el diagnóstico en psiquiatría y psicoanálisis
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El diagnóstico en psiquiatría y psicoanálisis: Clínica de la mirada y clínica de la palabra
JULIO E. HOYOS
PROFESOR DEPARTAMENTO DE PSICOANÁLISIS
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
¿Que es clasificar? División: la distribución de un todo en sus partes,
consiste en últimas, en descomponer un género en especies y estas en individuos
Clasificación: ordenar conceptos específicos en otros más generales, individuos en especies y estas en géneros
Comprensión: conjunto de notas o características que el concepto encierra
Extensión: al conjunto de individuos que abarca o designa
Estudiantes UdeA
Estudiantes de Psic
Estudiantes de
Psicopatología
Estudiantes de
Psicolingusitica
Estudiantes de Admon
Estudiantes de Economía
1
Clasificación de los animales a) amaestrados;
b) embalsamados;
c)pertenecientes al Emperador;
d) lechones;
e) sirenas;
f) fabulosos;
g) perros sueltos;
h) incluidos en esta clasificación;
i) que se agitan como locos;
j) innumerables;
k) dibujados con un pincel finísimo de pelo de camello;
l) etc;
m) que acaban de romper el jarrón;
n) que de lejos parecen moscas.
Clasificación DSM-IV
F73.9 Retraso mental profundo [318.2]
F81.8 Trastorno de la expresión escrita [315.2]
F80.2 Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo [315.31]
F84.3 Trastorno desintegrativo infantil [299.10]
F10.6 Trastorno amnésico persistente inducido por alcohol [291.1]
F24 Trastorno psicótico compartido (folie á deux) [297.3]
F44.81 Trastorno de identidad disociativo [300.14]
F51.8 Parasomnia no especificada [307.47]
Z63.8 Problemas paterno-filiales [V61.20]
Z60.0 Problema biográfico [V62.89]
F99 Trastorno mental no especificado (no psicótico) [300.9]
La herencia de Linneo
Taxonomía botánica y zoológica de los seres vivos. Sistema natural
Sauvages de la Croix: Nosología metódica (1763)
10 clases
44 órdenes
315 géneros
2400 especies
Las concepciones primitivas
Lo sobrenatural
Los Teurgios
Tlazolteotl
Prof. Julio E. Hoyos. Departamento de Psicoanálisis. Universidad de Antioquia
La influencia de los dioses en el comportamiento
La locura en los zenués Clasificación de los
espíritus Calmos
Furiosos
Tratamiento Purgas
Dietas
Prof. Julio E
. Hoyos. D
epartamento de P
sicoanálisis. U
niversidad de Antioquia
La concepción griega y la teoría humoral hipocrática
La introducción de la noción de physis
La teoría humoral Sangre
Flema
Bilis
Bilis negra
Prof. Julio E
. Hoyos. D
epartamento de P
sicoanálisis. U
niversidad de Antioquia
Teoría humoral
Physis
Fuego
Tierra
Agua
Aire
Bilis
Bilis negra
Flema
Sangre
Prof. Julio E. Hoyos. Departamento de Psicoanálisis. Universidad de Antioquia
Teoría humoral
Eukrasis: Buena mezcla
Diskrasis: desequilibrio
Flema : flemático
Sangre : sanguíneo
Bilis : colérico
Bilis negra: melancólico
Prof. Julio E. Hoyos. Departamento de Psicoanálisis. Universidad de Antioquia
La demonología medieval
Se impone la idea de la locura como posesión demoniaca
La cura sería ejercida por la iglesia
El fuego purificador
Prof. Julio E. Hoyos. Departamento de Psicoanálisis. Universidad de Antioquia
El Malleus Maleficarum Heinrich Kramer y Jacob
Sprenger 1487
La existencia de la hechicería y las posesiones de Satán
Las formas de la brujería y los pactos con el diablo
Los métodos para detectar, enjuiciar y sentenciar o destruir brujas
Prof. Julio E. Hoyos. Departamento de Psicoanálisis. Universidad de Antioquia
De la teoría humoral a la demonológica
Hildegarda de Bingen, afirmó: "En el momento en que Adán desobedeció el mandato divino, en ese mismo instante, la melancolía se coaguló en la sangre [...], y de ahí la tristeza y la desesperación se elevaron; ciertamente, cuando sobrevino la caída de Adán, el diablo le insufló la melancolía, que torna al hombre tibio e incrédulo".
Prof. Julio E
. Hoyos. D
epartamento de P
sicoanálisis. U
niversidad de Antioquia
La revolución de Pinel (S. XVIII)
La revolución de Pinel (S. XVIII)
Philippe Pinel 1745-1826 Prof. Julio E. Hoyos. Departamento de Psicoanálisis. Universidad de Antioquia
Folie (locura) Insensé (sin
sentido)
Alienado (extranjero de si
mismo que conserva un
núcleo inalienable de humanidad)
Tratamiento moral
La revolución de Pinel (S. XVIII)
Philippe Pinel 1745-1826
Prof. Julio E. Hoyos. Departamento de Psicoanálisis. Universidad de Antioquia
Melancolía
• Un delirio parcial, exclusivo o circunscrito a un "único objeto que parece absorber todas sus facultades"),
Mania
• La manía, la más frecuente de las especies de alienación, se distingue por su excitación nerviosa o una agitación extrema llevada en ocasiones hasta el furor, y por un delirio general más o menos marcado, algunas veces con juicios extravagantes, o igualmente un trastorno completo de todas las operaciones del entendimiento
Demencia
• Debilitamiento intelectual generalizado; ausencia de juicio e ideación sin conexión
Idiocia
• Abolición total del entendimiento
EtiologíaHerenciaInfluencias ambientales
Las influencias de la clasificación de Pinel
Melancolía
Delirios crónicos
Hipocondría (Cotard)
Manía
Depresión
Paroxismo maniacos
Demencia
Demence precoce (Morel)
Hebefrenia (Hecker)•Dementia praecox (Kraepelin)
Idiocia
Demencia aguda
(Esquirol)
Estupidez (Georget)
Confusión mental
primitiva (Chaslín)
Las enseñanzas de los clásicosEsq
uir
ol • Las pasiones a
la base de la alienación
• Melancolía• Lipemanía• Monomanía
Falr
et • La enfermedad
mental• Mirada activa
del enfermo• Curso natural
de la enfermedad
• Evolución y pronóstico
Baill
arg
er • Alucinaciones
• Psicosensoriales• Psíquicas
Las enseñanzas de los clásicosW
. G
riesi
nger • Cualquier
trastorno mental es ante todo una afección
• "represión" (Verdrángung)
• lmetamorfosis del yo"
• modelo unitario de psicosis (Einheitspsychose)
More
l • los trastornos mentales y del comportamiento son la expresión de una constitución anormal del organismo, transmitida hereditariamente y sujeta a una evolución progresiva; la degeneración es, por tanto, la desviación paulatina de un tipo primitivo {typeprimitif) perfecto e invulnerable que sucumbió al "pecado original" (chute originelle).
V M
ag
nan • Los "normales"
• Maniacos• Melancólicos• Delirantes
• Los degenerados• Idiotas• Imbéciles• Débiles
• Degenerados superiores• Disforias• Obsesiones y
fobias• Alcohólicos
La clasificación de Kreapelin: El Linneo de la psiquiatría
I Locuras infecciosas: delirium febril e infeccioso, debilitamiento infeccioso.
II Locuras de agotamiento: delirio agudo, amentia, neurastenia adquirida.
III Locuras por intoxicaciones (delirio en drogadictos, p.ej.)
IV Locuras tiroideas
V Demencia Precoz
VI Demencia paralítica
VII Locuras por lesiones cerebrales
VIII Locuras por involución: melancolía, demencia senil.
IX Locuras maníaco-depresivas
X Paranoia
XI Neurosis generales
XII Estados psicopáticos (locura degenerativa)
XIII Detenciones en el desarrollo psíquico (oligofrenia, autismo, síndrome de Down)
El problema espistemológico
Linneo El espécimen es un
hecho natural Sus características son
observables y verificables por otros
Kraepelin Sigue el modelo de
Linneo Se trata de enfermedad
como entidad Sus características son
conceptuales, basadas en la semiología de las funciones mentales
DSM
Factores influyentes en la aparición de los sistemas DSM
Veteranos de la II Guerra
Compañías de seguros
Las nuevas políticas en salud pública
La industria farmacéutica
Línea del tiempo
Psiquiatría clásica
Psicoanálisis
Psiquiatría dinámica
Siglo XIX 1900 1980
NeurocienciasInd. Farmacéutica
Psiquiatría biológica
2000
Biología molecular - Psicofarmacología
Henri Ey1900-1977
Adolf Meyer1866 - 1950
Otto Kernberg 1928
La nueva psiquiatría
“La vieja psiquiatría se deriva de la teoría, la nueva
de los hechos” Jerrold Maxmen
DSM-III
Factores influyentes en la aparición de los sistemas DSM-III
Veteranos de Vietnam
Compañías de seguros
Las nuevas políticas en salud pública
La industria farmacéutica
El movimiento antipsiquiátrico
Activistas políticos
(movimiento homosexual)
El DSM-III El modelo ateórico
“La vieja psiquiatría se deriva de la teoría, la nueva de los hechos” Jerrold Maxmen
Spitzer y su grupo decidieron acoger la propuesta de colocar entre paréntesis el significante “neurosis” luego del término Trastorno
Los psicoanalistas renuncian a la categoría neurosis
La presencia del psicoanálisis se reduce a los trastornos de personalidad (Otto Kernberg)
El concepto de Enfermedad en medicina
debe conocerse su causa, (Etiología) debe saberse su curso, (Evolución) debe poder ser reconocida, (Diagnóstico), y se debe conocer su porvenir (Pronóstico)
El fenómeno mental: ¿enfermedad o trastorno?
¿Cuál sería su causa natural?La PGP
La apuesta de la psiquiatría biológica El cerebro como sustrato El cerebro no es la causa
El trastorno es afín al psicofármaco La crítica del NIMH al DSM V
"En un comienzo me producía cierto efecto esa palabra loca que decía la verdad. Soñaba con ella. Ahora he progresado, ya no me hace nada cuando un alienado habla, llego rápidamente a clasificarlo en una categoría nosográfica. El saber sobre la enfermedad es algo que lo protege a uno”.
ESTRUCTURA DEL DISCURSO DE LA MEDICINA (PSIQUIATRÍA POS DSM-III)
EnfermedadF44.x Trastorno de conversión
DSM Sujeto(paciente)
(psiquiatra)
Psiquiatra
Fecha de aparición
# DX #pgs Rasgos distintivos
DSM I 1952 106 130 Noción de reacción (los trastornos mentales representan reacciones de la personalidad a factores psicológicos, sociales y biológicos). Influencia de Adolf Meyer
DSM II 1968 182 134 Desaparece la noción de reacción y surgen las categorías de trastorno y enfermedad (Enfermedad maniaco depresiva). Las neurosis no son calificadas como trastorno o enfermedad
DSM III 1980 265 494 Surge el sistema multiaxial. Desaparece la noción de neurosis. El psicoanálisis norteamericano queda con los trastornos de personalidad. Otto Kernberg. Se postula como a-teórico y a-etiológico“the old psychiatry derives fromtheory, the new psychiatry from fact” (Maxmen 1985)
DSM III-R 1987 292 567 Búsqueda de compatibilidad con el CIE-9
DSM IV 1994 297 886 Definición de trastorno mental
DSM V 2013 312 947 Aparece el Espectro,
Novedades del DSM V
Trastornos del Espectro Autista
Trastorno por Atracón
Trastorno de Excoriación
Trastorno de Acaparamiento
Trastorno Disfórico Premenstrual
Trastorno de Estado de Ánimo Disruptivo y No Regulado
Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
Otros trastornos especificados y no especificados obsesivo-compulsivos y relacionados
Síntomas no explicados medicamente
El duelo no excluye el diagnóstico de depresión
“El diagnóstico psiquiátrico está facilitado por los métodos modernos, la mayor parte de manera automática, y la práctica psicofarmacológica no es tan complicada como para poder enseñarla en dos o tres semanas a los médicos generales e internistas brillantes y muy motivados” Lehmann
Katharina 18 años
Cuadro clínico
Me falta el aire; no siempre, pero muchas veces me agarra que creo que me ahogaré
opresión sobre los ojos, la cabeza se pone pesada y me zumba, cosa de no aguantar, y me mareo tanto que creo que me voy a caer, y después se me oprime el pecho que pierdo el aliento
Se me aprieta la garganta como si me fuera a ahogar
Siempre creo que me voy a morir; yo de ordinario soy corajuda, ando sola por todas partes, por el silo y todo el monte abajo; pero cuando es un día de esos en que tengo aquello no me atrevo a ir a ninguna parte; siempre creo que alguien está detrás y me agarrará de repente
siempre veo un rostro horripilante; me mira tan espantosamente; yo le tengo miedo
Criterios para la crisis de angustia. Ataque de pánico. DSM V
Ataques de pánico imprevistos recurrentes; Un ataque de pánico es la aparición súbita de miedo intenso o de malestar intenso que alcanza su máxima expresión en minutos y durante este, tiempo se producen cuatro (o más) de los síntomas siguientes:
1. Palpitaciones, golpeteo del corazón c aceleración de !a frecuencia cardíaca.
2. Sudoración.
3. Temblor o sacudidas.
4. Sensación de dificultad para respirar o de asfixia.
5. Sensación de ahogo.
6. Dolor o molestias en el tórax.
7. Náuseas o malestar abdominal.
8. Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo.
9. Escalofríos o sensación de calor.
10. Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo)..
11. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonaiízación (separarse de uno mismo).
12. Miedo a perder el control o de “volverse loco".
13. Miedo a morir
Semiología médicaM
ed
icin
a SignoObjetivo
MedibleFiebre
Presión arterial
SíntomaSubjetivo
Objetivable? Dolor
El a-teoricismo del DSM
Se deja hablar al apaciente no para que surja un sujeto, sino para que surjan las huellas de su trastorno, la palabra es un vehículo de los signos
Se pasa a un modelo
eminentemente descriptivo
Se empobrece la clínica. Se universaliza la categoría ; !
Se renuncia a una explicación psicopatológica
El jardín psicopatológico
Se multiplican los trastornos
Dx Psiquiátrico / Dx en Psicoanálisis
Observación- DescripciónReferente semiológicoProceder hipotético deductivo
Escucha: El decir y lo dicho$ del enunciado /$ de la enunciaciónAbducción
Dx P
siq
uiá
tric
o
(méd
ico)
Dx P
sicoan
alítico
Los consejos de freud
Tratamiento de ensayo
Diagnóstico (excluir psicosis)
Tiempo
Honorarios (No hay en la vida nada más costoso que la enfermedad y... la estupidez)
El tratamiento de la transferencia
Refrenar el furor sanandis
El Timing
Quien pretenda aprender por los libros el noble juego del ajedrez, pronto advertirá que sólo las aperturas y los finales consienten una exposición sistemática y exhaustiva, en tanto que la rehusa la infinita variedad de las movidas que siguen a las de apertura. Unicamente el ahincado estudio de partidas en que se midieron grandes maestros puede colmar las lagunas de la enseñanza. A parecidas limitaciones están sujetas las reglas que uno pueda dar para el ejercicio del tratamiento psicoanalítico.
La dirección de la cura
«Digo que es una dirección de la Cura que se ordena, como acabo de demostrarlo, según un proceso que va de la rectificación de las relaciones del sujeto con lo real, hasta el desarrollo de la transferencia y luego la interpretación, donde se sitúa el horizonte en el que se entregaron a Freud los descubrimientos fundamentales... Queda planteada ahora la cuestión de saber si no es por invertir ese orden por lo que hemos perdido el horizonte»
rectificación subjetiva → desarrollo de latransferencia → interpretación (secuencia lacaniana)
consolidación de la transferencia → interpretación →rectificación de las relaciones del sujeto a la realidad (secuencia IPA).
El diagnóstico freudiano
Neuropsicosis (1894-96)• Neurosis de defensa
(históricas)• Histeria• N. Obsesiva• Psicosis alucinatoria
• Neurosis actuales• Neurastenia• Neurosis de angustia
Psiconeurosis (1914)• Neurosis narcisistas
• Esquizofrenia,• Melancolía,• Parafrenia, • Paranoia
• Neurosis de Transferencia• Histeria• Neurosis obsesiva
Psicosis y neurosis (1924)• Psicosis
• Paranoia• Esquizofrenia
• Neurosis narcisista• Melancolía
• Neurosis• Histeria• N. Obsesiva• Fobia
Trauma Transferencia 2ª Tópica
Las estructuras freudianas
Castración
Verdrangung (represión) Neurosis
Verwerfung (repudio o forclusión) Psicosis
Verleugnung(renegación o desmentido) Perversión
El sujeto más allá de la clasificación
Sujeto determinado
por la estructura del significante y del discurso
Lo particular con lo que se responde
Lo universal del encuentro
con la sexualidad
Lo paradojal del diagnóstico en psicoanálisis. Es un diagnóstico en suspenso
Diagnóstico necesario
para orientar la cura
Cura
Confirmación del
diagnóstico
entrevistas preliminares
AvaluacionDx preliminarIdentificar psicosis
Fenómenos automatismo mentalFenómenos del cuerpoFenómenos sentido y verdad
Localización subjetiva
Enunciado – enunciación
Modalidades del dicho
La introducción del malentendido
Rectificación subjetiva Conducción de analista
Que el pcte deje de suponerse amo de su decir (asociación libre)
La responsabilidad subjetiva
entrevistas preliminares
El síntoma como respuesta particular del sujeto
• Insiste en la historia del sujetoSíntoma y repetición
• Hay una resistencia a dejarlo• En psicoanálisis los síntomas se curan por la exploración del
inconsciente
Síntoma como modo de satisfacción
• El síntoma toma los ropajes de la épocaEl síntoma en su envoltura formal
•Es un síntoma si para el paciente lo es•Hay una diferencia entre el síntoma observable y el síntoma subjetivo•Es un síntoma que se presenta como significante de la transferenciaEl síntoma analítico