el paciente con diabetes de tipo 2 y riesgo cardiovascular...

1 ページhttps://www.medscape.org/case/t2d

El paciente con diabetes de tipo 2 y riesgo cardiovascular elevado en la práctica clínicaEsta actividad educativa cuenta con la financiación de una beca educativa independiente de Novo Nordisk.

Pág. 2

El paciente con diabetes de tipo 2 y riesgo cardiovascular elevado en la práctica clínica

https://www.medscape.org/case/t2d

Esta actividad educativa va dirigida a un público internacional de diabetólogos, endocrinólogos, médicos de atención primaria y cardiólogos de fuera de los EE. UU.

El objetivo de esta actividad es revisar el abordaje integral, incluida la selección de antihiperglucémicos, para una paciente con diabetes de tipo 2 (DT2) y riesgo cardiovascular (CV) elevado.

Tras completar esta actividad, los participantes: Conocerán mejor:

• La importancia del abordaje del riesgo vascular y la repercusión de los estudios recientes sobre criterios de valoración CV en los pacientes con DT2 y riesgo CV elevado.

• El uso de LOS agonistas de los receptores del péptido semejante al glucagón de tipo 1 (AR del GLP-1) como parte de un programa de abordaje integral del riesgo CV en pacientes con DT2 y riesgo CV elevado.

Instructores y declaraciones de conflicto de intereses

WebMD Global exige que todas las personas que tengan control sobre el contenido de una de sus actividades educativas declaren cualquier relación económica relevante que se haya producido en los últimos 12 meses y que pudiera crear un conflicto de intereses.

Instructores

Dr. Lars Rydén, PhD Catedrático de Cardiología Instituto Karolinska Estocolmo (Suecia)

Declaración de conflicto de intereses: el Dr. Lars Rydén, PhD, ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:

- Trabajó como asesor o consultor para: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bayer HealthCare; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Eli Lilly and Company; Merck Sharp & Dohme Corp.; Novo Nordisk; Sanofi

- Actuó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bayer HealthCare; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Eli Lilly and Company; Merck Sharp & Dohme Corp.; Novo Nordisk; Sanofi

- Recibió becas de investigación clínica de: Amgen Inc.; Bayer HealthCare; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Merck Sharp & Dohme Corp.; Novo Nordisk

Comité Directivo

Presidente:

Dr. Lawrence A. Leiter, FRCPC Servicio de Endocrinología y Metabolismo Hospital St. Michael Catedrático de Medicina y Ciencias de la Nutrición Universidad de Toronto Toronto, Ontario (Canadá)

Declaración de conflicto de intereses: el Dr. Lawrence A. Leiter, FRCPC, ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:

- Trabajó como asesor o consultor para: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Eli Lilly and Company; Janssen Global Services LLC; Merck & Co., Inc.; Novo Nordisk; Sanofi; SERVIER

Pág. 3


- Actuó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Eli Lilly and Company; Janssen Global Services LLC; Merck & Co., Inc.; Novo Nordisk; Sanofi

- Recibió becas de investigación clínica de: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Eli Lilly and Company; GlaxoSmithKline; Janssen Global Services LLC; Merck & Co., Inc.; Novo Nordisk; Pfizer Inc; Sanofi; SERVIER

Miembros:

Dr. Johannes F. E. Mann Catedrático de Medicina Director Servicio de Nefrología, Hipertensión y Reumatología Hospital General de Múnich Múnich (Alemania)

Declaración de conflicto de intereses: el Dr. Johannes F. E. Mann ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:

- Trabajó como asesor o consultor para: AbbVie Inc.; Astra; Celgene Corporation; Fresenius Medical Care; Lanthio Pharma; Lilly; Novo Nordisk; Relypsa, Inc.; Sanofi; Vifor Pharma

- Actuó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: Amgen Inc.; Astra; Braun; Fresenius Medical Care; Gambro; Medice; Novo Nordisk; Relypsa, Inc.; Roche

- Recibió becas de investigación clínica de: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Celgene Corporation; Novo Nordisk; Roche; Sandoz

Dr. Michael A. Nauck, PhD Director de Investigaciones Clínicas Servicio de Diabetología Hospital St. Josef Universidad de Bochum Bochum (Alemania)

Declaración de conflicto de intereses: el Dr. Michael A. Nauck, PhD, ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:

- Trabajó como asesor o consultor para: Amylin Pharmaceuticals, Inc.; AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Berlin-Chemie AG; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Bristol-Myers Squibb Company; Diartis Pharmaceuticals; Eli Lilly and Company; F. Hoffmann-La Roche Ltd; GlaxoSmithKline; Intarcia Therapeutics, Inc.; Janssen Global Services LLC; MannKind Corporation; Merck Sharp & Dohme GmbH; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Novo Nordisk; Sanofi-Aventis; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc.; Versartis, Inc.; Wyeth Pharmaceuticals Inc.

- Actuó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: Amylin Pharmaceuticals, Inc.; AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Berlin-Chemie AG; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Bristol-Myers Squibb Company; Diartis Pharmaceuticals; Eli Lilly and Company; F. Hoffmann-La Roche Ltd; GlaxoSmithKline; Intarcia Therapeutics, Inc; Janssen Global Services LLC; MannKind Corporation; Merck Sharp & Dohme GmbH; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Novo Nordisk; Sanofi-Aventis; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc.; Versartis, Inc.; Wyeth Pharmaceuticals Inc.

- Recibió becas de investigación clínica de: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Berlin-Chemie AG; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Eli Lilly and Company; GlaxoSmithKline; Merck Sharp & Dohme Corp.; MetaCure Inc.; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Novo Nordisk; Roche; Tolerx, Inc.

Pág. 4


Neil Poulter, F Med Sci Profesor de Medicina National Heart & Lung Institute Catedrático de Medicina Cardiovascular Preventiva Imperial College London Londres (Reino Unido)

Declaración de conflicto de intereses: Neil Poulter, F Med Sci, ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:

- Trabajó como asesor o consultor para: AstraZeneca; Novo Nordisk; SERVIER

- Actuó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: Novo Nordisk; SERVIER; Takeda

Dr. Lars Rydén, PhD Según se indicó anteriormente.

Dra. Tina Vilsbøll, DMSc Directora de Investigaciones sobre la Diabetes Hospital de Gentofte Universidad de Copenhague Copenhague (Dinamarca)

Declaración de conflicto de intereses: la Dra. Tina Vilsbøll, DMSc, ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:

- Trabajó como asesora o consultora para: Amgen Inc.; AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bristol-Myers Squibb Company; Eli Lilly and Company; Merck Sharp & Dohme Corp.; Novo Nordisk; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc.

- Actuó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Bristol-Myers Squibb Company; Eli Lilly and Company; Merck Sharp & Dohme Corp.; Novo Nordisk; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc.

- Recibió becas de investigación clínica de: Novo Nordisk

Robert McCarthy, PhD Director científico, WebMD Global, LLC Declaración de conflicto de intereses: Robert McCarthy, PhD, ha declarado que no tiene ninguna relación económica relevante.

Anne M. Sendaydiego, PharmD Directora científica, WebMD Global, LLC Declaración de conflicto de intereses: Anne M. Sendaydiego, PharmD, ha declarado que no tiene ninguna relación económica relevante.

Revisor de contenido

Dr. Nafeez Zawahir Director clínico de CME Declaración de conflicto de intereses: el Dr. Nafeez Zawahir ha declarado que no tiene ninguna relación económica relevante.

Pág. 5


Prevención secundaria de las ECV

Sarah tiene 58 años y es enfermera en un consultorio odontológico. Su índice de masa corporal (IMC) es de 31 kg/m2. Hace aproximadamente 8 años, se le diagnosticó diabetes de tipo 2 (DT2), por lo que toma 1000 mg de metformina dos veces al día y 5 mg de glipizida cuatro veces al día. Sarah también tiene hipertensión y dislipidemia. Hace algo más de un año, Sarah tuvo un infarto de miocardio (IM), por lo que tuvo que someterse a una revascularización coronaria. Como cada 3 meses, Sarah acude hoy al médico de cabecera que le lleva el seguimiento. Al médico le preocupa el riesgo de que Sarah sufra otra complicación cardiovascular (CV).

Médico: Adelante.

Médico: Sarah, siéntate.

Paciente: Gracias, doctor.

Médico: ¿Cómo te sientes?

Paciente: Bien. Nada nuevo.

Médico: He estado estudiando los resultados de tus análisis y estoy bastante preocupado.

Paciente: De acuerdo…

Médico: Tienes la hemoglobina glucosilada (HbA1c) en el 8,5 %, una cifra algo superior a la que vimos la última vez. La tensión arterial está en 150 sobre 90 mmHg. La primera cifra también es algo mayor de lo que debería ser. La filtración glomerular estimada es de 53 ml/min/1,73 m2, lo que indica que la función renal ya se ve afectada. No obstante, eso no me preocupa demasiado en este momento.

Paciente: De acuerdo.

Médico: La estatina ha reducido el colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (C-LDL) a 3,1 mmol/l o 120 mg/dl, pero me gustaría que siguiera bajando. El colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (C-HDL) está en 0,9 mmol/l o 35 mg/dl y ese es el “colesterol bueno”, así que debería ser algo superior.

Paciente: Comprendo.

Médico: Sarah, ya has tenido un infarto de miocardio y, vistos todos estos datos, corres un riesgo enorme de tener otro infarto de miocardio o un ictus.

Paciente: Doctor, es que no sé qué hacer.

Médico: Bueno, una de las cosas que te ayudaría enormemente por lo que respecta a la glucemia, la tensión arterial y el colesterol sería bajar de peso. Ya hemos hablado de esto.

Paciente: Sí, lo sé.

Médico: Voy a pedirle a uno de los enfermeros que hable contigo para tratar de identificar cosas específicas que puedas hacer en materia de alimentación para poder adelgazar. Además, voy a incluirte en un programa de actividad física.

Paciente: De acuerdo. Gracias.

Médico: Por otro lado, voy a ajustarte la pauta posológica.

Paciente: ¿Qué quieres decir?

Médico: Creo que debemos hacer más hincapié en la glucemia, por lo que voy a incorporar a la medicación un medicamento llamado sitagliptina.

Pág. 6


Paciente: Entonces, ¿tengo que tomar este y los otros dos?

Médico: Así es. También me gustaría protegerte el corazón disminuyendo aún más la tensión arterial. Por lo tanto, te recetaré 5 mg de amlodipino al día, lo que debería ayudarte.

Paciente: Son muchos medicamentos.

Médico: Sí, lo sé. Pero corres un riesgo muy elevado de tener otro infarto de miocardio. Adelgazar es lo que más te ayudará y, si adelgazas, podremos eliminar algunos medicamentos. Creo que este es el camino que debemos tomar en este momento. Ya veremos cómo estás dentro de 6 semanas.

Paciente: De acuerdo, doctor.

Pág. 7


Hola. Soy Lars Rydén, catedrático de Cardiología del Instituto Karolinska, en Estocolmo (Suecia). Me gustaría hacer algunas observaciones sobre esta paciente y analizar su abordaje. La paciente tiene obesidad, DT2, antecedentes de enfermedad cardiovascular (ECV) y otros factores de riesgo CV. Comencemos con el valor de la HbA1c, que no está bien controlada. La tensión arterial (TA) está elevada, al igual que el C-LDL. No podemos decir lo mismo del C-HDL. Por lo que respecta la función renal, la filtración glomerular estimada (FGe) indica que esta es correcta pero que comienza a deteriorarse. La obesidad no se ha tratado hasta el momento.

Consecuenciasadversassocialesysanitariasdelaobesidad

CommitteeonAcceleratingProgressinObesityPrevention(2012).

Físicas

• Cáncer• Colestasis• ECV• Dislipidemia• Colecistopatía• Intoleranciaalaglucosa

yresistenciainsulínica• Esteatosishepática• Hipertensión• Hiperuricemiaygota• Trastornosmenstruales• Problemasortopédicos• Disminucióndela

irrigaciónsanguíneacerebral

• Apneadelsueño• DT2

Psicosociales

• Depresión• Discriminación• Bajaautoestima• Imagencorporal

negativa• Creaciónde

estereotiposnegativos• Marginalizaciónsocial• Provocaciónyacoso

escolar

Funcionales

• Absentismoescolarolaboral

• Incapacidad• Imposibilidadpara

formarpartedelserviciomilitar/bomberos/policía

• Estadofísicodeficiente

• Limitacionesdemovilidad

• Bajodesempeñoacadémico

• Bajaproductividad• Desempleo

La obesidad es uno de los principales factores de riesgo de diversas enfermedades que no son de denuncia obligatoria, como las ECV, la DT2, la hipertensión arterial, la arteriopatía coronaria y determinados tipos de cáncer[1, 2]. Asimismo, da lugar a diversos problemas psicológicos e incapacidades físicas. Dado que la mayoría de las personas con DT2 tienen sobrepeso u obesidad, bajar de peso es un objetivo terapéutico clave en la prevención y el abordaje de la DT2.

Varios ensayos clínicos han demostrado el beneficio de adelgazar por lo que respecta a la prevención y el tratamiento de la diabetes[3]. Generalmente, a los pacientes les cuesta adelgazar, pero los médicos deben tratar de destacar su importancia. En los pacientes con reducción de la tolerancia a la glucosa, puede retrasarse la aparición de la DT2 modificando los hábitos lo que incluye bajar de peso y realizar actividad física[4]. En las personas que ya tienen prediabetes, el Estudio Finlandés de Prevención de la Diabetes demostró que un programa intensivo de alimentación y actividad física disminuye el riesgo general de padecer diabetes en un 58 %[4]. El ensayo LOOK-AHEAD demostró que una reducción de entre el 5 % y el 10 % del peso corporal podría mejorar el estado físico en general y disminuir la concentración de la HbA1c, los factores de riesgo y el uso de antihiperglucémicos, antihipertensivos e hipolipidemiantes después de un año[5].

Pág. 8


ObjetivosporloquerespectaalosfactoresderiesgoCV

Piepoli,M.F.etal.:EurHeartJ.2016;37:2315-2381.

• AusenciadeexposiciónaltabacoentodassusformasTabaquismo

• IMCde20-25 kg/m2

• PA< 94 cm(hombres)o< 80 cm(mujeres)Pesocorporal

• < 140/90 mmHgTA

• Riesgomuyelevado:< 1,8 mmol/l(< 70 mg/dl)• Riesgoelevado:< 2,6 mmol/l(< 100 mg/dl)• Riesgodebajoamoderado:< 3,0 mmol/l(< 115 mg/dl)

C-LDL

• HbA1c< 7,0 %(< 53 mmol/mol)Glucemia

Las guías europeas de prevención de ECV en la práctica clínica indican que los pacientes con antecedentes de ECV presentan, de media, un riesgo muy elevado de padecer complicaciones CV recurrentes y muerte[6]. Asimismo, las ECV constituyen la causa más frecuente de muerte en las personas con DT2. Por lo tanto, es fundamental reducir al mínimo el riesgo de desarrollo de complicaciones macrovasculares abordando los factores de riesgo CV modificables en pacientes con DT2[7]. En este caso, el médico reconoce que la paciente presenta un riesgo CV elevado a pesar del tratamiento que recibe y le propone algunos ajustes terapéuticos para abordarlo.

La incorporación de un inhibidor de la DPP-4 a los antihiperglucémicos que toma la paciente indica el reconocimiento de que la concentración de la HbA1c no está correctamente controlada y que es necesario intensificar las estrategias de disminución de la glucemia. Sin embargo, para lograr una concentración de la HbA1c inferior al 7,0 %, se necesita una disminución superior al 1,0 %, que es mucho mayor de lo que cabe esperar de los inhibidores de la DPP-4[8]. El médico ha observado que es necesario prestar más atención a la TA de la paciente; el bloqueante vasoselectivo de los canales de calcio, el amlodipino, es una buena elección. El programa de alimentación y actividad física es, sin lugar a dudas, fundamental para la paciente y controlarla transcurridas 6 semanas es lo adecuado. A pesar del tratamiento, la concentración lipídica de la paciente sigue siendo elevada. Varios ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que disminuir el C-LDL repercute de forma positiva en las complicaciones CV en pacientes con y sin diabetes[9]. El beneficio absoluto de la disminución del C-LDL es mayor en los pacientes diabéticos, ya que el riesgo CV es mucho mayor que el de los pacientes que no tienen DT2. Las guías internacionales recomiendan una concentración < 1,8 mmol/l (o < 70 mg/dl)[9]. Volvamos a la paciente para saber cómo le sentó el cambio de medicación y los cambios en el modo de vida.

Pág. 9


Tratamiento hipoglucemiante y reducción del riesgo CV

Médico: ¿Has seguido las recomendaciones alimentarias que te dio el personal de enfermería y has participado con regularidad en el programa de ejercicios?

Paciente: Sí. He modificado el tipo de cocina que hago, aunque creo que a mi marido no le gusta mucho ese cambio, y hago actividad física dos veces a la semana. Es verdad que me siento mejor después de la actividad física; algunos días parece que tengo más energía.

Médico: Bien, parece que te está ayudando. Has perdido algunos kilos. ¡Excelente!

Paciente: Gracias, doctor.

Médico: La TA también está algo mejor: 130 sobre 80 mmHg, una cifra que no me preocupa.

Médico: La HbA1c ha mejorado un poco desde que incorporamos la sitagliptina, pero no mucho. Ha bajado al 7,8 %. ¿Qué tal lo has llevado?

Paciente: He estado bien, en general. He tenido algunos episodios de hipoglucemia. Me mareaba y, al controlarme la glucemia, veía que estaba en 4 mmol/l más o menos.

Médico: Mmm, sí. A veces pasa cuando tomamos un fármaco como la sitagliptina: la glucemia comienza a bajar. Es fácil que se produzcan episodios de hipoglucemia si se toma una sulfonilurea, como la glipizida que estás tomando.


Como ven, los cambios que se realizaron en el tratamiento tras la consulta inicial redundaron en ciertas mejoras. La incorporación del amlodipino al valsartán —que es un antagonista de los receptores de la angiotensina— y a la hidroclorotiazida redujo la TA, por ejemplo. La HbA1c también se ha reducido, pero sigue estando alta. Es posible que el uso del inhibidor de la DPP-4 no fuera la mejor opción. Los inhibidores de la DPP-4 suelen usarse como tratamiento complementario a la metformina y otros hipoglucemiantes porque se toleran correctamente, se administran por vía oral y son fáciles de tomar. Sin embargo, como ven en esta paciente, la disminución de la HbA1c ha sido bastante leve (inferior al 1 %) y su repercusión en el peso y el riesgo CV es, en general, neutra[8]. Para esta paciente, una mejor opción para seguir reduciendo la HbA1c podría haber sido un agonista de los receptores del péptido semejante al glucagón de tipo 1 (AR del GLP-1) o un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 (SGLT2), ya que ambos tipos de fármacos disminuyen la HbA1c más que los inhibidores de la DPP-4. Por otro lado, los AR del GLP-1 y los inhibidores del SGLT2 están asociados con el adelgazamiento. Dado que la paciente tiene antecedentes de ECV sintomáticas, debería contemplarse la posibilidad de incorporar un fármaco que ofrezca protección CV frente a nuevas complicaciones isquémicas[8].

Pág. 10


ERCVconARdelGLP-1

*Criteriodevaloraciónprimario(CCGbasadasen3componentes:muertedeorigenCV,IMnomortaloictusnomortal);muertedeorigenCVymuerteporcualquiercausa.†Criteriodevaloraciónprimario(CCGbasadasen3componentes:muertedeorigenCV;IMnomortal,ictusnomortal)eictusnomortal.a.Marso,S.P.etal.: NEnglJMed.2016;372:311-322;b.Pfeffer,M.A.etal.:NEnglJMed.2015;33:2247-2257;c.Marso,S.P.etal.:NEnglJMed.2016;375:1834-1844;d.Holman,R.R.etal.:NEnglJMed.2017;377:1228-1239.

ERCV Fármaco

Fármacoexperimentalcon

inocuidadCVdemostrada

Elfármacoexperimental

demostróbeneficiossobreloscriteriosde

valoraciónCVfrentealplacebo

LEADER[a] Liraglutida Sí Sí*

ELIXA[b] Lixisenatida Sí No†

SUSTAIN-6[c] Semaglutida Sí Sí†

EXSCEL[d] Exenatida unavezporsemana Sí No

Se han dirigido cuatro ensayos de gran envergadura de resultados CV (ERCV) con AR del GLP-1 en pacientes con DT2 y riesgo CV elevado o ECV probada[10-13]. Todos los ensayos demostraron la inocuidad CV del tratamiento activo con AR del GLP-1. Además, los ensayos LEADER y SUSTAIN-6 detectaron que el tratamiento con liraglutida (en el ensayo LEADER) o con semaglutida (en el ensayo SUSTAIN-6) disminuye significativamente el riesgo por lo que respecta al criterio de valoración primario, que fueron las complicaciones cardíacas graves (CCG). Se trató de un criterio de valoración compuesto del primer caso de muerte de origen CV, IM no mortal o ictus no mortal frente a placebo como complemento del tratamiento habitual[11,12].

Se han realizado dos ERCV con inhibidores del SGLT2 en pacientes con DT2 y riesgo CV elevado: el ensayo EMPA-REG OUTCOME y el ensayo CANVAS[14,15] demostraron la inocuidad CV de su respectivo inhibidor del SGLT2. Por otro lado, el tratamiento estuvo asociado con una disminución significativa del riesgo en el criterio de valoración primario de CCG en comparación con el placebo[14,15].

Pág. 11


ERCVconinhibidoresdelSGLT2

*Criteriodevaloraciónprimario(CCGbasadasen3componentes:muertedeorigenCV,IMnomortaloictusnomortal);muertedeorigenCV;muerteporcualquiercausayhospitalizaciónporIC.†Criteriodevaloraciónprimario(CCGbasadasen3componentes:muertedeorigenCV;IMnomortaloictusnomortal)yhospitalizaciónporIC.a.Zinman,B.etal.:NEnglJMed.2015;373:2117-2128;b.Neal,B.etal.:NEnglJMed.2017;377:644-657.

ERCV Fármaco

Fármacoexperimentalcon

inocuidadCVdemostrada

Elfármacoexperimental demostró

beneficiossobreloscriteriosdevaloraciónCVfrentealplacebo

EMPA-REGOUTCOME[a] Empagliflozina Sí Sí*

CANVAS[b] Canagliflozina Sí Sí†

Vistos los resultados de estos y de otros ERCV, diversos países y organizaciones están modificando las recomendaciones con respecto al uso del tratamiento hipoglucemiante en pacientes con ECV sintomáticas. La Guía de Práctica Clínica de 2018 de Diabetes Canada, por ejemplo, recomienda usar un antihiperglucémico con beneficios CV demostrados, incluidas la liraglutida, la empagliflozina o la canaglifozina[16]. Por lo que respecta al tratamiento de la diabetes, la Guía de 2018 de la Asociación Estadounidense de la Diabetes (ADA) recomienda incorporar un fármaco que haya demostrado que disminuye las CCG y la mortalidad de origen CV (actualmente, la empaglifozina y la liraglutida) tras contemplar los factores específicos del fármaco y del paciente[8,17].

Para esta paciente, la selección del AR del GLP-1 o el inhibidor del SGLT2 podría haber posibilitado la interrupción de la sulfonilurea (SU) visto el importante efecto hipoglucemiante de estos fármacos. Es recomendable la interrupción de la SU, pues la paciente ha referido episodios hipoglucémicos. Las SU estimulan la liberación de insulina y se vinculan con un riesgo elevado de episodios hipoglucémicos. Estos episodios hipoglucémicos son más frecuentes en los ancianos y pueden cursar con arritmias, incluidas arritmias ventriculares graves[18].

Se deben tener en cuenta las características específicas del paciente a la hora de elegir el fármaco complementario más adecuado. Teniendo en cuenta los efectos similares de los AR del GLP-1 y de los inhibidores del SGLT2 en la disminución de la HbA1c, el adelgazamiento y el riesgo mínimo de hipoglucemia, los médicos deben sopesar los posibles beneficios y reacciones adversas de cada fármaco antes de elegir uno en particular[8,16,17]. Los inhibidores del SGLT2 podrían mejorar los resultados CV al disminuir el riesgo de insuficiencia cardíaca (IC), mientras que los AR del GLP-1 mejoran dichos resultados al disminuir la progresión de la ateroesclerosis. Sin embargo, aún se desconocen los mecanismos de acción exactos[19,20].

En este caso, también fue necesario intervenir para lograr un mejor control de la concentración lipídica de la paciente. El ensayo IMPROVE-IT demostró que la incorporación de la ezetimiba al tratamiento con estatinas influye en la disminución lipídica y disminuye las complicaciones CV, incluso la mortalidad[21]. En principio, este efecto guarda relación con la presencia de diabetes, ya que los pacientes no diabéticos no tuvieron un beneficio similar[22].

Pág. 12


Intensificación del tratamiento antihiperglucémico con un AR del GLP-1

Médico: Quiero que tratemos de disminuir la glucemia bastante más. De este modo, reduciremos las probabilidades de padecer los problemas graves que pueden presentarse junto con la diabetes, como la neuralgia y los problemas de visión. También reduciremos el riesgo de sufrir otro infarto de miocardio o un ictus.


Médico: Por lo tanto, te recomendaría que dejes de tomar tanto la glipizida como la sitagliptina que comenzaste a tomar hace 6 semanas. En su lugar, me gustaría probar con un nuevo fármaco: la liraglutida.

Paciente: ¿Tendré que tomar este fármaco 4 veces al día, como la glipizida?

Médico: No. Se trata de una inyección que te pondrás tú misma. Dura 24 horas, así que solo te la tendrás que poner una vez al día.

Paciente: ¿Una inyección?

Médico: Sí. Viene en un dispositivo similar a una pluma. Es muy sencillo. Nada que ver con el uso de una jeringuilla. La mayoría de los pacientes se acostumbran muy rápidamente.


Médico: El personal de enfermería te dirá cómo hacerlo exactamente.

Paciente: Bien.

Médico: Este fármaco debería ayudarte, Sarah. Hace varias cosas a la vez: estimula la secreción de la insulina natural del propio organismo y disminuye la absorción de glucosa por parte del intestino, además de reducir el apetito. Por lo tanto, disminuye tanto la glucosa en ayunas como los picos de glucosa que se producen después de comer.

Paciente: Suena bien.

Médico: Así es. Además, si mantienes los cambios en la alimentación y el programa de actividad física, la liraglutida también podría ayudarte a adelgazar.

Paciente: Eso sería genial.

Médico: Pero también debemos ocuparnos del colesterol.

Médico: Los análisis indican una concentración del C-LDL de 3,0 mmol/l o 116 mg/dl, que son cifras más o menos similares a las de la última consulta. Voy a recetarte ezetimiba, un fármaco que se combina con la estatina para disminuir aún más el C-LDL.

Paciente: Bien.

Médico: Voy a hablar con alguno de los enfermeros para que te siga informando sobre la inyección de liraglutida. Me gustaría volver a verte dentro de 2 meses.

Paciente: Claro. Gracias, doctor.

Pág. 13


Médico: Sarah, tengo buenas noticias para ti.

Paciente: ¿De verdad?

Médico: Así es. Primero, quiero felicitarte. Has adelgazado 3 kilos desde la última consulta. ¡Maravilloso!

Paciente: Gracias. Me siento mucho mejor.

Médico: Seguro que sí. La HbA1c ha bajado al 6,4 % o 46 mmol/mol, lo que es una gran mejora. Es genial. ¿Qué tal te has llevado con la inyección que debes ponerte todos los días?

Paciente: Me acostumbré muy rápido, pero al principio me daba muchas náuseas.

Médico: Sí. Es bastante común con este fármaco. ¿Todavía tienes náuseas?

Paciente: No, desaparecieron de forma progresiva.

Médico: Bien. Así suele ser. La tensión arterial está bien —135 sobre 85 mmHg— y el C-LDL está mucho mejor. Ha bajado a 1,8 mmol/l o 70 mg/dl y esta es una gran noticia.

Paciente: Gracias, doctor. ¡Qué alivio!

Médico: Has hecho un muy buen trabajo durante los últimos meses. No te rindas. Debes seguir mejorando por lo que respecta a la alimentación y debes seguir haciendo actividad física de forma regular.

Paciente: Bien.

Médico: Creo que deberías seguir tomando los medicamentos tal y como están. Yo te vuelvo a ver en unos 3 meses.

Paciente: Perfecto. Nos vemos en 3 meses.

Los cambios que se realizaron en el tratamiento como parte de la última consulta redundaron en mejoras notables para esta paciente. Con la incorporación de la liraglutida, un AR del GLP-1, la HbA1c de la paciente se redujo y se ajustó a los valores normales. Además, la paciente ha adelgazado aún más.

Pág. 14


Mecanismosdeaccióndelaliraglutidaporloquerespectaaladelgazamiento

VanGaal,L.etal.:DiabetesCare.2016;39(suppl2):S260-S267.

Adelgaza-miento

Supresióndelapetitomediante

señalesprcedentesdel

hipotálamo

Retrasodelvaciadogástricoqueproduceunmenoraporte

calórico

Los mecanismos que median los efectos adelgazantes de la liraglutida no están del todo claros, pero es probable que sean una combinación de efectos en el tubo digestivo y el cerebro. También desempeñan un papel clave la disminución del apetito y la mayor sensación de saciedad[23].

Al iniciar un tratamiento con un AR del GLP-1, es preferible aumentar progresivamente la dosis y dejar cierto tiempo entre cada aumento. Este viene determinado por la reacción del paciente y tiene como objetivo disminuir la incidencia de las náuseas. Las molestias digestivas desaparecen con el tiempo y son menos frecuentes si se aumenta la dosis de forma paulatina[24].

Las personas con DT2, en particular quienes corren un mayor riesgo de desarrollo de ECV, presentan un riesgo elevado de padecer una nefropatía crónica. Varios de los ensayos sobre resultados CV que mencioné anteriormente demostraron mejoras en los resultados cardíacos y renales de los pacientes con DT2 y riesgo CV elevado.

Pág. 15


Resultadosrenalesconloshipoglucemiantes

a.Mann,J.F.etal.:NEnglJMed.2017;377:839-848;b.Wanner,C.etal.:NEnglJMed.2016;375:323-334.

LEADER:Resultadorenalcompuesto[a]

10

8

6

4

2

0544842363024181260

CRI=0,78(ICdel95 %:0,67-0,92)P =0,003

Tiempodesdelaaleatorización(meses)

Pacien

tesco

nco

mplicac

ione

s(%

) LiraglutidaPlacebo

EMPA-REGOUTCOME:Nefropatíadenuevodiagnóstico

oenevolución[b]

10

80

60

40

20

0 4842363024181260

100

90

70

50

30

CRI=0,61(ICdel95 %:0,53-0,70)P < 0,001

Tiempo(meses)

Prob

abilida

dac

umulad

ade

c o

mplicac

ione

s(%

)

EmpagliflozinaPlacebo

4672 4643 4540 4428 4316 4196 4094 3990 1613 433

4668 4635 4561 4492 4400 4304 4210 4114 1632 454

N.° depersonasenriesgo

Placebo

Liraglutida

4124 3994 3848 3669 3171 2279 1887 1219 290

2061 1946 1836 1703 1433 1016 833 521 106

N.° depersonasenriesgo

Empagliflozina

Placebo

En el ensayo LEADER, las complicaciones renales fueron significativamente menores en los pacientes tratados con la liraglutida frente al placebo[25]. A los pacientes con una función renal deficiente se les puede comenzar a tratar con un AR del GLP-1, pero se debe tener cuidado al usar los inhibidores del SGLT2[26]. En el ensayo EMPA-REG OUTCOME y en el programa CANVAS, la incidencia de la nefropatía en evolución fue significativamente menor en los pacientes tratados con un inhibidor del SGLT2 frente a placebo[27,28].

Los médicos deben tener en cuenta los efectos renales, así como la repercusión en los resultados CV al elegir un hipoglucemiante para el abordaje de pacientes con DT2 y riesgo CV elevado.

Conclusiones

En conclusión, dado que las ECV continúan siendo la principal causa de muerte de los pacientes con DT2, la prevención de complicaciones CV en los pacientes con antecedentes CV debe ser uno de los principales objetivos al elegir un hipoglucemiante. Gracias a los ensayos clínicos recientes, sabemos más sobre los posibles efectos de los fármacos para la DT2 en el riesgo CV. Hay dos tipos de hipoglucemiantes, los AR del GLP-1 y los inhibidores del SGLT2, que han demostrado beneficios sobre los resultados CV.

El abordaje de los pacientes con DT2 debe realizarse en el marco de una estrategia de abordaje integral del riesgo CV que incluya la optimización del abordaje del peso, la TA y el perfil lipídico del paciente.

Gracias por participar en esta actividad. A continuación, respondan a las siguientes preguntas y completen la evaluación.

Pág. 16


Bibliografía

1. Leitner DR, Fruhbeck G, Yumuk V, et al. Obesity and type 2 diabetes: two diseases with a need for combined treatment strategies - EASO can lead the way. Obes Facts. 2017;10:483-492.

2. IOM (Institute of Medicine). 2012. Accelerating Progress in Obesity Prevention: Solving the Weight of the Nation. Washington, DC: The National Academies Press.

3. Ryan DH, Yockey SR. Weight loss and improvement in comorbidity: differences at 5%, 10%, 15%, and over. Curr Obes Rep. 2017;6:187-194.

4. Lindström J, Louheranta A, Mannelin M, et al; Finnish Diabetes Prevention Study Group: The Finnish Diabetes Prevention Study (DPS): lifestyle intervention and 3-year results on diet and physical activity. Diabetes Care. 2003;26:3230-3236.

5. Look ARG, Wing RR. Long-term effects of a lifestyle intervention on weight and cardiovascular risk factors in individuals with type 2 diabetes mellitus: four-year results of the Look AHEAD trial. Arch Intern Med. 2010;170:1566-1575.

6. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al; ESC Scientific Document Group. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2016;37:2315-2381.

7. Lorber D. Importance of cardiovascular disease risk management in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Metab Syndr Obes. 2014;7:169-183.

8. American Diabetes Association. Pharmacologic approaches to glycemic treatment: standards of medical care in diabetes -- 2018. Diabetes Care. 2018;41(suppl 1):S73-S85.

9. Catapano AL, Graham I, DeBacker G, et al; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2016;37:2999-3058.

10. Pfeffer MA, Claggett B, Diaz R, et al; ELIXA Investigators. Lixisenatide in patients with type 2 diabetes and acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2015;373:2247-2257.

11. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al; LEADER Steering Committee; LEADER Trial Investigators. Liraglutide and cardiovascular out-comes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016;375: 311-322.

12. Marso SP, Bain SC, Consoli A, et al; SUSTAIN- 6 Investigators. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016;375:1834-1844.

13. Holman RR, Bethel MA, Mentz RJ, et al; EXSCEL Study Group. Effects of once-weekly exenatide on cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2017;377:1228-1239.

14. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015;373:2117-2128.

15. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al; CANVAS Program Collaborative Group. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2017;377:644-657.

16. Lipscombe L, Booth G, Butalia S, et al; Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Pharmacologic glycemic management of type 2 diabetes in adults. Can J Diabetes. 2018;42(suppl 1):S88-S103.

17. American Diabetes Association. Cardiovascular disease and risk management: standards of medical care in diabetes -- 2018. Diabetes Care. 2018;41(suppl 1):S86-S104.

18. Andersen SE, Christensen M. Hypoglycaemia when adding sulphonylurea to metformin: a systematic review and network meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. 2016;82:1291-1302.

19. Del Olmo-Garcia MI, Merino-Torres JF. GLP-1 receptor agonists and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. J Diabetes Res. 2018;2018:4020492.

Pág. 17


20. Cavaiola TS, Pettus J. Cardiovascular effects of sodium glucose cotransporter 2 inhibitors. Diabetes Metab Syndr Obes. 2018;11:133-148.

21. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al; IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2015;372:2387-2397.

22. Giugliano RP, Cannon CP, Blazing MA, et al; IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) Investigators. Benefit of adding ezetimibe to statin therapy on cardiovascular outcomes and safety in patients with versus without diabetes mellitus: results from IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial). Circulation. 2018;137:1571-1582.

23. Van Gaal L, Dirinck E. Pharmacological approaches in the treatment and maintenance of weight loss. Diabetes Care. 2016;39(suppl 2):S260-S267.

24. Freeman JS, Gavin JR, Spellman CW. Common patient concerns about the use of glucagon-like peptide-1 receptor agonists in diabetes mellitus management. J Am Osteopath Assoc. 2012;112(1 suppl 1):S22-S24.

25. Mann JF, Orsted DD, Brown-Frandsen K, et al; LEADER Steering Committee and Investigators. Liraglutide and renal outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2017;377:839-848.

26. Hahr AJ, Molitch ME. Management of diabetes mellitus in patients with chronic kidney disease. Clin Diabetes Endocrinol. 2015;1:2

27. Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM, et al; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin and progression of kidney disease in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016;375:323-334.

28. Perkovic V, Zeeuw D, Mahaffey KW, et al. Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes: results from the CANVAS Program randomised clinical trials. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6:691-704.

Pág. 18


Abreviaturas

ADA: Asociación Estadounidense de Diabetes

AR del GLP-1: agonista del receptor del péptido semejante al glucagón de tipo 1

C-HDL: colesterol de las lipoproteínas de alta densidad

C-LDL: colesterol de las lipoproteínas de baja densidad

CCG: complicaciones cardíacas graves

CRI: cociente de riesgos instantáneos

CV: cardiovascular

DPP-4: dipeptidil peptidasa-4

DT2: diabetes de tipo 2

EASD: Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes

ECV: enfermedad cardiovascular

ERCV: ensayo de resultados cardiovasculares

FGe: filtración glomerular estimada

GI: gastrointestinal

HbA1c: hemoglobina glucosilada

IC: insuficiencia cardíaca

IC: intervalo de confianza

IM: infarto de miocardio

IMC: índice de masa corporal

PA: perímetro abdominal

SGLT2: cotransportador de sodio y glucosa 2

SU: sulfonilurea

TA: tensión arterial

TAS: tensión arterial sistólica

Pág. 19


Cláusula de exención de responsabilidad

Este documento es solo para fines educativos. No se otorgará ningún crédito de Formación Médica Continuada (CME) por leer los contenidos de este documento. Para participar en esta actividad, visite https://www.medscape.org/case/t2d

Para cualquier consulta relacionada con el contenido de esta actividad, póngase en contacto con el proveedor de esta actividad formativa en [email protected]

Para obtener asistencia técnica, póngase en contacto con [email protected]

La actividad educativa presentada más arriba puede incluir situaciones simuladas basadas en casos. Los pacientes que se describen en esas situaciones son ficticios y no se pretende establecer ni se debe inferir ninguna relación con pacientes reales.

El material aquí presentado no refleja necesariamente las opiniones de WebMD Global, LLC, o de las empresas que patrocinan los programas educativos en medscape.org. Estos materiales pueden incluir productos terapéuticos que no han sido aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos para su uso en Europa y para usos no recogidos en la ficha técnica de productos aprobados. Antes de utilizar cualquiera de los productos terapéuticos que aquí se comentan, se debe consultar a un profesional sanitario cualificado. Los lectores deben verificar toda la información y los datos antes de tratar a pacientes o aplicar cualquiera de los tratamientos que se describen en esta actividad educativa.

Medscape Education © 2018 WebMD Global, LLC

el paciente con diabetes de tipo 2 y riesgo cardiovascular...

Documents