Universidad de CaraboboFacultad de Ciencias de la Salud

Escuela de Medicina “Dr. Witremundo Torrealba”IVSS Dr. José M. Carabaño T.

Clínica Obstétrica II

Br:Peña LauraRuiz KatherineSalas ErnestoVivas Heymi

Dra. Noris Montesinos

Febrero 2012

Br. Ernesto Salas

DEFINICION:

Es la implantación y desarrollo del blastocistofuera del endometrio que reviste la cavidad uterina.

• Ectópico• Eutopico• Heterotopico

HISTORIA:

• Albulcasis(963): lo describe por primera vez

• Mauriceau( siglo XVII): lo incluyo en su texto como complicacion obstetrica

• Lawson Tait(1887): la primera salpingectomia por EE con supervivencia de la madre

FRECUENCIA

70%12% 2-3%

1-2%

5%Abdominal 0,5-1%

INCIDENCIA:

• Representa el 1 a 2% de todas las gestaciones.

• 9% de la Mortalidad materna global.

• Embarazo heterotópico tiene una frecuencia de 1/30000.

• En Venezuela: frec. 5,31 y 2,32 por 1000 embarazos.

• Maternidad Concepción Palacios: aumento 0,007 a 4,4 por mil.

ETIOLOGIA:

1. Enfermedad inflamatoria pélvica:• El riesgo de un EE aumenta siete veces mas un episodio de EIP.

• Afecta la actividad ciliar y la motilidad tubarica transporte ovular.

2. Cirugía tubarica previa: salpingostomia , fimbrioplastia• De 5 a 10% de todas las gestaciones tras plastias tubaricas son ectópicas.• Salpingitis • Cirugías abdominales .

3. Salpingitis ístmica nudosa:

• Engrosamiento nodular de la porción ístmica ( endometriosis)

4. Anticoncepción:

• Esterilización tubarica: eficaz gestación (1 y 5%), pero si esto ocurre el riesgo de EE es 20 veces mas a lo esperado.

• DIU:

DIU

Favorecen la EIP (ETS)

Protegen la gestacion

intrauterina

5. Inducción de la ovulación:

• Gonadotrofinas ( incremento de 2,7 % de EE)Causas:

a. Alteraciones de la contractibilidad tubarica y la inmovilidad de los cilios ( estrógenos)

b. Aumento del grosor de la corona radiada del ovocito

6.

Fecundacionasistida(3 a 10% de las

gestaciones)

Hormonales: altos niveles de

estrogeno

Mecanicas: paso de embriones en la transferencia, introduccion de

canulas.

7. Migración del cigoto:

• Externa: captacion del cigoto por las fimbrias

• Interna

8. Regurgitacion ovular:

• El huevo fecundado en fase preimplantatoria puede ser regurgitado desde el utero a la trompa o a la cabidad abdominal.

9. Otras causas : Polipos, diverticulos intratubaricos, TU uterino u ovaricos, aborto provocado.

Br. Katherine Ruiz

Desarrollo precoz

Retención tubáricaClínica desapercibida

Dx accidental

Precoz = Vellosidades Hialinizadas

Tardío = Litopedion

Br. Katherine Ruiz

Completo o incompleto

Hematocele

Embarazo ectópico abdominal secundario

2.5% EE 5.8% EE

Br. Katherine Ruiz

Zona de mayor penetración trofoblástica

Rotura por lesión

Afección de vasos arteriales

Intensa hemorragiaShock

Borde Libre = Hemoperitoneo

Meso = Hemorragia

intraligamentariaBr. Katherine Ruiz

Br. Katherine Ruiz

1. Amenorrea2. Β-hCG (25-50mUI/ml)

3. Taquicardia leve4. Hipotensión

5. Febricula6. AU = Aumentada

7. Sangrado uterino8. Dolor abdominal

9. Tacto vaginal: Cuello duro, doloroso, anexos = Tumoración

10. Tacto rectal: Ablandamiento del fondo de saco de Douglas por acumulo de sangre Br. Katherine Ruiz

1. Roto

Agudoa. Dolor abdominal/lumbar intenso

b. Sangrado escaso pero persistente (80%)c. Masa pélvica (70%)

d. Shock hipovolémico (10%)e. Antecedentes ¿?

f. Síntomas inespecíficos

2. No Roto

a. 2%b. Periodo de amenorrea corto

Br. Katherine Ruiz

Crónicoa. 60%

b. Signo de Cullen positivoc. Masa pélvica (Dolor lancinante)

1. Irritación peritoneal2. Palpación de partes fetales

3. Anexos normales4. No penetración de ligamento ancho

5. Braxton-Hicks ausentes6. Palpación: Utero pequeño y vacio

Br. Katherine Ruiz

1. Variedad muy rara2. Perdida hemática escasa

3. ¿Quistes ovaricos?

1. Cuadro clínico agudo2. Sangrado excesivo

3. ¿CA cervical avanzado?

Br. Katherine Ruiz

1. Clínica de Embarazo normal2. > EE ovarico o cervical

3. Feto extrauterino muerto4. 60% intrauterino vivo

Br. Katherine Ruiz

1. Cullen: Mancha hemática periumbilical2. Lafont: Omalgia

3. Douglas4. Ody-Moyland y Musadeq: Grito vesical

5. Bonki/Frankel: Dolor a la movilización cervical6. Monadeg: Rectodinia

7. Cathomas: Anemia8. Proust: Tacto doloroso sin defensa abdominal

Br. Katherine Ruiz

Br. Laura Peña

Sin FR Con FR

Br. Laura Peña

DolorSangrado

genitalAlza

termicaTaquicar-dia leve

Tumor anexial sensible

La triada clásica: Dolor + Tumor + Sangrado genitalSolo en 15% pacientes

Br. Laura Peña

Br. Laura Peña

Laboratorio Ecosonografia

LaboratoriohGCβ-hGC

Detreminaciones seriadas:60% a las 48hrs50% a las 72hrs

Br. Laura Peña

ECOSONOGRAFIA

Saco amniotico

Embrión

Comprobarβ-hGC

Latidocardiaco

fetal

ZONA DE DISCRIMINACIONRango de [β-hGC] en el que es

normal identificar el sago gestacional por ecografia

>2000mIU/ml hasta6500mIU/ml

Br. Laura Peña

Constante en el EE accidentado

10% falsos positivos

10% falsos negativos

Evita laparoscopias

DxDiferencial

Embarazo intrauterino

Aborto incom-pleto

Salpingitis

Rotura de cuerpo luteo

HUD

Rotura de endome-

trioma

Apendicitis

Br. Laura Peña

Pronóstico

Mortalidad

•2% → si dx precoz

•10 a 12% → si resulta accidentado

Fertilidad

•30% gestan nuevamente

•15% repiten ectópico

•50% no conciben

Br. Laura Peña

TRATAMIENTO EE TUBÁRICO

Conservador

Deseo gestacional

Estadio evolutivo

Médico

Radical

Tratamiento Radical SALPINGECTOMIA

No existen deseo gestacional Hemorragia abundante Lesión grave de la trompa EE mayor de 4 cm.

TRATAMIENTO EE TUBÁRICO

Tratamiento Conservador SALPINGOSTOMIA LINEAL

- Embarazo ectópico ampular

Deseo gestacional EE no accidentado o lesión tubárica no grave Imagen ecográfica mayor a 4 cm.

TRATAMIENTO EE TUBÁRICO

Tratamiento Conservador SALPINGOSTOMIA LINEAL

• Aspiración o extracción suave• Expresión digital

SalpingotomíaSalpingostomía

- Embarazo ectópico ampular

TRATAMIENTO EE TUBÁRICO

Tratamiento Conservador SALPINGECTOMIA PARCIAL

- Embarazo ectópico ístmico

Deseos gestacional EE ístmico no accidentado Imagen ecográfica mayor a 4 cms.

Exige una técnica microquirúrgica con microscopio

operatorio y un cirujano experimentado

TRATAMIENTO EE TUBÁRICO

LAPAROSCOPIA LAPAROTOMIA

TRATAMIENTO EE TUBÁRICO

Tratamiento Médico

Metotrexate Prostaglandinas Actinomicina D Ac anti-HCG Mifepristona

Paciente hemodinámicamente estable EE no accidentado Imagen ecográfica de masa ectópica menor de

4 cms con ausencia de actividad cardiaca

Antagonista del acido fólico

TRATAMIENTO EE TUBÁRICO

Tratamiento Médico

Metotrexato

Vía sistémica

MTX 1mg/kg de peso IM en días alternos asociado a Acido

folínico 0,1 mg/kg de peso hasta disminución del 15% de

la HCG o 4 dosis.

Vía intraamniotica

MTX 1ml vía transvaginal o laparospica con resolución del

caso a las 2 semanas.

Reacciones adversas • Hepatotoxicidad• Estomatitis • Alopecia• Fotosensibilidad

Contraindicacioneso Enfermedades renales

o hepaticaso Ruptura del saco o de

la trompa

TRATAMIENTO EE TUBÁRICO

TRATAMIENTO EE CERVICAL

Tratamiento Radical

Tratamiento Conservador

Tratamiento Médico METOTREXATE

TRATAMIENTO EE OVARICO

Tratamiento Radical

Tratamiento Conservador

TRATAMIENTO EE CORNUAL

Tratamiento Radical SALPINGECTOMIA TOTAL CON RECEPCION DEL CUERNO

EE accidentado –> HISTERECTOMIA

TRATAMIENTO EE ABDOMINAL

Laparotomía: extracción fetal y de la placenta; ligadura de los vasos que irrigan la zona o ligadura del cordón y necrosis aséptica espontanea.

Metotrexato