eficacia y seguridad de los ejercicios de entrenamiento como una modalidad del tratamiento de los...
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Eficacia y Seguridad de los Ejercicios de Entrenamiento como una Modalidad del Tratamiento de los Pacientes con insuficiencias Cardiacas Crónicas: Resultados de
una Evaluación Randomizada Controlada para Investigar las Consecuencias de los Ejercicios de Entrenamiento
(HF-ACTION)
Dra. Ileana Piña, Presidenta
Comité Directivo de HF ACTION
Universidad Case Western
Patrocinado por NHLBI
HF ACTION – Resumen de los Hallazgos Presentados
en la AHA, 2008
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Antecedentes
El ejercicio en los pacientes con Insuficiencias Cardiacas (IC):
• ¿Es seguro?• ¿Causa algún impacto en la función?• ¿Causa algún impacto en la calidad de vida?• ¿Causa algún impacto en los resultados?
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Diseño del Estudio
Insuficiencia cardiaca crónica, NYHA Clases II-IV, LVEF ≤ 35%,terapia médica óptima para IC, capaz de hacer ejercicio
Pre-randomización CPX y ECHO
Ejercicios de entrenamiento
Cuidado regular
Whellan DJ. Am Heart J. 2007;153:201-11.
N = 2331Mediana de
seguimiento 2,5 años
Randomización 1:1
(Estratificado por centro y por etiología de IC)
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Grupos Tratados
Ejercicios de entrenamiento• Tratamiento médico optimizado• Educación del paciente• Llamadas telefónicas• Entrenamiento supervisado• Entrenamiento en el hogar
Cuidado regular• Tratamiento médico optimizado• Educación del paciente• Llamadas telefónicas
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Estudios Clinicos Destacados AHA
Presentados: 11 de noviembre de 2008
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Características de la población del estudioCuidado regular
N = 1172
Ejercicios de entr.N = 1159
Edad, y * 59 (51, 68) 59 (51, 68)
Femeninos, % 27 30
Afromericanos, % 32 33
Clases de NYHA, % II / III / IV 64 / 35 / 1 62 / 36 / 1
LVEF, % * 25 (20, 30) 25 (20, 30)
Etiología isquémica, % 51 52
Diabetes, % 32 33
Fib. atrial/Arritmia cardiaca, % 21 21
Historia de stroke, % 11 10
BMI, kg/m2 * 30 (26, 35) 30 (26, 35)
Creatinina en suero, mg/dL * 1,2 (1,0; 1,5) 1,2 (1,0; 1,5)
Punto alto VO2 mL/min/kg * 14,5 (11,6; 17,8) 14,4 (11,3; 17,6)
Duración CPX, minutos * 9,7 (7,0; 12,1) 9,5 (6,9; 12,0)
*Mediana (25to., 75to.)
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Medicamentos y Dispositivos iniciales
0%
25%
50%
75%
100%
ACEI o A
RB
Bloquea
dor Bet
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tes Cuidados regulares
Ejercicios de entr.
92% 95%
76%
43% 45%40%
18%
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Evaluaciones iniciales
1. Evaluación cardiopulmonar (bicicleta o estera)
2. Prueba de caminar durante 6 minutos
3. Cuestionario de Cardiomiopatía de Kansas City (KCCQ)
4. Inventario de Depresión de Beck
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Grupos del Tratamiento
• Ejercicio supervisado (36 sesiones x 70% de reserva de tasa cardiaca)
• Transición al entrenamiento en el hogar (120 minutos/semana)
• Ergómetro gratis para la estera o la bicicleta enviado a la casa del paciente – excluir la barrera del costo
• Educación del paciente
• Llamadas telefónicas durante 9 meses, cada 2 semanas, usando el mismo guión que en UC
• Entrenamiento supervisado
Evaluaciones de la Base del Estudio
Ejercicios de entrenamiento Cuidados regulares
• Tratamiento médico optimizado
• Educación del paciente
• Llamadas telefónicas durante 9 meses, cada 2 semanas, usando el mismo guión que en el tratamiento de ejercicios
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0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3
Even
t R
ate
Years from Randomization
Usual Care
Exercise
Mortalidad u Hospitalización por cualquier Causa
(Primaria) HR 0.93 (95% CI: 0.84, 1.02), P = 0.13*Ajustada HR 0.89 (95% CI: 0.81, 0.99), P = 0.03
* Ajustada de acuerdo a factores prognósticos clave
Ejercicio
Cuidado regular
Ta
sa d
el e
ve
nto
Años desde la randomización
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0
0.1
0.2
0.3
0.4
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3
Even
t R
ate
Years from Randomization
Usual Care
Exercise
Mortalidad CV u Hospitalización por FC
HR 0.87 (95% CI: 0.75, 1.00), P = 0.06*Ajustada HR 0.85 (95% CI: 0.74, 0.99), P = 0.03
Ejercicio
Cuidado regular
Ta
sa d
el e
ve
nto
Años desde la randomización
* Ajustada de acuerdo a factores prognósticos clave
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Cambios de la Mediana en la Caminata de 6 min. y en las
Pruebas de Ejercicios Cardiopulmonares (CPX)
Cuidados reg.
Ejercicios de entr. Valor-P
Distancia de la caminata de 6 min. (m)
5 20 < 0,0001
Duración del ejercicio CPX (min) 0,3 1,5 < 0,0001
Punto alto VO2 (mL/min/kg) 0,2 0,6 < 0,0001
* Análisis completo del caso
Desde la Base hasta 3 meses*
Cuidados reg.
Ejercicios de entr. Valor-P
Distancia de la caminata de 6 min. (m) 12 13 0,26Duración del ejercicio CPX (min) 0,2 1,5 < 0,0001Punto alto VO2 (mL/min/kg) 0,1 0,7 < 0,0001
Desde la Base hasta 12 meses*
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Conclusiones
El ejercicio de entrenamiento produjo una disminución moderada en el endpoint primario (mortalidad u hospitalización por cualquier causa) y en ciertos endpoints cardiovasculares secundarios clave.
El ejercicio de entrenamiento produjo mejoras moderadas en los endpoints fisiológicos.
El ejercicio regular es seguro en pacientes con insuficiencias cardiacas y con disfunción sistólica.
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Efecto del Ejercicio de Entrenamiento en la Calidad de Vida Relacionada con
la Salud de los Pacientes con Insuficiencias Cardiacas Crónicas:
Un Subestudio de HF-ACTION
Ileana L Piña, MD Universidad Case Western Reserve
A nombre de:El Comité Directivo, los Investigadores y Coordinadores de HF-ACTION
Patrocinado por el NHLBI
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Instrumentos para Evaluar el Estado de Salud
Cuestionario de Cardiomiopatía de Kansas City (KCCQ)
• 23 puntos •Subescalas
• Limitaciones físicas• Síntomas• Calidad de vida
• Limitaciones sociales
• Línea de base, 3, 6, 9, 12 meses, y anualmente hasta por 4 años
• Escala del 0 al 100
• Puntajes más altos = mejor estado de la salud
• Una diferencia ≥ 5 puntos se considera clínicamente significativa*
Green CP, et al. JACC. 2000;35:1245-1255.
*Spertus JA, et al. Am Heart J. 2005;150:707-715.
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Estado de la Salud inicial
Cuidados regulares
N = 1172
Ejercicios de entrenamiento
N = 1159
Resumen general del KCCQ 67 66
Estabilidad de síntomas del KCCQ 54 54
Limitaciones físicas del KCCQ 70 69
Síntomas del KCCQ 73 73
Calidad de Vida del KCCQ 60 59
Limitaciones sociales del KCCQ 63 62
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Endpoint Primario: Puntaje General Pronosticado por el KCCQ
55
60
65
70
75
80
0 3 6 9 12 24 36
Tiempo en meses
Pu
nta
je d
el K
CC
Q
Ejercicios de entrenamientoCuidados regulares
Efecto general del tratamiento p = 0.001
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Cambios Pronosticados por el KCCQ a los 3 Meses
Más pacientes tuvieron mejoras clínicamente significativas a los 3 meses en el grupo de ejercicios que en el de cuidados regulares.
5
Fre
cuen
cia
rela
tiva
(%
)
100
2030
40
Cambios de la línea de base en el KCCQOS a los 3 meses
-20 -10 0 2010
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Cambios Pronosticados por el KCCQ a los 12 Meses
5
Change-from-baseline in KCCQOS at 12 months
Exercise
Usual care
100
2030
40
-20 -10 0 2010
Más pacientes tuvieron mejoras clínicamente significativas a los 3 meses en el grupo de ejercicios que en el de cuidados regulares.
Fre
cuen
cia
rela
tiva
(%
)
Cambios de la línea de base en el KCCQOS a los 3 meses
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Implicaciones para los Médicos
El KCCQ es fácil de realizar.
Se administra en la sala de espera, permitiendo obtener la información del estado de la salud del paciente de manera eficiente.
La información del KCCQ le permite al médico determinar con mayor exactitud cuáles son los pacientes que se beneficiarían de los ejercicios de entrenamiento supervisado.
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Conclusiones
La participación en un programa de ejercicios de entrenamiento produjo una moderada pero estadísticamente significativa mejora en el estado de salud, al compararse con los cuidados regulares:
• La mejora se dió al comienzo del ejercicio de entrenamiento supervisado y se sostuvo durante el entrenamiento en el hogar
• Los resultados se obtuvieron de manera consistente en todos los subgrupos y en todas las subescalas