eficasia de oxitocicos

INTRODUCCIÓN

La oxitocina es un fármaco de uso rutinario en obstetri-cia. Se emplea como inductor y regulador de la mecánicade trabajo de parto y para prevenir la hemorragia postpar-to, tanto en el manejo activo del parto como en cesáreasde cualquier indicación tras la extracción fetal. Reduce lahemorragia al inducir la activación de receptores acopladosa la proteína G localizados en el miometrio y la decidua,provoca contracciones rápidas y duraderas que aumentan

el tono basal del miometrio1. El efecto de los fármacossobre estos receptores, aunque se incrementan en núme-ro unas 100 veces al final de la gestación, tiene un efectotecho, es decir, podemos tener ocupados todos los recep-tores y al incrementar la dosis de oxitocina no aumentare-mos su acción1.

La dosis óptima de oxitocina no está bien definida2-4, y apesar de ser un fármaco con efectos adversos potencial-mente graves5-8, es frecuente encontrar prácticas clínicasde dosificación elevada, que puede ir desde la administra-

6 Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:6-10

ORIGINAL

aJefe de Sección. bMédico Adjunto. Aceptado para su publicación en diciembre de 2010.

Correspondencia: F. J. Palacio Abizanda. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital General Universitario Gregorio Marañón.Doctor Esquerdo, 46. 28007 Madrid. E-mail: [email protected]

Eficacia de la oxitocina a dosis bajas en cesáreaselectivas

F. J. Palacio1,a, F. Morillas1,b, J. R. Ortiz-Gómez2,b, I. Fornet3,b, L. Bermejo1,a, F. Cantalejo1,b

Servicio de Anestesiología y Reanimación. 1Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. 2Complejo Hospitalario de Navarra.Hospital Universitario Virgen del Camino. Pamplona. 3Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.

Efficacy of low-dose oxytocin during elective cesarean section

AbstractBackground and objective: In cesarean section, the optimal dose of oxytocin to reduce the risk of hemorrhage with the least risk of adverse effects hasyet to be defined. We studied the effects of using 2 different doses of oxytocin in women undergoing elective cesarean section under spinal anesthesia.The women had had no prior labor. Material and methods: Randomized multicenter trial enrolling 104 patients classified as ASA 1. Following fetalextraction and coinciding with umbilical cord clamping, a group of 52 women received 1 IU of oxytocin followed by an infusion of 2.5 IU·h-1; a secondgroup of 52 women received a continuous infusion of 20 IU at a rate of 700 mIU·min-1 followed by 10 IU·min-1. We compared uterine contractility(assessed as absent, moderate, satisfactory), postoperative vaginal bleeding (absent, light, moderate, heavy), hemodynamics, and adverse effects afteradministration of oxytocin and fetal extraction (electrocardiographic abnormalities, nausea, vomiting, discomfort, headache, blushing, trembling, chills, orchest pain). Results: No significant between-group differences in patient, obstetric, or anesthetic variables were detected. Uterine contraction wassatisfactory in over 90% of the patients in both groups on initial assessment during surgery. After surgery, vaginal bleeding was absent or light in over90% of the women. No significant differences in adverse events were detected between groups. Conclusions: The incidence of obstetric bleeding is nothigher when a lower dose of oxytocin is used; the rate of postoperative adverse events also does not increase.

Keywords: Obstetric anesthesia. Oxytocin. Uterine contractility. Cesarean section.

ResumenObjetivos: La dosis óptima de oxitocina en cesáreas que permita reducir el riesgo de hemorragia con la menor incidencia de efectos adversos derivadosde su empleo no está bien definida. Estudiamos diversos parámetros tras la administración de oxitocina a diferentes dosis en cesáreas electivas con anes-tesia subaracnoidea en pacientes sin trabajo previo de parto. Material y métodos: Estudio de 104 pacientes ASA 1 aleatorizado, descriptivo, observa-cional y prospectivo multicéntrico. El grupo 1 (n = 52) recibió tras la extracción fetal y coincidiendo con el clampaje del cordón umbilical 1 UI de oxitoci-na seguida de una perfusión de 2,5 UI.h–1, y el grupo 2 (n = 52) una infusión continua de 20 UI a un ritmo de 700 mUI.min–1 seguido posteriormente a10 UI.h–1. Se analizó la contractilidad uterina (ausente, moderada, satisfactoria), hemorragia vaginal postoperatoria (ausente, leve, moderada, abundan-te), comportamiento hemodinámico y efectos secundarios tras administración de oxitocina tras la extracción fetal (alteraciones en el ECG, náuseas, vómi-tos, malestar general, cefalea, enrojecimiento, temblor, escalofríos o dolor torácico). Resultados: No hubo diferencias significativas entre ambos gruposen las variables antropométricas, obstétricas o anestésicas. Así, la contracción uterina fue satisfactoria en más del 90% de las pacientes desde la pri-mera exploración intraoperatoria en ambos grupos. La hemorragia vaginal postquirúrgica se cuantificó como ausente o leve en más del 90% de las ges-tantes. Tampoco en la incidencia de efectos adversos de la oxitocina hubo diferencias significativas. Conclusiones: La administración de dosis bajas deoxitocina en la cesárea electiva no se acompaña de una mayor incidencia de hemorragia obstétrica que el uso de dosis mayores, sin influir en la apari-ción de efectos secundarios.

Palabras clave: Anestesia obstétrica. Oxitocina. Contractilidad uterina. Cesárea.

006-010-C06-12534.ANE-ORIGINAL-Palacio 20/1/11 07:33 Página 6Documento descargado de http://www.elsevier.es el 10/05/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

ción intravenosa lenta de una dosis en bolo de 2,5 a 5 UI(Unidad Internacional)5 seguida de una infusión continua a10 UI.h–1, hasta la administración de 40 UI.h–1. Estas prác-ticas están basadas en evitar a toda costa una posiblehemorragia obstétrica, pero a expensas de aumentar susefectos secundarios6-7 (taquicardia, hipotensión, cambios enel segmento ST del ECG e infarto de miocardio) e inclusoproducir la muerte8.

La oxitocina es un fármaco vasoactivo potente quedebería emplearse con precaución, preferiblemente a dosisbajas y en administración lenta. La administración en bolosrápidos debería evitarse sobre todo cuando exista compro-miso hemodinámico por hipovolemia o en presencia de val-vulopatías, cardiopatía isquémica o en todas aquellas situa-ciones donde exista o pueda existir inestabilidadhemodinámica9.

Recientemente se han publicado artículos que usan oxi-tocina a dosis más bajas de las recomendaciones habitua-les (5 UI son las recomendadas como bolo inicial en Aus-tralia o el Reino Unido), tanto en el manejo activo del 3er

periodo de parto10,11 como en cesáreas electivas, quedemuestran la eficacia de 2 UI12, con menor incidencia deefectos adversos hemodinámicos y de náuseas. Conside-rando que la mínima dosis eficaz para el 90% de laspacientes en cesáreas electivas (ED90) se ha calculado en0,35 UI13, planteamos como objetivo del presente estudioanalizar la contractilidad uterina, la hemorragia vaginal post-cesárea, el comportamiento hemodinámico y los efectossecundarios de la oxitocina a con dos pautas de adminis-tración y dosis diferentes cuando se inyecta después de laextracción fetal y el alumbramiento en cesáreas electivascon anestesia subaracnoidea en pacientes sin trabajo pre-vio de parto.

MATERIAL Y MÉTODO

Después de la aprobación de los Comités de Ética Hos-pitalarios y la obtención del consentimiento informado delas pacientes, se realizó un estudio aleatorizado, descripti-vo, observacional y prospectivo multicéntrico. Se considera-ron como criterios de inclusión en gestantes ASA 1 congestación de un solo feto, cuya finalización del embarazo seefectuó mediante una cesárea programada electiva. Fueronexcluidas las gestantes con enfermedades coexistentes,contracciones o mecánica uterina previas a la llegada a qui-rófano, administración de prostaglandinas cervicales u oxi-tócicos, así como las cesáreas electivas por gestación múl-tiple. Se excluyeron también las pacientes que presentaronepisodios de hipotensión refractaria al tratamiento debido albloqueo del neuroeje intracesárea.

Las pacientes fueron divididas en 2 grupos, con idénticatécnica anestésica en ambos que consistió en monitoriza-ción con ECG, presión arterial no invasiva sistólica (PAS) ydiastólica (PAD), pulsioximetría y diuresis. La anestesiasubaracnoidea se realizó mediante punción a nivel de L3-L4

con aguja de Whitacre 27G y administración de bupivacaí-na (según la fórmula: mg de bupivacaína = estatura (encm) x 0,06) y 20 µg de fentanilo.

El grupo 1 (n = 52) recibió tras la extracción fetal y coin-cidiendo con el clampaje del cordón umbilical 1 UI de oxi-tocina seguida de una perfusión de 2,5 UI.h–1. El grupo 2(n = 52) una infusión continua de 20 UI a un ritmo de 700mUI.min–1 seguido posteriormente de 10 UI.h–1.

Se registraron las variables antropométricas (estatura,peso, índice de masa corporal), semana de gestación, histo-ria obstétrica (curso de la gestación, abortos previos, paridad,cesáreas), trastornos uterinos, cirugía uterina previa diferen-te a la cesárea que implicase una histerorrafía. Se registró elnivel de bloqueo sensitivo alcanzado. El comportamientohemodinámico [PAS, PAD y frecuencia cardiaca (FC)] seregistró durante la cesárea, la determinación basal se esta-bleció en el momento de la extracción fetal, también se midióa los 3, 5 y 10 min, al cierre del peritoneo, al finalizar la ciru-gía, a la llegada de la paciente a la unidad de recuperaciónpostanestésica (URPA), en la 1ª y 2ª h del postoperatorio yen el momento del alta a la sala de hospitalización.

El ginecólogo evaluaba subjetivamente la contractilidaduterina (ausencia, moderada o satisfactoria) en el quirófanoy en la URPA la evaluación fue a criterio de enfermería,valorando el posicionamiento uterino en traveses de dedocon respecto al ombligo (por encima o por debajo) comocriterio adicional de contracción uterina. En caso de con-tractilidad uterina ausente o moderada se aplicaba el algo-ritmo de actuación de la Figura 1.

La hemorragia vaginal se estableció subjetivamentecomo ausente, leve, moderada o abundante, según el cri-terio del ginecólogo al finalizar la cirugía y en la URPA a cri-terio de enfermería. Las pérdidas hemorrágicas globales secuantificaron por la comparación del hematocrito y la hemo-globina previos a la cirugía y a las 4 horas postcesárea.

Se registraron los posibles efectos secundarios a laadministración de oxitócicos de forma continuada, con ano-tación en los mismos tiempos de registro de las variableshemodinámicas: náuseas, vómitos, malestar general, cefa-lea, enrojecimiento, temblor, escalofríos, alteraciones en elECG y dolor torácico.

El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS16.0 (SPSS Inc, Chicago, USA). Los resultados de las

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Eficacia de la oxitocina a dosis bajas en cesáreas electivas

Figura 1. Algoritmo de actuación en caso de contractilidad uterina ausen-te o moderada.


variables continuas se presentan como media y desviacióntípica. El análisis de normalidad se estudió con la prueba deKolmogorov-Smirnov. Las variables numéricas con distribu-ción no normal, se presentan mediante su mediana y ran-go intercuartílico, mientras que las variables categóricas, sepresentan por sus frecuencias y porcentajes. La asociaciónentre variables cualitativas, se estudió mediante las pruebasji-cuadrado de Pearson o exacta de Fisher. La evolución delas distintas variables a lo largo del tiempo se estudiómediante la prueba ANOVA de medidas repetidas. Se con-sideraron estadísticamente significativos aquellos resultadoscon valor de p < 0,05.

RESULTADOS

Se incluyeron 104 pacientes, 52 por grupo. No hubodiferencias estadísticamente significativas entre ambosgrupos (p � 0,05) en las variables antropométricas y lascaracterísticas obstétricas de las pacientes (Tabla 1), elnivel de bloqueo sensitivo alcanzado (Tabla 2), la evalua-ción de la contractilidad uterina (p = 0,742) (Tabla 3), enla hemorragia vaginal (p = 0,552) (Tabla 4) ni en la inci-dencia de efectos secundarios atribuibles a oxitocina(Tabla 5). El comportamiento hemodinámico se expone enla Figura 2.

Respecto a las pérdidas hemorrágicas observamosque hubo diferencias significativas (p < 0,0001) entrelos valores pre y postquirúrgicos, tanto para el grupo 1como para el grupo 2, pero no al comparar los gruposentre sí: valores de Hb previos a la intervención

11,99 ± 0,14 g.dl–1 en el grupo 1 frente a 12,08 ± 0,14g.dl–1 en el grupo 2 (p = 0,662), ni en los obtenidos 4 hdespués de la cesárea, 10,35 ± 0,14 g.dl–1 en el grupo1 frente a 10,41 ± 0,14 g.dl–1 en el grupo 2(p = 0,776).

Al analizar las necesidades de administración de dosissuplementarias de fármacos uterotónicos (Figura 2) noobservamos diferencias estadísticamente significativasentre ambos grupos en la necesidad de administraciónsuplementaria de oxitocina (5 pacientes del grupo 1), demaleato de metilergometrina (1 paciente del grupo 1, 3pacientes del grupo 2) ni de prostaglandinas (una pacientedel grupo 2).

F. J. Palacio, et al


Tabla 1Variables demográficas e historia obstétrica

de las pacientes incluidas

Grupo 1 (n = 52) Grupo 2 (n = 52)

Edad (años) 32,75 ± 4,70 33,40 ±2,74Peso (kg) 77,7 ±11,52 75,12 ±13,46Altura (cm) 162,13 ±6,33 161,92 ±6,71Índice masa corporal (kg.m–2) 29,6 ±4,2 28,6 ± 4,8Semana de gestación 37,5 ± 4,7 37,6 ± 5,4Historia obstétrica:Gestación previa 6 9Abortos espontáneos 3 4Multiparidad 2 5Cesárea previa 3 3Patología uterina previa 1 1Histerorrafia no obstétrica 1 0

Datos como media ± DE o número de pacientes. p � 0,05 entre los grupos.

Tabla 2Nivel de bloqueo sensitivo alcanzado

Nivel Grupo 1 (%) Grupo 2 (%)

T3 3,8 5,8T4 51,9 50,0T5 30,8 26,9T6 13,5 15,4T8 0 1,9

p � 0,05 entre los grupos.

Tabla 3Evaluación subjetiva de la contractilidad uterina

Grupo 1 Grupo 2

Contracción a los 3 min Ausente 0 0Moderada 3,8 7,7Satisfactoria 96,2 92,3

Contracción a los 5 min Ausente 0 0Moderada 1,9 1,9Satisfactoria 98,1 98,1

Contracción a los 10 min Ausente 1,9 1,9Moderada 3,8 3,8Satisfactoria 94,2 94,2

Contracción al cierre del peritoneo Ausente 3,8 5,8Moderada 1,9 1,9Satisfactoria 94,2 92,3

Contracción al final de la cesárea Ausente 0 3,8Moderada 0 0Satisfactoria 100 96,2

Contracción al ingreso en URPA Ausente 0 0Moderada 0 1,9Satisfactoria 100 98,1

Contracción a la 1ª h en URPA Ausente 0 0Moderada 1,9 0Satisfactoria 98,1 100

Contracción a la 2ª h en URPA Ausente 1,9 0Moderada 0 0Satisfactoria 98,1 100

Contracción al alta de la URPA Ausente 0 0Moderada 0 0Satisfactoria 100 100

Valores expresados en porcentajes. p � 0,05 entre los grupos.

Tabla 4Evaluación subjetiva de la hemoragia vaginal

Grupo 1 Grupo 2

Hemorragia al ingreso en URPA Ausente 84,6 88,5Leve 13,5 9,6Moderado 1,9 1,9

Hemorragia en la 1ª h en URPA Ausente 92,3 94,2Leve 7,7 5,8Moderado 0 0

Hemorragia en la 2ª h en URPA Ausente 98,1 98,1Leve 1,9 1,9Moderado 0 0

Hemorragia al alta de la URPA Ausente 98,1 100,0Leve 1,9 0Moderado 0 0

Valores expresados en porcentajes. p � 0,05 entre los grupos.


DISCUSIÓN

El punto clave del manejo de la oxitocina en anestesiaobstétrica radica en encontrar la mínima dosis que permitaprevenir el sangrado con los menores efectos secundariosposibles. Esto, que resulta obvio, no es fácil de aplicar enla práctica clínica por varios factores, en primer lugar por-que la dosis óptima de oxitocina no se ha establecido y aveces resulta difícil individualizarla en cada paciente, segun-do porque la hemorragia obstétrica por deficiente contrac-ción uterina es una complicación potencialmente grave, yfinalmente, porque los cambios en la práctica rutinaria de laanestesia obstétrica resultan a menudo difíciles de introdu-cir. Es precisamente el temor a una hemorragia obstétricalo que hace que a veces, literalmente, se abuse de la oxi-tocina. Así, a menudo se subestiman los cambios hemodi-námicos secundarios a la administración de oxitocina(reducción de la presión arterial dosis-dependiente porvasodilatación periférica con incremento compensatorio dela frecuencia cardiaca y del gasto cardiaco)2,3,14,15, o se atri-buyen a otras causas, como al bloqueo neuroaxial, a la pér-dida hemática, la compresión aortocava, la autotransfusiónpor la contracción uterina e incluso a la situación emocio-nal de la paciente por la cesárea. Sin embargo, hay estu-dios que demuestran que la oxitocina ejerce un papel pre-ponderante en estos cambios hemodinámicos3, que en lamayoría de gestantes sin enfermedades asociadas son bientolerados. Además, la oxitocina o su conservante (clorbuta-nol) pueden tener un marcado efecto inotrópico negativosobre los miocitos auriculares. La oxitocina también causavasoconstricción selectiva de las arterias coronarias, rena-les, esplácnicas, del músculo esquelético y de los vasosumbilicales si la paciente ha recibido una perfusión duranteel trabajo de parto, así como hipertensión pulmonar16.

En nuestro estudio, al analizar la incidencia de efectossecundarios atribuidos a la oxitocina cuando una pacientetenía un efecto secundario, independientemente del

momento del estudio en que apareciese, ya se contabiliza-ba como presente. No hallamos diferencias estadística-mente significativas entre los grupos. Sin embargo, y demodo global, las pacientes del grupo 2 que tuvieron efec-tos secundarios, los manifestaban durante más tiempo quelas pacientes del grupo 1 (ej. náuseas, cefaleas o malestarde más duración). Hay que señalar también que en algu-nos casos aunque no hubo diferencias significativas desdeel punto de vista estadístico (como las náuseas y la cefa-lea), la diferencia entre los grupos es clínicamente conside-rable, con una mayor tendencia a náuseas, vómitos, males-tar general, cefalea, enrojecimiento, alteraciones en ECG ydolor torácico en el grupo 2.

El presente estudio se realizó con embarazadas jóvenessin patología previa, en cesáreas electivas y sin trabajo departo. La extrapolación a pacientes con alteraciones car-diovasculares previas (cardiopatías, hipertensión arterialesencial, preeclampsia o eclampsia), no es posible ya quela situación con probabilidad cambiaría considerablemente.

Si coinciden varios factores, como en una paciente conpreeclampsia a quien se intenta frenar el parto por prema-turidad (se administran tocolíticos y para la maduración pul-monar fetal corticoides), y que sin embargo acaba en cesá-rea, existe riesgo que cuando incrementemos la dosis deoxitocina para controlar la hemorragia pueda desarrollarseun edema pulmonar, especialmente si la reposición hidroe-lectrolítica resulta excesiva o inadecuada. Hay siempre querecordar que en la gestante existe una alteración de lamembrana alveolocapilar. El efecto antidiurético de la oxito-cina disminuye de forma importante cuando la infusión esmenor de 2,7 UI.h–1, por lo que la infusión para profilaxis dela hemorragia debería ser menor que la dosis antes indica-da17.

Tampoco estos resultados se pueden aplicar a cesáreasurgentes, porque la situación difiere a las condiciones esta-blecidas en el presente estudio. En caso de pacientes contrabajo de parto ya instaurado, sometidas a infusiones deoxitocina a veces de larga evolución o bien en urgenciasobstétricas, con una contractilidad uterina alterada o inclu-so reducida, podrían necesitarse mayores dosis de oxitóci-cos o bien considerar el uso alternativo de otros fármacosuterotónicos (fundamentalmente maleato de metilergome-trina). Phaneu et al.18 observaron que en pacientes querecibían perfusión con oxitócicos previa a la cirugía decesárea para regular la mecánica de parto se observabauna pérdida de receptores de oxitocina, lo cual sugiere unadisminución de la efectividad. Esto se atribuye a los meca-nismos de desensibilización o regulación a la baja (down-regulation), que podrían explicar la mala respuesta a la oxi-tocina a pesar de incrementar la dosis cuando ésta noresulta efectiva.

Si además de a la situación de urgencia añadimos elcompromiso hemodinámico de la paciente, surge la nece-sidad de individualizar las dosis de oxitocina. Carecemos deestudios clínicos que nos permitan adecuar nuestra prácti-ca anestésica en semejantes condiciones.

Respecto a la hemorragia vaginal, la diferencia estadísti-camente significativa entre los valores de la hemoglobinaprevios a la cirugía y los existentes a las 4 horas de la

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Eficacia de la oxitocina a dosis bajas en cesáreas electivas

Figura 2. Parámetros hemodinámicos en los grupos de estudio. Diferen-cias estadísticamente significativas entre los grupos en la PAD en la lle-gada a la URPA (p = 0,035) y la FC en el cierre de peritoneo (p = 0,048).PAS: presión arterial sistólica, PAD: presión arterial diastólica, ambas enmm Hg. FC: frecuencia cardiaca (latidos.min–1).


cesárea es un hallazgo lógico, al ser ésta una intervenciónque conlleva un grado de hemorragia importante, pero nohubo diferencias entre los grupos.

Con el fin de reducir los efectos adversos de la oxitoci-na, varios investigadores han estudiado tanto la forma deadministrar la oxitocina como su dosis, con resultados noconcordantes a veces17,19. Así, Weis et al.20 recomiendan lainfusión continua (respecto a la administración en bolo)debido a los cambios hemodinámicos que observaron, des-censos del 30% de la presión arterial media y del 50% dela resistencia periférica total a los 40 seg de la inyeccióncon incremento del 30% de la frecuencia cardiaca y del50% del gasto cardiaco; mientras que Davies et al.21 quecompararon bolos de 10 UI respecto a infusiones continuasno hallaron diferencias. Otra vía de investigación es emple-ar dosis bajas de oxitocina, como Balki et al.22 quienesestablecieron que la dosis efectiva de oxitocina que produ-cía adecuada respuesta uterina en el 90% de las pacientesera de 2,99 IU en bolo en úteros durante trabajo de parto,o Sartain et al.12 quienes hallaron que 2 UI en bolo resulta-ban en menores cambios hemodinámicos que 5 UI, conmenor incidencia de náuseas y sin diferencias en la nece-sidad de fármacos uterotónicos adicionales. Los resultadosde nuestro estudio, con dosis de 1 UI de oxitocina, apoyanlos anteriores, ya que demuestran que no es necesarioemplear dosis de oxitocina de 5 UI en bolo (la dosis habi-tual recomendada en los protocolos obstétricos) para obte-ner el efecto deseado de prevención de la hemorragia ute-rina, en este tipo de pacientes.

En conclusión, la administración de 1 UI de oxitocinaseguida de una perfusión de 2,5 UI.h–1 en pacientes some-tidas a cesáreas electivas no se acompaña de una mayorincidencia de hemorragia obstétrica, sin influir en la inci-dencia de efectos adversos derivados del uso de oxitocinaa dosis mayores.

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F. J. Palacio, et al



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