empecemos …

Planificación de una Unidad de IC: objetivos, necesidades físicas,

necesidades de personal, protocolo de seguimiento, selección de

los candidatos y circuitos básicos

Empecemos ….

PROGRAMA ITERA. Barcelona, 20 de marzo de 2009

Marta Cobo MarcosBeca Posresidencia SECHospital Puerta de HierroMajadahonda Madrid

JUSTIFICACIÓN

• “ Epidemia de la IC”: Aumento de la prevalencia de la IC “ 10% en pacientes mayores de 75 años”

• Importante causa de ingreso hospitalario: “ Primera causa de hospitalización en mayores de 65 años”

“ 20% del total de las admisiones hospitalarias”

• Tasa de reingresos: 25-50%, casi un 50% evitables

• Elevada mortalidad: “ Hasta el 80% de los hombres y el 70% de las mujeresmenores de 65 años con IC fallecerán en los siguientes 8 años”

• Elevado gasto sanitario“2% del presupuesto sanitario” 70% debido al coste de las hospitalizaciones”

1)Heart Disease and Stroke Statistics—2007 Update. Dallas, Tex AHA2)Bleumink et al. The Rotterdam Study. EHJ (2004) 25, 1614–16193) MacIntyre K et al. Evidence of improving prognosis in Heart Failure Circulation 2000; 102:1126-1131.4) McMurray et al. Clinical epidemiology of heart failure:public and private health burden. Eur Heart J 1998; 19 (Supl P): 9-15) Dahlström U. Heart failure clinics : organization, development and experiences. Curr Opin Cardiol 2001; 16:174-179.

JUSTIFICACIÓN

• 56% de la rehospitalización• 61% de reingresos múltiples• 36% de estancia hospitalaria• de más de 400 euros/paciente

• Mejoría de la calidad de vida• Tendencia a menor mortalidad• Beneficio con distintos • programas de atención• visitas especializadas• seguimiento telefónico• visitas a domicilio y las visitas a centros especializados• PAPEL FUNDAMENTAL ENFERMERÍA

1.Cline CMJ et al. Cost effective management program for heart failure reduces hospitalisation . Heart 1998; 80:442-446.2.Rocaforte R, et al. Effectiveness of comprehensive disease management programmes in improving clinical outcomes in heart failure patients. A meta-analysis Eur J Heart Fail 2005 ;7 :1133-1144. 3.Fonarow G,et al. Impact of a comprehensive heart failure management program on hospital readmission and functional status of patients with advanced heart failure. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 725-32.4.Rich MW et al. A multi-disciplinary intervention to prevent readmission of elderly patients with congestive heart failure. N Engl J Med 1995; 333:1190-1195.

DE DÓNDE VENIMOS?

DÓNDE ESTAMOS?

A DÓNDE NOS DIRIGIMOS?

NUESTRA UNIDAD

¿DE DÓNDE VENIMOS?

ANÁLISIS DE NUESTRO ENTORNO

- Insuficiencia Cardiaca EN NUESTRO MEDIO

- ESTRUCTURA ACTUAL DISPONIBLERECURSOS HUMANOSRECURSOS MATERIALES

- RELACIÓN INTERPROFESIONALES

- RELACIÓN DIRECCIÓN/GERENCIA

A) ANÁLISIS DE LA IC EN NUESTRO MEDIO

Nº de ingresos por IC

Nº de reingresos por IC

Características pacientes

Días de estancia media

Mortalidad/Morbilidad

N de visitas a urgencias

Recursos utilizados

Coste


B) ESTRUCTURA ACTUAL DISPONIBLE

RECURSOS HUMANOS RECURSOS MATERIALES


C) RELACIONES

INTERPROFESIONALES

JEFE SERVICIO DIRECCIÓN/GERENCIA


¿DÓNDE ESTAMOS?

LIMITACIONES NECESIDADES NO CUBIERTAS

GERENTE

PROYECTOPLAN FUNCIONAL

MASIFICACIÓNFALTA DE COORDINACIÓNVISITAS ESPACIADASFALTA DE INFORMACIÓNFALTA DE SEGUIMIENTODISTINTOS MÉDICOS

¿HACIA DÓNDE NOS DIRIGIMOS?

PROYECTO-PLAN FUNCIONAL

- UIC: PERSPECTIVA HISTÓRICA /JUSTIFICACIÓN- ANÁLISIS DE IC EN NUESTRO ENTORNO - ESTRUCTURA ACTUAL DISPONIBLE- LIMITACIONES

- OBJETIVOS- ÁMBITO DE ACTUACIÓN/PROCED PACIENTE- PACIENTES: CRIT. DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN- RECURSOS HUMANOS Y MEDIOS MATERIALES- ESTRUCTURA y CIRCUITOS - - CALENDARIO DE IMPLEMENTACIÓN- - ANÁLISIS DE RESULTADOS

1) CONVENCER

2) INVOLUCRAR

3) CONSEGUIR

JEFE DE SERVICIODIRECTOR MÉDICO

GERENTE

ENFERMERÍASERVICIOS COLABORADORES

RECURSOS HUMANOSESPACIO FÍSICO

MATERIAL NECESARIO

OBJETIVOS DE LA UNIDAD MULTIDISCIPLINAR DE IC (I)

1) Garantizar y optimizar el tratamiento farmacológico y

no farmacológico de la IC

2) Ofrecer un abordaje multidisciplinar de la enfermedad

3) Proporcionar accesibilidad fácil e inmediata

4) Realizar un seguimiento estrecho con el fin de:

- Identificación precoz de la

descompensaciones/comorbilidades

- Manejar las comorbilidades/necesidades de manera

efectiva.

- Asegurar el cumplimiento farmacológico y no

farmacológico

OBJETIVOS DE LA UNIDAD MULTIDISCIPLINAR DE IC (II)

5) Potenciar la educación, el conocimiento de la

enfermedad y el autocuidado del paciente y familiares.

6) Promover los cuidados paliativos y asistencia domiciliaria

7) Crear programas de colaboración con Atención Primaria

y hospitales de apoyo

Manejo óptimo del proceso

Mejoría de la calidad de vida

Disminución ingresos hospitalarios

Disminución costes

PACIENTES: ÁMBITO DE ACTUACIÓN Y PROCEDENCIA

PROCEDENCIA

Hospitalización Consultas Urgencias Cardiología/ Medicina Interna/ Atención Primaria/ Otros

-.

ÁMBITO DE ACTUACIÓN

Área médicaCentros de Salud asociadosHospitales de Apoyo

PACIENTES: CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• IC (sistólica o diastólica)• Clase funcional de la NYHA grado III ó IV o estadios C o D de IC • Ingreso previo/visita a urgencias reciente por descompensación de IC• Necesidad de titulación de fármacos• Tratamientos específicos (anemia)

• Autónomo• Apoyo social básico• Motivado

-.

PACIENTES: CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• Pacientes sin diagnóstico establecido de IC• Pacientes con causa corregible no tratada (valvulopatías, candidatos a revascularización, etc.)• Comorbilidades (aquellos en que el riesgo de muerte o reingreso por su comorbilidad fuese superior al de la IC)• Pacientes con alto nivel de dependencia o muy bajo soporte

-.

RECURSOS HUMANOS

EQUIPO MULTIDISCIPLINAR

EJE PRINCIPAL

• 2 Especialistas en IC que pueden proceder de cardiología (al menos uno de ellos), medicina interna o geriatría

• Tiempo completo• Tiempo parcial

• 2 Enfermero/as especializados en IC

•Tiempo completo•Tiempo parcial

Médico especialista en IC

− Abordaje de alto nivel desde el punto de vista cardiológico− Aplicación guías clínicas- Optimización tto médico - Evaluación del riesgo de muerte súbita- Evaluación de candidatos a revascularización, Cx cardiaca o trasplante- Elaborar “discharge plan” con enfermería- Detección y tratamiento precoz de comorbilidades y descompensaciones− Solicitar colaboración de los S. de apoyo−Inclusión y seguimiento en protocolos de investigación- Ofrecer talleres de formación a médicos y enfermeros de AP

Enfermería especializada en IC

− Educación- Cuestionarios calidad de vida y conocimiento de la enfermedad- Supervisión y evaluación del cumplimiento del tratamiento- Detección de descompensaciones- Acceso telefónico con paciente− Titulación de fármacos− Programación de visitas- Discharge plan- Coordinación con resto de especialistas- Labor asistencial en hospital de día (toma de constantes, extracción de analíticas…

RECURSOS HUMANOS (II)

EJE PRINCIPAL

Servico de Medicina InternaServicio de Rehabilitación Servicio de NutriciónServicio de FarmaciaServicio de Psiquiatría/PsicologíaTrabajo socialCuidados paliativosMédicos de Atención PrimariaUnidad de tabaquismo

SERVICIOS COLABORADORES

SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

Identificación y manejo de comorbilidades

SERVICIO DE GERIATRÍA

- Valoración funcional, cognitiva y de dependencia a las tareasen los pacientes de más edad-Aconsejar en aspectos terapéuticos

MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA- Contactos regulares- Coordinación- Integración

SERVICIOS COLABORADORES (I)

UNIDAD DE REHABILITACIÓN CARDIOVASCULAR Y EDUCACIÓN SANITARIA:

PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO FÍSICO INDIVIDUALIZADO

consejos de ahorro energéticoconsejos laborales y de ocioenfoque de las relaciones sexuales

SERVICIO DE NUTRICIÓN evaluar y aconsejar sobre los hábitos dietéticos saludables

UNIDAD DE TABAQUISMOPrograma de deshabituación en el tabaco.

SERVICIOS COLABORADORES (II)

NEUROPSICOLOGÍA

Valoración fina de la cognición en pacientes con IC

PSIQUIATRÍA- PSICOLOGÍA

Evaluación psicológica de los pacientes con síndrome de fragilidad Tratamiento de apoyo psicológico a pacientes y familiares

SERVICIOS SOCIALES Necesidades sociales a cubrir

ayuda domiciliaria para los tratamientos ayudas económicas para personal de apoyo domiciliario ayudas económicas para la prescripción de fármacos en pacientes con rentas bajas...)

.

SERVICIOS COLABORADORES (III)

SERVICIO DE FARMACOLOGÍA CLÍNICA

-Evaluar los tratamientos

-Aconsejar sobre la mejor posología y distribución horaria

-Anticiparse a efectos secundarios fruto de las interacciones

-Aumentar el rendimiento de lostratamientos con los mínimos efectos secundarios

SERVICIOS COLABORADORES (IV)

INFOWIN

BECA oficial

DATOS DE IC EN NUESTRO ENTORNO

RECURSOS HUMANOS

Apoyo institucional

BECA “patrocinada”

DATOS DE LOS ESTUDIOS

“Un sistema organizado de cuidado especializado en IC mejora los síntomas y reduce las hospitalizaciones(Clase I, nivel de evidencia A) y la mortalidad (ClaseIIa, nivel de evidencia B) de pacientes con IC”

Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the ESC Swedberg K. et al. Eur Heart J. 2005 Jun;26(11):1115-40.

RECURSOS MATERIALES

CUESTIONARIOS CALIDAD VIDA ESCALAS DE AUTOCUIDADO

ESCALA EUROPEA DE AUTOCUIDADO

ÍNDICE DE BARTHEL

CUESTIONARIO KANSAS CITY

RECURSOS MATERIALES

RECURSOS MATERIALES- ESPACIO FÍSICO

CONSULTA ESPECIALIZADA HOSPITAL DE DÍA

•Seguimiento individualizado de los pacientes•Comprobación de la estabilización clínica •Optimización del tratamiento / cumplimentación•Reestratificación del riesgo •Fortalecer la educación y el autocuidado

RECURSOS MATERIALES- ESPACIO FÍSICO

HOSPITAL DE DÍApieza fundamental

•Área de hospitalización parcial•Enfermería especializada tiempo completo•Tratamiento intensivo y ambulatorio de descompensaciones leves.•Asistencia inmediata•Accesibilidad (8 a 17 hs.)•Teléfono de contacto directo•Toma de constantes•Pruebas complementarias• Uso de fármacos•Sesiones de ultrafiltración veno-venosa

ESTRUCTURA DEL PROGRAMA : CIRCUITOS BÁSICOS Y PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO

• Modelos de circuito se deben adaptar a cada medio• Primera Valoración: Eje principal, durante el ingreso “DISCHARGE PLAN”• Primera Visita: Primeros 7-15 días post-alta• Plan individualizado de visitas, presenciales o telefónicas:

• Médico y/o enfermera• Otros especialistas

• Seguimiento más intensivo durante los 3 primeros meses• Objetivo: Estabilización, titulación y educación• Tras objetivo: seguimiento más espaciado/ alta

ESTRUCTURA DEL PROGRAMA (I)

• Atención liderada por los cardiólogos/internistas especializados en IC• Enfermería especializada en IC• Colaboración multidisciplinar con los servicios de apoyo: medicina interna/geriatría, atención primaria, rehabilitación o fisioterapia, psicología, cuidados paliativos y trabajo social• Discharge plan• Programa de rehabilitación física

ESTRUCTURA DEL PROGRAMA (II)

• Acceso abierto a los pacientes en el hospital de día, en caso de descompensación, con el fin de potenciar el manejo sin ingreso de estos pacientes • Seguimiento telefónico periódico• Accesibilidad y contacto directo continuo con los pacientes y médicos y enfermeros de atención primaria vía telefónica, telemática o correo electrónico • Integración de los procesos asistenciales con los centros de Atención Primaria/hospitales colaboradores• Actividad de investigación y formación clínica específica

EVALUACIÓN

-CARDIÓLOGO

-ENFERMERÍA ESPECIALIZADA

PROGRAMA INDIVIDUAL DE VISITAS (asistenciales o telefónicas):

Quincenales hasta:

3 meses

6 meses

Al año

Visitas periódicas posteriores/Alta

PROCEDENCIA DE PACIENTES

HOSPITALIZACIÓN ATENCIÓN PRIMARIA CONSULTAS EXTERNAS

CARDIOLOGÍA PROYECTO IC-6 CARDIOLOGÍA

MEDICINA INTERNA MEDICINA INTERNA

-PROGRAMAS DE EDUCACIÓN (ENTREVISTAS PERSONALES Y MATERIAL EDUCATIVO)

-ESCALAS DE AUTOCUIDADO

-CONTACTO TELEFÓNICO

-HOSPITAL DE DÍA

COORDINACIÓN DE LOS SERVICIOS COLABORADORES

Medicina Interna

Rehabilitación

Nutrición y Diabetes

Psicología

-Asistencia Social

-Cuidados paliativos EVALUACIÓN PERIÓDICA DE RESULTADOS

Reingresos

Escalas de autocuidado

Escalas de calidad de vida

Manejo adecuado a guías clínicas

CALENDARIO DE IMPLEMENTACIÓN

BASE DE DATOS CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTEINGRESOS/ REINGRESOS/ VISITAS A URGENCIAS

REGISTRO DE ACTIVIDAD / GESTIÓN HOSPITALARIA

ANÁLISIS DE RESULTADOGRUPO CONTROLPACIENTE ANTES Y DESPUÉS

ANÁLISIS DE ACTIVIDAD

% PACIENTES CON:Etiología documentada de la ICClase funcional documentadaDocumentación de presencia o ausencia de signos de ICCDocumentación periódica de Cr, urea y electrolitosValores objetivos para sus FRCVMedición de FEVIDisfunción VI que reciben IECAs/ARAII/BB y dosis objetivosIC avanzada que reciben inhibidores de la aldosteronaCandidatos a DAI y/o TRCEducados en autocuidadoEncuestas de satisfacción y calidad de vidaTasa de reingresoMortalidad

Gustafsson F, Arnold MO. EHJ, 2004; 25:1596-1604

EVALUACIÓN DE RESULTADOS/ control de calidad

• Unidad de IC multidisciplinar es necesaria• Plan funcional• Base de datos• Soporte institucional• Conseguir recursos

• Especialista en ICC : tratamiento farmacológico/no farmacológico manejo comorbilidades• Enfermeria: educación y coordinación• Colaboración interunidades/ CAP

• Seguimiento estrecho • Accesibilidad= “teléfono rojo”• Hospital de día

• Análisis de Resultados

PUNTOS CLAVE CONCLUSIONES

“ El modelo óptimo de sistema depende de las circunstancias locales, los recursos disponibles y su adaptación a grupos específicos de enfermos(p.e. en función de la severidad de la IC, edad, comorbilidades o presencia de disfunción sistólica VI) o a la población general de enfermos”

Swedberg K. et al. Guidelines for diagnosis and treatment of chronic heart failure. European Heart Journal, 2005; 11: 1115-1140.

[email protected]

empecemos …

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