el triage y su importancia

EL TRIAJE Y SU IMPORTANCIA

Prof. Edwin Saldaña Ambulodegui 1

EL TRIAJE

Y SU

IMPORTANCIA

Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui



TRIAJE EN EL SERVICIO DE

URGENCIAS-EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS1

Introducción Actualmente la inadecuada utilización de los servicios de urgencias pediátricos por parte de la población provoca una asistencia masiva y un incremento de la demanda asistencial, de manera que aproximadamente el 75% de los niños que demandan nuestra asistencia podrían ser atendidos en atención primaria. Con el triaje realizamos un filtro para asegurar que las enfermedades no urgentes no interfieran en las de verdadera urgencia. Por tanto nuestro objetivo no es el diagnóstico sino priorizar el grado de urgencia y ubicar al niño en el lugar que le corresponda y en las condiciones adecuadas. “Un triaje bien realizado es la clave de la unidad de urgencias”. Considerando a la enfermería como elemento constante en la urgencia infantil es imprescindible su preparación para una buena tarea de selección, obteniendo enfermeras/os capacitados para priorizar a los pacientes pediátricos según su gravedad y brindarles la primera atención basada en protocolos establecidos. Definición El concepto de triaje en el ámbito sanitario se entiende como la función de clasificar a los enfermos antes de que reciban la atención asistencial que precisan. Por ello, se necesita una escala de clasificación válida, útil y reproducible y de un equipo tanto humano como material que permita realizar una priorización de los pacientes en base a su grado de urgencia según un modelo de calidad evaluable y continuamente mejorable. La competencia de la enfermera/o en el triaje pediátrico es valorar inicialmente al niño que acude al servicio, así como clasificarlo y distribuirlo en base a su patología y necesidades asistenciales. Aplicar y/o realizar si proceden técnicas enfermeras tanto al niño como a sus acompañantes. Objetivos

Mejorar la calidad asistencial del servicio garantizando la equidad en la asistencia valorando el nivel de gravedad y el tiempo de espera.

Diferenciar los casos realmente urgentes de aquellos que no lo son a partir de una serie de preguntas y protocolos establecidos clasificando a los enfermos según criterios de gravedad y no de llegada.

Disminuir la ansiedad del paciente y la familia al establecer una comunicación inicial y proveer información sobre el proceso de atención y tiempo de espera probable.

Aplicar, si procede, ciertas técnicas iniciales y básicas propias del ejercicio profesional.

Determinar el área más adecuada para tratar a un paciente que se presenta en el servicio de urgencias.

Facilitar confort al paciente pediátrico y a sus acompañantes en la medida de lo posible. Escalas de Triaje La comunidad científica internacional coincide en recomendar los sistemas de triaje basados en escalas de 5 niveles de priorización, uniformes y estandarizadas, de ámbito nacional, como medida fundamental para garantizar la accesibilidad y mejorar la calidad de los servicios de urgencias hospitalarios. Actualmente existen, de acuerdo con las recomendaciones de la Medicina basada en la evidencia, 5 escalas con suficiente peso especifico para ser consideradas como de triaje estructurado:

AustralasianTriageScale( ATS). Publicada el 1993 y revisada el 2000.

Canadian Emergency Departament Triage and Acuity Scale(CTAS). Desarrollada en 1995.

Manchester Triage System (MTS). Introducido en 1996.

EmergencySeverityIndex (ESI). Desarrollado en EEUU en 1999.

Modelo Andorrano de Triaje (MAT). Aprobado por el Servicio Andorrano de Atención Sanitaria en el año 2000.



Estos modelos están diseñados para el paciente adulto. La escala canadiense de triaje y gravedad pediátrica (Canadian PaediatricTriage and AcuityScale:PaedCTAS) se ha desarrollado como complemento de la Escala Canadiense de Triaje y gravedad para los Servicios de Urgencias (CTAS).Las diferencias especificas reflejan las circunstancias y condiciones únicas de los niños. La escala se basa en las presentaciones habituales, síntomas o síndromes y cada niño ha de ser triado en función de su edad, estado de desarrollo y gravedad, considerando sus aspectos socio-familiares y culturales. Actualmente la Sociedad Catalana de Pediatría (SCP) ha creado un grupo de trabajo multicéntrico coordinado por el Hospital de San Juan de Dios (Barcelona) para el desarrollo de un sistema de triaje específico para urgencias en pediatría (ETP). La necesidad de crear un modelo de triaje específico pediátrico está justificada por las abismales diferencias entre el niño y el adulto que abarcan desde las patologías, los síntomas y la entrevista, hasta los procedimientos, técnicas y materiales. El equipo de trabajo ha basado el protocolo en el Modelo Andorrano de Triaje (MAT) que se ha implantado en la mayoría de hospitales catalanes y ha sido el escogido por la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (Semes) para elaborar el Sistema Español de Triaje (SET), el primero propiamente hispano y en lengua española. El MAT será revisado en los siguientes puntos:

1. Listado de motivos de consulta agrupados en categorías y adaptado a la edad pediátrica , eliminando los ítems inadecuados del MAT y añadiendo los necesarios para cubrir el espectro de la patología pediátrica. Como punto de partida para dicha tareas se ha creado un estudio descriptivo de los motivos de consulta codificados por los profesionales del Servicio de Urgencias Pediátricas del Hospital Sant Joan de Deu desde el 1 de enero al 31 de diciembre del 2003.

2. Categorización de los valores de referencia de constantes vitales según las distintas edades. Las constantes vitales categorizadas serán: Tª, FR ,FC, saturación de oxígeno de la hemoglobina y TA sistólica y diastólica.

3. Valoración de las escalas de gravedad que utiliza el MAT, determinando si son útiles en la infancia o deben ser sustituidas por otras más específicas de la edad pediátrica.

4. Revisión de los algoritmos generales y de los puntos que dentro de cada uno de ellos condiciona el nivel de triaje.

5. Revisión de los discriminantes de urgencia propios de cada categoría de motivos de consulta. Se eliminaran los ítems del MAT no útiles en pediatría, se añadirán los necesarios para valorar de forma adecuada a los pacientes pediátricos y se establecerá su valor para determinar un nivel de triaje u otro.

6. Valoración del dolor en el triaje pediátrico. Se consensuarán los métodos más adecuados para medir el dolor en cada grupo de edad y se establecerá su influencia a la hora de determinar el nivel de triaje de un paciente.

El nuevo protocolo de pediatría tendrá cinco niveles de clasificación que van desde el nivel I, para las urgencias vitales, que deben ser tratadas de inmediato al V, patologías no urgentes para las que el tiempo máximo de atención puede alargarse hasta las dos horas. Niveles de priorización Los pacientes serán valorados en el menor tiempo posible por el profesional encargado del triaje, el cual aplicará los criterios de la escala para asignar el nivel de urgencia del I al V. El nivel del triaje asignado determinará el orden en que los pacientes serán atendidos por el personal facultativo y de enfermería.

Nivel I o Se adjudica a los pacientes que requieren resucitación, con riesgo vital inmediato. o Tiempo de atención de enfermería inmediato o Tiempo de atención del facultativo inmediato



Nivel II o Pacientes en situación de emergencia o muy urgentes, de riesgo vital inmediato y

cuya intervención depende radicalmente del tiempo. o Son situaciones de alto riesgo, con inestabilidad fisiológica o dolor intenso. o Tiempo de atención de enfermería inmediato o Tiempo de atención del facultativo 15 minutos

Nivel III o Lo constituyen las situaciones urgentes, de riesgo potencial, que generalmente

requieren múltiples exploraciones diagnósticas y/o terapéuticas en pacientes con estabilidad fisiológica (constantes vitales normales).

o Tiempo de atención de enfermería 30 minutos o Tiempo de atención del facultativo 30 minutos

Nivel IV o Son situaciones menos urgentes, potencialmente serias y de una complejidad-

urgencia significativa. o Suelen necesitar una exploración diagnóstica y/o terapéutica o Tiempo de atención de enfermería 60 minutos o Tiempo de atención del facultativo 60 minutos

Nivel V o Son situaciones no urgentes que generalmente no requieren ninguna exploración

diagnóstica y/o terapéutica. o Tiempo de atención de enfermería 120 minutos o Tiempo de atención del facultativo 120 minutos

Actualmente sólo la escala canadiense tiene una versión pediátrica (PaedCTAS) que en realidad difiere en muy pocos aspectos de la de los adultos. De ésta versión pediátrica no se ha publicado hasta la fecha ningún estudio de validación, sino únicamente un estudio de concordancia, con resultados bastante discretos. En los trabajos publicados con las diferentes escalas el MAT es el que ha obtenido mejores resultados y ha sido el recomendado para implantarse en los hospitales catalanes y españoles. Además dispone de un software para su aplicación práctica, el Programa de Ayuda al Triaje (PAT) cuya validación ha sido ya publicada. El MAT está diseñado para su uso en pacientes adultos y está pendiente de adaptarlo al paciente pediátrico. Motivos de consulta / Nivel de triaje (MAT)

Nivel I Resucitación o Paro o Trauma mayor o Estado de shock o Asma en preparo o Insuficiencia respiratoria grave o Estado mental alterado (inconciente/delirando) o Status epiléptico

Nivel II Emergente o Trauma craneal (signos de riesgo ± estado mental alterado) o Trauma severo o Estado mental alterado (letargia, somnolencia, agitación) o Ojos: explosión productos químicos o Reacción alérgica severa o Dolor torácico visceral , no traumático o Sobredosis (consciente), síndrome de abstinencia drogas o Dolor abdominal ( > 50años) con síntomas viscerales o Dolor de espalda (no traumático, no músculo-esquelético) o Sangrado gastrointestinal con signos vitales alterados o AVC con déficit mayor o Asma severa (PFR < 40%) o Moderada/ severa disnea/ dificultad en respirar o Sangrado vaginal agudo, escala de dolor > 5, ± signos vitales alterados o Vómitos y/o diarrea (con sospecha de deshidratación)



o Signos de infección severa (erupción purpúrica, tóxica) o Quimioterápia o immunodeprimido o Fiebre (lactante <= 3 meses con Tª rectal >= a 38º) o Episodio psicótico agudo/ agitación extrema o Diabetes: hipoglucemia, hiperglicemia o Cefalea (escala del dolor 8-10/10) o Escala del dolor 8-10, (dolor cólico, espalda, ojos) o Agresión sexual o Neonato< 7 días

Nivel III Urgente o Traumatismo craneal, alerta, vómitos o Traumatismo moderado o Abuso-negligencia-agresión o Vómito y/o diarrea <= 2 años o Problemas de diálisis o Signos de infección o Leve - moderado asma (PEFR >40%) o Leve - moderada diseña (dolor torácico sin sintomatología visceral (punzante y

músculo-esquelético), sin antecedentes de ataque al corazón o Sangrado gastrointestinal con signos vitales normales o Sangrado vaginal agudo. Signos vitales normales o Crisis comicial consciente a la llegada o Psicosis ± intento de suicidio o Escala de dolor 8-10/10 con daños menores o Escala de dolor 4-7/10(cefalea, dolor cólico espalda)

Nivel IV Menos urgente o Traumatismo craneal, despierto, sin vómitos o Traumatismo menor o Dolor abdominal (agudo) o Dolor de oído o Dolor torácico, trauma menor o músculo-esquelético, no diseña o Vómitos y/o diarrea (>2 años sin deshidratación) o Intento de suicidio/ depresión o Reacción alérgica (menor) o Cuerpo extraño en cornea o Dolor de espalda (crónico) o Síntomas de infección de orina o Escala de dolor 4-7 o Dolor de cabeza (No migraña, no súbito)

Nivel V No urgente o Traumatismo menor. No necesariamente agudo o Dolor de garganta, sin síntomas respiratorios o Diarrea (sin deshidratación) o Vómitos, estado mental normal,( sin deshidratación) o Alteraciones menstruales o Síntomas menores o Dolor abdominal (crónico) o Dolor psiquiátrico o Escala de dolor < 4

Con frecuencia los niños tienen dificultades para expresar su patología, la colaboración de los padres y/o acompañantes es fundamental. El diagnóstico en los niños no es tan importante como el reconocimiento de su potencial de empeoramiento rápido primando la reevaluación constante. Es importante la evaluación y control de los signos vitales objetivos en los niños que ha de ser rápida, concisa y precisa, basada en una observación meticulosa registrando el aspecto general y los signos y síntomas que procedan para su categorización. El triaje ha de ser realizado en un ambiente adecuado y ha de ser llevado a cabo por profesionales cualificados y entrenados.



Es fundamental para el personal del triaje conocer los signos vitales de los niños ajustados a la edad. Dado que en el triaje no se establecen diagnósticos médicos, parece claro que esta función puede y debe recaer en el personal de enfermería. Existen múltiples trabajos que apoyan la tarea del enfermero en el triaje. Así, los estudios de Whitby et al. con la escala nacional de triaje para los servicios de urgencias australianos (NationalTriageScaleforAustralasianEmergencyDepartaments : NTS), de Beveridge et al . con la escala canadiense de triaje y gravedad para los servicios de urgencias ( Canadian EmergencyDeparmentTriage and AcuityScale: CTAS) y de Wuerz et al. con el indice de gravedad de urgencias (EmergencySeverityIndex: ESI ) , han demostrado un alto nivel de concordancia entre médicos y enfermeras en el uso de las diferentes escalas. Triaje pediátrico Los niños presentan problemas de riesgo vital con menos frecuencia que los adultos, pero tienen más riesgo de presentar signos o síntomas de enfermedad grave de forma sutil, o deterioro rápido. La valoración de los síntomas en el niño, especialmente en los pequeños, es difícil e interferida por la angustia familiar. La valoración de la edad pediátrica, del estado fisiológico del niño ajustado a la edad (nivel de conciencia y reactividad, esfuerzo respiratorio, frecuencia cardiaca y perfusión) y las reevaluaciones frecuentes son fundamentales en el triaje infantil. Recursos humanos Personal Diplomado en Enfermería con formación específica en urgencias de pediatría , con buena capacidad de comunicación, tacto, paciencia, capacidad de comprensión y discreción. Gran capacidad de organización y resolución en situaciones difíciles. La enfermera del triaje es el primer contacto del paciente pediátrico y su familia con el servicio de urgencias. La primera impresión deberá:

Transmitir seguridad y control

Informar de lo que ocurre y anticiparse a los procedimientos que van a seguir

Utilizar un lenguaje comprensible

Dar sensación de control de la situación

Apoyo emocional Todo ello ayudará a aliviar la ansiedad, transmitiendo seguridad e informándoles de la posibilidad de reacudir ante cualquier duda y/o cambio en la situación clínica. La enfermera de triaje ha de tener acceso rápido o estar en contacto con el área administrativa del servicio y con la sala de espera de pediatría teniendo un control visual de la misma, y así:

Recibir a los pacientes y sus familiares en un consultorio privado, con la máxima confidencialidad y de forma agradable y empática.

Realizar una rápida evaluación clínica mediante: o Entrevista al niño y a la familia. o Exploración-observación subjetiva del estado del niño o Monitorización de las constantes vitales que precise según la clínica del paciente.

Registrar dicha valoración

Asignar el nivel de triaje

Realizar si procede curas y/o cuidados enfermeros

Ubicar al niño en el área que proceda

Informar al equipo de urgencias (médico y enfermería) mediante el sistema operativo en el servicio. Aporte informático o manual.

Mantener a los pacientes y a sus familiares informados

Reevaluar periódicamente a los pacientes durante su espera y modificar si procede su nivel de triaje



EL TRIAGE Método para la clasificación de heridos en urgencias emergencias TRIAGE: Palabra francesa que significa elegir o clasificar “Se aplica al medio sanitario desde la medicina militar ante el gran número de bajas en combate” “Desde hace algún tiempo se incluye en el concepto la dispensación de atención: asegurar la via aérea, control de las hemorragias externas” Triar: Separa en grupos que usan medios y tratamientos distintos Triage(del francés): Clasificar TRIAGE Es un procedimiento destinado a clasificar a las víctimas en CATEGORIAS de acuerdo con su pronóstico vital, con el fin de obtener un orden de prioridades en su tratamiento

• TRIAGE Concepto: Sistema de clasificación de heridos bajo los criterios de gravedad y pronóstico de los pacientes y de los recursos para asistir las necesidades de cuidados que ha generado una catástrofe TRIAGE

• Diferencia entre Clasificación y Triaje - Clasificación: segúngravedad - Triaje: además, según probabilidad de supervivencia (Problemas éticos) CAUSAS

• En catástrofes se actúa frente a una desproporción de necesidades frente a unos medios limitados de asistencia

• Es el método de obtener el máximo rendimiento de los medios • Se prioriza el interés colectivo sobre el individual • La situaciónes temporal

TRIAGE La asistencia sanitaria en catástrofes debe seguir los pasos de la medicina prehospitalaria * Etiquetación * Estabilización * Evacuación

• El triaje lo debe realizar: *Sanitario con amplia experiencia en urgencias/emergencias, con formación multidisciplinar *Con serenidad, organización, dotes de mando e imaginación *Conocerá los medios humanos/materiales disponibles

• No es posible dar normas fijas para realizar triaje

* DEPENDERÁ DE :

- Tipo y magnitud del desastre - Número y calidad de heridos - Cantidad y calidad de recursos - Características del terreno - Características de los heridos

• Normas

- Evitarevacuacionesindiscriminadas - No retener a una víctima para realizar un tratamiento más completo - Nunca evacuar en sentido retrógrado - Se realizará triaje en cada punto de la cadena asistencial



“La conservación de la vida tiene preferencia sobre la de un miembro y la función sobre el defecto anatómico”

• Las clasificaciones se basan en el tiempo que una víctima puede demorar su asistencia = plazo terapéutico

• Las principales amenazas para la vida son por tener el plazo terapéutico mas corto: * Axfixia * Hemorragia y shock

• Debemos identificar pacientes críticos que precisan reanimación inmediata • El triaje debe seguir unos criterios establecidos según las características del desastre y

debe ser elástico/adaptable Actuación I El triaje se realiza mediante un reconocimiento y evaluación del estado de la víctima mediante métodos sencillos Actuación II Se hará una valoración funcional de la conciencia, respiración y sistema cardiocirculatorio( identificar causas de riesgo). Después se hará una clasificación lesional

• Los índices de valoración pronóstica pueden ayudar a la hora de clasificar a la víctima • El más utilizado es el Trauma Score de Champion o el Trauma Score Revisado • Se basa en la valoración de cuatro variables completado por la escala de Glasgow • En el area de rescate son complicados de realizar • Se puntua de 0 a 12

TRIAGE

Trauma Score Revisado Glasgow PAS(mm Hg) FR 4=13-15 4= >89 4=10-29 3=9-12 3=75-89 3= >29 2=6-8 2=50-75 2=6-9 1=4-5 1=1-49 1=1-5 0=3 0=0 0=0 *Criterio de gravedad: la suma será < 12 Tipos de índices de gravedad: - Fisiológica: Glasgow Coma Score, Indice de shock, RTS Revised Trauma Score - Anatómica: ISS Injury Severity Score, ICISS Injury Severity Method Based on International Classification Diseased,Regla de los 9 Tipos de índices de gravedad - Mixta(variables fisiológicas, anatómicas, bioquímicas, situación previa al traumatismo, mecanismo traumático):

• CRAMS • PTS • APACHE

Índices de gravedad útiles en clasificación de múltiples heridos

• Validez • Simplicidad • Factores simples • Utilidad en trauma

GCS Escala de Coma de Glasgow

• De 3 a 15 puntos, inversamenteproporcional • Tres parámetros independientes: Mejor respuesta verbal y motora + apertura ocular • Descripción objetiva de la reacción del paciente



• Valoragravedad del TCE • Componente de otros índices: RTS, TRISS y APACHE

GCS Escala de Coma de Glasgow PRUEBA RESPUESTA PUNTUACION *Apertura ocular Espontánea 4 Ocular Al estímulo verbal 3 Al dolor 2 Nula 1 *Mejor respuesta Orientada 5 Verbal Confusa 4 Inapropiada 3 Incomprensible 2 Nula 1 *Mejor respuesta Obedece órdenes 6 Motora Localiza el dolor 5 Retirada al dolor 4 Flexión al dolor inapropiada 3 Extensión al dolor 2 Nula 1 Escala de Coma de Glasgow GCS:

• 50% de TCE (GCS 9 a 12) TAC anormal • TCE con menos de 9 indicación de intubación • Divide en graves (menor o igual a 8), moderados (9 a 13) y leves ( 14 y 15) • Está afectada por: sesgo observador, período,drogas,inestabilidad hemodinámica o

insuficiencia respiratória Indice de shock o de Allgower Cociente de la frecuencia cardiaca expresada en latidos/minuto y la presión arterial sistólica expresada en milímetros de mercurio

• De 0,5 a 0,7 • Por encima de 0,9 se asocia a alteración del ventrículo izquierdo • Condicionado al tiempo

RTS Revised Trauma Score

• Frecuencia respiratória, tensión arterial sistólica y Glasgow • Relacióninversa con la gravedad • Gran poderpredictoriosobremortalidad

TRIAGE CRAMS Circulación Respiración Abdomen/Tórax Motor Sonidos 2=RC normal 2=normal 2=blandos 2=normal 2=normales o PAS>100 1=RC lento 1=anormal 1=tensos 1=resp. 1=confusos o 85<PAS<100 al dolor 0=no RC 0=ausente 0=abdomen 0=no resp 0=inteligibles o PAS<85 duro, tórax inestable ausentes o lesión penetrante *Criterio de gravedad: suma < 9



• CRAMS

Escalamixta Circulación, respiración, abdomen, tórax, movimientos y sonido De 0 a 2 cada variable, de 0 a 10 inversamenta proporcional con la gravedad Mayor sencillez que RTS, mayor subjetividad

• ISS Injury Severity Score Valoragravedadlesiónanatómica Sólo puntua lesión más grave de cada zona anatómica Características

• Es el primer paso, por delante de la estabilización y evacuación • Rápido, completo, preciso y seguro • Realizadopor personal sanitário ENTRENADO • Hecho con serenidad, de forma organizada y con información de los recursos disponibles • Realizadomediantemétodosmuysencillos • Es un proceso dinámico (revisar continuamente)

SistemaMettag

• Verde • Amarillo • Rojo • Negro • Sistema basado en el criterio de prioridad de evacuación a nivel superior de asistencia

SISTEMA METTAG VERDE - pacientes que no precisan asistencia hospitalaria o médica inmediata, o en todo caso pueden ser trasladados en vehículos no sanitarios AMARILLO - pacientes que precisan asistencia hospitalaria, pero que se puede retrasar hasta 6 horas; sin riesgo vital inmediato ROJO - pacientes que precisan asistencia inmediata y una vezproporcionada son recuperables, es decir, tienen un pronóstico aceptable NEGROS - pacientes “exitus” Existe una variante que propone tarjeta de color GRIS o AZUL a pacientes desahuciados Sistema START Desarrollado por un grupo de médicos, enfermeras y bomberos en el año 1984 Sencillo y rápido, tiende a clasificar la gravedad por exceso Permite TRIAR en 30 segundos y aplicar medidas correctoras en algo más de 1 minuto Basado en la capacidad para deambular: ¿ANDA? ► *NO ANDA► ¿Habla?► ¿Respira (solucionable con apertura)? ► Frecuencia respiratoria ► Relleno capilar Cataloga en: Prioridad 1 - NH, NR pero solucionable FR menor 10 o mayor 30, RC mayor 2 seg Prioridad 2 - NH y resto normal FR de 10 a 30, RC menor de 2 seg Prioridad 3 - Si habla

*Deambulación: *Ventilación - Anda DEMORABLE - RC + 2 seg



- No anda: Ventilación URGENCIA *Liberar vía aérea: INMEDIATA - No respira *RC - 2 seg IRRECUPERABLE - Nivel conciencia - Respira + 30 Respuesta verbal URGENCIA ·negativa URGENCIA INMEDIATA ·positiva DEMORABLE

Diseñado por autores españoles para realizar el primer triage(variante simplificada del START) Es mas fácil de aplicar para voluntarios y bomberos Rápido de aplicar(menos de 1 minuto) Incorpora dos cuidados(control de la vía aérea en víctimas inconscientes y control de hemorragias SistemaNoto-Larcan-Huquenard

• UA, UrgenciasAbsolutas - Extremasurgencias - Primerasurgencias

• UR, UrgenciasRelativas - Segundasurgencias - Tercerasurgencias

• UD, Urgenciassobrepasadas “depassés” • Lisiados • Muertos

SistemaNoto-Larcan-Huquenard

° Urgenciasvitales: * EU *U1

° Urgencias graves: *U2

° Urgenciasleves: *U3 *Lisiados Relación Mettag y N-L-H

• UA: Urgenciasabsolutas - ROJO # U1: Primeraurgencia # EU: Extremaurgencia

• UR: Urgenciasrelativas # U2: Segundaurgencia - AMARILLO #U3: Terceraurgencia - VERDE

• UD: Urgencias sobrepasadas - VERDE(duda) • LISIADOS: - VERDE • MUERTOS: - NEGRA

Sistema Mettag y N-L-H

• Rojos - Inconscientes - Lesiones graves en cara y/o penetrantes en ojos - Alteraciones del A-B-C, solucionables - Traumatismos torácicos y abdominales graves - Traumatismos de columna vertebral con afectación neurológica - Fxabiertas de huesos largos - Luxaciones de grandes articulaciones con compromiso - Heridas vasculares graves - Compresión extremidad/es largas - mas de 4 horas - - Hipotermias - Quemaduras de 2º y 3º grado - entre 30-50% y en cara y manos



• Amarillos -Fx de huesos largos cerradas y de huesos cortos abiertas - Traumatismos craneales con Glasgow entre 9 y 14 - Luxaciones de grandes artivulaciones sin compromiso - Lesiones en ojos graves no penetrantes - Traumatismo torácico y abdominal sin compromiso - Quemaduras de 2º y 3º grado entre 10 y 30% - Scalp moderado - Grandes heridas no hemorrágicas o moderadamente hemorrágicas - Heridas articulares profundas - Blast ORL - Intoxicaciones con manifestaciones cutáneas

• Verdes

- Traumatismoscerrados de extremidades - Pequeñasheridascontusas - Contusionesmoderadastorácicas y abdominales - Quemadurasinferiores al 10% - TCE leve co Glasgow 14 - 15, con o sin conmoción - Luxaciones de articulaciones pequeñas * Urgencias sobrepasadas

Urgenciassobrepasadas (desahuciados)

• Verdes - PCR no presenciada - Quemaduras de 2º y3º grado con una SC superiores al 80% - Hundimientos toraco-abdominales y craneales - Estadospreagónicos

TRIAGE EXTREMAS URGENCIAS Pacientes que requieren reanimación inmediata para lograr su evacuación Representan alrededor del 10% de las víctimas atendidas

1. EXTREMAS URGENCIAS • Distresrespiratóriosagudos:

- Hipovolemias por pérdidas masivas( externas, internas, quemaduras 2º y3º grado de más del 50% de superficie corporal - Normovolémico con intoxicación masiva,hipotermia profunda y hematomas extradurales - PCR presenciadas PRIMERAS URGENCIAS I

Necesitan cuidados antes de la evacuación Presenta riesgo de insuficiencia respiratoria o circulatoria

Necesidad de vigilancia durante el transporte

No demorar tto más de 6 horas

Representan el 20% de las víctimas atendidas PRIMERAS URGENCIAS II

» Politraumatismos » Traumatismostorácicos sin alteraciónrespiratoria » Traumatismos abdominales con hemorragia sin shock » Heridasvasculares » Fxabiertas de grandeshuesos » Grandesheridasmusculares » TCE en coma profundo » Compresiones prolongadas de más de 4 horas en extremidades



» Traumatismos de columna con afectación neurológica PRIMERAS URGENCIAS III

• Quemaduras de 2º y3º grado entre el 30 y 50% • Intoxicaciones por ingestión en coma persistente • Intoxicaciones por inhalación con afectación respiratoria creciente • Heridasocularespenetrantes • Blast pulmonar con trastornosventilatorios • Ahogamientos en coma persistente • Hipotermias entre 28 y 32 º C

2. URGENCIAS RELATIVAS

*Realizaremos gestos simples de estabilización de las lesiones *Evacuación diferida sin vigilancia especializada *Acción terapéutica retrasada sin provocar riesgo vital *Se dividen en segundas y terceras urgencias SEGUNDAS URGENCIAS I

• Representan el 30% de las víctimas atendidas • Su tto definitivo puede demorarse de 6 a 18 horas • Evacuación sin un control especial

SEGUNDAS URGENCIAS II

¤ Fxcerradasdiafisarias ¤ Fxabiertas de huesospequeños ¤ Heridas de partes blandas no excesivamente hemorrágicas ¤ Scalps moderados ¤ TCE con ligeraclínicaneurológica ¤ Quemaduras 2º y3º grado inferiores al 20% y superiores al 10% de SC

SEGUNDAS URGENCIAS III

Luxaciones de grandes articulaciones sin signos neurológicos

Lesionesoftálmicas

Blast ORL

Heridasarticulares

Compresiones moderadas de miembros sin shock

Intoxicaciónrespiratoria sin clínica

Intoxicación con manifestacionescutáneas TERCERAS URGENCIAS I

• Patología cuyo tto puede demorarse 18 horas • Representa un 40% de las víctimas atendidas • Requierenescasoscuidados • Posibilidad de transporte en sedestación

TERCERAS URGENCIAS II

Traumas cerrados de extremidades

Pequeñasheridascontusas

TCE con pérdida inicial de conciencia

Contusionesmoderadastorácicas y abdominales

Quemadurasinferiores al 10%

3. URGENCIAS SOBREPASADAS Víctimas con lesiones con pocas/nulas posibilidades de sobrevivir ¿Tratamientopaliativo?(administraranalgésicos...) Sóloaplicables en grandescatástrofes



URGENCIAS SOBREPASADAS PCR no presenciada Quemaduras de 2º y3º grado mayores al 80% de la superficie corporal Hundimientostoraco-abdominales y craneales Estadospreagónicos

PROBLEMAS Éticos Organización material De rendimiento:

*Gravedad y estadoclínico *Agravación o mejoría sin tratamiento *Previsión de evoluciónbajotto

TARJETAS DE TRIAGE Son tarjetas de prioridad de evacuacióny contienen datos del herido, su tto y su nº de orden Las tarjetas de triage:

Contienen: Identidad, sexo, dirección, lesiones, ttorealizado,nº orden

Deben sujetarse a la víctima, no a sus ropas

Todaslastarjetas son iguales

Debesercómoda y visible

De material consistente (plástico) que no se deforme con el agua y secrecciones

Conocido por el personal que realiza el triage Colores de la tarjeta de triaje:

Rojo: necesitan asistencia y evacuación inmediata (extremas urgencias y primeras urgencias) Amarillo: puede diferirse el tratamiento (segundas urgencias) Verde: heridos leves (terceras urgencias) Negro: fallecidos y urgenciassobrepasadas

La tarjeta de triaje clásica tiene solapas con los colores, siendo el más grave negro, el más

proximal, y el más leve verde, el distal Se cortan las solapas según prioridad También se pueden colocar cintas de sujección de colores según prioridad

Criterios para asignar los recursos de transporte USVA (UVI móvil):

• En general, pacientesinestables • Pacientes con tarjetaroja • Pacientes con tarjeta amarilla que estén inestables • Pacientes que precisen asistencia durante el traslado

USVB (Unidad de Soporte Vital Básico):

• En general, pacientesestables • Pacientes con tarjetaamarillaestables • Pacientes con tarjeta verde y múltiples lesiones

Helicópteromedicalizado: Pacientes con tarjetaroja Pacientes que precisen traslados a centros alejados del accidente



El triage junto al transporte sigue las reglas de las tres E o de las tres T:

Etiquetado-Estabilización-Evacuación

Triage-Tratamiento-Transporte Diferencias entre 1º y 2º triage PRIMER TRIAGE SEGUNDO TRIAGE Objetivo Orden de atención Orden de evacuación Fundamento Funcional Lesional o mixto Complejidad Sencillo Complejo Tiempo <1 minuto >1 minuto Responsable Personal adiestrado Sanitarios entrenados Precisión Por exceso Gran precisión Lugar Zona de impacto Salida area de atención

EL TRIAJE3

Triaje (del francéstriage) es un método de la medicina de emergencias y desastres para la selección y clasificación de los pacientes basándose en las prioridades de atención, privilegiando la posibilidad de supervivencia, de acuerdo a las necesidades terapéuticas y los recursos disponibles. Trata por tanto de evitar que se retrase la atención del paciente que empeoraría su pronóstico por la demora en su atención. Un nivel que implique que el paciente puede ser demorado, no quiere decir que el diagnóstico final no pueda ser una enfermedad grave. Ya que un cáncer, por ejemplo, puede tener funciones vitales estables que no lleve a ser visto con premura. Prioriza el compromiso vital y las posibles complicaciones.

El Diccionario de la Real Academia (DRAE) no ha recogido el término triaje, aunque se ha convertido en un vocablo de uso común en servicio de urgencias hospitalarias. El término correcto sería «clasificación». Esta palabra es un galicismo derivado del francés triage.

Este término se emplea para la selección de pacientes en distintas situaciones y ámbitos. En situación normal en las urgencias extrahospitalarias y hospitalarias. Así como en situaciones de demanda masiva, atención de múltiples víctimas o de desastre. En situación normal se privilegia la atención del paciente más grave, el de mayor prioridad. Ej.: paro cardiaco. En situaciones de demanda masiva, atención de múltiples víctimas o desastre se privilegia a la víctima con mayores posibilidades de supervivencia según gravedad y la disponibilidad de recursos.

El primero en utilizar este término fue el barón Dominique-Jean Larrey (1766-1842), médico cirujano militar, jefe de los servicios sanitarios del ejército de Napoleón, que comenzó a utilizarlo como un sistema de clasificación para tratar a los heridos en el campo de batalla.

Definición de triaje

Conforme a lo establecido por el Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos (ATLS) se denomina «triaje» al método de selección y clasificación de pacientes basado en sus necesidades terapéuticas y los recursos disponibles para su atención.

Lo lógico en España sería usar la acepción de triar y su conjugación. Se debe denominar tría, y no triaje.

Triar en Español es escoger, separar, entresacar. Dicho de las abejas: entrar y salir con frecuencia de una colmena que está muy poblada y fuerte. En Español. RAE. Triar. (De or. inc.). 1. tr. Escoger, separar, entresacar. 2. intr. Dicho de las abejas: Entrar y salir con frecuencia de una colmena que

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está muy poblada y fuerte. 3. prnl. Dicho de una tela: Clarearse por usada o mal tejida. 4. prnl. rur. Ar. Dicho de la leche: cortarse.

Clasificación de triaje

Triaje en desastres

Esta clasificación, que se ha ido empleando en la guerra, se ha extendido para las catástrofes. En estas se clasifica a los pacientes por colores:

Negro: cuando es cadáver o las posibilidades de recuperación son nulas.

Rojo: cuando el paciente tiene posibilidad de sobrevivir y la actuación médica debe ser inmediata.

Amarillo: es un paciente diferible, para ser vigilado mientras se le puede atender.

Verde: paciente levemente lesionado, que puede caminar y su traslado no precisa medio especial.

En algunos triajes diferencian el negro que es el paciente agonizante del blanco en que ya ha fallecido.

Triaje de urgencias y emergencias

Se trata del proceso de clasificación tanto para los que acuden a un Servicio de Urgencias, hospitalario o extrahospitalario. Entendemos por triaje de urgencias el proceso de valoración clínica preliminar que ordena los pacientes antes de la valoración diagnóstica y terapéutica completa según su grado de urgencia, de forma que en una situación de saturación del servicio o de disminución de recursos, los pacientes más urgentes son tratados los primeros, y el resto son controlados continuamente y revaluados hasta que los pueda visitar el equipo médico. El triaje de emergencias extrahospitalario tiene dos componentes: (1) Triaje telefónico, entendido como el proceso de clasificación de los pacientes por el Centro Coordinador o Regulador de Emergencias, con base en la valoración protocolizada de su grado de urgencia, de forma que se establezcan los tiempos de espera razonables para ser atendidos y tratados por el equipo sanitario y se active el mejor recurso de atención para su caso y/o el mejor medio de transporte sanitario al centro sanitario más adecuado, independientemente del orden de la demanda asistencial; y (2) el Triaje de Emergencias, entendido como el proceso de clasificación de los pacientes por un equipo sanitario de atención pre hospitalaria, de acuerdo a la valoración protocolizada de su grado de urgencia, de forma que se establezca los tiempos de espera razonables para ser atendidos y tratados por el equipo sanitario y el mejor medio de transporte sanitario al centro sanitario más adecuado.

En los hospitales, generalmente es realizado por el personal de enfermería.

En la actualidad quizás es el que más se está desarrollando, fundamentalmente en los hospitales. Hasta ahora se utilizaban distintas sistemáticas, en los distintos hospitales con validez variable. En los últimos años se han creado distintas escalas en Canadá (Canadian Triage and AcuityScale) basado en el australiano, Reino Unido (Manchester EmergencyTriageSystem), Estados Unidos (TriageScaleStandardization), Andorra (Modelo Andorrano de Triaje) basado en el canadiense y Australia (TheAustralasianTriageScale). En España se han realizado dos adaptaciones, que se están implantando en varios hospitales:

El "SET", Sistema Español de Triaje, que resulta de una adaptación del "MAT", Modelo Andorrano de Triaje. En él hay 650 motivos de consulta distribuidos en 32 categorías

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sintomáticas, que con datos del interrogatorio y unos datos exploratorios básicos, clasifican con 5 niveles de urgencia.

El "Manchester", basado en el sistema del mismo nombre del Reino Unido. A partir de 51 motivos de consulta y a través de unas preguntas dirigidas en un diagrama. Es decir según la respuesta si/no, se produce la clasificación, con 5 niveles de gravedad.

En estos momentos hay grupos de trabajo en varias comunidades autónomas (Navarra, Comunidad Valenciana...) para crear otros programas alternativos.

La tendencia actual, en la mayoría de los hospitales, es la de establecer 5 niveles de gravedad, según la posible demora en su atención:

Nivel 1 o rojo: precisa de la atención por el médico de forma inmediata.

Nivel 2 o naranja: la atención por el médico puede demorarse hasta 10 minutos.

Nivel 3 o amarillo: la atención por el médico puede demorarse hasta 60 minutos.

Nivel 4 o verde: la atención por el médico puede demorarse hasta 2 horas.

Nivel 5 o azul: la atención por el médico puede demorarse hasta 4 horas.

En caso de que por falta de recursos no pudiera cumplirse con estos tiempos se debería retriar, es decir volver a valorar la situación del paciente. Cabe señalar que a nivel hospitalario el triaje es una actividad especializada de los servicios de emergencia o urgencia, que se caracteriza por un registro escrupuloso de las funciones vitales, escalas e índices diversos, los que son constantemente evaluados para mejorar los resultados, evitando el sobretriaje o subtriaje, asegurando la calidad de atención.

Los programas referidos, aunque engloban teóricamente el nivel extra-hospitalario, no reflejan las características diferentes en este medio.

Conceptos en relación al triaje

Diferencia entre Catástrofe y Desastre

Según el DRAE catástrofe es un hecho o suceso infausto que altera gravemente el orden regular de las cosas y desastre es una desgracia grande, suceso infeliz y lamentable. Por lo que catástrofe es el hecho y desastre la consecuencia. El desastre ocurre cuando se pierde la capacidad de respuesta de una organización o sociedad.

Demanda masiva y atención de múltiples víctimas

La atención de los pacientes en situación de emergencia o urgencia requiere que los centros hospitalarios, los servicios y sistemas prehospitalarios tengan una oferta de reserva. La cual será utilizada para resolver las fluctuaciones de la demanda. La atención individual se explica por sí misma. La atención de múltiples víctimas ocurre cuando se atiende a 2 o más personas graves procedentes de un mismo evento; la demanda sobrepasa la oferta normal de servicios, esto ocurre hasta el uso de la primera mitad de la oferta de reserva. La demanda masiva implica el uso de la segunda mitad de la oferta de reserva. El desastre ocurre cuando la demanda excede el total de la oferta incluida la oferta de reserva, produciéndose una pérdida de la capacidad operativa del sistema.

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Triaje estructurado

Sistema de triaje de cinco niveles, fiable, válido, útil, relevante y reproducible, y disponibilidad de una estructura física, profesional y tecnológica en los servicios, dispositivos y centros donde se atienden las urgencias y emergencias, que permitan hacer el triaje de los pacientes según un modelo de calidad evaluable y continuamente mejorable.[1]

NUEVO SISTEMA DE TRIAJE DE LA UNIDAD DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA

DEL HOSPITAL DE CRUCES2

1. DEFINICIÓN:

Proceso de valoración clínica preliminar que ordena los pacientes en función de su urgencia / gravedad, antes de la valoración diagnóstica y terapéutica completa en el servicio de Urgencias.

Lleva implícita la clasificación de los pacientes en diferentes niveles de urgencia y prioriza su asistencia según estos niveles.

Clasifica los pacientes según su nivel de urgencia, no su severidad. o ¿con cuánta rapidez necesita ser visto este paciente? o No ¿cuán enfermo está este paciente?

Su objetivo fundamental es que los pacientes de gravedad severa y con mayor riesgo de deterioro si se demora el tratamiento, sean atendidos lo antes posible.

No tiene por objetivo el establecer un diagnóstico.

El triaje tiene además como objetivo mantener un adecuado flujo de pacientes en el servicio, evitando congestiones, mediante:

o ubicación de los pacientes clasificados en el área correspondiente o control de los tiempos de espera o control de salas y espacios del servicio de urgencias.

Debe funcionar como herramienta que permita un mayor conocimiento de la realidad asistencial del servicio, en relación al nivel de urgencia de los pacientes asistidos y su complejidad, como medida de su casuística y de las cargas de trabajo y consumo de recursos. Permite una gestión más eficiente de los recursos.

2. ¿POR QUÉ CAMBIAR?

Uno de los problemas más importantes de las Urgencias Pediátricas de la mayoría de los países industrializados es la masificación experimentada en los últimos años. Uno de los retos, por tanto, que se plantean en la actualidad en el mundo de la Urgencia Pediátrica es evitar que esta masificación demore la asistencia de un niño con un proceso de potencial gravedad. Las soluciones a este problema son varias, pero uno de los pilares básicos es la capacidad del servicio de clasificar de forma rápida y eficiente a los pacientes, y en este contexto los sistemas de triaje cobran cada vez mayor importancia

Nuestro sistema actual tiene 3 niveles de gravedad: leve, moderado y grave. Los sistemas de triaje en 3 y 4 categorías no han conseguido un grado de evidencia suficiente respecto a su utilidad, validez y reproducibilidad. Aspectos que sí han logrado los sistemas en 5 niveles, que actualmente son cinco: AustralasianTriageScale (ATS), Canadian EmergencyDepartmentTriage and AcuityScale (CTAS), Manchester TriageSistem (MTS), EmergencySeverityIndex (ESI), ModelAndorrá de Triatge (MAT)

El diseño de una herramienta informática para conseguir la integración de esta escala de clasificación en el sistema informático actualmente funcionante en nuestro servicio (PCH), va a agilizar su funcionamiento y va a facilitar el control y evaluación de su actividad.

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3. CARACTERÍSTICAS GENERALES:

Responsable de realizar el triaje: o Enfermería especializada en urgencias de pediatría: Capaz reconocer un paciente

pediátrico enfermo y que conoce las principales patologías pediátricas.

Responsabilidades de la persona que realiza el triaje: o Recibir a las familias o Realizar clasificación inicial de los pacientes o Ubicar físicamente a los pacientes en el área correspondiente, comunicando la

información al personal del área que recibe al paciente. o Reevaluación de los pacientes en espera o Comunicar tiempos de espera y retrasos a las familias o Será la persona a la que las familias comunicaran las incidencias sobre los

pacientes y posibles cambios en su estado general

Todos los pacientes deben ser evaluados y asignados a un nivel de gravedad a su llegada al servicio de urgencias, dentro de los primeros 10 min. tras su llegada

Toda la información del proceso de triaje ( nombre de la persona que lo realiza, valoración inicial, sucesivas evaluaciones) debe quedar registrada (informáticamente)

Cuando hay varios pacientes en espera de triaje se realizará una primera evaluación (TEP y motivo de consulta), sin completar el proceso hasta que todos hayan sido evaluados parcialmente. La evaluación completa debe ser realizada en todos ellos en algún momento de su estancia, y previo a la exploración médica.

El sistema de triaje está clasificado en 5 niveles de gravedad relacionados con tiempos de espera para la asistencia médica (Sistema Canadiense de triaje):

Nivel de gravedad Asistencia médica Respuesta fractil recomendada

Nivel I Inmediato 98%

Nivel II 15 min. 95%

Nivel III 30 min. 90%

Nivel IV 60 min. 85%

Nivel V 120 min. 80%

Los tiempos de espera son tiempos ideales recomendados, no son estándares. La respuesta fractil es el porcentaje de pacientes que realmente son vistos dentro de los tiempos establecidos para cada nivel. Múltiples factores pueden influir en la capacidad de un servicio para cumplir estos objetivos (disponibilidad de camas; adecuación del staff, uso de protocolos, agilidad de los procesos diagnósticos de apoyo…)

El triaje es un proceso dinámico, los pacientes pueden mejorar o empeorar durante su espera tras la clasificación inicial, por lo que son necesarias reevaluaciones periódicas. Según el nivel de gravedad los pacientes serán reevaluados más o menos frecuentemente. Tras la valoración médica serán evaluados según instrucciones médicas.

Tiempos recomendados para reevaluación:

Nivel I Continuo

Nivel II Cada 15 min.

Nivel III Cada 30 min.(nivel más complicado y arriesgado)



Nivel IV Cada 60 min.

Nivel V Cada 120 min.

Cuándo ha transcurrido el tiempo determinado para cada nivel y el paciente no ha sido valorado por un médico, el sistema avisará mediante el cambio de color (a rojo) de la columna de nivel, de que ese paciente debe ser revalorado.

Los pacientes de niveles de menor gravedad que hayan superado su tiempo recomendado, tienen prioridad en la evaluación médica sobre otros pacientes de niveles superiores que hayan llegado después, siempre que estén estables (ver más adelante figura del gestor de la espera).

4. PROCESO DE TRIAJE:

A su llegada a la urgencia y cuando se procede a ubicar a un paciente, se accede a la pantalla de triaje o clasificación inicial (ver anexo II).

La clasificación total se realiza en 3 pasos, y será automática (el programa da el nivel que corresponde):

o Impresión inicial: triángulo de evaluación pediátrica (TEP): valoración visual rápida del comportamiento (nivel de actividad y conciencia); esfuerzo respiratorio; circulación (color)

o Motivo de consulta principal o Valoración según constantes fisiológicas en relación a la edad

Los pacientes serán asignados siempre al nivel de gravedad mayor que aparezca en las diferentes valoraciones.

Ubicación según niveles: Nivel I Estabilización

Nivel II Reconocimiento (box 3 y4)

Nivel III Reconocimiento (algunos en ambulatorio)

Nivel IV Ambulatorio

Nivel V Ambulatorio

1º paso: TEP: o Alteración de 3 lados del triángulo: nivel I o Alteración de 2 lados del triángulo: nivel II o Alteración de 1 lado del triángulo: nivel III o Ningún lado alterado: niveles IV-V

Los pacientes de niveles I-II son derivados al área correspondiente de tratamiento tras la evaluación de la impresión inicial (TEP); el resto de la evaluación la realizará el personal del área de tratamiento.

2º paso: motivo de consulta: entrevista de 2-3 minutos o Breve historia relatada por la familia o el niño o Recogida de datos como: alergias, medicaciones, vacunación, enfermedades

importantes o La asignación a determinado problema es el resultado de la interpretación de lo

referido por la familia, más la valoración por parte del personal de triaje.



El mismo síntoma o conjunto de síntomas (vómitos y diarrea, fiebre…) puede aparecer en diferentes niveles de triaje en función de factores como la edad, situación inmunológica… Los pacientes serán asignados a grupos de problemas (respiratorio, digestivo...) y a un nivel; no aparecerá el motivo de consulta.

En el caso de presencia de dolor, éste deberá ser evaluado mediante una adecuada escala de dolor, apropiada para la edad del paciente (ver anexo I) Esta evaluación será utilizada junto con la del motivo de consulta para asignar pacientes con problemas similares a diferentes niveles de gravedad. En el caso de patologías no graves (dolor de oído, dolor dental…) con dolor intenso, podrán ser evaluadas en zona ambulatoria, pero debe administrarse un analgésico de forma precoz.

3º paso: Constantes vitales: el personal de triaje debe conocer los rangos de normalidad de los signos vitales pediátricos y el significado de sus valores por encima o debajo (en la pantalla de constantes vitales aparecen los valores de referencia, ver anexo II). Se evalúa:

o FC, el relleno capilar, presencia de cianosis, o FR y presencia de signos de dificultad respiratoria (estridor, tiraje) o Situación neurológica: nivel de conciencia, irritabilidad

Constantes normales Niveles IV-V

Constantes discretamente alteradas Nivel III

Por encima o debajo de 1 desviación estándar Nivel II

Por encima o debajo de 2 desviaciones estándar Nivel I

Existen determinados motivos de consulta en los que automáticamente se solicitará la realización de determinadas pruebas complementarias:

o Cefalea: TA o Disminución del nivel de conciencia: Dx o Paciente diabético: DX o Hemorragia ORL: TA, FC relleno capilar

Concepto de triaje avanzado: Además de clasificar y ubicar los pacientes la persona que realiza el triaje, puede iniciar unas serie de acciones o pautas terapéuticas previamente protocolizadas, antes de la valoración médica :

o Administrar antitérmico en paciente con fiebre o Administrar suero de rehidratación oral en paciente con diarrea o Administrar analgésico menor en paciente con dolor por patología menor: dolor de

oído, dolor dental, dolor de garganta, o Administrar O2 en paciente con dificultad respiratoria severa (en zona de

reconocimiento) o Monitorización, O2 y conseguir acceso venoso en paciente grave.(en zona de

reconocimiento/estabilización)

Figura del Gestor de la espera: o Persona concreta en cada turno (médico del staff de urgencias) o Decide de forma dinámica el orden de atención de pacientes en momentos de

sobresaturación. o Responsable de la “sala rápida” (box 4 de ambulatorio) y de agilizar la asistencia de los

pacientes de niveles inferiores (IV y V) que han sobrepasado su tiempo en más de 30 minutos. (propuesta inicial matizable)



5. PROBLEMA PRINCIPAL-MOTIVO DE CONSULTA

I RESUCITACIÓN II EMERGENCIA III URGENCIA

IV SEMI-URGENCIA

V NO URGENCIA

Respiratorio Compromiso vía aérea

DR severa

Asma crítico

Trauma torácico con DR

Estridor grave

DR moderada

Asma severo (tiraje severo, palidez o cianosis, dificultad habla, irritable)

Aspiración CE con DR

Inhalación tóxico

Estridor leve

DR leve

Asma moderado (tiraje intercostal y supraesternal, palidez)

Aspiración CE sin DR

Tos persistente

Asma leve (AP asma con tos, no tiraje)

Posible aspiración CE sin DR

Traumatismo torácico menor sin DR

Neurológico

SNC

TCE grave CGS<10

Arreactivo

Convulsión (activa)

TCE moderado CGS<13

Alteración nivel conciencia

Cefalea severa aguda

Disfunción DVP(CGS<15 o somnolencia)

Trastorno agudo del sist nervioso

TCE leve CGS<15

Hª de pérdida conciencia

Cefalea moderada

Posible disfunción DVP(portador de DVP con vómitos/cefalea leve y CGS 15)

Convulsión (resuelta)

TCE leve

Nivel conciencia normal

Cefalea crónica

Cardiovascular

Circulación

Parada cardiaca

Taquicardia

Taquicardia

FC normal

Bien hidratado



Shock/Hipotensión

Hemorragia (exanguinating)

Bradicardia

DH severa (frio, ojos muy hundidos, diminución nivel conciencia)

Hemorragia

severa incontrolable

DH moderada (irritable o decaído, boca seca, ojos algo hundidos)

Hemorragia menor incontrolable

Dolor torácico

Músculo esquelético

Trauma severo

Amputación extremidad

Hipotermia

Amputación dedo

Fractura abierta/ con déficit nmusc

Dolor espalda +sintneurol.

Avulsión diente definitivo

Fractura sin déficit nmusc. (deformidad pulso+, movilidad distal+)

Yeso apretado

Dolor articular/cojera +fiebre

Trauma dental (fractura, luxación)

Dolor intenso localizado sin deformidad (Fractura en tallo verde)

Esguince, contusión

Inflamación extremidad (afebril)

Piel Quemadura >25% SCQ ó implica vía aérea

Quemadura >10% SCQ

Quemadura cara/mano/pie química/eléctrica

Exantema purpúrico febril

Quemadura <10% SCQ

Congelación

Celulitis+

Fiebre

Quemadura leve

Lesión por frio leve

Celulitis local

Quemadura superficial

Abrasión, (no precisa sutura), contusión

Exantema localizado



Herida complicada:profunda/genitales/afecta vasos o tendones

Herida simple:superficial, <10cm,

Picadura

Digestivo Trauma penetrante/ contuso+shock

Dificultad tragar+ compromiso vía aérea

Hematemesis/ rectorragia

Dolor abdominal+ vómitos/diarrea/ alteración constantes

Vómitos persistentes/ biliosos

Vómitos/diarrea <2 años

Sospecha apendicitis (dolor moderado FID+/-vómitos+/-febrícula)

Estreñimiento

Dolor abdominal

Vómitos/diarrea >2 años

Vómitos/diarrea

No dolor, no DH

Genitourinario

Ginecológico

Metrorragia-inestable

Dolor testicular severo

Retención urinaria >24h

Parafimosis

Metrorragia severa

Dolor / inflamación testicular moderado

Masa inguinal/dolor

Retención urinaria>8h

Metrorragia

Trauma escrotal

Sospecha ITU

(alteración en orina en ambulatorio, disuria, polaquiuria)

ORL Compromiso vía aérea

Amputación oreja

Epistaxis no controlada

Hemorragia postquirúrgica

Dolor de garganta con babeo/estridor

CE nasal

Epistaxis controlada

Exudados amigdalares con dificultad para tragar

Sordera aguda

Otorrea

Dolor de oído

Dolor de garganta

Congestión nasal

Dolor de boca

Tos ronca afonía, sin estridor



Dificultad tragar/dolor garganta posttrauma

Hemorragia post IQ ORL

(laringitis leve)

Ojo Exposición química

Herida penetrante

Celulitis orbitaria(no abre ojo, dolor al moverlo, protusión del ojo)

Alteración visión

Celulitis periorbitaria (edema palpebral y eritema, no duele al moverlo, ,puede abrirlo parcialmente)

Lagrimeo, secreción que afecta función

CE corneal.

Conjuntivitis

Hematología inmunología

Anafilaxia Trastorno hemorrágico

Fiebre-neutropenia

Reacción alérgica moderada (edema de labios y cara, no dif respiratoria)

Reacción alérgica localizada (urticaria sin afectación facial, no DR, edema conjuntiva)

Endocrino Diabético-alteración nivel conciencia

Diabético-cetoacidosis/ hipoglucemia

Diabético- hiperglucemia

Psiquiátrico Intoxicación con síntomas

Riesgo elevado autolesión/agresión

Comportamiento agresivo

Intoxicación sin síntomas

Riesgo moderado autolesión/ agresión

Agitado

Bajo riesgo de autolesión/ agresión

Depresión

Síntomas crónicos

Alteración comportamiento

Coma Letargia

RN<7 días

Irritable-inconsolable

Rechazo de tomas (lactante)

Irritable-consolable

Comportamiento anormal



Infección Shock séptico Tª<36º/>38º <3m

Aspecto séptico

Fiebre>38,5ºC lactante 3-36m

Fiebre >36m

Abuso Situación o conflicto inestable

Riego actual Agresión física

Abuso sexual<48h

Hª o signos de violencia familiar

Dolor Severo

8-10/10

Moderado 4-7/10 Leve

1-3/10

*Abreviaturas: DR: dificultad respiratoria

SNC: sistema nervioso central TCE: traumatismo craneoencefálico CE: cuerpo extraño DH: deshidratación IQ: intervención quirúrgica SCQ: superficie corporal quemada CGS: escala de coma de Glasgow DVP: derivación ventrículo peritoneal AP: antecedentes personales

* Los pacientes con los siguientes motivos de consulta serán ubicados en zona ambulatoria, aunque sean de nivel III, salvo que en el resto de la evaluación correspondan a un nivel de mayor gravedad (TEP alterado, constantes muy alteradas…)

- Lactante 3-36m con fiebre - Cefalea aguda - Vómitos y diarrea < 2 años - Sospecha de apendicitis - Rectorragia con constantes normales - Pacientes dolor moderado por patología leve (dolor oído, dolor dental, dolor de garganta, …) - Yeso apretado - Retención urinaria>8h - Rechazo de tomas en lactante >1mes.

Sin embargo tendrán prioridad sobre otros pacientes de zona ambulatoria y deberán ser vistos en el tiempo establecido para su nivel.

* Existen otros pacientes que por sus características especiales deben tener prioridad en la evaluación aunque no presenten alteración fisiológica ni motivo de consulta de riesgo (nivel III con TEP normal):

- Neonatos: tienen mayor riesgo de deterioro rápido, por escasa focalización de las infecciones. Poca expresividad de su afectación. Posibilidad de deterioro rápido. No conviene que estén largo tiempo en una sala de espera en contacto con pacientes con cuadros infecciosos.

- Los pacientes en los que aparezca en rojo la tecla AP (parte alta dcha), que significa alerta pediátrica. Son pacientes con enfermedades de base de riesgo (enfermedades metabólicas) en los que los síntomas de su descompensación pueden ser muy sutiles (“la madre le ve raro”…)



ANEXO I: VALORACIÓN DEL DOLOR

• En ausencia de otros criterios, el que más le duele es justo que sea atendido antes (bien por enfermería para recibir analgésico en patologías menores o por el médico)

• En todos los pacientes con dolor se ha de intentar hacer una evaluación objetiva de este. Para ello han de usarse escalas de dolor que utilizada conjuntamente con el motivo de consulta, permite asignar a los pacientes con problemas similares en diferentes niveles.

• Las escalas de dolor no son absolutas pero permiten al paciente cualificar la intensidad de su problema según su propia perspectiva. Las escalas de dolor serán también utilizadas para la evaluación del dolor tras el tratamiento. El uso continuo de la escala permite tanto a la enfermera como al paciente tener una base común para confirmar una mejora en el dolor.

• La valoración del dolor está enormemente influida por la edady se han diseñado múltiples escalas para aplicar en los diferentes rangos de edad (observacional, escalas de caras, analógicas…). Se han de tener en cuenta:

En todas las edades: la reacción del individuo frente al dolor

Desde los 3-4 años: la propia valoración de la persona

• Estas escalas están ampliamente validadas en otros ámbitos pero no en el del triaje. Además existe un factor limitador importante en éste ámbito que es el tiempo.

• Teniendo en cuenta que es más válido el uso repetido de una misma escala en los pacientes que el hecho de escoger una u otra escala, en un intento de simplificar y agilizar el funcionamiento, la propuesta es utilizar:

• < 6 años: escala observacional (valora la actitud del niño frente al dolor) • > 6 años: escala numérica. (hay que pedirle al niño que gradúe su dolor del 1 al 10)

• Grado de dolor: • Leve 1-3 • Moderado 4-7 • Severo 8-10

ESCALA OBSERVACIONAL

ÍTEM 0 1 2

Llanto o voz No llora ni se queja Consolable. Llora pero

responde a mimos

Inconsolable

Llora insistentemente

Expresión facial Normal, calmado,

relajado

Menos marcado, intermitente

Corta mueca de disgusto

Marcado constantemente

Larga mueca de disgusto

Postura (comportamiento del

niño en relación a zona dolorosa)

Normal, ninguna, indiferente

Piernas y muslos flexionados.

Tocándose, friccionándose comedidamente

Agarrado a la zona de dolor. A la defensiva, tenso.

Movimiento

(cómo mueve todo el cuerpo)

Normal

Reducido o inquieto

Agitación moderada o actividad disminuida

Inmóvil o derrotado

Agitación incesante o ninguna actividad

Color Normal Pálido Muy pálido



ESCALA ANALÓGICA NUMÉRICA

ANEXO II

PANTALLA TRIAJE INICIAL 1



CONSTANTES FISIOLÓGICAS



VENTANA REEVALUACIÓN



BIBLIOGRAFÍA

1. http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion10/capitulo171/capitulo171.htm

http://www.col.legidemetges.ad/sum/cursdetria.pdf

http://www.col.legidemetges.ad/sum/Triatge.html

http://www.enfermeriadeurgencias.com/

http://www.acmcb.es/societats/urgencies/quaderns/Qu26/P1.htm

www.seup.org/seup/becas/pdj/LubecacasenFleet.pd/

www.acem.org.au/open/document/triage.htm

http://www.sum.ad/Triage.html

http://www.sum.ad/Triage/EjemploPAT.pdf

http://www.sum.ad/termtriaje.pdf

http://www.sum.ad/Encuesta.pdf

http://www.sum.ad/pat.html


http://www.sum.ad/Gestion MAT.pdf

Gómez Jiménez J. Triatgeestructuratd’urgències. Model Andorra de Triatge (MAT). Bases conceptuales del programa de ayuda al Triaje(ãweb_ePATversió 3.0â). (Revisado en junio 2003)

Gómez Jiménez J. Clasificación de pacientes en los servicios de urgencias y emergencias: Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias 2003;15:165-175

Gómez Jiménez J,Torres Trillo M, López Pérez J,Jiménez Murillo L. Curso de formación de triaje estructurado de urgencias y emergencias. Sistema Español de Triaje (SET). Madrid.Manual de formación de la Sociedad Española de Urgencias y Emergencias (SEMES);2004

2. Nuevo sistema de triaje en la unidad de pediatría del hospital de Cruces, puede ser visto en la siguiente pagina web: http://www.google.com.pe/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=20&ved=0CG8QFjAJOAo&url=http%3A%2F%2Fextranet.hospitalcruces.com%2Fdoc%2Fadjuntos%2FDOCUMENTO%2520PR%25C3%2581CTICO.doc&ei=85obUdPEAoLa9ATk8oDwCw&usg=AFQjCNELt9E9NxfF3k5aR2its1_WN29gNw&bvm=bv.42261806,d.eWU

3. el triaje, puede ser visto en la siguiente pagina web: www.es.goldenmap.com/Triaje

"Sistema Español de Triaje", ISBN 84-87450-86-5

"Clasificación de pacientes en los servicios de urgencias y emergencias: Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias.",[2]

"Urgencia, gravedad y complejidad: un constructo teórico de la urgencia basado en el triaje estructurado", [3]

"Triaje de Urgencias Hospitalarias. Grupo de Triaje Manchester", ISBN 84-609-5536-2

"Emergencias y Desastres en el Perú", ISBN 9972-33-309-4

http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion10/capitulo171/capitulo171.htm

http://www.col.legidemetges.ad/sum/cursdetria.pdf

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http://www.es.goldenmap.com/Triaje






el triage y su importancia

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