endocarditis enterococo oct 2013
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CASO CLÍNICOMONTSE MASSOT
Resident de Cardiologia
Servei d’ Infeccioses HUSE
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Manejo síndrome febril post IQ:
1. Hemocultivos seriados
2. TAC torácico sin contraste
3. PIC a traumatología
4. Iniciamos tratamiento
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Tratamiento empírico:
• VANCOMICINA
• RIFAMPICINA
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Evolución I• Hemocultivos 25.08/26.08 positivos (2/2): cocos gram positivos en
cadena.
• TAC torácico 26.06: colección líquida axilar derecha, de
aproximadamente 5 x 3 x 5
• ETE 01.07: imagen sugestiva de vegetación sobre anillo protésico,
función sistólica global conservada.
• PIC a COT por sospecha de artritis incipiente en hombro D.
• Valorar colocación de drenaje a nivel axilar por DIVASS.
• Se añade CEFTRIAXONA
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¿Qué microorganismos pueden ser?
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¿Qué microorganismos pueden ser?
• Staphylococcus
• Streptococcus
• Enterococcus
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¿Qué microorganismos pueden ser?
• Staphylococcus
• Streptococcus
• Enterococcus
S. aureus S. epidermidis S. saprophyticus
S. pyogenes S. pneumonie S. viridans
E. faecalis E. faecium
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Microbiología I
Se aislan Enterococcus faecalis en HC (2/2): Sensible a Ampicilina CMI<0.75Sensible a Vancomicina CMI< 4
Hemocultivos positivos: 25.08, 26.08 y 27.08.
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Evolución II• Urinocultivos: negativos.
• Drenaje abceso axilar.
• Artrocentesis con posterior artro
tomía de limpieza de rodilla D.
• Hemocultivos seriados + control LA: negativos.
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Orientación diagnóstica
1. Endocarditis de válvula aórtica protésica precoz por
Enterococcus faecalis.
2. Artritis protésica séptica de rodilla D por Enterococcus faecalis.
3. Abceso axilar D y probable artritis séptica de hombro D por
Enterococcus faecalis.
Se cambia el tratamiento a :
CEFTRIAXONA
AMPICILINA
RIFAMPICINA
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Criterios de Duke
• Criterios mayores:
1. Hemocultivos positivos persistentemente
2. Microorganismos consistentes con endocarditis infecciosas en dos hemocultivos separados.
3. Alteración ecocardiográfica
• Criterios menores:
1. Predisposición
2. Fiebre > 38ºC
3. Fenómenos vasculares
4. Fenómenos inmunológicos
5. Evidencia microbiológica
6. Hallazgos ecocardiográficos
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Criterios de Duke
• Criterios mayores:
1. Hemocultivos positivos 2/2
2. Microorganismos consistentes con endocarditis infecciosa en HC
3. Alteración ecocardiográfica
• Criterios menores:
1. Predisposición
2. Fiebre > 38ºC
3. Fenómenos vasculares
4. Fenómenos inmunológicos
5. Evidencia microbiológica
6. Hallazgos ecocardiográficos
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Endocarditis: diagnóstico
Para el diagnóstico se requiere:
• Cumplimiento de 2M
• Cumplimiento de un 1M + 3m
• Que estén presentes 5m
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Endocarditis
La endocarditis sobre válvula protésica, es una infección grave, con
complicaciones potencialmente mortales. Los microorganismos alcanzan la
válvula protésica por contaminación directa intraoperatoria o por vía
hematógena.
• Epidemiología: mayor riesgo los 3 primeros meses post-IQ. Las válvulas
bioprotésicas tiene mayor riesgo de infección después de 18 meses de IQ.
• Nosocomial: - S. aureus es el microorganismo más prevalente
- Bacteriemias en portadores de válvulas protésicas = FR
- EVP precoces, son frecuentemente nosocomiales
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Endocarditis: tipos
Válvula nativa
Válvula protésica
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Endocarditis: tipos
• Válvula nativa
• Válvula protésica
Precoz: < 2m
Tardía: > 2m
S. aureus
S. coagulasa negativos
BGN
S. aureus
S. coagulasa negativos
Enterococci
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Endocarditis: microbiología
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• Patogenia: los patógenos tienen acceso directo a la interfaz del anillo
protésico y al tejido perivalvular y a lo largo de las suturas, debido a que tanto
el anillo valvular, anillos fibrosos y las suturas no están endotelizadas. Estas
estructuras se recubren de proteínas del huésped, como la fibronectina y el
fibrinógeno, a lo que algunos organismos pueden adherirse e iniciar la
infección.
• Clínica: soplos no conocidos, cambios en soplos ya presentes, fallo
cardíaco, alteraciones ECG, émbolos arteriales, disfunción valvular, fiebre…
Endocarditis: válvula protésica precoz
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Endocarditis: tratamiento EVP
• Empírico VANCO + GENTA + RIFA
• E. faecalis PENICILINA G/ AMPI + GENTA + RIFA
VANCOMICINA + GENTA + RIFA
AMPICILINA + CEFTRIAXONA + RIFAMPICINA
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Endocarditis: tratamiento quirúrgico EVP
• Cuándo IQ? Respuesta inadecuada al tratamiento antibiótico.
EVP está causada por enteroccocos altamente resistentes.
Endocarditis por hongos.
Cuando es invasiva (< 12m / afectación VPAo)
• cambio ETT/ETE
• fiebre de más de 10 dias con tto antibiótico apropiado
• alteraciones en el ECG
• Indicaciones: Disfunción valvular (I)
Deshiscencia valvular vista por fluoroscopia o ecocardiograma (I)
Evidencia de aumento de la obstrucción de la válvula o empeoramiento de
regurgitación (I)
Formación de un abceso (I)
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Microbiología I: Enterococcus faecalis
• CGP: aislados/ a pares /cadenas cortas.
• E. faecalis es el patógeno humano más frecuente. Forma parte de la flora
normal del tracto GI y tracto genitoruinario.
• Baja virulencia y alta resistencia. (formación de biofilm)
• Patógeno oportunista infección nosocomial:
- Contaminación de medio ambiente hospitario
- Contaminación de manos de los trabajadores
• Presente en el 80% de los pacientes hospitalizados.
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Microbiologia II: Enterococcus faecalis
• Aislamiento del microoganismo en cultivo + identificación de la
producción de betalactamasas y resistencia a la vancomicina.
• FR de bacteriemia por enterococo :
1. Sondaje vesical
2. Cirugia reciente
3. Dispositivos intravasculares
4. Immunodepresión (neoplasia / corticoides / neutropenia...)
5. Hemodializados
6. ATBioterapia previa
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Microbiología III: Enterococcus faecalis
• Bacteriemias SIN endocarditis foco urinario
• Endocarditis por enterococo:
• 3era causa + frecuente de endocarditis.
• Hombre>mujer .
• El foco generalmente no se encuentra. Alta implicación del tracto
GU.
• Enfermedad valvular es FR para endocarditis por enterococo.
• Más frecuente adquirida en la comunidad aunque también puede
ocurrir la endocarditis adquirida en el hospital como resultado de una
bacteriemia.
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actual importancia clínica de Enterococcus faecalis. Departamento de Biología, Facultad de Química, UNAM