electro 01
DESCRIPTION
ElectroTRANSCRIPT
-
1.1 Evolucin Histrica
La arritmologa o electrofisiologa cardiaca es la parte de la cardiologa dedicada al estudio y tratamiento de las alteraciones del ritmo cardiaco. Las unidades de arrit-mias son las encargadas del diagnstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes que padecen estos trastornos.
En los ltimos 30 aos, se han producido grandes avances, que ciertamente cons-tituyen hitos en la medicina moderna y configuran la arritmologa como una parte de la cardiologa con personalidad bien definida y que ha llegado a tener entidad propia1.
Entre los cambios ms relevantes1 cabe destacar la aparicin de las tcnicas de ablacin, la eficacia de los desfibriladores automticos implantables (DAI), la utilidad de los marcapasos de resincronizacin y la identificacin de nuevas entidades arrit-mognicas de origen gentico.
La electrofisiologa cardiaca es un ejemplo de superespecializacin en cardiolo-ga, que puede pasar a liderar el concepto del manejo de nuestros pacientes por pro-cesos y afecciones1,2. Idealmente, los servicios ofrecidos en las unidades de arritmias deben incluir3: consulta externa de arritmologa, estudios no invasivos (holter, test de basculacin), cardioversiones elctricas programadas, estudios electrofisiolgicos (EEF), ablaciones con radiofrecuencia, crioablacin. La puesta en marcha de una unidad de arritmias comporta unas exigencias tcnicas, estructurales, organizativas,
UNIDADES DE ARRITMIAS1M Pilar Nieto Gutirrez, M de las Mercedes Rodrguez Morales, Merc Fontanals Fernndez,M Cristina Gmez Monsolu, Juan Carlos Nez Lpez y M del Pilar Cabrerizo Sanz.
-
Manual de Enfermera en Arritmias y Electrofisiologa18/
una seleccin adecuada del personal4, y enfermera debe estar a la altura de estas exigencias, con conocimientos y habilidades que conformen un perfil especfico.
Evolucin histrica
En la historia del diagnstico y tratamiento de las arritmias cardiacas es importan-te recordar varios hechos que han contribuido al conocimiento actual en este campo5:
El descubrimiento del sistema de conduccin elctrica del corazn, por par-te de J. V. Purkinje (1839) y W. His (1893) y las descripciones de Keith y Flack y de Aschoff y Tawara (1906).
El desarrollo del electrocardiograma (ECG) por Willen Einthoven a princi-pios del siglo XX.
El uso experimental de un marcapasos artificial por Hyman en 1932. El inicio de la estimulacin cardiaca permanente en 1958, con cable elec-
trodo, generador y fuente de energa implantable6.
El implante del primer DAI por Mirowski en 1980. El desarrollo del registro intracavitario a finales de la dcada de los 60, y en
particular la posibilidad de registrar electrogramas del haz de His, con la estimulacin programada del corazn mediante un catter-electrodo intra-vascular, marc el principio de la electrofisiologa clnica contempornea.
Entre 1967 y 1971, Wellens y Durrer aplicaron sistemticamente la estimu-lacin elctrica programada del corazn, para confirmar la fisiopatologa y definir el mecanismo de las arritmias. Desencadenaron taquicardias en pacientes portadores de vas accesorias, mediante estimulacin.
Desde los primeros estudios diagnsticos, la evolucin de las tcnicas de registro y estimulacin para el estudio de las arritmias, ha incrementado notablemente el en-tendimiento de sus mecanismos y ha permitido el desarrollo de nuevas modalidades teraputicas basadas en la destruccin selectiva de reas de miocardio, en las que se asientan partes esenciales de sustratos arritmognicos. Este tipo de tratamiento, inicialmente se llev a cabo mediante procedimientos de reseccin o ablacin quirr-gica. Los primeros casos fueron realizados en pacientes diagnosticados de sndrome de Wolff-Parkinson-White en 19687.
A comienzos de los aos 80 se iniciaron los procedimientos de ablacin por medio de electrocatteres y mediante aplicacin de corriente directa (fulguraciones), asocindose a una alta morbilidad. A mediados de esa dcada se empez a sustituir la corriente directa por energa de radiofrecuencia, que increment la eficacia de los procedimientos y disminuy de forma muy significativa las complicaciones8.
El primer laboratorio de electrofisiologa se cre en Espaa en el ao 1974 y la primera unidad de arritmias en 1979. El nmero de unidades creci muy lentamente desde el ao 1979 al 1993, pero a partir de 1994 y 1995 surgi una expansin brusca de las unidades de arritmias en nuestro pas. Este dato es extrapolable al crecimiento experimentado por dichas unidades en los hospitales de EE.UU. y de Europa9.
-
/19 Unidades de Arritmias
La adopcin de las tcnicas de radiofrecuencia para producir ablacin del tejido cardiaco fue el preludio del surgimiento de la electrofisiologa cardiaca intervencio-nista y con ello, de la mayora de las unidades de arritmias.
1.2 Perfil del profesional de Enfermera en las Unidades de Arritmias
Los avances experimentados en el diagnstico y tratamiento de las arritmias cardiacas, y la proliferacin y complejidad de las tcnicas diagnsticas y teraputicas utilizadas, han llevado al desarrollo de las unidades de arritmias2,3,10 que se ocupan del diagnstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes con trastornos del ritmo cardiaco y sus objetivos son11:
1. Garantizar el manejo agudo de los pacientes con arritmias.
2. Dar mxima calidad en la prestacin de los procedimientos diagnsticos no invasivos o invasivos y/o teraputicos.
3. Ofrecer el control adecuado en periodicidad y calidad de los pacientes con dispositivos implantables (holter insertable, marcapasos, DAI y resincroni-zadores).
4. Establecer actuaciones de prevencin de la muerte sbita.
Los profesionales integrantes de estas unidades deben ocuparse de las consultas de arritmias, los estudios diagnsticos no invasivos, las cardioversiones elctricas, la implantacin de dispositivos y el seguimiento de estos pacientes (tanto in situ como a distancia), la realizacin de los estudios electrofisiolgicos y las ablaciones de las arritmias, adems de la dedicacin a aspectos docentes y de investigacin2-4,10-12.
El mbito de actuacin de enfermera es amplio, especfico y en continuo avan-ce, por lo que requiere dedicacin laboral plena y formacin basada en la evidencia, actualizada, especializada y continua para adquirir unos conocimientos tericos y prcticos nicos. Esto permite afrontar con criterios de calidad, eficacia y seguridad las distintas fases del diagnstico, tratamiento y seguimiento de nuestros pacientes. Adems se debe prever realizar itinerarios formativos que favorezcan los procesos de iniciacin de los profesionales de nueva incorporacin, que permitan su adecuada insercin en las unidades de arritmias y formacin continuada de actualizacin de todo el personal, a fin de optimizar los procesos de trabajo3,10-14.
Los profesionales de enfermera debemos aplicar normas bsicas de atencin y protocolos basados en la evidencia15-17 para garantizar y asegurar los mejores resul-tados3,4,10,11. Esto implica:
1. Formular, implementar y evaluar los estndares y protocolos especficos para la prctica de enfermera en las unidades de arritmias.
2. Prestar atencin integral al paciente para resolver individualmente o como miembros de un equipo, los problemas de salud con criterios de eficiencia y calidad.
-
Manual de Enfermera en Arritmias y Electrofisiologa20/
3. Utilizar con destreza y seguridad los medios diagnsticos y teraputicos que se caracterizan por su complejidad tecnolgica.
4. Poseer amplios conocimientos de las arritmias, fundamentos de la estimula-cin cardiaca, electrocardiografa, frmacos antiarrtmicos y sedoanalgesia (en ocasiones no se dispone de anestesista y bajo supervisin mdica, se prepara y administra la sedacin en los procedimientos que se realizan en el laboratorio de electrofisiologa).
5. Valorar, diagnosticar y abordar de forma rpida y eficaz los problemas de salud reales y/o potenciales que puedan amenazar la vida del paciente, as como reconocer y manejar las posibles complicaciones y situaciones de emergencia.
6. Establecer una relacin teraputica eficaz con los usuarios para facilitar el afrontamiento adecuado de las situaciones que padezcan. Fomentar la em-pata.
7. Participar activamente con el equipo multidisciplinar aportando su visin.
8. Gestionar los recursos asistenciales con criterios de eficiencia y calidad.
9. Proporcionar educacin sanitaria a los usuarios, as como asesorar al equipo de salud en todos los aspectos relacionados con su rea en la especialidad.
10. Asumir las competencias en materia de formacin de los enfermeros de nueva incorporacin a esta rea y prever actividades regulares de forma-cin continuada y desarrollo profesional.
El profesional de enfermera debe adquirir las competencias necesarias para realizar su trabajo eficazmente (Tabla 1) y mantener una cualificacin y capacitacin continua, segn los avances que se generan. En resumen, las competencias10 com-prenden:
Conocimientos terico-prcticos y experiencia adquiridos a lo lar-go de la trayectoria profesional.
Habilidades y destrezas, tanto genricas como especficas.
Actitudes que determinan su correcta actuacin en el puesto de trabajo.
-
/21 Unidades de Arritmias
Con
ocim
ien
tos
Gen
ric
osH
abil
idad
es G
enr
icas
Act
itu
des
Gen
ric
as
Con
ocim
ient
os b
sic
os d
e ge
sti
n (p
lanifi c
aci
n, p
rogr
amac
in
de l
a ac
tivid
ad a
sist
enci
al,
indi
cado
res
de efi c
ienc
ia,
cont
rol
del
gast
o...)
Cap
acid
ad d
e an
lis
is y
sn
tesi
sA
ctitu
d de
apr
endi
zaje
y m
ejor
a co
ntin
ua
Con
ocim
ient
os b
sic
os d
e ca
lidad
(ind
icad
ores
, est
nda
res,
docu
-m
enta
cin
cln
ica,
acr
edita
cin
, gu
as d
e pr
ctic
a cl
nic
a)C
apac
idad
de
asum
ir r
iesg
os y
re
solu
cin
de
prob
lem
as. A
fron
-ta
mie
nto
del e
str
s
Cre
ativ
idad
Met
odol
oga
en
gest
in
por
proc
esos
Cap
acid
ad d
e ilu
sion
ar,
mot
i-va
r, in
corp
orar
ade
ptos
y e
sti-
mul
ar e
l com
prom
iso
Dia
loga
nte,
neg
ocia
dor
Met
odol
oga
de
calid
adC
apac
idad
de
rela
cin
inte
rper
-so
nal
Res
pons
abili
dad,
hon
estid
ad, s
ince
-ri
dad
Sist
emas
de
eval
uaci
n s
anita
ria
Cap
acid
ad d
e tr
abaj
o en
equ
ipo
Juic
io c
rtic
o
Org
aniz
aci
n y
legi
slaci
n s
anita
ria
Cap
acid
ad p
ara
tom
ar d
ecis
io-
nes
Ori
enta
cin
al
ci
udad
ano
com
o ce
ntro
. R
espe
to d
e lo
s de
rech
os d
e lo
s pa
cien
tes
Med
icin
a ba
sada
en
la e
vide
ncia
: apl
icab
ilida
dH
abili
dade
s ne
goci
ador
a y
di-
plom
tic
aR
esol
utiv
o
Met
odol
oga
de
cuid
ados
(pr
oced
imie
ntos
, pr
otoc
olos
, gu
as
de
prc
tica
cln
ica,
map
as d
e cu
idad
os, p
lanifi c
aci
n de
alta
y c
onti-
nuid
ad d
e cu
idad
os)
Cap
acid
ad d
e lid
eraz
goO
rien
taci
n a
res
ulta
dos
Proc
eso
enfe
rmer
oC
apac
idad
par
a de
lega
rC
apac
idad
de
asum
ir c
ompr
omis
os
Met
odol
oga
de
la in
vest
igac
in
(ela
bora
cin
de
prot
ocol
os, r
eco-
gida
, tra
tam
ient
o y
anl
isis
de
dato
s; e
scri
tura
cie
ntfi
ca, b
squ
e-da
s bi
blio
grfi
cas
, nor
mas
de
publ
icac
in)
Hab
ilida
des
soci
ales
de
com
u-ni
caci
n o
ral y
esc
rita
Dis
crec
in
Bio
tic
aC
apac
idad
de
com
unic
aci
n A
utoc
ontr
ol, a
utoe
stim
a, a
utoi
ma-
gen
-
Manual de Enfermera en Arritmias y Electrofisiologa22/
Con
ocim
ien
tos
Gen
ric
osH
abil
idad
es G
enr
icas
Act
itu
des
Gen
ric
as
Der
echo
s y
debe
res
de lo
s us
uari
osT
cni
cas d
e co
mun
icac
in,
pre
-se
ntac
in
y ex
posi
cin
aud
iovi
-su
al
Col
abor
ador
, coo
pera
dor
Prom
oci
n de
la sa
lud
(edu
caci
n p
ara
la sa
lud,
con
sejo
s san
itari
os)
Cap
acid
ad d
ocen
teF
lexi
ble,
ada
ptab
le a
l cam
bio
Form
aci
n ge
nera
l en
prev
enci
n d
e ri
esgo
s la
bora
les
Cap
acid
ad
de
prom
over
y
adap
tars
e al
cam
bio
Gen
erar
val
or a
adi
do a
su
trab
ajo
Con
ocim
ient
os e
n in
form
tic
a e
ingl
s, n
ivel
usu
ario
Ges
tin
del t
iem
poR
espe
to y
val
orac
in
del t
raba
jo d
e lo
s de
ms
, di
spon
ibili
dad
y ac
cesi
-bi
lidad
Con
ocim
ien
tos
Esp
ecfi
cos
Hab
ilid
ades
Esp
ecfi
cas
Act
itu
des
Esp
ecfi
cas
Gu
as p
rct
icas
de
uso
"seg
n p
roce
so"
Ade
cuad
a ut
iliza
cin
de
los
re-
curs
os d
ispo
nibl
esL
ongi
tudi
nalid
ad:
segu
imie
nto
con-
tinua
do d
el p
roce
so p
or e
l m
ismo
prof
esio
nal
Fisi
opat
olog
a e
spec
fi ca
"se
gn
proc
eso
Tc
nica
s de
sop
orte
vita
l ava
n-za
doV
isi
n de
futu
ro
Sem
iolo
ga
cln
ica
"seg
n p
roce
so"
Man
ejo
de te
lem
edic
ina
Con
ocim
ient
o de
l tra
tam
ient
o fa
rmac
olg
ico
"seg
n p
roce
so"
Apl
icac
in
de t
cni
cas
bsi
cas
de in
vest
igac
in
Sopo
rte
vita
l ava
nzad
oM
anej
o de
los
equ
ipos
ele
ctro
-m
dic
os "
seg
n pr
oces
o"
Ele
ctro
card
iogr
afa
bs
ica
y/o
avan
zada
(m
anife
stac
ione
s en
el
EC
G d
e la
s arr
itmia
s) y
regi
stro
s int
raca
vita
rios
(ele
ctro
gram
as in
-tr
acar
diac
os)
Inte
rpre
taci
n d
el E
CG
: id
en-
tifi c
aci
n de
l E
CG
ano
rmal
y
alte
raci
ones
. In
terp
reta
cin
de
lo
s re
gist
ros
intr
acav
itari
os (e
lec-
trog
ram
as in
trac
ardi
acos
)
Man
ejo
segu
ro d
e eq
uipo
s el
ectr
omd
icos
Ent
revi
sta
cln
ica
-
/23 Unidades de Arritmias
Con
ocim
ien
tos
Esp
ecfi
cos
Hab
ilid
ades
Esp
ecfi
cas
Act
itu
des
Esp
ecfi
cas
Con
ocim
ient
o so
bre
las
tcn
icas
dia
gns
ticas
: ho
lter,
grab
ador
as
de e
vent
os,
prue
bas
de e
jerc
icio
par
a la
eva
luac
in
de l
as a
rrit-
mia
s, m
esa
basc
ulan
te,
test
far
mac
olg
icos
y g
ent
icos
y e
stud
io
elec
trofi
sio
lgi
co
Iden
tifi c
aci
n y
valo
raci
n d
e si
gnos
y s
nto
mas
"se
gn
pro-
ceso
"
Con
ocim
ient
o de
las
indi
caci
ones
y t
cnic
as p
ara
la c
ardi
over
sin
el
ctr
ica
Ade
cuad
a es
trat
ifi ca
cin
de
l ri
esgo
y c
onse
cuen
te u
bica
cin
de
l pac
ient
e
Con
ocim
ient
o en
la a
plic
aci
n y
uso
de lo
s si
stem
as d
e es
timul
a-ci
n tr
ansc
utn
eaV
alor
aci
n de
nec
esid
ades
e in
-di
vidu
aliz
aci
n de
cui
dado
s
Con
ocim
ient
o de
los
fun
dam
ento
s de
la
estim
ulac
in
card
iaca
, m
odos
de
estim
ulac
in,
tc
nica
s de
im
plan
taci
n y
seg
uim
ient
o de
los d
ispo
sitiv
os (i
nter
roga
cin
, pro
gram
aci
n y
vigi
lanc
ia d
e lo
s m
arca
paso
s y
DA
I). A
plic
abili
dad
y ut
ilida
d de
la te
lem
edic
ina
Reg
istr
os d
e en
ferm
era
(pl
an
de a
cogi
da,
valo
raci
n i
nici
al,
plan
de
cuid
ados
...)
Con
ocim
ient
os s
obre
los
proc
edim
ient
os e
lect
rofi s
iol
gico
s:
co
noce
r lo
s ge
nera
dore
s de
rad
iofr
ecue
ncia
, con
sola
s de
cri
oa-
blac
in,
uso
del
pol
gra
fo y
del
est
imul
ador
, y m
anej
o de
sis
te-
mas
de
map
eo tr
idim
ensi
onal
com
o pr
epar
ar a
l pac
ient
e, c
oloc
aci
n ad
ecua
da d
e lo
s par
ches
de
ref
eren
cia,
pos
ici
n co
rrec
ta d
e la
s de
riva
cion
es d
e E
CG
y
los
parc
hes
del d
esfi b
rila
dor
us
o de
los
med
icam
ento
s em
plea
dos
dura
nte
los
proc
edim
ien-
tos
y se
doan
alge
sia
m
onito
riza
cin
de
los
par
met
ros
vita
les
y de
coa
gula
cin
du-
rant
e la
inte
rven
cin
id
entifi
cac
in
adec
uada
de
las p
osib
les c
ompl
icac
ione
s dur
ante
la
inte
rven
cin
Form
ulac
in
y ap
licac
in
de
prot
ocol
os p
ara
la a
dmin
istr
a-ci
n d
e lo
s f
rmac
os
* Fo
rmac
in
acre
dita
da p
ara
el m
anej
o de
l ap
arat
o de
RX
baj
o su
perv
isi
n M
anej
o ad
ecua
do d
e la
s t
cni-
cas d
e lim
piez
a, a
seps
ia y
est
eri-
lidad
, seg
n la
s ne
cesi
dade
s
Tab
la 1
. Con
ocim
ient
os, h
abili
dade
s y
actit
udes
gen
ric
as y
esp
ecfi
cas
del p
rofe
sion
al d
e en
ferm
era
en
una
Uni
dad
de A
rritm
ias
*Cur
so d
e O
pera
dore
s en
Ins
tala
cion
es d
e R
adio
diag
nst
ico
Gen
eral
: da
acre
dita
cin
par
a op
erar
baj
o su
perv
isi
n de
un
titul
ado
supe
rior
acr
edita
do p
ara
diri
gir
apar
atos
de
Ray
os X
con
fine
s de
dia
gns
tico
md
ico
(est
os
ltim
os s
uele
n se
r lo
s el
ectr
ofis
ilo
gos).
-
Manual de Enfermera en Arritmias y Electrofisiologa24/
1.3 Organizacin de una Unidad de Arritmias
La unidad de arritmias y electrofisiologa cardiaca, como subespecialidad de cardiologa, en estos ltimos aos ha experimentado un rpido crecimiento en cuan-to a tecnologa y conocimientos profesionales. Esto exige una buena organizacin, en lo que se refiere a recursos humanos, tecnolgicos y de estructura para el manejo de los pacientes con arritmias cardiacas. La polivalencia actual a la que se someten los laboratorios de electrofisiologa hace que se requiera de una conexin e integracin fsica con las unidades funcionales de Cardiologa (unidad coronaria, cuidados inten-sivos, urgencias, unidad de insuficiencia cardiaca, etc.), que permitan establecer un circuito adecuado y seguro para el seguimiento ptimo del paciente4.
Es indispensable una buena organizacin para un ptimo rendimiento de la uni-dad de arritmias. Para ello se deben optimizar los recursos en funcin de las necesi-dades de la poblacin, de los profesionales integrantes del equipo y de la disponibili-dad de la unidad. Debe haber un jefe o responsable de la unidad para la elaboracin del programa de actividades y la planificacin de las distintas reas.
Sesiones clnicas y
formacin
CVE/BCL Unidad holter
Planifi cacin Tareas
EEF/ABL Implante
Consulta externa e interna
ControlMCP
Control DAI
Organizacin estructural
Una unidad de arritmias requiere unos recursos estructurales que puedan dar respuesta a las necesidades diagnsticas, teraputicas y de seguimiento de los pacien-tes con trastornos del ritmo cardiaco y por tanto, una infraestructura organizativa que idealmente debe incluir3:
-
/25 Unidades de Arritmias
Consulta/s externas de arritmias para visitas clnicas. Es importante poder disponer de una consulta especializada para pacientes con trastornos del ritmo que puedan ser remitidos desde las diferentes reas (urgencias, otros hospitales, otros profesionales). El mdico, orienta en el tratamiento y hace seguimiento del mismo, plantea y explica al paciente las opciones diagns-ticas y/o teraputicas, los posibles riesgos y le entrega el consentimiento informado en caso que se requiera. Enfermera explica al paciente las dife-rentes opciones teraputicas (tratamiento mdico, ablativo o necesidad de dispositivos) explicando la preparacin adecuada para el procedimiento.
El equipo de la unidad de arritmias tambin ejerce una importante labor en los pacientes ingresados en el hospital con problemas arrtmicos, ya sea en su manejo o como consultores.
Consulta/s para seguimiento de los pacientes portadores de dispositivos de estimulacin cardiaca (marcapasos, DAI, resincronizadores) y holter im-plantables. Se debe disponer de todo el material necesario para dar una atencin integral al paciente durante la visita: programadores, monitor desfibrilador, tensimetro, material bsico de reanimacin, kit de curas. El seguimiento lo puede hacer una enfermera especializada, que tenga co-nocimientos en el manejo de programadores, electrocardiografa bsica y eventos arrtmicos. Cuando se trata de pacientes portadores de DAI, es im-prescindible tener a disposicin un mdico cardilogo electrofisilogo para consulta y supervisin de pacientes que presenten episodios arrtmicos en el registro obtenido, as como para posibles incidencias que puedan presentar-se durante el seguimiento.
Control de pacientes con telemonitorizacin domiciliaria. Con este sistema de seguimiento no presencial se consigue un sistema de respuesta inmediata ante cualquier evento detectado4. Puede ser realizado por una enfermera experta y/o un cardilogo electrofisilogo. Es importante el registro de esta actividad en la historia del paciente, sea fsica o informatizada.
Gabinete para estudios no invasivos: holter, test de basculacin. Este gabi-nete dispone de mesa basculante, monitor desfibrilador, polgrafo (en algu-nos centros), tensimetro y equipo de reanimacin cardiopulmonar. Est dotado de todo el material necesario para la colocacin, retirada y lectura de los holter externos. Para la realizacin del test de basculacin se requeri-r la presencia mdica y de enfermera (1:1).
Sala para realizar las cardioversiones elctricas programadas. Segn el cen-tro, puede ser compartido con el gabinete de test de basculacin y/o de hol-ter. Los recursos materiales son los mismos, pero en cuanto a los humanos, en determinados centros se requiere la presencia de un anestesista para la induccin anestsica.
Laboratorio de electrofisiologa como eje central. En l se realizan los pro-cedimientos invasivos: estudios electrofisiolgicos, ablaciones cardiacas, im-plantacin de dispositivos de estimulacin (marcapasos, resincronizadores y DAI) y de holter subcutneos. En cuanto al personal asistencial, debe contar
-
Manual de Enfermera en Arritmias y Electrofisiologa26/
con un mnimo de dos electrofisilogos y dos enfermeras con dedicacin exclusiva3. En algunos centros tambin disponen de una auxiliar de enfer-mera. En determinados procedimientos se contar con un anestesista.
Consultas externas
Otros centros
DomicilioCuidados intensivos
Laboratorio de Arritmias
Hospitalizacin
Domicilio
Hospitalizado
Domicilio Consultas externas
- Consulta clnica- Seguimiento de
dispositivos- Consulta de Telemonitorizacin
En este organigrama, se encuentra tambin el colectivo de mdicos y centros asistenciales que remiten a los pacientes y la unidad de hospitalizacin. Tambin debe haber estrecha conexin con ciruga cardiaca para determinados procedimien-tos que requieran la colaboracin, por ambas partes4.
1.4 Descripcin de la Sala de EF. Caractersticas generales
La complejidad de los procedimientos realizados, la tecnologa en continuo avance y los conocimientos especficos en cuanto a fisiologa, patologa y tratamiento de las arritmias cardiacas, convierte la sala de electrofisiologa en un reto para todos aquellos profesionales que deban incorporarse a ella.
Definicin
Es la estancia destinada a la realizacin de estudios electrofisiolgicos y ablacio-nes con catter12. Tambin pueden realizarse otras intervenciones como implantes/recambios de dispositivos (marcapasos, desfibriladores, resincronizadores o holter subcutneos), en funcin de los acuerdos establecidos con las direcciones de los dife-rentes centros sanitarios.
Ubicacin
Actualmente, y segn el centro hospitalario en el que trabajemos, podemos en-contrarla en la planta donde estn situados los quirfanos / laboratorios en los que se desempeen el resto de actividades relacionadas con el rea de cardiologa y ciruga
-
/27 Unidades de Arritmias
cardiaca, prxima a las unidades de cuidados intensivos, o bien, formando parte de las instalaciones del servicio de radiologa del hospital18.
Dimensiones y estructura
Hay tres zonas perfectamente diferenciadas, pero estrechamente relacionadas entre s y que, adems, dispondrn de un rpido y fcil acceso a los servicios de cui-dados crticos:
A) Sala de exploracin radiolgica (o de cateterizacin). Sus dimen-siones son 25-50 m2 y altura mnima de 2,5 m. Debe cumplir con las me-didas de asepsia requeridas para un quirfano tipo B (en caso de acoger implantes de dispositivos). En ella podemos encontrar:
Mesa de cardiologa intervencionista. Equipo de monitorizacin hemodinmica del paciente. Equipo de rayos X (fluoroscopia) que permite la visualizacin en tiem-
po real de los catteres en las distintas cavidades cardiacas.
Amplificadores y monitores (con sus respectivos gemelos en la sala de control).
Sistemas de navegacin (CARTO, RPM, NavX). Consola de crioablacin. Generadores de radiofrecuencia. Equipo de reanimacin cardiopulmonar. Marcapasos transitorio. Bombas de infusin. Medicacin para urgencias y especfica para el diagnstico y trata-
miento de arritmias.
Material especfico para los diferentes procedimientos.B) Sala de control y visualizacin (post-procedimiento). Sus dimen-
siones suelen ser de 6 a 9 m2 y altura mnima de 2,5 m. Separada de la sala de rayos X por un tabique y ventanal plomados. Consta de:
Polgrafo. Nos ofrece un registro continuo del electrocardiograma del pa-ciente, as como las seales elctricas trasmitidas a travs de los electrodos situados en los catteres, que se han introducido en las cavidades cardia-cas mediante puncin venosa o arterial, femoral preferentemente.
Estimulador. Genera pequeos impulsos elctricos que permiten estu-diar el sistema elctrico del corazn y puede funcionar tambin como marcapasos temporal.
Monitores e impresoras.
-
Manual de Enfermera en Arritmias y Electrofisiologa28/
C) Sala de cuidados pre y post-procedimiento. De dimensiones suelen ser de 6 a 9 m2 y altura mnima de 2,5 m. Situada a modo de antesala, junto al gabinete de electrofisiologa. Debe disponer de:
Una o dos camas para efectuar la preparacin preintervencin del pa-ciente antes de la prueba y la acogida postprocedimiento inmediato.
Equipo de monitorizacin. Toma de oxgeno y aspiracin. Equipo de reanimacin cardiopulmonar.
A estos espacios, hemos de aadir otras reas complementarias como:
1) Zona refrigerada de transformadores, generadores y unidad central del sis-tema de digitalizacin.
2) Zona de descanso para el personal, aseos y vestuarios.
3) Zona administrativa (despachos, sala de reunin, etc.).
1.5 Recursos materiales y humanos en el Laboratorio de EEF.
Las unidades de arritmias forman parte del Servicio de Cardiologa, y en con-creto, el laboratorio de Electrofisiologa es el centro de toma de decisiones terapu-ticas como la ablacin y lugar de implante de dispositivos antibradicardia y DAI. A continuacin, se describe el equipamiento necesario del mismo y las funciones del personal4.
1.5.1 Recursos materiales.
En el laboratorio deben considerarse dos reas diferenciadas: La sala de catete-rizacin y la sala de control.
A) Sala de Cateterizacin.
Debe reunir unos requisitos especficos en cuanto a dimensiones (des-critos en el apartado 1.4 de este captulo), dar cabida a todo el equipa-miento necesario y reunir las condiciones de asepsia necesarias segn los procedimientos a realizar4,19,20:
Mesa de exploracin: Radiotransparente y dotada de un sistema de desbloqueo que facilite el acceso por ambos lados en caso de urgencia y con tomas de vaco y oxgeno cercanas a la cabecera de la mesa.
Equipo radiolgico. Es la pieza fundamental del laboratorio y debe reunir unos requerimientos tcnicos condicionados por una serie de circunstancias:
Tiempos de escopia a veces extremadamente prolongados.
-
/29 Unidades de Arritmias
La exposicin a los RX de los pacientes y el personal asistencial del laboratorio es alta y por ello el equipo radiolgico ha de reunir una serie de requisitos tcnicos que permitan minimizar la radiacin emitida, obteniendo una calidad de la imagen aceptable para el tipo de procedimientos realizados en el laboratorio. Asimismo, de-ben extremarse las barreras fsicas de radioproteccin y mantener una estricta disciplina de trabajo.
La realizacin de procedimientos de mapeo y ablacin, que re-quieren mltiples proyecciones radiolgicas.
La necesidad de un sistema de almacenamiento de imgenes ra-dioscpicas, tanto temporal (que permita comparar las posiciones de los catteres) como permanente (para su anlisis posterior).
Unidad de fluoroscopia. Con uno o dos brazos en C (monoplano o biplano), llegando a todas las reas del paciente, que permita visualizar la introduccin y manejo de los catteres. Dotado con un nodo girato-rio refrigerado e intensificador de imgenes de dos campos: uno grande (23-25cm.) para visin global del corazn y otro de (15-17 cm.) para la colocacin precisa de catteres. Sistemas digitales de escopia pulsada, para reducir las dosis de radiacin y un sistema de almacenamiento de imgenes en formato digital. Con doble monitor: uno para imgenes en tiempo real y el otro para las grabadas.
Sistemas de registro de EF (Polgrafo). Para monitorizacin continua, obtiene simultneamente varias seales endocavitarias, (en-tre 4 y 12) convenientemente filtradas y amplificadas, junto con varias derivaciones electrocardiogrficas de superficie (12 derivaciones), que permite su anlisis tanto de forma inmediata como posterior y emite registros en papel a diferentes velocidades (25 a 200 mm/s). Debe de estar aislado para evitar interferencias con la radiofrecuencia. Las se-ales sern digitalizadas y su almacenamiento se lleva a cabo en disco ptico y su impresin lser.
Generadores de Radiofrecuencia. Deben ser adecuados a los ca-tteres que se vayan a utilizar. Todos los aparatos actuales, generan una corriente no modulada con una frecuencia fija (entre 300 y 1000 KHz.), y permiten regular la potencia de salida generalmente hasta 100 W. La mayora de los generadores ajustan internamente la intensi-dad y el voltaje, para mantener la potencia de salida prefijada. Incor-poran unos sistemas de control de la temperatura y un dispositivo que desconecta automticamente la emisin de corriente, en caso que se produzca una elevacin importante de la impedancia.
Consola de Crioablacin. Con sus componentes y catteres espec-ficos para la ablacin por congelacin. En ella, se encuentra un depsito de xido nitroso y los puertos de las conexiones que se unen al catter de crioablacin. Esta consola regula la emisin de xido nitroso lquido a travs del lumen del catter hacia la cmara ubicada en el electrodo
-
Manual de Enfermera en Arritmias y Electrofisiologa30/
distal de ste. En dicho sitio, tiene lugar un cambio de xido nitroso l-quido a gas, que determina un enfriamiento y congelacin en la interfa-se electrodo-tejido cardiaco y desde la consola se controla el inflado del baln del catter para la crioablacin, con temperaturas de -75/-80C.
Sistemas de navegacin para la obtencin de mapas elec-tro anatmicos. Permiten la reconstruccin tridimensional de las cmaras, para la realizacin de intervenciones complejas (ablacin percutnea de fibrilacin auricular, taquicardia auricular o taquicardia ventricular). Se comercializan dos sistemas de elaboracin de mapas tridimensionales. El sistema CARTO utiliza un campo magntico esttico que permite el registro virtual de la posicin del catter para la obtencin del mapa. El sistema ENSITE NavX se basa en deter-minaciones de la impedancia. La navegacin robtica, como el siste-ma de navegacin magntico (Stereotaxis) y el sistema de navegacin electromecnico (Sensei) permiten manipular y navegar el catter de ablacin mediante mandos a distancia desde la sala de control4,19,20.
Estimulador. Que permite la estimulacin utilizando un amplio ran-go de frecuencias, con posibilidad de introducir mltiples extra est-mulos programados y sincronizados. La intensidad y duracin de los estmulos deben ser programables.
Material de Reanimacin. Imprescindible para poder atender complicaciones cardiacas agudas. El material debe verificarse con re-gularidad, especialmente el desfibrilador, para asegurar su correcto funcionamiento.
B) Sala de Control. Separada del rea del paciente por un cristal plomado. En esta zona pueden ubicarse el polgrafo, dispositivos de registro, un moni-tor repetidor de radioscopia, sistemas de captura de imagen y el estimula-dor.
1.5.2 Recursos humanos
Personal Mdico. Con especial dominio en electrofisiologa clnica, as como en el diagnstico y tratamiento de las complicaciones cardiovasculares que puedan derivarse del procedimiento, con una formacin especfica en electrofisiologa in-vasiva, adquirida en centros cualificados (European Heart Rhythm Association o American Board of Internal Medicine) y con formacin continuada adquirida en congresos nacionales e internacionales y sesiones de formacin regulares en el propio centro.
Personal de Enfermera. Es parte integrante del laboratorio de electrofi-siologa, cada vez ms especializado y cualificado, con dedicacin plena y un perfil especfico4,19,21 (descrito en el punto 1.2 de este captulo).
-
/31 Unidades de Arritmias
La enfermera en el laboratorio de electrofisiologa desarrolla una serie de fun-ciones4:
1. Es responsable de la seguridad del paciente y su correcta preparacin, colo-cacin adecuada de las derivaciones de ECG y los parches del desfibrilador.
2. Monitorizacin de los parmetros vitales durante la intervencin, adminis-tracin de ciertos medicamentos y verificacin de los parmetros de coagu-lacin. Tambin vigila el estado de ansiedad del paciente, la tolerancia a las arritmias inducidas y las posibles complicaciones.
3. Segn la poltica del hospital, pueden encargarse de iniciar la sedacin y monitorizar al paciente que lo requiera o que lo necesite bajo la supervisin del mdico responsable.
4. En funcin de la organizacin del laboratorio debe adquirir una capacita-cin especfica en el uso y el manejo de diferentes sistemas de mapas tridi-mensionales y diferentes sistemas de ablacin.
5. Adems, puede facilitar la puesta en marcha y gua de estudios de investi-gacin clnica.
1.6 Normas de seguridad y proteccin radiolgicas
En Espaa el organismo encargado de la seguridad y proteccin radiolgica es el CSN-CIEMAT. Las normas de proteccin radiolgica se establecen en el Regla-mento de Proteccin sanitaria contra las Radiaciones ionizantes aprobado por el Real Decreto 783/200122. Una de las medidas ms importantes es la formacin previa de los trabajadores. Antes de iniciar su actividad, debern ser informa-dos e instruidos en un nivel adecuado a su responsabilidad y al riesgo de exposicin a las radiaciones ionizantes de su puesto de trabajo, sobre:
Los riesgos radiolgicos asociados y la importancia que reviste el cumpli-miento de los requisitos tcnicos, mdicos y administrativos.
Las normas y procedimientos de proteccin radiolgica y precauciones que se deben adoptar, por lo que respecta a la prctica general y a cada tipo de puesto de trabajo.
En el caso de mujeres, la necesidad de efectuar rpidamente la declaracin de embarazo y notificacin de lactancia, habida cuenta de los riesgos de exposi-cin para el feto, as como el riesgo de contaminacin radiactiva corporal.
El personal de enfermera que trabaja en los laboratorios de electrofisiologa, es considerado trabajador expuesto (TE), lo que implica que se debern tener en cuenta las siguientes indicaciones respecto a las radiaciones23:
A) Evaluacin del riesgo y clasificacin de los lugares de trabajo
La clasificacin de los lugares de trabajo deber estar siempre actualizada, delimitada y debidamente sealizada de acuerdo con el riesgo existente.
-
Manual de Enfermera en Arritmias y Electrofisiologa32/
B) Clasificacin de los trabajadores expuestos en funcin de las condiciones de su trabajo
El tipo de trabajo que desarrolla el personal de enfermera de un laborato-rio de electrofisiologa pertenece a la categora B (aquellas personas que, por las condiciones en las que se realiza su trabajo, es muy improbable que reciban una dosis efectiva superior a 6mSv/ao oficial o una dosis equivalente superior a 3/10 de alguno de los lmites de dosis) aunque para consideraciones de vigilancia sanitaria somos considerados como categora A.
C) Vigilancia sanitaria
Toda persona que vaya a ser clasificada como TE de categora A deber ser sometida a un examen de salud previo, realizndose exmenes de salud peridicos (cada 12 meses) para comprobar su estado sanitario general y especialmente para determinar el estado de los rganos expuestos y de sus funciones. Las dosis recibidas por el TE debern determinarse con objeto de comprobar que el trabajo se est realizando en condiciones adecuadas y es obligatorio registrarlas en un historial dosimtrico individual, que es-tar en todo momento, a disposicin del propio trabajador. En el caso de personas de la categora B, se registrarn las dosis anuales determinadas o estimadas.
D) Aplicacin de normas y medidas de control en las diferentes zo-nas y a las diferentes categoras de trabajadores expuestos
Los procedimientos que realizamos en nuestros laboratorios pueden reque-rir tiempos de escopia extremadamente prolongados, la exposicin a la ra-diacin de los pacientes y el personal del laboratorio es alta, y su minimiza-cin requiere ciertas condiciones tcnicas del equipo, extremar las medidas de proteccin y una estricta disciplina de trabajo3. Desde el punto de vista de Enfermera podemos adoptar unos buenos hbitos, tanto en nuestra ac-tuacin como en el cuidado al paciente:
Respecto al Profesional:
1. Utilice los elementos de proteccin, delantales de tipo falda-chaleco de 0,25 mm de Pb de espesor, gafas plomadas con proteccin lateral y pro-tector de tiroides. Estas medidas proporcionan una proteccin > 95 %.
2. Recuerde el principio Distancia Tiempo Blindaje. Minimice el tiempo de exposicin radiolgica, aumente la distancia con el aparato de rayos y utilice los blindajes.
3. Utilice las pantallas suspendidas del techo, los blindajes laterales y las faldas plomadas.
4. En las proyecciones oblicuas y laterales, sitese si fuese posible, en el lado opuesto al tubo. Se deben priorizar las proyecciones oblicuas y la-terales derechas frente a las izquierdas. Sitese en el lado del receptor de imagen, ya que contiene una menor proporcin de radiacin dispersa.
-
/33 Unidades de Arritmias
5. Vigile sus desplazamientos y su posicin en la sala, debe evitar situarse o circular por la zona ms prxima al campo de rayos X, colquese preferentemente detrs del facultativo.
6. Utilice los dosmetros personales asignados: debajo del delantal al nivel del trax, sobre el delantal (si dispone de l) y en la mueca (si dispone de l).
7. Actualice sus conocimientos sobre proteccin radiolgica.
8. Dirija sus dudas sobre proteccin radiolgica al servicio de Fsica M-dica de su centro.
9. Conozca las posibilidades de su equipo, utilizarlo adecuadamente re-ducir las dosis al paciente y al personal.
Respecto al Paciente:
1. Maximizar la distancia entre el tubo de rayos X y el paciente. Minimi-zar la distancia entre el intensificador de rayos y el mismo.
2. Minimizar el tiempo de fluoroscopia. Registre los tiempos de fluorosco-pia de cada paciente.
3. Seleccionar la fluoroscopia pulsada con la tasa (imagen/imgenes) ms baja posible.
4. Cambiar de proyeccin, especialmente en intervenciones prolongadas.
5. Los pacientes de mayor espesor y partes del cuerpo ms gruesas incre-mentan la dosis en la superficie de entrada (DSE). Evitar exponer par-tes del cuerpo de forma innecesaria y levantar los brazos del paciente en las proyecciones laterales.
6. Las proyecciones oblicuas tambin incrementan la DSE. Sea conscien-te que el incremento de la DSE aumenta la probabilidad de producir lesiones en la piel.
7. Evite el uso de la magnificacin (lupas). Reducir el tamao del campo en un factor dos, aumenta la tasa de dosis en un factor 4.
8. Minimice el nmero de imgenes adquiridas (cine o DSA) hasta un nivel aceptable. Emplee la fluoroscopia, en vez del cine cuando sea posible.
9. Haga uso de la colimacin, ajuste el haz de rayos X a la zona de inters.
-
Manual de Enfermera en Arritmias y Electrofisiologa34/
RESUMEN
Las Unidades de Arritmias y la Electrofi siologa cardiaca han experimentado grandes avances, que confi guran la arritmologa como una especialidad de cardiologa con personalidad bien defi nida y entidad propia.
Esto exige una buena organizacin, en lo que se refi ere a recursos humanos, tecnolgicos y de estructura para el manejo de los pacientes con arritmias cardiacas.
El profesional de enfermera debe adquirir las competencias necesarias para realizar su trabajo efi cazmente, que conforman un perfi l especfi co y mante-ner una cualifi cacin y capacitacin continua, segn los avances que se ge-neran.
Una unidad de arritmias requiere una serie de recursos estructurales que puedan dar respuesta a las necesidades diagnsticas, teraputicas y de segui-miento de los pacientes con trastornos del ritmo cardiaco y por tanto, debe disponer de consultas especfi cas, gabinetes para estudios no invasivos, lugar para realizar cardioversiones elctricas y el laboratorio de electrofi siologa.
El laboratorio de electrofi siologa como eje central, debe tener unas caracte-rsticas nicas y funcionales, en cuanto a ubicacin, dimensiones, y dotacin de los recursos materiales y humanos necesarios.
Los profesionales debemos conocer las normas de seguridad y proteccin radiolgica de los trabajadores expuestos y pacientes contra los riesgos que resulten de las radiaciones ionizantes.
-
/35 Unidades de Arritmias
1.7 Bibliografa
1. Bayes-Genis A, Avanzas P, Prez de Isla L, Sanchs J y Heras M. Arritmias: Introduccin. Rev Esp Cardiol. 2012; 65 (1): 91. Disponible en: http://www.revespcardiol.org/es/arritmias-introduccion/articulo/90073502/. Consulta: 14 enero 2013.
2. Brugada J. Las unidades de arritmias. Perspectiva. Rev Esp Cardiol Supl. 2010; 10: 2A-4A. Disponible en: www.revespcardiol.org/es/pdf/13154828/S300/. Consulta: 14 enero 2013.
3. Brugada J, Alzueta FJ, Asso A, Farr J, Olalla JJ y Tercedor L. Guas de prcti-ca clnica: requerimientos y equipamiento en electrofisiologa. Rev Esp Cardiol 2001; 54 (7): 887-91. Disponible en: www.revespcardiol.org/es/pdf/13016263/H300/ . Consulta: 14 enero 2013.
4. Kuck K, Wissner E y Metzner A. Cmo crear una unidad de arritmias en el si-glo XXI?. Rev Esp Cardiol. 2012; 65(1):92-6. Disponible en: www.revespcardiol.org/es/pdf/90073503/H300/. Consulta: 14 enero 2013.
5. Araya Gmez V. Electrofisiologa intervencionista: procedimientos diagnsticos y teraputicos en arritmias cardiacas. Rev. Costarric. Cardiologa. 1999, vol. 1, n.1, pp 9-19. Disponible en: http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41421999000100004&lng=es. Consulta: 14 enero 2013.
6. Kirk J. Invencin y reinvencin de la estimulacin elctrica cardiaca. Cn Car-diol NA 1992; 4:575.
7. Cobb FR et al. Successfuli surgical interruption of the bundle of Kent in a pa-tient with Wolff-Parkinson-White-Syndrome. Circulation 1968; 38: 1018.
8. Sunid N, Haines D. Biophysics and Pathology of Catheter Energy Delivery Sys-tems. Progress Cardiovascular Diseases 1995; XXXVII: 185-204.
9. Moro C, Cinca J, Hernndez Madrid A. Recursos humanos y tcnicos de las unidades de arritmias en Espaa en 1995. Rev Esp Cardiol. 1997; 50 (4):225-32. Disponible en: www.revespcardiol.org/es/pdf/446/H300/. Consulta: 14 enero 2013.
10. Proceso asistencial integrado: Arritmias. Edita: Consejera de Salud de Anda-luca. Disponible en http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csa-lud/galerias/documentos/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/arrit-mias/arritmias.pdf. Consulta: 14 enero 2013.
11. Plan Integral de Atencin a las Cardiopatas de Andaluca 2005-2009. Dis-ponible en http://www.juntadeandalucia.es/salud/sites/csalud/galerias/documentos/c_1_c_6_planes_estrategias/plan_cardiopatias/Plan_Cardiopa-tias.pdf. Consulta: 14 enero 2013.
12. Palanca Sanchez I, Castro Beiras A, Macaya Miguel C, Elola Somoza J, Bernal Sobrino JL, Paniagua Caparrs JL. Unidades asistenciales del rea del corazn: estndares y recomendaciones. Madrid: Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad; 2011. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCa-lidadSNS/docs/EERR/EyR_UAC.pdf. Consulta: 14 enero 2013.
13. Guerra JM, Alonso-Martn C, Rodrguez-Font E y Violas X. Novedades en electrofisiologa cardiaca y arritmias. Rev Esp Cardiol. 2012; 65(Supl 1):73-81. Disponible en: www.revespcardiol.org/es/pdf/90093463/S300/ . Consulta: 14 enero 2013.
-
Manual de Enfermera en Arritmias y Electrofisiologa36/
14. Tracy CM et al. 2012 ACCF/AHA/HRS Focused Update of the 2008 Guideli-nes for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities : A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2012; 126:1784-1800. Dispo-nible en: http://circ.ahajournals.org/content/126/14/1784.full. Consulta: 14 enero 2013.
15. S. Jill Ley. Evidence-Based Practices for Patients with Cardiac Disease. Progress in Cardiovascular Nursing March 2009. Volume 24, Issue 1, pages 34-5.
16. Padres N , B Vissandje. Evidence-based cardiovascular nursing practice: Why? For whom? Where and how?. Can J Cardiovasc Nursing. 2008; 18 (3):26-30, 32-6.
17. Norekvl TM, Deaton C, Scholte op Reimer WJ. The European Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions: toward promoting excellence in cardiovascular care. Prog Cardiovasc Nurs. 2007; 22(4):217-20.
18. Martn Tom F. El Laboratorio de Electrofisiologa. Recursos Humanos y mate-riales. Enfermera en Cardiologa N 40 / 1 Cuatrimestre 2007; 29-33. Dispo-nible en: http://www.enfermeriaencardiologia.com/revista/4003.pdf. Consul-ta: 14 enero 2013.
19. Unidad de Electrofisiologa Cardiaca. Comisin de cuidados del rea de Salud de Badajoz. Junio 2011 V.1.1. http://www.areasaludbadajoz.com/datos/aten-cion_hospitalaria/actuacion_de_enfermeria_en_una_unidad_de_electrofisio-logia_cardiaca_V.1.1.pdf. Consulta: 14 enero 2013.
20. Jimnez A, Kuk R, Siddiqi F. Utilidad de los sistemas de mapeo tridimensio-nal en el diagnstico y manejo de taquicardias atriales luego de procedimiento de ablacin para fibrilacin auricular. Revista Iberoamericana de Arritmologa. Mayo 2011. Vol.1, 2: 217-27. Disponible en: http://www.ria-online.com/weba-pp/uploads/121_layouted_alejandro_id-121-01jun_20110601.pdf. Consulta: 14 enero 2013.
21. Fernndez-Prez JM, Paneque Snchez-Tostado I, Gonzlez-Cotan F, Pinilla-Jimnez C. Registro de cuidados para pacientes tratados en un laboratorio de electrofisiologa. Enfermera en Cardiologa. Cardiocore. 2011; 46(3):e45-e50. Disponible en: http://www.elsevier.es/es/revistas/cardiocore-298/registro-cui-dados-pacientes-tratados-un-laboratorio-electrofisiologia-90024930-enferme-ria-cardiologia-2011. Consulta: 14 enero 2013.
22. Reglamento de Proteccin Sanitaria contra las Radiaciones Ionizantes apro-bado por el Real Decreto, 783/2001. Disponible en: http://www.boe.es/boe/dias/2001/07/26/pdfs/A27284-27393.pdf. Consulta: 14 enero 2013.
23. Curso de PR para operar en instalaciones de RX con fines diagnstico mdico (IRD). Disponible en: http://www.hca.es/huca/web/contenidos/servicios/dir-medica/almacen/formacion/FISICA%20MEDICA/curdirrx.pdf. Consulta: 14 enero 2013.