Mover la silla de ruedascon la menteLa ciencia ficción empiezaa ser realidad Página 13

El partoes nuestro

Oliver Sacks“La música estáintegrada en el cerebrohumano” Página 24

CONSUELO BAUTISTA

Alimentos ecológicos¿Son más sanos que losproductos de cultivoconvencional? Página 26

Mensual de biomedicina y calidad de vidaAbril de 2008 Número 13

MARTA ESPAR

uana María Caparrós notó lasprimeras contracciones unmartes de finales de enero. Co-mo eran irregulares, se lo to-mó con calma. Dejó a su hija

María, de cuatro años, con sus pa-dres, hizo las maletas y emprendió elviaje. No iba a parir otra vez en el hos-pital que le tocaba por zona, dondeno vio nacer a su primera hija porqueestaba dormida cuando le practica-ron una cesárea, según ella “injustifi-cada”. Eso lo tenía muy claro.

Juana María vive en Ceutí (Mur-cia), pero ingresó con su marido en elhospital La Inmaculada de Huércal-Overa (Almería), a media mañanadel miércoles. Su segunda niña, Davi-nia, vino al mundo el sábado, des-pués de casi cuatro días de trabajo depreparto y parto. Ni rasurado del pu-bis, ni lavativa, ni episiotomía (sóloun pequeño desgarro). Davinia nacióde parto vaginal con la ayuda de ven-tosas, sintió la piel de su madre nadamás salir de su vientre y trepó por suabdomen buscando el pezón, tal co-mo Juana María había soñado.

¿Dolor? Ya no se acuerda. Paseó,cambió de postura, descansó, se bañóy comió algo liviano cuando el cuerpose lo pidió. Sintió cansancio, sí, y mo-mentos de desánimo, pero se emocio-na cuando relata cómo la matrona ysu marido estuvieron siempre conella animándola.

El hospital La Inmaculada deHuércal-Overa (Almería) tiene ma-ternidad desde el año 1987, pero cadaaño recibe a más mujeres como Jua-na María, procedentes de otras áreasde salud, descontentas con la asisten-cia recibida en su primer parto. Su ta-sa de mortalidad perinatal es de5/1.000, una de las mejores de Espa-ña. Sólo el 7% de los partos atendidosen 2007 en este hospital público fue-ron instrumentalizados y apenas el13% se hicieron por cesáreas, un por-centaje muy inferior a la media de loscentros públicos, que oscila entre el16% y el 25%, y muy alejado del 33%de las clínicas privadas españolas,que se sitúan a la cabeza de Europa.La Organización Mundial de la Saludrecomienda que el porcentaje de cesá-reas no supere el 15%.

El jefe de Ginecología y Obstetri-cia de este hospital, Longinos Aceitu-no, resume las claves del éxito: en LaInmaculada, las mujeres son las pro-tagonistas de su parto, se les pide per-miso hasta para un tacto vaginal y loso las ginecólogas sólo intervienencuando surgen complicaciones. Lasmatronas son las responsables deacompañar el parto si es normal.

Respuesta a un clamorCada vez son más las maternidadesque hacen suyo este modelo. El pasa-do octubre, y después de más de dosaños de trabajo con asociaciones demujeres, sociedades profesionales yadministraciones autónomas, el Con-sejo Interterritorial del Sistema Na-cional de Salud aprobó el documentoEstrategia de Atención al Parto Nor-mal, que parte de la definición delparto como un proceso fisiológico enel que sólo se debe intervenir cuandose desvía de la normalidad. La Socie-dad Española de Ginecología y Obste-tricia (SEGO) tiene desde julio unasRecomendaciones sobre la asistenciaal parto, revisadas y enviadas a los je-fes de servicio en febrero, y la Federa-ción de Asociaciones de Matronas deEspaña (FAME) acaba de presentarla Iniciativa Parto Normal con unmodelo de nacimiento que puede con-sultarse en su página web.

Los tres documentos siguen unamisma línea: intervenciones médi-cas, sólo las necesarias. Se trata de bo-rrar del mapa prácticas cotidianas co-mo los enemas, el rasurado del pubisy la rotura de membranas amnióti-cas, muy molestas para las mujeres ycon escaso aval científico, y de promo-ver una política de episiotomía (inci-sión del perineo en el momento delparto) selectiva, además de una seriede medidas, como la libre deambula-ción, la monitorización fetal intermi-tente y la libre elección de la posiciónen el momento del expulsivo, que de-ben traducirse en una caída de los par-tos instrumentales y las cesáreas.

En Inglaterra y los países nórdi-cos, que los profesionales toman co-mo referencia, se siguen estas pautasdesde hace casi dos décadas. Pero uncóctel de factores, como el diseño dela infraestructura hospitalaria, la pre-sión asistencial y la escasez de recur-

sos humanos, además de las conve-niencias de los profesionales en algu-nos casos, e incluso la mala praxis o lamedicina defensiva por temor a lasdemandas judiciales, han dificultadola aplicación de este modelo en lasmaternidades españolas. Los cam-bios sociológicos, como la mayoredad de la madre y el aumento de lospartos múltiples, han hecho el resto.

“En las últimas décadas se hanconseguido en España unos indicado-res clínicos de morbilidad y mortali-dad que nos sitúan en cabeza mun-dialmente”, explica Concha Colomer,directora del Observatorio de Saludde la Mujer y coordinadora del docu-mento del ministerio. Pero queda, se-gún Colomer, “eliminar prácticas in-necesarias, explicar bien las opcionesde analgesia y fomentar la participa-ción de las mujeres en el proceso”.

Con este objetivo, el ministerio hafirmado convenios con las autono-mías para financiar la estrategia que,sin ser un marco normativo, debe con-vertirse en referencia para la actua-ción de los profesionales. Con un pre-supuesto de cuatro millones de eurosen 2008, se han iniciado cursos de re-ciclaje en los que los profesionales po-drán acudir a hospitales con buenasprácticas, como el de Huércal-Overa.Además, profesionales y asociacionesestán elaborando una guía de prácti-ca clínica para que los protocolos seadecuen a la estrategia.

Poderse tomar su tiempo“En España, hoy en día todavía se es-tán aplicando protocolos muy obsole-tos, con prácticas que la OMS des-aconseja desde hace más de 20 años”,enfatiza Raquel Mota, presidenta dela asociación El parto es nuestro, for-mada por mujeres y profesionales.Mota, que ha participado activamen-te en la elaboración de la estrategia,insiste en que lo prioritario “no es te-ner una sala de dilatación más am-plia o una bañera, que también es im-portante, sino saber tener un manejoexpectante del parto”.

Las últimas recomendaciones dela SEGO van en esta línea. Según ex-plica Juan Carlos Melchor, presiden-te de la Sección de Medicina Perina-tal de esta sociedad profesional, estedocumento indica que se respete “el

tiempo necesario para el desarrollodel proceso, evitando las acciones diri-gidas a acelerar o retrasar el mismo,como pueden ser el uso de oxitocinapor vía intravenosa o la rotura demembranas, siempre que las fasesdel parto transcurran dentro de los lí-mites de la normalidad”.

¿Por qué tiene España una tasa decesáreas tan alta? Melchor aseguraque influyen tanto problemas médi-cos (patología materna, fetal, etcéte-

ra), como extramédicos (sociales y ju-diciales, principalmente). “Creo quedebiera realizarse un debate nacionalpara definir cuál es el tipo de partoque la sociedad española quiere”, por-que “no se puede, por un lado, pedirpartos no intervenidos o solicitar cesá-reas a demanda, por miedo al parto oporque se piense que la cesárea no tie-ne complicaciones, cuando se ha podi-do demostrar que las presenta tanto acorto, como a medio o a largo plazo”.

Un estudio del Centro para el Con-trol y Prevención de Enfermedadesde Estados Unidos publicado en2006, concluyó que las cesáreas quese practican sin justificación médicaaumentan 2,9 veces la mortalidad enlas primeras semanas de vida, en com-paración con los partos vía vaginal.Los investigadores argumentaron, en-tre otras razones, que el parto tieneefectos beneficiosos sobre el niño por-

que libera hormonas que favorecen eltrabajo pulmonar.

Y lo que muchas veces no se midees la insatisfacción que origina en mu-chas mujeres, sobre todo porque, amenudo, se les separa del bebé des-pués del alumbramiento. La asocia-ción que preside Raquel Mota nacióprecisamente de un foro de Internetque crearon mujeres que habían teni-do más de una cesárea. Fue en 2001,y ahora tienen más de 300 afiliados y

miles de visitas a su página web. Motase queja de la falta de transparenciade la mayoría de centros públicos yprivados en España. Y no es un capri-cho: está convencida de que conocerlos índices de cesáreas o partos instru-mentales ayudaría a las mujeres a de-cidir dónde quieren parir. Según ella,falta información de todo tipo a lasusuarias, pero, sobre todo, insiste enque lo más importante no es que “sedé una buena asistencia al parto a lasmujeres que lo soliciten, sino a todaslas mujeres, sin que tengan que pedir-lo”.

Un caso emblemático es el delHospital de Sant Pau, en Barcelona.Este centro público de tercer nivel,que asiste un elevado número de par-tos de alto riesgo, cuenta con un espa-cio físico poco adecuado, con parito-rios tradicionales, y, a menudo, unacomadrona puede verse obligada a

asistir cinco partos de forma paralela.Pero, a pesar de estas limitaciones, lle-van años trabajando para respetar losdeseos de las mujeres en el momentode parir y para conseguir que tenganun parto lo más normal posible. Losresultados, de nuevo, les avalan: enmenos de 10 años, el porcentaje deepisiotomías disminuyó más del 45%(del 99%, en 1998 al 42%, en 2006).“Cuando llegaron los protocolos de laGeneralitat de Cataluña para favore-

cer el parto natural, las comadronasde paritorio se sorprendieron, porqueya llevaban años siguiendo recomen-daciones, como intervenir el mínimo,potenciar la lactancia materna duran-te la primera hora de vida o el contac-to piel con piel, incluso después deuna cesárea”. Lo explica Núria To-rras, comadrona y coordinadora delprograma de Educación Maternal deeste hospital.

Según Joaquim Calaf, director delServicio de Ginecología y Obstetricia,“no se trata tanto de dotar los hospita-les de unidades específicas de aten-ción a un parto natural, como de cam-biar el chip mental y realizar un con-trato de poca intervención entre lamujer y el profesional que la atiende,siempre que sea posible teniendo encuenta no sólo los peligros, sino tam-bién la condición de los recursos hu-manos en el momento del parto”.

Un recién nacido mediante parto natural en la Maternidad del Hospital Clínico de Barcelona. CONSUELO BAUTISTA

El parto hospitalario ha permitido reducir de forma espectacular la mortalidad infantil y materna. Parir en el hospital ha aumenta-do extraordinariamente la seguridad, pero el parto se ha convertido en un acto médico muy instrumentalizado y en ocasionesdeshumanizado en el que las mujeres apenas cuentan. ¿Podría ser de otro modo? Sin duda. Las mujeres —y sus compañeros—quieren recuperar el control de su parto y algunos hospitales están comenzando a cambiar sus protocolos.

Hacia un parto menos medicalizado

En portada

Rasurado del periné. Ha de ser parcialy en el momento de realizar una sutura.Enema o lavativa. Sólo si la gestantelo desea por algún motivo.Acompañamiento. A elección de lagestante.Deambulación. Libre, de acuerdo consus necesidades y preferencias.Nutrición. Ingesta moderada de líqui-dos y alimentos livianos durante el pe-riodo de dilatación.Amniotomía. Evitar la rotura de la bol-sa precoz de forma sistemática.Control del bienestar fetal. Medianteauscultación intermitente de los lati-dos y/o con monitorización unos 15/20minutos cada hora, en condiciones nor-males, y monitoreo cardiaco electróni-co continuo en embarazadas con pro-greso anormal del trabajo de parto.Tacto vaginal. Uno cada tres horas encondiciones normales.Oxitocina. Evitar acciones dirigidas aacelerar el desarrollo del parto de for-ma sistemática.Tratamiento del dolor en el parto.a) Anestesia epidural: es el métodomás eficaz para el alivio del dolor, pe-ro su uso se relaciona con un mayorriesgo de parto instrumental, episioto-mía y fracaso de la lactancia materna.Se empieza a considerar la aplicaciónde la epidural sin bloqueo motor (Wal-king epidural).b) Óxido nitroso: la administración inha-lada de óxido nitroso al 50% no es tanpotente, pero puede ser utilizada deforma complementaria.c) Métodos no farmacológicos: existenpocos estudios sobre la eficacia de in-mersiones en agua, deambulación, pe-lotas de goma, masaje y de la capaci-dad cerebral de producir sustanciasanalgésicas (endorfinas) en un partofisiológico en condiciones de intimidad.Posición en el expulsivo.a) Vertical (sentada, arrodillada, en cu-clillas): favorece un acortamiento de lafase expulsiva, un menor número departos instrumentales y menos episio-tomías.b) Decúbito dorsal o litotomía: se pro-ducen menos desgarros perineales desegundo grado.Episiotomía (incisión del perineo).Evitar suturar los desgarros leves ocortes menores y, de ser necesaria, lasutura debe realizarse con material ab-sorbible sintético.Fórceps o ventosas. El uso de vento-sas es recomendado como primera op-ción cuando esté indicado un partoasistido.Cesárea. Indicada en la prevención/tra-tamiento de complicaciones maternaso fetales. Comporta una tasa de morbi-mortalidad materna y fetal mayor quela de un parto vaginal normal, así co-mo un mayor porcentaje de secuelaspara la madre y el hijo. Se ha de facili-tar la posibilidad de un parto vaginaldespués de uno por cesárea.Alumbramiento. En ausencia de unmanejo activo, utilizar drogas uterotóni-cas para la prevención de hemorragiaposparto y, dados los beneficios parael recién nacido (se asocia a menoranemia a las 24-48 horas de vida), nopinzar el cordón con latido antes de lonecesario para la aplicación de la trac-ción de placenta (unos 3-5 minutosposparto).Contacto precoz. Favorecer el contac-to piel con piel del niño y la madre almenos durante los primeros 70 minu-tos, incluso después de una cesárea.En este tiempo, se debe proceder sóloa la identificación y el test de Apgar.Si el estado de salud de la madre nolo permite, hay que ofrecer la posibili-dad al padre.

Fuente: Estrategia de atención al partonormal en el Sistema Nacional de Salud.Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007.

En portada

Los cambios en la atención al parto quese han producido en países como Inglate-rra, Holanda y los países escandinavos,con modelos diferentes entre sí, pero seña-lados como referencia para muchos profe-sionales, nacieron del impulso de movi-mientos de mujeres que, en la década de1980, presionaron a las instituciones públi-cas para retomar las riendas del parto.Así, a partir del protocolo de la OMS de1985, países como Inglaterra iniciaron elcambio hacia un parto menos intervencio-nista que otorga a la mujer un protagonis-mo importante.

Son muchos los profesionales que insis-ten en que las condiciones socioculturalesen España son diferentes. Eduard Grata-cós, jefe del servicio de Medicina Mater-no-fetal del hospital Clínico, asegura quesi no se han aplicado antes estos mode-

los, no es sólo por la reticencia de algu-nos profesionales, sino también “porquetenemos un nivel sociocultural diferentedel de Suecia y una tradición con una vi-sión más paternalista de la medicina”. Elcaso de la anestesia epidural podría servirde ejemplo, según él: “no se puede compa-rar nuestro país con otros donde sólo el40% de las mujeres la pide, porque, aquí,si no la pusiéramos, muchos maridos sal-drían a reclamárnosla a gritos por el pasi-llo”. Además, “no porque quieran la epidu-ral, les vamos a negar una asistencia lomás humana y lo menos medicalizada posi-ble”. Al fin y al cabo, son más del 90% lasmujeres que la piden. El doctor JoaquimCalaf, del hospital de Sant Pau de la mis-

ma ciudad, está de acuerdo, y pide que nose presione a la mujer señalándole el par-to natural como el único bueno”. SegúnCalaf, la epidural “permite a la mujer viviry disfrutar del parto”, pero lo esencial esque esté informada sobre las ventajas einconvenientes de su elección.

Desde el hospital La Plana de Vila-real,en Castellón, Sole Carreguí, supervisoradel paritorio, matiza que muchas mujeresexperimentan un cambio de actitud haciasu parto cuando son informadas de formaadecuada. Así, piensa que las mujeres pi-den la epidural porque tampoco se lesofrecen alternativas, ni se les informa biende que, con esta analgesia, se entra a me-nudo en una cadena de intervencionismo,

que empieza con la inmovilidad a la queobliga la monitorización continua, acabacon menos fuerza en los pujos y ocasionaun mayor índice de partos instrumentales.

En este hospital de Castellón han vistocómo en los dos últimos años crecía del3% al 14% el número de mujeres de fuerade su área de salud que viajaban hastasus instalaciones. ¿Por qué? “Cuando lesofreces la capacidad de tomar las riendasde su proceso, con tratamientos alternati-vos, como la libertad de movimiento duran-te la dilatación, se sienten más satisfe-chas con el resultado final y se lo cuentana otras”, concluye Carreguí. Otros hospita-les, como el de Santa Caterina, en Girona,o el Comarcal de Salnés de Villagarcía deArosa, señalados por el ministerio comoejemplos de buenas prácticas, podríancontar historias similares.

Obstetricia

Guía del buen parto

Obstetricia

Información y capacidad de decidir

Conocer losíndices decesáreas ode partosinstrumenta-les ayudaríaa las muje-res a decidirdónde parir

JEspaña halogradolos mejoresindicadoresde mortali-dad, perolas mujeresreclaman elcontrol desu parto

Las cesáreashechas sinjustificaciónmédicaaumentan2,9 veces lamortalidaden las prime-ras semanas

2 / EL PAÍSO SALUD Sábado 12 de abril de 2008

MARTA ESPAR

uana María Caparrós notó lasprimeras contracciones unmartes de finales de enero. Co-mo eran irregulares, se lo to-mó con calma. Dejó a su hija

María, de cuatro años, con sus pa-dres, hizo las maletas y emprendió elviaje. No iba a parir otra vez en el hos-pital que le tocaba por zona, dondeno vio nacer a su primera hija porqueestaba dormida cuando le practica-ron una cesárea, según ella “injustifi-cada”. Eso lo tenía muy claro.

Juana María vive en Ceutí (Mur-cia), pero ingresó con su marido en elhospital La Inmaculada de Huércal-Overa (Almería), a media mañanadel miércoles. Su segunda niña, Davi-nia, vino al mundo el sábado, des-pués de casi cuatro días de trabajo depreparto y parto. Ni rasurado del pu-bis, ni lavativa, ni episiotomía (sóloun pequeño desgarro). Davinia nacióde parto vaginal con la ayuda de ven-tosas, sintió la piel de su madre nadamás salir de su vientre y trepó por suabdomen buscando el pezón, tal co-mo Juana María había soñado.

¿Dolor? Ya no se acuerda. Paseó,cambió de postura, descansó, se bañóy comió algo liviano cuando el cuerpose lo pidió. Sintió cansancio, sí, y mo-mentos de desánimo, pero se emocio-na cuando relata cómo la matrona ysu marido estuvieron siempre conella animándola.

El hospital La Inmaculada deHuércal-Overa (Almería) tiene ma-ternidad desde el año 1987, pero cadaaño recibe a más mujeres como Jua-na María, procedentes de otras áreasde salud, descontentas con la asisten-cia recibida en su primer parto. Su ta-sa de mortalidad perinatal es de5/1.000, una de las mejores de Espa-ña. Sólo el 7% de los partos atendidosen 2007 en este hospital público fue-ron instrumentalizados y apenas el13% se hicieron por cesáreas, un por-centaje muy inferior a la media de loscentros públicos, que oscila entre el16% y el 25%, y muy alejado del 33%de las clínicas privadas españolas,que se sitúan a la cabeza de Europa.La Organización Mundial de la Saludrecomienda que el porcentaje de cesá-reas no supere el 15%.

El jefe de Ginecología y Obstetri-cia de este hospital, Longinos Aceitu-no, resume las claves del éxito: en LaInmaculada, las mujeres son las pro-tagonistas de su parto, se les pide per-miso hasta para un tacto vaginal y loso las ginecólogas sólo intervienencuando surgen complicaciones. Lasmatronas son las responsables deacompañar el parto si es normal.

Respuesta a un clamorCada vez son más las maternidadesque hacen suyo este modelo. El pasa-do octubre, y después de más de dosaños de trabajo con asociaciones demujeres, sociedades profesionales yadministraciones autónomas, el Con-sejo Interterritorial del Sistema Na-cional de Salud aprobó el documentoEstrategia de Atención al Parto Nor-mal, que parte de la definición delparto como un proceso fisiológico enel que sólo se debe intervenir cuandose desvía de la normalidad. La Socie-dad Española de Ginecología y Obste-tricia (SEGO) tiene desde julio unasRecomendaciones sobre la asistenciaal parto, revisadas y enviadas a los je-fes de servicio en febrero, y la Federa-ción de Asociaciones de Matronas deEspaña (FAME) acaba de presentarla Iniciativa Parto Normal con unmodelo de nacimiento que puede con-sultarse en su página web.

Los tres documentos siguen unamisma línea: intervenciones médi-cas, sólo las necesarias. Se trata de bo-rrar del mapa prácticas cotidianas co-mo los enemas, el rasurado del pubisy la rotura de membranas amnióti-cas, muy molestas para las mujeres ycon escaso aval científico, y de promo-ver una política de episiotomía (inci-sión del perineo en el momento delparto) selectiva, además de una seriede medidas, como la libre deambula-ción, la monitorización fetal intermi-tente y la libre elección de la posiciónen el momento del expulsivo, que de-ben traducirse en una caída de los par-tos instrumentales y las cesáreas.

En Inglaterra y los países nórdi-cos, que los profesionales toman co-mo referencia, se siguen estas pautasdesde hace casi dos décadas. Pero uncóctel de factores, como el diseño dela infraestructura hospitalaria, la pre-sión asistencial y la escasez de recur-

sos humanos, además de las conve-niencias de los profesionales en algu-nos casos, e incluso la mala praxis o lamedicina defensiva por temor a lasdemandas judiciales, han dificultadola aplicación de este modelo en lasmaternidades españolas. Los cam-bios sociológicos, como la mayoredad de la madre y el aumento de lospartos múltiples, han hecho el resto.

“En las últimas décadas se hanconseguido en España unos indicado-res clínicos de morbilidad y mortali-dad que nos sitúan en cabeza mun-dialmente”, explica Concha Colomer,directora del Observatorio de Saludde la Mujer y coordinadora del docu-mento del ministerio. Pero queda, se-gún Colomer, “eliminar prácticas in-necesarias, explicar bien las opcionesde analgesia y fomentar la participa-ción de las mujeres en el proceso”.

Con este objetivo, el ministerio hafirmado convenios con las autono-mías para financiar la estrategia que,sin ser un marco normativo, debe con-vertirse en referencia para la actua-ción de los profesionales. Con un pre-supuesto de cuatro millones de eurosen 2008, se han iniciado cursos de re-ciclaje en los que los profesionales po-drán acudir a hospitales con buenasprácticas, como el de Huércal-Overa.Además, profesionales y asociacionesestán elaborando una guía de prácti-ca clínica para que los protocolos seadecuen a la estrategia.

Poderse tomar su tiempo“En España, hoy en día todavía se es-tán aplicando protocolos muy obsole-tos, con prácticas que la OMS des-aconseja desde hace más de 20 años”,enfatiza Raquel Mota, presidenta dela asociación El parto es nuestro, for-mada por mujeres y profesionales.Mota, que ha participado activamen-te en la elaboración de la estrategia,insiste en que lo prioritario “no es te-ner una sala de dilatación más am-plia o una bañera, que también es im-portante, sino saber tener un manejoexpectante del parto”.

Las últimas recomendaciones dela SEGO van en esta línea. Según ex-plica Juan Carlos Melchor, presiden-te de la Sección de Medicina Perina-tal de esta sociedad profesional, estedocumento indica que se respete “el

tiempo necesario para el desarrollodel proceso, evitando las acciones diri-gidas a acelerar o retrasar el mismo,como pueden ser el uso de oxitocinapor vía intravenosa o la rotura demembranas, siempre que las fasesdel parto transcurran dentro de los lí-mites de la normalidad”.

¿Por qué tiene España una tasa decesáreas tan alta? Melchor aseguraque influyen tanto problemas médi-cos (patología materna, fetal, etcéte-

ra), como extramédicos (sociales y ju-diciales, principalmente). “Creo quedebiera realizarse un debate nacionalpara definir cuál es el tipo de partoque la sociedad española quiere”, por-que “no se puede, por un lado, pedirpartos no intervenidos o solicitar cesá-reas a demanda, por miedo al parto oporque se piense que la cesárea no tie-ne complicaciones, cuando se ha podi-do demostrar que las presenta tanto acorto, como a medio o a largo plazo”.

Un estudio del Centro para el Con-trol y Prevención de Enfermedadesde Estados Unidos publicado en2006, concluyó que las cesáreas quese practican sin justificación médicaaumentan 2,9 veces la mortalidad enlas primeras semanas de vida, en com-paración con los partos vía vaginal.Los investigadores argumentaron, en-tre otras razones, que el parto tieneefectos beneficiosos sobre el niño por-

que libera hormonas que favorecen eltrabajo pulmonar.

Y lo que muchas veces no se midees la insatisfacción que origina en mu-chas mujeres, sobre todo porque, amenudo, se les separa del bebé des-pués del alumbramiento. La asocia-ción que preside Raquel Mota nacióprecisamente de un foro de Internetque crearon mujeres que habían teni-do más de una cesárea. Fue en 2001,y ahora tienen más de 300 afiliados y

miles de visitas a su página web. Motase queja de la falta de transparenciade la mayoría de centros públicos yprivados en España. Y no es un capri-cho: está convencida de que conocerlos índices de cesáreas o partos instru-mentales ayudaría a las mujeres a de-cidir dónde quieren parir. Según ella,falta información de todo tipo a lasusuarias, pero, sobre todo, insiste enque lo más importante no es que “sedé una buena asistencia al parto a lasmujeres que lo soliciten, sino a todaslas mujeres, sin que tengan que pedir-lo”.

Un caso emblemático es el delHospital de Sant Pau, en Barcelona.Este centro público de tercer nivel,que asiste un elevado número de par-tos de alto riesgo, cuenta con un espa-cio físico poco adecuado, con parito-rios tradicionales, y, a menudo, unacomadrona puede verse obligada a

asistir cinco partos de forma paralela.Pero, a pesar de estas limitaciones, lle-van años trabajando para respetar losdeseos de las mujeres en el momentode parir y para conseguir que tenganun parto lo más normal posible. Losresultados, de nuevo, les avalan: enmenos de 10 años, el porcentaje deepisiotomías disminuyó más del 45%(del 99%, en 1998 al 42%, en 2006).“Cuando llegaron los protocolos de laGeneralitat de Cataluña para favore-

cer el parto natural, las comadronasde paritorio se sorprendieron, porqueya llevaban años siguiendo recomen-daciones, como intervenir el mínimo,potenciar la lactancia materna duran-te la primera hora de vida o el contac-to piel con piel, incluso después deuna cesárea”. Lo explica Núria To-rras, comadrona y coordinadora delprograma de Educación Maternal deeste hospital.

Según Joaquim Calaf, director delServicio de Ginecología y Obstetricia,“no se trata tanto de dotar los hospita-les de unidades específicas de aten-ción a un parto natural, como de cam-biar el chip mental y realizar un con-trato de poca intervención entre lamujer y el profesional que la atiende,siempre que sea posible teniendo encuenta no sólo los peligros, sino tam-bién la condición de los recursos hu-manos en el momento del parto”.

Un recién nacido mediante parto natural en la Maternidad del Hospital Clínico de Barcelona. CONSUELO BAUTISTA

El parto hospitalario ha permitido reducir de forma espectacular la mortalidad infantil y materna. Parir en el hospital ha aumenta-do extraordinariamente la seguridad, pero el parto se ha convertido en un acto médico muy instrumentalizado y en ocasionesdeshumanizado en el que las mujeres apenas cuentan. ¿Podría ser de otro modo? Sin duda. Las mujeres —y sus compañeros—quieren recuperar el control de su parto y algunos hospitales están comenzando a cambiar sus protocolos.

Hacia un parto menos medicalizado

En portada

Rasurado del periné. Ha de ser parcialy en el momento de realizar una sutura.Enema o lavativa. Sólo si la gestantelo desea por algún motivo.Acompañamiento. A elección de lagestante.Deambulación. Libre, de acuerdo consus necesidades y preferencias.Nutrición. Ingesta moderada de líqui-dos y alimentos livianos durante el pe-riodo de dilatación.Amniotomía. Evitar la rotura de la bol-sa precoz de forma sistemática.Control del bienestar fetal. Medianteauscultación intermitente de los lati-dos y/o con monitorización unos 15/20minutos cada hora, en condiciones nor-males, y monitoreo cardiaco electróni-co continuo en embarazadas con pro-greso anormal del trabajo de parto.Tacto vaginal. Uno cada tres horas encondiciones normales.Oxitocina. Evitar acciones dirigidas aacelerar el desarrollo del parto de for-ma sistemática.Tratamiento del dolor en el parto.a) Anestesia epidural: es el métodomás eficaz para el alivio del dolor, pe-ro su uso se relaciona con un mayorriesgo de parto instrumental, episioto-mía y fracaso de la lactancia materna.Se empieza a considerar la aplicaciónde la epidural sin bloqueo motor (Wal-king epidural).b) Óxido nitroso: la administración inha-lada de óxido nitroso al 50% no es tanpotente, pero puede ser utilizada deforma complementaria.c) Métodos no farmacológicos: existenpocos estudios sobre la eficacia de in-mersiones en agua, deambulación, pe-lotas de goma, masaje y de la capaci-dad cerebral de producir sustanciasanalgésicas (endorfinas) en un partofisiológico en condiciones de intimidad.Posición en el expulsivo.a) Vertical (sentada, arrodillada, en cu-clillas): favorece un acortamiento de lafase expulsiva, un menor número departos instrumentales y menos episio-tomías.b) Decúbito dorsal o litotomía: se pro-ducen menos desgarros perineales desegundo grado.Episiotomía (incisión del perineo).Evitar suturar los desgarros leves ocortes menores y, de ser necesaria, lasutura debe realizarse con material ab-sorbible sintético.Fórceps o ventosas. El uso de vento-sas es recomendado como primera op-ción cuando esté indicado un partoasistido.Cesárea. Indicada en la prevención/tra-tamiento de complicaciones maternaso fetales. Comporta una tasa de morbi-mortalidad materna y fetal mayor quela de un parto vaginal normal, así co-mo un mayor porcentaje de secuelaspara la madre y el hijo. Se ha de facili-tar la posibilidad de un parto vaginaldespués de uno por cesárea.Alumbramiento. En ausencia de unmanejo activo, utilizar drogas uterotóni-cas para la prevención de hemorragiaposparto y, dados los beneficios parael recién nacido (se asocia a menoranemia a las 24-48 horas de vida), nopinzar el cordón con latido antes de lonecesario para la aplicación de la trac-ción de placenta (unos 3-5 minutosposparto).Contacto precoz. Favorecer el contac-to piel con piel del niño y la madre almenos durante los primeros 70 minu-tos, incluso después de una cesárea.En este tiempo, se debe proceder sóloa la identificación y el test de Apgar.Si el estado de salud de la madre nolo permite, hay que ofrecer la posibili-dad al padre.

Fuente: Estrategia de atención al partonormal en el Sistema Nacional de Salud.Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007.

En portada

Los cambios en la atención al parto quese han producido en países como Inglate-rra, Holanda y los países escandinavos,con modelos diferentes entre sí, pero seña-lados como referencia para muchos profe-sionales, nacieron del impulso de movi-mientos de mujeres que, en la década de1980, presionaron a las instituciones públi-cas para retomar las riendas del parto.Así, a partir del protocolo de la OMS de1985, países como Inglaterra iniciaron elcambio hacia un parto menos intervencio-nista que otorga a la mujer un protagonis-mo importante.

Son muchos los profesionales que insis-ten en que las condiciones socioculturalesen España son diferentes. Eduard Grata-cós, jefe del servicio de Medicina Mater-no-fetal del hospital Clínico, asegura quesi no se han aplicado antes estos mode-

los, no es sólo por la reticencia de algu-nos profesionales, sino también “porquetenemos un nivel sociocultural diferentedel de Suecia y una tradición con una vi-sión más paternalista de la medicina”. Elcaso de la anestesia epidural podría servirde ejemplo, según él: “no se puede compa-rar nuestro país con otros donde sólo el40% de las mujeres la pide, porque, aquí,si no la pusiéramos, muchos maridos sal-drían a reclamárnosla a gritos por el pasi-llo”. Además, “no porque quieran la epidu-ral, les vamos a negar una asistencia lomás humana y lo menos medicalizada posi-ble”. Al fin y al cabo, son más del 90% lasmujeres que la piden. El doctor JoaquimCalaf, del hospital de Sant Pau de la mis-

ma ciudad, está de acuerdo, y pide que nose presione a la mujer señalándole el par-to natural como el único bueno”. SegúnCalaf, la epidural “permite a la mujer viviry disfrutar del parto”, pero lo esencial esque esté informada sobre las ventajas einconvenientes de su elección.

Desde el hospital La Plana de Vila-real,en Castellón, Sole Carreguí, supervisoradel paritorio, matiza que muchas mujeresexperimentan un cambio de actitud haciasu parto cuando son informadas de formaadecuada. Así, piensa que las mujeres pi-den la epidural porque tampoco se lesofrecen alternativas, ni se les informa biende que, con esta analgesia, se entra a me-nudo en una cadena de intervencionismo,

que empieza con la inmovilidad a la queobliga la monitorización continua, acabacon menos fuerza en los pujos y ocasionaun mayor índice de partos instrumentales.

En este hospital de Castellón han vistocómo en los dos últimos años crecía del3% al 14% el número de mujeres de fuerade su área de salud que viajaban hastasus instalaciones. ¿Por qué? “Cuando lesofreces la capacidad de tomar las riendasde su proceso, con tratamientos alternati-vos, como la libertad de movimiento duran-te la dilatación, se sienten más satisfe-chas con el resultado final y se lo cuentana otras”, concluye Carreguí. Otros hospita-les, como el de Santa Caterina, en Girona,o el Comarcal de Salnés de Villagarcía deArosa, señalados por el ministerio comoejemplos de buenas prácticas, podríancontar historias similares.

Obstetricia

Guía del buen parto

Obstetricia

Información y capacidad de decidir

Conocer losíndices decesáreas ode partosinstrumenta-les ayudaríaa las muje-res a decidirdónde parir

JEspaña halogradolos mejoresindicadoresde mortali-dad, perolas mujeresreclaman elcontrol desu parto

Las cesáreashechas sinjustificaciónmédicaaumentan2,9 veces lamortalidaden las prime-ras semanas

Sábado 12 de abril de 2008 EL PAÍS O SALUD 3

M. E.

lsa Udina nació en casa, ro-deada de los suyos, con pocaluz, en el dormitorio de suspadres. Su madre, Marta Vi-

lajosana, la trajo al mundo en menosde tres horas desde las primeras con-tracciones. No es un caso habitual pa-ra una primípara, pero Marta, unapersona muy deportista, se había pre-parado a conciencia, física y mental-mente. Acudió a clases de yoga y pre-paración al parto durante todo el em-barazo. “Confiaré en mi fisiología demujer para parir y no tengo miedo,porque sé que tengo un hospital a cin-co minutos de coche y que, a menu-do, si se ha de reanimar al niño es por-que ha habido una intervención exce-sivamente medicalizada”, decía con-vencida antes del parto. Ella, simple-mente, no quería discutir con nadieen el momento del parto, y por eso de-cidió tenerlo en casa.

Su comadrona, Imma Marcos, laha seguido durante todo el embara-zo. “Cada parto en casa es como la cul-minación de una historia de amor pa-ra mí”, explica Marcos, también pro-fesora de Yoga para Embarazadas ycomadrona desde hace 10 años. “Teexige una dedicación absoluta y lasguardias son duras, pero es muy grati-ficante”, asegura. Cuando llegó el mo-mento, a principios de marzo, Martafue la que parió. La comadrona esta-ba allí, respetuosa, controlando. Lasmujeres que lo han vivido cuentanque entran en un proceso de transfor-mación en el que les parece estar “co-mo drogadas”, y eso se explica, diceMarcos, por la capacidad del cerebrode segregar sustancias analgésicas(endorfinas) durante el proceso encondiciones de intimidad.

Huyendo de un mal recuerdoA Lucía Rodríguez le ocurrió algo pa-recido. Cuando quedó embarazadapor segunda vez, Lucía empezó a leertodo lo que caía en sus manos sobreel parto. Se preparó a conciencia enel centro de salud familiar Marenos-trum, de Barcelona, y decidió pariren casa con la asistencia de una desus comadronas. Cuando llegó la ho-ra, se cerró en su cuarto y, rodeadade sus cosas y su música, empezó aencajar las contracciones y a resistirel dolor con la ayuda de una imagen:su hija quería venir al mundo y elladebía ayudarla. Al día siguiente, yacaminaba por casa, con sólo dos pun-tos internos porque la niña la arañóal nacer. Lejos quedaba la dolorosaepisiotomía que le había amargadola recuperación de su primer parto.

A Gonzalo, el padre, que cortó elcordón cuando dejó de latir, tambiénle cuesta poner palabras al torrentede emociones que les embargó esa no-che incipiente de principios de febre-ro. Ambos repetirían la experiencia.Sin dudarlo. Todavía hoy se les quie-bra la voz cuando comparan este se-gundo parto con el de su primer hijo,en una clínica privada de Barcelona.En esa ocasión, hace cuatro años, tu-

vieron que intervenir el parto con fór-ceps y una infección por estreptococoque, a juicio de la madre, podría ha-berse evitado, lo tuvo ingresado 10días en una incubadora. Fallaron elvínculo y la lactancia materna, y a lamadre le costó mucho recuperarse.

El caso de Lucía no es aislado. Bue-na parte de las mujeres que planeanun parto en casa han tenido antesuna primera mala experiencia. Laplantilla de Marenostrum, formadapor tres comadronas, puede asistir só-lo siete nacimientos al mes, debido ala dedicación que exige la atención aeste tipo de parto. A menudo se venobligadas a rechazar peticiones. Lomismo ocurre en otras cooperativasde asistencia al parto en casa, comoTitania, dirigida por Pepi Domín-guez, una de las que empezó a abrireste camino hace ahora ya 24 años.Ahora, participa en la elaboración deuna guía de asistencia al parto domi-ciliario, que se está preparando en laVocalía de Comadronas del Colegiode Enfermería de Barcelona.

El ejemplo de HolandaDomínguez señala a Holanda comoejemplo que seguir. Allí más del 30%de las mujeres paren en su domiciliocon todos los gastos cubiertos por elsistema público, mientras que aquílos padres deben pagar un mínimo de1.600 euros por la asistencia, que in-cluye el pre y el posparto. Cuando sele pregunta por la seguridad en este ti-po de partos, Domínguez es contun-dente y cita algunos estudios científi-cos, como el publicado en el año 2005en la revista científica British MedicalJournal por investigadores del Cen-tro de Prevención y Control de Enfer-medades de Canadá. Sobre una mues-tra de 5.418 mujeres de bajo riesgoque parieron en casa asistidas por co-madronas certificadas, no se encon-traron diferencias significativas en losíndices de morbimortalidad perinatalrespecto al parto hospitalario.

Sin embargo, persiste la divisiónde opiniones acerca del parto domici-liario entre los profesionales de laobstetricia. Algunos, como EduardGratacós, jefe de Servicio de Medici-na Maternofetal del Hospital Clínicode Barcelona, insisten en que “el par-to más aparentemente inocuo puedeacabar en tragedia”. De ahí que, aun-que la probabilidad sea bajísima,Gratacós cree que “es como ir en bici-cleta sin casco por una gran ciudad”.

Otros, como el jefe de Servicio delhospital La Plana de Vila-real, Ma-nuel Fillol, matizan que “para que elparto domiciliario sea seguro, hayque tener una infraestructura ade-cuada que, a día de hoy, no existe enEspaña”. Fillol opina que la primeratarea del sistema público sería conse-guir que “las mujeres puedan pariren los hospitales con una calidad yun ambiente parecido al de su casa,pero con la seguridad que le ofrece elentorno hospitalario”. “No podemosolvidar”, concluye, “que el primer ob-jetivo del parto es garantizar la saludde la madre y el recién nacido”.

P “Estrategia de atención al parto normal”. Ministeriode Sanidad y Consumo. Con ejemplos de buenasprácticas (páginas 80-82)http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equidad/estrategiaPartoEnero2008.pdfP “Iniciativa parto normal”. FAME:http://www.federacion-matronas.org/ipn/P “Recomendaciones sobre la asistencia al parto”,Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia(SEGO) http://www.prosego.es/P Documentos de la Organización Mundial de la Salud(OMS)http://www.who.int/making_pregnancy_safer/publications/en/index.htmlP Asociación El Parto es Nuestrohttp://www.elpartoesnuestro.es/http://www.quenoosseparen.info/P Plataforma pro Derechos del Nacimientohttp://www.pangea.org/pdn/plataforma.htmlP Asociación Nacer en Casahttp://www.nacerencasa.org/

Marta Vilajosana se prepara para el parto en casa con la comadrona Inma Campos. CONSUELO BAUTISTA

El parto en casa es una opción por la que se inclinan cadavez más mujeres, siguiendo la estela de Holanda, dondeuno de cada tres partos es domiciliario. Las parejas bus-can preservar al máximo la intimidad sin comprometer laseguridad; por eso, en la planificación del parto está pre-visto el traslado a un hospital si algo no va bien.

Parir en laintimidad

Para saber más

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E

Una parte delas mujeresque planeanun parto encasa hantenido antesuna malaprimeraexperiencia

4 / EL PAÍSO SALUD Sábado 12 de abril de 2008

Cuando Nasnia Oceransky(primera por la izquierda) po-só para esta foto, estaba deocho meses. Hoy ya tieneen brazos a su bebé, Han-nah. Ella y su pareja, JuanCarlos Cabrera, lo habíanpreparado todo para que lapequeña naciera en casa,pero, después de más de 30horas de trabajo de parto,debido a una leve despro-porción pélvica, tuvieronque desplazarse a la clíni-ca. Hannah nació el 1 deabril, de parto vaginal.

Aparte de las técnicas derespiración y relajación, Nas-nia asegura que fue el acom-pañamiento y el conocimien-to del propio cuerpo que lefacilitó el curso de prepara-ción al parto en Titania, Cen-tro de Preparación a la Ma-ternidad y Paternidad de Bar-celona, lo que la ayudó mása vivir el embarazo y el partocomo “algo natural y no co-mo una enfermedad”.

La historia del parto deSandra Fortado y Noël Mo-raleda (la pareja de la dere-cha) todavía está por escri-bir. Esperan a su hija—Naia o Nora, todavía nose han decidido— para fina-les de abril. Quieren tenereste segundo hijo en casa,para que su hermano ma-yor, Víctor, de 6 años, pue-da compartir el parto y por-que están descontentos conla asistencia al parto de loshospitales. Ambas parejasse conocieron en Titania.En España, cada día haymás centros que ofrecen es-ta preparación.

Marta Fontanals tuvo a su hija de parto na-tural en una de las salas de dilatación dela Maternidad del Hospital Clínico de Bar-celona. Uno de sus deseos explícitos eraque la asistieran matronas, igual que ensu primer parto, que ocurrió en Holanda.En el Clínico, una plantilla de cinco coma-dronas asiste una media de 11 partos aldía, de los que el 57% es de alto riesgo.Desde que empezó a ofrecer una línea departo natural avalada por la Generalitat en1988, se ha trabajado mucho para exten-der una asistencia lo menos medicalizadaposible a todos los partos. Sin embargo,algunas de las parteras que han pasadopor sus instalaciones se quejan de las reti-cencias con que, a veces, se acogen susreclamaciones. Marta Fontanals es una deellas: a pesar de estar muy satisfecha deltrato recibido por la matrona que asistiósu parto, asegura haber tenido que lucharpara imponer su plan de nacimiento en lasección de urgencias y haber sentido enmás de una ocasión que la miraban conrecelo.

“La matrona es el profesional que es-tá formado y tiene la competencia pararealizar el diagnóstico y el seguimientode todo el proceso fisiológico del embara-zo, el parto y el posparto”. Así lo estipulala definición de la Conferencia Internacio-nal de Matronas (ICM) del 2005 y así lorecoge la Iniciativa Parto Normal, que laFederación de Asociaciones de Matro-nas de España (FAME) ha presentado enlos últimos meses en varias comunidadesautónomas. De esta forma, estas profesio-nales recuperan un poder que se diluyóbajo la creciente medicalización que tra-jo consigo el desarrollo de la infraestruc-

tura hospitalaria, en los años sesenta.“Nosotras hemos estado siempre al la-

do de las mujeres, y cuando ellas han re-cuperado su poder, nosotras también”.Quien así habla es Sole Carreguí, matrona,supervisora de paritorio en el hospital deLa Plana, en Vila-real (Castellón), otro cen-tro público citado muy a menudo comoejemplo de buenas prácticas en la aten-ción al parto. Con sólo 33 años, esta jovenmatrona dibuja el panorama con rapidezapabullante: "A mí me ha sido más fáciladaptarme a este manejo del parto, queno es algo más romántico, sino sólo el fru-to de una actualización de los datos cientí-ficos", explica, "pero es normal que mu-

chas matronas mayores, que han controla-do el parto con monitorización continuadurante toda su vida, se sientan más inse-guras con la auscultación intermitente”.

La presidenta de la FAME, Dolors Cos-ta, es consciente de ello. “Existe un sectorde comadronas que se formaron en el mo-delo intervencionista que era tendenciahace 30 años, que son muy diestras en lospartos intervenidos y que les cuesta acep-tar estos cambios”, explica. En España,hoy, desempeñan este trabajo más de6.000 comadronas, entre hospitales y asis-tencia primaria, pero este número es insu-ficiente para asistir el aumento en la tasade natalidad de los últimos años.

La adaptación de los programas de for-mación a los estándares europeos parali-zó la especialidad de comadrona durante10 años, entre 1986 y 1996, y, por otro la-do, su especialidad pasa por un sistemade residencia similar al de los médicosque dura dos años y que ofrece un nom-bre de plazas limitadas al año.

A pesar de todo, Costa es optimista por-que piensa que, aunque para alcanzar elideal de asistencia de otros países, comoInglaterra, donde existe una comadronapor partera, habría que formar a muchasmás, cree que en el año 2015 se podría lle-gar a ver una comadrona para dos partosal día. La realización de este modelo, asu-me Costa, puede costar al principio unamayor inversión en infraestructura hospita-laria y en recursos humanos, pero a la lar-ga la tendencia debe dar buenos resulta-dos económicos.

Datos del Instituto Municipal de Asis-tencia Sanitaria (IMAS) de Barcelona se-ñalan que el coste de un parto normal sincomplicaciones es de 1.940 euros, mien-tras que el de una cesárea supone 2.950euros. El jefe de Ginecología y Obstetriciadel hospital La Inmaculada de Huércal-Overa (Almería), Longinos Aceituno, no tie-ne cifras exactas, pero pone ejemplos:“Con el parto poco intervenido, se usa me-nos analgesia epidural, se hacen menosepisiotomías y se realizan menos partosinstrumentales. Se ahorra el tiempo delanestesista, la intervención del ginecólogoy, aunque es verdad que se aconseja quehaya una matrona por mujer, son menosimprescindibles que cuando deben contro-lar la epidural y asistir el parto instrumen-tal con el ginecólogo”.

Preparandola llegadadel bebé

El regreso de las matronas a la sala de partos

A. S.

urante el parto, la cabeza del fe-to es, en la mayoría de las oca-siones, la primera parte anató-mica que sale al exterior. Es lo

que se conoce como presentación cefáli-ca. Sin embargo, en alrededor del 3-4%de los casos, en vez de la cabeza son lasnalgas lo que primero aparece por el ca-nal del parto. La presentación de nalgasplantea más dificultades al obstetra y seasocia con mayor número de complica-ciones e incluso de mortalidad. En unainvestigación publicada en el British Me-dical Journal, los autores plantearon lahipótesis de que tanto los hombres co-mo las mujeres que nacieron en un par-to de nalgas tienen mayor riesgo de quesus hijos también nazcan de igual for-ma. Y lo confirmaron.

A partir de una registro de nacimien-to se estudiaron 451.393 madres y295.253 padres y a su descendencia, conel fin de poner de relieve si en la segundageneración la presencia de un parto denalgas era más frecuente en los padresque nacieron así. Los resultados de esteanálisis revelaron que el nacimiento me-diante un parto de nalgas multiplicabapor 2 el riesgo de que alguno de sus hijosnaciera en la misma forma en compara-ción con un grupo control en el que elparto fue por la más frecuente vía cefáli-ca. No se encontraron diferencias entreambos sexos. Aunque varios factores co-mo la edad de la madre o el bajo peso delrecién nacido parecen contribuir a quela presentación de nalgas sea más fre-cuente, los autores sugieren que podríaexistir un factor hereditario en esta for-ma de presentación en el parto.

En portada / Obstetricia

Monitorización durante la dilatación de un parto natural en la Maternidad. C. BAUTISTA

El parto denalgas, depadres a hijos

CONSUELO BAUTISTA

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