emh

ENFERMEDAD DE ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINAMEMBRANA HIALINA

Síndrome de Distrés Respiratorio

Es una enfermedad por inmadurez en la anatomía y Es una enfermedad por inmadurez en la anatomía y fisiología pulmonarfisiología pulmonar

AnatómicamenteAnatómicamente: :

El pulmón inmaduro es incapaz de mantener la El pulmón inmaduro es incapaz de mantener la oxigenación y ventilación, por sáculos alveolares oxigenación y ventilación, por sáculos alveolares con desarrollo insuficientecon desarrollo insuficiente

Causando área insuficiente para el intercambio Causando área insuficiente para el intercambio gaseosogaseoso

El lecho capilar es deficiente y el mesénquima El lecho capilar es deficiente y el mesénquima intersticial es más extensointersticial es más extenso

Esto condiciona mayor distancia entre los alveólos y el Esto condiciona mayor distancia entre los alveólos y el endotelio capilar endotelio capilar

Causas de dificultad respiratoriaCausas de dificultad respiratoria

EMHEMH TTRNTTRN Sd. Aspiración MeconialSd. Aspiración Meconial Persistencia de la circulación fetalPersistencia de la circulación fetal Infecciones: neumonía, sepsis, etc.Infecciones: neumonía, sepsis, etc. Enfermedad pulmonar crónica: DBPEnfermedad pulmonar crónica: DBP Cardiopatías Congenitas: ductus persistenteCardiopatías Congenitas: ductus persistente Malformaciones: diafragmática, laringomalaciaMalformaciones: diafragmática, laringomalacia..

Desarrollo Pulmonar Durante Gestación

Neonatologia, Lo Esencial de un Vistazo. 2Ed

SurfactanteSurfactante

FosfolípidosFosfolípidos: : disminuyen la tension disminuyen la tension superficial en la superficial en la interfaz aire-agua en interfaz aire-agua en el alveoloel alveolo DPPCDPPC

ProteínasProteínas:: esparcen esparcen surfactante, recicladosurfactante, reciclado

Su deficienciaSu deficiencia SDR SDR

Neonatologia, Lo Esencial de un Vistazo. 2Ed.

SurfactanteSurfactante

Lung Surfactant, Respiratory Failure and Genes, NEJM, march 25, 2004, vol.350 No.13, Mikko Hallman, M.D., Ph.D.

SOPORTE RESPIRATORIO DEL RECIEN NACIDO PREMATURO

DEFINICION EMHDEFINICION EMH

Conocido también como Síndrome de Conocido también como Síndrome de distress respiratorio (SDR TIPO I )distress respiratorio (SDR TIPO I )

Dificultad respiratoria secundaria a la Dificultad respiratoria secundaria a la incapacidad del Neumocito tipo II para incapacidad del Neumocito tipo II para sintetizar surfactante.sintetizar surfactante.

Ocasionando volúmenes pulmonares Ocasionando volúmenes pulmonares bajos por reducción de la tensión bajos por reducción de la tensión superficial y desarrollo de atelectasia superficial y desarrollo de atelectasia progresiva.progresiva.

INCIDENCIAINCIDENCIA

Se estima alrededor de 5 a 10% de los RN Se estima alrededor de 5 a 10% de los RN prematuros, que a su vez son el 12% de prematuros, que a su vez son el 12% de todos los RN.todos los RN.

50% de niños con menos de 1500 gramos50% de niños con menos de 1500 gramos

INCIDENCIA DE EMH EN < 1500 g SEGÚN PESO DE INCIDENCIA DE EMH EN < 1500 g SEGÚN PESO DE NACIMIENTONACIMIENTO

PESO DE NACIMIENTOPESO DE NACIMIENTO EMH (%)EMH (%)

500 – 750 g500 – 750 g

751 – 1000 g751 – 1000 g

1001 – 1250 g1001 – 1250 g

1251 – 1500 g1251 – 1500 g

7777

7474

4646

2727

Incidencia EMH

<30 sem

31-34 sem

34-36sem RNT

<1250 gr 1250-1900 > 2000gr Infrecuente

70-80%

20-40%

Clínicas de Perinatología 1998

SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIASINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA

EMHEMH

FisiológicamenteFisiológicamente::

El volumen de surfactante es insuficiente para prevenir El volumen de surfactante es insuficiente para prevenir el colapso alevolarel colapso alevolar

No se establece la Capacidad Residual Funcional (CRF)No se establece la Capacidad Residual Funcional (CRF) El colapso alevolar condiciona que la oxigenación y El colapso alevolar condiciona que la oxigenación y

ventilación sean insuficientesventilación sean insuficientes Cada respiración requiere más energíaCada respiración requiere más energía

Compliance Pulmonar (Distensibilidad)Compliance Pulmonar (Distensibilidad)

Relativo al volumen que ingresa dado por la aplicación de una determinada Relativo al volumen que ingresa dado por la aplicación de una determinada presiónpresión

SDRSDR:: baja compliancebaja compliance aumento de esfuerzo respiratorio + hipoxemia aumento de esfuerzo respiratorio + hipoxemia


Alveolo NormalAlveolo Normal SDRSDR

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Síndrome de Distres RespiratorioSíndrome de Distres Respiratorio

Caja torácica del RNMBP es muy distensible:Caja torácica del RNMBP es muy distensible: Pequeñas fuerzas logran grandes cambios de Pequeñas fuerzas logran grandes cambios de

volumenvolumen

RN no está en capacidad de lograr suficiente presión RN no está en capacidad de lograr suficiente presión inspiratoria para abrir los aveólos (se retrae la caja inspiratoria para abrir los aveólos (se retrae la caja torácica)torácica)

SDR:SDR: el diafragma se contrae fuertemente: creando una el diafragma se contrae fuertemente: creando una presión inspiratoria que moviliza poco volumen al presión inspiratoria que moviliza poco volumen al pulmón pero que simultáneamente causa retracción pulmón pero que simultáneamente causa retracción intercostal y esternalintercostal y esternal

Enfermedad de Membrana Hialina (SDR Tipo I)Enfermedad de Membrana Hialina (SDR Tipo I)

Síndrome de Distres Respiratorio del RNSíndrome de Distres Respiratorio del RN Enfermedad por Déficit de Surfactante (Surfactant Enfermedad por Déficit de Surfactante (Surfactant

Deficiency Disease, SDD)Deficiency Disease, SDD)

Trastorno respiratorio mas frecuente que afecta a Trastorno respiratorio mas frecuente que afecta a prematurosprematuros

Resulta de la combinación de isquemia, barotrauma, y Resulta de la combinación de isquemia, barotrauma, y toxicidad de oxígenotoxicidad de oxígeno

Produce injuria del epitelio, permeabilidad capilar Produce injuria del epitelio, permeabilidad capilar aumentada, y acumulación de fluidos, fibrina, y aumentada, y acumulación de fluidos, fibrina, y detritus celular en el alveolodetritus celular en el alveolo

FisiopatologíaFisiopatología

El daño endotelial y la necrosis alveolar agrava la El daño endotelial y la necrosis alveolar agrava la deficiencia de surfactante ya existentedeficiencia de surfactante ya existente

La hipoxia y la acidosis persisten a menos que se inicie La hipoxia y la acidosis persisten a menos que se inicie el tratamientoel tratamiento

MicroscópicamenteMicroscópicamente:: Saculos aereos terminales colapsadosSaculos aereos terminales colapsados Vias aereas terminales sobredistendidasVias aereas terminales sobredistendidas Ingreso de celulas inflamatorias en la luz de la v. aéreaIngreso de celulas inflamatorias en la luz de la v. aérea Edema intersticial y filtracion de proteinas en la superficie Edema intersticial y filtracion de proteinas en la superficie

de las v. aereasde las v. aereas Debridación celular de m.basal respiratoriaDebridación celular de m.basal respiratoria Formacion de membranas hialina en v. aérFormacion de membranas hialina en v. aéreas eas terminalesterminales Daño necrotico a las celulas epiteliales v. aéreaDaño necrotico a las celulas epiteliales v. aérea

Disminución de la superficie de

intercambio gaseoso:

HIPOXEMIAACIDEMIA

SDR


El esfuerzo incrementado de estas fuerzas opuestas El esfuerzo incrementado de estas fuerzas opuestas resulta en resulta en hipoxemia y acidemia: hipoxemia y acidemia: constricción de la constricción de la vasculatura pulmonar (arterial)vasculatura pulmonar (arterial)

Limitación severa del flujo sanguíneo capilarLimitación severa del flujo sanguíneo capilar

Se altera la integridad de la membrana epitelial capilarSe altera la integridad de la membrana epitelial capilar Neumocitos tipo II se vuelven insuficientes para producir Neumocitos tipo II se vuelven insuficientes para producir

surfactantesurfactante Perdida de la Perdida de la Compliance PulmonarCompliance Pulmonar (Distensibilidad) (Distensibilidad)

Por lo tantoPor lo tanto::

Mayor trabajo respiratorio, fatiga, atelectasias, Mayor trabajo respiratorio, fatiga, atelectasias, disminucidisminución CRF y de la ventilación/perfusión (V/Q)ón CRF y de la ventilación/perfusión (V/Q)

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA Déficit de surfactante

Inflamación pulmonar Daño del epitelio respiratorio

EDEMA PULMONAR Aumento de la resistencia de la vía aérea.

Disminuye su capacidad de reabsorción de líquido

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIAAusencia o deficit de surfactante Ausencia o deficit de surfactante

Colapso alveolar Atelectasia progresivaColapso alveolar Atelectasia progresiva

Cortocircuito pulmonar (shunts)Cortocircuito pulmonar (shunts)

Hipoxemia progresiva Hipercapnia.Hipoxemia progresiva Hipercapnia.

El colapso alveolar determina edema y lesión El colapso alveolar determina edema y lesión celularcelular

EMHEMH

http://www.apcontinuada.com/es/etiologia-diagnostico/articulo/80000012/


COLAPSO ALVEOLAR

Morfolog Pulmonar inmadura

Déficit de Surfactante

HIPOXIA e HIPERCAPNEA

VASOCONSTRICCION PULMONAR

FORMACION DE M.HIALINA

Daño capilar y del epitelio pulmonar

Pobre ventil.alveolar

AcidemiaHipoperfusión

Colapso alveolarColapso alveolar

Formación de Formación de membrana hialinamembrana hialina

Edema intersticialEdema intersticial

VasoconstricciónVasoconstricción

O2CO2

Membrana Hialina

Membrana Hialina

X

Colapso

Colapso

Edema intersticial

Edema intersticial

vasoconstricción

Interfieren con Intercambio Interfieren con Intercambio GaseosoGaseoso

Factores de RiesgoFactores de Riesgo Aceleran madurez Aceleran madurez pulmonarpulmonar

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

PrematuridadPrematuridad Asfixia perinatalAsfixia perinatal Sexo masculinoSexo masculino Raza blancaRaza blanca Gestaciones MúltiplesGestaciones Múltiples Diabetes MaternaDiabetes Materna Cesárea sin trabajo de Cesárea sin trabajo de

partoparto Hemorragia maternaHemorragia materna Hipotermia.Hipotermia.

Hipertensión maternaHipertensión materna Insuficiencia placentariaInsuficiencia placentaria Ruptura prematura de Ruptura prematura de

membranasmembranas Corticoides prenatalesCorticoides prenatales RPMRPM Desnutrición maternaDesnutrición materna

Esteroides PrenatalesEsteroides Prenatales

• 24 - 28 semanas:24 - 28 semanas: reducen severidad de SDR reducen severidad de SDR

• 29 - 34 semanas:29 - 34 semanas: reducen incidencia de SDR reducen incidencia de SDR

• Inducen cambios estructurales en pulmón (disminuye Inducen cambios estructurales en pulmón (disminuye permeabilidad vascular, facilita depuración de agua, permeabilidad vascular, facilita depuración de agua, induce alveolarización) e incrementan síntesis de induce alveolarización) e incrementan síntesis de componentes de surfactantecomponentes de surfactante

* * Cambios ocurren a las 48 horas pero pueden verse Cambios ocurren a las 48 horas pero pueden verse desde 12 horas.desde 12 horas.

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO Dificultad respiratoria desde el nacimiento o

dentro de las 6h de vida. Hay quejido, aleteo nasal, tirajes, polipnea,

Silverman Andersen > 5. Mayor requerimiento de oxigeno. Hay ↓murmullo vesicular, diámetro A-P del tórax. Progresión hasta las 72h de vida. Palidez, disminución de los pulsos periféricos. Diuresis es baja durante las primeras 24 a 48

horas y es común el edema.

PUNTUACIÓN. 0-2: no dificultad respiratoria, o dificultad leve. 3-4: dificultad respiratoria moderada >5: dificultad respiratoria severa.

DiagnósticoDiagnóstico

Criterio ClínicoCriterio Clínico

Dificultad respiratoriaDificultad respiratoria: : Se instala progresivamente (de inicio o a los pocos Se instala progresivamente (de inicio o a los pocos

minutos/horas del nacimiento)minutos/horas del nacimiento) Score de Silverman-Andersen en ascensoScore de Silverman-Andersen en ascenso

HipoventilaciónHipoventilación: al inicio taquipnéico: al inicio taquipnéico FatigaFatiga Palidez o CianosisPalidez o Cianosis

AuscultaciónAuscultación: MV disminuido, estertores: MV disminuido, estertores

HipotensiónHipotensión: llenado capilar disminuido: llenado capilar disminuido

Dificultad respiratoria: Dificultad respiratoria: Silvermann AndersenSilvermann Andersen

Quejido espiratorioQuejido espiratorio Audible sin estetoscopio: Audible sin estetoscopio:

22 Audible con Audible con

estetoscopio: 1estetoscopio: 1 Ausente: 0Ausente: 0Aleteo nasalAleteo nasal Amplio y frecuente: 2Amplio y frecuente: 2 Leve: 1Leve: 1 Ausente: 0Ausente: 0Retracción xifoideaRetracción xifoidea Gran retracción: 2Gran retracción: 2 Mediana retracción: 1Mediana retracción: 1 Ausente: 0Ausente: 0Tiraje intercostalTiraje intercostal Gran retracción: 2Gran retracción: 2 Mediana retracción:1Mediana retracción:1 Ausente: 0Ausente: 0Disbalance toraco-Disbalance toraco-

abdominalabdominal Gran disbalance: 2Gran disbalance: 2 Moderado: 1Moderado: 1 Ausente: 0Ausente: 0

0 puntos: NO hay dificultad respiratoria

1 a 3 puntos: LEVE dificultad respiratoria

3 a 6 puntos: MODERADA dificultad resp.

Mayor a 6 puntos: GRAVE dificultad resp.


Radiología: Disminución del volumen pulmonar. Opacidad difusa reticulonodular “vidrio

esmerilado”.Broncograma aéreo.

Resultado de la atelectasia alveolar y edema pulmonar.

Neumotórax y las otras formas de escapes aéreos.

Criterio RadiológicoCriterio Radiológico Hipoventilación Hipoventilación

PulmonarPulmonar: disminución : disminución del volumen pulmonar del volumen pulmonar

Broncograma aéreoBroncograma aéreo: las : las atelectasias incrementan atelectasias incrementan la densidad pulmonar la densidad pulmonar resultando en aire lineal resultando en aire lineal visible en las VA sobre visible en las VA sobre opacidad pulmonaropacidad pulmonar

Infiltrado Infiltrado reticulogranularreticulogranular: fino, : fino, bilateral, homogéneo bilateral, homogéneo (“Vidrio Esmerilado”)(“Vidrio Esmerilado”)

Borramiento de la Borramiento de la silueta cardiacasilueta cardiaca http://www.apcontinuada.com/es/etiologia-diagnostico/articulo/80000012/

Radiografía post-surfactanteRadiografía post-surfactante

http://www.apcontinuada.com/es/etiologia-diagnostico/articulo/80000012/

IMAGENOLOGIAIMAGENOLOGIA

CLINICACLINICA LEVELEVE MODERADOMODERADO GRAVEGRAVE MUY GRAVEMUY GRAVE

ESTADIOESTADIO II IIII IIIIII IVIV

Imagen Imagen

reticulo nodularreticulo nodularMuy fino Muy fino localizadolocalizado

Todo el Todo el campo campo pulmonarpulmonar

Nodulos Nodulos confluentesconfluentes No se observaNo se observa

BroncogramaBroncograma Muy Muy discretodiscreto VisibleVisible Muy visibleMuy visible Total Total

Imagen Imagen

Cardio tímicaCardio tímicaconservadaconservada Alterada por Alterada por

broncogramabroncograma Muy alteradaMuy alterada No se observaNo se observa

Transparencia Transparencia pulmonarpulmonar ConservadaConservada Disminuida Disminuida Muy Muy

disminuidadisminuida Opacidad totalOpacidad total


GasometriaGasometria: : Requerimiento de FRequerimiento de FIIOO2 2 mayor de 0.4 para mantener POmayor de 0.4 para mantener PO2 2

> > 50 mmHg.50 mmHg. Hipoxemia.Hipoxemia. Hipercapnia: Acidosis respiratoriaHipercapnia: Acidosis respiratoria IO y Relación a/A útiles para valorar severidad de IO y Relación a/A útiles para valorar severidad de

Enfermedad Pulmonar y eficacia de tratamiento.Enfermedad Pulmonar y eficacia de tratamiento. IO : > 15 SDR severoIO : > 15 SDR severo

a/A : a/A : < < 0.35 enfermedad pulmonar severa0.35 enfermedad pulmonar severa a/A: < 0.22 SURFACTANTEa/A: < 0.22 SURFACTANTE

HiponatremiaHiponatremia

Criterio GasométricoCriterio Gasométrico

HipoxemiaHipoxemia HipercapneaHipercapnea Acidemia (usualmente metabólica, puede ser respiratoria o Acidemia (usualmente metabólica, puede ser respiratoria o

mixta)mixta) Desaturación de OxígenoDesaturación de Oxígeno Gradiente A-a aumentadaGradiente A-a aumentada Deterioro gasométrico progresivoDeterioro gasométrico progresivo

ManejoManejo

PrevenciónPrevención:: Adecuado control pre-natalAdecuado control pre-natal Derivar a Centros EspecializadosDerivar a Centros Especializados Esteroides PrenatalesEsteroides Prenatales

Manejo general y ventilatorioManejo general y ventilatorio: : Ambiente térmico neutro, equilibrio hidroelectrolítico, manejo Ambiente térmico neutro, equilibrio hidroelectrolítico, manejo

de sepsis, hemodinámico, nutricional,etc.de sepsis, hemodinámico, nutricional,etc. Oxígeno-terapia/apoyo ventilatorioOxígeno-terapia/apoyo ventilatorio Uso de Surfactante exógenoUso de Surfactante exógeno

Surfactante ExógenoSurfactante Exógeno

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

SepsisSepsisNeumoníaNeumoníaTaquipnea transitoriaTaquipnea transitoriaMalformación pulmonarMalformación pulmonarHipoplasia pulmonarHipoplasia pulmonarEdema pulmonar por causa cardiovascularEdema pulmonar por causa cardiovascular

TRATAMIENTO - PROFILAXISTRATAMIENTO - PROFILAXIS

Corticoides prenatalesCorticoides prenatales: : Optimo usarlo por lo menos 24 horas Optimo usarlo por lo menos 24 horas

antes del parto.antes del parto.Disminuye frecuencia de DBP, PDA, HIV y Disminuye frecuencia de DBP, PDA, HIV y

mortalidad.mortalidad.Betametasona 12mg IM c/24h x 2 dosisBetametasona 12mg IM c/24h x 2 dosisDexametasona 6mg IM c/12h x 4 dosisDexametasona 6mg IM c/12h x 4 dosis

Antenatal corticosteroids for accelerating fetal Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm lung maturation for women at risk of preterm

birthbirth

21 Estudios (3885 mujeres y 4269 recién nacidos). Ciclo único de corticoides prenatales. Reduce el riesgo de muerte del recién nacido, SDR,

HIV, enterocolitis necrotizante, la morbilidad infecciosa, la necesidad de asistencia respiratoria y el tiempo en la unidad de cuidados intensivos neonatales.

Beneficio en EG de 26 a 34 Beneficio en los subgrupos de rotura prematura de

membranas y con síndromes de la hipertensión.

Roberts D, Dalziel S. Roberts D, Dalziel S. Cochrane Database of Systematic ReviewsCochrane Database of Systematic Reviews 2006 2006

Corticoide PrenatalCorticoide Prenatal

Mecanismo de acción: Efecto estructural: Aceleran el desarrollo morfológico de los

neumocitos tipo I y tipo II. Histológicamente: aplanamiento de las células

epiteliales, adelgazamiento de los septums interalveolares, aumento de la citodiferenciación

Aumentan el volumen pulmonar y la compliance.Efectos bioquímicos: Regulación de enzimas en los neumocitos tipo II

que estimulan la síntesis de fosfolípidos y la posterior liberación de surfactante.

RECOMENDACION N °

Toda embarazada, en riesgo de parto prematuro, entre Toda embarazada, en riesgo de parto prematuro, entre las 24 y 34 sem de EG, debe recibir corticoides las 24 y 34 sem de EG, debe recibir corticoides antenatales en ausencia de corioamnionitis. antenatales en ausencia de corioamnionitis.

1a1a AA

La dosis única de corticosteroides antenatales consiste La dosis única de corticosteroides antenatales consiste en 12 mg IM de betametasona cada 24 horas por dos en 12 mg IM de betametasona cada 24 horas por dos dosis o cuatro dosis de 6 mg de dexametasona cada 12 dosis o cuatro dosis de 6 mg de dexametasona cada 12 horas horas

1a1a AA

El uso de dosis repetidas de corticosteroides en aquellas El uso de dosis repetidas de corticosteroides en aquellas embarazadas que no han tenido aún el parto después embarazadas que no han tenido aún el parto después de siete días no ha demostrado beneficios sobre la dosis de siete días no ha demostrado beneficios sobre la dosis única única

1a1a AA

Se recomienda el uso de terapia antenatal con Se recomienda el uso de terapia antenatal con corticosteroides en embarazos de pretérmino con rotura corticosteroides en embarazos de pretérmino con rotura prematura de membranas a las 24 a 32 semanas de prematura de membranas a las 24 a 32 semanas de gestación en la ausencia de síntomas clínicos de gestación en la ausencia de síntomas clínicos de corioamnionitis corioamnionitis

1a1a AA

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALESMEDIDAS GENERALES

Ambiente térmico neutroAmbiente térmico neutroAporte adecuado de fluidosAporte adecuado de fluidosManejo de trastornos metabólicoManejo de trastornos metabólicoAdecuado aporte de oxigenoAdecuado aporte de oxigeno

Manejo H-EManejo H-E

RECOMENDACIONRECOMENDACION NN °°

En la fase aguda del distress respiratorio, la En la fase aguda del distress respiratorio, la administración de volumen LIQUIDO, deberá estar administración de volumen LIQUIDO, deberá estar restringida al volumen suficiente para cubrir las restringida al volumen suficiente para cubrir las pérdidas insensibles y reponer la pérdida urinaria. pérdidas insensibles y reponer la pérdida urinaria. Se debe administrar glucosa suficiente para Se debe administrar glucosa suficiente para minimizar el catabolismo y evitar hipoglicemia. minimizar el catabolismo y evitar hipoglicemia. Aporte de electrolitos se inicia después de las Aporte de electrolitos se inicia después de las primeras 24 horas. primeras 24 horas.

1a1a AA

SURFACTANTESURFACTANTE

Neo Reviews Vol 17 N° 2 February 2006

Surfactante: ComposiciónSurfactante: Composición

Fosfolípidos: Fosfolípidos: 80%80%Dipalmitoil fospatidil colina es el mayor responsable en la Dipalmitoil fospatidil colina es el mayor responsable en la

reducción de la tensión superficialreducción de la tensión superficial

Lípidos neutros: Lípidos neutros: 8%8%

Proteínas: Proteínas: 12%12%SP – A:SP – A: Mejora la acción de superficie y regula la Mejora la acción de superficie y regula la secreción y reciclado. Defensasecreción y reciclado. DefensaSP – B, SP – C:SP – B, SP – C: Facilita absorción y diseminación de Facilita absorción y diseminación de lípidos en la superficie alveolar.lípidos en la superficie alveolar.SP – D:SP – D: Ligazón para patógenos. Ligazón para patógenos.

Sintetizada desde 20 sem. por células tipo IISintetizada desde 20 sem. por células tipo II

Tipo de surfactanteTipo de surfactante

SurvantaSurvantaSurfactante naturalSurfactante naturalConstituyente:Constituyente: Extracto de bovino modificadoExtracto de bovino modificadoDosis:Dosis: 4cc/Kg.4cc/Kg.Características:Características: Latencia de acción de algunos minutos.Latencia de acción de algunos minutos.

Tiene proteína B y C.Tiene proteína B y C.Permite una disminución más rápida Permite una disminución más rápida

de los parámetros ventilatorios.de los parámetros ventilatorios.ExosurfExosurfSurfactante sintéticoSurfactante sintéticoConstituyente:Constituyente: Dipalmitoil fosfatidilcolina, hectadecanol y tiloxapolDipalmitoil fosfatidilcolina, hectadecanol y tiloxapolDosis:Dosis: 5cc/Kg.5cc/Kg.Características:Características: Latencia de acción de alrededor de una hora.Latencia de acción de alrededor de una hora.

No necesita refrigeración.No necesita refrigeración.Sin riesgo potencial de alergias o paso de proteínas Sin riesgo potencial de alergias o paso de proteínas extrañasextrañas

¿Cuándo debe darse surfactante?¿Cuándo debe darse surfactante?

Mientras más temprano es mejor.

Profiláctico vs. Rescate

ProfilácticoAplicación en sala de partos una vez estabilizado el

paciente dentro de los 15 – 20 min. de vida.

Se recomienda en todo RN < 30 sem.

Ventajas: mejora la sobrevida y disminuye la severidad del

SDR y complicaciones.

Desventaja: Tiene alto costo.

Rescate : Cuando está claramente establecido el cuadro

Temprano: dentro de las primeras 2 h. de vida. En

RN con distress respiratorio compatible con M.

Hialina o déficit de surfactante, FiO2 > 0.3.

Tardío: Entre las 2 – 6 horas de vida.

Ventajas: sólo RN con SDR son tratados

Desventajas: significativo daño pulmonar puede

ya haber ocurrido. (hiperoxia y ventilación

mecánica)

¿Cuándo debe darse surfactante?¿Cuándo debe darse surfactante?


Criterios de aplicación (primera dosis): Edad menor a 24horas de vida. Radiografía de tórax compatible con enfermedad

de membrana hialina. Necesidad de asistencia ventilatoria fase III con

FIO2 > 40 % para lograr una PaO2 > 50 mmHg. Catéter arterial (umbilical o arterioclisis) para

monitorización gasométrica y monitor de saturación transcutánea de oxigeno.


Criterios de reaplicación (dosis subsecuentes)Las dosis siguientes se administran cada 6 horas,

si cumple los siguientes criterios: Ventilación mecánica, con FIO2 > 40% para

mantener PaO2 > 50 % Presión media de la vía aérea ≥ 6 Radiografía de tórax sin barotrauma, con datos

de SDR, verificando la adecuada posición de la cánula endotraqueal.

Se recomienda administrar no más de dos dosis subsecuentes

SURFACTANTESURFACTANTERECOMENDACIONRECOMENDACION NN °°

Surfactante profiláctico reduce la Surfactante profiláctico reduce la incidencia de neumotórax, enfisema incidencia de neumotórax, enfisema intersticial pulmonar y mortalidad cuando intersticial pulmonar y mortalidad cuando se compara con la administración de se compara con la administración de surfactante una vez establecida la surfactante una vez establecida la enfermedad de membrana hialina enfermedad de membrana hialina Se recomienda la administración precoz Se recomienda la administración precoz de surfactante pulmonar a recién nacidos de surfactante pulmonar a recién nacidos prematuros con SDR.prematuros con SDR.

1a1a AA

APOYO VENTILATORIO - CPAPAPOYO VENTILATORIO - CPAP

Uso precoz de CPAP nasal. Uso precoz de CPAP nasal. En prematuros, la administración precoz de En prematuros, la administración precoz de

CPAP nasal redujo la incidencia de falla de la CPAP nasal redujo la incidencia de falla de la terapia (ventilación asistida o muerte) y la terapia (ventilación asistida o muerte) y la mortalidad en el grupo de más de 1500 grs. mortalidad en el grupo de más de 1500 grs. de peso al nacer. de peso al nacer.

No hay evidencias de que el uso profiláctico No hay evidencias de que el uso profiláctico de CPAP nasal sea beneficioso en el de CPAP nasal sea beneficioso en el prematuro de muy bajo peso de nacimiento.prematuro de muy bajo peso de nacimiento.

(Gittermann 1997, Sahni 1998, Lindner 1999)

Early Nasal Continuous Positive AirwayPressure To Minimize The Need for

Endotracheal Intubation and Ventilation

El uso de CPAP precoz, disminuye la necesidad de Ventilación Mecánica e intubación endotraqueal.

NeoReviews Vol.6 No.4 April 2005

CPAPCPAPRECOMENDACIONRECOMENDACION NN °°

En recién nacido pretérminos, con peso En recién nacido pretérminos, con peso mayor de 1500gr, con enfermedad de mayor de 1500gr, con enfermedad de membrana hialina, el uso de CPAP membrana hialina, el uso de CPAP disminuye la falla respiratoria y mortalidad.disminuye la falla respiratoria y mortalidad.

En recién nacido pretérminos, con peso En recién nacido pretérminos, con peso menor de 1500gr, el uso de CPAP nasal menor de 1500gr, el uso de CPAP nasal profiláctico no disminuye la falla profiláctico no disminuye la falla respiratoria ni mortalidad. respiratoria ni mortalidad.

1a1a AA

(Cochrane 2003)(Cochrane 2003)

VENTILACION MECANICAVENTILACION MECANICAOBJETIVOS Mantener una adecuada oxigenación y

ventilación tratando de minimizar el volu y barotrauma.

Desde el punto de vista gasómetrico: Evitar el pH por debajo de 7,25 (puesto que se

considera que el metabolismo celular se altera en estado de acidosis)

PaO2 debe mantenerse entre 50 y 80 mmHg PaCO2 entre 37 y 60 mmHg (idealmente entre

45 y 55 mmHg) siempre que el Ph se mantenga por encima de 7,25

Stevens , Blennow M, Soll. Cochrane database Syst Rev 2008; Issue 3.

VENTILACION MECANICAVENTILACION MECANICA

Esto habitualmente se consigue con el uso de ventilación mecánica convencional utilizando presión positiva al final de la espiración (PEEP) y bajos volúmenes corrientes.

Se debe intentar extubar al recién nacido tan pronto como sea posible y pasar a CPAP nasal post extubación, dado que ha demostrado disminuir el riesgo de fracasos de extubación

La evidencia actual es aun insuficiente para demostrar el beneficio de las modalidades ventilatorias con sincronización .

La estrategia ventilatoria a utilizar debería minimizar el daño pulmonar


Parámetros Iniciales:

•PIP: 20 – 25 cmH2O•PEEP: 4 – 6 cmH2O•FR: 20 – 30 x’•TI: 0.4 – 0.5 seg •FIO2 variable.


No hay evidencias del beneficio de la No hay evidencias del beneficio de la modalidad ventilatoria sincronizado (SIMV) modalidad ventilatoria sincronizado (SIMV) en el tratamiento de la enfermedad de en el tratamiento de la enfermedad de membrana hialina. membrana hialina.

1a1a AA

La ventilación mecánica convencional, en la La ventilación mecánica convencional, en la enfermedad de membrana hialina, debe enfermedad de membrana hialina, debe considerar CPAP nasal al extubar. considerar CPAP nasal al extubar.

La administración de surfactante en el La administración de surfactante en el prematuro de alto riesgo de enfermedad de prematuro de alto riesgo de enfermedad de membrana hialina, debe ser precoz, seguida membrana hialina, debe ser precoz, seguida de una ventilación mecánica breve, para de una ventilación mecánica breve, para extubar rápidamente a CPAP nasal. extubar rápidamente a CPAP nasal.

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIAVENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

RECOMENDACIONRECOMENDACION NN °°

No se recomienda el uso de No se recomienda el uso de ventilación de alta frecuencia en el ventilación de alta frecuencia en el tratamiento de prematuros con tratamiento de prematuros con enfermedad de membrana hialina ante enfermedad de membrana hialina ante el fracaso de la ventilación el fracaso de la ventilación convencional. convencional.

1a1a AA

Estrategias de manejo: Estrategias de manejo:

Menos de 1000 grs: surfactante profiláctico o Menos de 1000 grs: surfactante profiláctico o precoz asociado a ventilación mecánica de precoz asociado a ventilación mecánica de acuerdo a la necesidad.acuerdo a la necesidad.

1000 a 1500 grs: Enfermedad de membrana hialina 1000 a 1500 grs: Enfermedad de membrana hialina

leve a moderada, administrar CPAP nasal.leve a moderada, administrar CPAP nasal.

Si el requerimiento de oxígeno del recién nacido es Si el requerimiento de oxígeno del recién nacido es alto (FiO2 > 50%) se debe considerar la alto (FiO2 > 50%) se debe considerar la administración de surfactante y la ventilación administración de surfactante y la ventilación mecánica.mecánica.

Estrategias de manejo: Estrategias de manejo:

Mayores de 1500 grs: los recién nacidos Mayores de 1500 grs: los recién nacidos pueden ser tratados con oxígeno adicional pueden ser tratados con oxígeno adicional en hood, o CPAP nasal. Si el en hood, o CPAP nasal. Si el requerimiento de oxígeno es alto (FiO2 > requerimiento de oxígeno es alto (FiO2 > 50%), se debe considerar la 50%), se debe considerar la administración de surfactante y ventilación administración de surfactante y ventilación mecánica.mecánica.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Hemorragia pulmonarHemorragia pulmonar

Escapes de aireEscapes de aire

Persistencia del conducto arteriosoPersistencia del conducto arterioso

Hemorragia intraventricularHemorragia intraventricular

Displasia broncopulmonarDisplasia broncopulmonar

Aerosolized surfactants.Aerosolized surfactants.

Tensioactivos en aerosol se han probado en modelos Tensioactivos en aerosol se han probado en modelos animales de síndrome de dificultad respiratoria. animales de síndrome de dificultad respiratoria.

La eficacia de esta forma de tratamiento requiere un La eficacia de esta forma de tratamiento requiere un estudio más a fondo.estudio más a fondo.

La optimización de la dosis de aerosol de surfactante, La optimización de la dosis de aerosol de surfactante, la elección del tamaño de las partículas.la elección del tamaño de las partículas.

Se requieren estudios controlados para determinar la Se requieren estudios controlados para determinar la eficacia frente al surfactante traqueal.eficacia frente al surfactante traqueal.

Current Opinion in Pediatrics. 19(2):155-162, April 2007Current Opinion in Pediatrics. 19(2):155-162, April 2007..

GRACIASGRACIAS

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