ENCUESTA MODIFICADA DE LAKE LOUISE

Fecha: _________________________ 1. Identificacin Nombres y apellidos: _______________________________________________________

Edad: ________aos Empresa: ________________________________________________________________

Residencia actual: _________________________________________________________

Lugar de trabajo: __________________________________________________________

Por cunto tiempo?: ________________________________________________________

2. Experiencia previa en Gran Altitud S __ No __

Dnde? ________________________________________ Ao: ____________

Tipo de exposicin a Gran Altitud Geogrfica:

Intermitente __ Permanente __ Espordica __

Altitud mxima a la cual ha estado usted (metros sobre nivel del mar) _________________

Lugar ______________________________________ Cunto tiempo _________________

ltimo ascenso a altitud: _____________________________________________________

Ao: _________ Altitud alcanzada: ____________ Tiempo permanencia: ____________

Lugar: ___________________________________________________________________

3. Sntomas S __ No __

(Marque con un crculo el nmero que ms represente la intensidad de sus sntomas, si procede)

Otros sntomas (describir): _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Requiri atencin mdica S __ No __ Requiri descenso S __ No __ Requiri hospitalizacin S __ No __ Hizo ascensos posteriores a esos sntomas? S __ No __ 4. Usa premedicacin (acetazolamida)? S __ No __