De la clínica a la bioquímicaBiomarcadores cardiopulmonares en emergencias

Disertante

DR. ROBERTO E. CABRERA

Bioquímico -Dpto. Capacitación BG Analizadores SA

El paciente con dolor torácico

Diagnóstico con Biomarcadores, Estratificación

de Riesgo y Terapia en el Punto de Atención

Causas importantes de dolor torácico

Cardiovasculares Respiratorias Gastrointestinales De Pared torácica PsicológicasSíndrome coronario agudo Bronquitis Esofagitis Eosinofílica Costocondritis o síndrome de

Tietze –una variante benigna e

inocua de osteocondritis

a menudo confundida con enfermedad coronaria

Ataques de pánico

Angina Pectoris inestable-

que requiere tratamiento médico

de emergencia pero no intervención

primaria como el infarto agudo de

miocardio

Embolia Pulmonar Enfermedad de Reflujo

Gastroesofágico y otras causas

de acidez Problema a la médula espinal

Ansiedad

Infarto agudo de miocardio Neumonía Hernia de hiato Fibromialgia Depresión clínica

Disección aórtica Hemotórax Acalasia, peristalsis esofágica

sintomática y otros desórdenes

neuromusculares del esófago

Problemas de la pared torácica Desorden de somatización

Pericarditis y taponamiento

cardíaco

Neumotórax y neumotórax

por tensión

Dispepsia funcional Radiculopatía Hipocondría

Arritmia- fibrilación atrial y

una serie de otras arritmias

pueden ocasionar dolor al pecho.

Pleuresía – una inflamación que

puede causar respiración dolorosa

Síndrome del dolor precordial-

otro tipo de dolor torácico agudo

y localizado que es benigno e inocuo

comúnmente confundido con

Angina de pecho estable - puede

ser tratada médicamente y,

aunque no requiere investigación

no es una miocarditis

Tuberculosis condiciones cardíacas

Traqueítis Herpes zóster comúnmente

conocida como culebrilla

Síndrome del Prolapso de la válvula mitral

Neoplasia maligna de pulmón Tuberculosis

Aneurisma aórticoOsteoartritis

En qué puede ayudar el biomarcador ?

Administración

Hospitalización

Diagnóstico Progresivo

Terapia

Selección de Tratamiento

Monitorización de Efectividad

Diagnóstico

Rapidez, objetividad y precisión

Clasificación de la enfermedad

Estratificación de riesgo

Riesgo agudo, a mediano y largo plazo

Un algoritmo potencial para sala de urgencias y unidades de dolor torácico

que utilizan biomarcadores

Síntomas de dolor torácico agudo y problemas respiratorios

Examen físico, ECG de 12 derivaciones, y otros exámenes de entrada

Panel de biomarcadores (Punto de atención/ 16 min, o laboratorio)

SCA / IM

Hs-Trop I

ICA

NT-ProBNP

EP

Dímero-D

Infección

sistémica/ Sepsis

Presepsina

<20

ng/L> 20

ng/L

Procedimientos de diagnóstico físico focalizados/

imagenología y terapias específicas

<300

pg/ml

> 300

pg/ml

Alta

< 500

ng/ml> 500

ng/ml

< 300

pg/ml

> 300/

pg/ml

Dolor torácico y biomarcador validado

Enfermedades frecuentes en pacientes ingresados a

unidades de dolor torácico, servicios de urgencia, y unidades

de cuidados intensivos

✓ Síndrome coronario agudo

Troponina I, CK-MB, hs-CRP

✓ Descompensado, insuficiencia cardíaca aguda

NT-proBNP

✓ Embolia pulmonar aguda Dímero-D

Dolor torácico: Diagnóstico y rol de biomarcador para

confirmar/descartar

>20 ng/L

SCA o IC o EP o ISDiagnóstico

de trabajo

NT-proBNP

Diagnóstico

Síntoma Dolor torácico

<20 ng/L Hs cTnI

Dímero-D >500 µg/L

Confirmación y tratamiento

>300 ng/L

Descartar

Presepsina

Infarto al

Miocardio

>300 ng/L

Insuficiencia

cardíaca

Embolia pulmonar

Infección sistémica

<300 ng/L

<500 µg/L

<300 ng/L

or

or

or

or

Hs Troponina I : La ruta principal del diagnóstico de IAM

Sensibilidad y cinética de la Troponina y otros marcadores

cardíacos

Ensayo clínico de elección para

detección de IAM

Horas desde hospitalización

hs-cTnI (14 pg/L)

Hs Troponina I : La ruta principal de diagnóstico

de IAM

Dolor torácico agudo

Dolor > 6h Dolor < 6h

Volver a testear hsTn: 3 hrs

hsTn sin cambios hsTn sin cambios

Tn

anorm

alm

ente

alta

+ P

resenta

ció

n

Clínic

a

Sin dolor, GRACE < 140, diagnósticos

diferenciales excluídos

Llevar a cabo diagnósticos

diferenciales

Alta / Testear

stressIntervención invasiva

Figura 5: Descarte rápido de SCA con Troponina de alta sensibilidad. GRACE, GRACE= Registro Global de

Eventos Coronarios Agudos; hsTn = troponina de alta sensibilidad; ULN = límite superior de normal, percentil

99° de controles sanos. a cambio, dependiendo del ensayo (ver secciones 3.2.3 y 4.3). Al finalizar este

paso, se debe decidir si al paciente se le debería o no practicar cateterismo cardiaco (Figura 6).

ICA : Diagnóstico de descarte con NT-proBNP

Anamnesis, examen médico

ECG, rayos y NT-proBNP

NT-proBNP < 300 pg/mL NT-proBNP > 300 pg/mL

Insuficiencia cardiaca improbable

NPV2 > 97%

Causas de fondo por clarificar

Probable insuficiencia cardiaca

Se necesita más investigación

Descarta IC1 Confirma IC1

Insuficiencia Cardiaca (IC) diagnóstico y medidas en el hospital

1 Insuficiencia cardiaca2 Valor predictivo negativo

< 50 años > 450 pg/mL

50 - 75 años > 900 pg/mL

> 75 años > 1800 pg/mL

Paciente con sospecha de IC – disnea aguda:

Diferenciación necesaria entre

disnea pulmonar o cardiaca

e.g. Ecocardiografía3

o Gammagrafía4

3 Ultrasonido cardiovascular4 Imagen bidimensional de un cuerpo

PE : Diagnóstico de descarte con Dímero-D

Dímero-D

< 500 ng/mL > 500 ng/mL

Probabilidad clínica

baja

Probabilidad clínica

alta

Método imagenología , ej:

TC Espiral, Ecografía

negativo positivo

Probabilidad clínica

alta

Probabilidad clínica

baja

Descarta TVP/ EP

Angiografía pulmonar,

Gammagrafía entre otros

positivoConfirma TVP / EP

Paciente con sospecha de TVP/EP

1 N Engel J Med 2003; 349 1227-12352 European Heart J 2003; 24 366-76

Infección sistémica : Diagnóstico de descarte con Presepsina

un nuevo marcador de sepsis

500300

Presepsin

Co

ncen

tració

nen

san

gre

Los niveles de presepsina se elevaron marcadamente antes queIL-6,PCT,CRP

Diagrama Conceptual

Hora

Presepsina es un biomarcador de sepsis rápido y específico: Cinética en

sangre

Diagnóstico de descarte con Presepsina un nuevo marcador de sepsis

500pg/mL

Riesgo moderado de progresión de sepsis,(sepsis severa)

probable

Presepsina 300pg/mL

Infecciónsistémica

improbable

InfecciónSistémica

probable

1000pg/mL

SRIS

Sepsis

Sepsis Severa

Shock séptico

Alto riesgo de progresión de sepsis, sepsis severa/shockséptico

probable

Valores de corte internacionales

para Presepsina (adultos)

Enfoque multimarcador y lineamientos actuales

Guía de Práctica Clínica AHA/ACC

Guía de Práctica Clínica 2014 del AHA/ACC para el manejo del

síndrome coronario agudo en pacientes sin elevación del segmento ST

Un informe del grupo de trabajo sobre Lineamientos Prácticos del AHA/ACC

Desarrollado en colaboración con la Sociedad para intervenciones y angiografías cardiovasculares y la

Asociación de Cirujanos Torácicos

Miembros del comité de redacción

Respaldado por la Asociación Americana para la Química Clínica

cTNI y NT-proBNP para estratificación de riesgo temprano

Recomendaciones para el pronóstico: Estratificación de riesgo temprano

Recomendaciones

Realizar determinación rápida de probabilidad de SCA, incluyendo un ECG de 12 derivaciones dentro de los

10 min desde la llegada al servicio de urgencias, en pacientes cuyos síntomas sugieran SCA

Llevar a cabo ECGs seriales a intervalos de 15-a-30 min durante la primera hora en pacientes sintomáticos

con ECG no diagnóstico

Medir la troponina cardiaca (cTnI o cTnT) en todos los pacientes con síntomas concordantes con SCA*

Medir la troponina cardiaca I o T serial al llegar y 3-6 hrs luego del inicio de los síntomas* en todos los

pacientes con síntomas concordantes con SCA

Utilizar puntuaciones de riesgo para evaluar pronóstico en pacientes con SCA sin elevación del segmento ST

Modelos de estratificación de riesgos pueden ser útiles en administración

Obtener derivaciones electrocardiográficas V7 a V9 suplementarias en pacientes con ECG no diagnóstico con

riesgo medio/alto de SCA

Seguimiento continuo con ECG de 12 derivaciones puede ser una alternativa razonable con ECG no

diagnóstico inicial en pacientes en riesgo intermedio/alto de SCA

Se puede considerar BNP o NT-pro-BNP para evaluar riesgo en pacientes con sospecha de SCA

Estratificación de reisgo basada en Troponina y NT-proBNP

Clase I

3. Se deben obtener los niveles seriales de Troponina cardiaca I o T (cuando se usa un

ensayo contemporáneo) al presentarse y 3 a 6 horas luego del inicio de los síntomas en

todos los pacientes que lleguen con síntomas concordantes con SCA, para identificar un

patrón de valores ascendentes o descendentes (Nivel de Evidencia: A)

4. Se deben obtener niveles adicionales de troponina más allá de las 6 horas luego del

inicio de los síntomas en pacientes con niveles normales de troponina en exámenes

seriales cuando hayan cambios en el ECG y/o la presentación clínica indiquen un índice

intermedio a alto de sospecha de SCA. (Nivel de Evidencia: A)

Clase Ilb

2. Se pueden considerar la medición de péptido natriurético cerebral (BNP) o

prohormona N-terminal del péptido natriurético cerebral (NT-proBNP) para evaluar riesgo

en pacientes con sospecha de SCA. (Nivel de Evidencia: B)

Recomendaciones para el pronóstico: Estratificación de riesgo temprano

Amsterdam y otros 2014 Guía de práctica clínica NSTE-ACS del AHA/ACC

Prónostico basado en Troponina y NT-proBNP

3.4.2. Biomarcadores: Pronóstico

CLASE I

1. La presencia y magnitud de las elevaciones de troponina son útiles

para el pronóstico a corto y largo plazo (71,73,165,166).

(Nivel de Evidencia: B)

CLASE IIb

Puede ser razonable volver a medir la troponina una vez al tercer o

cuarto día en pacientes con IM como indicador de magnitud de infarto

y dinámica de necrosis (164, 165). (Nivel de Evidencia: B)

Puede ser razonable usar biomarcadores más nuevos seleccionados,

especialmente péptido natriurético cerebral, para proporcionar

información adicional de pronóstico (87,88,167-171). (Nivel de

Evidencia: B)

Amsterdam y otros 2014 Guía de práctica clínica NSTE-ACS del AHA/ACC

Pacientes con sintomatologia de dolor torácico : Resumen

• Diagnóstico diferencial en 16 minutos en el Punto de Atención- calidad de

laboratorio central:

– hsTnI: SCA/IAM

– NT-pro-BNP: ICA

– Dímero-D: EP/ TVP

– Presepsina: IS/ Sepsis

– Testeo de todos los analitos en paralelo

• hs cTnI: ~5% VD en el percentil 99° (Límite de Referencia Superior)

• Clasificación (triaje) de pacientes más rápido para tratamiento temprano de

aquellos con necesidad de urgencia

• Alta de pacientes por descarte de SCA/ EP/ ICA o infecciones sistémicas

sin hospitalización

• Minimiza uso excesivo del Departamento de Emergencias

• Para costo/eficacia y mejor cuidado del paciente mediante el uso productivo

de los recursos