El mdico con burnoutConceptos bsicos y habilidadesprcticas para el mdico de familia

RETOS EN LA SALUD MENTAL DEL SIGLO XXI EN ATENCION PRIMARIA

Coordinadores:

Vctor M. Gonzlez RodrguezCoordinador Nacional del Grupo de Trabajo de Salud Mental de SEMERGEN

Ramn Gonzlez CorrealesCoordinador Nacional del Grupo de Trabajo de Salud Mental de SEMERGEN

Autores:

Ramn Gonzlez CorrealesMdico de Familia. Centro de Salud de Piedrabuena (Ciudad Real)

Jess J. De la Gndara MartnJefe de los Servicios de Psiquiatra del Hospital Divino Valle y del Hospital General Yage (Burgos)

La presente obra es una idea original del Dr. Vctor Manuel Gonzlez Rodrguez

IM&C, S.A.International Marketing & Communications, S.A.Alberto Alcocer, 13, 1. D28036 MadridTel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73imc-sa@imc-sa.es

Queda prohibida la reproduccin total o parcial del contenidode esta obra sin permiso por escrito del titular del copyright.

ISBN: 84-688-5931-1Dep. Legal: M-13.862-2004

El mdico con burnout

Indice

Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Qu es burnout?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Definiciones y caractersticas generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Delimitacin del concepto de burnout . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Qu les sucede a las personas que padecen burnout? . . . . . . . . 13

Repercusiones personales y familiares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Repercusiones laborales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Cmo se detecta y mide el burnout?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Cuntas personas padecen burnout? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Cules son los factores de riesgo relacionados con el burnout?. . 24

Factores relacionados con el trabajo clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Factores dependientes de las caractersticas individuales . . . . . . . . . . . . 31

Factores relacionados con el puesto de trabajo y la organizacin . . . . . 33

Qu se puede hacer para prevenir el burnout? . . . . . . . . . . . . . . . 35

Consejos y adaptaciones personales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Manejo social e institucional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Tcnicas cognitivas para el autocuidado emocional. . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Tratamiento farmacolgico del burnout . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

El mdico enfermo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

Anexo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

IntroduccinEl sndrome burnout est de moda y, en el mbito de la Medicina, sonmuchas las publicaciones que ltimamente estn apareciendo sobre eltema, tanto en forma de revisiones como de trabajos de investigacin. Enellos suelen preponderar los aspectos tericos, en los que se especulasobre las posibles causas o soluciones de una forma bastante general, perose presta menos atencin a lo que el mdico puede aprender a hacer, per-sonalmente, para prevenirlo. En este pequeo manual hemos tratado dedarle mayor peso a resear recursos prcticos que el mdico puede cultivarpara cuidarse a s mismo. No hemos obviado los aspectos tericos bsicos,ni tampoco la importancia que los aspectos laborales tienen en el desarrollodel sndrome, pero nos ha parecido importante resaltar que, en una profe-sin como sta, hay un oficio necesario, un aprendizaje de recursos psico-lgicos y humansticos que tienen que formar parte de la profesionalidad detodo mdico. Va en ello, probablemente, la satisfaccin personal y parte dela eficacia profesional. Evidentemente en esta extensin de pginas es impo-sible aportar toda la informacin relevante, pero hemos intentado mostraralgunas actitudes y recursos que pueden ejercitarse y que, por desgracia,no nos ensearon de forma sistemtica, en nuestro proceso de formacinen la mayora de los casos.

La actitud principal para prevenir el burnout es la de tratar de ser activos yno caer en el victimismo. Siempre est oscuro antes de encender la luz,deca Paul Watzlawick en su Teora de la comunicacin humana. Hay queintentar buscar salidas, utilizar el conocimiento para indagar nuevas pers-pectivas de abordar los problemas, con alta tolerancia a la frustracin ymucho sentido del humor. Hemos tratado de utilizar nuestra propia expe-riencia, lo que hemos sentido, lo que hemos sufrido, lo que hemos compar-tido, para buscar un efecto de identificacin que pueda ser alentador, por-que a casi todos nos ocurren las mismas cosas y tenemos emocionessimilares.

Ofrecemos algunos consejos que se sabe son eficaces, pero que a menu-do olvidamos practicar, y mostramos algunos recursos provenientes de lapsicoterapia cognitiva que pueden ser tiles para desarrollar un mtodo deautocuidado, que es, sobre todo, un entrenamiento entretenido. No bastacon leerlos: hay que llevarlos a la prctica con constancia e insistencia, perosin agobios ni disciplinas excesivas. Si nos quedamos slo en leerlos, escomo si hubiramos ledo un manual de cmo jugar al ftbol y pretendira-mos con ello saber regatear y meter goles.

El mdico con burnout

A pesar de todo lo que podamos aprender siempre puede haber situacio-nes que nos desborden o emociones que no podamos controlar. Si eso ocu-rre ha llegado el momento de pedir ayuda, y para eso estn los propios com-paeros, la familia o los profesionales de la salud mental.

El manual ha surgido de la colaboracin entre un mdico de familia y un psi-quiatra, que, adems, trabajamos en escenarios muy distintos: un pueblopequeo y un hospital grande. Ambos vemos enfermos todos los das encondiciones reales y llevamos muchos aos de profesin, lo que supone queno vemos los toros desde la barrera. Hemos experimentado muchas delas emociones de las que hemos escrito y somos conscientes de haberestado a veces al cabo del sndrome, aunque ambos hemos logrado apren-der a evitarlo o superarlo. Llevamos aos reflexionado sobre el burnout, yeso nos ha ayudado a percibir las dificultades que sufren los mdicos en laactualidad, pero a la vez hemos apreciado ms si cabe la grandeza queimplica ser mdico. Uno de los aspectos esenciales es la comunicacin. Lopoco o mucho que sabemos, lo sabemos entre todos y lo que ignoramosnos perjudica a todos. La comunicacin es solidaridad entre nosotros.Construir un entramado de ayudas, para que cada uno pueda actuar demdico de s mismo y de sus compaeros, es un gran reto, pero tambinuna generosa tarea que nos ayudar a contemplar el futuro con optimismo.

RETOS EN LA SALUD MENTALDEL SIGLO XXI EN ATENCIN PRIMARIA

6

Qu es burnout?Definiciones y caractersticas generales

El trmino burnout no existe en espaol, ni hay ninguno que pueda susti-tuirle. Se trata de una palabra que se utilizaba frecuentemente por los depor-tistas, para describir una situacin en la que, en contra de las expectativasfavorables, un atleta no lograba obtener los resultados esperados por msque se hubiera preparado y esforzado para conseguirlos. La traduccin alcastellano podra significar algo as como estar quemado. En el contextode la Medicina, fue utilizado por primera vez en 1974 por Herbert Freude-berger, un psiquiatra que trabajaba como asistente voluntario en una clnicapara toxicmanos de Nueva York, y que deba ser muy buen observador, yaque se percat de que sus compaeros de trabajo, la mayora jvenes idea-listas, repetan con mucha frecuencia el mismo proceso. Al principio llega-ban llenos de ilusin, con ganas de cambiar el mundo en forma de entre-garse a los dems de una forma altruista. Sin embargo, poco a poco, esasilusiones se iban perdiendo al contacto con la realidad del mundo de ladroga y, aproximadamente al ao, un porcentaje importante de ellos tenantrastornos emocionales. Se sentan tristes y con otros sntomas de cansan-cio emocional. Adems, mostraban conductas poco comprensivas hacia lospacientes y, en algunos casos, mostraban distintos grados de hostilidadhacia ellos, a los que tendan a culpar de su estado. Eligi el nombre de bur-nout el mismo que utilizaban para referirse a los efectos del consumo cr-nico de drogas sobre sus pacientes para definir un estado de fatiga o defrustracin que se produce por la dedicacin a una causa, forma de vida ode relacin que no produce el esperado refuerzo.

Crea que las personas idealistas, optimistas e ingenuas y que se entrega-ban en exceso al trabajo para conseguir una buena opinin de s mismos,tenan ms riesgo de desarrollarlo. Este tipo de caractersticas podan pro-ducir una alta motivacin y compromiso profesional al principio, pero tam-bin una prdida posterior de los elevados y costosos ideales en forma demal rendimiento laboral, baja autoestima, diversos tipos de perturbacinemocional y un aislamiento en las relaciones. Lo fundamental sera un tras-torno adaptativo por desgaste y agotamiento de los recursos psicolgicospara el afrontamiento de las demandas del trabajo con personas. Habra unfracaso en la bsqueda del sentido existencial personal a travs del trabajoy se producira un desequilibrio prolongado, habitualmente no reconocido ymal resuelto entre unas excesivas exigencias laborales (que generan unesfuerzo crnico) y una falta de refuerzos adecuados.

El mdico con burnout7

Por la misma poca (1976) Cristina Maslach tambin estudiaba las res-puestas emocionales que se producan entre las personas que trabajabanen profesiones de ayuda. En 1977, dentro del congreso anual de la Asocia-cin Americana de Psiclogos, us el trmino burnout que tambin utiliza-ban los abogados californianos para referirse a los compaeros que habandesarrollado cinismo sobre la profesin y haban perdido responsabilidadpara describir una situacin que se produca, cada vez con mayor frecuen-cia, entre los trabajadores de los servicios humanos consistente en el hechode que, despus de meses de trabajo y dedicacin, terminaban agotndo-se emocionalmente. Junto con Jackson (1986) cre la definicin ms cono-cida y aceptada:

El sndrome de burnout es una respuesta inadecuada a un estrs emocio-nal crnico cuyos rasgos principales son: un agotamiento fsico y psicol-gico o emocional, una actitud fra y despersonalizada en la relacin con losdems y un sentimiento de inadecuacin para las tareas que se han derealizar.

En Espaa se viene usando una denominacin, sin autor conocido de lamisma, muy poco rigurosa pero muy cierta e ingeniosa de este sndrome. Lollamamos Sndrome de Sancho, y tiene tres fases: Sancho el Bravo, San-cho el Fuerte, y Sancho Panza

Pues bien, a nivel cientfico se ha evidenciado que el burnout se componede tres factores o dimensiones:

Agotamiento emocional. Es el rasgo fundamental y supone sntomas deprdida de energa, de agotamiento fsico y psquico y una sensacin deestar al lmite, de no poder dar ms de s mismo a los dems. Puedeincluir sntomas indistinguibles de los depresivos.

Despersonalizacin. Para protegerse, el sujeto puede desarrollar uncambio negativo en las actitudes y respuestas hacia los dems, especial-mente hacia los beneficiarios del propio trabajo, mostrndose distancia-do, cnico, utilizando etiquetas despectivas para referirse a los dems, otratando de culparles de sus frustraciones y del descenso de compromi-so laboral.

Baja realizacin personal. Es una sensacin de inadecuacin personalprofesional para ejercer el trabajo. Implica sentimientos de incapacidad,baja autoestima e ideas de fracaso. Sera una dimensin relativamenteindependiente de las anteriores.

RETOS EN LA SALUD MENTALDEL SIGLO XXI EN ATENCIN PRIMARIA

8

Hay otras definiciones que incluyen algunos matices distintos:

En 1984, Brill lo conceptualiza como un estado disfuncional y disfrico rela-cionado con el trabajo en una persona que no padece otra alteracin psi-copatolgica mayor, en un puesto de trabajo en el que antes ha funcionadobien, tanto en el mbito de su rendimiento objetivo como de satisfaccinpersonal, y que luego ya no puede conseguirlo de nuevo si no es por unaintervencin externa de ayuda o por un reajuste laboral y que est en rela-cin con las expectativas previas. As, las personas que son capaces desuperarse por su propio esfuerzo no podran considerarse quemadas.Este es un matiz muy importante porque tratara de crear una frontera (dif-cil en la prctica) entre el realmente quemado que ya no puede ayudar-se a s mismo y precisa ayuda externa y el que an puede luchar perso-nalmente por salir de una situacin de cansancio profesional que no podraser diagnosticado de quemado, aunque l pudiera considerarse como tal.El sndrome podra desarrollarse en cualquier trabajo.

En 1988, Pines y Aronson lo definen como el estado de agotamiento men-tal, fsico y emocional, producido por la implicacin crnica en el trabajo ensituaciones especialmente demandantes. Estas excesivas demandas tam-bin se pueden dar en profesiones distintas a las de ayuda o servicio direc-to al pblico, como la poltica, el comercio o en puestos directivos. El factormediador ms importante seran las condiciones laborales objetivas.

Diversos autores han estudiado el orden en que se desarrollan las distin-tas fases del burnout.

Golembiewsky y cols. postulan que la despersonalizacin se dara al prin-cipio, de tal forma que se vera a los clientes como culpables de sus pro-pios problemas. A continuacin vendra un descenso en el sentimiento derealizacin o competencia personal y profesional; finalmente esto llevaraa un cansancio o agotamiento emocional. Para ellos la dimensin can-sancio emocional sera la ms caracterstica del burnout avanzado.

Leiter propone como fase inicial el cansancio emocional, al cual se reaccio-nara con el aislamiento, mediante la despersonalizacin ejercida hacia losclientes, repercutiendo todo ello en una baja realizacin personal, llegan-do as al sndrome de burnout.

Samuel H. Klarreist define el burnout como un proceso de progresivodeterioro emocional que podra describirse en cuatro fases, cuyo ordenno tiene que ser necesariamente el que se ilustra a continuacin, si bienparece el ms plausible.

El mdico con burnout9

1. fase de ilusin o entusiasmo. El sujeto se encuentra preparado psi-colgica y fsicamente para comerse el mundo, transformarlo, hacerlomejor, triunfar en suma. Todos sus pensamientos estn dirigidos a conse-guir el gran xito de su vida. Esta fase podra coincidir con el comienzo deltrabajo y es la de las grandes ilusiones, energas, expectativas y necesi-dades.

2. fase de desilusin. Comienza a aparecer insatisfaccin por la con-frontacin de las exageradas expectativas con la realidad. Aunque el sujetoest desorientado y confuso y al mismo tiempo impaciente por conseguir elxito, sigue manteniendo la idea de trabajar duro. Se encontrar irritado,desilusionado, ms inseguro y habiendo perdido algo de su confianza, perosigue pensando en trabajar.

3. fase de frustracin. Se caracteriza por la desesperacin, la irritabili-dad, la falta de moderacin y la frustracin. Comienza a culpar a otros de sufalta de xito y a la vez que pierde el entusiasmo, comienza a ser ms escp-tico, duro y cnico, desatendiendo las responsabilidades del trabajo. Gra-dualmente pierde confianza en su propia capacidad. A veces trata de supe-rar esta fase trabajando todava con ms ahnco, lo que hace que suscompaeros no sospechen su problema.

4. fase de desesperacin. En un determinado momento tiene la sensa-cin de que todo est perdido, de que sus expectativas y sueos nunca serealizarn. Aparece un tremendo sentimiento de fracaso, apata, sensacinde desgracia, aislamiento y soledad. En este momento puede llegar a tenerun cuadro indistinguible de depresin clnica.

Delimitacin del concepto de burnout

Debido a que el trmino burnout ha surgido en relacin con otros con-ceptos ya existentes, es difcil establecer claras diferencias entre ellos,como sucede con el estrs y la depresin, por ejemplo, pero tambin conel aburrimiento y la insatisfaccin laboral. A pesar de las muchas investi-gaciones y de la gran importancia del concepto, dado que afecta a grannumero de profesiones (en concreto Silverstein en 1982 document 25campos diferentes), existen serias dudas acerca de la validez del trmino.Se seala que los mtodos de estudio del burnout han sido en ocasionesdisertaciones descriptivas carentes de verdadero apoyo emprico y sinprecisar conexiones tericas. El mismo trmino ha sido criticado por suelevada correlacin con tedio, estrs, insatisfaccin en el trabajo, ansie-dad, presin, fatiga, etc.

RETOS EN LA SALUD MENTALDEL SIGLO XXI EN ATENCIN PRIMARIA

10

La diferencia entre burnout y depresin es la que ha desencadenadomayor polmica, y mientras algunos autores, como Pines y Aronson,defienden el burnout como un fenmeno social frente a la concepcin cl-nica e individualista de la depresin, otros, como Freudemberger, consi-deran la depresin como un sntoma del burnout, razn por la que otroautor, Davidoff, manifiesta: La relacin entre burnout y otros trminos estan alta que podemos estar utilizando un nuevo nombre para una viejaidea. Las soluciones aportadas a estas duras crticas son diversas. Algu-nos opinan que los sentimientos son algo global, difcil de manejar conpalabras, de modo que cuando una persona experimenta depresin oburnout simplemente se siente mal y la diferencia entre ambas puedeser demasiado confusa como para ser apreciada en los tem de un test.Por otra parte, otros autores sealan que las diferencias podran estar noen sentimientos colaterales, sino en los patrones y secuencias que sesiguen durante el desarrollo de ambas, lo que hace probable que depre-sin y burnout, aunque se experimenten de modo parecido, tengan dis-tintas etiologas y, por tanto, merezcan nombres distintos.

Diferenciacin estrs-burnout. Son muchas las conexiones entre unconcepto y otro. La nica diferencia (ms aparente que real) es que el bur-nout es un estrs crnico experimentado en el contexto laboral. Algunosautores identifican el burnout como una de las posibles respuestas crni-cas al impacto acumulativo del estrs.

Diferencias con el tedio o aburrimiento en el trabajo. El burnout esfruto de repetidas presiones emocionales, mientras que el tedio puederesultar de cualquier presin o falta de innovacin. Ambos trminos sonequivalentes cuando se producen como resultado de una insatisfaccinde la gente con el trabajo.

Diferencias con la insatisfaccin laboral. No son trminos equivalen-tes, aunque s fuertemente correlacionados. Cuando el trabajador estquemado, podemos suponer que tambin se encuentra poco gratifica-do por su labor, aunque Maslach y Jackson son de la opinin de que losaltos niveles de estrs y burnout pueden coexistir con una buena satis-faccin. En su escala de evaluacin del burnout consideran la insatisfac-cin en el trabajo como un componente ms del sndrome, pero no nece-sariamente ligado a altos niveles de agotamiento emocional.

Relacin entre los acontecimientos vitales y el burnout. Hay investi-gaciones que han encontrado que los sucesos negativos de la vida pue-den promover o agravar una situacin de sobrecarga que ya exista. Los

El mdico con burnout11

acontecimientos positivos; por el contrario, pueden amortiguar las situa-ciones de sobrecarga. Los resultados de estos estudios demuestran laimportancia de promover condiciones favorables en el contexto social ylaboral con el fin de eliminar tensiones.

Diferencias entre la crisis de la edad media de la vida (segn elModelo de Desarrollo Laboral del Adulto) y el burnout. Tal crisis puedesobrevenir cuando el profesional hace un balance negativo de su posiciny desarrollo laboral cuando lleva un nmero significativo de aos traba-jando. Por contra, la experiencia del quemarse puede darse con mayorfrecuencia en los jvenes recin incorporados, segn algunos autores,porque no suelen estar preparados para hacer frente a los conflictos emo-cionales que desde el exterior se les presentan, ni tampoco saben con-trolar sus propios sentimientos. Aunque sobre todo esto hay estudioscontradictorios.

RETOS EN LA SALUD MENTALDEL SIGLO XXI EN ATENCIN PRIMARIA

12

Qu les sucede a las personasque padecen burnout?Repercusiones personales y familiares

Las repercusiones personales sobre la salud son variables y pueden afectara cuatro reas:

Las manifestaciones psicosomticas incluyen fatiga crnica, doloresde cabeza, trastornos del sueo, trastornos gastrointestinales, problemascardiovasculares, dolores musculares y desrdenes menstruales. Estossntomas son, a menudo, manifestaciones tempranas.

Las manifestaciones conductuales ms frecuentes son: absentismolaboral, aumento de conductas violentas y de los comportamientos deriesgo relacionados con el control de impulsos, como conduccin de altoriesgo o juegos de azar, conducta suicida, abuso de frmacos y alcohol,conflictos matrimoniales y familiares.

Las manifestaciones emocionales comprenden: el distanciamientoafectivo, la impaciencia e irritabilidad y los recelos por la posibilidad de lle-gar a convertirse en una persona poco estimada, que pueden degeneraren desconfianza y actitudes defensivas. Suele ser frecuente la dificultadpara concentrarse, debido a la ansiedad experimentada, lo que produce undescenso de las habilidades de memorizacin de los datos, razonamientosabstractos, elaboracin de juicios, etc. Todo ello va a influir directamente enel rendimiento. Pueden aparecersntomas claramente psicopatolgi-cos de ansiedad o depresin.

Las manifestaciones defensivassurgen de la dificultad para acep-tar sus sentimientos. La negacinde sus emociones es un mecanis-mo de defensa frente a una reali-dad que le es desagradable. Lasupresin consciente de informa-cin, el desplazamiento de senti-mientos hacia otras situaciones ocosas; la atencin selectiva y laintelectualizacin son otras formasde evitar la experiencia negativa.

El mdico con burnout13

Tabla 1. Repercusiones del burnout

Repercusiones personales y familiares

Manifestaciones psicosomticas.

Manifestaciones conductuales.

Manifestaciones emocionales.

Manifestaciones defensivas.

Consecuencias familiares.

Repercusiones laborales

Insatisfaccin y deterioro del ambiente laboral.

Disminucin de la calidad del trabajo.

Absentismo laboral.

Reconversin profesional.

Abandono de la profesin.

Las consecuencias familiares pueden ser graves. Como hemos visto,se produce un cambio de carcter que va desde el aislamiento a distin-tos grados de irritabilidad, lo que afecta al sistema de comunicacin fami-liar. Esto genera un aluvin de conflictos y malentendidos que pueden ter-minar en la ruptura familiar. En muchos casos son los familiares losprimeros que se dan cuenta de que algo est pasando, pero, muchasveces, no son escuchados por el profesional con burnout, que suele teneruna postura defensiva que genera problemas de comunicacin, hastaque es demasiado tarde.

Repercusiones laborales

Insatisfaccin y deterioro del ambiente laboral. El profesional de losservicios humanos quemado participa poco en la marcha del servicio ocentro de salud. Sus relaciones interprofesionales son escasas y a vecescargadas de hostilidad. La irona y el humor sarcstico sustituyen a lacooperacin y la crtica sana. Las rdenes se cumplen con dificultad. Enalgunos casos el profesional interpreta los sntomas como la evidencia deuna formacin deficiente, que intenta compensar a travs de una forma-cin continuada desordenada y creciente. La insatisfaccin en el trabajoes una consecuencia habitual de esta situacin. El profesional insatisfe-cho malinterpreta los problemas cotidianos y surgen con facilidad losroces con compaeros o colegas. La insatisfaccin puede agravarsepor otras circunstancias, como reconversiones, reformas, turnos de tra-bajo, etc.

Disminucin de la calidad del trabajo. El profesional quemado dedicamenos tiempo a sus clientes, el contacto es mas fro y distante, llegndo-se a ignorar sus quejas, demandas o necesidades. Por otra parte, setoman decisiones a la defensiva o a reglamento, encareciendo los servi-cios, y luego se ignoran los resultados de dichas gestiones o exploracio-nes. El resultado final es que el profesional disminuye la calidad y aumen-ta el coste de los servicios que presta. La organizacin se resiente aldisminuir la satisfaccin de los clientes y la eficiencia del servicio prestado.

Absentismo laboral. Si el ambiente laboral es la fuente de las tensiones,el profesional puede tratar de evitar sus obligaciones. Al principio dismi-nuyendo la actividad en el trabajo y, en ltimo trmino, faltando al mismo.El absentismo se convierte en la respuesta al agobio laboral. Como faseintermedia, el profesional puede llegar con retraso al trabajo. Se trata endefinitiva de disminuir el tiempo de exposicin al ambiente laboral, bien

RETOS EN LA SALUD MENTALDEL SIGLO XXI EN ATENCIN PRIMARIA

14

mediante retraso sistemtico, bien mediante la enfermedad y la baja labo-ral, o incluso mediante la asistencia a mltiples actividades de formacincontinuada. Si el proceso avanza puede llevar a la reconversin profesio-nal e incluso al abandono de la profesin.

Reconversin profesional. Antes de llegar al abandono de la profesin,el profesional quemado puede reconvertirse. Con frecuencia, ello signi-fica pasar a tareas que no impliquen el contacto directo con los clientes,como tareas de gestin o administracin, tareas de actividad poltica osindical.

Abandono de la profesin. Es la consecuencia ms drstica del estrsprofesional mantenido. Este abandono puede ser voluntario, pero enalgunos casos puede ser tambin consecuencia de problemas legales, loque tiene una extraordinaria repercusin negativa en la vida personal,familiar y laboral porque puede sentirse marcado, lo que supone ungran impacto emocional.

El mdico con burnout15

Cmo se detecta y mide el burnout?En este conjunto de datos y cuestiones que resolver han surgido gran can-tidad de instrumentos de medida o evaluacin en esta rea. El principal, elms conocido y utilizado es el Maslach Burnout Inventory (MBI), creadopor Maslach y Jackson en 1981. Este cuestionario mide la frecuencia eintensidad del burnout. Consta de 22 tems en total (tabla 2) y en l sepueden diferenciar tres subescalas, que miden, a su vez, los tres factores odimensiones que conforman el sndrome:

Agotamiento Emocional (AE): conformado por los tems 1, 2, 3, 6, 8,13, 14, 16 y 20. Su puntuacin es directamente proporcional a la intensi-

RETOS EN LA SALUD MENTALDEL SIGLO XXI EN ATENCIN PRIMARIA

16

Tabla 2. Maslach Burnout Inventory (MBI)

1. Me siento emocionalmente agotado por mi trabajo.

2. Me siento cansado al final de la jornada de trabajo.

3. Me siento fatigado cuando me levanto de la cama y tengo que ir a trabajar.

4. Comprendo fcilmente cmo se sienten los pacientes.

5. Creo que trato a algunos pacientes como si fueran objetos impersonales.

6. Trabajar todo el da con mucha gente es un esfuerzo.

7. Trato muy eficazmente los problemas de los pacientes.

8. Me siento quemado por mi trabajo.

9. Creo que influyo positivamente con mi trabajo en la vida de los pacientes.

10. Me he vuelto ms insensible con la gente desde que ejerzo esta profesin.

11. Me preocupa el hecho de que este trabajo me endurezca emocionalmente.

12. Me siento muy activo.

13. Me siento frustrado en mi trabajo.

14. Creo que estoy trabajando demasiado.

15. Realmente no me preocupa lo que les ocurre a mis pacientes.

16. Trabajar directamente con personas me produce estrs.

17. Puedo crear fcilmente una atmsfera relajada con mis pacientes.

18. Me siento estimulado despus de trabajar con mis pacientes.

19. He conseguido muchas cosas tiles en mi profesin.

20. Me siento acabado.

21. En mi trabajo trato los problemas emocionales con mucha calma.

22. Siento que los pacientes me culpan por alguno de sus problemas.

dad del sndrome; es decir, a mayor puntuacin en esta subescala mayores el nivel de burnout experimentado por el sujeto.

Despersonalizacin (DP): constituida por los tems 5, 10, 11, 15 y 22.Tambin su puntuacin guarda proporcin directa con la intensidad delburnout.

Realizacin Personal (RP): La conforman los tems 4, 7, 9, 12, 17, 18,19 y 21. En este caso la puntuacin es inversamente proporcional algrado de burnout; es decir, a menor puntuacin de realizacin o logrospersonales ms afectado est el sujeto.

Este sistema de evaluacin ha demostrado cumplir adecuadamente los cri-terios sobre validez convergente y validez divergente exigidos a los instru-mentos de evaluacin.

La forma ms actualizada del MBI y la ms utilizada emplea un sistema derespuestas que puntan la frecuencia con que el sujeto experimenta los sen-timientos enunciados en cada tem. Utiliza el siguiente sistema de puntua-cin, de tipo Likert, con siete niveles:

0. Nunca.

1. Pocas veces al ao, o menos.

2. Una vez al mes o menos.

3. Pocas veces al mes.

4. Una vez a la semana.

5. Varias veces a la semana.

6. Diariamente.

La relacin entre puntuacin y grado de burnout es dimensional. Esdecir, no existe un punto de corte que indique si existe o no existe tal enti-dad. Lo que se ha hecho es distribuir los rangos de las puntuaciones tota-les de cada subescalas en tres tramos que definen un nivel de burnout expe-rimentado como Bajo (AE = o < 18; DP = o < 5; RP = o > 40), Medio (AE19-26; DP 6-9; RP 34-39) o Alto (AE = o > 27; DP = o >10; RP = < 33).Estos tramos se han elaborado mediante una distribucin normativa de laspuntuaciones obtenidas en grupos de individuos pertenecientes a diversasprofesiones, como educadores, trabajadores de servicios sociales, trabaja-dores sanitarios, personal de salud mental y otros (polticos, asistentes lega-les, administradores pblicos, etc.).

El mdico con burnout17

Hay que sealar adems que las puntuaciones de cada subescala secomputan por separado y no se combinan ni se obtiene una puntua-cin total del MBI.

Para minimizar los sesgos, la sesin en que se aplica la escala a los sujetosdebe reunir una serie de condiciones:

Privacidad: porque las respuestas pueden ser influidas si el sujeto hablacon otros trabajadores o amigos o cnyuges.

Confidencialidad: debido a la naturaleza sensible de las cuestiones plan-teadas, es importante que el sujeto se sienta cmodo a la hora de expre-sar tales sentimientos. Por lo tanto, lo ideal es que se complete de formaannima.

Evitar la sensibilizacin al burnout: para minimizar el efecto de lascreencias o expectativas del sujeto es importante que los entrevistadosno conozcan que estn contestando un cuestionario sobre el estrs pro-fesional. Se podra presentar ms bien como una escala de actitudeshacia el trabajo que relacionarla directamente con el burnout. Por supues-to, una vez administrado el inventario y completado, se podr suscitaruna discusin sobre el burnout. Es fcil deducir que en personal sanita-rio, que suele conocer el sndrome (e incluso puede haber trabajado sobrel), pueden introducirse sesgos con facilidad.

Como ya se seal anteriormente, en muchos estudios han aparecido refle-xiones y crticas acerca del concepto de burnout que repercuten, lgica-mente, en la validez del MBI como instrumento adecuado de medida. As,por ejemplo, el agotamiento o prdida de energa es la dimensin sobre laque hay ms acuerdo y el punto clave del concepto, pues las otras dimen-siones pueden estar asociadas a rasgos de personalidad. En bastantesinvestigaciones recientes slo la dimensin de agotamiento emocional esconsiderada vlida y relacionada con el burnout. Por otro lado, en diversasocasiones se ha expuesto que no siempre aparecen las tres dimensionesclaramente. Esta variabilidad de la estructura factorial se ha encontradotanto en la escala original, como diferentes adaptaciones. Quizs no esajeno a esta variabilidad la dificultad de la traduccin precisa del argot utili-zado por Maslach y Jackson en su escala original.

En nuestro pas, Moreno y cols. (1991) hicieron una versin en castellano delMBI y la adaptaron utilizando una muestra de 235 sujetos. Los resultadosencontrados mostraron una gran capacidad de discriminacin con todas lasvariables independientes consideradas (grupo laboral, edad, sexo, aos de

RETOS EN LA SALUD MENTALDEL SIGLO XXI EN ATENCIN PRIMARIA

18

experiencia y antigedad en el puesto), en los tres factores o dimensiones.Por contra, su estructura factorial no reprodujo exactamente los resultadosde los autores originales.

Ms recientemente, P Gil-Monte ha publicado la siguiente adaptacin encastellano de la escala, reducindola a 16 tems, basada en una validaciny adaptacin del MBI clsico, que a nuestro entender es la versin msrecomendable para uso clnico (tabla 3):

El mdico con burnout19

Tabla 3. MBI versin espaola de Gil-Monte

1. Debido a mi trabajo me siento emocionalmente agotado.

2. Al final de la jornada me siento agotado.

3. Me encuentro cansado cuando me levanto por las maanas y tengo que enfrentarme a otro da de trabajo.

4. El trabajo diario es realmente una tensin para m.

5. Pienso que puedo resolver con eficacia los problemas que me surgen en el trabajo.

6. Me siento quemado por el trabajo.

7. Pienso que estoy haciendo una contribucin significativa a los objetivos de esta organizacin.

8. Creo que desde que empec en este puesto he ido perdiendo el inters por mi trabajo.

9. Pienso que he perdido el entusiasmo por mi profesin.

10. Creo que soy bueno en mi trabajo.

11. Me siento estimulado cuando logro algo en el trabajo.

12. Creo que he logrado muchas cosas que valen la pena en este trabajo.

13. Slo deseo hacer mi trabajo y que no me molesten.

14. Creo que me he vuelto ms cnico en mi trabajo.

15. Dudo de la importancia de mi trabajo.

16. Creo que tengo confianza en mi eficacia para alcanzar los objetivos.

Cuntas personas padecen burnout?La frecuencia de burnout ha sido estudiada en muchos tipos de poblaciones,incluyendo trabajadores sanitarios, servicios pblicos, educacin, fuerzas deseguridad, judicatura, etc. En Espaa el tema ha sido ampliamente estudiadoen los ltimos diez aos, en diferentes tipos de profesiones y a lo largo deprcticamente toda la geografa. Sin embargo, pese a la profusin de datos,no es posible dar tasas seguras de prevalencia del burnout. Esto se debe enparte al carcter dimensional del modelo, pero sobre todo a la disparidad deformalizaciones, criterios, mtodos utilizados. Por lo tanto, no es muy rigu-roso decir cuntos mdicos o sanitarios sufren burnout. No obstante, paradar una idea general del problema, haremos a continuacin un resumen de losestudios espaoles ms relevantes sobre burnout en profesionales de la salud.

Uno de los primeros grupos que trabaj con el tema fue el del HospitalGeneral de Burgos (De Dios, De la Gndara et al., 1994). En un primer estu-dio aplicaron el MBI y el GHQ a 46 psiquiatras de forma annima y los resul-tados mostraron niveles altos, segn los criterios de Maslach y Jackson paraagotamiento emocional (AE: 22,6), despersonalizacin (DP: 10,4) baja reali-zacin profesional (RP: 28,6), con una alta correlacin entre puntuaciones enel GHQ y AE (.59,p = .001). Adems, entre otras observaciones, se vio quelos niveles de burnout aumentaban con la edad, los aos de profesin, y enjefes y dirigentes.

Al ao siguiente el mismo grupo (De Dios et al., 1995) aplicaron la mismaencuesta annima a 311 sanitarios (105 mdicos, 98 enfermeras, 50 auxi-liares, 58 otros). El burnout global se situ en niveles medios (AE: 23,7; DP:11,1; RP: 27,1), con correlaciones significativas entre MBI y GHQ (AE:p = .001; DP: p = .001; RP: p = .001). El sentimiento de fracaso profesionalsecundario al burnout fue mayor en auxiliares (p = .02), aumentaba con laedad (p=.001) y a ms aos de profesin (p = .001).

En otro estudio realizado ese mismo ao en vila (Daz & Hidalgo, 1994)comparando 143 especialistas y 130 generalistas espaoles, y confrontn-dolos con los datos americanos, se observ ms burnout en especialistasque en mdicos AP, y ms en los espaoles que en los americanos, ascomo ms insatisfaccin laboral en especialistas que en AP.

En Zaragoza, De Pablo y colaboradores (1998) estudiaron a 286 mdicos de37 Centros de Salud, mediante un cuestionario laboral y el MBI y observa-

RETOS EN LA SALUD MENTALDEL SIGLO XXI EN ATENCIN PRIMARIA

20

ron que el 59% tena altos niveles de AE, el 36% niveles altos de DP y el 31%bajos niveles de RP.

Por su parte, Olivar y colaboradores, en Asturias (1999), analizaron la satis-faccin laboral de 810 facultativos de AP (MF, MG, pediatras), y encontraronque mientras en general la satisfaccin era elevada (cuestionario de la OMS:73 puntos), el 43% mostraba un elevado desgaste profesional, especial-mente en mdicos rurales.

Ese mismo ao y en sanitarios del hospital general de Salamanca, Da Silvay colaboradores (1999) aplicaron el MBI, el GHQ y un cuestionario ad hoc a102 mdicos, 168 enfermeras y 93 auxiliares. Los niveles globales de bur-nout fueron de tipo medio (AE: 20,5; DP: 7,3; RP: 35,5), pero en el GHQsuperaron el punto de corte establecido para posible caso el 23% demdicos, el 19% de enfermeras y el 33% de auxiliares.

Otra poblacin analizada ha sido la de mdicos en formacin. As, Belloch ycolaboradores, en Valencia (2000) estudiaron el burnout en 56 MIR de medi-cina interna, mediante el MBI y un cuestionario. Observaron niveles altos deAE en el 7,1%, de DP en el 17%, baja RP en el 23,3%. Comparados glo-balmente con los especialistas, los MIR tienen menos burnout, aunque losniveles aumentaban considerablemente en solteros, sin posibilidades deeleccin de la especialidad, y que trabajaban en medios de baja satisfacciny reconocimiento laboral.

La relacin entre personalidad y burnout es otro tema cardinal que fue ana-lizado en mdicos de AP por Cebri y colaboradores en Barcelona (2001).Para ello aplicaron MBI y 16 PF a 528 mdicos de AP. En el 40% haba sn-tomas de burnout y en el 12% ste era bien definido. Los casos con burnoutmostraban ms inestabilidad, tensin, hipervigilancia y ansiedad en el testde personalidad.

La asociacin de burnout con otros factores en sanitarios de AP ha sidopuesta de manifiesto por Caballero y colaboradores en Madrid (2001). Paraello estudiaron a 354 mdicos, enfermeras y auxiliares, mediante el MBI, ycuestionario annimo. Los resultados mostraron que el 30% tena niveles ele-vados de burnout, ms en hombres y ms en pediatras que en MG. El 44%se quejaban de trastornos fsicos o psicolgicos que relacionaban con el ejer-cicio profesional, y el 38% asociaban el burnout a la excesiva demanda.

Los pediatras espaoles tambin han sido sometidos a observacin porBustinza y colaboradores de Madrid (2001). Aplicaron el MBI y cuestionario69 pediatras de cuidados intensivos de toda Espaa. El 42% presentaron

El mdico con burnout21

niveles medios de burnout. El 56% lo asociaron a conflictos con la gestinsanitaria y el 59% pensaban en abandonar su trabajo en el futuro por ello.

En Extremadura tambin ha sido analizado el tema. Concretamente enmdicos de AP de Cceres (Prieto Albino et al., 2002), 157 que respondie-ron a una encuesta annima. Se observaron las siguientes puntuaciones deDP (8,3), RP (35,2) y AE (22), lo que traducido a una estimacin global sig-nificaba que el 65% puntuaban alto en al menos uno de los tres factores.Los niveles mayores de burnout se daban en varones, de ciudad, con msde 10 aos de trabajo, y ms de 40 pacientes/da. El 50% de los mdicosrefirieron algn trastorno psicosomtico, y las puntuaciones altas de burnoutse asociaron a ms problemas familiares y sociales.

Se ha sugerido que a mayor responsabilidad profesional, ms riesgo de bur-nout. Por eso Recio y Reig, de Alicante (2002), estudiaron el burnout en coor-dinadores de CS (mdicos y enfermeras). Los resultados del MBI fueron: AE:29,2%; DP: 15,6%, y RP: 18,9%. El burnout fue considerado alto slo en el5,3% de ellos. Los niveles eran menores en casados, con hijos, y con volun-tariedad en el cargo; y aumentaban en los que perciban menor reconoci-miento, y con menor dedicacin a la investigacin.

El burnout parece ser algo ubicuo. De hecho, hasta en las islas afortunadas,parece que los sanitarios de AP lo sufren (Cuevas et al., Tenerife, 2002). Parainvestigar la cuestin pasaron una encuesta annima a 143 sanitarios, el53% mdicos, y observaron que el 22% sufran un burnout bien definido (AE:38%, DP: 48%, RP: 46%). Los niveles eran menos graves en enfermerasque en mdicos.

El burnout parece estar por todos los sitios, pero hay muchas diferenciasentre mdicos y otros sanitarios, entre AP y especialistas de hospitales,entre unos centros y otros. Al menos eso se deduce del estudio realizado enel Hospital de Matar por Pera y Serra-Prat en 2002. Aplicaron una encues-ta annima a 300 trabajadores, incluyendo mdicos. El burnout se eviden-ci en grado elevado en pocos casos (AE en el 13,9%, 11% en DP y RP enel 6%). Ningn caso puntu alto en las tres escalas a la vez, aunque el 27%tuvieran alta al menos una de las escalas.

Por el contrario, en sanitarios de AP de Salamanca (336 mdicos, 260 enfer-meras) Moreno y colaboradores (2002), tras pasar una encuesta annima,encontraron AE alto en el 22%; DP alta en el 26% y RP en el 41%. La inten-sidad del burnout se relacion con trabajo urbano, consumo excesivo dealcohol, mal estado de salud general y sobrecarga laboral (ms horas traba-jo/da, ms pacientes/da).

RETOS EN LA SALUD MENTALDEL SIGLO XXI EN ATENCIN PRIMARIA

22

Otro aspecto estudiado ha sido la relacin entre satisfaccin laboral y burnouten mdicos de AP (Sobreques J et al., Barcelona, 2003). Aplicaron un cues-tionario (social, demogrfico y profesional), y una escala de satisfaccin labo-ral (Font Roja-9), as como el MBI, a 603 MG de 93 CAP. Evidenciaron un buennivel global de satisfaccin (3,02, en un rango de 1 a 5), y la mayor satisfac-cin se asoci a menos aos de servicio y trabajo en centros con formacin.Por el contrario, la baja satisfaccin se asoci con niveles altos de burnout.

Diferentes autores han insistido en el riesgo de presentacin de trastornospsiquitricos en los mdicos que padecen burnout. Concretamente enMadrid, Molina Siguero y colaboradores (2003) enviaron por mailing uncuestionario general de salud (GHQ), de problemas laborales, y el MBI. Res-pondieron el 80% (244 MF y pediatras). Se observ burnout en el 69%, sien-do grave en el 12%, y posible caso psiquitrico en el 36,7%, con una fuer-te asociacin entre ambos (p < .01), as como con alta presin y disminucinde la calidad del trabajo (p < .01), trabajo fijo (p < .05), tener ms de 1.700cartillas (p < .05) y una edad entre 37 y 46 aos (p < .01).

La comparacin entre diversos tipos de profesionales tambin aporta datosde inters. En ese sentido, la prevalencia de burnout en 106 mdicos de APy 129 especialistas de Talavera ha sido recientemente estudiada por Mart-nez de la Casa y colaboradores (2003), mediante una encuesta annima conel MBI. Observan burnout en el 76%, siendo grave en el 37%. Asimismo,constatan diferencias significativas entre MF (burnout en el 85%) especialis-tas (burnout en el 69%) no explicable por diferencias en otras variables.

Por ltimo, parece interesante resumir los resultados de una encuesta pasa-da entre los asistentes a una mesa sobre burnout en el ltimo Congreso deSemfyc 2003 celebrado en Barcelona. A pesar de no ser una encuesta vali-dada y que no tena pretensiones cientficas rigurosas, llama la atencin quede los 451 mdicos de familia que la contestaron, un 52,32% no estabansatisfechos por su trabajo; un 17,51% cambiara de profesin; a un 65,41%no le gustara que su hijo estudiara Medicina; el 87,58% se haba sentidoalguna vez agotado emocionalmente o el 67,84% se haba sentido algunavez fracasado profesionalmente. Las principales reivindicaciones incluan:tener tiempo suficiente en la consulta (80,26%); desburocratizacin (50,55%)y formacin en emociones y relaciones interpersonales (39,29%).

Como se observa, existe una gran variabilidad y una amplia profusin dedatos que, en todo caso, refleja una mala situacin general en cuanto a can-sancio, satisfaccin laboral y realizacin profesional de una buena parte delos profesionales de la salud espaoles.

El mdico con burnout23

Cules son los factores de riesgorelacionados con el burnout?El burnout puede ser conceptualizado como un trastorno adaptativo por unestrs crnico de tipo laboral. Se trata de una forma especial de estrs. Haymuchas causas de estrs: familiares, econmicas, sociales, laborales, etc.Hay muchos tipos de estresantes y de reacciones de estrs, pero el burnoutes una forma especial, motivado por la relacin entre una persona y su tra-bajo, y slo sucede cuando ste consiste en manejar, en relacionarse, enayudar a otras personas. A nuestro entender esto es cardinal, pues de noser as se corre el riesgo de que el concepto burnout se extienda como unincendio, se convierta en causa de reclamaciones laborales, de gananciassecundarias, etc. Por eso el burnout lo padecen especialmente las personasdedicadas a trabajos de servicios sociales, asistenciales, educativos, etc.

El personal sanitario, junto con el de educacin, es probablemente el msafectado. En este sentido, se han estudiado mltiples factores relacionadoscon el burnout del personal sanitario. En general, se considera que lo defini-tivo es la interaccin de las condiciones especficas del trabajo (profesin,especialidad, medio de trabajo, expectativas de los clientes, etc.) con las

caractersticas personales deltrabajador (personalidad, acti-tudes, expectativas, intereses,recursos aprendidos, forma-cin, etc.). En diferentes po-cas se ha dado ms importan-cia a unos factores que a otros,tambin dependiendo de si losautores acentan la importan-cia del medio laboral (lo queincluye reivindicaciones con-cretas) o los aspectos perso-nales del trabajador. Hay situa-ciones, tanto en lo personalcomo en las condiciones detrabajo, que quiz sean deter-minantes en un momentodado, pero, en general, paraun profesional en concreto loimportante es cmo van inte-

RETOS EN LA SALUD MENTALDEL SIGLO XXI EN ATENCIN PRIMARIA

24

Tabla 4. Factores de riesgo relacionados con el burnout

Factores relacionados con el trabajo clnico

Contacto cotidiano con la enfermedad, el dolor y la muerte.

Cambios de las expectativas sociales sobre la salud.

Problemas en el manejo del trabajo cotidiano en la consulta.

Manejo de la incertidumbre.

Dificultad de la formacin continuada.

Percepcin de falta de apoyo social.

Falta de promocin interna e inseguridad en el trabajo.

Factores dependientes de las caractersticas individuales

Personalidad.

Otros factores como la antigedad en el puesto de trabajo,la edad y el sexo.

Factores relacionados con el puesto de trabajo y la organizacin

Condiciones del entorno fsico.

Burocratizacin.

Aspectos organizativos.

raccionando todos los factores a lo largo del tiempo y cmo eso se suma aotros factores biogrficos ligados a las expectativas o al sistema de creen-cias de la persona. Eso supone tratar de tener una visin integradora, tantoen el anlisis de las causas como en las estrategias que se diseen paramejorar el problema. A continuacin se resean algunos factores con laesperanza de que permitan una cierta identificacin de los lectores y, portanto, alivien la sensacin de aislamiento que tantas veces tenemos. El men-saje quiere ser claro: no estamos solos; nos suelen pasar las mismas cosas;tenemos similares emociones; podemos ayudarnos intercambiando nues-tras experiencias y conocimientos.

Factores relacionados con el trabajo clnico

Contacto cotidiano con la enfermedad, el dolor y la muerte

Ni el sol ni la muerte pueden mirarse fijamente, deca La Rochefoucauld y,sin embargo, los mdicos tenemos contacto diariamente con ella. Y no sloeso. Vemos manifestaciones de la enfermedad, del deterioro y el dolor quepuede producir, que son difcilmente imaginables para la mayora de las per-sonas. Vemos lo que los dems no ven, y eso crea una extraa sensacinde soledad y escepticismo a lo largo del tiempo. Al principio, el mdico jovenvive todo eso desde lejos como si no fuera con l, pero con los aos comien-za a verse concernido y, en muchos casos, se desarrolla una ansiedad laten-te que, probablemente, es la causa de la mala fama que tenemos los mdi-cos cuando nos convertimos en pacientes. Generalmente el mecanismo dedefensa es la desconexin afectiva, el distanciamiento emocional, el refugioen los datos tcnicos, el escepticismo porque se adivina siempre el fracasofinal. Pero ese burladero tiene su precio porque nunca se consigue del todoy es la base de nuevos conflictos que afectan al propio sistema de significa-dos personal y profesional. Si la Medicina tiene una gran tradicin humansti-ca no es por casualidad, sino porque una profesin como sta precisa de unareflexin filosfica, de una formacin en ciencias humanas que es fundamen-tal para entender a los pacientes, pero tambin para situarnos y protegernosnosotros mismos. Sin embargo, en la actualidad, cualquier mdico puede ter-minar la carrera o la especialidad sin haber tenido la ms mnima formacinen estas disciplinas, sin haber encontrado un espacio de reflexin que conec-te sus conocimientos cientficos con otros de ndole humanstica. Ni siquieraconocer la bibliografa que pueda orientarle. Y tendr que enfrentarse deinmediato, en la primera consulta, a un paciente terminal, a una familia hostil,o a un anciano que se queja sin cesar. Por tanto, una primera actitud para

El mdico con burnout25

afrontar el burnout tiene que ver con la lucidez y la cultura, con tratar de com-prender lo que significa ser mdico en este momento histrico, y desde ahdesarrollar un sistema tico que permita ayudar a los pacientes concretossalvaguardando, dentro de lo posible, nuestra propia salud mental y benefi-cindonos de la sabidura y la satisfaccin que la Medicina puede ofrecer.Para entender lo que puede dar de s la conexin de lo cultural con lo cient-fico, se puede comenzar leyendo un libro de Oliver Sacks, por ejemplo, Elhombre que confundi a su mujer con un sombrero.

Cambios de las expectativas sociales sobre la salud

La enfermedad tiene una historia cultural y en las sociedades desarrolladas,sobre todo, en la segunda mitad de este siglo, se han producido cambios muysignificativos en la idea de salud y en lo que los individuos pueden esperar dela Medicina. La salud se ha consolidado como un derecho dentro de los pa-ses con un estado del bienestar y se ha extendido la idea de que la Medicinapuede prevenir o curar prcticamente todo (si no ahora en el futuro)1. Estamedicalizacin, en el contexto de una sociedad de consumo, ha hecho quese modifique la sensibilidad ante la enfermedad y su mbito. La idea modernade que el cuerpo puede estar enfermo, aunque se sienta sano, que est en labase de prevencin, genera continuas campaas mediticas (muchas vecescontradictorias) que animan a buscar pequeos sntomas o a hacerse explo-raciones ms o menos sofisticadas, lo que crea ansiedad y desconfianza enmuchas personas y tambin genera una gran demanda por sntomas meno-res a los servicios sanitarios. Por otro lado, el campo de la enfermedad se haexpandido a problemas de la vida o sociales por los que la gente busca, en elsistema sanitario, ayuda que antes encontraba en el sistema de apoyo social.

Sin embargo, el sistema sanitario no puede responder satisfactoriamente amuchas de estas demandas. Primero porque, a pesar de los avances, la

1 Mientras escribo ests lneas, leo un artculo en la revista semanal del diario El Pas(18/01/2004) que se titula Pacientes con derechos; en l se ilustran bien las expectativassociales que se avecinan. Resume un declogo de derechos sanitarios para el siglo XXI(tabla 5). Como puede observarse, la sensacin que se produce al leerlos es que el individuopuede exigir a alguien externo la inmediata consecucin de ellos (ideas abstractas) sin que ltenga que hacer ningn esfuerzo personal. Pero, qu significa tener derecho a la salud men-tal, por ejemplo? Podra hablarse, por ejemplo, de derecho a la asistencia sanitaria para enfer-medades mentales o a los recursos preventivos en forma de educacin. Pero puede haberpersonas que esto lo interpreten con el derecho a no tener en ningn momento ningnmalestar emocional y exigir un profesional, siempre eficaz, para afrontar cualquier problemade la vida. Lo que no parece muy realista ni deseable.

RETOS EN LA SALUD MENTALDEL SIGLO XXI EN ATENCIN PRIMARIA

26

Medicina sigue teniendo lmitese incertidumbre y, segundo,porque muchas enfermedadestienen que ver con estilos devida estrechamente relaciona-dos con la sociedad en la quevivimos. Pero la sociedad exigeal mdico, en una relacin per-sonal, respuestas continuas yste asume que puede darlas,cuando muchas veces es sim-plemente imposible. Los siste-mas pblicos de salud ponenal mdico en una tesitura difcil.Por una parte, tiene que res-ponder a las expectativas delos usuarios (desde el diagnstico rpido y preciso de todo tipo de enferme-dades a la satisfaccin de cualquier demanda menor no necesariamente cl-nica) y, por otra, tiene que ponerles lmites. Se atiende a una poblacin quese cree con derecho a exigir lo que le prometen y por otro lado tiene que con-tener el gasto sanitario que ello genera segn le exigen los gestores. Cuida-dor y polica: dos papeles difcilmente conciliables. El mdico de familia es elque cumple este difcil papel, adems, con falta de recursos (sobre todo tiem-po) porque la demanda crece imparablemente. No es extrao que sea unode los profesionales ms afectado por el burnout.

Problemas en el manejo del trabajo cotidiano en la consulta

El trabajo diario consiste en una sucesin de encuentros breves, en los quela interaccin es muy gil y los contenidos muy variados (sntomas, trata-mientos, educacin, ansiedad, problemas familiares o sociales, aspectosburocrticos, etc.). Todo ello requiere una gran atencin, concentracin,autocontrol emocional y capacidad para organizar el tiempo, que puede serdifcil de conseguir. La relacin con los pacientes puede ser uno de losaspectos ms gratos de la profesin, pero es tambin una oportunidad paraque surjan dificultades diversas: el temor a hacer dao; al error y sus con-secuencias; a invadir la intimidad de los pacientes y ser rechazado; a serinvadido por ellos y perder la distancia interpersonal necesaria para mante-ner la empata. La consulta es, adems, una oportunidad para que el profe-

El mdico con burnout27

Tabla 5. Declogo para el siglo XXI

1. Derecho a la informacin: clnica, teraputica,en biotecnologa y genoma humano.

2. Derecho a la salud mental.

3. Derecho a la salud laboral.

4. Derecho a la seguridad alimentaria.

5. Derecho a la proteccin integral del medio ambientey al desarrollo sostenible.

6. Derecho a la salud sexual y reproductiva.

7. Derecho a la proteccin de datos relativos a la salud.

8. Derecho a la educacin para la salud.

9. Derecho a la atencin farmacutica.

10. Derecho a la participacin ciudadana en el accesoa los derechos sanitarios.

Fuente: El PAIS semanal, n. 1.425, pg. 82. 18/01/2004.

sional sea presionado/manipulado/instigado a prescribir, emitir informes,propuestas de incapacidad laboral o a intervenir en mbitos ajenos a lo tera-putico frente a terceros. A veces la consulta convierte al profesional enblanco de hostilidades, pues es un objetivo fcil al que desplazar agresionesque resultan ms difciles de ejercer sobre otras figuras de autoridad. Aveces no es hostilidad, pero el trabajador sanitario se hace depositario dequejas por el malestar social o por problemas de la vida sobre los que elpaciente espera que el profesional tenga algo que hacer, aunque escape asu competencia y este profesional acabe angustindose ante tantas situa-ciones en las que no se puede hacer nada.

Adems de sus funciones explcitas, el mdico (y en menor medida otrosprofesionales sanitarios) es figura muy significativa en el imaginario incons-ciente de los pacientes, por lo que se constituye en un importante objeto detransferencia de emociones. Los pacientes dirigen hacia el mdico senti-mientos y afectos diversos. As existen sujetos hostiles que nunca mejoranlo suficiente y se niegan a reconocer los aciertos del mdico, amenazando,ante el menor descuido, con denunciarle. Otros que son dependientes y quefcilmente depositan en el profesional la responsabilidad de cualquier deci-sin. Lo que quiere decir que tratar pacientes es ms difcil que tratar enfer-medades y crea una fuerte sobrecarga emocional con el consiguiente ries-go de agotamiento. A la larga, las demandas emocionales son imposiblesde satisfacer, y el profesional requiere de unas capacidades para manejarlaspara las que no ha sido preparado, ni advertido, durante su formacin. Lospacientes difciles son fuente habitual de tensin y sobrecarga en la asisten-cia diaria. Estos pacientes son definidos como los que tienden a producir enel profesional algn tipo de inquietud, malestar, rechazo, desconcierto u hos-tilidad. Incluyen a buena parte de los pacientes calificados como rentistas,funcionales, pesados, agresivos, simuladores, que presentan dificultad parael manejo clnico y desbordan la capacidad del profesional. Se ha generadoen la literatura internacional el llamado sndrome del paciente odioso(Hateful patient) para referirse a ellos. Hasta cierto punto, cada profesional,tiende a generar su propia poblacin de pacientes difciles, ya que cada cuales ms susceptible ante ciertos tipos de situaciones que tolera peor. Tam-bin pueden influir en dicha seleccin la actitud ms o menos paternalistay las caractersticas de personalidad del profesional.

Las consultas triviales o innecesarias tambin pueden ser fuentes de estrs.Si son frecuentes, inciden negativamente sobre el nimo y la imagen de pro-fesional competente que ste desea tener, deteriorando su autoestima ycreando una desconfianza que puede ser potencialmente peligrosa en el tra-

RETOS EN LA SALUD MENTALDEL SIGLO XXI EN ATENCIN PRIMARIA

28

bajo clnico, ya que se producen mezcladas con otras demandas potencial-mente peligrosas y en, muchos casos, con exigencia injustificada. Algunascapas de la poblacin han confundido el papel del mdico como servidorpblico dentro de un sistema de salud e intentan tratarlo como personal deservicio, porque ellos pagan y tiene, por tanto, que satisfacer todos suscaprichos. La masificacin y una demanda infinita es uno de los efectos per-versos de un sistema, por otro lado muy eficaz y equitativo, que el mdicosufre cada da en su consulta.

Manejo de la incertidumbre

La prctica clnica no se basa en certezas y evidencias contundentes. Inclu-so los problemas ms comunes gozan de una variabilidad extraordinaria,que impide efectuar predicciones absolutas. De hecho, la formacin en cl-nica consiste en aprender a manejarse con la incertidumbre y los lmites delconocimiento mdico. En la prctica diaria se toman decisiones importantescon datos incompletos o imprecisos. Esto es especialmente significativo enel mdico de familia que tiene que filtrar la demanda y atender muchos pro-cesos en unos estadios iniciales y poco diferenciados. En cada caso ha devalorar la oportunidad de esperar acontecimientos o tomar decisiones msintervencionistas y, adems, ha de tener en cuenta otros aspectos, tanto dela patologa como de los costes materiales y psicolgicos a que dar lugar.Adems, en ltimo trmino, los medios disponibles siempre sern insufi-cientes, y antes o despus los pacientes se convertirn en enfermos graves,envejecern y morirn. La capacidad para tolerar la incertidumbre, se con-vierte en un aspecto importante, tanto del propio bienestar y satisfaccinprofesional como del uso de recursos.

Dificultad de la formacin continuada

Los conocimientos mdicos crecen de forma imparable, y especialmente almdico de familia le es muy difcil mantenerse al da. Aunque cada vez estms definido el cuerpo de conocimientos de la especialidad, en la prcticaes muy amplio y con facilidad pueden surgir dudas sobre la competencia enun campo en concreto que se pueden ir ampliando a lo largo del tiempo.Esto crea estrs en algunos momentos, porque, aunque la derivacin alespecialista siempre es posible, en la prctica puede ser dificultosa o dudo-sa. La falta de tiempo en el horario de trabajo hace que sea difcil encontrarun espacio para reciclarse porque, adems, las sesiones clnicas en loscentros de salud tienen ms dificultades que en el hospital, por dispersinde los profesionales u otros problemas. Adems, los aspectos relacionados

El mdico con burnout29

con el aprendizaje prctico de habilidades de comunicacin y de autocuida-do de la salud mental estn poco desarrollados y son la asignatura pen-diente del sistema formativo.

Percepcin de falta de apoyo social

En distintas publicaciones se resalta que los mdicos nos quejamos de quehemos perdido apoyo social, de que hubo otros tiempos en que nos senta-mos ms valorados por la especial dificultad de nuestro trabajo. Esto, queprobablemente es una percepcin compartida por gran cantidad de mdicosactualmente, no est claro que sea un dato objetivo. Hay una amplia literatu-ra (basta leer El mdico rural, de Felipe Trigo, o El rbol de la ciencia, de PoBaroja, por ejemplo) que describe que la realidad de muchos mdicos ha sidohistricamente muy difcil, salvo algunos casos privilegiados que tambinexisten actualmente. La medicina rural ha sido especialmente dura, y muchosde nosotros hemos tenido que tratar a compaeros jubilados con gran dete-rioro personal y familiar achacable a su profesin. Hay que tener cuidado deno caer en el bucle melanclico que supone tener nostalgia de tiemposmejores que nunca han existido, porque llevan a un victimismo que no con-duce ms que a la melancola. En la actualidad, es innegable que la situacin,en concreto del mdico de familia, ha mejorado respecto a tiempos pasadosen muchos aspectos, aunque han aparecido dificultades nuevas o realidadesque no coinciden con nuestras expectativas cuando comenzamos la carrera.

Un cambio importante es la existencia de pacientes cada vez ms reivindicati-vos de sus derechos, que no toleran el error o esperan sacar partido de l y, portanto, un aumento de las denuncias y reclamaciones, muchas veces aireadaspor los medios de comunicacin sin atender a la presuncin de inocencia, odando por supuesto la culpabilidad del mdico. Esto ha llevado a que muchosprofesionales opten por la medicina defensiva, porque el impacto de una denun-cia, sea o no posteriormente sobreseda, es devastadora para la autoestima delmdico. Sin embargo, el hecho es que los errores en Medicina son posibles, yslo no los comete el que no hace prctica clnica en situaciones reales, esdecir, con cansancio y con informacin o medios limitados. Habra que tener unsistema de anlisis que los disminuyera al mximo como hacen, por ejemplo,los pilotos de avin2. Pero el miedo a aceptar el error y el riesgo legal que ellopodra conllevar, hace que no exista una sistema parecido en la Medicina.

2 Sobre el error en Medicina y la diferencia de manejo respecto a otras profesiones como lospilotos puede leerse un magnfico artculo publicado hace algunos aos: L.L.Leape. El erroren Medicina. JAMA (ed. Esp.), vol. 4, nm. 7, 1995.

RETOS EN LA SALUD MENTALDEL SIGLO XXI EN ATENCIN PRIMARIA

30

Ser mdico en la sociedad actual supone asumir realidades que hay queaceptar en parte y desarrollar estrategias que nos protejan de los riesgos dela profesin, lo que incluye probablemente la intervencin activa, a travs denuestras sociedades cientficas o colegios profesionales en el debate socialsobre el papel, los lmites y riesgos de la prctica mdica. Algunas de ellaslas trataremos en el apartado de prevencin del burnout.

Falta de promocin interna e inseguridad en el trabajo

Un problema que ha arrastrado el sistema sanitario espaol es la ausencia decarrera profesional, lo que ha supuesto, al menos hasta ahora, y en ltimo tr-mino, una falta de estmulos que termina produciendo tedio, porque pareceque el ser humano necesita retos, superar la rutina para encontrar motiva-cin. Aunque esto quiz sea el privilegio de los profesionales que tienen tra-bajo fijo. La otra cara de la moneda es la inestabilidad laboral o, como ocu-rre con frecuencia en Atencin Primaria, la peregrinacin de un centro desalud a otro cubriendo bajas o das de vacaciones. La posibilidad de encon-trar un trabajo estable es, en la actualidad, bastante difcil tras tantos aos deestudio (esto tambin es un hecho para los mdicos que trabajan en hospi-tales), ya que no se sabe con seguridad cundo y con qu criterios se con-vocarn oposiciones en las distintas comunidades autnomas del Estado, loque inevitablemente es un factor de riesgo para el burnout de estos profe-sionales, porque frustra expectativas legtimas, largo tiempo alimentadas. Sedebe estar atento a los cambios que, sobre este particular, se deriven tras laimplantacin de la Ley de Ordenacin de las Profesiones Sanitarias (LOPS).

Factores dependientes de las caractersticas individuales

Personalidad

Existen varios rasgos de personalidad que se han relacionado con el bur-nout. El ms frecuentemente reseado es el patrn de conducta tipo A,que se caracteriza, segn Friedman y Rosenman, por un afn intenso yconstante por conseguir metas establecidas por el propio individuo, perousualmente poco definidas; marcada tendencia a la competitividad; deseode reconocimiento y de logro; implicacin en varias tareas y trabajos almismo tiempo; tendencia a la realizacin apresurada de todo tipo de fun-ciones, tanto fsicas como mentales y estado de alerta permanente. Estasconductas se asocian con mayor nmero de horas trabajadas a la semana,responsabilidad en la supervisin de personas, mayores cargas de trabajo y

El mdico con burnout31

demandas conflictivas. En el mbito interpersonal suelen ser exigentes consus compaeros, tendiendo a percibir negativamente su rendimiento, lo quesuele afectar a sus relaciones personales. Todo ello generalmente suponemayor estrs crnico en el trabajo y se ha correlacionado mayor riesgo deenfermedad coronaria.

Entre los profesionales sanitarios predominan los sujetos con una orienta-cin humanitaria, sensibles a las necesidades y sentimientos de los dems(por lo que suelen experimentar ms estrs cuando estn expuestos al sufri-miento de otros), que valoran como muy importante la oportunidad de poderintervenir favorablemente en las vidas ajenas (quiz porque de ese modo sesatisface su necesidad de experimentar un sentimiento de poder personal,para intervenir en el curso de los acontecimientos del mundo que les hatocado vivir). Por lo mismo, el candidato al desencanto suele ser un suje-to con una carga importante de idealismo (ya en lo cientfico, ya en lo huma-no) que se siente decepcionado al comprobar lo rutinario de su trabajo dia-rio, los condicionantes externos de su eficiencia y la falta de reconocimientoa su esfuerzo (por los pacientes, por los compaeros, por la empresa opor s mismo). En este sentido conviene insistir en la necesidad de renunciara la tentacin de usar a los enfermos para el logro de satisfaccin o seguri-dad personal. La tarea del mdico es ayudar al paciente, no demostrar lointeligente que es a travs del cultivo de la dependencia y de la admiracindel enfermo por la actuacin de sus fantasas de omnisciencia. Sin embar-go, lo contrario al idealismo no es el pasotismo, ni la falta de todo tipo deentusiasmo, valores o de referencias culturales. Para ser capaces de afron-tar con xito los retos de nuestra profesin, tenemos que desarrollar un sis-tema de creencias abierto y flexible que nos permita adaptarnos adecuada-mente y dar sentido a nuestra actividad.

Se han estudiado individuos con personalidades especialmente resisten-tes al estrs (hardy personality) que se caracterizan por un compromisosignificativo personalmente con su trabajo; por una sensacin de controlsobre su entorno (locus de control interno); apertura a los cambios y tole-rancia a la frustracin, la ambigedad y la incertidumbre; autoaceptacinpersonal y un estilo de afrontamiento orientado a la resolucin de problemas.

Otros factores como, la antigedad en el puesto de trabajo, la edad yel sexo, se han relacionado con el burnout con resultados contradicto-rios, aunque en general se describen tasas mayores de burnout a mayoredad, ms aos de trabajo, ms sobrecarga laboral, ms responsabilidady en el gnero femenino.

RETOS EN LA SALUD MENTALDEL SIGLO XXI EN ATENCIN PRIMARIA

32

Factores relacionados con el puesto de trabajoy la organizacin

Condiciones del entorno fsico

El ruido, la mala iluminacin, los olores desagradables, la falta de espacioson fuente comprobada de estrs. La calidad del entorno fsico en que setrabaja tiene una importancia nada desdeable en la sensacin de bienestary en la autoestima de los profesionales. Por desgracia, muchos centros desalud y hospitales no cumplen unas condiciones mnimas y presentan espa-cios deteriorados cuya mejora no es fcil de conseguir por parte de los pro-fesionales interesados.

Burocratizacin

Es un hecho que a los mdicos no nos gustan en exceso los papeles. Sinembargo, nos inundan cada da, sumergindonos en una gran frustracinporque tenemos la sensacin de que bloquean y banalizan nuestra capaci-dad profesional. En Atencin Primaria, con consultas muy sobrecargadas, elasunto puede llegar a ser angustioso: recetas, informes, peticiones de prue-bas, certificados, estadsticas, etc. Todo esto mantenido en el tiempo termi-na produciendo una angustiosa sensacin de tedio. La mejora que ya estproduciendo la informatizacin de las consultas y la contratacin de perso-nal administrativo deberan ser prioridades que, sin duda, mejoraran la aten-cin a los pacientes y el bienestar de los mdicos.

Aspectos organizativos

Hay multitud de aspectos organizativos que afectan a la calidad de los pues-tos de trabajo que pueden estar relacionados con el desarrollo del burnout.Uno de los ms estudiados es el trabajo a turnos relacionado con cronopatologas laborales y que afecta particularmente a muchos profesionalessanitarios. En l se produce un desfase entre la actividad laboral, en horariosno convencionales, y la actividad fisiolgica que es fundamentalmente diur-na. Por ello, el perodo de reposo se sita durante unas horas en las quedomina el ruido, propio de la actividad laboral diurna de los dems, compro-metiendo seriamente la profundidad del sueo y con ello la posibilidad delograr un reposo autnticamente reparador, tanto de la fatiga fsica, como dela fatiga psquica. Ello encadena unas consecuencias fisiopatolgicas quetienden a retroalimentarse. Otro factor de cronicidad es el hecho de que entodo ritmo biolgico con fases de signos opuestos y particularmente en elritmo actividad/reposo, la intensidad de una fase determina la de la fase

El mdico con burnout33

opuesta: una actividad satisfactoria y eficaz determina un reposo reparador yste predispone a una buena actividad. Por el contrario, el aplanamiento delas fases por disminucin de la intensidad de la fase positiva tiende a perpe-tuarse, establecindose un crculo vicioso. El resultado final puede ser lainversin del ritmo sueo/vigilia caracterizada por somnolencia durante la fasede actividad e insomnio durante la fase de reposo, lo que afecta a los ritmoscircadianos, con lo que el individuo pierde eficacia en la funcin primordial dela periodicidad biolgica: la adaptacin a los cambios peridicos de su entor-no. A esto hay que aadir las dificultades de integracin social y familiar. Todoesto se ha relacionado con diversos trastornos conductuales, como consumoexcesivo de sustancias (caf, alcohol y tabaco), trastornos del sueo, tras-tornos afectivos y enfermedades cardiovasculares. La necesidad de tomardecisiones arriesgadas en un estado de fatiga, como ocurre en las guardias(y en el da siguiente tras ellas, ya que en Atencin Primaria no se descansa),es lgico que genere una situacin de estrs que predisponga al burnout.

Algunas situaciones conllevan la presencia de factores estresantes especfi-cos, relacionados con el tipo de especialidad y sus caractersticas ms pecu-liares en lo que se refiere al tipo de enfermos asistidos, o al tipo de patologa,o a las circunstancias en que ha de trabajar. Probablemente se podra consi-derar cualquier especialidad, pero, a modo de ejemplo, citaremos la MedicinaIntensiva, la Psiquiatra y la Medicina de Familia. Respecto a los intensivistasy otras especialidades que actan en las Unidades de alto riesgo, se puedeafirmar que no obtienen gratificaciones directas inmediatas en su relacin conlos pacientes y que, adems, desarrollan el trabajo rutinario como una batallacontra la muerte. Los psiquiatras y otros trabajadores de la salud mental,que soportan ansiedades y depresiones con riesgo de identificacin y detransferencia emocional y adems su rol profesional est poco definido, rozan-do reas y temas extra-mdicos (sociologa, antropologa, sexologa, etc.). Losmdicos generalistas, por su parte, tienen un campo de trabajo, inabarca-ble, por lo que el manejo de la incertidumbre es casi imposible. Adems, tam-poco est claro del todo su perfil e identidad profesional.

La competencia entre profesionales, la abundancia e incluso exceso deprofesionales y falta de una definicin respecto a la carrera profesional, con-lleva una fuerte competencia entre compaeros y tambin entre profesiona-les mdicos y paramdicos.

Insuficiencia de recursos. El profesional sanitario sufre directamente lascarencias materiales y las restricciones en los presupuestos sanitarios. Estarepercusin no slo dificulta el trabajo clnico y crea estrs en el ambiente labo-ral, sino que tambin disminuye las posibilidades de prevencin del estrs.

RETOS EN LA SALUD MENTALDEL SIGLO XXI EN ATENCIN PRIMARIA

34

Qu se puede hacer paraprevenir o resolver el burnout?Creemos sinceramente que el burnout se puede prevenir y resolver. Se puedeser moderadamente optimista, aunque hay que tener cuidado, no es enemi-go fcil, sobre todo porque cuando una persona est con burnout es peli-grosamente contagiosa, es muy fcil entender sus quejas permanentes, susactitudes negativas, sus recelos y rechazos, etc. De hecho es claramenteperceptible que cuando en un grupo hay una persona quemada, los demstienen ms riesgo de quemarse. Por lo tanto, es necesario procurar recono-cerla y ayudarla en las fases iniciales. Cuando el sndrome est ya en fasesavanzadas, el sujeto se percata de su malestar, lo predica, pero no sueleaceptar que lo suyo sea un proceso patolgico, simplemente cree que laculpa es del sistema y de los dems. Sin embargo, en las primeras fases, esposible que otros compaeros se den cuenta antes que el propio interesadode que se est quemado. Puede que ste no note los pequeos cambios dehumor, en su actitud hacia los dems o hacia el trabajo. Si de todas las mane-ras notase algn cambio, probablemente lo negar o le restar importancia,atribuyndolo a otra causa. Por este motivo, los amigos, colegas o superio-res suelen ser el mejor sistema de alarma precoz para detectar el burnout y,por tanto, todos los profesionales del equipo deben ser conscientes que ellosmismos representan el sistema de alarma precoz de sus compaeros.

Las medidas de prevencin y solucin del burnout son diversas y son ase-quibles. Se puede aprender a cuidar y cuidarse a un tiempo, a sufrir estrssin enfermar de estrs, a sentir y padecer la injusticia o la sobrecarga sinhundirse. Es cuestin de poner en prctica ciertas normas de higiene men-tal y fsica relativamente sencillas, y que casi todos conocemos, pero quecasi nunca practicamos.

Veamos algunas.

Consejos y adaptaciones personales

Centrarse en el crculo de influencia

Hemos visto que en el burnout pueden influir muchos factores externos.Ocurre que a veces nos preocupamos en exceso precisamente de los que(por ahora) no podemos modificar, lo que nos crea una molesta sensacinde impotencia y bloquea la modificacin de pequeos aspectos que s esta nuestro alcance corregir para mejorarlos. No hay que olvidar que peque-

El mdico con burnout35

os detalles pueden producircambios significativos ennuestras emociones. As, anteuna situacin determinada, enel momento presente, hay queanalizar qu nos gustara (osera razonable) cambiar paratrabajar mejor y que est, almenos en parte, a nuestroalcance. As, quiz, no poda-mos modificar el sistema sani-tario o cambiar a nuestrogerente, pero podemos hacerotras cosas ms cercanas yquiz ms rentables paranosotros.

Suprimir pequeas molestias y crear hbitos agradables

Un resultado indeseable del burnout es que comenzamos a abandonarnos.Podemos dejar de colocar los papeles con el resultado de que luego per-demos mucho tiempo y energa en encontrarlos; podemos no prestar aten-cin al aspecto del despacho con el resultado de que tendremos la sensa-cin de que trabajamos en una pocilga; podemos incluso abandonarnuestro aspecto fsico o nuestros modales con el resultado de que pode-mos proyectar una imagen que aumente nuestra sensacin de deterioro ylos conflictos desagradables. Se podra argumentar que no tendramospor qu preocuparnos de estas cosas si nuestra empresa fuera comodebera ser. Pero esa actitud no nos servir de consuelo y tampoco con-tribuir a mejorar nuestro nimo. As que conviene que nos dispongamos ahacer una lista de las molestias que nos roban energa y que podramos eli-minar. Tener a mano los papeles de interconsulta y pruebas complementa-rias; organizar la informacin de las historias de forma que se visualicemejor; tener una mesa ordenada; conseguir que el despacho tenga unaspecto digno y agradable; detectar a los pacientes hiperfrecuentadores yelaborar una estrategia para manejarlos; decidir conscientemente la imagenque queremos proyectar y cuidarla (en la forma de vestir, en los modales)tener bien ordenados los libros, etc. Se puede comenzar priorizando dieztareas y dndonos un tiempo razonable para abordarlas (de uno a tresmeses, por ejemplo).

RETOS EN LA SALUD MENTALDEL SIGLO XXI EN ATENCIN PRIMARIA

36

Tabla 6. Consejos personales para prevenir el burnout

Centrarse en el crculo de influencia.

Suprimir pequeas molestias y crear hbitos agradables.

Trabajar mejor en lugar de ms:

Establecer objetivos realistas.

Hacer la misma cosa de manera distinta.

Planificar adecuadamente nuestro tiempo.

Permitirse pensar.

Tomar las cosas con ms distancia.

Cuidarse a s mismo adems de a los otros:

Acentuar los aspectos positivos.

Conocerse a s mismo.

Establecer lmites o fronteras.

Mantener la vida privada.

Tratar especficamente los trastornos psiquitricos

si aparecen.

Cambiar de trabajo.

Como tarea complementaria a la anterior podemos crearnos una serie dehbitos diarios que realmente nos resulten agradables y que est anuestro alcance hacer. Esto es algo muy personal, pero puede construir unadisciplina del bienestar que puede ayudar a neutralizar situaciones adversas.Podemos tomarnos media hora para desayunar y leer el peridico; pode-mos escuchar msica clsica mientras pasamos la consulta; podemospararnos un poco con un paciente que nos resulte especialmente intere-sante; podemos llegar 15 minutos antes a la consulta y leer sistemtica-mente un texto o artculo de calidad; podemos charlar un rato con un com-paero de forma agradable... S que mucha gente pensar que todo estoson tonteras que no cambian su consulta masificada o sus conflictos conlos pacientes. Pero si lo intentaran, quiz descubriran otra perspectiva. Cier-tos hbitos ayudan a sobrellevar la adversidad y a conectarnos con lomucho que tambin hay en nuestra realidad de enriquecedor. Sin llegar a ladisciplina de aquel oficial ingls de la pelcula El puente sobre el ro Kway.Sobre todo no convendra que nos arrebataran fcilmente el hbito de tra-bajar con una mnima calidad, de sentirnos profesionales competentesy la sensacin de que eso depende en una parte importante de noso-tros. Por suerte, las nuevas tecnologas nos lo facilitan enormemente res-pecto a pocas anteriores.

Trabajar mejor en lugar de ms significa hacer pequeos cambios quepuedan hacer el trabajo menos estresante, ms eficiente y ms llevadero.Siguiendo a Maslach, una serie de estrategias pueden ser tiles en estesentido.

Establecer objetivos realistas. Es frecuente en las profesioneshumanitarias la presencia de ideales elevados, cuando no utpicos (lainjusticia, el hambre, etc.). La mayora de estas situaciones son impo-sibles de solucionar en la vida del individuo, por lo que, si no se orien-tan los objetivos, cada da de trabajo estar destinado a ser un fraca-so. Ms que objetivos abstractos debemos procurar conseguir cosasms especficas, ms factibles, teniendo en cuenta nuestras capaci-dades y limitaciones.

Hacer la misma cosa de manera distinta. Intentar huir de la rutina,siempre ser til, nos proporcionar mayor sentido de autonoma ylibertad personal.

Planificar adecuadamente nuestro tiempo. Es importante ser cons-ciente de cmo estamos utilizando nuestro tiempo. Podemos llevar unosdas un registro pormenorizado y a partir de ah organizarlo de una forma

El mdico con burnout37

eficiente que permita utilizarlo precisamente en lo que nos interesa, sinque nos lo roben o tengamos la sensacin de que no lo controlamos.

Permitirse pensar. Proporcionarse la oportunidad de darse un respi-ro, de reflexionar, antes de dar una respuesta ante una situacin deli-cada o impertinente. La pausa del caf a media maana, puede sertil para relajarse. Es importante evitar las prolongaciones de jornadagratuitas y frecuentes (a veces para seguir el ritmo de otros) que pue-den contribuir al agotamiento y aversin hacia usuarios y colegas.En algunos trabajos se pueden hacer cambios de turno (menos estre-sante) por un tiempo limitado.

Tomar las cosas con ms distancia. El burnout aumenta cuando elprofesional se implica demasiado con la gente. La empata tambinsupone distancia. No se puede ayudar profesionalmente sin ella. Esoimplica asumir que no podemos satisfacer a todos nuestros pacien-tes (la satisfaccin depende de variables que, en su mayor parte, nocontrolamos). Tambin el saber desconectar y no llevarnos trabajo acasa (ni en las manos ni en la cabeza).

Cuidarse a s mismo adems de a los otros. Ser imposible que ayu-demos a los dems si, en primer lugar, no nos cuidamos de nosotros mis-mos. Para ello, podemos poner en prctica alguna de estas estrategias.

Acentuar los aspectos positivos. En las relaciones de ayuda es fre-cuente la tendencia a los pensamientos negativos, focalizndose enlos malos resultados, de modo que pasa inadvertido el lado buenoque pueda tener el trabajo, a travs de los xitos y gratificaciones.Pensar en stos puede contrapesar las frustraciones. Esta situacinsuele acentuarse porque los usuarios no suelen agradecer el cuidadoque han recibido; creen que quien les ha ayudado ha cumplido sim-plemente con su trabajo. Esta ausencia de refuerzo positivo que tantonecesita el profesional puede contribuir a la frustracin.

Conocerse a s mismo. Es importante tener capacidad de introspec-cin, analizar nuestras propias reacciones y poder reflexionar sobre elporqu de tales reacciones. Este autoanlisis debe ser constructivo,no destructivo. Reconocer nuestros lmites y aprender de nuestroserrores, no significa un acto victimista, sino, por el contrario, un pasohacia el crecimiento personal. En el apartado de tcnicas cognitivaspara el autocuidado personal se comentan algunos recursos para tra-bajar este aspecto esencial.

RETOS EN LA SALUD MENTALDEL SIGLO XXI EN ATENCIN PRIMARIA

38

Establecer lmites o fronteras. Es importante diferenciar lo que es eltrabajo y lo que es el hogar. Aunque a veces no es fcil, hay que inten-tar establecer una frontera entre ambos mbitos. Maslach habla dedescompresin, como en las personas que practican el buceo. Sise ha descendido a mucha profundidad, no se debe ascender dema-siado deprisa, para evitar accidentes por entrada de nitrgeno en eltorrente sanguneo. Algo similar se puede hacer al volver del trabajo acasa, por ejemplo, haciendo ejercicio fsico caminando de regreso.

Mantener la vida privada. Sera una consecuencia de los anteriores.Muchas personas alivian su carga de tensin con amigos o con uncnyuge comprensivo. Es importante tener aficiones que ocupennuestro tiempo libre, pero ni el trabajo ha de invadir nuestro tiempolibre, ni un hobby debe ocupar nuestro tiempo de trabajo, pues estosuele ser un signo o consecuencia del burnout.

Cambiar de trabajo. Como ltimo recurso o alternativa para profesio-nales quemados se puede considerar esta decisin que suele ser dif-cil en la sociedad en la que vivimos, pero no imposible. En la prcticaas sucede, y profesionales afectos del sndrome acaban cambiando detrabajo, incluso de profesin. Si se cambia de trabajo hay que procurarque sea un autntico cambio de trabajo. Por ejemplo, un mdico nosolucionar su problema si cambia de hospital para seguir haciendo lomismo. No hay que olvidar la posibilidad de haberse equivocado a lahora de escoger nuestra profesin. Y si eso se percibe claramente yes factible, quiz hay que plantarse seriamente un cambio.

Tratar especficamente los trastornos psiquitricos si aparecen.Como hemos visto, los sntomas del burnout se solapan con los de tras-tornos especficamente psiquitricos, como ansiedad o depresin, sien-do difcil, en muchas ocasiones, determinar si las condiciones laboralesson la causa o el efecto de la perturbacin emocional. A veces, por ejem-plo, una desmotivacin en el trabajo puede constituir una evidencia de laanhedonia que acompaa a las depresiones. Es evidente que estoscasos precisan una evaluacin psiquitrica y un tratamiento adecuados.

Manejo social e institucional

Manejo social

Muchas veces, en situaciones de agotamiento un buen soporte puede serel cnyuge, el resto de la familia o los amigos. Pero casi siempre va a ser mstil la ayuda de los propios compaeros de trabajo, que conocen los proble-

El mdico con burnout39

mas que pueden haber conducido a esta situacin. Con frecuencia ellos mis-mos pueden tener o haber tenido sensaciones similares. Los colegas puedenayudar reduciendo la tensin emocional, actuando sobre la fuente del estrso inducindonos a afrontar la situacin de forma ms eficaz. Un compaeropuede suministrarnos asistencia ante un usuario especialmente estresante,incluso sustituirnos provisionalmente. Un buen compaero, se ofrecer gus-toso como apoyo permitiendo la expresin de estados emocionales, lo cuales a veces muy til. Es ms fcil contar las penas a alguien amigable y queadems est familiarizado con la situacin. Este conocimiento comparativocontribuye a evitar la tendencia a autoculpabilizarse y puede ayudar a resol-ver una situacin difcil, dndonos una visin distinta de la misma. Muchasveces al hablar con los compaeros, nos damos cuenta que ellos tienen pro-blemas similares a los nuestros, y que quizs los hemos magnificado enexceso. Los colegas tambin nos darn nimo, y con frecuencia son los ni-cos que reconocen nuestro trabajo bien hecho. Sera una buena costumbreque cuando un compaero hace algo bien se lo dijsemos y sobre todo ins-titucionalizar reuniones, habiendo conseguido formacin previa en recursoseficaces, para generar una autoayuda efectiva en los equipos o servicios.Estos conocimientos y rutinas deberan formar parte del cuerpo de conoci-mientos profesional de un mdico de cualquier especialidad.

Por desgracia, a veces hay entornos de trabajo donde el ambiente se hadeteriorado tanto y donde el porcentaje de quemados es tan grande queno es fcil que se presten mutuamente ayuda, sino que por el contrario elpropio ambiente de trabajo contribuye an ms al burnout. Estas situacio-nes deberan detectarse y la empresa tendra que tener institucionalizadauna ayuda externa. Esto tendra que hacerlo por motivos puramente egos-tas. Cada vez hay ms evidencia de que los profesionales con burnout pue-den generar ms gasto (ltimamente se ha estudiado la relacin entre bur-nout y gasto farmacutico, por ejemplo) y todo tipo de prdidas ms omenos intangibles (imagen, satisfaccin de usuarios, etc.).

Las soci