el laboratorio de los nuevos...

El laboratorio de hemostasia en

la época de los nuevos

anticoagulantes orales

Dra Cristina Duboscq

Servicio de Hematologia

Hospital Británico de Buenos Aires

NOACS: new(novel) oral anticoagulants

NOACS: non vitamin K antagonist anticoagulants

DOACS : Direct oral anticoagulants

TSOACS : Target –specific oral anticoagulants

Anticoagulantes Orales Directos

Anticoagulantes Orales Directos (DOACS)

Son drogas anticoagulantes sintéticas que

dirijen su acción sobre enzimas

específicas del sistema de coagulación.

Inhibicón del FXa: Rivaroxaban –Apixaban

Inhibición de trombina: Dabigatran

Su administración es por vía oral

CLASICOS: HNF/AVK/LMWH DOACS

Síntesis no dirigida Síntesis dirigida 1995-2000

Afectan diferentes Factores Específicos para un Factor

Todos Indirectos Directos e Indirectos

Monitoreo con TP y KPTT No Monitoreo

Antídoto Vitamina K / Protamina Sin Antídoto

No inhiben a trombina ligada Si inhiben Trombina o FXa ligado

Estrecha ventana terapéutica Amplia ventana

Impredecibles: Dosis fija

Puede usarse en Falla Renal No puede usarse

De bajo costo Mayor costo

Necesito 2 drogas Una sola droga

Amplia experiencia Solo “estudios” ptes seleccionados

Manejo con gran consumo de tiempo e

infraestructura en Salud

No necesita del Hematólogo/

Libera recursos de Salud

ANTICOAGULANTES

Los DOACS reúnen necesidades insatisfechas:

Bauer KA. 2010; Turpie AG. 2007; Weitz JI. 2010.

Perfil farmacológico predecible

Blanco en un solo factor de coagulación

Menor interacción con alimentos y drogas

Puede ser utilizado en dosis fijas

No requieren monitoreo rutinario de la

coagulación para el ajuste de dosis.

Mejor o igual perfil riesgo-beneficio

comparado con Antagonistas de la

Vitamina K

TF-VIIa

FXa+FVa FIIa(T)

FXIa

FIXa+FVIIIa

FIIa

AT

AT

FXa+FVa

FXa+FVa

FXa+FVa

Fbg FXIIIaFibrina

UFH

LMWH

Fondaparinux

UFH

LMWH

fondaparinux

Dabigatran

Apixaban

Rivaroxaban

Loa AVK reducen la

concentración de los

factores K dependientes

PCa/PS

Factor Xa Trombina (factor IIa)

Participa del complejo de

amplificación

Efector final de la

coagulación

Cada molécula de Factor Xa

genera aprox. 1000 moléculas

de T

Cataliza la formación de

trombina

La inhibición del Factor Xa es

altamente específica con

limitados efectos fuera del

proceso de coagulación

Induce la amplificación.

Potente agonista

plaquetario

La forma más lenta de la

acción anti Xa le daría un

ventana terapéutica más

amplia.

Tiene numerosas

funciones biológicas

Anticoagulantes

Parenterales Orales

Indirectos Directos Indirectos Directos

Inhibidores

de trombina

Inhibidores

de FXaInhibidores

de

trombina

Inhibidores

de Factor Xa

UFH

LMWH

Fondaparinux

M118

Anti Vit K

Argatroban

Hirudina

BivalidurinaOtamixaban Dabigatran

Rivaroxaban

Apixaban

Edoxaban

Droga DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN EDOXABAN

Laboratorio Boehringer

Ingelheim

BAYER BMS - Pfizer DAICHII

Nombre

Comercial

PRADAXA ® XARELTO ® ELIQUIS ® ?

Peso Molecular 628 D 436 D 460 D

EFECTO ANTI IIa directo ANTI Xa directo ANTI Xa directo ANTI Xa directo

Vida media 12-14 hs 5-9 hs jovenes

11 - 13hs añosos

8-13 hs 9 - 11 hs

Pico acción 2 - 4 hs 2-4 hs 1-3 hs 1-2 hs

Biodisponibilid

ad ORAL

6.5 % 80 - 100 % 50 % 45 %

Catabolismo 80 % renal 40 % renal- 28%

biliar

25 % renal-

múltiple

35 % renal-

múltiple

Interferencia

drogas

Amiodarona-

Verapamilo

CyP34A - CyP34A-

ketoconazol

CyP34A-

Sangrado rFVIIa rFVIIa rFVIIa rFVIIa

FA RE-LY

150 mg C/12 hs

ROCKET - AF

20 mg /d

ARISTOTLE

5 mg c/12 hs

ENGAGE-AF

30 o 60 mg/d

Eriksson BI et al. Annu Rev Med 2011;62:41–57; Frost C et al. J Thromb Haemost 2007;5(Suppl 2):P-M-664; Kubitza D et al.

Clin Pharm Ther 2005;78:412–421; Lopes RD et al. Am Heart J 2010;159:331–339; Ogata K et al. J Clin Pharmacol 2010;

50:743–753; ROCKET AF Study Investigators. Am Heart J 2010;159:340–347.e1; Ruff CT et al. Am Heart J 2010;160:

635–641.e2; Stangier J et al. J Clin Pharmacol 2005;45:555–563; Dabigatran PI; Eliquis SmPc; Pradaxa SmPc; Xarelto PI

MANEJO del SANGRADO por AOD

ANTIDOTOS DE LOS AOD

1) IDARUCIZUMAB: ATC monoclonal para DABIGATRAN: Finales 2015 FDA

2) ANDEXANET (ANNEXA): Inhibidor de los agentes anti Xa (Lab Portola, USA)FX recombinante NO FUNCIONAL. Faltan estudios clínicos en marcha

- Apixabán- Rivaroxabán- Edoxabán- Betrixabán (en marcha)- HBPM (solo del efecto antiXa) y fondaparinux

3) ARIPAZINE molécula sintética ANTIDOTO UNIVERSAL: estudios en animales No se sabe como actúa- No revierte pruebas de coagulación- Mucho + fácil

- Anti Xa- Anti dabigatrán- HBPM y HNF : carga positiva- Fondaparinux

Greinacher A Thromb Haemost 2015

► Factor X recombinante actua como analogo del Factor Xa con alta afinidad por inhibidores del Factor Xa- Pero también inhibe TFPI

► Cambia residuo Serina por Alanina para eliminar la capacidad catalítica y evitar el clivaje de la protrombina

► Elimina dominio GLA para evitar que se fije a membranas y compita con FXa

► Retiene alta afinidad por el complejo Antitrombina-inhibidor y por lo tanto también puede actuar como antídoto para enoxaparina y fondaparinux

Factor Xa ANNEXA

Catalytic DomainGla

S S

S419

S S

A419Factor Xa inhibitor Factor Xa inhibitor

Andexanet (ANNEXA): inhibidor de los Agentes anti XaRecombinant engineered version of human factor Xa produced in CHO cells

Nature Medicine. 2013;19(4):446-451


Anti-FXa Activity

ANNEXATM –A: Statistically Significant Results in First Part of Phase III Studies of Andexanet Alfa With Apixaban

Crowther M et al. Presented at: American Heart Association 2014 Scientific Sessions; November 15-19, 2014; Chicago, Illinois.

Resultados:

• Revierte efecto anticoagulante del apixabán en 94% en 2 a 5 minutos

• Estudio en 24 sujetos > 50 años revirtió efecto de apixabán con dosis de 400 mg en bolo vs placebo

• Correlaciona con reducción de apixabán libre en plasma

• Andexanet alfa reestableció la generación de trombina a nivel normal

• No eventos adversos de alergia, trombosis o formación de anticuerpos en esta muestra

• ISTH 2015 resultados bolo + infusión


Actividad Anti-FXa

Bolo IV

Tiempo en horas

An

ti-F

Xa

(%

)

0.00.1 0.2 0.30.4 0.50

25

50

75

100

125

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

420 mg (n=6)

Placebo (n=9)

Crowther M et al. Presented at: XXIV Congress of the ISTH; June 29-July 4, 2013; Amsterdam, The Netherlands.


Estudios efecto del Andexanet Alfa sobre Apixaban

Problemas potenciales con Annexa:

-La dosis es diferente para cada AntiXa420 mg Annexa inhibe 91% apixabanpero 53% de rivaroxabán800 mg Annexa inhiben 73% edoxabánPara cada uno ESTUDIO INDIVIDUAL

- Se necesita bolo + infusión contínuapara evitar rebote a la hora

- Inhibe TFPI: hay DD, TAT y Fg 1+2riesgo de trombosis? Usarlo en sangradopero no previo a cx urgencia?

- Podría generar auto ATC como trombopoyetina o rFVIIa vida larga

Efecto REBOTE

Idarucizumab: antidoto específico para dabigatran

Fully humanized

antibody fragment

(Fab)

• Anticuerpo monoclonal murino desarrollado para unirse

específicamente al dabigatran

• El anticuerpo luego se “humaniza” y expresa fregmento FAB a

partir de células de hamster

• Desarrollado por Laboratorio Boeringher

DESARROLLO

• Capacidad de unión al dabigatrán muy potente (350 veces

más potente que la unión de dabigatrán con la trombina)

• No efecto anticoagulante o procoagulante

• Vida media corta

• Administración endovenosa en bolo con efecto inmediato

• Conserva en Heladera

PROPIEDADES

• No genera anticuerpos endógenos

• No efecto en la hemostasia

BAJO RIESGO DE REACCIONES ADVERSAS

Glund S et al. Presented at AHA, Dallas, TX, USA, 16–20 November 2013; Schiele F et al. Blood. 2013;121:3554-62

Dabigatran

65% libre

Dabigatran (35%)unido a

proteinas del plasma (albúmina)Dabigatran inhibiendo

trombina

Compartimento endovascular

Compartimento extravascular

Dabigatran

libre

Dabigatran unido a tejidos

Trombina

Dabigatran

Dabigatran está en equilibrio entre compartimento intra y extra vascular (volumen de distribución de 70 litros)

Solo dabigatrán libre en plasma tiene efecto anicoagulante al unirse a trombina fija o ligada a fibrina

MECANISMO DE ACCION DEL IDARUCIZUMAB

X

Trombina

Dabigatran

Debido a la alta afinidad del Dabigatrán por el antídoto la trombina permanece no inhibida y reestablece su

rol en la hemostasiaAntidoto

(Idarucizumab)

Compartimento endovascular

Compartimento extravascular

MECANISMO DE ACCION DEL IDARUCIZUMAB

Trombina libre

Idarucizumab 5 gramos IV proporcionó reversión inmediata, completa y sostenida en los sujetos de edad avanzada y con insuficiencia renal

Glund S et al. ASH 2014; Abstract 334

Resultados consistentes sujetos sanos. Estudio con pacientes y sangrado en marcha.

Segunda administración de idarucizumab 2 meses después de la dosis inicial era seguro, lo que resulta en la reversión de la anticoagulación con dabigatrán similar a la primera administración .

Dabigatrán podría reiniciarse 24 horas después idarucizumab

No hay “señales” en relación a seguridad. No anticuerpos ni trombosis

Problemas: COSTO y disponibilidad. La estrategia posiblemente sea dejarloen centros de referencia encomodato (como el rFVIIa). El costo no sería muy superior al del tratamiento con CCP

Estudio en humanos tratados con dabigatrán: reversión inmediata, completa y sostenida de la anticoagulación inducida por dabigatrán aún en sujetos añosos y con deterioro de la función renal

Referencias:

Glund S et al. Presented at AHA, Dallas, TX, USA, 16–20 November 2013

Dabigatran más:

Placebo (n=9)

1 g idarucizumab (día 4) (n=9)



Límite de referencia superior normal (n=86)

Línea de base promedio (n=86)

Fin de la administración de idarucizumab (infusión de 5 min hasta 8 gramos)

Dabigatran + placebo

–2

Tiempo luego de finalizada la infusión (horas)

dTT (

s)

DabigatranAntidoto

70

65

60

55

50

45

40

35

30

0 2 4 6 8 10 12 24 36 48 7260

No hay rebote

Población Dos grupos de pacientes: Grupo A: Toman dabigatran y tienen un

episodio de sangrado importante

Grupo B : Toman dabigatran y tienen que

suspender para la cirugía

Reversión con 5 g de Idaricizumab en dos bolos

El idarucizuimab revirtió ele

efcto de los pacientes en mas del

88 % de los pacientes

21 ptes 13 del grupo A y 8 del

grupo B tuvieron eventos

adversos durante el estudio (5

fueron trombóticos)

Anticoagulantes orales directos

Monitoreo:

¿cuándo y con qué?

¿Cómo afectan las

pruebas del laboratorio

de hemostasia ?

Efecto del dabigatran sobre el APTT

La prolongación no es lineal

y depende de los reactivos

Las rectángulos azul y rojo

representan los rangos

terapéuticos en ortopedia y

fibrilación auricular

FA (150 mg dos veces por

día) Cutt Off (through) = 200

ng/mL

Ortopedia (220 mg unica

dosis ) , CUtt off (through)=

67 ng/mL

Throm Haemost 2012:107:985

DABIGATRAN

Clinical Chemistry (2013) 59:5 807–814

El grado de prolongación depende de cada una de las

tromboplastinas y del momento de toma de la muestra .

DABIGATRANEfecto de dabigatran sobre el tiempo de protrombina

Clinical Chemistry (2013) 59:5 807–814 Throm Haemost 2012:107:985

Prolonga demasiado el tiempo de trombina (demasiado sensible)

Un tiempo de Trombina Normal asegura que no hay dabigatran en

circulación

Para monitoreo: trombina diluida

DABIGATRAN

Efecto del dabigatran sobre el tiempo de trombina

Efecto del dabigatran sobre el doaje de Fibrinogeno por Clauss

.

El efecto es variable de acuerdo a la concentración trombina que

tenga el reactivo

DABIGATRAN

En resumen

UN APTT NORMAL NO DESCARTA PRESENCIA

DE DABIGATRAN

Tpo de trombina anormal no nos indica cuanto

dabigatran hay en el plasma .

Tpo de trombina normal descarta la presencia de

Dabigatran en el plasma

Todavía no está claro cuál es la concentración

límite para un procedimiento invasivo sin riesgos

se está considerando en algunas guías <30ng/mL

DABIGATRAN

DABIGATRAN Efecto sobre pruebas

de coagulación

Alteración de las pruebas de hemostasia

TP ++ depende del reactivo

Neoplastin + sensible/Thromborel – sensible

APTT +++

DD No afectado

Reptilasa No afectado

TGT lag time prolongado

TGT Peak Inicialmente incrementado

TGT ETP Reducido a altas cc

Factores de coagulación Normales o falsamente bajos dependiendo de cc y

toma de muestra

Efecto de inhibitorio-Bethesda Test positivo

Fibrinógeno (Clauss) En general normal, pero disminuido si se usa trombina

< 100 U o en ensayos en donde no se diluye la muestra

DRVVT y búsqueda de AL Falsamente positivo

AT Solo aumentada cuando se usa test basado en IIa

PC, PS Solo aumentadas en ensayos coagulantes

APCR basada en APTT Razón sobre estimada

Tromboelastografía Prolongación de R y k, amplitud normal

Douxfils TromboJ, Thromb Haemost 2012; 107: 985–997/ Adckok DM.. Am J Clin Pathol 2013;139(1):102-9/ /Martinuzzo ME, Int J lab Haematol 2013, in press // Dager WS. Ann Pharmacother

2012; 46-1627-36

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23270905

Samama M, Thromb Haemost 2010; 103: 815–825

Reactivo ISI Concentración de

droga necesaria

para duplicar el TP

(ng/ml)

Apixaban Rivaroxa

ban

Neoplastin CI 1,88 1467 580

Neoplastin CI

Plus

1,28 991 546

Innovin 0,95 4750 828

Recombiplastin 0,99 538 642

Barrett YC, et al. Thromb Haemost 2010; 104: 1263–1271

Rivaroxaban

Apixaban

Tiene poco efecto sobre el APTT

RIVAROXABAN

Efecto de rivaroxaban sobre APTT

Rivaroxaban: Efecto

sobre pruebas de coagulación


TP ++ + depende del reactivo

Neoplastina C, Triniclot PT excel S, Recombiplastin +

sensibles/Innovin y Thromborel – sensibles


APTT Depende del reactivo, en general poca prolongación

TGT lag time Ligeramente prolongado

TGT Peak Disminuido

TGT ETP No modificado significativamente

Factores de coagulación Especialmente vía extrínseca Normales o falsamente

bajos dependiendo de cc y reactivos.Diluyendo más

las muestras se sobrepasa

Fibrinógeno (Clauss) No afectado

DRVVT y búsqueda de AL Falsamente positivo especialmente con DRVVT ,

menos efecto sobre SCT o Staclot LA

AT Solo aumentada cuando se usa test basado en Xa


Tromboelastograma No afectado significativamente Samama M, Thromb Haemost 2010; 103: 815–825//Merriman E. Thromb Haemost 2011; 105: 385–6// Martinuzzo ME, Int J

lab Haematol 2013, in press // Rathbun S, ePoster 4-51-6


Reactivo ISI Concentración de droga necesaria

para duplicar el TP (ng/ml)

Apixaban Razaxaban Rivaroxaban

Neoplastin CI 1,88 1467 1046 580

Neoplastin CI Plus 1,28 991 4000 546

Innovin 0,95 4750 1421 828

Recombiplastin 0,99 538 671 642

Apixaban

Medido con Recombiplastin y APTT SynthaSIL

CON APIXABAN UN TP NORMAL NO DESCARTA LA

PRESENCIA DE CC TERAPÉUTICAS DE DROGABecker R. Thromb Haemost 2010; 104: 976–983

Barrett YC, et al. Thromb

Haemost 2010; 104: 1263–

1271

Apixaban

Apixaban: Efecto sobre

pruebas de coagulación


TP ++ depende del reactivo

Triniclot PT excel S + sensible/Innovin – sensible


APTT Depende del reactivo, poca prolongación

TGT lag time No demasiado afectado pero depende de condiciones

TGT Peak Disminuido

TGT ETP Reducido

Factores de coagulación Normales o falsamente bajos dependiendo de cc y

toma de muestra, dependiendo de los reactivos

utilizados

Diluyendo más las muestras se sobrepasa

Fibrinógeno (Clauss) No afectado

Fibrinógeno derivado de PT Puede estar disminuido dependiendo del reactivo

DRVVT y búsqueda de AL Falsamente positivo, menos efecto sobre SCT y staclot

LA

AT Solo aumentada cuando se usa test basado en Xa


APCR basada en APTT Razón sobre estimada ligeramente a CC > 447 ng/mL

Monitoreo DOACS ¿ Cuándo ?

Antes de cirugía o procedimientos invasivos si tomo droga 24

hs previas o mas en pte con falla renal.

Cuando el paciente está sangrando por trauma o

espontáneamente y recibe estos anticoagulantes.

Cuando el paciente debe recibir terapia trombolítica

Cuando el paciente recibió sobredosis

Pacientes con alteraciones metabólicas como falla renal o

hepática u obesidad mórbida.

Para poder establecer si ciertas co-medicaciones afectan o no

el efecto o la concentración de la droga-

Cuando se hace el pasaje (bridging) de una terapia a otra

En el Pico

Con los resultados actuales de los

trials y debido a la vida ½ acortada de

las droga tratar de usar la

determinación en el pico para ajustar

dosis no parece lógico.

En grupos de pacientes especiales no

incluidos en los trials (Peso extremo,

alto o bajo, falla renal importante)

¿Cúal sería el RANGO

TERAPÉUTICO?????

En el Valle

Para ver efecto residual o

acumulativo de la droga

En un determinado instante

Monitoreo NOACS : ¿ En qué momento?

Concentración plasmatica en el

estado estacionario (ng/ml)

DABIGATRAN

61 143

valle

Pico (2-4hs)

117 275

RIVAROXABAN

valle

22 535

6 239

Pico (2-4hs)

Interpretación de resultados del dosaje

¿Qué anticoagulante recibe?

¿Qué dosis recibe?

Tiempo entre la toma de muestra

y la ingesta de la droga

La vida media esperada

Medida de estas drogas con mucha

exactitud y sensibilidad

PERO…………….

• NO DISPONIBLE EN LA CLINICA DIARIA

HPLC-MS

Medición de DOACS

Ensayos específicos

Configuración dedicada

Calibradores y controles específicos

Tiempo de trombina diluída

Tiempo de coagulación con ecarina

(TCE)

Tiempo de Ecarina cromogénico

Pruebas cromogénicas anti Xa

Pruebas para anti IIa

Pruebas de Anti Xa

Hemoclot Thrombin Inhibitor ®

• Es un ensayo específico para los

inhibidores de trombina

• Mezclar PN con plasma diluido 1/8

• Se incuba 240 seg

• Se inicia la reacción con α thrombina

humana altamente purificada y se mide el

tiempo de coagulación

DABIGATRAN

Hemoclot Thrombin inhibitor

`

• Utiliza a trombina purificada a alta concentración

• Diluye la muestra en plasma normal buffer y lo mezcla con

liofilizado

• Relación lineal con la concentración de dabigatrán

• Trae calibradores y controles. Lineal de 50-1000 ng/ml de

dabigatran

Útil para la medición de la actividad de los inhibidores directos de trombina

DABIGATRAN

Direct Thrombin Inhibitor Assay (IL)

Se diluye el plasma del paciente con pool de plasma normal

Se agrega Trombina bovina (1,5 UNHI/ml) y se establece el Tiempo de coagulación

Se realiza una curva de calibración con calibradores de dabigatran . Rango de linealidad : 20 a 200 ng/ml

CV intraserie fabricante : 1.8 a 3 % en ACL TOP

CV Total fabricante : 3.6-5.4 % en ACL TOP

DABIGATRAN

Tiempo de coagulación con Ecarin

(ECT)

• Utiliza una metalloproteinasa derivada del veneno de la vibora Echis carinatus (ECARIN) que convierte la trombina en meizotrombina

• La meizotrombina es neutralizada por el inhibidor de trombina prolongando el tpo de coagulación

• No ha sido estandarizado

• Dabigatran prolonga el ECT en forma lineal con la concentración

• Los xabanes no influirían sobre el ECT

• Existe un ensayo cromogenico

DABIGATRAN

ECARIN CLOTTING TIME

Utiliza un veneno de la víbora Echis Carinatus

Factor II

(protrombina) Meizotrombina

Fibrinógeno Fibrina Hidrólisis de sustrato

específico de trombina

S2338.

Mide Absorbancia a 405nm

de p-Nitro anilina

ECARIN

DABIGATRAN

La prolongación de los tiempos es mucho

mayor que en el Hemoclot y eso hace que a

concentraciones altas tienda al plateau

Harenberg J, Semin Thromb Hemost 2012;38:16–22

Douxfils J, Thromb Haemost 2012; 107: 985–997

DABIGATRAN

Medidas realizadas en pacientes recibiendo dabigatran

Harenberg J, Semin Thromb Hemost 2012;38:16–22

J Antovic, Eur J Clin Pharmacol 2013 Jun 20

Midió Dabigatran por HPLC-MS las concentraciones de 70

plasmas obtenidos de pacientes con FA tratados con

Dabigatran

Correlación con Hemoclot Thrombin Inhibitor (HTI) r2 0,97

Correlación con Ecarin Clotting Time (ECT) r2 0,96

La precisión y variabilidad fue peor en rangos bajos

APTT presentó valores normales en muchos plasmas con

concentración entre 0 - 60 mg/L

DABIGATRAN

Validación analítica de la técnica HemosIL DTI para medición de los niveles de dabigatran en muestras de plasma tomadas en elvalle de pacientes con fibrilación auricular .

Martinuzzo M, Duboscq C et al Enviado al

Congreso de la SAH 2015

Control bajo

TOP300 TOP500

Control alto

TOP300 TOP500

CV (%) rep 2,04 2,03 5,07 5,40

CV (%) total 4,28 3,1 5,94 5,32

BIAS (%) 4,0 1,5 5,9 3,9

Resultados del EP 15 A2 CLSI CB :50 ng/ml CA : 234ng/ml

Data 1

50 100 150 200 250

-100

0

100

200

300

Data 1

200 400 600

-200

0

200

400

600r2 0.9972, y= 1.049 x + 2.54 r2 0.9992, y= 0.9887 x + 4.71

LINEALIDAD: El ensayo pasa el test de linealidad entre 0 y 493 ng/ml

(uilizando la tecnica high )

TOP 300TOP 500

POBLACIÓN: 27 muestras de plasmas de 22 pacientes (19

consecutivos y 3 con deterioro de función renal y sospecha

de acumulación de la droga) que recibían dabigatran en

dosis de 150 mg/12 horas n=7, o 110 mg /12 horas n=15. Edad

(mediana) 74 años, sexo: 11 fem.

Todas las muestras fueron tomadas en el valle

Data 1

100 200 300 400-100

0

100

200

300

400

500TOP300 VS TOP 500 Comparación de métodos EP-9:

r2 = 0.9201, p< 0.0001;

Pendiente= 1.114 (95% IC 0.98-1.25)

Ordenada al origen= 11.54 (95% IC -25.5 a 48.6).

Mediana de 91 ng/mL (intercuartilo 52-159)

Rango 4 - 935 ng/mL.

Martinuzzo M, Duboscq C et al Enviado al

Congreso de la SAH 2015

Correlación APTT- cc de dabigatran

0 200 400 600 800 10000

50

100

150

200

N=27

R pearson : 0,76

R 2 = 0,59

p< 0,0001

Correlación con las pruebas basales:TP , APTT yTT

Correlación TP (% ACT)- cc de dabigatran

200 400 600 800 1000

-50

0

50

100

150

N=27

R pearson : - 0,70 R 2 = 0,50

P<0,0001

3 pacientes con APTT normal tenían

concentraciones de DAB menores de 50 ng/ml

Martinuzzo M, Duboscq C et al PRESENTADO

al Congreso de la SAH 2015

Tpo de trombina CC DAB ng/ml 110 5227 10

145 47185 51140 40

En 22 muestras el TT fue

mayor de 180 seg

Ensayo anti Xa cromogénico Inhibidor de FXa (plasma ) + FXa FXares

FXares + aa-(aa).pNA

Se mide Absorbancia vs concentración

Una unidad anti Xa es la cantidad de

inhibidor de FXa que produce la inhibición

de una unidad de factor Xa en las condiciones

del ensayo

Se informa em UI/ml

Se informa en ng/ml para apixaban o rivaroxaban.

Ensayos de anti FXa

Ensayo cromogenico

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

2

0 0,4 0,8

anti Xa/ml

Ab

s

Bemiparin

Enoxapatin

Bemiparin

Bemiparin

Enoxaparin

P-NA Ab405

Intercept 23ng/mL

Intercept 13 ng/mL

Mani , H. Thromb Haemost 2012; 108: 191–198

Rivaroxaban

Medida por actividad anti Xa

cromogénica en ensayos sin

agregado de AT calibrados con

set altos y bajos de calibradores

Anti Xa cromogénico TP

Ensayos adaptados para

Rivaroxaban

Se debe estandarizar para

Rivaroxaban

CV 15% interlab con igual reactivo Usar tromboplastina sensible

CV hasta 25% interlab con diferente

reactivo

Cada fabricante debería calibrar sus

TBP y obtener un ISI para

Rivaroxaban

Específico para drogas anti Xa CV < 10% con ISI específico

Detecta concentraciones bajas de la

droga pero con > CV

Poco sensible a cc bajas de droga

No se afecta por otras coagulopatias Se afecta en coagulopatías

Lab especializados, No disponible en

lab de menor complejidad

Disponible en lab clínicos de menor

complejidad

Actualmente hay ensayos

comerciales que están empezando a

estar disponibles

Alto costo Bajo costoTripodi A, , J Thromb Haemost 2013; 11: 576-8.

Samama MM, J Thromb Haemost 2013; 11: 579-80.

Los distintos tests de anti Xa tienen

distinta dinámica de inhibición del Xa

pero la variación es mucho menor que

la observada con las TBP

En el caso del reactivo Rotachrom

cubre un rango de concentración entre

7,8 y 240 ng/ml (concentración

esperada para con 2,5 mg de apixaban

2 veces al día 20-120 ng/ml).

No obstante debe cubrir más

concentración para poder tener acceso

a posibles sobredosis o acumulación

de droga, a través de una mayor

dilución de la muestra puede lograrse

ya que la linealidad se mantiene al

diluir el plasma en plasma normal lo

que permite incrementar el rango

reportable.


APIXABAN

Medida de apixaban en plasma de

pacientes que recibían distintas

dosis post SCA, la actividad anti Xa

calibrada con cal de Apixaban o con

cal de LMWH correlacionaron bien

con cc medidas por HPLC/MS

Las técnicas deben ser modificadas

con otras diluciones de la muestra

porque las cc son más altas.

APIXABAN

Becker, R. J Thromb Thrombolysis (2011) 32:183–187

No determinar con técnicas habituales porque no tenemos real idea

de intensidad de anticoagulación hasta que no las probamos en

nuestro sistema con calibradores para Apixaban.

Las unidades anti Xa/ml de LMWH informan de diferente manera la

intensidad de coagulación con distintas drogas.

Reunión de Subcomité se presentó un estudio

multicéntrico organizado por el Sucomité de medida

niveles de Apixaban (Job Haremberg)

12 laboratorios de Europa

5 plasmas con ≠ CC de Apixaban: 0-45-235 y 440 mg/mL

Procesados en 4 días consecutivos

PiCT

Coamatic anti Xa

Rotachrom anti Xa modificado

STA Liquid Anti Xa

HemosIL liquid anti Xa

CV%

Cc apixaban (ng/ml) 50 400

Buenos resultados

Los ≠ ensayos ≠

pendientes pero

resultados en ng/mL

comparables

estadísticamente

Screening Medición de la droga

Anti FIIa Anti FXa Anti FIIa Anti Fxa Assay

ISTH (2013) APTT TP (Riva) dTT Anti FXa assay

ACCP (2012) TT ninguno ECT Anti FXa Assay

EHRA (2013) APTT TP (Riva) dTT or ECT Anti FXa Assay

ESC(2012) APTT TP(Riva) dTT or ECT Anti FXa Assay

BCSH (2012) APTT TP dTT or ECT Anti FXa Assay

SIMEL,SIBioC(2012) APTT TP dTT or ECT Anti Fxa Assay

ASTH (2014) APTT /TT TP(Riva) dTT Anti Fxa Assay

Goverment South Autralia

(2014)

APTT/TT dTT

ISTH: International Society Thrombosis and Haemostasis ACCP: American College of Chest Physicians

EHRA: European Heart Rhythm Association ESC: European Society of Cardiology

BCSH: British Committee for Standards in Haematology SIMEL: Italian Society of Laboratory Medicine

SIBio: Italian Society of Clinical Biochemestry and Laboratory Medicine

ASTH: Australasian Society of Thrombosis and Haemostasia

¿Qué dicen las guías ?

DOACS

Anti FIIa

screening APTT

Concentración dTT o ECT

screening TP

concentración

•Apixaban

•Endoxaban

Anti FXa assay

c/cal específicos

Rivaroxaban

Anti F Xa

El laboratorio de hemostasia y NOACS

Todos modifican en mayor o menor medida las pruebas básicas y las pruebas específicas de hemostasia dependiendo del tiempo entre la toma y la muestra y del estado general del paciente

Dabigatran: APTT, TT y TP en menor grado

Apixaban /Rivaroxaban: TP y APTT en menor grado (a veces

Apixaban no modifica el TP )

Se sugiere no estudiar al paciente cuando esta tomando la medicación

Dabigatran : el TT diluído

Fondaparinux, Rivaroxaban y Apixaban ensayos cromogénicos con

inhibicion de anti Xa con calibradores específicos para cada droga.

No se sabe cual es la concentración

segura para procedimientos quirúrgicos

Riesgo sangrado Nivel seguro

DABIGATRAN APTT valle > x3

> 400 ng/ml pico

APTT valle <1.5

TT normal

RIVAROXABAN ?

> 400 ng/% ?

TP normal

< 30 ng/ml

APIXABAN ?

> 200 ng/% ?

?

< 10 ng/ml

Gracias !!

Somos lo que hacemos día a día de modo

que la excelencia, no es un acto, sino un hábito

Aristóteles

Zoológico de Bs As , Argenrina

el laboratorio de los nuevos...

Documents