el proceso vasculítico de las Úlceras aftosas recidivantes orales podría ser inducido por una...

8/19/2019 El Proceso Vasculítico de Las Úlceras Aftosas Recidivantes Orales Podría Ser Inducido Por Una Microbiota Intestinal …

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EL PROCESO VASCULÍTICO DE LAS ÚLCERAS AFTOSASRECIDIVANTES ORALES PODRÍA SER INDUCIDO POR UNAMICROBIOTA INTESTINAL ALTERADAPRIMERA PARTE Autores:.Prof. Dra. Casariego ZJ, Od. Pérez A,Od. Madrazo JMLugar de Trabajo: Servicios de Odontología e Infectología del Hospital de AgudosJuan A. Fernández , (Unidad Hospitalaria Estomatología Clínica de UCA , Buenos Aires, Argentina

RESUMEN:

Considerando a las Úlceras Aftosas Recidivantes( RAU),, lesionesvasculíticas orales, de alta morbilidad y tratamiento dificultoso, aún permance

desconocida su etiología. Se ha publicado su alta frecuencia y prevalencia en pacientes VIH reactivos, afectando también a individuos inmunocompetentes.Se refiere un estudio inmunohistoquímico compatible con la presencia devasculitis leucocitocáastica.Se analiza la inmunología de la mucosa oral y la microbiota de las úlcerasaftosas recidivantes.

Palabras clave : aftas orales recurrentes-vasculitis- microbiota intestinal-

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VASCULITIS PROCESS OF RECURRENT APHTAE´S ULCERS.(RAU)COULD BE INDUCED BY ALTERED GUT MICROBIOTAFIRST PART

Authors: Prof. Dr. Casariego Z, Dent Perez A, Dent Madrazo JM.Place of work: Dental and Infectology Services of Fernandeź s Hospital. andClinic Stomatology Hospital Unit of UCA .,Buenos Aires, Argentina.Summary : Considering Recurrent Aphthae´s Ulcers , known as RAU, as local vasculitislesions , with high morbidity, and difficult treatment, its etiology remainsunknown until now.

It was published about its high incidence and prevalence in HIV+ patientsaffecting immunocompetent individuals as well.


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It is referred an immune histochemical study of this illness that included aleucocitoclastic vasculitisIt was analized immunology of oral mucosa and RAU Microbiota.Key words : recurrent oral aphthaes-vasculitis-gut microbiota-

INTRODUCCIÓNLos últimos estudios realizados por expertos en Genética, Biología y

Microbiología, tratan entre otros capítulos, sobre la composición de lamicrobiota intestinal, sus propiedades benéficas y su funcionalidad. Además,especialmente resaltan la relación de esta microbiota con diferentes tejidosdel organismo, estableciendo una interrelación con las microbiotas de losdistintos órganos del cuerpo humano . En base a ello se establece en estapresentación una hipótesis, teniendo en cuenta la influencia que tambiénpodría ejercer la microbiota intestinal sobre la homeostasis y los problemas deinflamación y otras lesiones más severas de la mucosa bucal, por ejemplo,sobre las úlceras aftosas recidivantes (RAU)..ÚLCERAS AFTOSAS RECIDIVANTES (RAU)La úlceras aftosas recidivantes constituyen uno de los signos que acompañan

o se asocian a desórdenes sistémicos y enumerados en la ConferenciaInternacional de las Enfermedades Behcet´s, como criterios para sudiagnóstico en 1990: “sobre “Ulcus Vulavae Acutum, Enfermedad de Bechet´s,Síndrome MAGIC, Síndrome FAPA, Neutropenia cíclica, Ulceraciones tipo Aftas del VIH, de Deficiencias hemáticas,de Enfermedad celíaca y deEnfermedad inflamatoria de Bowell –EAR-NOS”- (1)* ASPECTOS MÁS RELEVANTES DE LAS ÚLCERAS AFTOSAS

RECIDIVANTES (RAU) La mucosa oral es sitio de variadas lesiones.. Algunas se presentanclínicamente como simples erosiones, úlceras, fisuras, vesículas, ampollas,etc. Se encuentran expuestas a los cambios y a los roces que se producencontinuamente en la cavidad bucal. No es común que se acompañen consignos y síntomas de extrema morbilidad , como sucede con las úlcerasaftosas recidivantes, conocidas como RAU, estudiadas desde hace años. De

gran tamaño, (más de 1 cm.) muy dolorosas, se ubican en la mucosa blandade la cavidad bucal, únicas o múltiples. . Pueden remitir sin tratamiento


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después de un período de más de una semana, dejando cicatriz. En algunospacientes cierran unas para aparecer otras, a veces, en forma simultánea,bien sin pausa o, con cortos períodos de descansoSintetizando los signos y síntomas pueden sintetizarse en:Complejas, episódicas o contínuas , vida más persistente , intervalos de

reaparición cortos, r emisión por cicatrización lenta, dolor real máximo,graneritema inflamatorio circundante, pueden acompañarse con otras en el esófagoy/o intestino (pocos casos)

En su evolución se citan cuatro períodos , a saber: Prodrómico :duración mayor de 24 hrs.,sensación de quemazón y hormigueo en

el lugar adonde va a surgir la lesión. Preulceroso duración de 1 a 3días, máculas eritematosas puntiformes o pápulas con haloeritematoso, moderadamente dolorosas. Ulceroso: duración enrelación a la variedad de afta. Las lesiones evolucionan deerosiones a úlceras con progresivo aumento de tamaño en el casode las mayores y dolor intenso y Curativo: que se extiende de 2 a4 días, con retracción de los bordes , disminución del dolor y conseñal de cicatriz o no, de acuerdo al tipo de afta.Con respecto a su localización en la mucosa bucal, se acepta que

la de mayor frecuencia es en la mucosa labial y bucal, y luegolengua y piso de boca., siendo muy raro el asentamiento en zonasqueratinizadas como paladar duro y encías o rebordes alveolaresdesdentados. De ahí que se ha relacionado la poca incidencia deestas lesiones en individuos fumadores pues el consumo de tabacoes productor de queratina en la mucosa bucal, como respuesta deestímulo y a la vez defensa de las células epiteliales (2,3)DIAGNOSTICO.La primera descripción clínica científica de las aftas orales fuepublicada en 1898 por Von Mikulitz y Kummel . Quienes handescripto tres períodos de evolución clínica: ampollar, ulceroso y de


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cicatrización ..La forma ampollar se ha descripto semiológicamentecomo una elevación del epitelio que recubre un punto amarillento yque se rodea por un círculo rojizo (halo eritematoso). Al cabo de 2 o

3 dìas se vuelve opaca, el epitelio se neurotiza en todo su espesor yse desprende dando lugar a la úlcera. (4). La observación clínica y la inspección correcta es en esta

patología muy importante, ya que, y sobre todo en las aftasmayores, los diagnósticos a diario son errados y el diagnósticodiferencial puede llevar a terapéuticas equivocadas.

En muchas ocasiones el profesional puede confundir el diagnóstico debido ala variedad de sus presentaciones por lo cual el diagnóstico diferencial deberealizarse con. 1- Herpes Virus recidivante

2.Herpes Varicela Zoster3 -Ulceras carcinomatosas4-Enfermedades ampollares autoinmunes.como el Penfigoide.5-Úlceras neutropénicas ( en pacientes netropénicos)

Por lo cual , y teniendo en cuenta los conceptos básicos de laslesiones elementales deberíamos realizar el siguiente análisis:Distinguir si son de tamaño puntiforme, pequeño , grandes overdaderas pérdida de sustancia de gran proporción. Si hay signosde gran inflamación o poca inflamación , lo cual estará demostradopor la gran o poca infiltración que se manifiesta ocularmente por uncolor rojo intenso alrededor de la lesión. El dolor y los comentariosdel paciente son importantes , aunque hay que tener en cuenta eneste punto la subjetividad individual de la sensibilidad. Y luego sedebe distinguir si la lesión es una erosión o una úlcera.La diferencia de las RAU con las lesiones provocadas por elHerpes virus Merece ser observada escrupulosamente , ya queambas lesiones presentan una sintomatología dolorosa. similar.Mientras que las Aftas recurrentes tienen un inicio agudo con


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pérdida rápida de la cubierta pseudomembranosa se localizan enla mucosa de revestimiento, dan lesiones aisladas redondeadas uovales , sin repercusión ganglionar , mientras que las del Herpes

Virus recidivante se inician como vesículas, las que al rompersedejan al descubierto un lecho incidioso y sangrante. Se ubicantanto en mucosa como en piel , con tendencia a formar ramilletes ycon aspecto inicial de placas de bordes circinados y, en ocasiones,presencia de respuesta ganglionar . Las primeras curan entre los 7a 14 días y hasta 30 las mayores, mientras que una lesión de

Herpes Virus Recidivante debe curar aproximadamente a los 10días ya que si se prolongan el tiempo está demostrando algunadeficiencia inmunológica.Otro diagnóstico diferencial debe realizarse con las Aftosiscomplejas .Éstas constituyen uno de los signos que se asocian a desórdenes

sistémicos y enumerados en la Conferencia Internacional de lasEnfermedades Behcet´s,(30) como criterios para su diagnóstico en1990: “(Ulcus Vulavae Acutum, Enfermedad de Bechet´s, SíndromeMAGIC, Síndrome FAPA, Neutropenia cíclica, Ulceraciones tipo

Aftas del VIH, Deficiencias hemáticas, Enfermedad celíaca yEnfermedad inflamatoria de Bowell “). En la misma conferencia seestablecieron también criterios de diagnóstico para el síndromeespecífico de Behcet´s y que agregan al diagnóstico deulceraciones recurrentes orales: aftas menores, aftas mayores oherpetiformes que ocurren al menos 3 veces en un período de 12meses a: ulceración recurrente genital observada por el médico opaciente; lesiones oculares como uveítis anterior, posterior ovasculitis retinal observada por el oftalmólogo; lesiones de pielcomo eritema nudoso , pseudo foliculitis , lesiones pápulo-


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pustulosas, o nódulos acneiformes observados en pacientes posadolescentes no en tratamiento con corticoides y pruebas depatergia positivo leído por el médico a las 24-48 hrs . figuraban

también criterios menores de: artralgias, artritis y edemasarticulares, alteraciones gastrointestinales como dolores cólicos ,melenas, etc y alteraciones vasculares como obstruccionesarteriales y venosas y, meningo encefalitis y síndrome confusional ,que a la hora del diagnóstico de un pacientes con aftas orales, hayque tene .

Otro síndrome a considerar es la aftosis bipolar, la cual presentauna asociación de aftas bucales con aftas genitales y/o cutáneas.Estas últimas se presentan como lesiones sumamente dolorosas,con signos de necrosis intensos en labios mayores y menores ,cuello uterino y región anal en mujeres, y en el glande, surcobalanoprepucial , escroto y uretra en hombres.(5)

ETIOLOGÍA DE RAUCon respecto a su etiología, se han sugerido factores desencadenantesfísicos y químicos, relacionados con fenómenos de stress , hormonales (aparición y exacerbaciones durante el ciclo menstrual o, durante elembarazo). Desde que existen familias con recurrencia de aftas en varios desus miembros, algunos autores pensaron en una predisposición genética . Laalergia alimenticia o deficiencias nutricionales y especialmente de hierro,ácido fólico y vitamina B12 y, traumatismos provocados el cepillo dental o porcubiertos durante comidas, procedimientos odontológicos, infiltracionesanestésicas y fenómenos de patergia, cubren el espectro de probables causas.Estas lesiones presentan un cuadro clínico desesperante para los pacientes yno justificable por los factores anteriormente mencionados..(6-11)ESTUDIOS BÁSICOS DE RAUDe un estudio realizado sobre pacientes con RAU se ha obtenido lossiguientes resultados:*INFORME HISTOLÓGICO


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.Histológicamente se describe como un cuadro inespecífico, de inflamación,zona de necrosis central con un infiltrado denso de neutrófilos, peri vascularatravesando el endotelio y llegando a la zona ulcerada, al tejido conectivosubyacente ..Si está incluída una glándula salival menor, se observará unafibrosis rodeando al ducto y acinosSe reconoce mucosa bucal con una zona erosionada con lecho ocupado por

tejido inflamatorio agudo, con densos infiltrados , y una zona con epìtelioescamoso con acantosis regenerativa, con marcada exoserosis y exocitosis.El corion se presenta con edema y congestión en los vasos locales..)

INMUNOHISTOQUÍMICA (IHQ ): En el año 1985 Jorizzo y colb. resaltan ya la presencia de un importante infiltrado inflamatorio en corion.(11)De lo encontrado actualmente en diferentes biopsias se rescata el mismoinfiltrado sub epitelaial, denso, mixto, perivascular ,abundante, .conalteración de las paredes de los vasos subepiteliales (capilares y arteriolas)con presencia de neutrófilos , leucocitoclasia y algunos cambios de tipofibrinoide. La marcación con anticuerpos específicos ha llevado a interpretarvariantes inmunopatogénicas de fenómenos vasculíticos que contribuyen aaclarar la fisiopatogenia de RAU.INMUNOFLUORESCENCIAEn el exámen de IF no se detctan depósitos de IgG, IgA, IgM ó C3 en la zonade unión epitelio-corion..FISIOPÀTOGENIA: VASCULITIS LEUCOCITOCLÁSTICADe lostrabajos publicados por Faucci y colb, en 1978 , Zax y colb. en 1992 yposteriormente Jennete y colb, en 1994, el proceso de vasculitis afectando lostejidos epteliales comenzó a preocupar especialmnte a los dermatólogos.(11-13)-De acuerdo a los estudios realizados se han podido establecer teorías queen su conjunto establecen que:1- Existiría una señal primera, iniciadora, disparada hacia los neutrófilos ,

señal que funcionaría como quimioatractante y que activaría una cascada


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de eventos intracelulares determinando como primer acontecimiento sudeslizamiento y locomoción al foco blanco..2- Que el neutrófilo estaría abierto para señales emitidas por estresoresagudos, externos o internos, activadores del eje hipotálamo- hipófisis-glándulasuprarenal (HHS), en su interrelación con el Sistema Nervioso y el SistemaInmunológico (12)ESTUDIO INMUNOLÓGICO

.Las últimas publicaciones han depositando la atención en lainterrelación de subpoblaciones celulares, 1 célula endotelial, 2-linfocitos T (CD4+ y CD8+), 3- neutrófilos, 4-citoquinas, 5-

moléculas de adhesión. 6- mastocitos y 7-glucoproteínas demembrana, laminina y fibronectina.Si consideramos muy brevemente cada uno de estos componentes

inflamatorios observaremos que: 1-se ha revalorizado el rol de lacélula endotelial (CE) en la regulación del proceso inflamatorio yaque interviene en la adherencia, diapedesis de los neutrófilos, en la

permeabilidad capilar , en la liberación de citoquinas, y en sucapacidad para actuar como célula presentadora de antígeno.2-En el infiltrado perivascular se han identificado en primer lugar,

los linfocitos T (CD45RO) quienes podrían iniciar in vivo el dañovascular, al activarse ante la presencia de antígenos microbianos uotros3-Una gran liberación de citoquinas en la zona agredida, por todoslos elementos celulares allí presentes, provocan una zonainflamatoria de excelencia.. 4- Las moléculas de adhesión (MA) ,en especial las Integrinasson proteínas de membrana que median la firme adherencia de losleucocitos y transmiten señales desde la matriz extracelular y lamembrana celular al interior de la célula. La inducción de lasdenominadas ICAM-1 (CD-54), en la pared de los neutrófilos y en


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las células endoteliales por las citoquinas proinflamtorias es unelemento inmune decisivo en la respuesta inflamatoria. En losendotelios vasculares, las moléculas CD62E y CD31, se ven

expresadas en las células endoteliales en vasculitisleucocitoclásticas y en vasculitis linfocíticas cutáneas. Ejercendiferentes roles en la primera fase de adhesión y migración y laCD31 PECAM-1, correspondiente a la superfamilia deinmunoglobulinas, influye en el endotelio para el tránsito de losleucocitos desde el lúmen de los vasos a los tejidos, han sido

detectadas por técnicas de inmunohistoquímica en RAU. En unestudio realizado mediante este medio, en pacientes VIH+ y VIH-, con RAU,se destacó la marcación endotelial de CD62-E y CD 31significamente máspositiva en ambas poblaciones con RAU. Igualmente se obtuvo la marcaciónde CD15.CD56 y CD 68 referidos como significativamente mayores en lapoblación RAU+ tanto en HIV+ como en HIV-.( más intenso en la primerapoblación) –Confirmaron además la presencia de as moléculas de adhesión

(MA) ,en especial las Integrinas y las ICAM-1 (CD-54) y , en la pared de losneutrófilos y en los endotelios vasculares la marcación intensa de : CD62E ,CD31 PECAM-1.(13)

5- Los mastocitos han sido también observados, utilizando d latinción con Azul de Tuolidina y por inmunotinción, en pleno senodel infiltrado inflamatorio, cercano a la microvasculatura dilatada ,liberando gránulos azurófilos (se reconoce a los mastocitos comoefectores críticos en la reacción inflamatoria por la liberación decitoquinas pro inflamatorias, factor de necrosis tumoral alfa TNFalfa,IL-1, TNFgamma, las cuales inducen la expresión de CD62-E en lascélulas endteliales. Y mediadores químicos, como triptasa yheparina).6-En los linfocitos de sangre periférica, CD49d/CD29 cuyo ligando

es VCAM-1, Fibronectina, más Licoproteínas y Laminina,


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características de la matriz extracelulares (MEC) estuvieronexpresadas altamente en las tinciones realizadas en el tejido perilesional de RAU.

7- Los anticuerpos ANCA en suero resultaron negativos en variosestudios (14-21) De las siguientes investigaciones por el mismo grupo de investigación serescataron los siguientes resultados:*- El oncogén anti apoptótico Bcl-2, inhibidor fisiológico de la muerte celularprogramada, regula la apoptosis. Se encontró expresado en abundancia porinmunohistoquímica , en el tejido perisonal de las RAU., demostrando que la

necrosis celular a este nivel sería por acción citotóxica , leucocitoclástica .*-Los CD8 mostraron tinción intensa significativa en todos los pacientes conRAU, favoreciendo el daño tisular.*-Autoanticuerpos contra la proteínasa 3 (PR3) y la la enzima mieloperoxidasa(MPO), se expresaron sobre la superficie de los neutrófilos y monocitosactivados por citoquinas.*-Presencia de linfocitos CD5RO (ante la presencia de antígenos microbianos)

*-Detección de .Células agresoras Natural Killer. (NK), de célulasdendríticas, especialmente las Langerhans intraepiteliales, y limítrofes a lapérdida de sustancia, y una gran liberación de citoquinas pro inflamatorias* La presencia de mastocitos degranulando en pleno seno del infiltradoinflamatorio, cercano a la microvasculatura dilatada se agregó al cuadoinflamatorio. ( los mastocitos son liberadores de citoquinas pro inflamatorias,factor de necrosis tumoral alfa TNFalfa, y otros mediadores químicos, como

triptasa y heparina. Las glucoproteínas de membrana, laminina y fibronectinase observan marcadas positivamente ) (22-27)

.MICROORGANISMOS HALLADOS EN LAS ÚLCERAS AFTOSARECIDIVANTES.La alta incidencia y prevalencia de las úlceras aftosas recidivantes mayores

(RAU) encontrada en poblaciones inmunocompetentes e inmunodeprimidos ,lleva a considerar y transcribir el espectro de los microorganismos que en ellas

se han detectado


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Se destaca la presencia del Stafilococcus mutans , Treponema pallidum ,la Neisseria gonorrhoeae , Mycobacterium tuberculosis y bacteriasGramnegativas anaeróbicas ( Bacteroides). Streptococcus, Stafilococcusmutans, y Bacteroides Gramnegativas anaeróbicas , y. especialmente en pacientes inmunodeprimidos Candida albicans, Criptococcus neoforman,Histoplasma capsulatum, Aspergillus spp. y Murcormicosisy también se handetectado algunos virus (28)

DATOS EPIDEMIOLÓGICOSDesde el año 1988 a la fecha nuestro equipo especialista en estomatología, hapublicado cifras estadísticas referidas a la prevalencia de RAU , divididas encuatro períodos Desde 1988 al 1996, se registraron 283 pacientes con RAU,(14,98%). Desde 1997 al 2004, 230 pacientes ( 44,2%) RAU+ y desde 2005al 2012, 254 pacientes (38%) , según sus autores, la de más alta frecuenciaentre las demás lesiones asociadas al HIV. (29).OBERVACIONES CLÍNICASEn estos pacientes se ha confirmado, a la vez, la presencia de procesos degingivitis , de periodontitis y de sepsis bucal ( caries profundas sin tratar,restos radiculares remanentes, abscesos, mala o deplorable higieneEn los dos últimos años se constató que el 95% de los pacientes RAUpositivos manifestaron presentar desórdenes del tracto digestivo,alteraciones en la motilidad intestinal, dispepsias, reflujos, malas digestiones,divertículos, incontinencias o diarrea, y dificultades por antibióticos,tratamientos para el Helicobacter pylori, y antirretrovirales. . Este tema ha sidoincluído en el último período de tiempo, concientes de la la relevancia queha adquirido en el mundo científico las investigaciones sobre el Mirobioma

HumanoEn base a lo anteriormente expuesto, a la experiencia personal y a la lecturade las numerosos trabajos de investigación publicados sobre la importancia dedel Microbioma y la influencia de la alteración Microbiota Intestinal ennumerosas patologías del organismo, es que han surgido las siguientespreguntas:Siendo la cavidad bucal parte del tracto digestivo, ¿ se podrían aplicar todas

las investigaciones consultadas a nuestro tema ¿ ¿Podría, el estado de


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tolerancia inmune oral, ser modificado por la toxicidad de ambas microbiotas ,provocando una inflamación tan severa como la que se produce en las RAU?¿la microbiota normal sufriría una mutación inducida por los desórdenesintestinales? Bajo estas circunstancias ,estos agresores llamados patobiontes,destruirían la Tolerancia inmune oral, agravando el curso de las RAU? Por locual emitimos la siguiente hipótesis:UNA MICROBIOTA INTESTINAL ALTERADA INDUCIRÍA REACCIÓNINMUNOLÓGICA PROVOCANDO MUTACIÓN DE LOSMICROORGANISMOS ORALES ( PATOBIONTES )Y VASCULÍTISLOCALIZADA DE LAS ÚLCERAS AFTOSAS RECIDIVANTES”

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PARTE IIEL PROCESO VASCULÍTICO DE LAS ÚLCERAS AFTOSASRECIDIVANTES ORALES PODRÍA SER INDUCIDO POR UNAMICROBIOTA INTESTINAL ALTERADA Autores:.Prof. Dra. Casariego ZJ, Od. Pérez A,Od. Madrazo JM

Lugar de Trabajo: Servicios de Odontología e Infectología del Hospital de AgudosJuan A. Fernández , (Unidad Hospitalaria Estomatología Clínica de la PontificiaUniversidad Católica Argentina) , Buenos Aires, Argentina

RESUMENBasados en evidencia clínicas, epidemiológicas e inmunológicas, publicadasen los últimos años, consideramos que, cambios en la microbiota intestinal, pueden desempeñar un rol esencial en la incidencia de numerosos

desordenes inflamatorios. Expertos reconocidos han encontrado que unamicrobiota comensal normal, puede, bajo ciertas circunstancias mutar a


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patogénica y provocar reacción inmunológica activa e inducir inflamación. Eneste trabajo se presenta la siguiente hipótesis: “ la vasculitis como procesofisiopatogénico de las RAU estaría inducida en su persistencia, morbilidad yrecurrencia por una microbiota intestinalalterada.” Palabras clave. Microbioma-Microbiota intestinal-Mutationes-Patobiontes

VASCULITIS PROCESS OF RECURRENT ORAL APHTHOUS ULCERSCOULD BE INDUCED BY AN ALTERED GUT MICROBIOTA- Second part, Authors: Prof. Dr. Casariego Z, Dent Perez A, Dent Madrazo JM. Place of work: Dental and Infectology Services of Fernandez´s Hospital andUnit of Clinic Stomatology, Argent. Pontif. Univ.Catholic,Buenos Aires, Argentina.. Summary We believe, based on clinical, epidemiological an immunological evidence thatcould be possible that changes in the intestinal microbiota may be an essentialfactoring in the incidence of oral inflammatory disorders. Experten have foundthat a normal microbiota ,, under certain circumstances, produce pathogenicmutations, inducing immunological reaction . This work presents the

following hypothesis::: “ Vasculitis as the fisiopathogenic process of RAU coulbe induced in its persistencity, morbidity and recurrence by an altered gutmicrobiota.“Key words: Microbiome- Gut Microbiota- Mutation- PathobiontsINTRODUCCIÓNMicrobioma-Microbiota intestinalConsideando que la Microbioma humana es una compleja convivencia de los

microorganismos que habitan en el organismo humano y que, la cavidad bucalpertenece también a ese “consorcio microbiano”, es que nos introducimos eneste capítulo con el objetivo de obtener más explicaciones acerca de lamorbilidad de las Úlceras Aftosas Recidivantes de la mucosa oral.La colonización del intestino comienza en el nacimiento y la comunidad

microbiológica , a través del tiempo, se ve afectada por numerosas influencias.Se incluyen la individualidad genética, la edad, la dieta, el estilo de vida, los

medicamentos consumidos, Varios autores han publicado que las bacteriasintestinales pueden intervenir en el metabolismo de los fármacos, drogas o


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xenobióticos, afectando a su absorción o a su toxicidad y viceversa., laspoblaciones microbiológicas pueden ser modificadas y, que esta situación,puede llegar a cronificar, produciéndose un verdadero desbalance(1). SarkisK Mazmanian, destacado microbiólogo del Instituto de Tecnología de Californiaha enfocado sus primeros estudios a la asociación beneficiosa de lasbacterias de los mamíferos y sus implicancias en la salud. .Sus posterioresinvestigaciones tratan sobre la microbiota en las enfermedades humanas. Sepregunta si los factores de la simbiosis de bacterias que mantienen la saludactivamente, al sufrir una disbiosis, podrían reducir la regulación inmune y,subsecuentemente, llevar a la inflamación.Observa que en las sociedades occidentales, existe una elevada incidencia

de desórdenes inmunológicos, como la enfermedad Intestinal de Bowel, asma,afecciones atópicas, artrtis reumatoidea, diabetes tipo 1 , múltiples esclerosis,y que las bacterias intestinales de esos pacientes difieren de los controlessaludables. Sugiere que probablemente los causantes no sean patógenos sino, patobiontes sobre expresados en las disbiosis.”. Sería posible que las genéticas de los huéspedes puedan “seleccionar” o“excluir” la colonización de organismos particulares. La selección de

“pathobions” por el huésped, podría inclinar la balanza hacia la inflamación”(2,4) ( “Pathobions” o pa tobiontes son microorganismos que normalmente no conllevan a unainflamación pero, bajo condiciones particulares (inducidos por el entorno ) adquieren el potencial de causar una desregulación inflamatoria que conduce a enfermedad.) Un patobionte conocido es el Clostridium difficile,normalmente vive dormido enel intestino sin producir enfermedad. Los antibióticos pueden matar otrasbacterias que normalmente controlan al Clostridium. y que bajo nuevas

circunstancias, el super crecimiento de bacterias patobiónticas puedendescontrolarlo ,causando inflamación y daños en el colon. Las referencias sobre la “disbiosis” llegan a una cantidad de más de 4000.

publicaciones (PAD MED), en los últimos años , hecho que no se haregistrado en ningún otro contexto (5)Realizando una revisión sobre Microbioma , significa la totalidad demicroorganismos asociados en un particular contesto. La definición cubretodas las forma de microbios, incluyendo virus, bacterias, hongos, “archeas” yeucariotas microscópicos no fungales., aunque en varias publicaciones se


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refieren casi exclusivamente a bacterias “ (6,7 ). Las referenciasinternacionales señalan así mismo la importancia de la microbiota respiratoriadebido al aumento de la prevalencia mundial de las infecciones yenfermedades del sistema respìratorio. (8)En estado de salud, la microbiota intestinal ejerce funciones beneficiosas, deprotección y regulación, juega un importante rol en la digestión de nutrientes,energía, metabolismo, síntesis de vitaminas, desarrollo epitelial y hasta dirigerespuestas inmunes. Además, las interacciones entre huésped-microbio sonesenciales para la defensa del huésped contra infecciones de patógenos.El tracto gastrointestinal es el primer sitio de interacción entre el sistemainmune y los microorganismos, ,simbióticos y patógenos. O sea , lainteracción de las “inter especies”, tendría una sustancial influencia sobre elresto de las cepas residentes en el microbioma de un sujeto dado,potenciando su acción. Se citan dos principios ecológicos que ayudan aentender la importancia del proceso biológico: la “sucesión y la resistencia/resilencia.” .El primero se refiere al proceso de cambio continuo de losmiembros de una microbiota y, la resistencia/resilencia, o capacidad desuperación después de haber sufrido perturbaciones (por ejemplo por la

ingesta antibióticos) (9). Los avances tecnológicos se dedican a investigar elcomportamiento de las bacterias, la transcripción de genes (transcripomes), laproducción de proteínas (proteomics) y la actividad metabólica(metabiolomics)Bacterias alimenticias transmisibles por los alimentosConsiderados responsables de tóxicoinfecciones alimentarias. (BEPEA)En el trabajo publicado por el Profesor Pablo Hernández Cruz, del

Departamento de Nutrición ,Bromatología y Tecnología de los alimentos, de laFacultad de Veterinaria de la Universidad Computense de Madrid,encontramos una tabla que registra los patógenos referidos como“emergentes”. En la misma figuran la Salmonella entérica serovar, de granvirulencia, el Ampylobacter jejuni, responsable de la mayoría de lasgastroenteritis humanas y la Listeria, monocytogenes como unmicroorganismo psicotrópico que se desarrolla a temperaturas de refrigeración.

La Escherichia coli , si bien es un comensal del tracto gastrointestinal, puedeadquirir factores de virulencia , y laYersinia enterocolítica ,sintetiza proteínas


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efectoras de lesión. Si bien todas estas bacterias son reconocidas por elsistema de receptores Toll, previniendo la mayoría de las veces su acciónvirulenta, no ocurre , según el profesor Hernández Cruz “con algunosprocesos crónicos producidos por las BPEA. Es así como sucede con laproducción de enfermedades reumatoideas, neuromusculares, el Sindromehemolítico –urémico, el hipertiroidismo severo, infecciones sistémicas severas,gastritis crónicas y metaplasia, aparición de superantígenos microbianos ytrastornos autoinmunes, atribuíbles a las bacterias emergentes alimenticias”El autor hace referencia además , al incremento y relación directa del estrésoxidativo que producen esas bacterias en el organismo , “ eliminando excesode per- oxidantes , incrementando su propia virulencia y favoreciendo laacumulación de mutaciones genómicas.” (10)Indudablemente que estas bacterias a las que se refiere el trabajo mencionadocirculan en algún momento por la cavidad bucal .Resistencia bacteriana .

Los investigadores biólogos y microbiólogos están interesados hoy en día en la“GENÉTICA DE LA RESISTENCIA MICROBIANA” .Nuevas técnicas llevaron acartografiar el intercambio de genes entre las bacterias inocuas y las

patógenas abriendo nuevos caminos en la lucha contra las cepas resistentes aantibióticos. . Se intenta averiguar, los genes que transforman un patógenovulnerable en uno superresistente. A ese conjunto de genes se lo hadenominado “resistoma”. La clave es descubrir los resistomas de las bacteriasno patógenas.Las patógenas que ofrecen resistencia a los antibióticos la adquieren de dosvías: la vertical debido a cambios genéticos que se acumulan durante el

procesos natural de replicación de su genoma, y la horizontal , mediante latransmisión de genes de resistencia entre microbios. La cual sería la principalpara la difusión de resistencia. Los plásmidos(segmentos lineales o circulares de de ADN que la célula replica junto con el genoma principal y que acceden a nuevas células) sontransferidos por virus bacteriófagos e infectan a bacterias. Ese materialgenético insertado puede permanecer durante muchas generaciones y volver aser reinsertado posteriomente en nuevas células. Otra forma de pasaje de

genes de resistencia es la conjugación. (premio Nóvel de Medicina, 1958,Joshua Lederberg). Su mecanismo consiste en que los plásmidos acaparan la


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maquinaria celular para crear unas estructuras llamadas “Pili” que sobresalende la célula donante y penetran en la membrana de la célula receptora,transfiriendo así a los plásmidos y la resistencia.Un grupo de trabajo emitió una hipótesis sobre el intercambio del resistoma :”un subgrupo clave de bacterias del suelo, las proteobacterias, podrían ser elcanal de intercambio con las bacterias patógenas.” PAR FuNS .Se ha conocido el fenómeno de “ transferencia horizontal genética (TGH)”, elcual constituye “un proceso único de evolución bacteriana y que ha conducidoa cambios significativos en la composición de lo genomas microbianos”..”.proceso que conduce a la form ación de “islas ecológicas, “islas simbióticas”,“islas saprofíticas” e “islas de patogenicidad”(32).También se ha estudiadoque, junto con las bacterias Gram+ y Gram – que evaden los sistemas innatoy adquirido inmune, se han desarrollado sistemas eficaces de evasión de laactividad fagocitaria de los macrófagos. Algunas poseen un sistema devirulencia dirigido al interior de las células huésped mediante sistemas desecreción (T3TSS) y (T4TSS). Estas actúan de modo semejante a agujas deinyección para perforar y penetrar en el interior de la célula y multiplicarse ensu interior, con el fin de escapar a la actividad inmune, tanto innata como

adquirida (33). Mediante métodos gnotobiológicos se explican lasconsecuencias de la colonización de los microorganismos en un microbiomahumano que contiene trillones de bacterias, 10 veces más que el número decélulas que constituyen el cuerpo humano; la mayoría de las bacteriascomensales son simbióticas , pero bajo condiciones específicas como lainmunodeficiencia, esas bacterias comensales pueden transformarse enpatógenas.(11-13).Considerar que la cavidad bucal está abundantemente

poblada de bacterias de todo tipo..Las enfermedades atribuíbles , son consideradas como multifactoriales, ” endonde una base auto-inflamatoria, susceptibilidad genética, factores delentorno y bacterias intestinales ,podrían explicar la injuria de los tejidos”.Según esos autores, la característica más importante de las enfermedadesinflamatorias y autoinmunes es que esa injuria reside en la alteración funcionaly la destrucción tisular, causada por las infecciones patogénicas de las

bacterias y sus metabolitos (14)Microorganimos e inmunidad.


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. Según Round y Mazmanian , “existe la posibilidad que el sistemainmunológico , el cual se ha designado para controlar a los microorganismos,esté en el caso, de ser el mismo controlado por ellos. ”. Los mismos autoresafirman que , las enfermedades autoinmunes y las enfermedades auto-inflamatorias pueden provocar a la vez la disfunción del sistema inmuneinnato, sin evidente desregulación del sistema inmune adaptativo.La microbiota intestinal es apreciada por los beneficios que provee al huésped,desde la creación de nutrientes esenciales, en el metabolismo de compuestosno digeribles, en la defensa contra la colonización de patógenos oportunistas yaún, en la construcción de la arquitectura intestinal.Mazmanian dice :”cuando la microbiota intestinal se mueve a un estado de

disbalance, normalmente los microbios benignos de la microbiota intestinalpueden comenzar a inducir inflamación y provocar enfermedades a través detodo el cuerpo, aún en el sistema nervioso”En el año 2011 Sarkis Mazmanian y colegas, publicaron, “ que cambios en lacomposición de la microbiota intestinal podían generar efectos lejanos que seextenderían hasta el cerebro humano” .Los nombrados han trabajado con una técnica denominada “germ-free”, libre

de genes o “gnotobiotics”. Observaron que en ratones libres de gérmenes, lascélulas Tregs no tenían la capacidad de suprimir la proliferación de las Treactivas o CD4-T.- “ el mecanismo molecular responsable de la microbiotaintestinal impacta en metabolismos y enfermedades de todo el organismo ” y.han comenzado a descifrar cómo ciertos microorganismos “buenos” deltracto intestinal humano pueden, bajo ciertas circunstancias, provocarenfermedades, tener influencias biológicas fuera del intestino y jugar un rol

inmunológico, metabólico hasta aún en enfermedades neurológicas. .Denominaron a esos microorganismos “pathobionts” De la lectura realizada hasta el momento más las noticias y la investigaciónque nos ofrece el Dr. Mazmanian y colaboradores, en sus publicaciones,escriben que , les ha surgido la idea que tiene que existir una verdaderaconversación, una comunidad de intercambio, un consorcio ,un verdadero“mutualismo” entre varias microbiotas,. Explican que el 70% de las células

inmunes del organismo se pueden encontrar en el intestino en cualquiermomento. Ellas circulan por todo el cuerpo y el ambiente de la microbiota


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intestinal ayuda al comportamiento que tendrán esas células. Proteínas,carbohidratos y otras moléculas provenientes de los microbios, tambiénabandonan el intestino y pueden jugar un rol en diseñar enfermedades. Agregan que, “los microorganismos que colonizan el intestino, no loabandonan , pero, las células inmunes contactan metabolitos y lostransportan por todo el cuerpo, por todos los tejidos, una vez que están libresde las comunidades microbianas .” (15)., Actualmente se piensa que las “disbiosis” que influencia la enfermedadintestinal ha ganado mucha más atención que la composición de la microbiotasola ( y no la epigenética) (16-17)Investigadores han sugerido una relación entre : intestino-ejej cerebral-ydesórdenes neuropsiquiátricos como autismo, depresión y desórdenesalimenticios.. Opinan que el intestino contiene microorganismos que muestransimilitud estructural con los neuropéptidos involucrados en la regulación delComportamiento , modales y emoción.este fenómeno fue denominado “mímica molecular” (18)

Danska y colaboradores recientemente demostraron una interacción entrehormonas sexuales y microbiota. Ellos encontraron también que la microbiota

intestinal e similar entre jóvenes masculinos y femeninos, pero comienza adivergir entre los sexos después de la pubertad.La microbiota intestinal “normal” contiene también microorganismos que handemostrado producir procesos inflamatorios en condiciones particulares. Estosresultados deviene de la interacción , llamada en la literatura inglesa“cross.talked” , conversación entre la microbiota y el sistema inmune.(19)La interacción del entorno-microbiota-genética, puede explicar en parte porqué

existen enfermedades que se desarrollan en una pequeña porción deindividuos, que son susceptibles porque contienen alelos comunes de riesgopara serlo.El impacto de la microbiota en la salud del hombre está de la mejor maneraejemplificado en la enfermedad de Bowel y en la colitis ulcerativa.Este tipo de enfermedades y sus lesiones se caracterizan por el aumento decitosinas pro-inflamatorias, l factor de necrosis tumoral (TNFalfa), e Interferón

INFgamma) .Una población de células inflamatorias, las células T ayudadoras17 (Th 17), han sido implicadas también en la colitis crónca ulcerativa. Estas


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células expresan otra citosina proinflamatoria la IL-17 la cual requiere la IL-23para mantener su función. El correcto balance de la inmunidad se mantienedebido a otras células especializadas , las células T reguladoras (Treg) y sufactor de transcripción , FOXP3 .La ausencia de este factor resulta en unamasiva enfermedad multi-órgano-proliferativa. Expresan citoquinas antiinflamatorias ,o inhibitorias como la IL-10,, IL-35 y el factor TGF-betaSe las conoce por la expresión o sigla CD4+CD25+FOXP3.

La disrupción del metabolismo celular puede ocurrir cuando el receptor de laIL-2 (llamado CD25) se activa, produciéndose citolisis , activación ymaduración de las células dendríticas (CDs) y la alteración de especiesbacterianas O sea que , el balance está basado sobre la relaciónTregs/Th.(43,44). Ultimamente los estudios en inmunología hablan de unfactor de transcripción T, denominado T-bet ( tbx21), el cual controla el tipo derespuesta en las células inmunológicas tanto en inmunidad innata como en laadaptativa. Experimentos en ratas con perdida de T-bet , desarrollaroninflamación espontánea , la cual recordó a la colitis crónica ulcerativa.(20 ).La contribución de la microbiota intestinal para desarrollar células Tregs y

que promueven este balance en el intestino permanece aún desconocido. La

microbiota intestinal constituye el ecosistema microbiano más completo queconvive con el hombre. Se ha calculado que existen en ella más de 1000diferentes especies de bacterias. .. El estòmago y el duodeno albergan un bajonúmero de microorganismos adheridos a la superficie mucosa o en tránsito ,de los cuales, la mayor parte, se eliminan por las secreciones ácidas biliares ypancreáticas y por peristaltismos. Microbiota intestinal estable :

Representada por: bacilos Gramnegativos, géneros Bacteroides yFusobacterium, Cocos, especies de Enterococcos, Streptococcos ,Staphilococcos, Peptoestreptococcos y Sarcina phylum , Veillonella y Acidaminococcus. Los bacilos Gram positivos están representados porBifidobacterium y Actinomyces, Bacillus, Lactobacillus y Clostridium(Firmicutes). Entre los anaerobios facultativos se destacan las Enterobacterias como el Escherichia Coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter y Citrobacter . (21)

Mucosa oral y sistema inmune


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La mucosa intestinal es la interfase de contacto entre el medio externo y elmedio interno ..(22,23). El sistema Inmunológico está representado en la mucosa bucal por ,linfocitos T y B y células plasmáticas activadas ubicados en el tejido conjuntivoe intraepitelial, componentes antimicrobianos presentes en la saliva comomucinas, lactoferrina, peroxidada, lisozima, inmunoglobulinas como la IgM yel componente secretor y la IgG , el complejo de receptores Toll y las célulasT reguladores (Tregs) , expresión de IL-10, y del factor de crecimientotransformante Beta . Los microorganismos orales además, sintetizancitoquinas inflamatorias. La combinación de péptidos y citoquinas, activan alas células dendríticas (CDs) células de Langerhans , presentes en el epiteliode la mucosa. Las CDs expresan un receptor específico, el CCR7 yconducen a los péptidos antigénicos, asociados con moléculas de superficiedel CHM II, a los linfocitos T vírgenes ( naive), y los activan . Las CDscensan constantemente el medio ambiente , atentas a la llegada demicroorganismos patógenos , detectando los patrones moleculares asociadosa microbios patógenos (PAMP), a través de sus receptores de reconocimiento(PRR). Estas células son presentadoras de antígenos (CPA) y contribuyen

a la formación de las citoquinas pro -inflamatorias más conocidas : IL-1, IL-5,TNF alfa, IL-12 e IL-15 segregadas por los linfocitos T activados. .Estas se presentan en exceso junto con las métalo proteasas (MPSEn la mucosa bucal sana la responsabilidad de la homeostasis pertenece a

los mecanismos que regulan la Tolerancia inmune. La ruptura de ese estadoen la mucosa oral se ha acreditado al inducido por el continuo tráfico deneutrófilos provenientes de los capilares del surco gingival, atraídos por los

péptidos del bíofilm de la placa dental y por la IL- 8, estable en el epiteliogingival en la mayoría de los individuos. (49) Las mucosas normalmenteestán dotadas de un sistema de protección local, en donde tiene lugar “larespuesta inmune asociada a las mucosas” a partir del tejido linfoide. (MALT),el cual puede a disfuncionar. Además colaboran en la protección, la IgA,(IgA1/IgA2=40%).Según Mazmanian, una de las primeras deficiencias que observó en sus

experimentos sobre ratas líbres de gérmenes, fue una profunda reducción delos niveles de inmunoglobulina A (IgAs), en el intestino. C Numerosos estudios


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sostienen que , la IgA cubre bacterias comensales y patógenas. Evidenciasexperimetales han demostrado que la IgA está involucrada en la protección dealgunas bacterias entéricas y a la vez de infecciones virósicas.. (24 ). Eldescubrimiento que las bacterias simbióticas dirigen el funcionamiento de unapoblación mucosa que induce a veces una IgA cambiante, indica que lamicrobiota dirige las respuestas inmunes, activa el sistema inmune y estimulala secreción de IgAs por los linfocitos B bien diferenciados en célulasplasmáticas, especialmente en zonas vecinas a las glándulas salivales .Se hadenominado a este mecanismo de “exclusión inmune”, ya que impide laadherencia de todo tipo de microorganismo al epitelio. Su mecanismo deacción reside, en que esta inmunoglobulina actuaría en formacomplementaria con la lisozima, enzima de la saliva que facilita la destrucciónde las bacterias escindiendo el componente polisacárido de las paredescelulares. Se le adjudica también la propiedad del hierro de competir con lasbacterias (25)El tejido linfático asociado a la nasofaringe ,NALT, podría ser tan importantecomo el GALT para generar una respuesta de células B secretoras de IgAespecífica .Los linfocitos B migrarían a otras partes del cuerpo, por ejemplo a

las glándulas salivales por su propiedad de “homing (26,27)Factores ecológicos de la microbiota oral:

Sobre los microorganismos de un ecosistema o microbiota, actúantemperatura, humedad, potencial redox, pH bajo, disponibilidad limitada denutrientes , factores antimicrobianos salivales, ph alto, la exfoliación de célulasepiteliales durante la masticación, la deglución, las enzimas lactoperoxidasa,lactoferrina, lisozima, las Inmunoglobulinas: IgA, IgG. y la acción del

complemento por las vías clásica y alterna,..Algunas bacterias son productoras de urea y amoníaco . Las Gram + y lasGram - fabrican unas proteínas llamadas “ bacteriocinas”, cuyo efecto essimilar al de los antibióticos y que poseen , por el contario efectos beneficiosos.Las interrelaciones nutricionales ejercidas entre la microbiota oral y el

huésped, a través de la saliva y restos alimentarios, les proporcionansustratos que son aprovechados por otras bacterias. .Las lipoproteínas y los

ácidos lipoteitoicos , llamados antígenos de superficie (como la proteína M delos Streptococcus), la producción de adhesinas, de cápsulas ( factor


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antifagocitario ), de fimbrias, flagelos y la capacidad para fabricar enzimaslíticas llamadas factores de invasividad ( colagenasa, hialuronidasa,lecitinazas, etc), afavorecen la Retensión, y la Adherencia: Se caracterizanademás por ser consumidoras de oxígeno y productoras de potenciales deóxido reducción., lo cual les permite a las aerobias ubicase en el crevice ocuellos de los dientes, y a las anaerobias en su fondo (28,29).

Microorganismos en la cavidad bucal . Los microorganismos de lamucosa bucal a veces difieren de acuerdo a su localización., predominan los Streptococcus mitior, Streptococcus sanguis y Streptococcus salivarius. Habitan el paladar: los Streptococcus, Lactobacillus y Haemophilus. Recientemente se han aislado también especies de Klebsiella y unmicroorganismo llamadoStomatococcus mucilaginosus En la lengua se localizan los Streptococcus salivarius, S. mitior y un bajonúmero de S. milleri y S. sanguis. , especies de Haemophilus, Lactobacillus,Veillonella, Neisseria, Bacteroides, Fusobacterium , En los surcos gingivalesen estado de salud, se detectan Gram positivos aerobios y anaerobiosfacultativos:S. sanguis, S. mintor, enterococcus y bacilos filamentosos. (30)La deficiencia de la higiene oral favorece el desarrollo de un hongo

levaduriforme llamado Candida albicans el cual posee propiedadesindividuales de adherencia, penetración y persistencia.Los microorganismos que se introducen en la boca y que por algún motivo,espontáneo o provocado, entran en el torrente circulatorio, son usualmenteeliminados en minutos por el sistema de elementos inmunológicos. Esto sedenomina “metástasis transitoria” . No dejan ninguna señal, salvo a veces,alguna elevación de la temperatura.. Sin embargo, si estos microorganismos

diseminados encuentran ciertas condiciones favorables, se asientan en algúnlugar y comienzan a multiplicarse. Algunas bacterias Gram+ y Gram-tienen la habilidad de producir proteínasdifundibles o exotoxinas , las cuales incluyen a las endotoxinas citolíticas yenzimas diméricas, con sus subunidades A y B.las cuales tienen propiedadesfarmacológicas y son consideradas los venenos más letales. .Las endotoxinascompuestas por lipopolisacàridos, cuando son introducidas en el organismo,

provocan una extendida lista de manifestaciones patológicas.


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Ciertos .antígenos solubles pueden entrar en la circulación, reaccionar conanticuerpos especificos circulantes y formar complejos moleculares oinmunocomplejos. Estos pueden determinar una variedad de reaccionesinflamatorias agudas y crónicas y provocar depósitos indeseables que llevan aenfermedades autoinmunes, perdiendo la tolerancia inmune. (31,32).Han sido detectados patógenos periodontales en 42% de ateromas estudiadosde pacientes con enfermedad periodontal severa ( 33).( Algunas bacterias poseen propiedades importantes para provocar las

“metástasis” arriba mencionadas. En est e sentido , se menciona a lasPorphyromas gingivalis, ,Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatumVollinella recta (antes Camphilobacter Eikenella corrodens, Bacteroidesforsythus: y el Actinobacllus actinomycetemcomitans. entre otros.El Actinomycetetemcomitans, es el miembro más importante de su género; seconocen 5 serotipos siendo el más patógeno el b). Bacilo corto, gramnegativo,sacarolítico, anaeróbico facultativo, capnófilo , que requiere CO2 para sudesarrollo. Es , encontrado además en periodontitis refractaria. .Produceproteasas y complementasas, leucotoxinas, y epiteliotoxinas. Activa a loslinfocitos TCD8 supresores, y a los linfocitos B para que formen policlones, y

segrega factores inhibidores de fibroblastos, de células epiteliales yendoteliales. Se caracteriza además, por trasmitirse de persona a persona através de objetos, como utensillos de cocina, por lo cual es resistente a losagentes antimicrobianos externos (34-38).Mucho se ha publicado sobre el denominado bíofilm o “ placa subgingival”Constituye un estrato espeso y a la vez cambiante, de especiesparticularmente anaerobias. En el bíofilm se renueva continuamente el

reservorio de LPS y otras bacterias Gran – , las cuales se integran a lostejidos periodontales y penetran en la circulación.(39) Injurias de los tejidos bucales y cicatrización de las heridasLos mecanismos de virulencia a través de las toxinas , enterotoxinas ycitotoxinas de las que se reconocen hasta seis , sintetizadas por el gen CDRy ,invaden ocasionalmente el sistema de mucosas.. La existencia de una flora bacteriana mixta, comensal y/o patógena

abundante y cambiante es típica de la cavidad bucal.


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La cicatrización de una herida no es un fenómeno aislado , solitario, si nouna serie muy compleja de acontecimientos biológicos. En el proceso dereparación fisiológico deben considerarse protagonistas inmunológicoscelulares, leucocitos, macrófagos, células dendríticas, citoquinas, factores decrecimiento, fibroblastos, míofibroblastos, enzimas, , y profusaneovasculatura embebida en los componentes residuales de colágeno,fibronectina, glicoproteínas, y proteinglicanos. Varias metaloproteasasinducen clivage y degradación para formar un sustrato de reparación. La rápidaproliferación de los capìlares constituye un rasgo prominente en todacicatrización temprana de una herida, en la que interviene un activadorpoderoso, el plasminógeno, del cual deriva la mayor enzima fibrinolítica, laplasmita. La infección bacteriana local por sí misma retrasa o impide lacicatrización..(40,41)..Discusión

En base a lo expuesto, numerosos autores han intentado explicar la etiologíade las RAU mediante la exposición de numosos factores incidentes. Hastahace muy pocos años los diferentes tratamientos sugeridos basados en esosconceptos no han tenido el éxito esperado en la práctica clínica . En esta presentación se ha enfatizado sobre la presencia de bacteriasemergentes transmisibles por los alimentos (BPEA), la adquisición de losgenes codificadores de virulencia , la resistencia a antibióticos yantimicrobianos, todo lo cual estaría alterando los beneficios que la Microbiotaintestinal normalmente brinda al organismo- Se menciona en la bibliografíainternacional la interrelación de la microbiota intestinal con el sistema inmunequebrándose la tolerancia inmune local, en numerosos órganos La injuria

persistente de los problemas digestivos traducidos en reflujo esofágico ydispepsias, alteran la reacción ácido-base, producen radicales libres, redox,activan los linfocitos citotóxicos, elimina toxinas, etc.

La microbiota intestinal se relaciona con diversas enfermedadesautoinmunes y se defiende la teoría de la asociación entre una disbiosisintestinal y la alteración de tejidos del organismo humano, El ejemplo típico esla enfermedad de Bowel con sus dos patologías más importantes, la

enfermedad de Crohn y la colitis ulcerativa


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-.Se señala la existencia de una Microbiotas Oral , localizada en la mucosay en piezas dentarias, en criptas gingivales , surcos, superficies anfructuosas ,placa bacteriana supra e infragingival. y órgano periodontal. Coincidimos conlos conceptos referidos a la existencia en la cavidad bucal demicroorganismos provenientes de una simple gingivitis o de una enfermedadperiodontal, de la acumulación de un bío- film , de caries, de restosalimenticios por falta de higiene.y de aquellos que invaden desde el exterior .Existe la posibilidad que todos ellos pueden potenciarse , acoplarse o unirsesimbióticamente ,bajo circunstancias especiales, con péptidos inmunesproveniente de una microbiota intestinal alterada y que, como en otrosórganos, podría originarse enfermedad o por lo menos agravamiento de las yaexistentes quebrando la tolerancia inmune.Reconocida la fisiotpatogenia de las RAU como un proceso vasculítico

leucocitoclastico, es muy probable que la persistencia , morbilidad yrecurrencia, estarían aumentadas ante la presencia de una microbiotapatobióntica adquirida por inducción intestinal.No hemos encontrado dentro de la bibliografía internacional una hipótesissimilar, la cual .creemos es original. Creemos necesario la realización de un

protocolo de confirmación, sobre pacientes con RAU y alteraciones digestivas.REFERENCIAS

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el proceso vasculítico de las Úlceras aftosas recidivantes orales podría ser inducido por una...

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