EMBARAZO ECTOPICOGianfranco Astete Farfan

ECTÓPICO:

NIDACION y DESARROLLO DEL HUEVO FUERA DE LA CAVIDAD UTERINA

EXTRAUTERINO: NO ES IGUAL.

EPIDEMIOLOGIA 1/200 a 1/800-1000 GESTACIONES.

JAMAICA 1 de cada 28 nacimientos VIETNAM 1 de cada 40 nacimientos EEUU: 14% (1980)22% por 1000

embarazos (2007) Francia 21.9% por 1000 embarazos.

EPIMIOLOGIA AUMENTO: ITS por Chlamydia MORTALIDAD: Disminuida 10 veces (+) RECURRENCIA: 12 a 14 % 2da causa de mortalidad materna global

(9%) 1ra causa de muerte I trimestre Heterotópico 1 de 30 000 embarazos

ETIOLOGIA PROCESO QUE IMPIDAN O RETARDEN LA

MIGRACION DEL HUEVO FECUNDADO. ALTERACIONES CONGENITAS. COMPRESIONES O ACODADURAS. OTROS:

ALTERACIONES EN LA MOTILIDAD DE LA TROMPA, ESPASMOS,

CONTRACCIONES ANTIPERISTALTICAS, AUMENTO EN LA CAPACIDAD LITICA DEL

TROFOBLASTO AUMENTO EN LA RECEPTIVIDAD

ETIOLOGIA 40% Causa indeterminada Retraso del transporte del embrión (7 días) Ovulación contralateral ? ( 1/3 de las ovul.)

TUBÁRICA: SALPINGITIS ( 68.8%)

AGLUTINACIÓN: Pliegues del endosalpinx + adherencias forman cavidades que atrapan la Mórula

SALPINGITIS ITSMICA NUDOSA: Disfunción del mecanismo de transporte

ADHERENCIAS: Interfieren en la motilidad tubárica (17 a 27% Cirugía abdominal previa

ETIOLOGIA PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

PREVIOS: Salpingoplastía: 15 a 25 % ( EE) Recanalización: 4% Salpingectomía por EE: 25 %

FALLA ANTICONCEPTIVA: 1.85% en < de 10 años 1.7% con método de coagulación bipolar

ETIOLOGIA FACTORES FUNCIONALES: - MIGRACIÓN EXTERNA DEL ÓVULO - REFLUJO MENSTRUAL - MOTILIDAD TUBÁRICA ALTERADA: * Cambios en concentraciones séricas de Estrógenos y Progesterona . * ACO de Progestágenos * DIU * ACE * Inducción de ovulación

ETIOLOGIA Aumento de la receptividad de la mucosa

tubárica al óvulo fecundado: FOCOS ENDOMETRIÓSICOS.

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

ALTERACIÓN DEL DESARROLLO EMBRIONARIO: 2/3 con anomalías estructurales significativas

FACTORES PREDISPONENTES 2a - 4a DECADA, MULTIPARA, ABORTOS, ESTERILIDAD, ECTÓPICO PREVIO, CIRUGIA TUBARIA, CIRUGIA UTERINA, CIRUGIA OVARICA,

APENDICITIS, INFECCIONES

POSTPARTO o POST ABORTO, INFECCIONES

PELVICAS, USO DEL DIU.

CLASIFICACION

CLASIFICACION TUBARICO: 90 - 95% - SUBDIVIDE EN

INTERSTICIAL O INTRAMURAL, ISTMICO 10%, AMPULAR 75%, INFUNDIBULAR O FIMBRICO.

TUBO OVARICO: EL SACO GESTACIONAL SE DESARROLLA ENTRE EL OVARIO Y LA TROMPA.

OVARICO: DENTRO DEL OVARIO 0.5%

CLASIFICACIONABDOMINAL:

PRIMARIO: IMPLANTADO DESDE EL PRINCIPIO EN CAVIDAD ABDOMINAL.

SECUNDARIO: IMPLANTADO PRIMERO EN LA TROMPA A OVARIO Y DESPUES EN CAVIDAD ABDOMINAL 2.5% HUEVO RODEADO POR ESTRUCTURAS ABDOMINALES Y LA PLACENTA SE ADHIERE AL INTESTINO, VEJIGA, HIGADO, DOUGLAS ETC.

CLASIFICACION INTRALIGAMENTARIO: LA ROTURA OCURRE EN LA PARTE DE

TROMPA UNIDA AL LIGAMENTO ANCHO Y SECUNDARIAMENTE SE PUEDE ANIDAR EN EL ESPESOR DEL LIGAMENTO ANCHO ENTRE LAS 2 HOJAS.

CERVICAL: UBICADO EN CERVIX - GENERALMENTE SE ABORTA, PERO CUANDO ALCANZA CIERTO VOLUMEN PUEDE LESIONAR EL CERVIX, 1 x 30.000 EMBARAZOS.

CORNUAL: EN LOS CUERNOS PUEDE DESARROLLAR UN EMBARAZO NORMAL PREVIO SIGNO DE PIZCAZECK O DAR LUGAR A UNA RUPTURA UTERINA POR ESTALLIDO DEL CUERNO MUY GRAVE Y CASI SIEMPRE OBLIGA A HISTERECTOMIA.

EMBARAZO TUBARICO PATOGENIA

IMPLANTACIÓN EN MUCOSA DEL ENDOSALPINX

INVASIÓN DE LA LÁMINA PROPIA

( muscular) Crece entre la luz tubárica y cubierta

peritoneal: Invasión de Vasos: HEMORRAGIA RETROPERITONEAL

DISTENSIÓN DEL PERITONEO: DOLOR ** NECROSIS RUPTURA HEMOPERITONEO

EMBARAZO TUBARICO PATOGENIA Sangrado que no coagula ( 15% HTO) Vellosidades coriales degeneradas o

hialinizadas Reacción decidual Endometrial por

Progesterona lútea: - Hipertrofia de cél. Secretoras Reacción - Hipercromatismo, pleomorfismo Arias Stella

- Aumento de actividad mitótica

CLINICA Síntomas

Dolor abdominal 99%Hemorragia uterina anormal 75%Amenorrea secundaria 68%Síncope 37%

SignosHipersensibilidad abdominal 80%Hipersensibilidad de los anexos 75%Masa anexial 53%Aumento tamaño uterino 29%Fiebre 2%

CLINICAPRIMEROS MESES: DOLOR CONSTANTE REFERIDO A FOSA

ILIACA CORRESPONDIENTE. ES INTERMITENTE O CONTINUO PERO NO

COLICO COMO EL DEL ABORTO. TUMOR PARAUTERINO, DOLOROSO AL TACTO, RETRASO MENSTRUAL O AMENORREA. SANGRE OBSCURA NEGRUZCA, ESCASA.

CLINICASEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO: TUMOR CON PARTES FETALES CON UBICACION DIFERENTE DEL EMBARAZO NORMAL PARTES FETALES DEMASIADO FACILMENTE PALPABLES Y DOLOROSA LA PALPACION.

CLINICA A veces, coloración azul periumbilical

(signo de Cullen). Si hay sangre en el saco de Douglas, al

tocar y comprimir dicho saco, la paciente experimenta un intenso dolor (signo de Proust)

LABORATORIO Sub beta HCG cuantificada Ultrasonido transvaginal Nivel de Progesterona

Sub Unidad Beta: Títulos bajos

Ectópico roto Ectópico no roto

__________________________________________________________________________

BHCG : 19.258 m UI/ml ---- 1499 m UI/ml

Progesterona: 10.45ng/ml ----- 1.73ng/ml

ECOGRAFIA TRANSVAGINAL SENSIBILIDAD: 95-98 %

ESPECIFICIDAD: 88-99%

DIAGNOSTICO EMB. ECTOPICO:

TRIADA CLASICA:

1) UTERO VACIO

2) MASA ANEXIAL

3) LIQ. LIBRE EN DOUGLAS

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Embarazo intrauterino normal Quiste ovárico roto Cuerpo lúteo hemorrágico Aborto espontáneo Salpingitis Apendicitis Torsión anexial Endometriosis Diverticulitis

COMPLICACIONES

• REABSORCIÓN• HEMATOSALPINX• ABORTO TUBARIO• HEMORRAGIA

COMPLICACIONESTUBARICO – ITSMICO

(6 – 8 SEMANAS)AMPULAR

(8-12 SEMANAS)

INTERSTICIAL(16 SEMANAS)

TRATAMIENTO CONDUCTA EXPECTANTE. MANEJO MEDICO. MANEJO QUIRURGICO.

CONDUCTA EXPECTANTE

Criterios1. Título de HCG bajo y decreciente

(< 200 UI/L) resolución espontánea 88%2. Localizado en la trompa3. NO sangrado importante4. NO evidencia de ruptura5. Masa ectópica ≤ 4 cm

TRATAMIENTO MEDICO METOTREXATE

CONDICIONES DE USO: GESTACIÓN MENOR DE 6 SEMANAS

DIÁMETRO DE LA MASA MENOR DE 3.5 CM.

SIN ACTIVIDAD FETAL

HEMODINAMICAMENTE ESTABLE

EXS: HEMOGRAMA, PRUEBAS HEPÁTICAS Y RENALES NORMALES

USUARIA INFORMADA

TRATAMIENTO MEDICO VIA DE ADMINISTRACIÓN METROTEXATE

- INTRAMUSCULAR: 0.4 o 1 Mgrs. /Día por 3 a 5 días o 50 mgrs. por una vez

- ORAL: 5 Mgrs. 3/día por 5 día

- INYECCIÓN DIRECTA (x LAP o ECO más culdocentesis):

-Aspiración + 50 Mgrs. De MTX - Prostaglandinas F2 alfa( 5 a 10 Mgrs.)

TRATAMIENTO MEDICO SEGUIMIENTO:- BHCG Seriada: días:1, 2, 5,10, 15 y c /

15días- ECO Vaginal: días 5, 10, 15 y cada 5

días- Mujeres RH (-): Inmunoglobulina 50 ug si

la gestación es menor a 12 semanas- 300ug si es superior.

TRATAMIENTO MEDICO CONTRAINDICACIONES Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Enfermedad hepática crónica Discrasia sanguínea Sensibilidad conocida al MTX Enfermedad pulmonar activa Enfermedad ulcerosa activa Disfunción hepática, renal o hematológica

TRATAMIENTO MEDICOSIGNOS DE FALLA Aumento significativo del dolor

abdominal, independiente del cambio niveles HCG

Inestabilidad hemodinámica Niveles HCG que NO declinan por lo

menos 15% entre días 4-7 Niveles HCG en aumento o sin cambio

después 1 semana

MANEJO QUIRURGICO SALPINGECTOMÍASALPINGOSTOMÍARESECCIÓN SEGMENTARIA Y

ANASTOMOSISREPONER LÍQUIDOSTRANSFUSIONES