ARTÍCULO DE REVISIÓN

.

t.

Rev.CoLAnets. 26: 247, 1998

El Combi tubo

Nelson Javier Fonseca Ruiz*, Elmer Gaviria Rivera**

RESUMEN

Aunque la intubación endotraqueal siguesiendo el método idealpara elmando de la vía aérea,,2principalmente en lospacientes que se consideranconestómago

llenopues los protegefrente al riesgo de broncoaspiración, requiere adecuado entrenamiento] práctica constante, paralela a esta consideración existe la

posibilidad depacientes quepresenten dtftcultad para llevada a caboexitosamente. En elpasado, eranpocas las opcionespara permeabilizar la vía aéreade una

manera tan ificiente como la intubación endotraqueaL Recientemente se ban diseñado otros dispositivos] algunos de ellos han logrado resultados exitosos]

se han convertido en alternativas importantes pues puede1lproveer adecuada ve1ltilación] oxigenación sin la pericia técnica que requiere el uso de los tubos

endotraqueales. De estos dispositivos los más importantes] reconocidosen tllfestromedio son la máscara lanngea.y el combitubo.

En elpresente artículo se hará una descripcióndetallada del tubo bilumen traqueo-es~fágicoCombitubif, iniciando por el recom'do de los dispositivos

esofágicosque lo antecedieron, sus características, indicaciones, ve/Jtqas, desve1ltqas] contraindicaciones.

SUMMARY

The endotracbeal intubation, continues being tbe ideal metbod101'tbe proper management of tbe ainvf2.y,special!y in patie/Jts consideredwitb probab!J afull

stomacb, due to tbe}:Jct tbat it protects tbemfrom tbe risk ofbroncboaspiration. It requiresproper training and constant practice. It also exists thepossibili!J

ofpatients in whicb it can't bepracticed successjitll}.In tbepost, tbere Iverelittle optiollStopermeablize tbe ainvf2.yin an efficient manner as tbe endotracheal

intubation. &cent!y, otber dispositives bave been designed, some oftbem bave obtained successfulresults, and bave turned into important alternatives due to

thefact tbat th~y con provide proper ventilation ond o>:'ygenotionIvithout tbe technical skill required to manage tbe use of the endotracheal tubes. Of thesedispositives, tbe most important and knO1vn I!your medio, ore the lo,:)'ngeolmosk ond tbe combituhe.

In this artide, a detailed description of the hil¡¡men tracbeo-esopbagict¡¡be,COMBJ1VBE, Ivill he mode, storlingji-om the path the esophagicdispositives

whichpreceded it Wel1tthrougb, its cbaracteristics, indicotions, advantages, disadvantages and contraindicatiollS.

1. DESARROLLO DE DISPOSITIVOSESOFÁGICOS

Varios instrumentos esofágicos para el manejode la vía aérea han sido diseñados intentando en-contrar uno que logre proveer una adecuada venti-lación sin el riesgo de broncoaspiración, principal-mente para usar durante la reanimación cardiopul-monar A través del tiempo se han hecho modifica-ciones a medida que se han encontrado desventa-jas, a continuación se describirán algunos.

* Residente de Anestesiología y Reanimación,Universidadde Antioquia,Medellín,Colombia

** Profesor del Servicio de Anestesiología, Universidad

de Antioquia, Coordinador del Club de Via Aérea U.

de A., Anestesiólogo de la Clínica del Prado.

Medellín, Colombia.

1. El obturador esofágico

Don Michael en 1968 diseñó un instrumentopara proveer ventilación sin el riesgo de labroncoaspiración, fue el llamado dispositivo devia aérea boca-pulmón (Fig. No. 1) y fue el pri-mero de los dispositivos esofágicos. Consistía enun tubo flexible, y varios orificios en la parte me-dia. En la porción proximal presentaba una adap-tación que formaba un sello en la boca. En laporción distal era ciega y tenía un balón. El tuboentra al esófago, al inflar el balón se impide elpaso de aire al estómago. El aire es suministra-do por la boca del reanimador a través del tubo ypasa hacia la hipo faringe por los orificios. Lanariz debía ser ocluida para que no se presenta-ra escape y permitiera el paso hacia la glotis yde allí hacia la tráquea y los pulmones.

247

ronseca N J., Gavina E.

Figura No. 1.

Dispositivo boca-pulmón.

.ti.

Posteriormente Don Michael y Gordon crearonel obturador esofágico (Fig. 2). Es un tubosemirígido de 34 cm con un balón distal y 16 ori-ficios en la parte proximal. Una máscara es co-nectada en la punta proximal para formar un selloen la boca y la nariz.

Cuando el obturador está en su sitio, el tuboqueda en el esófago, el balón inflado se ubica bajola bifurcación traqueal, los orificios se localizan enla hipofaringe y la máscara queda presionando lacara del paciente. Así, con una bolsa de ventila-ción el aire es forzado a pasar hacia los pulmones3.

Figura No. 2.Obturador esofágico.

El obturador protege al paciente contra laregurgitación y varios trabajos han demostradoque es un medio efectivo para la ventilación depacientes en casos de emergencia. Sin embar-go, se han evidenciado varias desventajas:

248

.1. Puede ser dificil obtener buen sello de la cara

con la máscara. Principalmente en pacientesedéntulos o barbados y por 10 tanto puede haberescape de aire.

2. En 8 a 20% de los casos el tubo queda en trá-quea, causando obstrucción completa de la víaaérea y distención gástrica4 y los intentos dereposición son usualmente inefectivos.

3. Existe riesgo de ruptura esofágica, 10 que es atri-buible al trauma causado por su longitud, insu-flación exagerada del balón o presión ejercidacuando hay regurgitación masiva.

4. No permite la aspiración y des comprensióngástrica.

5. No protege la vía aérea, frente a la aspiración desangre o detritus del tracto respiratorio supe-rIor.

Por todas estas desventajas el obturadoresofágico fue declarado no recomendable parareanimación cardiopulmonar por la SociedadAmericana del Corazón en 19921.

2. Tubo gástro-esofágico

Fue diseñado para superar los defectos del ob-turador, consta de un tubo semirígido adaptado auna máscara facial. El tubo tiene también balóndistal, pero no los orificios faríngeos. La másca-ra facial presenta dos aberturas, la una comuni-ca con el tubo que es abierto en su interior ypermite el paso de una sonda para descomprimirel estómago, y la otra que tiene proximalmenteun adaptador convencional de 15 mm a través dela cual se oxigena al paciente con una bolsa deventilación. El aire es forzado hacia la tráqueadebido a que no se permite su escape por boca onariz por la máscara ni hacia el esófago por elbalón esofágico.

3. Tubo faríngeo-traqueal

Representa un mejoramiento del obturador yel tubo gastro esofágico. Ha sido puesto para eluso clínico en EUA y Gran Bretaña. Consta dedos tubos uno largo y otro corto. El tubo largo co-rre dentro del corto y termina en un balón distalcuya función es impedir la salida de materialgástrico hacia la via aérea, queda ubicado en elesófago, a través de este se puede pasar una son-da para aspirar contenido gástrico. El tubo cortotermina justo en la faringe, tiene un balón másgrande proximal a la salida del otro. Este balón alser inflado oblitera la hipofaringe. Ambos balo-nes son inflados a través de una válvula única.

La ventilación se lleva a cabo a través del tubocorto (Fig. 3). Las ventajas sobre sus anteceso-res son que permite la aspiración de contenidogástrico, que es posible la ventilación cuando que-da.~n tráquea y que no es necesaria la máscarafacial para la ventilación. Antes de la ventilaciónse debe estar seguro de la ubicación del tubo, 10que se logra con la auscultación pulmonar ygástrica y/o la aspiración por ambos tubos. Has-ta ahora no hay reportes de su uso en un grannúmero de pacientes3. Se debe tener especialcuidado en pacientes con lesiones intraorales ofaríngeas pues puede crear falsas rutas2.

Figura No. 3.Tubo faríngeo-traqueal.

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4. Tubo traqueo-esofágico

Este instrumento consta de una máscara facialcon dos aberturas, la una unida a un adaptador de 15mm y la otra a un tubo endotraqueal. Es insertado aciegas o con ayuda de laringoscopio. Una vez es in-sertado se infla el balón dista! del tubo y se ventila através de él, si es confirmada la ventilación pulmonar,esta se continuara. Si el tubo queda en esófago, unabolsa de ventilación se adapta al conector de 15 mm yla ventilación se hace con la máscara3 (Fig. 4).

Figura No. 4.Tubo traqueo-esofágico.

El combitubo

.2. EL COMBITUBO

Intentando sobrepasar las desventajas de los dis-positivos esofágicos hasta ahora nombrados, se hadesarrollado el combitubo traqueo-esofágico (KendalSheridan Catheter Corp., Argyle, New-York, USA).Fue diseñado por Michael Frass, Reinhard Frenzerand Jonas Zahler en Viena, Austria. Se ha venidousando en Europa y EUA desde fmales de 1980. Fueaprobado para su uso por la FDA en 19885.

1. Descripción

El combitubo es un dispositivo para intubaciónque combina las funciones de un obturador esofágicoy un tubo endotraqueal. Es un tubo de plástico dedoble luz y funciona cuando queda ubicado en esó-fago o en tráquea. La máscara de los otros disposi-tivos fue reemplazada por un balón elástico de lá-tex orofaringeo, que ajusta adecuadamente con laanatomía de la faringe y sella la cavidad oral y na-sal. Se consigue en dos tamaños de 37 y 41 Fr. Comoya se mencionó presenta dos luces, la luz N° 1, lla-mada esofágica (proximal, azul, larga) tiene unaabertura proximal y una terminación distal ciega,presenta ocho perforaciones que permitirán el pasodel aire hacia la laringe.

La luz N° 2, llamada traqueal (distal, clara, cor-ta) es abierta proximal y distalmente. Las lucesestán separadas por una pared. Proximalmenteambos tubos poseen adaptadores convencionales de15 mm para conectar sistemas de ventilación. Elbalón orofaringeo está colocado proximalmente a lasperforaciones faringeas y es llenado por la válvulade color azul. Distalmente se presenta un balón demenor tamaño que es llenado por la válvula clara(Fig. 5). A diferencia del tubo faringeo-traqueal, cadabalón se infla por una válvula distinta, permitien-do así el ajuste individual. Dos marcas anulares de

Figura No. 5.El combitubo.

BALeN DISTAL

EXTREMODISTALCIEGO

EXTREMODISTALABIERTO

249

rOf1secaN]. , Gavina E.

color negro indican la profundidad de la inserción.En el empaque distribuido por la fábrica, junto conél tubo se encuentran dos jeringas una de 140 mI yuna de 20 mI, las cuales se utilizan para llenar losb~nes proximal y distal respectivamente. Así mis-mo trae una sonda para aspirar de 12 fr. para utili-zar cuando está en esófago. '"

2. Técnica de inserción

Para su inserción el operador puede situarsedetrás de la cabeza del paciente o frente a ella, lalengua y la mandíbula son traccionadas con losdedos pulgar e índice de la mano no dominante.Teniendo la cabeza en posición neutra, se intro-duce el tubo lubricado de manera suave pero firmeen la concavidad anterior, y es desplazado hacia elinterior con finos movimientos rotacionales hastaque las marcas anulares de color negro quedenubicadas entre los dientes o entre las encías enlos edéntulos. En algunas ocasiones será necesa-rio hacer laringoscopia para una adecuada coloca-ción6. Tanto los creadores como la compañia que 10distribuye recomiendan llenar el balón orofaríngeocon 100 mI, a través de la válvula N° 1 (azul) y eldistal con 15 mI por la válvula N° 2 (clarar. Sinembargo, las investigaciones con este dispositivodemuestran que para evitar el escape de aire pue-den bastar tan solo 48 a 72 m18. Cuando se presen-ta escape se agregan 50 mI de aire al balón. Algu-nos recomiendan no inflar el balón distal hasta nocomprobar que el tubo esta en esófago por temor ala lesión de la mucosa traqueal o las cuerdas voca-les8.9. Cuando el balón proximal es inflado ocurreun pequeño desplazamiento del tubo hacia fueradel paciente, esto hace parte del proceso de aco-modación y no necesita ser desplazado a la posi-ción original. Si el dispositivo está bien ubicado,este balón queda entre la base de la lengua y elpaladar blando (Fig. 7), esto le sirve de fijación du-rante la ventilación y el transporte del paciente.

Figura No. 6.Inserción del combitubo.

==

250

.Luego de la inserción a ciegas, el combitubo que-

da en posición esofágica en 96 a 98% de las veces5.De todas maneras se aconseja hacer pruebas paraverificar su ubicación. Debido a que el balón esofá-gico evita el escape de aire por nariz o boca y eldistal su entrada hacia esófago, este es empujadoa la glotis y de allí hacia la tráquea y pulmones (Fig.7). En esta posición se puede pasar una sonda de12 fr. para aspirar el contenido gástrico, pero nopermite la extracción de secreciones de la vía aé-rea. Cuando el combitubo queda en posicióntraqueal, funciona como un tubo endotraqueal con-vencional (Fig. 8).

Figura No. 7.

Combitubo en esófago.

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Figura No. 8.Combitubo en tráquea.

2.1. Verificación de la ubicación

Según sus creadores, la ventilación se debeiniciar por el tubo N° 1 (azul) 10 que lleva aire porla via proximal hacia la faringe a través de losorificios faringe os. Si se ausculta murmullo

vesicular bilateral y no hay distensión gástrica eltubo quedó esofágico y por 10 tanto se debe conti-nuar la ventilación por la misma via. Cuando por elcontrario, no se ausculta murmullo vesicular y exis-te ftistensión gástrica, el combitubo esta en traquea.Sin retirar el tubo, la ventilación se hará por la víadistal (clara). En esta posición el balón orofaringeose desinfla en caso de regurgitación, de otra mane-ra permanecerá inflado para fijación7,1O.

Si después de estas pruebas aún no se consigueventilación pulmonar adecuada, el balón faringeose infla con 50 mI adicionales de aire y se intentanuevamente por el tubo proximal5. Si aún no se lo-gra, y según reportes, se recomienda retirar el tubotres centímetros, pues es posible que el balón estéempujando la epiglotis, impidiendo así el paso delairell (Fig. 9). Si después de estas maniobras, aúnno hay éxito, se usará otro dispositivo.

Figura No. 9.Posición inadecuada del combitubo.

.

. El combitubo

Varios autores han utilizado una pera de cau-cho para ubicar la posición del combitubo con lamisma teoría con la que había sido usada paradetectar la intubación esofágica12,13. Si elcombitubo esta en esófago, al conectar la peracomprimida a la luz esofágica (proximal), estaexpandirá, pues hay contacto con aire de la trá-quea a través de las perforaciones esofágicas. Alconectarse a la luz traqueal (distal), permanece-rá colapsada pues su luz distal está en esófagodonde hay presión negativa (Fig. 10). Se ha de-mostrado en pacientes normales, que la posibili-dad de error es cero, aunque se debe tener encuenta que en individuos con obstrucción seve-ra de lavía aérea o con obesidad mórbida14,15, sepueden tener falsos negativos (Combitubo en trá-quea y la pera no expande). Teniendo en cuenta10 anterior, se ha diseñado un algoritmo paraidentificar la ubicación del combitub08. (Fig. 11).

Figura No. 10.Pera de caucho para verificación de posición.

lUZ",ST"

~COMBJTUBOeNT""OUEA

Figura No. 11.

Algoritmo para identificar la posición del combitubo.

Rr..

eexpanslon

I

Conectar peraColapsada a la luz

distal

Combitubo en traquea

Infle balón distalVentile por luz distal

R l.,eexpanslon

IVentile por luz

proximal

IColapso

ICombitubo en esófago

Inflar ambos balonesConectar pera colapsada a

luz proximal distal 1

Colapso

IReposicione

Tomado de Wafai. Effectiveness of the self-inflating bulb for verification of proper placement of the esophageal trachealcombitube. Anest Analg. 1995; 122-26.

251

1-'onsecaN.]. J Gavina E.

3. USOS

1. Reanimación cardiopulmonar

V..arios dispositivos han sido usados para fa-cilitar el manejo de la vía aérea en reanima-ción, entre ellos la máscara laríngea, el tubofaringeo-traqueal y el combitubo son los másimportantes. Las ventajas del combitubo sobrela primera son la protección frente al peligrode la regurgitación, aunque esto no ha sido pro-bado en ningún trabajo, y la facilidad para sucolocación con la cabeza en posición neu-tra5,16,17.

El combitubo está indicado en reanimación

cardiopulmonar siempre y cuando no sea posi-ble intubación endotraqueal. Varios trabajoshan demostrado que es un instrumento ade-cuado pues provee adecuada ventilación y oxi-genación, con poco entrenamiento y pocos ries-gos. Además se logra la permeabilización de lavía aérea más rápidamente que con laintubación traqueal lo que disminuye el tiem-po de hipoxia. Sor-prendentemente se ha en-contrado que se logra mayor paO2 con este dis-positivo, lo que se ha explicado por un fenóme-no de auto-PEEP debido a que tiene mayor re-sistencia al paso del aire y por lo tanto se pro-duce atrapamiento de este18,19.

En varias situaciones particulares el combi-tubo es de gran importancia. Cuando el pacienteque se intenta reanimar presenta una anato-mía dificil, cuando la intubación se realiza ensitios con poco espacio (transporte aéreo, pa-cientes atrapados bajo escombros, etc.), cuan-do el paciente presenta sangrado masivo en víaaérea superior o regurgitación importante queimpidan la visualización adecuada de las cuer-das y cuando se sospeche trauma cervical queimpida la movilización del cuell07.

El combitubo ha sido indicado como alterna-

tiva para el manejo de la vía aérea en reani-mación cardipulmonar en las guías de la So-ciedad Americana del Corazón20. Recientemen-te, en una revisión de reanimación hecha poranestesiólogos de distintos grupos europeos, seha incluido dentro del algoritmo para el mane-jo avanzado de la vía aérea y se recomienda queel uso de las técnicas avanzadas debe ser unadecisión individual de acuerdo al entrenamien-to y la experiencia de cada un021 (Fig. 12). Enestudios se ha encontrado que su inserción por

paramédicos es exitosa en un 70%22.

252

.Figura No. 12.

Algoritmo para el manejo avanzado de la víaaérea en reanimación.

rMáscaralaríngea

PACIENTE EN APNEA

1

ALINEAMIENTO ANATÓMICO

1PRESiÓN CRICOIDEA

1ASEGURE LA VIA AÉREA

1SEGÚN ENTRENAMIENTO --,

Y EQUIPO POSIBLE .1 CombituboINTUBACIÓN TRAQUEAL

1FALLA

1REGRESAR A MANIOBRAS BÁSICAS

1

VíA QUíRÚRGICA

Tomado de Management of the airway and ventilation.Br J Anaesth, 1997; 79: 165.

2. Cirugía electiva

El combitubo ha sido utilizado para el manejode la vía aérea en cirugía de rutina, especialmen-te si se prevee dificultad para la intubación o exis-te alguna contraindicación para ella. Su uso re-sulta adecuado en cantantes y actores pues suubicación, en la mayoría de la veces esofágica,evita la posibilidad de lesionar las cuerdas voca-les y en pacientes que sufren artritis reumatoi-dea con subluxación atlanto-axial por el riesgo dedesplazamiento al realizar las maniobras deintubación.

Se recomienda que, en cirugía electiva de pa-cientes sin signos predictores de vía aérea difi-cil, se realice no sólo induéción sino relajaciónmuscular para evitar que los reflejos impidan suinserción. Parece que esta no es necesaria si seusa propofol como inductor7.

Puede ser recomendable el uso de un antisiala-gogo como la atropina o el glicopirrolato para evi-tar las secreciones ya que no es posible su aspira-ción cuando provienen de la vía aérea y elcombitubo está en esófag07.

La extubación del paciente se hará una vezhaya recuperado los reflejos protectores. No se hadocumentado la presencia de estrés significativoal realizarla7. Hasta ahora no hay reportes de usodel combitubo más allá de ocho horas23.

3. Vía aérea dificil

El manejo de vía aérea dificil es una de las si-tuaciones más complicadas que enfrenta elanestesiólogo. La incapacidad para permeabilizarla vía aérea es responsable del 30% de las muertesatribuibles totalmente a anestesia24. El combituboha surgido como una opción importante en dichasituación fundamentalmente cuando el pacienteno se puede intubar ni ventilar3.1O.25. La Sociedad

El combitubo

.Americana de Anestesia 10 incluye en el algoritmopara el manejo de la vía aérea dificil (Fig. 13)26. Elcombitubo ha sido usado en el manejo de pacien-tes obstétricos en casos de intubación fallida27. Sedebe tener en cuenta que el combitubo es disposi-tivo supraglótico y que no sirve en las situacionesen que se presenta obstrucción glótica y subglótica(laringospasmo, edema masivo, tumores, abscesos,etc.) y por 10 tanto en estos casos se debe recurrir aotra técnica28.

Fig. No.13.Algoritmo de la ASA para el manejo de la vía aérea dificil

VIAAEREADIFICIL

l/ ASARECONOCIDA

! NO RECONOCIDA

PREPARACIÓ.N,~ I ANESTE.,! GENERAL , 1,1 I ~IR~~GICA'" 1 - I11III-

l'il"'¡"'O_ii!fji¡ !oeSI1!iIEiRm.I

TILACIÓ

N CON MASCARA 11.¡;¡.,ma:MMiNl

j,.. '. \ VEN \,.../

I 1$~Mo.AI \ l' !EXITOSA.p" iN CONFIRME

VIAGUIRURGICA I ~6i,';.~ ~~\ / ~ROBADOCANCELE DESPIERT?j\ VIA::::GICA

I ~6~:RANESTESIA INTERCAMBIADORCON MASCARA

Tomado de Benumof JL. Laryngeal Mask Airway and the ASA Difficult Airway Algorithm.Anesthesiology. 1996; 84: 686-689.

4.U.C.I.

Cuando se presenta alguna situación de emer-gencia que amerite permeabilización rápida de lavía aérea, la intubación traqueal puede ser dificilpor toda la monitoria que presentan estos pacien-tes o la ubicación de la cama que no permite unaadecuada ubicación del operador. El combitubo enesta situación se convierte en una alternativa útil.Las enfermeras de VCI han tenido la misma ratade éxito en su inserción que el personal médico 7.

Los estudios han demostrado que el combituboes eficaz como elemento de manejo de la vía aéreadurante ventilación mecánica en pacientes de uni-dad de cuidados intensivos por 2 a 8 horas23. Cuan-do se estabilice el paciente y se piense que es posi-

ble someterlo al cambio de tubo sin descompensarlo,se desinflará el balón orofaringeo, y sin sacarlo seintentará la intubación endotraqueal, si no se lo-gra, se desinfla el balón distal para evitar la des-viación de la tráquea, si es éxitoso se retira elcombitubo. En esta maniobra puede ser de utilidaddel fibrobroncoscopio (FOB) para visualizar segura-mente la tráquea. Si a pesar de 10 anterior no seconsigue la intubación endotraqueal, se continúala ventilación a través del combitubo.

En pacientes de VCI seleccionados, es posiblemantener una adecuada ventilación con elcombitubo durante la realización de una traqueos-tomía percutánea por dilatación. Las ventajas deesta técnica radican en evitar la necesidad delaringoscopia, la tráquea está libre de obstrucción,

253

Fonseca N.J. , Gavina E.

es más fácil la manipulación y se disminuye la po-sibilidad de pérdida de la vía aérea. Se debe teneren cuenta que el balón esofágico produce un levedesplazamiento lateral de la tráquea28.

5. Ótros usos

Existen varios reportes en la literatura del usodel combitubo en trauma maxilofacial, especial-mente en el evento agudo en que el paciente pre-senta dificultad para ser intubado y ventilad03O'32, si se logra ventilar adecuadamente es posibleevitar el acceso quirúrgico de la vía aérea puesuna vez permeabilizada y asegurada se puederealizar intubación endotraqueal si esta es im-prescindible de la manera relatada anteriormen-te. Podrían surgir inconvenientes cuando exis-ten heridas de la faringe o la posibilidad de crearfalsas rutas o por la dificultad para la aspiraciónde sangre o secreciones. Faltan estudios con se-ries grandes de pacientes para que sea aceptadocomo elemento para el manejo de la vía aérea enesta situación. Recientemente se ha publicadoun artículo en el que se sugiere hacer una modi-ficación uniendo varios de los orificios faríngeospara hacer uno mayor, a través del cual se podríapasar un fibrobroncoscopio, haciendo posible laintubación endotraqueal con una guía de alam-bre33.

5. DESVENTAJAS

La gran desventaja del combitubo es la impo-sibilidad de la aspiración de las secrecionestraqueales cuando queda en posición esofágica7.Sin embargo, con la innovación de los orificiosfaríngeos se podría evitar dicho inconvenientepues a través del orificio resultante es posiblepasar una sonda de 12 fr33.

Solo viene en dos tamaños, por lo que se limi-ta a adultos por encima de una estatura (ver con-traindicaciones) .

BIBLIOGRAFÍA

.6. CONTRAINDICACIONES

Las siguientes son contraindicaciones para eluso del combitubo:

.Pacientes con reflejo nauseoso intacto, indepen-diente del nivel de conciencia.

Pacientes con menos de 152 cm. para el 41 Ymenos de 122 para el 37.. Obstrucción central de la vía aérea.

. Ingestión de sustancias caústicas.

Patología esofágica conocida o sospechosa3.7..7. COMPLICACIONES

La incidencia exacta de complicaciones esdesconocida. Existen reportes de la presencia delaceraciones esofágicas que pueden llevar a en-fisema subcutáneo en cara y cuello o inclusoneumomediastin034. Se plantea que el balónorofaringeo puede producir alteración del flujosanguíneo con el riesgo de edema y cianosis dela lengua33. Se han reportado casos de rupturaesofágica, aunque a diferencia del obturadoresofágico el riesgo es pequeñ035.

8. CONCLUSIONES

El combitubo es un nuevo dispositivo para elmanejo de la vía aérea que se ha ganado un lugaren reanimación cardiopulmonar y el manejo dela vía aérea dificil, fundamentalmente en casosde no intubación - no ventilación. Se ha usado enotras situaciones como trauma maxilofacial, uni-dad de cuidados intensivos y durante cirugía elec-tiva; sin embargo, se necesitan estudiosprospectivos con número importante de pacien-tes para consolidar sus indicaciones. Se han re-portado varias complicaciones pero hasta ahorala incidencia real de estas es desconocida.

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