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EL ELECT . OC . RDIOGRAMA

(De reposo y esfuerzo)

GUIA PRACTIC,L\ PARA SU LECTURA ELEMENT AL

- DR. LUIS ALCOCER DIAZ BARREIRO Jefe del Departamento de Hemodinrnica, Unidad de Cardiologa. Hospital General de Mxico. S S A Profesor Tituiar de Cardiologa. U N.A.M.; IP.\ Miembro Titular de la Sociedad Mexicana de Cardiologa

- DR. ANGEL GONZALEZ CAAMANO Profesor Titular de F1rmacologri U.N.A M Miembro Afiliado de la Sociedad Mexicana ds Cardiologa.

EDICIONES MEDICAS ACTUALIZADAS, S.A. MIER Y PESADO No. 339 MEXICO 12, D.F. TEL. 536-39-35

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PROLOGO: La lectura precisa del electrocardiograma es en verdad un arte dificil, requiere de un slido conocimiento de la electrofisiologla y de _una prctica ihtenSD, inteligente y especializada cilrante muchos aos. Entendida de esta manera, la electrocardiografla es patrimonio exclusivo del especialista, el que gusta en muchas ocasiones de hacer valer sus conocimientos, basando sus diagnsticos electrocardiogr/Jficos en una serie de conceptos muy complejos, que le dan al profano la sensacin de enfrentarse a una ciencia que linda con lo esotrico.

Por otra parte, es inegable que el electrocardiograma es una piedra angular en el diagnstico de algunas enfermedades y slndromes cardiovasculares y, que su interpretacin es requerida en muchas ocasiones de urgencia, en las que no es posible recurrir BI experto.

La finalidad de este libro es permitir al no experto, prcticamente sin conocimientos de electrofisiologla (mdicos residentes, mdicos generales, pasantes de medicina y enfermeras) reconocer un electrocardiograma normal o sus alteraciones ms evidentes.

No sienta quien adquira los conocimientos escritos en este libro que es un experto interpretador de trazos electrocardiogrficos, pero tampoco se sienta inseguro frente a un dgnsticoobvio.

-

La filosof la de este libro es que hay trazos francamente normales (lo cual no quiere decir que necesariamente correspondan a corazones normales), trazos francamente anormales (que siempre corresponden a corazones enfermos) y trazos dudosos.

Toca al experto aclarar si el trazo normal o dudos9 representa enfermedad o no, pero consideramos que ser relativamente fcil para el inexperto identificar el trazo francamente anormal y darle su valor adecuado si aplica una serie de reglas contenidas en las siguientes pginas.

Ojal que este libro sea til para quien sienta la necesidad de agregar a sus habilidades la de obtener, de esa tantas veces aterradora tira de papel electrocardiogrfico, datos que redunden en beneficio real de sus pacientes.

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INTRODUCCION El electrocardiograma es el registro grfico de la actividad elctrica del corazn. Esta iniciada por el automatismo del grupo celular ms rpido, qu_e en condiciones normales es el nodo sinusal (ritmo sinusalJ, aunque en condiciones anormales pueda iniciarse por casi cualquier otro grupo celular (ritmos: auricular, del tejido de unin, del haz de His, del Purkinje o del msculo ventricular). El estimulo elctrico es conducido desde su sitio de origen hasta cada una de las clulas del corazn en una secuencia que permite una contraccin y una relajacin rltmica y organizada de las fibras miocrdicl!s. Esta conduccin se hace en condiciones normales por un tejido especializado, que constituye la vfa de conduccin normal del corazn. El estmulo elctrico produce un cambio en la permeabilidad de la pared celular, con modificacin de las cargas elctricas de la clula (despolarizacin), que es capaz de desencadenar la contraccin; al terminar sta las condiciones elctricas de la clula regresan a lo normal f repolarizacinJ. El electrocardiograma informa sobre la formacin del estmulo (ritmo), sobre la conduccin del estmulo y sobre la repolarizacin ventricular. . El electrocardiograma es p'ues de vital imponancia para el estudio del ritmo; de los trastornos de la conduccin y de los cambios de la repolarizacn ventricular. Es empleado en forma indirecta (por lo tanto ms imprecisa), para deducir crecimiento de las cavidades cardiacas (inferidos de los cambios que se producen en la conduccin del estmulo); para deducir trastornos isqumicos (e travs de modificaciones de la despolarizacin) para pensar en trastornos metablicos determinados. En forma todava ms indirecta e imprecisa, puede elucubrarse sobre la enfermedad que ha dado origen a los cambios. Obviamente entre ms inferencias tengan que hacerse, el diagnstico electrocardiogrfico se hace ms impreciso. De esta manera, el diagnstico del ritmo de os trastornos de la conduccin es por el eleclrocardiograma un diagnstico de seguridad, mientras que los crecimientos ventriculares son diagnsticos de probabilidad y/os nosolgicos son simples diagnsticos de sugerenCta. El elecrrocardiograma es un regis tro grfico de la actividad elctrica del corazn, por medio de un galvanmetro que se conecta a un estilere que rraza la actividad en una tira de paoei calibrada que se mueve a una velocidad constante f25 mm/seg.) En el electrocardiograma normal aparecen una secuencia de comple/os, espaciados regularmente y de caractersticas iguales, cada uno de ellos integrado por ues unidades mayores: la onda P, el comple/o ORS y la onda T.

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NOMENCLATURAS DE LAS ONDAS

Toda onda que- se inscriba hacia arriba se denomina "positiva."

(+)

La onda P es una defleccin gruesa (lenta l, positiva e n todas las derivaciones excepto en AVR que precede al ORS.

p +

"R" es toda positividad del complejo ORS.

"OS" es toda n e g atividad aislada/que no se precede o sigue a una positividad _

+as

3

Toda onda que se inscriba hacia abajo se refiere como "negativa."

(-)

"O" es toda negatividad del complejo ORS, que precede a una positivida d .

"S" es toda negatividad que sigue a una positividad.

"T" es una onda gruesa que sigue al complejo ORS. Es habitualmente positiva excepto en A VR.

_ ...:.. -- -------- -- - -

NOMENCLATURA DE LOS INTERVALOS

"PR" comprende desde el inicio de la onda P hasta el inicio dI ORS.

IB QRS

PR-

u QRS

"ORS" comprende al complejo rpido cualquiera que sea su configuracin.

OT comprende desde el inicio el ORS hasta la final de la T.

ST es el espacio comprendido entre el final de! ORS y el principio de la onda T

-CT-

QRS

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' RELACION DE LAS ONDAS CON LA ACTIVACION ELECTRICA

La onda P comprende desde la iniciacin del estmulo. su ---conduccin por las aurculas, hasta ' .... ,......_ su llegada al nodo. ' '

', ,, El espacio que va del final de la P al inicio del OR S es el tiempo

que pierde el estmulo en el nodo A-V.

-----

El ORS comprende la activacin ventricular. ------------4

La onda T y el segmento ST corresponden a la repolarizacin ventricular.

EL PAPEL ELECTROCARDIOGRAFICO Se trata de un papel milimtrico cuadriculado en el que se distinguen una serie de cuadros grandes y cuadros pequeos. Cada cuadro grande mide 5 milmetros por lado. La calibracin del aparato se hace de tal manera que 1 milivoltio equivale a 1 cm. (2 cua dros grandes que contienen 10 cuadritos de 1 mm cada uno). . La velocidad de transporte del papel es de 25 mm/seg., de tal manera que cada segun.do se recorren 5 cuadros grandes (25 mm) I por lo tanto, cada cuadro grande tarda en pasar 1 /5 de segundo (0.2") y si cada cuadro grande tiene 5 cuadros pequeos, cada cuadro pequeo equivale a 0.04" (Q.2"/5=0.04") dicho de otra manera, cada cuadro grande expresa en sentido ve rtica l 0.5 milivoltios y en sentido horizonta l 0.2 segundos (20 centsimas de segundo) y cada cuadro pequeo 0.1 de milivoltio por 0.04 de segundo.( 4 centesimas de segundo)

0.5 CMS.

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0.04 SEG. 1 1

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LAS DERIVACIONES

El corazn se sita en el centro de un tringulo imaginario que se construye con los electrodos conectados en el braz izquierdo, llamado VL (L = left, izquierdo en ingls), en el brazo derecho VR IR= right, derecho), y en la pierna izquierda VF (F = foot, piel; al lado del tringulo que une VR con VL se le llama DI, al que une VR con VF: 011; y al que lo hace entre VL y VF: 0111.

VL

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I I

I I

0111

VF

Cada derivacin unipolar es como una ventana que v diferentes partes del corazn. VR - V el interior de la aurcula y ventrculo derechos. VL - V la pared libre del ventrculo izquierdo. VF - V la cara diafragmtica del corazn.

\ \ \

\ --VF

Las derivaciones b ipolares (01, 011 y Dllll. son una mezcla de la informacin de las dos derivaciones que integran a cada una de ellas . DI informa sobre la pared libre del ventrculo izquierdo y 011 y 0111 sobre la cara diafragmtica. 011 est situada de tal manera que es muy til para estud iar la actividad auricula r.

6

01

DERIVACIONES PRECORDIALES Se acomodan como un cinturn en la cara anterior y lateral izquierdas del trax, a la altura del 4o. y 5o . . espacios intercostales, cada una v una pequea parte del corazn, en forma muy cercana.

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VI

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V2

V1: V al ventrculo derecho, la parte alta del sep1um interventricular y las dos aurculas. V2: V al ventrculo derecho y al septum interventricular. V3: Se encuentra frecuentemente en la transicin de ambos ventrculos y observa parte de

la cara anterior del ventrculo izquierdo. V4: V la cara anterior del ventrculo izquierdo. V5 y V6: Vn la cara lateral del ventrculo izquierdo. Las derivaciones se ordenan en la tira electrocardiogrfica de la siguiente manera: DI, Dll, Dlll, AVR, AVL, AVF, V 1 , V2, V3, V4, V5, V6 . Deben recordarse las siguientes reglas generales, para la correcta localizacin y semioioga electrocardiogrf ica: 011 y V1: Son las mejores derivaciones para estudiar las aurculas. DI, VL, V4, V5 y V6: Son las derivaciones que estudian al ventrculo izquierdo. 011, Dlll y VF: Estudian la cara pstero inferior (diafragmtica) del corazn. V1 y V2: Son las derivaciones del ventrculo derecho y del septum interventricular. V3: Estud ia la transic in entre ambos ventrculos. V3 y V4: Ven la cara anterior del corazn. V5 y V6: Sirven para observar la pared libre de el ventrculo izquic_rdo

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DESCRIPCION DEL: ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL

En condiciones normales se renen las siguientes reglas: En cada derivacin, los latidos que se registran se suceden en forma regular y todos tienen una morfo loga similar. Cada comp lejo ORS es p recedido de una onda P, positiva en todas las derivaciones excepto en :AVR, la onda P se encuentra separada de cada co m-p lejo ORS en forma clara por no me nos de un cuadro pequeo y no ms de tres cuadros pequeos .

El complejo GRS es predominantemente positivo en las de rivaciones "perifricas" (01, 011, 0111, AVL y AVF) excepto en AVR en que es negativo, en AVL puede ser equifsico (una positividad y una negat ividad de igual tamao ) .

En las derivaciones p recordiales tiene la morfologa r S en V1 (posit ivida d pequea segu ida de una negativ idad mayor).

- En V6 t iene la morfolog a q R y en ocasiones existe una S pequea (pequea negat iv idad seguida de una gran onda posit iva y en ocasiones una segunda positividad pequea ) .

Las derivaciones V2 a V5 progresan pa ulatinamente entre estas dos morfologas, frecuentemente - V3 muestra ,transicin intermed ia , RS.

No debe existir una onda O , en ninguna derivacin mayor de 1/3 del total del ORS o de ms de un cuadrito de ancho.

El ancho del O R S no debe ser mayor de 21 /2 cuadritos (Q_ 1 Q"J.

La onda T es positiva en todas las derivaciones perifricas excepto AVR en que es negativa.

La onda T es frecuentemente negativa en V1 y V2 especialmente en mujeres y nios, pero si es as su porcin descendente es ms larga que la ascenden te (asimtrica l.

El seg mento ST debe estar a lineado con el segmento P R y con la lnea isoelctrica que une !a onda T con e.I siguiente complejo, se toleran como normales desviaciones hacia arriba (desnivel positivo ) o hacia abajo (desnivel negativo) no mayores de medio cuadrito.

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R V6

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ANORMAL -

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O NORMAL

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}-VI LIMITES PARA EL SEGMENTO

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LECTURA DEL ELECTRO-CARDIOGRAMA A cada electrocardiogra ma se le estudia:

1.- Ritmo 2.- Frecuencia 3. - Eje elctrico 1 4.- Medida de la sdeflecciones 5.- Compa racin con el patrn norma l 6.- Semiologa de las anormalida des en busca de:

a) Trastorno del ritmo bl Tra stornos de la conduccin c) Hipertrofias de cavidades d) Sobrecargas ventriculares el lnfar_!P fl Trastornos de la repolarizacin g) Miscelneos

DETERMINACION DEL RITMO: El ritmo norma! del corazn se inicia en el seno auricular y se llama ritmo sinusal. Para afirmar que un ritmo es sinusal, se requiere que cada compleJO ORS sea precedido de una onda P, positiva en DI, 011 y 0111.

DI o 11 0111

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El ritmo sinusal puede tener variantes no necesariamente anormales que son:La taquicardia sinusal (ms de 100 latidos por minuto).

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L bradicardia sinus a l :menos de 60 latidos por mi n uto

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La arritmia sinusal: Todos los complejos son normales, precedidos de onda P, pero la frecuencia cardaca es irregular, aumenta con la inspiracin y disminuye con la expiracin, es un ritmo muy comn en los nios y constituye una variante de lo normal.

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CALCULO DE LAFRECUENCIA CARDIACA Si la velocidad del papel es de 25 mm/seg, cinco cuadros grandes (25 mm) equivalen a un segundo, por lo tanto, cada cuadro grande representa 0.20 de segundo de esta manera:

30J cuadros grande:;= 1 M in. Para calcular rpidamente la frecuencia cardaca basta con dividir 300 entre el nme(o de cuadros grandes que separen dos ondas R

O bien recordar: 1 cuadro= 300 4 cuadros= 75

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300/4 CUADROS = 60/min

2 cuadros= 150 5 cuadros= 60

La frecuencia exacta se calcula dividiendo: 60'.):J/ Distancia R-R (en centsimas de seg.).

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3 cuadros = 1 00 6 cuadros= 50

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EL EJE ELECifRICO Por eje elctrico ( ORSl, se entiende la direccin promedio que sigue la actividad ventricular. Para simbolizar la actividad e lctr ica usamos un vector que es una flecha en la que dist in guimos una magn itud (milivoltio), un sentido (positivo a negati vo o negativo a positivo) y una direccin (tomando como refe renc ia el cuerpo de l sujeto en estudio). El ORS representa la despolarizacin ventricular y es la suma de pequeos vectores que van de e ndocardio a epica rd io .

( +)

El ORS es el promedio de estos vectores de activacin ventricular.

La magnitud de este vector es de relativo inters clnico, su sentido es siempre de negativo a positivo, interesa pues fundamentalmente su direccin, esto es su relacin con el cuerpo del sujeto en estudio ms precisamente con el tringulo que forman las derivaciones en el plano frontal.

14

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LOS EJES DE LAS DERIVACIONES

Las derivaciones bipolares forman un tringulo.

Las derivaciones unipolares dividen al tringulo e n cada una de las bisectrices de los ngulos que los forman.

Si transportamos al centro del tringulo las derivaciones bipo la res y agregamos las deivaciones unipolares:

Queda un eE de 6 derivaciones.

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DI

AVR AVF AVL

AVL AVF

011

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D I /

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Dlll ---

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AVR

DI

Dlll 011

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DI

AVR 011 1

AVF 0111 AVR

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AVF Dll AVL

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LOCALIZACION DEL EJE ELECTRCO

Para situar al eje elctrico en el plano frontal es necesar io imaginar al sujeto en el cen t ro de un crculo cruzado por seis ejes.

A cada eje se le da un valor de 30. El eje de 0 es el horizontal, a la mitad

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inferior del cuadrante se le da un valor positivo y se

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numera en el sentido de las manecillas del reloj.

A la mitad superior se le da un valor negativo y se numera en sentido inverso a las manecil las del re loj .

Para calcular la posicin exacta del eje elctrico se requiere medir cuidadosamente el ORS en DI y AVF para obtener ur. punto en el plano frontal que, unido al centro del tringulo, nos d la localizacin exacta del vector.

Por ejemplo, en DI 3 cuadros positivos menos un cuadro negativo igua' a 2 cuadros positivos. en VF 3 cuadros positivos. el AORS se sita a+ 50.

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+150

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DI

O

+30

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AVF (-)

(- ) _ _.,.....u.u..__.,....- DI (+)

+

VF

Este mtodo es el ms exacto pero requiere medir cuidadosamente el ORS y tener a la mano una escala milimtrica.

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METO DO RAPIDO. PARA DETERMINAR EL EJE ELECTRICO APROXIMADO A SIMPLE VISTA:

Considera las tres derivaciones bipolares (DI, Dll y Dlll).

A A _A Si las tres son positivas. el eje se encuentra situado en el cuadrante normal (entre + 90 y O). D I 011 0111

~ _A__/\__ V Dll 0111

DI

Si existe un predominio de la negatividad en DI, el eje est desviado discretamente hacia la derecha.

tV 0111 DI DIJ

DI

Si existe egat i vidad en DI y negatividad en Dll, el eje se encuentra muy desviado hacia la derecha.

Si hay negatividad en 0111 y positividad en DI y 011, _el eje est desviado discretamente hacia la izquierda.

Si se encuentra que las derivacions 011 y 0111 son predominantemente negativas. el eje est muy desviado a la izquierda.

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E L--eJE E LECTR I CQ

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D I 01 1

D I 0 1 1

A_ Indica e l equ i l ib rio d e l a s fuerzas en t re e l vent rcu lo izqu ierdo y el derecho, como norma l mente e l ventrcu lo izquierdo es predomi n a nte , e l eje se encuen t ra en e l cuadra nte . i n fer ior izq u ierdo : ( + 90 a 0 )

0 1 1 1(1') ( Posit iv idad en las t res d.er ivac iones l .

\J'7 . Cua ndo la masa de l ventrc u l o izq ie rdo a u menta ( h i pertrofia ven t ricu la r izqu ie rd a ) c uand o l a activac in de dicho ventrcu lo se reta rda ( b loqueo de ra ma r-EB--- izq u ie rda ) , el eje se m ueve e n forma mode rada h acia l a i zqu ierda ( + 0 a - 45 l ( N egat ivi d a d en DI 1 1 y pos i t iv idad en DI y D l l J .

0 1 1 1

Cuando existe bloq ueo de l a con d uccin en el fascculo anterior de l a ra ma izq u ierda ( H e m i b l o q u eo a nter ior izq u ierdo ) el eje se desv a m u c h o h a cia la ,..EB ___ i z q u i e rda ( - 45 a - 90 ) ( N e g a t i v i d a d e n D l l y D l l l y posit iv ida d en D I J .

0 1 1 1

Para d i fere n c i a r esta s ca u sa s d e desv ia c in d e l eje a y u d a t a m b i n la a n c h u ra d e l O R S : a ) Desviac i n de l eje e n f o rma m o de ra da ha cia l a i z q u ie r d a , c o n O R S m e n o r de 0 . 1 2 " ( 3

c u a d r i tos , s u g i e re crec i m i e n t o ve n t r i c u la r i zq u i erdo ) . b ) Desv i a c i n d e l eje hac i a l a i z q u i e r d a c o n O R S ma y o r d e O 1 2 " , s u g i e re b l o q u e o d e l a r 2 -

ma izq u i e rd a . El ej e e l ct r ico se d esva h a c i a l a derech a , cua nqo l a m a sa d e l vent r c u l o d e r e c h o a u men ta y se h a ce predo m i n a nte s o b re la de l ven t r c u l o i zu i e rd o . ( H i per t rof ia ve n t r i cu l a r d e echa l . T a m b i n se desva h a c i a l a d e rec h a , en l o s b l o q u eos d e l a r a ma de recha de l H a z de H i s . La p o s i c in d e l eje e l c t r i c o e s u n d a t o m u y buen o pa ra dete r m i n a r e l p re d o m i n i o d e u n ve n t r cu l o sobre e l otro c ua n d o a m bos est n crec i d o s ( s i e l eje s e desva h a c i a l a derec h a , e l ven t rcu l o d e rec h o e s e l ms crec i d o y a l a i nversa . s i s e desva h a c i a l a i zq u ierda e s e l vent rcu lo i zqu ie rdo e l p redomina nte ) _ Ta m b i n s i rve pa ra i d e n t i f i ca r l a prese nc ia d e bloq ueos com b i n a do s : S i ex iste m o rfo loga d e bloq ueo d e ra m a derecha con eje muy desvi a d o h a c ia la izq u i e r d a , se sospecha q u e tambin el fascc u l o a n te r i or de l a ra ma izq u ie rda est b l o q ueado ( b loqueo b i fa sc icu la r ) .

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\" RESUMIEN DO: E l elect roca rdiograma se lee sig u iendo u n a secuencia lg ica :

- R i tmo - Frecuencia - Eje elct rico - M edida de las Deflecciones - Compara cin con el patrn de estr icta n o rma l i da d . - Comparacin con l o s pat ro nes d e a n o rmal ida d .

S i d u ra n t l a p ri me ra lect u ra todo s e aju sta a l o norma l , podemos i n d ica r , s i n l u g a r a d u d a s , q ue e l trazo es :

N O R MA L

Cua l q u ier desviacin e n los pa t rones n ormales , no i n d i ca necesa r iame nte a n orma l id a d d e l t r a z o , se req u iere u na sem io loga cu ida d osa d e l a desviaci n . El pr i nc ip ia nte s l a m e n te c u a n d o encuentre s imi l i t u d a bs o l ut a con los patrones cls icos de a no rma l ida d , podr co n c l u i r q ue e l trazo es:

A N O R M A L

C u a n do existe desviacin de l patrn n orma l , pero no se re n e n los req uis i tos d e l patr n an o rma l , e l trazo debe ser decla ra do :

R EV I S I O N I N I C I A L

R I T M O FRE C U E N C I A E J E M E D I D A D E D E F L E C C I O N E S

D U DO S O

D I A G RA M A D E F L U J O D E L D I A G N O S T I CO

P A T R O N N O R M A L I g u a l

Desvi a c i n d e l o n o r m a !

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Pat rones A n o rm a les I g u a l r-----........... T R AZ O A N O R M A L '---.- T

S i m i l a r pero n o i g u a l

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1 PATR O N D E C A E-C I M I E NTO AU R I C U LAR :

--- - 4

La activacin a u ricu lar se in icia e n el seno auricular y se d ig iere hacia el nodo AV y hacia la a urcula izq uierda .

La derivac in V 1 se encuentra situada a la mitad de las a u rc u las por l o q ue reg i st:-a primero una positiv idad que representa la act ividad de la a u rcula derec h a y despus u n a negativi dad por la a ctivacin de la a u rcu la izq u ierda ( O n d a P + - } .

A. DERECHA 1 1 1 ..

+ A. IZQU I ERDA

NODO

S i crece l a a u rcu l a d e recha , crece l a pr i mera posit i - n _ v idad y se t i e n e u na P + + - fra ncame n te posit iva _ -' V CREC E A. D ER.

Si c rece la a urc u l a i zqu ierda a u menta la negat iv idad y CR ECE A. IZQ. l a P se descr i b e c o m o + - -

E n l a der iva c i n D l l , la primera mitad de la P (su porc ih a scendente m s rpida ) , corresponde a la a u rcu l a derech a y l a seg unda m itad ( descendente c o rta ) correspo n de a la a u rcu l a izq u ierd a .

S i c rece la a u rc u l a d e rech a , aumenta l a po rci n a s ce n d e n t e de l a P , h a b i t u a l me n t e s i n e n s a n c h a m i e n t o , p o r l o q u e se hace alta y p i c u d a ( a c u m i n a d a l .

S 1 1 crece la a u rc u l a i z q u i e rda , seg u n d a p a rte de la o n d a P , se a l a rg a y ret ra s a : La onda P se ensa n c h a y a p a re c e u n a m u esca-.

A. DER E C H A A. IZQ U I E R DA ' I -

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C R E C I M I E NTO DE A U R I C U LA

DE R E C H A

C R E C I M I ENTO DE A U R I C U LA IZ Q U I E R D A

E n res m en , e l c reci m i e n t o de l a a u rcu l a derech a s e caracteriza p o r u n a o n d a P a c u m i n a d a en Dl l , y una o n d a ++- e n V 1 fra nca m e nte posit iva . E l c rec i mien to de la a u rcu l a izq u ierda se caracteriza por u n a onda P a nc h a Y con m u esca e n D l l y u na onda P + - - e n V 1 .

21

---- ---- - ----- - --

1

ir

H I PE RTRO FIA VENTR ICU LA R IZQU I E R DA

D I 0 1 1

V2

01 1 1

V5 V6

De a cuerdo a los conceptos descritos , la h ipert rofia ventricular izqu ierda se caracteriza por :

1 . - Desviac in del eje elctr ico a la izqu ierda ( D I y D l l pos i t ivas y Dl l l negat iva ) .

2 . - R altas en preco"rdia les izq u ierdas (V5 y V6 ) y S profu ndas en p record ia les de rech as ( V 1 y V2 ) , ( l a suma de la R en V5 y l a S en V1 es mayor de 2 . 5 cms.

3 . - La defleccin int ri nsecoide en V6 m ide ms de u n cuad ro pequeo .

DE FLECCI O N I NTR I N S E COI DE

H I P E RTR O FIA V E NTR I C U LAR D E R E C H A

La h ipertrof ia ventr icu la r derecha se ca racter iza por :

D E FLE C C I O N I NTR I N S E CO I D E

. . . . ,. :-, -:;-.- - .-.... : .. .,. ._, . .

D l l 0 1 1 1

V6

1 . - Eje e lctr ico desvia do a la d e rec h a , ( n egat i v i d a d en 0 1 , pos i t i v i d a d e n 0 1 1 y 0 1 1 1 ) .

2 . - R a l ta e n V 1 y V2 , S h a st a V5 y V6 .

3 . - Defleccin i n t r i n secoide mayor de u n cuad r i to e n V 1 .

23

-:, , .. ,.,._" l :'' : 1

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\" LAS H I PE RTRO FIAS VENTR I CU LA R ES El a umen to de la masa ventricu lar , por hipertrofia , condiciona a u men to del vector de a ct iva cin d e dicho ventrcu lo , q ue s e ca ra c te riza por:

M U S C U LO N O R M A L

AQRS

M U S C U LO H I P E RTR O FI C O

1 . - Desviaci n del eje elctr ico h a cia el lado de la h i pertrofi a , por predo m i n a r las fuerzas de activa cin d e l vent rc u l o h i pe rtrfico , so b re l a s del n o rma l .

2 . - A u m e n t o d e l a o n da R e n la s der ivac iones q u e ve n e l ven t rcu l o h i p e rt rofi a do y a u mento de l a s o n d a s S e n l a s de riva c i o nes q u e v e n a l otro ve n t rcu lo .

3 . - A u m e n t o de l t i e m p o de e x c i t a c i n ( def lecc i n i n t rn seco ide e n l a s der ivac iones q ue est n so b re e l m s c u l o a fecta d o ) .

22

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LAS SO B R ECAR.GAS VENTRICU ll\RES-Existen dos clases de sobrecargas : 1 . - S ob recarga sistl ica : Se llama tambin sobreca rga de barrera, sucede cuando existe u n a d i ficultad al vaciamiento d e los ventr culos : Por ejemplo: estenosis art ica, h ipertensin a rterial , para el ventrculo izquierdo y estenosis pulmonar h ipertensin pulmona r para el ventrculo derech o . 2 . - Sobrecarga d iastlica : lla mada tambin sobrecarga de volumen , sucede c u a n d o e l ventrcu lo tiene q u e manejar un volu men mayor que e l normal . Por ejemplo : insuficiencia a rt ica , insuficiencia mitra l , com unicaci n interventricular, persist.encia del conducto a rteriosio para el ventrculo izquierdo y comunicacin intera uticular para el ventrculo derecho. Las sobrecargas ventriculares izquierdas afectan pa rticularmente la repolarizaci n , mientras que las sobreca rgas ventricula res derechas no tienen un patrn defi n i do, en general la sobreca rga d iastl ica del ventrcu lo derecho se man ifiesta por bloq ueo i n completo de ra ma derecha y la sobreca rga sistl ica por datos de hipertrofia ventricular derech a .

LAS SO B R ECARGAS DEL VENTR I CU LO IZQU I E RDO La expl i cacin electrofisiolgica , de los cam bios de la repolarizacin ventricula r q ue suceden en las sobreca rgas del ventrculo izq u ierdo, es compleja y poco clara , por lo que nos l i m ita remos s im plemente a descri bir los ca m bios :

V 5 y V 6

V5 y V6

S O B R ECA R G A S I S TO L I C A S e obsrva en V 5 y V6 : 1 . - Desnivel del seg mento ST , negativo descendente

y convexo hacia a rr iba .

2 . - T negat iva de ra m a s as imtr ica s .

S O B R E C A R G A D I A S T O L I C A S e obse rva en V5 y V6 : 1 . - O n d a O , p ro f u n d a y a n g osta ( me n o s d e u n c u a d r i

t o ) . 2 . - S e g mento S T rect o . 3 . - Onda T alta y p i c u d a ( a c u m i n a d a l .

24

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- .

.. ,

1 LOS B LO Q L!EOS D E HAMA

Existen tres ra mas d e Haz de H i s , que l levan la act ividad a los ventrculos : 1 La rama derecha 2 E l f ascci.J lo anterior de La R a ma izquierda 3 El fasccul o posterior de La Rama Izqu ierda En va r ias co ndici o n es patolgicas, puede afecta rse la conduccin vent ricu lar a d i ferentes n iveles , de ta l manera q ue podemos hab lar de : 1 . - B loq ueos de l a rama derecha

a l I n com p letos b} Completos

2 . - B loq ueos de l a ra ma izq uierda al I n co m pletos b ) Completos

3 . - B lo q ueos de los fasccu los de IJ ra ma izqu ierda ( hemibloq ueos ) . a ) H e m i b ! o q u e o a nterio r izq u ierdo b) H e m i b l o q u e o poster ior d e recho

4 . - B lo q ueos bifascic u lares a ) B loqueo d e ra ma derecha ms hem ib l oq ueo a nter io r izq u ierdo b) B loqueo de la rama derecha ms hemibloqueo poste r ior izq u ierd o .

5 . - B l oq ueo tr ifascicu la r (de la rama d e recha y de los dos fasccu los i z q u ierdos) p o r d ef in icin acompaado de b loqueo a u ri c u l oventricu l a r completo .

B L O Q U E OS D E LA R A M A D E R E C H A

E l reta rdo de l a act iv3cin del ventrcu lo derech o por el b loq u e o , trae como resu l tado :

D I 0 11 0 1 11

I N C O M PLETO CO M PLETO

----- - -

1 . - Desv ia c i n d e l eje e l c t r i c o a l a de rec h a ( n e g a t i v ida d e n 0 1 ) .

2 . - A u m e n t o d e l t i e m p o d e a ctiva c i n ve n t r i c u l a r , e s t o es : O R S a n c h o , 0 . 1 O " e n e l b l o q u e o i n co m pleto y m s d e O . 1 2 " ( t res c u a d r i tos e n e l b l o q u e o c o m p l eto ) .

26

..

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V I

VI V6

V6

VI

V6

3 . - La act ivac in reta rdada del ventrcu lo derecho . se separa de l a del i zq u irdo con l a apa ric in de un vector extra .

La primera mi tad del O R S en l as p record i a les es igua l a la no rma l .

E n l a seg u n d a m i ta d d e l O R S . s e reg is t ra e l vect o r extra , como u n a seg unda R empastada en V 1 y

como u n a S con m u escas e n V6 .

E x is te otra va r i e d a d d e l b l o q ueo de ra m a d e re c h a e n l a q u e toda s l a s ca ra cte rst ica s s o n i g u a l e s a l a s descr i ta s , exce pto q u e e n V 1 se reg i s t r a u n a o n d a

n ica a n c h a y e m p a s t a d a .

Las m o rfolo g a s e lect roca rd iog r f i cas d e los b loq ueos c o m p letos i n co m p l e tos , s o n id n t i ca s , l a d i fe renc ia es q u e e n l o s b l o q u e o s i n c o m p letos e l ORS mide en t re 0 . 1 O " y 0 . 1 2 " y e n e l b l o q ueo completo mide m s d e 0 . 1 2 " .

27

B LOQU EO D E LA RAMA IZQU I E R DA

VI

l A D l l l D I D l l y

V2

V5 V6

D I VL V5 V6

V6

En el bloqueo de la ra ma izq u ierda , la activa cin del ventrcu lo del mismo l a do se ret rasa , lo q u e provoca q ue el eje elctrico se desve hacia la i zqu ierda en forma discreta (negat ivi dad en 0 1 1 1 y posit iv idad en D I y 01 1 ) .

E l ret ra so e n l a a ct iva c in p rovoca ensa n c h a m iento del O R S (ent re 0 . 1 O y O . 1 2 ) . En caso de bloqueo incompleto y m a yor de O. 1 2 en el caso del b loq ueo completo y a pa recen m uescas que denotan este retraso .

Las prec o rd i a les m u est ra n e n s a n ch a m ie n t o y m u escas en l a o n d a S e n V 1 y V2 y e n l a R e n V 5 y V6 .

En caso d e b l o q u e o i n co m p l eto d e la rama i z q u i e rd a , se p i e rd e e l p r i m e r vecto r d e a ct iva c i n d e ! s e p t u m , p o r l o q u e desa p a rece l a O peq u e a q u e n o r m a l me n t e ex is te e n D I , V L y V 5 y V6 .

La o n d a T se a l t e ra e n l o s b l o q ueos , e s p e c i a l m e n te e n e l c o m p l e t o , se h a ce n e g a t i va , d e ra m a s a s i mt r ica s , e n de riva ci o n e s izq u i e rd a s ( D I , V2 , V 5 y V6 ) y m u y positiva en l a s der iva c i o n es derec h a s ( V 1 y V2 l .

28

1

2-3 M I N UTOS

3-5 D IAS

1-4 S E M A N AS

EL RESTO D E LA VI DA

En el cuadro t p ico del i n fa_rjo puede-R enco n t ra rse m a n ifestaciones de las t res diferentes c on d ic iones de la f ibra mioc rd ica ( necrosis , isquemia y les in ) .

E n las fases i n ic ia les del i n fa r:to de l miocardio , predo mina la zona de lesin , por lo q u e e n l o s p ri meros m i nutos de su evo l uc in lo q u e se obse rva es u n desn ivel del seg mento S T _

Poco a poco va d isminuyendo e l des n ive l de l segmento S T y va a pareciendo la onda O y la T va h a cindose negat iva {2-3 das) .

Entre e l cuarto y sexto d a , e l desn ivel del seg mento ST ha desa pa reci d o , l a onda O h a a d q u i r i d o u n a profu n d i d a d de m s de l 2 5 p o r c iento de l tota l del ORS y l a o n da T se h a ce p rofu n d a m e nte n e g a t iva .

La i m a g e n d e f i n i t iva de l i n fa rt o , q ue pe rs i s t e po r t o d a l a v i d a se a l ca n za a l a s 3 4 se m a n a s y co n s iste e n o n d a O m a y o r d e l 2 5 p o r c i en to de l O R S . d e O . 04 m s de a n ch u ra y T nega t i va de ra mas i g u a le s

32

.

--

VF

5 V6

....':..! '

Una ca racterst ica importante del infarto e-s- que los cambios descritos, suceden habituafmente en reas muy sistemat izadas :

I n fa rto pstero i n fer ior vis ible en 0 1 1 , 0 1 1 1 y V F .

I n fa rto d e cara laterar : D I , V L , V5 y V6 .

I n fa rto de ca ra a n te r i o r V3 y V4 .

I n fa rto sept a l V 1 y V2 .

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1..----- ------------------------- -----'---

1 i

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I N S U FI CI EN CIA CORO NAR IA CRO N I CA El e lect rocardiograma de reposo en la insuf iciencia corona ria crnica es de ut i l i dad l i m itada pa ra su diagnstico tempra no en el paciente asintomtico. S i el electrocardiogra ma es fra nca mente a norma l , permite u n diagnst i co muy seg u ro de enfermedad coronaria , pero si es normal no permite bajo n i ngn aspecto afi rmar a u sencia de enfermedad corona r ia . Las manifestaciones electrocard iog rficas de enfermedad coronaria son :

ON DAS Q PATO LOGI CAS

.1 . - Onda O Pato16gica : Se a segura que una onda O i nd ica secuela de infa rto del m i oca rd i o cuando es mayor de l 25 por ciento del total del OR S., euando d u ra ms de 0.04" ( un cuad rito ) y cuando es u n com p l ejo OS .

En la derivacin VR , ex iste frecuentemente onda O de cara cter st icas ' ' Patolgicas" , s i n ser a norma l . .

.

. .

.

En 0 1 1 1 o en VF , apa recen ocasio n a lmente ondas O, q ue desaparecen cuando e l paciente adop ta l a posicin de pie o inspi ra profundamente , n o deben considerarse como anormales . En V1 y V2 existe OS en el bloqueo in comp leto de rama izq uierda , pero frecuentemente la onda T es pos itiva y no existen las pequeas ondas O n orma les de D I , VL , V5 y V6, mie n tra s que en e l i n fa rto a ntig u o septa l , la T est frecue ntemente a l terada .

2. - Alteraciones de las Ondas T. S o n de d ifci l in terpreta c in sem i o lgica , pues la onda T se a l tera en forma "secu n d a ri a " , e n las h ipe rt rof ias ventr icu lares , en los bloquos d e ra ma y d u ra nte l as a l teraci ones meta-bl i ca s y electro l t ica s .

Ex iste n a lgu na s cara cterst icas que permiten sospecha r a l te ra c iones " p ri m a rias" de l a onda T ( i n s u fi c i e n cia corona r ia ) :

La i n ve rs i n f ra n c a de la o n d a T , d e ra m a s i g u a les en todas l a s d e r i va c i o n e s d e una " ca ra " ( la t e ra l D I , V2 , V5 y V6, pste ro i n fe r i o r : D I , 0 1 1 , 0 1 1 1 ; septa l V I y V 2 ; a n te ri o r : V3 y V4 ) perm i t e n u n d i a g n s t i co frecuen temente acept a d o d e isq u e m i a de d i c h a ca ra .

Es d i f c i l va lorar l a onda T cu a n d o e l pac iente toma d ig i ta l o existe h i popotasemia . La i n vers in de l a onda T en una der ivac in a islada no t iene va l o r , excepto cua n d o esta de rivac in es VL, en cuyo caso si p uede rep resentar i sq uem ia l a tera l a l ta . Los a p l a n a m ien tos de l a onda T t i e n e n poco va l o r ; si se p resen t a n e n der ivac iones a is ladas n o de ben ser tomadas en cuent ; s i l o hacen e n todas la s der ivaciones de u n a "ca ra " debe n repo rta rse como t rasto rn o i n especf ico de l a repol a rizac i n .

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i 1 Ji:- t

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A LTERAC I O N ES D E L R ITM O SI N USAL

Las a l terac iones de l ri tmo si n usa l son tres : taqu icard ia s inusa l , brad ica rd ia s i nusa l y a rrit m ia si n usa l , en todas e l la s cada comp l ejo O R S es precedido de una onda P .

Taquicardia Sinusal : Se considera taqu ica rdia cuan do l a f recu encia cardaca es igua l o mayor de 100 l a t idos por m inuto , en el a du l to la f recuencia mx i ma de l nodo s i nusa l es de 220 l a t idos menos la edad del pac ien te ; se p resen ta d u rante l a f iebre , la a nsiedad y el choque. . ..

Bradicardia Sinusal : Se t rata de u n r itmo sin u sa l con frecuencia menor de 60 lat idos por minuto . Los comp lejos O R S son no rma les y van p recedidos de on da P . S e presenta en atle!as , en vagotn icos , en el t ra ta miento c o n d i g i ta l o morfi na . Cua ndo acompaa al i n fa rto del m io ca rd io es de ma l p ro n st ico y req u iere a t e n cin i n med i a t a .

Arritmia S i n u sa l : En este caso e l c o m p lejo O R S es n o r m a l , se precede de P, pero l a f r e c u e n c i a ca rdaca e s i r reg u la r , l a d ista n c i a que se p a r a u n O R S de l ouo es va r i a b l e , a u me n t a co n l a i n s p i r a c i n y d i s m i n u ye c o n l a e s p i rac i n ( a r r i tmia res p i r a t o r i a ) . Es u n a co n d i c i n n o rm a l e n los n i os .

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..

TA Q U I CA R D IA A U R I C U LA R PAR OX I STI CA

Es u n a a rri tmia comn q ue se prese nta en sujetos con el corazn sa no . Se cara cteriza por u na frecuenc i a ca rdiaca entre 1 4 0 y 2 50 lat idos por rr.inuto , rtmica , y que puede pe rsist i r va rias horas . No prod uce ca m b ios circ u la torios i mporta ntes , por lo q ue es u na a r ri tmia mo lesta pero frecuentemente poco im porta n te . Es frecuente que se p resen te en los snd romes de preex i tac in (Wolf f , Park i nson , Whte o Lown, Ga nong , Levine ) . Las ca racte r st icas de l a a rr i tm ia son : 1 . Frec ue nc i a ca rd iaca a l ta 2 . ORS norma l 3 . O n d a P de forma anorma l que p recede a cada O R S . E s frecuente que l a onda P s e ju nte

con la onda T del complejo q ue la precede y por lo ta nto n o pueda ser dist ing u ida .

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S u resp u esta a l ma saje ca rotdeo es muy ca racterst i ca b i e n cesa b r u sca mente n o se m o d i f i c a a d i fe renc ia d e l a ta q u i ca rdia s i n usa l en l a q ue d u ra nte e l ma saje d ism i n uye u n poco l a f recuencia ca rd i a ca , pa ra rec u pera rse i n med iata 'llente q ue cesa a q u l .

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ALETEO {FLUlTE R) A U R I C U LA R .

El aleteo ( Flutter ) a u r icu lar es u n ritmo en el que la est imu lacin aur icular sucede en forma reg u l a r a f recuencias de 2 50-350 lat idos por minuto; de estos estmulos a u ricu lares pasan a l ventr c ulo uno d e cada d o s o t res, p o r lo que l a frecuencia cardiaca es d e 1 1 0- 1 50 latidos por minuto , f recuentemente i rregula r . Las o ndas P son substitudas por una serie de o ndas muy reg u lares (ondas Fl que no esti m ulan la apar ic in del com plejo O R S ms que cada dos 6 t res o n das F. E l O R S es de aspecto n o rmal ( B loqueo 2 : 1 3: 1 ) .

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MASAJ E CAR OTI DEO

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E l masaje ca rot deo n o modifica l a frec u e nc ia de l a s ondas F , pero a u m enta te m p o ra l me n t e el b l o q ue o A-V, lo q u e . red u ce la frecuenc ia ven t ri c u l a r y h a ce ms a pa ren te e l meca n i s m o a u ri c u la r . Esta es u na maniobra t i l para d ist i n g u i r e l F l u tter de l a t a q u icard ia a u ri c u l a r pa roxst i ca .

E l F l u t t e r es u n a a r r i t m ia q u e se p rese nta s iem p re e n c o ra z o n es p a t o l g i c o s , e n espec ia l e n l a ca r d i o p a t a re u m t i ca m i t ra l .

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LOS H E M I B LOQU EOS --. . -

El bloqueo de a lgun o de los dos fasccu los ( Anter ior 6 Posterior) , de la rama izquierda , se conoce como Hemib loq ueo , puede presentarse en forma ais lada _6 asociado a bloqueo de la ra ma derecha .

0 1 1

Hemibloqueo a nterior izq u ierdo . El O R S tiene habitua lmente una durac in norma l , e l eje elctrico se desva importantemente ( ms a l l de -45 ) ( posi t iv idad en 0 1 , negat iv idad en 0 1 1 y 0 1 1 1 .

DI

La morfologa en V.,, es normal y hay persisten cia de S en V5 y V6. Cuando se asocia a b loqueo de ra ma derecha , se observa la morfologia del b loqueo de rama derecha con g ra n desviacin del eje elctrico hacia la izquierda .

V1 V6

. . .. H e m i b loq ueo poste r i o r izq u i erdo se ca ra cte r iza p o r u n a desviac in i m p o rta n t e de l eje e lct r i c o h a c i a l a d e recha ( - 1 1 O J a p a rece n e g a t i v i d a d e n D 1 , O e n 0 1 1 y S e'n V5 y V 6 .

0 1 1 1 V1 V6

29

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3 $ ., '

! -NFARTO D E L M I OCAR D I O

f. LESION / ISQUEMIA ' NECROSIS

La agresin que sufren las fibras miocrdicas du ra n te el infarto del mioca rdio es variable . La mayora , dUrante la fase aguda , se encuentran en un estado de severa afeccin metablica conocido como " les in , " otras sufren d.e u na afeccin menos importa n te " is q uemia , " poco a poco a lgunas cl u las de "lesi n " m ueren da n do orgen a una zona de "necros i s " mientras otra s mejo ra n convi'1indose e n isqum icas , de tal manera que e l rea infa rtada q ueda const it uda a los pocos das , slo por zona de necros is y zo n a de isquem ia . Esta condic in puede persist i r e l resto de l a vida del paciente .

Cada uno de los tipos de sufrimiento del mioca rd io t iene expresiones electroca rdiogr ficas diferen tes :

La necrosis se ca racte riza por a p a ric in de o n das O patolg ica s .

L a l es in s e ma n i f i esta por u n d es n ive l d e l seg mento S T , frecue ntemente posi t ivo .

- La isq uem ia se expresa por a l te rac io nes de l a o n d a T , frecuentemente i nvers iones de e s t a o n d a .

31

(- - .

. .

FI B R I LACI N A U RIC U LAR E n la f i b r i lac in a uricu la r , l a s sto le d e las a urcu las no sucede e n forma a rt icu lada, pues cada una de las f ibras de estas c ma ras se contrae en forma desordenada a t iempos des igua les . La onda P es sust i tuda por un gran n mero de ondas ( f ) , i rregu l a res , a frecuencia mayor de 350 /m i n , de estos estmu los pasan en fo rma i rregu l a r a l ventrcu l o uno de cada t res a ci nco , l o que t iene como resu l tado u n r i tmo ventr icu la r espec ia lmente a rrtm ico ( a rr i tm ia arr tm ica ) , frecuentemente taquic rd ico .

E l complejo O R S no va ra de aspecto por razn de l a a rr i tm ia . S i n emba rg o , f recuentemente muestra b l oq u eo de ram a por l a p.atolog a que or ig i a la a rri tm ia .

La fi bri l ac in a u r icu la r es u n r i tmo q u e se prese nta cas i s i e m p re e n c o razones e n fe rm o s , espec i a l me n t e e n la va ! v u l o p a t a m i t r a l re u m t i c a y en e ! cora z n esc leroso de l o s a n c ia n os .

39

B LOQ U EO A U R I C-UlOVENTR I C U LA R (AV} . E n esta a rr itmia existe un trastorno en el nodo aurfcu lo-ven tricu lar que co nd iciona una d if icu ltad pa ra la conduccin del estmu l o a u ricu lar hacia los ventrculos. Se clas if ica en bloqueo AV de p rimero, seg undo y tercer g ra d o .

NOR MAL PR = 0. 1 0 SEG.

PR MAYOR 0.20 S E G . B LOQUEO AV DE 1 GRADO

B l o q u eo A-V de pr imer g rado, se p resenta en procesos in fla matorios del nodo A-V como en la fie b re reumt ica 6 en p rocesos degenerat ivos como es e l . caso de la ateroesclerosis coro n a ria 6 bien por acci n medica mentosa , por ejemplo de la di g i ta l .

E l i m p u lso a u ri c u l a r s e ret rasa en el N odo A - V m s d e l t iempo n o r m a l , l o q u e o r i g i n a u n a u m e n to d e l e s p a c i o P R ( t i e m p o q u e ta rda e l est m u l o en recorre r l a a u r c u l a y e l n o d o A-V ) . E n n i n g u n a co n d i c i n e l espa c i o P R d e b e med i r 0 . 2 0 m s . C u a n d o e ! l o s u cede , s e h a b l a d e b l o q ueo A - V d e p r i m e r g ra d o . E n este c a s o , c a d a O R S se p recede d e o n d a P , p e ro e l P R es i g u a l o m a y o r d e 0 . 2 0 ( 4 c u a d r i t o s peq u e o s ) .

40

\" B LOQU EO A-V D E S EG U N DO G RADO . En esta condicin una de cada dos o tres ondas P no es conducida hacia el ventriculo. Existen dos t ipos de bloqueo; Mo bitz 1 y Mobitz 2 . Bloque A-V de segundo grado tipo Mobitz 1 . Se le conoce como tipo Wen ckebach Lucian i y en l el P R de cada la t ido subsecuen te , va en a u mento hasta que el tercer 6 cuarto est mu lo a u ri cu l a r no se conduce i n icindose n u evamente el c icl o .

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Bloqueo A-V de segundo grado tipo Mobitz 2.

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E n es te ri tmo , a lgu nas ondas P so n con d u cidas a l vei1 trc u l o pero otras no, frecuentemente en u n patrn repet i tivo : U n a con ducida por cada dos , t res cua tro no con duc ida s ( 2 : 1 , 3 : 1 , 4 : 1 l . Este t rast orn o se recon oce porq ue hay ms ondas P q ue o n da s O R S , pero cada O R S es preced ido de una o n da P co n un P R mayor q u e 0. 08 y m e n o r que 0 . 40 . E l b loq ueo A - V d e seg undo g rado s e p resenta en l a ca rd iopat a isq u m ica y d u rante l a i n to x i ca c i n dig i t l ica .

4 1

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1

B LO Q U EO A-V D E TER C E R G RA D O Tambin es l l amado bloqueo A-V completo . Se presenta como compl icacin g ra ve del i n fa rto de l mioca rdio , frecuentemente tra nsitorio , 6 en forma permanente en la enfermedad esclerosa del corazn , es siempre un proceso muy g rave pues condiciona frecuencias ventricu l a res muy bajas que provocan i nsuficiencia cerebra l con prd ida de conocimiento y convulsiones ( S nd rome de Stockes Adamsl .

El est mu lo a ur icu la r no puede conducirse hacia e l ven t rcu l o , lo q u e or ig ina q u e el ma rcapaso ventricula r sea tomado por un tej ido d ista l a l nodo A-.V ( Haz de His , Purkinje vent rculo ) . Estos tej idos t ienen un automatismo m s le n to entre m s d istal e l tej ido .

S e dist i n g u e p o rq u e e x i s t e m a y o r n mero de o n d a s P

.

.

, . ,,:$P q u e d e c o m p lejOs OR S y e n q ue n o e xiste re l a c i n e n t re e l l os , l o s es pa c i o s P R s o n m u y va riabl e s y f rec u e n t e m e n te m e n o res d e 0 . 0 8 m a y o res d e 0 . 2 0 ; e l O R S ser m s a n c h o y m s l e n to e n t re m s d i s t a l s e a e l m a rc a p a s o ven t r i c u l a r .

42

i -

\" MAR CAPASOS ARTI FI C IALES

.

El bloqueo A-V completo y a lgunas bradica rdias si nusales q ue ponen en peligro la vida del sujeto son tratados con la implantacin de u n marcapaso artificial . E l marcapaso consta de una fuente de poder que enva est mulos a u na frecuencia fija o que enva u n estmulo cada vez que no existe d u ra nte un t iempo determinado act iva cin ventricu la r ( marca paso de dema nda } . La fuen te d e poder puede ser externa , en c uyo caso se emplea para trastornos tempora les o mientras se impla nta una fuente defin it iva e n b loqueos permanentes o puede ser una fuente impla ntable defi n itiva , q ue se coloca debajo de la piel del sujeto y que de acuerdo al t ipo de constrL"Ccin puede durar dos-tres a os. Tipo convenciona l ) 6-8 aos ( tipo h br ido) 6 1 0- 1 5 a os ( t ipo n uclear) . La fuente de poder se conecta con u n electrodo , que puede i r colocado en u n cateter por va venosa hast,::i la punta del ventrcu lo derecho (e lectrodo endocrdico), t i l pa ra e l control tem po ra l y para la mayora de los imp la ntes def in it ivos p uede i r colocado en u nos co n d u ct o res que se suturan d i rectamente a l corazn (e lectrodo epicrdico ) , t i l en a l g unos ca sos d e impla n te defin it ivo en e l q ue e l e lectrodo encoc rd ico no se p uede co loca r o mantener f ijo .

E LECTR O CAR D I OG RAMA DE LOS MAR CAPASOS ARTI F I CIALES L a act iv idad del ma rca p a so a rt !f ic ia l s e reconoce por l a presencia d e u ne espiga ve rt ica l , se dice q u e existe ca p t u ra c ua nd o la esp iga o rig i na un complejo OR S . Los ma rcapasos de frecuencia fija se recon ocen por la presencia d e espigas a u na frecuenc ia perfecta me nte co il sta nte . Cuando la f recuencia de l ma rcapaso es mayor que la propia de l coraz n , se o bse rva que cada esp iga "ca ptura " , estos es que va segu ida d e u n complejo O R S . C u a n d o l a frec uen cia de l corazn es mayor q u e l a de l ma rca paso fij o , s ucede u n fen m e n o l l a m a d o co m petenc ia en el c u a l a l g unos d e l os co m p l ejos OR S so n de ca pt u ra y otros SOf! p r o p i o s del c o raz n , l o que p rod u ce e s p i g a s n o c o n d u c i d a s q u e ca e n en d i sti n t a s p a rtes d e l c i c l o ca rdia co , esto puede ser p e l i g roso ya q u e te r icamente s i l a e s p i g a ca e e n la o n d a T p u ed e p roduci rse fi br i lac in vent r i cu l a r .

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C = CAPTURA

43

M A R CA PASOS D E D E M AN DA

Este t ipo de aparato es capaz de percibir la actividad propia del corazn de tal manera que cada ocasin que el corazn del paciente tiene una contraccin propia se inhibe 6 se bloquea la respuesta del aparato y si no hay estmulo del corazn, entonces el marcapaso a rtificial toma el ma ndo. Cuando la frecuencia ca rdiaca es mayor que la de l marcapaso , esta se inh ibe tota lmente y con la mayora de los a pa ratos no se observa sea l a lguna de la actividad del marcapaso . Cuando la f recuencia de l corazn es menor que la del marcapaso , esta toma el mando , y l a imagen e lect rocard iogrf ica es igua l a la de l marcapaso de frecuencia fija . ... Cuando el r itmo del corazn es muy i rregu lar se observan a lgunos latidos propios del sujeto y otros con espiga conducida del marcapaso . La ventaja pr inc ipa l de estos aparatos es q ue nunca se presenta competencia , lo q ue los hace muy seg u ros .

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C : CAPTURAS DEL MAP&CAPASO X : LATIDOS "'OPIOS DEL COflAZOH

1 Captu ra intermitente : Se caracteriza porq ue a u 11 -q ue l a ,frecuencia de l corazn sea ba)a , existen a l g u nas espigas q u e no producen estimu lac in (captu ra ) . Se debe a mala posic in de l cateter est imu lado r a a umento del umbra l de est imu lac in del tej i do mioca rdio . Requ iere de u n ca mbio d e pos ic in de l ca te ter .

2 M odif icaci n en la frecuencia de l marcapaso , ind ica fa l l a i nm inente d e l a fuente de pode r , s e presenta , c u a n d o l a p i l a esta prx ima a a gota rse , e s por e l lo que pa ra revisa r e l estado de l a p i la , s e recomienda l a medida exacta y perid ica de l a f recuenc ia d e l a s esp igas d e est i mu lacin .

44

EXTRASISTOLE_$_ VEi'JTR I C U LA R ES Este trasto rno de l ritmo puede presentarse en corazones sa nos y entonces no reviste i mportancia . Cua n do a compa a n al infarto del mioca rdio deben trata rse pues son prec u rsoras de a rritm ias ms graves .

EXTRASISTOLES NORMAL NORMAL

EXTRASISTOLE

R ITM O B I G E M I NADO:

- 1 -P. - . - -

.=

Las extrasstoles son latidos ectp icos que se o rig i n a n e n cua l q u ie ra d e los tej idos activos dista les a l nodo A-V ( Haz de H is , P u rk i nje 6 fi bras ventricu lares ) .

En vista de que se o rig i na n en u n tej ido dista l , s u confi g u ra cin es a n orma l , so n com plejos O R S q u e n o se preceden d e o n d a P , son a n ch os y con l a o n d a T invertida , suceden prema t u ramente ( La dista ncia entre la extrasstole y la contracc i n p revia e s m s co rta que la d i sta n cia q ue sepa ra a dos lat idos norma les ) y va seg u i da de u n a pa usa de co m pe nsacin ( la d ista n c i a entre la extrassto l e y l a con tra ccin q u e l a s i g u e E)S mayo r q u e a q u l l a q u e existe e ntre d o s contrae- ciones n o rm a les .

Esta es u n a a rri t m i a frec u e nt e m e n te grave , q u e e s ca racter s t i ca de la i n tox ica c i n d i g i t l ica y de a l g u n os casos c o n i n farto d e l mioca rd i o . S e ca ra cteri z a p o r q u e e n e l r i t m o a l te r n a n u n l a t i d o n o rm a l co n u n a extra s sto l e en u n a sec u e n c i a re pet i t i va .

--

-

45

- -

1 J J

.

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EXT R A S I S T O LES VENT R I CU LA R ES M UL T I FO C A L E S En esta a rritmia existe ms de un foco ectpico , en di ferentes porc iones del tej ido de conduccin , que se dispara n en tiempos d i ferentes . Se caracteriza porque existen extrasstoles de conf igu racin d iferente , frecuentemente denota n un trastorno i m portante prec u rsor i n minente de una a rritmia mayo r ( ta q u icardia 6 f ibr i lac in ventricu l a r ) .

.,..

TAQ U I CA R D IA VENTR I CU LAR Esta es u n a a rritm i a extraordi n a ri a mente g rave q ue se p rese n ta e n e l i n fa rt o del m ioca rd i o e n corazo nes p ro f u n d a mente e n fermos .

S e ca ra cteriza por una ser ie de extras sto les ventr i c u l a res consecutivas q u e ocu rren a f rec u e n cia de 1 50 a 2 00 p o r minuto . S e d e be a l a ex iste n ci a de u n foco ect p ico ventr icu l a r q ue toma el m a n d o del coraz n .

, 1 .

rie de complejos Q R S a n c h o s , d iscre ta me nte a rrt -: micos a frecuenc ia de 1 50 a 2 00 p o r m i n u to . La

a u rcu l a se contrae i n de p e n d iente p o r lo q ue puede o bserva rse la onda P s u perp u esta en d i fe re n tes por

:. c i o nes d e l com p l ej o O R S .

46 1

.

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..

FI B R I LAC I O N VENTR I C U LA R Es esta la ms grave de las arritmias, equiva le a l paro circulatorio , pues si bien existe a ct ividad elctrica , ca da u n a de las fibras miocrdicas se contrae en forma independiente y deso rga n i zada , lo q u e trae como resultado l a fa lta d e sstole; ventricu lar .

La f ibri lacin ventr icular puede considera rse como si exist iera u n n mero muy g rande de focos ectpicos ventriculares que se estuvieran d ispa ra ndo s imultneamente . Por lo tanto , no hy contraccin afectiva y el pulso desa parece .

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LOS SI N D RO M ES D E PREEX ITACI O N Los sndromes de Preexitacin son condiciones ms bien ra ras , e n las que el estmulo proveniente de l sen o A u ricular , entra d i rectamente a los ventrcu los si n sufri r su reta rdo n orma l en el Nodo Au riculo Ventricular . 1 . - S ndrome de Wolff , Pa rkinson , White . Se caracteriza por acortamiento de l in terva l o P R y Ala rga miento del O R S , a expe nsas de l a a pa r ic in d e u na onda n ueva ( O N DA D E L T A l que une e l fina l d e l a onda P con e l p r i nc ip io del O R S , su bst i tuyendo a l segmento P R , h a b i tua l mente l a onda T es negativa .

El W . P . W . s i m u la bloqueo de ra m a si pa rece bloqueo de ra ma derecha se l l ama W . P . W. t ipo A y si s imula b loqueo de rama izq uierda , se clasif ica como W. P . W . t ipo B .

2 . - S n d rome de Lown , G a n on h , Levi ne. S e ca ra cteriza por un P R corto pero con un O R S n orma l , la onda T es pos i tiva en ambos casos de p reexitac in , los pa c ie ntes q u e l a pa decen , so n muy pro pe n sos a la prese ntacin , de taq u icardia sup ra ventr icu la r .

QRS

E L ELECTROCARDIOG RAMA EN E L I N FARTO P U LMO NAR.

E l cua d ro electroca rd i og rfico en e l i ;1 fa rto p u l m o n a r es m u y poco especf ico , s o l o t iene va l o r cuando es pos i b l e compa ra r u n e l ect roca rd iograma n o rma l q u e m u estra despus d e l cua d ro cl n ico de in fa rto pulmo n a r los s i g u ientes datos .

1 . - U n a onda S p rofu nda en l a der iva ci n DT

2 . - De pres i n del seg mento ST en der ivaci n D 1 J

3 . - U n a onda O profu nda en D 1 1 1 estos cambios const it u ye n l a i magen "clsica'- ' S i 03

4 . - I nversin de la onda T de V 1 a V4 , co n i m a g e n ---""'---'

de b loq ueo i ncompleto de ra ma derecha .

49 V1

D I

0 1 1

0 1 1 1

V4

E L E LE CTRO CAR D I O G RAMA D E LA PE R I CARD ITIS .

Las Perica rdit is agu das se caracterizan . por la a paricin de u n desnive l positivo del segmento ST cnca vo y ascen den te con elevacin de la onda T por arr iba de la l nea de base.

E n la Pe r ica rd i t i s Crni ca el O R S se hace peq ueo en todas l a s der ivac iones y la s ondas T se hacen neg a t i va s e n la ma yo ra de l as der ivaciones

ST

E l e lect roca r d i o g ra ma de la perica rdit is . Es i nespecf i co y so l o debe i n te rp reta rse en , co n j u nto co n los datos c l n i cos de l pacien te .

E FE CTOS D E ALG U NOS FAR MACOS SO B R E E L E L E CTR O CAR D I O G RAMA

D i g i ta l ; La i m p re g na c in d igitl ica dete rm i na frec u e n temen t e : 1 . - Dep res i n d e l seg mento S T . con u n a ma rca d a c o n c a v i d a d s u pe r i o r , q u e a dopta u na morfo l o g a ca -racterst ica e n " C U B ET A " .

2 . - La o n da T se modi f ica e n su po rc i n i n ic ia l . por la d e p re s i n del ST y da l a i m p res in d e se r negat i va . s i n e m ba rg o , s u seg u n da po rc i n se c o n s e rva p o s i t iva .

3 . - E l QT se a corta . L a i n tox ica ci n d i g i t l ica se ca racte r iza p o r l a a pa r i c i n de a rr i tmias muy va r ia d a s , ent re l as que d e st a ca n p o r l o ca racte r st icas l as e x t ra s s t o l e s vent r icu l a res . espec i a l me n te l a s b i g e m i n a d a s y l a s ta q u ica r d i a s s u p ra ve n t ricu l a res . con b l o q u e o A- V ( 2 : 1 3 : 1 ) O U I N I D I N A : S u a ccin se ca racte r iza por- ensa n c h a m i e n t o p ro g res ivo de l o s seg me ntos P R y QT de l O R S , as corno dep res in del seg mento OT y ap la sa m iento d e l a s o n das T . L a i ntoxicacin q ui n id n ica da luga r a u n a gra n va r iedad de tra sto rnos del r itm o .

50

-- - -

LOS N IVE LES DE. POTASI O Y EL E LECTROCAR D I O G RAMA

QRS

p T

QRS

p

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QRS

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ORS

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Cuando el potsio srico es norma l (4-5 . 5 M . EO l , el t razo es normal .

E n la H ipopotasemia d iscreta (3 . 5 - 2 .5 M . EOl , la onda T se ap lana y apa rece una onda U , el segmen to ST se deprime . .

:-:: ' .:

En la H ipopotasemia Severa (2 .5 M . E . 0 / L menos ) , s e alarga e l PR , el S T se deprime , 4a onda U se hace ms prominente .

S i e l potas io s e eleva e n t re 6 y 7 M . E . 0 / L fa o n da P se h a ce a n c h a y p l a n a , e l O R S se ensa ncha y la o n d a T se hace a c u m i n a d a .

En l a H i pe rpotasemia de m s de 7 M . E . O/ L , l a o n d a P desa pa rece . e l O R S se ensa n c h a e n forma i m portante y l a onda T se hace ms a l ta .

51

D . - Pa ra va l o ra r el resu l tado del t rata m i e nto L a f u n c i n pr incipa l del s istema c i rcu

la t o r i o es supl ir las necesidades meta b l icas del org a n ismo .

Esta funcin equiva l e a la capacidad del s istema c i rcu lator io pa ra e nt rega r oxgeno al o r g a n is m o .

E l oxgeno entreg a do es e l ox ge no consumido .

Por lo ta n to el consumo de oxg e n o , eq u iva le a l a s pos ibi l i d a des de a p o rte d e l s istema c i rc u l a tori o .

La d ifere n c i a entre e l consumo de o x geno en reposo y el consu mo de oxgeno mx imo es l a reserva del sistema c i rc u lator i o .

L a s e n fermedades c i rcu lator ias d i s m i n u ven l a rese rva de l apa rato c i rcu lator io , l o cua l se expresa e n u na d ismin uc in e n e l con s u m o mx imo de oxgeno , ( mvo2 ) .

L a s p ruebas de esfue rzo mximas s i rven p a ra med i r el M V02 , ya sea en forma d i recta o por med io de n omogramas que han resu l t a d o a lta mente sat isfactor ios .

La p roporc in q ue g u a rda e l MV02 a lca nzado por e l sujeto en la prueba de esfue rzo , en re lac in al esperado , para su e da d , .sexo y cond ic in f s ica , const i tuye l a med i d a de l a ca pac idad funciona l aerb ica .

El deter ioro func iona l aerb ico es e l p o r c iento d e red u cc in q ue t iene l a ca pac idad f u n c i o n a l aerbica del sujeto en estud io , e n re la c in a l 1 00 % que era de espera rse .

S e ca l cu l a p o r la f rm u l a : m a x . max .

F .A . = V02 p revisto - V02 encont ra d o -------------- X 1 00

V02 M x . p revis to D . F . A . : D e t e ri o ro f u n c i o n a l a e r b ico . V 0 2 m x . : C o n s u m o de oxgeno mx imo

Los l m i tes de l deterio ro f u n c io n a l a e r b i co , so n :

o :! 2 7 % E l dete r io ro f u n c i o n a l ae rb ico es l a

mej o r f o rm a i n c r u e n ta , de med i r l a repe rcus i n f u n c i o na l d e l a s e n fermeda des ca rd io va sc u l a res .

U n concepto m u y t i l p a ra co m pa ra r e s f u e rzos d e d is t i nta ndo le e s e l d e met , q u e es u na u n i d a d a u nq ue n o muy exa cta , s i res u l t:i muy p r ct ica p a ra exp resa r n ive l d e es.f uer:Zo .

M E T : es el reque r imiento de ox geno e n co n d i c iones basales, p or k i l o ,

p o r m i n uto , y equiva le a : 3 . 5 mi de 02 por K g . , por m i n .

Las pruebas de esfuerzo s on emplea d a s f recuentemente para esta blecer e l d iag nst i co de enfermeda d coro n a r ia .

Las d i ferentes categoras de en fe rme dad corona ria en q ue la p r ueba es a pl i cab le son :

1 pacientes as intomticos . 2 pa c ien tes con a ;i gor pector is . 3 Pacientes con s i ntomatologa atp ica .

U na prueba de esfue rzo posit iva n o i nd ica necesa ria mente en fermedad coro n ri a

. y una prueba negat iva n o expresa bajo n in g n concepto a use nc ia de enfermedad coro n a na .

La p rue ba mxima d e esfuerzo , en l a banda s inf n , t i ene u n 62 % d e sensib i l idad p a ra la detecci n d e en fermedad co rona r ia y u n 89 % de especif ic idad .

La sensi b i l i d a d y la espec ific i d ad d e l a . prueba depe n den de l cr i ter io empleado pa ra considerar la posit iva . s i ste es muy est r ic to , a u menta l a especi f ic idad pe ro dismi n uye l a sens i b i l idad y si es poco estricto , a umenta la sens ib i l i dad pero dis m i n u ye l a especi f i c i da d .

I cr i ter io aceptado p o r n osotros pa ra cos 1dera r u n a p r u e ba pos i t i va , es el ms u n iversa l y cons iste e n en co ntrar u n desn i vel de l seg mento s t recto o descendente d e p o r l o menos 1 m . m . de p rofu n didad p o r

' 0 . 08 seg u ndos de d u rac in .

U n a reg la fc i l d e reco rda r es que pa ra considera r pos i t iva u n a p rueba , deben conta rse por l o m e n o s dos cua dros peq ueos d e l pape l e lectroca rd iogr fico , tota l m e n te i n c l u dos en l a dep res i n de l segmento st .

Mart in . C M . . Ci rc u l a : i o n . 44 : 956. 1 972

'

!

. :

,

-:,...

Las p ruebas ''e lectroca rd iog rf icas de esfuerz o , const i tuye n e l proced i m iento n o invas ivo ms importa nte , e n el d i a g n st ico de la enfermedad corona ria .

Los t ipos de esfuerzo son : 1 l so mtr ico . 2 D i n m ico . 3 C o m b i n a d o .

1 Esfuerzo isomtr ico : Cont racci n m u scu lar sosten ida estt ica . Eje m p l o : e m p u a r una ma ncuerna o u n

di napmet r o . 2 Esfuerzo d in mico :

Con tra cc in r t m ica y a l te rnada de g ra n des g rupos m uscu l a res exten sores y f lexores . Ejem p l o : Ca m i n ata , t rote , carrera .

3 Esfuerzo com b i n a d o : l somtr ico m s d i n mico . Eje m p l o : ca r g a u n objeto pesad o mientras

se ca m i n a . E l esfue rzo d i n mico produce na ele

vac in importa nte de la frecuencia cardaca , con va r iac in mn ima de la presin med i a .

E l esfue rzo isomtrico p rod uce una e levacin i m p o rtante d e la presin a rteri a l med i a , c o n frec uencias cardacas relat iva mente baj a s y favo rece l a a p a ric in de trast o r n o s d e l r i t m o .

E l esf u e rz o combin a d o p ro d u ce s u m a c i n d e a m bo s efectos : g ra n elevacin d e la f recuencia c a rd aca y a u mento de l a presin a rteri a l media .

L a s p r u e b a s de esf u e rzo isomtr ico n o req u ie re n e q u i p o sof ist i ca d o , pero res u l ta n f rec u e n te m e n te a n t i f is io l g i cas y pe l i g ro s a s .

Las p r u e b a s de esf u e rz o d i n m i co s o n l a s m s u sa d a s e n c a r d i o lo g a c l n i ca .

La s p r u e b a s d e esfu e rzo d i n m ico p u e den s e r c l a s i f i c a da s d e a c uerdo a : 1 E q u i po e m p leado 2 E ta pa s d e l a p r u e b a 3 Raz n p a ra te rm i n a r l a p r u eba

De a c u e r d o a l eq u i p o e m p l e a d o l a s p r u e b a s m s f recue n tes so n : esca l e ra d e m a ster e rg metro d e b ic ic leta ba n d a s inf i n

La p r u e b a de ma ster es ba rata , es port t i l , pero es g e nera l m e n t e s u b m xi m a , se a l ca n z a n g ra n des co n s u m o s de oxge n o , c o n frec u e n c i a ca rda ca re lat iva m e nte baja y

1 resu lta me nos especf ica q ue_J;I ergmetro o la ba nda .

L f

. . ' . . . . . t . . t.2111!

- . . , .1e :*' - . ..,

E l erQmetro de b ic ic leta pe r mite c u a n t i f i ca r d i recta m ente e l esfuerzo a p l i ca d o , pe r.o req u ie re d e l a coop e ra c i n tota l d e l p a c i e n t e y de c i e rta h a bi l i d a d pa ra peda l e a r .

1 1

- 1

[_

!' 1 . L \ i

La banda s inf n requ iere mnima coope rac in y es prog ra m able en forma automt ica , es e l a rtefacto que prefer imos pa ra n u est ras pruebas de esfuerzo .

Desde e l p u nto de vista de sus .etapas las pruebas pueden ser clas ificadas com o : A . - d e etapa n ica

'

B . - de etapas m l t ip les : intermitente o cont n u a , p rog resiva o en meseta . A . En las pruebas de etapa n ica el

pac ien te rea l iza un esfuerzo sosten ido e i g u a l d u ra nte toda la p rueba . eje m p l o : p rueba d e master .

B . - De eta pas m l t i p les en las p ruebas i n te r m i t e n tes a l f i n a l d e cada etapa ( g e n e ra l m e n te 3 m i n ut o s ) se d u n desca n so de 30 a 60 seg u n dos a l pac ien te ; son q u iz m s f i s i o l g icas q u e la s con t i nuas , permi ten med i c i o n e s e n l a s f a s e s d e desca n s o , pe ro resu l t an basta nte m s l a rgas .

E n las pruebas co nt i n uas e l p a c i e n te ca m b i a d e eta p a s i n desca nso , resu l ta n l as m s cmodas y p r c t icas para el operado r y so n l a s m s usa d a s .

L a s pruebas en meseta consta n de u n pe r iodo d e ca lentamiento , segu ido de un t ie m p o la rgo en una so la etapa ; son poco usadas pa ra f i nes d ia g n st icos; nosotros las hemos empleado pa ra va lora r a l g u n os a spectos del tratamiento a nt ang inoso .

Las p ruebas progresivas son las ms empleadas y consisten en aumenta r en cada etapa la incl inac in y/o la velocidad de la ba nda .

De acuerdo a l criterio para term ina r las p ruebas , stas pueden ser : submximas mx imas

Son pruebas su bmxmas a q ue l las que se det ienen an tes de a lcanzar e l consumo mximo de oxgeno o la frecuencia ca rd aca mx ima prevista , de acuerdo a la edac!" de l s ujeto . EOJ.O 2ll 25 JI J5 e t 11 5 11 li 1' 15 1! 1i 11 FRECUENCIA CARDIACA I!) lt5 lSl 151 11! .i * )(] 111 111 1'11 m m 1111 lil IUXIMA INO ENTRENADOS!

"' m 115 m m 1711 "" K1 1111 151 117 151 1SJ 151 M w m lll m m .... 1 11 1 1 1 115 1H 1; 11] 110 1lll 111 1C7 104 lG:j lt' 101

fRECUENCIA CARDIACA IUXIW. lflffRENAOOSI 1tl 116 116 "' Wl 177 1 15 1)) In lil 1E l(l 151

171 1i!l I liE 16' 1'I 1S!I 15&! 156 l!i4 t2 150 14!! WI lt', l(J 11 IJ 1J7 lll 1ll lll IJJ 121 '117 125 114 lZZ 111 m m m 1ui lCl9 1a; 1a:1 1e1 1111 11 u

"' 15'1, ....

Las pruebas submximas pueden detenerse en un l mite prefijado , por ejemplo 90 % de la frecuencia card aca mxima , ca lcu lada en tab las especiales usan do la frmu la a p roximada :

200 menos la edad del sujeto ejemp lo : s ujeto de 45 a os : 200 - 4 5 = 1 5 5

Las p ruebas de esfuerzo mx imo se det ie n e n por : estab i l izacin de l consumo de oxgeno . frecuenc ia ca rdaca mxima . aparic in de sntomas

La frecuencia ca rdaca m xima , que es l a ma yor a l ca n za d a te rica mente por e l coraz n , eq u i va le ap rox imada mente a : 2 2 0 m e n o s l a e d a d d e l sujeto . U na p ru e b a puede detenerse a d e m s p o r : A n g i na Desn ive l d i a g n st ico de l s-t Cada de l a pres in i st l ica E leva c i n a m s de 2 2 0 de la te nsi n s i st l i ca A rr i tm ia g rave Fat i g a e x t r e m a L i p o t i m i a .

Las pruebas de esfue rzo se emp lea n frecu ente mente pa ra : A . - Determin a r el estado g loba l de la fu n

ca rd iovascu l a r . B . - Con f i nes d i a g nsticos e n l a en ferme

dad coro n a ri a . C . - Con f i n es pronst icos e n la en fermedad

co ro n a r a .

- --

1

.

Otras causas men os frecuentes y no muy a ceptadas de posit ividad son :

desnive l positivo del st '(rns de 0 . 5) a rritmia grave . i nversin i n d iscut i ble d e u na onda T previa mente positiva .

Los pr inc ipa les protocolos para efectuar las pruebas d e esfuerzo , emp leados por noso t ros son :

fase

1 .

. TREAOMILL

PROTOCOLO 1 Vflocidad nclinacin tiempo

1 m illa/hr. & grados 1 min

METS

3.5

Las pruebas de esfuerzo pueden usa rse con fi n es pronsticos :

e n un sujeto asintomt ico , con p rueba de esfuerzo pos itiva , la posi b i l idad pa ra desa rro l l a r a ngor pectoris o infarto de l m ioca rd io e n los s i g u i e n tes cinco a os es de l 85 % .

2. 2 m illas B gra dos J min 5.0 Eje m p l o de prueba negativa . 3. 2 mUlas 10 grados 3 min 4. 2 millas 12 gra dos 5 m in

PROTOCOL0 2 (Submxima). t. 1 m il la/hr. 5 grados 1 min 2. 2 m il las 10 g rados l min 3. 3 m illas 15 grados 3 min 4 . 4 m il las 15 grados J min

PP.OTOCOLO 3 (Mxima). 1. 1 .7 mph 10 g rados J min 2 . . 2.5 mph 12 grados 3 min 3. 3.4 mph 14 grados 3 min 4. 4 .2 mph 16 g rados 3 m in Un idad de Ca rd io log a H osp i ta l Genera l de M x ico. S .S .A.

5.6 61

3.2 5.6 8.5

10.0

5.0 7.D

10.0 12.5

No s o n aceptadas c o m o p r u e ba s pos i t iva s aq ue l l as q u e t i e n e n los s i g u i e ntes ca m bios .

Des n i ve l d e ST ascendente . Desn ive l d e p u n t o J ~ Ap l a n a m ie n t o de la onda T . Apa r ic in d e extrasistoles . Apa r ic in d e a n go r s in + cambios e lectroca r- J diogrf ico s .

. . . .. ,_.,. __ ,_, .... .. . . -- - - . . . . .. . - --" " " .

U.1'DA S J F J P.:

Desn ivel pos i t ivo del seg mento st, en un p a c iente con i n fa rto rec iente .

IA."lDA S J Jrrii f I r.;

P r u eba de esfuerzo fra ncamente posi t i -vo

Doyle, J . T . , C1rcu la t 1 on 4 1 5 45. 1 970

123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464749505152545556575859606164