el arca de los recuerdos
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EL ARCA DE LOS RECUERDOS DVD interactivo de estimulación cognoscitiva para personas con
Enfermedad de Alzheimer.
Franci Esmit Aroca(*1)- Sandra Patricia Castro** Terapeutas Ocupacionales-
Universidad Nacional de Colombia
RESUMEN El arca de los recuerdos es un DVD de estimulación cognoscitiva creado por
Terapeutas Ocupacionales, surgido de la experiencia con 25 personas que han
asistido durante tres años a sesiones de terapia no farmacológica y que
presentan enfermedad de Alzheimer; con el fin de proveer a las familias y a los
centros de atención a personas mayores una herramienta de intervención
terapéutica apropiada para la edad y el contexto cultural de estas personas.
Pretende incidir en la calidad de vida de las personas con enfermedad de
Alzheimer estimulando habilidades de memoria a corto y largo plazo, memoria
visual, atención sostenida, comunicación, pensamiento abstracto, análisis y
síntesis visual mediante el uso de técnicas de rehabilitación cognitiva como la
terapia de reminiscencia, orientación a la realidad, reaprendizaje, efecto de
generación, repetición espaciada, aprendizaje sin errores y efecto de
evaluación.
Palabras claves: estimulación, rehabilitación cognitiva, Alzheimer, calidad de
vida, Terapia Ocupacional, tecnología.
Abstract
The “Arca de los recuerdos” is a DVD of cognitive stimulation created by
Occupational Therapists. It arises of the experience with 25 people that have
attended during three years to sessions of non-pharmacological therapy and
that they present Alzheimer’s disease, with the purpose of providing to the
* Terapeuta Ocupacional. Especialista en Neuropsicología y Demencias. Universidad de Barcelona. Docente Universidad Nacional de Colombia. **Terapeuta Ocupacional. Universidad Nacional de Colombia. Directoras Centro día para el desarrollo de la Memoria y la Cognición Trasmnesis. Correspondencia: [email protected]
families and the centres of attention to grown-ups, a tool of appropriate
therapeutic intervention for the age and the cultural context of these people.
It seeks to impact in the quality of people's life with Alzheimer’s disease,
stimulating abilities of long and short memory term, visual memory, sustained
attention, communication, abstract thought, analysis and visual synthesis. This
by means of the use of technical of cognitive rehabilitation like the reminiscence
therapy, orientation to the reality, re-learning, generation effect, spaced
repetition, learning without errors and evaluation effect.
INTRODUCCION
Entre los trastornos neurológicos que más afectan la población Colombiana, la
demencia se encuentra en el cuarto lugar de prevalencia padeciéndola un
13.1% de la totalidad de la población. Entre ellas la Enfermedad de Alzheimer
es la causa más conocida de demencia y debido al envejecimiento progresivo
de la población; dicha prevalencia tiende a ir en incremento (17).
Dicha enfermedad afecta las funciones cognitivas como la memoria, la
atención, la orientación, el lenguaje, la capacidad de cálculo, las funciones
ejecutivas, la percepción visual y auditiva y la resolución de problemas la
abstracción y esto hace que se afecte la funcionalidad en actividades
instrumentales y en actividades básicas cotidianas incidiendo directamente
sobre su calidad de vida.
Entendida la calidad de vida como “la percepción dinámica de bienestar frente
a los logros reales y posibles obtenidos a través de la historia de vida del ser
humano, a la trascendencia del valor de estos para sí mismo y para su
ambiente socio familiar y a la capacidad para adaptarse y compensar pérdidas
afectivas físicas o laborales”(3), se hace necesario desarrollar herramientas
que permitan estimular las habilidades afectadas en esta enfermedad y que
sirvan como medio para generar mantenimiento habilidades mentales
superiores y sentido de bienestar.
El arca de los recuerdos, surge como respuesta a esta necesidad, siendo un
instrumento que permite a los terapeutas y cuidadores de personas con
demencia, realizar estimulación en habilidades cognitivas, perceptivo –visuales
y sociales, mientras se comparte un tiempo agradable, combinando una gama
de técnicas de rehabilitación cognitiva que de ser realizadas en forma habitual
pueden contribuir al mantenimiento de capacidades residuales y a conservar
los niveles motivacionales y la calidad de vida de las personas mayores que
presentan demencia.
Características de la población y potencial de estimulación
El arca de los recuerdos, es una herramienta terapéutica dirigida a la atención
de personas mayores que presentan Enfermedad de Alzheimer o algún tipo de
demencia.
La Organización Mundial de la salud (OMS) define la demencia como un
síndrome debido a una enfermedad del cerebro, generalmente de naturaleza
crónica o progresiva, en la que hay déficits de múltiples funciones corticales
superiores, entre ellas la memoria, el pensamiento, la orientación, la
comprensión, el cálculo, la capacidad de aprendizaje, el lenguaje y el juicio. La
conciencia permanece clara. El déficit cognoscitivo se acompaña de deterioro
del control emocional, del comportamiento o de la motivación y repercute en la
actividad diaria del enfermo.
La Enfermedad de Alzheimer (EA) es la causa más común de demencia,
clasificada dentro de éstas como una demencia degenerativa cortical, se
caracteriza por un progresivo e irreversible declive de las funciones mentales
superiores incidiendo en la capacidad para realizar en forma funcional las
actividades de la vida diaria.
De esta forma, la cognición entendida como “los procesos de conocimiento que
incluyen la discriminación y la selección entre información relevante e
irrelevante, adquisición comprensión y retención de la información y la
aplicación de dicho conocimiento en la situación apropiada” (7), se transforma
en un área de especial interés cuando se trata de abordar integralmente a las
personas con demencia.
Como toda demencia, las manifestaciones clínicas dependerán de la magnitud
y extensión de la región afectada, de la localización de la lesión (cortical o
subcortical), y además del nivel intelectual del paciente, la ocupación, las
características de la personalidad premórbida, las motivaciones y el grado de
integración social (16).
En los estadios iníciales de una demencia se altera la orientación temporal,
afectándose la capacidad para identificar datos correspondientes a la fecha,
año, día de la semana, e incluso el momento del día en el que se encuentra
siendo para ellos difícil relacionarlo con actividades cotidianas tales como la
fecha de cobrar la pensión, días de descanso, hora de las comidas, entre otros
indicadores temporales de situaciones cotidianas, lo que puede generar en
ellos altos niveles de ansiedad y también un foco de estrés para su familia. A
medida que progresa la enfermedad, se presentan también dificultades de
orientación espacial; fácilmente esto puede generar alto riesgo de extraviarse
en lugares cercanos a su casa, e incluso en sitios estratégicos dentro de la
misma lo que altera el nivel de independencia funcional de las personas con
demencia. Es posible también que en estadios más avanzados de la
enfermedad exista alteración en su orientación personal, desconociendo los
miembros de su familia e incluso dejando de reconocer su propia imagen.
Desconociendo también acontecimientos sociales y familiares de alta
relevancia, o presentando confusión en los mismos, es frecuente que la
persona con Demencia, tienda a disminuir su participación social y su
motivación por la realización de actividades que impliquen interacción con otras
personas.
De esta forma, el posibilitar actividades que favorezcan la orientación de
situaciones actuales y significativas en la historia y que faciliten espacios de
discusión y de interacción social, se puede favorecer el mantenimiento del
sentido de productividad y de bienestar en las personas con Demencia.
La alteración de la memoria es uno de los principales indicadores de demencia,
y frecuentemente la alteración inicial y más evidente en la Enfermedad de
Alzheimer. En los estadios iníciales de la enfermedad se presentan dificultades
para codificar y almacenar información reciente, de esta forma es posible que
no logre recordar eventos o actividades cotidianos, lo que incide directamente
en la capacidad de la persona para desempeñarse de forma autónoma.
La memoria Explicita, que comprende la memoria semántica y episódica, son el
tipo de memoria que inicialmente se ve afectado en la Enfermedad de
Alzheimer. La memoria semántica es aquella información necesaria para el
lenguaje, un ‘diccionario mental’ que no sólo incluye información del lenguaje
(es decir, el significado de las palabras y conceptos), sino también sucesos y
conocimientos generales sobre el mundo que nos rodea (el léxico de sucesos,
palabras, conceptos e ideas que forman la base de nuestro mundo de
conocimientos y del lenguaje). Las deficiencias en la recuperación de los
recuerdos semánticos no sólo pueden afectar a la comunicación (tanto
expresiva como receptiva), sino también a la propia percepción que la persona
tiene de sí misma (5). La memoria episódica hace referencia a recuerdos de
experiencias personales específicas y que normalmente se pueden ubicar en
un contexto espacial y temporal, haciendo referencia principalmente a la
memoria autobiográfica.
Sin embargo, en la mayoría de las demencias corticales la memoria implícita se
mantiene conservada. La memoria implícita o procedimental se revela cuando
la ejecución de una tarea se ve facilitada en ausencia de un recuerdo
consciente y estaría relacionada con la ejecución de habilidades, el
condicionamiento clásico, el aprendizaje no asociativo, y el llamado efecto
primming. La memoria Procedural es la memoria acerca del “saber hacer” más
que del “saber qué”. Esta memoria no es accesible a la conciencia, engendra
estrategias sólidas, que son susceptibles de modificación y complejización,
pero que son muy resistentes al deterioro y obedecen a leyes de adaptación
sensoriomotriz. En 1989, Crystal, describe el caso de un músico de 82 años
con Enfermedad de Alzheimer, que conserva perfectamente su habilidad para
tocar múltiples composiciones en el piano, pero es incapaz de recordar el
nombre de los compositores o de la pieza musical (15). De igual forma es
frecuente encontrarse con personas que aún presentando significativas
dificultades en su memoria reciente, logran ejecutar en forma funcional
actividades que realizaron a lo largo de su vida o que fueron el eje de su
ocupación, tales como escribir a máquina, escribir textos en taquigrafía, realizar
actividades ejecutivas como preparación de recetas, entre otras.
Keane y colaboradores (1991), realizaron un estudio en personas con
Enfermedad de Alzheimer, Enfermedad de Hungtinton y sujetos sanos, con el
fin de identificar el efecto primming. Encontraron que las personas con
Enfermedad de Alzheimer demostraron un deterioro en tareas de primming
semántico debido a una dificultad de acceso al significado de las palabras. Sin
embargo, mostraron un efecto primming normal en una tarea de identificación
de palabras incompletas, lo cual sugiere que “los pacientes con Enfermedad de
Alzheimer conservan relativamente la capacidad de ejecutar tareas de efecto
primming que conllevan un procesamiento perceptivo” (6).
De esta forma, aunque exista una afectación mnémica marcada como en el
caso de la Enfermedad de Alzheimer es posible utilizar las habilidades
residuales consistentes usualmente en la evocación de automatismos como
refranes, recuerdos de momentos históricos importantes y autobiográficos
propios de la memoria remota, así como aquella información característica de
las actividades ocupacionales que realizaron a lo largo de su vida, como
agentes generadores de sentido de productividad y que posibilitan también el
desarrollo de otras habilidades como la comunicación y la socialización.
La vinculación de material que involucre información de tipo auditivo y visual y
el uso de claves de tipo fonológico, semántico y/o visual facilitará la evocación
de la información y la retención de información nueva en sujetos afectados por
una Enfermedad de Alzheimer, posibilitando el uso de la memoria procedural y
el efecto primming perceptivo que puede mantenerse conservado en etapas
iniciales de la enfermedad.
Otra habilidad que se altera en las demencias es la Comunicación. En fase
iníciales de una demencia como la Enfermedad de Alzheimer, se empiezan a
notar dificultades para encontrar la palabra deseada (anomia), lo que ocasiona
enlentecimiento del lenguaje, pausas, parafasias verbales o circunloquios. Sin
embargo en las primeras etapas, habilidades como la repetición y la lectura en
voz alta suelen conservarse, lo que hace necesario diseñar actividades
encaminadas a estimular su uso y retrasar su deterioro.
Las alteraciones del lenguaje en la Enfermedad de Alzheimer pueden ser una
de las causas de aislamiento y de disminución de la participación en
actividades por parte de las personas que la padecen, por lo cual los
programas y espacios desarrollados para promover las habilidades
comunicativas de personas con demencia, se convierten en una herramienta
útil y necesaria en su tratamiento.
Otra de las funciones cognitivas que se ven afectadas en las demencias es la
atención, es así como una persona con Enfermedad de Alzheimer puede
presentar alteración en su Atención selectiva afectándose las habilidades para
conducir o responder en las actividades cotidianas a nivel laboral. También se
observa alteración de la atención dividida y sostenida, afectándose la
capacidad de mantener una conversación, realizar actividades instrumentales
como cocinar, o cuidar de otros. Esta afectación de la atención puede generar
en la persona con demencia una disminución de la realización de actividades
cotidianas como la lectura del periódico o la respuesta funcional ante las
actividades de la vida diaria. También se ha comprobado que cuando la tarea a
realizar es de agrado y motivante para quien la realiza, los niveles de atención
se incrementan significativamente; de ahí la necesidad de buscar en todas las
actividades de estimulación y rehabilitación, afinidad con la historia de vida y
los intereses de los usuarios de las mismas.
Por otra parte, otra de las manifestaciones clínicas en las demencias, son los
cambios conductuales, apareciendo cambios de humor y del estado de ánimo
que inciden directamente en la calidad de vida del paciente y de su familia. Una
de las manifestaciones conductuales iníciales es la apatía la cual es entendida
como la disminución de la motivación manifestada en un estado de indiferencia
en el cual el paciente no es capaz de implicarse por sí mismo en actividades;
es probable que la apatía sea el cambio conductual más frecuente en la
Enfermedad de Alzheimer (13). De esta forma el inicio de un programa de
estimulación orientado a personas con Enfermedad de Alzheimer, requiere de
un inicio gradual y de la introducción de temas que tengan relación con los
momentos que ha vivido el paciente, además de permitir el uso de sus
habilidades residuales posibilitando de esta forma unos mejores niveles
motivacionales.
Buscando posibilitar herramientas que contribuyan al mantenimiento de las
habilidades residuales de las personas con Demencia, incidiendo positivamente
sobre su calidad de vida surge la rehabilitación cognitiva.
Rehabilitación Cognitiva
La rehabilitación cognitiva ha demostrado ser eficaz en los trastornos
asociados al envejecimiento y en enfermedades degenerativas como la
Enfermedad de Alzheimer. En este último caso se ha planteado que la
rehabilitación tiene como objetivo retrasar el avance de la enfermedad más
que la recuperación de la función dañada (1). Es necesario entonces, entender
la intervención en la Enfermedad de Alzheimer desde la integralidad que ésta
requiere y al referirse directamente al área de rehabilitación cognitiva asumir un
concepto amplio que asuma e incluya un reconocimiento de los déficits, pero
también un abordaje desde las habilidades residuales y de las necesidades de
bienestar de la persona que presenta la Enfermedad.
Wilson (1997) define la rehabilitación cognitiva como “toda estrategia o técnica
de intervención, que se proponga posibilitar a los pacientes y a sus familias
vivir con, manejar, evitar, reducir o sobrellevar las alteraciones”. En el caso de
la Enfermedad de Alzheimer, la rehabilitación cognitiva deberá apuntar a
mejorar la calidad de vida, promover la independencia, enlentecer el grado de
deterioro y optimizar la funcionalidad y el rendimiento cognitivo general (1). En
2002, Wilson describe la rehabilitación cognitiva como “un proceso en el cual
las personas con daño cerebral trabajan junto con los profesionales de la salud
y otros, para remediar o aliviar déficits cognitivos que resultan de una injuria
cerebral”. De acuerdo con esta investigadora, la rehabilitación cognitiva “debe
focalizarse en los problemas funcionales de la vida real, debe dirigirse a los
problemas asociados como los problemas emocionales o conductuales además
de las dificultades cognitivas y debe involucrar a la persona con daño cerebral,
a sus familiares y a otros en su planificación e implementación” (21).
De esta forma al diseñar un programa de estimulación para personas con
Demencia es necesario tener en cuenta cada una de las particularidades y
necesidades del sujeto, condiciones que son tenidas en cuenta en el arca de
los recuerdos y que se describirán en su manual de uso.
Al iniciar un programa de rehabilitación cognitiva en Enfermedad de Alzheimer
es necesario tener en cuenta las estrategias y herramientas de estimulación
existentes para llevarla a cabo. La estimulación cognitiva se define como un
conjunto de estímulos generados por la neuropsicología terapéutica o
intervencionista con el fin de generar una rehabilitación (8). Incluye el uso de
estrategias y modalidades terapéuticas tendientes a activar, mejorar y
mantener las habilidades cognitivas, comunicativas, y sensoriomotoras que
posibiliten en la persona un mejor desempeño en cada una de las actividades
que desempeñe. En el caso particular de las demencias, las actividades de
estimulación están dirigidas a mantener las habilidades existentes, generar
sentido de productividad e incidir positivamente en su calidad de vida.
Aunque en Colombia, no se han desarrollado investigaciones que pongan en
evidencia la efectividad de la estimulación cognitiva en demencias, existen
diferentes teorías que así lo sustentan.
Fundamentos de rehabilitación
Uno de los principales fundamentos de los programas de estimulación es la
“plasticidad cerebral” que se define como la capacidad de una neurona de
adaptarse a cambios en el ambiente interno o externo, a la experiencia previa o
a las lesiones (2). Aunque diferentes cambios neurofisiológicos hacen evidente
que en el envejecimiento y con mayor razón en la EA, la plasticidad cerebral
está disminuida diversos investigadores han propuesto que una cierta
plasticidad sigue manifestándose (aunque de forma más reducida) durante toda
la vida del individuo. Así, se ha observado que el crecimiento adaptativo y
respuestas de tipo regenerativo se encuentran preservadas en el
envejecimiento normal e incluso en la enfermedad de Alzheimer (Mirmiran et
al., 1996). De esta forma, se puede considerar la intervención cognitiva como
medio de facilitar la neuroplasticidad mediante estrategias conductuales que
aumenten la actividad cerebral. Por ejemplo, Cotman y Neeper (1996) han
mostrado que el ejercicio físico, cuyos beneficios para la salud son
ampliamente conocidos, podría aumentar la expresión de factores neurotróficos
(19). Este aumento requiere solo unos pocos días y ocurre en aquellas áreas
del cerebro relacionadas con funciones cognitivas superiores como el
hipocampo, área especialmente afectada en la Enfermedad de Alzheimer.
De igual forma, se reconoce que a lo largo de la vida de todo ser humano
existe una capacidad de aprendizaje, más o menos limitada, que se pone de
manifiesto en los posibles cambios de conducta, en la adecuación a nuevos
estímulos y ambientes, en la mejora de las habilidades instrumentales y en la
adquisición de nuevas estrategias y esquemas cognitivos (19). Dicha
capacidad de reserva o almacenaje cognoscitivo se basa en la plasticidad
adaptativa que posee el cerebro, es decir, que el encéfalo tiende a modificarse
estructural y funcionalmente mientras aprende o reaprende. Sin embargo, bien
la posterior recuperación de un material aprendido bien la máxima eficacia de
una capacidad cognitiva depende de su grado de utilización. Basándose en
dichas premisas Mahieux y Gely-Naergeot (1997) postularon el concepto de
‘dependencia de uso’. Así, las únicas sinapsis neuronales que persisten en el
tiempo son las que se activan de forma regular al elicitarse reiterativamente
una respuesta cognitiva o emocional, mientras que aquellas sinapsis que no
son utilizadas se degeneran por falta de uso y, en consecuencia, son
eliminadas (8). De esta forma, aunque la estimulación cognitiva no logre revertir
el daño generado por una demencia, si podría incidir directamente en el retraso
de su deterioro mediante el uso de las habilidades residuales.
Stern postula que otro de los fundamentos de la estimulación cognitiva en
demencias hace referencia al concepto de reserva cognitiva que puede
activarse mediante el aprendizaje, el ejercicio o el entrenamiento mental (8). El
constructo de reserva cognitiva se definió como la capacidad de activación
progresiva de redes neuronales en respuesta a demandas crecientes (20), y
que es dada por el nivel educativo, los logros ocupacionales y el estilo de vida
que ha tenido una persona y que puede generar un efecto protector ante el
envejecimiento cognitivo. Así, siguiendo esta teoría, se puede pensar que en
los estadios iniciales de la EA los pacientes con una mayor RC muestran daño
cerebral, pero este daño no lo manifiestan a nivel sintomático ya que poseen
unos recursos neuronales y estrategias cognitivas que pueden paliar este
deterioro. Sin embargo, para hacer un mayor uso de estas estrategias
compensatorias y habilidades existentes que minimizan los déficits se hace
necesario la realización de tareas de estimulación que potencialicen su y
mantengan activa su utilización.
EL ARCA DE LOS RECUERDOS
El Arca de los Recuerdos es un DVD interactivo de estimulación creado con
el fin de dar una herramienta al cuidador y al terapeuta para incidir en las
habilidades cognitivas de las personas con demencia. Mediante estrategias de
reminiscencia y orientación pretende apoyar el mantenimiento de las
habilidades de comunicación, la memoria a largo plazo, la atención, la
percepción visual, entre otras habilidades superiores que son frecuentemente
afectadas por esta enfermedad.
Los elementos contenidos en el DVD, han surgido de la experiencia diaria
compartida con un grupo de 25 personas con Enfermedad de Alzheimer,
quienes han asistido en forma continua durante tres años a diferentes sesiones
de Terapia no farmacológica.
El Arca de los Recuerdos, puede ser utilizada en personas con Enfermedad
de Alzheimer u otro tipo de demencia, en fases iníciales e intermedias de la
enfermedad (GDS 2, 3, 4,5), preferiblemente con conservación de habilidades
visuales y/o auditivas.
Su diseño y contenido se han realizado teniendo en cuenta los principios de la
rehabilitación cognitiva: perspectivas y aproximaciones de rehabilitación,
motivaciones, intereses y experiencias socioculturales de las personas con
demencia en Colombia, posibilidad de graduar su uso en el tiempo y uso de
apoyo visual y auditivo que responda a las necesidades sensoriales de este
tipo en la persona mayor.
El Arca de los Recuerdos como apoyo a un programa de rehabilitación
cognitiva y como estrategia de estimulación en demencias ofrece dos grandes
grupos de actividades: Actividades de orientación y reminiscencia y Actividades
de Síntesis visual y Pensamiento.
Las actividades de orientación y reminiscencia contienen tres módulos que
buscan potencializar en la persona con demencia el uso de habilidades de
atención, comunicación, expresión, memoria retrograda y autobiográfica, así
como una mejor orientación a nivel temporal y espacial, que incluye temas
influyentes en la historia y en el presente.
De esta forma, se encuentra el primer módulo denominado Personajes: En
éste se encuentra un menú con personajes importantes a nivel mundial, de alta
relevancia a nivel histórico y actual. Al seleccionar uno de ellos se observa la
imagen del personaje en tamaño completo y la tarea consiste en recordar el
nombre y la ocupación del mismo. En la siguiente imagen aparece la fotografía
con el nombre y a continuación una biografía de este personaje que se
encuentra tanto escrito como en audio. Así mismo, los personajes que se han
destacado a nivel musical están acompañados con una pista musical de una de
sus canciones más reconocidas, que facilitarán el recobro de la información.
El segundo módulo de esta área es el de Ciudades. Al igual que en el módulo
anterior, inicialmente hay un menú en donde se puede observar una imagen
característica de una ciudad o región colombiana. Al seleccionarla aparecen
en tamaño completo una serie de imágenes propias de dicha ciudad o región y
la persona debe recordar el lugar al cual pertenecen dichas imágenes y si es
posible el nombre de cada una de ellas; estas imágenes se acompañan de
música propia del lugar. Al finalizar las imágenes se encuentra una reseña del
lugar escrita y en audio y al final las mismas imágenes iniciales con su
respectivo nombre.
El tercer módulo de las actividades de Orientación y reminiscencia es el de
Empresas. Aquí se puede observar logos de empresas que han sido
destacadas en Colombia, con el fin de que el usuario descubra a cual empresa
pertenece, posteriormente aparece el logo con su nombre y luego una reseña
de la empresa tanto escrita como en audio.
El uso de este módulo posibilita al terapeuta diversas formas de uso que
pueden ser establecidas teniendo en cuenta el nivel de funcionalidad del
paciente y el objetivo que se quiera trabajar en cada sesión. Así es posible,
buscar evocar solo el nombre del personaje, empresa o ciudad en una sesión,
o se puede dedicar sesiones exclusivas a un solo personaje. Empresa o ciudad
en los que se trabaje otro tipo de habilidades como la atención o memoria
remota e inmediata con solo usar la descripción escrita de cada uno de ellos.
La segunda gama de actividades de síntesis visual y pensamiento, contienen
tres módulos que buscan desarrollar y facilitar el uso de habilidades de
discriminación visual y la síntesis de elementos (letras) disgregados en el
espacio y con un significado, así como potencializar las habilidades de
razonamiento, deducción, evocación y uso del lenguaje automático.
El primer modulo denominado Refranes: incluye tres tipos de actividades que
en forma gradual de complejidad hacen uso de frases típicas colombianas que
son usadas en diferentes contextos. En la primera parte es necesario completar
la segunda mitad del refrán, haciendo uso de la lectura en el monitor, que
puede ser realizada por el usuario o por la terapeuta, o bien haciendo uso del
audio del DVD. En la segunda parte la persona debe completar algunas
palabras faltantes en diferentes partes del refrán, y en la tercera parte se
presenta una frase o refrán desorganizado y el usuario debe organizarlo
formando una frase coherente. El uso de este modulo favorece el uso de
habilidades de lectura, lenguaje, deducción, atención y abstracción según la
orientación dada por el terapeuta.
Con el módulo de refranes también es posible realizar estimulación de
habilidades de pensamiento abstracto, análisis y generalización del lenguaje, al
solicitarle al usuario, una vez se ha descubierto el refrán completo, que
explique qué quiere decir el refrán, en qué situaciones se puede aplicar ó que
otro refrán tiene un mensaje similar.
El segundo módulo de esta área es el de Acertijos. En esta actividad se
puede escuchar y leer acertijos y adivinanzas para ser resueltas por el usuario,
lo que le permite hacer uso de habilidades de análisis de la información,
procesos de pensamiento y memoria de trabajo. Luego de que el usuario ha
dado la respuesta correcta, al dar la función siguiente en el DVD aparece la
respuesta correcta en audio y escrita.
El tercer módulo corresponde a organización de letras. En este módulo
aparecen letras disgregadas en un conjunto, con un significado
correspondiente a categoría de animales, hortalizas o frutas. Una vez la
persona ha logrado hacer el análisis y síntesis visual necesario para llegar a la
palabra correcta, aparecerá en la pantalla la respuesta acompañada con una
imagen de la misma. La realización de esta actividad permite el uso de otras
estrategias de tipo semántico y fonético que posibilitan el desarrollo de otras
habilidades de comunicación.
Todas las actividades están diseñadas para realizarse con un terapeuta o un
facilitador que apoye la actividad, brindando claves y utilizando estrategias
pertinentes, acordes al nivel de funcionalidad del usuario. Así mismo, es
necesario ofrecer un ambiente tranquilo, que contribuya a mantener sus niveles
de atención, siendo necesario también realizar gratificación y motivación
constante, observar la tolerancia y propiciar espacios para que el usuario
manifieste sus propias experiencias respecto al tema tratado. Su duración
dependerá de la tolerancia y motivación que presente el usuario.
Las siguientes técnicas de rehabilitación pueden ser usadas mientras se utiliza
el arca de los recuerdos haciendo una estimulación mucho más eficiente y
productivo.
Técnicas de Rehabilitación
Una de las principales técnicas a ser usadas con el Arca de los Recuerdos es
la Terapia de Reminiscencia. Proviene de los trabajos de Butler en 1963
acerca de la "Revisión de la Vida", describiéndolo como un proceso mental que
ocurre de manera natural, en el cual se traen a la conciencia las experiencias
pasadas y los conflictos sin resolver. Fue utilizada como un componente del
cuidado ocupacional en instituciones de larga estancia para personas mayores
(10). McCloskey y colaboradores (2006) definen esta técnica como la
“Utilización del recuerdo de sucesos, sentimientos y pensamientos pasados
para facilitar el placer, la calidad de vida o la adaptación a las circunstancias
actuales”
Teniendo en cuenta que la memoria remota y autobiográfica, se encuentra
conservada en estadios iniciales y moderados de las demencias, la Terapia de
Reminiscencia se hace una herramienta de utilidad para esta población, como
forma de conservación de estas habilidades y principalmente como medio de
socialización, expresión y sentido de bienestar, además de ser una fuente de
incremento de la iniciativa, y la seguridad en sí mismo al lograr entablar una
conversación sobre temas que se dominan con facilidad cuando la enfermedad
hace que la mayoría de los temas de conversación sean difíciles de manejar.
El arca de los recuerdos brinda la posibilidad de aplicar esta técnica de
rehabilitación, usando las imágenes de fotografías de personajes, ciudades y
empresas, solicitando el recobro de nombres, evocando refranes populares
usados por ellos y por sus allegados a lo largo de la vida y estimulando la
conversación a cerca de las características de la persona, empresa o lugar al
que se refiere; además permite evocar momentos de la historia personal
relacionados con los temas tratados, como lugares de vivienda de la infancia,
lugares en los cuales se desempeñó un trabajo en la juventud entre otros casos
y de esta forma desarrollar relatos acerca de la historia personal, que nos solo
contribuyen a la conservación de habilidades sino que generan sensación de
satisfacción en la persona.
La Terapia de orientación a la realidad es otra técnica a usar por medio del
arca de los recuerdos. Esta forma de intervención se empezó a aplicar en la
rehabilitación de veteranos de guerra con trastornos mentales, fue descrita por
primera vez por Folsom (1966) como una técnica para mejorar la calidad de
vida de personas ancianas con estados de confusión y fue la primera técnica
de rehabilitación usada en personas con demencia (10). De manera habitual
se realiza brindando al usuario información dentro de las tres esferas de la
orientación (espacio, tiempo y persona) de esta forma se logra mayor
comprensión de la realidad en la que se encuentra inmersa la persona
optimizando una vez más su sensación de bienestar y su seguridad en sí
misma.
El objetivo de este abordaje es reducir el impacto de la desorientación
temporal, espacial y personal por medio del suministro constante de
información que facilite la orientación y de claves externas que permitan
optimizar el rendimiento. De esta forma, la persona adquirirá mayor seguridad
para interactuar socialmente, así como identificar determinantes de tiempo
presente o pasado.
Con el Arca de los recuerdos, el facilitador puede usar las fotografías de
personajes, empresas y ciudades de la actualidad y dar información actual y
relevante con respecto al mismo. Por otra parte es útil presentar la ciudad en
la cual el usuario se encuentra con el fin de brindar información espacial.
Por medio de esta intervención se logra estimular y mantener habilidades de
orientación, comunicación, atención, memoria episódica y memoria
autobiográfica. Además de incrementar la autoestima y la motivación de los
usuarios.
El reaprendizaje es una técnica que se ha realizado a nivel de habilidades
físicas por medio de la cual al usuario se le vuelve a enseñar a realizar
actividades que ha perdido debido a una lesión cerebral, tales como caminar,
trasladarse de una silla a otra o comer. Esta técnica se empieza a trasladar a
las habilidades cognitivas y a los aprendizajes adquiridos previamente
sustentado en los principios de potencial de aprendizaje y reserva cerebral.
De esta forma es posible que una persona que siempre ha tenido información a
nivel personal, histórico o cultural, pero que debido a un proceso demencial
tiene dificultades para acceder a esta información, por medio de presentación
repetida de la información, logrará una re-adquisición y uso de dicha
información de manera funcional. Esta técnica es útil en estadíos tempranos
de la enfermedad y se debe usar tan pronto como se observa deterioro en la
realización de una actividad o pérdida de determinada información, con el fin de
que la estimulación evite la pérdida completa y permita mantener la sinapsis
neuronal por medio de la plasticidad cerebral. .
Por medio del arca de los recuerdos se puede estimular el reaprendizaje de
refranes o información cultural y personal que ha sido relevante para el usuario,
presentando aquella, que previa evaluación del usuario se considera
importante para él y ha conocido a lo largo de su historia de vida.
Esto generará en el usuario mantenimiento de habilidades de comunicación,
memoria y motivación, además de permitirle en algunos casos mantener la
funcionalidad por más tiempo en actividades cotidianas, generando un sentido
de productividad e independencia que redunda en el mantenimiento de la
calidad de vida.
El efecto de generación, es una de las técnicas más efectiva para estimular la
capacidad de aprendizaje y memoria está definida como el fenómeno por el
cual la gente recuerda y reconoce mejor el material producido por ellos mismos
que el que simplemente se les proporciona (Slamecka y Graf 1978) y ha sido
comprobada su eficacia tanto en jóvenes como en adultos mayores (Begg,
Snider, Foley y Goddard, 1989; Brown, Niinikoski y Duke, 1993) (23).
Para ponerla en práctica, se le solicita al usuario que sea él mismo quien nos
de la información, que previamente sabemos que puede llegar a darnos. De
esta forma, será más relevante para él, se tendrá la seguridad del aprendizaje
previo y podrá evocarla con más facilidad en otro momento.
Con el arca de los recuerdos se logra pidiendo que sea el mismo usuario quien
evoque la respuesta al acertijo, el nombre del lugar, personaje, empresa o
refrán, sabiendo que ya lo conoce ya sea por evaluación inicial o por
presentación anterior del mismo material; luego se le presentará al usuario la
información en el medio audiovisual con el fin de corroborar, gratificar y darle
mayor seguridad acerca de la información dada.
Usando las técnicas descritas y los principios de rehabilitación cognitiva, se
puede hacer del arca de los recuerdos un material de estimulación que
promoverá el mantenimiento de las habilidades residuales de las personas con
demencia, influyendo de una forma practica en su sentido de bienestar y por lo
tanto en su calidad de vida.
El Arca de los Recuerdos actualmente está siendo utilizada en hogares de
atención a personas mayores en el país, con resultados positivos que han
redundado en la orientación de programas de intervención pertinentes para la
población con demencia, acorde a sus intereses y necesidades. Así mismo, ha
despertado el interés y la motivación en personas con demencia por participar
en sesiones de estimulación principalmente de tipo grupal, beneficiando así su
comunicación y expresión social. De esta forma, posteriores estudios estarán
orientados al diseño de un sistema que permita validar su utilidad y
contribución a programas de rehabilitación en demencias.
CONCLUSION
El Arca de los Recuerdos es una herramienta de estimulación, diseñada como
apoyo a programas de rehabilitación cognitiva en personas con demencia,
buscando el mantenimiento de sus habilidades residuales, enlentecimiento del
deterioro y el desarrollo de un sentido de bienestar y facilitación de espacios de
expresión y socialización.
El éxito de este material de estimulación requiere del apoyo en técnicas de
rehabilitación propias para personas con demencia, tales como la Terapia de
Reminiscencia, la Terapia de Orientación a la Realidad, el reaprendizaje y el
efecto de generación, así como el uso de los principios de rehabilitación
cognitiva que incluyen el conocimiento del usuario (nivel sociocupacional, edad,
habilidades sensoriales, motivaciones e intereses), la reevaluación constante,
el inicio gradual y el uso de diferentes perspectivas y aproximaciones.
De esta forma, teniendo en cuenta los fundamentos de la rehabilitación
cognitiva en demencias y entendida ésta como toda estrategia que le permita al
usuario y a su familia el vivir con y manejar la enfermedad, permitiéndoles tener
calidad de vida, el diseño de herramientas de estimulación se convierte en una
necesidad prioritaria para profesionales y familias que se enfrentan a la
atención de personas con demencia
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