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EL CÓDIGO ICTUS EN ASTURIAS Sergio Calleja Puerta
Servicio de Neurología HUCA
@Montecoya
UN GRAN EQUIPO•Montserrat González Delgado
•Lorena Benavente Fernández
•Davinia Larrosa Campo
•Nuria Riesco Pérez
•María Rico Santos
•Sergio Calleja Puerta
•Carmen García Cabo
•Ángel Pérez Álvarez
•José María Mongelos Jiménez
•Ricardo Navarro Izquierdo
•Carlos Hernández Lahoz
•Isabel García García
•Isabel Prieto Álvarez
•Y tod@s l@s demás
•Pedro Vega Valdés
•Eduardo Murias Quintana
•Edison Morales Daza
•Alberto Gil García
•Y todo su equipo
•Los compañeros de Anestesia y UCI
•Los compañeros del SAMU
•Los compañeros de Urgencias
•Los compañeros de Atención Primaria
•La gente de ADIPA y SOS Ictus
•El grupo de ictus de la SNA
SUMARIO DE LA SESIÓN
1. El ictus. Conceptos generales
2. Tratamientos recanalizadores de fase aguda
3. Organización territorial de la asistencia en fase aguda: el Código Ictus
4. El futuro ya es pasado
EL ICTUS: DEFINICIÓN (OMS)
Signos clínicos de trastornos focalesde la función cerebral, que se
desarrollan rápidamente, con síntomas que duran 24 horas o más o que llevan a la muerte, sin otra causa
aparente que un origen vascular
EL ICTUS: SUBTIPOS ETIOLÓGICOS
Alteración neurológica aguda que sigue a la interrupción del riego sanguíneo a una parte específica del cerebro.
20% hemorrágico 80% isquémico
- Europa (GBD, 2000)
• Segundo lugar en cuanto a carga de enfermedad
- España (INE 2002)
• Incidencia:
• En España, 100.000 casos nuevos cada año (uno cada seis minutos)
• ¾ partes afectan a mayores de 65 años, por lo que se prevé un incremento de la incidencia en los años venideros
• Mortalidad:
• Segunda causa de muerte global (35.947 casos/año) y primera en la mujer
• 12% de españoles muere por ictus
• Discapacidad
• Causa más importante de invalidez o discapacidad a largo plazo en el adulto
• Segunda causa de demencia
• Recursos: consume 3-4% del gasto sanitario de España
IMPACTO SOCIOSANITARIO
IMPACTO SOCIOSANITARIO
• Enfermedades vasculares:
• Principal problema de salud de la población asturiana
• Principal causa de muerte en Asturias
• Ictus:
• Comunidad con mayor incidencia de ictus
• 3.200 ingresos hospitalarios al año
• 311 casos nuevos por 100.000 hab en la actualidad (media española, 211)
• Responsables de la quinta parte del gasto farmacéutico regional
• 15% de los afectados tienen menos de 45 años
• Coste sanitario medio: 5.048 Euros/paciente/año
• Coste social: 10.319 Euros/paciente/año.
1995: LA FIBRINOLISIS
• Ventana: 3 horas
• Fármaco: rt-PA
• Vía: intravenosa
• Dosis: 0.9 mg/kg
• Modo de
administración: 10%
en bolus (1 minuto)
• Resto en perfusión
durante una hora
LA PENUMBRA ISQUÉMICA
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Control 1 h 3 h 6 h 24 h
Necrosis
Isquemia
Intactas
Cambios neuronales
Tiempo después de la oclusión arterialGarcía et al. Stroke 1995
Julio H. Garcia, años 90
LA PENUMBRA ISQUÉMICA
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0
Flujo sanguíneo cerebralmL / 100 g / min
Flujo normal
Oligohemia
Necrosis10
Penumbra
LA IMPORTANCIA DEL TIEMPO
Cada minuto el cerebro
pierde:
1.9 millones de neuronas
14 millones de sinapsis neuronales
12 km de fibras mielínicas
Y el paciente envejece tres semanas de vida
EL TIEMPO ELÁSTICO Y LAS UNIDADES DE ICTUS
Se establecen y cumplen protocolos de atención a las
eventualidades que se presentan.
La monitorización contínua de los parámetros fisiológicos en
las primeras horas/días redunda en una menor mortalidad y en
un incremento de 2.5 veces en la probabilidad de buena
evolución al alta
CADENA DE CUIDADOS EMERGENTES
Identificación
Tratamiento
1 hora
Traslado-Recepción
Diagnóstico
3 horas
CADENA DE CUIDADOS EMERGENTES
HUCA
HUCA / Cabueñes
H. Area
1. Identificación
2. Activación3. Traslado
4. Tratamiento
SAMU
CÓDIGO ICTUS EXTRAHOSPITALARIOM.A.P. URGENCIAS HOSPITAL COMARCAL
MÉDICO REGULADOR DEL CENTRO COORDINADOR DE
URGENCIAS DEL SAMU
CLASIFICACIÓN DE LA LLAMADA MEDIANTE LA RUTA
PROTOCOLO ICTUS
CONTACTO CON LA GUARDIA DE NEUROLOGÍA
ACTIVACIÓN DEL RECURSO DE TRASLADO DE MÁXIMO
NIVEL DE LA ZONA (UVI MÓVIL O AMBULANCIA DE SOPORTE VITAL
BÁSICO)
PACIENTE
INTERVENCIONES PREHOSPITALARIAS
Reconocimiento de los signos de alarma
por la población y profesionales
Escala de Cincinnati: 1 item prob ictus
72%
Asimetría facial
Pérdida de fuerza en brazo
Anomalías del lenguaje
Registro del momento exacto de inicio
de los síntomas
INTERVENCIONES PREHOSPITALARIAS
• Estabilización hemodinámica evitando en lo posible sueros
glucosados y antihipertensivos
• Monitorización ECG y pulsioximetría
• Oxígeno al 35-50% si sat < 90%
• Insulina si glc > 200 mg/dl
• Antitérmicos si Tª > 37.5º C evitando AAS
• Tto antiHTA si PAS > 185 o TAD > 105 mm Hg
• Rápido traslado.
¡ OPERATIVO CERRADO ANTES DE 30 MINUTOS!
EN URGENCIAS
•Prioridad uno en la ubicación del paciente en el área asitencial de
agudos
•Protocolo ABC y evaluación neurológica (Glasgow, NIHSS)
•Evaluar criterios de inclusión y exclusión.
•Determinación de constantes vitales
•Tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria
•Pulsioximetría
•Glucemia capilar
•Temperatura
•Determinación del horario de inicio de los síntomas y escala Rankin
EN URGENCIAS
•Activación del Código Ictus si aún no se ha hecho
•Obtención y evaluación de neuroimagen.
•Actuación paralela de enfermería:
•EKG
•Al menos dos vías venosas, evitar punciones arteriales
•Obtener muestras para hemograma, coagulación y
bioquímica
EN URGENCIAS
•Terapéutica aún antes del TAC craneal:
•Oxígeno al 35-50% si saturación de oxígeno <90%
•Insulina si glucemia superior a 200 mg/dl
•Antitérmicos si temperatura > 37.5ºC (evitar AAS)
•Tratamiento antihipertensivo si TAS>185 Hg o TAD>110 mmHg
•Realización de Doppler transcraneal y carotídeo.
•A partir de aquí el experto en ictus debe decidir las intervenciones
terapéuticas necesarias.
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR(si persiste la oclusión, NIHSS es mayor de 7, el tejido es viable y el paciente es <80 años)
ICTUS AGUDO 18-85 años
EVOLUCIÓN < 4,5 HORAS (hasta 12 horas en oclusión basilar)
TC CRANEAL
ANGIOTC Y TC DE PERFUSIÓN
OCLUSIÓN M1, TICA, BASILAR O TANDEM ACI-ACM
FIBRINOLISIS INTRAVENOSA
OCLUSIÓN ACM-M2, ACM-M3, ACA, ACP
TPA 0,9 MG/KG IV
CONTRAINDICACIÓN PARA LA FIBRINOLISIS INTRAVENOSA PERO POSIBLE LA INTRAARTERIAL*
CÓDIGO ICTUS INTRAHOSPITALARIO
LA NEUROLOGÍA EN ASTURIAS
En el Hospital Central y en el Hospital de Cabueñes se dispone de guardia de
Neurología
UNIDADES DE ICTUS• Dos en funcionamiento:
Cabueñes (2009) y HUCA (2010)
• Una cama de U.Ictus por cada 100.000 habitantes
• Se realiza monitorización de la mayoría de los pacientes con ictus agudo, tanto isquémico como hemorrágico, de acuerdo con protocolos de enfermería específicos.
TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO
• Se dispensa en HUCA y Cabueñes:• Desde la primavera de 2002 en el HUCA, por
vía endovenosa, bajo un protocolo de uso compasivo y para la población del área sanitaria IV
• Desde el año 2005 bajo el protocolo europeo SITS-MOST
• Desde enero de 2005 se amplía la indicación para todos los posibles candidatos de la comunidad
• En enero de 2006 se inicia el intervencionismo intraarterial en fase aguda.
• En el año 2009 Cabueñes inicia su programa de fibrinolisis
CÓDIGO ICTUS
• Puesto en marcha, limitado al área IV, en el año 2002.
• Ampliado para incluir a cualquier potencial candidato de toda la comunidad autónoma en enero de 2005, centralizando todos los tratamientos en el HUCA
• A partir del año 2009 Cabueñes se incorpora al protocolo de Código Ictus
CÓDIGO ICTUS EXTRAHOSPITALARIOIctus agudo de menos de 4.5 horas de evolución en
paciente de 18-85 años
Mayores de 80 añosMenores de 80 años con NIHSS <10
Menores de 80 años con NIHSS ≥10Anticoagulados
Todos
ANÁLISIS DEMOGRÁFICO
• 199 pacientes recibidos en el HUCA como Códigos Ictus
• Edad media 67 años (22-85)
• 92 mujeres (45.7%) y 107 hombres (54.3%)
UVI móvil
71%
Ambulancia
17%
Helicóptero
3%
Coche
particular
4%
Intrahospitalari
os
5%
Traslado
Isquémicos
74%
Hemorrági
cos
14%
No
ictus
12%
Tipo de ictus
PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES
Arriondas
9%
Avilés
12%
Cangas
1%
Gijón
13%
Jarrio
6%Mieres
6%Nalón
6%
Oviedo
47%
ÁREA SANITARIA
Domicilio
71%
HUCA
5%
Otros
hospitales
24%
PROCEDENCIA
RESULTADO DE LOS ANGIOTAC
• En 31 casos no se realizó.
No oclusión
47%
Oclusión
posterior
4%
Oclusión anterior
49%
ANÁLISIS DE TIEMPOS
• Tiempo medio prehospitalario: 120 minutos (21-300)
• Tiempo intrahospitalario: 84 minutos (20-200)
ANÁLISIS DE LA CALIDAD DEL TRIAJE
SAMU NEUROLOGÍA
NIHSS MEDIO 10 10
ERRORES NIHSS 5-10 9.5% 6.3%
ERRORES NIHSS 10-15 6.3% 8.3%
ERRORES NIHSS >20 0% 0%
Analizamos la concordancia entre la medición de la NIHSS en ambos
grupos mediante el índice de correlación de Pearson y el índice de
correlación interclase
ICP: 0.874, ICE: 0.873 CORRELACIÓN PERFECTA: 1
CONCLUSIONES
• Los resultados del tratamiento intervencionista son muy buenos
• Algunas áreas sanitarias están muy infrarrepresentadas
• Nuestro tiempos son muy mejorables
• La correlación SAMU-Neurología en la escala NIHSS es muy alta
• El mejor punto de corte NIHSS para detectar oclusión de gran vaso es 8
• La escala NIHSS ofrece mejores resultados que LAMS
• Varios cambios en perspectiva: edad, ictus del despertar, NIHSS