el cuidado profesional en la enfermedad de alzheimer
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El cuidado profesional en la enfermedad de alzheimer
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El cuidado profesional en la
Enfermedad de Alzheimer.
2010
Autores:
Carmen Antúnez Almagro. (Directora médica Fundación AlzheimUr)
Equipo de Profesionales de la Unidad de Demencias. HUVA.
Macarena Quesada Rojas (Coordinadora de Formación Función AlzheimUr)
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Impresión.
Depósito Legal. Diseño.
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En los últimos años hemos visto como la sociedad española ha ido envejeciendo
debido a que los mayores disfrutan de más años, gracias a los grandes avances que se han ido
produciendo en el campo de la medicina. El aumento de la esperanza de vida, siempre
positivo si se acompaña de calidad de vida, en el caso de la Enfermedad de Alzheimer y otras
demencias asociadas a la edad esta calidad de vida es más difícil de conseguir. Se calcula que
la Enfermedad de Alzheimer la padecen en el mundo 25 millones de personas y, que en tres
décadas será el doble. En Europa están afectados 9 millones de personas, en España 800.000 y
en la Región de Murcia (resultados del estudio epidemiológico ARIADNA) unos 12.000. Se
prevé que para el 2025 sean 12.000.000 afectados en Europa. La Enfermedad de Alzheimer es
la primera causa de incapacidad para las personas mayores y un obstáculo para alcanzar el
llamado envejecimiento satisfactorio. Se caracteriza por una pérdida progresiva de la memoria
y otras capacidades mentales provocada por la muerte de neuronas. Ello lleva a la atrofia de
diferentes áreas del cerebro produciendo además, síntomas conductuales y emocionales. Esta
patología se caracteriza por un deterioro cognitivo, funcional y emocional que va erosionando
tanto al propio paciente como al familiar y/o cuidador principal. Son muchos los profesionales
sanitarios y sociales implicados en el cuidado del enfermo con alzhéimer, pero son pocos los
que están especializados en dicha patología. Por ello pretendemos que el presente manual
sirva de ayuda a médicos, enfermeros, auxiliares, psicólogos, terapeutas ocupacionales, etc. Si
conseguimos una formación específica en cuidados especializados en este tipo de patología,
lograremos que el Enfermo de Alzheimer reciba cuidados de calidad a lo largo de toda su
enfermedad.
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PROLOGO
El presente documento trata de contribuir a la formación en Demencias de los
profesionales que atienden esta patología en atención primaria y especializada. Además, se
pretende crear conciencia de la necesidad del abordaje multidisciplinar en el diagnóstico y
tratamiento de las demencias en los diferentes niveles asistenciales. En el ámbito sociosanitario
es muy importante crear un ambiente basado en una comunicación abierta, en la que los
diferentes profesionales se apoyen unos a otros, encontrando soluciones comunes a problemas
comunes a lo largo de la evolución de la demencia.
Los objetivos específicos que nos plateamos son: a) profundizar en el conocimiento de
las demencias y en su diagnóstico diferencial. Importancia de la comorbilidad, b) dar a conocer
el abordaje multidisciplinar en el proceso diagnóstico: papel del médico, del personal de
enfermería, del psicólogo clínico, de los neuropsicólogos y los trabajadores sociales, c)
aprender el manejo de terapias tanto farmacológicas como no farmacológicas y, d) resaltar la
importancia del cuidador y los apoyos que precisa: formación, recursos sociosanitarios y
sociales, y apoyo psicológico.
Este manual está basado en un curso de 34 horas, impartidas entre febrero y marzo del
2010. La metodología del curso ha sido de clases teóricas y prácticas en base a los diferentes
módulos que componían el curso. Dichos módulos han sido: 1) Cuidados básicos en la
Enfermedad de Alzheimer, 2) Introducción en la Enfermedad de Alzheimer, 3) Tratamiento no
farmacológico en la Enfermedad de Alzheimer, 4) Cuidados básicos al profesional. Cada uno
de estos módulos tuvieron una duración de 4 horas salvo el ultimo que fue el módulo central
del curso que tuvo 18 horas. Los temas que se trataron en el primer modulo fueron: los
cuidados digestivos, dermatológicos y respiratorios y la importancia de las ayudas técnicas. En
el segundo modulo los temas tratados fueron: demencias y tipos de demencias, Enfermedad de
Alzheimer: diagnostico y tratamiento, investigación y donación de tejidos, y aspectos éticos y
legales. En el tercer modulo se vio la importancia de la estimulación cognitiva y las pautas
básicas según el grado de deterioro. Finalmente, en el cuarto y último modulo se trato el
entrenamiento en la relación de ayuda, manejo del estrés y estrategias de afrontamiento del
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Burnout, importancia del trabajo en equipo, manejo de los síntomas conductuales y
psicológicos en la Enfermedad de Alzheimer: casos prácticos, vivir el duelo en la institución,
pautas básicas para cuidarse: el cuidado del profesional.
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INDICE
A. INTRODUCCIÓN A LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER ...............................................11
Contenido didáctico .......................................................................................................12
OBJETIVOS ...................................................................................................................13
DEMENCIAS. TIPOS DE DEMENCIAS. ENFERMEDAD DE ALZHEIMER. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO..............................................................................................................14
1. Definición: deterioro cognitivo y demencias. Justificación.......................................14
2. Epidemiología: prevalencia e incidencia ...................................................................16
3. Factores de riesgo.....................................................................................................18
4. Diagnóstico diferencial .............................................................................................19
5. Tipos de demencia: Enfermedad de Alzheimer .........................................................23
6. Proceso diagnóstico..................................................................................................39
7- Tratamiento farmacológico de la enfermedad de alzheimer y otras demencias.......41
BIBLIOGRAFIA..............................................................................................................43
INVESTIGACIÓN. DONACIÓN DE TEJIDO CEREBRAL. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES. .45
1. Introducción .............................................................................................................45
2. El método de la ética clínica: la deliberación moral:.................................................46
3 -Contrastar el curso de acción con los principios morales: ........................................47
3 .1.- Analizar los principios comprendidos en el caso: autonomía, beneficencia, no maleficencia y de justicia. .......................................................................47
3.2.- Identificar los conflictos entre valores o principios........................................48
4.- Valoración de las consecuencias previsibles: ..........................................................48
4.1.- Evaluar las circunstancias que concurren en el caso concreto y las consecuencias previsibles de la decisión......................................................48
4.2- Análisis de si se puede y debe hacer una excepción a los principios. ..............48
5. La Bioética en la Enfermedad de Alzheimer..............................................................50
5.1 Medicina de los valores.....................................................................................51
6. Capacidad de decisión de las personas con demencia. El consentimiento informado. ....................................................................................................................52
7. Ética e investigación .................................................................................................53
BIBLIOGRAFÍA..............................................................................................................55
B. CUIDADOS BÁSICOS EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER ......................................57
Contenidos Didáctico .....................................................................................................58
OBJETIVOS ...................................................................................................................59
CUIDADOS RESPIRATORIOS DE ENFERMERIA.............................................................60
1. Introducción .............................................................................................................60
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2. Partes del sistema respiratorio .................................................................................61
3. ¿Qué es el envejecimiento? ......................................................................................66
4. Complicaciones más frecuentes en los pacientes con alzheimer ..............................68
4.1 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica .......................................................68
4.1.2Tratamientos habituales.......................................................................69
5. Vía inhalatoria...........................................................................................................73
6. Fisioterapia respiratoria............................................................................................77
6.1 Ejercicios respiratorios .....................................................................................78
NUTRICION Y DIFICULTADES ALIMENTICIAS..............................................................81
1. Introducción .............................................................................................................81
2. Mecanismos del proceso alimenticio.........................................................................82
3. Los principios inmediatos en la alimentación ...........................................................84
4. Cambios en la alimentación asociados a la edad ......................................................86
4.2 La alimentación en pacientes con demencia en fases avanzadas .....................95
CUIDADOS ESPECÍFICOS DE PIEL Y MUCOSAS ............................................................99
1. Introducción .............................................................................................................99
2. El aseo personal ......................................................................................................101
3. Cuidados bucales ....................................................................................................104
4. Aseo y cuidado de pies y manos..............................................................................105
5. Aseo genitales.........................................................................................................105
6. Eliminación .............................................................................................................106
7. Vestido....................................................................................................................107
8. Paciente encamado.................................................................................................108
8.1 Cambios posturales.........................................................................................109
8.2 Movilidad ........................................................................................................111
8. 3 Ulceras por decúbito ......................................................................................112
9. Cambios ligados al envejecimiento.........................................................................115
BIBLIOGRAFIA............................................................................................................116
Importancia de las Ayudas Técnicas...........................................................................117
1. Introducción ...........................................................................................................117
2. ¿Qué son las Ayudas Técnicas?...............................................................................118
2. 1 Clasificación de las Ayudas Técnicas..............................................................119
3. Diseño Universal .....................................................................................................121
BIBLIOGRAFÍA............................................................................................................123
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C. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER ..........124
Contenido didáctico .....................................................................................................125
OBJETIVOS .................................................................................................................127
LA ESTIMULACIÓN COGNITIVA. PAUTAS BÁSICAS SEGÚN GRADO DE DETERIORO ..128
1. Introducción ...........................................................................................................128
2. Principios de la Estimulación Cognitiva .................................................................130
3. Técnicas de Psicoestimulación Cognitiva................................................................130
3.1 Otras disciplinas complementarias a la psicoestimulación cognitiva..............134
4. Nuevas tecnologías aplicadas a la psicoestimulación cognitiva..............................134
5. Importancia de la evaluación neuropsicológica......................................................135
5.1 Cosas a tener en cuenta antes de comenzar los talleres de estimulación cognitiva.....................................................................................................136
5.1.1 Funciones cognitivas que se trabajan...............................................136
5.1.2Aplicación grupal vs. Individual .........................................................137
5.1.3 Momento del día y lugar....................................................................138
5.1.4 Cantidad y duración de las sesiones..................................................138
5.1.6 Recomendaciones para la elección de los ejercicios..........................139
5.1.7 Nivel de dificultad y desarrollo de las tareas.....................................140
5.1.8 Instrucciones al paciente ..................................................................140
5.1.9 Ambiente de trabajo..........................................................................141
D. CUIDADOS BÁSICOS AL PROFESIONAL..................................................................142
Contenido didáctico .....................................................................................................143
OBJETIVOS .................................................................................................................144
MANEJO DEL ESTRÉS. ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO DEL BURNOUT ...............145
1. Introducción: concepto de trabajo y principales riesgos psicosociales en el entorno laboral.........................................................................................................................145
2. El síndrome del burnout o “estar quemado”...........................................................149
2.1 Definición del síndrome del burnout...............................................................154
2.2 Síntomas y señales de alarma ........................................................................155
2.3 Variables que influyen en su aparición y mantenimiento ...............................156
3. Prevención del síndrome del burnout .....................................................................157
3.1 Aprender a manejar y gestionar el estrés: variables amortiguadoras ............158
BIBLIOGRAFÍA............................................................................................................162
IMPORTANCIA DEL TRABAJO EN EQUIPO ..................................................................163
1. Introducción ...........................................................................................................163
2. Equipo multidisciplinar vs. Equipo interdisciplinar .................................................164
3. Condiciones necesarias para un equipo de trabajo................................................165
4. Competencias del equipo de asistencia a la Enfermedad de Alzheimer ..................166
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ENTRENAMIENTO EN LA RELACIÓN DE AYUDA ..........................................................168
1. El contexto organizacional: el usuario y los profesionales implicados....................168
2. La comunicación .....................................................................................................168
3. La relación de ayuda: definición, actitudes previas y fases ....................................174
BIBLIOGRAFÍA............................................................................................................179
VIVIR EL DUELO EN LA INSTITUCIÓN ........................................................................180
1. El duelo: su proceso desde el inicio de la enfermedad hasta la pérdida física del paciente ......................................................................................................................180
2. Las características, tipos y fases del fenómeno de duelo........................................182
3. El apoyo en el duelo ................................................................................................187
3.1 Recomendaciones con los familiares ..............................................................187
3.2 Recomendaciones en el entorno sociosanitario..............................................187
BIBLIOGRAFÍA............................................................................................................191
PAUTAS BÁSICAS DE AUTOCUIDADO DEL CUIDADOR PROFESIONAL........................192
1. La carga de trabajo .................................................................................................192
2. Síndrome del burnout (quemado)...........................................................................198
3. Situaciones difíciles en pacientes con demencia.....................................................199
ANEXOS.......................................................................................................................204
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A. INTRODUCCIÓN A LA
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
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Contenido didáctico
-Demencias. Tipos de demencias. Enfermedad de
Alzheimer. Diagnostico y tratamiento
- Investigación. Donación de tejido cerebral.
Aspectos éticos y legales.
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OBJETIVOS
• Diferencia entre Deterioro cogmitvo y demencias
• Sintomatología de la Enfermedad de Alzheimer: diagnostico y
tratamiento farmacológico
• Conocer los factores de riesgo en la Enfermedad de Alzheimer
• Investigación en la Enfermedad de Alzheimer: avance científico de
la Enfermedad de Alzheimer
• Método de la ética clínica
• Conocer los principios de la Bioética
• Bioética en la Enfermedad de Alzheimer
• Ética en la investigación
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DEMENCIAS. TIPOS DE DEMENCIAS.
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER. DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO
(Fuensanta Noguera Perea)
1. Definición: deterioro cognitivo y demencias. Justificación
Definición de demencia
El diagnóstico de demencia es esencialmente clínico y se basa en la comprobación
de la existencia de un deterioro cognoscitivo múltiple que afecta
predominantemente la memoria, acompañado de trastornos psicológicos y de la
conducta. Este deterioro debe ser lo suficientemente significativo como para
afectara la vida social, familiar y laboral del sujeto. Los criterios diagnósticos más
usados son: DSM-IV y CIE-10.
DSM IV:
Alteración de la Memoria.
Y deterioro cognitivo manifestado por al menos una de:
Afasia.
Apraxia.
Agnosia.
Trastorno de las funciones de ejecución.
Interferencia significativa con trabajo o actividades domésticas/ sociales que
significa un deterioro del estado previo. Ausencia de alteración de la conciencia.
CIE 10 añade:
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Duración de la sintomatología de al menos 6 meses. Especifica con menos detalles
los trastornos que constituyen criterio diagnóstico.
El deterioro cognitivo leve (DCL) hace referencia a aquellos individuos que tienen
una alteración cognitiva, confirmada por un informador fiable y mediante pruebas
psicométricas, pero de una intensidad que no es suficiente para que sean
diagnosticados de demencia, es decir, sin interferencia en sus actividades de la vida
diaria. La importancia de esta definición radica en que muchos de estos casos
corresponden en realidad a la fase prodrómica o inicial de una demencia: su tasa
anual de conversión a demencia se sitúa entre un 12-15%. El grupo de Petersen
(Mayo Clinic) describió los criterios más ampliamente utilizados para el
diagnóstico de deterioro cognitivo leve:
• Quejas de memoria corroboradas preferentemente por un informador.
• Función cognitiva general normal.
• Alteración de la memoria de al menos 1.5 desviaciones estándar respecto a la
media para su edad y nivel educativo.
• Actividades de la vida diaria normales.
• No demencia.
Recientemente han sido modificados en el sentido de incluir en la clasificación
cualquier tipo de alteración cognitiva, no solo de la memoria. De esto se derivan
tres subtipos:
DCL “amnésico”, que constituye el grupo de pacientes descrito en los criterios
originales, con una alteración aislada de la memoria y con una mayor probabilidad
de desarrollar la EA.
DCL de “múltiples funciones”, en el que varias funciones cognitivas, que pueden
incluir o no a la memoria, se encuentran alteradas pero no con la suficiente
gravedad como para constituir una demencia y que podría evolucionar a una
demencia vascular o a la EA.
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DCL de “una función específica diferente de la memoria”, en el que se altera una
función cognitiva aislada distinta a la memoria que, en el caso del lenguaje, podría
evolucionar a una Afasia Progresiva Primaria, o a una demencia frontotemporal si
se afectan de forma predominante las funciones ejecutivas.
JUSTIFICACIÓN
• Necesidades del cuidador=paciente
• Formación del cuidador/apoyo social
• Demanda de reeducación NPS mayor
• Sobrecarga del cuidador (estrés/depresión)
• Necesidad de centros de día/residencias
• Falta de conciencia social/sanitaria (Administraciones)
2. Epidemiología: prevalencia e incidencia
Las demencias han llegado a ser uno de los problemas sociosanitarios más
importantes de los países desarrollados.
Por un lado la población de los países desarrollados va envejeciendo. Cada vez
nacen menos niños, la esperanza de vida cada vez es más alta gracias al desarrollo
de los medios sociosanitarios. El resultado es una población cada vez más longeva,
con múltiples enfermedades crónicas que precisan una adecuada atención social y
tratamientos médicos cada vez más complejos y costosos.
Por otra parte, las demencias son patologías cuya prevalencia es más alta cuanto
mayor es la edad del grupo poblacional analizado. Así, en los mayores de 65 años
la demencia afecta al 5% de la población.
El envejecimiento de la población con el correspondiente aumento del número de
casos hace que los gobiernos contemplen esta patología como un enorme agujero
por el que se les pueden escapar los recursos de que disponen. Por otro lado, las
asociaciones de familiares demandan información, soporte, ayuda y, aunque son
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conscientes de sus limitadas capacidades, atesoran una gran experiencia y
potencialidad asistencial. La investigación básica recibe unos escasísimos
presupuestos. El personal médico, enfermeras, psicólogos, trabajadores sociales,
desde sus respectivos ámbitos tampoco encuentran facilidades para la atención de
estos pacientes.
La única solución posible es que todos trabajemos de forma coordinada para
optimizar al máximo los recursos de que se disponen. El paciente, o sus cuidadores,
no deben tener que ir haciendo un penoso recorrido entre los distintos profesionales
pidiendo ayuda, sino que desde el inicio debe recibir el apoyo que necesita y el
camino de la enfermedad debe acompañarse de unas atenciones que ya estén
previstas, sin espacio para la improvisación.
Envejecimiento: en Europa la población mayor de 65 años e 1975 era de unos 60
millones de personas. Se estima que en 2025 serán unos 160 millones. Para el
mismo margen de tiempo (1975-2025), los mayores de 80 años pasarán de 12
millones a 42 millones de personas. En España la población mayor de 65 años en
2000 era del 16% de la población. En 2020 se llegará al 25%.
Demencias: Se han realizado numerosos estudios neuroepidemiológicos, con
posibles sesgos debido al método de inclusión de sujetos, la no inclusión de casos
leves o muy graves (estos últimos por falta de participación) Se sabe que el 50% de
las personas mayores de 65 años tienen problemas de memoria y entre el 5-10%
tienen demencia. Existe consenso al considerar que la prevalencia de la demencia
se duplica cada 5 años. Por encima de los 80 años la cifra sube al 20-40% y por
encima de los 90 años hasta el 50-60%
El número de estudios sobre incidencia es menor que los de prevalencia. Las cifras
de incidencia varían desde el 0.8% para todas las edades hasta el 0.1-0.8 % para la
población de más de 59 años. Las tasas de incidencia aumentan con la edad al igual
que las de prevalencia (tabla 1).
Tabla 1: Incidencia personas /año de las demencias por edad, sexo
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Intervalo edad Varones Mujeres Total (%)
75-79
80-84
85-90
>90
0.86
2.38
3.98
5.00
1.60
2.71
4.22
5.11
1.27
2.59
4.12
5.06
Total 1.96 2.60 2.34
Mortalidad: En España, la cifra de defunciones por demencia se sitúa en el 1.4 por
100.000 habitantes. No está claro si dicha cifra tiende a disminuir o a aumentar.
De las causas de Demencia la Enfermedad de Alzheimer constituye el 50%..........
La supervivencia media es de unos 8 años.
3. Factores de riesgo
Existen múltiples factores de riesgo asociados a las demencias. Para la enfermedad
de Alzheimer se han observado los siguientes:
-La edad: el riesgo se duplica cada 5 años
-El sexo: existe un riesgo 1.5 veces mayor para la demencia en mujeres que en
hombres.
-Los antecedentes familiares de demencia: confieren un riesgo 3.5% mayor para la
presentación de la enfermedad.
-Antecedentes familiares de Síndrome de Down aumentan el riesgo en un 2.7%
-La raza negra tiene un mayor riesgo de presentar la enfermedad.
-Traumatismo craneoencefálico: la mayoría de estudios cifran el aumento de riesgo
de desarrollar la enfermedad en un 2% si el traumatismo se acompañó de pérdida
de conciencia.
-Nivel educativo: algunos autores creen que un alto nivel educativo sería
“protector” para desarrollar demencia.
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-Factores de riesgo genético: gen ApoE ε4, gen PS1, PS2 y APP.
Para la demencia vascular se han descrito también varios factores de riesgo, siendo
la segunda causa de demencia reconocida:
-La edad es el factor de riesgo más importante, con cifras similares a las de la
enfermedad de Alzheimer.
-El sexo no está claro, aunque parece existir mayor riesgo en varones.
-La raza negra supone mayor riesgo de presentar la enfermedad.
-Haber padecido accidentes isquémicos transitorios.
-La hipertensión arterial es el factor de riesgo más importante (existe mayor
porcentaje de hipertensos con demencia vascular que el porcentaje de hipertensos
en pacientes con enfermedad cerebrovascular).
-Diabetes Mellitus (2%)
-La fibrilación auricular como enfermedad que supone más riesgo para presentar
enfermedad cerebrovascular aguda, posiblemente de modo indirecto suponga más
riesgo para desarrollar demencia vascular.
4. Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial del síndrome demencial tiene una gran importancia
clínica, tanto desde el punto de vista del pronóstico como del abordaje terapéutico:
optimización del tratamiento farmacológico, implementación de terapias no
farmacológicas, poder facilitar un asesoramiento adecuado a familiares y
cuidadores.
Delirium:
También llamado síndrome confusional agudo. Se trata de una urgencia médica.
Consiste en una alteración cerebral aguda difusa secundaria a diferentes patologías
que pueden ser graves. Característicamente cursa con alteración del nivel de
atención y de consciencia, fluctuantes, con somnolencia o hiperactividad. La
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demencia y el delirium son los dos trastornos mentales más frecuentes en la
población anciana. Hasta un 50% de las demencias al ingreso tienen un delirium
asociado y entre el 25-50% de los delirium tienen una demencia de base. La
dificultad para diferenciar estas dos entidades es un problema muy frecuente en la
práctica clínica diaria.
Trastorno amnésico puro:
La demencia también debe diferenciarse del trastorno amnésico. Dicho trastorno se
caracteriza por un grave deterioro de la memoria, sin otros deterioros significativos
de la función cognoscitiva como afasia, apraxia, agnosia o alteraciones de la
ejecución. La amnesia es básicamente anterógrada y puede estar acompañada o no
de amnesia retrógrada. La memoria de trabajo funciona normalmente.
Puede deberse a traumatismos, síndrome de Wernicke-Korsakoff, accidentes
cerebrovasculares, neoplasias, encefalitis herpética, anoxia, intervenciones
quirúrgicas.
De manera transitoria puede presentarse en la llamada amnesia global transitoria
(AGT), que consiste en el inicio súbito de una amnesia anterógrada que se mantiene
en promedio 4 horas. No se conocen sus causas aunque se ha implicado a
tromboembolismos, migraña, epilepsia y la sobredosis de medicamentos entre su
posible etiopatogenia. Las imágenes mediante TC o RMN son normales y suele
tener buen pronóstico.
Retraso mental:
En este caso no se da un deterioro de las capacidades cognitivas, sino que
éstas no se han adquirido. Presentan un coeficiente intelectual por debajo del
promedio. No obstante, una persona con retraso mental no está a salvo de padecer
además una demencia. De hecho en ciertos retrasos mentales la demencia es más
frecuente, como ocurre en el síndrome de Down.
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Valorar la aparición de demencia en personas con retraso mental resulta complejo
debido a la escasa habilidad para el pensamiento abstracto y a menudo para
comunicarse de forma clara provoca una dificultad en la obtención de los síntomas
subjetivos. El mismo acto de la entrevista clínica puede causar un estrés emocional
que se manifiesta con síntomas atípicos. La información respecto a los trastornos
cognitivos, psicológicos y de conducta previos al deterioro no siempre es de
calidad.
Pseudodemencias:
En diversos procesos psiquiátricos se producen quejas cognitivas por parte
del sujeto. Cabe destacar la pseudodemencia depresiva, la demencia histeroide y el
trastorno facticio.
Los pacientes con pseudodemencia depresiva presentan con más frecuencia
antecedentes familiares de depresión, suelen tener historia de episodios depresivos
previos. Tienen quejas de memoria con actitudes demostrativas, al contrario que
los pacientes con Alzheimer, que suelen negar su déficit. La clínica es menos
crónica, no es progresiva, sino más bien fluctuante. Su problema de memoria está
muy relacionado con su estado de ánimo. Suele comenzar de forma aguda, mientras
que en los pacientes con Alzheimer el comienzo es muy insidioso. Durante la
exploración neuropsicología no piden ayuda al acompañante, intentan demostrar
“lo mal que están”, suelen abundar las respuestas tipo “no se “sobre los errores, y
las puntuaciones obtenidas son demasiado bajas para el aspecto clínico del paciente
y cómo se desenvuelve en su relación con el personal sanitario. Mejora su
rendimiento cognitivo con el tratamiento antidepresivo. En el caso de los ancianos
puede manifestarse como síndrome de dependencia: el anciano comienza a
abandonarse en sus cuidados y depende para actividades básicas de sus familiares
de una manera desproporcionada a las puntuaciones obtenidas en los test
neuropsicológicos, sin presentar necesariamente tristeza, anhedonia ni
pensamientos negativos.
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En la pseudodemencia histeroide los pacientes también tienen una actitud
demostrativa, pero obtienen de su actitud un beneficio psicológico inconsciente,
que puede ser el cuidado de los que le rodean, evitar alguna situación estresante.
Cuando esto se produce de forma consciente o deliberada (obtener una pensión,
evitar una imputación legal, etc.…), se denomina simulación.
El trastorno facticio se caracteriza por la producción intencionada de signos o
síntomas físicos o psicológicos, pero sin objetivo externo alguno, la única finalidad
es la adquisición del rol de enfermo, y/o la hospitalización. El diagnóstico se centra,
principalmente, en tratar de obtener información por parte de terceros, suelen ser
las entrevistas con estas fuentes las que suelen revelar la falsa naturaleza de la
enfermedad del paciente así como verificar los hechos presentados por el paciente
concernientes anteriores tratamientos médicos y hospitalizaciones.
Por lo general, los déficits cognoscitivos presentes en las pseudodemencias
son habitualmente inconsistentes a lo largo del tiempo y denotan capacidades
incompatibles con las actividades que de hecho son capaces de realizar cuando no
están siendo examinados.
Otro diagnóstico que se plantea es el de la simulación con fines económico-
laborales;
La demencia debe distinguirse del deterioro fisiológico de las funciones
cognoscitivas como consecuencia del envejecimiento. En el envejecimiento normal
existe una pérdida de reserva funcional del organismo; por ejemplo la piel se
arruga, disminuye la agudeza visual, la capacidad muscular es menor que en la
juventud. Lo mismo sucede con la función cerebral, y generalmente existen cierta
lentificación psíquica y motora, así como una disminución de la memoria episódica
y prospectiva en mayor grado que la remota, semántica y procedimental. El
lenguaje permanece preservado, salvo por el fenómeno de la “punta de la lengua”.
Suelen verse mermadas las funciones ejecutivas.
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5. Tipos de demencia: Enfermedad de Alzheimer
• Diagnóstico de demencia.
• Es esencialmente clínico.
• Deterioro cognitivo múltiple, predomina la memoria.
• Déficit con respecto al nivel intelectual previo.
• Deterioro lo suficientemente significativo.
• Múltiples etiologías:
Instauración: aguda, subaguda o crónica.
Evolución: progresiva, fluctuante, estable.
Desenlace: reversible o irreversible.
SINTOMATOLOGÍA
AFASIAS
Pérdida de la producción o comprensión del lenguaje formal
DD: alteraciones del habla, emisión y articulación de los sonidos (disartria y
disfonía)
Localización hemisferio izq en 95% de diestros y 70% de zurdos
Tipos
Afasia de Wernicke
Afasia de Broca
Afasia global
Afasia de conducción
Afasias transcorticales
Afasia anómica
APRAXIAS
APRAXIA DEL VESTIR (parietal D)
APRAXIA CONSTRUCTIVA (parietal post D)
APRAXIA DE LA MARCHA (lóbulos frontales)
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APRAXIA OCULOMOTORA (occipital)
AGNOSIAS
Incapacidad de reconocer el significado de un estímulo: visual, auditivo, táctil u
olfativo
Percepción sensorial intacta
No existe afasia ni confusión
AGNOSIA VISUAL
AGNOSIA AUDITIVA
AGNOSIA TÁCTIL
OTRAS: ANOSOGNOSIA, AMUSIA, ASOMATOGNOSIA
APRAXIAS
Pérdida de capacidad para planificar y/o ejecutar actos normalmente aprendidos
-DD: transtorno motor, cerebeloso o sensitivo
Apraxia motora
Apraxia ideomotora o ideatoria
Formas especiales
Apraxia del vestir
Apraxia constructiva
Apraxia de la marcha
Apraxia oculomotora
DISFUNCION EJECUTIVA
LOC: Conexiones entre corteza prefrontal y núcleos básales
CLINICA: Incapacidad de planificar, organizar, secuenciar, modificar y modular
un plan con vistas a un objetivo
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SINDROMES AMNESICOS SEGÚN FORMA DE INICIO Y EVOLUCION
De inicio súbito, con recuperación gradual pero incompleta
De inicio súbito y corta duración (transitoria)
De inicio subagudo, con secuelas permanentes
De curso progresivo
SINDROMES AMNESICOS SEGÚN FORMA DE INICIO Y EVOLUCION
DE INICIO SÚBITO, CON RECUPERACIÓN GRADUAL PERO
INCOMPLETA
-Infarto bilateral hipocampo
-TCE Temporal (diencefálica o inferointerna)
-HSA espontánea
-Intoxicación por CO, hipoxia…
SINDROMES AMNESICOS SEGÚN FORMA DE INICIO Y EVOLUCIÓN
DE INICIO SÚBITO Y CORTA DURACIÓN (TRANSITORIA)
-Epilepsia temporal
-Estados posconvulsivos
-Amnesia global transitoria
SINDROMES AMNESICOS SEGÚN FORMA DE INICIO Y EVOLUCION
DE INICIO SUBAGUDO, CON SECUELAS PERMANENTES
-Encefalopatía de Wernicke
-Encefalitis herpética
DE CURSO PROGRESIVO
-Demencias degenerativas
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CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LAS DEMENCIAS
Hay más de 100 patologías descritas que pueden ocasionar un síndrome demencial.
Vamos a clasificarlas en
• Degenerativas o primarias (I)
• Secundarias a otras patologías (II)
• Demencias vasculares (III)
I. DEMENCIAS DEGENERATIVAS :
• Enfermedad de Alzheimer
• Demencia por cuerpos de Lewy.
• Demencia frontotemporal: de predominio tipo lóbulo frontal, afasia primaria
progresiva, demencia semántica.
• Demencia cortical posterior (suele corresponder a una forma de inicio de la
Enfermedad de Alzheimer).
• Apraxia primaria progresiva (suele ser una forma de comienzo de una
degeneración cortico-basal).
• Demencia como parte de Otras enf. Neurodegenerativas: Enf. Parkinson,
Enf. De Huntington, Parálisis supranuclear progresiva, degeneración
corticobasal, atrofias multisistémicas (tipos C o P).
II. DEMENCIAS SECUNDARIAS:
1-Demencia
2-Resultado directo de enfermedad definida no degenerativa
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Porcentaje de demencias reversibles:
Parcialmente: 9.5-20%
Completamente: 1.5-3.3%
Tipos de demencia vascular:
Infecciones:
VIH
Encefalitis víricas.
Espiroquetas (sífilis)
Meningitis crónica (tuberculosis, hongos, criptococos,…)
Abscesos cerebrales
Infecciones por virus lentos: Panencefalitis esclerosante subaguda (sarampión),
Encefalopatía rubeólica progresiva.
Encefalopatía humana por priones con patrón esporádico, iatrogénico, transmisible
o hereditario.
Endocrino- Metabólicas:
Hipo o hipertiroidismo.
Hipoglucemia crónica.
Hipo o hiperparatiroidismo.
Enfermedad de Addison o de Cushing
Encefalopatía hepática o urémica crónicas.
Trast. Hereditarios (enfermedad de Wilson)
Carenciales: Vit B12, ácido fólico, Niacina, Ac. Nicotínico.
Toxicas y medicamentosas:
Alcohol.
Drogas.
Metales pesados.
Solventes industriales.
Litio, metotrexato, fenitoina, otros…
Traumáticas:
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Demencia postraumática.
Demencia pugilística.
Hematoma subdural crónico.
Neoplasias:
Primarias
Metastásicas
Síndromes paraneoplásicos.
Alteraciones de la dinámica del líquido cefalorraquídeo:
Hidrocefalia crónica del adulto (llamada “a presión normal”)
Otras hidrocefalias crónicas secundarias.
Otras:
Leucodistrofias.
Enfermedades por depósito.
Enfermedades psiquiátricas:
Esquizofrenia.
Psicosis maniaco-depresiva.
Otros trastornos psicóticos.
Pseudodemencias.
III. DEMENCIA VASCULAR
I.- Criterios obligatorios para diagnosticar demencia vascular probable:
1-Demencia
Se excluyen pacientes con:
-alteración del nivel de conciencia, psicosis, afasia intensa que impidan la
exploración NPS
-alteraciones que por sí mismas pudieran explicar las alteraciones cognitivas
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2.- Enfermedad cerebrovascular -TAC o RM- localización estratégica –
circunvolución angular, tálamo, región frontobasal, territorios de arterias cerebrales
anterior o posterior-, o infartos lacunares múltiples en ganglios basales y sustancia
blanca subcortical o periventricular
3.- Relación entre los 1 y 2
-Inicio de la demencia en los 3 meses siguientes a un ictus
-Deterioro brusco
-Progresión fluctuante
-Clasificación de la demencia vascular con finalidad investigadora:
Demencia multiinfarto
Demencia por infarto estratégico
Demencia por enfermedad de pequeños vasos
Demencia por isquemia-hipoxia
I. DEMENCIAS DEGENERATIVAS:
LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
LOCALIZACIÓN
Inicio en corteza entorrinal, se extiende al hipocampo y cara medial del
lóbulo temporal, al final todo el lóbulo temporal-parietal y frontal
Los ONF también aparecen en núcleos subcorticales
ANATOMÍA PATOLÓGICA
PLACAS SENILES: depósitos extraneuronales de β-amiloide que dañan las
sinapsis, provocan reacción inflamatoria y alteran los vasos cerebrales
OVILLOS NEUROFIBRILARES: masas de proteína tau hiperfosforilada,
intraneuronales, que alteran el citoesqueleto
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TIPOS:
-Fenotipos:
-Forma esporádica tardía (la más frec.)
-Forma familiar tardía (frecuente)
-Forma precoz esporádica (rara)
-Forma precoz familiar (excepcional)
CRITERIOS NINCDS-ADRDA PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER PROBABLE
-Demencia, diagnosticada mediante examen clínico confirmada con tests
neuropsicológicos.
-Deficiencias en dos o más áreas cognitivas.
-Empeoramiento progresivo
-No alteración del nivel de conciencia
-Comienzo entre los 40 y los 90 años, con mayor frecuencia después de los 65.
-Ausencia de alteraciones sistémicas u otras enfermedades cerebrales
Apoyan el diagnóstico de EA probable:
-Deterioro progresivo de alguna función cognitiva específica
-Alteraciones conductuales y en las actividades diarias
-Antecedentes familiares
-Pruebas complementarias:
LCR normal
EEG normal, o con alteraciones inespecíficas
Atrofia cerebral en TAC, progresión de la misma
ASPECTOS QUE CONVIERTEN EL DIAGNÓSTICO DE “EA PROBABLE” EN
INCIERTO O IMPROBABLE
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-Instauración rápida
-Manifestaciones neurológicas focales en fases tempranas
-Convulsiones o alteraciones de la marcha en fases muy iniciales
CRITERIOS NINCDS-ADRDA PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER POSIBLE
-Demencia con una instauración, manifestaciones o patrón evolutivo que difieren
-Alteración, cerebral o sistémica, que podría producir demencia
-Deterioro gradual de una única función cognitiva
CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE EA DEFINITIVA
-Criterios clínicos de “enfermedad de Alzheimer probable”
-Comprobación histopatológica, obtenida a través de biopsia o autopsia.
DEMENCIA CON CUERPOS DE LEWY
• Demencia progresiva
• La alteración de la memoria puede no ser evidente
• Destacan:
Fluctuaciones/alteraciones de la atención
Las funciones fronto-subcorticales y visuospaciales.
CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE LA DCLw
PROBABLE: 2, posible: 1
A-Fluctuaciones de las funciones cognitivas, nivel de conciencia y el grado de
atención.
B-Alucinaciones visuales recurrentes, bien estructuradas.
C-Parkinsonismo
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DEMENCIA FRONTOTEMPORAL
• Inicio en la 6ª década de la vida
• Mutación gen tau (cromosoma 17) en las formas hereditarias
• Prevalencia: 10-20% de las demencias
• El sistema colinérgico está respetado (IACE ineficaces)
• AP: Cuerpos de Pick (ubiquitina, prot. Tau)
TIPOS:
DFT VARIANTE FRONTAL: Atrofia frontal bilateral
VARIANTES LENGUAJE:
AFASIA NO FLUENTE PROGRESIVA: Atrofia perisilviana izquierda
(frontotemporal)
DEMENCIA SEMÁNTICA: Atrofia temporal polar
Otros: Asociada a enfermedad de motoneurona
CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE LA DEMENCIA
FRONTOTEMPORAL
I-Criterios esenciales
-Inicio insidioso y progresión gradual
-Trastorno precoz de la conducta social de relación interpersonal.
-Alteración precoz de la capacidad de autorregulación cuantitativa de la conducta
personal.
-Superficialidad e indiferencia emocional precoces
-Anosognosia precoz
DFT: VARIANTE FRONTAL (CONDUCTUAL)
Alt. del comportamiento y personalidad; ideas delirantes
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Desinhibición (sexual, verbal), conducta antisocial, falta de higiene, impulsividad,
hiperoralidad
Pérdida de iniciativa, apatía, déficit de atención, pérdida de introspección
Pérdida de funciones ejecutivas
Reflejos frontales, incontinencia temprana
Memoria reciente, capacidad visuoespacial y praxis conservadas al inicio
AFASIA NO FLUENTE PROGRESIVA
I. Aspectos diagnósticos esenciales
A. Inicio insidioso y gradual
B. Habla espontánea no fluente y al menos una:
Agramatismo
Parafasias fonémicas
Anomia
DEMENCIA SEMÁNTICA
I. Aspectos diagnósticos esenciales
A. Inicio insidioso gradual
B. Trastorno del lenguaje:
1. Habla espontánea fluente empobrecida
2. Pérdida del significado de las palabras
3. Parafasias semánticas
y / o
C. Trastorno de la percepción caracterizado por
1. Prosopagnosia: Alteración del reconocimiento de
rostros conocidos y/o
2. Agnosia asociativa: Alteración del reconocimiento de la identidad de
objetos
D. La copia de un dibujo permanece normales
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E. Repetición normal
F. Lectura y escritura al dictado normales
PARALISIS SUPRANUCLEAR PROGRESIVA
• Degenerativa. + frec en varones
• Progresiva
• Alt. posturales, parkinsonismo rígidoacinético de pred. axial, alt.
óculomotora (parálisis mirada vertical-infraversión), distonía
• Cuadro pseudobulbar
• NPS frontosubcortical, PC: apatía
• AP: ONF en ganglio basales y tronco
DEGENERACION CORTICOBASAL
• Degenerativa
• Inicio insidioso y evolución progresiva
• Disfunción frontal y parietal
• Parkinsonismo rígidoacinético asimétrico, distonía-apraxia MS (mano alien),
disfasia motora, mioclonías
• AP: Inclusiones tau +, ubiquitina -
ENFERMEDAD DE HUNTINGTON
• Degenerativa
• Herencia AD: tripletes CAG (gen IT15, cromos. 4)
• Prevalencia: 5-10/100.000
• Insidiosa, progresiva, en adultos jóvenes
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• MOTOR: Corea: Movimientos involuntarios amplios, irregulares y bruscos
• COGNITIVO: Leve, disfunción frontal y visuoespacial, bradipsiquia, déficit
de atención, planificación…
• COMPORTAMIENTO: Apatía, mutismo, alt. personalidad
• AP: Atrofia N. estriado, inclusiones corticales de ubiquitina y huntingtina
• Cuestión ética del dx genético: consentimiento informado, apoyo psicológico
pre y post, confidencialidad
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER CON ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
-Criterios de enfermedad de Alzheimer posible
-Evidencia de enfermedad cerebrovascular relevante.
DEMENCIAS SECUNDARIAS
1-Demencia
2-Resultado directo de enfermedad definida no degenerativa
Porcentaje de demencias reversibles:
Parcialmente: 9.5-20%
Completamente: 1.5-3.3%
COMPLEJO DEMENCIA-SIDA:
• Prevalencia 9-20% pacientes con SIDA
• Bradipsiquia, pérdida de memoria
• Apatía, cambio de personalidad
• Bradicinesia, trast. de la coordinación
• DD: Depresión, infecciones oportunistas, linfoma cerebral
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Nota: un deterioro cognitivo aislado es 2-3 veces más frecuente en pacientes con
SIDA
NEUROSÍFILIS:
• La primoinfección puede seguirse de:
• Sífilis meningovascular (2-10 años)
• Parálisis General Progresiva (8-25 años):
• Cambio de personalidad progresivo
• Deterioro cognitivo: memoria, desorientación, psicosis, megalomanía
• Disartria, trast. marcha, incontinencia, pupilas A-R
DEMENCIAS POR PRIONES:
• Partículas víricas
• Enf. Creutzfeldt-Jakob: esporádica, familiar, iatrogénica
• Alt. cognitivas rápidamente progresiva
• Mioclonías
• Prot. Priónica 14-3-3 en LCR
• Encefalopatía espongiforme subaguda (vacas locas)
HIPOTIROIDISMO:
• Obesidad, piel seca, intolerancia al frío
• Neurológicas: apatía, bradipsiquia, disminución de la atención,
concentración y cálculo, somnolencia
HIPERTIROIDISMO:
• Sudoración, intol. al calor, pérdida de peso
• N: Apatía, disminución de concentración cálculo y memoria, depresión.
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ENF. DE WILSON:
• Disartria, temblor, movimientos anormales, psicosis o deterioro cognitivo
• Jóvenes. Acúmulo de Cu en GB
ENCEFALOPATIA HEPATICA
• Trast comportamiento, bradipsiquia, desorientación, coma
ENCEFALOPATIA UREMICA
• Trast memoria, atención, desorientación
ENCEFALOPATIA HIPOXICA:
• Gran variabilidad clínica según grado de hipoxia
• Paro cardiaco, estrangulamiento, intox por CO, enf. de las alturas
ENCEFALOPATIA HIPERCAPNICA-HIPOXICA:
• Descenso de O2, aumento CO2, acidosis
• Somnolencia intermitente, delirio, DCL, alt atención y razonamiento
• Temblor, mioclonías, confusión
DEMENCIAS CARENCIALES:
DEFICIT DE B12:
• Bradipsiquia, apatía, labilidad emocional
• Inestabilidad marcha, parestesias distales…
• Anemia macrocítica
DEFICIT DE AC. FÓLICO:
• Malnutrición, alcohol, antiepilépticos
• DCL
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DEMENCIA ALCOHOLICA:
• Deterioro cognitivo lentamente progresivo (alt comportamiento)
• Atrofia cerebral de predominio FT
ENCEFALOPATIA WERNICKE-KORSAKOFF
• Déficit vit B1
• Apatía, bradipsiquia, desorientación, alucinaciones
• S.Korsakoff: alt. severa de memoria de fijación, fabulaciones
DEMENCIA TRAUMÁTICAS:
-Demencia postraumática.
-Demencia pugilística.
-Hematoma subdural crónico.
-Neoplasias:
Primarias
Metastásicas
Síndromes paraneoplásicos.
-Alteraciones de la dinámica del líquido cefalorraquídeo:
-Hidrocefalia crónica del adulto (llamada “a presión normal”)
-Otras hidrocefalias crónicas secundarias.
ESCALA GDS (GLOBAL DETERIORATION SCALE)
GDS-1: Ausencia de alteración cognitiva.
GDS-2: Disminución cognitiva muy leve.
GDS-3: Defecto cognitivo leve.
GDS-4: Defecto cognitivo moderado.
GDS-5: Defecto cognitivo moderado-severo.
GDS-6: Defecto cognitivo grave.
GDS-7: Defecto cognitivo muy grave
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6. Proceso diagnóstico
• Anamnesis.
• Antecedentes personales y familiares.
• Valoración de entorno socio cultural.
• Exploración física.
• Estudio neuropsicológico y psiquiátrico.
• Exploraciones complementarias: neuroimagen (TAC, RM), analítica, SPECT
o PET, estudio genético
• Autopsia.
• Antecedentes:
Antecedentes personales:
Es importante conocer los antecedentes personales, pues nos pueden orientar
en el diagnóstico.
Haremos especial hincapié en los factores de riesgo cardiovascular,
antecedentes de alcoholismo y otras toxicomanías, antecedentes psiquiátricos,
problemas de tiroides, traumatismos craneoencefálicos previos, presencia de
cáncer (puede ser un síndrome paraneoplásico).
Por otro lado, los antecedentes familiares:
Síndromes demenciales hereditarios.
Preguntaremos específicamente por los antecedentes de demencia, enfermedad
de Parkinson, problemas psiquiátricos, familiares con Síndrome de Down.
Situación socio-ambiental del paciente.
Nivel educacional y ocupacional del paciente.
• Exploración física:
Exploración general: ayuda a diagnosticar enfermedades que puedan influir
en el deterioro.
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Exploración Neurológica: Orienta el diagnóstico hacia síndromes en los que
la demencia es un síntoma mas.
• Pruebas neuropsicológicas:
- Test psicométricos de screening y baterías de evaluación neuropsicológicas.
- Escalas de valoración de actividades de la vida diaria.
-Exploraciones complementarias:
• Tomografía computarizada (CT) o una prueba de imágenes por resonancia
magnética (MRI): Los exámenes cerebrales como éstos pueden detectar
accidentes cerebrovasculares o tumores, o pueden revelar cambios en la
estructura
• Imágenes funcionales del sistema nervioso: SPECT, DATSCAN, PET
(Alzheimer precoz, demencias de inicio focal, parkinsonismos).
• Estudio de actividad eléctrica cerebral.
• Análisis de sangre y orina: Para descartar causas sistémicas de demencia.
• EKG y Rx de tórax.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: LA AUTOPSIA: El banco de cerebros.
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7- Tratamiento farmacológico de la enfermedad de alzheimer y
otras demencias
Tener en cuenta:
Estos pacientes tienen una capacidad disminuida para tomar decisiones
Seguir los tratamientos (incluido la cumplimentación de la medicación)
Para informar de los efectos adversos de la terapia
INHIBIDORES DE LA ACETIL-COLINESTERASA: Donepezilo, rivastigmina y
galantamina
Los pacientes con enf. de Alzheimer (EA) tienen una producción cerebral de
acetil-colina-transferasa disminuida, lo cual lleva a una disminución en la síntesis
de acetilcolina y a una mala función colinérgica cortical.
Los precursores de la acetilcolina fueron inefectivos, mientras que los
agonistas de los receptores colinérgicos postsinápticos tenían efectos secundarios
inaceptables.
MEMANTINA
Antagonista del receptor del N-Metil-D-Aspartato (NMDA) del glutamato.
Glutamato es el principal aminoácido excitatorio neurotransmisor de las neuronas
corticales y del hipocampo.
Efectos secundarios
Mareo.La confusión y las alucinaciones.
Agitación y comportamientos delirantes
Especialmente problemático en pacientes con demencia con cuerpos de Lewy
(DCLw).
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RECOMENDACIONES:
1. En EA leve a moderada: donepezilo, rivastigmina o galantamina.
2. En Demencia –Parkinson y Demencia por cuerpos de Lewy consideramos 1ª
elección Rivastigmina.
3. En Alzheimer con ECV asociada usamos de 1ª elección Galantamina.
4. En EA grave y moderadamente grave añadimos memantina.
5. En EA leve-moderada en la que los IACEs estén formalmente
contraindicados o haya intolerancia puede plantearse poner memantina de
inicio.
6. Retirar IACEs si en 6 meses se mantiene el ritmo de deterioro.
7. Reintroducir si empeoramiento rápido tras la retirada.
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Richardson-Olszewski syndrome (progressive supranuclear palsy). Neurology
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INVESTIGACIÓN. DONACIÓN DE TEJIDO
CEREBRAL. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES.
(Carmen Antúnez Almagro)
1. Introducción
La clínica y la ética comparten un mismo método. Puede parecer extraño,
pero están en íntima relación, porque es muy posible que el método de la ética
proceda del método de la clínica hipocrática. Fue Aristóteles el que llegó a la ética
desde la medicina
La deliberación, la prudencia, el término medio, el razonamiento probable, la
toma de decisiones en situación de incertidumbre, etc., se aplican por igual a la
clínica y a la ética. Desde la época aristotélica hasta nuestros días ha habido
muchos cambios. Entre ellos, los avances tecnológicos, que en poco tiempo han
conseguido revolucionar los límites de la ciencia, pudiendo incluso manejar la vida
y la muerte. Con este panorama, es más necesario que nunca tener un marco ético
y clínico-técnico claro, que ayude a la toma de decisiones en el ejercicio de la
medicina (medicina de los valores).
En clínica nos movemos en la incertidumbre. De ahí que, los juicios que
hagamos de una realidad serán probables, pero no certeros. Por ello, las decisiones
que se tomen en la práctica clínica serán razonables, es decir ponderadas, en aras de
reducir esa incertidumbre que generan los factores, que suelen ser muchos, a la
hora de decidir. Este proceso de toma de decisiones razonables basadas en la
ponderación se llama “deliberación” . Y a la decisión tomada se le llama
“ prudente”. El razonamiento prudente admite más de una solución, incluso
distintas entre sí, pero todas prudentes. Este tipo de razonamiento es propio de la
clínica y de la ética.
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2. El método de la ética clínica: la deliberación moral:
La deliberación ética no es fácil. Requiere, al igual que la clínica, evaluar
todos los factores que entran en juego, en este caso los valores del paciente. Del
mismo modo que algunos profesionales toman decisiones clínicas de forma casi
refleja, que no pasan por evaluar al paciente el tiempo necesario, las decisiones
éticas requieren tiempo para deliberar y una gran madurez psicológica para no
convertir los problemas en dilemas que siempre conducen a soluciones extremas.
La deliberación tiene una metodología. Mejor dicho, es en sí misma un
método. Han de cubrirse varias fases, para que el proceso de análisis bioético de los
casos sea correcto. Estas fases son:
1. Presentación del caso clínico por el responsable de tomar la decisión.
2. Análisis de los aspectos clínicos del caso.
3. Identificación de los problemas éticos que plantea.
4. Elección del problema ético objeto de análisis, por la persona responsable
del caso.
5. Identificación de los valores morales que entran en conflicto en ese
problema.
6. Identificación de los cursos extremos de acción.
7. Búsqueda de los cursos de acción intermedios.
8. Elección deliberada del curso o cursos óptimos de acción.
9. Toma de decisión.
10. Pruebas de consistencia de los cursos elegidos:
a. Prueba de la publicidad
b. Prueba de la legalidad
c. Prueba del tiempo
En cada caso es preciso tener en cuenta, por una parte, los principios y los
valores implicados (los problemas éticos son siempre conflictos de valores), y por
otra, las circunstancias y consecuencias de cada caso. Con este método se podrán
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identificar varios cursos de acción posibles, de los que, al menos, hay que
identificar cinco y, como máximo, diez. Habitualmente, el curso óptimo de acción
suele estar en medio o cercano a los cursos de acción extremos, pero nunca en
ellos.
Así como una buena historia clínica es la base de una buena sesión clínica,
también lo es de una buena sesión de ética. Ayudará a poder identificar con más
claridad los valores en conflicto. Si no es así, los problemas técnicos se pueden
confundir con problemas éticos.
El más complicado de todos los puntos expuestos es el punto número
ocho, el que hace referencia a la deliberación sobre el curso moralmente
óptimo. Si en la deliberación sólo tenemos en cuenta los principios y no las
consecuencias, o viceversa, estaremos cayendo en extremos nada realistas, porque
el”sentido moral” considera que los principios, aún siendo universales (ej. no
mentir) tienen excepciones, que vienen justificadas por las circunstancias de cada
caso y las posibles consecuencias. Las que hoy llamamos “éticas de la
responsabilidad” son las que articulan los principios morales con las consecuencias.
(Figura 1)
Pasamos a considerar una serie de pasos que, en la práctica, resultan útiles a
la hora de evaluar éticamente los cursos de acción:
3 -Contrastar el curso de acción con los principios morales:
3 .1.- Analizar los principios comprendidos en el caso: autonomía,
beneficencia, no maleficencia y de justicia.
Los principios de no maleficencia y de justicia son de carácter público.
Determinan nuestros deberes para con los demás, tanto en el orden de la vida
biológica (principio de no maleficencia), como en el de su vida social (principio de
justicia). Definen los deberes que son exigibles a todos por igual, empleando la
coacción si fuera necesario. Se corresponden con la llamada “ética de mínimos”.
Los principios de autonomía y beneficencia fijan el espacio privado de cada
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persona, el que ésta puede y debe gestionar de acuerdo con sus creencias, valores e
ideales de vida. Se corresponderían con la que llamamos “ética de máximos” .
3.2.- Identificar los conflictos entre valores o principios.
Los deberes propios de la ética de mínimos son más restringidos que los de la
ética de máximos, aunque tienen mayor exigencia. En caso de conflicto, tienen
prioridad sobre los deberes de máximos.
4.- Valoración de las consecuencias previsibles:
4.1.- Evaluar las circunstancias que concurren en el caso concreto y
las consecuencias previsibles de la decisión.
Esta fase debe hacerse con sumo cuidado, porque en ética, al igual que en
derecho, las circunstancias se pueden considerar eximentes, agravantes o
atenuantes. Hay veces en que, por ejemplo, decir la verdad a alguien resultaría
ofensivo, aunque el principio moral dijera lo contrario.
4.2- Análisis de si se puede y debe hacer una excepción a los
principios.
Sólo se justificaría la excepción, si la aplicación de un principio atenta contra
la dignidad de ser humano. Con ello no se define si un hecho es o no lícito
moralmente.
El objetivo del proceso de deliberación es consultivo, no es ejecutivo, ni
decisorio. Las decisiones ha de tomarlas el paciente, o el médico, o la familia. Las
sesiones de deliberación pueden y deben ayudar en el proceso de toma de
decisiones, contribuyendo así a la mejora de la relación clínica y de la calidad en la
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asistencia sanitaria. Es importante no confundir deliberación con toma de
decisiones. La deliberación puede hacerla una persona o un conjunto de
personas distintas, a quien o quienes tienen que tomar la decisión (ej. Comités
de Ética) En esto se distinguen de las deliberaciones de los jueces, donde al tratarse
de deberes de gestión pública, la deliberación sí tiene carácter decisorio.
“El objetivo de este proceso no es el de llegar a un consenso, pero sí el
enriquecimiento de su propio punto de vista con el de los demás, aumentando de
esta manera la madurez de la propia decisión, con el fin de hacerla más sabia o
prudente. En muchos casos, los miembros de un grupo de deliberación serán
diferentes en la solución final del asunto, pero el enfrentamiento de las razones de
cada uno puede modificar la percepción del problema por cada cual. Este es el
beneficio del proceso. Nuestra moral de las decisiones no puede ser completamente
racional, debido al hecho de que son influenciadas por los sentimientos, valores,
creencias, etc., sino que debe ser razonable, es decir, sabia y prudente. Deliberación
es el principal procedimiento para alcanzar este objetivo. Nos obliga a tomar en
cuenta los demás, respetando sus diferentes creencias y valores y animándoles a dar
razones de sus propios puntos de vista. Este método ha sido tradicional en la
medicina clínica occidental en toda su historia, y debe ser también el principal
procedimiento de ética clínica”.
“Tomar decisiones es complejo y, por tanto, resulta paradójico que se
dedique mucho tiempo, esfuerzo y capacidad técnica en procesos diagnósticos y,
sin embargo, la tarea de aconsejar al paciente qué elegir se convierta en una tarea
de amateurs. La intuición del clínico no es suficiente. Del mismo modo que realizar
biopsias requiere conocimientos específicos adquiridos con estudio y esfuerzo,
ayudar a tomar decisiones también lo exige. Por ejemplo, extirpar una mama a una
mujer que realmente hubiera preferido la radioterapia es una decisión errónea. De
la misma forma que el tiempo dedicado a realizar pruebas clínicas se considera
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parte importante de un proceso, el tiempo dedicado a la obtención de las
preferencias de los pacientes también debería serlo” .
La relación clínica es un proceso deliberativo. También son deliberativos los
comités asistenciales de ética. Sus funciones son muy similares a las de las sesiones
clínicas: el análisis de los problemas complejos y la ayuda en la toma de decisiones
difíciles. El núcleo de la actividad clínica lo constituye la deliberación clínica y
ética.
5. La Bioética en la Enfermedad de Alzheimer
Los problemas éticos que vamos a encontrar en la práctica clínica con los
pacientes con demencia, se basan en el conocimiento de principios éticos generales,
con las peculiaridades que conlleva el padecer una demencia.
Lo estructuramos en tres partes:
1) Medicina de los valores
“Todo anciano que muere es una biblioteca que se va” (Proverbio africano).
La Ética debe realizar el mundo de los valores.
2) Capacidad de decisión de las personas con demencia.
“Hijo, cuida de tu padre en su vejez, y en su vida no le causes tristeza.
Aunque haya perdido la cabeza, sé indulgente, no le desprecies en la
plenitud de su vigor” (Eclo 3, 12-13).
3) Ética e investigación.
“Ponte en pie ante las canas y honra el rostro del anciano” (Lev 19, 32).
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5.1 Medicina de los valores
Hablar de ética es hablar de valores, de aquello por lo que cada ser
humano (quien además es un valor en sí mismo), cree y lucha en la vida y
que, a la hora de enfermar, tiene una influencia determinante en cómo
queremos vivir la enfermedad, todo lo que la rodea, incluido el proceso de
morir.
En esta parte identificaremos “valores” en la relación médico-
paciente-familia; cómo estos influyen en la toma de decisiones médicas (en
el caso de pacientes con demencia), las modulan, y hacen que estén más
acorde con la realidad del paciente y de su entorno.
Los cuatro principios en los que se basa la bioética, autonomía,
beneficencia, no maleficencia y justicia, van siendo poco a poco
reconocidos universalmente. Se enunciaron desde el mundo sanitario como
un reconocimiento expreso de aquellas directrices por las que los seres
humanos se deben orientar cuando se ocupan del cuidado, del respeto a la
vida y en general de la salud. Estos principios se formularon por primera vez
en el Informe Belmont de 1978 (Belmont Report), elaborado por la Comisión
Nacional para la Protección de personas objeto de experimentación
biomédica.
Estos principios conforman los pilares de referencia de la bioética
actual. No se discute tanto su contenido, sino el cómo y de qué forma se
ponen en práctica.
Principio de AUTONOMÍA : Toda persona es capaz de tomar decisiones y
disponer de sí misma libremente. Nos obliga a respetar las decisiones
tomadas de forma autónoma. Principio de BENEFICENCIA: Hemos de
buscar y promover el mayor bienestar y beneficio par a los otros, pero según
lo que ellos entienden por su propio beneficio; no lo que entendemos
nosotros. Principio de NO MALEFICENCIA: No hacer daño intencionado
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a los demás. Además no procurarles ningún mal o perjuicio. Principio de
JUSTICIA: Actuar sin discriminación, tratando a todos con igual
consideración y respeto. Distribuir de forma equitativa los recursos
disponibles.
Los principios de la bioética son referentes éticos genéricos, es decir
orientaciones generales que necesitan para poder aplicarse un momento, un
lugar, unas personas y unas circunstancias concretas.
Para entender estos principios hemos de hacer una referencia al mundo
antiguo. La historia de la ética, tal y como la concebimos ahora, está muy
ligada a la concepción griega del mundo, de la salud y de la enfermedad. El
modelo griego era un modelo paternalista en el que no se dudaba quien
llevaba la razón. Era el médico el único capaz de restablecer el orden natural
al individuo. Se hacía lo que el decía. Este modelo ha ido evolucionado hacia
una visión más autonomista. Su máxima expresión es el modelo americano
que es mucho más autonomista que el europeo.
Los principios de no maleficencia y justicia podemos decir que
constituyen una ética de mínimos, una ética civil donde el límite lo pone la
ley. Los otros dos principios podrían ser lo que llamamos una ética de
máximos. Podemos decir que: No hacer el mal es obligatorio (ética de
mínimos). Hacer el bien es deseable (ética de máximos), pero no exigible. Es
legítimo persuadir y dialogar.
6. Capacidad de decisión de las personas con demencia. El
consentimiento informado.
La capacidad de decisión de las personas es fundamental en cualquier
situación de la vida. Es imprescindible que esté intacta a la hora de respetar las
decisiones de los seres humanos. Es decir es necesaria para poder ejercer el
principio de autonomía.
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Hay algunas situaciones médicas en las que dicha capacidad se altera. Por
ejemplo, en ciertas enfermedades psiquiátricas, como la depresión u otras. Pero
si existe una situación en la que dicha capacidad se ve afectada es en la
demencia, donde, por sus características, el órgano afectado es el cerebro, donde
reside dicha capacidad.
Esto plantea problemas específicos, en los que la familia y la sociedad
tienen un papel muy relevante (decisiones por sustitución). En estas
situaciones el conocimiento y el respeto a los valores del paciente son
fundamentales.
La competencia/capacidad es la aptitud para desempañar una tarea.
Partiendo de la base de que tenemos que respetar todas las decisiones libres
tomadas por un adulto para sí mismo si no dañan los derechos de los demás y
son legales. Uno de los problemas más importantes que nos encontramos en la
práctica clínica cotidiana con algunos pacientes, es que su capacidad de decisión
está alterada, no tenemos unas voluntades anticipadas y hemos de decidir qué
hacemos.
La relación clínica está basada en el proceso de la información y como
consecuencia está en el consentimiento informado. Toda actuación sobre el
paciente precisa de su consentimiento libre y voluntario tras haber sido
debidamente informado y haya podido valorar las opciones disponibles (Art. 8
Ley 41/2002)
Sólo hay tres situaciones en las que no se solicita el consentimiento
informado: 1) Grave peligro para la salud pública, 2) Imperativo judicial, y 3)
en caso de urgencia vital.
7. Ética e investigación
Es importante conocer los principios de la investigación, sus bases, el porqué
y cómo tenemos que realizarla. Gracias a la investigación hemos aprendido y
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aprendemos nuevas técnicas y tratamientos que mejoran a muchos seres humanos.
Todo ello gracias a la generosidad de otros.
La investigación está regulada por principios científicos y éticos. En el caso
de las demencias, hay que hacer especial hincapié en la investigación clínica, la
donación de cerebros y en la investigación con nuevos fármacos.
Entre las consideraciones positivas de la investigación están: Aumentar de
la esperanza de vida, mejorar la calidad de vida, y disminuir el sufrimiento. Entre
las negativas: La dificultad de establecer límites (pendiente resbaladiza), y el que
se generan abusos (“Todo lo que puede hacerse acabará haciéndose”. Potter
1997).
La investigación es necesaria, y debe tener: -Una metodología correcta y un
equipo competente, -una aceptable relación riesgo/beneficio, -una supervisión
independiente, una distribución justa de las cargas: aleatorio, todas las ramas igual
probabilidad de eficacia y seguridad; - consentimiento informado y
confidencialidad, -garantías (seguro) y, -una remuneración adecuada porque, a más
dinero menos libertad.
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BIBLIOGRAFÍA
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- Wilson JQ. The moral sense. Nueva York: The Free Press, 1993.
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- Canadian Medical Association: Bioethics for clinicians: http://cma.ca/cmaj/series/
bioethics-htm
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B. CUIDADOS BÁSICOS EN LA
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
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Contenidos Didáctico
-Cuidados respiratorios de enfermería
- Nutrición y dificultades alimenticias
- Piel y mucosa
- Importancia de las Ayudas Técnicas
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OBJETIVOS
• Adquisición de los conocimientos generales de la etiología,
sintomatología, diagnostico, evaluación y tratamiento farmacológico de
la Enfermedad de Alzheimer
• Conocer las tareas básicas del enfermero/a en una Unidad de
Demencias.
• Aprender a realizar valoraciones tanto básicas como instrumentales del
Enfermo de Alzheimer.
• Conocer los problemas respiratorios del Enfermo de Alzheimer:
tratamiento de enfermería
• Aspectos básicos de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva.
• Conocer los problemas digestivos del Enfermo de Alzheimer:
tratamiento de enfermería.
• La alimentación en fases avanzadas de la Enfermedad de Alzheimer.
• Cuidados de la piel en la Enfermedad de Alzheimer.
• Cuidados bucales en la Enfermedad de Alzheimer.
• Aprender los cambios posturales en el Enfermo de Alzheimer.
• Conocer las ayudas técnicas específicas para personas dependientes.
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-
CUIDADOS RESPIRATORIOS DE ENFERMERIA
(Agustina Legaz García)
1. Introducción
La función respiratoria es la encargada de poner el oxígeno atmosférico a
disposición del organismo. El aire que respiramos esta compuesto por un 21 % de
oxígeno.
El aire respirado entra a través de las fosas nasales y la boca, por la faringe
(encrucijada aéreo-digestiva) y después a la laringe (que presenta el estrechamiento
de la glotis), la traquea y los bronquios, ramificaciones bronquiales y alvéolos. El
aire sale del organismo por el camino inverso.
1) Inspiración o inhalación es la entrada de aire al organismo.
2) Espiración o exhalación es la salida de aire del organismo.
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El interior de todo el árbol respiratorio esta recubierto por una mucosa que es
rica en vasos sanguíneos, glándulas seromucosa y en células recubiertas de cilios.
Esta mucosa tiene varias funciones:
1) Calentar el aire respirado, gracias al calor suministrado por los capilares
sanguíneos que actúan como microscópicos radiadores.
2) Humidifica r el aire respirado, gracias a las glándulas serosas. El aire
respirado es calentado y humidificado durante su paso por el sistema
respiratorio, esto explica porque cuando hace frío formemos nubes de vapor
al respirar.
3) Desempolvar el aire respirado. El polvo es aglutinado sobre las paredes de la
mucosa que son adherente por la acción del moco. Estas partículas de polvo
son destruidas por los glóbulos blancos de la sangre (fagocitadas) y son
eliminadas hacia el exterior gracias al batir de los cilios vibrátiles que
funcionan contra la corriente aérea.
4) Expulsar al exterior los cuerpos extraños introducidos de forma accidental,
por los reflejos de la tos y el estornudo.
2. Partes del sistema respiratorio
FOSAS NASALES
Es el primer segmento respiratorio que recorre el aire inhalado. Tienen un
papel importante en la filtración y humidificación del aire respirado,
La filtración se produce por los pelos de la cavidad nasal que forman un
filtro grosero pero eficaz para recoger las partículas grandes de polvo o los
pequeños insectos.
La humidificación esta garantizada por la mucosa de las fosas nasales, pero
sobre todo por las glándulas lacrimales, estas glándulas anexas a los ojos se vacían
en el saco lagrimal que sale a las fosas nasales.
En el vértice de las fosas nasales se sitúan las células olfativas, los olores son
transmitidos por el aire respirado bajo forma de moléculas gaseosas volátiles a
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temperatura ambiente, esta volatilidad aumenta con la temperatura, un alimento
caliente desprende más olor que uno frío.
FARINGE
Es la encrucijada aéreo-digestiva, regula dos vías diferentes, la digestiva
hacia el estómago por el esófago y la respiratoria hacia los pulmones por el
conducto traqueo-bronquial.
Lo más frecuente es que sea la vía respiratoria la que este abierta, la
respiración es permanente y por tanto tiene prioridad. Durante la deglución se da
prioridad a la vía digestiva y esta se abre de forma periódica, cerrándose entonces
la vía respiratoria.
El mecanismo de la deglución es un mecanismo complejo con una serie de
reflejos encadenados que se ponen en funcionamiento al contacto del bolo
alimenticio con la mucosa del velo del paladar, de la úvula y de la pared de la
laringo-faringe. El centro de coordinación nerviosa de la deglución esta situado en
el bulbo raquídeo.
Cuando hay un error de coordinación de estos
reflejos, se produce un paso en falso del
alimento, que entra en las vías respiratorias. El
reflejo de evacuación de estas partículas
desencadena la tos y esfuerzos de vómitos que
intentan expulsar el cuerpo extraño del tracto
respiratorio. Si esto no ocurre el alimento entra
en la vía respiratoria y puede provocar la muerte
por asfixia, o, si es muy pequeño, complicaciones
infecciosas en los pulmones, debido a ese cuerpo extraño que se sitúa en las vías
respiratorias.
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LARINGE
La laringe es una estructura rígida y tubular, construida por varios cartílagos,
que comunican la faringe con la traquea. Los cartílagos son seis, el más grande es
el tiroides que esta situado por encima del arco
cricoides, esta formado por dos láminas y la unión de
estas dos láminas forman la prominencia laringes o
nuez.
La glándula tiroides esta situada por delante del
Cricoides.
En la laringe se sitúan las cuerdas vocales, cuya
vibración produce la voz, también tiene una estructura
valvular que durante la deglución impide el paso de
agua o alimentos a los pulmones.
TRAQUEA
Es una estructura del aparato respiratorio de carácter cartilaginoso y
membranoso, va desde la laringe a los bronquios. La traquea penetra ya en el tórax.
PULMONES
Órganos del aparato respiratorio situados en la cavidad torácica, son dos uno
a cada lado, son estructuras blandas esponjosas y se contraen y dilatan durante la
respiración, es donde se realiza el intercambio gaseoso entre el aire y la sangre.
Los pulmones se dividen en lóbulos, el derecho se divide en tres y el lado
izquierdo en dos. Cada lóbulo se divide en lobulillos que dan imagen de mosaico.
Los pulmones están envueltos por una especie de bolsa doble, la pleura, cuya
membrana interna los recubre, mientras que la externa está adherida a la caja
torácica. Entre ambas membranas está el líquido pleural, que permite el fácil
deslizamiento en los movimientos respiratorios. Cuando penetra aire en la cavidad
pleural se produce la retracción del pulmón (neumotórax)
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BRONQUIOS
Son los conductos tubulares, fibrocartilaginoso en que se bifurca la traquea,
están en el parénquima pulmonar y conducen el aire a los bronquiolos. Los
bronquios son tubos con ramificaciones progresivas y de diámetro decreciente cuya
pared esta formada por cartílagos y capas musculares, elásticas y mucosas.
Cada bronquio se divide asimétricamente hacia el lado derecho e izquierdo
1) Bronquio derecho es mas corto y ancho, numero de cartílagos 6-8. Tres
ramas: superior, media e inferior.
2) Bronquio izquierdo es más horizontal. Número de cartílagos 9-12. Tiene
dos ramas: superior e inferior.
BRONQUIOLOS
Son las pequeñas vías aéreas en que se dividen los bronquios, estos llegan
hasta los alvéolos pulmonares. Están situados en la parte media de los pulmones.
Cada bronquiolo termina en una serie de conductos cortos que se abren en
bolsa con forma de pera (lobulillo), cuya superficie esta dividida en celdas, como
un panel de abejas llamado alveolo.
ALVEOLOS
Están formados por unas membranas delgadísimas que están en contacto por
un lado con el aire y por otro por la red de vasos capilares sanguíneos en donde los
glóbulos rojos hacen el intercambio de gases
A cada pulmón llegan ramas de la arteria pulmonar, que traen del corazón la sangre
venosa (con anhídrido carbónico), y se subdividen hasta terminar en una red capilar
al nivel de los alvéolos. Desde aquí parte otra red de capilares que por su unión
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llegan a formar las gruesas venas pulmonares que llevan la sangre oxigenada al
corazón.
El proceso de la respiración propiamente dicha se realiza en los alvéolos
pulmonares. Allí la sangre y el aire están separados por una membrana cuyo
espesor es poco más de la mitad del diámetro de un glóbulo rojo (membrana
alveolo capilar), por un lado con el aire que viene de los bronquios, y por el otro
con una red de vasos capilares sanguíneos, entran en contacto y ocurre el
intercambio gaseoso. El oxígeno, que está en mayor concentración en el alvéolo
que en la sangre pasa a ésta; a la inversa, el anhídrido carbónico (más concentrado
en la sangre) pasa al aire alveolar Los glóbulos rojos son los encargados de llevar el
oxígeno a cada célula del cuerpo y de recoger el anhídrido carbónico que ellas
producen. Para eso cuentan con una sustancia, la hemoglobina, sustancia roja que
les da su color y tiene la propiedad de combinarse con el oxígeno o con el anhídrido
carbónico, según su concentración.
En el alvéolo, donde predomina el oxígeno, éste se combina con la
hemoglobina desplazando al anhídrido carbónico que es liberado. Lo contrario
sucede en el resto del organismo, donde predomina el anhídrido carbónico.
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Con cada movimiento respiratorio se renueva la provisión de oxígeno del aire
alveolar y se elimina el exceso de anhídrido carbónico. Una persona cada día
introduce unos 10.000 litros de aire en sus pulmones, y en el mismo período
circulan por la red capilar sanguínea adyacente a los alvéolos unos 8.000 litros de
sangre.
La respiración no depende de la voluntad, aunque podamos controlarla por
cortos períodos. Está regulada por el centro respiratorio, situado en el bulbo
raquídeo, (entre el cerebro y la médula espinal, a la altura de la nuca). De allí parten
los nervios que actúan sobre el diafragma (músculo que separa la cavidad torácica
de la abdominal) y demás músculos de la respiración. Una lesión en el bulbo
raquídeo puede producir la muerte por paro respiratorio. El centro respiratorio
reacciona a diversos estímulos, p.ej. al aumentar la concentración de anhídrido
carbónico en la sangre (como cuando se respira aire viciado) se acelera el ritmo
respiratorio. Otros estímulos provocan el estornudo o la tos.
3. ¿Qué es el envejecimiento?
Es el conjunto de modificaciones morfológicas, fisiológicas, biológicas y
psicológicas que aparecen como consecuencia de la acción del tiempo sobre los
seres vivos.
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1) Es un proceso normal, ocurre en todos los seres vivos, comienza en el
nacimiento, no es un proceso uniforme, difiere de una persona a otras, en la
misma persona no todos los órganos envejecen igual.
2) La genética juega un papel importante en la forma de envejecer y luego en el
transcurso de nuestras vidas hay factores y hábitos que hacen que esta pueda
ser mas corta.
3) El envejecimiento es un proceso dinámico y
multicausal.
El objetivo fundamental en el cuidado de las
personas mayores es prolongar su autonomía física,
psíquica y social para conseguir una vejez saludable y
durante el mayor tiempo posible.”No hay que dar años
a la vida hay que darle vida a los años”.
Cambios en el sistema respiratorio
Las alteraciones del envejecimiento en el sistema respiratorio son:
1) Calcificaciones en los cartílagos costales.
2) Alteraciones morfológicas como la curvatura de la columna, cifosis que
disminuye la capacidad respiratoria.
3) Aumento de la secreción de la mucosa bronquial.
4) Perdida de elasticidad de los bronquios por lo que el esfuerzo respiratorio
disminuye.
5) La ventilación pulmonar se ve afectada en la medida en que se pierde la
fuerza de los músculos respiratorios, esto ocasiona disminución de la presión
arterial de oxígeno.
6) Nuestro sistema inmune a medida que envejecemos se vuelve más débil,
disminuye la efectividad para eliminar sustancias extrañas al organismo, hay
una degeneración del timo y de la producción de células T, todo esto afecta
al sistema respiratorio porque nos volvemos más vulnerables a las
infecciones respiratorias.
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4. Complicaciones más frecuentes en los pacientes con alzheimer
En el paciente con demencias frecuentemente hay que sumar a los problemas
propios de la demencia los propios de la edad. Los procesos crónicos se exacerban.
Hay dos tipos de complicaciones:
a) Debido al uso de anticolinesterásicos se produce aumento de la secreción
bronquial. En los pacientes con EPOC se puede agudizar más.
b) Debido a la demencia:
1) Aumento de las broncos aspiraciones.
2) Aumento de los procesos infecciosos.
3) Episodios de hiperventilación en los estados de ansiedad y agitación.
Además de estas complicaciones están las propias de la edad, recordemos que
un porcentaje grande de enfermos con demencias son mayores de 65 años y a estas
edades los procesos crónicos como los respiratorios se agudizan con más frecuencia
y virulencia.
4.1 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Es la enfermedad pulmonar mas frecuente, provoca dificultad respiratoria. Tiene
dos formas de presentación:
1) Bronquitis : Inflamación prolongada y aumento de mucosidad en las vías
respiratorias.
2) Enfisema: Enfermedad pulmonar que destruye alvéolos pulmonares. El
pulmón pierde elasticidad La causa principal es el tabaco y sus síntomas son:
Tos, aumento de la producción de
moco,
Fatiga dolor de cabeza y disnea.
Disnea es la sensación de falta de aire
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Fatiga es el cansancio.
Cuando se reagudiza el paciente parece ansioso y espira a través de los labios
fruncidos (como si estuviera silbando). En estos episodios los músculos que se
encuentran entre las costillas se contraen mientras la persona esta respirando, esto
es lo que llamamos tiraje.
El EPOC no tiene cura pero si se alivian los síntomas y se procura que la
enfermedad no empeore.
4.1.2Tratamientos habituales
Inhaladores broncodilatadores para abrir las vías respiratorias.
a. Anticolinérgicos (Atrovent, Spiriva)
b. Betaestimulantes (Ventolin, Serevent, etc.)
2) Inhaladores con esteroides para bajar la inflamación ( Becotide, Pulmicort,
etc.)
3) Combinación fija de corticoides y betaestimulantes (Symbicort, Seretide,
etc.)
Cuando con los inhaladores no es posible controlar el proceso, se pueden
utilizar corticoides por vía oral o parenteral. También son frecuentes en estos
pacientes las infecciones respiratorias por lo que el uso de antibióticos es
habitual.
La rehabilitación respiratoria no cura pero alivia mucho al paciente y le
ayuda a controlar los síntomas.
Oxigenoterapia
La oxigenoterapia es un procedimiento terapéutico destinado a prevenir y
tratar la hipoxia aumentando el contenido de oxígeno (O2) en la sangre arterial.
Los factores que influyen en la oxigenación tisular son fundamentalmente:
1) La transferencia de O2 a través de la membrana alvéolo-capilar.
2) La concentración de hemoglobina en sangre.
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3) El volumen minuto cardíaco.
La existencia de una alteración en alguno de estos factores puede producir
hipoxia.
Técnicas de oxigenoterapia
Las fuentes de suministro de oxigeno varían según el estado en el que se
encuentre el oxigeno:
1) Concentrador de oxigeno, son dispositivos que toman el oxigeno de aire
ambiente, depende de una fuente eléctrica, son transportables, en estos
sistemas el flujo del aire no llega mas de 5 o 6 l
2) Oxigeno líquido, es más caros pero se carga con menos frecuencia, no
permite el almacenamiento prolongado por el riesgo de fugas. Se emplea a
nivel central y de forma ambulatoria en los pacientes con mochila. El
oxigeno esta líquido pero una pequeña porción es gas.
3) Estado gaseoso, se puede almacenar por tiempo prolongado, poca capacidad
de almacenaje, son pesadas. Se conecta mediante una válvula de presión con
manómetro que cumple la misión de controlar la presión del oxígeno.
Existen numerosas formas de administrar O2 suplementario. Las técnicas que
se emplean en la actualidad permiten aumentar la concentración de O2 y aumentar
la presión del gas inspirado.
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Cánula nasal
Es una doble cánula que se introduce en ambas fosas nasales para
proporcionar oxígeno al paciente. Por su modo de inserción permite el aporte de O2
durante la ingesta.
La relación entre el flujo de oxígeno y la Fi
O2 en las cánulas nasales es: O2
1) 1 l/min. 24%
2) 2 l/min . 28%
3) 3 l/min . 32%
4) 4 l/min . 36%
5) 5 l/min . 40%
Al ser un flujo continuo de gas el que se proyecta en las fosas nasales no
siempre es bien tolerado, sobre todo si se administran flujos de oxígeno por encima
de 6 l/ min. La concentración de oxígeno suministrada por esta técnica depende de
la colocación de la sonda, de la frecuencia respiratoria y del volumen minuto que
moviliza el paciente
Mascarillas faciales. Las más utilizadas son las mascarillas de Campbell
(Ventimask), basadas en la aplicación del efecto de Venturi, en el que un chorro de
O2 pasa a través de un conducto estrecho, tras el que existen unas aberturas
laterales por las que entra el aire ambiente en la cantidad necesaria para obtener la
dilución deseada.
El oxígeno se mezcla con el aire en relación directa con el flujo de gas y el
tamaño de los orificios por los que entran el aire ambiental, y esta mezcla es la que
inspira el paciente. El aire espirado sale al exterior por unos orificios laterales de la
mascarilla. Este método proporciona concentraciones exactas de O2 entre 24 y
50%, adecuando el flujo del oxígeno.
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La relación entre el flujo de oxígeno y la
FiO2 en las mascarillas es de
1) 3 l/min. 26%
2) 4 l/min. 28%
3) 5 l/min. 30%
4) 8 l/min. 35%
5) 10 l/min. 40%
6) 13 l/min. 50%
Existen mascarillas especiales para administrar oxígeno a través de las
cánulas de traqueotomía, con una morfología diseñada para adaptarse a dicha
cánula.
Cuidados de enfermería en el paciente con oxigenoterapia
Deben ir dirigidos a valorar el estado del enfermo y a mantener los equipos
de administración, para que el tratamiento se realice de forma correcta. La
valoración del enfermo debe incluir:
1) Conocer la historia del enfermo, su patología y las causas de la hipoxia.
2) Valorar la gasometría basal, ya que una PO2 no es la misma para un paciente
bronquítico que para otro con una neumonía y un pulmón previamente sano.
3) Explorar el estado de ventilación del paciente: la frecuencia respiratoria, la
forma de respiración, el volumen que realiza y la utilización o no de
musculatura accesoria.
4) Valorar la repercusión de la hipoxia.
5) Obtener la colaboración del paciente, manteniéndolo debidamente informado
sobre la importancia de la oxigenoterapia.
EN TODOS LOS CASOS EN QUE SE SUMINISTRA OXIGENOTERAPIA SE
DEBE CONTROLAR PERIÓDICAMENTE AL PACIENTE Y AL EQUIPO, Y
MANTENER LA HIGIENE DE LOS DISPOSITIVOS EMPLEADOS
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Los pacientes que se encuentran en tratamiento con oxigeno deben ser
controlados para evitar las complicaciones que se pueden presentar:
1) la desconexión del sistema de suministro.
2) El agotamiento o mal funcionamiento de la fuente de O2.
3) O2 administrado sin humidificación.
4) La acumulación de secreciones con reducción de la luz de la vía aérea.
5) .La infección respiratoria por falta de adecuadas condiciones de asepsia en
los dispositivos de administración.
6) . Salida inadecuada de oxígeno, por ejemplo a los ojos.
5. Vía inhalatoria
La vía inhalatoria se usa para la administración de medicación, hay dos
formas de usarla con:
1) -Aerosoles.
2) -Inhaladores presurizados.
La vía inhalatoria se utiliza básicamente porque el efecto del principio activo
es inmediato actúa localmente, se utilizan dosificaciones mucho más bajas que
cuando la administración del medicamento es por otra vía y con esas dosis tan bajas
casi no existen efectos secundarios.
Aerosoles
Se usan para administrar medicación por vía respiratoria esta puede ser
broncodilatadores, mucolíticos o antibióticos.
Hay diversos dispositivos generadores de aerosoles.
1) El nebulizador tipo jet funciona mediante un flujo de gases (aire u oxígeno)
que produce presión negativa en un capilar que se encuentra sumergido en el
depósito, por lo que el líquido es absorbido y se rompe en pequeñas
partículas al chocar contra los bafles o deflectores.
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2) El nebulizador ultrasónico emplea un cristal piezoeléctrico que vibra a alta
frecuencia y produce oscilaciones en el líquido, liberando así gotas
microscópicas.
Indicaciones
En todas aquellas situaciones en que es necesario administrar medicación por
vía respiratoria.
Material
1) Toma de oxigeno en el tipo jet o fuente de energía eléctrica en el ultrasónico.
2) Equipo nebulizador.
3) Guantes.
4) Medicación y suero fisiológico.
Técnica
1) -Informar al paciente.
2) -Explicarle que debe respirar profundo para que la medicación penetre a los
bronquios finos.
3) -Lavarse las manos y colocarse los guantes.
4) -Sacar el frasco del nebulizador que estará limpio y seco o bien utilización
del nebulizador nuevo.
5) -Coger la medicación prescrita. Esa medicación se completa de suero
fisiológico hasta 5 ml.
6) -Limpiar la mascarilla del nebulizador y secar. Acoplar la mascarilla al
frasco.
7) -Conectar la alargadera a la toma de oxígeno.
8) -Abrir la válvula de oxígeno hasta que nebulice (aproximadamente 5 litros)
9) Poner la mascarilla al paciente y animarle a que respire profundo.
Mantenerlo durante 15 minutos(esto no es estándar, sino hasta que se acabe
el líquido).
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10) Retirar el nebulizador, desmontarlo y colocar el frasco y la mascarilla en sus
respectivos recipientes con antiséptico.
11) Indicar al paciente que tosa y que realice fisioterapia respiratoria
Observaciones
-Lavar perfectamente el nebulizador para que no queden restos de antiséptico, ya
que el paciente los inhalaría.
-Lavar correctamente la mascarilla para no irritar la piel de la cara del paciente.
-Poner medicación suficiente para que en los 15 minutos el aerosol no se quede sin
líquido, ya que el paciente inhalaría oxígeno puro sin humidificar a alta presión.
-La principal ventaja de los nebulizadores sobre los inhaladores es que la
nebulización puede realizarse durante una respiración normal y relajada y no
necesita la cooperación del paciente.
Inhaladores
El inhalador de dosis medida consiste en un envase metálico que contiene el
o los fármacos en solución o en suspensión con propelentes bajo presión y cuyo
aerosol se libera al accionar una válvula.
Los inhaladores de polvo seco son activados por la inspiración del paciente, y
son de tres tipos, el Diskus®, el Turbuhaler® y Handihaler, que logran depósito en
el pulmón.
Los dos tipos de inhaladores necesitan la colaboración del paciente. Los que
tienen gas se deben sincronizar con la inspiración del paciente y en los de polvo
hay que chupar el frasco e inspirar.
Cuando el paciente no colabora se pueden utilizar
Cámaras de inhalación.
Estas son muy útiles para alcanzar una máxima efectividad en los enfermos
que no colaboran, al hacer innecesaria, la coordinación que se requiere con los
cartuchos presurizados.
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Se ha demostrado que los cartuchos presurizados empleados con una cámara
de inhalación, son tan eficaces como los nebulizadores en el tratamiento de los
ataques agudos de asma, con la ventaja añadida de su mayor sencillez de uso y
comodidad de aplicación.
Antes de su empleo debe comprobarse que las válvulas funcionan
correctamente y que la cámara no tiene grietas ni fisuras. En caso contrario debe
sustituirse por una nueva.
Instrucciones para el manejo de una cámara de inhalación
1) Situarse de pie o sentado de forma que los movimientos torácicos puedan
realizarse con normalidad.
2) Ensamblar correctamente las distintas partes de la cámara de inhalación.
3) Retirar la cubierta protectora del inhalador, colocarlo en posición vertical (en
forma de L) y agitarlo con fuerza.
4) Acoplar el inhalador al orificio opuesto a la embocadura de la cámara.
5) Realizar una espiración lenta y profunda.
6) Introducir la boquilla de la cámara entre los
dientes y sellar los labios a su alrededor,
manteniendo la cámara en posición
horizontal.
7) Realizar una pulsación del inhalador.
8) Inspirar de forma lenta y profunda. Retirar la cámara y aguantar la
respiración durante unos 10 segundos. Luego
expulsar el aire lentamente.
9) En el caso de que sea difícil realizar una sola
maniobra inspiratoria pueden efectuarse cinco o seis
respiraciones a través de la cámara, para asegurar su vaciado completo y el
aprovechamiento total de la dosis del fármaco que se administra.
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10) Si se necesitara una segunda dosis deben esperarse entre 30 y 60 segundos
antes de repetir los pasos indicados anteriormente.
11) Retirar el inhalador y colocar la tapa protectora.
Para limpiar la cámara separar las dos partes y enjuagarlas con agua caliente;
posteriormente deben secarse cuidadosamente.
6. Fisioterapia respiratoria
El objetivo de la fisioterapia respiratoria es conseguir una mejoría de los
síntomas y enlentecer la progresión de la enfermedad, consiguiendo la máxima
capacidad física, mental, social y laboral de cada paciente.
Con la fisioterapia se facilita la eliminación de las secreciones bronquiales
restando trabajo respiratorio, al disminuir las resistencias bronquiales
Con la fisioterapia se intenta prevenir y tratar las posibles complicaciones
pulmonares.
Las técnicas de fisioterapia respiratoria suelen llevarse a cabo dos veces al
día, preferentemente antes del desayuno y la cena, y sobre todo en aquellas
situaciones en las que existe un incremento de la secreción bronquial.
Los procedimientos se basan en dos puntos.
1) La terapia física, que consistirá en fisioterapia respiratoria y ejercicios
respiratorios.
2) El entrenamiento muscular, tanto general como de los músculos
respiratorios.
Drenaje postural:
El objetivo de esta técnica es conseguir que las secreciones drenen por acción
de la gravedad hacia bronquios mayores y traquea hasta conseguir expulsarlas con
la tos. Para realizar este drenaje postural es preciso colocar al paciente en la
situación más adecuada según la zona del pulmón que deseemos drenar. Cada
posición debe mantenerse durante 3-5 minutos. Antes de comenzar la técnica es
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necesario que el paciente sepa toser y respirar de forma profunda y eficaz. No debe
realizarse cuando el paciente está recién comido.
Percusión y vibración:
Se usan asociadas a la técnica de drenaje postural.
La percusión consiste en dar palmadas, de una manera rítmica, con las
manos huecas. Su objetivo consiste el desalojar mecánicamente las secreciones
espesas adheridas a las paredes bronquiales.
La vibración consiste en la compresión intermitente de la pared torácica
durante la espiración, intentando aumentar la velocidad del aire espirado para de
esta manera desprender las secreciones.
Educación de la tos.
Esta técnica consiste en enseñar a toser, después de una inspiración profunda
durante la espiración, procurando hacerla en dos o tres tiempos para un mejor
arrastre de las secreciones.
Está indicada en el pre y postoperatorios de pacientes con excesivas
secreciones, así como en las situaciones de producción excesiva de esputo.
6.1 Ejercicios respiratorios
Los ejercicios respiratorios tienen como objetivo disminuir el trabajo
respiratorio, mejorar la oxigenación y aumentar la función respiratoria. Se
realizarán una vez al día.
Respiración con los labios fruncidos:
1) Inspire lentamente a través de la nariz con la boca cerrada
2) Ponga los labios como para apagar una vela o silbar
3) Espire lentamente a través de los labios semicerrados
4) La espiración debe durar el doble de la inspiración
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Respiración diafragmática:
1) Sentado, con las rodillas flexionadas colocar las manos sobre el abdomen.
2) Inspirar profundamente a través de la nariz manteniendo la boca cerrada. Al
inspirar, el abdomen se distiende elevando las manos.
3) Colocar los labios como si fuese a silbar y espirar lente y suavemente de
forma pasiva haciendo un sonido silbante sin hinchar los carrillos. Al ir
expulsando el aire, los músculos abdominales se hunden volviendo a la
posición original.
Ejercicios de expansión pulmonar
1) Colocar las manos sobre la zona del tórax a expandir aplicando una presión
moderada.
2) .Inspirar profundamente mientras empuja el tórax expandiéndolo contra la
presión de las manos.
3) Mantener unos segundos la máxima inspiración posible y comenzar a espirar
el aire lentamente.
4) Al final de la espiración las manos realizan una ligera vibración sobre el área.
Ejercicio para toser de manera eficaz y controlada
Es conveniente que la persona tosa de forma controlada 3 a 4 veces al día,
media hora antes de las comidas y al acostarse (descanso mínimo de 15 a 30
minutos después de cada sesión).
Es importante que la persona se limpie los dientes y se enjuague la boca
antes de las comidas, ya que la sesión de estimulación de la tos se suele asociar
fundamentalmente con un mal sabor de boca, lo que produce la disminución del
apetito y de la capacidad gustativa.
1) Respirar lenta y profundamente mientras se está sentado tan derecho como
sea posible.
2) Utilizar la respiración diafragmática.
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3) Contener la respiración diafragmática durante 3 - 5 segundos y luego espirar
lentamente tanto aire como sea posible a través de la boca (la parte inferior
de la caja torácica y el abdomen se hunden según se respira).
4) Hacer una segunda inspiración profunda, contenerla y toser con fuerza desde
lo profundo del pecho (no desde la garganta). Toser dos veces de forma corta
y forzada.
5) Descansar después de la sesión.
Ejercicio con espirometría incentivada
1) Sentado sobre la cama o en una silla y situar el espirómetro en posición
vertical.
2) Fijar los labios fuertemente alrededor de la boquilla de espirómetro de modo
que no entre aire entre ambos.
3) Situar el espirómetro en la posición de flujo que se desee, comenzar siempre
común nivel inferior.
4) Al realizar una inspiración tan profunda como sea posible se debe conseguir
que el marcador (bola, cilindro, etc.) se eleve hasta alcanzar su tope superior,
debiendo permanecer en ese lugar el máximo tiempo posible.
5) Una vez finalizada la inspiración, se soltará la boquilla y se expulsará el aire
por la boca o nariz.
6) Es conveniente toser después de realizar este ejercicio.
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NUTRICION Y DIFICULTADES ALIMENTICIAS
(Agustina Legaz García)
1. Introducción
El aparato digestivo es un largo tubo con importantes glándulas y órganos
asociados, su función principal es la transformación de las moléculas complejas de
los alimentos a sustancias simples y fáciles de utilizar por el organismo.
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Desde la boca hasta el ano, el tubo digestivo mide unos once metros de
longitud. En la boca empieza propiamente la digestión. Los dientes trituran los
alimentos y las secreciones de las glándulas salivales los humedecen, e inician su
descomposición química. Luego, el bolo alimenticio cruza la faringe, sigue por el
esófago y llega al estómago, una bolsa muscular de litro y medio de capacidad, en
condiciones normales, cuya mucosa segrega el potente jugo gástrico, en el
estómago, el alimento es agitado hasta convertirse en una papilla llamada quimo.
A la salida del estómago, el tubo digestivo se prolonga con el intestino delgado,
de unos cinco metros de largo, aunque muy replegado sobre sí mismo. En su primera
porción o duodeno recibe secreciones de las glándulas intestinales, la bilis y los jugos
del páncreas. Todas estas secreciones contienen una gran cantidad de enzimas que
degradan los alimentos y los transforman en sustancias solubles simples.
El tubo digestivo continúa por el intestino grueso, de algo más de metro y medio de
longitud. Su porción final es el recto, que termina en el ano, por donde se evacuan al
exterior los restos indigeribles de los alimentos.
-
2. Mecanismos del proceso alimenticio
La alimentación es la acción de proporcionar nutrientes a un ser animal o
vegetal para nutrirlo.
La nutrición es la acción y efecto de nutrir, es decir aumentar las sustancias del
cuerpo, por medio de alimentos reparando así las pérdidas que se producen por las:
1) Acciones anabólicas son las encargadas de la formación de moléculas
orgánicas más complejas a partir de otras más sencillas.
2) Acciones catabólicas son el conjunto de procesos metabólicos que tienen
lugar durante la degradación de los productos orgánicos, transforman
grandes moléculas orgánicas en moléculas pequeñas liberando energía.
Anabolismo—Catabolismo son procesos metabólicos contrarios pero los dos
funcionan de forma coordenada y armónica y son difícil de separar.
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Metabolismo es el conjunto de reacciones físico-químicas que ocurren en la
célula.
Radicales libres son compuestos químicos que se producen durante el
metabolismo de muchas sustancias, son nocivos pues son moléculas que causan
daño celular importante en la estructura celular. Pueden ser exógenos como los
derivados de la contaminación o endógenos producidos por la propia célula, sobre
todo en las mitocondrias al quemar los nutrientes. Estas sustancias aceleran el
envejecimiento celular
Antioxidantes son las sustancias que neutralizan a los radicales libres, estos
pueden estar dentro de la célula o pueden ser exógenos como las vitaminas C y E,
hay teorías que dicen que los cambios en el envejecimiento de las células de
nuestro organismo se deben a la acumulación de radicales libres y que esto
disminuiría dando antioxidantes como la vitamina E. Se ha demostrado que en las
demencias suele haber un valor bajo de estas vitaminas pero no se ha demostrado
que con su mayor consumo esto mejore
Nutrición
La nutrición debe de ser capaz de reponer las pérdidas del sujeto, estas
dependerán de cada sujeto y de la actividad que este desarrolle a lo largo del día.
Debe aportar los elementos necesarios para reponer las estructuras del organismo
que se van desgastando y en los niños y mujeres embarazadas se debe aportar los
elementos necesarios para el crecimiento.
Los principios inmediatos son:
1) Las proteínas.
2) Las grasas o lípidos.
3) Los hidratos de carbono.
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3. Los principios inmediatos en la alimentación
Son los componentes básicos de la alimentación; junto con las vitaminas, los
minerales y los aminoácidos.
Las proteínas
Son el aporte fundamental para reponer las estructuras del organismo,
también nos aportan energía .La dieta debe ser rica en proteínas, cada comida debe
llevar una porción de estas.
Las grasas
Son otro elemento que no puede faltar en la dieta pues son las que nos
aportan energía, el 30% de las calorías la debemos aportar de las grasas. Las grasas
están formadas por ácidos grasos y glicerina, estos se separan durante la absorción
de los alimentos, los ácidos grasos pueden ser:
1) Saturadas como las de origen animal y la de los aceites vegetales de palma y
coco que tanto se utilizan en bollería. Son muy aterogénicas y perjudiciales
para la salud vascular, estos ácidos grasos son sólidos a temperatura normal.
2) Insaturadas:
a) Monoinsaturadas como el aceite de oliva, cerdo ibérico los mamíferos
acuáticos, los pescados azules como la sardina y el jurel, además son
grasas omega3 y un mayor consumo de estos pescados se asocia a
menor incidencia de demencias en general. Estos son líquidos a
temperatura ambiente pero se melifican con el frío.
b) Polinsaturados como el aceite de soja, maíz y girasol, estos
permanecen en estado líquido.
Los ácidos grasos pueden ser también:
a) Omega 3, estos están en el pescado, nueces almendras y algunas verduras.
Bajan los triglicéridos en sangre y tienen un efecto antinflamatorio.
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b) Omega 6, está en las nueces, aguacate, sésamo y girasol borraja y onagra.
Son buenos para la circulación y tienen un poder ligeramente
antinflamatorio
Los hidratos de carbono
Son otro principio inmediato que nos aporta energía y elementos para
reponer la estructura celular, hay dos tipos:
1) Hidratos de carbono Simples: son los que se absorben rápidamente en el
intestino, se transforman en glucosa y esta necesita de la insulina para entrar
en la célula, la insulina se produce en el páncreas y cuando este se agota o
deja de funcionar aparece la diabetes. Hidratos de carbono simples son la
lactosa, sacarosa y glucosa y esta en los azucares, pasteles, miel, uva y en
toda las bollería. Estos se deben restringir de la dieta.
2) Hidratos de carbono complejos: su absorción es más lenta y continúa, los
niveles de glucosa en sangre son menores con lo que el páncreas trabaja
menos, evitando así su agotamiento, el uso de estos hidratos es más
saludable. Son hidratos complejos los almidones, harinas y féculas que se
encuentran en la patata, el arroz, legumbres y pan, los hidratos de carbono
integrales son mejores que los refinados.
Las vitaminas
Son sustancias que no produce nuestro organismo y que en pequeñas
cantidades son necesarias para los procesos metabólicos de este.
Vitamina C y E son antioxidantes, actúan ayudando a eliminar los radicales
libres. . Se ha demostrado que en las demencias suele haber un valor bajo de estas
vitaminas, no se ha demostrado que con su mayor consumo esto mejore, pero está
justificado asegurarnos su consumo. Numerosos estudios sugieren que es mejor la
vitamina de la dieta que la de los suplementos, así que debemos tomar:
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Vitamina E se encuentra en plantas de hoja verde y en aceites de semillas, la
vitamina C la tenemos sobre todo en los cítricos y el ácido fólico en verduras y
vegetales.
Hay que mantener los niveles de B12, los niveles bajo pueden producir un
deterioro cognitivo que se puede confundir con una demencia en fases iniciales,
una vez se recuperan los niveles de B12 el deterioro es reversible. Hay ciertas
enfermedades o tratamientos médicos que hacen que esta vitamina no se absorba
bien:
1) Operados de estómago o intestino.
2) Pacientes que toman Omeprazol
3) Pacientes con enfermedades intestinales como la Enfer. de Crohn.
4) Vegetarianos, pues la B12 es de origen animal.
Elementos minerales como el hierro, calcio, selenio, zinc también son
necesarios para el desarrollo celular.
4. Cambios en la alimentación asociados a la edad
Con la edad se van produciendo ciertos cambios en el organismo, disminuye
la masa muscular y aumenta la masa grasa, esto conlleva que disminuya la cantidad
de agua del organismo, desaparece la sensación de sed por lo que hay que
estimularlos a que beban agua. Se necesitan menos calorías pues se hace menos
ejercicio y al tener menos masa muscular se quema menos. El aporte de minerales y
vitaminas debe ser el de una persona normal pues esto no cambia con la edad, el
exceso de vitaminas también puede ser perjudicial para la salud, ejemplo el exceso
de vitamina A puede ser tóxico.
El aporte de líquidos es importante, recordemos que el 60% del cuerpo de
una persona es agua y en las personas mayores es un poco más bajo 50% pero
también es una cantidad importante y romper ese equilibrio conlleva muchas
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complicaciones, necesitamos el agua en nuestro cuerpo para que este pueda
desarrollar todas sus funciones.
Con el envejecimiento también se producen: Sequedad de la boca, hipoclorhidria e
hipoquilia y disminución del peristaltismo.
Con todo lo dicho anteriormente debemos confeccionar una dieta totalmente
personalizada, adecuada a las necesidades del paciente (contar con los procesos
crónicos que tenga y adecuarla a estos) a sus gustos y preferencias.
Es muy importante la textura que tengan los alimentos pues los pacientes con
demencia suelen tener sus preferencias alimenticias sobre la base de la textura que
tengan los alimentos, hay veces que no quieren purés ni comida pasada por la
batidora y sin embargo se comen la comida machacada con un tenedor. La comida
debe ser un acto rutinario, algo que se hace todos los días a una hora determinada y
de una forma adecuada y en familia. Con el paso del tiempo se va perdiendo el
sentido del gusto, esto hace que los pacientes coman muchas veces por la vista,
aquello que le es más atractivo es lo que se comen, hay que darle alegría a los
platos y que tengan contraste de colores.
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En las demencias cuando la alimentación es escasa o insuficiente mantener el
aporte nutricional adecuado es muy importante pues las carencias nutricionales que
suelen ser frecuentes ocasionan:
1) Bajas defensas de nuestro cuerpo, favoreciendo las infecciones.
2) Problemas de deshidratación, el agua que se pierde hay que reponerla.
3) Problemas de cicatrización, cualquier herida pequeña se puede convertir en
un verdadero problema.
4) Atrofia e hipotonía muscular, los músculos se quedan flojos y sin fuerzas,
favoreciendo la inestabilidad y las caídas.
5) Se agudizan los procesos crónicos que tuviera el paciente como la diabetes,
la tensión alta etc.
4.1 La alimentación en los enfermos con demencia
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Debe ser un hábito que debe desarrollar el paciente de forma independiente
mientras pueda, es preferible facilitárselo que ayudarle y solo cuando sea imposible
hay que dárselo.
La alimentación suele ser un problema, al paciente puede que le cueste comer
o que no quiera comer, muchas veces pierden el sentido del gusto y comen más por
los ojos y nariz que por la boca, hay que hacerles la comida atractiva y de colores
llamativos para animarles a comer aunque estén inapetentes.
Suelen cambiar sus preferencias hay veces que les da por comer un tipo de
comida que antes ni la podían ver como puede ser las comidas pre-cocinadas, los
zumos de bote, las chucherías de los niños, todo esto debemos de tenerlo en cuenta
para conseguir que coma de una forma agradable, pero controlando a su vez lo que
toman, pues todo lo que se vende no es bueno (zumos mucho azúcar, exceso de sal
y grasas en comidas precocinadas....).
Suelen fijarse mucho en la textura de la comida y les suele dar por escupir los
alimentos de textura que no les guste o cuando los alimentos tienen distintas
texturas.
En las fases avanzadas se debe simplificar los utensilios a utilizar y evitar los
utensilios con los que se pueda hacer daño como son el cuchillo y el tenedor, los
utensilios deben ser fáciles de manejar como los vasos con asas y cubiertos de
plástico, debemos ponerle los platos uno por uno evitándole equivocaciones e
inseguridades y en general facilitar la tarea de comer todo lo que el paciente
requiera.
El paciente con demencia tiende a aislarse, a quedarse solo y a parte de los
demás, el acto de la comida debe ayudar a mitigar esa situación, se debe comer en
familia siempre que se pueda, aunque muchas veces haya que hacer de tripas
corazón, en todo momento tenemos que ser consciente de su enfermedad y sus
limitaciones. El horario de comidas es muy importante pues para ellos que pierden
la noción del tiempo puede ser una referencia y nos ayuda a los cuidadores en los
momentos que se presentan trastornos de la conducta relacionados con la comida.
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Con el avance de la enfermedad se van produciendo una serie de cambios en
la conducta y en los hábitos que nos obligan a modificar las pautas y los cuidados,
el paciente se va volviendo más lento y torpe. En las fases moderadas aparecen los
cambios de comportamientos y conducta, hay que adaptar nuestros cuidados a estos
cambios y planificar la alimentación de la forma más adecuada para evitar los
trastornos por malnutrición o deshidratación.
Aunque el paciente pueda tomar té o café o un vaso de vino en las comidas,
todo lo que exceda de esto hay que evitarlo, son sustancias excitantes y su abuso
provoca excitación y nerviosismo y esto descentra y trastornar más al paciente.
El tabaco aunque no es alimento hay que decir algo de el y es que pese a lo
que se oye por ahí, el tabaco solo perjudica a la salud y no nos protege para nada de
tener una demencia.
DESHIDRATACIÓN
Como dijimos antes al agua supone el 50% del peso corporal en una persona
de edad. El agua que se pierde se debe reponer sino se presentará un cuadro de
deshidratación. La deshidratación se define como el estado que resulta de la pérdida
excesiva de líquidos, al disminuir el agua del organismo los órganos esenciales del
cuerpo humano (riñones, cerebro, corazón.....), reciben menos oxígeno pues el
volumen sanguíneo es menor, de modo que su capacidad para realizar sus
funciones normales disminuye.
Las causas de la deshidratación son:
1) Escasa ingesta de líquidos.
2) Mal consumo de laxantes y diuréticos.
3) Procesos patológicos como gastroenteritis.
4) Temperatura ambiente elevada.
La mejor forma de tratar la deshidratación es evitarla
El aporte de líquidos debe ser adaptado a las pérdidas, se deben repartir a lo
largo del día y llevar un control de la cantidad, estos se deben administrar a la
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temperatura adecuada, si el paciente no puede solo hay que ayudarle a la ingesta y
control de esta.
Cuando se presentan cuadros de disfagia hay que dar espesantes o agua
gelificada. Si la ingesta de líquidos no fuera suficiente se aumentan los alimentos
como la fruta ricos en agua.
Cuando el paciente presente cuadro de vómitos y diarreas además de tratar la
deshidratación hay que actuar sobre la causa que produce dicho cuadro para
anularlo, a veces es necesario reforzar la hidratación con sueros.
DEGLUCIÓN Y DISFAGIA
La deglución es una actividad fisiológica que se produce frecuentemente y es
la acción neuro-muscular más compleja del organismo, implica a más de 35
músculos. Es una acción bastante complicada en el ser humano ya que este para
albergar las cuerdas vocales precisa una faringe más larga.
Cuando se produce alguna alteración en alguna de las fases de la deglución es
cuando hablamos de disfagia, esta puede ser orofaríngea o esofágica, puede estar
determinada por trastornos neuromusculares como en la enfermedad de Alzheimer
o por obstrucción mecánica.
Los síntomas de la disfagia son:
a) Molestias al tragar.
b) Incapacidad para vaciar la boca.
c) Deglutir en varios intentos.
d) Incapacidad para tragar la propia saliva.
e) Regurgitaciones por las fosas nasales.
f) Tos durante la comida.
g) Ronquera.
h) Bronquitis y neumonías de repetición por pequeñas y frecuentes aspiraciones
bronquiales.
i) Franco atragantamiento.
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Como consecuencia de la disfagia se puede producir desnutrición y
deshidratación.
En algunas ocasiones el paciente puede presentar una obstrucción de las vías
respiratorias por algún cuerpo extraño que le imposibilite el paso del aire. Dicha
obstrucción puede ser completa, en cuyo caso no entra ni sale aire, o bien
incompleta o parcial, en el que el paso de aire aún existe, aunque sea en pequeña
cantidad
Si esta consciente, la persona se lleva las manos a la garganta y la cara se
congestiona, no pudiendo hablar, toser o respirar. Si está inconsciente, no
lograremos que penetre aire en su cavidad torácica al realizar el boca a boca. En
este caso deberemos asegurarnos que hemos realizado la apertura de la vía aérea de
forma correcta antes de intentar otra maniobra.
Si la obstrucción es incompleta y el paciente es capaz de toser, le
animaremos a que lo haga. Si es completa no va a poder inspirar el aire suficiente
como para toser. En este caso le practicaremos la Maniobra de Heimlich, también
llamada "del abrazo del oso", que consiste en provocarle un aumento brusco de la
presión dentro del tórax para que pueda expulsar el cuerpo extraño. Para ello: Si
está consciente, nos situaremos detrás y colocando el puño en la boca de su
estómago y sujetándonoslo con la otra mano, comprimiremos bruscamente hacia
arriba y hacia nosotros, tratando de aumentar la presión en los pulmones.
Repetiremos la maniobra 5 ó 6 veces hasta que veamos como expulsa el objeto. Si
esta inconsciente realizaremos la misma maniobra con el paciente en el suelo.
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Para una adecuada ingesta hay que adaptar el tipo y la consistencia de los alimentos
a la capacidad deglutora del paciente, esta varía con el paciente y la evolución de la
enfermedad.
1) Usar espesantes o aguas gelificadas cuando sea preciso, debemos conseguir
una correcta hidratación.
2) Los alimentos sólidos cuando haya disfagia deben ir en textura de puré.
3) No debemos dar alimentos en distintas texturas pues el paciente le puede dar
por escupirlos.
4) Los alimentos se deben presentar de forma atractiva y con olores agradables,
recordemos que el sentido del gusto se puede perder.
5) Se puede estimular el reflejo deglutorio con alimentos que causen contraste
por ejemplo alimentos calientes y fríos o alimentos amargos y ácidos o bien
dando alimentos que le sean muy gustosos al paciente.
6) Cuando el paciente este inapetente la alimentación es mejor hacerla en
pequeñas y frecuentes tomas, dichas tomas serán muy nutritivas.
Modificaciones posiciónales
Para una ingesta adecuada se debe crear un ambiente relajado y tranquilo. El
paciente debe permanecer incorporado y a ser posible sentado en una silla alrededor
de una mesa.
Evitar la hiperextensión del cuello, es conveniente una ligera flexión con un
soporte adecuado para la cabeza si le hiciera falta, hacer una ligera flexión del
cuello hacia delante acompañado del movimiento deglutorio.Si el paciente tuviera
una hemiplejia, se inclinara la cabeza hacia el lado lesionado, de esta manera se
estrecha la entrada de la laringe, se aumenta el cierre de las cuerdas vocales y se
limita el paso de los alimentos hacia las vías respiratorias.
Modificaciones deglutorias
Se debe modificar la forma de comer, cuando empiezan a aparecer estos
problemas las tomas de alimentos deben ser en pequeñas cantidades de cada vez,
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dejar bastante tiempo hasta que todo esté tragado evitando que se acumulen
alimentos en la boca.
Modificaciones respiratorias
Las modificaciones respiratorias se hacen para evitar en lo posible las broncas
aspiraciones. Para mantener las vías respiratorias libres debemos:
1) Coger aire.
2) Tragar.
3) Echar el aire.
4) Para arrastrar los restos de comida que pueda quedar, debemos toser
después de tragar. No se debe hablar mientras se come así evitaremos
despiste.
Los trastornos relacionados con el hábito de comer son diversos y estos
varían con el curso de la enfermedad.
1) Apatía, no quiere, no le apetece......etc., esto aparece también en la depresión.
2) Cuadro de bulimia. El paciente comería casi todo el día, para intentar mitigar
esto aumentaremos el número de comidas disminuyendo la cantidad, pero
hay que procurar que no coma a cada momento, la comida debe ser una
referencia de la hora del día para el paciente con demencia.
3) No se acuerda de que ha comido e insiste en comer
4) No guardan las formas en la mesa, cuidado con lo que se le dice y como se le
dice, se puede terminar en cuadro de agresividad, hay que recordar que a al
paciente con demencia en diversas ocasiones no se le puede llevar la
contraria, no acepta que se ha equivocado.
5) Rechazo a comer con gente o a que le vean comer, lo tenemos fácil se le deja
la comida y que coma cuando quiera, en estos casos si los dejamos solos
suelen comer.
Escupir la comida, hacer bolas esto se da en las fases avanzadas de la enfermedad,
a veces se puede evitar procurando que los alimentos tengan la misma textura.
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4.2 La alimentación en pacientes con demencia en fases avanzadas
En esta fase en que el paciente es totalmente dependiente para las actividades
de la vida, la alimentación puede ser un problema, al no poderlo alimentar
correctamente se presentan con frecuencia cuadros de desnutrición y
deshidratación.
Al paciente le cuesta comer o no quiere comer, se pierde con frecuencia el
sentido del gusto y dejan de sentir placer con el acto de comer, hay que hacer la
comida atractiva y de olores fuertes para que le llamen la atención y coma.
Cuando se presenten los problemas de masticación, sobre todo en los
pacientes que llevan dentadura postiza y no hay forma de ponérsela o cuando al
paciente le faltan piezas dentarias y no se pueden poner, se le dará la comida
chafada con un tenedor o pasada por la batidora, según las preferencias y
necesidades del paciente.
En esta fase es cuando se suelen presentar los problemas de disfagia, es decir
el paciente no se acuerda de tragar, no sabe coordinar los movimientos para tragar y
se atraganta Hay que mantener entorno tranquilo para evitarle que se atragante, no
dar lugar a que hable mientras coma.
Los problemas de disfagia aparecen primero con los líquidos, cuando
aparezcan se pueden utilizar espesantes para añadir a los líquidos que tomen el
sabor de estos o gelatinas ya preparadas de sabores.
Mientras sea capaz de comer por el mismo, aunque sea con un único cubierto
y un solo plato, hay que dejarlo, aunque se manche mucho.
En las fases avanzadas se recupera el reflejo de succionar o chupar de los
niños pequeños.
Cuando no seamos capaces de alimentar al paciente con una dieta completa,
podemos hacer uso de los suplementos alimenticios y de las dietas completas, hay
varios en el mercado, antes consultar con el médico si se los dais y cual le dais.
Cuando el paciente no quiera o no pueda tomar líquidos se le pueden dar batidos
de frutas ricas en agua.
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La nutrición enteral completa se da cuando no se puede alimentar al
paciente de otra manera, dejarla solo para cuando no haya más remedio pues son
muy monótonas de sabor y huelen un poco a medicamento por lo que los pacientes
si se dan cuenta de ello, se cansa de ellas enseguida.
Llegará un momento en el que el paciente no es capaz de tomar ningún
alimento, no podemos alimentarlo porque ya no es capaz de tragar nada,
normalmente suele estar ya encamado. Llegado este momento la familia tendrá que
decidir que hacer, ¿se le pone una sonda?, esto es una decisión totalmente
individualizada, hay que pensar no en nosotros sino en lo que al paciente le hubiera
gustado.
Sonda naso-gástrica es un tubo o catéter que va desde la nariz hasta el
estómago, pueden ser plástico o de silicona. Las sondas de plástico tipo Levin son
un poco más gruesas y hay que cambiarlas antes que las de silicona, estas últimas
son más finas y se pueden mantener más tiempo. Los cuidados generales para las
sondas de alimentación son:
1) Lavarlas después de cada toma.
2) Vigilar que este siempre permeable, evitar
que se obstruya o acode.
3) Descansar unas horas entre toma y toman,
no hay que darles de comer a todas horas.
4) Vigilar al menos una vez al día los débitos o
restos de alimentación que se le quedan en
el estómago entre toma y toma, si fueran
mayor de 200cc. dejar descansar durante
más tiempo ese estómago. Para medir los restos basta con conectar la sonda a
una bolsa de orina y dejar la bolsa mucho mas baja que la sonda.
La sonda no se puede dejar eternamente, cuando se piensa que esta va a ser
necesaria mucho tiempo tendremos que pensar en la otra opción que tenemos
“estoma gástrico”.
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Estoma gástrico es una boca que se abre directamente al estómago a la
altura más o menos debajo del esternón para introducir un tubo de alimentación, se
puede hacer por radiología, endoscopia o por cirugía, es una intervención sencilla
pero con todas las complicaciones de una cirugía, es decir las complicaciones
anestésicas y las quirúrgicas en una persona normalmente debilitada.
Cuando se da una nutrición por estas vías hay que seguir una serie de
recomendaciones:
1) Mucha limpieza
2) Cambiar los equipos según marque el fabricante.
3) Mantener un descanso programado.
4) Medir débitos o restos.
Por último simplemente mencionar el otro tipo de alimentación que hay, la
nutrición parenteral, esta se da por vía intravenosa y se usa poco porque es costosa,
molesta para el paciente que tiene que llevar una vía central y además este tipo de
alimentación tiene muchas complicaciones por ejemplo las infecciones, por todo
ello se da en contadas ocasiones y bajo estricto control médico y de enfermería, por
un tiempo muy limitado y por motivos muy justificados.
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NOTAS
1.- Insaturados no beneficiosos son por ejemplo las margarinas, pese a ser grasas
vegetales por el proceso de hidrogenación que sufren para ser cremas se consideran
grasas no tan beneficiosas, son los llamados ácidos grasos trans.
2.- Que una cosa no tenga colesterol no quiere decir que no suba este, si tiene
ácidos grasos saturados lo va a subir, por ejemplo el pan de molde
3.- Benecol® es un producto relativamente nuevo su composición es estanol
vegetal, dicen que baja el colesterol porque lo absorbe pero todavía lo están
investigando.
4.- Saturada un átomo de carbono y otro de hidrógeno, insaturada algún átomo no
lleva hidrógeno y polinsaturada cuando mas de dos átomos no lleva hidrógeno.
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CUIDADOS ESPECÍFICOS DE PIEL Y MUCOSAS
(Agustina Legaz García)
-
1. Introducción
La piel es el manto que nos recubre y nos protege de las agresiones del medio
ambiente, también es la barrera que nos protege de la entrada a nuestro cuerpo de
organismos patógenos, por ella sentimos el frío y el calor, el bienestar y el dolor. La
piel procesa fármacos y venenos y también produce enzimas y hormonas. Por todo
esto su cuidado es tan importante.
La piel humana esta formada por tres capas, cada una con una función propia
pero siempre cooperando estrechamente con la capa sucesiva.
Epidermis: Es la más exterior, esta en contacto con el entorno, su espesor
varia según la zona del cuerpo (mas gruesa en los pies) limita con la dermis a través
de un perfil irregular. La epidermis tiene a su vez dos estratos diferentes, el
germinativum que se encarga de reponer la piel y produce la melanina y el estratum
corneum que es más exterior y es hacia donde se dirigen las células. El proceso de
estas células dura cuatro semanas y las células muertas se desprenden en forma de
escamas
Dermis: Es la capa que da elasticidad a la piel, el colágeno y la fibras
elásticas estabilizan la piel y evitan su deformación, aquí se encuentran las células
sensoriales, toda sensación se transmite desde los receptores del cerebro en forma
de impulso nervioso a través del tejido nervioso. Su espesor varia llegando a medir
3 mm en los pies. También se sitúan en la dermis las glándulas sudoríparas y
sebáceas
Hipodermis o subcutánea: Es la capa más profunda de la piel, esta formada
por capas de tejido adiposo, es donde se alojan las células grasas y nutrientes,
desarrolla funciones de almacenamiento de sustancia y sirve de protección y
aislamiento de golpes y agresiones térmicas del exterior.
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Una piel cuidada y en perfectas condiciones es aquella que está:
- Integra.
- Limpia y seca.
- Hidratada y nutrida.
La integridad de la piel es muy importante porque es la barrera que nos
protege de las agresiones del exterior. La falta de integridad de la piel puede ser una
puerta de entrada y fuente de infección.
La limpieza de la piel es necesaria pues además del bienestar que ello nos
proporciona, mantiene la debida permeabilidad de la piel, retirando las sustancias
nocivas que se nos puedan acumular. El secado de la piel debe de hacerse con
detenimiento, haciendo hincapié en los pliegues cutáneos, para evitar las zonas
maceradas que predisponen y son caldo de cultivo de infecciones como las
Candidiasis.
La higiene diaria del paciente se debe hacer utilizando agua templada,
adaptada a los gustos del paciente y usando un jabón con PH neutro que resecan
mucho menos la piel, ejemplo los de avena. Mejor ducha que baño pero si fuera
baño hay que procurar que no se alargue demasiado, el agua a una temperatura
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templada no muy caliente pues el agua caliente castiga mucho la piel y sobre todo
la piel en las personas mayores que suele ser más delicada y frágil.
Un correcto cuidado de la piel debe llevar implícito la hidratación y la
nutrición de esta, las cremas pese a lo que piensa la gente, no son un producto de
belleza, son un producto para el debido cuidado de nuestra piel.
Nuestra piel se compone en un porcentaje alto de agua, ésta se va perdiendo
y hay que renovarla, en cuanto a las cremas nutritivas, refuerzan la barrera que es la
piel y le da también elasticidad, algo que se va perdiendo con los años.
La piel es más delicada de lo que pensamos, debemos protegerla de las
exposiciones indebidas como por ejemplo sustancias químicas, alcoholes y tabaco.
Tomar el sol es algo bueno y saludable para nuestra piel, pero de una manera
adecuada en tiempo y lugar, siempre que la exposición vaya a ser intensa, o sea en
los meses de calor, hay llevar una protección alta, sino con una protección ligera
basta, nunca por debajo de 15.
Uno de los problemas más molestos para el paciente son los picores o
pruritos, estos normalmente con una adecuada hidratación se corrigen, pero hay que
estar muy pendientes de las sequedades que los pueden producir y evitar que el
paciente llegue al rascado, pues con este también se produce la pérdida de la
integridad de la piel. Las mucosas estarán siempre limpias y se evitará la sequedad
de estas. No usar polvos de talco que perjudica mas que beneficia.
2. El aseo personal
Normalmente el aseo personal y la ducha o baño es algo que se hace de
forma voluntaria, nos es placentero y relajante. En el enfermo con demencia, estas
emociones y sensaciones se van viendo afectadas con el curso de la enfermedad,
además de sufrir cambios en la ejecución de las actividades de la vida diaria, en los
hábitos (entre ellos la higiene) y en la personalidad y conducta (hiperactividad,
apatía…) que nos lleva a la negación y disminución en la frecuencia y calidad de la
higiene. Esto no quiere decir que tengamos que abandonar su aseo personal, al
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contrario, el mantenimiento de una higiene adecuada proporciona bienestar físico y
psíquico, además de ser una necesidad básica en nuestra vida.
Hay que mantener las actividades de la higiene como una de las principales a
desarrollar y planificar con el cuidador y que este la desarrolle con sensibilidad,
tacto y respeto hacia la dignidad de la persona enferma, cuidado exquisito del
pudor, no sobrepasar los delicados límites de la dignidad personal.
Hay que encontrar las formas para ayudarle a mantener una relativa
independencia, evitando ayudas demasiado indiscretas, inoportunas o poco
respetuosas, valorar y observar los hábitos y rutinas de una persona con demencia
para animarla a que siga con ellos mientras pueda. Evaluar constantemente la
respuesta de la persona enferma a los nuevos y viejos cuidados que se les da y
analizar los que vayan mejor e introducir variantes que nos favorezcan tanto al
cuidado como al cuidador.
Explicar lo que se le hace en todo momento. Conocer las preferencias del
paciente y respetarlas, ejemplo donde y como se quiere vestir, prefiere baño o
ducha y con todo esto crear una rutina y ambiente agradable. Y ofrecer solo la
ayuda justa que necesite.
Para asegurarnos el éxito en cualquier tarea básica de la vida diaria, el aseo es
una de ellas, debemos seguir unas reglas generales:
a) Organizar la actividad básica de una forma rutinaria. Cada uno de nosotros
crea una rutina a lo largo de la vida para desarrollar las ABV .Nuestro familiar va
perdiendo la memoria y es incapaz de aprender nuevos comportamientos. La
solución es echar mano de la rutina: hacer las mismas cosas, a la misma hora, en el
mismo sitio y en el mismo orden.
b) No realice la actividad por su familiar sino con él. Aunque le cueste
trabajo al paciente y nos ahorre tiempo y esfuerzo el realizar nosotros la actividad,
mientras el paciente pueda la debe realizar él pues así mantendremos la capacidad
funcional durante más tiempo, facilitarle la participación en la tarea es respetar más
su dignidad y mejorar su autoestima.
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c) Deje el tiempo suficiente para que el paciente realice la actividad sin
agobios. La mayoría de los pacientes tienen una edad superior a 65 años, a esa edad
los reflejos y la movilidad no es la misma que cuando se es mas joven. En los
pacientes con demencia las facultades mentales están mermadas, necesitan más
tiempo, evite su impaciencia y deje que haga sin prisas todo lo que pueda.
d) Si le pregunta algo del tiempo para la respuesta, se tiene que sentir
integrado en la actividad, debe de sentirse útil, pero por favor no lo sobrecargue. Si
le pedimos demasiado se enfadará llegando a ponerse agresivo, gritará y tirará
objetos, todo esto e) Cuando se está con un paciente con demencia realizando
cualquier AVD, hay que
estar relajado y calmado todo el tiempo, esto es difícil, pero a veces solo con
ponernos en su lugar y mundo se consigue, hay que pensar en las peculiaridades
que este tipo de pacientes tiene.
Con frecuencia nos encontramos con que el paciente no se quiere asear. Lo
primero que tiene que hacer es evitar el enfrentamiento, tomarse las cosas con
tranquilidad, buscar el momento oportuno(a lo mejor ese no lo es), buscar excusas
que nos puedan servir (ir al médico) y a veces es cuestión de pillarlo desprevenido,
para ello debemos tener todo preparado y no darle tiempo a que reaccione. Muchas
veces el paciente no se quiere duchar porque esta le da miedo o le agobia el chorro
de agua directo, en estos casos no le lave la cabeza al mismo tiempo, separe el
lavado de esta de la ducha, ponga el chorro de agua débil y vaya pasando la
alcachofa de la ducha por el cuerpo, no la deje colgada.
El aseo como cualquier otra actividad debe desarrollarse respetando todas las
preferencias del paciente a lo largo de su vida. Para las personas con demencia es
fácil sentirse confusa y abrumada por situaciones que son sencillas para nosotros, si
la persona parece tener miedos, angustias y se resiste ir a baño, trate de investigar
los motivos, estos pueden ser:
1) Factores físicos, ejemplo persona cansada o deprimida, malas posturas que le
causen dolor, etc.
2) Factores psíquicos, ejemplo los miedos o el pudor si hay personas que
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considera extrañas.
3) Factores ambientales, ejemplo agua demasiado caliente, presión del agua
alta, bañera grande que le puede parecer muy profunda, etc.
Por último, recordar la seguridad en el baño, en este no debe haber alfombras
que no sean antideslizantes, tanto en la ducha como en la bañera debe haber
agarraderas para una adecuada y cómoda
sujeción, evitar todo aparato eléctrico que sin querer el paciente pueda manipular
mientras esta con agua, cuidado con las cerraduras estas se deben abrir caso de
necesidad por delante, controlar la temperatura del agua varias veces para evitar
posibles quemaduras, no utilizar aceite ni cremas de baño que puedan hacer que la
bañera resbale, no llenar nunca la bañera hasta arriba de agua pues el paciente se
puede escurrir y nos costará mucho levantarlo. El acceso al cuarto de baño debe de
estar despejado y por las noches es conveniente dejar un piloto pequeño encendido
para guiarle, todo debe estar en su sitio para evitarle confusión.
3. Cuidados bucales
La higiene bucal debe ser diaria, si fuera posible después de cada comida
sino al menos después de cenar todas las noches.
La limpieza se debe hacer con un cepillo adecuado y cómodo para el
paciente, se realizará un cepillado vertical utilizando una crema dental normal y
agua corriente. Los colutorios con desinfectantes no se deben utilizar si no los ha
mandado un médico por un motivo determinado, estos modifican el PH de la boca
favoreciendo las infecciones oportunistas, es preferible enjuagarse la boca con agua
y sal o bicarbonato.
Como medidas preventivas se evitaran los azucares y dulces en general y se
recomienda una visita al año por lo menos al dentista.
Si el paciente es portador de una prótesis dentaria la cepillara después de
cada comida y si esto no fuera posible, al menos después de la cena, aprovechará
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que se retira la dentadura para enjuagarse bien la boca y eliminar los restos de
comida que a veces quedan y que tanto favorecen a las apariciones de aftas bucales.
Toda persona portadora de una prótesis dental, debe sumergir esta una o dos veces
por semana en una solución antiséptica. La dentadura hay que observarla y llevarla
bien puesta, ajustada y fija para evitar movimientos inadecuados durante la
masticación.
4. Aseo y cuidado de pies y manos
El lavado de manos y uñas se debe realizar antes y después de cada comida,
al ir al baño y al levante de cama y siempre que estén sucias, Las uñas se lavan y
cepillan y, se cortan en línea recta limando los bordes.
Los pies necesitan un aseo diario con buen secado entre los dedos, para evitar
la proliferación de lesiones o infecciones, sobre todo entre los dedos, las uñas de los
pies también se deben cortar en línea recta y con los bordes limados
El calzado debe ser cómodo, con suelas antideslizantes (suelas mejor de
goma que se adhieren más al suelo), evitar el tacón, calzado debe ser: transpirable,
ancho y que no acaben en pico.
5. Aseo genitales
Hay que dedicar especial atención a la higiene de los genitales pues sobre
todo en la fase avanzada de las demencias en numero de infecciones de orina es
alto y esta es la puerta de entrada.
a) Hombres: Retirar la piel del prepucio, limpiar bien el glande en sentido circular
y distal y volver a colocar bien la piel para evitar las parafimosis.
b) Mujeres: La higiene siempre antero-posterior, No usar jabones irritables,
aerosoles o cosméticos para evitar el olor.
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Hay que asegurarse de que cada vez que el paciente vaya al aseo se limpie
correctamente y sino ayudarle a que lo haga,
Teniendo en cuenta el pudor y la vergüenza que pueda sufrir el paciente
preste solo la ayuda que sea imprescindible
6. Eliminación
El control de esfínteres es algo que se va perdiendo con el curso de la
enfermedad, unido a esto tenemos que al paciente se le van olvidando una serie de
acciones que van unidas a la acción de ir al retrete (quitar y poner ropa, donde esta
situado el retrete, reconocer las sensaciones…..)
Incontinencia urinaria es la perdida involuntaria de orina en cantidad y
frecuencia suficiente para ser un problema de salud. La incontinencia suele ser más
frecuente en mujeres que en hombres y suele ir asociado a problemas ginecológicos
o de historia de partos en casa o multíparas,
Hay veces que la incontinencia tiene una causa que se puede evitar (ropas
difícil de quitar, no encuentra el aseo, no relaciona las ganas de orinar y el hecho de
ir al baño, no sabe sentarse en el retrete., va lento y no llega a tiempo, sabe lo que le
pasa pero necesita ayuda y no sabe expresarlo), afinando la comunicación con el
paciente se aprende a entenderlo mejor y con ello se puede retrasa la incontinencia
y el uso del pañal.
Si el paciente se orina solo por la noche, intente con medidas como la
restricción hídrica dos horas antes de acostarse, evitarla.
El hábito intestinal hay que mantenerlo como una rutina más, procurar que el
paciente vaya al retrete a diario a la misma hora, para evitar problemas como el
estreñimiento, hay veces que no reconocen las sensaciones o las confunden, hay
que ayudarle y estimularle para que las reconozca, cuando lo veamos incomodo o
nervioso, invitarle a ir al aseo y que se siente en el retrete.
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Hay veces que el paciente controla pero esta desinhibido y orina donde
primero le pille, tiene ganas y hace en cualquier rincón, esto se da mas en los
hombres, ante esta situación no hay que darle mas importancia de la que tiene,
actuar con calma, recordar que es un enfermo.
Cuando el paciente no sea capaz de controlar y tenga que llevar pañal, escoja
el que le sea mas adecuado y que esté siempre limpio y seco para evitar
complicaciones como el eczema de pañal que le es muy molesto.
7. Vestido
Vestirse es una tarea compleja (hay que elegir la ropa ponerla
correctamente….), hay que coordinar distintas funciones que están afectadas en los
pacientes con demencia
El vestido debe ser cómodo, transpirable, de tejidos naturales y suaves, no
debe producir picor, con cierres fáciles de usar. La ropa debe ser fácil para quitar y
poner. El cambio de ropa es algo que orienta al paciente sobre todo cuando esta
avanzado, nunca debe estar el paciente con la misma ropa por el día y la noche
aunque no salga de la casa.
El paciente puede presentar rechazo a vestirse o a ponerse la ropa adecuada,
en esta situación hay que actuar con calma y:
Ofrecer pocas opciones para elegir, su armario debe tener solo la ropa de temporada
y puesta ya de forma combinada.
La ropa debe ponerse por orden y acorde con el proceso de vestirse, es decir
primero la ropa interior y después el resto.
Si le da por ponerse la misma ropa, tenga prendas iguales y haga el cambio
de ropa cuando el paciente no este presente o este durmiendo
Los complementos del vestir como corbatas, bufandas……. se pondrán en
sitio distinto para no confundirlo.
Todos los elementos que puedan ser peligrosos (gemelos, pinzas, broches….)
estarán bajo llave y en sitio desconocido para el paciente.
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Hay veces que al paciente le da por desnudarse con frecuencia, en estas
situaciones lo mejor es que lleve ropas difícil de quita como vestidos abrochados
por detrás……
Cuando el paciente requiera ayuda porque no puede físicamente, no le vista a
no ser imprescindible, ofrezca solo la ayuda justa:
1) Intente que colabore: recuerde que la parte superior es más fácil de poner.
2) Puede vestirle en la cama la parte inferior y la superior sentado.
3) Si se mueve con gran dificultad pida ayuda: puede usted lesionarse y hacer
daño a su familiar.
Si se opone a vestirse no insista, distráigale y pruebe más tarde.
8. Paciente encamado
Si el aseo se hace en cama se debe hacer de una forma ordenada, aprovechar
para dar masaje corporal con crema hidratante favoreciendo la circulación
sanguínea, también revisar toda la piel del paciente buscando posibles rojeces o
erosiones que al estar inmovilizado se pueden formar. Cuando el paciente está ya
encamado debemos seguir unos cuidados determinados para evitar las úlceras de
decúbito que una vez formadas tantos problemas causan.
Prominencias óseas son zonas que hay que cuidar y vigilar ya que cuando
hay una inmovilización son las zonas donde pueden aparecer las úlceras por presión
al estar el paciente tiempo en la misma posición.
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Posición supinas zonas a proteger
1) Cabeza parte posterior.
2) Escápula.
3) Codos.
4) Zona de sacro.
5) Talones.
Posición lateral zonas a proteger
1) Lateral de la cabeza y oreja.
2) Hombro.
3) Cadera.
4) Laterales de la rodilla.
5) Maleolos
Posición decúbito prono, zonas a proteger.
1) Nariz y pómulo.
2) Acromio.
3) Costillas y esternón.
4) Cresta iliaca.
5) Rodillas.
6) Dedos.
Posición sentada en cama zonas a
proteger.
1) Espalda.
2) Sacro
3) Talones
8.1 Cambios posturales
Las personas normalmente cambian de postura en respuesta a la presión y
molestias que sienten en las zonas de apoyo. Sin embargo las personas que no
sienten esta presión o que no se mueven, pueden sufrir alteraciones musculares o en
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la piel (úlceras por decúbito). Para evitar esto es conveniente cambiar de postura al
enfermo cada 2 horas por el día y cada 4 por la noche, cuando este permanezca en
la cama se puede alternar la posición supina con las posiciones laterales (derecha e
izquierda). Cada vez que se haga un cambio postural se dará masaje en la zona que
se ha liberado del roce y peso. Nos podemos ayudar de:
1) Taloneras o calcetines protectores.
2) Cojines en las zonas de roce.
3) Colchón antiescaras.
4) Almohadas
Sin cama articulada cambiar la posición frecuentemente
Posición supina
Colocar una almohada suave para que quede apoyada la cabeza (o que la
cabeza se apoye directamente en el colchón). No es conveniente poner muchas
almohadas pues puede producirse una contractura por excesiva flexión del cuello.
Es opcional el colocar dos almohadas en la parte externa de los muslos para
evitarla rotación externa de las piernas.-
Es aconsejable poner una almohada blanda y delgada debajo de las
pantorrillas para que el peso de las piernas no descanse sobre un punto en concreto
y para que las rodillas queden ligeramente flexionadas.- A modo de “tope” se puede
colocar una almohada que evite la extensión excesiva de los pies.
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Posición Lateral
Poner una almohada debajo de la cabeza, para que la cabeza y el tronco
queden alineados.
Separar un poco del tronco el brazo que queda debajo, para evitar que el peso
de cuerpo recaiga sobre este brazo
El brazo que queda encima debe estar algo flexionado y descansando sobre
una almohada, para que la zona del pecho quede liberada de presión
Colocar una almohada entre las dos piernas para evitar el roce y flexionar
ligeramente la pierna que queda encima.
Puede ser necesario colocar una almohada en la espalda para que el tronco no
caiga hacia atrás.
8.2 Movilidad
La movilidad en las fases avanzadas suele ser una forma de andar muy
inestable, parece que se va a caer en cualquier momento, no es capaz de coordinar
los movimientos, se le está olvidando andar, las caídas suelen ser frecuentes y otras
veces el propio paciente por miedo a caerse se tira al suelo.
Cada vez la movilidad será menor hasta que tenga que ir en una silla de
ruedas, cuando vaya en silla de ruedas tendremos cuidado con la cabeza pues puede
llegar a no ser capaz de mantenerla erguida por lo que recomendamos que se
compre la silla con reposa-cabezas y reposa-brazos por si hiciera falta mas tarde.
En la última etapa los pacientes inmovilizados casi todos presentan
contracturas y rigideces articulares, debemos evitarlas programando ejercicios
físicos sencillos con la participación que podamos del paciente y luego cuando ya
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no se pueda, le haremos gimnasia pasiva, movilizando las articulaciones podemos
evitar o por lo menos retrasar la aparición de dichas contracturas.
8. 3 Ulceras por decúbito
Las úlceras por decúbito (escaras) se definen como áreas localizadas de
necrosis tisular que se desarrolla cuando un tejido blando es comprimido entre una
prominencia ósea y una superficie externa dura por un período prolongado de
tiempo. Esto compromete la circulación sanguínea de la zona con la consiguiente
isquemia y daño tisular, provocando una solución de discontinuidad de la piel y
necrosis subyacente, ambos factores favorecen la infección y con ello mayor daño
local y riesgo de sepsis.
La inmovilización prolongada permanente o temporal es más común en
personas ancianas, cuando se encuentran confinados a la cama en el hogar, hospital
o unidad de cuidados intensivos. La inmovilización puede ser secundaria a la
administración de sedantes y bloqueantes neuromusculares (por ej. pacientes
intubados y ventilados), tracciones esqueléticas en pacientes traumatizados, déficit
neurológicos, y debilidad general o fatiga.
Los pacientes que no son movilizados convenientemente desarrollan úlceras
por decúbito, y las áreas más vulnerables son los tejidos que se encuentran sobre
prominencias óseas.
Se estima que el 95% de las úlceras por decúbito pueden ser prevenidas. Por
tal motivo su incidencia es utilizada como un indicador de calidad del cuidado que
recibe el paciente.
Los factores que favorecen el desarrollo de úlceras por decúbito en pacientes
críticamente enfermos son:
1. Incapacidad para realizar movimientos voluntarios.
2. Emaciación, enflaquecimiento o pérdida de masa muscular.
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3. Alteración del sensorio.
4. Función cardiaca deprimida.
5. Vasoconstricción incrementada.
6. Perfusión periférica reducida.
7. Enfermedades sistémicas como la diabetes mellitus.
8. Incontinencia urinaria y fecal.
La clasificación de las úlceras por decúbito se basa en la profundidad y las
estructuras comprometidas (National Pressure Ulcer Advisory Panel y Pressure
Ulcer Guideline Panels):
Estadio I:
Alteraciones relacionadas a la presión sobre piel intacta, incluye: La piel no está
rota todavía pero el color de la piel ha cambiado a púrpura o rojo se define como
áreas “de la piel intacta con eritema persistente”.
Hay cambios en la sensibilidad de la zona y en la consistencia de la piel, la piel
irritada puede sentirse más caliente que la piel que la rodea
En esta fase, la úlcera puede curarse con sólo quitar la presión que existe sobre ella.
Estadio II : Pérdida parcial de las capas de la piel comprometiendo la epidermis, la
dermis, o ambas. La úlcera es superficial y se presenta clínicamente como una
abrasión, ampolla, o úlcera superficial.
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Estadio III : Pérdida de todas las capas de la piel con compromiso o necrosis de
tejido subcutáneo que se puede extender en profundidad, pero sin compromiso de la
fascia subyacente. La úlcera se presenta clínicamente como un cráter profundo con
o sin compromiso del tejido circundante.
Estadio IV: Pérdida de todas las capas de la piel con destrucción extensa, necrosis
tisular, o daño del músculo, hueso o estructuras que lo soportan como tendones o
cápsula articular. Tractos sinuosos o cavernas (bolsillos) también pueden ser
asociados con úlceras estadio IV.
Los principios del manejo de las úlceras por decúbito incluyen:
- Eliminación o reducción de la presión y otros factores relacionados.
- Tratamiento de la infección.
- Apropiado manejo de la lesión.
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- Compromiso y educación del paciente y de las personas que lo cuidan.
- Mantener los tejidos sanos y revitalizados.
En los pacientes encamados se debe realizar inspecciones periódicas para
constatar la integridad de la piel en áreas de alto riesgo. Procurar una dieta
adecuada con los nutrientes necesarios evitando los procesos carenciales, comenzar
de forma temprana la adecuada la alimentación, si esta se hubiera suspendido y
prevenir las infecciones reduciendo con ello la probabilidad de generar nuevas
complicaciones
-
9. Cambios ligados al envejecimiento
Piel: Arrugas, perdida de elasticidad, deshidratación y palidez.
Cabello: Enlentecimiento del crecimiento, canas, aumento de vello en zonas del
cuerpo como nariz orejas..., y perdida en otras zonas, tendencia a la calvicie.
Uñas: Crecimiento mas lento y aumento de la dureza de las uñas, sobre todo de los
pies.
Página 116 de 215
-
BIBLIOGRAFIA
1. Tratado de Enfermería, Claire Camphell, ediciones Doyma.
2. Cuadernos prácticos sobre Enfermedad de Alzheimer y otras demencia,
volumen Respuestas a los problemas de Enfermería mas comunes en la
enfermedad de Alzheimer, Domingo Palacios et. al.
3. Los cuidados formales a un enfermo de Alzheimer, Marina Conde Morala,
ediciones AFAL contigo.
4. Gastroenterología: actividades de Enfermería, Mary Horstman et al.,
ediciones Doyma.
5. Importancia de la nutrición en las personas de edad avanzada, Mercé Capo
Pallas, editada por Novartis
6. www.fundacionalzheimeresp.org/cuidador/trco.php.Fundación Alzheimer
España- Rincón del cuidador.
7. www.terra.es/personal/dueñas/cuidados.htm.Plan de cuidados de Enfermería
en enfermedad de Alzheimer.
8. El paciente en casa. Consejos para un paciente encamado, Leticia San Martin
Rodríguez
Página 117 de 215
-
Importancia de las Ayudas Técnicas
(Macarena Quesada Rojas)
-
1. Introducción
A la hora de hablar de Ayudas Técnicas es fundamental que se sepa
diferenciar los términos siguientes: Discapacidad- Deficiencia –Minusvalía.
Discapacidad: que tiene impedida o entorpecida algunas de las actividades
cotidianas consideradas normales, por alteración de sus funciones intelectuales o
físicas.
Deficiencia: Funcionamiento intelectual inferior a lo normal que se manifiesta
desde la infancia y está asociado a desajustes en el comportamiento.
Minusvalía: discapacidad física o mental de alguien por lesión congénita o
adquirida.
Entre los retos de la población que va envejeciendo está el riesgo de la
discapacidad, las enfermedades crónicas son causa de discapacidad, resultan caras y
reducen la calidad de vida; la independencia se ve en peligro cuando las
DISCAPACIDAD
DEFICIENCIA
MINUSVALÍA
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discapacidades físicas o mentales entorpecen las actividades de la vida diaria.
Muchas personas desarrollan discapacidades en épocas tardías de su vida y otras
personas discapacitadas encuentran barreras adicionales relacionadas con el
proceso de envejecimiento. Aunque muchas discapacidades relacionadas con el
envejecimiento y la aparición de enfermedades crónicas pueden prevenirse o
retrasarse, la realidad es que es necesario proporcionar asistencia técnica a las
poblaciones que envejecen. Si nos centramos en una de las enfermedades
degenerativas más discapacitantes y que estamos viendo con mayor asiduidad en
los últimos años, en población mayor de 65 años, como es la enfermedad de
Alzheimer, las cifras se disparan. Sólo en España existen 3’5 millones de personas
que padecen Alzheimer. La enfermedad se presenta en un 2 % de la población
entre 65 y 70 años y asciende al 80 % en las personas mayores de 80 años.
-
2. ¿Qué son las Ayudas Técnicas?
Las Ayudas Técnicas son dispositivos dirigidos a asistir a algunas personas
mayores en algunas tareas con el fin de conseguir su independencia y autonomía en
el terreno tanto personal, familiar, social y lúdico. Existen muchas de estas ayudas
que pueden favorecer la calidad de vida de las personas mayores, gracias a que les
mejoran su accesibilidad al medio físico y evitan barreras de comunicación y
movilidad, lo que les proporciona una mayor y más eficaz participación social en
condiciones de integración y normalización.
Las ayudas técnicas pueden ser una importante ayuda para el problema de
soledad con el que se enfrentan muchas personas mayores, que además de
desarrollar diferentes enfermedades , significa para muchos una aceleración de su
proceso de envejecimiento y para otros simplemente la imposibilidad de solicitar
ayuda por si mismo.
Las ayudas técnicas van asociadas a una serie de hitos a alcanzar como son:
la integración social, la autonomía personal, la independencia, la salud, la calidad
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de vida, la esperanza de vida saludable y la calificación. Todo ello englobado en un
término superior que es el Envejecimiento Activo.
Tras un periodo en el que lo más importante eran las prestaciones
económicas y sociales, estamos en la época de las prestaciones técnicas, diseñadas
a eliminar barreras de independencia, movilidad y comunicación entre los
discapacitados. Las nuevas tecnologías en general y la informática en particular,
aúnan esfuerzos para contribuir a una mayor y mejor adaptación de las personas
con minusvalía a su entorno.
Se pueden acabar con las barreras propias de la edad o de la discapacidad con
el uso adecuado de las nuevas tecnologías y las ayudas técnicas, pero hay que
empezar por romper las barreras de la mente, que en muchos casos limitan
demasiado a las personas.
Para conseguir la participación de las personas mayores, necesitamos además
de un cambio de mentalidad a través de acciones educativas y sociales,
aproximarlos más y mejor al mundo de las ofertas tecnológicas adecuándolo a sus
demandas y expectativas, así como que las administraciones ofrezcan los medios,
equipos y servicios correspondientes en cada caso, mediante programas originados
a favorecer el uso de las telecomunicaciones y las ayudas técnicas. De este modo,
las metas de igualdad y plena participación que la sociedad moderna se ha impuesto
para las personas mayores, podrá ser una realidad.
El desarrollo de las ayudas técnicas es un éxito en la Política Social. Las
Tecnologías de la Rehabilitación han evolucionado y se siguen potenciando en casi
todos los países en los que desde el ámbito de los servicios sociales, se ponen en
marcha programas en defensa de las personas con discapacidad y mayores.
2. 1 Clasificación de las Ayudas Técnicas
Tanto los sistemas informáticos europeos (HANDYNET) como los catálogos
nacionales de información (CEAPAT), tratan de seguir una misma clasificación
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basada en las indicaciones de la norma ISO 9999/en 29999, que en referencia a las
tecnologías al servicio de las Personas con Discapacidad y de las Personas
Mayores, clasifica las Tecnologías de la Rehabilitación, por familias de Ayudas
Técnicas, del siguiente modo:
• Ayudas para la terapia. (tratamiento y entrenamiento). ( ISO 03)
• Ortesis y prótesis ( ISO 06)
• Ayudas para la protección y el cuidado personal (ISO 09)
• Ayudas para la movilidad personal ( ISO 12 )
• Ayudas para las tareas domésticas ( ISO 15)
• Mobiliario, adaptación del hogar y otros edificios ( ISO 18)
• Ayudas para la comunicación , información y señalización ( ISO 21)
• Ayudas para la manipulación de productos y mercancías (ISO 24)
• Ayudas y equipamiento para la mejora del entorno, herramientas y
máquinas. ( ISO 27 )
• Ayudas para el ocio y el tiempo libre. ( ISO 30 )
Para establecer normas orientativas a la hora de tomar decisiones sobre cuál
o cuales de las ayudas técnicas pueden ser las más apropiadas para un sujeto en un
momento dado, debemos recavar la siguiente información:
- Las capacidades del propio sujeto: nivel comunicativo, cognitivo y
motórico.
- Las características de la ayuda: posibilidad del uso, exigencias
motóricas , su precio y su adaptabilidad.
- Las características del modelo social en que se desenvuelve el sujeto.
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3. Diseño Universal
Dentro del área de las ayudas técnicas, existe un principio del diseño
universal o diseño para todos que tiene en cuenta a la mayoría de los usuarios a la
hora de diseñar productos y servicios generales, incluyendo a muchas personas con
discapacidad y a las personas mayores. El diseño universal o diseño para todos
tiene en cuenta los siguientes principios: uso equitativo, uso flexible, uso intuitativo
y sencillo, información perceptible, tolerancia a los errores, bajo esfuerzo físico y
tamaño y espacio.
En relación con el consumo de ayudas tecnológicas por parte del colectivo
especifico de personas mayores, es necesario tener en cuenta lo siguiente:
1. Las personas mayores suelen rechazar todo aquello diseñado
específicamente para “ mayores, ancianos o tercera edad”, así como
cualquier otro termino que trate de encasillar a la población mayor de
60 ó 65 años ( Vílchez, 1994).
2. El consumo debe diferenciarse, tomando en consideración tres grupos
de edad dentro del colectivo de personas mayores: personas de 60 a 69
años, de 70 a 79 y mayores de 80 años.
3. No deben confundirse las “necesidades” de las personas mayores con
sus “impedimentos”. Sus necesidades son similares a las de todas las
personas. Sin embargo, los impedimentos de este tipo de usuarios
tienen que ver con el grado de perdida de determinadas habilidades o
capacidades para el manejo de productos o herramientas o la
realización de determinadas tareas.
4. Los mayores consumirán los productos y servicios de consumo
general mientras sus impedimentos como usuarios se lo permitan, y
necesitaran productos y servicios específicos solo cuando el diseño o
los materiales usados para la mayoría de la población no sean
compatibles con sus impedimentos de usuario.
Página 122 de 215
El mercado de ayudas técnicas se compone de distintos elementos
interrelacionados: investigación, desarrollo, producción, comercialización,
provisión, financiación, suministros y utilización. Los protagonistas del mercado de
ayudas técnicas pueden ser individuos, grupos o entidades y los usuarios finales
pueden ser personas con discapacidad permanente o temporal o personas mayores,
que actúan individualmente o como representantes de grupos.
Página 123 de 215
BIBLIOGRAFÍA
1. Libro verde I+D+i al servicio de las personas con discapacidad y las personas
mayores. Ministerio de Ciencia y Tecnología, Ministerio de Trabajo y Asuntos
Sociales, Comité Español de Representantes de personas con discapacidad
(CERMI). Madrid, 2002.
2. Guía: ¡¡Pregúntame sobre accesibilidad y ayudas técnicas!! Desarrollada por
CEAPAT-IMSERSO, IBV y Alides, en prensa.
3. Encuesta sobre discapacidades, deficiencias y estado de la salud, 1999. INE,
IMSERSO, Fundación ONCE. Enero de 2001.
4. Laloma M.. (2005) Ayudas técnicas y discapacidad. Cerni: Madrid.
5. Zambudio,R. (2009). Prótesis, Ortesis y Ayudas técnicas
6. Romero, J.A (1997). Arquitectura sin barreras.ANDE
7. Bowlby C. (1993) Therapeutic activities with persons disabled by Alzheimer´s
disease and related disorders. Garthersburg: Aspen Publication,
8. CEAPAT.Centro de Referencia Estatal de Autonomía Personal y Ayudas
Técnicas .Ministerio de sanidad y política social Imserso.
9. Department for Internacional Development. Disability , poverty and
development, DFID, London, 2000
10. N. García Díaz (coord), Jiménez Lara y A. García Huete. La discapacidad en
cifras.IMSERSO. Madrid, 2002
11. A. Jiménez Lara.. Nuevas tecnologías y discapacidad, Documentación Social
130 (2003) 91-108
Página 124 de 215
C. TRATAMIENTO NO
FARMACOLÓGICO EN LA
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Página 125 de 215
Contenido didáctico
- Importancia de la estimulación cognitiva. Pautas
básicas según grado de deterioro
OBJETIVOS
• Importancia de la evaluación cognitiva en el Enfermo de
Alzheimer
• Adquirir los conocimientos básicos de la estimulación
cognitiva
• Objetivos de la estimulación cognitiva
• Principios de la estimulación cognitiva
• Conocer las diferentes técnicas de la estimulación cognitiva
• Conocer cómo se está aplicando las nuevas tecnologías al
campo de la estimulación cognitiva
• Conocer las funciones básicas que se trabajan en la
estimulación cognitiva
• Ejercicios de estimulación cognitiva según funciones
• Condiciones idóneas en una sesión de estimulación cognitiva
128
LA ESTIMULACIÓN COGNITIVA. PAUTAS
BÁSICAS SEGÚN GRADO DE DETERIORO
(Begoña Martínez Herrada y Blanca García Torres)
1. Introducción
La intervención cognitiva es el conjunto de métodos y estrategias
que pretenden optimizar los rendimientos cognitivos y funcionales de los
pacientes. Este tipo de intervención se puede llevar a cabo con la
población de personas mayores en general, pero se halla más justificada
en el contexto de aquellas con alguna enfermedad (la más frecuente es la
demencia) que afecte a sus procesos cognitivos.
La psicoestimulación cognitiva aplicada a la enfermedad de
Alzheimer sería todo aquel conjunto de técnicas y/o estrategias
terapéuticas (ambientales) que pretenden mantener y/o potenciar aquellas
funciones cognitivas alteradas, teniendo en cuenta las variables de
personalidad del enfermo y su contexto particular.
Múltiples terapias, provenientes del campo de la neuropsicología,
se han venido aplicando en esta patología con el objetivo de enlentecer
el deterioro experimentado por los pacientes.
A pesar de la existencia de fármacos como los inhibidores de la
acetilcolinesterasa, eficaces en el control temporal de los síntomas
cognitivos, conductuales y funcionales de la Enfermedad de Alzheimer
(EA), en ausencia de un tratamiento curativo, es necesario un abordaje
terapéutico multidimensional que incluya tanto las terapias
farmacológicas como las no farmacológicas para optimizar la cognición,
129
la conducta y las capacidades funcionales de los sujetos con demencia.
Un tercer tipo de terapia necesaria sería aquella capaz de cubrir las
necesidades emocionales, psíquicas y físicas de los cuidadores.
Los objetivos generales de la psicoestimulación son los siguientes:
A. Potenciar y/o mantener las capacidades cognitivas y
funcionales.
B. Promover la relajación y la disminución de la ansiedad.
C. Activar el estado de ánimo, aumentar la autoestima y reforzar
la motivación.
D. Ralentizar la evolución natural de la enfermedad y la
dependencia.
E. Mejorar la calidad de vida y el nivel de satisfacción vital.
Para poder lograr una correcta intervención terapéutica es
indispensable tener presente los siguientes aspectos:
• Cuáles son las capacidades afectadas y cuáles las preservadas.
• Grado de afectación en las diferentes áreas sobre las que se va
a intervenir.
• Capacidad real del paciente para la ejecución de determinadas
tareas.
• Capacidades y comportamiento del paciente en las actividades
de la vida diaria.
• Datos suficientes sobre la historia de vida del paciente.
• Presencia o no de alteraciones psicológicas y/o del
comportamiento
• Aspectos afectivos y motivacionales.
130
2. Principios de la Estimulación Cognitiva
Constancia: Dado que la enfermedad es crónica y, en muchos
casos, prolongada en el tiempo, la intervención ha de ser constante.
De nada vale estimular durante muchas horas intensivas el fin de
semana si no se va estimulando un poco cada día.
Flexibilidad: Dado que la enfermedad es un síndrome que
genera una constelación de síntomas cognitivos, emocionales y
comportamentales, la intervención habrá de amoldarse a cada
situación y contexto particular. Dado que esta enfermedad es
neurodegenerativa, las técnicas de intervención y la manera de
aplicarlas han de combinarse en función de cada etapa del proceso
de evolución de la enfermedad.
Personalización: como la enfermedad se manifiesta de
manera diferente en cada enfermo, debido a que afecta a un órgano
que alberga funciones, recuerdos y hábitos tan diferentes entre las
distintas personas que la padecen, la intervención ha de tener en
cuenta estos aspectos diferenciales y adaptarse a las peculiaridades
de cada caso.
3. Técnicas de Psicoestimulación Cognitiva
Las técnicas utilizadas en la psicoestimulación cognitiva
tienen bastantes elementos en común. Muchos de estos elementos
están presentes en prácticamente todas ellas. Por lo tanto, las
diferentes técnicas no son mutuamente excluyentes, sino que
deberían integrarse de manera pertinente en diferentes sesiones o
131
actividades de intervención cognitiva en función del momento
evolutivo, del perfil cognitivo y de la gravedad de las alteraciones.
Cada técnica tiene sus indicaciones y contraindicaciones
particulares en los diferentes momentos del proceso de deterioro. Para su
elección y aplicación es necesario considerar todos los aspectos de la
persona, no solo los cognitivos, sino también los emocionales y
comportamentales en el contexto general de la persona tratada.
La psicoestimulación cognitiva no se puede reducir a la mera
aplicación indiscriminada de ejercicios de rehabilitación de las
capacidades intelectuales. Tiene que estar basada en unos objetivos y en
un método que articule adecuadamente las siguientes técnicas:
La Terapia de Orientación a la Realidad (TOR)
Es un método de intervención no farmacológico cuyo objetivo es
el tratamiento de las alteraciones de la orientación facilitando y
estimulando la reorientación temporoespacial y autopsíquica mediante
preguntas directas y la presentación continua de informaciones de
orientación sobre si mismo y su entorno. Ello permite que el paciente no
se desconecte de su entorno personal más inmediato y se incrementa su
autonomía.
Reminiscencia
Dicha terapia cognitiva se caracteriza por elicitar el recuerdo
sistemático de memorias antiguas (autobiográfica y remota o retrógrada),
es decir, llevar a la consciencia la historia personal del paciente a través
de los recuerdos personales. La reminiscencia constituye una forma de
activar el pasado personal del paciente mediante la presentación de
estímulos facilitadotes tales como objetos, canciones, fotografías o
películas. Se interviene recordando los aspectos sucedidos en el pasado
personal, partiendo del supuesto, ya ampliamente consensuado, de que
132
los recuerdos antiguos y remotos se encuentran relativamente
preservados. Así pues, se trata de centrar el recuerdo en los aspectos
personales de los acontecimientos vividos más que en la perfección del
recuerdo y de su correcta localización episódica.
Estimulación cognitiva global
Consiste en aplicar programas diseñados que articulan tareas y
actividades estructuradas dirigidas a activar y mantener las capacidades
mentales de manera integral: la memoria, la comunicación verbal, el
reconocimiento, el esquema corporal, etc. Se persigue un mejor
rendimiento cognitivo y una mayor autonomía personal.
Estimulación de funciones específicas
La terapia cognitiva específica implica un conjunto de técnicas de
la neuropsicología cognitiva rehabilitadota e intervencionista en las que
el paciente es sometido, en base al entrenamiento y la reeducación, a una
serie de ejercicios terapéuticos dirigidos a recuperar aspectos concretos
de las capacidades cognitivas deterioradas.
Basándose en dicha filosofía diversos autores han elaborado y
desarrollado diferentes programas para el entrenamiento o estimulación
y rehabilitación de funciones cognitivas específicas, tales como la
atención, la memoria declarativa, la memoria procedimental o las
funciones ejecutivas.
Adaptación del entorno humano: Técnicas de comunicación y terapia de
validación
Las técnicas de comunicación tratan sobre las actitudes de
interacción entre el cuidador y el enfermo. Se basan en los principios de
simplificación de los mensajes, de la combinación de información verbal
133
con la no verbal, de la regulación de las distancias y de las posiciones
entre cuidador y enfermo.
La terapia de validación constituye un conjunto de técnicas
simples de comunicación basadas en una actitud humanista de respeto y
empatía con el enfermo. Su objetivo fundamental no es orientar al
paciente en la realidad, sino respetar su realidad, que puede encontrarse
en el tiempo presente o no. La validación acepta las creencias del
enfermo sin contradecirlas. Aunque es una técnica muy delicada, es
importante adoptarla desde el punto de vista conceptual y práctico.
Adaptación al entorno físico
Se trata de aplicar la intervención sobre el medio en el que se
desenvuelve el enfermo con el fin de compensar y facilitar sus
rendimientos cognitivos y disminuir el trastorno funcional.
Actividades ocupacionales de la vida diaria
Es un método de rehabilitación y readaptación basado en la
realización de actividades significativas y de la vida diaria. Se pretende
utilizar el trabajo (terapia ocupacional) o cualquier actividad que
conduzca a un fin. También es conveniente la adaptación del medio
donde se vaya a desarrollar la actividad. Se incluyen diversas actividades
como bailar, trabajos de cestería, fregar, hacer la cama, poner la mesa,
etc.
134
3.1 Otras disciplinas complementarias a la
psicoestimulación cognitiva
Las siguientes técnicas complementarias son cada vez más utilizadas
• Musicoterapia
• Terapia ocupacional
• Psicomotricidad
• Laborterapia
• Animales de compañía
• Arteterapia
4. Nuevas tecnologías aplicadas a la psicoestimulación
cognitiva
Los programas existentes se pueden dividir en dos bloques, en
función de la finalidad para la que han sido desarrollados:
1. Programas dirigidos a la rehabilitación de procesos cognitivos
específicos y al entrenamiento de habilidades concretas.
2. Programas dirigidos al entrenamiento de los sujetos en las
principales funciones cognitivas.
La mayor parte de estos programas se basan en la asunción teórica de
que la repetición continua de ejercicios restaura la función afectada.
� PROGRAMA GRADIOR (Franco, Orihuela, Bueno y Cid, 2000) han
desarrollado este programa que es un sistema de multimedia de
evaluación y rehabilitación neuropsicológica por ordenador que
permite la realización de programas de entrenamiento y recuperación
de funciones en personas con deterioro cognitivo. Con este programa
135
se llevan a cabo pruebas que trabajan la atención, la memoria, el
cálculo, etc. El usuario interactúa con una pantalla táctil y sigue una
serie de instrucciones visuales y/o sonoras hasta completar cada una
de las tareas cognitivas propuestas.
� Otros programas que se comercializan en España son: THINKable,
que trabaja la atención visual, discriminación visual, memoria visual
y memoria de secuencias; y REHACOM, centrado en la
rehabilitación de la atención visual, la rapidez perceptiva, la
velocidad de ejecución, etc.. Y el SMARTBRAIN.
5. Importancia de la evaluación neuropsicológica
La exploración y el diagnóstico neuropsicológico en la demencia,
requiere un enfoque integrado, suma de todos los datos del paciente,
desde la historia clínica y observaciones de la conducta hasta la
exploración física y neurológica, así como las pruebas complementarias
realizadas.
La evaluación neuropsicológica en todo paciente con demencia
debe incluir:
Una valoración de las funciones cognoscitivas (memoria,
atención, lenguaje, habilidades visoconstructivas y funciones ejecutivas);
una valoración conductual y emocional; una evaluación de la
capacidad funcional; y la determinación de la gravedad de la demencia.
Esta valoración ha de tener siempre en cuenta el nivel cultural y
educativo del paciente, así como su edad.
136
5.1 Cosas a tener en cuenta antes de comenzar los talleres
de estimulación cognitiva
5.1.1 Funciones cognitivas que se trabajan Atención-Concentración: es la capacidad que se encarga de seleccionar
los estímulos sensoriales pertinentes para realizar la actividad motora o
cognitiva en curso. Es necesario para todas las actividades que
realizamos en la vida diaria. Por ejemplo, para seguir una conversación,
ver una película, poder hacer cosas mientras hay otras personas o ruidos,
conducir…
Orientación: Conocer los datos básicos de información personal e
información sobre el entorno, espacio y tiempo.
Esquema corporal: Tomar conciencia de la realidad del propio cuerpo y
de su acción motriz. Esta capacidad es necesaria para actividades tan
básicas como vestirse o utilizar objetos en relación con el cuerpo, como
peinarse, comer..
Memoria: Capacidad cognitiva encargada de almacenar datos sobre
nuestra historia, el conocimiento del mundo, el aprendizaje de nuevas
cosas… esta capacidad es necesaria para como por ejemplo, recordar el
nombres de personas conocidas, recordar los conocimientos previamente
adquiridos, lugar donde se ha aparcado el coche, itinerario realizado en
las últimas vacaciones, citas que tiene al día siguiente, la lista de la
compra..
Cálculo: Conocimiento y manipulación numérica. Con esta capacidad
mejoramos el razonamiento y la solución de problemas simples
137
Praxias: Actividad gestual manipulativa y/o de comunicación a partir de
órdenes o estímulos diversos. Esta capacidad es necesaria para poder
abrocharse los botones, utilizar instrumentos..
Funciones ejecutivas: englobaría la capacidad de razonamiento, abstracción,
planificación y ejecución. Estas capacidades nos ayudan a planificar los
pasos necesarios para las actividades básicas como ducharse, vestirse…
Funciones visoespaciales: Es la capacidad de tomar conciencia de la
posición en el entorno y de todo lo que se encuentra en el mismo
Lenguaje: Resaltar la necesidad de trabajar las capacidades lingüísticas para
poder comunicarnos con nuestro entorno.
5.1.2Aplicación grupal vs. Individual
El trabajo grupal es más conveniente por las ventajas complementarias
que aporta:
� Refuerzo de los efectos del Programa debido a la interacción y
la participación conjunta de todos los participantes.
� Apoyo afectivo y la socialización.
� Las tareas en grupo permiten incrementar la autoestima y evitar
sentimientos de soledad o de aburrimiento.
� Muchos de los ejercicios se pueden presentar como juegos
cuando el trabajo es en grupo.
� Para un mejor seguimiento de cada uno de los participantes, el
ideal sería formar grupos pequeños de 6 personas.
� Reagrupar a los pacientes en función del grado de deterioro y
nivel de escolaridad.
138
5.1.3 Momento del día y lugar
� Parece que el mejor momento del día es por las mañanas
� El ambiente debe ser lo más tranquilo y relajado posible, e
intentar que sea siempre el mismo, para que el sujeto lo
asocie con un ambiente de trabajo y esfuerzo.
5.1.4 Cantidad y duración de las sesiones
� Lo habitual es una o dos sesiones por semana. Pueden ser
más, pero ello depende de las posibilidades y la motivación
de los pacientes.
� La duración de las sesiones es, por lo general, de una hora u
hora y media.
� La duración total de un programa es por lo general de un
año.
5.1.5 Elaboración de un cronograma
Una vez que hemos establecido los objetivos y conocemos
la cantidad de sesiones, es fundamental tener claro qué tiempo va a
durar las distintas fases del Programa:
� Nº, duración y frecuencia de las sesiones de entrenamiento.
� Esquema general que vamos a seguir en cada sesión.
� Tipo de actividades y ejercicios específicos a desarrollar en
cada una de ella.
139
5.1.6 Recomendaciones para la elección de los ejercicios
Tener muy claro qué se pretende entrenar con el ejercicio.
Adaptar los ejercicios a los distintos niveles de integridad
cognitiva de los participantes, el nivel cultural, los gustos y la
motivación.
Para facilitar la generalización del entrenamiento es conveniente que:
� los distintos ejercicios se presenten en diversos formatos
� las modalidades sensoriales en las que se presentan los ejercicios
también sean variados
� Deben ser presentados de forma clara y nítida
Búsqueda de material.
� Los diversos cuadernos de ejercicios y el material que ofrecen
determinados Programas de Estimulación Cognitiva
� En la actualidad hay un gran auge de revistas de entretenimiento o
pasatiempos
� Las jugueterías
� Internet
Cuando se trabaja con sonidos, éstos deben ser fácilmente
perceptibles y aislados de otros ruidos.
Para la estimulación olfatoria, los frascos -opacos- con
esencias han de ser periódicamente renovados y se deben elegir
aromas persistentes y fuertes.
140
5.1.7 Nivel de dificultad y desarrollo de las tareas
Se debe comenzar con tareas que exijan del sujeto escaso
esfuerzo para realizarlas, asegurando un resultado exitoso, e ir
progresando en dificultad poco a poco según se vaya alcanzando la
finalidad buscada.
5.1.6 No debería cambiarse bruscamente de actividad en
función de los fallos si se desea evitar reacciones
catastróficas. No obstante, a veces es necesario interrumpir
las tareas que generen ansiedad y rechazo. Así, pues,
debemos evitar usar las que a priori pensemos que puedan
ser conflictivas.
5.1.7 Deberán efectuarse cuantas modificaciones o ayudas
técnicas sean precisas.
5.1.8 No trabajar con demasiados ejercicios. Prestar
atención a la fatiga.
5.1.9 El sujeto nunca debe terminar una sesión en la que
tenga más errores que aciertos.
5.1.8 Instrucciones al paciente
o Enunciar muy claramente las instrucciones: darlas
paso a paso, de forma concreta y sencilla, repitiéndolas
cuando sea conveniente.
o Asegurarse de que todos las hayan comprendido y
que tengan a mano el material que van a utilizar.
141
o Si es necesario, al sujeto se le deben repetir las
instrucciones y permitirle disponer de todo el tiempo que
precise.
5.1.9 Ambiente de trabajo • Hay que eliminar las distracciones
• El ruido
• Es útil usar una habitación que puedan asociar con la
idea de trabajar
• El ambiente general que es necesario favorecer en el
grupo se basa:
○ Trabajo
○ Relación y clima distendido
• Importancia del feedback
• Conviene evitar:
○ La competencia entre los participantes
○ La imposición de opiniones
○ El excesivo protagonismo de algunos sujetos
participantes
○ La pasividad y la exclusión (por parte de los
compañeros o de uno mismo) de algún participante.
○ La invasión de las sesiones por los problemas
personales de los participantes.
• Conviene favorecer:
○ La expresión de opiniones, ideas, sugerencias,...
○ La relación de los participantes.
○ La participación de todos, de manera que en cada sesión
hayan intervenido en voz alta todos los sujetos.
142
D. CUIDADOS BÁSICOS AL
PROFESIONAL
143
Contenido didáctico
-Manejo del estrés. Estrategias de
afrontamiento del burnout
- Manejo de los síntomas conductuales y
psicológicos de la Enfermedad de
Alzheimer. Casos prácticos
- Importancia del trabajo en equipo
- Entrenamiento en la relación de ayuda
- Vivir el duelo en la Institución
- Pautas básicas de cuidarse
144
OBJETIVOS
• Consecuencias psicosociales del trabajo y el entorno laboral
• Qué es el síndrome del Burnout o estar quemado: factores de
riesgo, prevención y tratamiento
• Aprender a manejar el estrés en el entorno laboral
• Consecuencias del estrés
• Distinguir la diferencia entre el equipo multidisciplinar vs.
equipo interdisciplinar
• Características que requiere un equipo de trabajo
• Conocer las aptitudes y actitudes de los profesionales
sociosanitarios que componen un equipo de asistencia a la
Enfermedad de Alzheimer.
• La comunicación en el equipo asistencial: habilidades de
comunicación
• La relación de ayuda terapéutica
• El duelo desde el inicio hasta el final de la enfermedad
• Conocer los tipos de duelos
• Conocer las fases del duelo
• Soporte social en el duelo
• El duelo en el entorno sociosanitario
• La carga en el trabajo: carga física y mental
• Insatisfacción laboral
145
MANEJO DEL ESTRÉS. ESTRATEGIAS DE
AFRONTAMIENTO DEL BURNOUT
(Laura Vivancos Moreau)
1. Introducción: concepto de trabajo y principales riesgos
psicosociales en el entorno laboral
El concepto de trabajo en equipo es el de un grupo de
personas que están unidas por objetivos comunes, que participan
activamente y cooperan entre ellas para conseguir aquellos.
Inexcusablemente está implícita la interdisciplinariedad que enriquece
especialmente a aquellas profesiones que están en contacto con las
personas y su salud.
En las residencias geriátricas hay diversidad de perfiles
profesionales que deben integrarse entre sí. Además, los pacientes
atendidos, sobre todo cuando se trata de enfermos de Alzheimer, se
hallan en una fase en la que requieren cuidados permanentes y contactos
con sus familiares. Esas características per se son una gran fuente
potencial de estrés.
En general existen gran cantidad de riesgos en el ambiente de
trabajo. Estos pueden afectar tanto a la seguridad como a la salud de los
trabajadores (Morán, 2006). Hay tres tipos, según:
• Las condiciones de seguridad (Seguridad en el trabajo):
Lugar de trabajo
Herramientas
146
Máquinas
Electricidad
Incendios
Almacenamiento y manipulación de cargas
Señalización
Trabajos de mantenimiento
• El medio ambiente de trabajo (Higiene Industrial):
Exposición a agentes físicos
Exposición a agentes químicos
Exposición a agentes biológicos
• Los aspectos psicosociales (Ergonomía y Psicosociología):
Fatiga
Carga de trabajo
Insatisfacción laboral
Estrés laboral
La carga de trabajo hace referencia a las exigencias psicofísicas
de una jornada laboral. Se pueden diferenciar dos tipos de carga: física,
el trabajo precisa un esfuerzo muscular, y mental, implica un mayor
esfuerzo intelectual.
La carga de trabajo mental se refiere a tareas que implican
procesos cognitivos (concentración, atención, memoria, toma de
decisiones, etc.) y aspectos afectivos (autocontrol emocional). El nivel
de carga de trabajo mental experimentado por el trabajador depende de
las exigencias de un determinado trabajo y los recursos mentales de que
dispone para hacer frente a esas exigencias. En ello contribuyen los
siguientes factores:
147
• Exigencias de la tarea:
La cantidad y el grado de complejidad de la información que se
recibe
Tiempo de respuesta exigido
Grado de atención sostenida
Nivel de responsabilidad asignado
Organización del trabajo: horarios, turnos
Contenido de la tarea: planificación, ejecución, evaluación
Nivel de peligrosidad de la tarea
• Condiciones físicas del entorno:
Iluminación
Ruido
Temperatura
• Factores psicosociales y organizativos:
Estructura de la organización
Clima social de la organización
Niveles de comunicación
Grado de cohesión de grupo
Estilos de dirección
• Características individuales:
Actitudes hacia la tarea: motivación, interés, etc.
Aptitudes: capacidad personal, nivel de cualificación, etc.
Edad
Estado general de salud
Características de personalidad
148
Existen algunas estrategias que nos ayudan a mejorar las
condiciones de trabajo y adaptar las exigencias de trabajo mental:
• Adecuar la cantidad de información necesaria para realizar la tarea
y ajustarla a las capacidades de la persona.
• Ajustar la relación entre el grado de atención necesaria y el tiempo
que se ha de mantener para realizar la tarea.
• Reorganizar el tiempo de trabajo.
• Adecuar el lugar de trabajo (iluminación,…).
La fatiga es la disminución de la capacidad de respuesta de una
persona, tanto física como mental. Además de por un exceso de carga
física, también puede producirse por un exceso de carga mental. Las
consecuencias son numerosas: disminuye la atención y la coordinación,
aumenta el tiempo de reacción a los estímulos, deteriora las relaciones
interpersonales, disminución del rendimiento y de la productividad,
aumento del malestar. Un ejemplo claro son las profesiones sometidas a
cambiantes turnos de trabajo.
La fatiga es una consecuencia normal del esfuerzo, pero siempre
que esté dentro de unos límites aceptables para el trabajador, que no
superen sus propias capacidades.
La insatisfacción laboral es el grado de malestar que experimenta
un trabajador con motivo de su trabajo, lo cual expresa en qué medida
las características del trabajo no se ajustan a las necesidades o
expectativas del trabajador. Hay factores que favorecen la insatisfacción
en el entorno laboral: salario bajo, falta de responsabilidades, trabajos
rutinarios, malas relaciones con los compañeros y/o el jefe, falta de
promoción, poca o nula participación, características individuales.
149
Las principales consecuencias son sobre la salud de los trabajadores
(desmotivación, ansiedad...) y la organización (absentismo, actitud negativa,
etc.).
2. El síndrome del burnout o “estar quemado”
El estrés laboral es un fenómeno cada vez más frecuente en este
medio y es uno de los riesgos laborales más importantes en el personal
sanitario, junto a los riesgos físicos, químicos y biológicos.
En toda situación de estrés existe una serie de características
comunes:
a. Se genera un cambio o una situación nueva.
b. Suele haber falta de información.
c. No se puede predecir lo que va a ocurrir.
d. Cuanto más ambigua sea la situación, mayor poder estresante
generará.
e. Se producen alteraciones de las condiciones biológicas del organismo
(sudoración, tensión muscular, aumento de la frecuencia respiratoria, de
la tensión arterial, taquicardia, etc.) que nos obligan a trabajar más
intensamente para recuperar el estado de equilibrio.
Sin embargo, estas respuestas del organismo frente a las
demandas externas o internas no siempre tienen un carácter negativo.
Así, siempre que no se den con excesiva intensidad y frecuencia, de
manera que no superen nuestra propia capacidad de adaptación, pueden
constituir un estímulo y un aliciente en nuestra vida cotidiana, mejorando
nuestros niveles de salud y rendimiento.
Los estresores laborales se pueden dividir en varios tipos:
150
Estresores del ambiente físico:
● Iluminación
● Temperatura
● Ruido
● Ambientes contaminados
Estresores relativos al contenido de la tarea:
• Carga mental de trabajo necesaria para desempeñar la tarea.
• Control sobre la tarea, se da cuando la actividad a realizar no se
adecua a nuestros conocimientos.
Estresores relativos a la organización:
• Jornadas y turnos de trabajo rotativo o nocturno pueden
producir mayor desgaste físico y mental y, por tanto, mayor
probabilidad de aparición del estrés.
• Relaciones interpersonales, pueden convertirse en una fuente
de estrés cuando no existe buena comunicación o se percibe
falta de apoyo social o de la propia organización.
• Conflicto y ambigüedad de rol, cuando los deseos y las metas
no se corresponden con lo que estamos haciendo, cuando no
están claros los objetivos de trabajo, etc.
• Promoción y desarrollo profesional. Si las aspiraciones
profesionales no se corresponden con la realidad puede
aparecer el estrés.
Las características individuales juegan, también, un papel importante
en la experiencia de estrés laboral. Algunas de las características
individuales más importantes son:
151
• Patrones de conducta específicos
• Locus de control. Las personas con “locus de control interno”
atribuyen los sucesos a circunstancias internas, perciben que
tienen control sobre las situaciones y, por tanto, experimentan
menos amenaza ante los estresores y responden más
adecuadamente, ya que se enfrentan a la situación y buscan
soluciones.
• Neuroticismo / Ansiedad
Las consecuencias del estrés sobre el individuo pueden ser:
1. Sistema fisiológico. Puede provocar trastornos gastrointestinales,
cardiovasculares, endocrinos, respiratorios, dermatológicos, etc.
2. Sistema cognitivo. Pueden aparecer trastornos psicológicos asociados
al estrés, tales como trastornos del sueño, ansiedad, depresión, bajo nivel
de concentración, bloqueos mentales, mal humor...
3. Sistema motor. Temblores, tartamudeo, trastornos alimentarios,
conductas impulsivas, consumo excesivo de tabaco, alcohol, etc.
Además, puede producirse un deterioro importante en las
relaciones interpersonales tanto familiares como sociales y laborales.
En lo que se refiere a la empresa, podemos encontrar:
● Demandas de trabajo excesivas.
● Ritmo demasiado acelerado de trabajo.
● Ambigüedad y conflicto de rol.
● Malas relaciones personales.
● Estilos de dirección inadecuada, etc.
152
Los programas de prevención y control del estrés laboral deben
partir de una evaluación multidimensional del proceso de estrés, es
decir, de aquellos factores personales, interpersonales y organizacionales
que intervienen en la generación del estrés en el trabajo. Como por
ejemplo:
● Estresores: condiciones físicas y psicosociales del trabajo.
● Percepción del estrés: evaluación cognitiva del individuo en su
apreciación de las demandas ambientales y los recursos de los que
dispone.
● Variables moduladoras: características personales que pueden
determinar la vulnerabilidad al estrés: patrón de conducta, locus de
control, estrategias de afrontamiento, apoyo social, etc.
●Respuestas al estrés: fisiológicas, cognitivas, de
comportamiento.
● Relaciones interpersonales en el trabajo.
● Satisfacción laboral, etc.
Es necesario utilizar distintos métodos de evaluación. Algunos de
estos instrumentos son:
• Listas de control: No requiere conocimientos especializados,
por lo que los propios trabajadores podrían utilizarlas para
controlar su puesto de trabajo.
• Cuestionarios y escalas sobre el estrés en el lugar de trabajo
• Inventarios sobre las características personales: Sobre
estrategias de afrontamiento.
153
En la intervención sobre el estrés en la empresa suelen adoptarse
medidas de carácter global:
● Revisar métodos de trabajo.
● Favorecer la participación de los trabajadores en la toma de
decisiones.
● Delegar responsabilidades.
● Favorecer una comunicación fluida, en todos los niveles de
comunicación
● Potenciar un estilo de dirección orientado hacia los objetivos.
● Proporcionar retroalimentación al trabajador sobre su propio
trabajo.
● Reuniones periódicas.
● Articular procedimientos de arbitraje y mediación.
● Potenciar la formación.
Apoyo social:
● Favorecer un ambiente de trabajo agradable.
● Facilitar relaciones interpersonales.
La intervención sobre los individuos iría encaminada al fomento
de la adquisición y el aprendizaje, por parte del individuo, de estrategias
de afrontamiento del estrés, así como a aumentar su capacidad de
adaptación y la capacidad para hacer frente a los requerimientos del
trabajo. Algunas de las técnicas utilizadas son:
● Técnicas cognitivas: modificación de pensamientos automáticos,
reestructuración cognitiva, desensibilización sistemática, etc.
154
● Técnicas conductuales: entrenamiento en habilidades
sociales, en técnicas de solución de problemas,
entrenamiento asertivo, etc.
● Técnicas de relajación (anexo 2).
● Técnicas de control de la respiración (anexo 2).
● Indicadores bioquímicos y electrofisiológicos: para la
medición de respuestas fisiológicas
2.1 Definición del síndrome del burnout
Dentro de los riesgos laborales de carácter psicosocial, el estrés
laboral y el síndrome de “estar quemado” en el trabajo (síndrome de
Burnout) ocupan un lugar destacado, ya que constituyen una de las
principales causas del deterioro de las condiciones de trabajo y una
fuente importante de accidentalidad y de absentismo laboral.
El síndrome de Burnout suele aparecer en profesionales que
mantienen una relación directa, constante e intensa con otras personas,
especialmente cuando estas personas son los beneficiarios del trabajo de
los profesionales. Por ello, los trabajadores del sector sanitario son uno
de los colectivos entre los que suele aparecer con frecuencia este
síndrome.
El síndrome de Burnout puede definirse como una respuesta al
estrés laboral crónico, producido por una combinación de factores del
entorno social, laboral y del sujeto, y se caracteriza por sentimientos de
despersonalización, de agotamiento emocional y de falta de realización
personal.
155
2.2 Síntomas y señales de alarma
El burnout presenta una serie de manifestaciones físicas (cefaleas,
insomnio, alteraciones gastrointestinales, taquicardia, etc.), psicológicas
(sentimientos de vacío, de impotencia, baja autoestima, etc.) y
conductuales (conductas adictivas, absentismo, bajo rendimiento
personal, conflictos interpersonales, etc.). En la tabla 1 podemos
observar otras (Gil y Peiró, 1997).
Tabla 1. Manifestaciones del síndrome de “estar quemado”.
Vivencias
emocionales
Actitudes Conductas Alteraciones
psicosomáticas
• Soledad
• Alienación
• Impotencia
• Omnipotencia
• No
verbalizar
• Cinismo
• Apatía
• Hostilidad
• Suspicacia
• Agresividad
• Aislamiento
• Cambios
bruscos de
humor
• Enfado
frecuente
• Irritabilidad
• Dolor
precordial
• Palpitaciones
• Hipertensión
• Crisis
asmáticas
• Catarros
frecuentes
• Mayor
frecuencia
de
infecciones
• Alergias
• Dolores
cervicales
• Fatiga
• Etc.
156
2.3 Variables que influyen en su aparición y mantenimiento
Se señalan varios culpables de este síndrome:
● Estrés laboral.
● Sobrecarga laboral.
● Déficit de habilidades del individuo para resolver
discrepancias entre demandas y recursos disponibles.
● Conflicto de rol.
● Clima organizacional.
● Características individuales.
Este desgaste psicológico suele ser producto del desequilibrio
entre el esfuerzo que realizamos y los resultados que obtenemos. Otros
factores desencadenantes son:
Elevada presión asistencial, escasez de personal.
• Trabajo por turnos
• Elevada responsabilidad en la toma de decisiones.
• Ausencia de reconocimiento.
• Exceso de trabajo “desagradable” (muerte, dolor).
• Falta de formación sobre cómo manejar las emociones.
• Problemas de comunicación con los compañeros y los
familiares de los pacientes.
● Complejidad del trabajo en equipo.
• Solapamiento de roles “¿cuál es mi función?”.
• Adherencia a un plan de actuación común.
157
Entre las variables de personalidad influyen: niveles altos de
autoexigencia, altruismo, patrón de personalidad tipo A (competitivos,
muy activos), predominio de locus de control externo (atribución a
causas externas de lo que sucede), nivel de autoestima. También se ha
encontrado relación con otras variables; ser varón (mayor
despersonalización), joven, soltero y no tener mucha antigüedad en el
puesto de trabajo parece ir ligado a una mayor probabilidad de
“quemarse”.
3. Prevención del síndrome del burnout
La prevención del síndrome de Burnout pasa por la aplicación de
medidas tanto a nivel individual como grupal y organizacional. El primer
paso es el cambio hacia una actitud abierta, reconocer que existen
dificultades y que es trabajo de todos superarlas.
A nivel individual , es importante el entrenamiento en habilidades
interpersonales, en estrategias de afrontamiento, de solución de
problemas, de mejora de la autoestima, etc. A nivel grupal las
estrategias pasan por fomentar el apoyo social y emocional entre los
compañeros.
A nivel organizacional, las medidas deben ir encaminadas a
mejorar el clima de la organización, establecer objetivos claros y medios
adecuados para conseguirlos, mejorar las redes de comunicación dentro
de la propia organización y a potenciar la participación de los
trabajadores en los procedimientos y en la propia organización de su
trabajo. Los cambios organizacionales no siempre van a depender del
profesional.
158
3.1 Aprender a manejar y gestionar el estrés: variables
amortiguadoras
Informarse y recibir formación sobre el síndrome del burnout es
la clave para evitarlo y reforzar nuestra percepción de competencia
profesional y personal. Además de los conocimientos de nuestras propias
profesiones es útil formarse en estrategias comunicacionales, tema
ampliamente desarrollado en otro capítulo del manual (Entrenamiento en
la relación de ayuda).
Algunas recomendaciones para gestionar el estrés hacen referencia
al hecho de trabajar mejor en vez de más y proporcionarnos auto-
cuidados.
• Establecer objetivos realistas: Es frecuente en los profesionales
de la ayuda la presencia de ideales elevados, cuando no utópicos (la
injusticia, solidaridad, el hambre, la soledad). Más que aspectos
abstractos es preferible procurar conseguir cosas más específicas,
más factibles y realistas (p. e. pretender que un usuario en una
residencia esté mejor, pero no que lo vamos a curar). Debemos
tener en cuenta nuestra capacidad y nuestras limitaciones.
• Hacer la misma cosa de distinta manera: Intentar huir de la
rutina ( cambios de horarios de actividad, hacer los trabajos más
costosos al principio cuando se está mas descansado)
• Hacer pausas: Proporcionar la oportunidad de darse un respiro o
de reflexionar unos minutos antes de dar una respuesta ante una
pregunta impertinente. Es importante evitar las prolongaciones de
jornada gratuita y frecuente (a veces para seguir un ritmo
159
imposible), que pueden generar agotamiento emocional y aversión
hacia usuarios y colegas.
• Tomar las cosas con más distancia: El agotamiento emocional
aumenta cuando nos implicamos demasiado con la gente. Tomar
distancia e intentar no llevarse el trabajo a casa (ni material ni en la
cabeza) es básico.
• Acentuar los aspectos positivos: en la relaciones de ayuda es
frecuente la tendencia a la negatividad de forma que se focaliza en
lo malo y se pasa inadvertido lo bueno. Pensar de vez en cuando
en los éxitos y gratificaciones personales que obtenemos con
nuestro trabajo puede contrapesar las frustraciones y fracasos. La
ausencia de retroalimentación puede llevar a cierta frustración.
• Conocerse a sí mismo: analizar nuestras propias reacciones y
reflexionar sobre el por qué de tales reacciones. El auto-análisis
debe ser constructivo, no destructivo. Reconocer nuestros límites
y aprender de nuestros errores no significa una auto-condena sino
un paso hacia el crecimiento personal.
• Reposo y relajación: entre los síntomas del estrés laboral,
muchos son de tipo psicosomático por lo que aprender a relajase
puede ser de gran ayuda.
• Establecer límites: hay que diferenciar lo que es trabajo y lo que
es casa.
• Mantener la vida privada: es una consecuencia de lo anterior.
Muchas personas descargan sus tensiones con amigos o con una
pareja comprensiva. Es importante tener aficiones que nos hagan
desconectar del trabajo.
• Cambiar de trabajo: es la última alternativa. Se trata de una
decisión muy seria que habría que meditar. No olvidar la
posibilidad de haberse equivocado a la hora de escoger nuestra
profesión.
160
Más arriba ya se comentó la importancia del tiempo que nunca
suele ser suficiente, estos son unos últimos consejos para gestionarlo de
un modo más eficaz:
• Poner límites a nuestro tiempo. Avisar a los pacientes y
familiares con antelación del tiempo que tenemos.
• Respetar los ritmos. No debemos apresurarnos ni
anticiparnos.
• Trabajo en equipo. Implicar a los compañeros en la
relación de ayuda.
• Aprovechar los momentos de presencia.
• Uso de la comunicación no verbal. Una sonrisa, una
simple mirada o un apretón de manos puede ayudarnos a
comunicar sin palabras.
● Hablar con claridad.
● Elaborar un plan de actividades:
Hacer una lista de todas las tareas que se deben realizar.
● Ordenarlas por importancia.
● Anotar el tiempo que nos va a llevar cada tarea.
● Hacer otra lista con las tareas que nos gustaría realizar.
● Ordenarlas según la importancia para nosotros.
● Anotar el tiempo que nos va a llevar cada tarea.
● Hacer ahora una única lista con las tareas que debe realizar y
las que le gustaría realizar por orden de importancia.
161
● Si no hay tiempo para todas las actividades posponer las últimas
para otro día.
162
BIBLIOGRAFÍA
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mayores dependientes. Cuidarse para cuidar. Psicología Pirámide,
2007.
2. Los cuidados formales a un enfermo de Alzheimer. El gerocultor.
Edita AFALcontigo. Caja Madrid, Obra Social 2006.
3. A. Losada, I. Montorio, M. Izal, M. Márquez. Estudio e
intervención sobre el malestar psicológico de los cuidadores de
personas con demencia. El papel de los pensamientos
disfuncionales. IMSERSO, 2006.
4. Vicente Caballo (comp.) Manual de técnicas de técnicas de terapia
y modificación de conducta. 1993. Editorial Siglo XXI.
5. P. Arranz, J. Barbero, P. Barreto y R. Bayés. Intervención
emocional en cuidados paliativos. Modelo y protocolos. 2005.
Ariel Ciencias Médicas.
6. José Olivares Rodríguez, Francisco Xavier Méndez Carrillo.
Técnicas de modificación de conducta. 4ª ed., rev. Madrid:
Biblioteca Nueva, 2005.
7. S. López Pousa, A. Turón, L. F. Agüera editores. Abordaje
integral de las demencias en fases avanzadas. Ed. Prous Science.
2005.
163
IMPORTANCIA DEL TRABAJO EN EQUIPO
(Macarena Quesada Rojas)
1. Introducción
La Enfermedad de Alzheimer (EA) es una enfermedad que por su
gran complejidad de síntomas requiere la atención de un equipo
multidisciplinar. La EA requiere la atención de Neurólogos, los cuidados
básicos de enfermería, las evaluaciones correspondientes de
Neuropsicólogos y la atención psicológica de psicólogos clínicos así
como la intervención del trabajador social.
La Real Academia Española define el trabajo en equipo como el
“grupo de personas, profesionales o científicas, organizadas para una
investigación o un servicio determinado”
Etimológicamente la palabra equipo proviene del escandinavo
skip, que significa barco, y del francés “equipage”, palabra con que se
designa la tripulación, es decir: personas organizadas para el trabajo de
navegación.
El trabajo en equipo “se trata de un pequeño número de personas
que con conocimiento y habilidades complementarias, unen sus
capacidades para lograr determinados objetivos y realizar actividades
orientadas hacia la consecución de las mismos (Ander-Egg y Aguilar,
2007)
La palabra equipo designa una agrupación de personas. Sin
embargo se trata de un grupo particular, ya que sus miembros tienen
razones comunes para estar unidos (Mahieu, 2002)
164
2. Equipo multidisciplinar vs. Equipo interdisciplinar
Llegados a este punto hay que diferenciar dentro del concepto
equipo de trabajo lo que se entiende por equipo multidisciplinar e
interdisciplinar. El equipo multidisciplinar se define como un grupo de
profesionales que trabajan de forma independiente en el mismo lugar e
interactúan de manera informal. Los distintos miembros del equipo
realizan valoraciones al paciente de forma separada, con escasa o nula
comunicación entre ellos. Sin embargo el concepto de equipo
interdisciplinar cosiste en una combinación de diferentes profesionales
que trabajan de forma interrelacionada en el mismo lugar e interactúan
de manera informal. Los miembros del equipo pueden realizar
valoraciones al paciente de forma autónoma, pero la información
obtenida por cada uno de los miembros del equipo es intercambiada de
una forma sistematizada. Beckhard, define el equipo interdisciplinar
como un grupo de profesionales con tareas especificas y que para
conseguir el logro de todas ellas, se requiere el esfuerzo y colaboración
de todos sus miembros
Los profesionales que forman equipo interdisciplinar tienen que
tener claro que el todo es mayor que la suma de las partes. Es decir,
además de que cada profesional atienda individualmente a cada paciente
con EA según su formación, es fundamental que los profesionales se
apoyen y vayan encontrando soluciones comunes según vayan
surgiendo problemas a lo largo del proceso del tratamiento de la
enfermedad. Por ello se prima la cooperatividad y el apoyo mutuo antes
que la competitividad de cada profesional, para que un equipo funcione
165
de manera eficaz. Por ello, hay que tener claro que no por ser un equipo
multidisciplinario se puede considerar un equipo de trabajo.
3. Condiciones necesarias para un equipo de trabajo
Según Ander- Egg y Aguilar, para constituir un equipo de trabajo
tienen que darse 5 condiciones básicas:
- Tiene que haber una implicación y una
responsabilidad personal para llevar a cabo un trabajo
que se ha de realizar de manera conjunta.
- Debe de haber una organización a la hora de realizar
el trabajo en base a los objetivos que se quieran
alcanzar.
- Tiene que existir un ambiente socioafectivo: debe de
darse la participación, la comunicación, la
complementación, saber resolver conflictos y
tensiones y todo aquello que contribuye a crear un
clima organizacional y funcional adecuado para el
trabajo en equipo.
- Debe de existir un marco de referencia común
compartido, es este caso la Enfermedad de Alzheimer.
- Se debe de contar con un proceso de maduración del
equipo para que el mismo funcione de manera plena.
No basta con que las personas que lo integren
166
Existen múltiples ventajas de trabajar en equipo, entre ellas,
destacar tres por ser las más importantes:
1.- Hacer posible la realización de numerosas tareas que los
miembros no podrían realizar de forma separada
2.- Incorporar todo el potencial que encierran las relaciones
informales y la fuerza de la presión del grupo.
3.- aumento de la calidad del servicio, del nivel de
motivación, del clima de trabajo y de la seguridad personal.
4. Competencias del equipo de asistencia a la
Enfermedad de Alzheimer
Los profesionales que forman el equipo interdisciplinar que lleva
consigo el EA deben de tener las siguientes competencias:
Neurólogo/a: conocimientos claros sobre aspectos diagnósticos,
terapéuticos y evolutivos de la EA, habilidades en el manejo de la
pluripatología y la polifarmacia de estos pacientes y conocimientos sobre
valoración de los diferentes dominios o áreas involucradas en la EA:
cognición, capacidad funcional, capacidad psicológica y conductual etc.
Enfermero/a conocimientos sobre el diagnostico, evolución y
posibilidades terapéuticas de la EA. Dominio de los cuidados básicos
que necesita un EA, como pueden ser: nutrición, inmovilidad, ulceras
por presión, manejo de sondas etc.Conocimiento sobre las diferentes
escalas de las Actividades de la Vida Diaria (Escala de Katz, Escala de
Barthel, escala de la Cruz Roja). Apoyo y Educación sanitaria de los
cuidadores.
167
Neuropsicólogo/a: conocimientos sobre la evaluación de todos
aquellos déficits tanto cognitivos como funcionales a lo largo de las
diferentes etapas de la EA. Saber desarrollar y poner en práctica
diferentes programas de estimulación cognitiva según el deterioro
cognitivo de cada paciente.
Terapeuta Ocupacional: conocimiento sobre el diseño de
programas para la rehabilitación de las Actividades de la Vida Diaria o
Instrumentales. Capacidad para intervenir en el entorno donde se
desenvuelve el EA para hacerlo más seguro e incluso terapéutico para el
propio paciente. Posibilidad de prescribir prótesis u órtesis de interés
para el paciente.
Trabajador Social: saber evaluar las necesidades y la
problemática sociofamiliar del EA. Conocer los diferentes recursos
sociales y sanitarios que existen adecuados para este tipo de pacientes.
Evaluar la competencia del cuidador y los conocimientos básicos sobre
la problemática legal en la EA.
Psicólogo Clínico: Capacidad para evaluar el área emocional tanto
del paciente como del cuidador (familiar). Esta figura va a ser
fundamental para aliviar el sufrimiento que conlleva esta enfermedad
en los propios familiares.
168
ENTRENAMIENTO EN LA RELACIÓN DE
AYUDA
(Laura Vivancos Moreau)
1. El contexto organizacional: el usuario y los profesionales
implicados
A menudo el profesional que se aproxima al campo de las
demencias es consciente de que su relación es más cercana, a veces, con
el familiar que con el propio paciente (incluso en una residencia
geriátrica); éste se va volviendo más dependiente y el cuidador principal
se convierte en el vehículo de quejas, agradecimientos,... Es fundamental
conocer y comprender por lo que está pasando el cuidador y así entender
lo beneficioso de adoptar una serie de pautas a la hora de comunicarnos
con ellos.
Además, estos dispositivos son multidisciplinares con las ventajas,
pero también inconvenientes que conlleva (desacuerdo de criterios,
responsabilidad compartida,…). Con frecuencia se encuentran
situaciones en las que un buen dominio de las habilidades de
comunicación evita conflictos y puede ayudar a implementar mejorías.
2. La comunicación
A través de la comunicación las personas recibimos y
transmitimos información, expresamos emociones, necesidades,
opiniones, compartimos con el otro. Paul Watzlawick, quien fundó una
169
de las dos grandes escuelas de terapia sistémica, desarrolló una teoría de
la comunicación teniendo ésta cinco axiomas (1993):
1. NO PODEMOS NO COMUNICAR.
2. En toda comunicación existe un nivel de contenido y un nivel
de relación.
3. La naturaleza de una relación depende de la forma de puntuar o
pautar las secuencias de comunicación que cada participante
establece.
4. En toda comunicación existe un nivel digital y un nivel
analógico.
5. Todos los intercambios comunicacionales son simétricos o
complementarios, según estén basados en la igualdad o la
diferencia.
Existen tres estilos básicos de comunicación (asertivo, pasivo y
agresivo) entre los que el asertivo sería el más apropiado ya que consiste
en la habilidad de elegir nuestro comportamiento en función de las
circunstancias, manteniendo una buena relación con los demás y con un
mínimo coste emocional. Una serie de técnicas relacionadas nos ayudará
a interactuar positivamente con el familiar-cuidador (Nevado, 2006):
● Utilizar el lenguaje verbal y no verbal para demostrar que
estamos escuchando. Hay que cuidar lo que uno dice (palabras,
frases) y lo que hace (mirada, tono de voz) porque uno no deja
nunca de comunicar. El parafraseo es una técnica útil que
consiste en repetir de vez en cuando algunas frases que el
interlocutor ha emitido. Estamos demostrando que lo estamos
atendiendo. (Tabla 1).
170
• Mostrar empatía. El ponernos en el lugar del otro implica
máxima comprensión. Debemos convertirnos en un espejo en
el que la persona ve reflejados sus sentimientos y que ésta
perciba que la entendemos. A veces hay que aceptar la opinión
del familiar aunque sea distinta a la nuestra. Recogemos las
opiniones, objeciones o quejas del otro.
• Reforzar los comentarios o actitudes de cambio positivos del
familiar. Podemos usar frases de felicitación, admiración,
reconocimiento ante por ejemplo conductas de autocuidado.
• Aceptar críticas. Solemos relacionar las críticas con daños
personales reaccionando sin pararnos a pensar en el por qué,
transmitiendo malestar e incluso poniéndonos a la defensiva. Si
el familiar del enfermo nos hace alguna crítica con respecto al
cuidado o trato del enfermo lo primero que debemos hacer es
escucharle sin interrumpir, mientras evaluamos si tiene razón o
no. Si consideramos que está equivocado intentamos hacérselo
ver y sugerir un cambio de opinión. Los cuidadores son quienes
mejor conocen al enfermo y así debemos hacerles sentir.
• Evitar hacer críticas al familiar, cambiarlas por sugerencias.
Hay que valorar que son personas afectadas emocionalmente y
pueden estar más sensibles. Dependiendo de la aceptación o no
de la enfermedad los familiares van a pedir consejos o que se
les asesore. Hay que considerar este aspecto antes de hacerles
comentarios o tratar ciertos temas.
• Elegir el momento y el lugar adecuados. Queremos favorecer un
buen clima. A veces podemos sugerir al paciente que necesitamos
hablar de algún tema con su familiar a solas.
171
• No interrumpir , esperar. Al dejarles hablar les permitimos que se
desahoguen y confíen en nosotros.
• Escucha activa. Además de estar atento hay que controlar el tono
de voz y la postura corporal (p. e. tener los brazos cerrados es signo
de cansancio o de estar cerrado a la comunicación).
• Saber escuchar o tener la habilidad de escuchar. Toda la
formación teórico-práctica que tengamos no nos servirá de mucho
si no existe una buena información y comunicación con el
familiar.
En el entorno organizacional para conseguir un compromiso de
relación cooperativa se pueden adoptar algunas actitudes:
• Ser sinceros, no ocultar información importante. No confundir
sinceridad con “desahogo”,”poner verde al otro”,…
• Ayudar sin “rescatar” (no sacrificarse, no ir de “salvadores”)
• Libre intercambio de “caricias” positivas. No imponer, tener en
cuenta a la otra persona; buscar el mejor momento para cada cosa
• No culpabilizar ni juzgar si algo de alguien nos ha generado
malestar.
• Compartir los pensamientos sobre otras personas sin enjuiciarlas
y sin tomárnoslo como ataques cuando van dirigidas a nosotros.
No descalificar globalmente las opiniones e intuiciones de los
demás.
• Compartir sentimientos.
• Pedir disculpas. Tanto si hemos cometido un error, como si
hemos hecho daño sin pretenderlo.
• Aceptar las disculpas
Tabla 1. Conductas de comunicación
Aconsejables (facilitan la relación) Desaconsejables (dificultan la relación)
Verbales No verbales Verbales No verbales
Usa palabras fáciles
Repite y aclara
Interpreta, resume
Responde al mensaje
Refuerza verbalmente
Da información adecuada
Respeta, retro-alimenta,
aporta comprensión
Adapta el tono verbal
Mantén el contacto visual
Mantén expresión facial y
corporal coherente
Ten distancia física
adecuada
Esté relajado, postura
corporal abierta y orientada
a la persona
Tono de voz confiado
Interrumpir
Dar consejos, reñir, calmar,
culpar, exigir
Cuestionar de forma general
(¿por qué?)
Ser condescendiente
Intelectualizar
Sobre-interpretar, dar por
sabido
Minimizar
No mirar
Distancia física excesiva
Actitud despectiva
Tono demasiado rápido o
lento
Expresión facial de las
emociones negativas
Actuar con prisas
Es imposible hablar de comunicación y no hacer referencia a las
técnicas de counselling como una de las herramientas de elección del
profesional sanitario (médicos, enfermeros,…) para relacionarse tanto
con los pacientes como con los familiares (a veces angustiados, otras
crispados). En el counselling se utilizan estrategias cognitivas, afectivas
y conductuales por separado o de forma conjunta y además presupone
que:
• Las personas son capaces de tomar sus propias decisiones y son
responsables de ellas.
• El entorno, la biología y la personalidad ejercen una influencia en
la conducta de las personas, pero éstas pueden ejercer un mayor
control sobre sus vidas.
• Toda conducta tiene una intención y está dirigida a algún objetivo
(satisfacer necesidades, adaptarse, ...).
• Las personas quieren sentirse bien consigo mismas y necesitan a
otros que los refuercen. Quieren sentirse y comportarse de manera
congruente para reducir las disonancias entre sus realidades
internas y externas (impulsos, sentimientos, valores creencias,
conductas).
• Las personas pueden cambiar conductas (aprender nuevas y
desaprender antiguas).
• Los problemas personales pueden surgir desde:
o Asuntos no finalizados en el pasado que pueden resolverse
centrándose en el presente y el futuro.
o Incongruencias entre percepciones externas e internas.
• Muchos de los problemas son de carácter social o sistémico más
que interpersonal o intrapsíquico.
174
3. La relación de ayuda: definición, actitudes previas y
fases
El concepto de relación de ayuda surge hace años de la mano de la
psicología humanista cuyo principal impulsor fue Carl Rogers quien la
definió como “una relación en la cuál al menos una de las partes tiene la
intención de promover crecimiento, desarrollo, madurez, funcionalidad y
manejo de la vida del otro” (1958).
En otras palabras, la relación de ayuda es “aquella que tiene como
objetivo ayudar a personas enfermas o con problemas a constatar y ver
que hay diferentes maneras de hacer frente a una misma situación o
problema, diferentes formas de ver una misma realidad, diferentes
caminos para llegar al mismo lugar, ... es también la creación de
relaciones humanas que potencien actitudes facilitadoras para la
interacción, nos va a permitir trabajar en los cuidados, prevenir, ayudar
a la persona a movilizar sus recursos, nos va a permitir crear
condiciones favorables para el desarrollo de la persona, de la familia o
del grupo ... y va a favorecer nuestro crecimiento personal...” (Cibanal
y Arce, 1991)
La relación de ayuda es asimétrica, las personas implicadas tienen
niveles y roles muy diferentes. Depende de cómo expresemos esta
relación desigual de “profesional” a “sano”, de nuestro estilo de ayuda el
resultado de nuestra labor (tabla 3). Así mismo, es preciso partir de unas
premisas o requisitos:
• Las personas que ayudan están familiarizadas con diversos
enfoques y estrategias.
175
• Empatía que genera confianza.
• Respeto a las diferencias (individualización).
• Capaz de relacionarse en los ámbitos afectivo, cognitivo y
conductual.
• Renuevan el conocimiento sobre si mismos (propios valores,
sentimientos).
• Evalúan y tienen una perspectiva teórica.
Las personas que quieren ayudar con eficacia lo deben hacer
con (tabla 2):
• Respeto y aceptación incondicional
• Comprensión
• Autenticidad y congruencia
• Conducta ética
• Empatía y calidez
• Concreción
• Autoconciencia (propios valores, emociones y habilidades)
• Interés en el bienestar del otro
• Conocimientos y habilidades (teoría y práctica)
La relación de ayuda consta de las siguientes fases:
1. Configuración del encuentro personal: acogida y
orientación. Esta fase se refiere a la recepción adecuada del
paciente tanto en el ámbito físico como psicológico. Así en el
ámbito físico se dan las características que debe tener el espacio
físico, así como el aspecto, expresión etc. que debe tener el
176
profesional sanitario para mostrar una sensación de acogida al
paciente. Hay que mostrase empático y disponible (de verdad).
2. Exposición, clarificación e identificación del problema. El
objetivo de esta fase es definir el problema. Para ello también es
necesario que el profesional posea determinadas actitudes
(escucha activa, empatía, autenticidad y respeto) así como saber
ayudar al paciente a concretarse su problema, a comprometerse y
responsabilizarse del trabajo “terapéutico”. Tendremos que
reconducir las actitudes positivas y negativas del paciente.
3. Confrontación y reestructuración del problema. En esta fase el
sanitario debe ayudar al paciente a cambiar su visión del problema
y ver en esta nueva visión perspectivas de solución, debe
concienciar al paciente (familiar) de que él es el responsable de
sus experiencias y vivencias, debe enseñar a aceptar que existen
problemas que no se pueden solucionar.
4. Iniciación del plan de acción: decisión del diagnóstico, de los
objetivos y plan de acción.
5. El fin de la relación o separación. A veces no es fácil decir adiós
a una persona después de una relación de ayuda. Hay que
favorecer la autonomía del individuo.
6. La evaluación. La evaluación debe ser tanto una auto-evaluación
como una evaluación del proceso completo. Contestaremos a la
siguiente pregunta: “¿Se cumplieron los objetivos?”.
Tabla 2. Intervenciones en la relación de ayuda
Es útil No es útil
• Escuchar
• Preguntar sobre sus emociones
• Facilitar la reflexión
• Ofrecer opciones
• Reflexionar y responder
• Facilitar que el paciente pruebe opciones
• Aceptar lo que piensa el usuario
• Dialogar
• Averiguar si quiere información
• empalizar
• Intentar entender al usuario
• Poner límites
• Imponer
• Evitar las emociones del usuario
• Hablar de tal manera que el usuario se
justifique
• Intentar “hacer ver”
• Reaccionar
• Dar “soluciones”
• Intentar convencer
• Insistir
• Dar información que ya tiene
• Rescatar
• Opinar sobre el usuario, juzgar
• Regañar, enfadarse
178
Tabla 3. Estilos de relación de ayuda
Autoritario “Tú escúchame a mí. Tómate una semana de descanso, haz ejercicio” “ya te lo dije” “no hay que
lamentarse, hay que reaccionar”
Democrático-
cooperativo
“Tu pregunta es difícil de contestar, me gustaría trabajar contigo para profundizar, de manera que
puedas encontrar la mejor solución para ti”.
Paternalista “Veo que estás en un momento difícil, confía en mí y verás cómo te hago salir de este túnel”
Empático-
participativo
“Este momento que vives es tan difícil que te preguntas si vale la pena seguir viviendo” “Es difícil
afrontar la vida cuando se ve todo oscuro”
BIBLIOGRAFÍA
8. J. C. Bermejo y R. Carabias. Relación de ayuda y enfermería.
Material de trabajo. Sal Terrae, Cuadernos del centro de
humanización de la Salud, 1998.
9. L. Cibanal y Mª C. Arce. La relación enfermera/paciente.
Universidad de Alicante, 1991.
10. Presentación del taller de capacitación sobre prevención de VIH
y otras infecciones de transmisión sanguínea o sexual en
personas que se inyectan drogas en América Latina. Autor;
2000.
11. Los cuidados formales a un enfermo de Alzheimer. El
gerocultor. Edita AFALcontigo. Caja Madrid, Obra Social 2006.
12. Los cuidados informales a un enfermo de Alzheimer. El
cuidador familiar. Edita AFALcontigo. Caja Madrid, Obra
Social 2006.
13. Comunicación eficaz en la enfermedad de Alzheimer. Edita
AFALcontigo. Caja Madrid, Obra Social 2008.
14. A. J. Cangas, A. L. Maldonado y M. López (editores). Manual
de psicología clínica y general (Vol. I). Alborán Editores, 2002.
15. P. Arranz, J. Barbero, P. Barreto y R. Bayés. Intervención
emocional en cuidados paliativos. Modelo y protocolos. 2005.
Ariel Ciencias Médicas.
16. José Olivares Rodríguez, Francisco Xavier Méndez Carrillo.
Técnicas de modificación de conducta. 4ª ed., rev. Madrid:
Biblioteca Nueva, 2005.
17. S. López Pousa, A. Turón, L. F. Agüera editores. Abordaje
integral de las demencias en fases avanzadas. Ed. Prous Science.
2005.
180
VIVIR EL DUELO EN LA INSTITUCIÓN
(Laura Vivancos Moreau)
1. El duelo: su proceso desde el inicio de la enfermedad
hasta la pérdida física del paciente
El aumento de las demencias en la actualidad las sitúa entre las
cinco principales causas de muerte en Occidente. Al poseer un curso
de deterioro físico y mental progresivo las demencias en su fase
avanzada han “invadido” las residencias geriátricas, por lo que es
frecuente que el final de su vida sea allí. Esto pone en contacto a los
profesionales, especialmente la enfermería, con el duelo y los cuidados
paliativos.
El duelo es una reacción psicológica normal frente a la pérdida
de algo o alguien que tiene un significado especial en nuestra vida: un
ser querido, una separación, el deterioro de la salud. Esta experiencia
es muy personal e individual ya que unas personas reaccionarán con
ira, enfado y otros culpándose por ello. No son momentos agradables
para nadie, especialmente para la familia que espera que el profesional
sanitario que ha estado en contacto con el paciente durante mucho
tiempo le informe y muestre su apoyo.
Nadie tiene la “varita mágica” para resolver adecuadamente
estas situaciones, pero existen unas pautas generales que pueden
ayudarnos a aliviar el dolor sin que acabe afectándonos más allá de la
relación profesional con el enfermo.
Es común escuchar a algunos familiares decir “hace tiempo que
le perdí” “mi marido es otra persona”; En las demencias, en el
181
Alzheimer en particular, la familia va enfrentándose a una serie de
pérdidas que acompañan a la clínica típica de este mal que les conduce
en muchas ocasiones a sufrir un duelo anticipado o simbólico.
Algunas de éstas son (Nevado, 2006):
• Comunicación. El deterioro cognitivo asociado implica que el
lenguaje también se vea afectado. Se altera la expresión y la
comprensión. Esto unido a la pérdida de la memoria, conlleva la
pérdida de la comunicación con el enfermo. Es reconocida como
una de las pérdidas más difíciles de llevar.
• Capacidad jurídica. La incapacitación significa que “esa”
persona no es capaz de autogobernarse y por tanto, al igual que
un niño depende de otro.
• Conocimientos. A medida que avanza la enfermedad el
paciente olvidará todo aquello que sabía sobre medicina,
arquitectura, mecánica,…
• El «ahora». No es capaz de retener información actual por lo
que vive sin presente.
• El «ayer». Llega el día en que no reconoce a sus hijos, cómo se
llamaba el lugar donde vivió o ese preciado recuerdo.
• El «mañana». Los planes de futuro, esa jubilación que tanto
anhelaban, todo queda paralizado y con la incertidumbre de
cuando será el final.
• Relaciones familiares. Desgraciadamente a veces la
enfermedad acaba desuniendo familias y enfrentando a hijos con
padres y hermanos. El cuidador principal siente la soledad.
Todos nos hemos enfrentado a alguna pérdida en nuestras vidas
ya que, como se dijo más arriba pueden ser de diversa índole:
182
• Pérdidas por fallecimiento. Es uno de los acontecimientos
vitales valorados como más estresantes por la población.
Influirá la edad del fallecido y del doliente, el tipo de relación,
las características de la muerte,…
• Pérdidas sentimentales. Dentro de éstas:
o Amorosas
o Relaciones familiares
o Amistades
• Pérdidas materiales. Algunas pueden suponer auténticos
dramas: pérdida del empleo, el robo de un coche, un incendio
que destroza una casa,…
• Pérdidas vitales. Son aquellas pérdidas que suponen el final de
una etapa de la vida. La menopausia y el síndrome del nido
vacío en las mujeres o como consecuencia de la jubilación o las
prejubilaciones.
2. Las características, tipos y fases del fenómeno de
duelo
El duelo no es algo patológico ni anormal, pero va a ser un
proceso doloroso que se puede prolongar en el tiempo y que nos va a
hacer sentir tristes y vacíos. El doliente puede presentar además:
• Alteraciones del sueño. Pueden aparecer dificultades
para conciliar el sueño o incluso sueños en los que se revive la
pérdida o ésta no ha sucedido.
183
• Sentimientos de culpa. Remordimientos del cuidador sobre si
hizo lo “correcto” en vida, temas pendientes sin resolver puede
manifestarse en culpa.
• Sentimientos contradictorios. Estas sensaciones están
presentes en el cuidador a lo largo de toda la degeneración del
enfermo y al fallecer: por un lado sienten alivio, al mismo
tiempo dolor, sufrimiento.
• Revivir al difunto. Mantener vivo su recuerdo hojeando
fotografías, tener la sensación de que aparecerá en cualquier
momento o que les está observando (sentido de presencia).
• Idealizar al fallecido. El cuidador puede olvidar los defectos
del paciente y pensar en él como alguien perfecto, irreal. Esto
complica la elaboración del duelo.
• Miedo al futuro. Pueden haber pasado años en los que las vidas
de los cuidadores han girado entorno al paciente y el Alzheimer.
Es hora de hacer cambios y esto provoca ansiedad.
• Ira. El doliente puede reaccionar con enfado frente a otros
familiares.
Existen distintos tipos de duelo que pueden aglutinarse en dos,
el duelo normal y el patológico.
El duelo normal es una reacción adaptativa psicológica natural
frente a la pérdida y se manifiesta como se ha descrito en el apartado
anterior. Su duración suele variar entre uno y dos años quedando
resuelto cuando la persona es capaz de recodar al fallecido con la
serenidad de contemplar sus virtudes y defectos, con pena, pero sin
dolor. Esto permitirá al doliente recomponer su historia vital sin él o
ella.
184
El duelo patológico se produce cuando el proceso se complica
intensificando los síntomas normales del duelo, apareciendo
alteraciones o cronificando dicha situación. Más concretamente:
• El duelo se reprime, no hay respuesta emocional.
• La pena es manifestada con la misma intensidad en un periodo
prolongado de tiempo.
• El sentimiento de culpa es excesivo y/o desproporcionado.
• El familiar es incapaz de reconstruir su vida social, laboral,
personal.
• Después de los seis meses pueden mantenerse criterios clínicos
de depresión, trastornos de ansiedad o abuso de sustancias. Es
importante relacionarlos con la pérdida.
Existen factores de riesgo que predisponen a su desarrollo
(Barbero, 2005):
Tabla 1. Factores predisponentes y precipitantes de un duelo
patológico
Doliente � Edad: los más jóvenes y
ancianos
� Mecanismos de
afrontamiento pasivos o
depresivos
� Historia de enfermedad
física o psíquica
Fallecido � Edad: juventud
� Grado de apego y
185
familiaridad: padre y madre
� Rol en la familia
� Participación en el cuidado
(protector)
� Relación ambivalente o
dependiente
Muerte o enfermedad � Repentina (suicidio)
� Incierta (desaparecidos,
atentados)
� Enfermedad prolongada
� Enfermedad con expresión
de mucho sufrimiento
Relaciones sociales � Ausencia de apoyo familiar
y social
� Bajo nivel de comunicación
� Incapacidad para expresar
pena
� Pérdida inaceptable
socialmente (asesino)
Otros � Historia de duelos no
resueltos
� Pérdidas múltiples
� Crisis concurrentes
(económica)
� Obligaciones (niños,
personas dependientes)
Elisabeth Kübler-Ross propuso las siguientes fases por las que
debe pasar alguien para superar el proceso de duelo y ser capaz de
186
rehacer su vida. No necesariamente los cuidadores superan las mismas
fases ni lo hacen en este mismo orden:
1. Negación. Ésta sería la primera de las etapas del proceso de
duelo, y puede durar desde unas horas hasta un tiempo
ilimitado. Impide la toma de conciencia de la muerte o pérdida
del ser querido. Durante esta fase el cuidador sigue buscando al
fallecido, lo cual dará lugar a ensoñaciones o pseudo-
alucinaciones con el familiar ausente
2. Ira. La percepción de pérdida se desvanece y aparece la
segunda etapa: la ira. El familiar se siente vacío, solo y dirige su
enfado y sufrimiento emocional hacia todo y todos. Se pregunta
“¿por qué a mí?”.
3. Culpa. El cuidador comienza a buscar posibles culpables de
lo que le ha sucedido y al final acaba autoculpándose: “cómo no
me di cuenta de lo que tenía”, “estaba enfermo y yo le chillaba”.
4. Depresión. Esta etapa va acompañada de un gran malestar
psicológico donde predomina la tristeza, la desesperación, no
hay deseos de hablar con nadie. Hay conciencia de la pérdida y
es necesario para elaborar un duelo sano. Se pregunta “¿y ahora
qué hago yo?”.
5. Aceptación. El cuidador reconoce la irreversibilidad de la
situación y la realidad de la desaparición de su ser querido. No
hay una resignación pasiva sino una reconciliación consigo
mismo que le permite vivir el presente con cierta sensación de
paz interior.
187
3. El apoyo en el duelo
Los profesionales sociosanitarios que trabajan en centros
residenciales con pacientes afectados por la enfermedad de Alzheimer
u otras demencias pueden establecer una relación emocional
importante con ellos. Todos van a vivir en numerosas ocasiones la
muerte y en menor o mayor grado van a tener que hablar con la
familia; por todo ello es importante conocer algunas recomendaciones
prácticas sobre cómo ayudar a la familia y a ellos mismos.
3.1 Recomendaciones con los familiares
Se pueden distinguir varias fases en las que vamos a iniciar una
relación de ayuda con el familiar: antes del fallecimiento, en el
momento en el que sucede y después. A veces será necesario que le
aconsejemos que consulte con un especialista, sobre todo cuando se
den factores de riesgo para padecer un duelo complicado (Tabla 2). El
personal de enfermería va a ser decisivo para ayudar a disminuir en lo
posible el sufrimiento del enfermo y la familia. Para ello debe
identificar al cuidador principal, saber cuál es su estado físico y
emocional y evaluar cuáles son sus recursos familiares y personales.
3.2 Recomendaciones en el entorno sociosanitario
La comunicación va a ser el eje de todas nuestras actuaciones en
estas delicadas circunstancias por lo que no debemos dejar ningún
cabo suelto. Los problemas de comunicación son vividos por los
profesionales sanitarios como los más importantes en la relación con
188
los pacientes y sus familias., de hecho es el principal motivo de
reclamación por parte del usuario.
Hay que informar porque:
• La información es un derecho del paciente, así como el derecho
a no saber, que es una decisión personal no motivada por
nuestra inseguridad o temores.
• Al informar aumentamos la percepción de control y
promovemos una adaptación sana, da confianza en el sistema
sanitario.
• Ayuda a planificar objetivos realistas.
• El usuario (paciente, familia) debe participar en la toma de
decisiones.
A veces dudamos sobre qué informar; esta cuestión nos la va a
responder el propio cuidador cuando nos comuniquemos con él,
exploremos sus necesidades y descubramos sus valores y preferencias.
El médico responsable del paciente es quién debe informar. No
obstante las malas noticias deben ser compartidas y asumidas por el
resto del equipo asistencial y ser consideradas como un proceso.
Aunque no se sabe siempre cuando es el mejor momento ya que
hay que individualizar el ritmo de la noticia y ser flexibles existen
algunas estrategias útiles:
● Técnica escalonada. Se da la noticia poco a poco. Se suele
usar en los servicios de urgencias ya que no es lo mismo
asimilar una noticia impactante en 30 segundos que en 10
minutos. Parece ser bien aceptada por pacientes y familiares
189
aunque algunos profesionales plantean condicionantes éticos. P.
e. ante el fallecimiento inesperado de un familiar cercano se
puede retrasar unos minutos la noticia, indicándole a la familia
que el paciente está muy grave, aunque se está haciendo todo lo
necesario, para más tarde comunicar la muerte.
• Técnica de aclimatación. Se alarga el tiempo de asimilación o
de la confirmación de un diagnóstico. P. e. ante los estudios
genéticos en los familiares de un paciente con una enfermedad
neurodegenerativa con bastantes posibilidades de que salga
positivo. Se puede plantear al familiar que si saliera positivo qué
pensaría. Evalúa una posible reacción e invita a la reflexión y
asimilación más lenta de una hipotética situación negativa.
El modo en que vamos a comunicar esta noticia queda
ampliamente explicado en el capítulo “Entrenamiento en la relación de
ayuda” de este mismo manual. Las habilidades de comunicación
(calidez, empatía y asertividad) así como las estrategias que
proporciona el counselling son de gran ayuda.
El lugar ideal para esta “entrevista” es un espacio tranquilo, con
cierta intimidad, evitando pasillos y en ausencia de interferencias. El
mejor canal de comunicación es el “cara a cara”; por teléfono no
vamos a controlar la reacción ni el impacto de dicha noticia.
Tabla 2. Recomendaciones para ayudar en el duelo
ANTES DURANTE DESPUÉS
— Procurar a los dolientes una sala donde encuentren una
cierta intimidad.
— Avisar a otros familiares y amigos.
— Informar de manera precisa, sencilla y clara a la familia.
— En el caso de los auxiliares, cuando el enfermo o su
familia pregunten sobre los síntomas o la evolución,
transmitir los conocimientos que se tengan sobre la
situación actual de la persona.
— Prestar apoyo empático y emocional, dejar que lloren
con nosotros si esto les puede aliviar.
— Asegurarles que se está haciendo todo lo humanamente
posible, empleando todos los recursos y cuidados
intensivos, para ayudar al paciente.
— Preguntar si desean algún servicio de apoyo psicológico
o espiritual.
— Procurar crear un clima íntimo y acogedor.
— Ofrecerles bebidas calientes (sirve para aliviar tensiones
e iniciar una conversación).
— El médico comunicará la muerte y les explicará cómo ha
ido el proceso. Se quedará unos minutos más para
preguntarles cómo se sienten; se puede utilizar algún
contacto físico respetuoso y ofrecerse para hablar con ellos
más adelante, si lo desean.
— Ofrecer apoyo psicológico.
— Ayudar en la gestión del funeral.
— Permanecerá con ellos la persona que les ha ido
informando periódicamente; “les permitirá”, animará y
aceptará cualquier tipo de expresión de sus sentimientos,
manteniendo una actitud empática.
— La contemplación del cuerpo del fallecido es muy
importante para evitar posteriores fantasías, temores y
fantasmas. La persona que se haga cargo de los familiares
del fallecido:
— Les advertirá si el cuerpo presenta alteraciones visibles o
cuál es su aspecto actual.
— Les permitirá que le toquen y le hablen, “que puedan
despedirse”.
— Les acompañará durante el tiempo que permanezcan con
el cadáver.
— Este tiempo no suele prolongarse más de 15 minutos.
— Se avisará, si lo desean, a algún familiar o amigo.
— Se les ayudará a expresar sus sentimientos. Evitando
recriminar y facilitando el desahogo emocional.
— Se acompañará el duelo, sin forzar la situación y
evitando las “frases inútiles” (anexo 1).
— Ayudarles a expresar la ira, a llorar...
— Ayudarles a iniciar las gestiones necesarias.
— Sugerir (no imponer) decisiones necesarias para ellos,
descansar, dormir, comer…
— Mejor hablar que medicar. Evitar lo que se pueda
tranquilizantes e hipnóticos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Los cuidados formales a un enfermo de Alzheimer. El gerocultor.
Edita AFALcontigo. Caja Madrid, Obra Social 2006.
2. Los cuidados informales a un enfermo de Alzheimer. El cuidador
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3. S. Ramírez, P. Gil Gregorio (2002) Guía práctica para cuidadores de
enfermos de Alzheimer.
4. A. Losada, I. Montorio, M. Izal, M. Márquez. Estudio e intervención
sobre el malestar psicológico de los cuidadores de personas con
demencia. El papel de los pensamientos disfuncionales. IMSERSO,
2006.
5. P. Arranz, J. Barbero, P. Barreto y R. Bayés. Intervención emocional
en cuidados paliativos. Modelo y protocolos. 2005. Ariel Ciencias
Médicas.
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mentales. Director de la edición española Juan J. López-Ibor Aliño, co-
director de la edición española Manuel Valdés Miyar. Masson, 2003.
7. CIE-10: trastornos mentales y del comportamiento. Organización
Mundial de la Salud. Meditor, D.L. 1992.
PAUTAS BÁSICAS DE AUTOCUIDADO DEL
CUIDADOR PROFESIONAL
(Agustina Legaz García)
El trabajo es una actividad humana que conlleva una serie de
exigencias físicas y mentales a la persona que lo realiza.
-
1. La carga de trabajo
La carga de trabajo es un concepto que hace referencia al conjunto de
requerimientos psicofísicos a los que se ve sometido el trabajador a lo largo
de su vida profesional en su jornada laboral.
Carga física
Es el conjunto de requerimientos físicos a los que se ve sometido el
trabajador en su jornada laboral .Para conocer la carga física de un
determinado trabajo hay que tener en cuenta:
1) Los esfuerzos físicos. Estos suponen el consumo de energía y el
aumento de los ritmos cardiacos y respiratorios. Para prevenir una
sobrecarga es fundamental que el consumo de energía y el aumento del
ritmo cardiaco se mantenga dentro de unos parámetros aceptables.
2) Las posturas del trabajo desfavorables contribuyen no solo a que el
trabajo sea más pesado y desagradable, sino también a la aparición de
cansancio y sobrecarga de los músculos de las piernas, espalda y
hombros. Para evitar esta sobrecarga hay que diseñar la altura del plano
de trabajo en función del tipo de actividad que se va a realizar. En un
trabajo donde predomine el trabajo físico, la altura del plano de trabajo
debe ser menor para aprovechar la fuerza del cuerpo. Alternar la
posición sentada y la de pie.
3) La manipulación de cargas. No hay un peso máximo recomendable para
la manipulación de cargas pero si se recomiendan que no se debe
exceder de 25 Kg. Para evitar las lesiones en la espalda y dolores
musculares por manipular carga se recomienda seguir estas normas:
a) Apoyar los pies firmes y separados a una distancia de unos 50cm
uno del otro.
b) Doblar la cadera y la rodilla para coger la carga.
c) Mantener la carga lo mas próxima al cuerpo, se levanta de forma
gradual estirando las piernas y manteniendo la espalda recta. La
carga se debe distribuir entre las dos manos si es posible.
Carga mental
La carga mental es un concepto que se utiliza para referirse al
conjunto de tensiones inducidas en una persona por las exigencias del
trabajo mental que realiza.
La carga de trabajo mental alude a tareas que implica
fundamentalmente procesos cognitivos(concentración, atención, memoria,
toma de decisiones...) y aspectos afectivos (autocontrol emocional).Las
capacidades cognitivas de memoria, percepción, aprendizaje…etc., son
recursos personales que varían de una persona a otra. Por ello, la relación
entre las exigencias de un determinado trabajo y los recursos mentales de
que dispone el trabajador para hacer frente a esas exigencias, va a
determinar el nivel de carga de trabajo mental que va e experimentar el
propio trabajador.
Los factores que contribuyen a la carga mental se pueden clasificar en:
1) Exigencias de la tarea
a) Cantidad y complejidad de la información que se recibe.
b) Tiempo de respuesta exigido.
c) Grado de atención sostenida.
d) Nivel de responsabilidad asignado.
e) Organización del trabajo (horarios, turnos…)
f) Contenido de las tareas: Planificación, ejecución y evaluación.
g) Nivel de peligrosidad d la tarea.
2) Condiciones físicas del entorno:
a) Iluminación.
b) Ruido.
c) Temperatura.
Las características individuales influyen en la tensión que
experimenta la persona. Estas características individuales actúan como
moduladores de la relación entre las exigencias de la tarea y el esfuerzo
necesario para satisfacerla.
Entre las características personales se pueden destacar:
1) Actitud hacia la tarea.
2) La aptitud o capacidades del trabajador.
3) Edad y estado de salud.
4) Características de su personalidad.
La carga mental de trabajo inadecuado ya sea por defecto o por
exceso, tiene consecuencias negativas tanto para el trabajador como para la
empresa, hay que tomar medidas que se adapten a las condiciones del
puesto de trabajo y a las condiciones del trabajador
La fatiga
Es la consecuencia más directa de la carga física y mental. Es la
disminución de la capacidad de respuesta de un individuo por la influencia
de factores de carga de trabajo.
La fatiga se puede producir por un exceso de carga física o mental en
el trabajo.
La fatiga tiene repercusiones tanto personales como económicas y
materiales, es un factor importante de errores en las actividades, provoca
disminución del rendimiento y de la productividad, aumenta el malestar.
Disminuye el grado de seguridad y contribuye a potenciar los accidentes
laborales.
El trabajo nocturno y por turnos es un factor que puede aumentar la
fatiga pues provoca un desajuste en la vida del trabajador.
La fatiga es una consecuencia lógica de un esfuerzo físico y mental
que supone el trabajo, pero siempre se debe mantener dentro de unos
límites aceptables, que no superen las capacidades del trabajador
Insatisfacción laboral
Es el grado de malestar que experimenta el trabajador con motivo de
su trabajo, esto expresa en que medida el trabajo no se ajusta a las
necesidades o aspiraciones del trabajador.
Las características de la persona tienen una influencia importante, ya
que no todos los trabajadores reaccionan de la misma manera ante la misma
situación laboral.
La mejor manera de prevenir la insatisfacción laboral es actuar sobre
la organización del trabajo.
Estrés laboral
El estrés es un fenómeno frecuente en el medio laboral y es uno de
los riesgos laborales más importantes en el medio sanitario, junto a los
riesgos físicos, químicos y biológicos.
El estrés laboral aparece cuando se presenta un desajuste entre la
persona, el puesto de trabajo y la propia organización.
1) Estrés positivo. Mantener un cierto grado de estrés es positivo,
a) Estimula el organismo y
b) Favorece el nivel de concentración y de ejecución de la tarea.
c) Incrementa la motivación,
d) Mejora el bienestar y el equilibrio, es incluso saludable para el
individuo.
2) Estrés negativo es cuando se produce una sobrecarga de trabajo que no
es asumilble y que va a causar un desequilibrio físico y psíquico que
dará como resultado una disminución del rendimiento y productividad y
un aumento de las enfermedades psicosomáticas en el individuo.
Las consecuencias del estrés son numerosas y diversas y actúan
sobre el individuo y la empresa. La mayoría producen desequilibrios en el
individuo y efectos negativos en la empresa.
Efectos negativos en el individuo:
1) Físicos como enfermedades gastrointestinales, cardiovasculares,
endocrino, respiratorias , dermatológicas, etc.
2) Psíquicos como trastornos del sueño, ansiedad, depresión, bajo
nivel de concentración, cambios de humor, bloqueos mentales,
etc.
3) Sistema motor con tartamudeos, temblores, trastornos
alimenticios, conductas impulsivas, consumo excesivo de
tabaco, alcohol e uso inadecuado de psicofármacos.
Otra alteración importante es el deterioro que se produce de las
relaciones interpersonales del individuo con sus compañeros de trabajo,
amigos incluso familia.
En la prevención del estrés, toda intervención de prevención debe ir
encaminada a la intervención sobre el individuo y la empresa.
Al actuar sobre la empresa se suelen adoptar medidas globales que
van dirigidas a la actuación sobre ciertas condiciones de trabajo y a la
modificación de ciertos aspectos organizativos.
Para prevenir o disminuir el estrés laboral no existe una sola medida
preventiva, hay que plantear estrategias dirigidas a la situación de trabajo y
a la persona.
La base para reducir el estrés consiste en:
1) Mejorar la comunicación.
2) Aumentar la participación de los trabajadores.
3) Mejorar las condiciones ambientales.
4) Variedad y estimulación en las tareas.
5) Ambiente de trabajo adecuado y personalizado.
2. Síndrome del burnout (quemado)
Es una respuesta al estrés laboral crónico, producido por una
combinación de factores del entorno laboral y social del sujeto y se
caracteriza por un sentimiento de despersonalización, de agotamiento
emocional y de falta de realización personal.
1) Se desarrollan actitudes negativas hacia la persona que se atiende, el
trabajador cree que no puede dar más de si, esta emocionalmente
agotado.
2) Hay falta de realización personal, el trabajador se valora poco y mal,
no se siente satisfecho con el resultado su trabajo. Todo esto afecta a
la realización de su trabajo y a las relaciones con sus compañeros.
3) El síndrome de Burnout presenta una serie de manifestaciones:
a) Físicas: Cefaleas, insomnio, alteraciones gastrointestinales,
taquicardia, etc.
b) Psíquicas: Sentimiento de vacío, impotencia, baja autoestima,
etc.
c) Conductuales: Conductas adictivas, absentismo, bajo
rendimiento personal, conflictos interpersonales, etc.
No hay una sola causa que lo produzca, suelen ser varias las causas:
estrés laboral, sobrecarga, conflicto de rol, etc.
Prevención: Para prevenir este síndrome hay que tomar una serie de
medidas tanto en el plano individual como grupal y de organización
1) Individual: Entrenamiento en habilidades interpersonales, en
estrategias de afrontamiento y resolución de problemas, en
estrategias para aumentar la autoestima, etc.
2) Grupal: Fomentar el apoyo social y emocional entre los compañeros.
3) Organizacional: Las medidas deben ir encaminadas a mejorar el
clima de la organización, establecer objetivos claros y medios
adecuados para conseguirlo, mejorar las redes de comunicación
dentro de la misma organización, potencias la participación de los
trabajadores en los procedimientos y el la propia organización del
trabajo
3. Situaciones difíciles en pacientes con demencia.
Hay situaciones en las que la actitud del paciente hace que las
actividades no se puedan desarrollar o que estas no se realicen bien, son
reacciones negativas del paciente propias de la enfermedad.
En cada fase de la enfermedad hay unas situaciones que hace que el
cuidador sea más vulnerable para la sobrecarga. En las fases iniciales de la
enfermedad lo que el cuidador aguanta menos es la apatía y desgana del
paciente, también le afecta la actitud del paciente que no quiere reconocer
sus limitaciones.
Apatía y desgana esta le lleva a rechazar cualquier actividad que se le
plante.
Hay que evitar la apatía pues la ausencia de actividad agrava los
problemas de comunicación del paciente, favorece su aislamiento social,
disminuye su autoestima y aumenta la dependencia del paciente, además lo
que no se hace tarda poco en olvidarse.
1) Facilite la comunicación:
2) No se enfade con él su apatía es producto de sus lesiones cerebrales
no de su voluntad.
3) Mantenga ambiente seguro, no manifieste inquietud.
4) Cambie la actividad por otra que le sea mas placentera o intente
convencerlo cambiando el discurso
5) Implique al paciente en la actividad que estamos realizando,
hagamos las actividades con el paciente y no por el paciente, que el
se sienta necesario y querido.
Normalmente cuando el paciente esta en una fase inicial no es
consciente de sus limitaciones, le cuesta mucho aceptar que no puede estar
solo, no quiere ayuda y se molesta en demostrar que el sabe y puede
cuidarse solo, Tengamos en cuenta que para ellos.
1) Es más fácil dar que recibir.
2) El cuidador debe conocer al paciente y estar informado de la
característica de su enfermedad.
3) Todo cambio para el paciente es algo brusco y les cuesta, hay que
tener paciencia darle tiempo, tiene que aceptar el cambio como algo
positivo y necesario para el. Esto debe hacerse de una forma
progresiva.
4) Si la primera vez se fracasa, no pasa nada se busca justificaciones
para el fracaso y se vuelve a intentar
Se debe valorar al paciente, hay que tener en cuenta sus decisiones y
opiniones. El paciente tiene que pensar que las decisiones las toma el y no
el cuidador
Agresividad: Con el avance de la enfermedad los cambios de conducta y
comportamiento se hacen más visibles, se acentúan también los caracteres
negativos de su personalidad
La agresividad es una actitud muchas veces consecuencia de
situaciones que no puede controlar o que no entiende creándoles gran
ansiedad y desencadenando cuadro de agresividad.
La agresividad a veces puede ser la manifestación de algo que le pasa
y no sabe manifestarlo, puede ser algo que le incomoda o cualquier
molestia que no sepa localizar u expresar
Cuando el paciente con demencia presenta un cuadro de agresividad:
1) No lo fuerce, obligarlo puede aumentar la agresividad.
2) No responda de forma violenta ante la agresividad.
3) Evite la confrontación.
4) Analice la situación e intente anularla o mitigarla sin que el paciente
sea consciente de ello.
5) No intente convencerlo de un razonamiento que antes ya le ha
producido ansiedad y agresividad.
6) No llore ni exteriorice su propia ansiedad ante situaciones difíciles,
no debe notar debilidad y el cuidador no debe tomar la reacción del
paciente como algo personal.
7) Tenemos que dar sensación de calma y tranquilidad ante cualquier
situación difícil, no nos deben afectar sus insultos ni exabruptos.
Hay que buscar las estrategias que cada paciente requiera para que se
interese por realizar actividades, se pueden reducir los niveles de
exigencias para evitar el cansancio y la fatiga, las explicaremos de forma
clara y sencilla, no serán estresantes y sobre todo evitaremos el
enfrentamiento.
El cuidado de pacientes con demencia conlleva un importante
desgaste por carga mental, son pacientes que requieren unos cuidados
especiales y que sus cuidadores permanecen durante horas con un nivel de
alerta grande. Es fundamental mantener en los cuidados de estos pacientes
una dinámica de grupo y que las tareas se dividan según convenga al grupo.
Pedir ayuda no es señal de debilidad, es un paso importante para
asegurar que la persona bajo su cuidado reciba la ayuda que necesita y que en
ese momento no le puede dar.
Si piensa que lleva toda la carga y que otros no hacen su parte puede ser por:
1) Rechazo la primera ayuda que se le ofreció.
2) Los demás piensa que lo tiene todo bajo control.
3) No saben que hacer pero posiblemente si se lo dijeran ayudarían.
4) Se sienten temerosos, abrumados e incómodos ante la enfermedad
pero con una información adecuada esto cambiaria.
Para que un paciente con demencia este bien cuidado, sus cuidadores
deben estar debidamente informados,
Se debe fomentar el trabajo en equipo y que este lleve la misma línea de
trabajo. El equipo debe estar unido y tener el apoyo de sus responsables
superiores.
Evitar las sobrecargas de trabajo es asegurarnos un trabajo en
condiciones y con ello el objetivo a cumplir que es un cuidado adecuado se
cumplirá.
ANEXOS
D. Cuidados básicos al
profesional
MANEJO DEL ESTRÉS. ESTRATEGIAS DE
AFRONTAMIENTO DEL BURNOUT
ANEXO 1
Ejercicio: identificar fuentes de apoyo social
Ficha 1. Ayuda social. Es una lista privada, no tiene que compartirla con
los demás si no lo desea.
1. Observe el diagrama inferior. En la parte alta del segmento, escribir los
nombres de las personas que le ayudan en su trabajo. Puede incluir
compañeros o jefes.
2. En el círculo interior coloque los nombres de familiares y amigos que le
dan ayuda (podemos incluir animales de compañía).
3. En el segmento inferior coloque personas de la comunidad. Se pueden
incluir vecinos, médico de cabecera, trabajadores sociales, etc.
Ficha 2. Ayuda mutua. Es una lista privada, no tiene que compartirla con
los demás si no lo desea.
1. Observe el diagrama inferior. Escriba los nombres de las personas que le
ayudan en el área 1; las personas a las que ayuda en el área 3; y las
personas a las que proporciona y de las que recibe ayuda en el área 2.
2. Una vez completado el diagrama señale con una marca, cualquiera que
se relacione con usted, o aquellas personas a las que quiere cuidar
(relaciones que exigen un poco de trabajo).
1 2 3
Anexo 2. Técnicas del control de la activación fisiológica
PROCEDIMIENTO:
• Sesiones de ENSEÑANZA y PRÁCTICA DURANTE Y ENTRE
SESIONES
1. ENSEÑANZA
Valorar expectativas sobre técnicas de relajación. Explicación apropiada y
justificada de los procedimientos que se van a seguir.
Las técnicas de relajación tienen como objetivo principal enseñar a la
persona a controlar su propio nivel de activación. Puede ayudarnos a
reducir el estrés. No erradicamos el estrés, lo dominamos.
2. PRÁCTICA DE LA RELAJACIÓN Y RESPIRACIÓN
RESPIRACIÓN
Una respiración completa es un antídoto contra el estrés. Todos respiramos,
pero muy pocos conservamos el hábito de la respiración natural (completa)
que experimenta un niño.
Los ejercicios de respiración han demostrado ser útiles en la reducción de
la ansiedad, de la depresión, de la irritabilidad, de la tensión muscular y de
la fatiga.
Los efectos se observan tras un periodo de práctica, por eso es tan
importante continuar lo aprendido en casa.
a. Póngase cómodo (ojos cerrados)
b. Respire por la nariz
c. Al inspirar:
1º ejercicio: Inspiración abdominal (2-4 ´) y descanso 2-4´ parte inferior
pulmones (mano en vientre)
2º ejercicio: Inspiración abdominal y ventral (2-4 ´) aire hacia parte
inferior y media de sus pulmones (mano en vientre y abdomen; hace 1º y 2º
ejercicios)
3º ejercicio: Inspiración abdominal, ventral y costal (2-4´) inspiración
completa: llena de aire primero la zona del abdomen, después del estómago
y por último la del pecho (^ hombros)
4º ejercicio: Espiración. Para que el sujeto sea capaz de hacer más
completa y regular la respiración (3º ejercicio) y después, para espirar, se
cierran bastante los labios de forma que se produzca un breve resoplido al
salir el aire, provocando una espiración pausada y controlada.
5º ejercicio: Ritmo inspiración-espiración. Inspiración contínua sin
marcar los 3 tiempos. La espiración cada vez más silenciosa.
6º ejercicio: Sobregeneralización. Utilizar las técnicas de control de la
respiración en situaciones cotidianas o desfavorables.
RELAJACIÓN
Existen gran diversidad de técnicas de relajación (yoga, inducida,
pasiva,…), pero nos centraremos en la relajación muscular progresiva de
Jacobson.
Hoja de INSTRUCCIONES DE RELAJACIÓN. Para cada uno de los
grupos musculares tendremos en cuenta:
1ª instrucción (tensar el grupo muscular) P. e. “Cuando yo le dé la señal
va a tensar los músculos de su mano y de su antebrazo derechos,
apretando su puño derecho con fuerza ¡ya!”. (5-7”)
2ª instrucción (focalizar la atención en el grupo muscular en tensión) P.
e. “Sienta los músculos de su mano y de su antebrazo derechos en tensión.
Note la tensión en esos músculos que ahora están tirantes y duros”.
3ª instrucción (relajar el grupo muscular) “Bien, relaje esos músculos
¡ya!” .
4ª instrucción (focalizar la atención en el grupo muscular en
relajación) P. e. “Siga soltando los músculos de su mano y de su antebrazo
derechos. Compare y note la diferencia: antes tensión, ahora relajación.
Sienta las sensaciones de relajación en esa zona de su cuerpo. Experimente
las sensaciones agradables de la relajación que fluyen por la yema de sus
dedos, por sus nudillos, por su mano y por su antebrazo derechos.
Concentre toda su atención en las sensaciones de relajación profunda,
completa, en esos músculos. Tranquilo, sosegado, relajado” . (20-30”)
Una vez que se han realizado los ejercicios de tensión-distensión se
recomienda dejar varios minutos disfrutando de ese estado de relajación
completa y finalizar mediante una cuenta atrás:
Cinco, mueva las piernas
Cuatro, mueva los brazos
Tres, mueva el tronco
Dos, mueva la cabeza
Uno, abra los ojos
Al terminar ponemos en común el curso de la sesión de relajación y se
resuelven los problemas planteados.
3. PRÁCTICAS RECOMENDABLES ENTRE SESIONES
Tareas para casa:
• Todos los días 2 veces (mañana y tarde o noche)
• Registro de las prácticas (grado tensión antes y después,
observaciones)
ANEXO 2
VIVIR EL DUELO EN LA INSTITUCIÓN
Decálogo de frases inútiles para ayudar en el duelo (Nevado, 2006):
1. «Sé cómo te sientes». Hay que tratar de no decir esta frase, nadie sabe
cómo puede llegar a sentirse otra persona, porque el duelo es íntimo,
personal e intransferible. Ni siquiera dos hermanos gemelos tienen el
mismo dolor, intensidad o reacción ante un fallecimiento.
2. Mientras hay vida hay esperanza. Esta frase, utilizada para enfermos
en fase terminal, puede suponer la justificación para justificar el
encarnizamiento terapéutico.
3. «Ahora ya descansáis los dos». Cómo se puede saber esto, sobre todo si
se trata del cuidador.
4. «Tú lo llevarás bien, eres fuerte». ¿Qué significa ser fuerte?... Quizá no
llorar, no sufrir, pasar de la tristeza a la alegría o no enfadarse en medio del
sufrimiento.
5. «Suerte que tienes hijos y te ayudarán». ¿Acaso sabes cómo es la
relación con los hijos?, ¿sabes realmente cuáles son sus circunstancias
familiares? Mejor no decir nada.
6. «Así es la vida, hoy estamos aquí y mañana quién sabe». Esta frase da
a entender que en la vida estamos de paso, pero quien lo pronuncia a lo
mejor ni siquiera se ha parado a pensar un segundo en su propia muerte.
7. «Podría haber sido peor». ¿Y esto qué significa?, ¿que podría haber
sufrido más?, ¿que podría haberse alargado la agonía?... Esta frase está
basada en suposiciones, en conjeturas, no en realidades. Hay que evitarla
porque no se pueden establecer comparaciones.
8. «Tranquila, el tiempo todo lo cura». Frase de uso muy común y
estandarizada en la sociedad. Atribuir al tiempo por sí mismo el poder de la
curación sin dar ninguna herramienta es cuando menos arriesgado.
9. «Con lo bueno que era...». Esta frase invita a la idealización del difunto
e incita al duelo patológico.
10. «Lo siento en el alma». No se pueden decir cosas que realmente no
sentimos porque el doliente se puede sentir agredido. Acompañar en duelo
significa estar sin presionar; si no sabemos que decir es mejor estar callado,
ofrecer un hombro por si quiere llorar e incluso poder llorar con él si
nuestro cuerpo así lo siente. Nunca se debe
aconsejar, intuir o afirmar cuando existan dudas sobre ello y evitar decir
frases como las anteriores. El contacto físico tiene mucho poder porque
gracias a él somos capaces de comunicar sin hablar. El abrazo sincero dado
en medio del duelo implica reciprocidad y permite romper el frío
distanciamiento.
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