embarazo post termino

5/9/2018 Embarazo Post Termino - slidepdf.com

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A L U M N O S : J U A N P A B L O G A T I C A A .

H U G O G O N Z Á L E Z G .

F E C H A : 3 1 / 0 8 / 1 1

T U T O R : D R . J O R G E M U Ñ O Z M .

Universidad Católica de la Santísima Concepción

Facultad Medicina

Carrera Medicina.

Obstetricia y Ginecología



INTRODUCCIÓN

Ø Se define como embarazo prolongado (E.P.) aquel que se extiende másallá de las 42 semanas de amenorrea.

Ø Se ha utilizado el término de embarazo en vías de prolongación (E.V.P)

para referirse a aquellas gestaciones entre las 41 y 42 semanas de

amenorrea.



RELEVANCIA

Ø Incidencia: 3-15% de todos los embarazos y se asocia a mayor riesgo

de morbimortalidad perinatal.Ø La mortalidad fetal aumenta después de las 42 semanas y se duplica a

las 43 semanas. Aproximadamente un tercio de las muertes se deben a

asfixia intrauterina por insuficiencia placentaria.

Ø Riesgos asociados:

§ Macrosomía 25%

§ OHA 30%§ meconio 30%§ Sd post-madurez 33%

Ø Las mujeres que han tenido un embarazo prolongado tienen un 20% de

recurrencia en un embarazo posterior.



ETIOLOGÍA

Ø La etiología del EP no ha sido dilucidada.

Ø Factores que han sido relacionados con su génesis:

§ Factor hormonal: estrógenos y progesterona, que alteran eldeterminismo del parto.

§ Factor mecánico: volumen uterino, que impide o retrasa el inicio deltrabajo de parto.

§ Factor fetal: ej: fetos anencefálicos (por los bajos niveles de cortisol,secundario a la insuficiencia suprarrenal provocada por la ausencia dehipófisis).



FACTORES PREDISPONENTES

Ø Edad materna (mayor de 35 años).

Ø Antecedentes de embarazos prolongados previos.

Ø Uso de ACO previo.

Ø Anomalías fetales.

Ø Bajo nivel socioeconómico (FUR no confiable).



CARACTERÍSTICAS PLACENTARIAS.§ Máxima función placentaria se alcanza alrededor de las 36 semanas de

gestación.

§ Posteriormente, la función placentaria disminuye en forma gradual y

puede manifestarse en:

Ø Disminución de la cantidad de líquido amniótico.

Ø Reducción de la masa placentaria.Ø Retardo o cese del crecimiento fetal.(RCIU 20%).



RIESGO FETALØ Los riesgos del embarazo de post-término son principalmente fetales.

§ Hipoxia intraparto.

§ Macrosomía(fractura de clavícula, parálisis braquial, cefalohematóma).§ Oligohidroamnios.§ Sd. Postmadurez(hipotermia, hipoglicemia, policitemia).

§ Acidosis fetal.§ Aspiración meconial.§

Convulsiones.Ø 11% de los embarazos entre las 38-39 semanas presentan meconio en LA.

Ø Más allá de las 42 semanas aumenta a un 25%.

Ø El 50 % de los embarazos prolongados presentan meconio espeso, que

aumentan el riesgo de aspiración meconial en un 19%.



SD. POSTMADUREZ

Este síndrome se caracteriza por cambios cutáneos, pérdida del tejido

celular subcutáneo y de la masa muscular por tinción meconial. Es unacomplicación que ocurre entre el 20% y 43% de los ECP (Homburg et al,1979). Clifford (1954) clasificó estos eventos en tres etapas clínicas.

Deprivacióncrónica

nutricional

Disminución dedepósitos de

grasa y glicógeno

PlacentaInsuficiente crónica

o subaguda

Hipotermia

Hipoglicemia

PolicitemiaHematopoyesis

Hipoxemiacrónica



SD. POSTMADUREZEtapa I: Se caracteriza por piel arrugada, que se

desprende fácilmente, pero que no estáteñida por meconio. El cuerpo es largo ydelgado.

Etapa II: Donde además de los cambios antesmencionados, hay un mayor grado dedisfunción placentaria que ocasionasufrimiento fetal y aparición de meconio, continción de la piel, membranas placentarias y

cordón umbilical.Etapa III: Indica disfunción placentaria avanzada

y el feto y la placenta presentan una tinciónamarillenta, producto de la exposiciónprolongada al meconio durante varios díasantes del nacimiento.

El síndrome de postmadurez aumenta conformelo hace la edad gestacional; de manerasimilar la morbi-mortalidad perinatal seacentúa a medida que se avanza en lasetapas clínicas de Clifford (Rayburn et al,1982).



RIESGO MATERNO

Ø Secundario a intervenciones obstétricas:

§ Inducción del trabajo de parto§ Parto operatorio.

Ø La macrosomía:

§ Trauma del canal del parto.§ Hemorragia.§ Trabajo de parto prolongado.§ Cesárea.



DIAGNÓSTICO

Ø La edad gestacional debe ser establecida en forma segura. (42

semanas por FUR segura y confiable y/ o Eco precoz).

Ø La evaluación de la EG por Eco precoz: reducción en la incidencia de

embarazo de pos-término desde un promedio del 10%.

Ø Eco precoz + FUR, reducción hasta un 1-2%.



MANEJO

Ø De acuerdo a evidencia disponible, se ha visto en estudios de revisión

sistemática (Cochrane Database of systematic reviews 2002) que:§ La ultrasonografía precoz de rutina disminuye en forma significativa la

incidencia de embarazo post-término.§ La inducción rutinaria del trabajo de parto disminuye la mortalidad

perinatal ( evaluados en inducciones después de las 41 semanas)§ La inducción rutinaria de trabajo de parto no tiene efecto en la tasa de

cesáreas, parto vaginal instrumental y alteraciones de la frecuenciacardiaca fetal.

Ø Se han publicado estudios relacionados con la evaluación de la

longitud cervical, para predecir una inducción exitosa (Ultrasound

Obstet Gynecol 2001).

• Conclusión: la medición ecográfica del cérvix proporciona una útil predicciónde la probabilidad de parto vaginal dentro de las 24 hrs. de inducción.

• Se encontró una sensibilidad de 87% y especificidad de 71 % para cérvix de28 mm de longitud



MANEJO

Ø Evaluación a las 41 semanas:

§ Ecografía para evaluación de Liquido Amniótico y/o condicionescervicales. RBNE.Evaluación de condiciones obstétricas.

Ø Se puede continuar hasta las 42 semanas con control de LA y RBNE si:

§ Madre saludable.

§ Desarrollo fetal adecuado.§ Líquido amniótico normal.



MANEJO

Ø La interrupción del embarazo se practicará frente a cualquiera de las

siguientes condiciones:§ T.T.C. Positivo§ Visualización de meconio a la amnioscopía§ Oligoamnios

§ Condiciones obstétricas favorables (Bishop > 7).§ RCIU

§ Patología materna que afecte el bienestar fetal



ALGORITMO



LA EVIDENCIA.

“En comparación con la conducta expectante para el

embarazo después de la fecha, la inducción electiva delparto se asoció con una menor tasa de síndrome deaspiración de meconio y la cesárea, pero no un menor riesgo de mortalidad perinatal.”Induction of labor versus expectant management for post-date pregnancy: is there sufficient evidence for achange in clinical practice? WennerholmU B, HagbergH, BrorssonB, BerghC, . Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2009;88(1) :6-17.

“La inducción del parto a 41 semanas de gestación sincomplicaciones en los embarazos únicos reduce la tasa decesáreas sin afectar negativamente a los resultadosperinatales.”Labor induction versus expectant management for postterm pregnancies: a systematic review with meta-analysis Sanchez-RamosL, OlivierF, DelkeI, KaunitzA M, a systematic review with meta-analysis. Obstetrics and Gynecology

2003;101(6) :1312-1318.



“Una política de inducción del trabajo de parto después de las 41

semanas completas o más comparada con la espera del trabajo de

parto espontáneo indefinidamente o al menos una semana está

asociada con menos muertes perinatales. Sin embargo, el riesgo

absoluto es extremadamente pequeño. Las mujeres deberían ser

asesoradas adecuadamente sobre los riesgos relativo y absoluto.”Inducción del trabajo de parto para mejorar los resultados en mujeres a término o después del término.Gülmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of

Systematic Reviews) 2006, Issue 4. No.: CD004945. DOI: 10.1002/14651858.CD004945.pub2

“La inducción del parto parece ser una forma efectiva de reducir la

morbilidad y mortalidad perinatal asociada con embarazos

prolongados. Se debe ofrecer a las mujeres con embarazos

prolongados después de discutir los beneficios y riesgos de la

inducción del parto.”Elective induction for pregnancies at or beyond 41 weeks of gestation and its impact on stillbirths: a systematic reviewwith meta-analysis.Hussain AA, Yakoob MY, Imdad A, Bhutta ZA; Division of Women and Child Health, The Aga Khan University, Stadium Road, POBox 3500, Karachi, Pakistan; BMC Public Health. 2011 Apr 13;11 Suppl 3:S5.

LA EVIDENCIA



LA EVIDENCIA

“El examen ecográfico precoz y la consecuente corrección

de la edad gestacional, parecen reducir la incidencia deembarazos prolongados. La inducción rutinaria del parto

después de 41 semanas de gestación parece reducir la

mortalidad perinatal. No hay pruebas suficientes para

evaluar los efectos de la estimulación del pecho y el pezón,

o las pruebas de bienestar fetal.” Interventions for preventing or improving the outcome of delivery at or beyond term.

Crowley P; Department of Obstetrics and Gynaecology, Trinity College Dublin, Coombe Womens Hospital, Dublin 8, Ireland.Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD000170.



RECOMENDACIONES

Recomendaciones para el diagnóstico:

• FUM conocida por interrogatorio: 41 semanas. Ecografía precoz (hasta semana 14)con diferencia de más/menos 5 días se considera confiable-cierta.

• FUM conocida por interrogatorio: 41 semanas. Ecografía de segundo trimestre (de 14a 24 semanas) con diferencia mayor a 10 días. Se considera FUM incierta y se tomala edad gestacional aportada por US.

• FUM incierta por interrogatorio. Con ecografía precoz (primer trimestre ó segundotrimestre hasta semana 24). Se toma la edad aportada por US, según LEM, LCC oDBP.

• FUM incierta, sin eco precoz (primer trimestre o segundo hasta semana 24). Seconsidera edad gestacional según LF de eco tercer trimestre.

Recomendaciones para la vigilancia fetal:

• Vigilancia fetal a partir de la semana 41 con NST y valoración ecográfica de líquidoamniótico cada 48 horas hasta la alteración de alguna de las pruebas, en cuyo casose decidira por la finalización del embarazo, o hasta cumplir la semana 42 en la quese decidira finalización. (IA).

• Se realizará valoración de LA por técnica de BUM (IA).• Ecografía con biometría completa en semana 41 para estimación de peso fetal.• Finalización del embarazo en caso de detectarse RCIU.



RECOMENDACIONES

Recomendaciones para la finalización:

• Ofrecer a las pacientes en forma ambulatoria la opción del despegamiento de lasmembranas entre las 38 – 41 semanas, luego de discutir los riesgos y beneficiosdel procedimiento (I-A).

• Embarazo de 41 semanas: Internación.

• Finalización del embarazo con 42 semanas cumplidas, o durante las 41 semanascon pruebas alteradas de la vitalidad fetal o con diagnostico de RCIU.

• Para embarazadas de 41 semanas de bajo riesgo se recomienda inducir al trabajode parto a partir de las 41 semanas y no más alla de las 42 semanas (I-A).

• Cuando no hay contraindicaciones para inducción al parto y el Score de Bishop esmenor o igual a 4 puntos, se debe ofrecer maduracion cervical con prostaglandinas(misop) previa a la inducción con oxitocina. (II-A)

• Si el Score de Bishop es mayor a 4 puntos se puede comenzar la inducción conoxitocina.

• En pacientes con contraindicación para finalización por vía vaginal se debe indicar cesárea electiva.



REFERENCIAS.

• WennerholmU B, HagbergH, BrorssonB, BerghCInduction of labor versus expectantmanagement for post-date pregnancy: is there sufficient evidence for a change inclinical practice, . Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2009;88(1) :6-17.

• Sanchez-RamosL, OlivierF, DelkeI, KaunitzA M,”Labor induction versus expectantmanagement for postterm pregnancies: a systematic review with meta-analysis”, a systematic review with meta-analysis. Obstetrics and Gynecology 2003;101(6) :1312-1318

• Gülmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P,”Inducción del trabajo de parto para

mejorar los resultados en mujeres a término o después del término”. Base de DatosCochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews)2006, Issue 4. No.: CD004945. DOI: 10.1002/14651858.CD004945.pub2

• Crowley P,”Interventions for preventing or improving the outcome of delivery at or beyond term”; Department of Obstetrics and Gynaecology, Trinity College Dublin,Coombe Womens Hospital, Dublin 8, Ireland. [email protected],Cochrane DatabaseSyst Rev. 2006;(4):CD000170

• Hussain AA, Yakoob MY, Imdad A, Bhutta ZA,”Elective induction for pregnancies ator beyond 41 weeks of gestation and its impact on stillbirths: a systematic reviewwith meta-analysis.”; Division of Women and Child Health, The Aga Khan University,Stadium Road, PO Box 3500, Karachi, Pakistan; BMC Public Health. 2011 Apr 13;11Suppl 3:S5.

• http://escuela.med.puc.cl/paginas/departamentos/obstetricia/altoriesgo/embarazo_prolongado.html

embarazo post termino

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