EMBARAZO ECTOPICOGarcia Sanchez Carlos Alberto

•Huevo fertilizado se implanta en un área distinta al recubrimiento endotelial del útero.•95% de los embarazos extrauterinos ocurren en la trompa de Falopio, en el tejido conjuntivo por debajo de la serosa.

Clasificación y incidencia 1.- Tubario(>95%):

ampular55%, ístmico25%, fimbrial17% e intersticial2%.

2.- Otros(<5%): cervicales, ováricos y abdominales.

3.- Intraligamentario. 4.- Embarazo

heterotrópicos. 5.- Ectópico bilateral.

ETIOLOGIA

Factores tubarios- Es 5 a 10 veces mas frecuente en mujeres

que han tenido salpingitis.- Adherencias de la luz tubaria por salpingitis

ístmica nudosa.- Operación tubaria previa que incluye

oclusión tubaria.- Anastomosis tubaria.- Adherencias secundarias a una infección o

una operación abdominal, endometriosis e incluso leiomiomas

Anormalidades del cigoto.-diversas alteraciones en el cigoto en el

embarazo ectópico, que incluyen anormalidad cromosómicas, malformaciones mayores y defectos en el tubo neural.

Factores ováricos.- Fertilización de un ovulo no expulsado.- Transmigración hacia la trompa contralateral

con la consecuencia de implantación tardía y anómala.

- Ovolucion y fertilización después de la mitad del ciclo.

Hormonas exógenas.- La estimulación hormonal anormal y las

hormonas exógenas pueden influir en la presencia de un embarazo ectópico. Es posible que esto se deba a los efectos relajantes de la progesterona sobre el musculo liso con el ¨atrapamiento del huevo¨ consecuente.

Otros factores.- DIU.- Tabaquismo.- Edad materna avanzada.

Momento de la rotura

La rotura es casi siempre espontanea. Los ístmicos tienden a romperse antes(6-

8). Los ampulares se rompen mas tarde(8-12). Los intersticiales son los últimos en

romperse(12-16).Después de la rotura el producto, puede

reabsorberse o permanecer como una masa en la cavidad abdominal o en el fondo del saco.

Datos clínicos

- Dolor.- Hemorragia.- Amenorrea. - Sincope.- Masa palpable.- Cambios uterinos.- Inestabilidad hemodinámica.

Datos de laboratorio

Hematocrito: varia según el grupo étnico de la paciente y la magnitud de la hemorragia si es que la hay.

B-HCG: La determinación de la B-HCG en la orina es positiva en prácticamente en 100% de los casos sin embargo no ayuda a inferir en la localización del embarazo.

Ultrasonido. Laparoscopia. laparotomía. Culdocentesis.

FORMAS CLINICAS DEL EE

No complicada. Complicada - Con estabilidad hemodinámica.- Con signos de descompensación o

shock.

Tratamiento Tratamiento expectante- La tasa de éxito del tratamiento

expectante en el EE tubario varía ampliamente entre 48% y 100%, según los distintos trabajos y depende del tamaño de la masa ectópica, los valores iniciales de gonadotrofina coriónica sérica y el patrón de cambio de dicha hormona.

Tratamiento médico-El agente más ampliamente administrado es el metotrexato que inhibe por competición a la dihidrofolato reductasa, una enzima que forma parte de la síntesis del folato. De esta manera, el metotrexato interrumpe la división cariocinética bloqueando la fase S del ciclo celular. 

El metotrexato es administrado en una dosis de 50 mg/m2 y esta absolutamente contraindicado en el dolor intenso, la inestabilidad hemodinámica, signos de hemoperitoneo y alteraciones de las funciones hepática, renal, o de la médula ósea. Como contraindicación relativa se cita un valor de gonadotropina coriónica >5000 IU/l, masa > de 3.5cm y actividad cardíaca fetal. La tasa de éxito oscila entre el 65% y el 95%. Durante el tratamiento con metotrexato se deben realizar una serie de controles que están detallados :

Tratamiento quirúrgico

Actualmente es un método reservado para pacientes con contraindicaciones para manejo medico, la magnitud depende del grado de daño del útero y anexos, si es posible debe de intentarse de conservar el ovario.

Las técnicas conservadoras están indicadas en pacientes que conserva la estabilidad hemodinámica con embarazo ampular que desea conservar la fertilidad.

Pude realizarse salpingostomia lineal si el embarazo es pequeño <3cm y se localiza en el ámpula.

Este procedimiento puede hacerse a través del laparoscopio, siempre que el embarazo mida menos de 3 cm, no este roto y sea accesible.

Contraindicaciones: estado hemodinámico inestable, adherencias pélvicas intensas.

Incisión lineal antimesenterica de 10-15 mm.

Aspiración de saco gestacional.

La hemostasia de la serosa y mucosa tubaria debe de ser muy bien cuidada.

En caso de un embarazo ístmico, se recomienda la resección segmentaria con anastomosis.

Contrario a los embarazos ectópico ampulares, la capa muscular esta bien desarrollada lo cual crece hacia la luz, por lo cual es mas probable que el tx conservador como la salpingostomia cause cicatrización y compromiso de la luz. Además se producirá una fistula tubaria si se permitiera que la trompa cicatrizara por segunda intención.

Los embarazos intersticiales poseen un riesgo quirúrgico con potencial de desarrollar hemorragia intraabdominal masiva.

La mayor parte de los casos se maneja con una resección en cuña de cuerno, reconstrucción uterina y en ocasiones salpingectomia del lado afectado.