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GRADO EN FISIOTERAPIA

TRABAJO FINAL DE GRADO

(plan de actuación clínica) 2017-2018

El codo de tenista: influencia del nervio radial, valoración y tratamiento

Título resumido: El codo de tenista y el nervio radial

Autor: Kevin Montoya Expósito

e-mail principal de contacto: [email protected]

Tutor: Ricard Montané Escofet

Grado en Fisioterapia TRABAJO FINAL DE GRADO

El codo de tenista y el nervio radial

Kevin Montoya Expósito

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ÍNDICE

ÍNDICE ................................................................................................................................ 1

Agradecimientos .............................................................................................................. 3

RESUMEN .......................................................................................................................... 3

Palabras clave ................................................................................................................. 4

Keywords ......................................................................................................................... 4

MARCO TEÓRICO (Revisión Bibliográfica, “Estado del Arte”) ............................................ 5

Objetivos del Marco Teórico (“Revisión Bibliográfica” o “Estado del Arte”) ....................... 5

Objetivo principal de la revisión bibliográfica: ............................................................... 5

Objetivos secundarios de la revisión bibliográfica: ........................................................ 5

Revisión bibliográfica ....................................................................................................... 6

Material y Métodos ....................................................................................................... 6

Síntesis de resultados de la revisión ............................................................................ 7

Discusión y Conclusiones de la revisión bibliográfica ................................................. 24

MARCO PRÁCTICO: plan de actuación clínica ................................................................. 25

I – PLAN DE DIAGNÓSTICO ......................................................................................... 25

Objetivos del plan de diagnóstico ............................................................................... 25

Personas a quien afecta: ............................................................................................ 25

Resultados previsibles / Valoración diagnóstica final .................................................. 29

II – PLAN TERAPÉUTICO ............................................................................................. 30

Objetivos clínicos del plan terapéutico ........................................................................ 30

Mecanismos para compartir las decisiones terapéuticas con la persona atendida ..... 31

Actuaciones terapéuticas del plan de actuación ......................................................... 31

Discusión y conclusiones............................................................................................ 37

Previsión de translación de las conclusiones en la práctica clínica ............................. 37

Previsión de reelaboración del plan de actuación ....................................................... 37




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Diagrama de flujo ........................................................................................................... 38

ANNEXO I - ILUSTRACIONES, TABLAS Y GRÁFICOS ................................................... 39

Tablas ............................................................................................................................ 40

Ilustraciones ................................................................................................................... 40

BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................. 45




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Agradecimientos Agradecer a Ricard Montané, por su ayuda y comprensión en todo momento en este trabajo

y a lo largo de la carrera.

A Jose Miguel Aguililla por darme otra visión y su ayuda a organizarme.

Al profesorado de Gimbernat, por enamorarme de la fisioterapia, sobre todo a Esther Bergel por el primer año.

A mi padre, por enseñarme que todo es posible si trabajas, aunque no todo el camino es bonito, pero todo llega.

A mi madre y mi hermana por creer siempre en mí.

A Borja por su apoyo en todo momento.

A Andrea por usar cada minuto de su tiempo libre para estar a mi lado durante estos 4 años, aguantar a mi lado horas de estudios sin ninguna obligación, darme fuerza en los momentos de dudas y ser mi compañera de viaje.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El codo de tenista (CT) está relacionado con los músculos del epicóndilo lateral, comúnmente con el extensor radial corto del carpo y durante la mediana edad, sus síntomas duran entre 6-24 meses. Asociado a movimientos repetitivos de pronosupinación y extensión del antebrazo o con carga. El nervio radial (NR) atraviesa la musculatura del epicóndilo lateral, el atrapamiento en el túnel radial se diagnostica muchas veces con las mismas pruebas que el CT, y su mecanismo lesional es parecido, por lo que cuesta pensar en que son patologías independientes.

OBJETIVOS: Poder diagnosticar efectivamente ambas patologías, demostrar mediante la búsqueda bibliográfica que no son entidades clínicas separadas y utilizar el tratamiento más efectivo.

RESULTADOS – PLAN DE ACTUACIÓN: En el 41% de CT el test de provocación del NR es positivo. Los puntos gatillo miofasciales (PGM) se encuentran activos en los músculos del epicóndilo lateral en un gran porcentaje. El questionario Patient Rated Tennis Elbow Evaluation (PRTEE) engloba 3 grupos de tratamiento: bajo riesgo, riesgo moderado y alto riesgo (incluyendo aquí la sensibilización central). El tratamiento conservador de forma multimodal, mejora de forma significativa en comparación al placebo.

CONCLUSIONES: El tratamiento debe enfocarse hacia las dos patologías. La evolución es mejor cuando el paciente se involucra de forma activa, y si se trata desde una perspectiva biopsicosocial. El tratamiento de PGM y de neurodinámica son esenciales por su afectación, combinado con




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ejercicios de fortalecimiento y terapia manual. La PRTEE será el principal indicador sobre si el tratamiento es adecuado y efectivo.

Palabras clave Codo de tenista, nervio radial, epicondilalgia lateral, epicondilitis lateral, nervio radial,

neuropatía radial.

ABSTRACT

INTRODUCTION: The tennis elbow (TE) is related to the muscles of the lateral epicondyle, commonly with the short radial extensor of the carpus and during middle age, its symptoms last between 6-24 months. Associated with repetitive movements of prono-supination and extension of the forearm or with load. The radial nerve passes through the lateral epicondyle musculature, entrapment in the radial tunnel is often diagnosed with the same tests as the tennis elbow, and its mechanism of injury is similar, so it is difficult to think that they are independent pathologies.

OBJECTIVES: To be able to effectively diagnose both pathologies, to demonstrate through the bibliographic search that they are not separate clinical entities and to use the most effective treatment.

RESULTS - ACTION PLAN: In 41% of TE the radial nerve provocation test is positive. The trigger points (TP) are active in the muscles of the lateral epicondyle in a large percentage. The Patent Rated Tennis Evaluation (PRTEE) questionnaire encompasses 3 treatment groups: low risk, moderate risk and high risk (including central sensitization here). Conservative multimodal treatment improves significantly compared to placebo.

CONCLUSIONS: Treatment should focus on the two pathologies. The evolution is better when the patient is actively involved, and if it is treated from a biopsychosocial perspective. The treatment of TP and neurodynamics are essential for its affectation, combined with strengthening exercises and manual therapy. The PRTEE will be the main indicator on whether the treatment is adequate and effective.

Keywords Tennis elbow, radial nerve, lateral epicondylalgia, lateral epicondylitis, radial nerve, radial

neropathy.




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MARCO TEÓRICO (Revisión Bibliográfica, “Estado del Arte”)

Introducción

El motivo por el cual se ha escogido este trabajo, ha sido encontrar los mejores métodos para el diagnóstico y el tratamiento del codo de tenista o epicondilalgia lateral (EL), una patología común en el campo de la fisioterapia. Buscaremos relacionar los signos clínicos de la EL junto con el atrapamiento del nervio radial en el codo “síndrome del túnel radial” ya que normalmente están descritas como patologías separadas y por consecuente su tratamiento solo se focaliza en una de las dos. Las estructuras afectadas en ambas patologías y los movimientos que la provocan pueden relacionarse, por lo que el tratamiento debería involucrarlas mutuamente y no de forma aislada ya que es fácil que una termine provocando a la otra.

Hay pocos artículos que relacionen ambas patologías, y si lo hacen suele ser en las EL resistentes, en las cuales, si se hace hincapié en la exploración del nervio radial, por lo que si relacionamos ambas patologías se podría reducir el tiempo necesario de rehabilitación, evitar cirugías, mejorar la calidad de vida del paciente e incluso reducir la EL resistentes. Objetivos del Marco Teórico (“Revisión Bibliográfica” o “Estado del Arte”)

Objetivo principal de la revisión bibliográfica:

- Encontrar la relación del codo de tenista con el atrapamiento del nervio radial a nivel del codo, a través de las estructuras afectadas en ambas patologías para proporcionar el mejor tratamiento.

Objetivos secundarios de la revisión bibliográfica:

- Orientar sobre la anatomía de la zona de ambas patologías.

- Explicar la etiología más común de la patología.

- Saber diagnosticar y diferenciar de otras patologías.

- Encontrar un tratamiento efectivo, centrándonos en el tratamiento de fisioterapia.




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Revisión bibliográfica

Material y Métodos

Se realizaron tres búsquedas, dos por separado del codo de tenista y el nervio radial, y una conjunta.

ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA (Bases de datos y palabras clave):

BUSCADORES UTILITZADOS: Pubmed y biblioteca EUG

PALABRAS CLAVE UTILIZADAS: Codo de tenista, epicondilalgia lateral, epicondilitis lateral, nervio radial, síndrome del túnel radial, arcada de frohse.

FILTROS DE BÚSQUEDA: Diagnóstico, fisiopatología, etiología, epidemiología, tratamiento, rehabilitación. Restringir a “major tòpic”.

Las ecuaciones de búsqueda utilizadas pueden ser consultadas en la

Ilustración 1.

Nº DE ARTICULOS LOCALIZADOS: 49

SELECCIÓN DE ARTICULOS

- CRITERIOS PARA INCLUIR Y EXCLUIR ARTÍCULOS: se excluyeron artículos de más de 5 años, solo revisiones, abstract, humanos, inglés y español. Se incluyeron artículos donde aparecía AND pain (en el codo de tenista) AND elbow (en el nervio radial). Una vez filtrados los artículos, en el codo de tenista se excluyeron artículos que hablaban de tratamientos farmacológicos, solo se utilizaron algunos (ya que nos centramos en tratamiento de fisioterapia), en los del nervio radial, solo los que se centraban en atrapamientos de este en el codo.

- En total seleccionamos 24 artículos que pueden ser útiles en referencia al codo de tenista y el atrapamiento del nervio radial en el codo.

Posteriormente se añadieron tres libros, dos recomendados por el tutor y un libro de anatomía para imágenes anatómicas, y 6 artículos, dos de ellos sobre escalas de valoración, uno sobre banderas rojas y tres recomendados por el tutor sobre el nervio radial y tratamiento, además de una tesis doctoral para el diagnóstico diferencial.

Nº DE ARTÍCULOS INCLUIDOS FINALMENTE: 28 artículos, 3 libros y una tesis doctoral.

DETALLE DEL PROCESO DE BÚSQUEDA: Diagrama de flujo de la

Ilustración 1 de los anexos.




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Síntesis de resultados de la revisión

Análisis de la bibliografía incluida:

EPICONDILALGIA LATERAL (EL) O CODO DE TENISTA (CT)

ANATOMÍA:

En el epicóndilo lateral encontramos el origen común extensor que consta de 5 músculos: extensor radial corto del carpo (ERCC), extensor radial largo del carpo (ERLC), extensor común de los dedos (ECD), extensor del meñique y extensor cubital del carpo (ECC)1 (Ilustración 2)2 . El ERCC tiene su origen en el epicóndilo lateral y en otras estructuras como el ligamento lateral colateral, el ligamento anular y el septo intermuscular, su inserción en la base del 3er metacarpiano.1

EPIDEMIOLOGÍA:

La incidencia en países occidentales es de 4-7 pacientes por cada 1000 habitantes, sin predominio en el sexo, más frecuente entre los 33 y 55 años y afecta más a la extremidad dominante3,4. La sintomatología dura entre 6 y 24 meses, el 90% de los pacientes se recuperarán al año, pero el 10% cronifican pudiendo acabar en cirugía3. El 10%-50% de los jugadores de tenis la desarrollarán a lo largo de su carrera, en este caso más predominante en mujeres4.

ETIOPATOGENÍA:

El origen se atribuye más comúnmente a trabajos repetitivos como teclear un ordenador, trabajo con cargas elevadas o que combinen mucha fuerza con muchas repeticiones (rep) o posturas incomodas. Goldie en 1994 lo atribuye a un desgaste del tendón del ERCC a causa de movimientos repetitivos hacia la extensión y pronosupinación, siendo el ERCC el más comúnmente implicado. Un estudio anatómico observó variaciones anatómicas en la forma del capitellum y la unión del tendón ERCC que podría responder a porqué unos individuos sufren la EL y otros no. Un análisis biomecánico, demostró que las contracciones excéntricas del ERCC provocaban desgarros a través de microtraumatismos repetitivos en jugadores novatos de tenis que acaban en EL4, por lo que la técnica podría ser una de las causas1.4.

FISIOPATOLOGÍA: Se describen 3 componentes:

-Patología local del tendón: por una hiperplasia angiofibroblástica, que aumenta la concentración de neuroquímicos y una formación de colágeno inmaduro y desorganizado con edema. Aparece una neovascularización, con ausencia de células inflamatorias, excepto en la fase más temprana, por lo que epicondilitis sería un término erróneo1,3,4. Los micro o macrodesgarros en el extensor común están presentes en el proceso y hay un aumento de la apoptosis y autofagia celular en los tenocitos4.

-Cambio en la percepción del dolor: aparición de substancia P (modulador del dolor) en el tendón del ERCC, la EL se asocia a hiperalgesia y mayor respuesta a estímulos nocivos y puede aparecer bilateralmente, estos pacientes incluso, muestran dolor en la región cervical.




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-Deterioro del sistema motor: menos fuerza, alteración del control motor y cambios morfológicos en el músculo, por lo que como medida clínica hay una disminución de la fuerza en el agarre máximo, tanto con dolor, cómo sin dolor y debilidad en muñeca, codo y hombro.

Estos 3 componentes pueden afectarse de forma distinta. Por lo que unos pacientes tendrán más sensibilidad al dolor y otros más patología local. Es importante distinguir esto para hacer un mejor tratamiento3.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO:

Síntomas:

Principalmente aparición de dolor en la cara lateral del codo que frecuentemente irradia al antebrazo, puede relacionarse con una lesión, pero lo más común es un inicio de forma gradual. La examinación no debe ceñirse al codo, se empieza por la columna cervical y seguidamente toda la extremidad superior (ES)3,4. Encontramos debilidad en la fuerza de agarre disminuyendo la capacidad deportiva, laboral y a veces en actividades de la vida diaria (AVD). El dolor puede variar en pacientes, desde intermitente a continuo e intenso4.

Evaluación:

En el codo habrá sensibilidad distalmente a la masa extensora. Podemos realizar los siguientes test: (Según la opinión de los expertos 2 o más test positivos indicaran EL)

-Test de Thomson: dolor durante la extensión de muñeca contrarresistida, en pronación de antebrazo, extensión de codo y ligera extensión previa de muñeca, que evalúa el ERCC y ERLC1,3,4.

-Test de Mill: dolor a la supinación resistida del antebrazo, con el codo en ligera flexión y en ligera pronación del antebrazo.

-Prueba de la silla: dolor al levantar una silla con la mano en pronación y extensión de codo1,3

-Cozen test: dolor a la extensión de muñeca resistida en flexión del codo y pronación3.

A demás se observa la estabilidad, rango de movimiento, fuerza y función neurovascular4. Se recomiendo un análisis de la postura para observar factores de riesgo y la observación de cómo se realiza la actividad laboral o deportiva.

-Sensibilización central: muchas veces implicada, con una hiperalgesia sobre todo al frio (a partir de 13’7º), es importante identificarlo para que el tratamiento sea más efectivo. Algunos síntomas podrían ser sensibilidad emocional, dolor desproporcionado y en zonas alejadas de la lesión5.

- Puntos gatillos miofasciales (PGM): aún se debate si forman parte de su etiología, la agravan o si coexisten con la EL, por lo tanto, es básico examinar los PGM de ERCC, ERLC, ECD y braquiorradial. Se considera PGM activo si reproduce su dolor a la presión y latente si reproduce otro6.




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Diagnóstico diferencial:

El diagnóstico diferencial incluye el síndrome del túnel radial, artrosis, inestabilidad posterolateral y radiculopatía cervical1,4,7. Menos frecuentes osteocondritis disecante del capitellum tumores y necrosis avascular1.

-Red flags: señales de alerta como hinchazón y dislocación después de un traumatismo, una articulación sensible o hinchada o una masa que aumenta rápidamente. Estos requieren una derivación urgente a la atención secundaria, para descartar tumores, artritis séptica o fracturas.8

-Radiculopatía cervical: explorar columna cervical y torácica, si hay dolor difuso o parestesia en la EESS, movimientos pasivos, activos o palpación en la zona cervical y torácica que provoque los síntomas podrían asociarse a radiculopatía5. Para la valoración se realizará la regla clínica de predicción de Wainner (RCPW) que incluye el upper limb tensión test (ULTT) (+ si reproduce los síntomas, paciente en decúbito supino, se incluirán progresivamente inclinación cervical contralateral, abd de la ES, rotación externa del brazo y antebrazo, extensión de codo y flexión dorsal de muñeca y dedos), test de distracción (+ si reduce los síntomas al realizar una tracción de la columna cervical), Spurling’s Test (paciente en sedestación, pedir inclinación homolateral cervical, el fisioterapeuta ejerce una presión en sentido caudal de la cabeza, la reproducción del síntoma seria +) y reducción de la rotación cervical homolateral (>60º de movimiento activo seria +), 3 o más test positivos indicarían posible radiculopatía con una especificidad del 94%.9

-Atrapamiento del nervio radial:

Síndrome del túnel radial (STR): un 5% de los pacientes presentan atrapamiento del nervio radial, en la que aparece dolor a la supinación resistida del antebrazo (atrapamiento en el supinador), se incluye el test de extensión del dedo medio, el bloqueo del túnel radial al anestésico local, la regla de los Nueve y estudios de conducción nerviosa10, se incluirá también el test de sensibilización del nervio radial el cual será positivo si reproduce los síntomas.

El nervio interóseo posterior (NIP): es importante detectarlo precozmente, porque una compresión podría requerir cirugía, se diferencia por la alteración motora de la musculatura inervada por este5 extensores de dedos, ECC y abductor largo del pulgar11. La palpación del nervio interóseo posterior podría confundirse por cercanía a la zona del epicóndilo lateral4.

Nervio cutáneo posterior del antebrazo (rama posterior): es una rama del nervio radial en el surco radial, inerva el epicóndilo humeral lateral según estudios anatómicos, por lo que una alteración de esta podría dar dolor en la zona del epicóndilo (Ilustración 3)10.

Según un estudio de Rose N.E et al, la afectación del nervio radial afectaría al 41% de pacientes con EL y según Berglund et al, al 56%, por lo que más que un diagnóstico diferencial, se trataría de una patología coexistente, sobretodo en pacientes con dolor en reposo5,7.

-Plicas: en caso de CT resistente, derivar para descartar la presencia de estas en imagen.9




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También es necesario descartar signos de artritis y una radiografía, ya que un 25% tienen calcificaciones3.

Imagen:

No es imprescindible, pero puede ser útil.

-Radiografía (Rx): para descartar otras afecciones.

-Resonancia magnética (RM): para lesiones ligamentosas, defectos osteocondrales y cuerpos sueltos intraarticulares, puede ayudar a confirmar la lesión del tendón observando degeneración, neovascularización y edema, con un 83-90% de sensibilidad y un 83-100% de especificidad, aunque no suele ser necesaria4.

-Ecografía: se puede ver engrosamiento o adelgazamiento del tendón, hipoecogeneicidad, desgarros, calcificaciones e irregularidades óseas. La ecodopler muestra una neovascularización y no hay muestras de inflamación3. A demás puede ser útil para diagnosticar la afectación del nervio radial durante la EL mostrando una alteración del tamaño12. Brooke et al describen una alteración de las fibrillas del tendón extensor común que podría orientar al diagnóstico5.

Pronóstico:

Hay pruebas sólidas que asocian un dolor y discapacidad mayor al inicio con un peor pronóstico a largo plazo, del mismo modo que un resultado >54 en la escala de autoevaluación en el codo de tenista (PRTEE). Las personas con trabajos en posición no neutra de muñeca, movimientos repetitivos y manejo de cargas pesadas tienen peor pronóstico, por lo que es importante la ergonomía y el diseño del puesto de trabajo junto con el descanso apropiado. La rotura del ligamento colateral lateral también se asocia a un peor pronóstico. Por lo que los test de inestabilidad podrían ser útiles5.

TRATAMIENTO:

Objetivos:

Controlar el dolor, mantener el rango de movimiento, mejorar la fuerza de agarre, la resistencia, recuperar la función, control de la histología y el deterioro clínico13.

Opciones:

Todavía no hay nada estandarizado, varía según quien lo aplique, pero es fundamental la educación del paciente3,4. El 83-90% de los pacientes mejoran solo con esperar. Es importante no centrarse solo en el codo, sino en el sistema nervioso y los factores psicológicos5.

Generalidades:

Estrategias de comunicación (enfoque biopsicosocial): los pacientes están más satisfechos cuando el profesional se preocupa por ellos, para esto hay frases y hábitos que pueden ayudar. Las




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personas con dolor se sienten vulnerables y piensan en lo peor. En el caso de la EL sienten que el dolor no les permite usar bien su brazo. Ante esto las expectativas que da el profesional son clave, porqué ante una patología que no tiene un consenso de tratamiento establecido, una respuesta no optimista puede quitar las esperanzas al paciente, por lo que el profesional ha de medir sus palabras, por ejemplo no decir desgarro si no un adelgazamiento de las fibras. El estado de ánimo, y las circunstancias en las que se encuentra el paciente deben tenerse en cuenta. El uso de tratamientos no probados como inyecciones de cortisona pueden inducir al pensamiento catastrofista por su ineficacia. En caso que se aplique un tratamiento experimental el paciente debe ser informado para no sentirse engañado14.

Educación: lo primero es tranquilizar al paciente, puesto que la EL suele resolver sola de forma gradual con el tiempo y reposo adecuado. Evitar actividades en pronación y cargas pesadas. En cuanto a la ergonomía, reducir actividades con desviación de muñeca y movimientos repetitivos e introducir cargas progresivamente.

TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO: es la elección principal, el 95% de los pacientes mejoran con este1.

Tratamiento farmacológico:

-AINES: el dolor podría reducirse al actuar sobre tejidos circundantes,1 pero hay riesgo en la formación de cicatriz, puesto que necesitamos la inflamación de forma fisiológica3. Podrían combinarse junto al tratamiento de fisioterapia en fases iniciales4, no mejoran a largo plazo y tienen efectos secundarios gastrointestinales y renales, por lo que el riesgo no supera al beneficio1,3.

-Corticosteroides: eficaz a corto plazo para aliviar el dolor, pero no a largo plazo1,3,4,15. Hay un riesgo del 72% de recurrencia y peor recuperación en comparación al placebo, ya que impiden la inflamación necesaria para la recuperación del tendón3. Podrían predisponer a rupturas de los tendones15.

-Trinitrato de glicerilo tópico: muestra mejoras junto con ejercicios, pero no diferencias a largo plazo. Sus efectos secundarios son dolor de cabeza, mareos e irritación de la piel.

-Inyección de plasma rico en plaquetas (PRP): consiste en extraer sangre del paciente y depurarla, se aísla la parte rica en plaquetas y se inyecta, es rico en factores de crecimiento de las plaquetas, que atraen glóbulos blancos y células madre, promueve la mitosis celular, la formación de colágeno tipo I en la cubierta del tendón y estimula la angiogénesis. Factores importantes para reparar el tendón3. Mejora en comparación a los corticosteroides en curación y dolor, sin embargo el coste es elevado1,3,4,15 . Por otro lado, una revisión sistemática con una fuerte evidencia dice que no hay mejoras en comparación al placebo u otros tratamientos16.

-Gel de hialuronato y toxina botulínica: las inyecciones de hialuronato fueron superiores al placebo, se cree que el tejido del cartílago y el del tendón podrían ser parecidos. La toxina botulínica




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mejoró al liberar la tensión del músculo extensor de los dedos, pero limita su función durante meses, solo se recomienda en casos graves3.

Tratamiento de fisioterapia:

Es importante que la terapia manual y los ejercicios, se realicen por debajo del umbral del dolor del paciente para no provocar ni mantener una sensibilización central5.

-Ejercicios:

Excéntrico y concéntrico: se recomiendan en etapas degenerativas del tendón5,15.

Concéntrico: Se realiza con el codo en flexión, restringiendo la flexión palmar contra una superficie y fuerza hacia la extensión de muñeca. Puede ser aceptado un dolor de 3 sobre 10 en el momento de realizarlo, pero no al día siguiente5.

Excéntrico: podría estimular la remodelación del tendón, los ejercicios excéntricos 3x15 rep, durante 6-12 semanas, tienen la mejor evidencia en cuanto a la disminución del dolor, mejora de la función y fuerza de agarre sin dolor,3,14,17 aunque según Jarred Brumme et al. no hay diferencias entre un ejercicio excéntrico o de otro tipo4. Frances L et al, recomienda el uso de ejercicios excéntricos junto con otros ejercicios como terapia multimodal, aunque no está definido, la resistencia podría hacerse con la mano contraria, fácil para realizar en casa reduciendo costes sanitarios, siempre con una frecuencia, intensidad y progresión adecuada. La adherencia al tratamiento es muy importante y este tipo de ejercicio no provoca efectos adversos por lo que es siempre recomendable,5,17 lleva a una reducción más rápida del dolor, menos baja laboral, menor consulta médica y más capacidad de trabajo. Tampoco está descrito si se ha de hacer sin dolor o en un 5 en la escala visual analógica sobre 10. Por lo que dependerá del paciente y el momento5.

-Isométrico: de la musculatura extensora de forma suave 30-60” a diario podría dar estabilidad a la muñeca, y aunque requiere más estudios, disminuyeron el dolor en la tendinopatía rotuliana, sobretodo útil en pacientes en que los excéntricos les irritan. El ejercicio se realiza en flexión de codo y antebrazo neutro, puede progresar aumentando la extensión de codo para comprimir más el ERCC, con alguna resistencia o aumentando el tiempo 90”5.

Estiramientos: pueden incluirse estiramientos de la masa extensora4,15. Para el ERLC y ERCC muñeca en hiperpronación, flexión palmar y desviación cubital. ECD en flexión de las falanges, muñeca en pronación. ECC antebrazo en pronación con flexión de la muñeca, desviación radial y muñeca hacia supinación 30”-1’18

Según un metanálisis de Hoogvliet P et al, el fortalecimiento y estiramiento da mejor resultado que el masaje de fricción y los US solos3.

Cadenas musculares: Es importante el control proximal del hombro a través del trabajo del serrato anterior y el trapecio inferior con ejercicios en cadena cinética abierta y posteriormente en cerrada, acabando por el manguito de los rotadores13.




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-Terapia manual:

En caso de sensibilización central

·Terapia manual en la columna cervical: reduce la hiperalgesia mecánica en otras zonas.5 Paciente en decúbito prono con las manos en la frente, el terapeuta coloca los pulgares en la articulación facetaria y aplica un movimiento oscilante anteroposterior, 2-3 oscilaciones por segundo, 30” 4 veces, 5 sesiones en una semana19.

·Ejercicios de movilización neuronal: mejoran la hipersensibilidad sensorial ante estímulos repetitivos.

·Control motor y ejercicios isométricos: en zonas alejadas del dolor podrían ser efectivos5.

Masaje de fricción transversal profunda:1,3,4 la manipulación de Mill (masaje profundo en el punto más sensible combinado con estiramientos)1, funciona a través de las vías descendentes del dolor no opioides3,14 no hubo mejoras en combinación con otras modalidades de fisioterapia, que estas por si solas3,14,20. Fisiopatológicamente busca la mejora de la alineación del colágeno longitudinalmente, mecánicamente produce una hiperemia, por lo tanto, se recomienda para mejorar el proceso de curación y evitar cicatrizaciones anormales, pero la revisión Cochrane, no muestra mejorías en su uso por separado, aunque en la práctica puede funcionar y no tiene efectos adversos, 10 minutos 3 veces por semana durante 5 semanas20.

Mulligan: combina el movimiento y movilización manual, proporciona mejores resultados en la fuerza de agarre a corto y largo plazo en comparación al placebo, o US y ejercicios3,14. Algunos ejercicios podrían ser deslizamiento lateral humero-cubital (Ilustración 4) o posteroanterior de la cabeza del radio (Ilustración 5). El fisioterapeuta sostiene y el paciente hace el movimiento. Esto debe producir una mejoría inmediata en el dolor y fuerza de agarre, 6 rep por sesión en 4 sesiones durante 2 semanas5.

Técnicas de energía muscular: 5 rep, 2 veces por semana, durante 4 semanas, proporcionan beneficios a largo plazo en el dolor durante el agarre, la fuerza máxima de agarre, mejoran la función y disminuyen la discapacidad. Un ejemplo: des de supinación máxima ir hacia la pronación con resistencia para estirar pasivamente los músculos pronadores.

Liberación miofascial PGM: liberación mediante masaje, 12 sesiones durante 4 semanas son efectivas de forma persistente21 o mediante estiramientos de baja carga y larga duración para recuperar la longitud óptima, 3 veces en semana 30’ con descanso entre sesiones de un día durante 4 semanas. Técnica osteopática de energía oscilante sobre el punto más sensible 30’ 6 sesiones en 2-3 semanas colocando 2º y 3er dedo en forma de V dejando el punto más sensible del codo entre estos con la otra mano igual en el lado medial y diagonal a este, realizar un movimiento de oscilación con la pulpa de los dedos de un lado a otro varias veces y detener unos 30” a 2’ hasta que disminuya la sensibilidad del punto descrita por Nourbakhsh, M.R 6

Calfee et al optan por entreno de fuerza del antebrazo, estiramiento y combinación de frio y calor. Los ejercicios excéntricos muestran resultados significativos en el dolor y la fuerza1.




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-Reeducación de la técnica y cambio de equipamiento en deportes con raqueta: en cuanto a la técnica, entrenar el golpe del revés, que sea ayudado por los músculos del core y de la ES al completo. También recomendar el revés a dos manos puesto que disminuye la tensión en la muñeca dominante. En cuanto al equipamiento una raqueta más ligera1.

- a cervical y torácica: hay evidencia moderada de que proporcionan beneficios clínicos, no exclusivamente en la EL con dolor cervical5.

-Taping: se encontraron mejorías comparadas al placebo en cuanto al dolor a la presión. Se coloca en forma de diamante, con tape rígido3,5 (Ilustración 6)5.

-Aparatos ortopédicos: según Luk James et al. una férula en extensión de muñeca podría reducir el dolor más que una abrazadera en el codo, aunque faltan estudios3. Por otra parte, Jarred Brummel et al, recomienda los braces “Counterforce bracing” para el codo o muñeca para disminuir el dolor, ya que reparte las fuerzas del ERCC,1,4 disminuyendo la tensión en el epicóndilo y la EMG muestra menos activación de la musculatura extensora, sería más un complemento porque su eficacia está limitada1, antes de optar por esto, es importante distinguir del síndrome del túnel radial ya que la presión de este comprimiría más el nervio4.

-Acupuntura: demuestra efectos a corto plazo, a largo plazo aún no están demostrados13.

Otros tratamientos de electroterapia

-US: falta evidencia1,3.

-Terapia de ondas de choque: su función se basa en dañar el tendón y volver a generar el proceso de curación, pero con efectos secundarios4, no hay una mejoría en comparación al placebo3,22.

-Laser: una dosis de 904nm en la inserción del tendón común extensor, alivia el dolor a corto plazo y reduce la discapacidad, de forma aislada o con ejercicios3 pero falta evidencia1.

-Radiofrecuencia pulsátil: se recomienda solo en caso de EL resistente antes de la cirugía23.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: solo si el tratamiento no quirúrgico no ha funcionado, suelen ser un 8% de los pacientes. 3 tipos de cirugía:

-Percutánea: incisión de 1cm, dejando ver el origen común de los extensores para disminuir la presión, no se extirpa tejido del ERCC patológico, la recuperación es corta y la cicatriz pequeña1.

-Artroscopia: se aproximan y liberan de la superficie inferior de la capsula lateral y el ERCC, extrayendo el tejido patológico1,24, vigilar con el ligamento lateral ya que podría provocar una inestabilidad iatrogénica1. En la artroscopia es fácil distinguir las fibras sanas de las tendinosas24.

-Abierta: la más común, una incisión de 3cm, se visualiza el ERLC y el tendón extensor común, al separar el ECD se visualiza el ERCC que se ve gris, edematoso y “friable”, se desbrida




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la parte degenerada y se decortica el epicóndilo lateral para crear una superficie sangrante y se cierra, en 3-5 días retoman las actividades de trabajo y a las 3 semanas pueden cargar más peso1.

Propuesta de tratamiento:

Estrategias de comunicación descritas por Mathew et al. A comunicar al paciente:

1. Explicar en qué consiste el codo de tenista.

2. Le pasa a gente sana, con hábitos sanos, de entre 35 y 65 años.

3. Dura aproximadamente 1 año. Desaparece solo, no suele volver a aparecer y no deja secuelas.

4. Llevamos años de investigación, pero aún no sabemos acortar el tiempo de duración14.

-Pacientes de bajo riesgo o que no se adherirán al tratamiento: PRTEE >33, esperar y ver más toma de “AINEs”, si en 6-12 semanas no mejoran, terapia física multimodal5. Aunque en estas semanas iniciales Marc A et al optan por terapia física basada en el estiramiento y fortalecimiento por su efectividad y el bajo riesgo de efectos adversos15.

-Pacientes de alto riesgo y con sensibilización central: (hiperalgesia a partir de 13º), PRTEE >54. El objetivo principal disminuir el dolor con terapia manual, taping y ortesis. Empezar con ejercicios isométricos y evolucionar hacia concéntricos y excéntricos.

-Pacientes con riesgo moderado: PRTEE 33-54, terapia multimodal para recuperar más rápidamente la funcionalidad y disminuir el dolor, 8-12 semanas de rehabilitación física terapia manual en el codo, y resistencia progresiva5.

VALORACIÓN DE RESULTADOS:

Es importante para determinar la gravedad, el pronóstico y la respuesta al tratamiento. Las expectativas de cada paciente pueden ser diferentes en la EL, por ejemplo, un deportista espera una vuelta rápida al deporte y disminuir el dolor, mientras una persona de mediana edad quiere aliviar el dolor, recuperar la fuerza y volver a las AVD progresivamente. Muchas veces, a causa de la alta exigencia, por ejemplo, en pacientes deportistas, no es posible medir la evolución mediante escalas porque no están adaptadas a tareas complejas, y estos pueden tener resultados normales en las escalas, tomando, por tanto, decisiones clínicas erróneas. Las siguientes escalas pueden ser utilizadas: Deberán realizarse antes y después del tratamiento

-Escala visual analógica (EVA): para el dolor, siendo 0 ningún dolor y 10 el peor dolor imaginable25.

-Prueba de agarre sin dolor “pain free grip test” (PFGT): con un dinamómetro se mide la fuerza de agarre hasta el punto de inicio del dolor en extensión de codo y pronación de antebrazo,




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una desviación cubital de muñeca 0-15º y 0-30º de extensión de muñeca. 3 veces con descanso de 1’ y en las dos extremidades. Esta prueba es mejor que la de fuerza máxima que no siempre se altera y puede exacerbar el dolor5,25, la fuerza ha de hacerse de forma gradual26.

-Test de codo de tenista evaluado por el paciente (PRTEE): 15 preguntas 5 de dolor y 10 sobre la función AVD (4), deporte y trabajo (6). La escala va de 0 (no dolor ni discapacidad) a 100 (máxima discapacidad y dolor posible). A partir de 33 puntos seria dolor y discapacidad leve y de 54 dolor y discapacidad severo. Una mejora significativa seria la disminución de al menos 11 puntos5,25,27. La puntuación del dolor tiene 50 puntos la función otros 50 (con dos subescalas y se dividen de 50 que se dividen entre 2), demuestra una excelente fiabilidad test-retest (ICC 0.96) y alta sensibilidad al cambio 27.

RESULTADOS:

-Coexistencia con el nervio radial: un estudio con 44 pacientes sin dolor continuo, con dolor típico de EL, sin traumatismo ni cirugías previas, se evaluó mediante ecografía el grosor del tendón y presencia de anormalidades en el extensor común y en el área de sección transversal (AST) del nervio radial comparando con el lado sano. Los hallazgos anormales en el tendón afectado (P<0,001), se encontraron valores más altos en el AST del nervio radial (P<0,001) en comparación al lado no afectado independientemente del lado dominante. Los cambios vasculares (cicatrización, fibrosis…) en la zona en la EL, pueden comprimir el nervio radial o alguna de sus ramas sobretodo la profunda. A demás de disminuir el transporte axoplásmico por lo que no hay que descartar la implicación de ambas patologías al mismo tiempo12. Un grupo de 165 pacientes con EL de duración media de 25 semanas, el test de provocación del nervio radial fue positivo en el 41% de los individuos, como signos predictivos la palpación positiva y el dolor en reposo, no así el nivel de dolor, la duración, edad ni el sexo, por lo que no solo serían EL crónicas, junto a este también había disfunción cervical en la zona C4-T17.

-Alteración del tendón: Brooke et al, encontró cambios en la RM o US en el tendón en el 90% de EL pero también en el 50% de casos asintomáticos, lo único significativo fue la alteración de las fibrillas en el tendón extensor común con un 100% de probabilidades de tener EL, por lo que no siempre cambios en el tendón se asocia a EL5.

-EL y PGM: un estudio observacional comparó 20 pacientes con EL (>3 meses) y 20 sanos, se examinó el dolor referido por PGM de los músculos del antebrazo, ERCC, ERLC, ECD y braquiorradial. Se consideraba PGM activo si reproducía su dolor y latente si reproducía otro, se encontraron PGM activos en el grupo de EL, un 65% en ERCC, 70% en ERLC, 50% braquiorradial, 50% ECD se consideraron significativos, en los PGM latentes no hubo encuentros significativos, en total el grupo con EL tenia de media 2,9 músculos con PGM activos y el grupo control 0,4. El dolor referido de la EL iba hacia proximal al epicóndilo lateral, cara dorsolateral del antebrazo y a veces dorsolateral de la muñeca, en el grupo control solo a la cara dorsolateral del antebrazo. Otro estudio con las mismas condiciones al estudio anterior, el grupo con EL 3,1 PGM activos de media, 100%




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en ERCC, 96% en ERLC, 76% en ECD y 32% en braquiorradial. A demás los PGM latentes se encontraron solo en el grupo con EL en el brazo no afectado.

Tratamiento de los PGM: 3 ensayos clínicos Ajimsha et al 2012, valoraron la mejora del dolor y la función en el tratamiento de PGM mediante liberación miofascial para la EL, en comparación a un US simulado, ambos 3 veces por semana, 30’ durante 4 semanas y un día de descanso entre sesiones. Las características de ambos grupos eran similares, se valoraron los resultados con la PRTEE, en la semana 1, 4 y 12. El grupo en tratamiento redujo el dolor y discapacidad un 78,7% en la 4ª y un 63,1% en la 12ª. En el grupo control redujo un 6,8% en la 4ª y aumentó un 2,2% en la 12ª. Esto demostró diferencias significativas entre ambos grupos. Un doble ciego de Nourbakhsh and Fearon en 2008, comparo la técnica manual oseteopática de energía-oscilante, sesiones de unos 30’, en el grupo control se hacía lo mismo en otro punto, 6 sesiones 2-3 semanas, se evaluó el dolor, la fuerza de agarre y la capacidad funcional. En el grupo de tratamiento mejoró en todas las medidas significativamente en comparación al placebo. A los 6 meses el grupo de tratamiento mantuvo la mejora de la función en el 91% de los casos y el alivio del dolor en el 73%6.

-Comunicación con el paciente: al explicar de forma clara y dar esperanzas al paciente, este se siente cómodo con el tratamiento paliativo y espera a que la patología desaparezca14.

-Tratamiento a elegir: depende del profesional y su experiencia, además de la respuesta del paciente, empezar por la educación y después fisioterapia, ejercicios, aparatos ortopédicos y AINEs, no se recomiendan corticosteroides, si aun así no se mejora puede optarse por los PRP, antes de la cirugía probar el gel de hialuronato3, descartar plicas9 y finalmente la cirugía en pacientes resistentes3,4,24. Marc A et al, optan por el estiramiento y fortalecimiento como base ya que demuestra mejor alivio de los síntomas ante el reposo, los AINE, inyecciones de corticoesteroides y el uso de “braces” de las 6 primeras semanas al año, es simple y con muy bajo riesgo de efectos adversos. Aunque no está claro su efecto en comparación al descanso u otros tratamientos a partir del año15. La revisión de Francis L et al, analizó 6 bases de datos, pacientes con EL, que recibían tratamiento conservador, sin corticosteroides, y ejercicios excéntricos exclusivamente o en combinación con otros incluyó un total de 12 estudios, en todos los grupos que incluían el ejercicio excéntrico hubo una mejoría del dolor, función y fuerza de agarre en comparación a los que excluían los excéntricos, en 7 de 9 estudios se mejoró con una terapia que incluía ejercicio excéntrico en comparación a otros tratamientos multimodales sin excéntrico. Es importante en el tratamiento multimodal17. Una revisión bibliográfica Cochrane en la que se incluyó un estudio de 40 pacientes con EL tratados con fricción profunda y US versus US solo y lo mismo con iontoforesis. En 5 semanas de tratamiento no hubo mejoras significativas en el dolor, fuerza y funcionalidad. Tampoco se registraron efectos adversos, por lo que su eficacia seria parte de un tratamiento multimodal, en la práctica puede ser útil su uso ya que no tiene efectos adversos y sus bases fisiopatológicas son sólidas20.

Un meta-analisis de weber C et al en el que de 1138 artículos 16 fueron seleccionados calculaba los siguientes datos: efecto de ondas de choque en el dolor, efecto de terapia física, electroterapia




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de baja frecuencia y magnetoterapia en el dolor, efecto de la terapia física en la fuerza máxima de agarre, se valoró el dolor en las ultimas 24h, en la actividad, prueba de Thomson, durante el día y la noche, y pruebas isométricas. El grupo de tratamiento gano un total de entre 20 y 38 puntos y el grupo control gano de 14 a 28 puntos. Aunque la diferencia no es mucha, el alivio en el grupo de tratamiento fue clínicamente significativo, mientras el placebo solo en un 50%. Por lo que, si posteriores estudios dan los mismos resultados, no será tan importante que terapia utilizar específicamente. Lo que quiere decir que el paciente en la terapia física no solo se beneficia de esta, también del placebo y otros agentes no específicos del tratamiento como expectativas, motivación, condicionamiento y otros factores psicosociales, que por la tanto, hacen al paciente parte activa del tratamiento22. Piper S et al, en su revisión sistemática tras seleccionar siete artículos de entre 9869, seis de ellos con bajo riesgo de sesgo y rechazaban estudios con muestras pequeñas en un ensayo controlado aleatorizado dice que la técnica de energía muscular (TNM) proporciona más beneficios que los corticosteroides inyectados a largo plazo en la EL crónica, una inyección, a corto plazo (6 semanas) los beneficios en dolor, agarre con dolor y sin dolor fueron mejores con los corticosteroides, pero en la 26 y 52 semana fue más efectiva la TNM, incluida una mejora de la función y la discapacidad. Otro ensayo controlado aleatorizado también dice que la liberación miofascial con masaje es efectiva de forma persistente para la EL, en comparación al US simulado, hubo mejoras significativas en 12 sesiones durante 4 semanas mejorando el dolor y la discapacidad21.

Las terapias biológicas parecen prometedoras, pero faltan más estudios4.Según un estudio de Amar E et al 2014 las recomendaciones de tratamiento de los 291 cirujanos a los que se preguntó optaron por: Acupuntura (2% ninguno especialista de mano), AINES lo recomiendan un 38% de cirujanos y un 48% de cirujanos de mano. Corticosteroides: un 38% de cirujanos y un 30% de cirujanos especialistas en mano. Ondas de choque recomendadas en un 12% de cirujanos y un 4% de cirujanos de mano28 . Según De Vos et al, en su revisión sistemática en la que se escogieron 6 estudios, 4 de alta calidad, como resultados 3 estudios de alta calidad y 2 de baja decían que en comparación al placebo el PRP no tenía mejoras significativas al final del seguimiento. 2 estudios de baja calidad mostraron mejoras significativas en comparación al placebo, y otro de alta calidad demostró que era más beneficioso ante los corticosteroides (los cuales son perjudiciales para la EL)16. En cuanto al tratamiento quirúrgico entre un 4-11% de los pacientes recurren a este método, los cuales no mejoran en 12 meses con otro tipo de tratamiento3,4, actualmente los estudios no muestran suficiente evidencia como para recomendar o no su uso3, por otra parte, la cirugía de la resección artroscópica del tejido de la tendinosis, obtuvo resultados en el dolor en reposo de 0 (0-10), en la actividad de 1 (0-10) y la funcionalidad fue de 11 sobre 12 puntos, el 77% decían estar mucho mejor, 20% mejor y un 3% igual, este estudio tiene un nivel de evidencia de 424.

ATRAPAMIENTO DEL NERVIO RADIAL EN EL CODO

ANATOMÍA:




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El nervio radial es el más grande del plexo braquial, se origina en el cordón posterior de C5-T1, inerva a los músculos extensores y supinadores de la ES y la piel posterior de brazo, antebrazo y una parte de la mano11,29,30 (Ilustración 7)11. A la altura del codo pasa por el canal bicipital lateral entre braquial y braquiorradial, donde entra en el túnel radial, pasa por delante del epicóndilo lateral y antes de la articulación del codo da ramas para tríceps, ancóneo, braquiorradial y ERLC, ramas sensitivas para el brazo posterolateral y región posterior del antebrazo (nervios cutáneo posterior del brazo y del antebrazo). En el túnel radial da dos ramas, una superficial sensitiva y una profunda motora (RPNR), la profunda sigue por el ERCC atraviesa el musculo supinador y la arcada de Frohse (Arco fibroso) y se convierte en NIP inerva el extensor cubital del carpo (ECC), la musculatura extensora de los dedos y carpo y abductor largo del pulgar11,29,30. La superficial descendiendo por la cara antero lateral del antebrazo y en el 1/3 distal del radio se hace superficial dando sensibilidad a la cara posterolateral de la mano29,30.

Túnel radial: desde el epicóndilo lateral a la parte distal del músculo supinador, en la zona proximal lateralmente el braquiorradial, ERLC y ERCC y medialmente braquial y tendón del bíceps braquial. La capsula anterior de la articulación radiohumeral y el fascículo profundo del supinador forman el suelo. El techo está formado por el ERCC y el fascículo superficial del supinador29,30 (Ilustración 831). Encontramos dentro la rama profunda del radial, entre el borde tendinoso del ERCC y fascículos del supinador para el cual primero atraviesa la arcada de Frohse que comunica con el borde superointerno del ERCC en el 50-80% de individuos y sale de túnel por el borde inferior del fascículo superficial del supinador30.

EPIDEMIOLOGÍA:

Dos tipos de síndromes del nervio radial en el codo, síndrome del túnel radial (STR) y el síndrome del NIP la afectación del nervio radial superficial es rara a nivel del codo29. La compresión del NIP tiene una prevalencia del 0,03% y el nervio radial superficial un 0,003%, comparativamente la más común es el túnel carpiano un 0,1% a 0,35% anual. El atrapamiento del radial y su rama profunda ocurre en 5 sitios, la mayoría en la arcada de Frohse. La prevalencia en sexo varia de mujeres a hombres en 1:1 hasta 6:1, suelen tener entre 30 y 50 años. Afecta más al lado dominante según Roles et al 35 de 36 pacientes eran dominantes del lado derecho, es rara la afectación bilateral32.

ETIOPATOGENÍA:

Es común una historia previa de cirugía, según Bolster et al, en 5 de 12 pacientes la hubo, según Dean otra causa común es el traumatismo en el codo o antebrazo 13 de 15 pacientes, o trabajos con carga pesada. En el túnel radial hay riesgo de trastornos nerviosos por movimientos repetitivos en extensión de codo y prono supinación, carga y esfuerzo repetitivo de la EESS, es la zona de mayor relevancia de este nervio30. La RPNR suele comprimirse a nivel de la capa superficial tendinosa del musculo supinador en la arcada de Frohse29,31 fibrosa en el 30% de la población31. Otros posibles puntos de compresión son en el borde superomedial del ERCC, bandas fibrosas de




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la articulación radiohumeral y vasos recurrentes radiales que pueden formar arcadas o puentes vasculares a través del nervio radial a la altura del cuello del radio (correa de Henry) y en el tabique intermuscular entre braquial y braquiorradial29,31. La mayoría de los pacientes tienen trabajos con manejo de cargas superiores a 1kg y prensión de objetos o herramientas. Algunas actividades laborales como mecánicos secretarias, líneas de montaje, conductores predispone a esta patología11. Se cree que la neuropatía del radial es por una compresión dinámica del nervio, pero aún se debate29.

FISIOPATOLOGÍA:

El estudio electrofisiológico para observar los potenciales de acción en el túnel radial suele ser normal, aunque Roles y Maudsley (1972) encontraron anomalías en 7 de 9 casos. Rosen y Werner (1980) encontraron anomalías en la conducción nerviosa solo después de la resistencia activa a la supinación29. El NIP tiene fibras aferentes no mielínicas y fibras aferentes mielinizadas, las amielínicas podrían asociarse a nocicepción y dolor y por ello la queja sensorial del paciente en un NIP aunque sea motor32.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO:

Síntomas:

Principalmente dolor, tipo nociceptivo en la cara lateral del codo y tercio proximal del dorso el antebrazo11,30,32. Según Maudsley y Roles el síndrome del túnel radial se caracteriza por dolor y sensibilidad en el epicóndilo lateral del húmero y dolor al estiramiento de los músculos extensores pasivo y a la extensión resistida de dedos. No hay un déficit significativo motor en el territorio del RPNR11,29.

Evaluación:

Rosenbaum (1999) dice que el diagnóstico del STR solo por dolor y sensibilidad puede llevar a una cirugía no indicada29. Todos los test han de compararse con la extremidad sana11.

-Criterios diagnósticos del túnel radial según E Zamorano: síntomas 4 o + días de los últimos 7. Dolor en región lateral del codo o grupo extensor o supinador de muñeca y antebrazo. Debilidad a la extensión de muñeca y dedos.

Signos al menos una prueba positiva:

·Sensibilidad a la palpación del radial 4-7cm distal al epicóndilo lateral

·Al menos un test positivo: supinación resistida del antebrazo o extensión resistida del dedo medio30,32.

-La prueba de provocación del nervio radial: busca aumentar la dimensión longitudinal del lecho en el que es contenido el nervio, por posicionamiento activo o pasivo, a través de las articulaciones por las que discurre. Se obtiene información de la movilidad, sensibilidad al estrés y




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deformación mecánica. Como objetivos este test busca valorar la función mecánica del tejido nervioso, la función mecanosensitiva y asociar las respuestas de las pruebas a los síntomas del paciente. Consiste en: paciente en decúbito supino pierna y cadera semiflexionada, cabeza y raquis en posición neutra, depresión de la cintura escapular codo a 90º, se extiende el codo lentamente, rotación interna del brazo y pronación del antebrazo, y podría hacerse abducción del hombro, como diferenciación elevar la cintura escapular30.

Diagnóstico diferencial:

-Lesión del plexo braquial: se debe excluir lesión por inflamación o trauma. Que puede dar un dolor en la EESS11,32.

-Diferencias entre STR y el atrapamiento del NIP: aunque no suelen considerarse, son entidades distintas.

El STR da dolor en la cara lateral de antebrazo y dolor a la palpación del túnel radial y debe diferenciarse de la epicondilalgia lateral. El dolor aumenta a la rotación forzada del antebrazo o la extensión del codo. Como maniobras de provocación encontramos: supinación resistida del antebrazo en extensión de codo y la extensión del dedo medio resistida, no suele acompañarse de disfunción motora11,31,32.

El atrapamiento del NIP se asocia a disfunción motora siempre5,31. Dolor en el antebrazo y debilidad progresiva de los extensores de los dedos y el ERCC. Y puede ser consecuencia de traumatismos, ocupación del espacio o afecciones inflamatorias31. Incluso con parálisis completa del NIP se conserva el ERLC y la desviación de la muñeca y extensión, además en el NIP no hay dolor, cosa que en el STR es la queja principal32.Para el NIP como maniobra de provocación tenemos: extensión del dedo medio resistida y la compresión a nivel de la arcada de Frohse con supinación resistida31.

Regla de los 9: desarrollada por Loh et al. para pacientes con dolor inespecífico en el codo y proximal en el antebrazo, se subdivide el antebrazo proximal justo distal al pliegue del codo en 9 regiones circulares con un tamaño de medio dólar en 3x3. Y se pide que el paciente identifique el lugar como doloroso, incomodo o nada doloroso a la presión. Las mediales deberían estar libres de dolor, los dos más proximales laterales se afectan si hay irritación del nervio radial, la 3ª radial indicaría el NIP, la parte media seria para el nervio mediano (Ilustración 9).

-Bíceps braquial: La tendinopatía del bíceps también puede dar dolor al codo confundible con el STR.

-Codo de tenista: Roles y Maudsley dicen que en el codo de tenista resistente hay un atrapamiento del nervio radial o de la RPNR en el túnel radial29,32. Es difícil diferenciar entre ambas, emporan con la actividad y el dolor es en la cara lateral del codo, hay disminución de la fuerza y aumento de la torpeza a consecuencia del dolor. Ninguna es patognomónica. El STR suele diferenciarse en la sensibilidad a la palpación del túnel radial y dolor en la extensión del 3er dedo o




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a la supinación resistida del antebrazo con el codo en extensión30, en la EL la hipersensibilidad es directa en el epicóndilo lateral, pero en un 21-41% se ha visto en ambas, además un 5% de las EL sufren el STR. Se cree que es por la relación entre el NIP y el ERCC32. Es fácil que sea una entidad común o ambas estén presentes, sobre todo en casos resistentes de dolor lateral en el codo11,30. El músculo supinador y ERCC generan la mayor fuerza tensil en el origen común epicondileo relacionándolos con la EL y anteriormente los hemos relacionado con el paso del nervio radial por el túnel. También la flexión con pronación de antebrazo incrementa la presión un 175% en el túnel, este movimiento se utiliza en el diagnóstico de la EL. El test de provocación del radial es sensible en la EL que extienden menos y reproduce sus síntomas en el 55% de los casos, por lo que podrían retroalmientarse30. Varios estudios implican al nervio radial y su afectación en el 41-55% de las EL7.

Imagen:

-La EMG y el estudio de la conducción nerviosa: suelen ser negativos.

-RM: no muestra patología, solo edema o atrofia en los músculos inervados. Ferdinand et al. Informó de RM en 21 de 25 pacientes con denervación muscular del NIP en el supinador, pero otros estudios muestran la imagen que no tiene relevancia32.

-Ecografía: sería útil para ver un engrosamiento tanto del nervio como del tendón extensor común, pudiendo detectar un STR y EL al mismo tiempo, como se ha explicado en el capítulo de la EL12.

El US, la RM y la electromiografía se pueden utilizar para descartar otras patologías. La EL, la osteoartritirs radiocapitelar, la sinovitis, la ruptura del ERCC y la compresión de la plica pueden dar dolor lateral en el codo32.

Pronóstico:

Es importante un diagnóstico temprano ya que evita discapacidad a largo plazo11. Si es menos grave el dolor está ausente en reposo y empeora con el paso del día, aparece en la prensión manual forzada o repetitiva, movimientos de flexión del codo en prono o supino forzada, como levantar cargas. Si es más crónico, dolor continuo que aumenta con la demanda de la actividad muscular extensora y supinadora. El dolor puede irradiar a la mano (característico STR) y podría indicar mayor implicación del nervio en una EL pura, y menos comúnmente al brazo30, el dolor empeora por la noche11,32.

TRATAMIENTO:

Objetivos:

Eliminar el dolor y recuperar las actividades de ocio y laborales.

Opciones:




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Tratamiento no quirúrgico:

Algunos de los tratamientos como norma general son:

-Fisioterapia: ferulización evitando la extensión prolongada del codo y la pronación del antebrazo y flexión de muñeca, US, terapia manual. 32

Tratamiento neurodinámico: el tejido nervioso está implicado en el movimiento, por lo que este necesita una continuidad mecánica y capacidad de carga tensil. La mecanosensibilidad del nervio periférico sin daño axonal puede ser provocada por el nervio nervorum por irritación mecánica o química. Se cree que la mejora de la sintomatología es través de estos estímulos que mejoran las condiciones locales mecánicas y mecanosensitivas alteradas y a la activación de mecanismos neuromoduladores centrales del dolor. Dentro de este:

·Tratamiento de estructuras no neurales: ya que estos pueden alterar el nervio por estímulo mecánico o químico. La estructura musculoesquelética forma el continente del sistema nervioso por lo que mejorar la función de estas reduce la fuerza que afecta al tejido nervioso y por tanto la nocicepción del nervio nervorum.

·Movilización del tejido nervioso: para mejorar su tolerancia a fuerzas compresivas, tensiles y de fricción que suceden durante la vida diaria. El beneficio es por pura hipótesis, pero podrían influir en la viscoelasticidad, el transporte axonal y la circulación intraneural. El nervio se movilizará en su recorrido en el antebrazo, en el brazo, en el parte distal de la salida torácica y desde la columna cervical.

·Técnicas de carga tensil: buscan restablecer la capacidad de tolerancia del nervio a posiciones de elongación del lecho neural30.

-Farmacológico: AINES, inyección de anestesia en el bloqueo del nervio en el túnel reduce los síntomas parcial o completamente11,32.

Tratamiento quirúrgico:

El tratamiento quirúrgico busca la descompresión de alguna de las 5 zonas comunes de atrapamiento11. Independientemente del abordaje siempre se libera la arcada de Frohse y la ligadura de los vasos sanguíneos radiales recurrentes, alguna de las cirugías podría ser transbrachiolradial con abordajes anteriores32 o la denervación del epicóndilo lateral10.

RESULTADOS:

-Causas: La mayoría de los pacientes tenían trabajos con pronación repetida y supinación o extensión forzada los 36 pacientes estudiados fueron operados y mejoraron. Tomaino (2000) dice que si se detecta correctamente se puede aliviar de forma efectiva el dolor29.

-Tratamiento quirúrgico: según Steven et al solo 4 de 15 pacientes mejoraron con tratamiento conservador, se recomienda cirugía si no hay mejora en 3 meses32. Muestra un resultado confiable




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el que debe mejorar en 9 meses máximo. Steven H mejora de 14 de 15 pacientes en 1985 la primera serie de pacientes, se realiza una descompresión para el radial y sus dos ramas NIP y rama superficial éxito entre el 10-90%32. Según Bolster et al, la cirugía transbrachioradiales y abordajes anteriores mejoro en 11 de 12 pacientes 91%.

-Tratamiento conservador: según E zamorano se cree que las técnicas de movilización neuromeningea mejoran la sintomatología a través de estos estímulos que mejoran las condiciones locales mecánicas y mecanosensitivas alteradas y a la activación de mecanismos neuromoduladores centrales del dolor30.

Discusión y Conclusiones de la revisión bibliográfica

Parece que cada vez hay más evidencia, de que estas dos patologías no son patognomónicas, y ambas pueden coexistir, su relación en cuanto a síntomas y mecanismos de activación, nos indica que el tratamiento de uno puede servir para el otro, y lo más correcto sería una tratamiento para ambas patologías, siempre que el diagnóstico sea correcto, parece que no es tan importante que tipo de terapia física se aplica, tanto como la implicación del paciente y el ser consciente de lo que le pasa, lo cual depende de los profesionales sanitarios. Tampoco debe centrarse el tratamiento en el codo, es importante los factores biopsicosociales, y extender la exploración a otros segmentos al igual que el tratamiento de los PGM.

Como se ha demostrado en varios estudios, la EL no es una patología inflamatoria, por lo que las recomendaciones tan habituales de la toma de AINES, o las inyecciones de corticoides que son recomendadas todavía, deberían dejar de hacerse, y optar por el tratamiento más conservador que da resultados en el 90% de los casos.

En cuanto al diagnóstico parece que todavía, no hay un Gold estándar, para diagnosticar una u otra patología, puesto que las pruebas muchas veces son las mismas, esto da más indicios de que son dos patologías relacionadas, ya que ambas muestran síntomas con los mismos mecanismos de provocación. Hay pocos estudios sobre el atrapamiento del nervio radial en el codo por lo que se debería de investigar más para poder ofrecer un mejor tratamiento y un buen diagnóstico.

Parece que, si ambas patologías están relacionadas, quizás si se enfocan como coexistentes, y el paciente recibe un tratamiento adecuado, sin olvidar el nervio radial, o las estructuras de la EL, estas EL resistentes podrían reducirse y por lo tanto evitar cirugías innecesarias a causa de malos diagnósticos y por consecuencia erróneos tratamientos. Aunque parece ser que las cirugías tienen buenos resultados, y podrían ser útiles como último recurso. Por lo tanto, futuros estudios deberían plantear el tratamiento conjunto de ambas patologías para ver resultados y si se reduce el tiempo de duración de estas.




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MARCO PRÁCTICO: plan de actuación clínica

I – PLAN DE DIAGNÓSTICO

Objetivos del plan de diagnóstico .

Objetivo principal del plan de diagnóstico:

− Realizar un diagnóstico diferencial y correcto de EL y el atrapamiento del nervio radial de patologías que provocan dolor en el codo.

− Escoger los test más adecuados para realizar el diagnóstico de la EL y el atrapamiento del nervio radial.

− Informar de forma clara y no alarmante al paciente de su patología para que sea consciente y parte activa del tratamiento.

Objetivos secundarios del plan diagnóstico:

− Saber en qué fase se encuentra.

− Definir un pronóstico evolutivo.

− Observar si hay alteraciones secundarias, en articulaciones y zonas adyacentes.

− Descartar otras patologías.

Personas a quien afecta:

Personas que han de realizar les actuaciones

El fisioterapeuta se encargará del diagnóstico, tratamiento de la EL y atrapamiento del NR.

El terapeuta ocupacional, podrá ayudarnos en la reincorporación al mundo laboral y las AVD.

Si el paciente está de acuerdo un acupuntor podrá realizar acupuntura como complemento.

Personas sobre las qué se han de realizar las actuaciones

Estas actuaciones son principalmente, para personas sedentarias o deportistas no profesionales, cuya rehabilitación, no se prioriza por delante de su salud, y los tiempos recuperación no estén condicionados como en los deportistas de elite, cuyo tratamiento variaría ligeramente, puesto que los tiempos son más ajustados.

Actuaciones y procedimientos del plan de diagnóstico

LISTADO DE ACTUACIONES DIAGNÓSTICAS Y PROCEDIMIENTOS:




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Anamnesis:

¿Dónde te duele?

¿El dolor irradia al antebrazo? ¿O hacia dónde?

¿Cómo es tu dolor?

¿Te molestan los movimientos con carga de peso o repetitivos, hacia la extensión de la muñeca, y los giros del antebrazo (prono-supinación)?

¿Has notado dolor en otras zonas?

¿Cómo ha evolucionado, ha sido de golpe, progresivo?

¿Has notado pérdida de fuerza?

¿De que trabajas?

¿Realizas movimientos repetitivos en el trabajo?

¿Realizas movimientos de fuerza o cargas peso en el trabajo?

¿Practicas deporte, cuál? ¿Deporte de raqueta?

¿En qué momento del día empeora o mejora?

¿Has notado hormigueos o alteraciones de la sensibilidad?

¿El dolor es continuo o intermitente?

¿Qué actividades te limita?

¿Has tenido algún golpe?

¿Operaciones quirúrgicas, en el codo?

¿Hay algún movimiento que aumente especialmente tu dolor o que lo alivie?

¿Algún otro síntoma?

¿Algún problema a nivel laboral o familiar?

- Actuación: exploración de los valores, opiniones y preferencias de la persona atendida

- Entrevista motivacional y de empoderamiento del paciente:

Explicar al paciente que necesitaremos un tiempo para realizar la exploración y confirmar el diagnóstico, este se realizará en la consulta, explicaremos porque haremos las pruebas y para qué son cada una de ellas.

- Escucha activa de los valores y preferencias del paciente:




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Preguntar al paciente si está de acuerdo con la exploración, qué expectativas tiene, como cree que acabará y que necesidades tiene en cuanto al tiempo de recuperación.

- Actuación: exploración de los valores, motivaciones y objetivos diagnósticos de la persona atendida

- Explicación de los beneficios y riesgos de los procedimientos diagnósticos y de la no-actuación:

Nuestra exploración no tiene ningún tipo de riesgo y es precisa, pero hay otros métodos confirmativos como la ecografía o la RNM, e incluso una electromiografía, pero no son necesarias y una alteración no siempre indica sintomatología. En caso de que el paciente hubiera tenido un traumatismo previo o cirugía, recomendaremos pedir una prueba complementaria para descartar otras afectaciones.

En caso de no estar de acuerdo con la valoración el tratamiento no podrá realizarse puesto que es necesario para un diagnóstico diferencial de otras patologías.

Explicar que en un primer momento descartaremos otras patologías que pueden confundirse con la EL, por lo que se harán una valoración previa descartando red flags y radiculopatía, puesto que pueden dar dolor parecido y ser más graves.

- Mecanismos de decisión clínica compartida sobre los métodos diagnósticos:

Una vez explicado, acordar con el paciente la exploración que llevaremos a cabo, y si tiene algún inconveniente cual es y cómo podemos solucionarlo.

Exploración y Valoración:

- Red flags: señales de alerta como hinchazón y dislocación después de un traumatismo, una articulación sensible o hinchada o una masa que aumenta rápidamente. Estos requieren una referencia urgente a la atención secundaria, para descartar tumores, artritis séptica o fracturas.8

- Descartar radiculopatía: se realizará la RCPW que incluye el upper limb tensión test (+ si reproduce los síntomas, paciente en decúbito supino, se incluirán progresivamente inclinación cervical contralateral, abd de la ES, rotación externa del brazo y antebrazo, extensión de codo y flexión dorsal de muñeca y dedos), test de distracción (+ si reduce los síntomas al realizar una tracción de la columna cervical), Spurling’s Test (paciente en sedestación, pedir inclinación homolateral cervical, el




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fisioterapeuta ejerce una presión en sentido caudal de la cabeza, la reproducción del síntoma seria +) y reducción de la rotación cervical homolateral (>60º de movimiento activo seria +), 3 o más test positivos indicarían posible radiculopatía 9.

- Test:

- Test de Thomson: dolor durante la extensión de muñeca contrarresistida, en pronación de antebrazo, extensión de codo y ligera extensión previa de muñeca, que evalúa el ERCC y ERLC1,3,4-

- Test de Mill: dolor a la supinación resistida del antebrazo, con el codo en ligera flexión y en ligera pronación del antebrazo1,3.

- Prueba de la silla: dolor al levantar una silla con la mano en pronación y extensión de codo1,3

- Cozen test: dolor a la extensión de muñeca resistida en flexión del codo y pronación3.

(Según la opinión de los expertos 2 o más test positivos indicaran EL)

- Test de provocación del nervio radial: paciente en decúbito supino pierna y cadera semiflexionada, cabeza y raquis en posición neutra, depresión de la cintura escapular codo a 90º, se extiende el codo lentamente, rotación interna del brazo y pronación del antebrazo, y podría hacerse abducción del hombro, como diferenciación elevar la cintura escapular30.

- Compresión a nivel de la arcada de Frohse: dolor a la supinación resistida del antebrazo en extensión de codo o extensión resistida del dedo medio11,31,32.

Si un test neural sale positivo indicará afectación importante del nervio radial.

- Diagnóstico diferencial:

- Regla de los 9: se subdivide el antebrazo proximal justo distal al pliegue del codo en 9 regiones circulares con un tamaño de medio dólar en 3x3. Y se pide que el paciente identifique el lugar como doloroso, incomodo o nada doloroso a la presión. Las mediales deberían estar libres de dolor, los dos más proximales laterales se afectan si hay irritación del nervio radial, la 3ª radial indicaría el NIP, la parte media seria para el nervio mediano (Ilustración 9)32.




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- Si los test son negativos para la EL, derivaremos.

- Valoración al inicio y para valorar resultados posteriormente:

- Pain free grip test: medimos la fuerza de agarre con dinamómetro hasta el punto de dolor en extensión de codo y pronación de antebrazo a 0-15º de desviación cubital de muñeca y 0-30 de flexión dorsal. 3 veces con 1’ de descanso y las dos extremidades.5,25

- Test de codo de tenista evaluado por el paciente (PRTEE): Realizar el cuestionario. >33 puntos bajo riesgo, 33-54 puntos riesgo moderado, >54 alto riesgo5(Ilustración 10).

- Palpación

- Masa extensora, su sensibilidad y PGM de ERCC, ERLC, ECD y braquiorradial. Se consideraba PGM activo si reproduce su dolor a la presión y latente si reproduce otro, el dolor referido de la EL es hacia proximal al epicóndilo lateral, cara dorsolateral del antebrazo y a veces dorsolateral de la muñeca6.

- Recorrido del nervio radial en su recorrido en el codo7.

- Detectar una sensibilización central:

- Hiperalgesia al frio a partir de 13,7º en el codo.5

- Valoración de la columna cervical y segmentos adyacentes:

-Movilidad C4-T17

- Observación de la técnica laboral o deportiva.5

-Se pedirá al paciente que reproduzca las actividades que realiza de forma repetitiva y las que incrementan su sintomatología.1,4

Resultados previsibles / Valoración diagnóstica final

Una vez, la anamnesis combinada con la exploración y evaluación del paciente, ha descartado otras patologías, y señalan una EL y el posible atrapamiento del nervio radial, podemos distinguir 3 tipos de pacientes:




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• Pacientes con bajo riesgo: PRTEE <33 (el tratamiento será el mismo en pacientes con riesgo de no adherencia5.

• Pacientes con riesgo moderado: PRTEE 33-545.

• Pacientes de alto riesgo y con sensibilización central: PRTEE >54 (se incluyen pacientes con ruptura del ligamento colateral lateral)5.

II – PLAN TERAPÉUTICO

Objetivos clínicos del plan terapéutico

Objetivo principal del plan terapéutica:

− Disminuir el dolor.

− Evitar la EL resistente.

− Mejorar la calidad de vida del paciente.

− Educar al paciente en su patología.

− Mantener el rango de movimiento.

− Mejorar la fuerza de agarre.

− Mejorar la función.

Objetivos secundarios del plan terapéutico:

− Liberar los puntos de compresión del nervio y que a su vez pueden provocar dolor referido PGM.

− Mejorar la mecanosensibilidad y movilidad del nervio.

− Recuperar las AVD

− Reincorporar a la actividad laboral

− Enseñar estrategias para mejorar la técnica laboral y deportiva




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Mecanismos para compartir las decisiones terapéuticas con la persona atendida

• Actuación: exploración de los objetivos terapéuticos y motivaciones de la persona atendida.

- Entrevista motivacional y de empoderamiento del paciente:

Explicar al paciente que el tratamiento dura entre 6 y 12 semanas, y que es esencial la realización de ejercicios por su parte en casa, el tratamiento es individualizado y puede alargarse según la persona y su evoluciona, por lo que no puede determinarse un tiempo en concreto solo orientativo. Esencial que el paciente sea consciente de que es una patología que tiene unos tiempos marcados y haremos que sea más llevadera, evitando que se alargue en el tiempo.

- Escucha activa de los valores, objetivos y preferencias del paciente en verso al tratamiento a recibir:

Preguntar las expectativas, en cuanto al tratamiento, si hay alguna técnica que no está dispuesto a realizar, o cuales son de su preferencia.

- Explicación de los posibles riesgos y beneficios de los procedimientos terapéuticos y de la no-actuación:

En caso de no hacer nada, la patología suele resolver por sí sola al cabo de un año, pero el dolor durante este año y las limitaciones serán mayores, además hay un bajo riesgo de que sea una EL resistente y no desaparezca durante este año, si la vamos controlando, será más llevadera y evitaremos la posibilidad de que sea resistente, aun así, si no evoluciona de forma favorable, podemos optar por el tratamiento quirúrgico y derivar para descartar la existencia de plicas.

- Mecanismos de decisión clínica compartida:

Una vez explicado el tratamiento, consensuado las expectativas y dado una orientación de cómo evolucionará, nos pondremos de acuerdo con el paciente y pediremos permiso para la actuación llevando a cabo el tratamiento.

Actuaciones terapéuticas del plan de actuación

1. Plan terapéutico común para todos los grupos

- Objetivos del tratamiento:




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Educar al paciente y disminuir el dolor. Liberar puntos de mecanosensibilidad del nervio y su movilidad, y tratar PGM. Mantener el rango de movilidad.

- Mecanismos de adecuación de los objetivos a las preferencias de la persona atendida:

Según los objetivos del paciente priorizaremos más unas técnicas u otras, si su sintomatología es más de tipo neural o no incidiremos en uno u otro tratamiento. Hay que consensuar con el paciente si está dispuesto hacer los días necesarios de tratamiento y realizar ejercicios en casa.

- Fases, actuaciones y procedimientos terapéuticos:

LOS TIEMPOS DEPENDERAN SIEMPRE DE LA EVOLUCIÓN, LOS EXPUESTOS AQUÍ SON MERAMENTE ORIENTATIVOS.

LAS TÉCNICAS QUE NO SE DESCRIBEN AQUÍ SE HAN DESCRITO EN EL MARCO TEÓRICO (MT).

EN TODAS LAS ACTUACIONES realizar los ejercicios y terapia en un 3 sobre 10 como máximo en la escala EVA, el paciente al día siguiente del tto no ha de llegar a un 3 sobre 10, si lo hace reducir intensidad.5

·Educación: 14

ü Se llevará acabo con las estrategias de comunicación descritas por Mathew et al. con frases que el paciente entienda y le guíen hacia la recuperación de forma optimista, descritas MT.

·Que es el codo de tenista o EL.

·Le pasa a gente sanan generalmente de 35 a 65 años.

·Dura aproximadamente 1 año, desparece sola, no vuelve aparecer y no deja secuelas.

·Aún no se sabe acortar el tiempo de duración.14

ü Aconsejar posturas a evitar como la pronación con cargas pesadas, desviaciones de muñeca y movimientos repetitivos, realizar los descansos adecuados durante la jornada laboral.1,5

·Dolor: Todos los ejercicios se recomiendan por debajo del umbral del dolor5




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ü Ejercicios excéntricos: 3x15rep durante 6-12 semanas. La resistencia con la mano contraria, el paciente resiste desde la flexión dorsal la fuerza hacia palmar3,5,14,17.

ü Isométricos: de extensores suaves durante 30-60” aumentando a 90” o con peso durante el día (útil si los excéntricos irritan). En flexión de codo y antebrazo neutro, progresando a la extensión5.

ü Terapia manual de la columna cervical5. Paciente en decúbito prono con las manos en la frente, el terapeuta coloca los pulgares en la articulación facetaria y aplica un movimiento oscilante anteroposterior, 2-3 oscilaciones por segundo, 30” 4 veces, 5 sesiones en una semana19.

ü Masaje de fricción transversal profunda: masaje profundo en el punto más sensible combinado con estiramientos1,3,4 10 minutos 3 veces por semana durante 5 semanas20.

ü Mulligan: Deslizamiento lateral humero-cubital (Ilustración 4) o posteroanterior (Ilustración 5) el paciente realiza el movimiento de forma activa, y tiene que haber una reducción inmediata del dolor y fuerza de agarre, 6 rep por sesión en 4 sesiones durante 2 semanas55.

ü Taping en forma de diamante: (véase Ilustración 6).

ü Acupuntura: en fases iniciales para disminuir el dolor13 (realizada por acupuntor)

·Tratamiento de PGM de la musculatura extensora:

ü Masaje: 12 sesiones durante 4 semanas21.

ü Estiramientos de baja carga y larga duración: 3 veces por semana 30’ con descanso de un día entre sesión durante 4 semanas6. Para el ERLC y ERCC muñeca en hiperpronación, flexión palmar y desviación cubital. ECD en flexión de las falanges, muñeca en pronación. ECC antebrazo en pronación con flexión de la muñeca, desviación radial y muñeca hacia supinación.18

ü Técnica osteopática de energía oscilante: sobre el punto más sensible 30’ 6 sesiones en 2-3 semanas6 (ver MT).




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ü El entreno de fuerza junto con frio y estiramiento podría utilizarse también1.

·Mejorar la movilidad del nervio y su mecanosensibilidad:

ü Tratamiento de estructuras no neurales como estructuras musculoesqueléticas 30(estas serán tratadas mediante la liberación de PGM).

ü Neurodinámica con movilización del tejido nervioso. Véase el libro Zamorano E. Movilización neuromeníngea: tratamiento de los trastornos mecanosensitivos del sistema nervioso. Madrid. Panamericana. 2013. Capitulo 4 pg 70-74 donde las siguientes movilizaciones están detalladasà30

ü Neurodinámica con técnicas de carga tensil.30 Véase el libro Zamorano E. Movilización neuromeníngea: tratamiento de los trastornos mecanosensitivos del sistema nervioso. Madrid. Panamericana. 2013. Capitulo 4 pg 70-74 donde las siguientes movilizaciones están detalladasà30

- Indicadores de progreso del tratamiento o logro de los objetivos:

·En cuanto a la educación, preguntar al paciente sobre su patología para ver si es consciente y lo ha entendido.

·El dolor y orientación sobre el funcionamiento del tto con la escala:

PRTEE: Los cambios significativos serian una reducción de 11 puntos, y una vez se alcance la puntuación de otro estado (riesgo alto, bajo o moderado se cambiará el tto). Si no hay una mejoría de 11p derivar. Siempre se realizarán antes del tratamiento una vez a la semana, y el mismo día.

·EL TRATAMIENTO PODRA SER MODIFICADO EN FUNCIÓN A LA RESPUESTA A ESTE3.

2. Pacientes con bajo riesgo o que no se adherirán al tratamiento.





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Relajar y fortalecer la musculatura.


Se puede optar por esperar y ver durante 6-12 semanas.5

Terapia física multimodal:

·Estiramientos de la masa extensora:4,13,15 siempre que no reproduzcan síntomas por atrapamiento del nervio radial como afirma la práctica clínica (en ese caso se dejaran para últimas fases). Para el ERLC y ERCC muñeca en hiperpronación, flexión palmar y desviación cubital. ECD en flexión de las falanges, muñeca en pronación. ECC antebrazo en pronación con flexión de la muñeca, desviación radial y muñeca hacia supinación.18

·Ejercicios concéntricos: con el codo en flexión, limitando la flexión palmar contra una superficie y hacer fuerza hacia la extensión de muñeca5,15.

- Indicadores del progreso del tratamiento o logro de los objetivos:

·PRTEE: Ídem anterior.

·Pain free grip test: comparamos con el brazo sano. Siempre se realizarán antes del tratamiento una vez a la semana, y el mismo día.

3. Pacientes con riesgo moderado.


Disminuir el dolor y recuperar precozmente la funcionalidad y fuerza de agarre.


·Trabajo complementado con terapeuta ocupacional si es necesario.

·Disminuir el dolor y recuperar la funcionalidad y fuerza de agarre: Terapia física manual en el codo durante 8-12 semanas.

ü Ejercicios concéntricos, isométricos y excéntricos más estiramientos.




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ü Técnica de energía muscular: 5 rep, 2 veces por semana durante 4 semanas. Desde la supinación máxima ir a la pronación con resistencia y dar más supinación21.

ü Braces o muñequeras (siempre que mejoren los síntomas): colocarlos en muñeca o un brace en el codo1,4.

ü Reeducación de la técnica deportiva y laboral: muy variable según el paciente. En caso de jugadores de tenis en MT aparecen algunos consejos. Este puede ser reforzado por un terapeuta ocupacional

ü Cadenas musculares: trabajo de trapecio inferior y serrato anterior en cadena cinética abierta y después en cadena cinética cerrada, también incluir trabajo del manguito de los rotadores13.


·PRTEE: <33 pasará al tratamiento de bajo riesgo.

·Pain free grip test. Ídem anterior.

4. Pacientes de alto riesgo o con sensibilización central


Disminuir el dolor, mejorar la funcionalidad, reducir la sensibilización central (si la hay).


·Trabajo complementado con terapeuta ocupacional si es necesario.

·Disminuir el dolor y mejorar la funcionalidad:

ü Empezar con isométricos, progresivamente concéntricos y excéntricos.

ü Ortesis: como braces y muñequeras (siempre que mejoren los síntomas)5, siempre que no aparezcan síntomas de compresión del nervio radial4 elegir el que mejore más la sintomatología.




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ü Técnicas de energía muscular21

·En caso de sensibilización central:5

ü Terapia manual de la columna cervical.

ü Ejercicios de movilización neuronal.

ü Control motor y ejercicios isométricos.


·PRTEE: <54 pasará ala tratamiento de riesgo moderado.

·Pain free grip test: Ídem anterior.

Discusión y conclusiones

Este parece ser un buen tratamiento, puesto que cumple los objetivos establecidos, mejora la atención que reciben los pacientes, ya que no solo se centra en el campo musculoesquelético, si no que valora el entorno biopsicosocial, a través de la educación y presta atención a la parte del sistema nervioso.

Previsión de translación de las conclusiones en la práctica clínica

Este plan de tratamiento servirá para cualquier persona que sufra EL, pero tendrá que tener en cuenta en caso de deportistas de elite o incluso en personas que no lo son, las preferencias por parte de estos, y si necesitan acortar los tiempos debido a su profesión, además del resultado final que dependerá de la persona y sus exigencias. Por lo que este podría alargarse o acortarse en el tiempo.

Previsión de reelaboración del plan de actuación

Se prevé que, en los próximos dos años, se vuelva a realizar una actualización de los estudios que vayan surgiendo sobre la EL, pero si el tratamiento sigue funcionando, la actualización únicamente buscará reducir los tiempos y funcionalidad siempre que sea posible.

Siempre decir que estos métodos son útiles a día de hoy, pero podrían cambiar según nuevos estudios y la práctica clínica, sobre todo, si se incluyen más estudios de tratamiento relacionado entre la EL y el nervio radial.




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Diagrama de flujo

Si DERIVAR

No

3 test o > positivos= radiculopatía

DERIVAR

2 test o > positivos

0 o 1 test + DERIVAR

• 2 test o > más + = CT

• pasar PRTEE+

• PFGT+ Valorar PGM

Pasar PRTEE+PFGT+valorar PGM PRTEE: <33 bajo riesgo

PRTEE <54 o hipersensibilidad >13,7º alto riesgo

PRTEE: 33-54 riesgo moderado

Test de Thomson

Test de Mill

Prueba de la silla

Cozen test

Extensión resistida 3er dedo

Regla de los 9

Test de provocación del N radial

Supinación resistida

RCPWainner:

- Spurling’s test

- Test de distracción

- Disminución de la rotación cervical homolateral <60º

- ULTT

Red flags

Dolor lateral de codo




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PRTEE:<33 bajo riesgo PRTEE:33-54 riesgo moderado PRTEE:<54 alto riesgo

o sensibilización central

-TTO general +

-1º isométricos, 2º concéntrico 3º

excéntricos.

-Braces o muñequeras.

-Tec energía muscular.

Si sensibilización central:

-Terapia manual columna cervical.

-Ejercicios de movilización

neuronal. -Control motor y

ejercicios isométricos.

-TTO general +

-Isométricos, concéntricos, excéntricos + estiramientos

-Braces o muñequeras.

-Tec energía muscular.

-Reeducación tec deportiva y

laboral.

-Trabajo cadenas

musculares. PRTEE no mejora

PFGT no mejora

-TTO general +

-Estiramientos de la masa extensora.

-Concéntricos.

PRTEE = 0

PFGT igual en ambos brazos

ALTA

DERIVAR

PRTEE <33

PFGT mejora

Tto bajo riesgo

PRTEE no

mejora

PFGT no mejora

DERIVAR

PRTEE <54

PFGT mejora

Tto riesgo moderado

PRTEE no mejora

PFGT no mejora

DERIVAR

PRTEE disminuye11pcontinuar tto

PRTEE disminuye11p continuar tto

Trabajo complementado con terapeuta ocupacional




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ANNEXO I - ILUSTRACIONES, TABLAS Y GRÁFICOS

Tablas Buscador (búsqueda nº) Ecuación de búsqueda

PubMed (1) ("Tennis Elbow/diagnosis"[Majr] OR "Tennis Elbow/epidemiology"[Majr] OR "Tennis Elbow/etiology"[Majr] OR "Tennis Elbow/physiopathology"[Majr] OR "Tennis Elbow/rehabilitation"[Majr]) OR ("tennis elbow"[MeSH Terms] OR ("tennis"[All Fields] AND "elbow"[All Fields]) OR "tennis elbow"[All Fields] OR ("lateral"[All Fields] AND "epicondylitis"[All Fields]) OR "lateral epicondylitis"[All Fields]) AND ("pain"[MeSH Terms] OR "pain"[All Fields]) AND (Review[ptyp] AND hasabstract[text] AND "2012/11/18"[PDat] : "2017/11/16"[PDat] AND "humans"[MeSH Terms] AND (English[lang] OR Spanish[lang]))

PubMed (2) ("Nerve Compression Syndromes/diagnosis"[Majr] OR "Nerve Compression Syndromes/epidemiology"[Majr] OR "Nerve Compression Syndromes/etiology"[Majr] OR "Nerve Compression Syndromes/pathology"[Majr] OR "Nerve Compression Syndromes/physiopathology"[Majr] OR "Nerve Compression Syndromes/therapy"[Majr]) AND ("radial nerve"[MeSH Terms] OR ("radial"[All Fields] AND "nerve"[All Fields]) OR "radial nerve"[All Fields]) AND (Review[ptyp] AND hasabstract[text] AND "2013/01/15"[PDat] : "2018/01/13"[PDat] AND "humans"[MeSH Terms])

PubMed (3) ("Tennis Elbow/diagnosis"[Majr] OR "Tennis Elbow/epidemiology"[Majr] OR "Tennis Elbow/etiology"[Majr] OR "Tennis Elbow/physiopathology"[Majr] OR "Tennis Elbow/rehabilitation"[Majr] OR "Tennis Elbow/therapy"[Majr]) AND ("radial nerve"[MeSH Terms] OR ("radial"[All Fields] AND "nerve"[All Fields]) OR "radial nerve"[All Fields]) AND ("2013/01/25"[PDat] : "2018/01/23"[PDat] AND "humans"[MeSH Terms] AND (English[lang] OR Spanish[lang]))

Tabla 1: Ecuaciones de busqueda realizadas.

Ilustraciones

Ilustración 1: Diagrama de flujo de los artículos localizados e incluidos en la revisión.

Total art. localizados (con duplicados)

N=58

PubMed 2 Localizados: N=6 Incluidos: N=2

PubMed 3 Localitzats: N= 4 Inclosos: N= 4

Biblioteca EUG Localizados: N= 3 Incluidos: N=3

PubMed 1 Localizados: N= 39 Incluidos: N= 17

Total art. localizados (sin duplicados)

N= 58

Total art. Descartados por no Crit. Inclusión

• Filtro 1: N= más de 5 años.

• Filtro 2: N= humanos. • Filtro 3: N= inglés y

español. • Filtro 4: N=revisión.

Total art. Incluidos finalmente N= 32

OTROS Localizados: N= 6

Incluidos: N=6




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Ilustración 2: anatomía: Netter F.H. Atlas de Anatomía Humana. 5ª edición. Masson S.A. Barcelona. 2011.

Ilustración 3: nervio cutáneo posterior del antebrazo: Rose NE, Forman SK, Dellon AL. Denervation of the lateral

humeral epicondyle for treatment of chronic lateral epicondylitis. J Hand Surg Am. 2013 Feb;38(2):344-9.

Ilustración 4: desplazamiento lateral humero cubital: Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. Management of Lateral

Elbow Tendinopathy:One Size Does Not Fit All. J Orthop Sports Phys Ther. 2015 Nov;45(11):938-49.




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Ilustración 5: deslizamiento postero anterior de la cabeza del radio: Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B.

Management of Lateral Elbow Tendinopathy:One Size Does Not Fit All. J Orthop Sports Phys Ther. 2015 Nov;45(11):938-49.

Ilustración 6: tape en forma de diamante: Con tape rígido colocamos el codo en posición cómoda. A: des del

punto de anclaje (X), se tensa en dirección proximal en dirección a la flecha continua mientras tensamos la piel hacia la parte interna del tape (flechas discontinuas). B: el efecto de piel de naranja es el resultado de la descarga de los Tejidos hacia el punto de dolor: Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. Management of Lateral Elbow Tendinopathy:One Size Does Not Fit All. J Orthop Sports Phys Ther. 2015 Nov;45(11):938-49.




Pàgina 43 de 48

Ilustración 7: nervio radial: Carter GT, Weiss MD. Diagnosis and Treatment of Work-Related Proximal Median

and Radial Nerve Entrapment. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2015 Aug;26(3):539-49.

Ilustración 8: nervio radial en el codo: Cha J, York B, Tawfik J. Posterior Interosseous Nerve

Compression. Eplasty. 2014;14:ic4.

Ilustración 9: regla de los 9: Moradi A, Ebrahimzadeh MH, B Jupiter JB. Radial Tunnel Syndrome, Diagnostic and

TreatmentDilemma. Arch Bone Jt Surg. 2015;3(3):156-162.




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Ilustración 10: PRTEE. No validada en español, traducida por Hernández Sánchez et al. 2013. Extraído de 25/04/2018: https://srs-mcmaster.ca/wp-content/uploads/2015/05/Spanish-PRTEE.pdf




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