el diagnóstico es un desastre
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Diagnosis is a disasterTRANSCRIPT
El diagnóstico es un desastre: Un diálogo a
tres bandas construccionista
* Kenneth J. Gergen, PhD
* Lynn Hoffman, MSW
* Harlene Anderson, PhD
Desde hace algún tiempo los tres de nosotros hemos estado
profundamente involucrada en la exploración de las
implicaciones de una perspectiva construccionista social del
conocimiento para la práctica terapéutica. Desde un punto de
vista constructivista, nuestras lenguas para describir y
explicar el mundo (y nosotros mismos) no se derivan de la
demanda o por cualquiera que sea el caso. Por el contrario,
nuestros lenguajes de descripción y explicación se producen,
sostenida y / o abandonados en los procesos de interacción
humana. Además, nuestros idiomas son elementos
constitutivos de patrón cultural. Están incrustadas en las
relaciones de tal manera que para cambiar el idioma sería
alterar la relación. A abandonar los conceptos de romance,
amor, matrimonio y compromiso, por ejemplo, sería alterar
las formas de la vida cultural, para borrar los idiomas de la
conciencia, la elección o deliberación privaría de sentido a
nuestros patrones actuales de alabanza y el vituperio, junto
con nuestros tribunales de justicia. De la misma manera, ya
que generan nuevos lenguajes en nuestras profesiones, y su
difusión en la cultura, así que nos insinúan en las relaciones
cotidianas - para bien o para mal. Es en este contexto que los
tres de nosotros deseamos tener en cuenta la cuestión del
diagnóstico en general, y el diagnóstico relacional en
particular. Nosotros optamos por la conversación trialogic
como un medio de vivificante en la práctica (así como en el
contenido) el énfasis constructivista en el significado a través
de la relación.
KJG: Me encuentro cada vez más alarmado por la
expansión e intensificación de diagnóstico en este siglo. A la
vuelta del siglo el sistema de clasificación de los trastornos
mentales era muy rudimentario y no en la terminología
ampliamente aceptada. Sin embargo, el siglo se ha
desarrollado, la terminología se ha expandido
exponencialmente, y la conciencia pública de la terminología
déficit mental ha crecido aguda. En la publicación de 1929
de Israel Wechsler Las neurosis, un grupo de
aproximadamente una docena de trastornos psicológicos
fueron identificados. Con la publicación de 1938 del Manual
de Psiquiatría e Higiene Mental (Rosanoff, 1938), a unos 40
trastornos psicógenos fueron reconocidos. (Se isinteresting
tener en cuenta que muchos de los términos incluidos hay en
su interior, tales como histeria parestésica, y la histeria
autonómica desde entonces han caído de uso común, y
algunos de ellos - como la deficiencia moral, vagabundeo,
misantropía, y la masturbación - ahora parece pintoresco o,
obviamente, perjudiciales en 1952, con la publicación de la
Asociación Americana de Psiquiatría del primer Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (APA,
1952), unos 50-60 distintas perturbaciones psicógenas fueron
identificados el año 1987 -.. sólo veinte años más tarde - el
manual ha pasado por tres revisiones. Con la publicación del
DSM IIIR (APA, 1987) el número de enfermedades
reconocidas a más del triple (que oscila entre 180 a 200
dependiendo de la elección de los límites de definición).
DSM IV se amplía la lista aún más (APA, 1994).
En la actualidad, uno puede ser clasificado como enfermo
mental en virtud de la intoxicación de cocaína, intoxicación
por cafeína, el uso de alucinógenos, el voyeurismo, el
travestismo, la aversión sexual, la inhibición del orgasmo, el
juego, los problemas académicos, comportamiento
antisocial, el duelo, y el incumplimiento con el tratamiento
médico. Numerosas adiciones a la nomenclatura
estandarizada aparecen continuamente en los escritos de
profesionales para el público. Consideremos, por ejemplo, el
trastorno afectivo estacional, el estrés, el burnout, la
erotomanía, el complejo de arlequín, y así
sucesivamente. ¿Cuál es, podríamos preguntar, son los
límites superiores para clasificar a las personas en términos
de déficit?
A medida que estas terminologías se difunden al público - a
través de las aulas, las revistas populares, dramas de
televisión y cine, y similares - que estén disponibles para la
comprensión de nosotros mismos ya otros. Son, después de
todo, las "condiciones de los expertos," y si se quiere hacer
lo correcto, se convierten en lenguas de elección para la
comprensión o etiquetar a las personas (incluyendo la
propia) en la vida cotidiana. Términos tales como depresión,
paranoia, trastorno por déficit de atención, sociópatas, y la
esquizofrenia se han convertido en las entradas esenciales en
el vocabulario de la persona educada. Y, cuando las
condiciones se aplican en la vida cotidiana que tienen efectos
sustanciales - en la reducción de la explicación al nivel del
individuo, la estigmatización, y ocultar la contribución de
otros factores (incluyendo las demandas de la vida
económica, imágenes de los medios, y las tradiciones de
cada uno de evaluación) de las acciones en
cuestión. Además, cuando estos términos se utilizan para
construir el auto, sugieren que se debe buscar tratamiento
profesional. En este sentido, el desarrollo y la difusión de la
terminología de la profesión actúa para crear una población
de personas que van a buscar ayuda profesional. Y, a medida
que más profesionales están obligados - como lo han sido en
número cada vez mayor en el siglo - por lo que hay presión
para aumentar el vocabulario. En otro lugar (Gergen, 1994)
he llamado a esto un "ciclo de la enfermedad progresiva."
LH: el pensamiento de Ken ha sido de gran ayuda en mi
lucha particular para encontrar una salida a la vinculación de
nombres, que es la creencia de que para ser útil acerca de
una queja, usted tiene que describir y nombrar la misma. El
describir y nombrar lo hace real. Los médicos han tenido
tanto éxito en la creación de una taxonomía de malestar
físico que los profesionales psicológicas han tratado de
seguir su ejemplo.
Hay una contradicción implícita entre la postura no
esencialista de la teoría de la construcción social y el
presente volumen en el diagnóstico relacional. Si la teoría de
la construcción social de los desafíos psicobiológico
sistemas de nombres, sino que también desafía la verdad
descriptiva de un silabario relacional. Ninguno de estos
sistemas de auto-confirmación de nombrar a un lugar
cómodo de descanso para el construccionista social. Al
mismo tiempo, lo que es llegar a ser de la profesión de la
terapia familiar si no se une en la práctica de nombrar? La
amenaza de extinción de nuestra forma de vida que está en
juego.
Tratando de pensar qué me atrajo el construccionismo social,
pensé que me había pasado por varias "visiones del mundo
de diagnóstico" en mi vida, cada una más convincente que el
anterior, y estaba empezando a ver esto como evidencia de
un Dios cósmico muy relativista y bromas . En cuanto a la
psicología se refiere, que tenía la mayoría de edad en la
inocencia total. La comunidad de artistas de izquierda que
había crecido en su propia marca de frases calificativas:
reaccionario, fascista, el hombre de negocios, el republicano,
filisteo. Sólo cuando llegué a la universidad me enteré acerca
de las neurosis y las psicosis y "enfermedad mental". Mi
visión del mundo anterior recibió un golpe, además de que
me encontré con que muchos de los nuevos términos podía
describir. Mi descubrimiento del movimiento de terapia
familiar, que tuvo la responsabilidad de la persona y lo puso
en el "sistema", por lo tanto un gran alivio.
Me sentí satisfecho de mí mismo como el movimiento de los
sistemas familiares se aceleró. Entonces me desafió de
nuevo. Descubrí un artículo escrito por un erudito de
Ontario, Gerald Erickson (1988) que atacaron el
pensamiento sistémico desde el punto de vista
postmoderno. A medida que se apresuró a leer acerca de
estas nuevas ideas, me di cuenta de que todos los modelos en
el campo de la terapia familiar había fallas grandes. Todos
ellos eran modernistas y equivocado. No había sistemas de
ahí fuera, no hay patrones que se conectan, ni niveles, ni
estructuras que deberá observarse. Para mí este tipo de
pensamiento poner fin a los diagnósticos de cualquier tipo.
Esta es una lengua poco en la mejilla, pero te aseguro que
cada terremoto epistemológico deja un enorme daño a su
paso. Cada vez que construir un mundo de ideas o unirse a
uno, es como un dispositivo de detección que los límites de
ver otros mundos. Fuera de la vista son los que abandonaron
o de las que inquieta sospecha que nos espera. También hay
una recopilación de la coherencia que parece que va con el
territorio. A medida que pasa el tiempo, esta coherencia
puede llegar a ser cada vez mejor definido y punto con más
detalle. Es por eso que sólo es necesario que el daño de una
sola pieza de un mundo para derribar muchas de las
estructuras relacionadas.
Sin embargo, estos mundos tienen capacidad de recuperación
enorme. En mi vida, en el campo que me encuentro, he visto
sacudido por terremotos en varias ocasiones. He tendido a
pasar a una nueva comunidad, pero muchos de los habitantes
de los antiguos han reconstruido y se ha ido como antes. Se
necesita un terremoto que afecta a un nivel de estructura
profunda, como las finanzas, para marcar un cambio
histórico. El trastorno de salud, para bien o para mal, ha dado
una de las ciudades en mi campo el mandato de ser la
capital. Se reunieron bajo el techo medicalizada del DSM IV,
nos encontramos con un intento de enumerar y describir
todos los problemas existentes de conducta: problemas de la
vida, los problemas de la muerte, problemas mentales,
problemas de enfermedades, los problemas de pobreza,
problemas de clase, los problemas de violencia, problemas
sexuales, problemas laborales, amor problemas. Vemos la
proliferación de títulos patológicos Ken ha hablado, y parece
que no hay límite superior de lo que puede ser absorbido por
el sistema de nomenclatura.
Al mismo tiempo, creo que esta puede ser la buena fortuna
de los terapeutas familiares. Condiciones que son
"simplemente" de relación han sido exentos de su inclusión
en el DSM IV, a excepción de una breve inclinación de
cabeza a un eje orientado a las relaciones que ni siquiera
pueden ser reembolsados. Así que tal vez hemos sido
rescatados de la "ira a la orden." Harlene Anderson (1994) y
Ken Hardy (1994) se le preguntó recientemente para
responder a la acusación de que la terapia familiar se
marginados a menos que se identifican más con las
"disciplinas importantes" en materia de salud mental
(Shields, Wynne y Gawinski, 1994). Tanto mejor, dijo. Sólo
queda por la industria de la salud que no da a las etiquetas o
el diagnóstico de las condiciones, puede representar una
importante corriente de la evolución en el campo. Esa es mi
posición también.
HA: La apasionada defensa de la inclusión de los
diagnósticos de relación en la terapia familiar DSM-IV
localiza dentro del discurso psiquiátrico, con su herencia
médica, su aspiración de imitar a las ciencias naturales, y su
disposición modernista, positivista. Esto es
comprensible. Como Ken sugiere, los sistemas de
diagnóstico dan un sentido de legitimidad, la confianza y la
previsibilidad, tanto para el profesional y el cliente. En tanto
la psicoterapia y la cultura en general, el diagnóstico implica
que el objeto de la investigación y el método de
investigación se gbased en supuestos estables como los que
en el ámbito biomédico. Funciona como un código
profesional que los AHA la función de reunir, analizar y
ordenar esperando a ser descubiertas de datos. Las
similitudes y los patrones se encuentran, los problemas se
ajusta entonces en un sistema basado en el déficit de las
categorías. En un sentido más amplio, este marco es bassed
en el supuesto de que el lenguaje es figurativo y accuragtely
puede representar la "realidad". Whin pienso en el
diagnóstico, pienso en cibernético, la observación de Heinz
von Foerster, "Creer es ver."
Implícito en el DSM-IV es la suposición de que la
psicoterapia es una relación entre un experto que tiene
conocimientos y una persona no experta que necesita
ayuda. El público, la profesión y el estado han dado la
autoridad del Antiguo Testamento, el terapeuta para
recopilar información sobre el cliente y el lugar en un mapa
pre terapeuta determina a partir de la cual es entonces el
diagnóstico deriva y decidió que el plan de tratamiento. Este
proceso reduce la incertidumbre al decirle al terapeuta lo que
el terapeuta debe hacer y lo que sugiere cómo el cliente debe
cambiar para mejorar.
Desde un pserspective posmoderno, una relación o "entre
personas", el diagnóstico no es diferente de un individuo o
"dentro de la persona," el diagnóstico. La inclusión de los
criterios de la terapia familiar para la "salud mental",
simplemente colocar una nueva capa de etiquetas en una
vieja. Por razones políticas, económicas y de legitimación,
esto sería un gran paso adelante para la terapia familiar, pero
en términos de su herencia como una vista explicativa
alternativa, constituye un gran paso hacia atrás. Simplemente
asumir que el problema es una cuestión de un individuo
frente a una clasificación de relación es simplificar un
conjunto de complejos, siempre cambiante dinámica
humana.
Si uno se acerca a estas preguntas desde una perspectiva
posmoderna, construccionista social, estos ya no son
preguntas pertinentes. El construccionismo social libera a
uno a pensar en términos de individuos en relación en lugar
de una dicotomía individuo-relación. También se localiza el
conocimiento psicológico en un contexto socio-histórico y lo
trata como una forma de actividad discursiva (Danziger,
1990, Luria, 1971; Gergen, 1973, 1985). Actividad
discursiva se refiere al (1962) de Wittgenstein reto de ver el
lenguaje como representación - una expresión de la
naturaleza de las cosas - y su idea alternativa que generar
descripciones y explicaciones en el medio de la coordinación
de nosotros mismos con los demás. Es el lenguaje que
construye lo que considero que es la persona y la
relación. Diagnósticos, por ejemplo, se construyen
socialmente significados planteada por la cultura profesional
dominante. El diagnóstico es un acuerdo en el lenguaje para
dar sentido a una conducta o evento de una manera
determinada. Sin embargo, una perspectiva constructivista
social nos advierte que este tipo de acuerdo nos puede
engañar a la celebración de la diagnosis para ser verdad. ¿Es
la realidad de diagnóstico que se debe tratar en la terapia?
El construccionismo social invita a preguntas alternativas:
¿Cuál es la intención de un diagnóstico? ¿Qué preguntas se
cree que son contestadas por el diagnóstico? ¿Qué
información se cree que se pueden obtener? ¿Qué se quiere
comunicar un diagnóstico y con quién? Si hay muchas
maneras de pensar, para describir lo que se puede considerar
como la misma cosa (es decir, los comportamientos,
sentimientos), ¿cómo podemos respetar y trabajar dentro de
todas las realidades? ¿Debemos considerar la posibilidad de
múltiples diagnósticos? ¿Cómo podemos llevar al cliente en
el proceso? ¿Cómo se puede, y es posible, para obtener un
diagnóstico para que tenga sentido para todos los
involucrados? ¿Cómo puede ser de colaboración, la medida
de lo útil individual? ¿Qué otras palabras podemos
utilizar? Si rechazamos los términos de diagnóstico, debemos
tratar de convencer al sistema para ayudar a cambiar la
nosología?¿Cómo podemos desarrollar una forma en la que
multiversos pueden coexistir?
Si una vida vista como inestable dinámico, impredecible y
entonces la investigación al respecto debe estar siempre
activo. Si un conocimiento vistas como socialmente creado y
el conocimiento y conocedores como interdependientes,
entonces tiene sentido de incluir al cliente en el proceso de
diagnóstico. Este diagnóstico se mueve desde el ámbito de
un discurso privado a una investigación compartida en la que
el diagnóstico se convierte en un proceso de descubrimiento
mutuo.
De una manera casual clientes se han involucrado en la
creación de sus propios diagnósticos e ideas sobre el
tratamiento. Nuestra ligados a la cultura la naturaleza
humana nos obliga a querer saber lo que está mal, tener un
nombre para un problema. Con la ayuda de los medios de
comunicación, el lenguaje de diagnóstico y tratamientos
preferidos se han filtrado en el dominio público. Todos
tenemos clientes que vienen con el auto-diagnósticos tales
como "co-dependiente" y "un hijo adulto de un alcohólico" y
los clientes que solicitan Prozac para la depresión o de un
grupo de doce pasos para la adicción. Me pregunto, sin
embargo, si estos diagnósticos personales no suelen dar
problemas inviable tanto para el cliente y el
profesional. Diagnósticos, oficiales y no oficiales, a menudo
concretar las identidades de las personas que limitan, sino
que crear cuadros de color negro con pocas salidas, oscuro, y
que constituyen obstáculos a las definiciones de sí mismo,
más viable y liberador (Anderson, 1992).
Hace poco hablé con una pareja que había aparecido en un
programa de televisión centrado en las cuestiones de género
en la pareja. Experto de la demostración invitados han sido
diagnosticados con el marido de "irresponsable" (una
descripción individual), la esposa como un "adulto
sobreviviente de incesto infantil" (una descripción
individual) y la pareja como "co-dependiente" (una
descripción relacional). Cuando los vi que estaban envueltos
en una batalla para hacerle responsable, para promover su
"survivorhood" y para que sean independientes entre sí. Eran
prisioneros de crear problemas de diagnóstico inviable. O,
como Ken Gergen sugiere, cada movimiento que hacían era
dysfunctionalized.Esta es la tiranía del diagnóstico.
Pensando en la terapia y el diagnóstico desde una
perspectiva constructivista social postmoderna redefine la
relación terapeuta-cliente y los retos del conocimiento
profesional. Se mueve la terapia de una relación entre un
sujeto cognoscente y el que es ignorante a una asociación de
colaboración en el que la decisión de la exploración de, y la
"solución" de los problemas es un proceso de investigación
compartida en la que el diagnóstico no es fijo y el problema
puede cambiar y se disuelven con el tiempo.Se invita a la
voz del cliente y su experiencia en sus experiencias
vividas. Trayendo la voz del cliente - las palabras y términos
que tienen significado para el cliente - da vida productiva al
lenguaje cotidiano.El rendimiento es un lenguaje más común
creado y por lo tanto de mayor cooperación, que genera más
posibilidades de vocabularios profesionales - sobre la base
de conocimientos previos que produce mirar-uno le gusta sin
vida, estéril - y suprime la singularidad de la narrativa del
cliente individual (Anderson, 1992 ). Una postura
construccionista favorece una mayor inversión, el
conocimiento personalizado. Este punto de vista de la terapia
y el diagnóstico implica incertidumbre, y me doy cuenta de
que algunos podrían cuestionar esta ética de la
incertidumbre, pero pongo en duda la ética de la certeza.
Es por eso que no favorecen la adición de un "diagnóstico
relacional" a la que ya está en uso. Kaslow (1993) contempla
la "elaboración de un lenguaje y una tipología que puede ser
utilizada, con un alto grado de consenso sobre definiciones y
establece los criterios, basados en los resultados de reasearch
sólida, por los terapeutas de familia que emana de muchas
disciplinas y tendencias teóricas", que acabar en un
"nosología validada de los trastornos de relación." Hay
muchas razones, tanto teóricas como prácticas, para dudar de
esta posibilidad, y hay muchas razones para argumentar en
contra de tal fin. Al igual que Ken y Lynn, sugiero que en
lugar de hablar de un sistema de diagnositic relacional,
tenemos que considerar nuevas y más prometedor para la
terapia familiar y la psicología.
Por supuesto, esto nos deja sacudida. Muchas preguntas
quedan colgando. ¿Qué hacen los terapeutas con sus
conocimientos profesionales y la experiencia pasada? ¿Cómo
se comunican con otros colegas, clientes y compañías de
seguros? Las cuestiones éticas que se nos presentan en esta
nueva era de la atención médica administrada son mucho
más amplias y más desalentador, por ejemplo, que
simplemente si las presentaciones para el reembolso del
seguro son correctos.
KJG: Como he estado deliberando sobre sus comentarios,
Lynn y Harlene, he estado tratando de tomar el rol de un
esencialista, diagnósticos, y me preguntaba qué preguntas
me levantaría. Una de ellas es una pregunta Muchas veces
me he enfrentado, y se refiere a la existencia de lo que
generalmente se necesita para ser el "mundo real". De una
manera más familiar, uno se pregunta "¿no hay algo que
estos términos se refieren a, y no son de este tipo de
comportamientos profundamente problemática tanto para los
individuos (o familias), así como la sociedad? Tenemos que
tener alguna forma de hablar estos patrones dentro de nuestra
profesión, alguna forma de compartir nuestro conocimiento
de un tratamiento eficaz. Así que no se requiere sólo de estas
formas de la terminología? " Y, como un interrogador podría
añadir, necesitamos esos términos, incluso si estamos de
acuerdo con la argumentthat construccionista estos no puede
ser la única o la forma más precisa de describir el tipo de
acciones.
Me gustaría ver esto como una pregunta razonable,
concediendo que pasamos la mayor parte de nuestro tiempo
en las tradiciones culturales en el "mundo real", cuenta. Sin
embargo, la concesión en este sentido que hay "algo que
estos términos se refieren a" la pregunta es, como usted
sugiere Harlene, si y por lo que requieren las etiquetas
profesional? En un principio, el argumento simplemente no
se sostiene que los términos de diagnóstico describen las
conductas observables. Ninguno de los términos, ya sea
desde el DSM IV, o del vocabulario de reciente desarrollo
del diagnóstico relacional, en realidad se refieren a los
movimientos específicos de los cuerpos de las personas a
través del tiempo y el espacio, los sonidos que emiten, los
líquidos o los olores emanan ellos - o cualquier otra cosa que
podría evaluar con un conjunto de instrumentos
mecánicos. Por el contrario, se refieren a procesos
hipotéticos, mecanismos o efectos que están detrás o
servidos por un conjunto de comportamientos. Si digo que
una persona está "deprimido", basada en un conjunto de
elementos de un inventario de depresión, no es las marcas de
verificación en el papel para que me refiero, pero lo que
estas marcas de verificación indican un estado de ánimo. Sin
embargo, no tengo acceso a un estado de ánimo, lo que
supongo que a priori (. O usted podría decir, debido a los
mitos en particular acerca de la mente que heredo de la
historia cultural) De la misma manera, no como un terapeuta
observar el comportamiento disfuncional. Observo el
comportamiento que me etiqueta como disfuncional dado un
conjunto de valores que tengo acerca de lo que es
funcional. Sin duda, estos son argumentos académicos
diseñados simplemente para desinflar la presunción de que
las etiquetas profesionales tienen referentes inequívocos
(véase también Sarbin y Mancuso, 1980; Wiener, 1991). Sin
embargo, poco voy a proponer que debido a este problema,
la comunidad terapéutica se encuentra en gran peligro.
Ahora bien, si nuestras etiquetas no son más que
escasamente vinculado a los observables, la pregunta de
"¿por qué la etiqueta" cobra nuevas dimensiones. No
podemos decir que tenemos las etiquetas para comunicarse
profesionalmente sobre los casos que nos enfrentamos,
porque no hay motivos para creer que lo que quiere decir (en
términos de conductas específicas) por "trastorno negativista
desafiante," o "problema de relaciones con la pareja" está lo
mismo que cualquier otro medio, y que estamos de acuerdo,
no hay manera de fundamentar esta conclusión fuera de
nuestro acuerdo local. Por lo tanto, los términos diagnósticos
nos ayudan a pensar que todos estamos trabajando en los
mismos fenómenos, pero esto es para crear una falsa
sensación de seguridad. Hacer el diagnóstico profesional
entonces ayudar al cliente? Sin duda, esta es la pregunta más
importante que deberíamos hacer. No es motivo de debate
aquí, para algunos clientes realmente pueden preferir la
seguridad de un término profesional para reemplazar lo que
ellos sienten que son sus propios intentos de forcejeo de
comprender. La disponibilidad del diagnóstico sugiere que
estos casos son, posiblemente, común y bien conocida, bien
entendido, y muy tratable con eficacia. Y, al mismo tiempo
para dar un diagnóstico en estas condiciones sería un acto de
mala fe por parte del terapeuta, puede haber efectos de
mejora placebo.
En este momento me siento atraído por la sabiduría de los
comentarios Harlene sobre el carácter siempre cambiante de
la actividad diaria, la construcción comunal de significado, y
las formas en que las lenguas en función de la vida
cotidiana. En efecto, cabe preguntarse, a la larga, ¿no es una
mayor contribución a la vida de nuestros clientes (y de hecho
la nuestra), si tenemos múltiples maneras de entender
nuestras actividades, si podemos ver cómo los diferentes
grupos puede describir lo que lo que hacemos, si entendemos
cómo estas descripciones diferentes sumar o restar de la
calidad de la vida? La mayoría de nosotros somos
plenamente conscientes de que nos son demasiado complejas
para ranura en categorías, que las relaciones están sujetas a
interpretación infinita, que los mismos hechos y las
descripciones de los mismos puede significar diferentes
cosas en diferentes momentos y con diferentes
consecuencias. No queremos que nuestros clientes tomar
ventaja de estas formas de la sabiduría cultural? A cuyo
servicio es lo que "congelar la imagen?"
Antes he mencionado la posibilidad de peligro. Tanto Lynn y
Harlene aprueba un campo de la terapia familiar que es único
en la omisión de una nosología profesional, un campo que en
mi opinión, pues, estar a la vanguardia cultural. A largo
plazo hay razón para creer que las otras profesiones para
ayudar a seguir suite. Porque hay mucha hierba antipatía
raíces en desarrollo para los tipos de diagnósticos para que
los pacientes han estado expuestos en los últimos años, las
organizaciones de ex-pacientes mentales que sienten que han
sido mal atendidos por las prácticas de los profesionales de
la salud mental (Chamberlin, 1990), y los grupos feministas
que sienten las mujeres que son víctimas de las nosologías
actuales (véase, por ejemplo, Caplan, 1987; 1991). Y hay
profesionales de todo el mundo que (como nosotros) sienten
que los diagnósticos son más perjudiciales que útiles. El día
llegará pronto (y de hecho voy a prestar mi esfuerzo a los
resultados) en el que las personas que requieren ayuda para
sus problemas traerá un litigio formal en contra de los que
diagnostican. Cuando las categorías de diagnóstico a formar
parte de uno de los registros permanentes, y dichos registros
estarán disponibles para diversos fines de evaluación, la
profesión de la salud mental no tendrá ningún motivo
legítimo en el que la defensa de la práctica del diagnóstico.
LH: Estoy de acuerdo con sus advertencias, Ken y Harlene,
acerca de la nocividad de etiquetado de diagnóstico, o lo que
yo llamo "el discurso del odio psiquiátricos". Para saber lo
que realmente se experimenta como odio, he estado
experimentando con las consultas en los talleres. Voy a
hablar con un terapeuta acerca de una situación familiar (he
abandonado el término "caso"), mientras que la familia está
ahí sentado oyendo nosotros. Luego le pedirá a la familia
para comentar sobre nuestra conversación.A continuación
voy a pedir a la audiencia, en pequeños grupos, para llegar a
algunas ideas para la reflexión a la familia. Los grupos se
turnan para contarme sus ideas, que yo escriba en una
pizarra, pero sólo después de que estos se filtran a través de
reacciones de los familiares. Este ha sido un proceso muy
interesante, en el que se crea un conjunto familia-sensibles
de las descripciones en lugar de los habituales profesionales
impuestas desde el exterior. Recuerdo un incidente con una
pareja tormentosa que no podían estar juntos y no podía
quedarse fuera. Un grupo de audiencia había comentado que
la pareja parecía tener una adicción a la crisis. Otro grupo, en
referencia a un sitio local, que fue conocida como la Capital
Bungee de América del Norte, comparó su relación con una
pareja de aficionados al puenting casados. La pareja se opuso
a la idea primera, pero con gusto aceptó la
segunda. Operaciones como esta sustitución del modelo
experto habitual para el diagnóstico con uno menos
peyorativo.
En hacer la tarea para esta pieza, me encontré examinar
algunos de los esquemas más relacional para el
diagnóstico. Que en realidad lo hizo en el DSM IV (1994),
por lo menos en el apéndice, es la "Evaluación global de la
escala de funcionamiento familiar" familia psiquiatra Lyman
Wynne (GARF) que es paralelo a la "Evaluación Global de
la Escala de Funcionamiento" (GAF) para las personas ,
informó en el eje V. GARF refleja el pensamiento temprano
de la terapia familiar que se basa en la idea de que la familia
es un "sistema", es decir, una unidad compuesta de subpartes
actuar de manera interdependiente entre sí. Esta analogía es
una contribución al parecer por Talcott Parsons (1951), cuyo
modelo normativo para el funcionamiento de la familia era
una imagen potente en el campo hasta hace poco, cuando el
difunto psicólogo Harold Goolishian (1988) lo impugnaron.
Otro esfuerzo para crear un marco relacional para el
diagnóstico ha sido ofrecido por Karl Tomm (1991), un
psiquiatra de Canadá. Tommbelieves que una familia en la
que hay un paciente es aquel en el que predominan la
comunicación por los hábitos nocivos. Estos patrones no son
producidos por el sistema de la familia en sí, sino son el
resultado de los círculos viciosos en los que los esfuerzos
para detener el patrón sólo lo refuerzan. Tomm llama a estas
secuencias de patrones interpersonales patológicas (PIP), y
ve a la terapia como un asunto de su sustitución por la
curación patrón interpersonal (HIPS). Como
construccionista, encuentro tanto de Wynne y Tomm
formulaciones de una mejora en las categorías del DSM IV
en la que no son tan crueles con las personas, pero todavía
me siento incómodo con su hipótesis de una patología
ontológicamente transparente.
Afortunadamente, el reciente salto a una analogía de la
narrativa ha puesto el diagnóstico de una nueva pista. Esta
pista desecha la idea de una evaluación objetiva de la
patología, y prefieren pensar en estas formulaciones como
historias, o las formas de discurso. En un rápido cambio de la
metáfora, que se catapultó a un universo postmoderno donde
se encuentra la "realidad" entre comillas. White y Epston
(1990), entre otros, empujó la canoa de la orilla al oponerse
al "problema saturado de" historia y unir fuerzas con la
familia para encontrar uno nuevo, más esperanzador. Un
alma gemela a Chris White es Kinman de la Columbia
Británica. En el trabajo con jóvenes de las Primeras
Naciones, Kinman ha estado muy preocupado de ayudar a
crear alternativas a las habituales imágenes estereotipadas de
los adolescentes problemáticos. Al tratar de llegar a una
narrativa basada en conjunto de herramientas de diagnóstico,
que ha estado experimentando con el término "discurso", su
uso para enmarcar la situación de un cliente joven,
localizándolo por títulos como, "Discursos de la Juventud y
los pares" o "Los discursos de la Juventud y la Escuela"
(Kinman y Sanders, 1994). Estas descripciones se llega a
través de conversaciones con la persona en cuestión y con
otras personas en la familia o la comunidad.
Menciono estos esfuerzos, porque a pesar de que muchos de
nosotros deploramos intento extraordinario de la profesión
psiquiátrica para cubrir todas las bases de una apropiación de
territorio, la aparición del DSM-IV ha actuado como un
tábano más importantes. El campo de la terapia familiar
parece haber estado preparando para esta lucha en vista de la
aceptación cada vez más rápida de un constructivismo social
y el punto de vista narrativo.
Me gustaría hacer una última en decir que este punto de vista
constructivista es congruente con el movimiento hacia la
facilidad de uso en la terapia familiar (Reimers y Treacher,
1995). Un reciente informe de noticias sobre juicios por mala
praxis contra los médicos encontraron que el número de
demandas relacionada con una "manera de cabecera" pobres:
los que toman tiempo con sus pacientes, escuchar
atentamente, y con bondad, es demandado con mucha menos
frecuencia que sus brusquer contrapartes. En una era de
cuidado administrado, la historia del cliente que va a ser
escuchado con más atención, y habrá un movimiento hacia la
inclusión del usuario en la conversación, sobre todo la
conversación con el diagnóstico.
Al mismo tiempo, incluso cuando no estoy de acuerdo con
una posición, me sumo a lo que ya está en su lugar. En este
sentido, me parece que la estructuración de un diagnóstico en
torno a ejes de varios matices ofrece un buen punto de
partida. Es fácil imaginar la transformación de este formato
en una matriz de Roshomon-como de las diferentes
perspectivas. Los clientes pueden tener un eje especial para
ellos mismos o un lugar aparte de comentar en cada
eje. Dado que el proceso de definición es el acto principal la
elaboración de cualquier tipo de terapia o consulta, que se
merece todo el tiempo que sea necesario. Atención a este
aspecto me parece crucial, no sólo en la exposición de la
naturaleza piedra angular de la terapia como un político y no
un acto médico, sino en permitir que todas las partes tienen
su día en corte.
HA: Estoy particularmente capturado por intereses Ken y
Lynn en la voz del cliente - las maneras en que algunos
clientes ya sea en forma conjunta a través de asociaciones
organizadas o individualmente a través de los tribunales
están asegurando un espacio para los sentimientos de los
consumidores y las quejas. Ken habla de los días de litigio
por venir. Creo que ya han comenzado. Informes de los
medios de comunicación de los pacientes demandando a los
terapeutas (y ganar) ya no son una anomalía. Hemos leído
los informes de los pacientes que demandaron a los
terapeutas para la creación de síndromes de falsa memoria y
personalidades múltiples. Recientemente los padres
demandaron a su terapeuta de dieciséis años mi hija por no
investigar minuciosamente sus acusaciones de abuso
sexual. Estas acciones amenazan la falsa sensación de
seguridad que el diagnóstico da el profesional y poner de
relieve la complejidad del comportamiento humano y las
interacciones. Asimismo, estas acciones gritar la importancia
de garantizar la voz del consumidor, ya sea cliente, la
compañía de seguros, agente de atención médica
administrada de salud o un terapeuta.
Como Lynn, me siento atraído por la esperanza de que una
perspectiva narrativa puede proporcionar un alivio posible de
la deficiencia y el lenguaje enfermedad en el campo de la
salud mental. Comprensión narrativa toma en cuenta las
creencias y las intenciones y las historias de la narrativa y los
contextos en que se basa, la forma y dar significado a esas
acciones. Como tal, la comprensión narrativa ofrece la
posibilidad de comprender, e igualmente importante, sin
entender las acciones de otros. Me gustaría hacerme eco de
comentarios de Goolishian en su artículo plenaria de la
conferencia de Houston Galveston Institute, el Dis-
enfermización de Salud Mental, celebrado en octubre de
1991. Él dijo: "Debemos confiar en la capacidad que tienen
las personas para la construcción narrativa de su vida y que
debe volver a definir la terapia como una habilidad para
participar en ese proceso ... Se necesitará más que el
lenguaje relacional ... Tenemos que desarrollar una lenguaje
de descripción que nos hace salir del agujero negro en
lingüística que ahora se capturan. " Inspirado por las palabras
de Wittgenstein en Cultura y valor:
Nadie puede decir con verdad de sí mismo que es suciedad.
Porque si yo lo digo, aunque puede ser cierto en algunos
sentido, esta no es una verdad por la que me puede ser
penetrado;
de lo contrario tendría que volverse loco o cambiar a mí
mismo.
Goolishian continuó: "Nuestros lenguajes de descripción no
son normativas, sino sólo que tienen, en los últimos años,
terminó forzando socialmente construido narrativas auto en
nuestros clientes de la inutilidad y la suciedad." ¿Es posible
que como resultado, a menudo, seleccione la opción
"volverse loco?"
KJG: Una esperanza de que los tres de nosotros en este
esfuerzo compartido, es que el diálogo a tres bandas como
una forma de escritura que se muestran algunas de las
ventajas de una orientación constructivista para el
diagnóstico relacional. ¿Qué sucede si nos apartamos del
monólogo (que se asemeja a la voz singular de las prácticas
de etiquetado de diagnóstico) y el enfoque de una
conversación multi-vocal (favorecida por el
construccionista)? En cierta medida creo que hemos hecho
bien en esta esperanza, ya que cada uno de nosotros ha
aportado una voz única a la mesa de dibujo a partir de
distintas experiencias, relaciones y literaturas. Nuestro caso
es más rico en virtud de nuestra participación conjunta. Al
mismo tiempo, porque hay un acuerdo general tanto entre
nosotros, la forma trialogic no ha florecido en grado
máximo. Todavía no hemos cobrado en su potencial
catalítico.
Para explorar esta posibilidad, quiero centrarme en un punto
de desacuerdo. ¿Cómo podemos tratar los conflictos dentro
de este espacio de conversación de una manera que es
diferente de una orientación monológica (donde el
interlocutor lo general los conflictos internos de escudos a
favor de lograr una coherencia total)? El hecho es que no en
el caso de los diagnósticos de preferencia a favor de Lynn
para unirse a "lo que ya está en su lugar." Como ella señala,
"el proceso de definición es el acto principal la elaboración
de cualquier tipo de terapia o consulta", y, en virtud de
nuestras diversas críticas, se propone multiplicar la variedad
de definiciones, incluso para incluir los de los propios
clientes. Tal vez me siento más crítica hacia el diagnóstico,
pero yo pregunto, si es perjudicial para nuestros "clientes",
¿por qué unirse a lo que está en su lugar? ¿Por qué debemos
aceptar el proceso de definición de una característica
esencial de la terapia o consulta?
Ahora me doy cuenta que tal vez sea más fácil para mí tomar
esta posición de fuerza, porque no soy un terapeuta y no
dependen del mantenimiento de las tradiciones terapéuticas
para ganarme la vida. No tengo que estar tan preocupado con
lo que ya está en marcha, porque tengo menos
preocupaciones acerca de lo que hace que mis relaciones
dentro de la tradición (y de mi familia) debería apartarse
bruscamente de ella. Y también hemos visto la preocupación
de Lynn que la profesión de mantenerse en un mundo
realista de la competencia con los profesionales de la salud
para el diagnóstico más propensos mental. Por lo tanto, como
un construccionista debo comprender la inteligibilidad de las
preferencias de Lynn, en términos de la matriz relacional en
la que vive. Y viceversa. Pero, ¿dónde nos llevará este
reconocimiento? Y, para jugar el paralelismo con las
relaciones profesional-cliente, lo que podría seguir si el
profesional y el cliente se dio cuenta de la naturaleza
parroquial de diversas etiquetas diagnósticas, respetándonos
unos a otros, sino darse cuenta de que esos entendimientos
representan sólo una tradición entre muchos?
No hay una respuesta única a estas preguntas. La cuestión
más general de cómo seguir en un mundo de realidades
múltiples y contradictorias es tan profunda como
compleja. Sin embargo, permítanme sugerir que al menos
una posibilidad en el caso que nos ocupa es la de localizar
una inteligibilidad alternativa con la que los dos podemos
vivir cómodamente. Pienso principalmente en términos de
las prácticas clínicas. A mí me parece que podamos
compartir en la creencia de que el proceso de etiquetado a
veces pueden tener un valor, que a veces es perjudicial, pero
que no es esencial para el proceso de la terapia.Es decir, la
eficacia terapéutica no depende principalmente de asignación
de fechas para los clientes en un conjunto de categorías
predeterminadas y reconocido públicamente. Si nos ponemos
de acuerdo en esta hipótesis, entonces podríamos
preguntarnos si sería posible establecer algún tipo de "sin
culpa" la cobertura de seguro para la terapia. Estas políticas
han sido una gran ayuda a los tribunales de divorcio, donde
se establece la fuente original de los problemas
matrimoniales, ha sido imposible. Entramos en tanto el
matorral mismo en el intento de diagnosticar "el problema"
en el caso de la mayoría de los sufrimientos humanos. Si las
compañías de seguros ya no son necesarios diagnósticos para
el tercer partido facturación tratamiento, el diagnóstico
podría ser opcional - disponible cuando útiles pero no
esenciales para el tratamiento. Si cada asegurado en un plan
de seguro se le administró el derecho a un número limitado
de consultas, el hecho de que el individuo (o familia) sintió
que su sufrimiento era lo suficientemente grave como para
exigir una atención profesional podría ser
suficiente. Podríamos explorar las posibilidades de establecer
políticas en conjunto como en las profesiones de la salud
mental?
Reflexivamente hablando, me parece que nuestro diálogo a
tres bandas presentes ahora ha logrado presionar a nuestros
reflexión conjunta sobre estos temas hacia adelante - de
modo que los tres se cambian durante el curso de nuestra
conversación. No estoy precisamente en el mismo lugar que
estaba cuando entró en la conversación. Si esto es así, ¿no
hay aquí una lección para la tendencia tradicional de la
profesión hacia el monólogo? Etiquetado de diagnóstico
tiene una manera de "parar la conversación."El profesional
anuncia "que está X" o "Y" y no hay manera más obvia de
los diagnósticos están siendo transformados por la
conversación posterior con el cliente. Monólogo se aísla de
los cambios; diagnóstico radicalmente truncar las
posibilidades de transformación terapéutica.
HA: Ken sugiere que nuestro diálogo a tres bandas no se ha
creado el potencial catalítico que esperaba lograr. Para mí, ha
creado más pensamientos que mis palabras escritas
revelan. Tengo más de un diálogo en mi cabeza sobre el
diagnóstico, y que suelen llevar los temas de diagnóstico en
mis conversaciones con colegas y estudiantes. Al igual que
en la terapia, es el potencial catalítico siempre
visible? ¿Pueden nuestras palabras en un papel aún más el
diálogo sobre el diagnóstico de los demás? Espero que sí.
Voy a contar una historia sobre un caso que ilustra
claramente la complejidad de los problemas humanos y
cómo el diagnóstico y tratamiento de patología impulsada
puede simplificar y exacerbar ellos: "¿Le pedí a mi hija, ¿por
qué tienes esta enfermedad exótica mujer blanca" Estas
palabras fueron dichas por el exasperado padre de Joan, uno
de dieciséis años Afro chica americana que, en sus esfuerzos
por controlar su peso, se estaba muriendo de hambre. Que
cumplieron con los criterios esenciales para la anorexia
nerviosa. Joan fue hospitalizado hace un año en un hospital
psiquiátrico privado donde su tratamiento incluyó individual,
familiar y terapia de grupo de adolescentes. Fue dada de alta
después de 30 días en los que sus beneficios de seguro de
hospitalización psiquiátrica se habían agotado y admitidos a
una unidad médica del hospital privado donde se le
diagnosticó su problema como un trastorno médico. Fue
dada de alta después de una semana cuando la compañía de
seguros desafió el diagnóstico médico, que determinó que
era un diagnóstico psiquiátrico preesxisting, y por lo tanto,
negar la cobertura.
El médico del hospital instó a la familia para cometer a su
hija a un hospital de caridad del condado psiquiátrico, donde
podría recibir tratamiento psiquiátrico durante 30 días sin
coste alguno. La familia se negó. El médico dijo que Joan era
"el más difícil" y "la anoréxica más tortuosa", que había
tratado. Él temía que "se pasen por alto" si no reciben
tratamiento psiquiátrico continuo. Su temor fue confirmado
por ella y los comportamientos de la familia. Al hablar de la
familia dijo frustratedly, "No estamos en la misma página
del libro. No, ni siquiera estamos en el mismo libro." Él creía
que las respuestas del padre no se han encontrado a la hija de
una enfermedad potencialmente mortal, y su creencia se
validó cada vez que el padre, que era un ministro, habló
sobre la espiritualidad y expresó su fe en su hija "para
encontrar su camino" y "confiar en el proceso ". El médico
también estaba frustrado con la falta de sinceridad y
desconcertado por la familia y por una familia en la que era
más el padre absorbe con trastorno de la alimentación de la
hija de la madre. Dijo que la calma del padre, como él
describió el padre lleva a su hija inerte en la sala de
emergencias de un hospital, era "extraño".
Dos semanas después de que el médico del hospital de
descarga Joan bebió una botella de syrub para inducir el
vómito, y comenzó a vomitar sin control. Sus padres la
llevaron al hospital de caridad del condado donde fue
ingresada debido a que el equipo pensó Joan era
suicida. Joan insistió en que no estaba tratando de
suicidarse. En el hospital del condado que tenía la terapia
individual y fue dado de alta después de dos semanas con la
condición de que su familia está de acuerdo para participar
en la terapia familiar intensiva. Fue derivada a una clínica
psiquiátrica privada, cuyo consumo de detección a salir
porque los beneficios de seguro se habían agotado. La clínica
privada, a su vez, se refirió Joan a un centro de
asesoramiento sin fines de lucro. El wasmade remisión a un
terapeuta específico en la formación de la persona que la
ingesta en la clínica privada sabía tenido experiencia
personal con un trastorno alimentario. Joan padres la
llevaron a la terapia centro de orientación donde se acordó
que el terapeuta se siguen viendo Joan y que los padres se
reúnen con el terapeuta cuando el terapeuta, Joan, o de los
padres consideró necesario.
La familia siguió a consultar a su médico de familia que se
sentía problema de Joan estaba fuera de su ámbito de
especialización. Se refirió Joan - simultáneamente con la
remisión al centro de asesoramiento sin fines de lucro - a un
terapeuta de la práctica privada que se especializa en
trastornos de la alimentación. La familia llevó a Joan con el
especialista quien agregó que el diagnóstico de depresión
mayor episodio, único y tratamiento iniciado individual para
Joan y la terapia familiar para ella y sus padres. Él también
dijo que la familia era "la familia más extraños que he
visto." Sentía que Joan tenía "demasiado poder sobre sus
padres" y fue "víctima" de, y, a su vez estaba "actuando
alejamiento de sus padres y los conflictos." Cuando se enteró
de que los padres habían autorizado una confinados en sus
hogares programa de la escuela de Joan advirtió el terapeuta
centro de consejería que "Joan tiene que ir a la escuela ...
¿No sabéis que los anoréxicos manipular y aislar". Vio la
decisión de la escuela como prueba de que Joan tenía
demasiado poder sobre sus padres y ahora el terapeuta centro
de asesoramiento y su supervisor.
El terapeuta privado continuó viendo a Joan y de la familia y
el terapeuta centro de asesoramiento continuado para ver
Joan, a veces dos veces por semana, y de vez en cuando para
cumplir con los miembros de su familia en diferentes
combinaciones. Que llegó a las sesiones depende de lo que
está hablando y que quería venir. El terapeuta centro de
asesoramiento pensamiento de los padres se mostraron
cooperativos. Siempre cumplieron con sus citas y, a menudo
solicitado citas adicionales. Papá trajo general Joan a las
sesiones porque la madre trabajaba y se fue a la universidad.
Joan habló con el terapeuta centro de asesoría con frecuencia
acerca de las personas que estaban "molestando" ella
tratando de ser útil. Refiriéndose a un terapeuta anterior,
Joan dijo: "Creía que sabía todo sobre mí porque soy una
anoréxica". Ella habló de cómo se enfrentó a ella y la acusó
de ser secretas, el aislamiento, y deshonestos. Ella quería que
la gente la dejó ser ella misma.
El terapeuta preguntó con curiosidad: "¿Cómo te
tratan?" Joan dijo, "Me gusta trabajar con usted porque usted
no me tratan como si yo fuera una anoréxica. Usted me dejó
solo". Joan habló de cómo quería ser un adolescente con
problemas de la adolescencia, ¿cómo estaba preocupada por
la forma en que expresó su ira, y lo mal que estaba a gusto
con lo que sus compañeros estaban haciendo. Expresó
ansiedad por la torpeza social, los niños, la oscuridad, la
soledad, las expectativas en el hogar que ella debe tener
cuidado de sus hermanos menores, teniendo la holgura de las
tareas que su hermana no lo hizo, y de querer un trabajo para
ganar algo de dinero. Dijo que se sentía como un "patito feo"
y que la gente siempre comentó lo bonita que su
hermana. Ella dijo: "Quiero ser una persona que los demás
no me puede copiar". Joan expresó su preocupación acerca
de la relación de sus padres, preocupados de que eran "tan
lejos" y que "mamá se entierra en su trabajo", y describió
cómo su madre "pilas de papel se había hecho cargo de la
casa." Expresó su preocupación acerca de cómo sus padres
se "lo despertó" cuando hablan con el terapeuta trastorno de
la alimentación.
La curiosidad del terapeuta sobre la cuestión del padre, "¿Por
qué tiene esta enfermedad exótica mujer blanca?" la llevó a
aprender que la familia vivía en un vecindario de blancos y
de que Joan tenía todos los amigos blancos. (Joan no veía la
cuestión racial como un problema de la forma en que su
padre y su hermano lo hizo). Se enteró de que el padre era un
pastor negro de fondo y que la madre era una católica
devota. La hija fue a la iglesia con la madre y el hijo fue a la
iglesia con el padre. El padre, persuadido por sus creencias
religiosas, sintió que la enfermedad de su hija era "la obra
del diablo." "Todas las cosas pasan con un propósito ... Dios
está poniendo a prueba su fuerza", dijo, y apoyó su creencia
con citas bíblicas. Él se mantuvo firme en su creencia de que
"Esto es algo que está funcionando .. Yo confío en ella que
ella va a trabajar a través de este .. confiar en ella para tomar
decisiones acerca de qué es lo mejor para ella .. para
encontrar su propio camino."
La madre parecía realmente preocupado: "Quiero Joan sentir
que estoy aquí por ella". (Por supuesto, Joan pensó que la
madre era "intrusos".) La madre espera que el terapeuta
puede "ayudar a Joan con sus emociones" y podría "ayudar a
Joan hablar con la familia sobre lo que realmente está
molestando."Hermana de Juana, como su madre, pensó que
sería útil "si ella sólo quería hablar con nosotros sobre ella."
El hermano mayor de Joan señalado la relación estresante
entre Joan y su hermana menor como el culpable. Estaba
convencido de que si estuvieran en una escuela donde la
mayoría de los estudiantes fueron negro que Joan, y su
hermana, así, no habría problemas o la separación entre
ellos, porque "en una escuela de negro que tiene que
permanecer juntos para protegerse . " Había varios otros
pensamientos sobre el problema de Joan - todos ellos
relacionados con temas culturales. Estuvo de acuerdo con el
padre que, "las chicas Negro no tiene anorexia."
Al reflexionar sobre su trabajo con Joan y su familia, el
terapeuta centro de asesoramiento dijo: "Al principio me
tomó el diagnóstico de que la familia y yo había heredado en
serio. Yo lo creí. Influenciado por mis ideas preconcebidas
de los anorexígenos como rígido, controlar, aislar,
perfeccionistas, no puso en duda la del psiquiatra y las
opiniones de los especialistas trastorno de la alimentación y
las recomendaciones. Me esforcé para ayudar a Joan y su
familia. Traté de hablar con Joan y su familia sobre el
diagnóstico y convencerlos de las opiniones de los expertos
sobre el individuo y la dinámica familiar relacionados con la
anorexia nerviosa. Cuanto más lo intentaba, peor Joan se
convirtió, y el más molesto y preocupado me sentía. "
Al igual que los otros antes que ella, más que el terapeuta
intentó tratar el diagnóstico de los miembros más fmaily
actuado de manera que verificó sus ideas preconcebidas
acerca de anorexígenos y de sus familias y por lo tanto
confirmó la diagnoisis. Frustración montado hasta que, como
el terapeuta dijo, "Como conocí a Joan y su familia, poco a
poco me di cuenta que estaba conociendo a otra Joan, la
madre de otro, y otro padre. Mi interés en lo que se preocupa
llevó a conversaciones en las que Joan y su familia se
encuentran las causas y las respuestas que tenían significado
para ellos. Para mi sorpresa, yo también estaba empezando a
confiar en que Joan se encuentran sus respuestas y su propio
camino. Me di cuenta que estaba viendo y escuchando a la
persona no es una anoréxica y una familia disfuncional. "
A través de inquisitivenss del terapeuta acerca de las ideas de
cada persona, se enteró de mucho más sobre la familia y sus
miembros, y no simplemente dedicarse a lo que la permite el
diagnóstico. El sentido disfuncional de sus acciones y
creencias ahora tenía sentido. A medida que la terapia con
Joan y su familia se muestra, hay tantas definiciones de "un
problema", incluyendo lo que casued y sus soluciones
imaginadas, ya que hay gente en la conversación sobre el
problema. Y estas ideas pueden cambiar con el tiempo.
Cuando pienso en Joan y su familia que en volver a las
nociones de monólogo y el diálogo que Ken
mencionó. Incrustados en mis comentarios anteriores es un
sesgo hacia el proceso, o la esencia, de la terapia como un
diálogo. El diagnóstico es parte de este diálogo. Las ideas
preconcebidas pueden conducir a un terapeuta a un
monólogo interior y puede llevar a monólogos duelo entre
cliente y terapeuta - y entre los profesionales. La capacidad
del terapeuta a la pregunta y no aferrarse a sus ideas
preconcebidas le permitió ser abierta y curiosidad por los
demás. Joan y su familia y el terapeuta se unieron en el
diálogo - un proceso conversacional participación de una
investigación compartida que llevó a cambios en el "proble
m" posibilidades amd mew para todos ellos. Esto me lleva al
comentario de Lynn en unirse.
No estoy seguro si al unirse a Lynn significa estar de
acuerdo con o utilizando como punto de partida para la
conversación. Sin embargo, no creo que el diagnóstico o
problema que define necesariamente tienen que ser parte de
la terapia, aunque los clientes suelen querer hablar sobre su
problema. Es por eso que vienen. Cómo los problemas y las
soluciones emergen y se disuelven a través del diálogo, sin
embargo, está fuera del alcance de este diálogo a tres
bandas. (Ver Anderson y Goolishian, 1988;. Y Anderson,
1995) Estoy de acuerdo en que el pensamiento de
diagnóstico en términos de lo uno o lo simplifica en exceso y
las nubes. Varias preguntas se han dado a entender en esta
discusión sobre el diagnóstico y creo que vale la pena
destacar. Si hay un proceso de diagnóstico, hacia lo objetivo
y quién determina ese objetivo? ¿Qué significado tiene el
diagnóstico que para cada persona involucrada? Más
importante aún, ¿qué significado tiene para el cliente? Se
trata de un significado útil? ¿Es respetuoso?¿Permite la
apertura de puertas - la creación de potenciales - o se cierre
las puertas y restringir las posibilidades? ¿Se perpetúa el
problema? ¿Se crean nuevos problemas? Estas son las
preguntas que debe hacer frente antes de desarrollar aún una
nueva gama de diagnositics.
Lynn mencionó la atención de salud administrada. Creo que
la salud administrados se marginará aún más la voz del
cliente. De atención administrada de salud ya está dictando y
la policía diagnósticos. No es inusual para una compañía de
atención médica administrada para denegar la autorización
de los servicios, excepto para el diagnóstico asignado por su
administrador de casos. La terapia no es sólo un político y un
acontecimiento médico, sino también un hecho
económico. Pero esto nos lleva a otro tema.
LH: Parece que la conversación está ahora nos está llevando
hacia nuevos espacios. La pregunta que tengo es si el cambio
hubiera pasado si yo no había "unido a la oposición", o si
Ken no había decidido "en desacuerdo"? Si se hubiera
utilizado un formato de debate desde el principio, con cada
persona que toma un aspecto diferente, podríamos haber
llegado a este punto antes? Catherine Bateson, dijo en una
reciente conferencia que, para tener el tipo de conversación
de improvisación que encuentre útil, la gente primero tiene
que demostrar que tienen un código común. Así que tal vez
es una cuestión de etapas. ¿Qué es lo que los dos te parece?
En respuesta a comentarios Harlene es, me parece que los
terapeutas que luchan por encontrar un hueco en la atención
médica administrada al parecer no ven otra salida que
quedarse en el marco de diagnóstico. A pesar de que han
optado por salir de este marco. Yo sentí que debía ponerme
de nuevo a representar a su "lado". Pero creo que Harlene
tiene razón al decir que este cambio hacia la metáfora
médica, no sólo nos aleja de nuestros clientes, sino que nos
hace menos eficaces. Entonces, ya no se admite la metáfora,
se lanza en la mistificación así. Me alegro, Harlene, que
incluye una historia tan intensa para ilustrar el dilema.
También me gustaba mucho la idea de Ken de "sin culpa" la
psicoterapia. Con esta propuesta, que se ha puesto en la
categoría de "agnóstico causal." Tengo este plazo de un
reciente ganador del premio Nobel, el economista Ronald
Coase (Passell, 1991), que fue pionero en la idea de que
usted no tiene que establecer la causa en los casos de
conflicto en torno a, por ejemplo, la responsabilidad de la
contaminación. Si lo deja a las propias partes para averiguar,
probablemente llegar a una solución más viable por su
cuenta. La idea de intercambio de derechos de aire es un
ejemplo. Coases tipo de pensar, al igual que Ken, comienza a
dar cabida a todo el mundo para respirar.
Lo que es especialmente interesante aquí es que lo que Ken
está abogando ya está llegando a pasar. La vanguardia de la
terapia familiar se aleja de la preocupación por los
problemas y sus causas. Los enfoques de solución breve
orientación que han ganado tanta popularidad y el enfoque
narrativo de Michael White está orientada hacia el futuro, a
excepción de las formas en que el pasado predice lo que
White (1989) llama "acontecimientos extraordinarios." Una
versión aún más extrema de esta posición, por supuesto, es el
"no saber" la postura del difunto Harry Goolishian y
Harlene. El terapeuta que lleva a que la posición no le
interesan las causas, excepto en la medida en que forman
parte de las historias de diferentes personas. Se asume que la
denuncia no habría llegado a su atención si se hubiera
incrustado en las maneras de hablar que fueron útiles. La
atención se centra por lo tanto, como mucho en cambiar el
estilo de la conversación como en lo que la conversación está
a punto.
Otra idea que creo que podría cambiar las cosas es
despojarnos de los corpus de pensamiento conocida como la
psicología moderna o el estudio de la "psique". La idea de la
psique es útil porque "eso" se presenta como una
representación de una entidad, sentado en el interior de la
persona como un feto pequeño. Esto hace que sea fácil
pensar en "eso" como susceptible a fallas, avería o
distorsiones en el crecimiento. Sin embargo, durante el
período de la supremacía de la psicología en este siglo
modernista que no ha presentado ninguna clasificación de los
trastornos igual a la que la investigación médica y la práctica
ha creado. El aspecto más superficial en el DSM IV muestra
que se basa en las telarañas. Esto se debe a "enfermedades
invisibles", como yo les llamo, no son análogos a los
trastornos expresa en el cuerpo y no son, por tanto,
susceptibles a la categoría y la medición. Es un ejercicio de
lo absurdo de afirmar que son.
Es interesante pensar en deshacerse de toda la familia
extendida: "psicología", "psiquiatría", "psicoterapia" y
similares. Ken ha hecho un trabajo brillante en la
impugnación de muchos de estos conceptos, junto con sus
supuestos sobre la realidad del "yo". Por ejemplo, se ha
sugerido que la psicología, en su explicación de la angustia
emocional, se casa con una creencia dudosa en las etapas de
la llamada "psique" tiene que pasar para estar bien
madura. Psiquiatría, cuando no está siendo tan médicos como
sea posible, sigue suscribirse a esta idea de una unidad
intrapsíquica, a pesar de que no es más convincente que poco
homúnculo de Descartes. En cuanto a la psicoterapia, la
palabra y lo que ha representado están experimentando
cambios rápidos. Desde mediados de este siglo, he estado
observando el curso de lo que yo llamo las terapias sociales
(sobre la base de ideas acerca de las dificultades
relacionales) en comparación con las terapias psicológicas
(basadas en postulados de la disfunción intrapsíquica). Es
muy posible que el asesoramiento, en el supuesto de que no
está marcado por la atención médica administrada, a la larga
va a terminar en el campo social, dejando a la psiquiatría y la
psicología con el mundo material de la memoria,
desequilibrio químico, y los genes.
Llamar a un asesoramiento "terapia social", al menos
aumenta su alcance. Este proceso de ampliación se inició con
el movimiento anti-psiquiatría de mediados del siglo XX,
por lo que podemos agradecer a filósofos rebeldes como
Thomas Szasz (1974) y RD Laing (1971). La terapia
familiar, el mutante bastardo que nació casi al mismo
tiempo, ha sido otra fuente de cambio. Ha habido sucesivos
ensanchamientos ya que el impulso original, lo que
representa un esfuerzo para incluir cada vez más del
contexto social. Se podría decir que la terapia familiar fue
sólo la primera etapa, la segunda etapa puso de relieve el
contexto profesional, tirando de género en el ring nos
cambiaron a nivel de la sociedad, y ahora la preocupación
por los temas multiculturales nos está llevando a incluir entre
los temas sociales en todo el mundo .
Todavía hay un elemento conservador en el campo de la
familia que ha mantenido una versión de la teoría evolutiva
en la que basar sus ideas acerca de la disfunción y la
curación. Con esto quiero decir la plantilla etapa de la vida
en la que varias versiones de lo que yo llamo "teoría de la
represión de la familia" se han agotado. Esta teoría incluye
todas las explicaciones por angustia emocional,
supuestamente causado por recuerdos reprimidos o no
resueltos. Orientaciones de terapia familiar que se ubiquen
razones de los problemas de pérdidas que no se han afligido
la ira, que ha sido suprimida o secretos indecibles familia,
caen en esa categoría. Esta plantilla psicodinámica también
está consagrado en las creencias populares generalizadas
sobre la relación entre la expresión de las emociones y la
salud mental. Pero los radicales libres en la terapia de familia
siempre han sido los que rechazaron las teorías de la
represión emocional de un enfoque más interpersonal en la
comunicación y el intercambio.
En cualquier caso, los tres representan la posición de un
número creciente de terapeutas relacionales e investigadores
que están dispuestos a desafiar el uso de etiquetas para el
trastorno mental y el impulso expansionista de medicalizar
toda la empresa. Nuestra lista de resultados incluye todos y
cada uno los sistemas de diagnóstico - biológico, psicológico
o relacional - que se han propuesto. Si pudiéramos dejar
nuestros psicologizar, tal vez la disciplina de la conversación
terapéutica podría ser liberado de las garras de la ciencia
newtoniana y se colocan bajo la égida de las artes del
lenguaje, donde creemos que pertenece.
Referencias
* Asociación Americana de Psiquiatría (1952) Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, Primera
ed. Washington, DC: American Psychiatric Association.
* Asociación Americana de Psiquiatría (1987) Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, tercera
edición. revisado. Washington: DC: American Psychiatric
Association.
* Asociación Americana de Psiquiatría (1994) Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta
edición. Washington, DC: American Psychiatric Association.
* Anderson, H. (1992) C la terapia y la palabra F. American
Family Therapy Association Newsletter. 50, 19-22.
* Anderson, H. (1994) Repensar la terapia familiar: un
equilibrio delicado. Diario de Terapia Matrimonial y de
Familia, 20, 145-150.
* Anderson, H. (1995) los sistemas de lenguaje de
colaboración: Hacia una terapia posmoderna. En R. Mikesell,
Lusterman, DD, y McDaniel, S. (Eds.) Integrando la terapia
familiar: Manual de psicología de la familia y la terapia de
los sistemas. Washington, DC: Asociación
AmericanPsychological.
* Anderson, H. y Goolishian, H. (1988) Los sistemas
humanos como sistemas lingüísticos: ideas preliminares y la
evolución de las implicaciones para la teoría clínica. Proceso
de Familia, 27, 371-393.
* Anderson, H. y Goolishian, HA (1992) El cliente es el
experto: un enfoque no-saber a la terapia. En S. McNamee y
K. Gergen (Eds.) La terapia como construcción
social. Londres: Sage.
* Caplan, PJ (1987) El mito del masoquismo
femenino. Nueva York: Signet.
* Caplan, PJ (1991) ¿Qué está pasando en estos días con el
DSM? Feminismo y Psicología, 1, 317-319.
* Chamberlin, J. (1990) El movimiento de los ex-pacientes:
¿Dónde hemos estado y hacia dónde vamos.Diario de la
Mente y el Comportamiento. 11, 323 336.
* Danziger, K (1990) La construcción del sujeto: Orígenes
históricos de la investigación psicológica.Nueva York:
Cambridge University Press.
* Erickson, G. (1988) Contra el grano: la terapia
Descentramiento de la familia. American Journal of Terapia
Matrimonial y de Familia, 14, 225-236.
* Gergen, KJ (1973) La psicología social como
historia. Revista de Personalidad y Psicología Social, 26,
309-320.
* Gergen, KJ (1985) El movimiento del construccionismo
social en la psicología moderna. American Psychologist, 40,
266-275.
* Gergen, KJ (1994) Realidades y relaciones, los sondeos en
la construcción social. Cambridge: Harvard University Press.
* Hardy, K. (1994) La marginación o el desarrollo? Una
respuesta a Shields, Wynne, y Gawinski. Diario de Terapia
Matrimonial y de Familia, 20, 139-144
* Kaslow, FW (1993) el diagnóstico relacional: Una idea
cuyo tiempo ha llegado? Proceso de Familia, 32, 255-259.
* Kinman, C. y Sanders, C (1994) Revelación de mitologías
adicción. Sardis, BC: Valle de Educación y los Servicios de
Terapia.
* Laing, RD ans Esterson, A. (1971) la cordura, la locura y
la familia. Nueva York: Basic Books.
* Parsons, T. (1951) El sistema social. Glencoe, Illinois: Free
Press.
* Passell, P. (1991) Para un economista de sentido común,
un Nobel - y un impacto en la ley. Perfil del economista
Ronald Coase, "El recuento de la semana", The New York
Times, 20 de octubre, pág.2
* Reimers, S. y Treacher, A (1995) Introducción a la terapia
de uso fácil de la familia. London: Routledge.
* Rosanoff, AJ (1938) Manual de psiquiatría e higiene
mental. Nueva York: Wiley.
* Sarbin, T., y Mancuso, J. (1980) Esquizofrenia: el
diagnóstico médico o veredicto? Elmsford, NY: Pergamon.
* Shields, C., Wynne, L. and Gawinski, B (1994) The
marginalization of family therapy: A historical and
continuing problem. Journal of Marital annd Family
Therapy, 20, 117-139.
* Szasz, T. (1974) The myth of mental illness. New York:
Harper and Rowe.
* Tomm, K. (1991) Beginning of a 'HIPs' and 'PIPs'
approach to psychiatric asssessment. The Calgary
Participator, 1, 21-24.
* Weschler, I. (1929) The neuroses. Philadephia: Saunders.
* White, M. (1989) The externalizing of the problem and the
re-authoring of lives and relationships. In Selected Papers.
Adelaide: Dulwich Centre Publications.
* White, M. and Epston, D. (1990) Narrative means to
therapeutic ends. Nueva York: Norton.
* Wiener. M. (1991) Schizophrenia: a defective, deficient,
disrupted, disorganized concept. In W.Flack, D. Miller, and
M. Wiener (Eds.) What is schizophrenia? Nueva York:
Springer-Verlag.
* Wittgenstein, L. (1953) Philosophical
investigations. Oxford: Blackwell.
* Wittgenstein, L. (1980) Culture and value. Oxford:
Blackwell.