el estrés - psicología médica

8/22/2019 El estrés - Psicología Médica

http://slidepdf.com/reader/full/el-estres-psicologia-medica 1/12

1

PSICOLOGÍA MÉDICA

EL ESTRÉS DEL ENTORNOEL ESTRÉS DEL ENTORNO HOSPITALARIO Y FAMILIAR ENHOSPITALARIO Y FAMILIAR EN CIRUGÍACIRUGÍA

CONSIDERACIONES GENERALES DE LACONSIDERACIONES GENERALES DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTERELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

La relación médico-paciente es una relación interpersonal muyparticular que merece atención para que se logre un manejo eficaz dela situación: el paciente y el médico cumpliendo sus roles.

El médico no debe perder de vista que el enfermo inicia surelación con él aun antes del primer contacto personal. Generalmente,cuando un enfermo acude a la consulta, ya tiene ciertas nociones yhasta prejuicios acerca del médico. Dicha relación también dependende circunstancias como: el paciente que recurra a la consulta por su

propia iniciativa o lo haga bajo presiones de sus familiares (tambiénen este aspecto la familia juega un papel importante), o aquel en queel médico haya sido recomendado por alguien en quien realmenteconfía, etcétera. Lo habitual es que cuando paciente y médico seencuentran por primera vez, el primero tiene ya montada una ideasobre el segundo, siendo esta idea más o menos distorsionada.

EL ESTRÉS PROFESIONAL DEL CIRUJANOEL ESTRÉS PROFESIONAL DEL CIRUJANO

El médico debe adaptarse a las ansiedades y los temores que ledespierta su trabajo, y en ese sentido la cirugía conlleva un elevadoestrés laboral. Por un lado, es estresante la intervención quirúrgica ensí con sus complejidades técnicas y sus riesgos que pueden



2

comprometer la vida del paciente (así como para cada enfermo esdifícil abandonarse al cuidado de cirujanos y anestesistas y tolerar quesu cuerpo y su vida dependan de ellos, también para el médico esgravoso contener esa situación y asumir la responsabilidad de trabajar en condiciones que implican un riesgo de muerte potencial). Pero, por otro lado y dada la severidad de las dificultades psicológicas demuchos pacientes quirúrgicos, agrega nuevos elementos de presión eltener que afrontar el enojo, la hostilidad o las demandas irracionales eimposibles de algunos enfermos mal adaptados.

Para enfrentar situaciones tan complejas se requierencaracterísticas personales especiales. Schuffer y Figeroa hanpuntualizado que en cada disciplina médica existe un ciertoestereotipo de personalidad, que resulta de un proceso deinterrelación mutua entre las características personales de quienes ya

practican la especialidad, de quienes se autoseleccionan parapracticarla y de las exigencias que ella plantea. En un estudio en elque compararon la autoimagen profesional de cirujanos y clínicos,estos autores encontraran, como características personales de loscirujanos, la valentía y la impaciencia, cierto grado desobredimensionamento del yo y omnipotencia, y resistencia a la fatigafísica y mental. Todo esto se podría agregar que son cualidades casiimprescindibles para poder enfrentar el desafío que presupone larealización de un acto quirúrgico.

Si en algún momento estos rasgos de personalidad no logranuna buena adaptación al estrés generado por la práctica de laprofesión, pueden contribuir a la producción de complicaciones. Conrespecto a la negación de ansiedades y temores, cierto grado deomnipotencia y negación es necesario: un cirujano pálido de miedo ytembloroso, que comparta con el paciente el temor de la muerte y aldolor físico, difícilmente podrá operar de forma adecuada y mantener una clara capacidad de decisión. Este proceso de negación ha sidodenominado disociación instrumental (Maradarás Platas, 1980),conforma un mecanismo que el cirujano, como todo médico, va

incorporando a su modalidad personal durante el aprendizaje de laespecialidad, como una manera de adaptación psicológica a unapractica tan estresante como la cirugía. Disociación implica lacapacidad de separarse o dividirse internamente, dejando de ladodeterminados aspectos de la propia personalidad y asumiendo otros,sin que se “mezclen” o comuniquen entre sí. Por lo tanto, elmecanismo de disociación instrumental permite al cirujano dejar de



3

lado aspectos de su personalidad que lo identifiquen con los avataresanímicos de enfermo, sus temores o sufrimientos, para poder conectarse con otras partes propias que lo habiliten para realizar sutarea con eficiencia (por ejemplo conectarse con su interés científico osu goce en el desarrollo y el perfeccionamiento de la técnicaquirúrgica).

Ahora bien, cuando la negación es muy marcada, el cirujanopuede “desatender” sus temores y precauciones, y estará entoncesexpuesto a cometer errores por minimizar los riesgos de losprocedimientos quirúrgicos o no percibirá ni evaluará con claridad lossignos y síntomas que señalen una complicación postoperatoriaincipiente. También un alto grado de negación o disociación leimpedirá una adecuada captación del estado psicológico de suspacientes y minimizará sus eventuales consecuencias. La negación

puede acompañarse de otras defensas maníacas: con hiperactividad(que puede llevar al cirujano a trabajar demasiado y sin descanso, ycometer errores por fatiga) y sentimientos de omnipotencia (quepueden condicionar la realización de técnicas quirúrgicas temerarias,por ejemplo).

En cuanto al mecanismo paranoide de la proyección, un médicocon rasgos paranoides se verá mas expuesto a mostrar hostilidad conpacientes o colegas, y ante fracasos o frustraciones se irritará oacusará a otros. Si se enoja mucho con un paciente puede perder laobjetividad en el control clínico-quirúrgico, y tomar decisiones enapariencia médicas pero que pueden ser involuntarios intentos dedominar o “castigar” a un paciente agresivo o desafiante.

En general, en los equipos quirurgicos una organización jerárquica muy rígida fomenta la paranoia, se trabaja en un climapersecutório y son frecuentes las acusaciones entre sus integrantes.Pero las modalidades adaptativas más comúnmente observadas enlos equipos quirurgicos son las defensas maníacas, y talvez ello sedeba al hecho de que su tarea implica un contacto cotidiano conrealidades angustiantes y de fuerte connotación depresiva: el dolor

físico y moral, y el desvalimiento de la naturaleza humana frente a laenfermedad y la muerte.

LA TAREA DE ENFERMERÍA EN EL ESTRÉSLA TAREA DE ENFERMERÍA EN EL ESTRÉS QUIRÚRGICOQUIRÚRGICO



4

Es mucho lo que el personal de enfermería puede hacer –y hacecotidianamente- para ayudar a los enfermos en los distintos avataresde su proceso de adaptación psicológica a la cirugía.

Durante una internación hospitalaria, es frecuente que lasenfermeras conozcan mejor que los médicos los vaivenes del estadoanímico del paciente. Ello es atribuible a que mantienen con losenfermos un trato más prolongado, que incluye la intimidad delcontacto cotidiano con el paciente y sus necesidades corporales,compartir muchas horas con él y su familia, y el hecho de ser lasprimeras personas que son llamadas ante cualquier dolor o problema.Todo esto otorga una gran trascendencia a la calidad que tenga laatención de las enfermeras; dicha atención puede ser fuente detranquilización y reaseguramiento para muchas personas que, por estar enfermas y tener que ser operadas, suelen hallarse bastante

desconcertadas o angustiadas.En el día de la internación, periodo preoperatorio, la enfermeraes uno de los primeros contactos del paciente con el hospital, y ya enese diálogo algunos de sus temores y ansiedades podrán ser atenuados. También la contención brindada en el quirófano por lasenfermeras t la instrumentadora tiene un efecto muy tranquilizador.

Durante la internación, las distintas formas de adaptaciónpsicológica al estrés quirúrgico determinarán que los enfermos tenganreacciones muy variadas. El conflicto entre el deseo de autonomía y lanecesidad de dependencia para recibir los cuidados es uno de los másimportantes en cirugía, y puede originar problemas en relación con lasenfermeras que brindan esos cuidados; así, ellas pueden ser blancode las quejas permanentes de un paciente muy demandante oregresivo, o del enojo de un enfermo que se siente humillado por sudolencia y sus limitaciones físicas.

Con las personas bien adaptadas no se presentan mayoresdificultades, de forma tal que en esos casos una conducta espontáneay amable y el sentido común durante la atención de enfermería son depor sí suficientes. Pero la mala adaptación emocional de un paciente

puede condicionar distintas dificultades en su relación con lasenfermeras. En esos casos, una actitud profesional adecuada requiereel conocimiento de los procesos psíquicos que determinan la conductadel enfermo, y también de la mejor manera de abordarlos. Para cadamodalidad defensiva hay actitudes que pueden favorecer laadaptación y otras, entorpecerla.



5

Con respecto a la negación, es perjudicial consentirla y evitar hablar de la operación; es mucho más beneficioso promover ladiscusión de dudas y preguntas, pues así se ayuda a una adaptaciónmás realista a la adaptación del estrés quirúrgico.

Cuando además de negador, el enfermo está maníaco, eufóricoy verborrágico, con frecuencia contagia el ambiente con su euforia y laenfermera puede pleglarse a ese clima festivo con chistes y risas, paraobservar días después con cierta sorpresa que l enfermo desarrollauna depresión más prolongada que la habitual. La mejor actitud estener en cuenta, desde el primer contacto con el enfermo, que eseestado maníaco que manifiesta es un signo de sufrimiento ante larealidad y de sentimientos depresivos por haber enfermado, y que esmucho más saludable llevarlo gradualmente a que pueda hablar deesos temas y mostrar su preocupación, porque eso tendrá un efecto

verdaderamente tranquilizador.Esto no significa que no se deba tener buen humor ni hacer chistes con los pacientes; apunta a poder distinguir entre personasque están eufóricas para defenderse de la angustia (es decir, parecencontentas cuando tendrían que estar preocupadas o tristes), ypersonas que están realmente contentas porque ya mejoraron, serecuperaron de su operación y están más tranquilas. Estas últimas sípueden disfrutar de chistes y del buen humor.

En los enfermos paranoides, es importante que la enfermera nodesarrolle una conducta “en espejo”, o sea, no debe responder conagresiones a las conductas hostiles de estos pacientes. Es másadecuado aceptar ante el enfermo que muchos tratamientos médicos yde enfermería tienen aspectos agresivos, pero que su finalidad esayudarlo. Se busca corregir su visión tan persecutoria del mediohospitalario, que lo hace sentir víctima de los profesionales que loatienden y no de su enfermedad.

Otro problema bastante característico en la atención depacientes con reacciones paranoides es que pueden desencadenar conflictos entre los integrantes del equipo médico y de enfermería.

Esto se debe a que suelen focalizar la responsabilidad de sussufrimientos en unas de las enfermeras o de los especialistas médicosintervinientes, y los culpan, por ejemplo, de haber movido su pierna deforma brutal o de haber indicado un medicamento equivocado o engeneral de haberlo atendido de forma incorrecta. Como estosenfermos transmiten con gran certeza y seguridad su manera de ver las cosas, gran parte o totalidad del equipo actuante puede, casi sin



6

notarlo, ir plegándose a ese punto de vista del paciente. Se generaentonces también entre los profesionales un ambiente paranoidebastante incómodo, lleno de sospechas y de acusaciones por prácticainadecuada de la especialidad de cada uno.

Es bueno estar alerta sobre este tipo de problemática en losgrupos de trabajo, y tener presente que el concepto que un profesionalforma de otro debiera estar guiado por criterios profesionales y no por lo que dice el enfermo o sus familiares. Esos dichos pueden ser pocosobjetivos ya que están teñidos por las ansiedades y los conflictosdesencadenados por la enfermedad y la cirugía.

Los pacientes con trastornos por estrés postraumático agudodespués de accidentes, cirugía de urgencia o internaciones graves enterapia intensiva, tienen una gran necesidad de relatar y revivir losmomentos traumáticos pasados. Es de gran utilidad que la enfermera

destine un tiempo para esas conversaciones, que pregunte ypromueva al paciente a recordar y establecer una secuencia, unahistoria de todo lo acontecido. Permite así la descarga afectiva delenfermo abrumado por la angustia, y lo ayuda al control psíquico detodos los elementos traumáticos que los amenazaron o lo amenazantodavía.

Por último, es perjudicial seguir las conversaciones de pacientescon crisis psicóticas como si se compartiera su misma y alterada visiónde las cosas, porque al agregar elementos alejados de la realidad sepuede contribuir a empeorar la beligerancia o las ideas delirantes;tampoco se debe responder a sus conductas agresivas. En los casosen los que predomina la confusión mental de base orgánica, ademásde la corrección del factor orgánico específico es útil intentar unapermanente reubicación en la realidad de tiempo y espacio. Comotienen trastornos de la atención y la memoria, esta reubicación debeser repetida: informarles dónde están, por qué, para qué y explicarlestodo lo que se va a hacer. Son importantes también las medidasambientales que contribuyan a mejorar su sentido de orientación:mantener una luz tenue durante la noche, contacto con objetos o

personas familiares, etcétera.Todos estos pacientes mal adaptados determinan un mayor compromiso emocional de las enfermeras que los atienden y –encasos muy difíciles- un considerable desgaste personal. Elconocimiento de los procesos psicológicos subyacentes, capacita a laenfermera para mejorar o restaurar su relación con estos enfermos, yevitar conductas contraproducentes. En general, tal vez por la



7

característica de su profesión, las enfermeras tienen una muy buenacomprensión de los aspectos no verbales de la comunicación en lospacientes, es decir sus gestos, sus conductas o la variación de sussíntomas. Por eso no es raro que –antes que los médicos- ellasdescubran el mensaje implícito en muchas quejas de los enfermosquirúrgicos. Así, por ejemplo, pueden entender que un dolor de difícilcontrol medicamentoso está relacionado con una depresión, contemores ante el alta o con conflictos familiares. Esas observacionesson por lo común correctas, derivan del mayor conocimiento personaldel paciente y es conveniente incluirlas como datos útiles para unaevaluación integral de las complicaciones del caso.

Otro aspecto en el que la tarea de enfermería puede ayudar eficazmente es en la evolución y la superación de los fenómenosregresivos. En cirugía la regresión es normal, aunque conlleva el

peligro de una dependencia excesiva para recibir cuidados.Habitualmente, con el avance de la recuperación posoperatoria, lospacientes van abandonado sus conductas regresivas y actitudes“infantiles”, para retomar su modalidad adulta. Este proceso se vefavorecido si las enfermeras van adecuando su trato con los enfermosen los distintos momentos, y evitan todo aquello que pueda acentuar laregresión o hacerla menos tolerable.

La mejor actitud es nunca criticar la regresión, y acompañar cadapaciente desde los momentos más regresivos en los que parece muydependiente y demandante, cuidándolo y protegiéndolo más, paraluego –cuando el enfermo ha mejorado en su posoperatorio y ya suregresión es menor- cambiar gradualmente la forma de tratarlo yadecuarla a su mayor grado de autonomía y autoafirmación personal.

LA FAMILIA DEL PACIENTE QUIRÚRGICOLA FAMILIA DEL PACIENTE QUIRÚRGICO

La cirugía constituye una situación de estrés psicológico tambiénpara la familia de cualquier paciente. La internación hospitalariaimplica separaciones y el abandono del hogar por parte del enfermo,por cuyo futuro temen los restantes miembros del grupo familiar. Seagregan también muchas dificultades prácticas: mayores gastoseconómicos, problemas en el manejo del hogar o la atención de losniños si se opera uno de los padres, la alteración del ritmo de vida



8

familiar por la necesidad de acompañar y cuidar al paciente durante surecuperación, etcétera.

Caplan (1993), menciona que la familia es fuente de ayudaconcreta y de servicios prácticos en tiempos de necesidad, y unainternación quirúrgica sin duda lo es. Por ello, el apoyo del grupofamiliar en su interacción con el enfermo puede favorecer mucho surecuperación. Es necesario otorgar a la familia el grado departicipación que le corresponde en el proceso quirúrgico, pero a lavez corregir los modos de interacción personal y de adaptación alestrés que suelen provocar complicaciones.

En el periodo preoperatorio, la cirugía promueve ansiedades ytemores en toda familia, y cada uno de sus integrantes los controlasegún sus posibilidades. Aparecen muchos temores irracionalesvinculados al recuerdo de historias familiares (enfermedades,

complicaciones o muertes que amenazan con repetirse). Esosrecuerdos y temores son compartidos por todos, aunque no seanexplicitados.

Cuando hay una adaptación familiar normal frente al estréspreoperatorio, la ansiedad del paciente es conocida y compartida por el grupo; constituye todo un tema y ocupa un “lugar” en la familia.También cada integrante puede reconocer y tolerar su propiapreocupación, sin recurrir a conductas defensivas rígidas.

Muchas familias, por el contrario, suelen plegarse a la modalidadpatológica de adaptación del paciente y, por ejemplo, todo el grupoparticipa de la negación maníaca de la realidad. No es raro que enestas familias haya, no obstante, algún miembro que “denuncia” lasansiedades y temores del enfermo –o de todos– y se transforma en elportavoz que revela los principales conflictos generados por la cirugía.La observación de estas reacciones familiares en el preoperatoriopermite detectar qué ansiedades y conflictos puede tolerar el pacientepor sí solo, y para cuáles necesita ayuda (brindada por el familiar quese hace cargo de contenerlos).

En aquellos enfermos que presentan una adaptación

preoperatoria muy patológica (ansiedad confusional, reaccionesparanoides agudas, antecedentes psicóticos o depresivos graves), esimprescindible conocer bastante a la familia y evaluar su capacidadpara acompañar al enfermo en las dificultades del posoperatorio,siendo esto también valido para cirugía en niños o en gerontes.

En condiciones favorables, la familia contribuye al controlemocional de cada paciente en su recuperación tras la cirugía, pues le



9

ayuda a tolerar la frustración, contrarrestar la desesperanza yadaptarse al duelo y las inevitables privaciones psicofísicas de todoposoperatorio. También facilita la superación de los fenómenosregresivos: así como en esos momentos los enfermos requieren másayuda y atención de médicos y enfermeras, necesitan un mayor suministro afectivo de familiares y amigos.

En situaciones de estrés, las personas ve amenazadas suidentidad, a la que sienten como más vaga y confusa. En el contextoquirúrgico esto es evidente, y los pacientes están más susceptibles ala influencia de todos los mensajes sobre si mismos, mensajes de losque hacen depender notoriamente su autoimagen y autoestima.Cuando ante las dificultades posoperatorias se sienten débiles eimpotentes, el apoyo y el estímulo de la familia les proporcionan laconfianza para mantenerse firmes, y eso reasegura también su

identidad.La dinámica de la interacción entre el enfermo quirúrgico y sufamilia durante la internación depende del tipo de vínculospreexistentes, y en este sentido un factor limitante de los efectosbeneficiosos de la acción del grupo familiar lo constituye la falta decomunicación o su distorsión, al igual que una estructura familiar aglutinada o con roles fijos e inflexibles.

Las familias más normales tienen con respecto al cuidado delpaciente un funcionamiento naturalmente autorregulado, y supresencia es gratificante. Atienden al operado de una manera flexible,a veces lo acompaña un integrante del grupo, a veces otro, y sabencaptar las necesidades del enfermo (cuándo dejarlo solo, cuándo estar en silencio, cómo tranquilizarlo cuando sufre).

En cambio, las familias más aglutinadas suelen ejercer unaacentuada sobreprotección, con roles fijos (siempre la misma personacuida de forma exagerada y asfixiante al paciente, a quien jamás lodeja solo). Tampoco permiten un adecuado manejo de la atenciónmédica y de enfermería: controlan permanentemente la tarea de lasenfermeras en busca de errores, o verifican el goteo del suero o los

horarios de administración de los medicamentos. En muchasocasiones, detrás de estas actitudes existe fuerte ambivalencia, y juntoal amor y los aparentes cuidados solícitos hay reproches, agresión osentimientos de culpa; no es raro que, de pronto, ello derive enconflictos y peleas, y por etapas el enfermo sea abandonado en mayor o menor grado por su familia.



10

Otras dificultades durante la internación pueden deberse a loscambios de roles en las familias; por ejemplo, la enfermedad y lacirugía suelen forzar a una persona muy independiente aceptar un rolde dependencia indeseada y mal tolerada, y eso puede complicar oagravar relaciones familiares básicamente conflictivas en lo querespecta al tema de la dependencia y la autoridad.

Con menor frecuencia, en algunas familias se presentan otrasrespuestas patológicas al estrés quirúrgico durante la internación deuno de sus miembros: algunos familiares pueden presentar reaccionesdesmedidas como depresión, trastornos psicosomáticos e inclusoproducción de accidentes.

Pueden desencadenarse otros problemas familiares durante unainternación quirúrgica, algo más risueños pero seguramente noexcepcionales en la práctica médica: luego de la operación, a un

paciente separado comienza a visitarlo su primera esposa; ésta seencuentra con la segunda y pelean. O algunos de los hijos de unenfermo anciano tratan de que en pleno posoperatorio firme unimportante documento a pesar de la tenaz oposición de otros hijos.

Finalmente, acerca de las visitas de amigos, familiares máslejanos y conocidos es conveniente recordar que la mayoría de losenfermos toleran mal un ritmo muy intensivo de visitas, porque lesprovoca cansancio, irritabilidad, insomnio y menor tolerancia al dolor.

Además, como en el posoperatorio se produce esa suerte de retiro delinterés del paciente por los estímulos ambientales, en general prefieremantener un cierto grado de aislamiento con pocas visitas, y seconcentra en el estado de su cuerpo y en las tareas de recuperación.Por supuesto que esto no es así para los enfermos en quienespredominan las defensas maníacas; ellos prefieren numerosas ypermanentes visitas, mirar televisión, trabajar y todo aquello que losayude a alejarse –aunque sólo temporariamente – de la realidaddisplacentera.



11

CONCLUSIÓNCONCLUSIÓN

Es muy importante, conocer los distintos roles a ser cumplidosalrededor del paciente en la cirugía para poder mantener este como

unidad biopsicosocialaxiologico. Tanto los profesionales de la salud,como familiares tienden a tener distintas reacciones frente a losmecanismos de defensa naturales del paciente en cuestión.

Los niveles de progreso tanto en la adaptación preoperatoriacomo en la recuperación postoperatoria, dependen mucho del rol delmédico, pero hay que sumar también la gran importancia que el grupode enfermería ejerce sobre este; ya que estos tienen mayor tiempo decontacto. No hay que dejar de destacar el ámbito familiar el cual variamucho de acuerdo al estado de ánimo del paciente, pero estostambién influyen sobre este con sus características y roles socialespredeterminados.



12

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. GIACOMANTONE, Eduardo y MEJÍA, AlbertoEstrés preoperatorio y riesgo quirúrgico –El impactoemocional de la cirugía. Paidós, 1997.

2. FAHRER, Rodolfo D. y MAGAZ, AndrésTemas de Psicología Médica,

© 1998 – CTM Servicios Bibliográficos S.A.

3. Seminarios en InternetPsiconet, la red psi en Internet – http://psiconet.comE-mail: [email protected]

4. [email protected] WWW: http.sicoar.com/psiconat/acheron/acheron.htm

5. LA FUENTE MUNÑIZ, RamónPsicología médicaFondo de cultura económica

6. SCHNEIDER, PierrePsicología aplicada a la práctica médica: manual para lacomprensión y conducción psicológica del

enfermo.Paidós, 1986

7. JORGE A. INSUA – Psicología Médica.Lopez Libreros Editores \ Sexta edición.

8. JAMA, Journal American Medical Association, 1997.

http://psiconet.com/

mailto:[email protected]


http://psiconet.com/



el estrés - psicología médica

Documents