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El consejo nutricional individualizadoLic. Romina F. Díaz

Docente adjunta a cargo de la Cátedra Técnica Dietoterápica. Universidad ISALUD.Docente titular de la Cátedra Dietoterapia del Adulto I. Universidad ISALUD.Becaria FEPREVA.

Objetivos:• Diseñar estrategias de intervención nutricionales en forma creativa.• Desarrollar habilidades sociales para el asesoramiento y la educación alimentaria.• Conocer los componentes del plan alimentario y adecuarlos a los hábitos del paciente.

ContenidosEl Rol del profesional de la salud en la asesoría nutricional.El Consejo nutricional como estrategia de cambio.¿Cómo individualizar la atención?Herramientas de trabajo:

– Anamnesis alimentaria. ¿Qué datos recolectar?– Optimización del tiempo de consulta.– Características del modelo de entrevista motivacional.

Counselling o Consejo médicoMotivación. Cómo trabajar con el paciente.Plan de acción. Acuerdo con el paciente/Consejos claros, metas alcanzables.Seguimiento.Aspectos nutricionales.

• Macronutrientes.• Micronutrientes.• Otros componentes.

Conclusiones.

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Organización

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IntroducciónTradicionalmente la relación médico paciente consistía en resolver dentro de la consulta médicala enfermedad manifestada por el paciente a través de directrices, medicación y pautas rígidasque se debían seguir para recuperar la salud perdida. Efectivamente, dicho esquema de trata-miento resultaba lógico considerando que la mayor parte de las enfermedades eran agudas, porlo tanto al encontrar el antibiótico o medicamento que resolviera dicha dolencia el pacienteestaba curado y gozaba nuevamente de salud.

Sin embargo, en las últimas décadas las enfermedades crónicas alcanzaron un cierto protagonismo;el dolor y el temor por la enfermedad aguda se convirtieron en algo cotidiano, crónico e incluso,en muchas ocasiones, imperceptible. De esta manera el tener la presión arterial elevada enforma sostenida pero sin manifestaciones clínicas no representó una preocupación para el pa-ciente, ya que podía continuar con su rutina. Así fue como el paciente silenciosamente dejó deser “paciente” y comenzó a rebelarse, es decir, a dejar de respetar rigurosamente las pautas deltratamiento. Concurre a sus controles médicos, pero no cumple con los bien intencionadosconsejos del profesional de la salud.

Ante esta nueva situación, resulta fundamental replantear los lineamientos de asesoramiento alpaciente, desterrar el concepto de que cada enfermedad tiene estereotipado un tratamiento ycomenzar a percibir al paciente como el “protagonista” del tratamiento.

El propósito de esta unidad temática es brindarle al profesional de la salud otra perspectiva de laatención asistencial hacia el paciente, ofrecer herramientas que permitan afrontar situacionesque no han podido ser resueltas por las estrategias convencionales; considerar que más allá deltratamiento terapéutico (ya sea farmacológico o alimentario) de la enfermedad existe un com-ponente crítico que consiste en individualizar el consejo profesional sin pretender desacreditarel estilo de trabajo de cada profesional.

Lamentablemente, en la actualidad, contamos con pocas herramientas teóricas que nos ayudena perfeccionar nuestra atención focalizada en la motivación del paciente. El desafío de estaunidad es justamente comenzar a despertar el interés por este nuevo tipo de atención

El rol del profesional de la salud en la asesoría nutricionalEn este nuevo enfoque resulta fundamental comenzar a delinear el rol que debe cumplir elprofesional de la salud.

a) Facilitar que el paciente se posicione hacia el deseo de cambio. Promover la intención decambio.

Es poco probable que una persona logre iniciar un cambio profundo y duradero en su conductasin una razón aparente; es decir, promover un cambio, como por ejemplo: dejar de fumar, no sedetermina de un día para el otro, sin un procesamiento previo, o simplemente por casualidad. Elprofesional de la salud, tiene como rol fundamental facilitar al paciente el deseo de cambio,brindándole al paciente una serie de argumentos, justificaciones que logren movilizarlo y desearun nuevo estilo de vida. Sin embargo, no siempre resulta suficiente, para ello deberá realizar undiagnóstico de la disposición que hay ante el cambio, los motivos y las dificultades.

b) Aplicar en la consulta el principio de autonomía.

El principio de autonomía, que es un reconocimiento explícito de la igual dignidad de las perso-nas, pone su acento en el respeto a la voluntad del paciente frente a la del médico.Por lo tanto, trabajar en la consulta sobre la “autonomía” del paciente respecto de su tratamien-to representa un factor motivacional importante ya que es de gran influencia en la capacidad deiniciar un cambio en la conducta. Ello implica:

Brindar toda la información relevante en un lenguaje comprensible. Saber escuchar durante la entrevista. Adoptar actitud empática (intentando comprender sus emociones, situación, expectativas

y deseos).

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Procurar respetar las preferencias del paciente en lo que respecta a su enfermedad, con-templando las implicaciones personales y socio-familiares de sus problemas de salud. Pro-porcionar información veraz y ajustada a las demandas de información del propio paciente.

Respetar la confidencialidad de lo que se cuenta en la consulta.

c) Apoyar y fomentar el sentido de autoeficacia y autoconfianza.

Es fundamental partir de la certeza de que es el paciente el responsable de decidir y realizar elcambio. Si una persona cree que puede cambiar, será más fácil que lo consiga.

La autoeficacia tiene gran influencia en la capacidad para iniciar un cambio y mantenerlo comohábito.

Convencionalmente el paciente ha obedecido las directrices y normas presentadas por el médi-co/nutricionista. Si bien hay tratamientos que permiten este tipo de unilateralidad, es un hechoque cuando se trata de enfermedades crónicas como sobrepeso, obesidad, hipertensión arterial(HTA), dislipemia (DLP) ente otras, la situación cambia. Mantener cambios por largos períodosresulta complicado para el paciente, quien al ver que pequeñas transgresiones no modifican susalud, vuelve lentamente a sus antiguos hábitos y sin percibirlo nuevamente fracasa en el trata-miento. Surge así la decepción, el enojo y el abandono total del tratamiento. Una de las estrate-gias es justamente motivar al paciente y favorecer el sentido de la autoeficacia (estimular laconfianza en sus capacidades) en su tratamiento. Reconocer e identificar estas etapas por lascuales puede atravesar el tratamiento le permitirán resolver las recaídas más rápidamente y noabandonar su tratamiento.

d) Educar al paciente.

Para lograr en el paciente el sentido de autoeficacia que se menciona en el punto anterior,resulta prioritario contar con una herramienta básica, simple y económica: la educación delpaciente. El punto de partida de cualquier tratamiento debe estar focalizado en la educación,aunque como veremos más adelante tal vez no resulte suficiente. Cuando nos referimos a educarhablamos no sólo de que el paciente esté al tanto de las implicancias que tiene su enfermedad,sino que sepa cómo puede resolverlo.

Educación alimentaria nutricionalUno de los principales objetivos del nutricionista, independientemente del campo de acción, eslograr el cambio del comportamiento alimentario para la promoción de la salud.

Es precisamente esto lo que lo convierte siempre en un educador. Su trabajo se centra en laformación de una conciencia crítica sobre las informaciones referidas a la alimentación y de unaactitud favorable a los cambios en los hábitos alimentarios.

El profesional en nutrición debe actuar como traductor de la nutrición, interpretando la situa-ción alimentación/nutrición de los pacientes, traduciendo los mensajes al lenguaje cotidiano,actuando como elemento de ayuda o facilitador.

Daremos a continuación un ejemplo:

Se presenta en el consultorio un paciente de género masculino de 45 años de edad, tabaquista,con dislipemia mixta e hipertensión. Trabaja en una oficina y nunca almuerza, abusa del café(según refiere el paciente entre 8 a 10 taza por día) y de la comida rápida.En el interrogatorio refiere no comer verduras, excederse en el consumo de carne roja ygaseosa.

En la siguiente tabla (ver tabla 1) se muestra cómo organizar la consulta del paciente según losdiferentes roles que debe desarrollar el profesional de la salud.

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TABLA 1ORGANIZACIÓN DE LA CONSULTA

El consejo nutricional como estrategia de cambioEs el ámbito de la educación sanitaria que implica un proceso dialéctico interactivo entre elpaciente - nutricionista y va más allá de dar una información básica, una advertencia o unasugerencia, ya que se trata de una metodología a utilizar para conducir a la persona durantetodo su proceso de cambio. Elementos básicos del consejo nutricional son:

1) Establecer una alianza educativa y terapéutica con el pacienteEs necesario que el paciente sea receptivo y se haga responsable de su salud y comporta-mientos respecto de su cuidado. Por otro lado el profesional de la salud debe ser concientede su rol como educador.

2) Interrogar al paciente sobre sus hábitosEs fundamental interrogar al paciente detenidamente sobre sus hábitos de vida y sus cono-cimientos o creencias. Se deberán registrar en la historia clínica dichas observaciones deuna forma cuantificable, para poder evaluar la evolución.

3) Priorizar la conducta o conductas a modificarEl paciente debe participar en el establecimiento de necesidades y capacidades ante lasconductas a modificar.

Ítems

1- Informar al paciente sobre los riesgoscardiometabólicos que representan, en este caso,su colesterol, HTA, el hábito de fumar e inade-cuados hábitos alimentarios.

2- Planificar los objetivos del tratamiento y co-municarlos al paciente.

3- Evaluar el compromiso del paciente frente ala necesidad de cambio.

Relación con el Rol

Este ítem está relacionado con la educación, esdecir darle a conocer al paciente la problemáticade su enfermedad.También podría relacionarse con promover la in-tención de cambio ya que conocer es el punto departida que representa la contemplación, etapaprevia al deseo de cambio.

Guarda relación con el principio de autonomía.Establecer objetivos pero hacerlo partícipe al pa-ciente de su propio tratamiento.

Resulta fundamental tener en cuenta la actituddel paciente frente a su propia enfermedad yaque esto permitirá delinear adecuadamente losobjetivos a implementar.

Se relaciona con la educación del paciente.Asesorarlo.

Está asociado con la educación y motivación delpaciente. Muchas veces el no saber resulta lamejor excusa o barrera para comenzar un cam-bio. Ofrecerle al paciente la posibilidad de cono-cer sobre su enfermedad y brindarle opcionesagradables de cambio resulta una estrategia fun-damental para la adherencia al tratamiento.

También relacionado con la motivación del pa-ciente.

4- Darle información sobre los efectos delcolesterol a nivel cardiovascular, cómo identifi-carlo en su alimentación.

5- Derivarlo a otras especialidades (ejemplo Nu-trición) para identificar y adecuar sus hábitosalimentarios inadecuados y establecer un nuevoestilo de vida.

6- Programar un seguimiento.

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4) Adaptar el plan de acción a las necesidades individuales del paciente

Es imprescindible que el paciente sea parte activa y que participe en la toma de decisionesrespecto de su aprendizaje.

5) Monitoreo de los progresos conseguidosEs importante establecer el seguimiento del paciente para poder evaluar los progresosobtenidos. El hecho de registrar todo lo que tiene que ver con el consejo en la historiaclínica es tan importante como anotar cualquier otro dato clínico.

¿Cómo individualizar la atención?Es necesario conocer al paciente

La evaluación es el primer paso para poder formular un plan de tratamiento. Para lograr adhe-rencia en cualquier tratamiento resulta fundamental conocer al paciente, es decir, el pacientedebe percibir que ese tratamiento fue diseñado para él, para su estilo de vida, sus hábitos,gustos, horarios de trabajo, etc. Es preciso por lo tanto realizar las preguntas pertinentes paraconocer al paciente y así utilizar dicha información para la adecuación de su estilo de vida.

Objetivos fundamentales de la evaluación

– Diagnóstico diferencial del problema. Esto nos permite elegir la modalidad de tratamiento.– Diagnóstico funcional. Permite identificar las áreas que necesitan tratamiento.

Desde el enfoque conductual, la evaluación presenta 2 fases diferentesa) El análisis topográfico en donde objetivo es, por un lado, establecer cuáles son las con-

ductas-problema y, por otro, establecer parámetros objetivos que se puedan medir o cuan-tificar tales como duración, frecuencia e intensidad de tales conductas-problema.

b) El análisis funcional, en el que se tratan de identificar los estímulos o las situacionesantecedentes y consecuentes del comportamiento que guardan alguna relación funcionalcon el mismo.

El proceso de evaluación es un proceso dinámico, se obtienen datos antes y durante el trata-miento para obtener una línea y tener información de cómo progresa el paciente (Figura 1).

Anamnesis alimentaria ¿Qué es? ¿Qué preguntar?

Resulta básico y fundamental para lograr personalizar el consejo nutricional interrogar adecua-damente al paciente. Para obtener dicha información se cuenta con una herramienta rápida,económica y elemental que es la anamnesis alimentaria.

Esta herramienta permite evaluar la ingesta del individuo, si cumple con las pautas establecidaso no. También brinda información cualitativa, por ejemplo: gustos o rechazos, tipo de dieta(vegetariana, Kosher, hiperproteica) etc.

Las áreas que cubrirá la entrevista/anamnesis son las siguientes (Tabla 2).

- Vitales: Relaciones familiares, de pareja, sociales, trabajo/rendimiento académico, activi-dades agradables. Esto nos permite identificar áreas de vulnerabilidad y de apoyo quepueden mediatizar en el tratamiento.

- Estado de salud: Incluirá tanto medicación como uso/abuso de drogas y alcohol.

- Problemas psiquiátricos y psicológicos.

- Motivación (que se detallará más adelante).

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FIGURA 1PROCESO DE EVALUACIÓN

TABLA 2ELEMENTOS A INCLUIR EN TODA ANAMNESIS ALIMENTARIA

Datos sobre la ingestaHISTORIA NUTRICIONAL

Y ALIMENTARIA

1- Registro de ingesta2- Recordatorio de 24 horas3- Frecuencia de consumo

Conocer gustosy aversiones, intolerancias,rechazos, horarios deingesta, lugar de ingesta,quién compra los alimentos,quién cocina, etc.

Adecuar en función a dichainformación.

Datos sobresu estilo de vida

Realizar preguntas como:-tabaquismo-actividad física: tipo,horas semanales

-sueño: horas- influencia de losantecedentes étnicos enlos hábitos alimentarios

-situación socioeconómica-situación familiar:detectar estadosemocionales, estrés,depresión, angustia, ira,etc. que pueden alterar laalimentación

-actitud hacia la comida- ingesta de líquidos-tránsito intestinal

Datos sobresu enfermedad

y otros tratamientos

Tener en cuenta:-antecedentes familiares-cirugías previas-enfermedad crónica-medicación-tratamientos previos-síntomasgastrointestinales

-tratamiento actualsugeridopor otro especialista

-cambios recientes en elpeso: aumento o pérdida

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Historia AlimentariaExisten diferentes formas de obtener información acerca de hábitos y pautas de alimentación, acontinuación se describirán brevemente

a) Registro de ingesta (Tabla 3).El paciente deberá realizar anotaciones durante 3 a 7 días con el ingreso real de los alimentos.

Ventaja: Elimina los errores del recordatorioRegistra tipo y cantidad de alimentos ingeridos y hora

Desventaja: Es necesario que la persona sepa leer y escribirLas pautas pueden estar influenciadas durante el período de registroRequiere que se realice al menos durante 3 días

TABLA 3 EJEMPLO DE REGISTRO DE INGESTA

En este tipo de registro se le puede solicitar al paciente que escriba si logró saciarse con lacomida o bien los motivos o causas de dicha ingesta. Ejemplo: Aburrimiento, angustia, hambre,etc. De manera que se podrán agregar columnas o filas de acuerdo a los datos que se deseerecabar.

b) Recordatorio de 24 horas:Revela información de los alimentos consumidos el día previo.

Ventajas: Rápido y fácilEl entrevistado no requiere leer ni escribirNo modifica las pautas usuales de alimentación

Desventaja: El entrevistado puede no decir la verdadDependiente de la memoriaPuede no representar la ingesta realRequiere un entrevistado entrenado

Durante la entrevista se le preguntará al paciente:

* ¿Qué desayuno ayer?* ¿A qué hora realizó las comidas?* ¿Almorzó? ¿Qué alimentos incorporó?* ¿Consumió líquidos durante el día? ¿Cuáles? ¿Cuánto?* ¿Consumió algún alimento a media tarde?* ¿Realizó todas las comidas sentado?

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado DomingoDía

DesayunoHora

AlmuerzoHora

MeriendaHora

CenaHora

ColacionesHora

Líquidos

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3) Frecuencia de consumo:Recaba información global de los alimentos que usualmente consume el paciente.

Ventajas: Más representativo que el recordatorio de 24 horasRápido y sencillo

Desventajas: Requiere entrevistador entrenadoRequiere al entrevistado recordar las pautas usuales y tamaño de porciones

Optimizar el tiempoUno de los problemas planteados por los profesionales de la salud es el poco tiempo que tienenen la consulta médica para atender, escuchar y darle el tratamiento al paciente. Basándose eneste hecho, esto representa la “excusa” o tal vez “barrera” que aleja al médico/nutricionista deuna consulta individualizada.

Sin embargo, es posible lograr escuchar, atender y tratar al paciente logrando que éste sientaque el tratamiento fue construido para él en sólo 15 minutos de atención. ¿CÓMO? Optimizandoel tiempo de atención. Para ello podemos tener en cuenta:

- Evaluar la predisposición al cambio y los factores que podrían interferir con los intentos deproducir los cambios de estilo de vida. De esta forma logramos adecuar el tratamiento parael paciente. Además si se identifica desde un primer momento en qué estadio de cambio seencuentra el paciente es una muy buena forma de optimizar el tiempo.

- Asesorar, brindar consejos claros y específicamente dirigidos al paciente enfatizando elvalor de los cambios de estilo de vida. Muchas veces con 3 o 4 consejos es suficiente, yaque no se sobrecarga al paciente.

- Establecer un acuerdo con el paciente sobre el punto más adecuado del tratamiento afocalizar, y el mejor método de modificar ese comportamiento.

- Asistir al paciente mientras intenta hacer los cambios.- Arreglar con el paciente el seguimiento para soporte y asesoramiento continuo, ajuste de

metas de estilo de vida, y asesoramiento intensivo si hiciera falta. Este algoritmo de aseso-ramiento puede facilitar la tarea en el consultorio.

La implementación de estas 5 palabras claves: Evaluar - Establecer - Asesorar - Asistir yArreglar, pondrán al paciente en una actitud diferente respecto de su tratamiento y estopermitirá agilizar u optimizar la consulta, mejorando la conformidad del paciente respecto desu atención.

Actividades1. ¿Cuánto tiempo tarda habitualmente en asistir a sus pacientes? ¿Considera que ese tiempoes suficiente? ¿Se planteó en alguna oportunidad la posibilidad de modificar su atención?

Entrevista motivacionalEs un tipo de entrevista semiestructurada centrada en el paciente utilizada como herramientade comunicación en el proceso de counselling. Intenta que el paciente se posicione y se manten-ga hacia el deseo de cambiar. Evita siempre enjuiciar al paciente, más bien intenta la compren-sión. Busca el compromiso del paciente con un proceso específico para lograr el cambio en suconducta o problema.

Nadie inicia un proceso de cambio si no se cree capaz de conseguirlo. Con la entrevistamotivacional, se puede potenciar el sentimiento de autoeficacia y ayudar al paciente durantetodo el proceso de transición hacia el cambio de comportamiento.

Counselling o consejo médicoEl consejo médico constituye un elemento de la educación para la salud. En este ámbito fuedescrito inicialmente en inglés como “counselling”. Este término no se refiere simplemente al esignificado de “aconsejar”, sino que hace referencia a un “consejo asistido”, “relación de ayuda”

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o “asesoramiento”. Es considerado como un elemento encaminado a conseguir cambios volunta-rios en la conducta.

El profesional actúa como facilitador de conocimientos, instrumentos, técnicas, habilidades,sugerencias y alternativas. Su papel es conducir a la persona durante su proceso hacia el cambiode comportamiento, utilizando la capacidad que poseen todas las personas de reflexión y adap-tación. Es la persona la que toma la decisión de acuerdo a su sistema de valores y sus capacida-des o recursos personales (Tabla 4).

TABLA 4PASOS DEL CONSEJO O COUNSELLING

Elementos del ConsejoExpresar empatíaRecomendar el cambio evidenciando riesgos y ventajasSeñalar las diferencias entre el comportamiento actual y nuevoValorar la motivaciónAnalizar los anteriores intentos de cambio, las recaídasAprender a desarrollar estrategias para afrontar las recaídasPedir al paciente que identifique las dificultades y cómo afrontarlasOfrecer sugerencias y recursos para pasar por el proceso de cambioDesarrollar con el paciente un plan de cambioProgramar el seguimiento

ActividadesCaso Clínico

Concurre a la consulta un paciente de sexo masculino de 57 años. Es empleado en un banco.Tiene antecedentes familiares de DBT2 y DLP. Presenta un IMC 35 kg/m2 .

2. Para obtener mayor información sobre el paciente usted realiza la anamnesis alimentaria.¿Cuál de los siguientes interrogantes incluiría en dicha anamnesis?

a) ¿Con quién vive?b) ¿Ha aumentado de peso recientemente?c) ¿Qué medicación está tomando?d) Todas son correctas

3. Posteriormente realiza un recordatorio de 24 horas para evaluar la ingesta del paciente.¿Cuál de las siguientes características NO corresponde a una ventaja del recordatorio de 24horas?

a) Modifica pautas alimentarias usualesb) Es rápido y fácilc) El entrevistado no necesariamente debe saber leer ni escribird) No modifica pautas alimentarias

4. Al finalizar la consulta cita al paciente para el próximo control. ¿Qué le pediría al paciente?

a) Recordatorio de 24 horasb) Registro de intesta de 3 díasc) Registro semanal de pesod) Ninguna es correcta

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Motivación. ¿Qué hace cambiar a las personas?La motivación es la modificación intencional de la actitud. No es una cualidad estática, sino quepuede fluctuar y se ve influida por múltiples factores. Se incrementa a medida que la personatoma conciencia de su problema. Es importante reconocer que no garantiza el cambio, sin em-bargo resulta fundamental para que una persona se plantee un cambio y pueda llevarlo a cabo.

El primer paso es descubrir cuál es la actitud y los factores que influyen en un comportamientodeterminado para ayudar al paciente a conseguir despertar en él el deseo del cambio, es decir,motivarle para el cambio.

Podemos hablar de dos tipos de motivos:- Internos o intrínsecos: son aquellos que la persona ha elaborado y asumido personalmente:

para mantener la salud, por razones económicas, por estética, etc.

- Externos: se derivan de las circunstancias que rodean a la persona. Ésta deberá interiorizarlosy hacerlos propios para que lleguen a provocar un cambio en el comportamiento. Por pres-cripción médica, por presión familiar, por respeto hacia otros, etc.

Por otro lado, debemos numerar los principios más importantes del cambio (Tabla 5).

TABLA 5 PRINCIPIOS DEL CAMBIO

Cómo trabajar con el paciente. Etapas de cambioCon frecuencia el abordaje médico y nutricional de una determinada patología está por encimadel paciente, es decir, se pondera a la patología por sobre las características del paciente. Sinembargo, de acuerdo a lo que hemos desarrollado en esta unidad resulta fundamental acercarese abordaje a las características particulares de cada paciente. Y de esa manera INDIVIDUALI-ZAR la consulta.

Determinar la etapa de cambio donde se encuentra el paciente respecto de su enfermedad.Diagnóstico de disposición del paciente. Esto debe realizarse en la primera consulta que tenga-mos con el paciente para poder planificar las tareas a desarrollar en función de dicha etapa. Paraello resulta fundamental tener en cuenta que existen diferentes etapas en todo proceso decambio, descriptas en el Modelo teórico del cambio descripto por Prochaska y DiClemente. Estemodelo estudia las diferentes etapas por las que pasa el individuo durante todo el proceso decambio de conducta; el mismo será abordado en mayor profundidad en el volumen 3.

Plan de acciónResulta habitual hablar de dieta, tanto en el ámbito profesional como en lo cotidiano, los pa-cientes refieren “estoy haciendo dieta”, “tengo turno con la nutricionista para que me dé la

Relacionada con la voluntad del individuo.

Es mayor la motivación cuando surge a partir de decisionespropias, en lugar de una figura de autoridad que le diga quéhacer.

Se tiende a creer con más fuerza aquello que una persona seoye decir en voz alta a sí misma.

Si una persona cree que puede cambiar será más fácil que loconsiga.

Representa el mayor obstáculo para el cambio.

Cada persona necesita diferente ayuda dependiendo de laetapa en que se encuentre dentro del proceso de cambio.

Motivación intrínseca

Elección y controlpropios

El autoconvencimientoauditivo

La autoconfianza

La ambivalencia

Individualización

Principios para el cambio

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dieta”, “me envió el médico para que me dé una dieta”. Sin embargo, nadie habla de estilo devida, ni de hábitos y menos de conducta alimentaria.

Para poder lograr individualizar la consulta nutricional, el primer paso es comunicarle al pacien-te que lo que va a realizar no es una dieta, sino un plan de alimentación o cambios en su estilode vida. Las dietas están estereotipadas, no contemplan hábitos, son restrictivas y generan alargo plazo poca adherencia ya que el paciente se cansa de comer siempre lo mismo y de nopoder disfrutar de ciertos placeres alimentarios. Al abandonarla se asoman nuevamente losproblemas: aumenta el colesterol, aumenta el peso, comienza la angustia por la falta de cons-tancia, etc. Si lo que se busca es adhesión, es fundamental pautar cambios, objetivos, educar alpaciente no ofrecerle una planilla ya diseñada que se puede aplicar a diferentes pacientes peroque no se puede mantener durante toda la vida.

Se debe trabajar en común acuerdo con el paciente. La relación entre el profesional de la saludy el paciente cobra gran importancia, ya que la calidad de esta relación consiste en algo más quecortesía y amabilidad. Para iniciarla, conducirla y concluirla con éxito el profesional de la saluddebe poner en juego un conjunto de habilidades de auto-manejo y de interacción

Entre ellas:• Escuchar• Recolectar información• Manejar expectativas, emociones y objeciones• Educar y orientar• Involucrar y persuadir• Tomar decisiones

Se requiere proponer objetivos:1) Alcanzables en el corto plazo2) En común acuerdo con el paciente3) Posibles

Para poder integrar todos estos elementos el consejo nutricional individualizado se debe plani-ficar y ejecutar teniendo en cuenta:

• Estilo de vida y hábitos del paciente. Como se describió anteriormente estos datos se obtie-nen en la anamnesis alimentaria.

• Identificación de puntos críticos, conductas inadecuadas. En base a la historia alimentariaya desarrollada se podrán evaluar los siguientes aspectos de la conducta alimentaria:picoteador, goloso, gran comedor, comedor reiterativo, etc. Y la adecuación de la ingestaen relación a la Ingesta diaria admitida (IDA): evaluar si cubre con las recomendaciones devitaminas y minerales (se ponderarán los más importantes de acuerdo a su patología) porejemplo:

• Actividad física. En este punto se evaluará la actividad física/inactividad cotidiana delpaciente (tiempo que camina, tiempo que pasa sentado, si hace las compras, sube escale-ras, tiempo que pasa frente al televisor, sofá o computadora).

• Explicar al paciente todos los aspectos identificados y su relación con su patología. Lograrque el paciente reconozca la importancia de estos puntos sobre su enfermedad y que eltrabajo sobre dichos aspectos le permitirá reducir el riesgo que representan sobre su saludcardiovascular.

• Establecer objetivos de tratamiento, identificando los cambios a negociar con el paciente yaquellos que requieren mayor cumplimiento.

• Pautar metas con el paciente para el próximo control y trabajar sobre el mantenimiento delas mismas al proponer nuevas metas en el futuro.

Es importante resaltar, que cada paciente es un mundo completamente diferente y que no existeuna única forma de tratar a una enfermedad ya que cambia en relación a cada paciente. Esprobable que en la práctica cotidiana nos encontremos con pacientes que quieran realizar un

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plan de alimentación estricto y riguroso porque consideran que es la única forma de podercumplir con un tratamiento, mientras que otros pacientes deseen mayor flexibilidad. Lo impor-tante es siempre que el paciente logre situarse como protagonista y eje principal de su trata-miento y que comprenda que es un tratamiento que va a tener que mantener durante toda suvida. Por eso es fundamental explicarle que lo rígido y estricto solo podrá cambiar su situaciónde riegos por un plazo corto, mientras que si trabaja para lograr cambios desde la raíz podrámantenerlos por un tiempo mayor.

Cumplimiento de las pautas alimentariasLa complejidad de los planes de alimentación y su carácter restrictivo son las principales causasde la falta de cumplimiento. Por lo cual los nutricionistas deben reconocer el estrés y la frustra-ción psicológica debidos a los cambios en el estilo de vida que exigen para el paciente estoscambios. La relación entre el nutricionista y el paciente reviste un aspecto singular en laDietoterapia.

Planificar menúes, ampliar las variaciones y los reemplazos, describir lo que se debe elegir en unrestaurant o en una situación especial, son los medios que permitirán construir una relaciónpositiva con el paciente. El nutricionista debe estar alerta para ayudar al paciente en la adapta-ción a los cambios que el nuevo plan impone.

Aspectos nutricionales del consejoPlan de alimentación (Tabla 6).

TABLA 6NORMAS DIETOTERÁPICAS SEGÚN RECOMENDACIONES DE ATP III

Hidratos de carbono Predominio de complejos. Los hidratos de carbono complejos son polímeros formados por

más de 10 monosacáridos: almidones, dextrinas, celulosas, hemicelulosas, pectinas, gomasy mucílagos.

Los hidratos de carbono simples (azúcares solubles, miel, jaleas, mermeladas, dulces com-pactos), pueden aumentar los valores de triglicéridos plasmáticos y aumentan la glucemia.Deben representar < 5 % del VCT

Edulcorantes

Valor calórico totalHidratos de Carbono

Proteínas

GrasasSaturadas

Monoinsaturadas

PoliinsaturadasAG transColesterol

Poli/satFibra total

Isoflavonas (soja)

w 6/w3 idealEstanoles-esteroles vegetales

Adecuar para lograr o mantener peso deseable50-60 % VCT

Aproximadamente 15 % VCT

25-30 % VCT< 7% VCT20 % VCT

Hasta 10 % VCT< 1 % VCT

< 200 mg/día

1 a 220 – 30 g/día- 10 a 15 gramos de soluble

40-50 g/día

5-12 g/día

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1. Nutritivos:Polialcoholes: son las formas de alcohol de la sacarosa, manosa y xilosa: sorbitol,manitol y xilitol. Conservan cierta dulzura de los azúcares originales. Se absorben máslentamente en el tubo digestivo y en consecuencia no elevan le glucemia tan rápida-mente. Su aporte calórico es de 2,4 kcal/g. En concentraciones mayores a 50 g/díapara el sorbitol y 20 g/día para el manitol pueden causar diarreas y en consecuenciaocasionar la mala absorción de nutrientes.

2. No nutritivos:Utilizados en reemplazo de los azúcares para reducir la cantidad total de hidratos decarbono simples y disminuir así la densidad calórica y la elevación de la glucemia.

TABLA 7 EDULCORANTES NO NUTRITIVOS

Fibra soluble (pectinas, gomas, mucílagos, polisacáridos de algas y a algunas hemicelulosas).10 a 15 g por día.

Funciones:• Reduce el nivel de colesterol plasmático y colesterol LDL• Favorece la absorción de calcio y magnesio• Mejora la composición de la flora intestinal aumentando las defensas naturales del orga-

nismo• Fermentada por las bacterias en el colon hasta generar ácidos grasos de cadena corta

(acético, propiónico y butírico) que inhiben la síntesis de colesterol.• Se ligan a ácidos grasos biliares y aumenta la excreción fecal de colesterol

Características

La K se refiere al potasio, lo que no influye enla ingesta. Acepta temperaturas de cocción.Se elimina sin modificar por vía urinaria.IDA (Ingesta diaria admitida) de 15 mg/kg depeso corporal/día (FDA).

Se hidroliza a nivel intestinal produciendo áci-do aspártico, metanol y fenilalanina. Aporta4 kcal/g, pero por su alto poder edulcorante,el valor energético provisto es despreciable.Sufre descomposición con la aplicación decalor, perdiendo su poder edulcorante.IDA de 50mg/kg de peso corporal/día (FDA).

Muy estable a altas temperaturas. Deriva dela sacarosa, donde 3 moléculas de Hidrógenofueron reemplazadas por Cloro.IDA 5 mg/kg de peso corporal/día (FDA).

Es muy estable en cualquier medio y tempe-ratura. Sabor metálico residual.IDA 2,5 mg/kg de peso corporal/día (FDA).

No pierde su poder edulcorante con las altastemperaturas. No deja sabor residual de tipometálico. IDA 11 mg/kg de peso corporal/día(JECFA) (No aprobado por la FDA).

No ha sido aprobado aún por ningún ente. Noexiste IDA establecida.

Poder edulcorante

200 veces mayor a lasacarosa

160 a 220 veces mayora la sacarosa

600 veces mayor a lasacarosa

300 veces mayor a lasacarosa

30 veces mayor a lasacarosa

La hoja es 10 a 15 ve-ces más dulce que lasacarosa y el extracto(esteviósido) 200 a 300veces mayor.

Nombre

Acelsulfame K

Aspartame

Sucralosa

Sacarina

Ciclamato

EsteviaRebaudiana

Nota: FDA (Food and Drug Administration); JECFA (Joint FAO/WHO Expert Committee on Food Additives).http://journals.elsevierhealth.com/periodicals/yjada - ADA reports. IDA (Ingesta diaria admitida)

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Son alimentos fuente: salvado de avena, cebada, manzana, naranja, zanahoria, semillas delino y sésamo, legumbres.

La inulina es una sustancia extraída de las raíces de la achicoria, a la vez constituyente naturalde varios vegetales y cereales tales como: banana, cebolla, ajo, alcaucil, puerro, espárrago, re-molacha y trigo. Es moderadamente soluble en agua y su baja viscosidad hace posible su incor-poración a productos líquidos (leche, jugos). La oligofructosa proviene de la hidrólisis enzimáticaparcial de la inulina, siendo más soluble que ésta.

La fibra insoluble (celulosa, algunas hemicelulosas, lignina) no tendrían efecto sobre los nivelesde colesterol sanguíneo, pero si se tiene en cuenta que los alimentos que la contienen sonprincipalmente aquellos con densidad energética baja (vegetales de hoja verde, frutas) cumplenun papel importante en el tratamiento de la disminución del peso corporal.

Indice glucemico (IG)Es un indicador numérico que describe la velocidad y el grado de aumento de la glucemia enrespuesta a la fracción de carbohidratos ingeridos en un alimento. (1981, Dr. Jenkins D)

IG y Respuesta glucémica (RG) no son sinónimos, la RG consiste en medir en una persona larespuesta a una cantidad específica de un alimento o sistema de referencia y la respuesta aéstos. Esta respuesta se determina cuantificando el área bajo la curva del trazado formado porvalores de la glucemia posprandial a lo largo del tiempo.

Paso 1: Medición de la RGPara determinar la RG se mide primero la glucemia en la línea de base y después las post-prandiales a intervalos regulares de 15 a 30 m durante aproximadamente 2 horas. Se registrandespués del alimento prueba y del alimento control. Para determinar el IG se registran usual-mente en 8 a 10 sujetos normales o diabéticos.

Paso 2: Cuantificar la RGTrazando en una curva los valores

Paso 3: Cálculo del IG Promedio de 8 a 10 sujetos

IG: Respuesta glucémica después del consumo del alimento de prueba X 100Respuesta glucémica después del consumo de una porción igual de carbohidratosen el alimento control (pan o glucosa)

Categorías de IGBajo menor a 55Intermedio 55 – 70Alto mayor a 70

Clasificación

AlimentoPan francésCopos de maíz

Papa al hornoPuré de papa instantáneoMagdalena con glaseado

Arroz parbolizadoSandíaMedia luna

TallarinesChocloAnana

Valor del IG contra glucosa6592

857472

727267

616059

90

Como se lee: Un IG de 72 indica que al consumir el alimento en cuestión provoca un aumento dela glucemia del 72% del provocado por la ingesta del alimento de referencia.

Factores que afectan el IGA)No dietéticos: variaciones en el tamaño de la porción, repetición de pruebas en las mismas

personas, frecuencia y duración de la extracción de sangre, método utilizado para calcularel área bajo la curva de RG, el estado de tolerancia a la glucosa, a la dosis de insulina o delhipoglucemiante oral.

B) Dietéticos:a. Moduladores Luminares: son los que actúan directamente dentro del tubo digestivo

por ejemplo: fibras viscosas, el retraso del vaciamiento gástrico de las grasas o lasubdivisión de los alimentos.

b. Moduladores Sistémicos: actúan a través de otras vías que afectan la respuestaglucémica, por ejemplo: las proteínas que pueden aumentar la secreción de insulina.

- Relación entre amilosa y amilopectina presentes en el alimento crudoLa amilopectina tiene mayor número de sitios para el ataque enzimático que la amilosa, por loque se degrada más rápido. Los alimentos con mayor contenido de amilosa en relación con el deamilopectina tienden a digerirse más lentamente y a tener un menor IG.

- El tipo de los componentes monosacáridos y disacáridosEn el hígado, la fructosa se metaboliza a través de una vía diferente a la de la glucosa, lo que setraduce en una RG menor.

- Fibra dietariaLa fibra soluble ha demostrado reducir la velocidad de difusión de la glucosa en la luz delintestino delgado, reduciendo la velocidad del tránsito de la misma. Además se retarda el vacia-miento gástrico.

- Presencia de grasas o proteínasAmbas reducen la RG y aumentan la secreción de insulina cuando se las agrega a una comidaque solo contiene hidratos de carbono. Es decir, las comidas que tienen carbohidratos, proteínasy grasas tienen un IG más bajo que las que contienen solamente hidratos de carbono. Un estudioen sujetos con y sin DBT demostró que el agregado de 30 a 50 g de proteínas a 50 g de hidratosde carbono aumentó significativamente la secreción de insulina. No sucedió lo mismo con elagregado de 10 g.

- Nivel de procesamiento de los alimentos y cocciónLos alimentos procesados producen mayor RG en comparación con los similares naturales o nococidos. El tamaño de las partículas también es importante a < tamaño > IG

Foster-Powell et al. International table of glycemic index and glycemic load values, Am J ClinNutri. 2002; 76:5-56.

5958

484440

382828

27

Pan integralBanana

ArvejasJugo de manzanaFrutillas

ManzanaPorotosDurazno

Leche entera

Alimento Valor del IG contra glucosa

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Un plan alimentario con bajo IG puede ayudar a controlar los niveles de glucemia en la DBT• Aumentar la saciedad• Mejorar los perfiles de los lípidos sanguíneos• Aumentar la sensibilidad a la insulina

El mecanismo de acción sugerido es que la alimentación con bajo IG promueve la oxidación delas grasas a expensas de la oxidación de hidratos de carbono.

Actividades5. ¿Cómo influyen los lípidos en el índice glucémico?

a) al ser hidrófilos forman una cubierta alrededor de los almidonesc) aceleran el vaciamiento gástrico y de esa manera el índice glucémicod) no influyen en el índice glucémico. Sólo lo hacen las proteínas y la fibra solublee) ninguna es correcta

6. ¿Cuál de las siguientes comidas posee mayor índice glucémico?

a) arroz integral copn aceite de girasolb) polenta con crema y queso frescoc) pan franc és con jalea de membrillod) puré de papas con manteca y lechee) ravioles de ricota con salsa blanca y brócoli

ProteínasSe manejan de un 15 a un 20%.

LípidosSon un grupo heterogéneo de compuestos que incluyen grasas, aceites, ceras, ésteres (esterolesy no esteroles), fosfolípidos, glucolípidos y lipopoteínas. La mayor parte de los lípidos está com-puesta por triglicéridos. El resto son mono y diglicéridos, ácidos grasos libres, fosfolípidos, esteroles,esfingolípidos, colesterol, terpenos.

Los ácidos grasos se clasifican según el número de carbonos (ácidos grasos de cadena corta,mediana y larga), posición del primer doble enlace (contando a partir del extremo metilo, desig-nándole la denominación omega) y número de dobles enlaces que contiene:

- Ácidos grasos saturados (AGS): son los que contienen el máximo número de hidrogeniones.No poseen dobles enlaces: butírico, caproico, caprílico, láurico, mirístico, palmítico, etc.

Alimentos ricos en ácidos grasos saturados: Carne vacuna, cordero, chocolate, manteca, mar-garinas sólidas, piel de pollo, carne de cerdo, piel de pollo, aceite de coco, de palma ymargarinas, cacao.

Acción::::: Aumenta biosíntesis de colesterol

Por cada 1 gramo por ciento de incremente en el ingreso energético total proveniente de ácidosgrasos saturados, se puede calcular un incremento de 2.7 mg/dl en la Colesterolemia. Efecto trombogénico y aterogénico Disminuye nº y/o afinidad de receptores para LDL

Los AG más aterogénicos son: láurico, mirístico y palmítico. La restricción del ácido esteárico noestá justificada ya que tiene un efecto neutro.

- Ácidos grasos monoinsaturados (AGMI): de la familia de los omega 9, contiene sólo un dobleenlace. El ácido oleico es el más común en los alimentos.

Alimentos ricos en ácidos grasos monoinsaturados: Aceite de oliva, canola y soja, palta, frutassecas, aceitunas.

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Acción: Disminuye el colesterol total y LDL sin reducir la fracción HDL Disminuyen el colesterol LDL sin reducir la fracción HDL Incrementa moderadamente el nivel de HDL

- Ácidos grasos polinsaturados (AGPI): contienen dos o más dobles enlaces. Las dos familiasprincipales de AGPI son los omega 3 (alfa linolénico, eicosapentanoico y docosahexaenoico) yomega 6 (linoleico, araquidónico). Aportan al organismo ácidos grasos esenciales (AGE) de granimportancia nutricional, ω 6: ác. Linoleico y araquidónico.

Alimentos ricos en ácidos grasos W6: Aceites de maíz, girasol y uva, semillas de girasol, sésa-mo, granos y sus derivados, legumbres: porotos de soja, maní, germen de trigo granos yderivados.

Acción: Disminuyen la fracción de colesterol LDL y HDL

Un incremento de uno por ciento en omega 6 disminuirá en 1.4 mg/ dl el Colesterol totalω 3: ác. Linolénico: Eicosapentaenoico (EPA) C 20:5 y Docosahexaenoico (DHA)C 22:6

Alimentos ricos en ácidos grasos poliinsaturados: Aceite de girasol, maíz, uva, soja, cártamo,nueces, pescados, mariscos.

Contenido de W3 en algunos pescados:Caballa 2500 mg%Arenque 1600Salmón 1200Sardina 1200 -1500Atún 500Anchoa 500 Bonito- Dorado- SurubiBacalao - camarón 300 BrotolaLenguado – Merluza 200 Corvina- Trucha

Mariscos son los crustáceos como la langosta, langostino, centola, cangrejos y camarones, y losmoluscos como el pulpo, caracol, calamares, ostras, almejas, vieiras, mejillones, berberechos.Ambos tipos de mariscos poseen bajo tenor graso y son ricos en W3

*Crustáceos (cuerpo cubierto por costra) (130 mg)* Moluscos (cuerpo protegido por valvas 50 mg)

Acción: Disminuir los niveles plasmáticos de TAG. Al inhibir la síntesis de VLDL y apo B-100 Efecto antitrombótico Disminuye la presión arterial Disminuye la adhesividad plaquetaria y prolongación del tiempo de sangría, posible-

mente por cambios en la síntesis de prostaglandinas, ya que son precursores Reducen el daño isquémico consecutivo a un ataque cardíaco o ACV, tal vez por dismi-

nución de la viscosidad sanguínea Reducen el daño tisular en enfermedades autoinmunes

- Ácidos grasos trans:Son un tipo de grasas que se forman a partir de la hidrogenación de aceites vegetalespoliinsaturados. A pesar de provenir de una fuente vegetal se comportan en el organismo de lamisma nociva manera que las saturadas.

Alimentos ricos en ác. grasos trans: Son en un 50% de origen dietario (leche y derivados, car-nes y grasa animal, manteca) y en otro 50% de origen tecnológico (alimentos elaboradoscon Ac.Veg.Parc.Hid.):

Acción: Aumentan la Biosíntesis de Colesterol Aumentan los Niveles de Lipoproteína a Aumentan los niveles Plasmáticos de Colesterol LDL Disminuyen los niveles Plasmáticos de Colesterol HDL (cuando la ingesta es del 6% del

VCT)

− ω 9: Aceite de girasol alto oleico:Uso en industrias reemplazo de trans.

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Desde la década del 80 existen variedades de girasol con una composición rica en ácido oleico(más del 83% de 18:1 w9 cis, con 9 % de 18:2 w6) que por su alto costo estaban reservadas paraaplicaciones muy específicas y se exportaban en su totalidad como grano o aceite crudo.

Propiedades del aceite de girasol alto oleico:85% de monoinsaturados (oleico)7% de saturados0% grasas transno necesita hidrogenación

Es estable naturalmente a altas temperaturas y no afecta el sabor de los alimentos Es resistente a la oxidación

Acción: Disminuye los niveles plasmáticos de Colesterol Total

Alimentos Fuentes- Pan lactal FARGO, LACTAL, SACAAN, LA SALTEÑA- Galletitas FARGO comunes con y sin sal, con y sin salvado.- Galletitas GRANIX con W9 naturalmente libres de colesterol y grasas trans- Barritas de cereal Cerealitas con W9

- ColesterolSe encuentra en todos los alimentos de origen animal.- Cont. Muy alto >200 mg%

Caviar500-600, vísceras (hígado 350/ Riñón 300), sesos 1700, embutidos y fiambres grasos,huevo entero 500, yema de huevo 1260, manteca 240, quesos muy maduros

- Cont. Alto 100-200mg%Quesos de mediana maduración, untables tipo crema, de baja maduración, manteca light,

crema de leche120, fiambres magros, crustáceos134, calamar 240.- Cont. Moderado 50-99

Carnes en general 82, vacuna 80-100, pollo 77, pescado 70, Cordero y pato 90, mayonesa 60,moluscos 50, quesos de 20% grasa: 60 queso de 30% grasa: 90

- Cont. Bajo<50Leche entera o semidescremada 3-12, ó untables descremados y semidescremados 30, galle-

titas de agua- Cont. Nulo

Todos los alimentos de origen vegetal y sus derivados, siempre y cuando en su elaboración nocontengan grasa animales

Acción: Aumenta el nivel plasmático de colesterol total y LDL. El incremento de 25mg de colesterol

en la dieta haría que aumente en 1 mg/dl la colesterolemia. El efecto hipercolesterolemianteses menor que el de los ácidos grasos saturados.

Disminuye el número y afinidad de receptores para LDL

Actividades7. Marque la opción correcta con respecto a los ácidos grasos omega 3

a) las semillas de chía y lino son fuentes alimentarias de omega 3b) su consumo aumenta la feracción de colesterol HDLc) actúan reduciendo el daño isquémico y la agregación plaquetariad) se recomienda la ingesta de pescado de mar 3 veces por semanae) todas son correctas

MineralesSodioTeniendo en cuenta que la hipertensión arterial es un factor de riesgo cardiovascular modifica-ble, debe implementarse una intervención dietética adecuada para moderar el consumo de sodio.Se deberá contemplar un aporte menor a 2.400 mg/día de sodio, teniendo en cuenta la situaciónparticular de cada individuo para restringir su consumo en forma más estricta.

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Las principales fuentes de sodio son- Sal de mesa, principalmente, aportando 400 mg de sodio por gramo de ClNa- Alimentos en salmuera, por ejemplo aceitunas- Mantecas y margarinas- Snacks, como papas fritas, maníes, etcétera- Quesos de mayor maduración y para rallar, como Sardo, Parmesano- Productos de panificación en general, panes y galletitas comunes- Enlatados con agregados de sodio (arvejas, palmitos)- Productos industriales que utilizan distintos compuestos como aditivos o conservantes:

benzoato de sodio, citrato de sodio- Edulcorantes con base sódica, sacarinas y ciclamatos sódicos- Sales modificadas, con menor aporte de sodio (un tercio de ClNa ? 132 mg de sodio por

gramo de sal modificada)

Sales dietéticasExisten sustitutos de cloruro de sodio que contienen cloruro de potasio o magnesio. Pero seagrega a la alimentación sales de K cuando no hay enfermedad renal o hepática.

A base de cloruro de K (no para pacientes renales y hepáticos, ni en retención de Líquidos)

Cosalt – Eugusal Genser O% de Sodio 0.03 mg de Na y 440 mg de K

Reducidas en Sodio

PotasioEl aumento en su consumo favorece la natriuresis en forma fugaz y moderada y reduce la resis-tencia vascular periférica por vasodilatación arterial directa. La relación Na/K ideal es igual a 1.Son fuentes de este mineral, con un aporte mayor a 250 mg por 100 g de alimento: carnes engeneral, vegetales, principalmente los de hojas verdes, alcaucil, nabo, zanahoria, ajo, papa ybatata; frutas, como damasco, kiwi, banana, higos, duraznos, frutas desecadas y frutas secas,cereales, legumbres y sus harinas.

Otros componentes importantesAlcoholLa relación del consumo de alcohol en el SM es compleja. Por un lado, el mismo ha sido asociadoal mayor riesgo de hipertensión, mientras que el consumo moderado se asocia con una disminu-ción del riesgo de la aparición de diabetes mellitus, tal vez porque mejora la sensibilidad a lainsulina. También se relaciona con el aumento del colesterol HDL y aumento de triglicéridos ydisminución del riesgo vascular con ingestas de 20 g en la mujer y 30 g en el hombre.

A pesar que algunos estudios relacionan distintos tipo de bebidas alcohólicas (vino, cerveza,bebidas espirituosas) al SM, asociándolas con una menor prevalencia en el desarrollo del mismo,los datos no son suficientes para establecer cuál de ellas genera una mayor protección. El etanolaumentaría los niveles plasmáticos de HDL, inhibiendo la agregación plaquetaria y en el caso delvino tinto, por su contenido en polifenoles, potenciaría la capacidad antioxidante y reduciría lasusceptibilidad a la peroxidación lipídica.

Consumo por día de alcoholHombres no más de 2 vasos por día de vino tinto representa aproximadamente 250 kcalMujeres no más de 1 vaso por día de vino tinto representa aproximadamente 130 kcal

SalDos Anclas LightGenser Light

Genser RegularGenser Sabores

Cantidad de sodio en 1 g de Sal131 mg

190 mg (50% menos de Sodio)131 mg ( 66% menos de Sodio)114 mg Hierbas finas118 mg Carnes Blancas122 mg Canes Rojas

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Fitoesteroles e isoflavonasSon esteroles de origen vegetal cuya estructura química es muy similar a la de el colesterol.

Efectos: Normalmente cerca de la mitad del colesterol que ingresa al tracto digestivo es eliminado

mientras que la otra mitad es absorbido por el cuerpo. Cuando en cambio, se usanfitoesteroles, cerca del 80% del colesterol es eliminado y sólo un 20 % es absorbido, ya quedesplazan al colesterol ocupando su lugar en la micela mixta, el colesterol emulsionado nopuede ser absorbido y es eliminado por las heces.

Disminuye el colesterol total y LDL, sin afectar el nivel de HDL.

FuentesEn forma natural en varios productos de origen vegetal:

- frutos,- semillas,- hojas y tallos de casi todos los vegetales conocidos.- aceites de oliva

Los 3 fitoesteroles que se encuentran en mayor proporción son beta-sitoesterol, el campesteroly el stigmasterol que constituyen el 95-98% de los fitoesteroles identificables en extractosvegetales.

La ingesta diaria es de, 0.2-0.3 gramos. Lo cual no es suficiente para lograr disminuirsignificativamente los niveles de colesterol. Existen productos industrialmente enriquecidos como:

- margarinas enriquecidas (Danicol con fitoestanoles 371 cal= 41% de grasas totales, 10 %de grasas trans/ fitoestanoles: 2.7 g/30g=2 a 3 tostadas de molde con 2 cdas soperas) y

- Leches enriquecidas (Serecol: 1.75 g/ vaso de 250cc)

SeguimientoEn lo que respecta al cambio de la conducta alimentaria, el seguimiento del paciente representaun elemento fundamental, ya que es donde se podrá evaluar la adhesión del paciente al trata-miento y adecuar sus hábitos en función de la etapa de cambio en la que el paciente se encuentre.Para un adecuado seguimiento, es decir, un seguimiento donde el paciente perciba la “individuali-zación” de su tratamiento, se debe:

a) Tener a disposición toda la información obtenida en las consultas previas, lo cual nospermitirá tener un rápido acceso a la historia clínica y familiar del paciente.

b) Trato cordial, escuchar al paciente.c) Evaluar la evolución de los objetivos propuestos en las consultas previas.d) Determinar cuándo es oportuno:

1) Proponer un nuevo cambio

¿CUÁNDO?

El paciente muestra una actitud de cambio, está motivado, inicia cambios por cuenta propia,comprende la necesidad de cambio y la busca

QUÉ HACER

Revisar el plan de alimentación, registro de ingesta y objetivos propuestos, proponerle al pacien-te nuevas metas.

2) Contemplar los cambios alcanzados

¿CUÁNDO?

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El paciente refiere cansancio, existen momentos donde la rutina, diferentes situaciones labora-les o familiares influyen en la motivación del paciente, quien comienza a percibirse desganado ocon pocas fuerzas para seguir adelante.

QUÉ HACER

Es el momento oportuno para que el paciente se siente a reflexionar sobre los cambios alcanza-dos hasta el momento, lo que representan para su salud y bienestar. Es importante que el pa-ciente no sienta la exigencia de tener que seguir modificando y cumpliendo con obligaciones. Deesta forma podrá utilizar su propia experiencia como elemento motivacional.

3) Planificar nuevas estrategias de abordaje

¿CUÁNDO?

Ante un paciente con falta de compromiso, desmotivado, que no logra adherirse al tratamiento.Incluso parece que hasta rechazara el mismo.Es muy probable que el paciente no haya reconocido su necesidad de cambio, por lo tanto nocree necesario realizar modificaciones.

QUÉ HACER

En este punto es fundamental revisar con el paciente la “necesidad de cambio”.Interrogarlo sobre:

* Las circunstancias que lo llevaron a su situación actual.* Antecedentes* Si está conforme con su estilo de vida.* Si cambiaría algoLlevarlo a la reflexión sobre su situación de salud.

ConclusionesEn su inicio, la nutrición tenía como objetivo inmediato proporcionar al paciente una dietacorrecta, descuidando su cumplimiento en el largo plazo. Actualmente el énfasis de la terapianutricional se ha modificado para promover un alto grado de cumplimiento con planes de ali-mentación cuidadosamente confeccionados.

Un elemento importante para el manejo y adherencia de los pacientes al tratamiento es elapropiado establecimiento de objetivos y de técnicas de autorreforzamiento. Es importante queel paciente aprenda a proponer objetivos realistas y a corto plazo que están más bajo control delpaciente y no tienen que ver tanto con el peso como con su comportamiento.

Identificar y trabajar en las diferentes etapas del cambio que puede estar atravesando el pacien-te para aumentar la motivación a fin de conseguir los objetivos establecidos.

ActividadesClave de respuesta

2- d3- a4- b5- a6- c7- e

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BibliografíaAlarcón D. Terapia Cognitivo-conductual. En Duce M, Díez de Val I. Cirugía de la Obesidad Mórbida.1º Edición. Aran. España 2007. 310- 313.

Bosch JM, Cebriá J, Massons J, Casals R. Estrategias para modificar actitudes en el marco de laentrevista clínica «la motivación para el cambio». Libro de ponencias del XIV Congreso Nacionalde la SEMFYC. Madrid 1994: 285- 294.

Freyleijer C. Anamnesis alimentaria y cálculo de la ingesta. En De Girolami D. Fundamentos devaloración nutricional y composición corporal. 1º Edición. Buenos Aires. Editorial El Ateneo.2003, 255- 273.

Lama A. La relación médico paciente y las escuelas de medicina. Rev Méd Chile 1998.126:1405- 6.

Levinson W, Roter D, et al. Physician-Patient communication. The relationship with malpracticeclaims among primary care physicians and surgeons. JAMA.1997. 277: 553- 559.

Longo E. La alimentación alimentaria nutricional. En Longo E, Navarro E. Técnica Dietoterapica.Buenos Aires. Editorial El Ateneo. 2001, 421- 427.

Witriw A. Guastavino P. Evaluación Nutricional. En Guastavino P, Guida R. Fundamentos y Estra-tegias en Soporte Nutricional (FYES). 1º Edición. Laboratorio Abbott Argentina S. A. 2001,54- 56.