Embarazo ectópico

1. Definición: Es la implantación anormal del blastocito y su desarrollo fuera de la cavidad corporal del útero. La incidencia es mayor en primíparas entre los 25-34 años.

2. Localización: tubárica, tuboovárica, ovárica, abdominal, intraligamentaria y cervical.La tubárica es la implantación más común (95% de los casos) y se la subdivide en:

Intersticial o intramural: en la porción de la trompa que recorre la pared del útero.

Ístmica: en la porción media y más estrecha de la trompa (10%). Ampollar: en el tercio externo de la trompa es la más frecuente de todas

(75%). Infundibular: en las franjas del pabellón de la trompa.

El tuboovárico el saco fetal está formado en parte por la trompa y en parte por tejido ovárico y esto ocurre cuando las fimbrias de la trompa están adheridas al ovario durante la fertilización o cuando el huevo se desarrolla en un quiste tuboovárico.

El ovarico es el que evoluciona en pleno parénquima ovárico puede adaptarse más fácilmente que la trompa, lo frecuente es que se produzca la rotura.

El abdominal puede ser primario cuando desde el principio se implanta en la cavidad abdominal o secundario cuando lo hace después de haber estado implantado en la trompa o el ovario. El huevo se encuentra rodeado por las vísceras abdominales, y la placenta busca inserción en el intestino, vejiga, higado y al mismo tiempo existe reacción decidual en el peritoneo.

El cervical es aquel que se implanta en el cuello del útero evoluciona a expulsion espontanea o requiere intervención.

3. Factores de riesgoAlto:

a) Gestación extrauterina previab) Cirugía tubarica previac) Ligadura tubaricad) Patología tubaricae) Exposición intrautero a dietilestilbestrolf) Portadora de DIU

Moderado:a) Problemas ovularesb) Problemas de contracción c) Esterilidad d) Enfermedad pélvica inflamatoriae) Síndrome adherencial por endometriosis o TBC.f) Múltiples parejas sexualesg) Tabaco

Bajo:a) Cirugía abdominopelvicab) Lavados vaginalesc) Inicio de las relaciones sexuales antes de los 18 años.

4. Evolución y Complicaciones a) Resolución espontanea: puede detenerse precozmente y el trofoblasto como

el embrión reabsorberse. Es muy difícil predecir qué pacientes evolucionarán hacia la resolución espontánea del proceso.

b) Rotura tubarica: la pared de la trompa no está preparada para soportar la penetración del trofoblasto para formar la placenta, por lo que se produce una hemorragia más o menos intensa e incluso el desprendimiento parcial o total del saco gestacional, que se considera una emergencia produciendo muerte materna. El dolor se presenta en forma súbita con gran intensidad, como puñalada, lateralizado en el abdomen inferior con irradiación al hombro y signos de grave shock: hipotensión, taquicardia, palidez.

c) Aborto tubarico: Expulsión del producto de la concepción a través de las fimbrias a la cavidad abdominal. Al tacto el dolor es muy intenso en el fondo de saco de Douglas el hematocele genera allí un tumor blando y pastoso. La punción del fondo de saco permite extraer sangre de la cavidad peritoneal, la cual no coagula y es de coloración rojo ladrillo.

d) Embarazo ectópico persistente: tratamiento conservador puede no anular totalmente el desarrollo del trofoblasto, de modo que éste continúa creciendo y origina un EE persistente.

5. Diagnostico Sintomas: dolor abdominal unilateral de variable intensidad localizado en hipogastrio o fosa iliaca derecha puede ser leve o moderado y es intermitente ocontinuo, pero no de tipo cólico como en las interrupciones por aborto.Amenorrea: Es también frecuente, aparece entre el 75 y el 95% de los casos, habitualmente no superan la 4 u 8 semanas.Metrorragia: Se presenta en un 50-80% de los casos y suele ser de escasa intensidad. Se produce por la involución de la decidua, al disminuir la secreción de progesterona en el cuerpo lúteo no adecuadamente estimulado por la insuficiente cantidad de βhCG producida en el trofoblasto. Síntomas de embarazo: náuseas, vómitos, mareos.El examen genital permite apreciar el cuerpo del útero reblandecido y aumentado ligeramente de tamaño, y el istmo, de caracteres normales.El tacto vaginoabdominal puede detectar una masa yuxtauterina de consistencia blanda, localizada en la zona anexial o en el fondo de saco de Douglas.El diagnóstico de seguridad se apoya fundamentalmente en el examen con ecografía transvaginal y la determinación cuantitativa de βhCG y si persisten las dudas en el diagnóstico, tras el empleo de estas técnicas, se recurrirá a la laparoscopia. Otros métodos exploratorios pueden ser la culdocentesis y el legrado-biopsia.La exploración ecográfica transvaginal debe iniciarse por el estudio del útero, en el que se evidenciará la ausencia del saco gestacional. Otros signos ecográficos, como la vesícula vitelina, el embrión y el latido cardíaco, pueden detectarse a las 3-4 semanas y son signos patognomónicos, que evidencian un embarazo y si se ve estos signos en un anejo confirma el diagnóstico de EE.Se describe así una zona discriminatoria basada en la correlación entre la visibilidad del saco gestacional y la concentración de βhCG esto es cuando la βhCG en plasma está entre 1.500 y 2.000UI/1 debe visualizarse el saco gestacional en la ecografía transvaginal.Culdocentesis: Es una técnica sencilla que persigue obtener sangre acumulada en el fondo de saco peritoneal de Douglas y se considera positiva cuando se obtienen varios mililitros de sangre incoagulable.El legrado uterino y el estudio histológico del material obtenido permite diferenciar con exactitud el EE de la gestación intrauterina no evolutiva, por la ausencia de elementos de origen trofoblástico (vellosidades coriales) y la presencia, de alteraciones nucleares como hipercromasia e irregularidades del tamaño y de la forma del núcleo de las células glandulares endometriales (signo de Arias-Stela), aunque este segundo dato no es constante.Laparoscopia: el método que proporciona una mayor exactitud en el diagnóstico del EE y de esta forma se obtiene una valiosa información sobre el mejor tratamiento a seguir.

Criterios de Spiegelberg establecidos en 1878 para identificar un embarazo ovárico.a) La trompa del lado afectado debe ser intacta.b) El saco gestacional debe ocupar la posición del ovario.c) El ovario debe estar conectado al útero por el ligamento ovárico.d) Demostración inequívoca del tejido ovárico en la pared del saco gestacional,

que se logra a través de la biopsia.

Criterios de Studdiford para dx de embarazo ectópico abdominal

a) Ausencia de cualquier evidencia de fístula útero-placentariob) Trompas y ovarios normales sin evidencia de lesiones recientes o pasadasc) Presencia de embarazo relacionado exclusivamente con la superficie

peritoneal y lo suficientemente joven como para eliminar la posibilidad de implantación secundaria posterior a la animación secundaria en la trompa.

Signo de Proust: la presión en fondo de saco de Douglas es extremadamente doloroso y la paciente lanza un grito. (“grito de Douglas”).

6. Tratamiento El abordaje del EE en la actualidad tiene claramente dos vertientes: la quirúrgica laparoscópica, hasta ahora la más extendida, que es el pilar principal del tratamiento del EE y la médica con metotrexato (MTX) que debido a los avances en el diagnóstico precoz, está ganando indicaciones.El tratamiento estándar del EE tubárico ha sido la laparotomía seguida de salpingectomía.Expectante: 60% ver si la βhCG disminuye en 4 a 7 días.Medico: que la paciente este hemodinamicamente estable; masa anexial <4cm; embarazo ectópico no complicado; no liquido en Fondo de saco de Douglas; no signo peritoneal ni omalgia (dolor de hombro); no actividad cardiaca; niveles de βhCG <1500 se utiliza metrotexate IM 50mg/m2 dosis única o 1mg/ kg en 4 días alternos (1, 3, 5,7) alternado con ácido folinico 0.1mg/kg vía IM los días 2, 4,6 y 8.Quirúrgico: Radical es la salpinguectomia y/o histerectomía y la conservadora la Salpingostomia.

Salpingostomia lineal.