el dolor más famoso de la odontología
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El Dolor Más Famoso de La OdontologíaTRANSCRIPT
El dolor más famoso de la Odontología, es, ya se sabe, el dolor de
muelas. Pero hay un dolor muy especial que tiene que ver con el
dentista, cuyo diagnóstico y tratamiento confunde a los médicos,
enloquece al paciente y altera la vida, el sueño y el bienestar de quien
lo sufre. Se trata de una alteración funcional de la mandíbula, en
concreto su articulación: La articulación témporo-
mandibular, ATM.
La mayoría de los pacientes que sienten dolor en la articulación
témporomandibular (ATM), suponen que les duele el oído y deciden
consultarlo con el médico. Éste no ve nada en el oído, y le receta unas
gotas, para que se aplique unos días. El paciente, preocupado, vuelve
al médico, y éste, al no saber qué pasa, lo deriva al
Otorrinolaringólogo. El otorrino, no descubre ninguna Otitis en el oído
de un paciente, que dice que le duele y mucho. “-El oído no te puede
doler, porque no tienes nada-” “- pero a mí me duele, y se me irradia a
todo el costado de la cabeza y la mandíbula. Y solamente de éste
lado, del otro lado a veces, pero menos-“.
La cosa puede que no termine ahí. Puede ser que el otorrino sospeche
de la ATM, pero puede que no, y lo derive al neurólogo, por si tiene
Migrañas, neurálgia del trigémino o un Tumor.
También al traumatólogo, por si es algún tipo de Artritis. O al
Fisioterapeuta, por si es una Anquilosis,una Dislocación, o una
Contractura que requiera alguna manipulación o ejercicios reglados.
Puede que termine en el psiquiatra, por si es un problema de
ansiedad, estrés, pepresión (que está presente en un alto porcentaje
de casos de ATM. y tiene mucho que ver con el problema).
A todo esto, el paciente se tomó una serie de relajantes musculares,
analgésicos-antinflamatorios de varios médicos, tranquilizantes,
ejercicios con la mandíbula, etc. Todo sin resultados adecuados a
largo plazo, y sigue sin saber qué le pasa exactamente.
La incertidumbre de no saber: ¿qué me pasa?, me hace sentir
peor.
Cuando sé lo que me pasa me siento aliviado, aunque no
tenga cura.
El paciente llega a la consulta de un cirujano maxilofacial. Hace su
diagnóstico diferencial con algunas otras probables patologías,
además de las antes mencionadas, como Sinusitis, neurálgia del
nervio trigémino, parotiditis (litiasis), tumores glandulares,
antecedentes de golpes, accidentes. Le pide que abra la boca, evalúa
su mordida, su apertura, y realiza una palpación de la zona
sospechosa. Descarta el llamado Síndrome de Eagle, que consiste en
un agrandamiento anormal de la apófisis estiloides, que en ocasiones,
podría dar síntomas muy agudos -se ve con la Rx-.
Es probable que el paciente venga con varias radiografías e incluso un
TAC o una Resonancia Magnética.
El Cirujano maxilofacial, puede que quiera inyectar en la articulación
antinflamatorios Corticoides que alivia, mejora, y a veces hacen remitir
los síntomas. Pero cuando el paciente vuelve, dos o tres veces, con el
mismo problema, el Cirujano quizás le diga que hay operar; cortar y
suavizar un poco el hueso de la articulación, para disminuir la
compresión y así eliminar el dolor.
El paciente ya está entregado, cansado de sufrir y harto de tanto
médico. Se opera, nota mejoría, o todo lo contrario. El problema le
acosa y esa cosa no se va. Todos son paliativos para ir tirando.
Estamos hablando de dolor por disfunción de la ATMDisfunción temporomandibular, Síndrome disfuncional de la
articulación temporomandibular, Síndrome miofacial doloroso por
disfunción, Síndrome de Costen, Artritis de la articulación
temporomandibular. Son todos sinónimos de la misma entidad
nosológica. Yo lo llamaré “Disfunción de la articulación Témporo-
mandibular” que es el nombre que me enseñaron mis profesores y
además me gusta.
Se trata de una alteración del funcionamiento normal de la mandíbula,
con dolor en su articulación, a causa de desórdenes funcionales
dentro de la misma articulación ( ligamentos, disco articular,
membranas sinoviales) o en su entorno ( principalmente sus músculos,
que la desplazan lateral o verticalmente el cuerpo mandibular),
impidiendo o limitando la fisiología mandibular habitual.
¿Porqué se producen éstos desórdenes articulares, que
te hacen doler, y no puedes mover bien la mandíbula, o
abrir y cerrar la boca, sin notar molestias o “ruidos,
crepitaciones, chasquidos, crujidos raros que te
preocupan”?
No me pidas que te lo explique todo, porque hay que ser dentista para
comprenderlo casi todo y para intentar tratarlo o paliarlo. Y para eso
hay que estudiar, leer, asistir a cursos y trabajar y preocuparse por el
tema, es mucho para ti, y no es lo que estás buscando, solo necesitas
comprender un poco y que te lo solucionen o alivien.
Si todos esos especialistas que nombré antes, son médicos y no lo
saben, menos tienes que saberlo tú.
El que sí debería saberlo, es tu dentista, es el profesional mejor
preparado para comprender y tratar el problema. Si es que a tu
dentista le gusta esa especialidad (Oclusión y ATM, Gnatología), si no
le gusta, pues tampoco te sirve.
El dolor de ATM. ha sido ignorado y poco comprendido por la
Medicina, debido a que sus causas profundas, no son del todo
comprendidas (psicológicas) y la mecánica de la fisiología de la
mandíbula en relación con la dentadura ,contiene una serie de
elementos que la hacen un poco confusa. Aún hoy en día no hay
unanimidad de criterios, de cómo deber ser una “Fisiología mandibular
saludable”. Los expertos mundiales que han contribuido a entender la
fisiología mandibular y sus alteraciones, son dentistas de
reconocimiento mundial.
La articulación témporo-mandibular, forma parte de nuestro Sistema
Masticatorio. Y el sistema masticatorio, lo conoce bien el dentista. Es
al dentista a donde hay que acudir por un problema de
ATM.
Y los médicos, debería ya en el siglo XXI, saber ésto y mandar a ése
paciente al profesional correspondiente. O en su defecto al Cirujano
maxilo-facial, que trabajará, en forma conjunta, con el dentista o con el
dentista-ortodoncista.
¿Dónde está la Articulación témporomandibular?Justo delante del conducto auditivo externo, delante de tu oreja, a la
altura de lo que se llama “tragus”, una eminencia fibrosa que se mueve
y que sobresale cubriendo tu oído por delante. Ahí está, delante del
tragus.
Mete tu dedo en tu oído, con la yema hacia el frente. Mientras metes el
dedo, mantén la boca abierta. Mete el dedo índice, con fuerza,
presiona hacia dentro y hacia el frente con la boca abierta. Ahora,
cierra y abre la boca, mientras mantienes el dedo en posición. ¿¡Notas
cómo algo se mueve, funciona y hace ruido.!? ¡Ohhh!…
Mandíbula en apertura. El cóndilo articular, pertenece al
hueso de la mandíbula. Detrás del cóndilo mandibular está el
conducto auditivo externo.
El cuadrado y la cruz señalan la articulación temporo-
mandibular. Por detrás está el conducto del oído. El cóndilo de
la mandíbula está fuera de la cavidad glenoidea, desplazado
hacia adelante, relacionándose con el cóndilo del hueso
temporal. Por eso es una articulación bicondilar, los dientes
anteriores están en posición de borde a borde.
La ATM más de cerca. Entre la cavidad glenoidea y el cóndilo
mandibular está el disco articular. Y cubriendo el hueso, las
membranas sinoviales, que producen líquido sinovial
lubricante.
Dientes en oclusión máxima y cóndilo mandibular bien situado
en relación céntrica, en su cavidad glenoidea. Por delante de
la cavidad glenoidea hay una protuberancia, el cóndilo del
hueso temporal. El hueso temporal forma parte de la base del
cráneo. La mandíbula a través de su cóndilo mandibular, se
articula con el hueso temporal en su Cavidad Glenoidea
cuando está la boca cerrada. Y con el cóndilo del hueso
temporal, cuando está en movimiento.
Fisiología mandibular, para pacientes curiososAhora mete también el dedo en el otro oído, haz lo mismo, pero, los
dos a la vez, sin miedo, no te vas a dislocar nada.
Haz movimientos con la mandíbula, derecha, izquierda, abrir, cerrar,
apretar las muelas con fuerza. Mantén los dos dedos en los oídos, con
las yemas hacia el frente y haz los movimientos mandibulares en
cámara lenta, percibe y trata de comprender.
Acabas de descubrir algo más sobre la fisiología mandibular. Cómo se
mueve, mastica, y funciona, cual bisagra bien engrasada, sin hacer
ruido y sin quejarse. A tu servicio, para tu masticación eficaz y en
definitiva, para tu nutrición y salud. Otra de las maravillas de tu cuerpo.
Acabas de descubrir la oculta y misteriorsa ATM.
Músculo masetero. El más fuerte del cuerpo humano en
proporción a su tamaño.
Músculo temporal. Es elevador de la mandíbula. Está al
costado de tu cabeza, en la sien.
Músculo pteregoideo externo. Mueve la mandíbula
lateralemente y hacia adelante. Este músculo es el principal
afectado y causante del dolor por contracturas.
a) Temporal b) Masetero c) Pteregoideo interno d) Pteregoideo
externo
Como has comprobado, no es una articulación, sino dos. La derecha y
la izquierda. Y como si fuera poco, ésta maravilla única en tu cuerpo,
funciona sincronizada una con la otra, haciendo movimientos
tridimensionales, en los tres planos del espacio. Abrir-cerrar, derecha-
izquierda. Ahora prueba desplazarla hacia el frente, rozando los
dientes anteriores y más allá. Y ahora hacia atrás, con la boca
cerrada, desplaza la mandíbula, lo más que puedas, hacia atrás,
intentando morder suave con las últimas muelas del fondo de tu boca,
pero suave, sin apretar.
Cuando a la mandíbula, la llevas hacia atrás, con los labios juntos,
pero que las muelas no hagan pleno contacto, y la encajas bien en su
sitio, ambos lados a la vez; ésa posición, se le llama “Céntrica
Mandibular” o posición de “Relación Céntrica”. La mandíbula
está bien posicionada y relajada. Guardada en el garaje y esperando
tu orden para salir a trabajar. En el garaje, es donde mejor se
encuentra, y donde hay que guardarla para que se relaje, mientras no
la usas.
Cuando tu sistema masticatorio está sano, no hay molestias, ni ruidos,
ni chasquidos; funciona en silencio y tú ni sabes cómo lo hace, tú sólo
te dedicas a disfrutar de tu menú.
Pero cuando aparecen disturbios, perturbaciones en el sistema, se
instala la molestia o el dolor, para avisarte, que no te pases de la raya,
no abuses, que algo no va del todo bien.
http://members.tripod.com/anatomia_usach/facial3.htm
Nombre Origen Inserciones Inervación Función
M masetero
Arco cigomático, borde inferior (tendinoso), porción superficial, arco cigomático, parte posterior del borde inferior y superficie interna; porción profunda
Rama de la mandíbula, desde la escotadura mandibular hasta el ángulo de la mandíbula (tuberosidad masetérica)
M masetero (V/33)
Cierre de la boca en la masticación
M temporal Porción escamosa del hueso temporal, cara temporal y
Apófisis coronoides de la mandíbula, cara medial
Nn. temporales profundos
Cierre de la boca y retracción de la mandíbula
fascia temporal (estrato profundo)
(V/3)(fibras posteriores)
M pterigoideo medial
Cabeza principal: superficie lateral de la lámina lateral de la apófisis pterigoides (también la tuberosidad maxilar); cabeza accesoria; cara temporal del ala mayor del esfenoides
Fosa pterigoidea (apófisis condilar de la mandíbula). disco articular de la articulación temporomandibular
Nn. pterigoideos lateral y medial (V/3)
Cierre de la boca. Protrusión de la mandíbula. Ciertas porciones del m. pterigoideo lateral abren la boca.
M pterigoideo lateral
Fosa pterigoidea (hueso esfenoides, apófisis pterigoides, en parte tendinoso), parte del músculo en la apófisis piramidal del hueso palatino y lámina lateral de la apófisis pterigoides
Superficie medial del ángulo de la mándibula, en oposición al m. masetero (tuberosidad pterigoidea)
Músculos de la lengua
Nombre Origen Inserción Inervación Función
M genioglosoMandíbula, apófisis geni
Se expande en el cuerpo de la lengua y aponeurosis lingual
N. Hipogloso (XII)
Protrusión y depresión de la lengua
M hioglosoHueso hioides, cuerpo, asta mayor
Porciones laterales de la lengua, aponeurosis lingual,
Depresión y retracción de la lengua
M condroglosoHueso hioides, asta menor
Porciones laterales de la lengua, aponeurosis lingual
Depresión y retracción de la lengua
M estiloglosoHueso temporal, apófisis estiloides
Se introduce en las porciones laterales de la lengua desde arriba y atrás
Retración y elevación de la lengua ( en la succión y deglución)
PalatoglosoAponeurosis palatina
Porciones superiores y posteriores de la lengua
Estrechamiento del itsmo de las fauces
M longitudinal superior
Vértice de la lengua
Hueso hioides
M longitudinal Cara inferior de Vértice de la lengua Transposición de la
inferior la lengua lengua
M transverso de la lengua
Septo lingual Bordes de la lengua
Atrás
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MÚSCULOS MASTICADORES
Se encuentran en elevados por el trigémino ya que éstos derivan del primer arco branquial.
MaseteroDe los músculos masticadores es el más superior y el más potente. • Consta de dos fascículos; 1.- El fascículo superficial que tiene su origen en los dos tercios centrales del arco cigomático. 2.- El fascículo profundo que tiene su origen en el tercio posterior del arco cigomático.
• Sus fibras van hacia abajo para acabar en la mandíbula; el fascículo superficial en la cara externa del ángulo de la mandíbula y el fascículo profundo en la cara externa de la rama mandibular. • El masetero está envuelto en una fastidia que es mesentérica con igual inervación que el músculo. • Cuando se contrae eleva la mandíbula. • Se relaciona en su borde posterior con la glándula parótida y por su borde anterior con el músculo buccinador, existiendo entre ambos una bola de tejido adiposo. • Por su superficie externa pasa el conducto excretor de la glándula parótida.
Temporal• Es un músculo amplio con forma de abanico que ocupa casi toda la fosa temporal. • Tiene su origen en la línea inferior temporal. • Sus fibras van hacia abajo y hacia delante tomando inserciones en la cresta esfenotemporal. • Acaba insertándose en la apófisis coronoides de la mandíbula de forma que aquí contacta en su cara externa medial y borde anterior. • Cuando se contrae, se eleva la mandíbula y si sólo se contrae sus fibras más posteriores retrae la mandíbula. • Se encuentra envuelto por una aponeurosis que es la aponeurosis
temporal que tiene su origen en la línea temporal superior y que ancla en el arco cigomático.
Pterigoideo lateral o externo• Es un músculo profundo y consta de dos fascículos: 1.- Fascículo esfenoidal; tiene su origen en la cara inferior de la la mayor esfenoides. 2.- Fascículo pterigoideo; tiene su origen en la cara externa del a la lateral de las apófisis pterigoides y la tuberosidad del maxilar.
• Desde aquí, sus fibras van hacia atrás de forma que el fascículo esfenoidal se inserta en la cápsula y el disco articular de la articulación temporomandibular. El fascículo pterigoideo en la cara medial del cuello de la mandíbula. • Cuando se contrae, si la contracción es bilateral produce en la protusión mandibular mientras que si es unilateral produce un desplazamiento lateral.
Pterigoideo interno o medial• Es también un músculo profundo que tiene su origen en la fosa pterigoidea, en la cara posterior de la apofisis pterigoides. • De aquí, sus fibras van hacia atrás y hacia abajo para acabar en la cara medial de la ángulo de la mandíbula. • Cuando se contraen también elevan la mandíbula. • A veces pueden ayudar a la protusión mandibular.
TEMPORAL
Inserciones.-Por arriba en la línea curva temporal inferior, en la fosa temporal, en la cara profunda de la aponeurosis temporal por un haz accesorio en la cara interna del arco zigomático y converge a la cara interna de la apófisis coracoides. Su cara externa esta relacionada con la aponeurosis.
Relaciones.
Cara superficial .- con la aponeurosis temporal, los vasos y nervios temporales superficiales, el arco zigomático y parte superior del masetero.
Cara profunda .- con los huesos del afosa temporal, losa nervios y arterias temporales profundas anterior, media y posterior, con sus venas. En su parte inferior con los pterigoideos, el buccinador y la bola grasoso de Bichat.
Inervación.-nervios temporales profundos procedentes del maxilar inferior.
Acción.-elevar el maxilar inferior y dirigirlo hacia atrás.
MASETERO
Constituido por un haz superficial dirigido hacia abajo y atrás y otro profundo hacia abajo y adelante, separados por tejido adiposo.
Inserciones.
HAZ SUPERFICIAL.-superiormente en los dos tercios anteriores del arco zigomático, inferiormente en el angulo del maxilar inferior en su cara externa.
HAZ PROFUNDO.- el borde inferior se inserta en la cara interna de apófisis zigomática, se dirige hacia abajo y adelante, para terminar en la rama ascendentae del maxilar inferior.
Relaciones.
Cara superficial.- aponeurosis maseterina con tejido conjuntivo donde pasa la arteria transversa de la cara, la prolongación maseterina de la parótida, el canal de Stenon, los
ramos nerviosos del facial y los músculos zigomático mayor y menor , el risorio y el cutáneo del cuello.
Cara profunda.- el hueso, la escotadura sigmoidea, el nervio y la arteria maseterinos, la apófisis corónides, la inserción del temporal, la bola adiposa de Bichat.
Borde anterior.- las arterias y venas faciales.
Borde posterior.- las arterias y venas faciales denté del maxilar inferior y la glándula parótida.
Inervación.-nervio maseterino del maxilar inferior. Acción.-elevar el maxilar inferior.
PTRIGOIDEO INTERNO
Inserciones.-por arriba en la cara interna del ala externa de la apófisis pterigoides, en la cara externa del ala interna por medio de un fascículo palatino de Juvara, en la apófisis piramidal del palatino. Se dirige hacia abajo y atrás a la porción interna del ángulo del maxilar inferior, sobre la cara interna de su rama ascendente.
Relaciones.
Cara externa.- el pterigoideo externo, la aponeurosis interpterigoidea, la cara interna de la rama ascendente del maxilar inferior, donde se desliza el nervio lingual, dentario inferior y vasos dentarios.
Cara interna.- Entre esta y la faringe se encuentra el espacio maxiloferingeo, atravesado por los vasos y nervios del neumogástrico, glosofaríngeo, espinal e hipogloso, la carótida interna y la yugular interna.
Inervación.-nervio del pterigoideo interno procedente del maxilar inferior.
Acción.-eleva el maxilar inferior, proporcionándole movimientos laterales.
PTERIGOIDEO EXTERNO
Va de la apófisis pterigoides al cuello del cóndilo del maxilar inferior. Esta dividido en dos haces, el superior o esfenoidal y el inferior o pterigoideo.
Inserciones.
HAZ SUPERIOR .-del ala mayor del esfenoides. HAZ INFERIOR .-de la cara externa del ala externa de la apófisis pterigoides. Ambos
haces convergen hacia fuera para terminar en la parte interna del cuello del cóndilo en la cápsula articular.
Relaciones.
Cara Superior .- con la bóveda de la apófisis zigomática, el nervio temporal profundo medio y el maseterino; entre los fascículos pasa el nervio bucal.
Cara Anteroexterna .- con la escotadura sigmoidea, la inserción coronoidea del temporal y la bola grasosa de Bichat.
Cara posterointerna .-el pterigoideo interno con el cual atraviasan los narvios y vasos linguales y dentarios inferiores.
Extremidad externa.- arteria maxilar externa.
Inervación.-dos ramos nerviosos del bucal. Acción.-la contracción simultanea produce movimientos de proyección del maxilar
hacia delante, si es aislada, produce los movimientos laterales rápidos de diducción y masticación.
APONEUROSIS DE LOS MÚSCULOS MASTICADORES
APONEUROSIS TEMPORAL
Recubre la parte posterior de la cara externa del músculo. Se extiende de la línea curva temporal superior al arco zigomático. Comprende ambas lineas curvas temporales, los bordes posteriores del malar y la apófisis orbitaria externa del frontal. La mitad anterior se divide en dos hojas que se insertan en los labios interno y externo del arco cigomáticos respectivamente. Por su parte superior se halla relacionada con el músculo temporal, la cara externa se hala en relación con la piel, intercalada con la aponeurosis epicraneal, los músculos auriculares superior y anterior y los vasos y nervios temporales.
APONEUROSIS MASETARINA
Se inserta por arriba en le arco zigomático y por abajo en el borde inferior delmaxilar inferioratras en la hueso y pir delante en la apófisis coronoides y en la borde anterior de la rama ascendente del maxilar inferior, en la cavidad osteofibrisa donde se aloja el masetero, la pared interna con la escotadura sigmoidea. Penetran los vasos y nervios maseterinos destinados al músculo.
APONEUROSIS PTERIGOIDEAS
Capa delgada que envuelva a los músculos pterigoideos, formando en la parte intermedioa la apuneurosis interpterigoidea.Aponeurosis interpterigoidea.-dirigida de arriba abajo y de adelante atrás. Se inserta por arriba en la cisura de Glaser y en la espina del esfenoides, abajo en la rama ascendente del maxilar inferior, y por abajo d la espina de Spix. Delante en la borde posterior del ala externa de la apófisis pterigoides y desciende al nivel alveolar al nivel del ultimo molar. Se confunde con el ligamento esfenomaxilar y forma con el cuello del cóndilo el ojal retrocondileo de Juvara por donde pasa el nervio auriculotemporal y los vasoa maxilares internos. Su cara externa vuelta hacia el pterigoideo externo y la rana ascendente del maxilar inferior, su cara interna relacionada con el pterigoideo interno y vuelta hacia la faringe. Es gruesa, presenta un engrosamiento por el ligamento pterigoespinoso de Civinini , quedando dividida en dos porciones una posteroinferior relacionada con los nervios lingual y dentario inferior, y otra superior atravesada por los vasos y nervios del músculo del martillo , del peristafilino y del pterigoideo interno.