eficacia de un programa de prevención de infecciones
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EFICACIA DE UN PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES ASOCIADAS A CATÉTERES
VENOSOS CENTRALES
Héctor Martínez Morel
DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA COMUNITARIA, MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA E HISTORIA DE LA CIENCIA.
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD.
SERVICIO DE MEDICINA PREVENTIVA DEL HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE ALICANTE
EFICACIA DE UN PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES ASOCIADAS A CATÉTERES
VENOSOS CENTRALES
HÉCTOR MARTÍNEZ MOREL
PROGRAMA DE DOCTORADO EN CIENCIAS DE LA SALUD
Tesis presentada para aspirar al grado de DOCTOR POR LA UNIVERSIDAD DE ALICANTE
Dirigida por: Dr. ANDREU NOLASCO BONMATÍ y Dr. JOSÉ SÁNCHEZ PAYÁ
A mis padres,
de quienes siempre tuve su apoyo incondicional.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN……………………………………………………………….…17
1.1. HISTORIA DE LA CATETERIZACIÓN VENOSA CENTRAL………17
1.2. CLASIFICACIÓN Y TIPOS DE CVC……………………………….... 19
1.3. INFECCIONES RELACIONADAS CON LA ASISTENCIA
SANITARIA……………………………………………………………………26
1.4. BACTERIEMIAS RELACIONADAS A CATETERES VENOSOS
CENTRALES (BRCVC)……………………………………………………...34
1.5. PROGRAMAS DE EDUCACIÓN PARA LA PREVENCIÓN DE
BRCVC………………………………………………..………………………43
2. JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………………..45
3. OBJETIVOS………………………………………………………………………..49
4. METODOLOGÍA…………………………………………………………….…….51
4.1. INTERVENCIÓN………………………………………………………...51
4.1.1. CURSOS FORMATIVOS…………………………………….51
4.1.2. TRIPTICOS INFORMATIVOS……………………………….52
4.1.3. INFORMES DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA A LOS
SERVICIOS………………………………………………………..….53
4.2. DETERMINACIÓN DEL GRADO DE CUMPLIMIENTO DE
RECOMENDACIONES PARA LA INSERCIÓN DE CVC…………..……53
4.2.1. DISEÑO……………………………………………….……….53
4.2.2. SUJETOS……………………………………………..……….53
4.2.3. VARIABLES……………………………………………………54
4.2.4. RECOGIDA DE DATOS……………………………………...55
4.2.5. ANALISIS DE DATOS………………………..………………55
4.3. DETERMINACIÓN DEL GRADO DE CUMPLIMIENTO DE
RECOMENDACIONES PARA EL MANTENIMIENTO DE CVC………..56
4.3.1. DISEÑO……………………………………………….……….56
4.3.2. SUJETOS……………………………………………..……….56
4.3.3. VARIABLES……………………………………………………56
4.3.4. RECOGIDA DE DATOS……………………………………...56
4.3.5. ANALISIS DE DATOS………………………..………………57
4.4. VIGILANCIA DE LAS BACTERIEMIAS ASOCIADAS A CATÉTER
VENOSO CENTRAL…………………………………………………………58
4.4.1. DISEÑO……………………………………………….……….58
4.4.2. SUJETOS……………………………………………..……….58
4.4.3. VARIABLES……………………………………………………58
4.4.4. RECOGIDA DE DATOS……………………………………...60
4.4.5. ANALISIS DE DATOS………………………..………………60
4.5. EVALUACIÓN DE LA EFECTIVIDAD GLOBAL DEL PROGRAMA.61
5. RESULTADOS…………………………………………………………………….63
5.1. PRIMER ARTICULO……………………………………………………63
5.2. SEGUNDO ARTÍCULO…………………………………………………71
5.3. TERCER ARTÍCULO…………………………………………...………81
6. DISCUSIÓN………………………………………………………….…………..105
6.1. CARGA DE ENFERMEDAD DE LAS BACTERIEMIAS
RELACIONADAS A CVC EN UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL..…105
6.2. EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DEL PROGRAMA PARA
REDUCIR LA CARGA DE ENFERMEDAD DE BRCVC DE CVC DE
CORTA DURACIÓN……………………………………………..…………110
6.3. EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DEL PROGRAMA PARA
REDUCIR LA CARGA DE ENFERMEDAD DE BRCVC DE CVC DE
LARGA DURACIÓN……………………………………………..…………113
7. CONCLUSIONES………………………………………………………………..115
8. LIMITACIONES DEL ESTUDIO………………………………………………..117
9. BIBLIOGRAFÍA………………………………..…………………………………119
10. ANEXO I…………………………………………………………………………123
AGRADECIMIENTOS
Durante el año 2008, fue aprobada la financiación pública del proyecto
ideado por el Dr. Sánchez Payá para el desarrollo de un programa de
prevención de infecciones de catéteres venosos centrales en el Hospital
General de Alicante. Por entonces el era mi tutor de residencia, y es
actualmente co-director de mi tesis. Gracias a su ingenio, su inagotable fuerza
de trabajo, y la mítica frase “¡a no perder la ilusión!”, fue posible que el
proyecto saliera adelante. Gracias a la confianza que depositó en mí, pude
participar como investigador coordinando y aprendiendo todo lo que he podido
de este magnífico emprendimiento. A ti, querido Pepe, mi más sincero
agradecimiento.
Al Dr. Andreu Nolasco por haber aceptado co-dirigir mi tesis, por su
esfuerzo docente durante las largas tardes de estadísticas en la universidad,
por sus importantes aportes y por su ayuda en la elaboración de la tesis.
Al equipo de Medicina Preventiva del Hospital General Universitario de
Alicante, por integrarme en el equipo y brindarme su afecto durante los años
que trabajamos juntos.
A mis amigos Octavio y Camila que revisaron y mejoraron mis
redacciones en inglés.
A las becarias que realizaron la vigilancia, por el arduo trabajo y la
alegría que aportaron al equipo. Gracias Marta, Carolina, Inmaculada y María
José.
Al Dr. Eliseo Guallar, que me ayudó a realizar una estancia en Escuela
de Salud Pública Johns Hopkins, y a asistir a sus clases de epidemiología y de
estadística avanzada. Gracias por su colaboración desinteresada en el primer
artículo.
A mi familia, la que está en Argentina y la que he formado en España,
que hacen que mi vida sea feliz y me levante cada día con optimismo. En
especial a mi madre, que me dio palabras de aliento siempre que han hecho
falta.
RESUMEN
Introducción.
Las bacteriemias relacionadas a catéteres venosos centrales (BRCVC)
se destacan entre las infecciones asociadas a los cuidados de salud por su
frecuencia y gravedad. La incidencia de BRCVC es de aproximadamente 5 por
cada 1000 catéteres día, en unidades de cuidados críticos de países
desarrollados. Se estima que en Estados Unidos un 35% de las muertes de
pacientes ingresados en unidades de cuidados críticos y con bacteriemia
asociada a dispositivo intravascular, serían directamente atribuibles a esta
infección. Además de la morbimortalidad que supone para los pacientes,
estudios de coste en España y resto de Europa, indican que por cada BRCVC
se produce un gasto de entre 6.000 y 60.000 euros, debido fundamentalmente
al aumento de los días de estancia.
El Estudio de Evolución de la Prevalencia de Infecciones Nosocomiales
en España (EPINE), señala que la prevalencia global de infecciones
nosocomiales en España permanece en torno al 6% en los últimos quince
años. En cuanto a las BRCVC, la proporción que representa entre el total de
infecciones nosocomiales se ha venido incrementando a lo largo de los años, y
ha pasado del 13,7% en 2011 al 16,1% en 2015.
Existen recomendaciones de eficacia demostrada para la prevención y
control de las BRCVC, pero estas recomendaciones no se llevan a cabo de
forma eficaz, o incluso son desconocidas por el personal implicado en la
colocación y mantenimiento de estos dispositivos. En recientes publicaciones,
se demuestra que mediante la implementación de programas de vigilancia y
educación del personal involucrado en la inserción y el cuidado de los catéteres
intravasculares, se logra una importante disminución en la incidencia de
infecciones. En algunos casos se han logrado tasas cercanas a 0 infecciones,
y esta baja incidencia se mantiene hasta 18 meses después de iniciado el
programa, siempre que se mantenga la vigilancia y la formación de los
trabajadores sanitarios.
Los objetivos de esta investigación fueron determinar la carga de
enfermedad de las BRCVC, y evaluar la eficacia de un programa de prevención
de BRCVC en un hospital de tercer nivel.
Método.
Globalmente, se trató de un estudio de intervención en la comunidad
realizado durante los años 2009, 2010 y 2011. La intervención del programa
consistió en la formación e información del personal sanitario mediante dos
actividades: la organización de cursos y la distribución de trípticos informativos.
Los cursos fueron impartidos a los trabajadores implicados en la inserción de
CVC, con contenidos sobre las recomendaciones para realizar correctamente
la técnica aséptica en estos procedimientos. Los trípticos fueron distribuidos en
todo el hospital con una periodicidad semestral, donde se describieron las
recomendaciones para la inserción y mantenimiento de los CVC, y se
añadieron los datos del grado de cumplimiento de recomendaciones observado
en los profesionales al insertar o manipular CVC, y los datos de la vigilancia de
BRCVC para cada período de tiempo analizado.
Para evaluar los resultados obtenidos con las medidas de intervención,
se realizó una observación directa para medir el grado de cumplimiento de las
recomendaciones para la inserción y mantenimiento de CVC, y una vigilancia
de BRCVC.
Resultados.
Los grados de cumplimiento de recomendaciones para los años 2009,
2010 y 2011 fueron, respectivamente:
- Durante procedimientos de inserción:
Higiene de Manos: 87,1%; 99,2%; 100%; p<0,001
Desinfección de piel con clorhexidina: 35,7%; 42%; 65,4%; p<0,001
Uso de bata estéril: 75,0%; 90,8%; 96,9%; p<0,001
- Durante procedimientos de mantenimiento:
Higiene de Manos: 51,1%; 66,7%; 72,1%; p=0,029
Desinfección de puertos con clorhexidina: 33,3%; 40,7%; 45,9%; p=0,19
Las densidades de incidencia de BRCVC (bacteriemias por cada 1000
días de catéter) y RR (IC 95%) fueron:
- CVC de corta duración: 2009 5,75
2010 4,38 RR 0,76 (0,57-1,01)
2011 3,46 RR 0,60 (0,44-0,81)
- CVC de larga duración: 2009 0,57
2010 0,32 RR 0,56 (0,37-0,86)
2011 0,35 RR 0,60 (0,39-0,90)
Conclusiones.
El estudio permitió calcular la carga de enfermedad de BRCVC para
catéteres de corta y larga duración de un hospital de nivel terciario. El
programa de prevención fue eficaz para aumentar los grados de cumplimiento
de recomendaciones para la inserción y mantenimiento de CVC por parte del
personal sanitario, y para disminuir la incidencia de BRCVC en catéteres de
corta y larga duración.
LISTADO DE ABREVIATURAS
CVC Catéter Venoso Central
BRCVC Bacteriemia Relacionada a Catéter Venoso Central
CDC Centers for Disease Control and Prevention
FDA Food and Drug Administration
PICC Peripherally Inserted Central Catéter
NPT Nutrición Parenteral Total
IRAS Infección Relacionada con la Asistencia Sanitaria
HM Higiene de Manos
ECDC European Centre for Disease Control and Prevention
SIDA Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
EPINE Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España
ENVIN-HELICS Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en
Servicios de Medicina Intensiva
UCI Unidad de Cuidados Intensivos
REA Unidad de Reanimación
NNIS National Nosocomial Infection Surveillance System
CMBD Conjunto Mínimo Básico de Datos
HGUA Hospital General Universitario de Alicante
NHSN National Healthcare Safety Network
KPC Klebsiella Productora de Carbapenemasa
ARTÍCULOS EN LOS QUE SE BASA ESTA TESIS
Artículos publicados:
Artículo 1.
Catheter-related bloodstream infection: burden of disease in a tertiary hospital.
Martínez-Morel HR, Sánchez-Payá J, Molina-Gómez MJ, García-Shimizu P,
García Román V, Villanueva-Ruiz C, González-Hernández M, Nolasco-Bonmatí
A.
Artículo 2.
Effectiveness of a programme to reduce the burden of catheter-related
bloodstream infections in a tertiary hospital.
Martínez-Morel HR, Sanchez-Payá J, García-Shimizu P, Mendoza-García JL,
Tenza-Iglesias I, Rodríguez-Díaz JC, Merino-DE-Lucas E, Nolasco A.
Articulo no publicado, previsto publicar durante 2016:
Artículo 3.
Long-term Central Venous Catheters: Effectiveness of a Program to Reduce the
Burden of Catheter-related Bloodstream Infection in a Tertiary Hospital.
Martínez-Morel HR, Sanchez-Payá J, Nolasco A.
17
1. INTRODUCCIÓN
1.1. HISTORIA DE LA CATETERIZACIÓN VENOSA CENTRAL
La utilización de venas como sitio de administración de fármacos se
describe por primera vez en el siglo XVII. Las primeras inyecciones de
sustancias por esta vía fueron realizadas con fines experimentales por
Christopher Wren (1632-1723). Este arquitecto británico inyectó por primera
vez vino y cerveza en las venas de un perro en el año 1656. Estos ensayos
fueron continuados por Robert Boyle y Robert Hooke, quienes inyectaron opio
y azafrán también en perros.
Otros antecedentes recogidos en el artículo “A short history of central
venous catheterization”,1 indican que en 1733 el clérigo inglés Stephen Hales
fijó un tubo de vidrio a la vena yugular de un caballo para medir la tensión
arterial, y en 1844 Claude Bernard efectuó la primera cateterización cardíaca
también en un caballo, continuando sus experimentos en diferentes animales.
La introducción de la inyección endovenosa en el hombre y su posterior
aplicación a la terapéutica se debe fundamentalmente a médicos alemanes
como Johann Daniel Major (1634-1693), quien describió por primera vez la
técnica en cadáveres humanos en su Chirurgia Infusoria de 1664; y Johann
Sigismund Elsholtz (1623-1688), quien escribió sobre sus experimentos en
cadáveres y seres vivos en su Clysmatica Nova de 1665.2
18
La primera experiencia con éxito de cateterización venosa en un ser
humano vivo, del que se tiene registro, sucedió en 1905, cuando Bleichröder
probó la técnica sobre sí mismo. Junto a Unger y Loeb, presentan en 1912 un
informe ante la Sociedad Médica de Hufeland en Berlín, donde reseñan el paso
de un catéter uretral a través de las venas del miembro superior hasta la axila.1
En los mismos años, Werner Forssmann concibe la técnica de introducir un
catéter que alcance las cavidades cardíacas, a efecto de administrar drogas en
condiciones de emergencias que eviten los peligros de las inyecciones
percutáneas intracardíacas. Este descubrimiento le valió el Premio Nobel de
Medicina en 1956.3
En 1949, Duffy informa la primera serie de pacientes tratados con CVC.4
En pacientes en quienes se utilizaron las venas yugular o femoral se obtuvo un
tiempo récord de duración de 39 días.
Hermosura, Vanages y Dickey introdujeron la cateterización de la
yugular interna en 1966, y se convierte en un sistema bien aceptado a partir de
1969.1
En 1977 Burrl y Ahnfeld compilan la frecuencia de complicaciones
registradas en 658 catéteres insertados, observando flebitis en el 4,17%, sepsis
en el 2,61%, y el catéter en relación a la muerte del paciente en el 4,16%. Se
probaron varios materiales, incluyendo hule, teflón, polietileno, poliuretano y
nailon, consiguiéndose una adecuada recepción en los tejidos con el hule
siliconizado.
En 1979, mientras trabajaba con pacientes que requerían transplante de
médula ósea, Hickman se percata de que un colega tenía la solución a sus
problemas. Para evitar venopunciones repetidas en la administración de
19
quimioterapia, la solución parecía estar en un acceso venoso permanente
basado en los dispositivos que estaba utilizando Broviac para marcapasos
cardíacos y derivaciones ventrículo-atriales. La conjunción Hickman-Broviac
revolucionó la forma de administrar los tratamientos antineoplásicos.5 El catéter
era situado mediante venodisección, posteriormente se creaba un túnel
subcutáneo en el cual permanecían la porción extravascular y un manguito de
dacrón con la finalidad de fijar el catéter promoviendo la formación de tejido
fibroblástico. Poco tiempo después se desarrolló la técnica percutánea,
disminuyendo considerablemente el tiempo de colocación del catéter, con una
incisión más pequeña, y con una fácil retirada sin dañar la vena, por lo que era
posible volver a ser utilizada en el futuro.
Los avances tecnológicos han hecho proliferar los diseños, materiales y
enfoques de aplicación de los CVC, posibilitando una utilización cada vez
mayor, y con crecientes niveles de comodidad para los pacientes.
1.2. CLASIFICACIÓN Y TIPOS DE CVC
Los catéteres venosos centrales se clasifican según el tiempo previsto
de duración, lo cual determina la elección del tipo de catéter y el sitio de
inserción. Según la clasificación de Capaccioli,6 se pueden considerar CVC de
corta duración aquellos con una duración menor a tres meses. Otros grupos
sugieren adecuado considerar catéteres de larga duración a aquellos con una
duración planeada superior a seis semanas.7 Para este estudio, se han
adoptado los criterios de la Food and Drug Administration (FDA), que considera
CVC de corta duración al utilizado cuando la intención de permanencia es
20
menor a 30 días, y de larga duración al CVC que se utiliza con una intención de
permanencia de 30 días o más.8
Como se comentó inicialmente, los aspectos principales a considerar
para la elección del catéter son el tiempo previsto de duración de la
cateterización (corta o larga duración), y la finalidad del catéter (monitorización
hemodinámica, hemodiálisis, administración de sustancias, estudio
radiológico). Los tipos de CVC más utilizados en el hospital, y cuyos datos se
recogieron en la vigilancia son los siguientes:
CVC de corta duración:
- CVC estándar: es el catéter más frecuentemente utilizado. Está
fabricado normalmente de polímeros sintéticos como el poliuretano. Al ser de
un material rígido y agresivo hemodinámicamente, es necesariamente
temporal. Los sitios donde se utiliza habitualmente son las Unidades de
Cuidados Críticos, los Servicios de Urgencias y los Quirófanos, para el aporte
de grandes volúmenes de fluidos, para la administración de medicación irritante
o para realizar mediciones hemodinámicas.
- Catéter Swan Ganz: Es un catéter semirrígido, radiopaco, cuya longitud
oscila entre 40-110 cm, señalizado cada 10 cm. El catéter puede estar
recubierto de material que reduzca la trombogénesis y el riesgo de colonización
bacteriana. Dispone de tres luces y un termistor. (figura 1)
21
Figura 1. Esquema de las diferentes luces del catéter Swan-Ganz.
En su extremo externo presenta una conexión que le permite adaptarse
a un monitor. Se utiliza para monitorizar la función cardiovascular en pacientes
en estado crítico y valorar la respuesta al tratamiento médico. Los sitios donde
se utiliza habitualmente son las unidades de cuidados críticos, los servicios de
urgencias y los quirófanos. Con los datos derivados de las mediciones pueden
evaluarse las funciones ventriculares izquierda y derecha, y lograr un
diagnóstico diferencial de los edemas pulmonares cardiogénicos y no
cardiogénicos.
- Catéter epicutáneo: es un catéter venoso central de inserción
periférica, radio-opaco, de silicona, dúctil y elástico, que evita trombos,
colonización bacteriana y presenta una buena tolerancia a nivel orgánico.
Consta de: aguja introductora tipo mariposa, un catéter de silicona de 30 a 50
cm. de longitud y marcas radio-opacas en cada centímetro. Permite obtener y
mantener una vía permeable segura y disminuir el número de multipunciones.
Se utiliza exclusivamente en el área de pediatría, en los servicios de cuidados
críticos neonatales.
22
- Catéter Shaldon: Es un catéter central no tunelizado, utilizado para
hemodiálisis de forma temporal. El catéter tiene dos luces: la arterial y la
venosa. Pese a que una de las luces se la denomina "arterial", el circuito que
se utiliza es veno-venoso, es decir, ambas luces están ubicadas en la vena
Femoral. Los sitios en que se utiliza este catéter son las unidades de cuidados
críticos para obtener acceso a vasos de gran calibre para permitir una
adecuada hemodiálisis.
- Catéter Drum: es un catéter central que se inserta por vía periférica
hasta vena cava superior para administración de tratamientos vesicantes o
para dar descanso al resto de las venas en pacientes con muchas
venopunciones con largo período de hospitalización. Se utiliza en unidades de
cuidados críticos, y otros que requieren muchas venopunciones (Cardiología,
Nefrología).
CVC de larga duración:
- Catéter Hickman: Es un catéter subcutáneo que consiste en un tubo
largo flexible de silicona radiopaca cuyo extremo se aloja en una vena gruesa
del tórax o abdomen (yugular, subclavia, axilar, situándose su extremo distal en
cava superior o cava inferior dependiendo de si la implantación es torácica,
abdominal o inguinal). Una parte del catéter se sitúa subcutáneamente entre la
vena canalizada y la salida a la piel. Consta de: el catéter propiamente dicho,
un manguito de dacron, clave para la sujeción del catéter, que debe situarse a
1 cm de la salida, un manguito antimicrobiano (opcional), clamp y vaina de
protección, conexiones luer (hembra) de distintos colores para identificar cada
lumen: blanco, azul y rojo. Habitualmente se utilizan los catéteres de uno o dos
23
lúmenes. La conexión de color rojo suele ser la de mayor calibre; se usa para la
extracción de sangre y para infusión de hemoderivados. Las conexiones de
color blanco y azul son de menor calibre. La implantación de un catéter de
larga duración es habitualmente recomendada para tratamientos intensivos con
varias medicaciones al mismo tiempo, por ejemplo, en tratamientos intensivos
de quimioterapia, etc., y/o necesidad de nutrición parenteral total (NPT) por
largo tiempo. El catéter Hickman está especialmente indicado para el uso en
los pacientes oncohematológicos debido a la cantidad de perfusiones y de
extracciones venosas que precisan los tratamientos de estos pacientes, del
largo proceso del tratamiento y del fácil manejo por parte del paciente o familiar
a su cuidado. También es uno de los catéteres de elección, junto con el catéter
PICC, para la administración de NPT, dependiendo del tiempo de necesidad y
de su anatomía vascular. Por último, también está indicado en pacientes
crónicos dependientes de antibioterapia o medicaciones antirreumáticas.
- Catéter PICC (del inglés Peripherally Inserted Central Catheter): Es un
catéter central de inserción periférica, no tunelizado, que se utiliza en pacientes
con buen acceso venoso periférico y para tratamientos limitados en el tiempo.
La colocación de este catéter es una técnica realizada generalmente por
enfermeros/as. Se suele introducir en la vena cava superior, a través de la
punción de una vena periférica, preferentemente la basílica antecubital. El
PICC puede estar alojado en vena cava superior (si el abordaje se ha realizado
desde miembros superiores) o vena cava inferior si el abordaje se efectúa
desde miembros inferiores. Existen dos tipos de PICC, los fabricados de
poliuretano, de 1 o 2 luces, para duración intermedia; y los fabricados de
silicona, de 1 o 2 luces, para larga duración. Este catéter se utiliza: 1. En
24
pacientes ingresados en las unidades de hospitalización con una previsión de
estancia hospitalaria de más de seis días y tratamiento con drogas vasoactivas
(Dopamina y/o Dobutamina) y/o diuréticos (Furosemida). 2. Para el paciente al
que se le vaya a administrar medicación con un pH < 5 ó pH > 9, NPT,
quimioterapia, o que por un capital venoso deficiente no sea posible canalizarle
una vía venosa periférica y con una estancia prevista de más de 6 días. 3.
Pacientes ambulantes que vayan a necesitar tratamientos de larga duración.
- Catéter Permcath-Quinton: Se trata de un catéter de silicona, radio-
opaco, con doble luz y un tope de dacron, que se utiliza especialmente para
hemodiálisis por periodos medianos y largos de tiempo. Su material de
fabricación, la silicona, le da suficiente flexibilidad para que su manejo sea fácil,
evitando los acodamientos. Su uso continuado produce un traumatismo mínimo
en el árbol vascular y es bien tolerado por el organismo. El tope o manguito de
dacron en el trayecto subcutáneo del catéter es un medio eficaz para fijar el
mismo y establecer una barrera a la infección. Puede ser insertado mediante
técnica percutánea o bien por disección venosa. Su uso es exclusivo para
hemodiálisis de pacientes, como puente durante la maduración de la fístula
arterio-venosa, o como acceso de larga duración para la hemodiálisis, aféresis
o infusión.
- Catéter con reservorio o Port-a-cath: Es un catéter central interno,
insertado con técnica tunelizada. Su implantación es preferentemente torácica,
situando el reservorio sobre el plano muscular. El acceso venoso se realiza a
través de las venas yugular o subclavia. Su implantación es un procedimiento
médico-quirúrgico. Se requiere una pequeña incisión para introducir el
reservorio debajo de la piel, en la fosa infraclavicular derecha (sobre la tercera
25
o cuarta costilla). A veces, por imposibilidad o agotamiento del capital venoso
del paciente, se tienen que utilizar zonas anatómicas menos habituales, como
la inguinal o la abdominal. También puede ser colocado en extremidades
utilizando la vía cubital. Los catéteres tipo reservorio constan de (figura 2): 1. El
catéter propiamente dicho, es radiopaco y está fabricado en silicona o
poliuretano. 2. Reservorio o puerto (figura 3): radiopaco y fabricado en titanio
(generalmente) o acero inoxidable y polietileno. En su base posee orificios para
su fijación al tejido celular subcutáneo. En el reservorio podemos distinguir:
Membrana de silicona autosellante. Portal o cámara. Puede ser única o doble
(estos últimos permiten la administración simultánea de fármacos incompatibles
entre sí). 3. Conexión: a través de ella, se inserta el catéter en el portal o
reservorio.
Figura 2. Catéter con reservorio implantado en aurícula derecha.
Figura 3. Tipos de reservorios o puertos.
26
1.3. INFECCIONES RELACIONADAS CON LA ASISTENCIA SANITARIA
Se define como Infección Relacionada con la Asistencia Sanitaria (IRAS)
a aquella infección que aparece como consecuencia de la estancia hospitalaria
y/o relación con el personal sanitario, que no estaba presente ni se encontraba
en periodo de incubación en el momento del ingreso y apareciendo como
mínimo a las 48 horas tras el ingreso.9 Cuando la infección se produce en un
hospital se denomina infección nosocomial.
Las IRAS son el resultado de la relación sanitario-paciente. Se
empezaron a estudiar formalmente en los años ‘70, en el estudio SENIC
realizado por los CDC.10 Pero antes de eso, algunos personajes en la historia
de la medicina se han dedicado a la investigación de las IRAS. Destacan entre
estos, el médico húngaro Ignác Semmelweis,11 conocido como el padre de la
Seguridad del Paciente y de la Higiene de Manos (HM) gracias al
descubrimiento en 1847 de la transmisión de microorganismos desde
cadáveres a parturientas en las manos de los médicos y estudiantes, lo que
provocaba la llamada fiebre puerperal, principal causa de muerte en su clínica.
También cabe destacar la labor de Florence Nightingale, pionera de la
enfermería moderna, quien defendió un entorno higiénicamente adecuado para
prevenir la aparición de infecciones.12
Las IRAS ocurren en todo el mundo y afectan a los países desarrollados
y a los carentes de recursos. Las infecciones contraídas en los
establecimientos de atención de salud están entre las principales causas de
defunción y de aumento de la morbilidad en pacientes hospitalizados. Son una
pesada carga para el paciente y para los sistemas de salud pública. Una
27
encuesta de prevalencia realizada bajo los auspicios de la OMS en 55
hospitales de 14 países representativos de 4 Regiones de la OMS (Europa, el
Mediterráneo Oriental, el Asia Sudoriental y el Pacífico Occidental) mostró que
un promedio de 8,7% de los pacientes hospitalizados presentaba una o más
IRAS.13 En un momento dado, más de 1,4 millones de personas alrededor del
mundo sufren complicaciones por infecciones contraídas en el hospital. La
máxima frecuencia de IRAS fue notificada por hospitales de las Regiones del
Mediterráneo Oriental y de Asia Sudoriental (11,8 y 10,0%, respectivamente),
con una prevalencia de 7,7 y de 9,0%, respectivamente, en las Regiones de
Europa y del Pacífico Occidental.13
Las IRAS más frecuentes son las de heridas quirúrgicas, las de vías
urinarias en relación al uso de sondaje vesical, las de las vías respiratorias
inferiores en relación al uso de ventilación mecánica, y las bacteriemias
asociadas al uso de catéteres vasculares. En el estudio de la OMS y en otros
se ha demostrado también que la máxima prevalencia de infecciones
nosocomiales ocurre en unidades de cuidados intensivos y en pabellones
quirúrgicos y ortopédicos de atención de enfermedades agudas. Las tasas de
prevalencia de infección son mayores en pacientes con mayor vulnerabilidad
por causa de edad avanzada, enfermedad subyacente o quimioterapia.
En Europa, el último informe de vigilancia del ECDC (del inglés
European Centre for Disease Control and Prevention) identificó sobre un total
de 77.264 pacientes estudiados en 17 países, una prevalencia de IRAS del
3,4%.14 La prevalencia de IRAS tuvo un rango entre los países estudiados de
entre el 0,4% en Croacia, y el 9,5% en Portugal.
28
Antes de la introducción de las prácticas básicas de higiene y de los
antibióticos al ejercicio de la medicina, las infecciones nosocomiales, en su
mayoría, se debían a agentes patógenos de origen externo (enfermedades
transmitidas por los alimentos y el aire, gangrena gaseosa, tétanos, etc.) o eran
causadas por microorganismos externos a la flora normal de los pacientes (por
ejemplo, difteria, tuberculosis). El progreso alcanzado en el tratamiento de las
infecciones bacterianas con antibióticos ha reducido considerablemente la
mortalidad por muchas enfermedades infecciosas. Hoy en día, casi todas las
infecciones nosocomiales son causadas por microorganismos comunes en la
población en general, que es inmune o que sufre una enfermedad más débil
que la causada a los pacientes hospitalizados (Staphylococcus aureus,
estafilococos coagulas negativos, enterococos y Enterobacteriaceae).
Los factores de riesgo para contraer una infección en el hospital son
actualmente la edad, el estado de inmunidad, cualquier enfermedad
subyacente y las intervenciones diagnósticas y terapéuticas. En las épocas
extremas de la vida – la infancia y la vejez – están disminuidos los mecanismos
de resistencia a la infección. Los pacientes con enfermedad crónica, como
tumores malignos, leucemia, diabetes mellitus, insuficiencia renal o síndrome
de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) tienen una mayor vulnerabilidad a las
infecciones por agentes patógenos oportunistas. Los agentes
inmunodepresores o la irradiación pueden reducir la resistencia a la infección.
Las lesiones de la piel o el contacto directo del inóculo con membranas
mucosas permiten a los microorganismos acceder sin pasar por los
mecanismos naturales de defensa. La malnutrición también representa un
riesgo. Muchos procedimientos diagnósticos y terapéuticos modernos, como
29
biopsias, exámenes endoscópicos, cateterización, intubación/ventilación
mecánica y procedimientos quirúrgicos y de succión aumentan el riesgo de
infección. Ciertos objetos o sustancias contaminados pueden introducirse
directamente a los tejidos o a los sitios normalmente estériles, como las vías
urinarias y las vías respiratorias inferiores.
Los pacientes hospitalizados que tienen infección o están colonizados
por microorganismos patógenos o con resistencias a antibióticos, son focos
potenciales de infección para los demás pacientes y para el personal de salud.
Las condiciones de hacinamiento dentro del hospital, el traslado frecuente de
pacientes de una unidad a otra, la concentración de pacientes muy vulnerables
(por ejemplo, de recién nacidos, pacientes quemados, cuidados intensivos), y
la sobrecarga de trabajo por parte del personal sanitario también contribuyen a
la aparición de infecciones nosocomiales.
La vigilancia del ECDC de 2013 informa que los pacientes con IRAS
tenían como principales antecedentes el haber portado un catéter vascular o
urinario, o haber sufrido una úlcera de decúbito, una herida o un procedimiento
quirúrgico. Pero los factores más frecuentes entre los pacientes infectados
fueron la incontinencia, la desorientación y la movilidad reducida (Figura 4).14
30
Figura 4. Prevalencia de factores de riesgo en pacientes con IRAS y pacientes con uso de
antimicrobianos, año 2013. Fuente ECDC.
Los tipos de IRAS más frecuentemente presentes a nivel europeo, en el
estudio de 2013 fueron: Infección del tracto respiratorio 31,2%; infecciones de
tracto urinario 31,2%; e infecciones de piel 22,8%. El cuarto grupo más
frecuente fueron las infecciones de ojos, oídos, nariz y boca.
En el contexto español, el estudio de las IRAS comienza en la década de
los 90, cuando se inicia la vigilancia de estas infecciones con dos proyectos: el
Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España (EPINE) y
posteriormente el Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en
Servicios de Medicina Intensiva (ENVIN-HELICS). El EPINE es un estudio de
corte transversal que se realiza anualmente desde 1990, con el objetivo de
obtener la prevalencia de IRAS en todos los hospitales españoles al momento
del estudio. En su informe global del año 2015, fueron incluidos 276 hospitales
y 57.142 pacientes.15 Entre ellos, 4.020 pacientes habían adquirido una
infección en el propio centro, lo que indica una prevalencia de IRAS del 7,04%.
Las localizaciones más frecuentes se detallan en la figura 5.
31
Figura 5. Localizaciones de infección nosocomial. Fuente: EPINE 2015.
A lo largo de 25 años de estudio, el EPINE describe una disminución
progresiva de la prevalencia de IRAS, a expensas fundamentalmente de la
disminución de las infecciones urinarias. La prevalencia global de pacientes
con IRAS adquiridas en el mismo centro y mismo ingreso ha pasado de un
8,5% en 1990 a 5,6% en 2015 (figura 6).
32
Figura 6. Prevalencia de pacientes con IRAS adquirida en el presente ingreso. Fuente: EPINE
1990-2015.
El ENVIN-HELICS es un estudio longitudinal que se realiza durante tres
meses cada año, en las UCI de hospitales españoles desde 1995. El estudio
registra las infecciones que se asocian con factores de riesgo conocidos y con
mayor morbi-mortalidad: neumonías relacionadas con ventilación mecánica,
infecciones urinarias relacionadas con sonda uretral, bacteriemias de origen
desconocido y aquellas relacionadas con catéteres vasculares, y bacteriemias
secundarias. En su informe de 2015 fueron incluidos 23.907 pacientes
ingresados en 198 UCI pertenecientes a 174 hospitales.16 La incidencia
acumulada de pacientes con al menos una IRAS fue del 5,05%. La distribución
de infecciones según su localización se representa en la figura 7.
33
Figura 7. Distribución de las infecciones de UCI según localización. Fuente: ENVIN-HELICS
2015.
Las densidades de incidencia fueron de 6,82 Infecciones por 100
pacientes, y de 9,36 Infecciones por 1000 días de estancia. Las tasas de
infecciones dependen del tamaño del centro, y son más altas cuantas más
camas tiene el hospital (figura 8).
Figura 8. Tasas de infección en UCI en relación al tamaño de hospital. Fuente ENVIN-HELICS
2015.
Neumonía asociada a Ventilación Mecánica
Infección urinaria con sondaje urinario
Bacteriemia asociada a CVC
Neumonía asociada a Ventilación Mecánica
Infección urinaria con sondaje urinario
Bacteriemia asociada a CVC
34
1.4. BACTERIEMIAS RELACIONADAS A CATETERES VENOSOS
CENTRALES (BRCVC)
Definición.
Se puede definir a las BRCVC como a la presencia de bacteriemia
originada por un catéter venoso central, aunque la variedad de catéteres y
métodos diagnósticos puede ocasionar que los criterios resulten a veces
confusos. Los CDC definen Bacteriemia Relacionada a CVC (BRCVC) (CRBSI
del inglés Catheter-related Bloodstream Infection),17 como una bacteriemia
confirmada por laboratorio con la presencia de una vía central o umbilical que
ha permanecido insertado durante al menos 2 días, y el catéter ha estado
insertado en el momento del evento o el día anterior. Esta definición es clínica y
requiere, además del hemocultivo, las pruebas específicas de laboratorio para
identificar el catéter como la fuente de la bacteriemia, o sea, el estudio
microbiológico del catéter. Como los cultivos del catéter pueden en ocasiones
no estar disponibles, el grupo NHSN de los CDC propuso como alternativa para
la vigilancia epidemiológica, utilizar una definición más simple,18 considerando
bacteriemia asociada a vía central (CLABSI del inglés Central-line Associated
Bloodstream Infection) a la presencia de bacteriemia, con un CVC insertado en
el momento del evento, y ausencia de otro foco. Esta clasificación permite
considerar una bacteriemia como asociada al catéter sin necesidad del estudio
microbiológico del catéter. La definición adoptada en este trabajo corresponde
a la de BRCVC.
35
Patogénesis.
Los microorganismos que producen las infecciones relacionadas a CVC
pueden acceder al dispositivo por una vía extraluminal o a través de su
superficie intraluminal. Los microorganismos se pueden adherir a la superficie
del cateter, y mediante la excreción de exopolisacáridos, formar una matriz
extracelular adhesiva protectora, formando una estructura compleja conocida
como biofilm. La formación de esta estructura permite la colonización de los
catéteres, con la posibilidad de posteriormente desarrollar una diseminación
hematógena.19 Existen tres puntos importantes por donde acceden los
microorganismos a los CVC: 1. la contaminación del producto de la infusión, 2.
la contaminación de la conexión y del espacio intraluminal, y 3. la
contaminación de la piel adyacente al sitio de inserción y de la superficie
extraluminal.20 (Figura 9)
Figura 9. Esquema de las formas de acceso de los microorganismos a los catéteres vasculares.
La contaminación de los fluidos administrados por vía parenteral es
excepcional en la actualidad, debido a los rigurosos controles de esterilidad y
36
de caducidad a los que están sometidos dichos productos. En estos casos
pueden producirse bacteriemias ocasionadas generalmente por bacterias
gram-negativas (enterobacterias o bacilos gram-negativos no fermentadores)
de especial gravedad y de tipo epidémico. Las soluciones para la NPT que
contienen lípidos son las que presentan un riesgo mayor, sobre todo si se
preparan en los propios centros sanitarios, ya que puede haber fallos en las
normas de esterilidad durante su proceso de elaboración. Estas soluciones
pueden contaminarse por diferentes especies bacterianas o fúngicas (como
Candida parapsilosis o Malassezia furfur). La contaminación del punto de
conexión de los catéteres vasculares es la segunda causa más frecuente de
llegada de los microorganismos (tras la relacionada con el lugar de su
inserción), y la más común implicada en los CVC de duración superior a las 2
semanas. Es, por lo tanto, la vía usual de colonización de los CVC, sean o no
tunelizados, cuando la misma se produce transcurridas las 2 primeras semanas
de su implantación. En esta vía de colonización los microorganismos progresan
a través de la superficie intraluminal de los catéteres, formando la biocapa de
colonización en todo el trayecto de la luz hasta llegar al extremo intravascular.21
El acceso de microorganismos desde la piel adyacente al lugar de la inserción
de los catéteres es el mecanismo patogénico más importante para su
colonización y posterior infección relacionada. Esta vía de llegada es
posiblemente la única en los catéteres colocados por un período de tiempo
inferior a los 8 días (en ausencia de la contaminación del producto de la
infusión). A través del punto de inserción cutánea los microorganismos
progresan por la superficie extraluminal de los catéteres y forman el biofilm a
dicho nivel, hasta llegar al extremo intravascular de los mismos. La
37
colonización de un catéter vascular por diseminación hematógena de un
microorganismo originado en un foco distante es muy poco frecuente,
observándose fundamentalmente en pacientes críticos con catéteres de larga
duración o en enfermos afectos de patologías intestinales crónicas y portadores
de CVC para nutrición parenteral. En esta circunstancia no es inusual la
existencia de cuadros recidivantes a pesar de la retirada de los catéteres.
Epidemiología.
La BRCVC es una de las complicaciones más frecuente, letal y costosa
de la cateterización venosa, y la causa más común de bacteriemia nosocomial.
Los catéteres venosos centrales son una herramienta fundamental en la
práctica moderna y son utilizados con muy alta frecuencia en pacientes críticos
para la administración de fluidos, sangre y sus derivados, medicación, nutrición
parenteral y para monitoreo hemodinámico. Pero su uso supone para los
pacientes un mayor riesgo de adquirir infecciones que cualquier otro dispositivo
médico, y son la fuente principal de bacteriemia y sepsis durante el ingreso
hospitalario. El riesgo relativo de bacteriemia es 64 veces mayor al utilizar un
CVC que al utilizar un catéter venoso periférico.22
El sistema nacional de vigilancia de infecciones nosocomiales de
Estados Unidos (NNIS) describe una densidad de incidencia de BRCVC en UCI
de 1,8 a 5,2 por 1000 días de catéter.23 En España, según el estudio ENVIN-
HELICS16 de 2015, las UCI tuvieron una densidad de incidencia global de 2,74
infecciones por cada 1.000 días de catéter. El tipo de hospital influye también
en la tasa de BRCVC, ya que los hospitales terciarios y universitarios tienen
una incidencia alrededor del triple superior a la de los centros no universitarios
38
(2,06 versus 0,63 por cada 1.000 pacientes hospitalizados). Esta frecuencia
superior se relaciona con la mayor complejidad de los pacientes hospitalizados
en las instituciones terciarias. Según los datos del programa VINCat, los
hospitales españoles de tamaño superior a las 500 camas tienen una tasa
global de 0,36 episodios por 1.000 días de hospitalización; los situados entre
200 y 500 camas, de 0,17 episodios, y por último, los de menos de 200 camas,
de 0,09 episodios.24
Según el informe EPINE de 2015,15 la prevalencia global de pacientes
con bacteriemias en los hospitales españoles fue del 1,23% (incluye
relacionadas a CVC, relacionadas a catéteres periféricos y no relacionadas a
catéteres). Al comprobar la evolución de la proporción de bacteriemias con
respecto al total de IRAS en el tiempo, se observa un incremento paulatino
pasando del 10,6% en 1990, al 16,1% en 2015 (Figura 10). Este aumento de la
proporción de bacteriemias ha sido a expensas de la disminución en la
proporción de infecciones urinarias.
Figura 10. Evolución de la localización de las IRAS. Fuente: EPINE 1990-2015.
39
Entre los factores de riesgo para desarrollar BRCVC se pueden señalar:20,25
-Ligados al paciente: Granulocitopenia, quimioterapia inmunosupresora,
pérdida de la integridad cutánea (quemaduras, psoriasis, etc.), enfermedades
de base graves, infección aguda en otra localización, alteración de la microflora
cutánea del paciente y falta de cumplimiento de los protocolos de prevención
por el personal sanitario.
- Ligados al catéter: Composición del catéter, trombogenicidad, capacidad de
adherencia de los microorganismos, lugar de inserción y tamañoo del catéter,
número de luces del catéter, uso del catéter, estrategias de manejo del catéter,
tipo de inserción (tunelizado o sin tunelización subcutánea), duración de la
cateterización, y colocación del catéter en situación de emergencia.
-Ligados al lugar de hospitalización: UCI, Hematología, Nefrología, y hospitales
terciarios universitarios.
Las frecuencias de los factores de riesgo encontradas en los pacientes
con BRCVC y bacteriemias de origen desconocido, ingresados en UCI durante
el año 2015 se describen en la figura 11.
Figura 11. Factores de riesgo en pacientes con BRCVC y bacteriemia de origen desconocido.
Fuente: ENVIN-HELICS 2015.
40
Microbiología.
Los estafilococos, en especial las especies coagulasa negativos y, en
menor grado, Staphylococcus aureus son los agentes etiológicos más
frecuentes de las infecciones relacionadas con los CVC, y causan
aproximadamente dos tercios del total de este tipo de infecciones. Los bacilos
gram-negativos (enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y otros no
fermentadores) ocasionan alrededor del 20% de los episodios, y los restantes
casos son producidos por levaduras, sobre todo por especies de Candida.24
Los catéteres de corta duración se colonizan por cualquiera de los
microorganismos mencionados, mientras que en la mayoría de pacientes con
catéteres de larga duración la colonización por estafilococos, especialmente
Staphylococcus epidermidis, alcanza valores superiores al 90%. Los catéteres
utilizados para hemodiálisis tienen un elevado porcentaje de colonización por
S. aureus, que incluso puede superar a otras especies de estafilococo, por la
frecuente colonización de la piel de estos pacientes por dicha bacteria.26 Los
catéteres utilizados para la administración de la NPT, suelen ser colonizados
por estafilococos, y con una mayor frecuencia por enterobacterias, del tipo
Klebsiella pneumoniae, o por levaduras como Candida spp. Por último, los CVC
percutáneos permanentes utilizados para la administración de tratamientos
oncológicos tienen una mayor posibilidad de colonización por bacilos gram-
negativos, debido a la translocación de las bacterias intestinales en pacientes
con las barreras mucosas alteradas.
Los aislamientos microbiológicos más frecuentes registrados en 2015 en
pacientes con bacteriemia ingresados en UCI se muestran en la figura 12.
41
Figura 12. Aislamientos más frecuentes registrados en pacientes con bacteriemia en UCI.
Fuente: ENVIN-HELICS 2015.
En los últimos años se han difundido y son motivo de creciente
preocupación las bacterias productoras de carbapenemasas (figura 13).27 Entre
ellas, la Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasa (KPC), se ha
trasformado en la bacteria multirresistente más frecuente en algunos centros y
está asociada con altas tasas de mortalidad, llegando a estar relacionada con
el 34% de las muertes de causa infecciosa.28,29 Entre los factores de riesgo
para infección por esta bacteria se encuentran la administración de
aminoglucósidos, el número mayor de catéteres insertados a partir del tercer
día de ingreso y la traqueostomía.30 Actualmente las IRAS, y en particular las
BRCVC producidas por bacterias productoras de carbapenemasas significan
para los clínicos un desafío diagnóstico y terapéutico. Las técnicas de rutina de
los laboratorios no permiten su identificación y son altamente resistentes, por lo
que los tratamientos efectivos usualmente se administran con retraso. Los
hospitales deberán adaptar los métodos de cribado para el diagnóstico
temprano, y los médicos familiarizarse con los limitados tratamientos efectivos,
42
ya que la emergencia de estos patógenos es definitiva y al parecer tenderá a
aumentar.31,32
Figura 13. Aislamiento de enterobacterias productoras de carbapenemasa en 38 países
europeos. Marzo 2013. Fuente: ECDC
43
1.5. PROGRAMAS DE EDUCACIÓN PARA LA PREVENCIÓN DE BRCVC
De acuerdo a estudios realizados en Estados Unidos, se estima que
hasta dos tercios de las BRCVC pueden prevenirse implementando medidas
preventivas apropiadas, basadas en recomendaciones basadas en la
evidencia, para la indicación, inserción y mantenimiento de los CVC.33,37,52
Uno de los problemas radica en la brecha que existe entre las
recomendaciones de las guías clínicas y el cumplimiento efectivo de éstas por
parte de los trabajadores sanitarios.34 Hace casi una década, se demostró la
efectividad de un programa de educación para prevenir las BRCVC en
unidades de cuidados intensivos.24 El programa consistió en un conjunto de
medidas destinadas a mejorar en forma global la seguridad de los pacientes,
mejorando el cumplimiento de las recomendaciones de las guías. Para ello se
entrenó a los profesionales mediante cursos y reuniones, y se trabajó
fuertemente en estimular y conseguir la motivación de los equipos de cada
unidad. Desde entonces, resulta claro que además de la generación de
conocimientos en cuanto a medidas eficaces para la prevención de eventos
adversos tales como la BRCVC, es importante trasladar activamente esos
conocimientos a los profesionales mediante entrenamiento y formación. Por
otra parte, a pesar de la ingente cantidad de información disponible, y de la
disponibilidad y acceso a la formación, parece también necesario considerar
estrategias de motivación al personal, que induzcan su involucramiento en los
proyectos que se pretenden implementar.
44
45
2. JUSTIFICACIÓN
El creciente desarrollo e implementación de dispositivos invasivos en la
terapia de los pacientes, sumado a un aumento en la vulnerabilidad de los
mismos, debido principalmente al incremento de la sobrevida de la población y
el advenimiento de comorbilidades propias de las edades avanzadas, exigen
una respuesta rápida y efectiva que permita prevenir el alto riesgo que sigue
existiendo por la utilización de catéteres venosos centrales.
El primer punto que justifica este estudio es el epidemiológico. La alta
morbilidad y mortalidad relacionado al uso de CVC son conocidas desde el
inicio del empleo de esta técnica a mediados del siglo pasado. Conforme la
técnica se fue perfeccionando, y los conocimientos fueron aumentando,
algunos de los eventos adversos más frecuentes, como la reacción anafiláctica
por incompatibilidad RH al perfundir sangre, el barotrauma o las hemorragias
debido a una mala técnica, han ido disminuyendo o han desaparecido. Esta
evolución a dado lugar a nuevos desafíos, que fueron surgiendo al aumentar
los tiempos de permanencia y las aplicaciones para el uso de los catéteres. El
problema de las infecciones ocupa actualmente un papel primordial, como
resultado de lo observado en varios estudios de vigilancia que determinaron su
alta frecuencia y los graves efectos que conlleva para los pacientes que portan
CVC. Además de los efectos negativos sobre los pacientes, se puso en
evidencia el altísimo coste que suponen para los sistemas sanitarios. Los
organismos internacionales de mayor relevancia para la coservación de la
salud, tales como como la OMS y el ECDC, han situado a la seguridad de los
46
pacientes y las medidas de prevención de infecciones relacionadas con la
asistencia sanitaria como lineas estratégicas de trabajo para los sistemas de
salud a nivel global, y promueven activamente iniciativas como el plan de
mejora de la Higiene de Manos, o la publicación frecuente de guías con
recomendaciones de eficacia probada para la prevención de infecciones y otros
eventos adversos en los entornos sanitarios.
Lo expuesto anteriormente contrasta con el hecho de que en España
sean relativamente escasos los datos publicados en la literatura científica
acerca de la epidemiología de las infecciones por catéteres venosos centrales,
las complicaciones que suponen para los pacientes, y los costes para el
sistema de salud. Las BRCVC han empezado recientemente a ser
consideradas un problema de salud pública a nivel nacional, y se empezaron a
organizar estrategias de prevención y control pero de forma segmentada,
mayoritariamente circunscritas a las UCI o áreas específicas como Oncología
Pediátrica. Resultan escasos los estudios en otros entornos fuera de la UCI, así
como evaluaciones a nivel global de un centro sanitario de la carga de
enfermedad que suponen las BRCVC, para entender la magnitud del problema
y poner en marcha las mejoras oportunas. Con los resultados de este estudio
se agrega conocimiento a varios aspectos epidemiológicos relacionados con la
aparición de BRCVC, y a un nivel mas global, abarcando la totalidad de
servicios de un hospital. El conocimiento de las tasas de infecciones, los
factores de riesgo y la calidad del desempeño de los sanitarios en la inserción y
mantenimiento de los CVC, permite comparar la magnitud del problema con
otros centros y con otros problemas de salud, y priorizar más adecuadamente
las respuestas. Por otra parte, con la información específica y pormenorizada
47
que se obtuvo en cada unidad de trabajo, se obtuvo un fuerte incentivo para la
concienciación y mejora del rendimiento en el personal sanitrario.
El segundo punto de interés es la generación de evidencia acerca de la
efectividad de un programa que puede ser implementado en otros entornos
similares. Las guías clínicas han ido dejado bastante claro los beneficios y
desventajas de la mayoría de procesos diagnósticos y terapéuticos en la
práctica asistencial. La evidencia obtenida en múltiples estudios y ensayos nos
demuestra cómo realizar las prácticas más seguras tanto para los trabajadores
como para los pacientes. Pero aún contando con esta evidencia, existen
costumbres y tradiciones en las que resulta difícil aplicar lo aprendido. Un claro
ejemplo de las limitaciones en la puesta en práctica de las guías clínicas es el
caso del cumplimiento de la Higiene de Manos. Desde los años ochenta existen
guías de recomendaciones que no dejan dudas sobre el papel de la HM para la
prevención de la transmisión de microorganismos en el entorno hospitalario,35
pero aún así, estudios como el realizado por el equipo de Medicina Preventiva
del HGUA,36 demuestran que la realización de HM se cumple en general en el
30% de los momentos en que está indicada, llegando como máximo al 60% en
los sitios de mayor cumplimiento. Por lo tanto, además de generar
conocimiento y volverlo accesible, parece quedar claro que también es
necesario educar, e incluso persuadir a los trabajadores para la
implementación de las prácticas seguras. Hace justo una década, se publicó el
primer estudio que demostró la efectividad de una intervención basada en la re-
educación del personal para disminuir las BRCVC.37 Desde entonces, ningún
otro desarrollo o medida ha sido tan efectivo, tanto para prevenir BRCVC, como
para la mejora de otras prácticas clínicas. Por consiguiente, las intervenciones
48
de educación y entrenamiento del personal sanitario son actualmente una de
las estrategias más efectivas para conseguir el cumplimiento de
recomendaciones de efectividad demostrada y mejorar la seguridad de los
pacientes.
En este contexto, el desarrollo y ejecución de un programa con
intervención basada en la educación de los trabajadores resulta de enorme
interés. En el programa que desarrolló en el HGUA, además de la vigilancia de
BRCVC y los cursos formativos, se introdujo una observación de los
procedimientos de inserción y mantenimiento de CVC, valorando el
cumplimiento de medidas de eficacia probada, lo cual resulta completamente
innovador. Por otra parte, la divulgación de la información del propio
rendimiento del equipo como medida de concienciación y compromiso, es una
estrategia poco difundida en España, especialmente en ámbitos públicos como
el de la sanidad. El estudio de esta tesis demuestra que el programa fue
efectivo, y que las estrategias empleadas son adecuadas y necesarias como
complemento a las guías de recomendaciones clínicas en la prevención de las
BRCVC.
El tercer punto de interés es el más pragmático desde el punto de vista
asistencial, y es la disminución inmediata conseguida en el número de BRCVC.
Las estrategias llevadas a cabo en este ensayo, junto a otras que también han
demostrado su eficacia, son necesarias y no deberían estar ausentes en los
planes de seguridad de los pacientes de las instituciones sanitarias.
49
3. OBJETIVOS
3.1. Determinar la carga de enfermedad de las BRCVC en un hospital de tercer
nivel.
3.1.1. Conocer los tipos de CVC más utilizados y su frecuencia de uso.
3.1.2. Conocer el grado de cumplimiento de recomendaciones de
eficacia probada para la inserción y mantenimiento de CVC por parte del
personal sanitario.
3.1.3. Conocer la incidencia de BRCVC en el hospital. de tercer nivel.
3.1.4. Conocer los patógenos causantes de BRCVC más frecuentes.
3.2. Evaluar la eficacia de un programa de prevención de BRCVC.
3.2.1. Incrementar mediante la intervención del programa los niveles de
cumplimiento de recomendaciones de eficacia probada en la inserción y
mantenimiento de CVC por parte del personal sanitario.
3.2.2. Disminuir mediante la intervención del programa la tasa de
BRCVC.
3.2.3. Adquirir experiencia en la organización y coordinación de un
programa de vigilancia para la prevención de IRAS.
3.2.4. Difundir a la comunidad científica los conocimientos adquiridos
para el desarrollo y ejecución de un programa de prevención de BRCVC.
50
51
4. METODOLOGÍA
Globalmente, el programa que se evalúa en esta tesis fue un estudio de
intervención en la comunidad realizado durante los años 2009, 2010 y 2011. El
programa fue desarrollado en su totalidad en el Hospital General Universitario
de Alicante. Se trata de un hospital universitario de tercer nivel, con 900 camas
y aproximadamente 3000 trabajadores sanitarios. El hospital cuenta con 40
camas para pacientes con cuidados críticos, distribuidos entre la UCI y REA.
Además existen otras 30 camas pertenecientes a UCI neonatal y UCI
pediátrica.
La intervención del programa consistió en la formación e información del
personal sanitario mediante tres actividades: La organización de cursos de
formación, la distribución de trípticos informativos, y el envío de informes de la
vigilancia epidemiológica de CVC a todos los servicios del hospital.
Para evaluar los resultados obtenidos con las medidas de intervención,
se realizó una medición mediante observación directa del grado de
cumplimiento de las recomendaciones para la inserción de CVC, una medición
mediante observación directa del grado de cumplimiento de recomendaciones
para el mantenimiento de CVC, y una vigilancia epidemiológica de BRCVC.
4.1. INTERVENCIÓN
4.1.1. CURSOS FORMATIVOS
52
Los cursos fueron impartidos a los trabajadores implicados en la
inserción y el mantenimiento de CVC, con contenidos sobre las
recomendaciones para realizar correctamente la técnica aséptica en estos
procedimientos. Para los contenidos en relación a la técnica de inserción,
desarrollada exclusivamente por médicos, se realizaron 8 sesiones de
actualización en los Servicios de UCI, REA, Radiología Intervencionista,
Anestesiología, Cirugía, Cirugía Infantil y el Área de Pediatría. Se llevaron a
cabo durante los dos primeros meses del programa, donde se informó acerca
del inicio del Programa y sus características, y se actualizaron los
conocimientos sobre las recomendaciones para realizar correctamente la
técnica aséptica durante la inserción y el mantenimiento de CVC. Los
contenidos en relación a las recomendaciones para el mantenimiento de
catéteres para personal de enfermería, auxiliares de enfermería y celadores
fueron transmitidos en los cursos de actualización que realiza el Servicio de
Medicina Preventiva de forma rutinaria. Durante los años 2009, 2010 y 2011, se
impartieron 11, 9 y 10 cursos respectivamente, aproximadamente un curso
cada 3 semanas, con un promedio de 20 asistentes a cada uno.
4.1.2. TRÍPTICOS INFORMATIVOS
Los trípticos fueron distribuidos en todo el hospital con una periodicidad
semestral, desde el inicio del programa. Se distribuyeron en todos los servicios
del hospital un total de 3000 trípticos, en seis ediciones, donde se informaron
las recomendaciones para la inserción y mantenimiento de los CVC, y en cada
versión, a partir de la segunda, se fueron actualizando los datos obtenidos en la
vigilancia sobre el grado de cumplimiento de las recomendaciones durante la
53
inserción y mantenimiento de los CVC, y las cifras de bacteriemias
relacionadas con CVC para cada período de tiempo analizado. Los trípticos se
encuentran adjuntos en el Anexo 1.
4.1.3. INFORMES DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA A LOS SERVICIOS
Los informes fueron realizados con periodicidad semestral, y enviados a
los responsables de los servicios del hospital y a la gerencia en formato
electrónico y mediante nota interna. Se enviaron en total seis informes,
detallando las características del programa, los factores de riesgo encontrados
en la vigilancia, la incidencia de BRCVC encontrada en el período de estudio,
en el período anterior, y valores de referencia encontrados en la literatura.
Como información adicional, en los informes aparecían las recomendaciones
de beneficio probado para la inserción y mantenimiento de CVC.
4.2. DETERMINACIÓN DEL GRADO DE CUMPLIMIENTO DE
RECOMENDACIONES PARA LA INSERCIÓN DE CVC.
4.2.1. DISEÑO.
Estudio observacional de tipo transversal repetido en el tiempo.
4.2.2. SUJETOS.
- Criterios de inclusión. Todos los procedimientos de inserción CVC
realizados durante los periodos de tiempo establecidos, durante el turno de
mañanas y que sean avisados al Servicio de Medicina Preventiva.
54
- Criterios de exclusión. Los procedimientos que se avisen y se realicen
al mismo tiempo en que se esté realizando la observación de un procedimiento,
ya que se contaba con un observador.
- Número de sujetos. Se estimó que el número de catéteres en los
cuales se iba a medir el grado de cumplimiento de las recomendaciones para la
inserción, sería para cada periodo de tiempo de seis meses de
aproximadamente 100. A lo largo del estudio, se calculó conseguir un número
total de procedimientos observados de aproximadamente 600.
4.2.3. VARIABLES.
- Identificación del paciente: Número de historia, fecha de nacimiento,
fecha de ingreso.
- Tiempo de inserción en minutos.
- Grado de cumplimiento de las recomendaciones para inserción de los
CVC:
Realización de la Higiene de Manos: 1.Si, 2.No
Método utilizado para la higiene de las manos: 1.Aplicación de solución
alcohólica, 2.Lavado con jabón antiséptico, 3.Lavado con jabón y solución
alcohólica.
Inserción del CVC en: 1. Subclavia, 2. Yugular, 3. Femoral, 4.Otras
Utilización de clorhexidina para la preparación de la piel: 1.Si, 2.No
Utilización de mascarilla: 1.Si, 2.No
Utilización de bata estéril: 1.Si, 2.No
Utilización de paños estériles grandes: 1.Si, 2.No
Utilización de guantes estériles: 1.Si, 2.No
55
Utilización de gorro: 1.Si, 2.No
Se rompe la técnica aséptica durante el procedimiento: 1.Si, 2.No
Todo el personal cumple con las recomendaciones: 1.Si, 2.No
Colocación de apósito estéril al finalizar procedimiento: 1.Si, 2.No
4.2.4. RECOGIDA DE DATOS.
Para cada período de tiempo de 6 meses de duración, los informadores
clave establecidos en las diferentes unidades (facultativos responsables de
realizar la inserción del CVC o enfermeras que iban a colaborar en la
realización del procedimiento) avisaron a Medicina Preventiva cuando se
insertaba un CVC. Una enfermera con dedicación exclusiva al programa se
desplazó a la unidad correspondiente, y fue la encargada de realizar la
observación, registrar los datos, y posteriormente pasarlos a una base de
datos, mediante codificación para preservar la identidad de los pacientes.
4.2.5. ANALISIS DE DATOS.
A partir del segundo semestre, y en períodos semestrales, se realizó un
análisis descriptivo con el cálculo de la frecuencia absoluta del grado de
cumplimiento de las recomendaciones establecidas a priori. Para el estudio de
la evolución del grado de cumplimiento de cada una de las recomendaciones y
del global a lo largo del tiempo se utilizó la prueba de la Chi2 para tendencias.
El nivel de significación estadística utilizado en los contrastes de hipótesis fue
de p<0.05.
56
4.3. DETERMINACIÓN DEL GRADO DE CUMPLIMIENTO DE
RECOMENDACIONES PARA EL MANTENIMIENTO DE CVC.
4.3.1. DISEÑO.
Estudio observacional de tipo transversal repetido en el tiempo.
4.3.2. SUJETOS.
- Criterios de inclusión. Todos los procedimientos con manipulación de
CVC realizados en los sitios y periodos de tiempo establecidos, durante el turno
de observación de un personal del Servicio de Medicina Preventiva.
- Criterios de exclusión. No hubo criterios de exclusión.
- Número de sujetos. Se estimó que el número de catéteres en los
cuales se iba a medir el grado de cumplimiento de las recomendaciones
durante la manipulación o mantenimiento, sería para cada periodo de tiempo
de seis meses de aproximadamente 50. A lo largo del estudio, se calculó
conseguir un número total de procedimientos observados de aproximadamente
300.
4.3.3. VARIABLES.
- Realización de Higiene de Manos con solución alcohólica: 1.Si, 2.No
- Uso de guantes: 1.Si, 2.No
- Desinfección de puertos con clorhexidina alcohólica: 1.Si, 2.No
4.3.4. RECOGIDA DE DATOS.
57
La medición se llevó a cabo por una trabajadora del Servicio de Medicina
Preventiva, que realizó visitas de observación de dos horas en cada servicio
del hospital. Se llevaron a cabo cada día 2 a 3 visitas de observación,
completando tres a cuatro observaciones en cada servicio a lo largo del año.
Cada vez que un personal sanitario realizaba una tarea asistencial, la
observadora acompañaba al personal (a la habitación del paciente, el box, etc.)
y si había un procedimiento de manipulación de CVC, registraba las dos
variables antes mencionadas.
Esta observación fue posible gracias al plan de vigilancia de la Higiene
de Manos que realizaba el Servicio de Medicina Preventiva, sin el cual el
recurso (la observadora) no hubiera existido. El plan de observación y la
distribución por servicios fue organizado para medir el grado de cumplimiento
de HM, a lo que se agregó el registro de las variables para medir cumplimiento
de recomendaciones en la manipulación de CVC.
4.3.5. ANALISIS DE DATOS.
A partir del segundo semestre, y en períodos semestrales, se realizó un
análisis descriptivo con el cálculo de la frecuencia absoluta del grado de
cumplimiento de las recomendaciones establecidas a priori. Para el estudio de
la evolución del grado de cumplimiento de cada una de las recomendaciones y
del global a lo largo del tiempo se utilizó la prueba de la Chi2 para tendencias.
El nivel de significación estadística utilizado en los contrastes de hipótesis fue
de p<0.05.
58
4.4. VIGILANCIA DE LAS BACTERIEMIAS ASOCIADAS A CATÉTER
VENOSO CENTRAL.
4.4.1. DISEÑO.
Estudio observacional de tipo cohorte prospectiva.
4.4.2. SUJETOS.
- Criterios de inclusión. Catéteres venosos centrales que se insertaron
en pacientes ingresados en el hospital, durante el periodo de estudio de 36
meses.
- Criterios de exclusión. No disponibilidad de información que permitiera
recoger las variables sobre el paciente y del catéter.
- Número de sujetos. Según datos del CMBD de 2008, el número de
catéteres insertados al año fue de aproximadamente 1900, por lo que se estimó
incluir un total de 5700 episodios de inserción de CVC durante los tres años de
estudio.
4.4.3. VARIABLES.
- Identificación del paciente: Número de registro (número consecutivo
cada vez que se incluye un paciente); Número de historia clínica.
- Características del paciente: Fecha de ingreso; Servicio de ingreso;
Edad; Sexo (hombre o mujer); Diagnóstico principal; Diagnósticos secundarios;
Factores de riesgo intrínseco de infección nosocomial (obesidad, neoplasia,
neutropenia, diabetes, quemaduras, inmunosupresión); Factores de riesgo
extrínseco de infección nosocomial (sondaje urinario, línea periférica, sonda
59
nasogástrica, catéter arterial, ventilación mecánica, quimioterapia, cirugía);
Fecha de inserción y fecha de retirada de cada uno de ellos.
- Características del catéter: Fecha de inserción; Persona que realiza la
inserción del catéter (1.Jefe de Servicio o Sección, 2.Médico Adjunto, 3.Médico
Residente); Motivo para la inserción del catéter (1.Nueva indicación de catéter,
2.Sustitución por mal funcionamiento de uno previo, 3.Sospecha de infección
por catéter previo, 4.Otros motivos); Inserción urgente del catéter (1.Si, 2.No);
Servicio o unidad al que está adscrito el paciente en el momento de la inserción
del catéter; Lugar donde se realiza la inserción (Radiología intervencionista,
UCI, Reanimación, Quirófano, UCI neonatal); Tipo de catéter utilizado
(1.Estándar 2.Swan-Ganz, 3.Hickman, 4.Port-a-cath, 5.Perm-cath, 6.Drum,
7.Epicutáneo, 8. Shaldon 9.Otro); Número de luces del catéter; Catéter
impregnado de antiséptico (1.Si, 2.No); Nutrición Parenteral (1.Si, 2.No); Fecha
de retirada.
- Bacteriemia asociada a Dispositivo Intravascular: Presencia de
bacteriemia (1.Si, 2.No) según los criterios CDC para vigilancia de infecciones
nosocomiales,17 según se cumpla alguno de los siguientes criterios:
- Cuando se ha realizado el cultivo del catéter. El microorganismo
aislado en los hemocultivos es el mismo que se aísla de la punta del catéter, de
la conexión o del líquido de infusión. El número de colonias para determinar si
el cultivo del catéter es positivo dependerá de la técnica utilizada (más de
15 colonias para la técnica de cultivo semicuantitativo de Maki, o más de 1000
para la técnica de cultivo cuantitativo de Cleri).
60
- Cuando no se ha realizado el cultivo del catéter. El hemocultivo es
positivo, no se puede reconocer ningún foco de sepsis, el origen más probable
es el catéter y el paciente mejora tras la retirada del mismo.
- Fecha del diagnóstico; Microorganismo aislado.
4.4.4. RECOGIDA DE DATOS.
Se realizó diariamente una búsqueda activa de casos de pacientes a los
que se les haya realizado un procedimiento de inserción de un CVC. Esta
búsqueda activa se realizó en las unidades donde habitualmente están
ubicados este tipo de pacientes (UCI, Reanimación, Hematología, Oncología,
Oncología infantil, Neonatología, Cirugía General, etc.). Una vez que se
detectaba un paciente al que se le había puesto un CVC, se recogían las
variables de identificación, características del paciente y del catéter. Todos los
datos obtenidos fueron introducidos en una base de datos diseñada de manera
específica para el proyecto. Posteriormente se realizó un seguimiento de
estudios microbiológicos realizados a estos pacientes para detectar BRCVC.
Se realizó el seguimiento de todos los catéteres hasta el momento de su
retirada o el fallecimiento o traslado del paciente. En el caso de CVC de larga
duración, el seguimiento se extendió hasta un máximo de seis meses,
independientemente de si el paciente se encontraba ingresado o no.
4.4.5. ANALISIS DE DATOS.
Cada seis meses se realizó el cálculo de la densidad de incidencia de
bacteriemias con arreglo a la siguiente fórmula: número de bacteriemias /
número de días de catéter para el semestre correspondiente x mil. El periodo
61
máximo de seguimiento fue de 6 meses. El cálculo se realizó para el global y
según tipo de catéter (de corta duración versus larga duración). Tras la
realización del cálculo de la densidad de incidencia de bacteriemias para cada
periodo de tiempo de inserción, se realizó el cálculo de sus intervalos de
confianza al 95%.
4.5. EVALUACIÓN DE LA EFECTIVIDAD GLOBAL DEL PROGRAMA.
Se estudió la homogeneidad de las características de los pacientes y de
los catéteres durante el período de estudio mediante la prueba de Chi2 para
las variables categóricas y la prueba de Kruskal-Wallis para las variables
continuas. Los cambios en el cumplimiento de las recomendaciones
para los periodos de tiempo fueron probados con la prueba de Chi2 para
tendencias. La densidad de incidencia se expresó como episodios de BRCVC /
1.000 días uso de CVC. Para determinar la efectividad del programa, se
obtuvieron las tasas de incidencia de BRCVC semestrales y anuales, y se
compararon como una razón de tasas (RR) con intervalos de confianza del
95% (IC95%) utilizando regresión de Poisson. La significación estadística fue
definida como p<0,05.
62
63
5. RESULTADOS
5.1. PRIMER ARTÍCULO
Título: Catheter-related bloodstream infection: burden of disease in a tertiary
hospital.
Autores: Martínez-Morel HR, Sánchez-Payá J, Molina-Gómez MJ, García-
Shimizu P, García Román V, Villanueva-Ruiz C, González-Hernández M,
Nolasco-Bonmatí A.
Publicado en: Journal of Hospital Infection.
Fecha: Julio 2014.
Factor de Impacto (2014): 2,544
ISI: 40/78 categoría Infectious Diseases
SJR: Q1 – 1,054 categoría Infectious Diseases
64
65
66
67
68
69
70
71
5.2. SEGUNDO ARTÍCULO
Título: Effectiveness of a programme to reduce the burden of catheter-related
bloodstream infections in a tertiary hospital.
Autores: Martínez-Morel HR, Sanchez-Payá J, García-Shimizu P, Mendoza-
García JL, Tenza-Iglesias I, Rodríguez-Díaz JC, Merino-DE-Lucas E, Nolasco
A.
Publicado en: Epidemiololy & Infection.
Fecha: Enero 2016.
Factor de Impacto (2014): 2,535
ISI: 41/78 categoría Infectious Diseases
SJR: Q1 - 1,085 Categoría Infectious Diseases
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
5.3. TERCER ARTÍCULO
Título: Long-term Central Venous Catheters: Effectiveness of a Program to
Reduce the Burden of Catheter-related Bloodstream Infection in a Tertiary
Hospital.
Autores: Martínez-Morel HR, Sánchez-Payá J, Nolasco A.
Artículo no publicado, previsto publicar durante el año 2016.
82
83
Title:
Long-term Central Venous Catheters: Effectiveness of a Program to Reduce the Burden
of Catheter-related Bloodstream Infection in a Tertiary Hospital.
Authors:
- Héctor Rolando Martínez-Morel1-2
- José Sánchez-Payá1
- Andreu Nolasco2
1- Department of Preventive Medicine. Alicante University General Hospital.
Alicante. Valencia Autonomous Region. Spain.
2- Department of Community Nursing, Preventive Medicine and Public Health and
History of Science. Alicante University. Alicante. Valencia Autonomous
Region. Spain.
Corresponding author:
José Sánchez Payá
Unidad de Epidemiología. Servicio de Medicina Preventiva
Hospital General Universitario de Alicante. c/ Pintor Baeza, 12. 03010-Alicante
(Spain).
Tel: (+34) 965933574; Fax: (+34) 965352552; Email: [email protected]
Abbreviated title: Long Term Catheter Infection Prevention Program.
Acknowledgment
84
Financial support: The program was supported by the Carlos III Health Institute,
Ministry of Science and Innovation of Spain (Grant Number: PI080881). Additional
support was provided by the Foundation for Research of the General University
Hospital of Alicante, Spain (Grants Numbers: PC-06/2009; C-07/2010; C04/2011).
Conflicts of interest: The authors have no conflicts of interest.
85
Summary
Aim
To evaluate the effectiveness of an education program to reduce the burden of
disease of Catheter Related Bloodstream Infection (CRBSI) in long-term catheters,
including all units in a tertiary hospital.
Methods
We implemented a three-year programme of surveillance of CRBSI including all
patients with Long-term Central Venous Catheter (LTCVC) admitted in the hospital.
We determined performance of insertion and maintenance of catheters by means of
direct observation of staff during the procedures. The intervention consisted of
education courses, and delivering of reports and leaflets with information of
surveillance and recommendations every six months. We obtained the incidence density
of CR BSI and the compliance with recommendations rates for year, and the periods
were compared with the rates at the first year of the programme.
Findings
A total of 1,108 LTCVCs were inserted in 939 patients for 171,314 catheter
days. A significant improvement of compliance with hand hygiene was verified at the
insertion (87.1% to 100%, p<0.001) and maintenance of CVC (51.1% to 72.1%,
p=0.029), and of use of chlorhexidine at insertion (35.7% to 65.4%, p<0.001) and
maintenance (33.3% to 45.9%, p<0.197). There were 51 CRBSIs. The annual incidence
density per 1,000 catheter days was 0.57 the first year, 0.32 the second year (RR, 0.56;
95%CI, 0.37-0.86) and 0.35 the third year (RR, 0.60; 95%CI, 0.39-0.90).
86
Conclusion
The education program involving all hospital settings improved the compliance
with recommendations for LTCVC handling, and it was effective for reducing the
burden of CRBSI.
Keywords
Catheter-related bloodstream infection; Long-term central venous catheter; Prevention
program
87
Introduction
There is a global trend towards increasing the use of Long-term Central Venous
Catheters (LTCVC).1,2 The discovery of modern materials and the development of new
treatments, have led to spread its use to new specialties and applications.3-5 It has also
significantly increased the quality of life of patients requiring prolonged treatment by
avoiding frequent punctures for vascular access.6,7
The clinical status of patients with LTCVC becomes the complications with
these devices in a particularly problematic issue, being often necessary its removal.8-10
Among the complications, Catheter-related Bloodstream Infection (CRBSI) is one of
the most frequent, lethal and costly.11-15 It is estimated a mortality rate of 34% for
patients in dialysis that suffered CRBSI,16 and 18,3% for oncologic patients.17 The extra
cost for each of these infections can reach from 6,000 to 60,000 USD, depending on the
country.18-20
Recent evidence suggests that education and training of health personnel
involved in Central Venous Catheter (CVC) insertion and maintenance can improve
compliance with based-evidence recommendations, and are currently an essential
activity for any program designed for prevention of CRBSI.21-26 Educational
intervention programs have proven to be cost-effective and cost-saving in critical care
units.27,28 This strategies has been studied in critical care units with short-term catheters,
but although incidence of CRBSI can be even higher outside the Intensive Care Unit
(ICU),29,30 the effectiveness and of programs for prevention of LTCVC’s infections
remains unknown. The aim of this study was to evaluate the effectiveness of an
education program to reduce the burden of disease of CRBSI in long-term catheters,
including all units in a tertiary hospital.
88
Methods
Study Population
The study included patients with a long-term central venous catheter inserted in
a tertiary university hospital from February 2009 to December 2011. The hospital
comprised 900 beds, 40 of which belong to critical-care (ICU, Recovery Room,
Pediatric ICU, and Neonatology). The program consisted of CRBSI surveillance and
measurement of compliance with evidence-based recommendations by professionals at
the time of insertion and during handling. The intervention was a continuous
information feedback concerning the rate of CRBSI, the compliance with
recommendations rates observed at insertion and handling, and a brief listing of best
practice tips for preventing complications related to central venous catheters. The
information was updated by formal reports sent to the managers of the involved units,
and through six editions of 3,000 brochures that were delivered to workers in all
hospital settings every six months. In addition, in the Preventive Medicine Unit we
incorporated the recommendations for aseptic technique during insertion and handling
of CVCs to the education courses routinely held for all the hospital staff. During years
2009, 2010 and 2011, we carried out 11, 9 and 10 courses respectively, of 60-minute
duration, geared to nurses, nursing assistants and orderlies, on a three-week basis, for 20
attendees at a time. For doctors belonging to units involved in CVCs insertion, we
organized eight informative meetings during the first two months of program to update
the recommendations for the procedures.
Compliance with Evidence-based Recommendations during Insertion and Handling
In order to survey practise of insertion of CVCs, observation periods of 30 to 60
days were organized for each hospital setting (ICU, recovery room, paediatric ICU and
89
interventionist radiology). For every catheter insertion procedure under observation,
compliance with safety measures was checked by a nurse who recorded insertion time,
hand hygiene, use of alcoholic solution of chlorhexidine for skin disinfection (instead of
povidone iodine), use of barrier methods (mask, sterile gown, sterile gloves, and cap),
sterile dressings, bandage application, and use of aseptic technique. To verify the
maintenance of CVCs, observation periods of 2 hours across the 53 wards of the
hospital were conducted to record compliance with recommendations by healthcare
staff, specifically completion of hand hygiene and disinfection of ports with alcoholic
solution of chlorhexidine before handling.
Surveillance of Catheter-Related Bloodstream Infection
A research nurse, exclusively dedicated to the program, on a daily basis checked
the reports of scheduled insertions of LTCVC, and visited the units where some long-
term catheter could have been inserted unscheduled. All the patients with LTCVC were
included in the surveillance and monitored for a maximum period of 180 days, or until
catheter removal, the patient's death, or the diagnosis of bloodstream infection related to
the catheter. A long-term catheter was defined as any catheter with a planned duration of
use greater than 6 weeks,31,32 and included Hickman-type, Port-a-cath, Perm-cath and
PICC.
The following data were collected: patient characteristics (age, sex, main
diagnosis), intrinsic risk factors (obesity, malignancy, diabetes, neutropenia, burns,
immunosuppression), extrinsic risk factors (urinary catheter, peripheral line, nasogastric
tube, arterial catheters, major surgery, and chemotherapy) for CRBSI, catheter
characteristics (insertion date, hospital setting, type of catheter, insertion site, number of
lumens), and the diagnosis of CRBSI. We adopted the U.S. Centers for Disease Control
90
and Prevention’s (CDC) criteria published in 2002,14 defining CRBSI as the presence of
one or more positive blood cultures and a positive catheter tip culture, from which the
same organism (species and antibiogram) was isolated, and not related to another site of
infection. Since July 2010, the CDC’s National Healthcare Safety Network surveillance
definition of healthcare-associated infection and criteria for specific types of infections
in the acute care setting was also adopted, that considered a central line-associated
bloodstream infection to be a primary bloodstream infection in a patient that had a
central line within a 48-hour period and was not a bloodstream infection related to
another infected site.33 Catheters suspected to be infected were routinely removed and
cultured, using a quantitative method.34 The incidence densities of CRBSI for each year
were calculated.
Statistical Analysis
Categorical variables were expressed as percentages and means with standard
deviation or medians with interquartile intervals for quantitative variables. The
homogeneity of features of the patients and the catheters over the study period were
tested using Chi Square test for categorical variables, and Kruskal Wallis for continuous
variables. Changes in compliance with recommendations for the time periods were
tested by Chi Square for trends. The incidence density was expressed as CRBSI
episodes per 1000 days of CVC usage and annual incidence rates were compared as a
rate ratio (RR) with 95% confidence interval (CI95%) using Poisson Regression.
Statistical significance was defined as p <0.05. Statistical Packages used were: Social
Sciences Version 19.1 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Epidat Version 3.1 (Xunta de
Galicia, Santiago de Compostela, Spain and Pan American Health Organization/World
Health Organization, Washington, DC, USA).
91
Results
Over the three-year study period, 1108 long-term CVCs were inserted in 939
patients, giving an aggregate of 171,314 catheter days. Based on the characteristics of
patients with LTCVC can be defined three main groups: cancer patients, patients with
renal failure and pediatric patients in critical care units. There were two peaks of ages,
children with less than fifteen years old and patients older than sixty five. Regarding
risk factors for CRBSI (Table I), the history of malignancy and chemotherapy was
present in around two thirds of the total sample, followed by diabetes, neutropenia and
immunosuppression, present in one in 10 patients. The simultaneous use of other
indwelling devices was very low, since the patients were not in critical care units, with
many of them in a regimen of monitoring and treatment admissions in the hospital, but
staying in home. The use of concomitant peripheral line was frequent, and had no
changes when comparing first and last period of study.
The survey showed a marginal decrease over time in the use of catheters
Hickman while the use of Perm-cath increases. The most frequent long-term CVC
applied in the hospital was Port-a-cath with one or two lumens. The veins chosen for
insertion were Jugular and Subclavian, with a limited use of Femoral. The units involve
in the insertion were Interventionist Radiology and Surgery in similar proportion.
(Table II)
The compliance of staff with recommendations for insertion of CVCs increased
significantly in certain points over the study period; concretely hand hygiene, skin
disinfection with chlorhexidine rather than povidone iodine, use of gowns, and
application of bandages during insertion. The rate of use of sterile gloves for insertion
remained high throughout the study. For maintenance of CVCs there was an increase in
performance of hand hygiene. (Table III)
92
There were 51 CRBSI incidents recorded giving an overall study rate of 4.6%.
Table IV shows the incidence density rates by year of the programme, noting a 40%
reduction in the incidence of CRBSI of second and third year compared to the first year,
which in absolute numbers were 7 fewer infections per year.
In bivariate analysis, the factors associated with higher incidence of CRBSI were
malignancy (6.3% vs 2.8%; P = 0.010), neutropenia (21.9% vs 3.5%; P <0.001),
immunosuppression (13.6% vs 4.0%; P < 0.001), parenteral nutrition (17.2% vs 4.3%;
P = 0.001) and type of catheter (Hickman, 15.3%; Port-a-cath, 3.2%; Perm-cath, 1.8%;
P < 0.001). Hickman catheters and Port-a-cath catheters were both used in 90% of cases
for treatment of oncologic patients, but Hickman CVCs presented higher incidence of
infections, regardless of the unit of insertion, age of patient, neutropenia or use of
parenteral nutrition.
During the first 10 days of introduction of a catheter occurred 9 CRBSI (17.6%),
and the bacteria isolated were two Enterobacteriaceae (22.2%), two Coagulase negative
staphylococci (22.2%), and one of each of the following: Pseudomonas aeruginosa,
Candida spp., Enterococcus spp., Clostridium spp and Corynebacterium spp.
After 10 days of introduction of CVC the most frequent bacteria isolated from
blood cultures were Enterobacteriaceae, 26.2%; Coagulase negative staphylococci,
21.4%; Pseudomonas aeruginosa, 16.6%; Candida spp., 9.5%; Acinetobacter
baumannii, 7.1%; Staphylococcus aureus, 4.8%; Bacillus spp., 4.8%; and other, 9.5%.
93
Discussion
Studies have recently shown benefit in reducing CRBSI in long-term catheters
through single measures such as the use of antibiotic-based catheter lock solutions, the
use of antimicrobial-impregnated catheters, performing intraluminal catheter
colonization surveillance cultures, flushing CVC with urokinase, changing catheter
dressing every 15 days versus every 4 days, or using pre-filled syringes manufactured,
among other measures.35-39 Other investigators have studied the application of packages
of measures or education interventions to health personnel, but restricted to specific
groups of professionals, as a unit of cancer patients,40 or patients on dialysis unit.41 This
study demonstrate the effectiveness of a program for all the personnel in a hospital
involved in handling of CVCs, by an intervention focused in education courses with
based-evidence recommendations. The delivering of leaflets informing the results of
surveillance to health workers was a novelty strategy for feedback.
The study demonstrated an increase in compliance with recommendations in
both insertion and maintaining of CVC. The insertion procedures LTCVC are always
made aseptically and by expert staff, most of them surgeons or interventional
radiologists. This justifies that most of recommendations for the insertion, as the use of
barrier methods, has been high since the beginning of the study. Still, there were
significant improvements in compliance with some of the recommendations.
Maintaining LTCVC consists of a set of procedures, in which is key to maintain aseptic
technique. The low levels in performing hand hygiene and in disinfection of ports,
especially at the beginning of the program, indicate the need for handling this type of
catheter in specific units with highly trained personnel.
Microorganisms isolated in CRBSI were similar to those found in infections of
short-term CVC.26 Among the intrinsic risk factors the presence of malignancy and
94
neutropenia were associated with increased incidence of bacteremia. Moreover, in
cancer patients using catheters reservoir they had four times fewer infections than those
who were treated by catheter Hickman. This observation is consistent with published in
other studies42 and indicates that the use of catheters reservoir is safer than other
catheters for chemotherapy treatments.
In conclusion, the program achieved through training and ongoing feedback, to
increase compliance with recommendations by health personnel responsible for the
insertion and maintenance of LTCVC. In addition to introducing the specific
improvements that are effective in preventing infections in these devices, a global
strategy of ensuring hospital worker education can reduce the incidence of CRBSI.
95
References
1) Carraro F, Cicalese MP, Cesaro S, et al. Guidelines for the use of long-term central
venous catheter in children with hemato-oncological disorders. On behalf of
supportive therapy working group of Italian Association of Pediatric Hematology
and Oncology (AIEOP). Ann Hematol 2013;92(10):1405-12.
2) Horattas MC, Trupiano J, Hopkins S, Pasini D, Martino C, Murty A. Changing
concepts in long-term central venous access: catheter selection and cost savings. Am
J Infect Control 2001;29(1):32-40.
3) Kramer K, Smith M, Souweidane MM. Safety profile of long-term intraventricular
access devices in pediatric patients receiving radioimmunotherapy for central
nervous system malignancies. Pediatr Blood Cancer 2014;61(9):1590-2.
4) Moureau N, Chopra V. Indications for peripheral, midline and central catheters:
summary of the MAGIC recommendations. Br J Nurs 2016;25(8):S15-24.
5) Filosso PL, Sandri A, Felletti G, Ruffini E, Lausi PO, Oliaro A. Preliminary results
of a new small-bore percutaneous pleural catheter used for treatment of malignant
pleural effusions in ECOG PS 3-4 patients. Eur J Surg Oncol 2011;37(12):1093-8.
6) Biffi R, Toro A, Pozzi S, Di Carlo I. Totally implantable vascular access devices 30
years after the first procedure. What has changed and what is still unsolved? Support
Care Cancer 2014;22(6):1705-14.
7) Zaghal A, Khalife M, Mukherji D, et al. Update on totally implantable venous
access devices. Surg Oncol 2012;21(3):207-15.
8) Biffi R, de Braud F, Orsi F, et al. Totally implantable central venous access ports for
long-term chemotherapy. A prospective study analyzing complications and costs of
333 devices with a minimum follow-up of 180 days. Ann Oncol 1998;9(7):767-73.
96
9) Cesaro S, Cavaliere M, Pegoraro A, Gamba P, Zadra N, Tridello G. A
comprehensive approach to the prevention of central venous catheter complications:
results of 10-year prospective surveillance in pediatric hematology-oncology
patients. Ann Hematol 2016;95(5):817-25.
10) Cetinkaya R, Odabas AR, Unlu Y, Selcuk Y, Ates A, Ceviz M. Using cuffed and
tunnelled central venous catheters as permanent vascular access for hemodialysis: a
prospective study. Ren Fail 2003;25(3):431-8.
11) Nakamura I, Fukushima S, Hayakawa T, Sekiya K, Matsumoto T. The additional
costs of catheter-related bloodstream infections in intensive care units. Am J Infect
Control 2015;43(10):1046-9.
12) Ahmad Z, Mohamed K, Deborah M, et al. Update on totally implantable venous
access devices. Surg Oncol 2012, 21:207–215.
13) Galloway S, Bodenham A. Long-term central venous access. Br J Anaesth
2004;92(5):722-34.
14) O'Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, Gerberding JL, Heard SO, Maki DG.
Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. U.S.
Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2002;51(RR-10):
1-29.
15) Lyon SM, Given M, Marshall NL. Interventional radiology in the provision and
maintenance of long-term central venous access. J Med Imaging Radiat Oncol
2008;52(1):10-7.
16) Danese MD, Griffiths RI, Dylan M, Yu HT, Dubois R, Nissenson AR. Mortality
differences among organisms causing septicemia in hemodialysis patients.
Hemodial Int 2006; 10(1):56-62.
97
17) Rhee Y, Heung M, Chen B, Chenoweth CE. Central line-associated bloodstream
infections in non-ICU inpatient wards: a 2-year analysis. Infect Control Hosp
Epidemiol 2015;36(4):424-30.
18) Saint S, Veenstra DL, Lipsky BA. The clinical and economic consequences of
nosocomial central venous catheter-related infection: are antimicrobial catheters
useful? Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21(6):375-80.
19) Hockenhull JC, Dwan K, Boland A, et al. The clinical effectiveness and cost-
effectiveness of central venous catheters treated with anti-infective agents in
preventing bloodstream infections: a systematic review and economic evaluation.
Health Technol Assess 2008;12(12):iii-iv, xi-xii, 1-154.
20) Engemann JJ, Friedman JY, Reed SD, et al. Clinical outcomes and costs due to
Staphylococcus aureus bacteremia among patients receiving long-term
hemodialysis. Infect Control Hosp Epidemiol 2005; 26(6):534-9.
21) Vivek Soi, Carol L Moore, Lalathakasha Kumbar, Jerry Yee. Prevention of catheter-
related bloodstream infections in patients on hemodialysis: challenges and
management strategies. Int J Nephrol Renovasc Dis 2016; 9: 95–103.
22) Warren DK, Yokoe DS, Climo MW et al. Preventing catheter-associated
bloodstream infections: a survey of policies for insertion and care of central venous
catheters from hospitals in the prevention epicenter program. Infect Control Hosp
Epidemiol 2006; 27(1): 8-13.
23) Marschall J, Mermel LA, Classen D et al. Strategies to prevent central line-
associated bloodstream infections in acute care hospitals. Infect Control Hosp
Epidemiol 2008;29(Suppl 1):S22-30.
24) Pronovost P, Needham D, Berenholtz S et al. An intervention to decrease catheter-
related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med 2006;355(26):2725-32.
98
25) Pronovost PJ, Goeschel CA, Colantuoni E et al. Sustaining reductions in catheter
related bloodstream infections in Michigan intensive care units: observational study.
BMJ 2010; 340: c309.
26) Martínez-Morel HR, Sanchez-Payá J, García-Shimizu P, et al. Effectiveness of a
programme to reduce the burden of catheter-related bloodstream infections in a
tertiary hospital. Epidemiol Infect 2016; 13:1-7.
27) Cooper K, Frampton G, Harris P, et al. Are educational interventions to prevent
catheter-related bloodstream infections in intensive care unit cost-effective? J Hosp
Infect 2014;86(1):47-52.
28) Frampton GK, Harris P, Cooper K, et al. Educational interventions for preventing
vascular catheter bloodstream infections in critical care: evidence map, systematic
review and economic evaluation. Health Technol Assess 2014;18(15):1-365.
29) Tedja R, Gordon SM, Fatica C, Fraser TG. The descriptive epidemiology of central
line-associated bloodstream infection among patients in non-intensive care unit
settings. Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35(2):164-8.
30) Son CH, Daniels TL, Eagan JA, et al. Central line-associated bloodstream infection
surveillance outside the intensive care unit: a multicenter survey. Infect Control
Hosp Epidemiol 2012;33(9):869-74.
31) Möller JC, Reiss I, Schaible T. Vascular access in neonates and infants-indications,
routes, techniques and devices, complications. Intensive Care World 1995;12(2):48-
53.
32) Galloway S, Bodenham A. Long-term central venous access. Br J Anaesth
2004;92(5):722-34.
99
33) Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of health
care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care
setting. American Journal of Infection Control 2008; 36: 309-332.
34) Safdar N, Fine JP, Maki DG. Meta-analysis: methods for diagnosing intravascular
device-related bloodstream infection. Annals of Internal Medicine 2005; 15: 451-
466.
35) Snaterse M, Rüger W, Scholte Op Reimer WJ, Lucas C. Antibiotic-based catheter
lock solutions for prevention of catheter-related loodstream infection: a systematic
review of randomised controlled trials. J Hosp Infect 2010;75(1):1-11.
36) Hachem R, Raad I. Prevention and management of long-term catheter related
infections in cancer patients. Cancer Invest 2002;20(7-8):1105-13.
37) Rojas-Moreno CA, Spiegel D, Yalamanchili V, Kuo E, Quinones H, Sreeramoju
PV, Luby JP. Catheter-Related Bloodstream Infections in Patients on Emergent
Hemodialysis. Infect Control Hosp Epidemiol 2016;37(3):301-5.
38) Arora RS, Roberts R, Eden TO, Pizer B. Interventions other than anticoagulants and
systemic antibiotics for prevention of central venous catheter-related infections in
children with cancer. Cochrane Database Syst Rev 2010;(12):CD007785.
39) Bertoglio S, Rezzo R, Merlo FD, et al. Pre-filled normal saline syringes to reduce
totally implantable venous access device-associated bloodstream infection: a single
institution pilot study. J Hosp Infect 2013;84(1):85-8.
40) Cesaro S, Cavaliere M, Pegoraro A, Gamba P, Zadra N, Tridello G. A
comprehensive approach to the prevention of central venous catheter complications:
results of 10-year prospective surveillance in pediatric hematology-oncology
patients. Ann Hematol 2016;95(5):817-25.
100
41) Soi V, Moore CL, Kumbar L, Yee J. Prevention of catheter-related bloodstream
infections in patients on hemodialysis: challenges and management strategies. Int J
Nephrol Renovasc Dis 2016;9:95-103.
42) Ng F, Mastoroudes H, Paul E, et al. A comparison of Hickman line- and Port-a-
Cath-associated complications in patients with solid tumours undergoing
chemotherapy. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2007;19(7):551-6.
101
Table I. Patient features and risk factors for Catheter-related Bloodstream Infection. Year P value
2009 2010 2011
Number of patients 249 367 323
Age years; Median (P25-P75) 56.7 (42-68) 60.9 (46-71) 59.7 (46-71) 0.041
Male Gender; Percentage (number) 55.8 (139) 53.1 (195) 53.9 (174) 0.801
Intrinsic Risk Factors; Percentage (number)
Obesity
Malignancy
Neutropenia
Diabetes
Burns
Immunosuppression
2.7
68.4
13.0
17.1
0
13.0
(6)
(134)
(25)
(33)
(0)
(25)
3.3
61.6
3.8
15.8
0
6.0
(12)
(226)
(14)
(58)
(0)
(22)
5.0
64.1
6.8
17.0
0.3
6.8
(16)
(207)
(22)
(55)
(1)
(22)
0.330
0.279
<0.001
0.885
0.420
0.010
Extrinsic Risk Factors; Percentage (number)
Urinary catheter
Peripheral line
Nasogastric tube
Arterial catheter
Mechanical ventilation
Chemotherapy
Surgery
7.9
53.2
4.6
3.9
1.6
56.0
6.1
(12)
(82)
(7)
(6)
(4)
(108)
(11)
6.0
44.4
1.9
1.1
1.1
58.0
4.1
(22)
(163)
(7)
(4)
(4)
(213)
(15)
9.3
54.8
3.1
1.2
1.2
62.5
8.0
(30)
(177)
(10)
(4)
(4)
(202)
(26)
0.262
0.017
0.230
0.051
0.849
0.281
0.090
NOTE. CVC, Central Venous Catheter.
102
Table II. Features of Central Venous Catheters. Year P value
2009 2010 2011
Number of CVC 282 425 401
Number of catheter days 19,607 19,954 19,774
Type of CVC; % (number)
Hickman
Port-a-cath
Perm-cath
26.9
41.0
32.2
(76)
(116)
(91)
12.5
47.1
40.5
(53)
(200)
(172)
11.7
45.6
42.6
(47)
(183)
(171)
<0.001
CVC siting; % (number)
Subclavian vein
Jugular vein
Femoral vein
Other
12.7
83.8
2.0
1.5
(26)
(171)
(4)
(3)
29.6
68.5
1.9
0
(126)
(291)
(8)
(0)
5.0
91.5
3.5
0
(20)
(367)
(14)
(0)
<0.001
Parenteral Nutrition; % (number) 2.1 (6) 1.6 (7) 4.0 (16) 0.090
Number of lumens; % (number)
one
two
41.7
58.3
(118)
(165)
47.5
52.0
(202)
(221)
46.9
53.1
(188)
(213)
0.200
Hospital setting; % (number)
Interventionist radiology
Surgery
Pediatric Surgery
52.1
30.5
16.7
(147)
(86)
(47)
51.1
38.6
10.4
(217)
(164)
(44)
51.6
38.4
10.0
(207)
(154)
(40)
0.029
NOTE. CVC, Central Venous Catheter.
103
Table III. Compliance with recommendations during insertion and maintenance of Central Venous Catheters. Recommendation 2009 2010 2011 P-value
Insertion, % (number) (n=140) (n=131) (n=127)
Hand hygiene
Skin disinfection with AC
Use of mask
Use of gown
Sterile cloth
Use of sterile gloves
Use of cap
Bandaged application
Aseptic technique
87.1
35.7
92.9
75.0
93.6
98.6
92.1
62.9
90.0
(122)
(50)
(130)
(105)
(131)
(138)
(129)
(88)
(126)
99.2
42.0
97.0
90.8
95.4
100.0
96.2
55.0
84.7
(130)
(55)
(127)
(119)
(125)
(131)
(126)
(72)
(111)
100
65.4
88.2
96.9
84.3
100.0
92.9
78.7
82.7
(127)
(83)
(112)
(123)
(107)
(127)
(118)
(100)
(105)
<0.001
<0.001
0.162
<0.001
0.009
0.178
0.765
0.008
0.084
Maintenance, % (number) (n=45) (n=54) (n=61)
Hand hygiene
Port disinfection with AC
51.1
33.3
(23)
(15)
66.7
40.7
(36)
(22)
72.1
45.9
(44)
(28)
0.029
0.197
NOTE. AC, alcoholic chlorhexidine.
104
Table IV. Incidence density of Catheter-related Bloodstream Infection. Years 2009-2011.
Year Year density ratea RR (CI95%)
2009 0.57 1
2010 0.32 0.56 (0.37-0.86)
2011 0.35 0.60 (0.39-0.90) NOTE. RR (CI95%), Rates ratio and 95% confidence interval. a Episodes per 1,000 days of central venous catheter.
105
6. DISCUSIÓN
6.1. CARGA DE ENFERMEDAD DE LAS BACTERIEMIAS RELACIONADAS
A CVC EN UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL
Como resultado de la primera parte del programa, fue publicado por
primera vez la carga total de enfermedad que suponen las BRCVC en un
hospital de tercer nivel, incluyendo además de las áreas críticas como UCI,
otros servicios del centro que también se ven involucrados en la inserción y
mantenimiento CVC. Para poder determinar la incidencia de infecciones en los
catéteres de larga duración, la mayor dificultad es el tiempo necesario de
seguimiento, ya que los catéteres permanecen implantados durante varios
meses. El esfuerzo realizado para la inclusión en la vigilancia de estos
catéteres fue fundamental para permitir calcular la carga total de enfermedad.
Los CVC utilizados con mayor frecuencia en el hospital fueron, para
corta duración, los catéteres estándar con tres luces, seguido por los
dispositivos para monitoreo Swan Ganz. El perfil de los pacientes fue el típico
de las unidades de cuidados críticos, en la UCI con el uso concomitante de
otros dispositivos invasivos como sonda vesical y catéter arterial, y en la REA
además de otros dispositivos invasivos, con el antecedente de un
procedimiento quirúrgico. En el caso de los CVC de larga duración, los
catéteres más empleados fueron los Hickman y tipo reservorio para pacientes
oncológicos que corresponden a dos tercios del total de pacientes; y catéteres
106
de tipo Permcath para pacientes con insuficiencia renal que requieren
hemodiálisis, un tercio.
La medición de los porcentajes de cumplimiento de recomendaciones
durante la inserción de CVC permitió detectar un bajo cumplimiento en alguno
de los puntos evaluados. La realización de Higiene de Manos durante el primer
año fue del 86,8%. Aunque este porcentaje es mayor que los observados en
estudios que evaluaron la HM en la atención clínica normal de un paciente,36, 38,
39 o incluso en algún estudio que midió la HM antes de realizar una técnica
aséptica,40 en el caso de la inserción de catéter vasculares el cumplimiento
debería ser mayor. Habitualmente el facultativo conoce que se trata de una
técnica que requiere las máximas medidas de asepsia, y que las manos son el
principal vehículo de microorganismos, pero la utilización de guantes
enmascara el riesgo de transmisión y suele ser la principal causa de omisión de
la HM. La clorhexidina alcohólica está recomendada como de primera elección
para la desinfección de la piel, ya que ha demostrado ser más efectiva que los
demás desinfectantes,41 y fue una de las recomendaciones evaluadas en el
programa. El bajo cumplimiento, 35,5%, se debe a que de forma rutinaria y en
las guías de procedimientos de las unidades continuaba indicándose el uso de
povidona iodada. Además, la disponibilidad de clorhexidina en el centro
comenzó con el desinfectante en forma incolora, lo cual dificultaba la
visualización del área de piel tratada, y no tuvo buena aceptación entre los
profesionales hasta la instauración de una presentación coloreada. Este
indicador se podría considerar como uno de los mas asociados a la
intervención del programa, ya que el cambio de povidona a clorhexidina fue
uno de los puntos novedosos para la mayoría de asistentes a los cursos
107
formativos. El uso de guantes, mascarilla y bata están indicados para la
protección del paciente, pero también son los elementos de barrera claves para
la protección del propio trabajador ante posibles salpicaduras de sangre. Sus
porcentajes de cumplimiento no fueron los ideales, aunque fueron similares a
los observados en otros estudios.42 El hecho de asistir a procedimientos en los
que alguno de los individuos encargados de la inserción del CVC no llevara
guantes, se debe a casos en que un facultativo realizando el procedimiento
encontrara alguna dificultad, y otro facultativo, sin la ropa ni equipos adecuados
para el procedimiento, le prestara ayuda indicando habitualmente algún punto
de inserción alternativo o maniobras de la propia técnica.
Estos datos reforzaron una de las justificaciones del programa, en
cuanto a la necesidad evidente de, después de contar con guías de
procedimientos, entrenar al personal y reforzar los cursos de actualización
periódicos. Al comparar los dos semestres del primer año de intervención, se
aprecia un aumento en el cumplimiento de la mayoría de las recomendaciones
evaluadas, especialmente la HM, uso de bata estéril, uso de gorro y aplicación
correcta del apósito protector. El tamaño de la muestra no permitió afirmar una
mejora significativa durante el primer año, pero a excepción del uso de
guantes, todas las tasas de cumplimiento aumentaron en el segundo semestre.
En cuanto al cumplimiento de recomendaciones durante el
mantenimiento de los CVC, los valores observados para HM, uso de guantes
y desinfección de puertos (42,1%; 78,1% y 32,5% respectivamente), fueron
significativamente bajas. Durante el primer año de programa, al comparar el
primero y el segundo semestre se comenzaron a observar mejoras en el
cumplimiento de algunas recomendaciones, pero en el caso de las
108
observaciones de procedimientos de mantenimiento, el tamaño de la muestra
fue muy pequeño como para inferir cambios. La manipulación inadecuada de
CVC conlleva casi el mismo riesgo que un inadecuado procedimiento de
inserción, y ocasionan infecciones mas tardías. Las deficiencias observadas en
ambos procedimientos, inserción y mantenimiento de CVC, fueron diferentes y
afectan a distintos estamentos, ya que los prodedimientos de inserción son
realizados por médicos y los procedimientos que implican la manipulación de
los CVC son realizados por personal de enfermería. Una de las conclusiones a
partir de esta observación es que los cursos, además de ser periódicos y
cíclicos,36 deben contener conjuntos de recomendaciones específicas para
cada estamento, y lógicamente ir dirigidos a cada uno de los mismos por
separado.
La incidencia global de BRCVC hallada en el hospital es levemente
superior a la descrita en estudios de hospitales con características
similares.43,44 Como explicación alternativa a estas tasas elevadas, debe
mencionarse la rutina de actuación clínica en las unidades de críticos, de
solicitar a todos los pacientes ante la mínima sospecha de bacteriemia, una
toma seriada de cultivos de sangre de la luz del catéter junto a los hemocultivos
de rutina, en caso de no retirar directamente el catéter. Esto permitió el
diagnóstico de un alto número de BRCVC que se hubieran quedado con el
diagnóstico de bacteriemia no filiada si no se hubieran realizado. Se puede
afirmar que la sensibilidad para la filiación al catéter de las bacteriemias es alto
en estas unidades, lo cual, podría en parte contribuir a esta incidencia mayor.
En el transcurso del primer año de programa, al comparar ambos
semestres, se puede apreciar una discreta disminición de la densidad de
109
incidencia de BRCVC, pero sin encontrar una diferencia estadísticamente
significativa. Aún así, la disminución que se aprecia coincide con el aumento de
cumplimiento de recomendaciones observado en la medición de
procedimientos de inserción. De cualquier forma, la intervención planteada,
hace esperable que las mejoras no sean rápidas, ya que no incluyó cursos de
entrenamiento exprofeso para la inserción o mantenimiento de CVC, no
alcanzó a grupos grandes de trabajadores en cortos períodos de tiempo, ni
implicó el cambio de guías, protocolos o rutinas de trabajo de los servicios. La
propuesta contemplada en el programa fue la de un proceso de superación
gradual, autogestionado por el propio personal, a traves de la mejora del
conocimiento sobre las recomendaciones y la importancia de su cumplimiento,
y mediante recomendaciones mas individualizadas de acuerdo al rol de cada
profesional.
En los estudios microbiológicos se identificó en el análisis global un alto
porcentaje de bacterias estafilococos coagulasa-negativos, y un bajo
porcentaje de bacterias gram-negativas, especialmente en infecciones de
catéteres de larga duración. Este perfil está condicionado por la inclusión en la
vigilancia de todas las unidades del centro, ya que si se considera únicamente
la microbiología de las bacteriemias de UCI, los estafilococos coagulasa-
negativos constituyen el 39,2%, lo cual sí es coincidente con lo encontrado en
estudios que sólo incluyeron este servicio.43, 45
Existen limitados trabajos de investigación sobre bacteriemias
relacionadas a catéteres de larga duración, y la mayoría de los que se pueden
encontrar en la literatura fueron llevados a cabo en grupos de población
específicos, como pacientes oncológicos con una determinada quimioterapia, o
110
pacientes en un determinado estadío de insuficiencia renal y diálisis. Todavía
existen importantes puntos con poca o nula evidencia acerca de cómo debería
actuarse, como el momento en que debería retirarse un dispositivo de
reservorio ante incipientes signos de infección, o la validación clínica de
algunas tecnologías y dispositivos, o de algunas técnicas de manipulación para
evitar contaminaciones como el uso de soluciones antisépticas para el
sellado.46 En el transcurso del primer año de programa, al igual que para los
CVC de corta duración, en los catéteres de larga duración se identificó una
reducción en la tasa de infecciones del catéter, aunque no fue estadísticamente
significativa. El impacto de las bacteriemias en estos catéteres es muy alto, ya
que se trata de pacientes inmunodeprimidos y en los que la utilización de vías
en venas de gran calibre es imprescindible para la administración de
medicación irritativa, lo cual agrega valor a la generación de conocimientos en
la prevención de complicaciones en estos dispositivos.
6.2. EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DEL PROGRAMA PARA REDUCIR LA
CARGA DE ENFERMEDAD DE BRCVC DE CVC DE CORTA DURACIÓN
La segunda publicación de esta tesis consiste en la descripción de los
tres años de vigilancia de BRCVC y el estudio de eficacia global del programa
para catéteres de corta duración. Hasta donde sabíamos los autores de este
artículo, fue el primer trabajo publicado que describe la eficacia de un programa
basado en la educación del personal sanitario implicado en la inserción y
mantenimiento de catéteres de corta y larga duración, y cuyo impacto fue
111
estudiado sobre la carga total de enfermedad que representan las BRCVC en
un hospital de tercer nivel.
En cuanto al grado de cumplimiento de las recomendaciones por parte
de los profesionales, se observó un aumento global de los porcentajes tanto
para la inserción como para el mantenimiento de los CVC. Algunas de las
recomendaciones más importantes para los procedimientos de inserción,
como la realización de Higiene de Manos, el uso de bata estéril o la utilización
de clorhexidina para la asepsia de la piel, presentaron una mejora significativa
a lo largo del programa. El uso de clorhexidina en sustitución de la povidona
iodada utilizada rutinariamente se incrementó casi un 100% entre el primero y
el tercer año, llegando a utilizarse en más del 65% de los procedimientos de
inserción. Para otras recomendaciones como el uso de guantes estériles, la
mejora no es significativa, pero se parte desde el inicio del programa con
valores altos y con poco margen de mejora.
En los procedimientos considerados de mantenimiento de CVC, hubo
un incremento significativo en la realización de HM, y aunque de forma no
estadísticamente significativa, también se observa una tendencia al aumento
de la desinfección de los puertos con clorhexidina antes de acceder al catéter.
De forma global, el incremento en el cumplimiento de recomendaciones
para la inserción y manipulación de los catéteres por parte de los trabajadores
fue comparable, o en algunos puntos mayor, al observado en programas de
intervención similares.47,48,49 A pesar de estas mejoras, la adherencia al uso de
algunas de las precauciones de barrera para la realización de procedimientos
que requieren técnica aséptica aún pueden aumentar de forma ostensible. La
formación continuada es clave para cumplir esta misión.
112
A partir de la información proveniente de la vigilancia microbiológica, se
puede observar una disminución progresiva en las densidades de incidencia de
BRCVC de catéteres de corta duración en los tres años de programa. Al
comparar las tasas del primero y del último año, se comprueba una reducción
del 40% en la incidencia de infecciones, lo cual significa un número absoluto de
60 pacientes en los que se pudo prevenir una bacteriemia a lo largo de un año.
La reducción obtenida con la intervención, y la tasa de BRCVC registrada al
final del programa son similares a los datos encontrados en otros artículos,
tanto en unidades de críticos como en otros servicios hospitalarios.44,50,51 Pero
aunque los datos obtenidos pueden valorarse como muy positivos, existe
evidencia de que aún existe margen de mejora. Tal es el caso del proyecto
llevado a cabo por Pronovost en las UCI de un estado de Estados Unidos, en el
que consiguió una mediana de infecciones cercanas a cero, y mantener ese
nivel de tasas por varios meses.37,52 En la consecución de este logro, los
autores hacemos mención de la importancia de una activa participación por
parte de los líderes implicados en el proyecto, y del necesario apoyo
institucional.
Los valores de incidencia de BRCVC denotaron una reducción más
evidente durante los primeros semestres de ambos años, 2010 y 2011, y
menos marcada en los segundos semestres. Lok y col.53 explican esta
variación a que durante la estación de verano el crecimiento bacteriano se ve
favorecido con el calor y la perspiración. Otra posible explicación para este
hallazgo es la contratación de nuevo personal que se produce en temporada de
vacaciones de verano y para las festividades de diciembre, ambos incluidos en
el segundo semestre. Como resultado, durante esos períodos el hospital
113
cuenta con un alto porcentaje de trabajadores menos entrenados54 y con menor
exposición a las campañas de Higiene de Manos,55 por lo que este grupo de
profesionales debería ser especialmente exhortado a asistir a cursos de
acogida con los contenidos básicos para la seguridad de los pacientes y de los
propios trabajadores.
La distribución periódica de trípticos (anexo 1) con datos de la vigilancia
y con las cifras de cumplimiento de recomendaciones por parte de los
trabajadores, fue un método práctico y efectivo de información que
complementó los informes enviados a los jefes de servicios. Según los
comentarios realizados durante los cursos de formación, el personal recibió
estos folletos de manera muy positiva, ya que consideraron el método como
muy efectivo para aumentar la accesibilidad de la información y conseguir un
mayor interés de las personas en las mejoras.
6.3. EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DEL PROGRAMA PARA REDUCIR LA
CARGA DE ENFERMEDAD DE BRCVC DE CVC DE LARGA DURACIÓN
En el tercer artículo, previsto publicar a lo largo de 2016, se demuestra la
efectividad del programa en reducir la carga de BRCVC en el caso de los CVC
de larga duración. La reducción en la densidad de incidencia fue del 40% en el
segundo periodo de estudio, y la tasa de infecciones se mantuvo durante el
tercer período.
Entre los factores de riesgo recogidos en la vigilancia se observó una
asociación entre los pacientes neutropénicos, los pacientes con diagnóstico de
cáncer y los que recibían NPT con una mayor incidencia de BRCVC.
114
Los tipos de catéteres de larga duración utilizados tuvieron relación con la
patología tratada, Perm-cath para pacientes hemodializados, Hickman y Port-a-
cath para tratamientos oncológicos. Los catéteres con reservorio (Port-a-cath)
tuvieron cuatro veces menos incidencia de infecciones que los catéteres
Hickman, lo que coincide con lo descrito en unas pocas publicaciones.56
Los patógenos causantes de las BRCVC coinciden con los observados en las
infecciones de los CVC de corta duración.
Finalmente, queda demostrado que el programa fue efectivo para la
reducción de BRCVC en catéteres larga duración, a través de una intervención
global en el centro, que abarcó a todos sus profesionales.
115
7. CONCLUSIONES
7.1. La densidad de incidencia de BRCVC en el HGUA, considerando todas las
unidades del centro, con escasa o ninguna intervención específica para la
reducción de este tipo de infecciones, fue mayor (el doble) que la descrita en
otros estudios de vigilancia.
7.1.1. En un año se insertaron un total de 2043 CVC de corta duración, y
los tipos más frecuentes fueron el estándar, Swan Ganz y Epicutáneo.
Los CVC de larga duración insertados fueron 279, y los tipos más
frecuentes fueron Port-a-cath, Permcath y Hickman, en similares
proporciones.
7.1.2. El grado de cumplimiento de recomendaciones de eficacia
probada fue alto (alrededor del 90%) para la mayoría de
recomendaciones durante la inserción, y bajo en el mantenimiento (32%
a 78%).
7.1.3. La densidad de incidencia de BRCVC fue 5,98 por 1.000 días-
catéter para CVC de corta duración, y 0,57 BRCVC por 1.000 días-
catéter para CVC de larga duración.
7.1.4. Los microorganismos mas frecuentes en BRCVC fueron
estafilococos coagulasa-negativo, Pseudomonas aeruginosa y
enterobacterias para CVC de corta duración; y estafilococos coagulasa-
negativo y enterobacterias para CVC de larga duración.
116
7.2. El programa de prevención de bacteriemias asociadas con catéteres
venosos centrales fue eficaz para mejorar el cumplimiento de recomendaciones
por parte del personal sanitario y reducir la tasa de BRCVC.
7.2.1. El grado de cumplimiento por parte de los trabajadores sanitarios
se incrementó significativamente en la mayoría de recomendaciones de
eficacia probada, tanto en la inserción como en procedimientos de
mantenimiento.
7.2.2. La tasa de BRCVC disminuyó significativamente mediante la
intervención del programa tanto en catéteres de corta como de larga
duración.
7.2.3. El equipo de trabajo adquirió experiencia y mantiene la vigilancia
en el HGUA, y fomenta la implementación de éste y otros programas
similares en otros centros de la Comunidad Valenciana.
7.2.4. Los resultados obtenidos en el programas fueron presentados en
reuniones y congresos nacionales e internacionales, y publicados en
revistas científicas de alto impacto.
117
8. LIMITACIONES DEL ESTUDIO
El grado de cumplimiento de las recomendaciones para la inserción y
mantenimiento de los CVC pudo haber sido sobreestimado, respecto a las
condiciones habituales de trabajo donde los profesionales no están siendo
observados por una persona externa al equipo de trabajo habitual. Esta
sobreestimación del indicador, es inherente a este tipo de metodología basada
en la observación directa de las actuaciones de los profesionales, y es
conocida como efecto Hawthorne.
Como en todos los estudios ecológicos, existen muchas variables que
pueden incidir sobre los cambios en el cumplimiento de recomendaciones y en
la incidencia de BRCVC y que no pueden ser controladas. En el estudio se
recogieron todos los factores de riesgo descritos para la infección de catéteres,
y fue estudiada la homogeneidad de las muestras en cada período.
La medición del cumplimiento de recomendaciones se realizó sobre una
muestra menor a la prevista. Las condiciones del trabajo diario dificultaron la
observación, y con el paso del tiempo los avisos para observar las inserciones
de catéteres fueron disminuyendo pese a los recordatorios y a los informes que
se distribuyeron. El menor tamaño muestral obligó al análisis de los datos en
forma conjunta para catéteres de corta y larga duración.
La periodicidad de los trípticos y los informes no fue semestral como se
había programado al inicio, por razones inherentes a la actividad en el Servicio
de Medicina Preventiva y la disponibilidad de recursos. Esto ocurrió
principalmente el primer año de programa (2009), al coincidir con la sobrecarga
118
de trabajo que supuso la pandemia de Gripe A. Aún así la vigilancia de BRCVC
no fue interrumpida en ningún momento, y el número total de intervenciones
fue el previsto al inicio del proyecto.
Los períodos que se comparan para obtener los RR corresponden a los
tres años desde la puesta en marcha del programa. No fue posible obtener
para las comparaciones la incidencia de BRCVC previa al inicio del programa.
Aunque en el diseño del estudio estaba previsto obtener la densidad de
incidencia de los seis meses previos al inicio de los cursos, errores en la
codificación de los CMBD y datos faltantes en las historias clínicas del hospital
imposibilitaron que las incidencias calculadas puedan ser comparables. A pesar
de este inconveniente, el estudio demuestra la efectividad del programa al
demostrarse una mejora en el cumplimiento de recomendaciones de los
profesionales y una tendencia significativa de disminución progresiva de
infecciones en todos los períodos.
119
10. BIBLIOGRAFIA
1. Kalso E. A short history of central venous catheterization. Acta Anaesthesiol Scand Suppl. 1985; 81:7-10.
2. Gladstone E. Johann Sigismund Elsholtz: Clysmatica Nova (1665): Elsholtz' Neglected Work on Intravenous Injection: Part IV. Cal West Med. 1933;39(3):190-3.
3. Davies MK, Hollman A. Werner Forssmann. Heart. 2002;87(5):409.
4. Duffy BL. Clinical use of polyethylene tubing in prolonged intravenous therapy: report of 72 cases. Am Surg 1949; 130: 929-936.
5. Hickman RO, Buckner CD, Clift RA, Sanders JE, Stewart P, Thomas ED. A modified right atrial catheter for access to the venous system in marrow transplant recipients. Surg Gynecol Obstet. 1979 Jun; 148(6): 871-5.
6. Capaccioli L, Nistri M, Distante V, Rontini M, Manetti A, Stecco A. Insertion and management of long-term central venous devices: role of radiologic imaging techniques. Radiol Med. 1998 Oct; 96(4):369-74.
7. Möller JC, Reiss I, Schaible T. Vascular access in neonates and infants-indications, routes, techniques and devices, complications. Intensive Care World. 1995 Jun;12(2):48-53.
8. Food and Drug Administration. Rockville: FDA; 1995 [acceso 6 de mayo de 2016]. Guidance on Premarket Notification. Submissions for Short-Term and Long-Term Intravascular Catheters. Disponible en: http://www.fda.gov/downloads/MedicalDevices/DeviceRegulationandGuidance/GuidanceDocuments/UCM080766.pdf
9. Centers for Disease Control and Prevention. Atlanta: CDC; 2014 [acceso 6 de mayo de 2016]. Types of Healthcare-associated infections. Disponible en: http://www.cdc.gov/HAI/infectionTypes.html
10. The SENIC Project: Haley RW, Quade D, Freeman HE, Bennett JV. Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control (Senic Project): Summary Of Study Design Am. J. Epidemiol. (1980) 111 (5): 472-485.
11. Stewardson A, Pittet D. Ignác Semmelweis-celebrating a flawed pioneer of patient safety. Lancet. 2011 Jul 2;378(9785):22-3.
12. Hegge M. Nightingale's environmental theory. Nurs Sci Q. 2013 Jul;26 (3):211-9.
13. Organización Mundial de la Salud, 2003 [acceso 6 de mayo de 2016]. Prevención de las Infecciones Nosocomiales: Guía Práctica. Disponible en: http://www.who.int/csr/resources/publications/ES_WHO_CDS_CSR_EPH_2002_12.pdf
14. European Centre for Disease Control and Prevention. Estocolmo: ECDC; 2013 [acceso 6 de mayo de 2016]. Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European long-term care facilities. Disponible en: http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications /healthcare-associated-infections-point-prevalence-survey-long-term-care-facilities-2013.pdf
15. Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene. España; 2015 [acceso 9 de mayo de 2016]. Estudio EPINE-EPPS Informe Global de España. Disponible en: http://hws.vhebron.net/epine/Descargas/EPINE%202015%20INFORME%20GLOBAL%20DE%20ESPA%C3%91A%20RESUMEN.pdf
16. Sociedad Española De Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias. España; 2015 [acceso 9 de mayo de 2016]. Estudio ENVIN-HELICS Informe 2015. Disponible en: http://hws.vhebron.net/envin-helics/Help/Informe%20ENVIN-UCI%202015.pdf
120
17. Centers for Disease Control and Prevention. Atlanta: CDC; 2002 [acceso 15 de mayo de 2016]. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. Disponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5110a1.htm
18. Centers for Disease Control and Prevention. Atlanta: CDC; 2016 [acceso 15 de mayo de 2016]. Device-associated Module. Disponible en: http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/4PSC_CLABScurrent.pdf
19. Pascual A, Cercenado E, Salavert M, Elías García-Sánchez J, Eiros JM, Liñares J, Fernández C, Vila J. Update on pathogenesis and diagnosis of intravascular catheter-related infections. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011 Mar;29 Suppl 4:16-21.
20. Ferrer C, Almirante B. Venous catheter-related infections. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014 Feb;32(2):115-24.
21. Linares J, Sitges-Serra A, Garau J, Pérez JL, Martín R. Pathogenesis of catheter sepsis: A prospective study with quantitative and semiquantitative cultures of catheter hub and segments. J Clin Microbiol. 1985;21:357–60.
22. National Nosocomial Infections Surveillance System. Am J Infect Control. 2004 Dec; 32(8):470-85.
23. Gahlot R, Nigam C, Kumar V, Yadav G, Anupurba S. Catheter-related bloodstream infections. International Journal of Critical Illness and Injury Science. 2014;4(2):162-167. doi:10.4103/2229-5151.134184.
24. Almirante B, Limón E, Freixas N, Gudiol F. VINCat Program. Laboratory-based surveillance of hospital-acquired catheter-related bloodstream infections in Catalonia. Results of the VINCat Program (2007-2010). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30 Suppl 3:13–9.
25. Raad I, Hanna H, Maki D. Intravascular catheter-related infections: advances in diagnosis, prevention, and management. Lancet Infect Dis. 2007 Oct;7(10):645-57.
26. Patel PR, Kallen AJ, Arduino MJ. Epidemiology, surveillance, and prevention of bloodstream infections in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 2010;56:566–77.
27. European Centre for Disease Control and Prevention. Estocolmo: ECDC; 2013 [acceso 10 de mayo de 2016]. Carbapenemase-producing bacteria in Europe. Disponible en: http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/antimicrobial-resistance-carbapenemase-producing-bacteria-europe.pdf
28. Zarkotou O, Pournaras S, Tselioti P, Dragoumanos V, Pitiriga V, Ranellou, et al. Predictors of mortality in patients with bloodstream infections caused by KPC-producing Klebsiella pneumoniae and impact of appropriate antimicrobial treatment. Clin Microbiol Infect. 2011 Dec;17(12):1798-803.
29. Viale P, Giannella M, Lewis R, Trecarichi EM, Petrosillo N, Tumbarello M. Predictors of mortality in multidrug-resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infections. Expert Rev Anti Infect Ther. 2013 Oct;11(10):1053-63.
30. Papadimitriou-Olivgeris M, Marangos M, Christofidou M, Fligou F, Bartzavali C,Panteli ES, Vamvakopoulou S, et al. Risk factors for infectionand predictors of mortality among patients with KPC-producing Klebsiella pneumoniae bloodstream infections in the intensive care unit. Scand J Infect Dis. 2014 Sep;46(9):642-8.
31. Arnold RS, Thom KA, Sharma S, Phillips M, Johnson JK, Morgan DJ. Emergence of Klebsiella pneumoniae Carbapenemase (KPC)-Producing Bacteria. Southern medical journal. 2011;104(1):40-45.
32. Nordmann P, Cuzon G, Naas T. The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria. Lancet Infect Dis. 2009 Apr;9(4):228-36.
121
33. Murphy DJ, Needham DM, Goeschel C, Fan E, Cosgrove SE, Pronovost PJ. Monitoring and reducing central line-associated bloodstream infections: A national survey of state hospital associations. Am J Med Qual. 2010;25(4):255–60.
34. Al Aloul BK, Adabag AS, Goussous TY, Weinert CR. Medical residents' self-reported adherence to guidelines during placement of central venous catheters . Infect Control Hosp Epidemiol. 2008 Jan;29(1):86-8.
35. Simmons BP. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), editor CDC Hospital infections program (HIP) guidelines for prevention and control of nosocomial infections. Atlanta, GA, Springfield: 1981. Guidelines for hospital environmental control Section 1 Antiseptics, handwashing, and handwashing facilities; pp. 6–10.
36. Sánchez-Payá J, Galicia-García MD, Gracia-Rodríguez RM, García-González C,Fuster-Pérez M, López-Fresneña N, Avendaño-Corcoles F, González-Torga A. Compliance with hand hygiene guidelines and determinants of compliance]. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2007;25(6):369-75.
37. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, Sinopoli D, Chu H, Cosgrove S, Sexton B,Hyzy R, Welsh R, Roth G, Bander J, Kepros J, Goeschel C. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med. 2006;355(26):2725-32.
38. Arntz PR, Hopman J, Nillesen M, Yalcin E, Bleeker-Rovers CP, Voss A, Edwards M, Wei A. Effectiveness of a multimodal hand hygiene improvement strategy in the emergency department. Am J Infect Control 2016. pii:S0196-6553(16)00274-1.
39. Zoabi M, Keness Y, Titler N, Bisharat N. Compliance of hospital staff with guidelines for the active surveillance of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and its impact on rates of nosocomial MRSA bacteremia. Isr Med Assoc J. 2011 Dec;13(12):740-4.
40. Chavali S, Menon V, Shukla U. Hand hygiene compliance among healthcare workers in an accredited tertiary care hospital. Indian J Crit Care Med. 2014 Oct;18(10):689-93.
41. Darouiche RO, Wall MJ Jr, Itani KM, Otterson MF, Webb AL, Carrick MM, Miller HJ, Awad SS, Crosby CT, Mosier MC, Alsharif A, Berger DH. Chlorhexidine-Alcohol versus Povidone-Iodine for Surgical-Site Antisepsis. N Engl J Med. 2010 Jan 7;362(1):18-26.
42. Shapey IM, Foster MA, Whitehouse T, Jumaa P, Bion JF. Central venous catheter-related bloodstream infections: improving postinsertion catheter care. J Hosp Infect 2009;71: 117-122.
43. Esteve F, Pujol M, Ariza J, et al. Impact of a prevention program for catheter-related bloodstream infection in the intensive care unit of a tertiary hospital. Enferm Infecc Microbiol Clin 2009;27:561-565.
44. Yoo S, Ha M, Choi D, Pai H. Effectiveness of surveillance of central catheter-related bloodstream infection in an ICU in Korea. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22:433-436.
45. Conrick-Martin I, Foley M, Roche FM, et al. Catheter-related infection in Irish intensive care units diagnosed with HELICS criteria: a multi-centre surveillance study. J Hosp Infect 2013;83:238-243.
46. Stefanidis CJ. Prevention of catheter-related bacteremia in children on hemodialysis: time for action. Pediatr Nephrol 2009;24:2087-2095.
47. Al Aloul BK, Adabag AS, Goussous TY, Weinert CR. Medical residents' self-reported adherence to guidelines during placement of central venous catheters . Infect Control Hosp Epidemiol. 2008 Jan;29(1):86-8.
48. Flodgren G, et al. Interventions to improve professional adherence to guidelines for prevention of device-related infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013; 3: CD006559.
122
49. Miranda JA, Trick WE, Evans AT, Charles-Damte M, Reilly BM, Clarke P. Firm-based trial to improve central venous catheter insertion practices. J Hosp Med. 2007 May; 2(3):135-42.
50. International Nosocomial Infection Control Consortium Members. International Nosocomial Infection Control Consortium report, data summary for 2002–2007, issued January 2008. American Journal of Infection Control 2008; 36: 627–637.
51. Suetens C, et al. European surveillance of ICU-acquired infections (HELICS-ICU): methods and main results. Journal of Hospital Infection 2007; 65 (Suppl. 2): 171–173.
52. Pronovost PJ, et al. Sustaining reductions in catheter related bloodstream infections in Michigan intensive care units: observational study. British Medical Journal 2010; 340: c309.
53. Lok CE, Thumma JR, McCullough KP, et al. Catheter-related infection and septicemia: impact of seasonality and modifiable practices from the DOPPS. Semin Dial. 2014;27(1):72–77.
54. dos Santos RP, et al. Changes in hand hygiene compliance after a multimodal intervention and seasonality variation. American Journal of Infection Control 2013; 41: 1012–1016.
55. Sax H, et al. Determinants of good adherence to hand hygiene among healthcare workers who have extensive exposure to hand hygiene campaigns. Infection Control & Hospital Epidemiology 2007; 28: 1267–1274.
56. Ng F, Mastoroudes H, Paul E, et al. A comparison of Hickman line- and Port-a-Cath-associated complications in patients with solid tumours undergoing chemotherapy. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2007;19(7):551-6.
ANEXO I. Trípticos Informativos.
