EJEMPLO DE AUDITORIA DE CASO

M.C. Isabel Chaw Ortega

AUDITORIA DE CASO

RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA:• Paciente varón de 68 años de edad, ingresa a Emergencia el

26.04.02 (21:17 h), • TE: 10 días,

• SS: malestar general, fiebre, dolor abdominal en HCD, vómito, diarrea e ictericia progresiva.

• Antecedentes: HTA, Alcoholismo crónico. • Ex. clínico: T: 39°C, FC: 84x’, PA: 80/50 mmHg; despierto,

orientado, ictericia marcada de escleras, lengua seca; dolor a la palpación en hipocondrio derecho, Murphy (+).

2

AUDITORIA DE CASO

• Diagnósticos presuntivos: 1) Síndrome Ictérico de etiología a determinar; 2) Síndrome doloroso abdominal; 3) Síndrome febril . Descartar colecistitis, neoplasia maligna hepática,

hepatitis viral.

Tto recibido: Hidratación, Ranitidina, Hioscina, Dimenhidrinato, Furoxona. Solicitan resultados de exámenes realizados en

consulta externa: Hemograma, perfil hepático, Ag HVB, examen de orina y ecografía abdominal. Pasa a Hospitalización de

Medicina.

3

AUDITORIA DE CASO

Servicio de Medicina: 27-04-02, 00:05 hrs. •08:20 horas: Anamnesis indirecta: TE 3 semanas, FI insidioso, C progresivo; S y S: malestar general,

ictericia generalizada, alza térmica, diarrea, vómito, tos seca, dolor abdominal, lumbalgia, escalofríos e

hiporexia.

4

AUDITORIA DE CASO

•Acude a C. externa de Medicina el 18.04.02, le indican analgésicos y Captopril; persiste con

alza térmica y se agrega ictericia, coluria, diarrea y vómito. Acude a Emergencia el

25.04.02, donde se queda en observación por 5 horas y es dado de alta. Reingresa al día

siguiente por presentar dolor en HCD, sensación de falta de aire, malestar general,

fiebre de 39°C y trastornó de lenguaje.

5

AUDITORIA DE CASO

• Antecedentes: HTA, alcoholismo, diarrea crónica y faringitis crónica.

• Examen clínico: FC: 102 x’, FR: 40 x’, T: 39°C, PA: 90/60 mmHg; en AMEG y MEN, REH, diaforético, polipneico, con ictericia marcada de piel y mucosas, boca y lengua secas. Ap. Respirat: Respiración ruda, roncantes difusos, crépitos en base de hemitórax izquierdo.

Ap CV: RC rítmicos de moderada intensidad. Abdomen: Poco globuloso, simétrico, timpánico, hepatomegalia 4cm DRCD, RHA

presentes. PPL derecho positivo. Neurológico: Somnoliento, tendencia al sopor, responde sólo al estímulo doloroso.

6

AUDITORIA DE CASO

Diagnósticos presuntivos: Sindrome ictérico de etiología a determinar: Descartar

Coledecolitiasis, Hepatopatía Crónica, Colangitis.• Sindrome febril: Descartar Neumopatía, Colecistitis Aguda

Supurada, Proceso Infeccioso Generalizado.• 3) Transtorno del Sensorio.

• No existe Hoja de Plan de Trabajo.

7

AUDITORIA MÉDICA

Evolución: • En el Servicio de Medicina se inicia antibioticoterapia de amplio

espectro (Ceftriaxona y Clindamicina) y se solicita evaluación por UCI.

• 27.04.02, 11:45 horas: UCI da pase a su servicio. 13:00 horas, ingresa a UCI con diagnósticos: 1) Shock séptico: foco biliar,

respiratorio; 2) Sindrome ictérico por obstrucción de vias biliares, descartar colangitis; 3) Insuficiencia respiratoria por 1,

y 4) Azoemia pre-renal por 1. Solicita evaluación por Cirugía. 16:03 horas, se coloca vía central.

8

AUDITORIA MÉDICA

• 28.04.02, 6:00 horas: Evaluación por Cirugía de Emergencia, solicita TAC de abdomen y amilasa para descartar pancreatitis y

reevaluará con resultados. 9:30 horas, se realiza IC urgente a Cirugía para intervención quirúrgica. 10:30 horas: Cirugía

programa intervención quirúrgica. 14:00 horas: Pasa a sala de operaciones. Diagnóstico postoperatorio: Plastrón Vesicular: vesícula biliar con pared necrosada en toda su extensión + Piocolecisto. Operación realizada: colecistectomía parcial +

colecistotomía + drenaje. Se halló dos cálculos de 4 y 5cm de diámetro en la vesícula biliar. 16:00 horas regresa a UCI con

Ventilación Mecánica.

9

AUDITORIA DE CASO

• Paciente evoluciona desfavorablemente, cursa con inestabilidad hemodinámica pese a inotrópicos, insuficiencia respiratoria

aguda, insuficiencia renal aguda plaquetopenia y posteriormente con fiebre. Se realiza cambio de antibióticos, se IC a Nefrología; Cirugía solicita TAC para decisión quirúrgica. Radiografía de tórax

del 02.05.02: Edema agudo pulmonar.• 08.05.02: Cirugía diagnostica evisceracion y paciente es reoperado a las 19:36 horas. Se realiza cura quirúrgica de evisceración + lavado de cavidad + drenaje. Diagnóstico

postoperatorio: Evisceracion Aguda + necrosis de vesícula biliar.

10

AUDITORIA DE CASO

• En el postoperatorio cursa con hipokalemia, hematuria, oligoanuria y persiste febril.

• 13.05.02: Se realiza laparotomía exploratoria + colecistectomía + colocación de drenes. Diagnóstico post operatorio: Necrosis

vesicular + absceso residual + nódulo hepático + absceso hepático.

• Evoluciona con íleo (metabólico vs mecánico); persiste con hematuria, el 20.05 evaluado por Urología que Dx hematuria

aparentemente traumática, HBP e IRC. El 22.05.02: Pasa a Hospitalizacion de Cirugía. Se suspende antibiótico.

11

AUDITORIA DE CASO

• 28.05.02: Colangiografía trans Kehr: Estrechez a nivel del esfínter de Oddi.

• 31.05.02: Retiro de dren Kehr.

• 05.06.02: Paciente es dado de alta.

• Diagnóstico Definitivo: Plastrón vesicular (Epicrisis)

12

OBSERVACIONES:

• Anamnesis inadecuada y examen clínico incompleto.

• Diagnóstico y tratamiento inicial inadecuado e inoportuno.

• No existe Plan de Trabajo inicial.

• No aplican guías clínicas de manejo.

• Interconsultas y procedimientos requeridos no oportunos.

13

OBSERVACIONES:

• Diagnóstico y tratamiento quirúrgico inoportuno e

inadecuado.

• No hubo previsión ni prevención de complicaciones

desde la intervención quirúrgica inicial.

• No existe Consentimiento Informado.

• Diagnósticos definitivos incompletos.

14

NO CONFORMIDADES MENORES:

• Falta registro de fecha, hora de atención y/o sello en algunas partes de la historia clínica.

• Letra ilegible, presencia de enmendaduras y uso de abreviaturas en algunas partes de la historia clínica.

• No existe nota de ingreso a Medicina ni a Cirugía.

• Uso de nombres comerciales con algunos fármacos.

15

NO CONFORMIDADES MENORES:

• Tratamiento sintomático excesivo.

• Registro incompleto de la hoja de anestesiología y reporte operatorio.

• Epicrisis incompleta y deficiente.

• Estancia hospitalaria prolongada.

• Falta de ordenamiento de los formatos de la historia clínica.

• Diagnóstico final no corresponde al CIE-10

16

ASPECTOS ÉTICOS:

Las infracciones éticas contempladas en el presente caso son :

• DE LOS DEBERES DE COMPETENCIA Y PERFECCIONAMIENTO:

• Art. 11° “Es deber del médico desempeñar su profesión competentemente, debiendo, para ello, perfeccionar sus conocimientos, habilidades y destrezas en forma continua…”.

17

ASPECTOS ÉTICOS :

• DE LOS DERECHOS DEL PACIENTE:• Art. 40° “El médico debe actuar siempre en el

mejor interés del paciente…”.• Art. 41° “…El médico tiene el deber de respetar

y hacer respetar el derecho que tiene el paciente a: ...Que se le comunique todo lo

necesario para que pueda dar su consentimiento informado, antes de la

aplicación de cualquier procedimiento o tratamiento”.

18

ASPECTOS ÉTICOS :

• DE LA RELACIÓN MÉDICO – PACIENTE:

• Art. 42° “El médico debe tratar al paciente con …, destreza, … oportunidad … conduciendo el

interrogatorio, el examen clínico, las indicaciones terapéuticas, …”.

• Art. 43° “Toda intervención o procedimiento médico debe ser realizado con el consentimiento

informado del paciente”.

19

DE LA RELACIÓN MÉDICO – PACIENTE:

• Art. 44° “Atenta contra la ética, … propiciar y/o dar atención descuidada, superficial o

incompleta al paciente.”

20

ASPECTOS ÉTICOS :

• DE LA RELACIÓN MÉDICO – PACIENTE:o Art. 45° “La evaluación, diagnóstico y tratamiento del

paciente deben ser realizados por el médico en forma personal, y no a través de terceros no médicos…”.

o Art. 50° “El médico encargado de las primeras atenciones del paciente, ante la sospecha de tratarse de una

patología que requiere atención especializada, deberá remitirlo a un centro o a un médico calificado”.

21

ASPECTOS ÉTICOS :

• DE LA RELACIÓN MÉDICO – PACIENTE:- Anamnesis y examen clínico incompletos en

las atenciones de Consulta Externa, Emergencia y Hospitalización de Medicina.- Diagnóstico y tratamiento médico inicial

inadecuados y no oportunos.- Diagnóstico y tratamiento quirúrgico no

oportunos.- No existe consentimiento informado.

22

ASPECTOS ÉTICOS :

• DE LA RELACIÓN MÉDICO – PACIENTE:- Historia clínica del Servicio de Emergencia

realizada por el Interno, no tiene sello del médico asistente de guardia.

- Historia clínica del Servicio de Hospitalización de Medicina realizado por el Interno, no tiene

firma ni sello del médico asistente.- Interconsultas no oportunas. En Emergencia como en Medicina se sospechó de colecistitis,

pero no se solicitó evaluación por Cirugía.

23

ASPECTOS ÉTICOS :

DE LA PRESCRIPCIÓN MÉDICA:Art. 29° “…Toda prescripción deberá efectuarse por

escrito, en forma clara y precisa, …deberá figurar el nombre del médico, su número de colegiatura y firma; así como el nombre del medicamento con

su denominación común internacional …”.Art. 30° “Los medicamentos prescritos por el

médico deben tener base científica; …. Todo abuso o mal uso de ... prescribir medicamentos

constituye falta a la ética”.

24

ASPECTOS ÉTICOS :

Art. 32° “El médico debe ser especialmente cuidadoso al presecribir medicamentos que

puedan tener efectos tóxicos o peligrosos para la vida o la salud de las personas”.

25

ASPECTOS ÉTICOS :

• DE LA PRESCRIPCIÓN MÉDICA:- Falta de firma y/o sello en algunas

indicaciones terapéuticas. - Uso de nombres comerciales en la

prescripción.- Uso no justificado de metoclopramida. - Uso no justificado de Furoxona.- Uso de Amikacina a dosis no corregida en un

paciente con insuficiencia renal aguda.

26

ASPECTOS ÉTICOS :

• DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS Y OTROS REGISTROS CLÍNICOS:

• Art. 73° “El acto médico que realiza el profesional médico debe estar sustentado en una historia clínica veraz y completa”.

27