EJEMPLO  EXAMEN  TEÓRICO  CO  -­‐  CASO  CLÍNICO  3    

 Un  hombre  de  42  años  consulta  por  dolor  en  hombro  derecho:    

•  Arco  doloroso  en  abducción  y  antepulsión  a  los  80º.    •  Dolor  en  abducción,  antepulsión  por  encima  de  100º.  • Dolor  movimiento  "mano-­‐cabeza".    • Dolor  nocturno  a  las  2-­‐3  horas  de  la  madrugada  desde  hace  4  años.    

•  Dolor  agudo  en   los  movimientos  del  brazo  después  de  una  caída  sobre  la  mano.    

•  Radiología  normal.    •  Cefaleas  occipito-­‐temporales,  “mareos”.  •  Mala  tolerancia  al  Paracetamol.  

Antecedentes:  •  Hepatitis  B  viral  hace  5  años.    •  Operación  de  la  vesícula  biliar  hace  2  años.    

 Examen  físico  :  - Test  de  Hawckins  y  Jobe  positivos  a  la  derecha.    •  EIAS  baja  y  anterior,  EIPS  alta  y  anterior.  •  Test  de  Thompson  (iliaco)  positivo  a  la  derecha.  •  Test  de  Gillet  sacro  positivo:  Brazo  menor  izquierdo  y  brazo  mayor  derecho.  

•  Disfunción  1ª  costilla  derecha.  •  Dorsal  ancho.  •  Pierna  corta  anatómica  derecha  (  6  mm).  •  Escleróticas  amarillentas.  

Bioquímica:  •  GGT  elevada.  •  Elevación  moderada  de  las  Transaminasas  (GOT/GPT).  •  Hiperbilirrubinemia.  • Fosfatasa  alcalina  elevada.  

                   

   EJEMPLO  DEL  ANÁLISIS  DE  LOS  SIGNOS  Y  SÍNTOMAS.      Se  trata  de  un  análisis  objetivo  desde  un  enfoque  osteopático  de  la  información  aportada  en  el  caso.  Todavía  no   tenemos  que   establecer   relaciones,   ni   realizar   interpretaciones.   Estamos   en   esa   fase  del  diagnóstico  diferencial   en   la  que  vamos  acumulando   información  y  organizándola.  Como  el  proceso  diagnóstico  tiene  forma  de  “embudo”  (de  lo  general  o  inespecífico  a  lo  concreto  o  específico)  vamos  a  ir  buscando  información  convergente  (que  nos  lleve  en  una  misma  dirección)  para  afinar  en  nuestra  sospecha  diagnóstica.  Es  un  ejercicio  o  estrategia  necesario  como  paso  previo  al  desarrollo  del  caso.  Es  conveniente  entregarlo  para  que  el  profesor  pueda  comprender  mejor  el  razonamiento  osteopático  seguido  por  el  alumno  y  los  errores  cometidos,  si  los  hubiera.      

Dolor  abducción  Cabeza  humeral  superior,  Cabeza  humeral  anterior,  Rotación  anterior   Clavícula,   Tendinopatia   supraespinoso,   Manguito  rotador.  

Dolor   abducción   /  antepulsión     por   encima  de  100º  

Disfunción  clavícular.  

Dolor   abducción-­‐Rotación   externa   (mano-­‐cabeza).  

Disfunciones   implicadas   en   complejo   articular   del     hombro,  codo,   y   raquis.   Pérdida   RE   hombro   (pectoral   mayor,   dorsal  ancho,  subescapular).  

Dolor  nocturno  2-­‐3  horas  en  hombro  derecho   Hígado  y  Vía  biliares,  inflamación.  

Dolor  después  caída   Traumatismo,   Superioridad   húmero,   Anterioridad   húmero,  Anterioridad  clavícula,  Esguince  acromioclavicular.  

Cefalea  occipito-­‐temporal   Cervicales,  disfunciones   craneales     región  occipito-­‐temporal,    arteria  vertebral,  vena  yugular,    ARP.  

Mareo   Cervicales,   arteria   vertebral,   ARP,   vías   biliares,     temporal,  centro    laberínticos.  

     

   

Hepatitis  viral  +  operación  vesícula.   Hígado,  vías  biliares,  adherencias,  diafragma.  

GGT,  GOT,  GPT  elevadas  Hiperbilirrubinemia,  fosfatasa  alcalina  elevada  

Hepatitis  B  crónica  à  disfunción  hepática.  

Escleróticas  amarillentas   Ictericia.  

Mala  tolerancia  al  Paracetamol   Toxicidad  hepática  por  medicamentos  à  Disfunción  hepática.  

Test  de  Hawckins  +   Superioridad  húmero,  Síndrome  subacromial,  Tendinopatia  supraespinoso.  

Test  Jobe  +   Tendinopatia  supraespinoso.    Deltoides  medio  

Referencias  palpatorias:  EIPS  alta  y  anterior.  EIAS  baja  y  anterior.  

Posible  Iliaco  anterior.  

Test  de  Thompson  +  (iliaco)   Hipomovilidad  sacroiliaca.  

Test  de  Gillet  sacro  positivo:  Brazo  menor  izquierdo  y  brazo  mayor  derecho.  

TDD.  Sacro  en  torsión  derecha-­‐derecha.  

Pierna  corta  anatómica  derecha  (6  mm).  

Iliaco  Anterior  derecho  ,  sacro  en  TDD,  torsión  SEB  derecha.  Al  ser  de  6  mm,  su  repercusión,  en  principio,  será  menor.  

           

   CADENA  LESIONAL:      

       DESARROLLO  DEL  CASO:  (Anatomopatología  y  fisiopatología  osteopática)    El  paciente,  un  hombre  de  42  años,  solicita  nuestra  ayuda  por  dolor  en  el  hombro  derecho,   como   motivo   principal   de   consulta.   De   la   anamnesis   extraemos,   como  factores   etiológicos  más   relevantes,   por   un   lado,   un   antecedente   traumático   por  caída  sobre  la  mano  derecha,  y  por  otro,  patología  hepatobiliar  que  se  inicia  hace  5  años.  De   la   información  que  aporta  el  caso  pueden  considerarse   las  siguientes   lesiones  primarias.   Por   un   lado,   una   pierna   corta   anatómica,   por   otro,   la   Hepatitis   B   de  origen   viral   y   la   intervención   quirúrgica   de   la   vesícula   biliar   y,   por   último,   el  traumatismo  por  caída  sobre  la  mano.  La   Hepatitis   y   sus   secuelas   habrían   podido   condicionar,   entre   otros   factores,   la  patología   del   árbol   biliar   y   la   consiguiente   intervención   quirúrgica.   La   patología  hepatobiliar  supondrá  un  terreno  de  predisposición  o  vulnerabilidad  (estructural,  neurovegetativo,   neurovascular…)   para   la   patología   del   miembro   superior  provocada   por   el   traumatismo.   Todo   esto   se   desarrolla   en   el   contexto   de   una  cadena  lesional  ascendente  adaptativa  a  una  pierna  corta  anatómica.    

SEB TORSIÓN D

O.M. Derecha A. Rasgado posterior

X

Temporal D Rot Interna.

DU

RA

MA

DR

E

ROTACIÓN ANTERIOR CLAVÍCULA

Dolor por encima 100º

HOMBRO

CABEZA HUMERAL DERECHA

SUPERIOR Y ANTERIOR

•  Anterior-->RI hombro •  Superior !Síndrome sub-acromial. •  Pérdida RE automática del húmero !Tendinopatia del supraespinoso. •  Test de Jobe-Hawckins positivos.

HÍGADO

Cefalea Dolor referido hombro derecho entre 2-4 madrugada . Espasmo pectoral mayor.

Frénico

T8-T9 Ortosimpático

DIAFRAGMA

SACRO TDD ILIACO ANT DCHO

T12-L1

Pierna corta anatómica derecha

C7-T1 1ª Costilla Derecha

Dorsal ancho

C0 posterior Dcho

C3-C4

Ortosimp. G. Estrellado

Basándonos   en   el   análisis   de   la   información   aportada   en   el   caso,   pasaremos     a  describir,  en  primer  lugar,  la  cadena  lesional  ocasionada  por  la  caída  y,  en  segundo  lugar,   la   cadena   lesional   visceral   para,   por   último,   integrarlas   con   la   cadena  lesional  ascendente  adaptativa  a  la  pierna  corta.    Una   caída   sobre   la   mano   puede   provocar   una   cadena   lesional   ascendente   del  miembro  superior.  La  información  que  nos  aporta  la  exploración  física  indica  que  no  hay  lesiones  clínicamente  significativas  a  nivel  de  codo,  muñeca  y  mano,  pero  sí  a  nivel  del  complejo  articular  del  hombro.  Del  dolor  agudo  ocasionado  por  la  caída  en   los  movimientos     del   brazo   se   deduce   la   existencia   de   una   lesión   traumática  aguda  en  el  hombro,  que  se  establece,  como  hemos  dicho,  en  una  zona  facilitada  y  más  vulnerable  a  dicho  traumatismo  debido  a  la  disfunción  hepatobiliar.  El  hecho  de   que   la   radiología   sea   normal   (desde   un   enfoque   médico)   descarta   lesiones  osteo-­‐articulares  como  fracturas,   fisuras  o   luxaciones,  entre  otras.  El  dolor  agudo  podría  provenir  de  una  tendinopatia  aguda  del  Supraespinoso  (arco  doloroso,  Test  de  Hawckins   y   Jobe  positivos)   y/o  un   esguince   acromioclavicular,   lesiones   todas    compatibles  con  la  exploración.  Explicaremos,  a  continuación,  cómo  podemos  deducir,  del  análisis  de  los  signos  y  síntomas,   la   presencia   de   distintas   disfunciones   osteopáticas,   tales   como   la  disfunción   de   Superioridad   y   Anterioridad   glenohumeral,   la   disfunción   de  Rotación  Anterior  de  la  clavícula  y  la  disfunción  posterior  de  la  1ª  costilla.    El   arco   doloroso   en   abducción   y   antepulsión   a   80º   nos   hace   sospechar   de   un  compromiso   subacromial   asociado   a   una   posible   disfunción   de   Superioridad  glenohumeral  causada  por  la  caída.  El  Test  de  Hawckins  confirma  esta  sospecha  y  el   Test   de   Jobe   nos   relaciona   el   dolor   con   la   probable   Tendinopatía   del  Supraespinoso.   También   podemos   plantear   la   existencia   de   una   disfunción   de  Anterioridad  glenohumeral  como  consecuencia  de  la  caída.  Dicha  disfunción,    la  cual  impone  una  rotación  interna  de  húmero,  conllevará  una  pérdida  de  la  rotación  automática   del   húmero,   que   puede   explicar   el   arco   doloroso.   El   espasmo   del  Dorsal   ancho,   evidenciado   en   la   exploración   física,   como   rotador   interno,  confirma  esta  sospecha.    El  dolor  en  abducción  y  antepulsión  por  encima  de   los  100º  nos   lleva  a  plantear  una   posible  Disfunción   anterior   de   la   clavícula   ya   que,   en   la   biomecánica   del  complejo   articular   del   hombro,   las   articulaciones   de   la   clavícula   participan   de  forma  preferente  en  esos  grados  de  movilidad.  Debemos  relacionar   la  disfunción  anterior  de  la  clavícula  con  la  1ª  costilla,  a  través  del  ligamento  costoclavicular.  Un  rotación  anterior  de  la  clavícula  se  asocia  a  una  posteriorización  de  la  costilla,  por  la   puesta   en   tensión   de   dicho   ligamento.   Teniendo   en   cuenta   el   componente  traumático   podemos   sospechar   de   una  Disfunción   posterior   de   la   1ª   costilla  derecha.  La  subluxación  primaria  de  la  1ª  costilla  conllevaría  un  espasmo  de  los  Escalenos.  T1  adaptaría  en  NSR  derecha.  La  disfunción  costal  y  clavicular  podrían  ser  responsables  de  un  síndrome  del  desfiladero  costoclavicular  y  el  espasmo  de  los  escalenos,  de  un  síndrome  del  desfiladero  interescalénico.  El  dolor  al  movimiento  mano-­‐cabeza  se  relaciona  con  la  limitación  de  la  abducción  y  rotación  externa  de  hombro  y  viene  a  confirmar  las  disfunciones  de  Anterioridad  y  Superioridad  glenohumeral,  la  Disfunción  anterior  de  clavícula  y  el  espasmo  del  Dorsal   ancho.   Igualmente,   debemos   sospechar   de   la   implicación   del   resto   de   la  musculatura   rotadora   interna,   en   especial,   el   espasmo   del   Pectoral   mayor,  Subescapular  y  Redondo  mayor.  El  espasmo  del  Pectoral  mayor  se  asociaría  a  la  

disfunción   acromioclavicular   y   el   espasmo   del   Subescapular,   a   la   disfunción   de  Anterioridad  glenohumeral.  Una  disfunción  posterior  de  la  1ª  costilla,  así  como  una   disfunción   en   flexión   del   raquis   dorsal   también   podría   participar   en   la  aparición  de  este  dolor.      (Este  movimiento   de  mano-­‐cabeza   también  nos   puede   hacer   sospechar   de   patología   osteopática   en  codo   y  muñeca  pero  no   se   aporta   información   relevante   en   el   caso.   Por   tanto,   no   es   imprescindible  describir  estas  relaciones.)    A   continuación,   pasaremos   a   desarrollar   la   disfunción   hepatobiliar   y   sus  repercusiones.  Los  antecedentes  de  hepatitis  B  hace  5  años  y   la  colecistectomía  hace  2  años  nos  indican  una  disfunción  hepatobiliar   con  pérdida  de  movilidad  y   función  a  nivel  del   hígado   y   vías   biliares,   posibles   adherencias   postquirúrgicas   y   el  establecimiento  de  un  reflejo  viscerosomático  crónico.    El  hecho  de  que  aparezca  dolor  nocturno  entre   las  2  y   las  3  de   la  madrugada   se  relaciona   con   esta   disfunción,   ya   que   en   el   ciclo   nictemeral   este     horario    corresponde   con   el   periodo   de   mayor   actividad   del   hígado.   Conociendo   los  antecedentes  de  hepatitis  B  viral  hace  5  años  y  que  el  dolor  nocturno  apareció  hace  4  años,  podemos  sugerir  que,  desde  entonces,  hay  establecido  una  reflejo  víscero-­‐somático  en  un  contexto  de  facilitación  neuromedular.  De  la  analítica  sanguínea,  cabe  destacar,  por  un  lado,  los  niveles  elevados  de  GGT,  por   ser   el   enzima   más   representativo   de   alteración   hepática   y,   por   otro,   la  hiperbilirrubinemia,   corroborada   sintomáticamente   por   la   presencia   de  escleróticas  amarillentas,  es  decir,  ictericia.  En  casos  como  este,  la  administración  de   fármacos   analgésicos   (como   el   paracetamol)   o   anti-­‐inflamatorios   pueden  exacerbar   los   síntomas   derivados   de   la   disfunción   hepatobiliar.   Por   último,   los  niveles  altos  de  Transaminasas  y  Fosfatasa  alcalina,  aunque  no  son  específicos  del  hígado,  alertan  de  una  posible  afectación  del  mismo.  Debemos   relacionar   la   disfunción   visceral   con   su   inervación   neurovegetativa.   El  sistema   hepatobiliar   presenta   una   inervación   parasimpática   dependiente   del  N.  Neumogástrico  (X  par  craneal).  La  inervación  ortosimpática,  a  través  del  nervio  Esplácnico   Mayor   (D5-­‐D10),   se   asociará   a   disfunciones   vertebrales   torácicas  (centro   medular)   y   a   disfunciones   costovertebrales   (cadena   ganglionar  ortosimpática)   ,   en  especial     la   región  de  T7   a   T10   (  T8   como  vértebra   testigo  para  el  hígado).  Por  otro  lado,  la  disfunción  hepatobiliar  se  asociará  a  un  Espasmo  del  Diafragma,  con  repercusión  a  nivel  de  su  inervación,  Nervio  Frénico  -­‐  C3-­‐C4  ,  y  a  nivel  de  su  origen  e  inserción,  charnela  toraco-­‐lumbar  (Pilares  del  diafragma)  y  costillas.  El  hígado   y   el   diafragma   presentan   una   relación   anatómica   directa   a   través   de   la  cúpula   diafragmática   derecha   (lóbulo   derecho)   y   cruzando   la   línea   media   hasta  ocupar   parte   de   la   cúpula   izquierda   (lóbulo   izquierdo).     Entre   las   estructuras  anatómicas     que   relacionan   el   diafragma   y   el   hígado   cabe   destacar   al   ligamento  coronario,   ligamentos   triangulares  derecho  e   izquierdo  y  el   ligamento   falciforme.  El  espasmo  del  diafragma  establece  una  lesión  de  Inspiración  costal  de  grupo    que  tiene  como  costilla  “starter”  del  grupo  superior  costal  a  la  1ª  costilla.      Por  otra  parte,  el  Pectoral  mayor  es  el  músculo  reflejo  del  hígado.  Estos  dos  datos,  respectivamente,  constituyen  una  predisposición  a   la  disfunción  de  posterioridad  de   la   1ª   costilla,   por   un   lado,   y   a   la   disfunción   anterior   de   la   clavícula,   la  

Anterioridad  Glenohumeral   y   la  pérdida  de   la   rotación  automática,  por  otro.   Son  dos   ejemplos   de   la   repercusión   estructural   de   la   disfunción   hepatobiliar   en   la  cintura  escapular  y  el  hombro  derecho.  Pero,   posiblemente,   la   relación   más   importante   entre   el   hígado   y   el   miembro  superior   es   la   neurovegetativa.   El   sistema   hepatobiliar   comparte  metaméricamente   inervación   ortosimpática   con   el   miembro   superior,   de   tal  manera   que,   la   disfunción   visceral   tendrá   una   repercusión   en   la   regulación  ortosimpática  de  la  región  del  hombro,  afectando  al  control  vasomotor  (angiotoma  -­‐   ley   de   la   arteria   de   Still)   y,   por   tanto,   a   la   calidad   del   tejido   (procesos  degenerativos)   y   a   la   capacidad   regenerativa   de   las   distintas   lesiones   (p.e.  tendinopatia).  Hemos   comentado   más   arriba   que   el   dolor   nocturno   podía   relacionarse   con   la  disfunción   visceral.   El   dolor   referido   hepatobiliar   suele   localizarse   en   la   región  escapular     (punta  de  escápula  para   la  vesícula  biliar)  y  del  hombro  derecho.  Por  tanto,  además  de  su  manifestación  dolorosa  nocturna,  puede  estar  participando  en  el  conjunto  de  la  sintomatología  dolorosa  del  hombro.    Seguidamente,  pasamos  a  describir   la   cadena   lesional  ascendente  adaptativa  a   la  pierna   corta   derecha,   integrando   el   conjunto   de   disfunciones   descritas  anteriormente.   Incluiremos  aquí   la  descripción  de   las  disfunciones  craneales  que  se  deducen  de  la  información  que  aporta  el  caso  clínico.  La  pierna  corta  anatómica  es  adaptada  por  la  pelvis  a  través  de  una  disfunción  de  Rotación   Anterior   del   Iliaco   derecho.   Esta   adaptación   tiene   como   objetivo  alargar  la  pierna  corta.  La  caída  a  la  derecha  y  traslación  lateral  izquierda  global  de  la  pelvis  impondrán  un  eje  de  torsión  anterior  del  sacro  a  la  derecha,  situándose  en  TDD   (torsión   derecha   sobre   eje   derecho).   La   información   extraída   del   examen  físico  confirman  estas  disfunciones   (referencias  palpatorias,  Test  de  Thompson  y  Test  de  Gillet).  El  Psoas  derecho  se  hallará    espasmado  en  excéntrico,  por  la  puesta  en   tensión   provocada   por   la   disfunción   Anterior   del   Iliaco   homolateral.   Los  músculos   pelvitrocantéreos   izquierdos,   en   especial   el   Piramidal,   se   hallarán  hipertónicos  a  consecuencia  de  la  traslación  lateral  de  la  pelvis.  La   repercusión   en   el   sistema   cráneo-­‐sacro,   debido   a   la   puesta   en   tensión   del  sistema   dural,   por   el   descenso   del   AIL   derecho,   provocará   un   Occipital   bajo   y  anterior  (a  nivel  membranoso)  a  la  derecha,  quedando  el  ala  mayor  del  Esfenoides  alta,  lo  que  conlleva  una  Torsión  Esfenobasilar  (SEB)  derecha.  Continuando   con   la   cadena   lesional   ascendente,   en   el   plano   sagital,   el   estado   de  extensión   del   sacro   conllevará   un   aumento   de   las   curvaturas   vertebrales,  favoreciendo   disfunciones   en   extensión   en   las   curvas   hiperlordóticas   lumbar   y  cervical  y  disfunciones  en  flexión  en  la  curva  hipercifótica  dorsal.  En  el  plano  frontal,   la   inclinación  derecha  de   la  pelvis  provocará  adaptaciones  en  ESR   derecha   lumbar   (inclinación   izquierda   lumbar),   y   FSR   izquierda   dorsal   (inclinación  derecha  dorsal.  Ambas,  tanto  a  nivel  lumbar  como  dorsal,  en  1ª  ley  de  Fryette:  NSR  sobre  un  estado  de  extensión   y   flexión,   respectivamente)   y   ERS   izquierda   cervical   (en   2ª   ley   de   Fryette   por   la  presencia   de   las   apófisis   unciformes)  hasta   C3.   La   disfunción   hepatobiliar   podría   haber  generado   una   actitud   escoliótica   de   origen   visceral   aumentando   la   inclinación  dorsal   derecha   y   agravando,   por   tanto,   la   alteración   postural   del   paciente.   Todo  ello,  debido  a  la  pérdida  de  movilidad  derivada  de  la  retracción  fascial  provocada  por  la  hepatitis  B  y  las  adherencias  postquirúrgicas.  

La  charnela  cervical  alta  se  encargará  de  corregir  la  rotación  dorsal  y  cervical  baja,  recuperar   la   horizontalidad   de   la  mirada   y   el   equilibrio   del   sistema   vestibular   a  través  de  un  Cóndilo  Posterior  derecho  del  Occipucio  (Posterior  y  Alto),  C2  en  ERS  derecha  y  C1  en  Rotación  izquierda  o  Lateralidad  derecha.      Las  charnelas  vertebrales  son  puntos  de  inflexión  de  las  curvas  y  zonas  de  especial  compromiso  mecánico  y  absorción  de  tensiones.  Por  ello,  son  zonas  de  asiento  de  hipomovilidades.   En   el   caso   que   nos   ocupa,   además   de   la   alteración   postural    producida  por  la  dismetría  se  suman  otras  disfunciones  derivadas  de  la  patología  visceral  (charnela  toracolumbar  +++)  y  de  la  caída  (charnela  cervicotorácica  +++).  Ya   hemos   descrito   las   disfunciones   de   la   charnelas   Lumbosacra   y   Cervical   alta.  Continuamos   con   la   charnela   toracolumbar.   La   hipomovilidad   de   esta   región  vendrá  provocada  especialmente  por  el  espasmo  del  diafragma,  en  relación  con  la  disfunción   hepatobiliar,   además   del   espasmo   del   Psoas   derecho   y   la   alteración  postural.  La  charnela  cervicotorácica,  como  ya  hemos  descrito,  sufrirá,  a  su  vez,    la  disfunción   Posterior   de   la   1ª   costilla   y   la   adaptación   en   NSR   derecha   de   T1,  consecuencia   de   la   caída.   La   disfunciones   traumáticas   a   este   nivel   podrían  imponerse  y  alterar  la  lógica  de  la  cadena  lesional  ascendente.    Las  disfunciones  de  la  charnela  cervico-­‐torácica  y  1ª  costilla  derecha,  a  través  del  ganglio  estrellado,  afectarán  al  control  ortosimpático  de  la  vascularización  craneal  y  del  miembro  superior  derecho.    La   cadena  ascendente   continua  con   las  disfunciones  de   la   región  T7-­‐T10,   con  T8  como  vértebra  testigo  para  el  hígado.  Relacionaremos  esta  zona  con  la  inervación  ortosimpática  del  sistema  hepatobiliar.  A   nivel   cervical,   los   niveles   C3-­‐C4   estarán   implicados   en   la   inervación   del  diafragma   a   través   del   nervio   frénico.   C3   podría   hallarse   en   ERS   izquierda  siguiendo  la  adaptación  al  trastorno  postural  descrito.  Las  hipomovilidades  a  nivel  de  la  charnela  cervicotorácica    y  C0-­‐C1-­‐C2  y  a  nivel  de  C3  conllevan  una  hipermovilidad  a  nivel  cervical  bajo.  Una  hipermovilidad  a  nivel  C5-­‐C6,  por  ejemplo,  podría  favorecer  procesos  degenerativos  a  nivel  vertebral  y/o  discal,  llegando  a  provocar  una  Neuralgia  Cervicobraquial.    A  nivel  craneal  cabe  destacar,  asociada  a  la  Torsión  SEB,  la  Disfunción  en  Rotación  interna   del   Temporal   a   la   derecha   y   el   cierre   consiguiente   del   Agujero   Rasgado  Posterior  derecho  (ARP).  El  cierre  del  ARP  derecho  conllevará,  una  afectación  de  la  inervación   parasimpática   del   sistema   hepatobiliar,   a   través   del   nervio  neumogástrico   (X   par   craneal).     Igualmente,   el   cierre   del   ARP   supondrá   un  compromiso   del   resto   de   estructuras   que   lo   atraviesan   (Vena   Yugular   Interna,  Nervio  Glosofaringeo  (IX  par  craneal),  Nervio  Espinal  (XI  par  craneal).  La  presencia  de   cefaleas  occipito-­‐temporales   exige  que   revisemos  el   conjunto  de  las   suturas   del   temporal,   en   especial   las   posteriores,   relacionadas   con   el   ARP  (Occipitomastoidea,   Petroyugular   y   Petrobasilar).   Estas   cefaleas   podrían  relacionarse  con  las  disfunciones  suturales  (dolor  sutural),  por  congestión  venosa  (drenaje  deficiente  de  la  vena  yugular  interna  derecha  por  el  cierre  del  ARP)  o  por  dolor   referido   muscular   proveniente   del   Trapecio   Superior   o   el  Esternocleidomastoideo,   ambos   inervados   por   el   Nervio   Espinal.   Si   hubiésemos  podido  determinar  en  la  anamnesis  otras  características  del  dolor  cefálico,  esto  nos  podría  haber  orientado  en  un  sentido  u  otro.  

 La   cefaleas   son   un   ejemplo   de   la   necesidad   de   un     enfoque   y   abordaje   holístico,  como   el   osteopático,     ya   que   su   etiología   es,   muy   a   menudo,   multifactorial.   En  concreto,   las   cefaleas   occipito-­‐temporales   acompañadas   de   mareos   pueden  asociarse,  en  primer  lugar,  a  disfunciones  de  las  cervicales  altas,  a  la  afectación  del  nervio   de   Arnold   (C2-­‐   Neuralgia   de   Arnold),   al   angioespasmo   de   la   arteria  vertebral,   al   espasmo   de   la   musculatura   suboccipital   o   afectación   del   Ganglio  Cervical   Superior   y   su   repercusión   sobre   la   red   ortosimpática   periarterial   y   la  vascularización  craneal.  La  disfunción  de  la  1ª  costilla  y  su  relación  con  el  ganglio  estrellado   repercutirá   igualmente   en   la   regulación   ortosimpática   de   la  vascularización   craneal   pudiendo   ocasionar   tanto   cefaleas   como   sensación   de  mareo.  La  disfunciones  craneales  y  sus  repercusiones,  en  especial,  del  ARP  también  pueden   participar   en   las   cefaleas,   como   ya   hemos   descrito.   Por   último,   la  disfunción   vascular   asociada   a   la   patología   visceral   sería   otro   de   los   posibles  factores  implicados.      A  nivel  del   complejo  articular  del  hombro,  debemos  contemplar   las  Disfunciones  de  Superioridad  y  Anterioridad  glenohumeral  derecha,   la  Disfunción  de  Rotación  Anterior  de  la  clavícula  derecha  y  los  espasmos  de  la  musculatura  implicada,  antes  mencionada.        PROTOCOLO  DE  TRATAMIENTO  OSTEOPÁTICO:    A  continuación  pasamos  a  describir  las  3  primeras  sesiones  dentro  de  un  protocolo  de  tratamiento  osteopático.      1ª  SESIÓN  DE  TRATAMIENTO:    En  esta  sesión  realizamos  un  abordaje  estructural  a  nivel  vertebral  y  del  complejo  articular   del   hombro   derecho.   Así   mismo,   trataremos   el   diafragma,   buscando  también  una  aproximación  terapéutica  a  la  esfera  visceral.    

• Técnica   semidirecta   para   Disfunción   de   Rotación   Anterior   del   Iliaco  derecho  (con  kick).    Objetivo:   Liberar   la   hipomovilidad   a   nivel   del   brazo   mayor   de   la  articulación  iliosacra.    

• Técnica  semidirecta  para  Disfunción  en  Torsión  anterior  derecha  sobre  eje  derecho  –  TDD  (en  caso  de  disfunción  secundaria).  Objetivo:  Liberar  la  disfunción  en  torsión  anterior  del  sacro,  secundaria  a  la  disfunción   iliosacra.   Normalizar   la   tensión   dural   y   su   repercusión   en   el  sistema  cráneo-­‐sacro.          

• Lift  off  de  la  charnela  dorsolumbar.  Objetivo:   Técnica   inespecífica   para   mejorar   la   movilidad   de   la   charnela  dorsolumbar,   influyendo   sobre   las   inserciones   del   diafragma.   Efecto  reflexógeno.    

• Dog   técnica   sobre   disfunciones   torácicas   y/o   costovertebrales.   P.ej.  Disfunción  en  flexión  T7-­‐T10.  Objetivo:   Corregir   la   disfunción   somática   y   normalizar   la   FNM,   regulando  así  la  inervación  ortosimpática  del  sistema  hepatobiliar  y  del  MS.    

• Técnica  de  Thrust  Semidirecto  en  decúbito  prono  para  1ª  costilla  posterior  a  la  derecha.  Objetivo:   Corregir   la   disfunción   y   enviar   un   estímulo   regulador   sobre   el  ganglio  estrellado  (sistema  ortosimpático).  

o Streching  de  los  Escalenos.    

• Corrección   de   la   disfunción   a   nivel   C3-­‐C4.     Diagnóstico  mediante   Test   de  Mitchell.  P.e.    ERS  izquierda.  Técnica  de  thrust  en  rotación  derecha  para  C3.  Objetivo:   Corregir   la   disfunción   de   ERS   de   C3   y   regular   la   inervación   del  diafragma  a  través  del  nervio  frénico.  

 • Técnica  de  Thrust  para  Occipucio  unilateral  Posterior  a  la  derecha.  

Objetivo:   Corregir   la   disfunción   y   enviar   un   estímulo   regulador   sobre   el  ganglio  cervical  superior  (sistema  ortosimpático).  Revisar  y  corregir,  en  caso  de  disfunción  secundaria,  Axis  y  Atlas.  

o Técnica  de  Inhibición  de  los  Suboccipitales.    

• Técnica  de  Streching  del  diafragma  en  decúbito  supino.  Objetivo:   Mejorar   la   movilidad   del   diafragma.   Mejorar   la   función   del  diafragma  con  respecto  al  sistema  hepatobiliar.  

    Corregir  las  disfunciones  del  complejo  articular  del  hombro:    

• Técnica  de  thrust  para  disfunción  de  Superioridad  glenohumeral.  • Técnica  de  thrust  para  disfunción  de  Anterioridad  glenohumeral.  • Técnica   de   músculo-­‐energía   para   disfunción   de   rotación   anterior   de   la  

clavícula.    

 2ª  SESIÓN  DE  TRATAMENTO:  (7-­‐10  días  después).  

 Revisión  de  las  disfunciones  atendidas  en  la  sesión  anterior.  

 En   esta   2ª   sesión   vamos   a   profundizar   en   el   tratamiento   de   la   esfera   craneal   y  visceral.  De  hecho,  el  tratamiento  craneal  tendrá  como  objetivo  principal  liberar  el  ARP   y   su   contenido,   con   especial   interés   en   el   nervio   vago,   responsable   de   la  inervación  parasimpática  del  sistema  hepatobiliar.  

 

• Técnica  de  Thrust  pisiformes  cruzados  para  la  sutura  Occipitomastoidea  (OM).  Objetivo:  Liberar  la  sutura.  Liberar  el  ARP.  

• Técnica  articulatoria  para  la  sutura  OM  a  través  de  los  arbotantes.  • Técnica  de  Sutherland  para  sutura  OM  (Contacto  a  5  dedos).  • Técnica  de  Sutherland  para  ARP  (Sutura  petrobasilar).  

 Si   observamos  que  en   las   técnicas  de  Sutherland  el  hueso  Temporal   recupera   su  movilidad,  daremos  por   liberada   la  disfunción  de  Rotación  Interna  del  Temporal.  En  caso  contrario,  revisamos  al  Temporal  en  su  conjunto.    

• Técnicas  de  Streching  diafragma.    

• Técnica  de  normalización  subcostal  de  Hanse.  Objetivo:     Liberar   al   hígado   en   la   región   subcostal   anterior.   Mejorar   la  función  hepática.  

 • Técnicas  de  liberación  de  los  ligamentos  del  hígado.  

Objetivo:   Trabajo   analítico   sobre   los   ligamentos   del   hígado,   con   especial  atención  a  los  ligamentos  triangulares.  

 • Técnica  de  bombeo  del  hígado  según  Heiling  (decúbito  supino).  • Técnica  de  bombeo  del  hígado  en  laterocúbito.  

Objetivo:  Mejorar  la  movilidad  del  hígado.  Favorecer  la  función  hepática.    Revisar  las  disfunciones  del  complejo  articular  del  hombro.  Tratar  espasmos  musculares,  cordones  miálgicos  y  puntos  gatillo  activos.      

• Técnicas   de   Jones,   crioestiramiento   (spray   &   strech),   streching   rítmico,  etc…  

   3ª  SESIÓN  DE  TRATAMIENTO:  (7-­‐10  días  después).    Atendiendo  a  la  evolución  experimentada  por  el  paciente,  se  revisarán  y  atenderán  las  disfunciones  tratadas  en  las  dos  sesiones  anteriores.      

• Profundizar  en  el  tratamiento  del  sistema  hepatobiliar,  fundamentalmente,  a  través  de  técnicas  de  bombeo  del  hígado.  

• Continuar  tratamiento  del  complejo  articular  del  hombro.      PRONÓSTICO:    Con   un   adecuado   tratamiento   osteopático   cabe   esperar   una   evolución   favorable  del  conjunto  del  cuadro  clínico.  El  grado  de  mejoría  de   la  sintomatología  del  hombro  derecho  dependerá  en  gran  medida     del   grado   de   lesión   del   Tendón   de   Supraespinoso   y   de   su   capacidad  regenerativa,  condicionada  por  la  disfunción  visceral.  

En   lo   referente   a   la   esfera   visceral,   el   tratamiento   supondrá   una   mejora   en   la  función   hepatobiliar,   aunque   el   paciente   deberá   complementar   nuestro  tratamiento  con  cuidados  y  control  médico  y  nutricional.