• En la actualidad, hay cuatro SLD aprobado por la FDA.

• Primera generación:stent Cypher( 2003 sirolimus), stent Taxus (2004 paclitaxel)

• Segunda generación: stent Endeavor (2008 zotarolimus), y stent XIENCE V (2008 everolimus).

• Todos tienen propiedades antiproliferativas e inmunosupresoras que inhiben la hiperplasia de la neointima, pero, al mismo tiempo, retrasala endotelialización del stent.

• La trombosis de un stent con infarto agudo al miocardio tiene una tasa de mortalidad 45-75%.

Riesgo de hemorragia

Riesgo de trombosis

Alto riesgo DES < 12 M

ESTUDIOS• Estudio multicéntrico, prospectivo demostró que el riesgo de trombosis es 90 veces

mayor en los pacientes que interrumpieron la terapia clopidogrel- aspirina en comparación con las que no lo hicieron.

Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, et al. Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents. JAMA 2005; 293:2126–2130.

• Análisis retrospectivos, series de casos, publicado desde 2000, han demostrado consistentemente el riesgo de mortalidad y de infarto agudo al miocardio asociados con cirugía no cardíaca y la interrupción prematura de los antiagregantes plaquetarios.

Kaluza GL, Joseph J, Lee JR, et al. Catastrophic outcomes of noncardiac surgery soon after coronary stenting. J Am Coll Cardiol 2000; 35:1288–1294.

Van Kuijk JP, Flu WJ, Schouten O, et al. Timing of noncardiac surgery after coronary artery stenting with bare metal or drug-eluting stents. Am JCardiol 2009; 104:1229–1234.

• Schouten et al.demostraron una incidencia de 30% de Infarto Agudo de miocardio y muerte cardiaca en pacientes que se sometieron a la cirugía después de ser retirados prematuramente los fármacos antiplaquetarios ,en comparación con una tasa de eventos del 0% en aquellos pacientes que continuaron con su medicación antiplaquetaria.

Schouten O, van Domburg RT, Bax JJ, et al. Noncardiac surgery after coronary stenting: early surgery and interruption of antiplatelet therapy are associated with an increase in major adverse cardiac events. J Am Coll Cardiol 2007; 49:122–124

ESTUDIOS• Las directrices actuales defienden posponer la cirugía electiva hasta la

finalización del tiempo recomendada de la terapia antiplaquetaria. Por lo tanto, la cirugía electiva debe aplazarse durante un mínimo 12 meses después de DES-PCI.

Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guidelines for preoperativecardiac risk assessment and perioperative cardiac management in noncardiac surgery: the Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Noncardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J 2009;30:2769–2812.

• Los pacientes que interrumpir el tratamiento antiplaquetario dual

prematuramente tienen mayores tasas de rehospitalización y mortalidad en comparación con aquellos que continúan terapia.

Hodgson JM, Stone GW, Lincoff AM, Klein L, Walpole H, Bottner R, Weiner BH, Leon MB, Feldman T, Babb J, Dehmer GJ; Society of Cardiovascular Angiography and Interventions. Late stent thrombosis: considerations and practical advice for the use of drug-eluting stents: a report from the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions Drug-eluting Stent Task Force. Catheteriz Cardiovasc Interv 2007;69:327–33

ESTUDIOS• Chassot et al. sostienen, basándose en la datos actualmente

disponibles, que los riesgos de retirar los fármacos antiplaquetarios son mayores que la continuación de los mismos, la imposición de una muerte por IAM perioperatorio se incrementa 5-10 veces.

Chassot P-G, Delabays A, Spahn DR. Perioperative antiplatelet therapy: the case for continuing therapy in patients at risk of myocardial infarction. Br J Anaesth 2007;99:316–28

ESTUDIOS• La interrupción del tratamiento antiplaquetario antes de los 12 meses en stent

medicado, confiere una morbilidad significativa y la mortalidad durante la cirugía no cardíaca, ya que endotelialización stent puede aún no ser completa en el momento de la cirugía, la abrupta suspensión de clopidogrel y aspirina mas el estado protrombótico inducida por la cirugía, aumenta el riesgo de trombosis de stent en el perioperatorio y la oclusión vascular aguda dando lugar a morbilidad y mortalidad elevada.

ESTUDIOS• Los pacientes que permanecen con clopidogrel y aspirina , tienen una mayor

incidencia de hemorragia perioperatoria, reexploración, transfusión de sangre, cuidados intensivos y dias de hospitalización.

• La transfusion de sangre no aumento las tasas de morbilidad y mortalidad en pacientes tratados con clopidogrel.

• Estudios realizados en pacientes antiagregados han demostrado que la transfusión de sangre han conferido una significativa supervivencia a largo plazo.

Chen L, Bracey AW, Radovancevic R, Cooper JR Jr, Collard CD, Vaughn WK, Nussmeier NA. Clopidogrel and bleeding in patients undergoing elective coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;128:425–31

Kapetanakis EI, Medlam DA, Petro KR, Haile E, Hill E, Hill PC,Dullum MK, Bafi AS, Boyce SW, Corso RJ. Effect of clopidogrel premedication in off-pump cardiac surgery: are we forfeiting the benefits of reduced hemorrhagic sequelae? Circulation 2006;113:1667–74

ESTUDIOS

• Koch et al. informó una reducción significativa de supervivencia a largo plazo en pacientes que recibieron transfusión de sangre en el perioperatorio . En 10 años la tasa de supervivencia entre los pacientes transfundidos con 1 U de glóbulos rojos fue de 63% frente al 80% en los no transfundidos (P 0,0001). Se puede extrapolar que cada unidad adicional de los productos de la sangre transfundida más disminuye la supervivencia a largo plazo.

• Koch CG, Li L, Duncan AI, Mihaljevic T, Cosgrove DM, Loop FD, Starr NJ, Blackstone EH. Morbidity and mortality risk associated with red blood cell and blood-component transfusion in isolated coronary artery bypass grafting. Crit Care Med 2006;34:1608–16

• Koch CG, Li L, Duncan AI, Mihaljevic T, Loop FD, Starr NJ, Blackstone EH. Transfusion in coronary artery bypass grafting is associated with reduced long-term survival. Ann Thorac Surg 2006;81:1650–7

PACIENTE DIABETICO• Estudio en pacientes diabeticos con 12 meses de terapia

antiplaquetaria dual, con stent liberador de farmacos, se encontró aumento significativo en la agregación plaquetaria y en los biomarcadores de inflamación. Lo que puede tener graves implicaciones perioperatorias, para la trombosis del stent en particular para los pacientes quirúrgicos

• Sangrado episodios, a veces mortales, son más frecuentes, especialmente en pacientes mayores de 75 años de edad, bajo 130 libras o con una historia previa de ictus o transitorios un ataque isquémico.

Antiagregantes y cirugía urgente• Plaquetas• Inhibidores de GP IIb / IIIa • Heparina de bajo peso molecular• Crioprecipitados• Vasopresina

PLAQUETAS• Si el sangrado es por la disfunción plaquetaria causada por

clopidogrel, transfusión de plaquetas puede tener un papel en la reversión este efecto, total o parcialmente, dependiendo de la hora transcurrido desde la última dosis de la droga. Se reservará para el sangrado que amenaza la vida, ya que puede producir un estado de de hipercoagulabilidad y protrombotico en el paciente.

• Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al. ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery) developed in collaboration with the American Society Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Rhythm Society, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, and Society for Vascular Surgery. J Am Coll Cardiol 2007; 50:e159–241.

PLAQUETAS• La aspirina y clopidogrel producen irreversiblemente inhibición de

las plaquetas. Este efecto puede ser antagonizado por formación de plaquetas nuevas o por la transfusión de plaquetas.

Metzler H, Pruller F, Munch A, et al. Premature preoperative discontinuation of antiplatelet drug therapy in cardiovascular risk patients: a preliminary study on the role of P2Y12 receptor monitoring. Eur J Anaesthesiol 2009.

• No existe un medicamento que revierta directamente los antiagregantes plaquetarios (aspirina o clopidogrel). La transfusión de plaquetas puede ser requerida para detener el sangrado.

Ranucci M, Nano G, Pazzaglia A, et al. Platelet mapping and desmopressin reversal of platelet inhibition during emergency carotid endarterectomy. J Cardiothorac Vasc Anesth 2007; 21:851–854.

PLAQUETAS• En el sangrado alto / con riesgo bajo de trombosis, se aceptar que los

cirujanos insistan en la suspensión prematura de clopidogrel y aspirina.• En la trombosis alta / con riesgo bajo sangrado escenarios de se

continuara la terapia dual.

• La terapia antiplaquetaria aun con un aumento riesgo de hemorragia se recomienda.

Inhibidores de GP IIb / IIIa

• En situaciones en las que el riesgo de trombosis del stent es elevada y la cirugía tiene un riesgo elevado de hemorragia (Intracraneal, la retina o de cirugía espinal), la interrupción de clopidogrel y gestión de una''transición''con antiplaquetarios de acción corta como tirofibán y eptifibatida parece ser una alternativa.

Augoustides JG. Perioperative thrombotic risk of coronary artery stents: possible role for intravenous platelet blockade. Anesthesiology 2007; 107:516.

Broad L, Lee T, Conroy M, et al. Successful management of patients with a drug-eluting coronary stent presenting for elective,

noncardiac surgery. Br J Anaesth 2007; 98:19–22. Eikelboom JW, Hirsh J. Bleeding and management of bleeding. Eur Heart J 2006; 8 (Suppl_G):G38–G45. Practice alert for the perioperative management of patients with coronary artery stents: a report by the American Society

Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters. Anesthesiology 2009 110:22–23.

Heparina de bajo peso molecular y heparina no fraccionada

• Estudios prospectivos que examinaron el uso de HNF / HBPM en pacientes con stents coronarios para ajuste de la antiagreagación en el perioperatorio. Se encontró que el 21% de los pacientes sufrió un infarto agudo al miocardio en el perioperatorio, el 14% requirió ACTP de emergencia, con mortalidad del 4,9%, todas atribuidas a causas cardíacas.

• Godet et al. [33] informaron de forma prospectiva a pacientes con stents farmacológico sometidos a cirugía no cardiaca. El intervalo promedio entre la colocación de stents y la cirugía fue de 14 meses.Los pacientes recibieron HBPM

Heparina de bajo peso molecular y heparina no fraccionada

• Godet et al. El intervalo promedio entre la colocación de stents y la cirugía fue de 14 meses. Los pacientes recibieron HBPM hasta la reanudación del clopidogrel. El12% de los pacientes tuvieron un aumento de la troponina con trombosis de stent a pesar de la administración de HBPM 40mg.

• La terapia con anticoagulante por sí sola no ha proporcionado amplia protección contra la trombosis del stent en los estudios reportados hasta la fecha.

Heparina de bajo peso molecular y heparina no fraccionada

• Anticoagulación con heparina o heparina de bajo peso molecular proporciona una protección incompleta frente a stent.

• La terapia tiene las ventajas teóricas de cubrir los antiagregantes plaquetarios, permitiendo el uso de los protocolos existentes en las unidades de cardiología intervencionista. Sin embargo los datos actuales no son suficiente para recomendar esta terapia como estrategia en los pacientes con alto riesgo de trombosis del stent sometidos a cirugía no cardiaca.