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EMBARAZO EN LAS
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
SISTEMICAS
GUILLERMO RUIZ-IRASTORZASERVICIO DE MEDICINA INTERNA
HOSPITAL DE CRUCESUNIVERSIDAD DEL PAIS VASCO /
EUSKAL HERRIKO UNIBERTSITATEA
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AMPLIA GAMA DE PROBLEMAS
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LES Y EMBARAZO
Actividad lúpica
• aumenta en el embarazo y el puerperio
• aumenta en las que abandonan HCQ
• aumenta si brote reciente
• más actividad, peor pronóstico fetal
Nefropatía
• aumento de riesgo de HTA y toxemia
• aumento de riesgo de prematuridad y CIR
• riesgo de recidiva o deterioro de función renal
Bloqueo cardiaco congénito
• 2% de hijos de madres anti-Ro (+)
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SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO Y EMBARAZO
Trombosis materna
Complicaciones obstétricas
• Abortos
• Muertes fetales
• Prematuridad
• Bajo peso
• Preeclampsia
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ESCLERODERMIA Y EMBARAZO
Menos frecuente (por prevalencia y edad de comienzo)
Raynaud mejora
RGE empeora
Problemas de distensibilidad cutanea
Alto riesgo:
• HTP• Neumopatía restrictiva• Crisis renal previa• Formas difusas de reciente diagnóstico
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OTROS (VASCULITIS, MIOPATÍAS)
Complicaciones en función de actividad y afección orgánica:
• Riñón• Músculo• Pulmón• Corazón
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¿COMO MANEJAR EL EMBARAZO EN MUJERES CON EAS?
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¿COMO MANEJAR EL EMBARAZO EN MUJERES CON EAS?
COORDINACION ESTRECHA MEDICO-OBSTETRA
PROTOCOLO DEFINIDO
BUENA UNIDAD NEONATAL
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CUIDADO DEL EMBARAZO
antes
durantedespués
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VALORACION PRECONCEPCIONAL
Proporcionar información las potenciales complicaciones durante el embarazo
Efectuar una valoración específica del riesgo durante el embarazo
Discutir con la paciente el esquema de seguimiento y tratamiento a seguir
Ajuste de tratamientos “no permitidos”
Dejar de fumar !!!
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EMBARAZO DE ALTO RIESGO
Mala historia obstétrica
Afección cardiaca, renal o pulmonar
Enfermedad en actividad
Tratamiento con corticoides a dosis altas
Anticuerpos antifosfolípido
Anti-Ro / anti-La
Embarazo múltiple
Edad > 40 años
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EMBARAZO CONTRAINDICADO
Hipertensión pulmonar sintomática
Neumopatía restrictiva grave
Insuficiencia cardiaca
IRC con Cr > 3 mg/dl
Preeclampsia grave / HELLP con tratamiento
Esclerodermia difusa de reciente comienzo
Crisis renal esclerodérmica previa
ACV < 6 meses
Actividad grave < 6 meses
Daño orgánico grave
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DURANTE EL EMBARAZO
Control de “cosas sencillas”:
• Tensión arterial
• Sedimento urinario
• Hormonas tiroideas (yodo)
• Signos de actividad (piel, fuerza …)
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DOPPLER DE ARTERIAS UTERINAS Y UMBILICALES
En pacientes de riesgo:
• Antifosfolípido
• Nefropatía
• Hipertensión
• Hª de preeclampsia
Predice:
• Preeclampsia
• Sufrimiento fetal
Si normales, signo de buen pronóstico
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Doppler de arterias uterinas: preeclampsia
Semanas 20 y 24
NormalBaja resistencia,
no notch
AnormalAlta resistencia, notch diastólico
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Doppler umbilical: insuficiencia placentaria
A partir de semana 24
Normal
Flujo diastólico presente
Anormal
Flujo diastólico ausente o reverso
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PROTOCOLO CONSULTA AUTOINMUNES Y EMBARAZO HOSPITAL DE CRUCES
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
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LOS BUENOS
Hidroxicloroquina
Azatioprina
Aspirina
Heparina
Calcio + D
Sildenafilo
Epoprostenol?
Paracetamol
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LOS MALOS
Ciclofosfamida
Metotrexate
Micofenolato
Sintrom (sem. 6-10)
Bosentan
Iloprost
Alprostadilo
IECAs, ARA 2
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LOS QUE PARECEN BUENOS, PERO….
AINES
• Cierre prematuro del ductus• Insuficiencia renal fetal• HTA e insuficiencia renal materna
STOP A PARTIR DE SEMANA 30-32
PREDNISONA
• Segura para el feto• Complicaciones maternas (HTA, DM, rotura
prematura..)
DOSIS < 7.5 mg/d (O PULSOS)
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MAS DE 300 EMBARAZOS PUBLICADOS (Y MUCHOS
MÁS NO PUBLICADOS…) EN MUJERES CON LES EN
TRATAMIENTO ANTIPALUDICO (LA MAYORIA HCQ)
NO MALFORMACIONES ASOCIADAS
NO TOXICIDAD FETAL
RIESGO DE REACTIVACION SI SE SUSPENDE
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Anti-TNF: 663 embarazos. Parecen seguros. No en lactancia.
Rituximab: 9 embarazos. Leucopenia 4/5. No en lactancia
Abatacept: No hay datos
Anakinra: No hay datos
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TRATAMIENTO DE MUJERES CON ANTIFOSFOLIPIDO
• Trombosis previasHeparina (Fragmin ó Clexane) dosis altas + AAS
• Abortos recurrentes (tempranos)AASHeparina (Fragmin ó Clexane) dosis bajas + AAS
• Muertes fetales (tardías) / pre-eclampsia grave / CIRHeparina (Fragmin ó Clexane) dosis bajas + AAS
• Anticuerpos sin trombosis ni problemas obstétricosAAS
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TRATAMIENTO DE MUJERES CON ANTIFOSFOLIPIDO
• Trombosis previasHeparina (Fragmin ó Clexane) dosis altas + AAS
• Abortos recurrentes (tempranos)AASHeparina (Fragmin ó Clexane) dosis bajas + AAS
• Muertes fetales (tardías) / pre-eclampsia grave / CIRHeparina (Fragmin ó Clexane) dosis bajas + AAS
• Anticuerpos sin trombosis ni problemas obstétricosAAS
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AAS EN TODAS LAS PACIENTES CON
ANTIFOSFOLIPIDO, PREECLAMPSIA
PREVIA, HTA Y/O NEFROPATÍA
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TRATAMIENTO DE MUJERES CON ANTIFOSFOLIPIDO
Prevención de trombosis postparto en todas las mujeres
con anticuerpos antifosfolípido
• Heparina dosis bajas 4-6 semanas
Calcio + vitamina D durante el embarazo hasta fin de
lactancia si se toma heparina
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TRATAMIENTO DE MUJERES CON PREECLAMPSIA / HTA
Diagnóstico diferencial preeclampsia / nefritis lúpica /crisis renal
• Acido úrico (preeclampsia)• Proteinuria (preeclampsia, LES)• Sedimento activo (LES)• Anemia microangiopática (preeclampsia, esclero)
Tratamiento HTA
• Alfa-metil-dopa• Labetalol• Calcio antagonistas• IECAs si crisis renal esclero
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ANTITROMBOTICOS Y EPIDURAL
HBPM a dosis profiláctica: STOP 12 horas antes
HBPM a dosis terapeútica: STOP 24 horas antes
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¿ QUE HAY QUE HACER CON EL BEBE ?
Si está bien, nada
ECG si madre anti-Ro
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AAS, SINTROM, HEPARINA,
HCQ, PREDNISONA, IECAs
NO ME AFECTAN
CFM, MMF, MTX, BOSENTAN, SILDENAFILO, ARA2
ME HACEN DAÑO
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Doctor, please
Doctor, pleasedondon’’t forget
t forget my mummy!
my mummy!
Brote lúpico
Trombosis
Sangrado
Hipertensión …
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LAS REGLAS DE ORO
Control coordinado
Estabilidad previa al embarazo
Valoración de riesgo: decir NO si hay que decir no
Prever complicaciones:
• Tensión arterial• Proteinuria• Doppler
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LAS REGLAS DE ORO
HCQ en LES
Aspirina en riesgo de preeclampsia (antifosfolípido, nefropatía, HTA…)
Tromboprofilaxis en antifosfolípido
Madre primero: en situaciones graves, fin de embarazo
Niño mejor a partir de la semana 28
No olvidarse de la madre postparto
y una buena Unidad Neonatal
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YES, WE CAN !