endocarditis
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Endocarditis
infecciosa (EI)Avances recientes
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Introducción
Mortal sin tratamiento
Progresos
Sospecha Dx
Fiebre, soplo
cardíaco
Ecocardiograma inmediatamente ante
sospecha de EI
Trabajo multidisciplinario
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Definiciones. TerminologíaInfección
endovascular
microbiana
Estructuras
intracardiacas
Grandes vasos
intratorácicos
Cuerpos extraños
intracardiacos
Lesión característica
Plaquetas
Eritrocitos
Fibrina
Células inflamatorias
Microorganismos
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Terminología
Actividad y recurrencia de la enfermedad
Hemocultivos
Fiebre
Recurrente
Post erradicación foco previo
Persistente
Infección no erradicada
Activa
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Terminología
Estado diagnóstico
Definitivo
Sospechoso
Posible
Patogénesis
Válvula nativa
Válvula protésica
ADVP
Localización
anatómica
Derecho
Izquierdo
Microbiología
Agente causal
Negativo
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TerminologíaActividad Recurrencia
Terminología
diagnósticaPatología
Localización
anatómicaMicrobiología
Primer
episodioa
Definitivaa
Nativaa
Activa
resuelta
Recidivante
Recurrente
Sospecha
Posible
Protésica
temprana
Protésica
tardía
ADVP
Mitral,
aórtica,
tricúspie,
mural, etc
µorganismo
con cultivo (-)
serológica/
(-)
RPC (-)
histológica/
(-)
A Si las columnas “recurencia”, “terminología diagnóstica” y/o “patología” no tienen texto,
indica el primer episodio de EI (no recidivante o recurrente)
Ej: EI activa de la válvula mitral debida a Enterococcus faecalis
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EtiologíaOrganismos en la base retrospectiva ICE
(Internacional Collaboration in Endocarditis)
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Etiología. EI en ADVP1529 casos entre 1977 – 1993
Organismo Episodios (%)
Estafilococos aureus 1138 (74)
Estafilococos coagulasa-negativo 44 (3)
Estreptococo viridans 94 (6)
Enterococos 21 (1.5)
Otros estreptococos 37 (2)
Pseudomonas aeruginosa 12 (<1)
Otros aerobios gram – negativos 11 (<1)
Otros organismos 4 (<1)
Candida spp 18 (1.5)
Polimicrobiana 44 (3)
EI con cultivo negativo 106 (7)
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Prevención de la EI
Antibióticos
Antes bacteremia
Adhesión / multiplicación
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Enfermedades cardiacas en la que está
indicada la profilaxis antimicrobiana
Prótesis valvulares cardiacasa
Malformaciones cardiacas congénitas complejas y cianóticasa
Endocarditis infecciosa previaa
Conductos sistémicos o pulmonares establecidos
quirúrgicamentea
Enfermedades valvulares cardiacas adquiridas
Prolapso de la válvula mitral con regurgitación valvular o
engrosamiento valvular severo
Malformaciones congénitas del corazón no cianóticas (excepto
CIA tipo ostium secundum), incluidas las válvulas aórticas
bicúspides
Miocardiopatía hipertrófica
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Procedimientos diagnósticos y terapéuticos
relacionados con el desarrollo de bacteriemia
Broncoscopia (broncoscopio rígido)
Cistoscopia durante la infección del tracto urinario
Biopsia del tracto urinario/próstata
Procedimientos dentales con riesgo de traumatismo gingival/mucosa
Tonsilectomía y adenoidectomía
Dilatación esofágica/escleroterapia
Instrumentación de conductos biliares obstruidos
Resección transuretral de próstata
Instrumentación/dilatación uretral
Litotripsia
Procedimientos ginecológicos en presencia de infección
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Regímenes antibióticos profilácticos
Procedimientos dentales, orales, respiratorios y esofágicos
No alérgicos a la penicilina
Amoxicilina 2,0 g (niños 50 mg/kg) v.o. 1 h antes del
procedimiento
Incapacidad de administración oral: Amoxicilina o
ampicilina 2,0 g (niños 50 mg/kg) i.v. 30 min – 1 h antes
del procedimiento
Alérgicos a la penicilina
Clindamicina 600 mg (niños 20 mg/kg) o
azitromicina/claritromicina 500 mg (niños 15 mg/kg) 1 h
antes del procedimiento
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Regímenes antibióticos profilácticos
Procedimientos genitourinarios y gastrointestinales
No alérgicos a la penicilina
riesgo:
Ampicilina o amoxicilina 2,0 g I.V + gentamicina 1,5 mg/kg I.V 30’ – 1 h
Ampicilina o amoxicilina 1,0 g V.O 6 h después
riesgo
Ampicilina o amoxicilina 2,0 g I.V (niños 50 mg/kg) 30 min – 1 h antes o
amoxicilina 2,0 g (niños 50 mg/kg) v.o. 1 h antes
Alérgicos a la penicilina
riesgo
Vancomicina 1,0 g (niños 20 mg/kg) durante 1 – 2 h antes, más
gentamicina 1,5 mg/kg/i.v. o i.m.
riesgo
Vancomicina 1,0 g I.V
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Criterios que indican sospecha EI
grado sospecha clínica
Urgente ETE y hospitalización
Nueva lesión valvular / soplo regurgitante
Evento(s) embólico(s) de origen desconocido
Infarto cerebral y renal
Sepsis de origen desconocido
Hematuria, glomerulonefritis y sospecha de
infarto renal
Fiebre más……..
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Fiebre más……
Material protésico intracardiaco
Arritmias ventriculares o trastornos de la
conducción de nuevo desarrollo
Sintomas nuevos de insuficiencia cardiaca
Hemocultivos
Si el µorganismo es típico de EVN/EVP
Manifestaciones cutáneas (Osler, Janeway)
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Janeway
Osler
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Fiebre más.....
Manifestaciones oftalmológicas
(Roth)
Infiltrados pulmonares multifocales
de evolución rápida (EI derecha)
Abscesos periféricos de origen
desconocido
Renales, esplénicos, vertebrales
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Indicación ETE con ETT (-)
Sospecha clínica elevada
Bacteremia por estafilo
Exista sospecha EVP
ETT sospecha
o probabilidad complicaciones
asociadas
Antes de la cirugía cardiaca durante
la EI activa
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Algoritmo de uso de ETT y ETE ante
sospecha de EISospecha de EI
ETT inmediata
Afectación del material protésico
(-)
(-)Imagen de buena calidad
ETT “positivo”
Sospecha o confirmación
de complicaciones o
cirugía durante la EI activa
Sospecha clínica
Baja Alta
ETE
(-)
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Endocarditis de la válvula aórtica y
absceso de la raíz aórtica
![Page 22: ENDOCARDITIS](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022052901/556b5e90d8b42a280c8b492b/html5/thumbnails/22.jpg)
Técnicas estándar de hemocultivo
Tres o > muestras
Intervalo mínimo: 1 hora
Sin tener en cuenta Tº del paciente
Tratamiento antibiótico previo
Esperar, si es posible, 3 días
Antes de tomar nuevas muestras de
sangre
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Tratamiento
Inicialmente debe ser dirigido por
hallazgos clínicos y microbiológicos.
Todo el tratamiento antibiótico en
este tipo de enfermedad con
potenciales complicaciones fatales
debe ser intrahospitalario
Cardiol Clin 2003;21:147–158
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Tratamiento antibiótico empírico
![Page 25: ENDOCARDITIS](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022052901/556b5e90d8b42a280c8b492b/html5/thumbnails/25.jpg)
Tratamiento antibiótico para la EVN y
EVP debida a estreptococos
EVN: Sensibilidad completa a la penicilina (CMI ≤ 0,1 mg/l)
Pacientes ≤ 65 años,
valores normales de
creatinina
Penicilina G 12-20 MU / 24 h I.V
dividida en 4-6 dosis durante 4
semanas, además de gentamicina 3
mg/kg/24 h I.V (máximo 240 mg/día)
dividida en 2-3 dosis durante 2
semanas
Las mismas condiciones
mencionadas en el punto
anterior y evolución sin
complicaciones y rápida
respuesta clínica a la
terapia
Penicilina G 12-20 MU/24 h i.v.,
dividida en 4-6 dosis durante 2 ó 4
semanas con tratamiento ambulatorio
tras 7 días de tratamiento hospitalario
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Tratamiento antibiótico para la EVN y
EVP debida a estreptococos
EVN: Sensibilidad completa a la penicilina (CMI ≤ 0,1 mg/l)
Pacientes ≥ 65
años y/o de Cr,
o alergia a la
penicilina
Penicilina G adaptada a la función renal
durante 4 semanas o ceftriaxona 2 g/24 h I.V
en dosis única durante 4 semanas
Pacientes
alérgicos a la
penicilina y
cefalosporinas
Vancomicina 30 mg/kg/ 24 h I.V dividida en 2
dosis durante 4 semanas
![Page 27: ENDOCARDITIS](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022052901/556b5e90d8b42a280c8b492b/html5/thumbnails/27.jpg)
Tratamiento antibiótico para la EVN y
EVP debida a estreptococos
Sensibilidad a la penicilina (CMI 0,1 mg/l - 0,5 mg/l) o
EVP
Penicilina G 20-24 MU / 24 h I.V., I.V dividida en 4 - 6
dosis o ceftriaxona 2 g/ 24 h I.V en dosis única durante 4
semanas además de gentamicina 3 mg/kg/ 24 h i.v.
dividida en 2 - 3 dosis durante 2 semanasc, seguida de
ceftriaxona 2 g/ 24 h i.v. durante 2 semanas adicionales
![Page 28: ENDOCARDITIS](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022052901/556b5e90d8b42a280c8b492b/html5/thumbnails/28.jpg)
Tratamiento antibiótico para EI debida a
enterococos y estafilococos resistentes a la
penicilinaPenicilina CMI ≤ 8 mg/l y
gentamicina CMI < 500 mg/l
Penicilina G, 16-20 UM dividida en 4-6 dosis
además de gentamicina 3 mg/kg
i.v. dividida en 2 dosis durante 4 semanas
Pacientes alérgicos a la
penicilina con enterococos
aislados sensibles a la
penicilina/gentamicina
Vancomicina 30 mg/kg/día i.v. dividida en 2
dosis además de gentamicina durante 6
semanas
Cepas resistentes a la
penicilina, CMI > 8 mg/l
Vancomicina además de gentamicina durante
6 semanas
Cepas resistentes a la
vancomicina, incluidas las
cepas con baja resistencia a la
vancomicina (CMI 4-16 mg/l) o
alta resistencia a la
gentamicina
La asistencia de un microbiólogo
experimentado es imprescindible. Si fracasa
la terapia antimicrobiana.se considerará el
reemplazo temprano de la válvula
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Tratamiento antibiótico para la EI
por estafilococos
Endocarditis de válvula nativa
SASM sin
alergia a la
penicilina
Oxacilina 8-12 g/24 h I.V en 3-4 dosis durante al
menos 4 semanas más gentamicina 3 mg/kg/24
h I.V (máx 240 mg/día) en 2-3 dosis durante los 3-
5 primeros días del tratamiento
SASM con
“alergia” a la
penicilina
Vancomicina 30 mg/kg/24 h I.V en 2 dosis durante
4-6 semanas MAS gentamicina 3 mg/kg/24 h I.V
(máx 240 mg/día) en 2-3 dosis durante los
primeros 3-5 días del Tratamiento
SARM Vancomicina 30 mg/kg/24 h I.V en 2 dosis durante
6 semanas
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Tratamiento antibiótico para la EI por
estafilococos
Endocarditis de material protésico/prótesis de
válvulas cardíacas
SASM Oxacilina 8-12 g/24 h I.V en 3-4 dosis más
rifampicina 900 mg/24 h I.V en 3 dosis ambas
durante 6-8 semanas más gentamicina 3 mg/kg/24 h
I.V (máximo 240 mg/día) en 2-3 dosis durante las
primeras 2 semanas de tratamiento
SARM, SCN Vancomicina 30 mg/kg/24 h I.V en 2 dosis durante 6
semanas más rifampicina 900 mg/24 h I.V en 3 dosis,
más de gentamicina 3 mg/kg/24 h I.V (máx 240
mg/día) dividida en 2-3 dosis, todas durante 6-8
semanas
![Page 31: ENDOCARDITIS](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022052901/556b5e90d8b42a280c8b492b/html5/thumbnails/31.jpg)
Terapia empírica
En EHN o germen causal no identificado
![Page 32: ENDOCARDITIS](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022052901/556b5e90d8b42a280c8b492b/html5/thumbnails/32.jpg)
Infección electrodos
dispositivos
![Page 33: ENDOCARDITIS](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022052901/556b5e90d8b42a280c8b492b/html5/thumbnails/33.jpg)
ADVPEI causada por µorganismos de difícil
erradicación (persistencia de hongos) o
bacteremia por al menos siete días, aún
adecuada terapia antimicrobiana
Vegetaciones de la válvula tricúspide ≥
20 mm persistentes después de embolia
pulmonar recurrente con o sin falla
cardiaca derecha
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Complicaciones cardiacas
Terapia antimicrobiana inadecuada,
abscesos miocárdicos y/o
paravalvulares, vegetaciones
grandes, miocarditis/pericarditis
Complicaciones renales
Glomerulonefritis, bacteriuria
Causas posibles de fiebre
persistente en pacientes con EI
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Causas posibles de fiebre
persistente en pacientes con EI
Complicaciones neurológicas
Embolia cerebral, aneurismas micóticos, meningitis
Complicaciones pulmonares
Embolia pulmonar, pleuritis exudativa
Otras complicaciones embólicas del bazo, articulaciones y vertebras
Líneas infectadas
![Page 36: ENDOCARDITIS](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022052901/556b5e90d8b42a280c8b492b/html5/thumbnails/36.jpg)
Embolismo séptico esplénico
![Page 37: ENDOCARDITIS](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022052901/556b5e90d8b42a280c8b492b/html5/thumbnails/37.jpg)
Manejo de complicaciones
Eventos embólicos:
Antimicrobianos rápido y
efectivos prevenir embolias
riesgo de episodios
recurrentes
Si la cirugía no se realiza en una
fase temprana, es aconsejable
esperar 3 – 4 semanas
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Manejo de complicaciones
Falla cardiaca aguda
Emergencia quirúrgica
Falla renal
Mal pronóstico
Arritmias y trastoronos de la
conducción
Miocarditis T.V.
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Cirugía en la endocarditis activa de
válvulas nativasI.C.C por
regurgitación aórtica
aguda.
![Page 40: ENDOCARDITIS](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022052901/556b5e90d8b42a280c8b492b/html5/thumbnails/40.jpg)
I.C.C por
regurgitación mitral
aguda.
Cirugía en la endocarditis activa de
válvulas nativas
![Page 41: ENDOCARDITIS](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022052901/556b5e90d8b42a280c8b492b/html5/thumbnails/41.jpg)
Cirugía en la endocarditis activa de
válvulas nativas
Fiebre persistente
Bacteremia durante > 8 días a pesar de
una adecuada terapia antimicrobiana
Abscesos, seudoaneurismas,
comunicaciones anormales
Fístulas o ruptura de una o más válvulas
Trastornos de conducción
Miocarditis
![Page 42: ENDOCARDITIS](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022052901/556b5e90d8b42a280c8b492b/html5/thumbnails/42.jpg)
Cirugía en la endocarditis activa de
válvulas protésicas
Presentación temprana de EVP
< 12 meses tras la implantación valvular
EVP tardía complicada con disfunción protésica
Fugas perivalvulares significativas
Obstrucción valvular
Hemocultivos positivos persistentes
Formación de abscesos
Trastornos de la conducción
Vegetaciones grandes
Estafilococos
![Page 43: ENDOCARDITIS](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022052901/556b5e90d8b42a280c8b492b/html5/thumbnails/43.jpg)
Cirugía en la endocarditis activa de
válvulas protésicas
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