eficacia del sulfato de magnesio en la disminucion del...
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INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
SECCION DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACION
“EFICACIA DEL SULFATO DE MAGNESIO EN LA DISMINUCION DEL
BRONCOESPASMO EN PACIENTES CON CRISIS DE ASMA
MODERADA Y SEVERA”
TESIS PARA OBTENER EL TITULO DE ESPECIALIDAD EN URGENCIAS MEDICO QUIRÚRGICAS
PRESENTA:
MEDICO CIRUJANO. JORGE ADRIAN TREJO JUÁREZ
DIRECTOR DE TESIS
DR. ESAU FLORIANO SÁNCHEZ
ESP. HERMILA REYES MENDEZ
MÉXICO, D. F. FEBRERO 2010
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“EFICACIA DEL SULFATO DE MAGNESIO EN LA DISMINUCION
DEL BRONCOESPASMO EN PACIENTES CON CRISIS DE ASMA
MODERADA Y SEVERA”
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INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL
ORGANIGRAMA
DIRECTOR GENERAL
DR. JOSE ENRIQUE VILLA RIVERA
COORDINADOR GENERAL DE POSGRADO E INVESTIGACION
DR. LUIS HUMBERTO FABILA CASTILLO
DIRECTOR DE LA ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
MC. JUAN RICARDO CAVAZOS GARCIA
JEFE DE LA SECCION DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
MC. ELEAZAR LARA PADILLA
JEFE DE DEPARTAMENTO DE POSGRADO E IVESTIGACIÓN
MC. EVANGELINA MUÑOZ SORIA
COORDINADOR GENERAL DE LA ESPECIALIDAD
DR. SERGIO CORDERO REYES
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INDICE 1.RESUMEN ..................................................................................................................................... 7
2.ABSTRAC ....................................................................................................................................... 8
3. MARCO TEORICO ......................................................................................................................... 9
4. ANTECEDENTES ......................................................................................................................... 17
5. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................................................ 19
6. HIPOTESIS .................................................................................................................................. 19
7. OBJETIVOS ................................................................................................................................. 20
8. JUSTIFICACION ........................................................................................................................... 20
9. CRITERIOS DE INCLUSION ......................................................................................................... 21
10. CRITERIOS DE EXCLUSION ....................................................................................................... 21
11. CRITERIOS DE ELIMINACION ................................................................................................... 21
12. UBICACIÓN TEMPORAL Y ESPACIAL DEL ESTUDIO .................................................................. 21
13. TAMAÑO DE LA MUESTRA ...................................................................................................... 21
14. MATERIAL Y METODOS ........................................................................................................... 22
15. DISEÑO DE LA INVESTIGACION ............................................................................................... 22
16. VARIABLES ............................................................................................................................... 23
16.1. Definición conceptual de las variables......................................................................... 23
17. ANALISIS ESTADISTICO ............................................................................................................ 23
18. RECOLECCION DE DATOS ........................................................................................................ 23
19. RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES .................................................................................... 24
Recursos humanos. ....................................................................................................................... 24
Investigador. Lo realizo el médico residente de Urgencias medico quirúrgicas ................ 24
Recursos materiales. ................................................................................................................... 24
20. CONSIDERACIONES ETICAS...................................................................................................... 24
21. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 2007-2010 .......................................................................... 25
22. RESULTADOS ........................................................................................................................... 26
23. DESCRIPCIÓN DE RESULTADOS ............................................................................................... 34
24. DISCUSION ............................................................................................................................... 35
25. CONCLUSIONES ....................................................................................................................... 35
26 . ANEXOS .................................................................................................................................. 36
27. BIBLIOGRAFIA .......................................................................................................................... 39
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1.RESUMEN
EFICACIA DEL SULFATO DE MAGNESIO EN LA DISMINUCION DEL BRONCOESPASMO EN
PACIENTES CON CRISIS DE ASMA MODERADA Y SEVERA.
El Asma es un trastorno inflamatorio de las vías aéreas, crónico, persistente y las
crisis de asma constituyen un motivo de consulta frecuente en los servicios de
urgencias, siendo los adolescentes y adultos quienes requieren mayor atención
medica. Su prevalencia va desde 2.7 hasta 21.8%., según estudios en diferentes
ciudades de México, Por lo que el uso de fármacos alternativos, como el sulfato de
magnesio, da un amplio espectro de manejo, sin embargo los estudios realizados,
no son concluyentes ya que no se observa mejoría clínica significativa
OBJETIVO.. Determinar la eficacia del sulfato de magnesio en la disminución del
broncoespasmo en pacientes con crisis de asma moderada y severa
DISEÑO.. Se realizará un estudio Prospectivo, Transversal, descriptivo y
comparativo de la eficacia del sulfato de magnesio en el tratamiento de crisis de
asma moderada y severa, comparándolo con aquellos que no se les administra
sulfato de magnesio y solo se maneja con terapia convencional, se tomará una
muestra por conveniencia.
Para el análisis estadístico se utilizará la Xi2 y T de Student para establecer la
diferencia significativa con P=<0.05 e IC 95% mediante el programa SPSS
versión 15.
RESULTADOS. Se estudiaron 62 pacientes, con una edad promedio 32 años 4,
de los cuales 77.5% correspondían a crisis de asma moderada y 22.5% a crisis de
asma severa, de estos 40 fueron del genero femenino y 22 masculino, al 59.7% se
les administro sulfato de magnesio y al 40.3% solo se manejo con terapia
convencional, se determino la PEF al grupo que se administro SOMg4 mejoro en
29ml, contra 19ml al grupo manejado con terapia convencional (P= 0.84), también
se compararon clínicamente por FC con una disminución de 10 lpm en SOMg4 y 7
lpm en terapia convencional (P= 0.50), la FR disminuyo 4 rpm en el grupo de
SOMg4 y 3 rpm al grupo que no se les administro (P= 0.20), también se comparo
el tiempo de estancia hospitalaria entre los 2 grupos, sin haber diferencia con 10.4
hrs para los que se les administro SOMg4 y 11 hrs para los que solo se les dio
terapia convencional (P = 0.82)
Palabras clave: Sulfato de magnesio, Crisis asmática, Broncoespasmo
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2.ABSTRAC
EFFECTIVENESS OF MAGNESIUM SULPHATE IN THE DIMINUTION OF THE
BRONCHOSPASM IN PATIENTS WITH MODERATE AND SEVERE
EXACERBATIONS OF ASTHMA
The Asthma is an inflammatory of the aerial routes, chronic, persistent upheaval
and the acute asthma constitute a reason for frequent consultation in the services
of urgencies, being the adult and adolescents who require major medical attention.
Its prevalence goes from 2,7 to 21,8%. , according to studies in different cities of
Mexico, Reason why the alternative drug use, like magnesium sulphate, gives to
an ample phantom of handling, nevertheless the realised studies, are not
conclusive since clinical improvement is not observed significant
OBJECTIVE. To determine the effectiveness of magnesium sulphate in the
diminution of bronchospasm in patients with moderate and Severe exacerbations
of asthma .
DESIGN. A Prospective, Cross-sectional, descriptive study will be realised and
comparative of the effectiveness of magnesium sulphate in the treatment of
moderate and severe exacerbations of asthma, comparing it with which it is not
administered to them sulphate of magnesium and it is only handled with
conventional therapy, will take a sample by convenience. For the statistic analysis
the Xi2 and T student will be used to establish the significant difference with
P=<0.05 and IC 95% by means of program SPSS version 15.
Key words: Magnesium sulphate, Acute asthma, Bronchospasm
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3. MARCO TEORICO
DEFINICION
El Asma es un trastorno inflamatorio de las vías aéreas, crónico y persistente, en que intervienen varios tipos celulares como son mastocitos, eosinófilos y linfocitos T. Esto causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea y tos, particularmente durante la noche y en la mañana al despertar. Además, existe una alta variabilidad en el tiempo dado principalmente por factores ambientales. (1,2,3)
Del punto de vista anatómico y funcional se produce:
· Obstrucción bronquial difusa de intensidad variable, que es por lo menos parcialmente reversible en forma espontanea o con la intervención de medidas terapéuticas.
· Hiperreactividad de la vía aérea a diferentes estímulos (debido a la inflamación crónica)
En la mayoría de los casos hay antecedentes familiares o personales de dermatitis atópica, rinitis alérgica o familiares con asma bronquial, lo que sugiere un gran componente de susceptibilidad genética asociado a factores ambientales que desencadenan la enfermedad.
Epidemiológicamente un 20% de los niños son asmáticos y un 5% de los adultos. La letalidad es de un 0,03% anual, lo cual no es despreciable por la prevalencia de la enfermedad.(2)
FISIOPATOLOGIA
Los alérgenos inhalados encuentran células dendríticas en la vía aérea, las que cumplen el rol de presentar los antígenos procesados a los linfocitos T helper (LTh) presentes en los linfonodos. La interacción de los LTh con los linfocitos B, también presentes en los linfonodos, resulta en la producción de Ig E por parte de los linfocitos B, con un isotipo determinado por el alérgeno. Esta interacción depende de dos estímulos: la producción de interleucina 4 y 13 por parte del LTh y la unión de moléculas de adhesión entre ambos. Las Ig E liberadas viajan brevemente por la circulación antes de unirse a receptores de alta afinidad (FcRI) presente en la superficie de mastocitos y basófilos circulantes, y de baja afinidad presente en linfocitos, eosinófilos, plaquetas y macrófagos. La unión a receptores de baja afinidad parece tener importancia en la regulación de la síntesis de IgE. La interacción de un alérgeno con un receptor de alta afinidad unido a una IgE causa la activación y liberación de mediadores tanto preformados como de nueva síntesis, entre las que se encuentran la histamina, metabolitos del ácido araquidónico (leucotrienos y prostaglandinas) y citoquinas. Esto produce una respuesta en la vía aérea que se distinguen en dos fases:
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Fase temprana que se resuelve dentro de una hora, en que hay broncoespasmo, edema y obstrucción al flujo aéreo, y Fase tardía que se prolonga por 4 a 6 horas después y se caracteriza por inflamación de la vía aérea, obstrucción al flujo e hiperreactividad como resultado de citoquinas generadas en células inflamatorias residentes en la vía aérea (mastocitos, macrófagos y células epiteliales), y aquellas que se van reclutando (linfocitos y eosinófilos).
Existen dos tipos de poblaciones de linfocitos T helper (LTh): LTh tipo 1 que libera IL-2 e interferón gamma (esencial para la defensa de tipo celular), y LTh tipo 2 que libera IL- 4, 5, 6, 9 y 13 (que media la inflamación alérgica). El alérgeno inhalado activa a los mastocitos y LTh2. Ellos inducen la producción de mediadores de la inflamación como la histamina, los leucotrienos y citoquinas incluyendo la IL 4 y 5. La IL-5 viaja hacia la médula ósea y promueve la diferenciación de los eosinófilos para que entren a la circulación periférica. Una vez que llegan a la zona de inflamación comienzan a migran hacia el pulmón por interacción con selectinas e integrinas presentes en el endotelio como son VCAM-1 y las ICAM-1. Esto junto a la acción de citoquinas y quimiotácticos producen la transmigración hacia la matriz de la vía aérea. Además, su sobrevida se prolonga por acción de la IL-5 y GM-CSF (factor estimulador de colonias de macrófagos) liberado por mastocitos y LTh2. La estimulación de eosinófilos libera mediadores de inflamación como leucotrienos y proteínas de sus gránulos, que producen injuria tisular en la vía aérea; además, libera GM-CSF que prolonga y potencia la sobrevida de ellos mismos, contribuyendo a la inflamación persistente de la vía aérea. Existe una hipótesis que contribuiría a la causa y evolución de las enfermedades atópicas incluyendo el asma: existiría un desbalance entre LTh1 y LTh2 por factores tróficos deLTh2 que aumentaría su población (3)
Aparentemente el mediador más importante son los leucotrienos que producen:
· Contracción del músculo liso bronquial · Hipersecreción de mucus · Aumento de la permeabilidad vascular con extravasación de líquidos y proteínas · Infiltración celular por reclutamiento de neutrófilos y eosinófilos
Los diferentes estímulos pueden ser clasificados en: estímulos inespecíficos que corresponden a aquellos que al sobrepasar cierto nivel en el ambiente producen obstrucción en la mayoría de los asmáticos, y específicos representados por aquellos asmáticos con susceptibilidad selectiva.
Estímulos específicos:
- pólenes - dermatofagoides - caspas de animales - hongos - tartrazina y presenvantes de alimentos - agentes presentes en el
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medio laboral
Estímulos inespecíficos:
- humo del tabaco - solventes y otros agentes químicos domésticos - productos de combustión intradomiciliaria - aire frío y ejercicio - contaminación atmosférica - infecciones respiratorias
Medicamentos:
- betabloqueadores - antiinflamatorios no esteroideos - morfina y codeína (causan degranulación de mastocitos)
DIAGNOSTICO
Para el diagnóstico de asma bronquial tienen que estar presentes dos elementos:
Clínica compatible
Alteraciones características en test de función pulmonar
Es importante saber que puede presentarse a cualquier edad. Los síntomas son más frecuentes durante la noche o la mañana, y se caracterizan por:
- disnea paroxística, progresiva o persistente - sibilancias presentes al examen físico o audibles a distancia - tos crónica (puede corresponder a un equivalente asmático) - expectoración serosa o mucosa, a veces mucopurulenta por la presencia de eosinófilos - en algunas ocasiones asociación a un agente desencadenante específico
El examen físico es variable en el tiempo siendo en el período intercrisis normal o con sibilancias asintomáticas; durante las crisis con sibilancias abundantes y signos de hiperinsuflación; y en crisis graves puede haber silencio pulmonar por la intensa obstrucción e incluso signos de fatiga muscular.
Test de función pulmonar:
Es muy importante realizar mediciones objetivas del compromiso pulmonar, puesto que el 60% de la obstrucción bronquial (OB) de gran magnitud se presentan con escasa disnea.
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Espirometría: su principal uso es en períodos intercrisis para objetivar el estado funcional y certificar si se ha cumplido la meta terapéutica. Los hallazgos característicos son:
- Indice VEF1/CVF disminuido (VEF1 depende de la magnitud de la OB) - VEF 25-75 disminuido (casos de OB mínima) - Reversibilidad: puede ser completa; significativa (cambio de VEF 1 >15%); no significativa.
PEF: su mayor utilidad es para valorar el grado de OB durante una crisis asmática y para automonitoreo del paciente en su domicilio.
Variabilidad diaria = PEF vespertino - PEF matinal
1/2 (PEF vespertino + matinal)
Test de provocación bronquial: los más usados y estandarizados son con metacolina y ejercicio (este último utilizado principalmente en niños), pero puede realizarse también con histamina. La hiperreactividad en asma esta íntimamente relacionado con la actividad inflamatoria de las vías aéreas y puede ser considerado un marcador tanto agudo como crónico. (1,2)
Otros exámenes:
- Rx de tórax: normal o con hiperinsuflación. También permite descartar focos de infección u otras lesiones o complicaciones concomitantes.
- Gasometría: depende de la importancia relativa entre áreas hiperventiladas e hipoventiladas, reflejando la magnitud del trastorno y su gravedad.
- Pruebas de atopía: para ello existe un test cutáneo (prick test), las pruebas de provocación bronquial, y determinación de IgE total. Sirve para identificar agentes desencadenantes pero sin utilidad en el diagnóstico.
- Recuento de eosinófilos: puede ser en expectoración (>20%) o en sangre (> 300/mm3) (4)
También los estímulos se pueden dividir en:
Estímulos directos: actúan directamente sobre células efectoras para producir OB como son el músculo liso de la vía aérea, el endotelio
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bronquial o las células productoras de mucus
Estímulos indirectos: actúan en células intermediarias entre el estímulo mismo y las células efectoras. Están representados por células inflamatorias principalmente mastocitos.
En vista de lo anterior, se han utilizado estímulos indirectos como la adenosina para ser usado como marcador de inflamación aguda de la vía aérea y para valorar el beneficio antiinflamatorio de los glucocorticoides. También se han estudiado otros estímulos indirectos como las bradikininas, el ejercicio y la hiperventilación hipocápnica. (2)
Asma Bronquial Inducido por Aspirina
Es una enfermedad inflamatoria agresiva de la vía aérea, que desencadena ataques de asma y rinitis después de la administración de aspirina u otros Antiinflamatorios no esteroideos. La incidencia es de alrededor del 3-5 % pero probablemente está subdiagnosticado puesto que no siempre se busca. Además, es 2.5 veces más frecuente entre las mujeres. Las características que lo distinguen son:
El mecanismo fisiopatológico es por inhibición de la enzima cicloxigenasa, lo que produce un exceso de producción de leucotrienos. El diagnóstico sólo puede ser establecido con certeza a través de test de provocación con aspirina; esto puede realizarse por administración oral, bronquial, nasal e intravenoso, de los cuales el gold estándar es el oral y debe realizarse en centros especializados por los riesgos que implica. El bronquial es más seguro pero menos sensible. El nasal también es más seguro y se utiliza como método de screening. (2)
TRATAMIENTO
Objetivos:
- Síntomas mínimos (idealmente ausentes) - Exacerbaciones mínimas (idealmente ausentes) - Mínima necesidad de b2-agonistas - Ausencia de limitación de las actividades diarias, incluyendo el ejercicio - Mantener una función pulmonar normal (PEF y VEF1) - Variabilidad del PEF < 20% - Ausencia de efectos adversos de los fármacos
Es muy importante destacar que debe ser un tratamiento individualizado y definir un plan terapéutico en el que se incluya: manejo ambiental (evitar agentes predisponentes), monitoreo domiciliario ya sea sintomático o con valoración periódica a través del PEF, establecer con claridad cuáles son los medicamentos basales y aquellos para controlar las exacerbaciones, y educación para que los pacientes logren identificar tempranamente las exacerbaciones y sepan como actuar en esas circunstancias.
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Fármacos
· Aliviadores de síntomas - B2-agonistas de corta duración - Epinefrina - Anticolinérgicos - Esteroides sistémicos · Controladores de síntomas - Esteroides inhalatorios - B2-agonistas de larga duración - Anticolinérgicos - Cromoglicato y nedocromyl - Teofilina - Antileucotrienos - Esteroides orales - Inmunoterapia alérgeno-específica
MANEJO DE LA CRISIS ASMATICA
Objetivos:
- Evaluar objetivamente la gravedad de la crisis - Corregir la hipoxemia - Iniciar terapia broncodilatadora - Iniciar un tratamiento antiinflamatorio con Esteroides sistémicos - Decidir el alta o el ingreso hospitalario
Clasificación de Gravedad de la Crisis Asmática
LEVE
MODERADA GRAVE
Disnea Al caminar
Puede acostarse
Al hablar
Prefiere sentarse
En reposo
Apoyo en extremidades sup.
Hablar en Párrafo Frases Palabras
Frecuencia
respiratoria
Aumentada Aumentada A menudo > 30/min
Uso de Habitual Habitual Habitual
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musculatura
accesoria
Retracción Ausente Presente Presente
Pulso/minuto < 100 100 - 120 > 120
Pulso
paradójico
Ausente o < 10
mmHg
Posible 10 - 25
mmHg
Frecuente > 25
mmHg
Sibilancias Moderadas, al
final de la
espiración
Intensas Intensas, a menudo
pueden faltar
(silencio pulmonar)
PEF > 70 - 80 % 50 - 70 % < 50 %
Pa O2 normal > 60 mmHg < 60 mmHg
Sa O2 > 95 % 91 - 95 % < 90 %
Pa CO2 < 45 mmHg < 45 % > 45 %
Terapia Broncodilatadora
Es fundamental para disminuir el trabajo respiratorio y corregir las alteraciones del trastorno ventilación/perfusión. El medicamento de elección es el b2-agonista de acción corta administrados por vía aerosol. Estudios que compararon la eficacia de las nebulizaciones (NBZ) versus los reservorios presurizados (inhaladores dosis medido=MDI), no demostraron ninguna ventaja de uno sobre otro en el tratamiento del asma agudo. El MDI tiene beneficios dosis/efecto (dosis equivalente 7 a 10 veces mayor), en cuanto a costo, y que no se contaminan. Además, las partículas producidas por una NBZ se depositan en mayor cantidad en la mucosa oral que en los MDI, lo que hace que el medicamento se absorba a la circulación sistémica traduciéndose en mayor frecuencia de efectos colaterales
La meta de la terapia broncodilatadora es lograr un PEF > 70% del teórico o el mejor del paciente.
Existe evidencia que otorga algún beneficio a los agentes anticolinérgicos, con pocos efectos colaterales, en NBZ sumados al tratamiento con B2-agonistas, con mejores resultados en test de función pulmonar. La administración temprana de ipatropio (primeros 90 min) sumados a b2-agonistas, disminuyó la tasa da admisión hospitalaria en un 38%.
Rol de las Metilxantinas
Han sido altamente usadas en el tratamiento del asma crónico por su efecto broncodilatador, antiinflamatorio e inmunomodulador. Sin embargo, no se ha podido
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extrapolar al manejo del asma agudo. No existe una fuerte evidencia científica sobre sus beneficios durante las crisis. Es posible que la aminofilina ofrezca un pequeño pero significativo beneficio cuando son adicionados al tratamiento estándar de la crisis aguda; pero sus efectos tóxicos menores son comunes (gastrointestinales). Se necesitan más estudios clínicos para establecer definitivamente el rol de las metilxantinas en el tratamiento del asma agudo.
Rol de la Adrenalina
La adrenalina parenteral es útil en el manejo de pacientes con crisis refractarias a la terapia inicial con b2-agonistas en dosis máximas, y con bajo riesgo cardiovascular. Las dosis recomendadas son 0,3 mg subcutáneo cada 20 min. en 3 dosis o hasta que el PEF se normalice. Lamentablemente su efecto a-adrenérgico y b-adrenérgico no selectivo limitan su uso. (4)
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
· Antecedentes de hospitalizaciones por crisis de asma grave, sobretodo si han requerido ventilación mecánica. · Antecedente de asma grave en tratamiento con esteroide sistémico o inhalatorio en altas dosis. · Crisis prolongada antes de consultar al servicio de urgencias · Crisis actual con criterios de gravedad · Respuesta inadecuada después de 1 - 2 horas de tratamiento en urgencias · Obstrucción bronquial persistente con PEF < 70% · Dudas de factibilidad en el cumplimiento de las indicaciones · Condiciones sociales, culturales o de transporte inadecuadas
CRITERIOS DE ALTA DEL SERVICIO DE URGENCIAS
· Buena respuesta sintomática · Recuperación del PEF > 70 % del teórico o el mejor del individuo · Estabilidad de la respuesta por lo menos 60 minutos
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4. ANTECEDENTES
El magnesio es el cuarto catión más abundante en el organismo y el segundo en el líquido intracelular. La concentración intracelular de Mg2+ es de 2,5-15 mmol/kg, y en plasma de 0,75-1,1 mg (1,5-2,2 mEq/l), con dos terceras partes en forma libre y una tercera unida a proteínas. Actúa como cofactor de varios sistemas enzimáticos, entre ellos en el metabolismo del ATP. El magnesio por vía intravenosa se emplea en forma de sulfato de magnesio (MgSO4), en España está aprobado para las indicaciones de trastornos convulsivos (tetania, epilepsia), taquicardia y vértigo, aunque es también empleado en otras indicaciones, como en pre-eclampsia, enfermedad isquémica cardíaca y asma.(5) El empleo de MgSO4 por vía intravenosa en el tratamiento del asma se remonta al año 1936, posteriormente se han publicado varias revisiones referentes a este tratamiento. Los posibles mecanismos de acción que se le atribuyen son: competición con el Ca2+ en la entrada de las células del músculo liso; inhibición de la liberación de Ca2+ por parte del retículo sarcoplásmico; inhibición de la liberación de histamina por los mastocitos e inhibición de la liberación de acetilcolina en las terminaciones nerviosas.
Okayama et al. Estudiaron en 1987 el efecto broncodilatador del MgSO4 intravenoso en 10 pacientes con ataques moderados y graves de asma mediante un estudio no controlado ni ciego. A cinco pacientes se les administraba 0,5 mmol/min de MgSO4 intravenoso en 20 minutos. Al resto se les administró diferentes dosis de MgSO4 intravenoso (0,05/0,15/0,5 mmol/min) en intervalos secuenciales de 20 minutos. Se demostró una mejora de la broncoconstricción en todos los pacientes. La broncodilatación fue rápida tras infusión de MgSO4 y su máximo coincidió con el final de los 20 minutos de infusión. Los parámetros respiratorios volvieron a los valores iniciales tras 10 minutos después de la broncodilatación máxima. Las respuestas máximas fueron similares a los efectos de una inhalación adicional de salbutamol.(6) Rolla et al en 1988 realizaron un estudio cruzado y doble ciego en un grupo de 10 pacientes con crisis asmáticas de moderadas a graves a los que se les administró 2 g de MgSO4 i.v. en 20 minutos como terapia adicional a b2-agonistas (b2-AG) inhalados, más teofilina. Al final de la infusión, el volumen total de aire espirado en el primer segundo de una espiración forzada (FEV1) se incrementó significativamente (109% respecto a valores iniciales). El efecto broncodilatador fue corto y rápido, pero menor al observado tras una inhalación de salbutamol.(7) Skobeloff et al, publicaron en 1989 un estudio aleatorizado, placebo-control, doble-ciego, con 38 pacientes (la mayoría mujeres de raza negra) que presentaban un ataque de asma de moderado a grave siendo resistentes a la acción de los b2-AG inhalados. Se les administró 1,2 g de MgSO4 intravenoso tras una dosis convencional de b2-AG y se midió la respuesta mediante el pico expìratorio (PEFR). El grupo de tratamiento demostró un incremento en el PEFR respecto al grupo placebo y un menor número de hospitalizaciones.(8)
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Noppen et al, en 1990 investigaron el efecto broncodilatador del MgSO4 intravenoso en sus pacientes mediante un estudio no controlado, no ciego. En los pacientes que presentaban ataques de asma grave (FEV1 < 40%) se les administró, previamente al tratamiento con MgSO4 intravenoso (1,5 g en 20 minutos), b2-AG inhalados y teofilina. Los enfermos recibieron una inhalación adicional de salbutamol 30 minutos después de finalizada la infusión de MgSO4. Se observó un leve efecto broncodilatador tras la administración de MgSO4, menor al obtenido después de una inhalación de salbutamol.(9) En España Castillo Rueda et al. Publicaron en 1991 un estudio aleatorizado, prospectivo con 16 pacientes a los que se les administró una infusión por vía intravenosa en 20 minutos de 1,5 g intravenoso de MgSO4 posterior a b2-AG inhalados, corticoides y xantinas. No se produjo una mejoría en la evolución clínica en los pacientes que recibieron MgSO4 respecto al grupo placebo.(10) Tiffanny et al, presentaron en 1993 un estudio placebo-control, aleatorizado, doble-ciego con 48 pacientes (la mayoría hombres) que presentaban un ataque de asma de moderado a grave. Los pacientes fueron aleatorizados en tres grupos: al primer grupo se le administró un bolo de 2 g de MgSO4 en 20 minutos seguido de 2 g de MgSO4 cada hora durante cuatro horas de infusión, el segundo grupo recibió un bolo de 2 g de MgSO4 en 20 minutos seguido de una infusión de placebo, y al tercer grupo se le administró un bolo de placebo seguido de una infusión de placebo. Todos los pacientes recibieron una dosis estándar de b2-AG inhalados, corticoides y teofilina, previa a la administración de MgSO4. Los autores no encontraron diferencias en los PEFR y FEV1 de los tres grupos.(11) Schimayer et al, describieron en 1994 el caso de dos pacientes jóvenes que ingresaron en urgencias del hospital con un ataque de asma grave. Al no mejorar su estado clínico después del tratamiento habitual con b2-AG y corticoides, los pacientes recibieron 2 g de MgSO4 intravenoso durante dos minutos. Éste es el primer caso de infusión rápida de MgSO4 en el tratamiento del asma. En ambos pacientes se evitó la intubación y la ventilación mecánica.(12)
Por último, Bloch et al, publicaron en 1995 un estudio placebo-control, doble-ciego con 135 pacientes que fueron divididos en dos grupos, según presentaban un ataque asmático moderado o un ataque grave (FEV1 < 25 %), después de la aleatorización. Al grupo control se le administró un placebo intravenoso y al resto 2 g de MgSO4 intravenoso. Todos los pacientes recibieron b2-AG inhalados y corticoides intravenosos. Se observó un beneficio en los pacientes que habían recibido MgSO4 intravenoso y presentaban un asma de tipo grave, en el resto de pacientes no se obtuvo mejoría.(13)
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5. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿Es efectiva la administración del sulfato de magnesio intravenoso, para disminuir el
broncoespasmo en pacientes con crisis de asma moderada y severa en
comparación con pacientes que no se usa?
6. HIPOTESIS
La administración de sulfato de magnesio intravenoso disminuye el broncoespasmo
en pacientes con crisis de asma moderada y severa, y en consecuencia disminuye
el tiempo de estancia intrahospitalaria en comparación de los pacientes en que no
se usa.
6.1 HIPOTESIS NULA
La administración de sulfato de magnesio intravenoso no disminuye el
broncoespasmo en pacientes con crisis de asma moderada y severa y en
consecuencia no disminuye el tiempo de estancia intrahospitalaria
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7. OBJETIVOS
General
1. Determinar la eficacia del sulfato de magnesio en la disminución del
broncoespasmo en pacientes con crisis de asma moderada y severa.
Específicos.
1. Determinar el tiempo de estancia intrahospitalaria de pacientes con crisis de
asma moderada severa y severa en quienes se administro sulfato de
magnesio en comparación con, los que no se les administro.
2. Identificar en que sexo es más frecuente las crisis de asma moderado y
severo así como la edad de presentación
8. JUSTIFICACION
Las crisis de asma constituyen un motivo de consulta frecuente en los servicios de
urgencias, siendo los adolescentes y adultos jóvenes quienes requieren mayor
atención medica. Los datos comunicados de prevalencia de asma, según estudios
hechos en diferentes ciudades de México, arrojan información que va desde 2.7
hasta 21.8%, variando notablemente de una región a otra. La prevalencia arrojada
por el único estudio realizado en este país, utilizando la metodología de ISAAC, fue
de 5.7 y de 5.9%. Si bien la frecuencia de las exacerbaciones con riesgo de vida,
una estimación indica que afecta 5 de cada 100 000 pacientes con asma por año.
Actualmente las muertes ocurren en la comunidad (hogar, escuela, trabajo, traslado
al hospital), siendo la hipoxia cerebral, como resultado de un paro
cardiorrespiratorio, la causa de muerte más frecuente. Por lo que investigar
fármacos como alternativas de los convencionales, nos dará un amplio espectro de
manejo en estos pacientes
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9. CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes con Crisis de Asma moderada y severa, que acuden al servicio de urgencias
del Hospital General de Zona/Unidad de Medicina Familiar No 8 del IMSS “Gilberto Flores
Izquierdo”, sin importar tiempo de evolución, edad, o sexo
10. CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con crisis de Asma leve o en paro inminente, o que tengan otra neumopatia
crónica (Bronquitis Crónica, Enfisema, Pulmonar), que acudan al servicio de urgencias.
11. CRITERIOS DE ELIMINACION
Pacientes con crisis de Asma que evolucionaran al Paro inminente, que hubiera la
necesidad de apoyo mecánico ventilatorio, o falleciera.
12. UBICACIÓN TEMPORAL Y ESPACIAL DEL ESTUDIO
Se realizo con pacientes con crisis de asma moderada y severa que acuden al servicio de
urgencias del del Hospital General de zona/Unidad de Medicina Familiar No 8 IMSS
“Gilberto Flores Izquierdo” durante el periodo de Junio 2009 a Diciembre de 2009.
13. TAMAÑO DE LA MUESTRA
El tamaño de la muestra deberá tener un intervalo de confianza del 95%, por lo que se
utilizo muestra por conveniencia
22
14. MATERIAL Y METODOS
Tipo de Estudio.
Es un estudio Prospectivo, Transversal, descriptivo y comparativo de la eficacia del sulfato
de magnesio en el tratamiento de crisis de asma moderada y severa, en comparación con
aquellos que no se les administra sulfato de magnesio y solo se maneja con terapia
convencional.
A partir del mes de Junio de 2009 y hasta Diciembre de 2009 se inicio el estudio, con la
aplicación de 2 grs de sulfato de magnesio en una sola dosis, intravenoso en forma
aleatoria, a los pacientes derechohabientes que presentan crisis de asma moderada y
severa del HGZ/UMF No 8 IMSS “GILBERTO FLORES IZQUIERDO” que acudieron a
consulta de urgencias, previa entrega de carta de consentimiento informado.
Posteriormente se recolectaron datos en base a gasometría y flujometria, antes y después
de la aplicación del sulfato de magnesio. En Enero de 2010 se realizo la captura y análisis
de datos en SPSS, asimismo se llevo a cabo el análisis estadístico correspondiente.
15. DISEÑO DE LA INVESTIGACION
HGZ/UMF 8
GFI IMSS
URGENCIAS
Paciente
con crisis
asma
mod, sev
MUESTRA
Análisis
Aplicación
del SO4Mg
y medición
PEF y GASA
Resultados
CONCLUSIONES
Criterios de inclusión:
Pacientes con crisis de asma moderada y severa que acudan a urgencias de
HGZ/UMF 8, sin importar sexo, edad o
tiempo de evolucion
23
16. VARIABLES
Variable Independiente
Pacientes con Crisis de Asma Moderada y Severa
Variable Dependiente
La eficacia del sulfato de Magnesio
El tiempo de Estancia Intrahospitalaria
16.1. Definición conceptual de las variables
Nombre completo
de la variable
Tipo de
variable
Escala de
medición
Valores que toma la
variable o códigos
Pacientes con crisis de
asma moderada y severa
Cualitativa Nominal
dicotómica
1. Crisis Moderada
2. Crisis severa
Uso de Sulfato de
Magnesio
Cualitativa Ordinal 1. Si
2. No
Estancia Hospitalaria Cualitativa Ordinal 1. Alta
2. Observacion
3. Hospitalizacion
17. ANALISIS ESTADISTICO
Se Utilizo la Xi2 para establecer la diferencia significativa de P=<0.05 (IC 95%), mediante
el programa SSPS Versión 15
18. RECOLECCION DE DATOS
Para la recolección de datos se utilizo un hoja básica de datos clínicos (Anexo 1)
24
19. RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES
Recursos humanos.
Se cuenta con un asesor Especialista en urgencias medico quirúrgicas y dos revisores del
HGZ/UMF No 8 IMSS “GILBERTO FLORES IZQUIERDO”
Investigador. Lo realizo el médico residente de Urgencias medico quirúrgicas
Recursos materiales.
Se Aplico 2 grs de sulfato de Magnesio en los pacientes con criterios de inclusión y que
hayan firmado el consentimiento informado, con mediciones gasométricas antes y
después de la aplicación, como también mediciones por flujometria, asimismo se cuenta
con una computadora para la captura y análisis de los resultados.
Recursos físicos.
Se utilizo la sala de urgencias del HGZ/UMF No 8 “GILBERTO FLORES IZQUIERDO”
para la aplicación del sulfato de magnesio y las mediciones correspondientes.
20. CONSIDERACIONES ETICAS.
De acuerdo al Reglamento de la Ley General de Salud en materia de
Investigación para la Salud, expedida por la Secretaría de Salud en el año de 1987, en
su Título 2º; Capítulo 1; Artículo 17;
25
21. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 2007-2010
ACTIVIDAD MAR MAY JUL SEP NOV ENE MAR MAY JUL SEP NOV MAR JUN AGO SEP
NOV
ENE
FEB
Título del proyecto X
Antecedentes, marco
teórico bibliografía X X
Cronograma, hoja
frontal, planeamiento
del prob. Justificación
objetivos, hipótesis
X
Mat. y método, diseño
del estudio,
población, lugar y
tiempo. X
Muestra, criterios de
inclusión, exclusión y
eliminación
definición de
variables
X
Diseño estadístico
instrumento,
recolección de datos,
maniobras para evitar
o controlar sesgos,
recursos humanos
materiales, físicos,
financiamiento del
estudio
X
X
X
Consideraciones
éticas, anexos, X
Prueba piloto X
Aplicación del
protocolo
X
X
X
X X
Analisis de
Resultados
X
Conclusión x
26
22. RESULTADOS
TABLA. 1
Tipo de crisis de edad y Género
Tipo de crisis de asma
Moderada Severa Total
Genero Masculino Frecuencia 22 0 22
% 100.0% .0% 100.0%
Femenino Frecuencia 31 9 40
% 77.5% 22.5% 100.0%
GRAFICO 1. TIPO DE CRISIS Y GENERO
La presentación de las crisis de asma es más frecuente en el género femenino, así como la gravedad de la misma
Genero
Femenino Masculino
Fre
cu
en
cia
40
30
20
10
0
Severa Moderada
Tipo de crisis de asma
27
TABLA 2
Administracion de Sulfato de Magnesio y Crisis de asma
P=0.231
GRAFICO 2. Administracion de Sulfato de magnesio y Crisis de Asma
De total de las crisis de asma al 59.7% se le aplico 2gr de sulfato de magnesio, del los cuales a la mayoría fueron en crisis de asma moderada y al resto que corresponde al 40.3% se manejo con terapia convencional.
Sulfato de magnesio
SI No Total
Tipo de crisis de asma
Moderada Frecuencia 30 23 53
% 56.6% 43.4% 100.0%
Severa Frecuencia 7 2 9
% 77.8% 22.2% 100.0%
Total Frecuencia 37 25 62
% 59.7% 40.3% 100.0%
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Moderada Severa
SOMg4 Si
SOMg4 No
28
TABLA 3
SULFATO DE MAGNESIO Y FRECUENCIA CARDIACA P=0.50
GRAFICO 3 SULFATO DE MAGNESIO Y FRECUENCIA CARDIACA
Se observo una disminución en la frecuencia cardiaca posterior a la administración de sulfato de magnesio en comparación con la media del ingreso, en 10 lpm, sin embargo estadísticamente no es significativa con p= 0.50
Dosis de Sulfato de magnesio
SI No Total
Media Media Media
Frecuencia cardiaca al ingreso 109 110 109
Frecuencia cardiaca posterior a la terapia 99 103 101
90
95
100
105
110
115
120
FC INGRESO FC POSTERIOR
SI
NO
29
TABLA 4
SULFATO DE MAGNESIO Y FRECUENCIA RESPIRATORIA
P= 0.20
GRAFICO 4. SULFATO DE MAGNESIO Y FRECUENCIA RESPIRATORIA
Se observo una disminución en la frecuencia respiratoria posterior a la administración de sulfato de magnesio en comparación con la media del ingreso, en 4 rpm, sin embargo estadísticamente no es significativa con p= 0.20
Dosis de Sulfato de magnesio
SI No Total
Media Media Media
Frecuencia respiratoria al ingreso 30 30 30
Frecuencia respiratoria posterior a la terapia 26 27 26
20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
FC ING FC POST
SI
NO
30
TABLA 5
SULFATO DE MAGNESIO Y PRESION DE OXIGENO ARTERIAL
P=0.81
GRAFICO 5. SULFATO DE MAGNESIO Y PRESION DE OXIGENO ARTERIAL
Los resultados gasométricos no se observo cambio alguno entre los pacientes que se les administro sulfato de magnesio y a los que solo se les dio terapia convencional
Dosis de Sulfato de magnesio
SI No Total
Media Media Media
Presion de oxigeno arterial al ingreso 65.92 67.00 66.35
Presion de oxigeno posterior a la terapia 66.95 67.24 67.06
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
PaO2 ING PaO2 POST
SI NO
31
TABLA 6
SULFATO DE MAGNESIO Y PEF
P=0.84
GRAFICO 6. SULFATO DE MAGNESIO Y PEF
La comparación por flujometria revelo que hubo una mejoría no significativa de 29 ml entre los 2 grupos, sin significancia estadística de p = 0.84
Dosis de Sulfato de magnesio
SI No Total
Media Media Media
Pico flujo al final de la expiracion al ingreso 381.35 388.00 384.03
Pico Flujo al final de la expiracion posterior a la terapia
410.27 407.60 409.19
365
370
375
380
385
390
395
400
405
410
415
PEF ING PEF POST
SI NO
32
TABLA 7
SULFATO DE MAGNESIO Y SIBILANCIAS
p=0.56
GRAFICO 7 SULFAO DE MAGNESIO Y SIBILANCIAS
Sulfato de magnesio
SI No Total
Sibilancias Si Frecuencia 10 5 15
% 66.7% 33.3% 100.0%
No Frecuencia 27 20 47
% 57.4% 42.6% 100.0%
0
5
10
15
20
25
30
Sibilancias SI Sibilancias NO
SI
NO
33
TABLA 8
HORAS DE ESTANCIA URGENCIAS
P=0.82
GRAFICO 8. HORAS DE ESTANCIA URGENCIAS Y SULFATO DE MAGNESIO
No hay diferencia en las horas de estancia intrahospitalaria entre los 2 grupos, por una diferencia de 20 min, con un promedio de 10 hrs con 30 min
Dosis de Sulfato de magnesio
SI No Total
Horas de estancia hospitalaria
Media 10.41 10.68 10.52
10.41
10.56 SI
NO
34
23. DESCRIPCIÓN DE RESULTADOS
Se estudiaron 62 pacientes, con una edad promedio 32 años 4, de los cuales
77.5% correspondían a crisis de asma moderada y 22.5% a crisis de asma severa,
de estos 40 fueron del genero femenino y 22 masculino (tabla 1), de los cuales al
59.7% se les administro sulfato de magnesio y al 40.3% solo se manejo con
terapia convencional (tabla 2), se compararon clínicamente por 3 parámetros
antes y después de la administración del sulfato de magnesio en relación a la
Frecuencia cardiaca se observo con una disminución de 10 lpm en pacientes a
quien se les aplico SOMg4 y 7 lpm a los que solo se les dio terapia convencional
(P= 0.50) (tabla 3) ,en relación con la Frecuencia Respiratoria las medias
disminuyeron 4 rpm en el grupo de SOMg4 y 3 rpm al grupo que no se les
administro (P= 0.20) (tabla 4), En 37 pacientes que presentaron sibilancias, a 27
(57%) se observo disminución con administración de SOMg4 con (p=0.56),
Además en la determinación la PEF al grupo que se le administro SOMg4 mejoro
en 29ml, contra 19ml al grupo manejado con terapia convencional (P= 0.84).
También se comparo el tiempo de estancia hospitalaria entre los 2 grupos, sin
haber diferencia con 10.4 hrs para los que se les administro SOMg4 y 10.5 hrs
para los que solo se les dio terapia convencional (P= 0.82)
La comparación gasometría por mejoría en la PaO2 no hubo mejoría clínica, ni
estadística con una p = (0.84)
35
24. DISCUSION
En el presente trabajo se comparó la eficacia del sulfato de magnesio en la
disminución del broncoespasmo en pacientes con crisis de asma moderada y
severa en datos clínicos (Frecuencia cardiaca, respiratoria, Sibilancias), de
Flujometria y gasométricos, así como el tiempo que permanencia hospitalaria, en
comparación con aquellos pacientes que solo se les dio terapia convencional,
mediante la medios de parámetros clínicos, gasométrico y de flujometria, con
análisis por T de estudent y Xi2 por medio del SPSS versión 15
Los resultados obtenidos demostraron que la administración del sulfato de
magnesio intravenoso, no mejoro el broncoespasmo en las crisis de asma
moderada y severa, ya que no hubo significancia estadística en los parámetros
clínicos, (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y sibilancias), ni en
flujometria aunque en forma aislada se observo aumento importante del flujo
expiratorio pico, pero sin significancia estadística, así mismo a nivel gasométrico y
de estancia hospitalaria no variaron los resultados entre los 2 grupos. Lo anterior
concuerda con estudios realizados previamente, sin embargo en forma particular
hubo pacientes con mejoría importante, probablemente por su idiosincrasia.
25. CONCLUSIONES
Por lo anterior la administración de sulfato de magnesio en los pacientes con
broncoespasmo, no se observo mejoría significativa, en comparación con los que
solo se les administro terapia convencional, así mismo tampoco hubo mejora en la
reducción del tiempo de estancia hospitalaria, por lo que la administración de este
medicamento durante las crisis de asma moderada y severa, no mejora el
broncoespasmo, por lo que el uso de la terapia convencional, sigue siendo la
piedra angular del tratamiento.
Por lo que se propone la realización de estudios, con uso de sulfato de magnesio
por otras vías de administración y determinar su uso de manera convencional en
los pacientes con crisis de asma.
36
26 . ANEXOS
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL DE ZONA No 8
“DR GILBERTO FLORES IZQUIERDO”
EFICACIA DEL SULFATO DE MAGNESIO Y ASMA
Nombre _____________________Afiliación________________Edad___años
Sexo (F) (M) Fecha ____/___/____. Hora de ingreso______hrs. Inicio deTx.__hrs.
Inicio de la terapia Uso de Terapia convencional SI No
Numero de Dosis de Sulfato de magnesio ( )
FC__________ FR_____________ Disnea ________ Sibilancias____________
pH arterial_____ PO2_________ PCO2___________ SO2______________
PEF___________________________________________
Otras.______________
Responsable Dr._____________________
Posterior al inicio de la terapia
FC__________ FR_____________ Disnea ________ Sibilancias____________
pH arterial_____ PO2_________ PCO2___________ SO2______________
PEF___________________________________________
Otras.______________
Responsable Dr._____________________
Horas de Estancia en Urgencias:____________
Alta ( ) Hospitalizacion ( ) Intubacion ( ) Muerte ( )
2009
37
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD DE EDUCACIÓN,
INVESTIGACIÓN Y POLITICAS DE SALUD
COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
(ADULTOS)
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN
PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN
Lugar y fecha _____________________________________________
Por medio de la presente acepto participar en el protocolo de investígación
titulado:
EFICACIA DEL SULFATO DE MAGNESIO EN LA DISMINUCION
DEL BRONCOESPASMO EN PACIENTES CON CRISIS DE ASMA
MODERADA Y SEVERA”
__________________________________________________________________
___________________________________________________________
Registrado ante el Comité Local de Investigación en Salud o la Comisión Nacional
de Investigación Científica con el número: __________________________
El objetivo del estudio es: valorar la eficacia del sulfato de magnesio en la
disminución del broncoespasmo, entre los pacientes con crisis de asma moderado
y severo a quienes se les administra sulfato de magnesio, con los que no se les
administra
Se me ha explicado que mi participación consistirá en: La aplicación intavenosa
de 2 grs de sulfato de magnesio en dosis única, y toma de gasometria y
Declaro que se me ha informado ampliamente sobre los posibles riesgos,
inconvenientes, molestias y beneficios derivados de mi participación en el estudio,
que son los siguientes: Reaccion alergica al medicamento, Hipermagnesemia
El Investigador Responsable se ha comprometido a darme información oportuna
sobre cualquier procedimiento alternativo adecuado que pudiera ser ventajoso
para mi tratamiento (en su caso), así como a responder cualquier pregunta y
38
aclarar cualquier duda que le plantee acerca de los procedimientos que se llevarán
a cabo, los riesgos, beneficios o cualquier otro asunto relacionado con la
investigación o con mi tratamiento (en su caso).
Entiendo que conservo el derecho de retirarme del estudio en cualquier momento
en que lo considere conveniente, sin que ello afecte la atención médica que recibo
en el Instituto.
El Investigador Responsable me ha dado seguridades de que no se me
identificará en las presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio y
de que los datos relacionados con mi privacidad serán tratados en forma
confidencial. También se ha comprometido a proporcionarme la información
actualizada que se obtenga durante el estudio, aunque esta pudiera cambiar mi
parecer respecto a mi permanencia en el mismo.
Nombre y firma del sujeto _________________________________________
Nombre, firma y matrícula del Investigador Responsable Número (s) telefónico (s)
a los cuales puede comunicarse en caso de emergencia, dudas o preguntas
relacionadas con el estudio:
____________________________________________________________
Testigo
____________________________________________
Nombre y firma
Testigo
____________________________________________
Nombre y firma
Este formato constituye sólo un modelo que deberá completarse de acuerdo con las características propias de cada
protocolo de investigación, sin omitir información relevante del estudio.
39
27. BIBLIOGRAFIA 1.Global Initiative for Asthma. 2008 2.Concenso Mexicano del Asma. Neumologia y Cirugia de Torax, Vol. 64(S1),2005 3.Busse W, Lemanske R. Asthma. N Engl J Med, Vol. 344, No. 5. February 1, 2001 4.Rodrigo G, Rodrigo C,Hall J. Acute Asthma in adults. Chest. 2004; 125;1081-1102 5. McLean MR. Magnesium and its therapeutic uses: A review. Am J Med 1994;96:63-76. 6. Okayama H, Aikawa T, Okayama M, Sasaki H, MueS, Takishima T. Bronchodilating Effect of intravenous Magnesium Sulfate in Bronchial Asthma. JAMA1987;257:1076-8. 7. Rolla G, Bucca C, Caria E et al. Acute effect of intravenous magnesium sulfate on airway obstruction of asthmatic patients. Ann Allergy 1988;61:388-91. 8. Skobeloff EM, Spivey WH, McNamara RM, Greenspon L. Intravenous magnesium sulfate for the treatment of acute asthma in the emergency department. JAMA 1989;262:1210-3. 9. Noppen M, Vanmaele L, Impens N, Schandevy W. Bronchodilating effect of intravenous magnesium sulfate in acute severe bronchial asthma. Chest 1990; 97:373-6. 10. Castillo A, Recarte C, Torres FJ. Revista Clin Esp 1991;189:250 11. Tiffany BR, Berk WA, Tord IK, White SR. Magnesium bolus or infusion fails to improve expiratory flow in acute asthma exacerbations. Chest 1993;104: 831-4. 12. Schiermeyer RP, Finkelstein JA. Rapid infusion of magnesium sulfate obviates need for intubation in status asthmatic. Am J Emerg Med 1994;12:164-6 13. Bloch H, Silverman R, Mancherje N, Grant S, Jagminas L, Scharf SM. Intravenous magnesium sulfate as an adjunct in the treatment of acute asthma. Chest 1995;107:1576-81