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Resumen

Introduccin y objetivos: La ciruga baritricaconstituye una alternativa teraputica eficaz en pa-cientes con obesidad mrbida refractaria al trata-miento mdico. Sin embargo, estas tcnicas quirr-gicas aumentan el riesgo de provocar unamalnutricin proteicoenergtica o el dficit selectivode algunos micronutrientes. El objetivo de este tra-bajo ha sido analizar las modificaciones antropom-tricas, nutricionales, digestivas, factores de riesgocardiovascular y calidad de vida en pacientes conobesidad mrbida sometidos a ciruga baritrica.

Material y mtodos: Estudio descriptivo retros-pectivo donde se ha evaluado a un grupo de pa-cientes con obesidad mrbida que fueron interve-nidos de ciruga baritrica (45 mediante bypassbiliopancretico segn tcnica de Scopinaro y 25mediante bypass gstrico laparoscpico). Se les re-aliz una valoracin antropomtrica (talla, peso,ndice de masa corporal), factores de riesgo cardio-vascular (tensin arterial, perfil lipdico, glucmicoy uricemia) y parmetros nutricionales (albumine-mia, estudio hematolgico y fosfoclcico) antes dela tcnica baritrica y al ao y dos aos despus deltratamiento quirrgico. La calidad de vida se eva-lu mediante el sistema B.A.R.O.S

Resultados: Se ha analizado a 70 pacientes conobesidad mrbida (56 mujeres y 14 varones) conuna edad media de 36,5 11 aos. El peso medioprequirrgico fue de 129,7 25,6 Kg y el IMC de48,8 8,8 Kg/m2. A los dos aos tras la tcnica qui-rrgica el IMC fue de 31,0 6,6 Kg/m2, la reduccinponderal de 47,7 Kg y el porcentaje de prdida depeso del 36,5%. El 100% de los pacientes dislipmi-cos, el 90% de los diabticos y el 72% de los hiper-

OriginalEficacia y complicaciones de la ciruga baritrica en el tratamiento de laobesidad mrbidaJ. Ocn Bretn, S. Prez Naranjo, S. Gimeno Laborda, P. Benito Ruesca y R. Garca HernndezServicio de Endocrinologa y Nutricin. Unidad de Nutricin. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Espaa.

Nutr. Hosp. (2005) XX (6) 409-414ISSN 0212-1611 CODEN NUHOEQ

S.V.R. 318

EFFECTIVENESS ANDCOMPLICATIONS OF BARIATRIC SURGERY

IN THE TREATMENT OF MORBIDOBESITY

Abstract

Introduction and objectives: Bariatric surgery re-presents an affective therapeutic alternative forpatients with morbid obesity refractory to medicaltreatment. However, these surgical techniques in-crease the risk of producing a protein-energy hy-ponutrition or a selective deficit of some micronu-trient. The aim of this work has been to analyze theanthropometrical, nutritional, digestive and car-diovascular risk factors changes and quality of lifein patients with morbid obesity submitted to baria-tric surgery.

Material and methods: Retrospective descriptivestudy evaluating a group of patients with morbidobesity submitted to bariatric surgery (45 by me-ans of biliopancreatic bypass according to Scopira-nos procedure, and 25 by laparoscopic gastric by-pass). Anthropometrics (height, weight, body massindex), cardiovascular risk factors (arterial bloodpressure, lipid and glycemic profiles, serum uricacid) and nutritional parameters (serum albumin,complete blood count, and phosphorus and cal-cium) were assessed before the bariatric procedureand one and two years after surgical treatment.Quality of life was evaluated through theB.A.R.O.S. system.

Results: Seventy patients with morbid obesityhave been analyzed (56 women and 14 men) witha mean age of 36.5 11 years. Mean pre-surgicalweight was 129.7 25.6 kg and BMI 48.8 8.8kg/m2. Two years after the surgical procedureBMI was 31.0 6.6 kg/m2, the ponderal reduction47.7 kg and the percentage of weight loss 36.5%.Hundred percent of dislipidemic patients, 90% ofdiabetic patients, and 72% of hypertensive pa-tients normalized their corresponding profiles af-ter surgery. The most common nutritional com-plications were anemia and iron deficiency, which

Correspondencia: Dra. Julia Ocn BretnServicio de Endocrinologa y NutricinHospital Clnico Universitario Lozano BlesaAvda. San Juan Bosco, 1550009 ZaragozaE-mail: diet-julia@hcu-lbesa.esRecibido: 16-II-2005.Aceptado: 19-VI-2005.

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Introduccin

La obesidad constituye hoy en da uno de los princi-pales problemas de salud pblica en todos los pasesdesarrollados debido al incremento de su prevalencia,al mayor riesgo de morbimortalidad por complicacio-nes mdicas asociadas y al coste sanitario derivado dela misma. Es un importante factor de riesgo cardiovas-cular y se asocia con enfermedades como la diabetesmellitus tipo 2, hipertensin arterial (HTA), dislipe-mias, sndrome de apnea obstructiva del sueo (SA-OS), ciertas formas de cncer y es motivo de incapaci-dades muy invalidantes debido a patologaosteoarticular1. Recientemente en el estudio SEE-DO_2000 se estim que la prevalencia de obesidad enEspaa era del 14,5% siendo mayor en las mujeres yen personas de edad superior a 55 aos2. El abordajeteraputico de la obesidad est basado en un trata-miento combinado con medidas dietticas, ejercicio,frmacos y modificacin de hbitos de conducta.

En pacientes con obesidad mrbida refractaria altratamiento mdico, se recomienda realizar tratamien-to quirrgico ya que se consigue una importante prdi-da ponderal a medio y largo plazo, as como una me-jora o curacin de la mayor parte de lascomorbilidades asociadas y de la calidad de vida. La

ciruga baritrica induce cambios anatmicos y fun-cionales a nivel gastrointestinal que van a provocaruna reduccin de la ingesta alimentaria y/o una malab-sorcin de nutrientes que pueden comprometer el esta-do nutricional del paciente, dando lugar a una malnu-tricin proteicoenergtica o al dficit selectivo dealgunos micronutrientes3. Para minimizar estas com-plicaciones, la prctica de la ciruga baritrica debeser realizada por un equipo multidisciplinario y estarsujeta a unas estrictas normas de seleccin de los pa-cientes, a una protocolizacin y a un adecuado segui-miento clnico a largo plazo4.

El objetivo del presente estudio ha sido: 1) Analizarel efecto que la ciruga baritrica ejerce sobre los par-metros antropomtricos y sobre los principales facto-res de riesgo cardiovascular en pacientes con obesidadmrbida; 2) Evaluar las complicaciones digestivas ynutricionales asociadas a dicha tcnica quirrgica; 3)Valorar las modificaciones ocurridas en la calidad devida de estos pacientes tras la ciruga baritrica.

Material y mtodos

Se realiz un estudio descriptivo retrospectivo don-de se analiz a un grupo de pacientes con obesidadmrbida que fueron sometidos a ciruga baritrica.

tensos normalizaron sus perfiles correspondientestras la ciruga. La complicacin nutricional ms co-mn fue la anemia y la ferropenia que ocurrieron enel 54,4% y 36,6% de los casos respectivamente.Otros dficit nutricionales observados fueron: hipo-albuminemia leve en el 20,3% de los pacientes, hipo-protrombinemia en el 14,9%, descenso de cido fli-co en el 17,8%, dficit de vitamina B12 en el 12,5%,hipocalcemia en el 23,8% e hiperparatiroidismo se-cundario en el 45,4% de los casos. Todas las compli-caciones nutricionales fueron ms frecuentes en pa-cientes sometidos a bypass biliopancretico exceptoen el caso del dficit de B12 que ocurri con ms fre-cuencia en pacientes con bypass gstrico. La compli-cacin digestiva mas frecuentemente observada fuela diarrea/esteatorrea en el 39,1% de los casos. El64,2% de los enfermos consideraron el resultado dela ciruga como excelente o muy bueno.

Conclusin: En pacientes con obesidad mrbida,la ciruga baritrica es una tcnica con la que seconsigue una gran mejora en los parmetros an-tropomtricos, en los factores de riesgo cardiovas-cular y en la calidad de vida de los pacientes, peroque conlleva asociadas un porcentaje importantede complicaciones nutricionales que deberemos te-ner en cuenta para poderlas prevenir.

(Nutr Hosp 2005, 20:409-414)Palabras clave: Ciruga baritrica. Desnutricin. Reduc-

cin ponderal. Factores de riesgo cardiovascular.

occurred in 54.4% and 36.6% of the cases, res-pectively. Other observed nutritional deficits we-re: mild hypoalbuminemia in 20.3% of the pa-tients, hypothrombinemia in 14.9%, folic aciddecrease in 17.8%, vitamin B12 deficiency in12.5%, hypocalcaemia in 23.8%, and secondaryhyperparathyroidism in 45.4% of the cases. Allnutritional complications were more frequent inpatients submitted to biliopancreatic bypass, withthe exception for vitamin B12 deficiency that occu-rred more frequently in patients with gastric by-pass. The most frequently observed digestivecomplication was diarrhea/steatorrhea in 39.1%of the cases. Sixty-four point two percent of thepatients considered the surgery outcome as exce-llent or very good.

Conclusion: In patients with morbid obesity,bariatric surgery is a technique by which a greatimprovement in anthropometrical parameters,cardiovascular risk factors, and quality of life ofpatients is achieved, but it associates an impor-tant percentage of nutritional complications thatwe should take into account in order to preventthem.

(Nutr Hosp 2005, 20:409-414)Key words: Bariatric surgery. Hyponutrition. Pon-

deral reduction. Cardiovasculara risk factors.

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Las tcnicas quirrgicas utilizadas fueron el bypassgstrico en Y de Roux laparoscpico segn tcnica deWittgrove y Clark5 y la derivacin biliopancretica se-gn tcnica clsica de Scopinaro6. A todos los pacien-tes se les realiz una valoracin preoperatoria proto-colizada que inclua una historia clnica y exploracinfsica, determinaciones bioqumicas y hormonales ascomo otras exploraciones complementarias para de-terminar las comorbilidades asociadas, pruebas fun-cionales respiratorias, valoracin psiquitrica, valora-cin anestsica y consentimiento informado. Todoslos pacientes cumplan los criterios de seleccin paraser incluidos en un programa de ciruga baritrica (ta-bla I). Al alta hospitalaria, todos los enfermos eran re-mitidos a consultas externas de nutricin donde se lesadministraba un suplemento de vitaminas y oligoele-mentos y reciban educacin nutricional sobre las mo-dificaciones dietticas a seguir. El tiempo transcurridodesde la tcnica quirrgica fue de 2 aos.

Se evaluaron parmetros antropomtricos como latalla y el peso y a partir de estos datos se determin elndice de masa corporal (IMC) que fue calculado segnla frmula siguiente: IMC = peso (Kg)/talla2(m) antesde la tcnica baritrica, a los 6 meses, al ao y a los dosaos despus del tratamiento quirrgico. Tambin sevalor el porcentaje de pacientes que presentaban co-morbilidades asociadas a la obesidad al inicio del estu-dio, as como la curacin de los factores de riesgo car-diovascular al finalizar el estudio para lo cual serealizaron determinaciones plasmticas de glucemiabasal, sobrecarga oral de glucosa, hemoglobina glicosi-lada, colesterol total y sus fracciones (LDL, HDL), tri-glicridos, cido rico y medicin de la tensin arterial.

Al finalizar el estudio, a todos los pacientes se lesencuest sobre la existencia de sintomatologa digesti-va aparecida tras la ciruga: nauseas, vmitos, dia-rrea/esteatorrea y flatulencia/distensin abdominal.Para evaluar las complicaciones nutricionales asocia-das a la tcnica quirrgica, se realizaron las siguientesdeterminaciones plasmticas: proteinograma (prote-nas totales y albmina), estudio hematolgico (hemo-grama, actividad de protrombina, sideremia, ferritina,cido flico y vitamina B12) y metabolismo fosfoclci-co (calcio, fsforo y PTH)

La calidad de vida fue evaluada medianteB.A.R.O.S. (sistema de evaluacin y anlisis de resul-

tados de la ciruga de la obesidad)7. Se trata de uncuestionario donde se analizan 5 variables como sonla autoestima, actividad fsica, esfera social, laboral ysexual. Segn la puntuacin final, la calidad de vida seestratifica en 5 categoras: excelente, muy buena, bue-na, regular y mala.

Resultados Durante el periodo de estudio, se han evaluado a 70

pacientes, 56 mujeres (80%) y 14 varones (20%) conuna edad media de 36,5 11 aos. De ellos, 45 fueronintervenidos mediante derivacin biliopancretica se-gn tcnica de Scopinaro y 25 mediante bypass gstri-co laparoscpico.

Comorbilidades asociadas y modificacin de losfactores de riesgo cardiovascular

Previo a la ciruga, el porcentaje de pacientes quepresentaban algn tipo de comorbilidad asociada a suobesidad fue del 77,1%, predominando la HTA(41,4%), seguido de la dislipemia (38,2%), hiperurice-mia (34,7%), diabetes mellitus (29,4%) y artropata(26%). Otras patologas observadas con una menor in-cidencia fueron SAOS (8,5%) y enfermedad cardio-vascular (4,2%).

Al finalizar el estudio, el 100% de los pacientes dis-lipmicos, el 90% de los diabticos, el 79,1% de loshiperuricmicos y el 72% de los hipertensos normali-zaron sus perfiles metablicos correspondientes ascomo sus cifras tensionales.

Datos antropomtricos

El peso medio prequirrgico fue de 129,7 25,6 kgcon un IMC medio de 48,8 8,8 kg/m2. A los 2 aosdel tratamiento baritrico, el peso medio fue de 82,3 15,5 kg y el IMC de 31,0 6,6 kg/m2. Las modifica-ciones observadas en los parmetros antropomtricosa los 6 meses, un ao y dos aos tras la tcnica quirr-gica quedan reflejadas en las figuras 1 y 2. La reduc-cin ponderal media final fue de 47,7 kg y el porcen-taje de prdida de peso del 36,5%. El porcentaje deexceso de peso perdido fue del 73,2%.

Complicaciones

La complicacin digestiva ms frecuente fue la pre-sencia de diarrea/esteatorrea que ocurri en 27 pacien-tes (39,1%) fundamentalmente en aquellos enfermosque fueron sometidos a derivacin biliopancretica,solo 1 paciente intervenido mediante bypass gstricopresent esta complicacin. Los vmitos fueron ob-servados en 14 enfermos (20,2%) apareciendo de for-ma ms frecuente en pacientes con bypass gstrico(64,2%) y siendo en la mayora de los casos de formaocasional y de etiologa no estentica. Otra complica-cin digestiva a destacar fue la flatulencia /distensin

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Tabla ICriterios de seleccin en ciruga baritrica

Edad: 18-55 aosFracaso previo al tratamiento mdicoIMC > 40 Kg/m2 o IMC > 35 Kg/m2 con comorbilidades ma-yores asociadasQue la obesidad est establecida al menos 5 aosAusencia de contraindicacin para la cirugaAusencia de patologa psiquitrica grave incluyendo el abu-so de alcohol o drogas y la bulimia nerviosa

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abdominal que se observ en el 33,3% de los casos sinexistir distinciones entre ambas tcnicas quirrgicas.

La complicacin nutricional ms comn fue la ane-mia, que ocurri en el 54,4% de los casos. Dentro deeste grupo, el 29,4% de los pacientes presentaban unahemoglobina (Hb) inferior a 11g/dl y en el 25% deellos su Hb era inferior a 12g/dl. La anemia estabaasociada fundamentalmente con la derivacin bilio-pancretica ya que solo 4 pacientes con bypass gstri-co presentaban esta complicacin. El dficit de hierroy de ferritina fue detectado en el 36,6% y 14,5% delos enfermos respectivamente. Observamos hipoalbu-minemia leve en el 20,3% de los casos, solo un enfer-mo presentaba albmina inferior a 3gr/dl. Esta com-plicacin apareca con ms frecuencia en los casos dela derivacin biliopancretica (69,2%). Tambin seevidenci un descenso en la actividad de protrombina(14,9%) y en los niveles plasmticos de cido flico(17,8%). El dficit de vitamina B12 fue observado en el12,5% de los enfermos; excepto en un caso, todosellos haban sido sometidos a bypass gstrico. Encuanto al metabolismo fosfoclcico, se apreciaron ni-veles elevados de PTH en el 45,4% de los pacientes ehipocalcemia en el 23,8% de ellos.

Calidad de vida

Tras realizar el cuestionario sobre autoestima, esfe-ra fsica, social, sexual y laboral, la gran mayora delos enfermos encontraron una mejora en su calidad de

vida considerando el resultado de la ciruga como ex-celente o muy bueno en el 64,2% de los casos, buenoen el 28,5%, regular en el 5,3% y malo en el 1,7%.

Discusin

La obesidad es una enfermedad crnica que influyenegativamente sobre la salud y la calidad de vida delas personas que la padecen debido a las mltiplesconsecuencias fsicas, mdicas, psicolgicas, socialesy econmicas que provoca. En los pases desarrolla-dos, la prevalencia de obesidad est aumentando deforma alarmante y ya ha sido considerada por la OMScomo la epidemia del siglo XXI. En EEUU, represen-ta la segunda causa de mortalidad contabilizando el14% de todas las muertes y provoca un coste sanitariode 238 billones de dlares4. El porcentaje de pacientesque presentan obesidad mrbida se encuentra en tornoal 5% de la poblacin americana8 y del 0,5-1% de laespaola9, este grado de obesidad comporta un marca-do aumento en la morbilidad y un riesgo de mortali-dad de 6-12 veces superior10.

En pacientes con obesidad mrbida que no han sidocapaces de alcanzar una aceptable prdida de peso alargo plazo con la terapia convencional, el NationalInstitutes of Health recomienda realizar tratamientoquirrgico11. Por lo general, la ciruga baritrica ofreceunos resultados muy superiores al tratamiento mdicoconvencional en cuanto a la prdida de peso, disminu-cin o curacin de las comorbilidades y mejora en lacalidad de vida12.

La mayor parte de los pacientes que son sometidosa ciruga baritrica presentan varias comorbilidadesrelacionadas con su obesidad. Shauer13 et al reportanuna media de 6,8 comorbilidades por paciente, siendola ms comn la enfermedad degenerativa articular(64%), seguido de la dislipemia (62%), HTA (52%),depresin (41%), SAOS (36%), esteatosis heptica(28%) y diabetes mellitus tipo 2 (22%). Tanto el by-pass gstrico como el biliopancretico, las tcnicasms efectivas en reduccin ponderal, producen efec-tos muy similares en la curacin o mejora las comor-bilidades asociadas a la obesidad, sobre todo en lo quehace referencia a los factores de riesgo cardiovascularcuya curacin alcanza el 80%-100%14. Varios autoreshan observado un ndice de curacin del 85%-100%para la diabetes mellitus, 85%-100% de la dislipemia,62%-66% de la HTA y un 91% en el caso de la hipe-ruricemia15,16. En nuestro estudio tambin se confirmalas altas tasas de curacin de los factores de riesgocardiovascular.

Se puede considerar que la ciruga baritrica ha sidoexitosa cuando se consigue una prdida del exceso depeso superior al 50% a los 5 aos de seguimiento12.Durante los primeros meses tras la ciruga, ocurre unarpida e importante prdida de peso estabilizndose alos 18-24 meses y con una posterior reganancia entrelos 2-5 aos. Monteforte et al17 en un metaanlisis de-mostraron una reduccin del IMC de 16,4 kg/m2 a los

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Fig. 1.Peso medio prequirrgico y evolucin ponderal tras laciruga durante los dos aos de seguimiento.

Fig. 2.IMC medio prequirrgico y a los 6 meses, 1 ao y 2aos tras la ciruga. IMC: ndice de masa corporal.

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12 meses postciruga comparado con una reduccin de13,3 Kg/m2 en un seguimiento a ms largo plazo. Conel bypass gstrico se consiguen unas prdidas mxi-mas de exceso de peso en torno al 65-80% a los 12-18meses tras la ciruga. A los 5 aos la media de excesode peso perdido ronda el 50-60%4. Con la derivacinbiliopancretica clsica y la tcnica modificada de La-rrad se consiguen unas mayores reducciones pondera-les, observndose una prdida del exceso de peso entorno al 70-75% en un seguimiento a 10 aos14. Noso-tros tambin hemos observado una importante reduc-cin en el IMC de 17,4 kg/m2 durante el primer aotras la tcnica con una estabilizacin ponderal a partirde los 18 meses y con unos porcentajes similares deprdida de exceso peso de 73,2%. A diferencia de es-tos autores, nuestro seguimiento solo llega a 2 aos nopudiendo evaluar los resultados a ms largo plazo quees cuando ocurre la reganancia de peso.

En este trabajo, al igual que en otros, hemos obser-vado que la complicacin nutricional ms frecuente esla anemia que ocurre en el 54,4% de los casos. Segnlas series estudiadas, el porcentaje de anemia varia del33% al 40% en dependencia del punto de corte de losniveles de Hb o de s el paciente es una mujer en edadfrtil18,19. La anemia suele ser debida a un dficit dehierro, de cido flico o de vitamina B12. La deficien-cia de hierro es muy frecuente, especialmente si la tc-nica excluye el duodeno, llegando al 50% de los ca-sos19,20, mientras que el dficit de folatos aparece conmenor frecuencia (9%-35%). Ambos porcentaje sonsemejantes a los resultados obtenidos en nuestros pa-cientes, 36,6% para la ferropenia y 17,8% para el casodel cido flico. La deficiencia de vitamina B12 es muycomn en aquellos sujetos sometidos a bypass gstri-co (26%-70%)21 debido a que en su ruta metablicanecesita la presencia del estomago e infrecuente en laderivacin biliopancretica. Nosotros hemos observa-do dficit de vitamina B12 en 37,5% de los enfermos alos que se les practic bypass gstrico frente a un en-fermo (2,5%) sometido a derivacin biliopancretica.La malnutricin proteica es un problema que apareceen el seguimiento de los pacientes con derivacin bi-liopancretica ocurriendo en el 7%-18% de los casosmientras que en el bypass gstrico afecta a menos del1% de los pacientes22. Es una de las complicacionesms graves y la que justifica el mayor nmero de rein-tervenciones para alargamiento del canal absortivo.Entre los factores que influyen en el desarrollo de lamalnutricin proteica est el incumplimiento del trata-miento diettico y en la mayor parte de los casos sueleser de carcter leve. En nuestro trabajo reportamos unporcentaje de hipoalbuminemia algo superior a las se-ries revisadas (20,3%) aunque en la mayora de los ca-sos, sta fue tratada con modificaciones de la dieta ysuplementos proteicos, solo hubo un caso grave queprecis ingreso para instaurar soporte con nutricinartificial.

En las tcnicas quirrgicas en las que se asocia uncomponente malabsortivo puede existir un dficit de

vitaminas liposolubles (sobre todo de vitamina D yA) y si adems el duodeno queda excluido, la absor-cin del calcio est comprometida lo cual a la largapuede conducir al desarrollo de un hiperparatiroidis-mo secundario y un descenso de la masa sea. Slateret al23 demostraron que a los dos aos despus de laciruga, el 27% de sus enfermos presentaban hipo-calcemia y un 48% de ellos hiperparatiroidismo se-cundario. Esta incidencia aument al 48% y 69%respectivamente tras cuatro aos de seguimiento.Los resultados de nuestro estudio son similares a losobservados por los autores anteriormente menciona-dos con unos porcentajes del 23,8% para la hipocal-cemia y un 45,4% para el hiperparatiroidismo se-cundario.

La obesidad como enfermedad crnica tiene un im-pacto negativo en la calidad de vida del paciente. Laprdida de peso tras ciruga mejora la calidad de vidade estos enfermos ya que aumenta su autoestima y laactividad fsica y esto influye positivamente en las re-laciones sociales y sexuales incrementando la expec-tativa de encontrar empleo24. En nuestro trabajo en-contramos una franca mejora en la calidad de vida delos pacientes como lo demuestra el hecho de que el64,2% de ellos consideraron el resultado de la cirugacomo excelente o muy bueno.

Conclusin

En la actualidad, la ciruga baritrica puede consi-derarse el tratamiento de eleccin y ms efectivo a lar-go plazo para pacientes con obesidad mrbida que hansido cuidadosamente seleccionados. Con dichas tcni-cas se consigue una gran mejora en los parmetrosantropomtricos, en los factores de riesgo cardiovas-cular y en la calidad de vida de estos pacientes. Sinembargo, estos mtodos no estn exentos de compli-caciones, algunas de ellas muy importantes. Es nece-sario conocer las modificaciones anatmicas y funcio-nales que ocurren en el tracto gastrointestinal parapoder entender y prevenir las complicaciones nutricio-nales asociadas a estas tcnicas.

Siempre deberemos tener en cuenta que para mini-mizar o evitar estas deficiencias nutricionales, es ne-cesario la suplementacin con vitaminas y oligoele-mentos, un estricto control y seguimientomdiconutricional as como la aceptacin y el com-promiso por parte del paciente de seguir las normasmarcadas por el equipo multidisciplinario.

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