emergencias oncológicas: revisión actualizada
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Emergencias Oncológicas
Juan José Araya CortésInternado Medicina Interna
Módulo Oncología
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Hoja de ruta
• Introducción• Clasificación• Sindrome Vena Cava Superior• Taponamiento pericárdico maligno• Sindrome Compresión Medular• Hipercalcemia de malignidad• Sindrome Lisis Tumoral• Neutropenia Febril
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Introducción• Envejecimiento y aumento de incidencia de
cáncer• Aumento en el n° de eventos
• Intervenir para no lamentar
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Clasificación
Síndrome de vena cava superiorTaponamiento cardíacoObstrucción IntestinalObstrucción UrinariaObstrucción Biliar por malignidadCompresión medularHipertensión endocraneanaMeningitis neoplásicaConvulsionesLeucocitostasis intracerebralHemoptisisObstrucción aérea
Estructurales /
Obstructivas
Metabólicas y
hormonales
Relacionadas con el tratamiento
HipercalcemiaSSIADH
Acidosis lácticaHipoglicemia
Insuficiencia adrenal
Sindrome lisis tumoral
Reacciones a infusiones de Ac
SHUNeutropenia febril
Infiltrados pulmonares
Cistitis hemorrágica
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1. Sindrome Vena cava superior (SVCS)• Patogenia:
• Invasión neoplásica• Trombosis• Presión externa
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Etiologías• >80% Neoplásicas
Carcinoma del Pulmón 85%Linfoma 10%Tumores de Células GerminalesCarcinoma de Mama Metastásico
• No malignasTumores benignosAneurismas de aortaMixoma auricularBocioTrombosis (CVC)Mediastinitis fibrosante
Todd A Nickloes, et al. Superior Vena Cava Syndrome. Medscape. Sep 28, 2015
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Clínica• Asintomáticos en inicio
• A medida que progresa:
• Síntomas• Disnea**• Sensación de peso en cabeza, cuello.• Edema de cabeza, cuello y miembros superiores• Tos / Epistaxis / Hemoptisis• Disfagia / Disfonía• Dolor (cefalea y síntomas de HTEC)
• Signos• Distensión venosa de cuello y pared torácica• Circulación colateral• Plétora y cianosis• Edema en esclavina
Rx tóraxEnsanchamiento mediastinoDerrame pleural (25%)Puede ser normal
TAC de TóraxMasa mediastinal Trombosis venosa VCSCirculación colateral venosa
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Gravedad del SVCS
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Complicaciones• Edema laríngeo• Edema cerebral• Bajo GC hipotensión• TEP
Emergencia
médica
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Manejo• O2, vía EV, fluidos• Head-up Position• Corticoides dexametasona 6 a 10 mg i.v., c/ 6 horas• Diuréticos*• Trombolisis/Anticoagulación• Remover CVC si lo hay• Cirugía• Radiación (radiosensibles) con previo dg histológico• Quimioterapia (quimiosensibles)
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• No considerarlo una emergencia médica (salvo en edema cerebral y/o obstrucción traqueal)
• Se deben agotar todos los procedimientos diagnósticos para obtener certeza de etiología (incluyendo histología), y así seleccionar manejo adecuado
• Pronóstico depende de la causa y no del propio SVCS Torres, Santini y cols. 1999
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2. Taponamiento pericárdico maligno
• Tumoral:• Melanoma• Hodgkin's lymphoma• Leucemia aguda• Pulmón• Mama• Ovario
• Por radiación
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Clínica• Disnea / Angina / Tos• Hipotensión / pulso débil /shock• Ingurgitación yugular / edema EEII• Ruidos cardiacos disminuidos
• ECG: bajo voltaje; cambios ST no específicos• Rx tórax: cardiomegalia
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Manejo• Limitado a control de dolor si hay
pericarditis• Fluidos EV en hipotensión
• Definitivo: drenaje
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3. Sindrome compresión medular• Torácica: 60%• Lumbosacra: 30%• Cervical: 10%
• Compresión epidural daño directo o isquémico*• Invasión
*Presentación inicial del cáncer en 10%
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Etiologías• Tumoral :
MamaPulmónPróstata
• Linfomas• Mieloma múltiple
• Ca. cels renales• Sarcomas
• Absceso epidural/ hematoma
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Clínica
• Paresia/plejia• Déficit sensitivo distal• Incontinencia urinaria• Alteración motora• Hiporreflexia
Dolor dorso-lumbar + historia Ca = Sd compresión medular
hasta demostrar lo contrario
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• RNM: • S=93 %, E=97 %• Recomendado columna completa, o al menos
torácica-lumbar
• TAC: segunda línea
• Rx: No es sensible para compresiones hasta cuando aprox. un 70 % de hueso es destruido,tardío.
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Manejo• Metas:
1. Preservar funcionalidad, 2. control dolor, 3. control tumor 4. estabilidad medular• Fármacos, cirugía, RT, o combinados
• Analgesia• En ausencia de inestabilidad óseaRT de
elección dentro de 24 hrs
Randomized controlled Trial: compared high-dose (100-mg loading dose, then 96 mg daily) and moderate- dose (10-mg loading dose, then 16 mg daily) of dexamethasoneno differences in efficacy
Manzullo et al. Oncologic Emergencies. Springer. 2016
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4. Hipercalcemia de malignidad
• En 10–15 % de pacientes con cáncer.• Pobre pronóstico y sobrevida
• Ca. mama, pulmón, próstata• Mieloma múltiple• Linfoma no Hodgkin
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Fisiopatología• Resorción ósea aumentada• Reabsorción renal aumentada• Absorción gastrointestinal aumentada
• PTH-related peptide*• Extensive lytic bone metastasis (mama, MM)• Aumento 1,25 dihidroxi Vit D (linfomas)
Calcio Sérico Corregido =0.8 x (4 - Albúmina sérica) +
Calcio sérico
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Clínica• <12 mg/dlasintomáticos
• SNC: letargia, ataxia, estupor, psicosis• GI: anorexia, constipación, ileo, dispepsia,
pancreatitis• Renal: polidipsia, poliuria, litiasis• CV: QT corto, Infra ST, Block AV• ME: mialgia, artralgia, debilidad
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Manejo• Criterioso• Aumentar eliminación:
• Volemización intensiva• Diuréticos de asa• Diálisis
• Disminuir absorción • Corticoides (↓calcitrol) prednisona 40 a 60 mg /día• Dieta
• Redistribuir: • Bifosfonatos (2-4 días para inicio de acción)
• Pamidronato (60 a 90 mg EV, en 4 horas)• Zoledronato (4 mg EV, en 15 minutos)
• Calcitonina (acción en 12 horas) 4 IU/kg sc c/ 12 h
• Síntomas neurológicos • Ca > 18 • Falla renal• ICC
Cereceda, L. Emergencias Oncológicas. Rev. Med. Clin. Condes - 2011; 22(5) 665-676
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5. Sindrome Lisis tumoral• Gran carga de tumor + muerte celular masiva• Horas a 5 días post QT• Tumores Voluminosos-hematológicos (Burkitt y LLA)
• Hiperuricemia• Hiperfosfatemia• Hiperkalemia
• Fenómenos secundarios: • h LDH• Hipocalcemia• Falla renal aguda
Cereceda, L. Emergencias Oncológicas. Rev. Med. Clin. Condes - 2011; 22(5) 665-676
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Fisiopatología• Acido úrico (metabolito de las purinas)
cristaliza Insuficiencia renal aguda. • Hiperkalemiaarritmias• Hiperfosfemiahipocalcemia secundaria
• Asintomáticos• Inespecíficos
Clínica
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Manejo• “The best management is prevention.”• Hidratación criteriosa• Hiperkalemia:
• Ojo con ECG gluconato Ca 1-2 g • Insulina + S.G.• Agonistas B2• Diurético asa
• Hiperfosfemia: • Disminución de ingesta• Quelantes (hidróxido de Al: 50-150 mg/kg cada 4 a 6 h)
• Hiperuricemia:• Hidratación• Alopurinol: 100–300 mg V.O o I.V.
• Hipocalcemia:• Gluconato Ca IV 1-2 g x 5-10 min• Control Mg
• Diálisis
Manzullo et al. Oncologic Emergencies. Springer. 2016
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7. Neutropenia Febril• Fiebre:• 1 toma >= 38,3°C• >=38°C por al menos 1 hr
• Neutropenia:• RAN <500 células/mm3• RAN < 1000 proyectada a bajar a <500
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PATOGENIABARRERA CUTANEAPunciones, CVC, Cx
SONDA VESICAL
QUIMIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
CORTICOIDES
CANCER
ANTIACIDOS
ANTIBIOTICOS
CATABOLISMO
INMUNIDAD HUMORAL
PIELMUCOSACILIOS
INMUNIDAD CELULAR
FLORA COMENSAL
SISTEMA MACROFAGICO
GRANULOCITOS
FUNCIÓN ORGANOS
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REQUIERE INTERVENCIÓN RÁPIDA Y AGRESIVARETRASO MORTALIDAD 50 -70%
EMERGENCIA MÉDICA
Pizzo et al. Empiric antibiotic and antifungal therapy for cancer patients with prolonged fever and granulocytopenia. Am J Med 1982
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…PROBLEMA
INMUNIDAD ALTERADA LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS HABITUALES PUEDEN
ESTAR AUSENTES
LA FIEBRE PUEDE SER LA ÚNICA MANIFESTACIÓN DE UN CUADRO GRAVE
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Enfrentamiento
Permite un enfrentamiento terapéutico RACIONAL
BAJORIESGO
ALTORIESGO
Santolaya et al. Consenso Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 2): S80
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Bajo Riesgo
• Neutropenia esperada por < 7 días• Sin comorbilidad• Sin falla hepática – renal
Menor probabilidad de complicaciones graves¿Tratamiento ambulatorio?
Freifeld et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56
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Kern W. Risk assessment and treatment of low-risk patients with febrile neutropenia. Clin Infect Dis. 2006;42:533–540
The maximum theoretical score is 26. Patients with a score of 21 or greater are considered to
be at low risk
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Alto Riesgo
•Neutropenia esperada > 7 días•Comorbilidades (hipotensión, disf. orgánica,
hemorragia, alt. mental)
•Falla Hepática – renal•RAN < 100 céls/mm3
MORTALIDAD ALTATRATAMIENTO
HOSPITALIZADOATB EV
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Estudio• Examen físico minucioso• Hemograma, plaquetas• Función renal• Función hepática• PCR• Orina completa• Cultivos de sangre y
orina• Rx tórax
EN NEUTROPENIA HALLAZGOS INFLAMATORIOS PUEDEN ESTAR AUSENTES
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Considerar hongos en…
• Neutropenia PROFUNDA y PROLONGADA + FIEBRE• Tratamiento ATB de amplio espectro• Uso corticoides previo• Nutrición Parenteral
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Rabagliati y cols. Etiología de episodios de neutropenia febril en pacientes adultos con cáncer hematológico y de órganos sólidos en el Hospital Clínico Universidad Católica, Santiago-Chile , Rev Chil Infect 2009; 26 (2): 106-113
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Tratamiento
• BAJO RIESGO:
• Terapia Oral v/s EV• Hospitalizado v/s ambulatorio
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No existe diferencia en pacientes de BAJO RIESGO, tanto en mortalidad como en falla de tratamiento
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• Similar• Eficacia y seguridad en ambos• Pacientes adultos muy bien seleccionados
AMBULATORIO VS HOSPITALIZADO
Hidalgo et al. Outpatient therapy with oral ofloxacin for patients with low risk neutropenia and fever. Cancer 1999; 85: 213-9.
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• ALTO RIESGO:
• Gran variedad de agentes • Mortalidad alta
Esquema empírico inicial intravenosoAmplio espectro
Siempre intrahospitalario
ANTIBIOTICOS ANTES DE 1 HORA! (post cultivos)
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Santolaya et al. Consenso Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 2): S80
![Page 46: Emergencias oncológicas: revisión actualizada](https://reader037.vdocumento.com/reader037/viewer/2022103105/588064001a28ab0b098b61c7/html5/thumbnails/46.jpg)
Ambulatorios:TERAPIA COMBINADA• No penicillin allergy:
– Ciprofloxacin 750 mg orally twice a day +– Amoxicillin/clavulanic acid 875 mg orally twice a
day for 7 days• Penicillin allergy
– Clindamycin 600 mg orally 3 times a day +– Ciprofloxacin 750 mg orally twice a day for 7 daysOR– Azithromycin 500 mg orally once a day +– Ciprofloxacin 750 mg orally twice a day for 7 days
MONOTERAPIA– Levofloxacin 750 mg orally each day for 7 daysOR– Moxifloxacin 400 mg orally for 7 daysManzullo et al. Oncologic Emergencies. Springer. 2016
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HospitalizadosMONOTERAPIA:
–Cefepime 2 g every 8 h IVOR–Piperacillin/tazobactam 4.5 g every 6 h IV OR–Meropenem 1 g every 8 h IV
TERAPIA COMBINADA: (Hipotensión , cultivos con cocos gram + , historia de SAMR, profilaxis con quinolona o TMT/SMX, infección de catéter)
– Vancomycin 15 mg/kg every 12 h IV + cefepime 2 g every 8 h IV OR–Piperacillin/tazobactam 4.5 g every 6 h IVOR–Meropenem 1 g every 8 h IV
Manzullo et al. Oncologic Emergencies. Springer. 2016
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EVALUACION RESPUESTA• Evaluación diaria hasta RAN > 500
céls/mm3• EFICACIA4TO DIA• Clínica, examen físico, PCR
FAVORABLE DESFAVORABLE
Santolaya et al. Consenso Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 2): S80
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• Mantener amplio espectro hasta RAN > 500• Si no se aisló Pseudomona o CG(+), retirar terapias
al 4to día• Ajustar según foco• Pasar a tto oral (opinión de expertos)
FAVORABLE EVALUACION RESPUESTA
Santolaya et al. Consenso Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 2): S80
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• Hemodinamia• Fiebre persistente• Nuevo foco• PCR• Cultivos persistentemente (+)
DESFAVORABLE
Santolaya et al. Consenso Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 2): S80
EVALUACION RESPUESTA
• Bajo riesgo desfavorable pasa a alto riesgo hospitalizar
• Alto riesgo desfavorable Re evaluar y ajustar tto.
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Santolaya et al. Consenso Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 2): S80
![Page 52: Emergencias oncológicas: revisión actualizada](https://reader037.vdocumento.com/reader037/viewer/2022103105/588064001a28ab0b098b61c7/html5/thumbnails/52.jpg)
A considerar…• Empírico en alto riesgo cubrir
pseudomonas
• Tamura K y cols - Ohyashiki K y cols Sin diferencias significativas cefepime v/s cefepime + amikacina en pacientes con alto o bajo riesgo
Santolaya et al. Consenso Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 2): S80
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