el viajero en la consulta de atención...

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ElviajeroenlaconsultadeAtenciónPrimaria

SusanaOtero

ServiciodeMedicinaPreventiva

HospitalValld’Hebron

ASPECTOSPRÁCTICOS

¿Qué sepuede hacer desde AP?

¿Dónde informarse?

Pedir cita,tiempos

Prepararlavisita

Exención vacunal

NOVEDADESENVACUNACIÓNINTERNACIONAL

Fiebre amarilla

Encefalitisjaponesa

Meningitistetratavalente conjugada

GUIÓN

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Introducción

Fuente: Kester JGC. 2012 International Tourism Results and Prospects for 2013 - UNWTO. World tourism barometer. 2013; 11: 1-7

Datosinternacionalesdeturismo

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De cada 100.000 viajeros a países en vías de desarrollo:

50.000 tendrán un problema de salud

8.000 tendrán que visitar a un médico

5.000 deberán permanecer en cama

1.100 se encontrarán incapacitados

300 serán hospitalizados

50 serán evacuados por aire

1 morirá

Fuente: Steffen R. Health Risks Among Travelers—Need for Regular Updates. Journal of Travel Medicine 2008; 15 (3): 145-6

Riesgoenviajeros

Centrodevacunacióninternacional

‐ Profesionalesespecializados

‐ Atenciónintegrada(pre‐postviaje)

‐ Consultamonográfica

‐Disponibilidaddeproductosexclusivosparaelviajero

‐ Vacunas‐ Profilaxisantimalárica

‐ Importeeconómico

Centrodeatenciónprimarianoespecializado

‐ Profesionalesnoespecializadosenmedicinadelviajero(individual)

‐ Atenciónnointegrada

‐ Consultamultifactorial

Nodisponibilidaddealgunosproductosparaelviajero

Atenciónalviajero

PRIMERPUNTODE

CONTACTODELVIAJERO

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Atenciónalviajero

Centrodevacunacióninternacional

Centrodeatenciónprimarianoespecializado

Destino

Características y duración del viaje

Características del viajero e inmunizaciones previas

¡NO HAY RECETAS: INDIVIDUALIZAR CADA CASO!



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Prepararlavisita

Certificados deexención vacunal

ASPECTOSPRÁCTICOS

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Consultapre‐viaje

‐Valorarnecesidaddederivaciónauncentrodevacunacióninternacional

‐Proporcionarconsejosgeneralesymedidaspreventivas

‐ IdentificaciónactivadeVFRs

Atenciónpost‐viaje

Sospechadepatologíaimportada


1. VHA2. VHB3. VHA+B4. Fiebretifoideaoral5. Cólera/ETEC6. Gripe7. VPI8. dT/dTpa9. Profilaxis

antimalárica

1. MeningococoA‐C‐W135‐Y

2. Rabia3. Fiebretifoidea

parenteral4. Fiebreamarilla5. EncefalitisCentro‐

Europea6. EncefalitisJaponesa7. Profilaxisantimalárica

(Mefloquina)

Arsenal preventivo en viajeros internacionales

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ÁREA TOTALCASOSINCIDENCIA(por100.000)

África 408.837 50

Asia 10.118.879 274

Europa 19.144 3

AméricaLatina 273.518 53

Oceanía 4.656 15

TOTAL 10.825.487 178

FiebreTifoidea:Incidenciaanual(2000)

Luxemburger C. Overlapping epidemiologies of hepatitis A and typhoid fever: the needs of the traveler. J Travel Med. 2005 ; 12 Suppl 1:S12-21.

• Pauta: 3 comprimidos orales (días alternos)Protección a los 7 días de la última dosisDuración inmunidad vacunal = 3-5 años

• VACUNA ATENUADA (Ty21a): adultos y niños >= 6 años

• Pauta: 1 dosis im (0,5 mL-25 µg)Protección a los 14 días de la vacunaciónDuración inmunidad vacunal = 2-3 años

• VACUNA INACTIVADA (polisacáridos capsulares):adultos y niños >= 2 años

No administrar simultáneamente junto a proguanil, mefloquina, o antibióticos (intervalo mínimo 72 horas)

FiebreTifoidea:vacunas

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http://wwwnc.cdc.gov/travel/pdf/polio-map-may-2013.pdf

Vacunapolio

Vacunapolio

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Vacunapolio

http://www.polioeradication.org/Dataandmonitoring/Poliothisweek.aspx

Indicaciones vacunales generales:

‐ Cooperantes que viajan a zonas en situación de brote, en desastresnaturales o campos de refugiados

‐ Pacientes con patología digestiva crónica (aclorhidria, enfermedadinflamatoria intestinal, etc.)

Dukoral ©:La vacuna contiene bacterias inactivadas de V. cholerae y la subunidad B notóxica de la toxina colérica recombinante.

Pauta: Niños2‐ 5años:trestomas:0,7días,14díasNiños>=6añosyadultos:dostomas:0,7días

• Protecciónalos7díaspost‐2ªdosis• Booster alos6meses(2‐5años)yalos2años(>=6años)• Inmunogenicidad:52%‐62%

Vacunafrentealcólera

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http://www.who.int/ith/en/

Colera

http://www.safetravel.ch/

Profilaxisantimalárica

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ASPECTOSPRÁCTICOS

Fuente: WHO. International Travel and Health. 2012. Disponible: http://www.who.int/ith/en/

Fuentesdeinformación

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Fuente: http://wwwnc.cdc.gov/travel/


Fuente: http://wwwnc.cdc.gov/travel/


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¿Qué puedo hacer desde AP?

¿Dónde meinformo?

Pedir cita,tiempos

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ASPECTOSPRÁCTICOS

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Pedircita

http://www10.gencat.cat/sac/AppJava/adreces.jsp?tema=Salut&subTema=Centres+vacunals&codi=231

Pedircita

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Tiempos

Demoraenlacitación(junio‐agosto)

Tiemposparauncorrectainmunización

Fiebreamarilla:carnetexpedidomínimo10díasantesdelaentradaalpaís

Correctaprotección

Rabia(0,7,21‐28días)

HepA+B(0,1mes,6meses– 0,7,21días,12meses)

Encefalitisjaponesa(0,28días)

¿Qué puedo hacer desde AP?

¿Dónde meinformo?

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Atención post‐viaje

ASPECTOSPRÁCTICOS

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Prepararseparalavisita

Carnetvacunal

‐ delviajero

‐ delainfanciaenelcasodeviajerospediátricos

Historialmédico

‐ Enfermedades

‐ Tratamientoactual

‐ Alergias

Detallessobreviajeyrecorridos

Prepararseparalavisita

Fiebreamarilla Malaria

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¿Qué sepuede desde AP?


Pedir cita,tiempos

Prepararlavisita


ASPECTOSPRÁCTICOS

Exenciónvacunal

Contraindicacionesabsolutas(ej.FAy<6meses;tratamientoinmunosupresor)

Contraindicacionesrelativas(ej.FAenambarazadaensituacióndebrote)

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Fiebre amarilla

Encefalitisjaponesa

Meningitistetratavalente conjugada

NOVEDADESENVACUNACIÓN

Se reconsidera la necesidad de una dosis de recuerdo cada 10años

Se reevalúa la seguridad de la vacunaciones en poblacionesespeciales

VACUNAFRENTEALAFIEBREAMARILLA

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SAGE working group on yellow fever vaccines se constituye en 2011 conel objetivo de actualizar el consenso sobre fiebre amarilla OMS, 2003.

Evaluarlanecesidaddeunadosisderecuerdocada10años

Evaluarlaseguridaddelavacunacionesenpoblacionesespeciales

Personasmayoresde60años

PersonasVIH.

Personasconotrotipodeinmunosupresión.

Embarazadas.

Lactancia

VACUNAFRENTEALAFIEBREAMARILLA

Nohaycambios

Nohaycambios

Nohaycambios

1.Dosisderecuerdocada10años?

Según los ensayos clínicos, el 80‐100% de los vacunadosdesarrolla anticuerpos a los 10 días y >99% a los 28 días. En niños< 2 años tasas de seroconversión inferiores

La necesidad de una dosis de recuerdo cada 10 años se establecióen 1965 en base a dos estudios que indicaban una persistencia deanticuerpos al menos hasta 10 años (Groot H Bull WHO 1962;Rosenzweig EC, Am J Trop Med Hyg 1963)

SAGE YF vaccine working group_Revisión sistemática deestudios que evaluan la persistencia de anticuerpos y loscasos reportados de fallos vacunales (Gotuzzo E, et al. Am J TropMed 2013)

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Persistenciadeanticuerpos:>90%delosvacunadospresentaronanticuerposhasta20añosdespuésy80%másalládelos20años.

1. Dosis de recuerdo cada 10 años?

Gotuzzo E, et al. Am J Trop Med Hyg 2013

Fallos vacunales (12 casos reportados)

2 casos presentaron los síntomas <14 días desde la vacunación

Ningún caso ocurrió más allá de 5 años desde la vacunación (fallovacunal primario)

No hay evidencia de ningún caso por fallo vacunal secundario

Gotuzzo E, et al. Am J Trop Med Hyg 2013

1. Dosis de recuerdo cada 10 años?

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Enbasealosdatos disponibles:

“Una única dosis de vacuna podría conferir inmunidad a largo plazo, ypor tanto, no sería necesaria una dosis de recuerdo”

No obstante, serán necesarios más datos:

‐ En subpoblaciones (< 2 años) con tasas de seroconversión y/oduración de la protección inferiores, que pueden beneficiarse de ladosis de recuerdo

‐ Posible presencia de “booster natural” en zonas endémicas oboostermediado por la presencia de otros flavivirus

SAGEYellowFeverWorkingGroup,2013

1.Dosisderecuerdocada10años?

2. Vacunación en mayores de 60 años

Varios estudios apuntan un riesgo aumentado de EA en viajeros > 60a años, enparticular enfermedad viscerotrópica(Martin, Emerg Inf Dis 2001; Khromava Vaccine 2005; Lindsey Vaccine 2008)

SAGE YF vaccine working group_Revisión sistemática del riesgo deenfermedad viscerotrópica en >60 años (viajeros y población endémica)(Rafferty E et al. Vaccine 2013)

Datos limitados muestran un exceso de casos en >60 años comparado con losotros grupos de edad, mayor para viajeros que para individuos de zonaendémica.

En base a la información disponible disponible:

“La recomendación de vacunación frente a fiebre amarilla en mayoresde 60 años se debe realizar con precaución teniendo en cuenta elbalance beneficio‐riesgo”

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Se han reportado tres casos de encefalitis en lactantes cuya madre habíarecibido la vacuna frente a fiebre amarilla:

‐ En todos los casos era la primera dosis‐ Todos los lactantes tenían < 6 semanas cuando se administró la vacuna‐ Se detectaron anticuerpos IgM en el LCR en los tres casos y en uno se aislóRNA viral en LCR

CDC. MMWR. 2010; Kuhn et al. CMAJ. 2011; Traiber et al. J Pediatr (Rio J). 2011

2. Riesgo en mujeres lactantes

En base a los datos disponibles:

En viajeros, se recomienda informar sobre el beneficio‐riesgo de lavacunación durante la lactancia. Administrar la vacuna en caso deque el viaje a zona de riesgo no pueda ser evitado.

En áreas endémicas, el beneficio de vacunación excede al riesgo deenfermedad por el virus vacunal y el l beneficio de la lactancia superaa las alternativas.

SAGE Yellow Fever Working Group, 2013

VACUNA FRENTE A ENCEFALITIS JAPONESA

En diciembre de 2012 se amplia la edad de administración dela vacuna Ixiaro® a partir de los 2 meses de edad

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Vacuna frente a encefalitis japoneasa

Ensayo fase III en Filipinas: 1869 niños de 2 meses a 17 años Ixiaro (0,1 mes) vs control(Hep A o antineumocócica). Seguimiento: 6 meses.

Buen perfil de seguridad (reacciones locales y fiebre) y tasas de serocoversión >99% a las4 semanas de 2a dosis

9th Asia Pacific Travel Health Conference, Singapore, 2–5 May 2012.

Estudio de extensión 300 niños para evaluar la inmunidad a largo plazo de una dosis de recuerdo a los 12 meses

13th Conference of the International Society of Travel Medicine , The Netherlands, 19-23 May 2013

Estudio en Europa, USA y AustraliaAnálisis preliminar en 60 niños: buen perfil de seguridad e inmunogenicidad

4th Northern European Conference on Travel Medicine, Dublin, 6–8 June 2012.

Vacuna frente a encefalitis japoneasa

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Vacuna frente a encefalitis japoneasa: posología

Edad Dosis Primovacunación Recuerdo

2 meses- 2 años

3- 16 años

>17 años

0, 28 meses

0, 28 meses

0, 28 meses

No establecido

No establecido

Entre los 12-24 meses

0, 25 ml

0,5 meses

0,5 ml

Ixiaro. Summary of product characteristics. EMA, 2012

http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2014/chapter-3-infectious-diseases-related-to-travel/japanese-encephalitis#3880

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ANTIMENINGOCÓCICA TETRAVALENTE CONJUGADA

En febrero de 2012 se autoriza la comercialización en Europa de lavacuna conjugada tetravalente Nimenrix®

Vacuna antimeningocócica tetravalente conjugada

Uso hospitalario

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Característica MenACWY‐D

(Menactra®)

MenACWY‐CRM197

(Menveo®)

MenACWY‐T

(Nimenrix®)

Autorización EE.UU. y Canadá Europa y EE.UU. Europa

Fecha de autorización 2005 y 2006 2010 2012

Proteína

transportadora

Toxoide diftérico Toxoide de difteria

mutado

Toxoide tetánico

Composición 4 µg polisacárido

serogrupos A, C, W135, Y

10 µg polisacárido

serogrupo A + 5 µg

polisacárido serogrupos

C, W135, Y

5 µg polisacárido

serogrupos A, C,

W135, Y

Edad autorización ≥ 9 meses ≥ 2 años ≥ 1 año

Pauta vacunal (dosis) Una (USA: 2 dosis en

niños de 9‐23 m.)

Una (USA: 2 dosis niños

de 2‐5 a. de alto riesgo)

Una

Indicaciones EE.UU:

-sistemática 11‐18 a.

-9 meses ‐ 55 años en

riesgo

EE.UU:

-sistemática 11‐18 a.

-2‐55 a. en riesgo

-2‐ 23 meses

Europa:

-≥ 2 a. en riesgo

Europa:

≥ 1 a. en riesgo



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http://wwwnc.cdc.gov/travel/content/yellowbook/2014/map_3-11.pdf

*República Democràtica del Congo (2007), Burundí (2002), Rwanda(2002), Somalia (2002), Tanzania (2002)*República Democràtica del Congo (2007), Burundí (2002), Rwanda(2002), Somalia (2002), Tanzania (2002)*República Democràtica del Congo (2007), Burundí (2002), Rwanda(2002), Somalia (2002), Tanzania (2002)

Indicaciones de vacunación en nuestro medio:

Consenso reunión centros de vacunación internacional. Lleida, Mayo 2013

Peregrinación a la Meca

Viajeros al cinturón meningítico Africano:

- VFRs (independientemente de la estación del año)

- Cooperantes y misioneros (independientemente de la estación del año)

- Mochileros (durante el periodo de diciembre a junio)

- Turistas (durante el periodo de diciembre a junio, si el viaje tiene una duración superior a 15 días)

- NO esta indicada la vacunación en viajes por trabajo y exclusivamente a las capitales

Viajes a EEUU universitarios, colegios mayores.


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GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

ANTIMENINGOCÓCICA FRENTE A SEROGRUPO B

En noviembre de 2012 se aprueba la comercialización de la primera vacuna disponible frente al meningococo serogrupo B (Bexsero®)

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Vacuna antimeningocócica serogrupo B


Vacuna antimeningocócica serogrupo B

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Vacuna antimeningocócica serogrupo B: producción

Complete N. meningitidisgenomesequence

Bioinformatic analysis Protein expression in

Escherichia coli

Protein purificationand immunization

Vaccine*

Confirmation ofbactericidal activity

Final candidates selectedfor vaccine development

Confirmation of surface exposure

La selección de antígenos se realiza en base a su baja variabilidad, expresión en lasuperficie bacteriana e inducción de anticuerpos bactericidas:

Vacuna multicomponente (4CMenB): 4 antígenos NHBA-GNA1030GNA2091-fHbpNadANZ PorA is P1.4


4CMenB: desarrollo clínico

13 Studies

Data on file, Novartis Vaccines and Diagnostics.

9 RandomisedControlled

5 Extension

Infants and children 2 months to <2 years of age 5850 received at least 1 dose of 4CMenB

2949 received booster dose in second year of life

Adolescents and adults ≥11 years of age 1712 were included

7812 subjects (from 2 months of age) received at least 1 dose of the vaccine

Children 2 to 10 years of age 250 were included

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N = 2.627 lactantes (2 meses) Pauta: 2, 4, 6 meses

No interferencia antigénica con otras vacunas sistemáticas del lactante



La reactogenicidad aumenta con la coadministración de vacunassistemáticas del calendario del lactante


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Edad Primovacunación Intervalo Recuerdo

2 - 5 meses

6 - 11 meses

12 meses – 10 años

≥ 11 años

3

2

2

2

1-2 meses

2 meses

2 meses

1-2 meses

12-23 meses

12-23 meses

BEXSERO [summary of product characteristics]. Siena, Italy: Novartis Vaccines and Diagnostics; 2012.

4CMenB: posología

VACUNA FRENTE A LA MALARIA

En diciembre de 2012 se publicaron los resultados de efectividadvacunal del ensayo fase III para niños de 6-12 semanas (vacunaRTS,S)

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Pre‐erythrocyte

vaccines

Blood‐stage vaccines

Transmission‐blocking vaccines

Vacuna frente a la malaria: conceptos generales

RTS,S

Adaptado de Waters H. Nature Medicine, 2011

RST, S malaria vaccine: desarrollo clínico

First human trial demonstrates safety and antobodyresponse(J Infect Dis1995)

A randomized trail in Gambian men shows protection seems to wane over time in adults(Lancet 2001)

Field trials in Mozambique demonstrates vaccine’s safety and moderate efficacy in children under 4 years (Lancet 2004)

Small trial in Mozambique adds babies to the safe list(Lancet 2007)

A study in Tanzania shows that RST,S can be safely co‐administered with other childhood vaccines (N EnglJ Med 2008)

Preliminary phase 3 trial results in 5‐17 months confirms vaccine’s partial protective effect after one year (N Engl J Med 2011)

Phase 3 results from infants aged 6‐12 weeks expected

Long term phase 3 trial results expected

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Ensayo phase III realizado en 11 centros de 7 países africanos con 15,460 niñosreclutados (en dos grupos de edad 6-12 semanas y 5-17 meses)

RST, S malaria vaccine: diseño estudio fase III

RST, S malaria vaccine: diseño estudio fase III

Leach. Malaria Journal 2011

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RST, S malaria vaccine: resultados


Eficacia menor en el grupo de 6 ‐12 semanas comparada con 5‐17 meses

Inmadurez del sistema inmune

Presencia de anticuerpos anti-circunsporozoíto maternos

Efecto de la administración de otras vacunas:

- previa: potenciación del efecto de la proteína transportadora- simultánea: interferencia en coadministración con otras vacunas, HepB.

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Fase II se realizó en áreas de baja‐moderada transmisión de malaria (Ghana, Tanzania y Gabón).

El análisis combinado de 11 centros del ensayo fase III puede camuflar una eficacia desigual entre regiones.


Eficacia menor que la obtenida en ensayos fase II

RST, S malaria vaccine: FUTURO

Resultados de seguimiento a largo plazo (18 meses en 2013 y 30 meses en2014) y análisis por subáreas:

duración de la eficacia vacunal

variación de la eficacia en función de los niveles de transmisión

efecto de la dosis booster a los 20 meses

relación entre los niveles de anticuerpos y la efectividad vacunal

efecto de la coadministración de vacunas e inmunidad previa frente a Hep b.

efecto de los anticuerpos maternos

efecto de episodios previos de malaria en la efectividad vacunal

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VACUNA FRENTE AL DENGUE

En septiembre de 2012 se publicaron los resultados de efectividadvacunal del ensayo fase IIb (vacuna CYD‐TDV)

Vacunas en fases de investigación clínica

Galler R. Mem Inst Oswaldo Cruz 2011

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Vacuna CYD‐TDV: investigación clínica

Vacuna CYD‐TDV: resultados fase IIb

Ensayo IIB realizado en el distrito de Muang , Tailandia (alta intensidad detransmisión, co‐circulación de los 4 serotipos y dotación de infraestructuras).

Sabchareon, A. Lancet 2012

4002 niños(4‐11 años)

Randomización2:1

CYD TDV

Vacunaantirrábica

0 6m 12m

Objetivo principal: eficacia vacunal frente a episodios clínicos confirmados de dengue

Objetivos secundarios: Inmunogenicidad (primeros 300 reclutados) y seguridad

Sabchareon, A. Plos One 2012

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Sabchareon, A. Lancet 2012

Eficacia vacunal frente a episodio de dengue confirmado

DEN 1, 3 y 4 : 61%, 82% Y 90% respectivamente .

Falta de eficacia frente a serotipo DEN 2, pese a niveles adecuado de anticuerpos:

‐ Falta de concordancia antigénica entre el virus vacunal CYD2 y el virus DEN 2

circulante (mutaciones en la proteína E).

‐ Interferencia en la respuesta inmune por predominancia de viremia por

uno de los virus vacunales (descrito en estudios previos, generalmente el

serotipo DEN 4)

Los títulos de anticuerpos elevados frente a DEN 2 serían anticuerpos con reacción cruzada del virus DEN4

Buen perfil de seguridad sin evidenciarse un riesgo de ADE en el grupo vacunado. No obstante, se han descrito casos hasta 2 décadas después (Cuba). Sabchareon, A. Lancet 2012

Swaminathan, S. Lancet 2013


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Prevención mal de altura

Ritchie, M Journal of Travel Medicine 2012

Prevención mal de altura

Aparece por encima de los 2.500m.

Los síntomas empiezan unas 6 – 12 horas después de llegar a la nueva altitud y se resuelven habitualmente en 1-3 días si no se continua subiendo.

Prevención:

1) Ascensión gradual con periodos de aclimatación (no subir más de 300-600 metros diarios a partir de los 2.500 m)

2) Dormir a una altura inferior a la que se ha estado durante el día.

3) Fármaco para la prevención: Edemox® (Acetazolamida)

• 1 comprimido cada 12 horas; se debe empezar 24 horas antes de la ascensión y continuarlo durante 48h hasta controlar los síntomas.

• Efectos secundarios de la acetazolamida: aumento de la frecuencia miccional y hormigueos.

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