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LA ENDOCRINOLOGÍAEN LOS RECONOCIMIENTOS MÉDICOS LABORALES

DE LOS TRABAJADORES DEL MARDra. Teresa Cifuentes

Especialista en Medicina del Trabajo. Técnico Superior en Prevención de Riesgos Laborales en lasespecialidades de Seguridad, Higiene, Ergonomía y psico-sociología.

Médico de Sanidad Marítima ISM Pontevedra. Grupo SEMM

La patología endocrina que con más frecuencia encontramos en los reconocimientos médicos labo-rales de los trabajadores del mar es la obesidad, la diabetes mellitus (DM), y las hiperlipidemias. La

prevalencia de obesidad en el sector marítimo según distintos estudios epidemiológicos la podemossituar en un 20% si nos atenemos al concepto de IMC>30 y entre el 40 y 48 % en los estudios quesitúan el límite en IMC>25. La prevalencia de la hipercolesterolemia se sitúa entre el 31% y el 50%variando según se establezca el límite de la misma, es considerada superior a la hallada en otras po-

blaciones laborales, y la prevalencia de hipertrigliceridemia entre el 8.1% y el 9.5%. En cuanto a laDM en un estudio realizado a través de los reconocimientos médicos para embarque en el sector,en la base de datos nacional, la situaba en un 3.6 % (diabetes confirmada o al menos en 2 gluce-mias >126 mg/ dl, ADA 1997, OMS 1998); según un estudio sobre factores de riesgo cardiovas-cular sitúan la frecuencia de las hiperglucemias >120 mg/dl medida en una sola ocasión en 9.3%.Estas patologías son susceptibles de intervención dentro de la prevención y de la actuación de los

programas del adulto.

Además hay otras alteraciones que por su frecuencia de presentación y su evolución subclínica pueden tener importancia en los reconocimientos médicos laborales, son la hiperuricemia y la pato-

logía tiroidea.

LA OBESIDAD

La importancia de la obesidad como problema de salud radica en el incremento de la morbi-mortalidad y en la disminución de la esperanza de vida en relación inversa al porcentaje de sobrepe-so y especialmente si se asocia a otros factores de riesgo como tabaquismo, hipertensión arterial,hiperlipidemia y diabetes.

Las Task Force de Canadá y Estados Unidos elaboraron un paquete de intervenciones preventivasa aplicar en pacientes asintomáticos, entre las actuaciones que consideraron con evidencia firmede efectividad ( grupo “A”), encontramos el cribado de peso y talla en el adulto. Y entrelas recomendaciones de educación sanitaria del adulto la alimentación y nutrición y la acti-vidad física. En España las recomendaciones de las actividades preventivas para realizar en losequipos de Atención Primaria por la SEMFYC (Sociedad Española de Medicina de Familia y Co-munitaria) incluye el cribado y tratamiento de la obesidad; y el grupo de expertos de la GeneralitatCatalana recomiendan cribado del exceso de peso y educación sanitaria en alimentación y ejerciciofísico a partir de los 14 años, dentro de las actividades preventivas del adulto.

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ETIOPATOGENIA

Uno de los problemas más comunes en endocrinología es la obesidad, aunque rara vez hay unacausa endocrina identificable (<1%), su etiología sería la interacción de una predisposicióngenética con factores ambientales y sociales.

Según los últimos avances la leptina, proteína secretada por las células grasas y controlada por elgen de la obesidad (gen OB), influiría sobre el encéfalo para el control del metabolismo basal ydel apetito, en la obesidad habría una insensibilidad del encéfalo a esta proteína.

Entre las hormonas que podrían influir en su aparición estarían las hormonas tiroideas (hipotiroi-dismo), el cortisol (hipercortisolismo), la insulina (insulinomas pancreáticos) y las catecolaminasque son hormonas termogénicas.

ANAMNESIS

En la anamnesis debemos indagar:

Antecedentes familiares: obesidad y patología endocrina.Antecedentes personales: tiempo de aparición de la obesidad, evolución, intentos anteriores de

perder peso (métodos y resultados).Conducta alimentaria, estado psicológico, factores sociales, actitud del paciente, grado de

motivación, repercusiones clínicas y metabólicas.Ejercicio físico.Hábito enólico.

EXPLORACIÓN

Medir el peso y la talla Diámetro de cintura y cadera.Toma de tensión arterial (con manguito adecuado para obesos).Búsqueda de datos que nos puedan hacer sospechar alguna alteración endocrina.

ANALÍTICA

No se recomiendan las determinaciones hormonales salvo en los casos que exista una sospecha clí-nica basada en la historia y la exploración.

Debido a la alta asociación a otros factores de riesgo se debe realizar determinaciones de gluce-mia, colesterol, HDL-LDL, triglicéridos y ácido úrico.

Las enzimas hepáticas pueden sufrir una ligera elevación por esteatosis hepática.

ESTUDIO DE LA OBESIDAD

Grado de obesidad: índice de masa corporal (IMC) o índice de Quetelet (ver normograma peso-

talla en anexo) que se obtiene dividiendo el peso en Kg. entre la talla en metros elevada al cua-drado, considerándose valores de IMC entre 25 y 30 en la mujer y entre 27 y 30 en el hombre

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como exceso de peso u obesidad grado I, entre 30 y 40 obesidad definida o grado II y >40obesidad mórbida o grado III. Este índice es muy útil en personas entre los 20 y 65 años, ycomplexión normal perdiendo efectividad en personas muy musculosas, es el índice más usadoen estudios epidemiológicos y el más recomendado.

Distribución de la grasa: índice cintura/cadera (WHR) se obtiene de dividir el perímetro de la cin-

tura a la altura umbilical entre el perímetro de la cadera a nivel de los trocánteres mayores femo-rales; si es mayor de 0.90 en las mujeres o 1 en los hombres (Consenso Español) sería una obe-sidad androide, la cual se asocia con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, hipertensiónarterial, diabetes, accidentes cerebrovasculares y colelitiasis (ver normograma cintura-cadera enanexo).

LA INTERVENCIÓN EN LA OBESIDAD. PECULIARIDADES DEL MUNDO LABORAL MARÍTIMO.

Con un IMC>27 se considera que la obesidad se convierte en un factor de riesgo de importancia y

serían tributarios de tratamiento (National Health Institute Americano).Debe realizarse el control del balance energético, disminuyendo la ingesta y aumentando el gasto. No debemos olvidar que la obesidad es una enfermedad crónica al igual que muchas otras, por lo

cual las recidivas son frecuentes y el seguimiento debe ser continuado en el tiempo.Para la obtención de resultados será fundamental la motivación del paciente y de los sanitarios que

lo controlen.Para obtener una pérdida de peso razonable es necesario un déficit de ingesta de 500-1000 cal/d,

las dietas hipocalóricas de 1200 cal en mujeres y 1500 en hombres suelen ser suficientes. La pérdida deseable es de 0.5-1 Kg/sem.

Un paciente con un IMC>37 y que tras un mes de tratamiento no pierde peso será preciso consul-

tar un especialista (consejo de OMS).Debemos analizar algunas costumbres alimentarias muy arraigadas en los barcos como es laalimentación con bocadillos, lo que conlleva un exceso de ingesta de hidratos de carbono y gra-sas, los horarios de comidas, la relación psicológica especial que se mantiene con la alimentacióncomo uno de los pocos placeres a bordo, también tendremos que valorar la dificultad de realizaruna dieta determinada, debido a la existencia de un menú único para toda la tripulación; en mu-chas ocasiones serán más útiles consejos higiénico-dietéticos fáciles de seguir (tabla 1), que die-tas muy concretas.

Con frecuencia encontramos variaciones importantes de peso entre los periodos de embarque y lasestancias en tierra, en los cuales probablemente influya el cambio de horario, de actividad física,

de alimentación... estos cambios bruscos e importantes de peso corporal se han relacionado enalgunos estudios con un aumento de la mortalidad.El consumo de alcohol puede suponer un incremento importante de la ingesta calórica que hay que

tener en cuenta.Los controles periódicos principalmente al inicio del tratamiento pueden ser difíciles de realizar por

el embarque del paciente, la periodicidad de las visitas según la mayoría de los autores influye enel éxito del tratamiento y se recomienda una visita semanal durante el primer mes, lo cual unido ala dificultad de realizar dietas alimenticias en los barcos, nos debe de llevar a intentar comenzar eltratamiento en aquel periodo de mayor estancia en tierra coincidiendo con las vacaciones. El ser-vicio de Sanidad Marítima, según su capacidad puede asumir el control y seguimiento del pacien-

te o hacerlo en colaboración con atención primaria.

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El incremento de la actividad física no puede faltar en nuestras recomendaciones, tanto para susestancias en tierra, como en el mar. Una de los puestos laborales con más inactividad suele ser elde patrón o capitán y en general el de personal que trabaja en el puente del barco, por lo cual nodebemos dejar de recomendar, por utópico que pueda parecernos, la adquisición de bicicletasestáticas o cintas rodantes, para situarlas en el mismo.

En ningún caso debemos olvidar que los tres pilares básicos del tratamiento son la dieta, el ejercicioy el apoyo psicológico. En algunos casos puede ser útil la derivación a endocrinología o saludmental.

Tabla 1. CONSEJOS PARA COMBATIR LA OBESIDAD

• No compres alimentos de alto contenido en calorías.• Mientras comes no hagas otras cosas.• Come despacio y mastica bien.• No piques entre horas (suelen ser alimentos muy calóricos)

•

Haz que las raciones parezcan más grandes (extiende la comida, usa platos pequeños si es posible).

• Después de comer es mejor levantarse y hacer alguna actividad.• Pide ayuda a familiares, amigos y compañeros de trabajo.• Ten en cuenta que las bebidas con alcohol tienen muchas calorías( vino, cerveza, aguardien-

te, whisky...)• Las bebidas gaseosas suelen tener mucha azúcar( gaseosa, coca-cola, fanta...), evítalas.• La mejor bebida es el agua, sino, puedes tomar bebidas tipo “light”, tónica o cerveza sin al-

cohol.• Retira la parte grasa de la carne.

•

No abuses del pan, es suficiente con 2 o 3 rebanadas al día.• Siempre que sea posible, toma verduras o ensalada en las comidas.

• Evita todo tipo de salsas (mayonesa, salsa de los guisos...)• No tomes embutidos (chorizo, jamón, salchichón...)

• No tomes bocadillos aportan muchas calorías pues tienen mucho pan y el relleno suele serembutidos u otros alimentos muy calóricos.

• En caso de hambre fuera de horas si es posible toma fruta (manzana).• La leche siempre desnatada o semidesnatada o yogur desnatado.

• No tomes pasteles ni dulces.• Haz algo de ejercicio, cuando estés en tierra no uses los ascensores, vete andando siempre

que puedas.

APTITUD LABORAL

En el caso de pacientes con obesidad mórbida debemos tener en cuenta la dificultad que por eltamaño de la persona puede plantearse para el acceso a determinadas zonas de los barcos comoen la sala de máquinas u otros, y que pueda delimitar su aptitud para el embarque.

La necesidad de un tratamiento bajo régimen hospitalario, de tratamientos especiales, o simple-mente, en algunos casos según el tipo y características de la obesidad y/o de la navegación, la

necesidad de una estancia en tierra para el inicio del tratamiento puede ser indicación de la califi-cación de “no apto temporal”.

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La obesidad constituye un factor de riesgo en la siniestrabilidad laboral, influyendo factores como pueden ser la disminución de la movilidad corporal, la falta de adecuación de los equipos de pro-tección individual y de la ropa de trabajo, la disminución de la atención por problemas de apneadel sueño... circunstancias que habrá que valorar para la calificación de la aptitud laboral.

DIABETES MELLITUS

Otra actividad preventiva importante por la frecuencia de la enfermedad es la prevención de la di-abetes mellitus (DM), es una actividad controvertida y no es recomendado el cribaje en poblaciónasintomática ni por la Task Force de EE.UU. ni Canadá. En el caso de los trabajadores del marembarcados sí consideramos importante su cribado, ya que en ese caso un debut a bordo, al nodisponer de médico sería una complicación. La asociación de la DM con otros factores de riesgocomo hipertensión arterial, obesidad, tabaquismo, hipercolesterolemia justificaría la detección pre-

coz en estos pacientes de riesgo, ya que ello aumenta mucho la morbi-mortalidad. En la DM tipo 1,tras el estudio “Diabetes Control and Complications Trial” se ha confirmado que el tratamiento escapaz de reducir las complicaciones, sin embargo no se disponen de ensayos clínicos similares parala tipo 2, aunque parece que un buen control metabólico frenaría la progresión de la patología mi-croangiopática, sin embargo las alteraciones macroangiopáticas no parecen tan modificables y de-

penderían en gran parte del control de los otros factores de riesgo asociados.

DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN

Los criterios diagnósticos de DM fueron definidos en 1979 por la Asociación Americana de Diabe-

tes (ADA) y ratificados 1980 y 1985 por el grupo de expertos de la OMS. Acordándose nivelesde glucemia basal plasmática >140 mg diagnósticos de DM.

Los expertos de la ADA acordaron a finales de Junio de 1997 reducir a 126 mg/dl la glucemiabasal diagnóstica de DM, estas recomendaciones de la ADA han sido aceptadas por el Co-mité para el control y prevención de enfermedades (CDC), pero en nuestro país no han sidoaceptadas oficialmente.

La clasificación de DM recomendada por la ADA es la nomenclatura tipo 1 y 2 que hace refe-rencia a la etiología y no al tratamiento como es la clasificación en insulindependiente (DMID) yno insulindependiente (DMNID); y al usar números arábigos se evitan confusiones de transcrip-ción (II por “once”); además está el grupo otros tipos específicos de DM dentro de los cuales

engloba defectos genéticos, enfermedades del páncreas exocrino, endocrinopatías, inducida porfármacos o sustancias químicas, infecciones y otras, y la diabetes gestacional.

ANAMNESIS

Debemos indagar:Antecedentes familiares de DM Edad de presentación de la DMValorar otros factores de riesgo.

EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

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Peso, IMC e índice cintura-cadera.Toma de tensión arterial.Inspección de pies y espacios interdigitales.Pulsos pedio, tibial posterior y carotideo.

Sensibilidad vibratoria en MMII con diapasón 128 Hz; está adquiriendo importancia la exploracióncon monofilamento 5.07 .

Reflejos tendinosos: aquileo y rotuliano.Agudeza visual, tonometría y fondo de ojo anual.ECG anual.

PRUEBAS DE LABORATORIO

Glucemia en ayunas en plasma venoso es la prueba analítica diagnóstica de elección por su facili-dad de realización, mejor aceptación por el paciente, menor coste y mayor reproductividad.Considerándose normal según la ADA valores <110 mg/dl y DM glucemia >126 mg/dl en ayu-nas de al menos 8 horas, debiendo mantenerse por encima de estos niveles otra determinaciónen día diferente. La ADA actualmente crea un nuevo concepto el “Alteración de la glucosa enayunas” para aquellas comprendidas entre 110 y 126 mg/dl, esta categoría seria equivalente a la“intolerancia a la glucosa” diagnosticada mediante sobrecarga oral. (Tabla 2)

Test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) se tiende a sustituir por la glucemia a las 2 horas tras in-gesta de 75 gr. de glucosa, por recomendación de la OMS, aunque cada vez se restringe más suuso, siendo diagnóstico glucemias >200 mg/dl, y valores entre 140 y 200 mg/dl indican una “in-tolerancia a la glucosa”, en su realización debe seguirse las recomendaciones de la OMS, entrelas que se incluye una dieta libre rica en hidratos de carbono(>150 g/d) y suspender tratamientofarmacológico durante los tres días previos.

La hemoglobina glicosilada es útil para el seguimiento y control del paciente pero no para el dia-gnóstico. Es una prueba compleja y no estandarizada entre laboratorios. Aporta información so-

bre el control glucémico en los 2-4 meses anteriores.Bioquímica sanguínea: colesterol, HDL-LDL, triglicéridos, creatinina y potasio.Análisis de orina: además de la presencia de glucosuria, buscaremos microalbuminuria (si no se

tiene orina de 12-24 horas, se valorará el cociente albúmina/ creatinina en orina matutina>30mg/g, o albúmina en orina al azar >20mg/l), en caso positivo deberemos realizar confirma-ción al menos en otra ocasión y utilizar orina minutada.

Tabla 2. Criterios diagnósticos de diabetes

Normal Alteración dela glucemiaen ayunas

Intolerancia ala glucosa

Diabetes*

Glucemia enayunas

Criterios dela OMS

<110 - - >140

PropuestaADA

<110 110-126 - >126

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Glucemia alas 2h deTTOG

Criterios dela OMS

<140 - 140-200 >200

PropuestaADA

<140 - 140-200 >200

*El diagnóstico de diabetes debe confirmarse realizando la prueba otro día.

DETECCIÓN Y SEGUIMIENTO

El cribado de la DM se debe realizar:Reconocimiento inicial con la determinación de la glucemia basal.En todos los reconocimientos médicos se debe indagar los antecedentes familiares de DM.Si la glucemia basal es normal, y no hay antecedentes familiares, ésta se debería volver a controlar al

menos a los 45 años, salvo aparición de otros factores de riesgo como sobrepeso IMC 27, hi-

pertensión arterial o dislipemias. Si a los 45 años la glucemia es normal se deben realizar contro-les al menos cada 3 años, salvo aparición de otros factores de riesgo.En las mujeres tendremos en cuenta la historia de diabetes gestacional.

En el seguimiento de estos pacientes, debemos tener en cuenta:Las recomendaciones de ejercicio físico y abandono del tabaco son ineludibles, para todo tipo de

DM.DM tipo 2 será preciso una dieta hipocalórica para los que tienen sobrepeso, y en caso de normo-

peso dieta normocalórica rica en hidratos de carbono de absorción lenta y fibra.La educación diabetológica es muy importante y se puede realizar en colaboración con atención

primaria.La prevención de infecciones en los pies (Tabla 3).Control del riesgo aterogénico.Control de la tensión arterial (<135/85).Atención especial a la detección precoz de complicaciones: retinopatía, nefropatía y neuropatía.

Tabla 3. HIGIENE DEL PIE DIABÉTICO

• El pie DEBE SER VIGILADO DIARIAMENTE en busca de pequeñas heridas, lesiones,descamación o maceración de la piel.

•

Los pies DEBEN SER LAVADOS DIARIAMENTE, con agua templada y jabón neutro.• Una vez lavados deben SECARSE cuidadosamente, con un paño suave entre los dedos.

• Ponerles CREMA HIDRATANTE, no alcohol.• Evitar las TEMPERATURAS EXTREMAS.

• NO CAMINAR DESCALZOS.• EVITAR EL USO DE CALLICIDAS.

• Realizar CONTROLES PERIÓDICOS en su médico.• RECORTAR LAS UÑAS de forma RECTA, tras un baño prolongado en agua templada.

• El CALZADO debe ser cómodo, sin costuras, flexible, y amplio pero no grande para evitarroces. Y revisar que no tengan arenillas u otros objetos que puedan producir roces.

•

Cuando ESTRENE CALZADO debe empezar a usarlo poco a poco.

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• Las MEDIAS Y CALCETINES deben ser transpirables de tejidos naturales y sin elásticoso costuras que aprieten.

APTITUD LABORAL PARA EL EMBARQUE

Las necesidades terapéuticas de la DM tipo 1, de dieta ajustada y administración de insulina haceque debamos plantearnos el criterio de “no apto permanente” para estos pacientes sobretodo sies su primer reconocimiento médico para embarque; en otros casos se podría valorar según seasu actividad, tipo de navegación etc.

Los pacientes con DM tipo 2 que pueden estar en tratamiento con insulina, habrá que plantearselas posibilidades de cambio terapéutico para su incorporación y/o mantenimiento de su actividad

laboral en coordinación con el servicio de endocrinología.En la circular nº 12/93 del ISM sobre “Reconocimiento médico de los trabajadores del mar precep-

tivo para su embarque” indica que serán considerados no aptos cualquier forma de DM a ex-cepción de las no insulin-dependientes que surjan durante la vida profesional, no complicadas ycon adecuado control metabólico.

Las recomendaciones de la OIT “Directrices para la realización de reconocimientos médicos perió-dicos y previos al embarque de los marinos” hace especial mención a los casos que precisan in-sulina, y recomienda la descalificación de todos los casos de DM en los nuevos candidatos.

La valoración en todo caso debe hacerse de forma individual, teniendo en cuenta las características

de la enfermedad, como las del puesto laboral y de navegación del afectado.

HIPERLIPIDEMIAS

La importancia de esta alteración es su inclusión como factor de riesgo cardiovascular.Se define como un aumento de las concentraciones plasmáticas de colesterol y/o triglicéridos.El límite de normalidad de dicha concentración ha ido disminuyendo en los últimos años en función

de la valoración del riesgo cardiovascular dado por los distintos estudios epidemiológicos. Nodebemos olvidar que es un límite artificial pues los lípidos siguen una distribución normal y conti-

nua que aumenta con la edad.Hay sólidas evidencias de que las medidas que disminuyen el colesterol reducen la incidencia

de enfermedad coronaria. (Ver capitulo de Factores de riesgo cardiovascular)Pueden ser primarias sin causa conocida o secundarias a procesos como diabetes, obesidad, hipoti-

roidismo, abuso de alcohol, colestásis, fármacos... el 80% de las hiperlipidemias son primarias.El aumento de triglicéridos además del riesgo aterogénico, si es por encima de 500mg/dl aumenta el

riesgo de pancreatitis. La mayoría de las hipertrigliceridemias son secundarias.

HIPERURICEMIA

La mayoría son asintomáticas, solo un 20% padecerá gota.

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La obesidad, la hipertensión arterial, el consumo de alcohol y algunos medicamentos disminuyen elaclaramiento renal de ac. úrico.

En la anamnesis es importante recoger datos de obesidad, consumo de alcohol, tratamientos (di-uréticos, salicilatos...), alteraciones renales, ataques agudos en articulaciones, cálculos o cólicosrenales, hipertensión arterial o enfermedad cardiovascular, historia familiar de cálculos, cólicos,

gota o enfermedad renal.En la exploración valoraremos el IMC y la tensión arterial.Haremos análisis de la función renal, glucemia y perfil lipídico.En la hiperuricemia aumenta la asociación con la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, dislipe-

mias y obesidad.Las dietas pobres en purinas tienen poca repercusión ya que la mayoría de las hiperuricemias son

por hipoexcreción, o hiperproducción endógena, esto añadido a la dificultad que existe para rea-lizar una dieta a bordo de los barcos, hace que no las considere recomendables en nuestro sec-tor.

Debe recomendarse la ingesta abundante de líquidos (2 litros/d) y evitar excesos alcohólicos ydietéticos, los ayunos prolongados y el consumo de salicilatos ya que podrían desencadenar ata-ques agudos, también se debe reducir el peso si es excesivo.

PATOLOGÍA TIROIDEA

La patología tiroidea es de una elevada prevalencia principalmente a partir de la quinta década dela vida y más frecuentes en el sexo femenino.

Las manifestaciones clínicas suelen ser variadas y de instauración lenta e insidiosa. Con frecuen-cia es una patología asintomática.

Para explorar la glándula tiroidea nos debemos situar detrás del trabajador, este debe estar senta-do y con la cabeza ligeramente flexionada. El explorador delimitara con los pulpejos de los de-dos de ambas manos los dos lóbulos tiroideos (tamaño y nódulos), se buscarán adenopatías late-rocervicales y supraclaviculares, y se explorará la movilidad pidiendo al trabajador que degluta.

Para valorar la función hormonal determinaremos la TSH, su elevación debe confirmarse y serádiagnóstica de hipotiroidismo. Y la T4 libre que es el mejor parámetro para el caso de hiperfun-ción.

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