efecto del tratamiento osteopÁtico en un paciente …
TRANSCRIPT
PROYECTO DE INVESTIGACIOacuteN
EFECTO DEL TRATAMIENTO
OSTEOPAacuteTICO EN UN PACIENTE CON
HERNIA INGUINAL
Estudio de un caso
Autor Jordi Albiol Solagrave CO
jalbiol76gmailcom
Escola drsquoOsteopatia de Barcelona
Sant Just Desvern junio 2014
Tutor Eugeni Oliveros DO
Nuacutemero de palabras 8865
2
IacuteNDICE
Contenidos Paacuteginas
Agradecimientoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3
Resumenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4
Abstracthelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
Lista de tablashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
Lista de graacuteficas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
Lista de imaacutegeneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
Introduccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip7-17
Material y meacutetodohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18-26
Resultadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27-30
Discusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31-34
Conclusioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35
Bibliografiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36-39
Anexoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip40
3
AGRADECIMIENTOS
Queriacutea agradecer de forma sentida y sincera a las personas que han hecho posible la
finalizacioacuten de este estudio
-A mi tutor Eugeni Oliveros (DO) por su generosa dedicacioacuten su apoyo y su
claridad de ideas para orientarme en la realizacioacuten del trabajo
-A Fernando Figueras por prestarse voluntario a este estudio por su paciencia y
disponibilidad
-A Arantxa y Ariadna por su apoyo incondicional y estar siempre ahiacute Con ellas todo
ha sido maacutes faacutecil
4
RESUMEN
Introduccioacuten las hernias inguinales aparecen a partir de la evolucioacuten hacia la
bipedestacioacuten debido al aumento de presioacuten abdominal sobre la zona inguinal Es un
problema bastante generalizado y su etiologiacutea es muacuteltiple El principal tratamiento
adoptado es el quiruacutergico excepto en ciertas condiciones donde la decisioacuten tomada
es la de conducta expectante Es en estos casos en concreto donde la osteopatiacutea
podriacutea ser considerada como tratamiento alternativo a la conducta expectante
Objetivos demostrar que la osteopatiacutea puede ser un tratamiento alternativo en
pacientes con hernia inguinal asintomaacutetica o de poca sintomatologiacutea
Material y meacutetodo el paciente presentaba una hernia inguinal directa con poca
sintomatologiacutea con la decisioacuten no-intervencioacuten El tratamiento se realizoacute durante 4
sesiones con un intervalo de 4 semanas entre cada sesioacuten En cada sesioacuten se trabajoacute
un objetivo especiacutefico englobado dentro de un protocolo Se realizaron 2 ecografiacuteas
de la zona inguinal antes y despueacutes del tratamiento
Resultados hubo una disminucioacuten de los valores registrados referentes al grado de
regresioacuten de la hernia inguinal que pasoacute de 16cm a 1rsquo1cm de diaacutemetro
Conclusiones no se ha demostroacute de forma clara que la osteopatiacutea puede ser
considerada un tratamiento alternativo a la hernia inguinal
Palabras clave hernia inguinal asintomaacutetica osteopatiacutea tratamiento
5
ABSTRACT
Introduction inguinal hernias occur when evolved to standing due to increased
abdominal pressure on the groin area It is a fairly widespread problem and its
etiology is multiple The main surgical treatment is adopted except under certain
conditions where the decision is to watchful waiting It is in these cases particularly
where the bone disease may be considered as an alternative treatment to expectant
management
Objectives prove that osteopathy may be an alternative treatment for asymptomatic
inguinal hernia or few symptoms
Material and method the patient had a direct inguinal hernia with few symptoms
with the non-intervention decision The treatment was performed for 4 sessions with
an interval of 4 weeks between each session In each work session encompassed a
specific objective within a protocol Two groin ultrasound before and after
treatments were performed
Results there was a decrease of the values recorded concerning the degree of
regression of inguinal hernia which went from 16 cm to 11cm diameter
Conclusions it has not been clearly demonstrated that osteopathy can be considered
an alternative treatment for inguinal hernia
Keywords inguinal hernia asymptomatic osteopathy treatment
6
LISTA DE TABLAS
TABLA 1 Grado de dolor (EVA) seguacuten la situacioacuten donde aparece el dolorhellippaacuteg 27
TABLA 2 Test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal Estos datos son
subjetivoshellippaacuteg 28
LISTA DE GRAacuteFICAS
Graacutefico 1 Evolucioacuten del dolor en la zona inguinal durante el tratamientohellippaacuteg 28
Graacutefica 2 Porcentaje de aparicioacuten de la hernia en el tratamiento osteopaacutetico y Forma
en que se presentahellippaacuteg 29
LISTA DE IMAGENES
Ecografiacutea 1 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda previa al tratamientohellippaacuteg 29
Ecografiacutea 2 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda posterior al tratamientohellippaacuteg 30
7
INTRODUCCIOacuteN
Las hernias inguinales pueden ser la contribucioacuten de la evolucioacuten de pasar de ser
cuadruacutepedos a la posicioacuten de bipedestacioacuten lo cual generoacute un aumento de la presioacuten
del contenido intraabdominal sobre la zona maacutes deacutebil de la regioacuten inguinal Prueba
de ello seriacutea el hecho de que muchos mamiacuteferos cuadruacutepedos con anatomiacutea inguinal
similar presentan poca frecuencia de hernias inguinales1
La hernia inguinal es el padecimiento quiruacutergico maacutes frecuente en el mundo ya que
se estima que entre el 3-5 de la poblacioacuten padecen este problema En EUA
representa entre 500 y 750 mil casos por lo que puede ser considerado un problema
de salud puacuteblica2 En Espantildea seguacuten datos del Ministerio de Sanidad y Consumo las
intervenciones sobre hernia inguinalfemoral edad gt 17 antildeos sin complicaciones
tuvo 39156 altas en 2003 siendo el maacutes frecuente de entre los de cirugiacutea general3
La etiologiacutea de las hernias inguinales como veremos maacutes adelante es multifactorial
donde se incluyen factores biomecaacutenicos geneacuteticos ambientales y quiruacutergicos Eacutesta
puede ser congeacutenita o adquirida y las congeacutenitas en el hombre tiene estrecha
relacioacuten con el descenso testicular y en la mujer con la persistencia proceso
peritoneal Las hernias adquiridas pueden deberse a motivos como la falla del
mecanismo de compuerta que veremos posteriormente falta de integridad de la
fascia transversalis o el aumento de la presioacuten abdominal
Aunque el principal tratamiento es la intervencioacuten quiruacutergica y los trabajos sobre el
papel de la osteopatiacutea en este campo son casi inexistentes este estudio formula la
hipoacutetesis de que el equilibrio de las presiones en las cavidades del tronco revierte la
aparicioacuten y disminuye el dolor en las hernias inguinales directas
Anatoacutemicamente la zona inguinal es muy compleja y a la vez tiene funciones muy
importantes permitir la movilidad de la zona mantener el contenido visceral y dejar
paso a estructuras vasculonerviosas y musculares45
Por todo esto es necesario que la
regioacuten posea unas estructuras resistentes y que permitan la movilidad
8
La pared del abdomen en la zona inguinal estaacute formada por la piel fascia superficial
grasa subcutaacutenea capa musculo-aponeuroacutetica fascia profunda (transversalis) grasa
extraperitoneal y el peritoneo parietal1
La regioacuten inguinal tiene forma triangular delimitada inferiormente por una liacutenea que
se extiende desde la espina iliacuteaca anterosuperior (EIAS) hasta el tubeacuterculo del pubis
medialmente por el borde del muacutesculo recto abdominal y superiormente por una
liacutenea horizontal tangente a la espina iliacuteaca anterosuperior6
En esta regioacuten inguinal se encuentran el ligamento inguinal y el tracto ilioinguinal El
primero se encuentra en un plano maacutes superficial y el segundo en un plano maacutes
profundo Casi todas las estructuras y formaciones de la zona inguinal se relacionan
con estas dos bandas4 sobretodo el conducto inguinal
Por encima del ligamento inguinal se encuentra la cavidad abdominal y por debajo
hay el arco crural o espacio subinguinal a traveacutes del cual pasan los muacutesculos
flexores de la cadera y estructuras vasculonerviosas de la mayor parte del miembro
inferior5
El ligamento inguinal es una banda densa que forma la parte inferior de la
aponeurosis del muacutesculo oblicuo externo57
En su parte lateral el ligamento inguinal
se adhiere iacutentimamente a la fascia iliacuteaca aponeurosis que envuelve el muacutesculo psoas
En el borde medial del muacutesculo psoas se encuentra la cintilla iliopectiacutenea que une el
ligamento inguinal con la superficie pectiacutenea cerrando medialmente la vaina del
psoas8 La cintilla iliopectiacutenea divide en dos compartimentos el espacio subinguinal o
arco crural En el espacio lateral (lacuna musculorum9) se encuentra el muacutesculo
psoas pasando lateralmente a eacutel el nervio cutaacuteneo femoral lateral y medialmente
pasa el nervio femoral en el espacio medial (lacuna vasorum9)
se encuentra el anillo
femoral por donde pasan de lateral a medial la rama femoral del nervio
genitofemoral la arteria femoral la vena femoral y viacuteas linfaacuteticas587
El borde
9
medial del anillo femoral lo forma el ligamento lacunar o de Gimbernat58
El espacio
comprendido entre la vena femoral y el ligamento lacunar es una zona deacutebil y aquiacute
es el lugar de origen habitual de las hernias inguinales587
Otra formacioacuten anatoacutemica importante en la regioacuten inguinal es el conducto inguinal
El conducto inguinal es una abertura oblicua de arriba a abajo de lateral a medial y
de profundo a superficial de unos 4 cm de longitud45791011
Comunica el interior de
la cavidad abdominal con los planos superficiales de la regioacuten pubiana Ocupa la
parte medial de la regioacuten inguinal entre el tubeacuterculo del pubis y la parte mediana del
ligamento inguinal48
Estaacute situado paralelo y superiormente al ligamento inguinal En
sus extremos se encuentran dos los anillos inguinales profundo (o interno) y
superficial (o externo)11
El conducto inguinal tiene dos aberturas dos paredes suelo y techo5 La pared
anterior del conducto inguinal estaacute formada por la aponeurosis del muacutesculo oblicuo
externo y en su parte lateral tiene un refuerzo de fibras del muacutesculo oblicuo
interno5912
En la parte medial de la pared anterior se encuentra el anillo inguinal
superficial
La pared posterior es la zona maacutes importante del conducto Estaacute formada
fundamentalmente por la fusioacuten de la aponeurosis del transverso del abdomen y
fascia transversalis en el 75 de las personas y soacutelo por fascia transversalis en el
25 Si esta capa se mantiene intacta no es posible que se forme una hernia13
En la
parte lateral de esta pared posterior se encuentra el anillo inguinal profundo
El suelo del conducto inguinal estaacute formado por la mitad medial del ligamento
inguinal 7811
Lateralmente estaacute reforzado por el tracto iliopuacutebico5 en su parte
central por el surco de concavidad superior de la aponeurosis del oblicuo externo710
o ligamento inguinal5 y medialmente por el ligamento lacunar
571011
El anillo inguinal superficial es la salida por donde el cordoacuten espermaacutetico en el
hombre o el ligamento redondo en la mujer emergen del conducto inguinal Se
10
encuentra en la parte medial de la aponeurosis de insercioacuten del muacutesculo oblicuo
externo justo superolateral al tubeacuterculo del pubis256710
El anillo inguinal profundo es la entrada al conducto inguinal Este anillo se
encuentra por encima del punto medio del ligamento inguinal51012
y lateralmente a
los vasos epigaacutestricos inferiores457
en el aacuterea del espacio inguinal
El conducto inguinal se relaciona con el descenso de los testiacuteculos durante el
desarrollo fetal Las estructuras principales que contiene son el cordoacuten espermaacutetico
en el hombre y el ligamento redondo del uacutetero en la mujer45789
Tambieacuten contiene
vasos sanguiacuteneos y linfaacuteticos y el nervio ilioinguinal en ambos sexos
5879
El cordoacuten espermaacutetico empieza en el anillo profundo pasa a traveacutes del conducto
inguinal sale a nivel del anillo inguinal superficial y termina en el escroto en el
borde posterior del testiacuteculo5 Estaacute formado por estructuras que pasan entre las
cavidades abdominopeacutelvicas y los testiacuteculos durante el desarrollo prenatal y las tres
capas fasciales que envuelven estas estructuras57
En la regioacuten inguinal existe una zona deacutebil de la pared abdominal denominada
orificio miopectiacuteneo de Fruchaud (descrita por HFruchaud en 1956)4 En esta zona
aparecen todas las hernias inguino-crurales41014
Este espacio estaacute dividido por el
ligamento inguinal en dos partes o triaacutengulos Por el nivel suprainguinal transcurre el
cordoacuten espermaacutetico en los hombres y el ligamento redondo en las mujeres41014
En el
nivel infrainguinal se produce el paso de los vasos femorales41014
Profundamente al
orificio miopectiacuteneo encontramos la fascia transversalis que lo tapiza341214
En el nivel suprainguinal encontramos dos aacutereas de debilidad anatoacutemica por donde
potencialmente pueden emerger hernias inguinales el anillo inguinal profundo y la
propia fascia transversalis14
en el triaacutengulo de Hesselbach2910121516
Este triaacutengulo
estaacute delimitado en su parte medial por el borde lateral del muacutesculo recto abdominal
en su parte superolateral por los vasos epigaacutestricos inferiores y en su parte inferior
por el ligamento inguinal21011121617
11
Fisioloacutegicamente el organismo dispone de dos mecanismos para proteger estas aacutereas
de debilidad El primer mecanismo es el llamado ldquomecanismo de persiana o
compuertardquo se activa de forma automaacutetica por la propia contraccioacuten de los muacutesculos
abdominales La contraccioacuten de las fibras inferiores de los muacutesculos oblicuo menor y
transverso hace que el borde superior del espacio suprainguinal se aproxime al
ligamento inguinal ldquocerrandordquo este espacio14101418
El segundo mecanismo es el
llamado ldquoesfiacutenter del orificio inguinal internordquo y consiste en la fijacioacuten de los pilares
del anillo inguinal profundo al muacutesculo transverso del abdomen provocando que se
reduzca el diaacutemetro del anillo4101418
Una hernia es un saco formado por el revestimiento de la cavidad abdominal
(peritoneo) El saco pasa a traveacutes de un agujero o aacuterea deacutebil en la capa fuerte de la
pared abdominal que rodea el muacutesculo denominada fascia19
La debilidad de esta pared ya sea de origen congeacutenito o adquirido daraacute lugar a una
incapacidad para la retencioacuten del contenido visceral del abdomen dentro de sus
confines normales20
En la bibliografiacutea encontramos que hay diferentes tipos de clasificaciones de las
hernias dependiendo de diferentes aspectos localizacioacuten presentacioacuten cliacutenica
contenido del saco clasificaciones propias seguacuten diferentes autores
Adoptando la clasificacioacuten teniendo en cuenta criterios anatoacutemicos encontramos
hernia inguinal hernia umbilical hernia hiatal hernia quiruacutergica hernia crural19
Respecto a las hernias cuyo origen estaacute en la zona inguinal encontramos cuatro o
cinco tipos de hernias hernia inguinal directa e indirecta mixta 1021
y supravesical10
Todas estas hernias aparecen en el orificio miopectiacuteneo o de Fruchaud En el espacio
infrainguinal se originan las hernias crurales en el triaacutengulo de Hesselbach dan lugar
a las hernias inguinales directas y supravesicales y en el anillo inguinal profundo a
las hernias inguinales indirectas10
12
La hernia inguinal directa sale de la cavidad abdominal medial a los vasos
epigaacutestricos inferiores y protruye por la pared posterior de la zona de debilidad
relativa llamada triaacutengulo de Hesselbach (situado entre la arteria epigaacutestrica inferior
en el plano superolateral el muacutesculo recto del abdomen en el plano medial y el
ligamento inguinal en el inferior) El saco herniario estaacute constituido por la fascia
transversa Puede ir alrededor o a traveacutes del conducto inguinal paralelo al cordoacuten
espermaacutetico y fuera de la cubierta fascial interna del cordoacuten351216
No involucra al
anillo inguinal profundo31012
Este tipo de hernia es maacutes comuacuten en las personas
adultas
La hernia inguinal indirecta abandona la cavidad abdominal lateral a los vasos
epigaacutestricos inferiores y penetra en el anillo inguinal profundo Dispone de un saco
herniario formado por un proceso vaginal persistente y las tres cubiertas fasciales del
cordoacuten espermaacutetico Atraviesa todo el conducto inguninal351216
Si entra en el
escroto se llama hernia inguinoescrotal312
Este tipo de hernia es maacutes habitual en
personas joacutevenes
En la hernia crural o femoral el sitio de salida se localiza a traveacutes de estructuras
fascio-aponeuroacuteticas deacutebiles en el anillo femoral y su canal31210
La hernia supravesical sale por la fosita inguinal supravesical situada medialmente a
la fosita inguinal medial1017
(zona deprimida del peritoneo donde se proyecta
anteriormente el anillo inguinal superficial) separada de eacutesta por el pliegue umbilical
medial17
Existe tambieacuten un tipo de hernia que tiene componentes de la hernia directa y de la
indirecta Es la hernia inguinal mixta o en pantaloacuten31216
Los estudios demuestran que las causas que originan las hernias inguinales son
muacuteltiples Hay factores anatoacutemicos factores fisioloacutegicos o mecaacutenicos factores
metaboacutelicos factores ambientales (estilo de vida)21
y factores geneacuteticos1
13
Factores anatoacutemicos y fisioloacutegicos o mecaacutenicos
-Defectos anatoacutemicos y de evolucioacuten El hecho de pasar a la bipedestacioacuten
generoacute un aumento de la presioacuten intraabdominal coincidiendo sobre la zona deacutebil de
la regioacuten inguinal19
Tambieacuten hay que tener en cuenta el aacuterea del triaacutengulo de
Hesselbach1418
-Persistencia del conducto peritoneo-vaginal Esta es la causa primaria de las
hernias inguinales indirectas en lactantes14910161821
-Mecanismo de compuerta Este mecanismo (explicado anteriormente)
refuerza la pared posterior del triaacutengulo de Hesselbach evitando la herniacioacuten del
contenido abdominal a traveacutes de este espacio Si hay un mal funcionamiento de este
mecanismo (por ejemplo por lesioacuten nerviosa o peacuterdida de masa muscular) disminuye
la capacidad de proteccioacuten de la zona sobretodo si hay un aumento de la presioacuten
intraabdominal (levantar pesos toser)14910161821
-Elevacioacuten de la presioacuten intraabdominal En un principio se cree que el
aumento de la presioacuten intraabdominal croacutenica provoca que protruya la hernia Este
aumento de la presioacuten intraabdominal puede deberse a la tos croacutenica la hiperplasia
prostaacutetica el embarazo la obesidad la ascitis y cualquier otra condicioacuten capaz de
incrementar la presioacuten intraabdominal149
Pero estudios maacutes recientes dudan de su
papel etioloacutegico y la consideran como factores predisponentes al desarrollo de una
hernia primaria141622
Factores que alteran el metabolismo del colaacutegeno
-Tabaquismo Seguacuten varios estudios los tejidos conectivos de fumadores
contienen un colaacutegeno con alteraciones estructurales y funcionales14910212223
-Enfermedades geneacuteticas del tejido conjuntivo La enfermedad de Ehlers
Danlos (produce una anormalidad del metabolismo del colaacutegeno que se expresa en
alteraciones de la ultraestructura de la fibra colaacutegena) 1161823
Siacutendrome de Marfan
(trastorno del tejido conectivo90
)101623
14
Factores hereditarios
-Antecedentes familiares Diferentes factores predisponentes como la
constitucioacuten osteomuscular los restos del conducto peritoneo vaginal la forma y el
tamantildeo del triaacutengulo de Hesselbach la oblicuidad del trayecto del canal inguinal y la
constitucioacuten de los tejidos conectivos que componen las estructuras del canal
inguinal hace que sea evidente la predisposicioacuten hereditaria o familiar1918
Todos ellos se podriacutean resumir en dos factores principales los afectan a la estructura
anatoacutemica que distorsionan a la mecaacutenica fisioloacutegica de la ingle y los que afectan al
metabolismo del colaacutegeno414
El hecho que el origen de la hernia inguino-crural sea multifactorial provoca que
tenga un iacutendice de incidencia de aproximadamente un 41316
o 512
Despueacutes de la
reparacioacuten de la hernia primaria existe un alto porcentaje de recidiva entre un 10
al 201016182124
o incluso maacutes llegando al 50 101618
De todas las hernias inguinales la maacutes comuacuten es la indirecta1621
Las directas
predominan en pacientes adultos y las indirectas en lactantes 59
Existen diferencias importantes en la frecuencia de aparicioacuten de hernias inguinales
entre hombre y mujer siendo entre 10-20 veces maacutes frecuente en hombres que en
mujeres3491621
Las hernias crurales son maacutes predominantes en la mujeres respecto a
los hombres9 con una proporcioacuten de 3 a 1
321
En la mayoriacutea de los casos el diagnoacutestico suele realizarse en base a la cliacutenica y a la
exploracioacuten fiacutesica316
Es importante que se diferencie correctamente entre una hernia
femoral y una inguinal3 debido al mayor riesgo de incarceracioacuten y estrangulacioacuten de
la primera25
y que recojan en la historia cliacutenica del paciente el tiempo transcurrido
desde su aparicioacuten Con respecto a la clasificacioacuten en directas e indirectas
normalmente es difiacutecil diferenciarlas mediante la exploracioacuten fiacutesica e incluso no se
considera necesario debido a que eacuteste no se considera un buen criterio sobre el que
15
basarse a la hora de tomar la decisioacuten de derivar al paciente para una reparacioacuten
quiruacutergica25
Los siacutentomas cliacutenicos en un primer momento pueden producirse una sensacioacuten de
peso a nivel de la ingle sobretodo en periacuteodos prolongados de bipedestacioacuten A
medida que la hernia crece aparece o no un dolor leve o moderado en la zona y siacute
apareceraacute la presencia de una masa reductible en la regioacuten inguinal presente
sobretodo con los esfuerzos que provoquen un aumento de la presioacuten
intraabdominal31619
El tratamiento maacutes habitual de las hernias inguinales son las intervenciones
quiruacutergicas Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas en funcioacuten del tipo de hernia a
tratar1618192627
Hay una gran cantidad de teacutecnicas quiruacutergicas para la reparacioacuten de
la hernia inguinal y se pueden clasificar en herniorrafias hernioplastias y
laparoscopias10
La herniorrafia se realiza la reparacioacuten de una hernia con los tejidos
del paciente y suturas la hernioplastia la reparacioacuten se realiza con una proacutetesis
sinteacutetica o tejidos liofilizados10
Los estudios realizados encontrados se basan
sobretodo en saber cuaacuteles son los mejores meacutetodos de reparacioacuten de las hernias
inguinales
Algunos autores consideran que la actitud expectante podriacutea ser una opcioacuten
razonable y segura en aquellos pacientes con pocos siacutentomas o
asintomaacuteticos282930313233
y que presenten bajo riesgo de incarceracioacuten o alto riesgo
quiruacutergico en hernias pequentildeas y directas del anciano o en los que no se prevea una
incremento en su calidad de vida32530
Esta opcioacuten de conducta expectante tendriacutea una limitacioacuten temporal y no se
considerariacutea un tratamiento final Los motivos de que la conducta expectante sea
temporal es que las hernias no se curan o resuelven solas y pueden acarrear otros
problemas o molestias con el tiempo e incluso la incarceracioacuten de la hernia con la
consiguiente intervencioacuten urgente 28293435
16
Maacutes allaacute de la conducta expectante no se han encontrado otros meacutetodos de
tratamiento que los expuestos anteriormente
En la revisioacuten bibliograacutefica se ha utilizado como palabras claves en castellano
ldquohernia inguinalrdquo ldquohernia inguinal+osteopatiacuteardquordquohernia inguinal+tratamiento
osteopaacuteticordquo en ingleacutes ldquoinguinal herniardquo ldquoinguinal hernia+osteopathyrdquo ldquoinguinal
hernia+osteopathicrdquo ldquoinguinal hernia+handlingrdquo
La buacutesqueda se ha realizado en bases de datos MEDLINE COCHRANE
OSTMED PUBMED BIOMED CENTRAL TRIPDATABASE
SPRINGEROPEN CHIROINDEX KINEDOC OSTEOPATIC RESEARCH WEB
PEDRO SCIENCE DIRECT
Buscadores de artiacuteculos cientiacuteficos PUBGET GOOGLE SCHOLAR
Revistas BMJ JAOA IJOM EUROPEAN JOURNAL OSTEOPATHY JAMA
WEB wwwherniaweborg wwwncbinlmnihgov GOOGLE
La bibliografiacutea cientiacutefica es muy pobre y casi inexistente cuando se refiere la
osteopatiacutea como a tratamiento alternativo o complementario de la hernia inguinal Siacute
se puede encontrar artiacuteculos que relacionan el tratamiento osteopaacutetico con los
posibles tratamientos post-quiruacutergicos y el tratamiento osteopaacutetico del dolor de la
zona inguinal (pubalgia)
Teniendo en cuenta la decisioacuten de conducta expectante tomada en ciertas situaciones
de hernia inguinal donde los siacutentomas son pocos o nulos se podriacutea considerar la
osteopatiacutea como un posible tratamiento alternativo
Seriacutea interesante abrir una nueva opcioacuten de tratamiento de la hernia inguinal directa
centraacutendose en corregir una de las causas que originan la hernia inguinal directa
como es el aumento de la presioacuten abdominal La osteopatiacutea tiene la posibilidad de
tratar determinadas causas que provocan este aumento de presioacuten abdominal
17
En el tronco hay dos cavidades toraacutecica y abdominal Entre las dos cavidades
tenemos al diafragma que actuacutea como un eacutembolo a nivel de presiones entre las
cavidades Asiacute la presioacuten abdominal estaacute relacionada con la presioacuten de la cavidad
pulmonar y con la gravedad que afectaraacute a los oacuterganos abdominales La presioacuten de
la cavidad toraacutecica es menor que la abdominal Esta presioacuten de la cavidad toraacutecica
lucha contra el efecto de la gravedad en los oacuterganos abdominales y en medio se
encuentra el diafragma El contenido abdominal maacutes proacuteximo al diafragma estaacute maacutes
afectado por la fuerza ascendente de la cavidad toraacutecica disminuyendo estos efectos
al contenido del abdomen maacutes inferior36
En este mecanismo de presiones tiene mucha importancia la estructura de las
cavidades Para que el mecanismo de equilibrio de presiones sea el correcto debe
existir el buen funcionamiento de las cavidades y para esto la estructura debe tener
movilidad A su vez el contenido abdominal debe tener movilidad dentro de la
cavidad abdominal36
Si tenemos en cuenta este mecanismo de presiones y no existe el aumento de la
presioacuten abdominal podriacutea desaparecer la hernia inguinal
Por este motivo los objetivos planteados en este caso cliacutenico fueron
- Valorar la efectividad de la osteopatiacutea en la disminucioacuten del dolor o
molestias de una hernia inguinal directa
- Comprobar si la osteopatiacutea podiacutea revertir la aparicioacuten de una hernia inguinal
directa
- Demostrar si la osteopatiacutea era una opcioacuten de tratamiento de las hernias
inguinales directas asintomaacuteticas o con muy pocos siacutentomas
18
MATERIAL Y MEacuteTODO
Disentildeo del estudio
La investigacioacuten se ha realizado mediante el estudio de un caso cliacutenico de un
paciente diagnosticado de una hernia inguinal directa
Como el sujeto presentaba poca sintomatologiacutea la decisioacuten meacutedica tomada por el
meacutedico y el paciente fue la conducta expectante la de no-intervencioacuten
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de inclusioacuten
-Diagnoacutestico de hernia inguinal directa
-Decisioacuten de no-intervencioacuten
-Hernia ldquoreversiblerdquo
-Hombre
-Paciente de edad miacutenima 18 antildeos
Criterios de exclusioacuten
-Presencia de contraindicaciones para la aplicacioacuten de teacutecnicas viscerales (aneurisma
aoacutertico abdomen en tabla peritonitis caacutelculos biliares) y estructurales
-Infecciones
-Metaacutestasis
-Adenopatiacuteas
19
-Paciente diagnosticado de alguna enfermedad geneacutetica que afecte al tejido
conectivo
Variables
Variables cuantitativas
- EVA escala visual que valora la intensidad del dolor Validada en 1974 por
Hiskisson Es una liacutenea horizontal de 10 cm marcada con el 0 y el 10 en sus
extremos en la que 0 muestra el ldquono dolorrdquo y 10 ldquomaacuteximordquo dolor El paciente debe
marcar un punto que represente la percepcioacuten de su dolor La puntuacioacuten se
determina midiendo en miliacutemetros desde el 0 hasta el punto que ha marcado el
paciente Mediante esta escala se midioacute el dolor en diferentes situaciones en
sedestacioacuten despueacutes de una comida copiosa y al realizar la maniobra de Valsalva
- diaacutemetro del anillo herniario distancia del anillo herniario medido en cm mediante
una ecografiacutea realizada antes del tratamiento y despueacutes del mismo
Variables cualitativas
- Test fiacutesico de exploracioacuten nos indicaraacute la aparicioacuten o no de la hernia inguinal y la
forma de eacutesta
Material
El estudio se realizoacute en una consulta privada en Barcelona y se precisoacute uacutenicamente la
presencia del paciente el osteoacutepata una camilla y una hoja de registro de las
sesiones (ver anexo)
Se precisoacute tambieacuten de un ecoacutegrafo para realizar las ecografiacuteas en un centro externo
No se ha podido disponer de las caracteriacutesticas ni del modelo del ecoacutegrafo
20
Antes de empezar el estudio se informoacute al paciente sobre el mismo y firmoacute un
consentimiento informado (ver anexo)
La investigacioacuten se dividioacute en dos partes se inicioacute con una parte teoacuterica en la cual se
buscoacute informacioacuten bibliograacutefica de la anatomiacutea de la zona inguinal sobre queacute es una
hernia inguinal cuaacuteles son las causas de su aparicioacuten y cuaacuteles son los tratamientos
propuestos Dentro de las informaciones referentes a los tratamientos se escrutoacute si
existiacutea alguna indicacioacuten osteopaacutetica en este punto
Antes de empezar la segunda fase de la investigacioacuten el paciente se hizo una prueba
de imagen (ecografiacutea) de la zona inguinal por un profesional en un centro meacutedico
externos al estudio
En la segunda fase de la investigacioacuten se realizoacute la parte de intervencioacuten
Procedimiento de la intervencioacuten
El tratamiento se realizoacute durante 4 sesiones con un intervalo de 4 semanas entre cada
una de ellas En cada sesioacuten se trabajoacute sobre un objetivo especiacutefico relacionado con
el objetivo final
En la primera sesioacuten de osteopatiacutea se hizo una anamnesis muy exhaustiva al paciente
y una valoracioacuten del dolor (EVA) Tambieacuten se le efectuoacute una exploracioacuten fiacutesica
completa incluida los test de exclusioacuten de las teacutecnicas viscerales y estructurales y el
test fiacutesico de valoracioacuten de la hernia inguinal finalizando con el inicio del
tratamiento osteopaacutetico
En las sesiones siguientes las anamnesis y las exploraciones fiacutesicas fueron menos
extensas Pero en todas ellas se realizaron una valoracioacuten del dolor (EVA) el test
fiacutesico de valoracioacuten de la hernia y los tratamientos osteopaacuteticos
Al finalizar las sesiones de tratamiento se procedioacute de nuevo a realizar el test fiacutesico
de valoracioacuten de la hernia inguinal y la prueba de imagen (ecografiacutea) De nuevo esta
ecografiacutea fue realizada por el mismo profesional en el mismo centro meacutedico externos
al estudio
21
En la anamnesis exhaustiva realizada en la primera sesioacuten entre otras cuestiones
relevantes orientadas a buscar informacioacuten sobre la patologiacutea hubo preguntas
dirigidas a encontrar alguacuten criterio de exclusioacuten
Referente a la patologiacutea se le preguntoacute concretamente3
- Momento de aparicioacuten de la hernia (aguda subaguda y croacutenica)
- Presencia de dolor y su severidad (escala visual analoacutegica)
- Existencia de incapacidad para la vida laboral social y familiar
- Capacidad del paciente para reducir la hernia
- Existencia de factores de exacerbacioacuten (tos croacutenica esfuerzo para defecar por
estrentildeimiento o para orinar por prostatismo etc)
- Antecedentes familiares de herniaciones
- Antecedentes personales y medicacioacuten que esteacute tomando
Despueacutes de la anamnesis se observoacute e inspeccionoacute al paciente en estaacutetico (postura
curvaturas actitudes antiaacutelgicas circulacioacuten cicatrices desviacioacuten del ombligohellip) y
en dinaacutemico (movilidad global del tronco flexo-extensioacuten inclinacioacuten lateral y
rotaciones test de Piedallu test de Gossip)
Tras la observacioacuten en la primera sesioacuten se realizoacute una exploracioacuten fiacutesica completa
a traveacutes de la palpacioacuten a nivel estructural (columna vertebral sacro-iliacuteaca
extremidades inferiores y superiores y caja toraacutecica) y a nivel visceral (palpacioacuten
percusioacuten auscultacioacuten) En esta primera sesioacuten tambieacuten se exploroacute de manera
especiacutefica la zona inguinal3 para
- Para confirmar la presencia o ausencia de la hernia tras tos o esfuerzo (Examen en
bipedestacioacuten y en decuacutebito supino)
- Para verificar la reduccioacuten de la hernia (Examen en decuacutebito supino)
- Para descartar la bilateralidad de la hernia (Examen en decuacutebito supino)
Ademaacutes se efectuaron pruebas de exclusioacuten para el tratamiento visceral Estas iban
dirigidas a encontrar
- aneurisma aorta abdominal
- abdomen en tabla
- peritonitis
22
- caacutelculos biliares
- dolor muy intenso ante la movilizacioacuten
Se realizaron pruebas de exclusioacuten para el tratamiento estructural
-test de la arteria vertebral
-test de distraccioacuten
-test de compresioacuten
-test de Valsalva
En el estudio se valoroacute la disminucioacuten o desaparicioacuten del dolor en la zona inguinal
Para evaluar el grado de dolor se utilizoacute la escala visual analoacutegica (EVA) En el
inicio de cada sesioacuten se valoroacute el grado de dolor de la zona inguinal en las diferentes
situaciones donde apareciacutea el dolor Siempre se preguntoacute respecto a las situaciones
en las cuales el paciente refirioacute dolor en la primera sesioacuten
Tambieacuten se valoroacute el grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa Para esto se
realizoacute una ecografiacutea de la zona inguinal 12 meses antes de la primera sesioacuten y la
segunda 14 diacuteas posteriores a la uacuteltima sesioacuten Estas ecografiacuteas fueron realizadas
por un mismo profesional externo al estudio y en el mismo centro de salud La
prueba se realizoacute en las mismas condiciones las dos veces La marca y el modelo del
ecoacutegrafo son desconocidos
Asimismo se efectuoacute un test fiacutesico exploratorio para apreciar el grado de aparicioacuten de
la hernia inguinal Este test fue manual y los datos que se extrajeron fueron
subjetivos por parte del osteoacutepata Por tanto no existieron datos objetivos para poder
tenerlo en cuenta en los resultados y conclusiones finales
El test exploratorio fue colocar el dedo del osteoacutepata con el paciente en decuacutebito
supino en la parte maacutes baja del escroto en el hombre invaginando el mismo hacia el
conducto inguinal Si se invaginaba lo suficiente se podiacutea llegar a traveacutes del anillo
inguinal externo a palpar en ocasiones el interno haciendo en ese momento que el
paciente hiciera fuerza con su vientre En este caso de hernia inguinal directa se
deberiacutea tener una sensacioacuten de choque del saco y su contenido con el dedo
proveniente de la pared posterior de la zona inguinal12
23
Los datos subjetivos que se obtuvieron en este test se basaron en sentir o no este
empuje del saco sobre el dedo
Una vez finalizado el tratamiento y en funcioacuten de los resultados de los objetivos
anteriores se pudo responder a la cuestioacuten la osteopatiacutea puede ser considerada como
un tratamiento alternativo o complementario de la hernia inguinal directa con poca
sintomatologiacutea
Poblacioacuten de estudio
El estudio se basoacute en un hombre (n=1) de 48 antildeos 92 kilos de peso y 188cm de
altura Economista Mesomorfo De tipologiacutea posterior Manifestaba dolor en la zona
inguinal izquierda desde haciacutea 1 antildeo El grado de dolor seguacuten la escala visual (EVA)
fue de 3 sobre 10 en las diferentes situaciones donde apareciacutea el dolor excepto
cuando realizaba la maniobra de Valsalva que era de 4 sobre 10 El dolor apareciacutea
sobretodo en sedestacioacuten en las maniobras de Valsalva y cuando sentiacutea sensacioacuten de
hinchazoacuten abdominal (gases o plenitud)
No teniacutea incapacidad para realizar su vida social laboral y familiar
El paciente se podiacutea reducir la hernia teniendo en cuenta que el grado de aparicioacuten
era deacutebil
Existiacutean algunos factores que agravaban la aparicioacuten de la hernia inguinal como eran
la tendencia al estrentildeimiento y a la presencia de gases de manera habitual
No hubo antecedentes familiares de herniaciones No tomaba medicacioacuten
El diagnoacutestico meacutedico confirmado con la prueba de imagen fue de hernia inguinal
directa Este diagnoacutestico meacutedico fue previo a la investigacioacuten
El paciente tambieacuten presentaba cervicalgias desde hace 2 antildeos El dolor se inicioacute
debido a un accidente de traacutensito El diagnoacutestico meacutedico fue de protusiones discales
C5-C7
Respecto a la revisioacuten de sistemas no mostraba ninguna sintomatologiacutea o patologiacutea
Solamente a nivel gastrointestinal indicaba la presencia de gases habitualmente y
tendencia al estrentildeimiento
24
Refirioacute caacutelculos renales hace 20 antildeos cuya medicacioacuten actual Broken no provoca
ninguacuten efecto secundario
El sujeto de estudio estaba diagnosticado tambieacuten de calcificacioacuten de la proacutestata
haciacutea 6-7 antildeos Pero actualmente no presentaba ninguna sintomatologiacutea al respecto
Hace 15 antildeos se le practicoacute una colecistectomiacutea
No habiacutea antecedentes de enfermedades importantes
Los antecedentes familiares fueron problemas cardiacuteacos por parte del padre y artritis
reumatoide por parte de la madre
Mantiene un nivel de vida saludable comida saludable (dieta mediterraacutenea) deporte
(triatloacuten) no toacutexicos
En la inspeccioacuten el paciente presentaba una anteposicioacuten de la cabeza y una
hipertrofia de los muacutesculos paravertebrales que provocaban una rectificacioacuten de la
zona dorsolumbar Presentaba varices en pierna derecha Tambieacuten se observoacute un
abdomen prominente
A nivel de movilidad activa y pasiva existiacutea una restriccioacuten de la movilidad de la
zona dorsal asiacute como de la caja toraacutecica en general
Los tests ortopeacutedicos de exclusioacuten para el trabajo estructural test de la arteria
vertebral test de distraccioacuten test de compresioacuten y el test de Valsalva tambieacuten fueron
negativos
Los tests de exclusioacuten para el trabajo visceral test de la aneurisma de la aorta
abdomen en tabla peritonitis caacutelculos biliares dolor muy intenso ante la
movilizacioacuten fueron negativos
En el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal en la primera sesioacuten se confirmoacute la
presencia de una herniacioacuten en la zona inguinal izquierda
Tambieacuten se confirmoacute la reductibilidad de la herniacioacuten y se descartoacute la existencia de
la bilateralidad de la hernia
En la exploracioacuten visceral se encontroacute una ligera ptosis del intestino delgado
Una vez realizada la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se dedujo que existiacutea una
hernia inguinal directa
25
Planificacioacuten de la intervencioacuten
El tratamiento teniacutea como objetivo disminuir la presioacuten abdominal e intentar reducir
la hernia de forma permanente Para ello se planteoacute un protocolo de tratamiento
donde se debiacutea aumentar movilidad del toacuterax y disminuir la tensioacuten de los diafragmas
toraacutecico superior toraacutecico y peacutelvico y finalmente movilizar oacuterganos abdominales a
su posicioacuten En este protocolo de tratamiento se aplicaron diferentes teacutecnicas
osteopaacuteticas
En la primera sesioacuten
Tratamiento General Osteopaacutetico con el paciente en decuacutebito supino y en
decuacutebito prono
En la segunda sesioacuten
Teacutecnicas articulatorias para la caja toraacutecica en decuacutebito supino
(articulaciones esternocostales y costovertebrales) y en sedestacioacuten (veacutertebras
toraacutecicas y articulaciones costovertebrales)
Teacutecnica de inhibicioacuten de la cuacutepula del diafragma de forma unilateral
Teacutecnica de inhibicioacuten del diafragma por debajo del margen costal
Teacutecnica de relajacioacuten de los pilares del diafragma
Teacutecnica de estiramiento del pectoral menor
En la tercera sesioacuten
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos escalenos
Teacutecnica de liberacioacuten fascial diafragma toraacutecico superior
Teacutecnica articular de la columna cervical y toraacutecica altas
Teacutecnica de BLT de la claviacutecula
Teacutecnica de inhibicioacuten de los muacutesculos suboccipitales
En la cuarta sesioacuten
Teacutecnica de inhibicioacuten de la membrana obturatriz
Teacutecnica de inhibicioacuten del suelo peacutelvico
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos intercostales
Teacutecnica de relajacioacuten de la cuacutepula del diafragma
Teacutecnica para la ptosis del intestino delgado
26
Recogida de informacioacuten
Toda la informacioacuten relacionada con la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se recogioacute
durante las sesiones de osteopatiacutea en una hoja de registro Esta hoja de registro fue
diferente en funcioacuten si era la primera sesioacuten o las de seguimiento (ver anexo) En
estas mismas hojas de registro se anotoacute los resultados de los diferentes test realizados
al paciente
Respecto a la valoracioacuten del grado de dolor se utilizoacute la escala de valoracioacuten
analoacutegica (ver anexo) y el resultado se anotoacute en las hojas de registro durante las
sesiones
El paciente aportoacute las ecografiacuteas (ver anexo) que se realizaron en un centro meacutedico
externo al estudio antes de las sesiones y al finalizar el tratamiento
Normativa eacutetica
El estudio cumplioacute con la normativa eacutetica y legal se informoacute al paciente del estudio
se firmoacute el consentimiento informado y se mantuvo la confidencialidad de los datos
mediante la introduccioacuten de eacutestos en un sistema informaacutetico protegido con
contrasentildea y sin mencionar el nombre completo del paciente uacutenicamente las tres
primeras letras del nombre y primer apellido
Las pruebas realizadas en un centro externo responden a la disponibilidad del
paciente para hacerlas seguacuten su libre eleccioacuten sin ninguacuten tipo de intereacutes asociado
27
RESULTADOS
Basaacutendose en diferentes estudios282935
es conocido el hecho que la decisioacuten de
conducta expectante o de no-intervencioacuten de la hernia inguinal no es un tratamiento
en siacute mismo ya que la hernia inguinal no revierte por siacute misma Es por ello que se
propone el tratamiento osteopaacutetico como tratamiento alternativo
Para poder evaluar la efectividad del tratamiento osteopaacutetico se tuvieron en
consideracioacuten una serie de variables Estas variables nos proporcionaron informacioacuten
sobre los distintos objetivos propuestos en el estudio
Es por esto uacuteltimo que se van a detallar los resultados relacionaacutendolos con los
objetivos propuestos
En la sesioacuten 5 solamente se realizaron los tests de valoracioacuten de las variables
relacionadas con los objetivos no hubo tratamiento osteopaacutetico
- Para valorar el grado de disminucioacuten del dolor en la zona inguinal se utilizoacute
la escala visual analoacutegica (EVA) Los resultados al inicio del tratamiento en
funcioacuten de la situacioacuten el grado de dolor fue de 3 o 4 sobre 10 Al final del
tratamiento bajoacute hasta un 0 en todas las situaciones En la tabla 1 vemos los
resultados obtenidos y en la graacutefica 1 vemos la evolucioacuten del dolor en la zona
inguinal
SESIOacuteN Sedestacioacuten Despueacutes de
comida copiosa
Situaciones de
maniobra de
Valsalva
1 3 3 4
2 3 3 4
3 2 2 3
4 2 2 3
5
0 0 0
TABLA 1 Grado de dolor (EVA) seguacuten la situacioacuten donde aparece el dolor
28
Graacutefico 1 Evolucioacuten del dolor en la zona inguinal durante el tratamiento
- Los datos registrados en el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal (ver tabla 2)
se clasificaron de la siguiente manera
-Si apareciacutea una herniacioacuten o no
-Forma de la hernia (En caso de aparicioacuten de una hernia)
(datos subjetivos ya que se basaron en la percepcioacuten subjetiva del osteoacutepata)
Sesioacuten Aparicioacuten Forma de la hernia
1 Siacute Circular
2 Siacute Circular
3 Siacute Circular
4 Siacute Circular
5 Siacute Circular
TABLA 2 Test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal Estos datos son subjetivos
En la graacutefica 2 vemos el porcentaje de aparicioacuten de la hernia inguinal en el
tratamiento y de la forma de aparicioacuten de la hernia percibida por el osteoacutepata
Encontramos que en todas las sesiones se obtuvieron los mismos resultados siempre
se presentoacute la hernia y su forma fue circular
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
Sesioacuten 1 Sesioacuten 2 Sesioacuten 3 Sesioacuten 4 Sesioacuten 5
Sedestacioacuten
Comida copiosa
Maniobra de Valsalva
29
Graacutefica 2 Porcentaje de aparicioacuten de la hernia en el tratamiento osteopaacutetico y Forma en que
se presenta
- Para la valoracioacuten del grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa a traveacutes de
las ecografiacuteas se puede ver en la ecografiacutea inicial (ecografiacutea 1) un anillo herniario de
1rsquo6cm de diaacutemetro a traveacutes del cual sale el pequentildeo saco herniario El diagnoacutestico
meacutedico de esta ecografiacutea se muestra en el anexo
En la ecografiacutea 2 realizada una vez terminado el tratamiento pudimos observar que
el diaacutemetro del saco herniario disminuyoacute hasta los 1rsquo1cm El diagnoacutestico meacutedico de
esta ecografiacutea 2 se muestra en el anexo
Ecografiacutea 1 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda previa al tratamiento
Aparicioacuten
si
no
100
0
Circular Otra
Forma
Otras formas
30
Ecografiacutea 2 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda posterior al tratamiento
31
DISCUSIOacuteN
Una vez finalizado el tratamiento osteopaacutetico pudimos observar que casi todos los
datos obtenidos de las diferentes variables disminuyeron
Estos datos no se pudieron comparar con datos de otros estudios porque no se
encontraron estudios o literatura relacionada o coincidente con el tema de la
investigacioacuten presente ni con los objetivos propuestos en eacutel
Cuando analizamos los datos indicativos del grado de dolor en las diferentes
situaciones inicialmente dolorosas o molestas hay que tener en cuenta que el nuacutemero
de situaciones predisponentes al dolor eran muy reducidas No obstante observamos
que existioacute una disminucioacuten en todas ellas de manera que las molestias desapareciacutean
en todas ellas Esto quizaacute podriacutea explicarse por la posible disminucioacuten de la presioacuten
abdominal y por consiguiente menor empuje de la hernia inguinal hacia el exterior
debido a una mejora postura general del paciente El hecho que hubiera una menor
presioacuten en la zona inguinal pudo afectar positivamente a la compresioacuten de los nervios
que recorren la zona inguinal disminuyendo el dolor en la zona A nivel postural se
pudo observar pero no se pudo valorar y cuantificar
Otra posible explicacioacuten de la desaparicioacuten del dolor podiacutea deberse a la capacidad de
adaptacioacuten del organismo aumentando el umbral de dolor Aunque existe alguacuten
estudio que concluyoacute que la probabilidad acumulada de dolor se incrementaba con el
tiempo38
e incluso la hernia podiacutea convertirse en irreversible37
Algunos estudios compararon el dolor y los resultados en los componentes fiacutesicos del
test SF-3637
o el dolor y la salud en general3234
de un grupo de conducta expectante
con un grupo con reparacioacuten de la hernia inguinal tras dos antildeos concluyeron que no
existiacutean diferencias significativas entre los dos grupos37
en el uacuteltimo estudio32
si se
vio una ligera mejora a nivel de salud en general Se podriacutea comparar que en este
caso el dolor desaparecioacute en las actividades y situaciones que previamente eran
molestas a lo largo de un tiempo prolongado maacutes de 1 antildeo y en estos estudios
32
registraban siempre un dolor croacutenico residual ya sea post-intervencioacuten o por un
aumento del dolor incial38
Si comparamos los resultados del grado de regresioacuten de la hernia inguinal en las
pruebas de imagen observamos que hubo una regresioacuten Hubo una regresioacuten del
31 (pasoacute de 1rsquo6 a 1rsquo1cm) Este retroceso del saco herniario podiacutea ser debido a una
disminucioacuten de la fuerza de herniacioacuten Este empuje del saco herniario hacia al
exterior a traveacutes del triangulo de Fruchaud estaba afectado entre otros factores por la
presioacuten abdominal Existiacutea tambieacuten un elemento a tener en cuenta en la formacioacuten de
las hernias la posicioacuten de la pelvis Si en el tratamiento osteopaacutetico se modificoacute la
posicioacuten de la pelvis posiblemente el contenido abdominal no se dirigioacute tan
directamente a la zona deacutebil1 (triaacutengulo de Fruchaud) Otro punto importante a
considerar en la regresioacuten de la hernia seriacutea la resolucioacuten de la ptosis del intestino
delgado presente en el paciente y realizada en la uacuteltima sesioacuten de osteopatiacutea Seriacutea
interesante valorar hasta queacute punto la ptosis intestinal era la causante de la hernia
inguinal de este caso
Respecto a estos datos referentes a la regresioacuten de la hernia llama la atencioacuten el
hecho de conseguir buenos resultados con un protocolo de tratamiento que se realizoacute
a lo largo de solamente 4 sesiones Habriacutea que cuestionarse si hubiera sido posible
una regresioacuten total del saco herniario en el caso de que el tratamiento se hubiera
alargado el nuacutemero de sesiones de osteopatiacutea
En los tests fiacutesicos de la hernia inguinal previos a la prueba de imagen se observoacute en
todas las sesiones la presencia de la hernia y siempre presentaba la misma forma
circular El hecho que la hernia se hiciera palpable indicaba que podiacutean existir otros
factores igual o maacutes importantes que el aumento de la presioacuten abdominal
No se conoce la existencia de una regresioacuten de una hernia inguinal por ella misma35
Problemas y limitaciones
Como se ha dicho anteriormente debido a la inexistencia de estudios que contemplen
la osteopatiacutea como tratamiento complementario o alternativo a la hernia inguinal con
33
poca sintomatologiacutea hizo que esta investigacioacuten tuviera un punto de inicio muy
difiacutecil de concretar De ahiacute la dificultad de este trabajo Otras de las dificultades o
problemas encontrados fueron la consecucioacuten del material adecuado Se intentaron
solucionar estos y otros problemas de la siguiente manera
-Se limitaron las variables evaluadas en esta investigacioacuten debido a la imposibilidad
de poseer yo conseguir el material adecuado y necesario para valorarlas de manera
precisa y correcta
-Se descartoacute la evaluacioacuten de la postura del paciente a traveacutes de las imaacutegenes por
motivos personales del paciente
-Tambieacuten se limitoacute el nuacutemero de sesiones de tratamiento debido a los requerimientos
personales y profesionales del sujeto de estudio
Se encontroacute en la revisioacuten bibliograacutefica un protocolo de ldquotratamientordquo osteopaacutetico de
una hernia inguinal encaminada al preoperatorio39
aunque eacuteste puede ser otra opcioacuten
a tener en cuenta para futuras investigaciones
En este caso cliacutenico se siguioacute un protocolo para este paciente mejora de la postura
aumentar la movilidad de la caja toraacutecica disminuir la tensioacuten de los diafragmas
(toraacutecico toraacutecico superior y peacutelvico) y reducir la hernia
Consideraciones para futuras investigaciones
Hay que decir que en futuros estudios se podriacutea plantear la valoracioacuten y
cuantificacioacuten de la presioacuten abdominal con los instrumentos adecuados
Seriacutea conveniente tambieacuten que el nuacutemero de sujetos de estudio fuera mayor asiacute
como aumentar el nuacutemero de sesiones de tratamiento osteopaacutetico para poder aplicar
o realizar un protocolo o unas pautas de actuacioacuten para la regresioacuten de la hernia
inguinal asiacute como poder valorar hasta queacute punto puede ser efectiva la osteopatiacutea en
el tratamiento de la hernia inguinal directa
34
Una variable a considerar seria la posicioacuten de la pelvis antes y despueacutes del
tratamiento osteopaacutetico asiacute se valorariacutea si tiene incidencia en la presentacioacuten de las
hernias inguinales
Se podriacutea abrir otra viacutea de investigacioacuten estudiando el estado de las fibras de
colaacutegeno involucradas en la aparicioacuten de la hernia inguinal y ver hasta queacute nivel la
osteopatiacutea puede modificar estas fibras durante el tratamiento
35
CONCLUSIONES
El tratamiento osteopaacutetico es vaacutelido para la disminucioacuten del dolor
causado por la hernia inguinal directa con poca sintomatologiacutea y cuya
opcioacuten ha sido la conducta expectante
La osteopatiacutea ayuda hasta un cierto punto a la regresioacuten de la hernia
inguinal directa reversible con poca sintomatologiacutea
No se ha demostrado de forma clara y concluyente que la osteopatiacutea
puede ser considerada como un tratamiento alternativo o complementario
de la hernia inguinal directa
36
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40
ANEXOS
41
Historia Cliacutenica
Nombre Data 1ordfvisita
Motivo de consulta
42
Revisioacuten de sistemas
Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal
Urogenital
Sistema nervioso
Antecedentes patoloacutegicos
Enfermedades importantes ingresos hospitalarios control meacutedico
Cirugiacutea
Traumatismos accidentes
Alergias
Medicacioacuten
43
Antecedentes familiares
Estilo de vida
Tipo de trabajo horas
Ejercicio fiacutesico actividades
Haacutebitos toacutexicos
Descanso nocturnoNivel gral de estreacutes
Dieta
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
44
PRUEBAS ESPECIALES
DIAGNOacuteSTICO O HIPOacuteTESIS
PLAN DE TRATAMIENTO
A corto plazo
A largo plazo
Recomendaciones
TRATAMIENTO REALIZADO
45
Nombre Nordm SESSIOacuteN Data visita
EVOLUCIOacuteN
EXPLORACIOacuteN
TRATAMIENTO REALIZADO
SEGUIMIENTO-PLAN
46
ESCALA VISUAL ANALOacuteGICA
47
Hoja de consentimiento informado
Tiacutetulo del estudio ldquoEfecto del tratamiento osteopaacutetico en un paciente con hernia
inguinal Estudio de un casordquo
Yo ________________________________________ con DNI_____________
manifesto que
-He recibido informacioacuten sobre el estudio que se va a realizar en relacioacuten al
tratamiento osteopaacutetico en el caso de una hernia inguinal incipiente
-He hablado con Jordi Albiol Solagrave con DNI 46702788-T
-He podido hacer preguntas sobre el estudio
-He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
-Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria
-Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
-Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi
consentimiento para el acceso y utilizacioacuten de mis datos y soacutelo seraacuten utilizados
con el fin de poder desarrollar la labor investigadora
En Barcelona a _____ de __________________ de 2014
Firma del paciente Firma del Investigador
Nombre Nombre
Fecha Fecha
Este documento se firmaraacute por duplicado quedaacutendose una copia el investigador y otra el paciente
48
DIAGNOacuteSTICO 1
49
DIAGNOacuteSTICO 2 (A)
50
DIAGNOacuteSTICO 2 (B)
2
IacuteNDICE
Contenidos Paacuteginas
Agradecimientoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3
Resumenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4
Abstracthelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
Lista de tablashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
Lista de graacuteficas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
Lista de imaacutegeneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
Introduccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip7-17
Material y meacutetodohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18-26
Resultadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27-30
Discusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31-34
Conclusioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35
Bibliografiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36-39
Anexoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip40
3
AGRADECIMIENTOS
Queriacutea agradecer de forma sentida y sincera a las personas que han hecho posible la
finalizacioacuten de este estudio
-A mi tutor Eugeni Oliveros (DO) por su generosa dedicacioacuten su apoyo y su
claridad de ideas para orientarme en la realizacioacuten del trabajo
-A Fernando Figueras por prestarse voluntario a este estudio por su paciencia y
disponibilidad
-A Arantxa y Ariadna por su apoyo incondicional y estar siempre ahiacute Con ellas todo
ha sido maacutes faacutecil
4
RESUMEN
Introduccioacuten las hernias inguinales aparecen a partir de la evolucioacuten hacia la
bipedestacioacuten debido al aumento de presioacuten abdominal sobre la zona inguinal Es un
problema bastante generalizado y su etiologiacutea es muacuteltiple El principal tratamiento
adoptado es el quiruacutergico excepto en ciertas condiciones donde la decisioacuten tomada
es la de conducta expectante Es en estos casos en concreto donde la osteopatiacutea
podriacutea ser considerada como tratamiento alternativo a la conducta expectante
Objetivos demostrar que la osteopatiacutea puede ser un tratamiento alternativo en
pacientes con hernia inguinal asintomaacutetica o de poca sintomatologiacutea
Material y meacutetodo el paciente presentaba una hernia inguinal directa con poca
sintomatologiacutea con la decisioacuten no-intervencioacuten El tratamiento se realizoacute durante 4
sesiones con un intervalo de 4 semanas entre cada sesioacuten En cada sesioacuten se trabajoacute
un objetivo especiacutefico englobado dentro de un protocolo Se realizaron 2 ecografiacuteas
de la zona inguinal antes y despueacutes del tratamiento
Resultados hubo una disminucioacuten de los valores registrados referentes al grado de
regresioacuten de la hernia inguinal que pasoacute de 16cm a 1rsquo1cm de diaacutemetro
Conclusiones no se ha demostroacute de forma clara que la osteopatiacutea puede ser
considerada un tratamiento alternativo a la hernia inguinal
Palabras clave hernia inguinal asintomaacutetica osteopatiacutea tratamiento
5
ABSTRACT
Introduction inguinal hernias occur when evolved to standing due to increased
abdominal pressure on the groin area It is a fairly widespread problem and its
etiology is multiple The main surgical treatment is adopted except under certain
conditions where the decision is to watchful waiting It is in these cases particularly
where the bone disease may be considered as an alternative treatment to expectant
management
Objectives prove that osteopathy may be an alternative treatment for asymptomatic
inguinal hernia or few symptoms
Material and method the patient had a direct inguinal hernia with few symptoms
with the non-intervention decision The treatment was performed for 4 sessions with
an interval of 4 weeks between each session In each work session encompassed a
specific objective within a protocol Two groin ultrasound before and after
treatments were performed
Results there was a decrease of the values recorded concerning the degree of
regression of inguinal hernia which went from 16 cm to 11cm diameter
Conclusions it has not been clearly demonstrated that osteopathy can be considered
an alternative treatment for inguinal hernia
Keywords inguinal hernia asymptomatic osteopathy treatment
6
LISTA DE TABLAS
TABLA 1 Grado de dolor (EVA) seguacuten la situacioacuten donde aparece el dolorhellippaacuteg 27
TABLA 2 Test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal Estos datos son
subjetivoshellippaacuteg 28
LISTA DE GRAacuteFICAS
Graacutefico 1 Evolucioacuten del dolor en la zona inguinal durante el tratamientohellippaacuteg 28
Graacutefica 2 Porcentaje de aparicioacuten de la hernia en el tratamiento osteopaacutetico y Forma
en que se presentahellippaacuteg 29
LISTA DE IMAGENES
Ecografiacutea 1 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda previa al tratamientohellippaacuteg 29
Ecografiacutea 2 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda posterior al tratamientohellippaacuteg 30
7
INTRODUCCIOacuteN
Las hernias inguinales pueden ser la contribucioacuten de la evolucioacuten de pasar de ser
cuadruacutepedos a la posicioacuten de bipedestacioacuten lo cual generoacute un aumento de la presioacuten
del contenido intraabdominal sobre la zona maacutes deacutebil de la regioacuten inguinal Prueba
de ello seriacutea el hecho de que muchos mamiacuteferos cuadruacutepedos con anatomiacutea inguinal
similar presentan poca frecuencia de hernias inguinales1
La hernia inguinal es el padecimiento quiruacutergico maacutes frecuente en el mundo ya que
se estima que entre el 3-5 de la poblacioacuten padecen este problema En EUA
representa entre 500 y 750 mil casos por lo que puede ser considerado un problema
de salud puacuteblica2 En Espantildea seguacuten datos del Ministerio de Sanidad y Consumo las
intervenciones sobre hernia inguinalfemoral edad gt 17 antildeos sin complicaciones
tuvo 39156 altas en 2003 siendo el maacutes frecuente de entre los de cirugiacutea general3
La etiologiacutea de las hernias inguinales como veremos maacutes adelante es multifactorial
donde se incluyen factores biomecaacutenicos geneacuteticos ambientales y quiruacutergicos Eacutesta
puede ser congeacutenita o adquirida y las congeacutenitas en el hombre tiene estrecha
relacioacuten con el descenso testicular y en la mujer con la persistencia proceso
peritoneal Las hernias adquiridas pueden deberse a motivos como la falla del
mecanismo de compuerta que veremos posteriormente falta de integridad de la
fascia transversalis o el aumento de la presioacuten abdominal
Aunque el principal tratamiento es la intervencioacuten quiruacutergica y los trabajos sobre el
papel de la osteopatiacutea en este campo son casi inexistentes este estudio formula la
hipoacutetesis de que el equilibrio de las presiones en las cavidades del tronco revierte la
aparicioacuten y disminuye el dolor en las hernias inguinales directas
Anatoacutemicamente la zona inguinal es muy compleja y a la vez tiene funciones muy
importantes permitir la movilidad de la zona mantener el contenido visceral y dejar
paso a estructuras vasculonerviosas y musculares45
Por todo esto es necesario que la
regioacuten posea unas estructuras resistentes y que permitan la movilidad
8
La pared del abdomen en la zona inguinal estaacute formada por la piel fascia superficial
grasa subcutaacutenea capa musculo-aponeuroacutetica fascia profunda (transversalis) grasa
extraperitoneal y el peritoneo parietal1
La regioacuten inguinal tiene forma triangular delimitada inferiormente por una liacutenea que
se extiende desde la espina iliacuteaca anterosuperior (EIAS) hasta el tubeacuterculo del pubis
medialmente por el borde del muacutesculo recto abdominal y superiormente por una
liacutenea horizontal tangente a la espina iliacuteaca anterosuperior6
En esta regioacuten inguinal se encuentran el ligamento inguinal y el tracto ilioinguinal El
primero se encuentra en un plano maacutes superficial y el segundo en un plano maacutes
profundo Casi todas las estructuras y formaciones de la zona inguinal se relacionan
con estas dos bandas4 sobretodo el conducto inguinal
Por encima del ligamento inguinal se encuentra la cavidad abdominal y por debajo
hay el arco crural o espacio subinguinal a traveacutes del cual pasan los muacutesculos
flexores de la cadera y estructuras vasculonerviosas de la mayor parte del miembro
inferior5
El ligamento inguinal es una banda densa que forma la parte inferior de la
aponeurosis del muacutesculo oblicuo externo57
En su parte lateral el ligamento inguinal
se adhiere iacutentimamente a la fascia iliacuteaca aponeurosis que envuelve el muacutesculo psoas
En el borde medial del muacutesculo psoas se encuentra la cintilla iliopectiacutenea que une el
ligamento inguinal con la superficie pectiacutenea cerrando medialmente la vaina del
psoas8 La cintilla iliopectiacutenea divide en dos compartimentos el espacio subinguinal o
arco crural En el espacio lateral (lacuna musculorum9) se encuentra el muacutesculo
psoas pasando lateralmente a eacutel el nervio cutaacuteneo femoral lateral y medialmente
pasa el nervio femoral en el espacio medial (lacuna vasorum9)
se encuentra el anillo
femoral por donde pasan de lateral a medial la rama femoral del nervio
genitofemoral la arteria femoral la vena femoral y viacuteas linfaacuteticas587
El borde
9
medial del anillo femoral lo forma el ligamento lacunar o de Gimbernat58
El espacio
comprendido entre la vena femoral y el ligamento lacunar es una zona deacutebil y aquiacute
es el lugar de origen habitual de las hernias inguinales587
Otra formacioacuten anatoacutemica importante en la regioacuten inguinal es el conducto inguinal
El conducto inguinal es una abertura oblicua de arriba a abajo de lateral a medial y
de profundo a superficial de unos 4 cm de longitud45791011
Comunica el interior de
la cavidad abdominal con los planos superficiales de la regioacuten pubiana Ocupa la
parte medial de la regioacuten inguinal entre el tubeacuterculo del pubis y la parte mediana del
ligamento inguinal48
Estaacute situado paralelo y superiormente al ligamento inguinal En
sus extremos se encuentran dos los anillos inguinales profundo (o interno) y
superficial (o externo)11
El conducto inguinal tiene dos aberturas dos paredes suelo y techo5 La pared
anterior del conducto inguinal estaacute formada por la aponeurosis del muacutesculo oblicuo
externo y en su parte lateral tiene un refuerzo de fibras del muacutesculo oblicuo
interno5912
En la parte medial de la pared anterior se encuentra el anillo inguinal
superficial
La pared posterior es la zona maacutes importante del conducto Estaacute formada
fundamentalmente por la fusioacuten de la aponeurosis del transverso del abdomen y
fascia transversalis en el 75 de las personas y soacutelo por fascia transversalis en el
25 Si esta capa se mantiene intacta no es posible que se forme una hernia13
En la
parte lateral de esta pared posterior se encuentra el anillo inguinal profundo
El suelo del conducto inguinal estaacute formado por la mitad medial del ligamento
inguinal 7811
Lateralmente estaacute reforzado por el tracto iliopuacutebico5 en su parte
central por el surco de concavidad superior de la aponeurosis del oblicuo externo710
o ligamento inguinal5 y medialmente por el ligamento lacunar
571011
El anillo inguinal superficial es la salida por donde el cordoacuten espermaacutetico en el
hombre o el ligamento redondo en la mujer emergen del conducto inguinal Se
10
encuentra en la parte medial de la aponeurosis de insercioacuten del muacutesculo oblicuo
externo justo superolateral al tubeacuterculo del pubis256710
El anillo inguinal profundo es la entrada al conducto inguinal Este anillo se
encuentra por encima del punto medio del ligamento inguinal51012
y lateralmente a
los vasos epigaacutestricos inferiores457
en el aacuterea del espacio inguinal
El conducto inguinal se relaciona con el descenso de los testiacuteculos durante el
desarrollo fetal Las estructuras principales que contiene son el cordoacuten espermaacutetico
en el hombre y el ligamento redondo del uacutetero en la mujer45789
Tambieacuten contiene
vasos sanguiacuteneos y linfaacuteticos y el nervio ilioinguinal en ambos sexos
5879
El cordoacuten espermaacutetico empieza en el anillo profundo pasa a traveacutes del conducto
inguinal sale a nivel del anillo inguinal superficial y termina en el escroto en el
borde posterior del testiacuteculo5 Estaacute formado por estructuras que pasan entre las
cavidades abdominopeacutelvicas y los testiacuteculos durante el desarrollo prenatal y las tres
capas fasciales que envuelven estas estructuras57
En la regioacuten inguinal existe una zona deacutebil de la pared abdominal denominada
orificio miopectiacuteneo de Fruchaud (descrita por HFruchaud en 1956)4 En esta zona
aparecen todas las hernias inguino-crurales41014
Este espacio estaacute dividido por el
ligamento inguinal en dos partes o triaacutengulos Por el nivel suprainguinal transcurre el
cordoacuten espermaacutetico en los hombres y el ligamento redondo en las mujeres41014
En el
nivel infrainguinal se produce el paso de los vasos femorales41014
Profundamente al
orificio miopectiacuteneo encontramos la fascia transversalis que lo tapiza341214
En el nivel suprainguinal encontramos dos aacutereas de debilidad anatoacutemica por donde
potencialmente pueden emerger hernias inguinales el anillo inguinal profundo y la
propia fascia transversalis14
en el triaacutengulo de Hesselbach2910121516
Este triaacutengulo
estaacute delimitado en su parte medial por el borde lateral del muacutesculo recto abdominal
en su parte superolateral por los vasos epigaacutestricos inferiores y en su parte inferior
por el ligamento inguinal21011121617
11
Fisioloacutegicamente el organismo dispone de dos mecanismos para proteger estas aacutereas
de debilidad El primer mecanismo es el llamado ldquomecanismo de persiana o
compuertardquo se activa de forma automaacutetica por la propia contraccioacuten de los muacutesculos
abdominales La contraccioacuten de las fibras inferiores de los muacutesculos oblicuo menor y
transverso hace que el borde superior del espacio suprainguinal se aproxime al
ligamento inguinal ldquocerrandordquo este espacio14101418
El segundo mecanismo es el
llamado ldquoesfiacutenter del orificio inguinal internordquo y consiste en la fijacioacuten de los pilares
del anillo inguinal profundo al muacutesculo transverso del abdomen provocando que se
reduzca el diaacutemetro del anillo4101418
Una hernia es un saco formado por el revestimiento de la cavidad abdominal
(peritoneo) El saco pasa a traveacutes de un agujero o aacuterea deacutebil en la capa fuerte de la
pared abdominal que rodea el muacutesculo denominada fascia19
La debilidad de esta pared ya sea de origen congeacutenito o adquirido daraacute lugar a una
incapacidad para la retencioacuten del contenido visceral del abdomen dentro de sus
confines normales20
En la bibliografiacutea encontramos que hay diferentes tipos de clasificaciones de las
hernias dependiendo de diferentes aspectos localizacioacuten presentacioacuten cliacutenica
contenido del saco clasificaciones propias seguacuten diferentes autores
Adoptando la clasificacioacuten teniendo en cuenta criterios anatoacutemicos encontramos
hernia inguinal hernia umbilical hernia hiatal hernia quiruacutergica hernia crural19
Respecto a las hernias cuyo origen estaacute en la zona inguinal encontramos cuatro o
cinco tipos de hernias hernia inguinal directa e indirecta mixta 1021
y supravesical10
Todas estas hernias aparecen en el orificio miopectiacuteneo o de Fruchaud En el espacio
infrainguinal se originan las hernias crurales en el triaacutengulo de Hesselbach dan lugar
a las hernias inguinales directas y supravesicales y en el anillo inguinal profundo a
las hernias inguinales indirectas10
12
La hernia inguinal directa sale de la cavidad abdominal medial a los vasos
epigaacutestricos inferiores y protruye por la pared posterior de la zona de debilidad
relativa llamada triaacutengulo de Hesselbach (situado entre la arteria epigaacutestrica inferior
en el plano superolateral el muacutesculo recto del abdomen en el plano medial y el
ligamento inguinal en el inferior) El saco herniario estaacute constituido por la fascia
transversa Puede ir alrededor o a traveacutes del conducto inguinal paralelo al cordoacuten
espermaacutetico y fuera de la cubierta fascial interna del cordoacuten351216
No involucra al
anillo inguinal profundo31012
Este tipo de hernia es maacutes comuacuten en las personas
adultas
La hernia inguinal indirecta abandona la cavidad abdominal lateral a los vasos
epigaacutestricos inferiores y penetra en el anillo inguinal profundo Dispone de un saco
herniario formado por un proceso vaginal persistente y las tres cubiertas fasciales del
cordoacuten espermaacutetico Atraviesa todo el conducto inguninal351216
Si entra en el
escroto se llama hernia inguinoescrotal312
Este tipo de hernia es maacutes habitual en
personas joacutevenes
En la hernia crural o femoral el sitio de salida se localiza a traveacutes de estructuras
fascio-aponeuroacuteticas deacutebiles en el anillo femoral y su canal31210
La hernia supravesical sale por la fosita inguinal supravesical situada medialmente a
la fosita inguinal medial1017
(zona deprimida del peritoneo donde se proyecta
anteriormente el anillo inguinal superficial) separada de eacutesta por el pliegue umbilical
medial17
Existe tambieacuten un tipo de hernia que tiene componentes de la hernia directa y de la
indirecta Es la hernia inguinal mixta o en pantaloacuten31216
Los estudios demuestran que las causas que originan las hernias inguinales son
muacuteltiples Hay factores anatoacutemicos factores fisioloacutegicos o mecaacutenicos factores
metaboacutelicos factores ambientales (estilo de vida)21
y factores geneacuteticos1
13
Factores anatoacutemicos y fisioloacutegicos o mecaacutenicos
-Defectos anatoacutemicos y de evolucioacuten El hecho de pasar a la bipedestacioacuten
generoacute un aumento de la presioacuten intraabdominal coincidiendo sobre la zona deacutebil de
la regioacuten inguinal19
Tambieacuten hay que tener en cuenta el aacuterea del triaacutengulo de
Hesselbach1418
-Persistencia del conducto peritoneo-vaginal Esta es la causa primaria de las
hernias inguinales indirectas en lactantes14910161821
-Mecanismo de compuerta Este mecanismo (explicado anteriormente)
refuerza la pared posterior del triaacutengulo de Hesselbach evitando la herniacioacuten del
contenido abdominal a traveacutes de este espacio Si hay un mal funcionamiento de este
mecanismo (por ejemplo por lesioacuten nerviosa o peacuterdida de masa muscular) disminuye
la capacidad de proteccioacuten de la zona sobretodo si hay un aumento de la presioacuten
intraabdominal (levantar pesos toser)14910161821
-Elevacioacuten de la presioacuten intraabdominal En un principio se cree que el
aumento de la presioacuten intraabdominal croacutenica provoca que protruya la hernia Este
aumento de la presioacuten intraabdominal puede deberse a la tos croacutenica la hiperplasia
prostaacutetica el embarazo la obesidad la ascitis y cualquier otra condicioacuten capaz de
incrementar la presioacuten intraabdominal149
Pero estudios maacutes recientes dudan de su
papel etioloacutegico y la consideran como factores predisponentes al desarrollo de una
hernia primaria141622
Factores que alteran el metabolismo del colaacutegeno
-Tabaquismo Seguacuten varios estudios los tejidos conectivos de fumadores
contienen un colaacutegeno con alteraciones estructurales y funcionales14910212223
-Enfermedades geneacuteticas del tejido conjuntivo La enfermedad de Ehlers
Danlos (produce una anormalidad del metabolismo del colaacutegeno que se expresa en
alteraciones de la ultraestructura de la fibra colaacutegena) 1161823
Siacutendrome de Marfan
(trastorno del tejido conectivo90
)101623
14
Factores hereditarios
-Antecedentes familiares Diferentes factores predisponentes como la
constitucioacuten osteomuscular los restos del conducto peritoneo vaginal la forma y el
tamantildeo del triaacutengulo de Hesselbach la oblicuidad del trayecto del canal inguinal y la
constitucioacuten de los tejidos conectivos que componen las estructuras del canal
inguinal hace que sea evidente la predisposicioacuten hereditaria o familiar1918
Todos ellos se podriacutean resumir en dos factores principales los afectan a la estructura
anatoacutemica que distorsionan a la mecaacutenica fisioloacutegica de la ingle y los que afectan al
metabolismo del colaacutegeno414
El hecho que el origen de la hernia inguino-crural sea multifactorial provoca que
tenga un iacutendice de incidencia de aproximadamente un 41316
o 512
Despueacutes de la
reparacioacuten de la hernia primaria existe un alto porcentaje de recidiva entre un 10
al 201016182124
o incluso maacutes llegando al 50 101618
De todas las hernias inguinales la maacutes comuacuten es la indirecta1621
Las directas
predominan en pacientes adultos y las indirectas en lactantes 59
Existen diferencias importantes en la frecuencia de aparicioacuten de hernias inguinales
entre hombre y mujer siendo entre 10-20 veces maacutes frecuente en hombres que en
mujeres3491621
Las hernias crurales son maacutes predominantes en la mujeres respecto a
los hombres9 con una proporcioacuten de 3 a 1
321
En la mayoriacutea de los casos el diagnoacutestico suele realizarse en base a la cliacutenica y a la
exploracioacuten fiacutesica316
Es importante que se diferencie correctamente entre una hernia
femoral y una inguinal3 debido al mayor riesgo de incarceracioacuten y estrangulacioacuten de
la primera25
y que recojan en la historia cliacutenica del paciente el tiempo transcurrido
desde su aparicioacuten Con respecto a la clasificacioacuten en directas e indirectas
normalmente es difiacutecil diferenciarlas mediante la exploracioacuten fiacutesica e incluso no se
considera necesario debido a que eacuteste no se considera un buen criterio sobre el que
15
basarse a la hora de tomar la decisioacuten de derivar al paciente para una reparacioacuten
quiruacutergica25
Los siacutentomas cliacutenicos en un primer momento pueden producirse una sensacioacuten de
peso a nivel de la ingle sobretodo en periacuteodos prolongados de bipedestacioacuten A
medida que la hernia crece aparece o no un dolor leve o moderado en la zona y siacute
apareceraacute la presencia de una masa reductible en la regioacuten inguinal presente
sobretodo con los esfuerzos que provoquen un aumento de la presioacuten
intraabdominal31619
El tratamiento maacutes habitual de las hernias inguinales son las intervenciones
quiruacutergicas Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas en funcioacuten del tipo de hernia a
tratar1618192627
Hay una gran cantidad de teacutecnicas quiruacutergicas para la reparacioacuten de
la hernia inguinal y se pueden clasificar en herniorrafias hernioplastias y
laparoscopias10
La herniorrafia se realiza la reparacioacuten de una hernia con los tejidos
del paciente y suturas la hernioplastia la reparacioacuten se realiza con una proacutetesis
sinteacutetica o tejidos liofilizados10
Los estudios realizados encontrados se basan
sobretodo en saber cuaacuteles son los mejores meacutetodos de reparacioacuten de las hernias
inguinales
Algunos autores consideran que la actitud expectante podriacutea ser una opcioacuten
razonable y segura en aquellos pacientes con pocos siacutentomas o
asintomaacuteticos282930313233
y que presenten bajo riesgo de incarceracioacuten o alto riesgo
quiruacutergico en hernias pequentildeas y directas del anciano o en los que no se prevea una
incremento en su calidad de vida32530
Esta opcioacuten de conducta expectante tendriacutea una limitacioacuten temporal y no se
considerariacutea un tratamiento final Los motivos de que la conducta expectante sea
temporal es que las hernias no se curan o resuelven solas y pueden acarrear otros
problemas o molestias con el tiempo e incluso la incarceracioacuten de la hernia con la
consiguiente intervencioacuten urgente 28293435
16
Maacutes allaacute de la conducta expectante no se han encontrado otros meacutetodos de
tratamiento que los expuestos anteriormente
En la revisioacuten bibliograacutefica se ha utilizado como palabras claves en castellano
ldquohernia inguinalrdquo ldquohernia inguinal+osteopatiacuteardquordquohernia inguinal+tratamiento
osteopaacuteticordquo en ingleacutes ldquoinguinal herniardquo ldquoinguinal hernia+osteopathyrdquo ldquoinguinal
hernia+osteopathicrdquo ldquoinguinal hernia+handlingrdquo
La buacutesqueda se ha realizado en bases de datos MEDLINE COCHRANE
OSTMED PUBMED BIOMED CENTRAL TRIPDATABASE
SPRINGEROPEN CHIROINDEX KINEDOC OSTEOPATIC RESEARCH WEB
PEDRO SCIENCE DIRECT
Buscadores de artiacuteculos cientiacuteficos PUBGET GOOGLE SCHOLAR
Revistas BMJ JAOA IJOM EUROPEAN JOURNAL OSTEOPATHY JAMA
WEB wwwherniaweborg wwwncbinlmnihgov GOOGLE
La bibliografiacutea cientiacutefica es muy pobre y casi inexistente cuando se refiere la
osteopatiacutea como a tratamiento alternativo o complementario de la hernia inguinal Siacute
se puede encontrar artiacuteculos que relacionan el tratamiento osteopaacutetico con los
posibles tratamientos post-quiruacutergicos y el tratamiento osteopaacutetico del dolor de la
zona inguinal (pubalgia)
Teniendo en cuenta la decisioacuten de conducta expectante tomada en ciertas situaciones
de hernia inguinal donde los siacutentomas son pocos o nulos se podriacutea considerar la
osteopatiacutea como un posible tratamiento alternativo
Seriacutea interesante abrir una nueva opcioacuten de tratamiento de la hernia inguinal directa
centraacutendose en corregir una de las causas que originan la hernia inguinal directa
como es el aumento de la presioacuten abdominal La osteopatiacutea tiene la posibilidad de
tratar determinadas causas que provocan este aumento de presioacuten abdominal
17
En el tronco hay dos cavidades toraacutecica y abdominal Entre las dos cavidades
tenemos al diafragma que actuacutea como un eacutembolo a nivel de presiones entre las
cavidades Asiacute la presioacuten abdominal estaacute relacionada con la presioacuten de la cavidad
pulmonar y con la gravedad que afectaraacute a los oacuterganos abdominales La presioacuten de
la cavidad toraacutecica es menor que la abdominal Esta presioacuten de la cavidad toraacutecica
lucha contra el efecto de la gravedad en los oacuterganos abdominales y en medio se
encuentra el diafragma El contenido abdominal maacutes proacuteximo al diafragma estaacute maacutes
afectado por la fuerza ascendente de la cavidad toraacutecica disminuyendo estos efectos
al contenido del abdomen maacutes inferior36
En este mecanismo de presiones tiene mucha importancia la estructura de las
cavidades Para que el mecanismo de equilibrio de presiones sea el correcto debe
existir el buen funcionamiento de las cavidades y para esto la estructura debe tener
movilidad A su vez el contenido abdominal debe tener movilidad dentro de la
cavidad abdominal36
Si tenemos en cuenta este mecanismo de presiones y no existe el aumento de la
presioacuten abdominal podriacutea desaparecer la hernia inguinal
Por este motivo los objetivos planteados en este caso cliacutenico fueron
- Valorar la efectividad de la osteopatiacutea en la disminucioacuten del dolor o
molestias de una hernia inguinal directa
- Comprobar si la osteopatiacutea podiacutea revertir la aparicioacuten de una hernia inguinal
directa
- Demostrar si la osteopatiacutea era una opcioacuten de tratamiento de las hernias
inguinales directas asintomaacuteticas o con muy pocos siacutentomas
18
MATERIAL Y MEacuteTODO
Disentildeo del estudio
La investigacioacuten se ha realizado mediante el estudio de un caso cliacutenico de un
paciente diagnosticado de una hernia inguinal directa
Como el sujeto presentaba poca sintomatologiacutea la decisioacuten meacutedica tomada por el
meacutedico y el paciente fue la conducta expectante la de no-intervencioacuten
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de inclusioacuten
-Diagnoacutestico de hernia inguinal directa
-Decisioacuten de no-intervencioacuten
-Hernia ldquoreversiblerdquo
-Hombre
-Paciente de edad miacutenima 18 antildeos
Criterios de exclusioacuten
-Presencia de contraindicaciones para la aplicacioacuten de teacutecnicas viscerales (aneurisma
aoacutertico abdomen en tabla peritonitis caacutelculos biliares) y estructurales
-Infecciones
-Metaacutestasis
-Adenopatiacuteas
19
-Paciente diagnosticado de alguna enfermedad geneacutetica que afecte al tejido
conectivo
Variables
Variables cuantitativas
- EVA escala visual que valora la intensidad del dolor Validada en 1974 por
Hiskisson Es una liacutenea horizontal de 10 cm marcada con el 0 y el 10 en sus
extremos en la que 0 muestra el ldquono dolorrdquo y 10 ldquomaacuteximordquo dolor El paciente debe
marcar un punto que represente la percepcioacuten de su dolor La puntuacioacuten se
determina midiendo en miliacutemetros desde el 0 hasta el punto que ha marcado el
paciente Mediante esta escala se midioacute el dolor en diferentes situaciones en
sedestacioacuten despueacutes de una comida copiosa y al realizar la maniobra de Valsalva
- diaacutemetro del anillo herniario distancia del anillo herniario medido en cm mediante
una ecografiacutea realizada antes del tratamiento y despueacutes del mismo
Variables cualitativas
- Test fiacutesico de exploracioacuten nos indicaraacute la aparicioacuten o no de la hernia inguinal y la
forma de eacutesta
Material
El estudio se realizoacute en una consulta privada en Barcelona y se precisoacute uacutenicamente la
presencia del paciente el osteoacutepata una camilla y una hoja de registro de las
sesiones (ver anexo)
Se precisoacute tambieacuten de un ecoacutegrafo para realizar las ecografiacuteas en un centro externo
No se ha podido disponer de las caracteriacutesticas ni del modelo del ecoacutegrafo
20
Antes de empezar el estudio se informoacute al paciente sobre el mismo y firmoacute un
consentimiento informado (ver anexo)
La investigacioacuten se dividioacute en dos partes se inicioacute con una parte teoacuterica en la cual se
buscoacute informacioacuten bibliograacutefica de la anatomiacutea de la zona inguinal sobre queacute es una
hernia inguinal cuaacuteles son las causas de su aparicioacuten y cuaacuteles son los tratamientos
propuestos Dentro de las informaciones referentes a los tratamientos se escrutoacute si
existiacutea alguna indicacioacuten osteopaacutetica en este punto
Antes de empezar la segunda fase de la investigacioacuten el paciente se hizo una prueba
de imagen (ecografiacutea) de la zona inguinal por un profesional en un centro meacutedico
externos al estudio
En la segunda fase de la investigacioacuten se realizoacute la parte de intervencioacuten
Procedimiento de la intervencioacuten
El tratamiento se realizoacute durante 4 sesiones con un intervalo de 4 semanas entre cada
una de ellas En cada sesioacuten se trabajoacute sobre un objetivo especiacutefico relacionado con
el objetivo final
En la primera sesioacuten de osteopatiacutea se hizo una anamnesis muy exhaustiva al paciente
y una valoracioacuten del dolor (EVA) Tambieacuten se le efectuoacute una exploracioacuten fiacutesica
completa incluida los test de exclusioacuten de las teacutecnicas viscerales y estructurales y el
test fiacutesico de valoracioacuten de la hernia inguinal finalizando con el inicio del
tratamiento osteopaacutetico
En las sesiones siguientes las anamnesis y las exploraciones fiacutesicas fueron menos
extensas Pero en todas ellas se realizaron una valoracioacuten del dolor (EVA) el test
fiacutesico de valoracioacuten de la hernia y los tratamientos osteopaacuteticos
Al finalizar las sesiones de tratamiento se procedioacute de nuevo a realizar el test fiacutesico
de valoracioacuten de la hernia inguinal y la prueba de imagen (ecografiacutea) De nuevo esta
ecografiacutea fue realizada por el mismo profesional en el mismo centro meacutedico externos
al estudio
21
En la anamnesis exhaustiva realizada en la primera sesioacuten entre otras cuestiones
relevantes orientadas a buscar informacioacuten sobre la patologiacutea hubo preguntas
dirigidas a encontrar alguacuten criterio de exclusioacuten
Referente a la patologiacutea se le preguntoacute concretamente3
- Momento de aparicioacuten de la hernia (aguda subaguda y croacutenica)
- Presencia de dolor y su severidad (escala visual analoacutegica)
- Existencia de incapacidad para la vida laboral social y familiar
- Capacidad del paciente para reducir la hernia
- Existencia de factores de exacerbacioacuten (tos croacutenica esfuerzo para defecar por
estrentildeimiento o para orinar por prostatismo etc)
- Antecedentes familiares de herniaciones
- Antecedentes personales y medicacioacuten que esteacute tomando
Despueacutes de la anamnesis se observoacute e inspeccionoacute al paciente en estaacutetico (postura
curvaturas actitudes antiaacutelgicas circulacioacuten cicatrices desviacioacuten del ombligohellip) y
en dinaacutemico (movilidad global del tronco flexo-extensioacuten inclinacioacuten lateral y
rotaciones test de Piedallu test de Gossip)
Tras la observacioacuten en la primera sesioacuten se realizoacute una exploracioacuten fiacutesica completa
a traveacutes de la palpacioacuten a nivel estructural (columna vertebral sacro-iliacuteaca
extremidades inferiores y superiores y caja toraacutecica) y a nivel visceral (palpacioacuten
percusioacuten auscultacioacuten) En esta primera sesioacuten tambieacuten se exploroacute de manera
especiacutefica la zona inguinal3 para
- Para confirmar la presencia o ausencia de la hernia tras tos o esfuerzo (Examen en
bipedestacioacuten y en decuacutebito supino)
- Para verificar la reduccioacuten de la hernia (Examen en decuacutebito supino)
- Para descartar la bilateralidad de la hernia (Examen en decuacutebito supino)
Ademaacutes se efectuaron pruebas de exclusioacuten para el tratamiento visceral Estas iban
dirigidas a encontrar
- aneurisma aorta abdominal
- abdomen en tabla
- peritonitis
22
- caacutelculos biliares
- dolor muy intenso ante la movilizacioacuten
Se realizaron pruebas de exclusioacuten para el tratamiento estructural
-test de la arteria vertebral
-test de distraccioacuten
-test de compresioacuten
-test de Valsalva
En el estudio se valoroacute la disminucioacuten o desaparicioacuten del dolor en la zona inguinal
Para evaluar el grado de dolor se utilizoacute la escala visual analoacutegica (EVA) En el
inicio de cada sesioacuten se valoroacute el grado de dolor de la zona inguinal en las diferentes
situaciones donde apareciacutea el dolor Siempre se preguntoacute respecto a las situaciones
en las cuales el paciente refirioacute dolor en la primera sesioacuten
Tambieacuten se valoroacute el grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa Para esto se
realizoacute una ecografiacutea de la zona inguinal 12 meses antes de la primera sesioacuten y la
segunda 14 diacuteas posteriores a la uacuteltima sesioacuten Estas ecografiacuteas fueron realizadas
por un mismo profesional externo al estudio y en el mismo centro de salud La
prueba se realizoacute en las mismas condiciones las dos veces La marca y el modelo del
ecoacutegrafo son desconocidos
Asimismo se efectuoacute un test fiacutesico exploratorio para apreciar el grado de aparicioacuten de
la hernia inguinal Este test fue manual y los datos que se extrajeron fueron
subjetivos por parte del osteoacutepata Por tanto no existieron datos objetivos para poder
tenerlo en cuenta en los resultados y conclusiones finales
El test exploratorio fue colocar el dedo del osteoacutepata con el paciente en decuacutebito
supino en la parte maacutes baja del escroto en el hombre invaginando el mismo hacia el
conducto inguinal Si se invaginaba lo suficiente se podiacutea llegar a traveacutes del anillo
inguinal externo a palpar en ocasiones el interno haciendo en ese momento que el
paciente hiciera fuerza con su vientre En este caso de hernia inguinal directa se
deberiacutea tener una sensacioacuten de choque del saco y su contenido con el dedo
proveniente de la pared posterior de la zona inguinal12
23
Los datos subjetivos que se obtuvieron en este test se basaron en sentir o no este
empuje del saco sobre el dedo
Una vez finalizado el tratamiento y en funcioacuten de los resultados de los objetivos
anteriores se pudo responder a la cuestioacuten la osteopatiacutea puede ser considerada como
un tratamiento alternativo o complementario de la hernia inguinal directa con poca
sintomatologiacutea
Poblacioacuten de estudio
El estudio se basoacute en un hombre (n=1) de 48 antildeos 92 kilos de peso y 188cm de
altura Economista Mesomorfo De tipologiacutea posterior Manifestaba dolor en la zona
inguinal izquierda desde haciacutea 1 antildeo El grado de dolor seguacuten la escala visual (EVA)
fue de 3 sobre 10 en las diferentes situaciones donde apareciacutea el dolor excepto
cuando realizaba la maniobra de Valsalva que era de 4 sobre 10 El dolor apareciacutea
sobretodo en sedestacioacuten en las maniobras de Valsalva y cuando sentiacutea sensacioacuten de
hinchazoacuten abdominal (gases o plenitud)
No teniacutea incapacidad para realizar su vida social laboral y familiar
El paciente se podiacutea reducir la hernia teniendo en cuenta que el grado de aparicioacuten
era deacutebil
Existiacutean algunos factores que agravaban la aparicioacuten de la hernia inguinal como eran
la tendencia al estrentildeimiento y a la presencia de gases de manera habitual
No hubo antecedentes familiares de herniaciones No tomaba medicacioacuten
El diagnoacutestico meacutedico confirmado con la prueba de imagen fue de hernia inguinal
directa Este diagnoacutestico meacutedico fue previo a la investigacioacuten
El paciente tambieacuten presentaba cervicalgias desde hace 2 antildeos El dolor se inicioacute
debido a un accidente de traacutensito El diagnoacutestico meacutedico fue de protusiones discales
C5-C7
Respecto a la revisioacuten de sistemas no mostraba ninguna sintomatologiacutea o patologiacutea
Solamente a nivel gastrointestinal indicaba la presencia de gases habitualmente y
tendencia al estrentildeimiento
24
Refirioacute caacutelculos renales hace 20 antildeos cuya medicacioacuten actual Broken no provoca
ninguacuten efecto secundario
El sujeto de estudio estaba diagnosticado tambieacuten de calcificacioacuten de la proacutestata
haciacutea 6-7 antildeos Pero actualmente no presentaba ninguna sintomatologiacutea al respecto
Hace 15 antildeos se le practicoacute una colecistectomiacutea
No habiacutea antecedentes de enfermedades importantes
Los antecedentes familiares fueron problemas cardiacuteacos por parte del padre y artritis
reumatoide por parte de la madre
Mantiene un nivel de vida saludable comida saludable (dieta mediterraacutenea) deporte
(triatloacuten) no toacutexicos
En la inspeccioacuten el paciente presentaba una anteposicioacuten de la cabeza y una
hipertrofia de los muacutesculos paravertebrales que provocaban una rectificacioacuten de la
zona dorsolumbar Presentaba varices en pierna derecha Tambieacuten se observoacute un
abdomen prominente
A nivel de movilidad activa y pasiva existiacutea una restriccioacuten de la movilidad de la
zona dorsal asiacute como de la caja toraacutecica en general
Los tests ortopeacutedicos de exclusioacuten para el trabajo estructural test de la arteria
vertebral test de distraccioacuten test de compresioacuten y el test de Valsalva tambieacuten fueron
negativos
Los tests de exclusioacuten para el trabajo visceral test de la aneurisma de la aorta
abdomen en tabla peritonitis caacutelculos biliares dolor muy intenso ante la
movilizacioacuten fueron negativos
En el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal en la primera sesioacuten se confirmoacute la
presencia de una herniacioacuten en la zona inguinal izquierda
Tambieacuten se confirmoacute la reductibilidad de la herniacioacuten y se descartoacute la existencia de
la bilateralidad de la hernia
En la exploracioacuten visceral se encontroacute una ligera ptosis del intestino delgado
Una vez realizada la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se dedujo que existiacutea una
hernia inguinal directa
25
Planificacioacuten de la intervencioacuten
El tratamiento teniacutea como objetivo disminuir la presioacuten abdominal e intentar reducir
la hernia de forma permanente Para ello se planteoacute un protocolo de tratamiento
donde se debiacutea aumentar movilidad del toacuterax y disminuir la tensioacuten de los diafragmas
toraacutecico superior toraacutecico y peacutelvico y finalmente movilizar oacuterganos abdominales a
su posicioacuten En este protocolo de tratamiento se aplicaron diferentes teacutecnicas
osteopaacuteticas
En la primera sesioacuten
Tratamiento General Osteopaacutetico con el paciente en decuacutebito supino y en
decuacutebito prono
En la segunda sesioacuten
Teacutecnicas articulatorias para la caja toraacutecica en decuacutebito supino
(articulaciones esternocostales y costovertebrales) y en sedestacioacuten (veacutertebras
toraacutecicas y articulaciones costovertebrales)
Teacutecnica de inhibicioacuten de la cuacutepula del diafragma de forma unilateral
Teacutecnica de inhibicioacuten del diafragma por debajo del margen costal
Teacutecnica de relajacioacuten de los pilares del diafragma
Teacutecnica de estiramiento del pectoral menor
En la tercera sesioacuten
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos escalenos
Teacutecnica de liberacioacuten fascial diafragma toraacutecico superior
Teacutecnica articular de la columna cervical y toraacutecica altas
Teacutecnica de BLT de la claviacutecula
Teacutecnica de inhibicioacuten de los muacutesculos suboccipitales
En la cuarta sesioacuten
Teacutecnica de inhibicioacuten de la membrana obturatriz
Teacutecnica de inhibicioacuten del suelo peacutelvico
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos intercostales
Teacutecnica de relajacioacuten de la cuacutepula del diafragma
Teacutecnica para la ptosis del intestino delgado
26
Recogida de informacioacuten
Toda la informacioacuten relacionada con la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se recogioacute
durante las sesiones de osteopatiacutea en una hoja de registro Esta hoja de registro fue
diferente en funcioacuten si era la primera sesioacuten o las de seguimiento (ver anexo) En
estas mismas hojas de registro se anotoacute los resultados de los diferentes test realizados
al paciente
Respecto a la valoracioacuten del grado de dolor se utilizoacute la escala de valoracioacuten
analoacutegica (ver anexo) y el resultado se anotoacute en las hojas de registro durante las
sesiones
El paciente aportoacute las ecografiacuteas (ver anexo) que se realizaron en un centro meacutedico
externo al estudio antes de las sesiones y al finalizar el tratamiento
Normativa eacutetica
El estudio cumplioacute con la normativa eacutetica y legal se informoacute al paciente del estudio
se firmoacute el consentimiento informado y se mantuvo la confidencialidad de los datos
mediante la introduccioacuten de eacutestos en un sistema informaacutetico protegido con
contrasentildea y sin mencionar el nombre completo del paciente uacutenicamente las tres
primeras letras del nombre y primer apellido
Las pruebas realizadas en un centro externo responden a la disponibilidad del
paciente para hacerlas seguacuten su libre eleccioacuten sin ninguacuten tipo de intereacutes asociado
27
RESULTADOS
Basaacutendose en diferentes estudios282935
es conocido el hecho que la decisioacuten de
conducta expectante o de no-intervencioacuten de la hernia inguinal no es un tratamiento
en siacute mismo ya que la hernia inguinal no revierte por siacute misma Es por ello que se
propone el tratamiento osteopaacutetico como tratamiento alternativo
Para poder evaluar la efectividad del tratamiento osteopaacutetico se tuvieron en
consideracioacuten una serie de variables Estas variables nos proporcionaron informacioacuten
sobre los distintos objetivos propuestos en el estudio
Es por esto uacuteltimo que se van a detallar los resultados relacionaacutendolos con los
objetivos propuestos
En la sesioacuten 5 solamente se realizaron los tests de valoracioacuten de las variables
relacionadas con los objetivos no hubo tratamiento osteopaacutetico
- Para valorar el grado de disminucioacuten del dolor en la zona inguinal se utilizoacute
la escala visual analoacutegica (EVA) Los resultados al inicio del tratamiento en
funcioacuten de la situacioacuten el grado de dolor fue de 3 o 4 sobre 10 Al final del
tratamiento bajoacute hasta un 0 en todas las situaciones En la tabla 1 vemos los
resultados obtenidos y en la graacutefica 1 vemos la evolucioacuten del dolor en la zona
inguinal
SESIOacuteN Sedestacioacuten Despueacutes de
comida copiosa
Situaciones de
maniobra de
Valsalva
1 3 3 4
2 3 3 4
3 2 2 3
4 2 2 3
5
0 0 0
TABLA 1 Grado de dolor (EVA) seguacuten la situacioacuten donde aparece el dolor
28
Graacutefico 1 Evolucioacuten del dolor en la zona inguinal durante el tratamiento
- Los datos registrados en el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal (ver tabla 2)
se clasificaron de la siguiente manera
-Si apareciacutea una herniacioacuten o no
-Forma de la hernia (En caso de aparicioacuten de una hernia)
(datos subjetivos ya que se basaron en la percepcioacuten subjetiva del osteoacutepata)
Sesioacuten Aparicioacuten Forma de la hernia
1 Siacute Circular
2 Siacute Circular
3 Siacute Circular
4 Siacute Circular
5 Siacute Circular
TABLA 2 Test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal Estos datos son subjetivos
En la graacutefica 2 vemos el porcentaje de aparicioacuten de la hernia inguinal en el
tratamiento y de la forma de aparicioacuten de la hernia percibida por el osteoacutepata
Encontramos que en todas las sesiones se obtuvieron los mismos resultados siempre
se presentoacute la hernia y su forma fue circular
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
Sesioacuten 1 Sesioacuten 2 Sesioacuten 3 Sesioacuten 4 Sesioacuten 5
Sedestacioacuten
Comida copiosa
Maniobra de Valsalva
29
Graacutefica 2 Porcentaje de aparicioacuten de la hernia en el tratamiento osteopaacutetico y Forma en que
se presenta
- Para la valoracioacuten del grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa a traveacutes de
las ecografiacuteas se puede ver en la ecografiacutea inicial (ecografiacutea 1) un anillo herniario de
1rsquo6cm de diaacutemetro a traveacutes del cual sale el pequentildeo saco herniario El diagnoacutestico
meacutedico de esta ecografiacutea se muestra en el anexo
En la ecografiacutea 2 realizada una vez terminado el tratamiento pudimos observar que
el diaacutemetro del saco herniario disminuyoacute hasta los 1rsquo1cm El diagnoacutestico meacutedico de
esta ecografiacutea 2 se muestra en el anexo
Ecografiacutea 1 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda previa al tratamiento
Aparicioacuten
si
no
100
0
Circular Otra
Forma
Otras formas
30
Ecografiacutea 2 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda posterior al tratamiento
31
DISCUSIOacuteN
Una vez finalizado el tratamiento osteopaacutetico pudimos observar que casi todos los
datos obtenidos de las diferentes variables disminuyeron
Estos datos no se pudieron comparar con datos de otros estudios porque no se
encontraron estudios o literatura relacionada o coincidente con el tema de la
investigacioacuten presente ni con los objetivos propuestos en eacutel
Cuando analizamos los datos indicativos del grado de dolor en las diferentes
situaciones inicialmente dolorosas o molestas hay que tener en cuenta que el nuacutemero
de situaciones predisponentes al dolor eran muy reducidas No obstante observamos
que existioacute una disminucioacuten en todas ellas de manera que las molestias desapareciacutean
en todas ellas Esto quizaacute podriacutea explicarse por la posible disminucioacuten de la presioacuten
abdominal y por consiguiente menor empuje de la hernia inguinal hacia el exterior
debido a una mejora postura general del paciente El hecho que hubiera una menor
presioacuten en la zona inguinal pudo afectar positivamente a la compresioacuten de los nervios
que recorren la zona inguinal disminuyendo el dolor en la zona A nivel postural se
pudo observar pero no se pudo valorar y cuantificar
Otra posible explicacioacuten de la desaparicioacuten del dolor podiacutea deberse a la capacidad de
adaptacioacuten del organismo aumentando el umbral de dolor Aunque existe alguacuten
estudio que concluyoacute que la probabilidad acumulada de dolor se incrementaba con el
tiempo38
e incluso la hernia podiacutea convertirse en irreversible37
Algunos estudios compararon el dolor y los resultados en los componentes fiacutesicos del
test SF-3637
o el dolor y la salud en general3234
de un grupo de conducta expectante
con un grupo con reparacioacuten de la hernia inguinal tras dos antildeos concluyeron que no
existiacutean diferencias significativas entre los dos grupos37
en el uacuteltimo estudio32
si se
vio una ligera mejora a nivel de salud en general Se podriacutea comparar que en este
caso el dolor desaparecioacute en las actividades y situaciones que previamente eran
molestas a lo largo de un tiempo prolongado maacutes de 1 antildeo y en estos estudios
32
registraban siempre un dolor croacutenico residual ya sea post-intervencioacuten o por un
aumento del dolor incial38
Si comparamos los resultados del grado de regresioacuten de la hernia inguinal en las
pruebas de imagen observamos que hubo una regresioacuten Hubo una regresioacuten del
31 (pasoacute de 1rsquo6 a 1rsquo1cm) Este retroceso del saco herniario podiacutea ser debido a una
disminucioacuten de la fuerza de herniacioacuten Este empuje del saco herniario hacia al
exterior a traveacutes del triangulo de Fruchaud estaba afectado entre otros factores por la
presioacuten abdominal Existiacutea tambieacuten un elemento a tener en cuenta en la formacioacuten de
las hernias la posicioacuten de la pelvis Si en el tratamiento osteopaacutetico se modificoacute la
posicioacuten de la pelvis posiblemente el contenido abdominal no se dirigioacute tan
directamente a la zona deacutebil1 (triaacutengulo de Fruchaud) Otro punto importante a
considerar en la regresioacuten de la hernia seriacutea la resolucioacuten de la ptosis del intestino
delgado presente en el paciente y realizada en la uacuteltima sesioacuten de osteopatiacutea Seriacutea
interesante valorar hasta queacute punto la ptosis intestinal era la causante de la hernia
inguinal de este caso
Respecto a estos datos referentes a la regresioacuten de la hernia llama la atencioacuten el
hecho de conseguir buenos resultados con un protocolo de tratamiento que se realizoacute
a lo largo de solamente 4 sesiones Habriacutea que cuestionarse si hubiera sido posible
una regresioacuten total del saco herniario en el caso de que el tratamiento se hubiera
alargado el nuacutemero de sesiones de osteopatiacutea
En los tests fiacutesicos de la hernia inguinal previos a la prueba de imagen se observoacute en
todas las sesiones la presencia de la hernia y siempre presentaba la misma forma
circular El hecho que la hernia se hiciera palpable indicaba que podiacutean existir otros
factores igual o maacutes importantes que el aumento de la presioacuten abdominal
No se conoce la existencia de una regresioacuten de una hernia inguinal por ella misma35
Problemas y limitaciones
Como se ha dicho anteriormente debido a la inexistencia de estudios que contemplen
la osteopatiacutea como tratamiento complementario o alternativo a la hernia inguinal con
33
poca sintomatologiacutea hizo que esta investigacioacuten tuviera un punto de inicio muy
difiacutecil de concretar De ahiacute la dificultad de este trabajo Otras de las dificultades o
problemas encontrados fueron la consecucioacuten del material adecuado Se intentaron
solucionar estos y otros problemas de la siguiente manera
-Se limitaron las variables evaluadas en esta investigacioacuten debido a la imposibilidad
de poseer yo conseguir el material adecuado y necesario para valorarlas de manera
precisa y correcta
-Se descartoacute la evaluacioacuten de la postura del paciente a traveacutes de las imaacutegenes por
motivos personales del paciente
-Tambieacuten se limitoacute el nuacutemero de sesiones de tratamiento debido a los requerimientos
personales y profesionales del sujeto de estudio
Se encontroacute en la revisioacuten bibliograacutefica un protocolo de ldquotratamientordquo osteopaacutetico de
una hernia inguinal encaminada al preoperatorio39
aunque eacuteste puede ser otra opcioacuten
a tener en cuenta para futuras investigaciones
En este caso cliacutenico se siguioacute un protocolo para este paciente mejora de la postura
aumentar la movilidad de la caja toraacutecica disminuir la tensioacuten de los diafragmas
(toraacutecico toraacutecico superior y peacutelvico) y reducir la hernia
Consideraciones para futuras investigaciones
Hay que decir que en futuros estudios se podriacutea plantear la valoracioacuten y
cuantificacioacuten de la presioacuten abdominal con los instrumentos adecuados
Seriacutea conveniente tambieacuten que el nuacutemero de sujetos de estudio fuera mayor asiacute
como aumentar el nuacutemero de sesiones de tratamiento osteopaacutetico para poder aplicar
o realizar un protocolo o unas pautas de actuacioacuten para la regresioacuten de la hernia
inguinal asiacute como poder valorar hasta queacute punto puede ser efectiva la osteopatiacutea en
el tratamiento de la hernia inguinal directa
34
Una variable a considerar seria la posicioacuten de la pelvis antes y despueacutes del
tratamiento osteopaacutetico asiacute se valorariacutea si tiene incidencia en la presentacioacuten de las
hernias inguinales
Se podriacutea abrir otra viacutea de investigacioacuten estudiando el estado de las fibras de
colaacutegeno involucradas en la aparicioacuten de la hernia inguinal y ver hasta queacute nivel la
osteopatiacutea puede modificar estas fibras durante el tratamiento
35
CONCLUSIONES
El tratamiento osteopaacutetico es vaacutelido para la disminucioacuten del dolor
causado por la hernia inguinal directa con poca sintomatologiacutea y cuya
opcioacuten ha sido la conducta expectante
La osteopatiacutea ayuda hasta un cierto punto a la regresioacuten de la hernia
inguinal directa reversible con poca sintomatologiacutea
No se ha demostrado de forma clara y concluyente que la osteopatiacutea
puede ser considerada como un tratamiento alternativo o complementario
de la hernia inguinal directa
36
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40
ANEXOS
41
Historia Cliacutenica
Nombre Data 1ordfvisita
Motivo de consulta
42
Revisioacuten de sistemas
Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal
Urogenital
Sistema nervioso
Antecedentes patoloacutegicos
Enfermedades importantes ingresos hospitalarios control meacutedico
Cirugiacutea
Traumatismos accidentes
Alergias
Medicacioacuten
43
Antecedentes familiares
Estilo de vida
Tipo de trabajo horas
Ejercicio fiacutesico actividades
Haacutebitos toacutexicos
Descanso nocturnoNivel gral de estreacutes
Dieta
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
44
PRUEBAS ESPECIALES
DIAGNOacuteSTICO O HIPOacuteTESIS
PLAN DE TRATAMIENTO
A corto plazo
A largo plazo
Recomendaciones
TRATAMIENTO REALIZADO
45
Nombre Nordm SESSIOacuteN Data visita
EVOLUCIOacuteN
EXPLORACIOacuteN
TRATAMIENTO REALIZADO
SEGUIMIENTO-PLAN
46
ESCALA VISUAL ANALOacuteGICA
47
Hoja de consentimiento informado
Tiacutetulo del estudio ldquoEfecto del tratamiento osteopaacutetico en un paciente con hernia
inguinal Estudio de un casordquo
Yo ________________________________________ con DNI_____________
manifesto que
-He recibido informacioacuten sobre el estudio que se va a realizar en relacioacuten al
tratamiento osteopaacutetico en el caso de una hernia inguinal incipiente
-He hablado con Jordi Albiol Solagrave con DNI 46702788-T
-He podido hacer preguntas sobre el estudio
-He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
-Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria
-Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
-Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi
consentimiento para el acceso y utilizacioacuten de mis datos y soacutelo seraacuten utilizados
con el fin de poder desarrollar la labor investigadora
En Barcelona a _____ de __________________ de 2014
Firma del paciente Firma del Investigador
Nombre Nombre
Fecha Fecha
Este documento se firmaraacute por duplicado quedaacutendose una copia el investigador y otra el paciente
48
DIAGNOacuteSTICO 1
49
DIAGNOacuteSTICO 2 (A)
50
DIAGNOacuteSTICO 2 (B)
3
AGRADECIMIENTOS
Queriacutea agradecer de forma sentida y sincera a las personas que han hecho posible la
finalizacioacuten de este estudio
-A mi tutor Eugeni Oliveros (DO) por su generosa dedicacioacuten su apoyo y su
claridad de ideas para orientarme en la realizacioacuten del trabajo
-A Fernando Figueras por prestarse voluntario a este estudio por su paciencia y
disponibilidad
-A Arantxa y Ariadna por su apoyo incondicional y estar siempre ahiacute Con ellas todo
ha sido maacutes faacutecil
4
RESUMEN
Introduccioacuten las hernias inguinales aparecen a partir de la evolucioacuten hacia la
bipedestacioacuten debido al aumento de presioacuten abdominal sobre la zona inguinal Es un
problema bastante generalizado y su etiologiacutea es muacuteltiple El principal tratamiento
adoptado es el quiruacutergico excepto en ciertas condiciones donde la decisioacuten tomada
es la de conducta expectante Es en estos casos en concreto donde la osteopatiacutea
podriacutea ser considerada como tratamiento alternativo a la conducta expectante
Objetivos demostrar que la osteopatiacutea puede ser un tratamiento alternativo en
pacientes con hernia inguinal asintomaacutetica o de poca sintomatologiacutea
Material y meacutetodo el paciente presentaba una hernia inguinal directa con poca
sintomatologiacutea con la decisioacuten no-intervencioacuten El tratamiento se realizoacute durante 4
sesiones con un intervalo de 4 semanas entre cada sesioacuten En cada sesioacuten se trabajoacute
un objetivo especiacutefico englobado dentro de un protocolo Se realizaron 2 ecografiacuteas
de la zona inguinal antes y despueacutes del tratamiento
Resultados hubo una disminucioacuten de los valores registrados referentes al grado de
regresioacuten de la hernia inguinal que pasoacute de 16cm a 1rsquo1cm de diaacutemetro
Conclusiones no se ha demostroacute de forma clara que la osteopatiacutea puede ser
considerada un tratamiento alternativo a la hernia inguinal
Palabras clave hernia inguinal asintomaacutetica osteopatiacutea tratamiento
5
ABSTRACT
Introduction inguinal hernias occur when evolved to standing due to increased
abdominal pressure on the groin area It is a fairly widespread problem and its
etiology is multiple The main surgical treatment is adopted except under certain
conditions where the decision is to watchful waiting It is in these cases particularly
where the bone disease may be considered as an alternative treatment to expectant
management
Objectives prove that osteopathy may be an alternative treatment for asymptomatic
inguinal hernia or few symptoms
Material and method the patient had a direct inguinal hernia with few symptoms
with the non-intervention decision The treatment was performed for 4 sessions with
an interval of 4 weeks between each session In each work session encompassed a
specific objective within a protocol Two groin ultrasound before and after
treatments were performed
Results there was a decrease of the values recorded concerning the degree of
regression of inguinal hernia which went from 16 cm to 11cm diameter
Conclusions it has not been clearly demonstrated that osteopathy can be considered
an alternative treatment for inguinal hernia
Keywords inguinal hernia asymptomatic osteopathy treatment
6
LISTA DE TABLAS
TABLA 1 Grado de dolor (EVA) seguacuten la situacioacuten donde aparece el dolorhellippaacuteg 27
TABLA 2 Test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal Estos datos son
subjetivoshellippaacuteg 28
LISTA DE GRAacuteFICAS
Graacutefico 1 Evolucioacuten del dolor en la zona inguinal durante el tratamientohellippaacuteg 28
Graacutefica 2 Porcentaje de aparicioacuten de la hernia en el tratamiento osteopaacutetico y Forma
en que se presentahellippaacuteg 29
LISTA DE IMAGENES
Ecografiacutea 1 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda previa al tratamientohellippaacuteg 29
Ecografiacutea 2 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda posterior al tratamientohellippaacuteg 30
7
INTRODUCCIOacuteN
Las hernias inguinales pueden ser la contribucioacuten de la evolucioacuten de pasar de ser
cuadruacutepedos a la posicioacuten de bipedestacioacuten lo cual generoacute un aumento de la presioacuten
del contenido intraabdominal sobre la zona maacutes deacutebil de la regioacuten inguinal Prueba
de ello seriacutea el hecho de que muchos mamiacuteferos cuadruacutepedos con anatomiacutea inguinal
similar presentan poca frecuencia de hernias inguinales1
La hernia inguinal es el padecimiento quiruacutergico maacutes frecuente en el mundo ya que
se estima que entre el 3-5 de la poblacioacuten padecen este problema En EUA
representa entre 500 y 750 mil casos por lo que puede ser considerado un problema
de salud puacuteblica2 En Espantildea seguacuten datos del Ministerio de Sanidad y Consumo las
intervenciones sobre hernia inguinalfemoral edad gt 17 antildeos sin complicaciones
tuvo 39156 altas en 2003 siendo el maacutes frecuente de entre los de cirugiacutea general3
La etiologiacutea de las hernias inguinales como veremos maacutes adelante es multifactorial
donde se incluyen factores biomecaacutenicos geneacuteticos ambientales y quiruacutergicos Eacutesta
puede ser congeacutenita o adquirida y las congeacutenitas en el hombre tiene estrecha
relacioacuten con el descenso testicular y en la mujer con la persistencia proceso
peritoneal Las hernias adquiridas pueden deberse a motivos como la falla del
mecanismo de compuerta que veremos posteriormente falta de integridad de la
fascia transversalis o el aumento de la presioacuten abdominal
Aunque el principal tratamiento es la intervencioacuten quiruacutergica y los trabajos sobre el
papel de la osteopatiacutea en este campo son casi inexistentes este estudio formula la
hipoacutetesis de que el equilibrio de las presiones en las cavidades del tronco revierte la
aparicioacuten y disminuye el dolor en las hernias inguinales directas
Anatoacutemicamente la zona inguinal es muy compleja y a la vez tiene funciones muy
importantes permitir la movilidad de la zona mantener el contenido visceral y dejar
paso a estructuras vasculonerviosas y musculares45
Por todo esto es necesario que la
regioacuten posea unas estructuras resistentes y que permitan la movilidad
8
La pared del abdomen en la zona inguinal estaacute formada por la piel fascia superficial
grasa subcutaacutenea capa musculo-aponeuroacutetica fascia profunda (transversalis) grasa
extraperitoneal y el peritoneo parietal1
La regioacuten inguinal tiene forma triangular delimitada inferiormente por una liacutenea que
se extiende desde la espina iliacuteaca anterosuperior (EIAS) hasta el tubeacuterculo del pubis
medialmente por el borde del muacutesculo recto abdominal y superiormente por una
liacutenea horizontal tangente a la espina iliacuteaca anterosuperior6
En esta regioacuten inguinal se encuentran el ligamento inguinal y el tracto ilioinguinal El
primero se encuentra en un plano maacutes superficial y el segundo en un plano maacutes
profundo Casi todas las estructuras y formaciones de la zona inguinal se relacionan
con estas dos bandas4 sobretodo el conducto inguinal
Por encima del ligamento inguinal se encuentra la cavidad abdominal y por debajo
hay el arco crural o espacio subinguinal a traveacutes del cual pasan los muacutesculos
flexores de la cadera y estructuras vasculonerviosas de la mayor parte del miembro
inferior5
El ligamento inguinal es una banda densa que forma la parte inferior de la
aponeurosis del muacutesculo oblicuo externo57
En su parte lateral el ligamento inguinal
se adhiere iacutentimamente a la fascia iliacuteaca aponeurosis que envuelve el muacutesculo psoas
En el borde medial del muacutesculo psoas se encuentra la cintilla iliopectiacutenea que une el
ligamento inguinal con la superficie pectiacutenea cerrando medialmente la vaina del
psoas8 La cintilla iliopectiacutenea divide en dos compartimentos el espacio subinguinal o
arco crural En el espacio lateral (lacuna musculorum9) se encuentra el muacutesculo
psoas pasando lateralmente a eacutel el nervio cutaacuteneo femoral lateral y medialmente
pasa el nervio femoral en el espacio medial (lacuna vasorum9)
se encuentra el anillo
femoral por donde pasan de lateral a medial la rama femoral del nervio
genitofemoral la arteria femoral la vena femoral y viacuteas linfaacuteticas587
El borde
9
medial del anillo femoral lo forma el ligamento lacunar o de Gimbernat58
El espacio
comprendido entre la vena femoral y el ligamento lacunar es una zona deacutebil y aquiacute
es el lugar de origen habitual de las hernias inguinales587
Otra formacioacuten anatoacutemica importante en la regioacuten inguinal es el conducto inguinal
El conducto inguinal es una abertura oblicua de arriba a abajo de lateral a medial y
de profundo a superficial de unos 4 cm de longitud45791011
Comunica el interior de
la cavidad abdominal con los planos superficiales de la regioacuten pubiana Ocupa la
parte medial de la regioacuten inguinal entre el tubeacuterculo del pubis y la parte mediana del
ligamento inguinal48
Estaacute situado paralelo y superiormente al ligamento inguinal En
sus extremos se encuentran dos los anillos inguinales profundo (o interno) y
superficial (o externo)11
El conducto inguinal tiene dos aberturas dos paredes suelo y techo5 La pared
anterior del conducto inguinal estaacute formada por la aponeurosis del muacutesculo oblicuo
externo y en su parte lateral tiene un refuerzo de fibras del muacutesculo oblicuo
interno5912
En la parte medial de la pared anterior se encuentra el anillo inguinal
superficial
La pared posterior es la zona maacutes importante del conducto Estaacute formada
fundamentalmente por la fusioacuten de la aponeurosis del transverso del abdomen y
fascia transversalis en el 75 de las personas y soacutelo por fascia transversalis en el
25 Si esta capa se mantiene intacta no es posible que se forme una hernia13
En la
parte lateral de esta pared posterior se encuentra el anillo inguinal profundo
El suelo del conducto inguinal estaacute formado por la mitad medial del ligamento
inguinal 7811
Lateralmente estaacute reforzado por el tracto iliopuacutebico5 en su parte
central por el surco de concavidad superior de la aponeurosis del oblicuo externo710
o ligamento inguinal5 y medialmente por el ligamento lacunar
571011
El anillo inguinal superficial es la salida por donde el cordoacuten espermaacutetico en el
hombre o el ligamento redondo en la mujer emergen del conducto inguinal Se
10
encuentra en la parte medial de la aponeurosis de insercioacuten del muacutesculo oblicuo
externo justo superolateral al tubeacuterculo del pubis256710
El anillo inguinal profundo es la entrada al conducto inguinal Este anillo se
encuentra por encima del punto medio del ligamento inguinal51012
y lateralmente a
los vasos epigaacutestricos inferiores457
en el aacuterea del espacio inguinal
El conducto inguinal se relaciona con el descenso de los testiacuteculos durante el
desarrollo fetal Las estructuras principales que contiene son el cordoacuten espermaacutetico
en el hombre y el ligamento redondo del uacutetero en la mujer45789
Tambieacuten contiene
vasos sanguiacuteneos y linfaacuteticos y el nervio ilioinguinal en ambos sexos
5879
El cordoacuten espermaacutetico empieza en el anillo profundo pasa a traveacutes del conducto
inguinal sale a nivel del anillo inguinal superficial y termina en el escroto en el
borde posterior del testiacuteculo5 Estaacute formado por estructuras que pasan entre las
cavidades abdominopeacutelvicas y los testiacuteculos durante el desarrollo prenatal y las tres
capas fasciales que envuelven estas estructuras57
En la regioacuten inguinal existe una zona deacutebil de la pared abdominal denominada
orificio miopectiacuteneo de Fruchaud (descrita por HFruchaud en 1956)4 En esta zona
aparecen todas las hernias inguino-crurales41014
Este espacio estaacute dividido por el
ligamento inguinal en dos partes o triaacutengulos Por el nivel suprainguinal transcurre el
cordoacuten espermaacutetico en los hombres y el ligamento redondo en las mujeres41014
En el
nivel infrainguinal se produce el paso de los vasos femorales41014
Profundamente al
orificio miopectiacuteneo encontramos la fascia transversalis que lo tapiza341214
En el nivel suprainguinal encontramos dos aacutereas de debilidad anatoacutemica por donde
potencialmente pueden emerger hernias inguinales el anillo inguinal profundo y la
propia fascia transversalis14
en el triaacutengulo de Hesselbach2910121516
Este triaacutengulo
estaacute delimitado en su parte medial por el borde lateral del muacutesculo recto abdominal
en su parte superolateral por los vasos epigaacutestricos inferiores y en su parte inferior
por el ligamento inguinal21011121617
11
Fisioloacutegicamente el organismo dispone de dos mecanismos para proteger estas aacutereas
de debilidad El primer mecanismo es el llamado ldquomecanismo de persiana o
compuertardquo se activa de forma automaacutetica por la propia contraccioacuten de los muacutesculos
abdominales La contraccioacuten de las fibras inferiores de los muacutesculos oblicuo menor y
transverso hace que el borde superior del espacio suprainguinal se aproxime al
ligamento inguinal ldquocerrandordquo este espacio14101418
El segundo mecanismo es el
llamado ldquoesfiacutenter del orificio inguinal internordquo y consiste en la fijacioacuten de los pilares
del anillo inguinal profundo al muacutesculo transverso del abdomen provocando que se
reduzca el diaacutemetro del anillo4101418
Una hernia es un saco formado por el revestimiento de la cavidad abdominal
(peritoneo) El saco pasa a traveacutes de un agujero o aacuterea deacutebil en la capa fuerte de la
pared abdominal que rodea el muacutesculo denominada fascia19
La debilidad de esta pared ya sea de origen congeacutenito o adquirido daraacute lugar a una
incapacidad para la retencioacuten del contenido visceral del abdomen dentro de sus
confines normales20
En la bibliografiacutea encontramos que hay diferentes tipos de clasificaciones de las
hernias dependiendo de diferentes aspectos localizacioacuten presentacioacuten cliacutenica
contenido del saco clasificaciones propias seguacuten diferentes autores
Adoptando la clasificacioacuten teniendo en cuenta criterios anatoacutemicos encontramos
hernia inguinal hernia umbilical hernia hiatal hernia quiruacutergica hernia crural19
Respecto a las hernias cuyo origen estaacute en la zona inguinal encontramos cuatro o
cinco tipos de hernias hernia inguinal directa e indirecta mixta 1021
y supravesical10
Todas estas hernias aparecen en el orificio miopectiacuteneo o de Fruchaud En el espacio
infrainguinal se originan las hernias crurales en el triaacutengulo de Hesselbach dan lugar
a las hernias inguinales directas y supravesicales y en el anillo inguinal profundo a
las hernias inguinales indirectas10
12
La hernia inguinal directa sale de la cavidad abdominal medial a los vasos
epigaacutestricos inferiores y protruye por la pared posterior de la zona de debilidad
relativa llamada triaacutengulo de Hesselbach (situado entre la arteria epigaacutestrica inferior
en el plano superolateral el muacutesculo recto del abdomen en el plano medial y el
ligamento inguinal en el inferior) El saco herniario estaacute constituido por la fascia
transversa Puede ir alrededor o a traveacutes del conducto inguinal paralelo al cordoacuten
espermaacutetico y fuera de la cubierta fascial interna del cordoacuten351216
No involucra al
anillo inguinal profundo31012
Este tipo de hernia es maacutes comuacuten en las personas
adultas
La hernia inguinal indirecta abandona la cavidad abdominal lateral a los vasos
epigaacutestricos inferiores y penetra en el anillo inguinal profundo Dispone de un saco
herniario formado por un proceso vaginal persistente y las tres cubiertas fasciales del
cordoacuten espermaacutetico Atraviesa todo el conducto inguninal351216
Si entra en el
escroto se llama hernia inguinoescrotal312
Este tipo de hernia es maacutes habitual en
personas joacutevenes
En la hernia crural o femoral el sitio de salida se localiza a traveacutes de estructuras
fascio-aponeuroacuteticas deacutebiles en el anillo femoral y su canal31210
La hernia supravesical sale por la fosita inguinal supravesical situada medialmente a
la fosita inguinal medial1017
(zona deprimida del peritoneo donde se proyecta
anteriormente el anillo inguinal superficial) separada de eacutesta por el pliegue umbilical
medial17
Existe tambieacuten un tipo de hernia que tiene componentes de la hernia directa y de la
indirecta Es la hernia inguinal mixta o en pantaloacuten31216
Los estudios demuestran que las causas que originan las hernias inguinales son
muacuteltiples Hay factores anatoacutemicos factores fisioloacutegicos o mecaacutenicos factores
metaboacutelicos factores ambientales (estilo de vida)21
y factores geneacuteticos1
13
Factores anatoacutemicos y fisioloacutegicos o mecaacutenicos
-Defectos anatoacutemicos y de evolucioacuten El hecho de pasar a la bipedestacioacuten
generoacute un aumento de la presioacuten intraabdominal coincidiendo sobre la zona deacutebil de
la regioacuten inguinal19
Tambieacuten hay que tener en cuenta el aacuterea del triaacutengulo de
Hesselbach1418
-Persistencia del conducto peritoneo-vaginal Esta es la causa primaria de las
hernias inguinales indirectas en lactantes14910161821
-Mecanismo de compuerta Este mecanismo (explicado anteriormente)
refuerza la pared posterior del triaacutengulo de Hesselbach evitando la herniacioacuten del
contenido abdominal a traveacutes de este espacio Si hay un mal funcionamiento de este
mecanismo (por ejemplo por lesioacuten nerviosa o peacuterdida de masa muscular) disminuye
la capacidad de proteccioacuten de la zona sobretodo si hay un aumento de la presioacuten
intraabdominal (levantar pesos toser)14910161821
-Elevacioacuten de la presioacuten intraabdominal En un principio se cree que el
aumento de la presioacuten intraabdominal croacutenica provoca que protruya la hernia Este
aumento de la presioacuten intraabdominal puede deberse a la tos croacutenica la hiperplasia
prostaacutetica el embarazo la obesidad la ascitis y cualquier otra condicioacuten capaz de
incrementar la presioacuten intraabdominal149
Pero estudios maacutes recientes dudan de su
papel etioloacutegico y la consideran como factores predisponentes al desarrollo de una
hernia primaria141622
Factores que alteran el metabolismo del colaacutegeno
-Tabaquismo Seguacuten varios estudios los tejidos conectivos de fumadores
contienen un colaacutegeno con alteraciones estructurales y funcionales14910212223
-Enfermedades geneacuteticas del tejido conjuntivo La enfermedad de Ehlers
Danlos (produce una anormalidad del metabolismo del colaacutegeno que se expresa en
alteraciones de la ultraestructura de la fibra colaacutegena) 1161823
Siacutendrome de Marfan
(trastorno del tejido conectivo90
)101623
14
Factores hereditarios
-Antecedentes familiares Diferentes factores predisponentes como la
constitucioacuten osteomuscular los restos del conducto peritoneo vaginal la forma y el
tamantildeo del triaacutengulo de Hesselbach la oblicuidad del trayecto del canal inguinal y la
constitucioacuten de los tejidos conectivos que componen las estructuras del canal
inguinal hace que sea evidente la predisposicioacuten hereditaria o familiar1918
Todos ellos se podriacutean resumir en dos factores principales los afectan a la estructura
anatoacutemica que distorsionan a la mecaacutenica fisioloacutegica de la ingle y los que afectan al
metabolismo del colaacutegeno414
El hecho que el origen de la hernia inguino-crural sea multifactorial provoca que
tenga un iacutendice de incidencia de aproximadamente un 41316
o 512
Despueacutes de la
reparacioacuten de la hernia primaria existe un alto porcentaje de recidiva entre un 10
al 201016182124
o incluso maacutes llegando al 50 101618
De todas las hernias inguinales la maacutes comuacuten es la indirecta1621
Las directas
predominan en pacientes adultos y las indirectas en lactantes 59
Existen diferencias importantes en la frecuencia de aparicioacuten de hernias inguinales
entre hombre y mujer siendo entre 10-20 veces maacutes frecuente en hombres que en
mujeres3491621
Las hernias crurales son maacutes predominantes en la mujeres respecto a
los hombres9 con una proporcioacuten de 3 a 1
321
En la mayoriacutea de los casos el diagnoacutestico suele realizarse en base a la cliacutenica y a la
exploracioacuten fiacutesica316
Es importante que se diferencie correctamente entre una hernia
femoral y una inguinal3 debido al mayor riesgo de incarceracioacuten y estrangulacioacuten de
la primera25
y que recojan en la historia cliacutenica del paciente el tiempo transcurrido
desde su aparicioacuten Con respecto a la clasificacioacuten en directas e indirectas
normalmente es difiacutecil diferenciarlas mediante la exploracioacuten fiacutesica e incluso no se
considera necesario debido a que eacuteste no se considera un buen criterio sobre el que
15
basarse a la hora de tomar la decisioacuten de derivar al paciente para una reparacioacuten
quiruacutergica25
Los siacutentomas cliacutenicos en un primer momento pueden producirse una sensacioacuten de
peso a nivel de la ingle sobretodo en periacuteodos prolongados de bipedestacioacuten A
medida que la hernia crece aparece o no un dolor leve o moderado en la zona y siacute
apareceraacute la presencia de una masa reductible en la regioacuten inguinal presente
sobretodo con los esfuerzos que provoquen un aumento de la presioacuten
intraabdominal31619
El tratamiento maacutes habitual de las hernias inguinales son las intervenciones
quiruacutergicas Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas en funcioacuten del tipo de hernia a
tratar1618192627
Hay una gran cantidad de teacutecnicas quiruacutergicas para la reparacioacuten de
la hernia inguinal y se pueden clasificar en herniorrafias hernioplastias y
laparoscopias10
La herniorrafia se realiza la reparacioacuten de una hernia con los tejidos
del paciente y suturas la hernioplastia la reparacioacuten se realiza con una proacutetesis
sinteacutetica o tejidos liofilizados10
Los estudios realizados encontrados se basan
sobretodo en saber cuaacuteles son los mejores meacutetodos de reparacioacuten de las hernias
inguinales
Algunos autores consideran que la actitud expectante podriacutea ser una opcioacuten
razonable y segura en aquellos pacientes con pocos siacutentomas o
asintomaacuteticos282930313233
y que presenten bajo riesgo de incarceracioacuten o alto riesgo
quiruacutergico en hernias pequentildeas y directas del anciano o en los que no se prevea una
incremento en su calidad de vida32530
Esta opcioacuten de conducta expectante tendriacutea una limitacioacuten temporal y no se
considerariacutea un tratamiento final Los motivos de que la conducta expectante sea
temporal es que las hernias no se curan o resuelven solas y pueden acarrear otros
problemas o molestias con el tiempo e incluso la incarceracioacuten de la hernia con la
consiguiente intervencioacuten urgente 28293435
16
Maacutes allaacute de la conducta expectante no se han encontrado otros meacutetodos de
tratamiento que los expuestos anteriormente
En la revisioacuten bibliograacutefica se ha utilizado como palabras claves en castellano
ldquohernia inguinalrdquo ldquohernia inguinal+osteopatiacuteardquordquohernia inguinal+tratamiento
osteopaacuteticordquo en ingleacutes ldquoinguinal herniardquo ldquoinguinal hernia+osteopathyrdquo ldquoinguinal
hernia+osteopathicrdquo ldquoinguinal hernia+handlingrdquo
La buacutesqueda se ha realizado en bases de datos MEDLINE COCHRANE
OSTMED PUBMED BIOMED CENTRAL TRIPDATABASE
SPRINGEROPEN CHIROINDEX KINEDOC OSTEOPATIC RESEARCH WEB
PEDRO SCIENCE DIRECT
Buscadores de artiacuteculos cientiacuteficos PUBGET GOOGLE SCHOLAR
Revistas BMJ JAOA IJOM EUROPEAN JOURNAL OSTEOPATHY JAMA
WEB wwwherniaweborg wwwncbinlmnihgov GOOGLE
La bibliografiacutea cientiacutefica es muy pobre y casi inexistente cuando se refiere la
osteopatiacutea como a tratamiento alternativo o complementario de la hernia inguinal Siacute
se puede encontrar artiacuteculos que relacionan el tratamiento osteopaacutetico con los
posibles tratamientos post-quiruacutergicos y el tratamiento osteopaacutetico del dolor de la
zona inguinal (pubalgia)
Teniendo en cuenta la decisioacuten de conducta expectante tomada en ciertas situaciones
de hernia inguinal donde los siacutentomas son pocos o nulos se podriacutea considerar la
osteopatiacutea como un posible tratamiento alternativo
Seriacutea interesante abrir una nueva opcioacuten de tratamiento de la hernia inguinal directa
centraacutendose en corregir una de las causas que originan la hernia inguinal directa
como es el aumento de la presioacuten abdominal La osteopatiacutea tiene la posibilidad de
tratar determinadas causas que provocan este aumento de presioacuten abdominal
17
En el tronco hay dos cavidades toraacutecica y abdominal Entre las dos cavidades
tenemos al diafragma que actuacutea como un eacutembolo a nivel de presiones entre las
cavidades Asiacute la presioacuten abdominal estaacute relacionada con la presioacuten de la cavidad
pulmonar y con la gravedad que afectaraacute a los oacuterganos abdominales La presioacuten de
la cavidad toraacutecica es menor que la abdominal Esta presioacuten de la cavidad toraacutecica
lucha contra el efecto de la gravedad en los oacuterganos abdominales y en medio se
encuentra el diafragma El contenido abdominal maacutes proacuteximo al diafragma estaacute maacutes
afectado por la fuerza ascendente de la cavidad toraacutecica disminuyendo estos efectos
al contenido del abdomen maacutes inferior36
En este mecanismo de presiones tiene mucha importancia la estructura de las
cavidades Para que el mecanismo de equilibrio de presiones sea el correcto debe
existir el buen funcionamiento de las cavidades y para esto la estructura debe tener
movilidad A su vez el contenido abdominal debe tener movilidad dentro de la
cavidad abdominal36
Si tenemos en cuenta este mecanismo de presiones y no existe el aumento de la
presioacuten abdominal podriacutea desaparecer la hernia inguinal
Por este motivo los objetivos planteados en este caso cliacutenico fueron
- Valorar la efectividad de la osteopatiacutea en la disminucioacuten del dolor o
molestias de una hernia inguinal directa
- Comprobar si la osteopatiacutea podiacutea revertir la aparicioacuten de una hernia inguinal
directa
- Demostrar si la osteopatiacutea era una opcioacuten de tratamiento de las hernias
inguinales directas asintomaacuteticas o con muy pocos siacutentomas
18
MATERIAL Y MEacuteTODO
Disentildeo del estudio
La investigacioacuten se ha realizado mediante el estudio de un caso cliacutenico de un
paciente diagnosticado de una hernia inguinal directa
Como el sujeto presentaba poca sintomatologiacutea la decisioacuten meacutedica tomada por el
meacutedico y el paciente fue la conducta expectante la de no-intervencioacuten
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de inclusioacuten
-Diagnoacutestico de hernia inguinal directa
-Decisioacuten de no-intervencioacuten
-Hernia ldquoreversiblerdquo
-Hombre
-Paciente de edad miacutenima 18 antildeos
Criterios de exclusioacuten
-Presencia de contraindicaciones para la aplicacioacuten de teacutecnicas viscerales (aneurisma
aoacutertico abdomen en tabla peritonitis caacutelculos biliares) y estructurales
-Infecciones
-Metaacutestasis
-Adenopatiacuteas
19
-Paciente diagnosticado de alguna enfermedad geneacutetica que afecte al tejido
conectivo
Variables
Variables cuantitativas
- EVA escala visual que valora la intensidad del dolor Validada en 1974 por
Hiskisson Es una liacutenea horizontal de 10 cm marcada con el 0 y el 10 en sus
extremos en la que 0 muestra el ldquono dolorrdquo y 10 ldquomaacuteximordquo dolor El paciente debe
marcar un punto que represente la percepcioacuten de su dolor La puntuacioacuten se
determina midiendo en miliacutemetros desde el 0 hasta el punto que ha marcado el
paciente Mediante esta escala se midioacute el dolor en diferentes situaciones en
sedestacioacuten despueacutes de una comida copiosa y al realizar la maniobra de Valsalva
- diaacutemetro del anillo herniario distancia del anillo herniario medido en cm mediante
una ecografiacutea realizada antes del tratamiento y despueacutes del mismo
Variables cualitativas
- Test fiacutesico de exploracioacuten nos indicaraacute la aparicioacuten o no de la hernia inguinal y la
forma de eacutesta
Material
El estudio se realizoacute en una consulta privada en Barcelona y se precisoacute uacutenicamente la
presencia del paciente el osteoacutepata una camilla y una hoja de registro de las
sesiones (ver anexo)
Se precisoacute tambieacuten de un ecoacutegrafo para realizar las ecografiacuteas en un centro externo
No se ha podido disponer de las caracteriacutesticas ni del modelo del ecoacutegrafo
20
Antes de empezar el estudio se informoacute al paciente sobre el mismo y firmoacute un
consentimiento informado (ver anexo)
La investigacioacuten se dividioacute en dos partes se inicioacute con una parte teoacuterica en la cual se
buscoacute informacioacuten bibliograacutefica de la anatomiacutea de la zona inguinal sobre queacute es una
hernia inguinal cuaacuteles son las causas de su aparicioacuten y cuaacuteles son los tratamientos
propuestos Dentro de las informaciones referentes a los tratamientos se escrutoacute si
existiacutea alguna indicacioacuten osteopaacutetica en este punto
Antes de empezar la segunda fase de la investigacioacuten el paciente se hizo una prueba
de imagen (ecografiacutea) de la zona inguinal por un profesional en un centro meacutedico
externos al estudio
En la segunda fase de la investigacioacuten se realizoacute la parte de intervencioacuten
Procedimiento de la intervencioacuten
El tratamiento se realizoacute durante 4 sesiones con un intervalo de 4 semanas entre cada
una de ellas En cada sesioacuten se trabajoacute sobre un objetivo especiacutefico relacionado con
el objetivo final
En la primera sesioacuten de osteopatiacutea se hizo una anamnesis muy exhaustiva al paciente
y una valoracioacuten del dolor (EVA) Tambieacuten se le efectuoacute una exploracioacuten fiacutesica
completa incluida los test de exclusioacuten de las teacutecnicas viscerales y estructurales y el
test fiacutesico de valoracioacuten de la hernia inguinal finalizando con el inicio del
tratamiento osteopaacutetico
En las sesiones siguientes las anamnesis y las exploraciones fiacutesicas fueron menos
extensas Pero en todas ellas se realizaron una valoracioacuten del dolor (EVA) el test
fiacutesico de valoracioacuten de la hernia y los tratamientos osteopaacuteticos
Al finalizar las sesiones de tratamiento se procedioacute de nuevo a realizar el test fiacutesico
de valoracioacuten de la hernia inguinal y la prueba de imagen (ecografiacutea) De nuevo esta
ecografiacutea fue realizada por el mismo profesional en el mismo centro meacutedico externos
al estudio
21
En la anamnesis exhaustiva realizada en la primera sesioacuten entre otras cuestiones
relevantes orientadas a buscar informacioacuten sobre la patologiacutea hubo preguntas
dirigidas a encontrar alguacuten criterio de exclusioacuten
Referente a la patologiacutea se le preguntoacute concretamente3
- Momento de aparicioacuten de la hernia (aguda subaguda y croacutenica)
- Presencia de dolor y su severidad (escala visual analoacutegica)
- Existencia de incapacidad para la vida laboral social y familiar
- Capacidad del paciente para reducir la hernia
- Existencia de factores de exacerbacioacuten (tos croacutenica esfuerzo para defecar por
estrentildeimiento o para orinar por prostatismo etc)
- Antecedentes familiares de herniaciones
- Antecedentes personales y medicacioacuten que esteacute tomando
Despueacutes de la anamnesis se observoacute e inspeccionoacute al paciente en estaacutetico (postura
curvaturas actitudes antiaacutelgicas circulacioacuten cicatrices desviacioacuten del ombligohellip) y
en dinaacutemico (movilidad global del tronco flexo-extensioacuten inclinacioacuten lateral y
rotaciones test de Piedallu test de Gossip)
Tras la observacioacuten en la primera sesioacuten se realizoacute una exploracioacuten fiacutesica completa
a traveacutes de la palpacioacuten a nivel estructural (columna vertebral sacro-iliacuteaca
extremidades inferiores y superiores y caja toraacutecica) y a nivel visceral (palpacioacuten
percusioacuten auscultacioacuten) En esta primera sesioacuten tambieacuten se exploroacute de manera
especiacutefica la zona inguinal3 para
- Para confirmar la presencia o ausencia de la hernia tras tos o esfuerzo (Examen en
bipedestacioacuten y en decuacutebito supino)
- Para verificar la reduccioacuten de la hernia (Examen en decuacutebito supino)
- Para descartar la bilateralidad de la hernia (Examen en decuacutebito supino)
Ademaacutes se efectuaron pruebas de exclusioacuten para el tratamiento visceral Estas iban
dirigidas a encontrar
- aneurisma aorta abdominal
- abdomen en tabla
- peritonitis
22
- caacutelculos biliares
- dolor muy intenso ante la movilizacioacuten
Se realizaron pruebas de exclusioacuten para el tratamiento estructural
-test de la arteria vertebral
-test de distraccioacuten
-test de compresioacuten
-test de Valsalva
En el estudio se valoroacute la disminucioacuten o desaparicioacuten del dolor en la zona inguinal
Para evaluar el grado de dolor se utilizoacute la escala visual analoacutegica (EVA) En el
inicio de cada sesioacuten se valoroacute el grado de dolor de la zona inguinal en las diferentes
situaciones donde apareciacutea el dolor Siempre se preguntoacute respecto a las situaciones
en las cuales el paciente refirioacute dolor en la primera sesioacuten
Tambieacuten se valoroacute el grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa Para esto se
realizoacute una ecografiacutea de la zona inguinal 12 meses antes de la primera sesioacuten y la
segunda 14 diacuteas posteriores a la uacuteltima sesioacuten Estas ecografiacuteas fueron realizadas
por un mismo profesional externo al estudio y en el mismo centro de salud La
prueba se realizoacute en las mismas condiciones las dos veces La marca y el modelo del
ecoacutegrafo son desconocidos
Asimismo se efectuoacute un test fiacutesico exploratorio para apreciar el grado de aparicioacuten de
la hernia inguinal Este test fue manual y los datos que se extrajeron fueron
subjetivos por parte del osteoacutepata Por tanto no existieron datos objetivos para poder
tenerlo en cuenta en los resultados y conclusiones finales
El test exploratorio fue colocar el dedo del osteoacutepata con el paciente en decuacutebito
supino en la parte maacutes baja del escroto en el hombre invaginando el mismo hacia el
conducto inguinal Si se invaginaba lo suficiente se podiacutea llegar a traveacutes del anillo
inguinal externo a palpar en ocasiones el interno haciendo en ese momento que el
paciente hiciera fuerza con su vientre En este caso de hernia inguinal directa se
deberiacutea tener una sensacioacuten de choque del saco y su contenido con el dedo
proveniente de la pared posterior de la zona inguinal12
23
Los datos subjetivos que se obtuvieron en este test se basaron en sentir o no este
empuje del saco sobre el dedo
Una vez finalizado el tratamiento y en funcioacuten de los resultados de los objetivos
anteriores se pudo responder a la cuestioacuten la osteopatiacutea puede ser considerada como
un tratamiento alternativo o complementario de la hernia inguinal directa con poca
sintomatologiacutea
Poblacioacuten de estudio
El estudio se basoacute en un hombre (n=1) de 48 antildeos 92 kilos de peso y 188cm de
altura Economista Mesomorfo De tipologiacutea posterior Manifestaba dolor en la zona
inguinal izquierda desde haciacutea 1 antildeo El grado de dolor seguacuten la escala visual (EVA)
fue de 3 sobre 10 en las diferentes situaciones donde apareciacutea el dolor excepto
cuando realizaba la maniobra de Valsalva que era de 4 sobre 10 El dolor apareciacutea
sobretodo en sedestacioacuten en las maniobras de Valsalva y cuando sentiacutea sensacioacuten de
hinchazoacuten abdominal (gases o plenitud)
No teniacutea incapacidad para realizar su vida social laboral y familiar
El paciente se podiacutea reducir la hernia teniendo en cuenta que el grado de aparicioacuten
era deacutebil
Existiacutean algunos factores que agravaban la aparicioacuten de la hernia inguinal como eran
la tendencia al estrentildeimiento y a la presencia de gases de manera habitual
No hubo antecedentes familiares de herniaciones No tomaba medicacioacuten
El diagnoacutestico meacutedico confirmado con la prueba de imagen fue de hernia inguinal
directa Este diagnoacutestico meacutedico fue previo a la investigacioacuten
El paciente tambieacuten presentaba cervicalgias desde hace 2 antildeos El dolor se inicioacute
debido a un accidente de traacutensito El diagnoacutestico meacutedico fue de protusiones discales
C5-C7
Respecto a la revisioacuten de sistemas no mostraba ninguna sintomatologiacutea o patologiacutea
Solamente a nivel gastrointestinal indicaba la presencia de gases habitualmente y
tendencia al estrentildeimiento
24
Refirioacute caacutelculos renales hace 20 antildeos cuya medicacioacuten actual Broken no provoca
ninguacuten efecto secundario
El sujeto de estudio estaba diagnosticado tambieacuten de calcificacioacuten de la proacutestata
haciacutea 6-7 antildeos Pero actualmente no presentaba ninguna sintomatologiacutea al respecto
Hace 15 antildeos se le practicoacute una colecistectomiacutea
No habiacutea antecedentes de enfermedades importantes
Los antecedentes familiares fueron problemas cardiacuteacos por parte del padre y artritis
reumatoide por parte de la madre
Mantiene un nivel de vida saludable comida saludable (dieta mediterraacutenea) deporte
(triatloacuten) no toacutexicos
En la inspeccioacuten el paciente presentaba una anteposicioacuten de la cabeza y una
hipertrofia de los muacutesculos paravertebrales que provocaban una rectificacioacuten de la
zona dorsolumbar Presentaba varices en pierna derecha Tambieacuten se observoacute un
abdomen prominente
A nivel de movilidad activa y pasiva existiacutea una restriccioacuten de la movilidad de la
zona dorsal asiacute como de la caja toraacutecica en general
Los tests ortopeacutedicos de exclusioacuten para el trabajo estructural test de la arteria
vertebral test de distraccioacuten test de compresioacuten y el test de Valsalva tambieacuten fueron
negativos
Los tests de exclusioacuten para el trabajo visceral test de la aneurisma de la aorta
abdomen en tabla peritonitis caacutelculos biliares dolor muy intenso ante la
movilizacioacuten fueron negativos
En el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal en la primera sesioacuten se confirmoacute la
presencia de una herniacioacuten en la zona inguinal izquierda
Tambieacuten se confirmoacute la reductibilidad de la herniacioacuten y se descartoacute la existencia de
la bilateralidad de la hernia
En la exploracioacuten visceral se encontroacute una ligera ptosis del intestino delgado
Una vez realizada la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se dedujo que existiacutea una
hernia inguinal directa
25
Planificacioacuten de la intervencioacuten
El tratamiento teniacutea como objetivo disminuir la presioacuten abdominal e intentar reducir
la hernia de forma permanente Para ello se planteoacute un protocolo de tratamiento
donde se debiacutea aumentar movilidad del toacuterax y disminuir la tensioacuten de los diafragmas
toraacutecico superior toraacutecico y peacutelvico y finalmente movilizar oacuterganos abdominales a
su posicioacuten En este protocolo de tratamiento se aplicaron diferentes teacutecnicas
osteopaacuteticas
En la primera sesioacuten
Tratamiento General Osteopaacutetico con el paciente en decuacutebito supino y en
decuacutebito prono
En la segunda sesioacuten
Teacutecnicas articulatorias para la caja toraacutecica en decuacutebito supino
(articulaciones esternocostales y costovertebrales) y en sedestacioacuten (veacutertebras
toraacutecicas y articulaciones costovertebrales)
Teacutecnica de inhibicioacuten de la cuacutepula del diafragma de forma unilateral
Teacutecnica de inhibicioacuten del diafragma por debajo del margen costal
Teacutecnica de relajacioacuten de los pilares del diafragma
Teacutecnica de estiramiento del pectoral menor
En la tercera sesioacuten
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos escalenos
Teacutecnica de liberacioacuten fascial diafragma toraacutecico superior
Teacutecnica articular de la columna cervical y toraacutecica altas
Teacutecnica de BLT de la claviacutecula
Teacutecnica de inhibicioacuten de los muacutesculos suboccipitales
En la cuarta sesioacuten
Teacutecnica de inhibicioacuten de la membrana obturatriz
Teacutecnica de inhibicioacuten del suelo peacutelvico
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos intercostales
Teacutecnica de relajacioacuten de la cuacutepula del diafragma
Teacutecnica para la ptosis del intestino delgado
26
Recogida de informacioacuten
Toda la informacioacuten relacionada con la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se recogioacute
durante las sesiones de osteopatiacutea en una hoja de registro Esta hoja de registro fue
diferente en funcioacuten si era la primera sesioacuten o las de seguimiento (ver anexo) En
estas mismas hojas de registro se anotoacute los resultados de los diferentes test realizados
al paciente
Respecto a la valoracioacuten del grado de dolor se utilizoacute la escala de valoracioacuten
analoacutegica (ver anexo) y el resultado se anotoacute en las hojas de registro durante las
sesiones
El paciente aportoacute las ecografiacuteas (ver anexo) que se realizaron en un centro meacutedico
externo al estudio antes de las sesiones y al finalizar el tratamiento
Normativa eacutetica
El estudio cumplioacute con la normativa eacutetica y legal se informoacute al paciente del estudio
se firmoacute el consentimiento informado y se mantuvo la confidencialidad de los datos
mediante la introduccioacuten de eacutestos en un sistema informaacutetico protegido con
contrasentildea y sin mencionar el nombre completo del paciente uacutenicamente las tres
primeras letras del nombre y primer apellido
Las pruebas realizadas en un centro externo responden a la disponibilidad del
paciente para hacerlas seguacuten su libre eleccioacuten sin ninguacuten tipo de intereacutes asociado
27
RESULTADOS
Basaacutendose en diferentes estudios282935
es conocido el hecho que la decisioacuten de
conducta expectante o de no-intervencioacuten de la hernia inguinal no es un tratamiento
en siacute mismo ya que la hernia inguinal no revierte por siacute misma Es por ello que se
propone el tratamiento osteopaacutetico como tratamiento alternativo
Para poder evaluar la efectividad del tratamiento osteopaacutetico se tuvieron en
consideracioacuten una serie de variables Estas variables nos proporcionaron informacioacuten
sobre los distintos objetivos propuestos en el estudio
Es por esto uacuteltimo que se van a detallar los resultados relacionaacutendolos con los
objetivos propuestos
En la sesioacuten 5 solamente se realizaron los tests de valoracioacuten de las variables
relacionadas con los objetivos no hubo tratamiento osteopaacutetico
- Para valorar el grado de disminucioacuten del dolor en la zona inguinal se utilizoacute
la escala visual analoacutegica (EVA) Los resultados al inicio del tratamiento en
funcioacuten de la situacioacuten el grado de dolor fue de 3 o 4 sobre 10 Al final del
tratamiento bajoacute hasta un 0 en todas las situaciones En la tabla 1 vemos los
resultados obtenidos y en la graacutefica 1 vemos la evolucioacuten del dolor en la zona
inguinal
SESIOacuteN Sedestacioacuten Despueacutes de
comida copiosa
Situaciones de
maniobra de
Valsalva
1 3 3 4
2 3 3 4
3 2 2 3
4 2 2 3
5
0 0 0
TABLA 1 Grado de dolor (EVA) seguacuten la situacioacuten donde aparece el dolor
28
Graacutefico 1 Evolucioacuten del dolor en la zona inguinal durante el tratamiento
- Los datos registrados en el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal (ver tabla 2)
se clasificaron de la siguiente manera
-Si apareciacutea una herniacioacuten o no
-Forma de la hernia (En caso de aparicioacuten de una hernia)
(datos subjetivos ya que se basaron en la percepcioacuten subjetiva del osteoacutepata)
Sesioacuten Aparicioacuten Forma de la hernia
1 Siacute Circular
2 Siacute Circular
3 Siacute Circular
4 Siacute Circular
5 Siacute Circular
TABLA 2 Test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal Estos datos son subjetivos
En la graacutefica 2 vemos el porcentaje de aparicioacuten de la hernia inguinal en el
tratamiento y de la forma de aparicioacuten de la hernia percibida por el osteoacutepata
Encontramos que en todas las sesiones se obtuvieron los mismos resultados siempre
se presentoacute la hernia y su forma fue circular
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
Sesioacuten 1 Sesioacuten 2 Sesioacuten 3 Sesioacuten 4 Sesioacuten 5
Sedestacioacuten
Comida copiosa
Maniobra de Valsalva
29
Graacutefica 2 Porcentaje de aparicioacuten de la hernia en el tratamiento osteopaacutetico y Forma en que
se presenta
- Para la valoracioacuten del grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa a traveacutes de
las ecografiacuteas se puede ver en la ecografiacutea inicial (ecografiacutea 1) un anillo herniario de
1rsquo6cm de diaacutemetro a traveacutes del cual sale el pequentildeo saco herniario El diagnoacutestico
meacutedico de esta ecografiacutea se muestra en el anexo
En la ecografiacutea 2 realizada una vez terminado el tratamiento pudimos observar que
el diaacutemetro del saco herniario disminuyoacute hasta los 1rsquo1cm El diagnoacutestico meacutedico de
esta ecografiacutea 2 se muestra en el anexo
Ecografiacutea 1 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda previa al tratamiento
Aparicioacuten
si
no
100
0
Circular Otra
Forma
Otras formas
30
Ecografiacutea 2 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda posterior al tratamiento
31
DISCUSIOacuteN
Una vez finalizado el tratamiento osteopaacutetico pudimos observar que casi todos los
datos obtenidos de las diferentes variables disminuyeron
Estos datos no se pudieron comparar con datos de otros estudios porque no se
encontraron estudios o literatura relacionada o coincidente con el tema de la
investigacioacuten presente ni con los objetivos propuestos en eacutel
Cuando analizamos los datos indicativos del grado de dolor en las diferentes
situaciones inicialmente dolorosas o molestas hay que tener en cuenta que el nuacutemero
de situaciones predisponentes al dolor eran muy reducidas No obstante observamos
que existioacute una disminucioacuten en todas ellas de manera que las molestias desapareciacutean
en todas ellas Esto quizaacute podriacutea explicarse por la posible disminucioacuten de la presioacuten
abdominal y por consiguiente menor empuje de la hernia inguinal hacia el exterior
debido a una mejora postura general del paciente El hecho que hubiera una menor
presioacuten en la zona inguinal pudo afectar positivamente a la compresioacuten de los nervios
que recorren la zona inguinal disminuyendo el dolor en la zona A nivel postural se
pudo observar pero no se pudo valorar y cuantificar
Otra posible explicacioacuten de la desaparicioacuten del dolor podiacutea deberse a la capacidad de
adaptacioacuten del organismo aumentando el umbral de dolor Aunque existe alguacuten
estudio que concluyoacute que la probabilidad acumulada de dolor se incrementaba con el
tiempo38
e incluso la hernia podiacutea convertirse en irreversible37
Algunos estudios compararon el dolor y los resultados en los componentes fiacutesicos del
test SF-3637
o el dolor y la salud en general3234
de un grupo de conducta expectante
con un grupo con reparacioacuten de la hernia inguinal tras dos antildeos concluyeron que no
existiacutean diferencias significativas entre los dos grupos37
en el uacuteltimo estudio32
si se
vio una ligera mejora a nivel de salud en general Se podriacutea comparar que en este
caso el dolor desaparecioacute en las actividades y situaciones que previamente eran
molestas a lo largo de un tiempo prolongado maacutes de 1 antildeo y en estos estudios
32
registraban siempre un dolor croacutenico residual ya sea post-intervencioacuten o por un
aumento del dolor incial38
Si comparamos los resultados del grado de regresioacuten de la hernia inguinal en las
pruebas de imagen observamos que hubo una regresioacuten Hubo una regresioacuten del
31 (pasoacute de 1rsquo6 a 1rsquo1cm) Este retroceso del saco herniario podiacutea ser debido a una
disminucioacuten de la fuerza de herniacioacuten Este empuje del saco herniario hacia al
exterior a traveacutes del triangulo de Fruchaud estaba afectado entre otros factores por la
presioacuten abdominal Existiacutea tambieacuten un elemento a tener en cuenta en la formacioacuten de
las hernias la posicioacuten de la pelvis Si en el tratamiento osteopaacutetico se modificoacute la
posicioacuten de la pelvis posiblemente el contenido abdominal no se dirigioacute tan
directamente a la zona deacutebil1 (triaacutengulo de Fruchaud) Otro punto importante a
considerar en la regresioacuten de la hernia seriacutea la resolucioacuten de la ptosis del intestino
delgado presente en el paciente y realizada en la uacuteltima sesioacuten de osteopatiacutea Seriacutea
interesante valorar hasta queacute punto la ptosis intestinal era la causante de la hernia
inguinal de este caso
Respecto a estos datos referentes a la regresioacuten de la hernia llama la atencioacuten el
hecho de conseguir buenos resultados con un protocolo de tratamiento que se realizoacute
a lo largo de solamente 4 sesiones Habriacutea que cuestionarse si hubiera sido posible
una regresioacuten total del saco herniario en el caso de que el tratamiento se hubiera
alargado el nuacutemero de sesiones de osteopatiacutea
En los tests fiacutesicos de la hernia inguinal previos a la prueba de imagen se observoacute en
todas las sesiones la presencia de la hernia y siempre presentaba la misma forma
circular El hecho que la hernia se hiciera palpable indicaba que podiacutean existir otros
factores igual o maacutes importantes que el aumento de la presioacuten abdominal
No se conoce la existencia de una regresioacuten de una hernia inguinal por ella misma35
Problemas y limitaciones
Como se ha dicho anteriormente debido a la inexistencia de estudios que contemplen
la osteopatiacutea como tratamiento complementario o alternativo a la hernia inguinal con
33
poca sintomatologiacutea hizo que esta investigacioacuten tuviera un punto de inicio muy
difiacutecil de concretar De ahiacute la dificultad de este trabajo Otras de las dificultades o
problemas encontrados fueron la consecucioacuten del material adecuado Se intentaron
solucionar estos y otros problemas de la siguiente manera
-Se limitaron las variables evaluadas en esta investigacioacuten debido a la imposibilidad
de poseer yo conseguir el material adecuado y necesario para valorarlas de manera
precisa y correcta
-Se descartoacute la evaluacioacuten de la postura del paciente a traveacutes de las imaacutegenes por
motivos personales del paciente
-Tambieacuten se limitoacute el nuacutemero de sesiones de tratamiento debido a los requerimientos
personales y profesionales del sujeto de estudio
Se encontroacute en la revisioacuten bibliograacutefica un protocolo de ldquotratamientordquo osteopaacutetico de
una hernia inguinal encaminada al preoperatorio39
aunque eacuteste puede ser otra opcioacuten
a tener en cuenta para futuras investigaciones
En este caso cliacutenico se siguioacute un protocolo para este paciente mejora de la postura
aumentar la movilidad de la caja toraacutecica disminuir la tensioacuten de los diafragmas
(toraacutecico toraacutecico superior y peacutelvico) y reducir la hernia
Consideraciones para futuras investigaciones
Hay que decir que en futuros estudios se podriacutea plantear la valoracioacuten y
cuantificacioacuten de la presioacuten abdominal con los instrumentos adecuados
Seriacutea conveniente tambieacuten que el nuacutemero de sujetos de estudio fuera mayor asiacute
como aumentar el nuacutemero de sesiones de tratamiento osteopaacutetico para poder aplicar
o realizar un protocolo o unas pautas de actuacioacuten para la regresioacuten de la hernia
inguinal asiacute como poder valorar hasta queacute punto puede ser efectiva la osteopatiacutea en
el tratamiento de la hernia inguinal directa
34
Una variable a considerar seria la posicioacuten de la pelvis antes y despueacutes del
tratamiento osteopaacutetico asiacute se valorariacutea si tiene incidencia en la presentacioacuten de las
hernias inguinales
Se podriacutea abrir otra viacutea de investigacioacuten estudiando el estado de las fibras de
colaacutegeno involucradas en la aparicioacuten de la hernia inguinal y ver hasta queacute nivel la
osteopatiacutea puede modificar estas fibras durante el tratamiento
35
CONCLUSIONES
El tratamiento osteopaacutetico es vaacutelido para la disminucioacuten del dolor
causado por la hernia inguinal directa con poca sintomatologiacutea y cuya
opcioacuten ha sido la conducta expectante
La osteopatiacutea ayuda hasta un cierto punto a la regresioacuten de la hernia
inguinal directa reversible con poca sintomatologiacutea
No se ha demostrado de forma clara y concluyente que la osteopatiacutea
puede ser considerada como un tratamiento alternativo o complementario
de la hernia inguinal directa
36
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40
ANEXOS
41
Historia Cliacutenica
Nombre Data 1ordfvisita
Motivo de consulta
42
Revisioacuten de sistemas
Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal
Urogenital
Sistema nervioso
Antecedentes patoloacutegicos
Enfermedades importantes ingresos hospitalarios control meacutedico
Cirugiacutea
Traumatismos accidentes
Alergias
Medicacioacuten
43
Antecedentes familiares
Estilo de vida
Tipo de trabajo horas
Ejercicio fiacutesico actividades
Haacutebitos toacutexicos
Descanso nocturnoNivel gral de estreacutes
Dieta
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
44
PRUEBAS ESPECIALES
DIAGNOacuteSTICO O HIPOacuteTESIS
PLAN DE TRATAMIENTO
A corto plazo
A largo plazo
Recomendaciones
TRATAMIENTO REALIZADO
45
Nombre Nordm SESSIOacuteN Data visita
EVOLUCIOacuteN
EXPLORACIOacuteN
TRATAMIENTO REALIZADO
SEGUIMIENTO-PLAN
46
ESCALA VISUAL ANALOacuteGICA
47
Hoja de consentimiento informado
Tiacutetulo del estudio ldquoEfecto del tratamiento osteopaacutetico en un paciente con hernia
inguinal Estudio de un casordquo
Yo ________________________________________ con DNI_____________
manifesto que
-He recibido informacioacuten sobre el estudio que se va a realizar en relacioacuten al
tratamiento osteopaacutetico en el caso de una hernia inguinal incipiente
-He hablado con Jordi Albiol Solagrave con DNI 46702788-T
-He podido hacer preguntas sobre el estudio
-He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
-Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria
-Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
-Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi
consentimiento para el acceso y utilizacioacuten de mis datos y soacutelo seraacuten utilizados
con el fin de poder desarrollar la labor investigadora
En Barcelona a _____ de __________________ de 2014
Firma del paciente Firma del Investigador
Nombre Nombre
Fecha Fecha
Este documento se firmaraacute por duplicado quedaacutendose una copia el investigador y otra el paciente
48
DIAGNOacuteSTICO 1
49
DIAGNOacuteSTICO 2 (A)
50
DIAGNOacuteSTICO 2 (B)
4
RESUMEN
Introduccioacuten las hernias inguinales aparecen a partir de la evolucioacuten hacia la
bipedestacioacuten debido al aumento de presioacuten abdominal sobre la zona inguinal Es un
problema bastante generalizado y su etiologiacutea es muacuteltiple El principal tratamiento
adoptado es el quiruacutergico excepto en ciertas condiciones donde la decisioacuten tomada
es la de conducta expectante Es en estos casos en concreto donde la osteopatiacutea
podriacutea ser considerada como tratamiento alternativo a la conducta expectante
Objetivos demostrar que la osteopatiacutea puede ser un tratamiento alternativo en
pacientes con hernia inguinal asintomaacutetica o de poca sintomatologiacutea
Material y meacutetodo el paciente presentaba una hernia inguinal directa con poca
sintomatologiacutea con la decisioacuten no-intervencioacuten El tratamiento se realizoacute durante 4
sesiones con un intervalo de 4 semanas entre cada sesioacuten En cada sesioacuten se trabajoacute
un objetivo especiacutefico englobado dentro de un protocolo Se realizaron 2 ecografiacuteas
de la zona inguinal antes y despueacutes del tratamiento
Resultados hubo una disminucioacuten de los valores registrados referentes al grado de
regresioacuten de la hernia inguinal que pasoacute de 16cm a 1rsquo1cm de diaacutemetro
Conclusiones no se ha demostroacute de forma clara que la osteopatiacutea puede ser
considerada un tratamiento alternativo a la hernia inguinal
Palabras clave hernia inguinal asintomaacutetica osteopatiacutea tratamiento
5
ABSTRACT
Introduction inguinal hernias occur when evolved to standing due to increased
abdominal pressure on the groin area It is a fairly widespread problem and its
etiology is multiple The main surgical treatment is adopted except under certain
conditions where the decision is to watchful waiting It is in these cases particularly
where the bone disease may be considered as an alternative treatment to expectant
management
Objectives prove that osteopathy may be an alternative treatment for asymptomatic
inguinal hernia or few symptoms
Material and method the patient had a direct inguinal hernia with few symptoms
with the non-intervention decision The treatment was performed for 4 sessions with
an interval of 4 weeks between each session In each work session encompassed a
specific objective within a protocol Two groin ultrasound before and after
treatments were performed
Results there was a decrease of the values recorded concerning the degree of
regression of inguinal hernia which went from 16 cm to 11cm diameter
Conclusions it has not been clearly demonstrated that osteopathy can be considered
an alternative treatment for inguinal hernia
Keywords inguinal hernia asymptomatic osteopathy treatment
6
LISTA DE TABLAS
TABLA 1 Grado de dolor (EVA) seguacuten la situacioacuten donde aparece el dolorhellippaacuteg 27
TABLA 2 Test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal Estos datos son
subjetivoshellippaacuteg 28
LISTA DE GRAacuteFICAS
Graacutefico 1 Evolucioacuten del dolor en la zona inguinal durante el tratamientohellippaacuteg 28
Graacutefica 2 Porcentaje de aparicioacuten de la hernia en el tratamiento osteopaacutetico y Forma
en que se presentahellippaacuteg 29
LISTA DE IMAGENES
Ecografiacutea 1 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda previa al tratamientohellippaacuteg 29
Ecografiacutea 2 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda posterior al tratamientohellippaacuteg 30
7
INTRODUCCIOacuteN
Las hernias inguinales pueden ser la contribucioacuten de la evolucioacuten de pasar de ser
cuadruacutepedos a la posicioacuten de bipedestacioacuten lo cual generoacute un aumento de la presioacuten
del contenido intraabdominal sobre la zona maacutes deacutebil de la regioacuten inguinal Prueba
de ello seriacutea el hecho de que muchos mamiacuteferos cuadruacutepedos con anatomiacutea inguinal
similar presentan poca frecuencia de hernias inguinales1
La hernia inguinal es el padecimiento quiruacutergico maacutes frecuente en el mundo ya que
se estima que entre el 3-5 de la poblacioacuten padecen este problema En EUA
representa entre 500 y 750 mil casos por lo que puede ser considerado un problema
de salud puacuteblica2 En Espantildea seguacuten datos del Ministerio de Sanidad y Consumo las
intervenciones sobre hernia inguinalfemoral edad gt 17 antildeos sin complicaciones
tuvo 39156 altas en 2003 siendo el maacutes frecuente de entre los de cirugiacutea general3
La etiologiacutea de las hernias inguinales como veremos maacutes adelante es multifactorial
donde se incluyen factores biomecaacutenicos geneacuteticos ambientales y quiruacutergicos Eacutesta
puede ser congeacutenita o adquirida y las congeacutenitas en el hombre tiene estrecha
relacioacuten con el descenso testicular y en la mujer con la persistencia proceso
peritoneal Las hernias adquiridas pueden deberse a motivos como la falla del
mecanismo de compuerta que veremos posteriormente falta de integridad de la
fascia transversalis o el aumento de la presioacuten abdominal
Aunque el principal tratamiento es la intervencioacuten quiruacutergica y los trabajos sobre el
papel de la osteopatiacutea en este campo son casi inexistentes este estudio formula la
hipoacutetesis de que el equilibrio de las presiones en las cavidades del tronco revierte la
aparicioacuten y disminuye el dolor en las hernias inguinales directas
Anatoacutemicamente la zona inguinal es muy compleja y a la vez tiene funciones muy
importantes permitir la movilidad de la zona mantener el contenido visceral y dejar
paso a estructuras vasculonerviosas y musculares45
Por todo esto es necesario que la
regioacuten posea unas estructuras resistentes y que permitan la movilidad
8
La pared del abdomen en la zona inguinal estaacute formada por la piel fascia superficial
grasa subcutaacutenea capa musculo-aponeuroacutetica fascia profunda (transversalis) grasa
extraperitoneal y el peritoneo parietal1
La regioacuten inguinal tiene forma triangular delimitada inferiormente por una liacutenea que
se extiende desde la espina iliacuteaca anterosuperior (EIAS) hasta el tubeacuterculo del pubis
medialmente por el borde del muacutesculo recto abdominal y superiormente por una
liacutenea horizontal tangente a la espina iliacuteaca anterosuperior6
En esta regioacuten inguinal se encuentran el ligamento inguinal y el tracto ilioinguinal El
primero se encuentra en un plano maacutes superficial y el segundo en un plano maacutes
profundo Casi todas las estructuras y formaciones de la zona inguinal se relacionan
con estas dos bandas4 sobretodo el conducto inguinal
Por encima del ligamento inguinal se encuentra la cavidad abdominal y por debajo
hay el arco crural o espacio subinguinal a traveacutes del cual pasan los muacutesculos
flexores de la cadera y estructuras vasculonerviosas de la mayor parte del miembro
inferior5
El ligamento inguinal es una banda densa que forma la parte inferior de la
aponeurosis del muacutesculo oblicuo externo57
En su parte lateral el ligamento inguinal
se adhiere iacutentimamente a la fascia iliacuteaca aponeurosis que envuelve el muacutesculo psoas
En el borde medial del muacutesculo psoas se encuentra la cintilla iliopectiacutenea que une el
ligamento inguinal con la superficie pectiacutenea cerrando medialmente la vaina del
psoas8 La cintilla iliopectiacutenea divide en dos compartimentos el espacio subinguinal o
arco crural En el espacio lateral (lacuna musculorum9) se encuentra el muacutesculo
psoas pasando lateralmente a eacutel el nervio cutaacuteneo femoral lateral y medialmente
pasa el nervio femoral en el espacio medial (lacuna vasorum9)
se encuentra el anillo
femoral por donde pasan de lateral a medial la rama femoral del nervio
genitofemoral la arteria femoral la vena femoral y viacuteas linfaacuteticas587
El borde
9
medial del anillo femoral lo forma el ligamento lacunar o de Gimbernat58
El espacio
comprendido entre la vena femoral y el ligamento lacunar es una zona deacutebil y aquiacute
es el lugar de origen habitual de las hernias inguinales587
Otra formacioacuten anatoacutemica importante en la regioacuten inguinal es el conducto inguinal
El conducto inguinal es una abertura oblicua de arriba a abajo de lateral a medial y
de profundo a superficial de unos 4 cm de longitud45791011
Comunica el interior de
la cavidad abdominal con los planos superficiales de la regioacuten pubiana Ocupa la
parte medial de la regioacuten inguinal entre el tubeacuterculo del pubis y la parte mediana del
ligamento inguinal48
Estaacute situado paralelo y superiormente al ligamento inguinal En
sus extremos se encuentran dos los anillos inguinales profundo (o interno) y
superficial (o externo)11
El conducto inguinal tiene dos aberturas dos paredes suelo y techo5 La pared
anterior del conducto inguinal estaacute formada por la aponeurosis del muacutesculo oblicuo
externo y en su parte lateral tiene un refuerzo de fibras del muacutesculo oblicuo
interno5912
En la parte medial de la pared anterior se encuentra el anillo inguinal
superficial
La pared posterior es la zona maacutes importante del conducto Estaacute formada
fundamentalmente por la fusioacuten de la aponeurosis del transverso del abdomen y
fascia transversalis en el 75 de las personas y soacutelo por fascia transversalis en el
25 Si esta capa se mantiene intacta no es posible que se forme una hernia13
En la
parte lateral de esta pared posterior se encuentra el anillo inguinal profundo
El suelo del conducto inguinal estaacute formado por la mitad medial del ligamento
inguinal 7811
Lateralmente estaacute reforzado por el tracto iliopuacutebico5 en su parte
central por el surco de concavidad superior de la aponeurosis del oblicuo externo710
o ligamento inguinal5 y medialmente por el ligamento lacunar
571011
El anillo inguinal superficial es la salida por donde el cordoacuten espermaacutetico en el
hombre o el ligamento redondo en la mujer emergen del conducto inguinal Se
10
encuentra en la parte medial de la aponeurosis de insercioacuten del muacutesculo oblicuo
externo justo superolateral al tubeacuterculo del pubis256710
El anillo inguinal profundo es la entrada al conducto inguinal Este anillo se
encuentra por encima del punto medio del ligamento inguinal51012
y lateralmente a
los vasos epigaacutestricos inferiores457
en el aacuterea del espacio inguinal
El conducto inguinal se relaciona con el descenso de los testiacuteculos durante el
desarrollo fetal Las estructuras principales que contiene son el cordoacuten espermaacutetico
en el hombre y el ligamento redondo del uacutetero en la mujer45789
Tambieacuten contiene
vasos sanguiacuteneos y linfaacuteticos y el nervio ilioinguinal en ambos sexos
5879
El cordoacuten espermaacutetico empieza en el anillo profundo pasa a traveacutes del conducto
inguinal sale a nivel del anillo inguinal superficial y termina en el escroto en el
borde posterior del testiacuteculo5 Estaacute formado por estructuras que pasan entre las
cavidades abdominopeacutelvicas y los testiacuteculos durante el desarrollo prenatal y las tres
capas fasciales que envuelven estas estructuras57
En la regioacuten inguinal existe una zona deacutebil de la pared abdominal denominada
orificio miopectiacuteneo de Fruchaud (descrita por HFruchaud en 1956)4 En esta zona
aparecen todas las hernias inguino-crurales41014
Este espacio estaacute dividido por el
ligamento inguinal en dos partes o triaacutengulos Por el nivel suprainguinal transcurre el
cordoacuten espermaacutetico en los hombres y el ligamento redondo en las mujeres41014
En el
nivel infrainguinal se produce el paso de los vasos femorales41014
Profundamente al
orificio miopectiacuteneo encontramos la fascia transversalis que lo tapiza341214
En el nivel suprainguinal encontramos dos aacutereas de debilidad anatoacutemica por donde
potencialmente pueden emerger hernias inguinales el anillo inguinal profundo y la
propia fascia transversalis14
en el triaacutengulo de Hesselbach2910121516
Este triaacutengulo
estaacute delimitado en su parte medial por el borde lateral del muacutesculo recto abdominal
en su parte superolateral por los vasos epigaacutestricos inferiores y en su parte inferior
por el ligamento inguinal21011121617
11
Fisioloacutegicamente el organismo dispone de dos mecanismos para proteger estas aacutereas
de debilidad El primer mecanismo es el llamado ldquomecanismo de persiana o
compuertardquo se activa de forma automaacutetica por la propia contraccioacuten de los muacutesculos
abdominales La contraccioacuten de las fibras inferiores de los muacutesculos oblicuo menor y
transverso hace que el borde superior del espacio suprainguinal se aproxime al
ligamento inguinal ldquocerrandordquo este espacio14101418
El segundo mecanismo es el
llamado ldquoesfiacutenter del orificio inguinal internordquo y consiste en la fijacioacuten de los pilares
del anillo inguinal profundo al muacutesculo transverso del abdomen provocando que se
reduzca el diaacutemetro del anillo4101418
Una hernia es un saco formado por el revestimiento de la cavidad abdominal
(peritoneo) El saco pasa a traveacutes de un agujero o aacuterea deacutebil en la capa fuerte de la
pared abdominal que rodea el muacutesculo denominada fascia19
La debilidad de esta pared ya sea de origen congeacutenito o adquirido daraacute lugar a una
incapacidad para la retencioacuten del contenido visceral del abdomen dentro de sus
confines normales20
En la bibliografiacutea encontramos que hay diferentes tipos de clasificaciones de las
hernias dependiendo de diferentes aspectos localizacioacuten presentacioacuten cliacutenica
contenido del saco clasificaciones propias seguacuten diferentes autores
Adoptando la clasificacioacuten teniendo en cuenta criterios anatoacutemicos encontramos
hernia inguinal hernia umbilical hernia hiatal hernia quiruacutergica hernia crural19
Respecto a las hernias cuyo origen estaacute en la zona inguinal encontramos cuatro o
cinco tipos de hernias hernia inguinal directa e indirecta mixta 1021
y supravesical10
Todas estas hernias aparecen en el orificio miopectiacuteneo o de Fruchaud En el espacio
infrainguinal se originan las hernias crurales en el triaacutengulo de Hesselbach dan lugar
a las hernias inguinales directas y supravesicales y en el anillo inguinal profundo a
las hernias inguinales indirectas10
12
La hernia inguinal directa sale de la cavidad abdominal medial a los vasos
epigaacutestricos inferiores y protruye por la pared posterior de la zona de debilidad
relativa llamada triaacutengulo de Hesselbach (situado entre la arteria epigaacutestrica inferior
en el plano superolateral el muacutesculo recto del abdomen en el plano medial y el
ligamento inguinal en el inferior) El saco herniario estaacute constituido por la fascia
transversa Puede ir alrededor o a traveacutes del conducto inguinal paralelo al cordoacuten
espermaacutetico y fuera de la cubierta fascial interna del cordoacuten351216
No involucra al
anillo inguinal profundo31012
Este tipo de hernia es maacutes comuacuten en las personas
adultas
La hernia inguinal indirecta abandona la cavidad abdominal lateral a los vasos
epigaacutestricos inferiores y penetra en el anillo inguinal profundo Dispone de un saco
herniario formado por un proceso vaginal persistente y las tres cubiertas fasciales del
cordoacuten espermaacutetico Atraviesa todo el conducto inguninal351216
Si entra en el
escroto se llama hernia inguinoescrotal312
Este tipo de hernia es maacutes habitual en
personas joacutevenes
En la hernia crural o femoral el sitio de salida se localiza a traveacutes de estructuras
fascio-aponeuroacuteticas deacutebiles en el anillo femoral y su canal31210
La hernia supravesical sale por la fosita inguinal supravesical situada medialmente a
la fosita inguinal medial1017
(zona deprimida del peritoneo donde se proyecta
anteriormente el anillo inguinal superficial) separada de eacutesta por el pliegue umbilical
medial17
Existe tambieacuten un tipo de hernia que tiene componentes de la hernia directa y de la
indirecta Es la hernia inguinal mixta o en pantaloacuten31216
Los estudios demuestran que las causas que originan las hernias inguinales son
muacuteltiples Hay factores anatoacutemicos factores fisioloacutegicos o mecaacutenicos factores
metaboacutelicos factores ambientales (estilo de vida)21
y factores geneacuteticos1
13
Factores anatoacutemicos y fisioloacutegicos o mecaacutenicos
-Defectos anatoacutemicos y de evolucioacuten El hecho de pasar a la bipedestacioacuten
generoacute un aumento de la presioacuten intraabdominal coincidiendo sobre la zona deacutebil de
la regioacuten inguinal19
Tambieacuten hay que tener en cuenta el aacuterea del triaacutengulo de
Hesselbach1418
-Persistencia del conducto peritoneo-vaginal Esta es la causa primaria de las
hernias inguinales indirectas en lactantes14910161821
-Mecanismo de compuerta Este mecanismo (explicado anteriormente)
refuerza la pared posterior del triaacutengulo de Hesselbach evitando la herniacioacuten del
contenido abdominal a traveacutes de este espacio Si hay un mal funcionamiento de este
mecanismo (por ejemplo por lesioacuten nerviosa o peacuterdida de masa muscular) disminuye
la capacidad de proteccioacuten de la zona sobretodo si hay un aumento de la presioacuten
intraabdominal (levantar pesos toser)14910161821
-Elevacioacuten de la presioacuten intraabdominal En un principio se cree que el
aumento de la presioacuten intraabdominal croacutenica provoca que protruya la hernia Este
aumento de la presioacuten intraabdominal puede deberse a la tos croacutenica la hiperplasia
prostaacutetica el embarazo la obesidad la ascitis y cualquier otra condicioacuten capaz de
incrementar la presioacuten intraabdominal149
Pero estudios maacutes recientes dudan de su
papel etioloacutegico y la consideran como factores predisponentes al desarrollo de una
hernia primaria141622
Factores que alteran el metabolismo del colaacutegeno
-Tabaquismo Seguacuten varios estudios los tejidos conectivos de fumadores
contienen un colaacutegeno con alteraciones estructurales y funcionales14910212223
-Enfermedades geneacuteticas del tejido conjuntivo La enfermedad de Ehlers
Danlos (produce una anormalidad del metabolismo del colaacutegeno que se expresa en
alteraciones de la ultraestructura de la fibra colaacutegena) 1161823
Siacutendrome de Marfan
(trastorno del tejido conectivo90
)101623
14
Factores hereditarios
-Antecedentes familiares Diferentes factores predisponentes como la
constitucioacuten osteomuscular los restos del conducto peritoneo vaginal la forma y el
tamantildeo del triaacutengulo de Hesselbach la oblicuidad del trayecto del canal inguinal y la
constitucioacuten de los tejidos conectivos que componen las estructuras del canal
inguinal hace que sea evidente la predisposicioacuten hereditaria o familiar1918
Todos ellos se podriacutean resumir en dos factores principales los afectan a la estructura
anatoacutemica que distorsionan a la mecaacutenica fisioloacutegica de la ingle y los que afectan al
metabolismo del colaacutegeno414
El hecho que el origen de la hernia inguino-crural sea multifactorial provoca que
tenga un iacutendice de incidencia de aproximadamente un 41316
o 512
Despueacutes de la
reparacioacuten de la hernia primaria existe un alto porcentaje de recidiva entre un 10
al 201016182124
o incluso maacutes llegando al 50 101618
De todas las hernias inguinales la maacutes comuacuten es la indirecta1621
Las directas
predominan en pacientes adultos y las indirectas en lactantes 59
Existen diferencias importantes en la frecuencia de aparicioacuten de hernias inguinales
entre hombre y mujer siendo entre 10-20 veces maacutes frecuente en hombres que en
mujeres3491621
Las hernias crurales son maacutes predominantes en la mujeres respecto a
los hombres9 con una proporcioacuten de 3 a 1
321
En la mayoriacutea de los casos el diagnoacutestico suele realizarse en base a la cliacutenica y a la
exploracioacuten fiacutesica316
Es importante que se diferencie correctamente entre una hernia
femoral y una inguinal3 debido al mayor riesgo de incarceracioacuten y estrangulacioacuten de
la primera25
y que recojan en la historia cliacutenica del paciente el tiempo transcurrido
desde su aparicioacuten Con respecto a la clasificacioacuten en directas e indirectas
normalmente es difiacutecil diferenciarlas mediante la exploracioacuten fiacutesica e incluso no se
considera necesario debido a que eacuteste no se considera un buen criterio sobre el que
15
basarse a la hora de tomar la decisioacuten de derivar al paciente para una reparacioacuten
quiruacutergica25
Los siacutentomas cliacutenicos en un primer momento pueden producirse una sensacioacuten de
peso a nivel de la ingle sobretodo en periacuteodos prolongados de bipedestacioacuten A
medida que la hernia crece aparece o no un dolor leve o moderado en la zona y siacute
apareceraacute la presencia de una masa reductible en la regioacuten inguinal presente
sobretodo con los esfuerzos que provoquen un aumento de la presioacuten
intraabdominal31619
El tratamiento maacutes habitual de las hernias inguinales son las intervenciones
quiruacutergicas Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas en funcioacuten del tipo de hernia a
tratar1618192627
Hay una gran cantidad de teacutecnicas quiruacutergicas para la reparacioacuten de
la hernia inguinal y se pueden clasificar en herniorrafias hernioplastias y
laparoscopias10
La herniorrafia se realiza la reparacioacuten de una hernia con los tejidos
del paciente y suturas la hernioplastia la reparacioacuten se realiza con una proacutetesis
sinteacutetica o tejidos liofilizados10
Los estudios realizados encontrados se basan
sobretodo en saber cuaacuteles son los mejores meacutetodos de reparacioacuten de las hernias
inguinales
Algunos autores consideran que la actitud expectante podriacutea ser una opcioacuten
razonable y segura en aquellos pacientes con pocos siacutentomas o
asintomaacuteticos282930313233
y que presenten bajo riesgo de incarceracioacuten o alto riesgo
quiruacutergico en hernias pequentildeas y directas del anciano o en los que no se prevea una
incremento en su calidad de vida32530
Esta opcioacuten de conducta expectante tendriacutea una limitacioacuten temporal y no se
considerariacutea un tratamiento final Los motivos de que la conducta expectante sea
temporal es que las hernias no se curan o resuelven solas y pueden acarrear otros
problemas o molestias con el tiempo e incluso la incarceracioacuten de la hernia con la
consiguiente intervencioacuten urgente 28293435
16
Maacutes allaacute de la conducta expectante no se han encontrado otros meacutetodos de
tratamiento que los expuestos anteriormente
En la revisioacuten bibliograacutefica se ha utilizado como palabras claves en castellano
ldquohernia inguinalrdquo ldquohernia inguinal+osteopatiacuteardquordquohernia inguinal+tratamiento
osteopaacuteticordquo en ingleacutes ldquoinguinal herniardquo ldquoinguinal hernia+osteopathyrdquo ldquoinguinal
hernia+osteopathicrdquo ldquoinguinal hernia+handlingrdquo
La buacutesqueda se ha realizado en bases de datos MEDLINE COCHRANE
OSTMED PUBMED BIOMED CENTRAL TRIPDATABASE
SPRINGEROPEN CHIROINDEX KINEDOC OSTEOPATIC RESEARCH WEB
PEDRO SCIENCE DIRECT
Buscadores de artiacuteculos cientiacuteficos PUBGET GOOGLE SCHOLAR
Revistas BMJ JAOA IJOM EUROPEAN JOURNAL OSTEOPATHY JAMA
WEB wwwherniaweborg wwwncbinlmnihgov GOOGLE
La bibliografiacutea cientiacutefica es muy pobre y casi inexistente cuando se refiere la
osteopatiacutea como a tratamiento alternativo o complementario de la hernia inguinal Siacute
se puede encontrar artiacuteculos que relacionan el tratamiento osteopaacutetico con los
posibles tratamientos post-quiruacutergicos y el tratamiento osteopaacutetico del dolor de la
zona inguinal (pubalgia)
Teniendo en cuenta la decisioacuten de conducta expectante tomada en ciertas situaciones
de hernia inguinal donde los siacutentomas son pocos o nulos se podriacutea considerar la
osteopatiacutea como un posible tratamiento alternativo
Seriacutea interesante abrir una nueva opcioacuten de tratamiento de la hernia inguinal directa
centraacutendose en corregir una de las causas que originan la hernia inguinal directa
como es el aumento de la presioacuten abdominal La osteopatiacutea tiene la posibilidad de
tratar determinadas causas que provocan este aumento de presioacuten abdominal
17
En el tronco hay dos cavidades toraacutecica y abdominal Entre las dos cavidades
tenemos al diafragma que actuacutea como un eacutembolo a nivel de presiones entre las
cavidades Asiacute la presioacuten abdominal estaacute relacionada con la presioacuten de la cavidad
pulmonar y con la gravedad que afectaraacute a los oacuterganos abdominales La presioacuten de
la cavidad toraacutecica es menor que la abdominal Esta presioacuten de la cavidad toraacutecica
lucha contra el efecto de la gravedad en los oacuterganos abdominales y en medio se
encuentra el diafragma El contenido abdominal maacutes proacuteximo al diafragma estaacute maacutes
afectado por la fuerza ascendente de la cavidad toraacutecica disminuyendo estos efectos
al contenido del abdomen maacutes inferior36
En este mecanismo de presiones tiene mucha importancia la estructura de las
cavidades Para que el mecanismo de equilibrio de presiones sea el correcto debe
existir el buen funcionamiento de las cavidades y para esto la estructura debe tener
movilidad A su vez el contenido abdominal debe tener movilidad dentro de la
cavidad abdominal36
Si tenemos en cuenta este mecanismo de presiones y no existe el aumento de la
presioacuten abdominal podriacutea desaparecer la hernia inguinal
Por este motivo los objetivos planteados en este caso cliacutenico fueron
- Valorar la efectividad de la osteopatiacutea en la disminucioacuten del dolor o
molestias de una hernia inguinal directa
- Comprobar si la osteopatiacutea podiacutea revertir la aparicioacuten de una hernia inguinal
directa
- Demostrar si la osteopatiacutea era una opcioacuten de tratamiento de las hernias
inguinales directas asintomaacuteticas o con muy pocos siacutentomas
18
MATERIAL Y MEacuteTODO
Disentildeo del estudio
La investigacioacuten se ha realizado mediante el estudio de un caso cliacutenico de un
paciente diagnosticado de una hernia inguinal directa
Como el sujeto presentaba poca sintomatologiacutea la decisioacuten meacutedica tomada por el
meacutedico y el paciente fue la conducta expectante la de no-intervencioacuten
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de inclusioacuten
-Diagnoacutestico de hernia inguinal directa
-Decisioacuten de no-intervencioacuten
-Hernia ldquoreversiblerdquo
-Hombre
-Paciente de edad miacutenima 18 antildeos
Criterios de exclusioacuten
-Presencia de contraindicaciones para la aplicacioacuten de teacutecnicas viscerales (aneurisma
aoacutertico abdomen en tabla peritonitis caacutelculos biliares) y estructurales
-Infecciones
-Metaacutestasis
-Adenopatiacuteas
19
-Paciente diagnosticado de alguna enfermedad geneacutetica que afecte al tejido
conectivo
Variables
Variables cuantitativas
- EVA escala visual que valora la intensidad del dolor Validada en 1974 por
Hiskisson Es una liacutenea horizontal de 10 cm marcada con el 0 y el 10 en sus
extremos en la que 0 muestra el ldquono dolorrdquo y 10 ldquomaacuteximordquo dolor El paciente debe
marcar un punto que represente la percepcioacuten de su dolor La puntuacioacuten se
determina midiendo en miliacutemetros desde el 0 hasta el punto que ha marcado el
paciente Mediante esta escala se midioacute el dolor en diferentes situaciones en
sedestacioacuten despueacutes de una comida copiosa y al realizar la maniobra de Valsalva
- diaacutemetro del anillo herniario distancia del anillo herniario medido en cm mediante
una ecografiacutea realizada antes del tratamiento y despueacutes del mismo
Variables cualitativas
- Test fiacutesico de exploracioacuten nos indicaraacute la aparicioacuten o no de la hernia inguinal y la
forma de eacutesta
Material
El estudio se realizoacute en una consulta privada en Barcelona y se precisoacute uacutenicamente la
presencia del paciente el osteoacutepata una camilla y una hoja de registro de las
sesiones (ver anexo)
Se precisoacute tambieacuten de un ecoacutegrafo para realizar las ecografiacuteas en un centro externo
No se ha podido disponer de las caracteriacutesticas ni del modelo del ecoacutegrafo
20
Antes de empezar el estudio se informoacute al paciente sobre el mismo y firmoacute un
consentimiento informado (ver anexo)
La investigacioacuten se dividioacute en dos partes se inicioacute con una parte teoacuterica en la cual se
buscoacute informacioacuten bibliograacutefica de la anatomiacutea de la zona inguinal sobre queacute es una
hernia inguinal cuaacuteles son las causas de su aparicioacuten y cuaacuteles son los tratamientos
propuestos Dentro de las informaciones referentes a los tratamientos se escrutoacute si
existiacutea alguna indicacioacuten osteopaacutetica en este punto
Antes de empezar la segunda fase de la investigacioacuten el paciente se hizo una prueba
de imagen (ecografiacutea) de la zona inguinal por un profesional en un centro meacutedico
externos al estudio
En la segunda fase de la investigacioacuten se realizoacute la parte de intervencioacuten
Procedimiento de la intervencioacuten
El tratamiento se realizoacute durante 4 sesiones con un intervalo de 4 semanas entre cada
una de ellas En cada sesioacuten se trabajoacute sobre un objetivo especiacutefico relacionado con
el objetivo final
En la primera sesioacuten de osteopatiacutea se hizo una anamnesis muy exhaustiva al paciente
y una valoracioacuten del dolor (EVA) Tambieacuten se le efectuoacute una exploracioacuten fiacutesica
completa incluida los test de exclusioacuten de las teacutecnicas viscerales y estructurales y el
test fiacutesico de valoracioacuten de la hernia inguinal finalizando con el inicio del
tratamiento osteopaacutetico
En las sesiones siguientes las anamnesis y las exploraciones fiacutesicas fueron menos
extensas Pero en todas ellas se realizaron una valoracioacuten del dolor (EVA) el test
fiacutesico de valoracioacuten de la hernia y los tratamientos osteopaacuteticos
Al finalizar las sesiones de tratamiento se procedioacute de nuevo a realizar el test fiacutesico
de valoracioacuten de la hernia inguinal y la prueba de imagen (ecografiacutea) De nuevo esta
ecografiacutea fue realizada por el mismo profesional en el mismo centro meacutedico externos
al estudio
21
En la anamnesis exhaustiva realizada en la primera sesioacuten entre otras cuestiones
relevantes orientadas a buscar informacioacuten sobre la patologiacutea hubo preguntas
dirigidas a encontrar alguacuten criterio de exclusioacuten
Referente a la patologiacutea se le preguntoacute concretamente3
- Momento de aparicioacuten de la hernia (aguda subaguda y croacutenica)
- Presencia de dolor y su severidad (escala visual analoacutegica)
- Existencia de incapacidad para la vida laboral social y familiar
- Capacidad del paciente para reducir la hernia
- Existencia de factores de exacerbacioacuten (tos croacutenica esfuerzo para defecar por
estrentildeimiento o para orinar por prostatismo etc)
- Antecedentes familiares de herniaciones
- Antecedentes personales y medicacioacuten que esteacute tomando
Despueacutes de la anamnesis se observoacute e inspeccionoacute al paciente en estaacutetico (postura
curvaturas actitudes antiaacutelgicas circulacioacuten cicatrices desviacioacuten del ombligohellip) y
en dinaacutemico (movilidad global del tronco flexo-extensioacuten inclinacioacuten lateral y
rotaciones test de Piedallu test de Gossip)
Tras la observacioacuten en la primera sesioacuten se realizoacute una exploracioacuten fiacutesica completa
a traveacutes de la palpacioacuten a nivel estructural (columna vertebral sacro-iliacuteaca
extremidades inferiores y superiores y caja toraacutecica) y a nivel visceral (palpacioacuten
percusioacuten auscultacioacuten) En esta primera sesioacuten tambieacuten se exploroacute de manera
especiacutefica la zona inguinal3 para
- Para confirmar la presencia o ausencia de la hernia tras tos o esfuerzo (Examen en
bipedestacioacuten y en decuacutebito supino)
- Para verificar la reduccioacuten de la hernia (Examen en decuacutebito supino)
- Para descartar la bilateralidad de la hernia (Examen en decuacutebito supino)
Ademaacutes se efectuaron pruebas de exclusioacuten para el tratamiento visceral Estas iban
dirigidas a encontrar
- aneurisma aorta abdominal
- abdomen en tabla
- peritonitis
22
- caacutelculos biliares
- dolor muy intenso ante la movilizacioacuten
Se realizaron pruebas de exclusioacuten para el tratamiento estructural
-test de la arteria vertebral
-test de distraccioacuten
-test de compresioacuten
-test de Valsalva
En el estudio se valoroacute la disminucioacuten o desaparicioacuten del dolor en la zona inguinal
Para evaluar el grado de dolor se utilizoacute la escala visual analoacutegica (EVA) En el
inicio de cada sesioacuten se valoroacute el grado de dolor de la zona inguinal en las diferentes
situaciones donde apareciacutea el dolor Siempre se preguntoacute respecto a las situaciones
en las cuales el paciente refirioacute dolor en la primera sesioacuten
Tambieacuten se valoroacute el grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa Para esto se
realizoacute una ecografiacutea de la zona inguinal 12 meses antes de la primera sesioacuten y la
segunda 14 diacuteas posteriores a la uacuteltima sesioacuten Estas ecografiacuteas fueron realizadas
por un mismo profesional externo al estudio y en el mismo centro de salud La
prueba se realizoacute en las mismas condiciones las dos veces La marca y el modelo del
ecoacutegrafo son desconocidos
Asimismo se efectuoacute un test fiacutesico exploratorio para apreciar el grado de aparicioacuten de
la hernia inguinal Este test fue manual y los datos que se extrajeron fueron
subjetivos por parte del osteoacutepata Por tanto no existieron datos objetivos para poder
tenerlo en cuenta en los resultados y conclusiones finales
El test exploratorio fue colocar el dedo del osteoacutepata con el paciente en decuacutebito
supino en la parte maacutes baja del escroto en el hombre invaginando el mismo hacia el
conducto inguinal Si se invaginaba lo suficiente se podiacutea llegar a traveacutes del anillo
inguinal externo a palpar en ocasiones el interno haciendo en ese momento que el
paciente hiciera fuerza con su vientre En este caso de hernia inguinal directa se
deberiacutea tener una sensacioacuten de choque del saco y su contenido con el dedo
proveniente de la pared posterior de la zona inguinal12
23
Los datos subjetivos que se obtuvieron en este test se basaron en sentir o no este
empuje del saco sobre el dedo
Una vez finalizado el tratamiento y en funcioacuten de los resultados de los objetivos
anteriores se pudo responder a la cuestioacuten la osteopatiacutea puede ser considerada como
un tratamiento alternativo o complementario de la hernia inguinal directa con poca
sintomatologiacutea
Poblacioacuten de estudio
El estudio se basoacute en un hombre (n=1) de 48 antildeos 92 kilos de peso y 188cm de
altura Economista Mesomorfo De tipologiacutea posterior Manifestaba dolor en la zona
inguinal izquierda desde haciacutea 1 antildeo El grado de dolor seguacuten la escala visual (EVA)
fue de 3 sobre 10 en las diferentes situaciones donde apareciacutea el dolor excepto
cuando realizaba la maniobra de Valsalva que era de 4 sobre 10 El dolor apareciacutea
sobretodo en sedestacioacuten en las maniobras de Valsalva y cuando sentiacutea sensacioacuten de
hinchazoacuten abdominal (gases o plenitud)
No teniacutea incapacidad para realizar su vida social laboral y familiar
El paciente se podiacutea reducir la hernia teniendo en cuenta que el grado de aparicioacuten
era deacutebil
Existiacutean algunos factores que agravaban la aparicioacuten de la hernia inguinal como eran
la tendencia al estrentildeimiento y a la presencia de gases de manera habitual
No hubo antecedentes familiares de herniaciones No tomaba medicacioacuten
El diagnoacutestico meacutedico confirmado con la prueba de imagen fue de hernia inguinal
directa Este diagnoacutestico meacutedico fue previo a la investigacioacuten
El paciente tambieacuten presentaba cervicalgias desde hace 2 antildeos El dolor se inicioacute
debido a un accidente de traacutensito El diagnoacutestico meacutedico fue de protusiones discales
C5-C7
Respecto a la revisioacuten de sistemas no mostraba ninguna sintomatologiacutea o patologiacutea
Solamente a nivel gastrointestinal indicaba la presencia de gases habitualmente y
tendencia al estrentildeimiento
24
Refirioacute caacutelculos renales hace 20 antildeos cuya medicacioacuten actual Broken no provoca
ninguacuten efecto secundario
El sujeto de estudio estaba diagnosticado tambieacuten de calcificacioacuten de la proacutestata
haciacutea 6-7 antildeos Pero actualmente no presentaba ninguna sintomatologiacutea al respecto
Hace 15 antildeos se le practicoacute una colecistectomiacutea
No habiacutea antecedentes de enfermedades importantes
Los antecedentes familiares fueron problemas cardiacuteacos por parte del padre y artritis
reumatoide por parte de la madre
Mantiene un nivel de vida saludable comida saludable (dieta mediterraacutenea) deporte
(triatloacuten) no toacutexicos
En la inspeccioacuten el paciente presentaba una anteposicioacuten de la cabeza y una
hipertrofia de los muacutesculos paravertebrales que provocaban una rectificacioacuten de la
zona dorsolumbar Presentaba varices en pierna derecha Tambieacuten se observoacute un
abdomen prominente
A nivel de movilidad activa y pasiva existiacutea una restriccioacuten de la movilidad de la
zona dorsal asiacute como de la caja toraacutecica en general
Los tests ortopeacutedicos de exclusioacuten para el trabajo estructural test de la arteria
vertebral test de distraccioacuten test de compresioacuten y el test de Valsalva tambieacuten fueron
negativos
Los tests de exclusioacuten para el trabajo visceral test de la aneurisma de la aorta
abdomen en tabla peritonitis caacutelculos biliares dolor muy intenso ante la
movilizacioacuten fueron negativos
En el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal en la primera sesioacuten se confirmoacute la
presencia de una herniacioacuten en la zona inguinal izquierda
Tambieacuten se confirmoacute la reductibilidad de la herniacioacuten y se descartoacute la existencia de
la bilateralidad de la hernia
En la exploracioacuten visceral se encontroacute una ligera ptosis del intestino delgado
Una vez realizada la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se dedujo que existiacutea una
hernia inguinal directa
25
Planificacioacuten de la intervencioacuten
El tratamiento teniacutea como objetivo disminuir la presioacuten abdominal e intentar reducir
la hernia de forma permanente Para ello se planteoacute un protocolo de tratamiento
donde se debiacutea aumentar movilidad del toacuterax y disminuir la tensioacuten de los diafragmas
toraacutecico superior toraacutecico y peacutelvico y finalmente movilizar oacuterganos abdominales a
su posicioacuten En este protocolo de tratamiento se aplicaron diferentes teacutecnicas
osteopaacuteticas
En la primera sesioacuten
Tratamiento General Osteopaacutetico con el paciente en decuacutebito supino y en
decuacutebito prono
En la segunda sesioacuten
Teacutecnicas articulatorias para la caja toraacutecica en decuacutebito supino
(articulaciones esternocostales y costovertebrales) y en sedestacioacuten (veacutertebras
toraacutecicas y articulaciones costovertebrales)
Teacutecnica de inhibicioacuten de la cuacutepula del diafragma de forma unilateral
Teacutecnica de inhibicioacuten del diafragma por debajo del margen costal
Teacutecnica de relajacioacuten de los pilares del diafragma
Teacutecnica de estiramiento del pectoral menor
En la tercera sesioacuten
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos escalenos
Teacutecnica de liberacioacuten fascial diafragma toraacutecico superior
Teacutecnica articular de la columna cervical y toraacutecica altas
Teacutecnica de BLT de la claviacutecula
Teacutecnica de inhibicioacuten de los muacutesculos suboccipitales
En la cuarta sesioacuten
Teacutecnica de inhibicioacuten de la membrana obturatriz
Teacutecnica de inhibicioacuten del suelo peacutelvico
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos intercostales
Teacutecnica de relajacioacuten de la cuacutepula del diafragma
Teacutecnica para la ptosis del intestino delgado
26
Recogida de informacioacuten
Toda la informacioacuten relacionada con la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se recogioacute
durante las sesiones de osteopatiacutea en una hoja de registro Esta hoja de registro fue
diferente en funcioacuten si era la primera sesioacuten o las de seguimiento (ver anexo) En
estas mismas hojas de registro se anotoacute los resultados de los diferentes test realizados
al paciente
Respecto a la valoracioacuten del grado de dolor se utilizoacute la escala de valoracioacuten
analoacutegica (ver anexo) y el resultado se anotoacute en las hojas de registro durante las
sesiones
El paciente aportoacute las ecografiacuteas (ver anexo) que se realizaron en un centro meacutedico
externo al estudio antes de las sesiones y al finalizar el tratamiento
Normativa eacutetica
El estudio cumplioacute con la normativa eacutetica y legal se informoacute al paciente del estudio
se firmoacute el consentimiento informado y se mantuvo la confidencialidad de los datos
mediante la introduccioacuten de eacutestos en un sistema informaacutetico protegido con
contrasentildea y sin mencionar el nombre completo del paciente uacutenicamente las tres
primeras letras del nombre y primer apellido
Las pruebas realizadas en un centro externo responden a la disponibilidad del
paciente para hacerlas seguacuten su libre eleccioacuten sin ninguacuten tipo de intereacutes asociado
27
RESULTADOS
Basaacutendose en diferentes estudios282935
es conocido el hecho que la decisioacuten de
conducta expectante o de no-intervencioacuten de la hernia inguinal no es un tratamiento
en siacute mismo ya que la hernia inguinal no revierte por siacute misma Es por ello que se
propone el tratamiento osteopaacutetico como tratamiento alternativo
Para poder evaluar la efectividad del tratamiento osteopaacutetico se tuvieron en
consideracioacuten una serie de variables Estas variables nos proporcionaron informacioacuten
sobre los distintos objetivos propuestos en el estudio
Es por esto uacuteltimo que se van a detallar los resultados relacionaacutendolos con los
objetivos propuestos
En la sesioacuten 5 solamente se realizaron los tests de valoracioacuten de las variables
relacionadas con los objetivos no hubo tratamiento osteopaacutetico
- Para valorar el grado de disminucioacuten del dolor en la zona inguinal se utilizoacute
la escala visual analoacutegica (EVA) Los resultados al inicio del tratamiento en
funcioacuten de la situacioacuten el grado de dolor fue de 3 o 4 sobre 10 Al final del
tratamiento bajoacute hasta un 0 en todas las situaciones En la tabla 1 vemos los
resultados obtenidos y en la graacutefica 1 vemos la evolucioacuten del dolor en la zona
inguinal
SESIOacuteN Sedestacioacuten Despueacutes de
comida copiosa
Situaciones de
maniobra de
Valsalva
1 3 3 4
2 3 3 4
3 2 2 3
4 2 2 3
5
0 0 0
TABLA 1 Grado de dolor (EVA) seguacuten la situacioacuten donde aparece el dolor
28
Graacutefico 1 Evolucioacuten del dolor en la zona inguinal durante el tratamiento
- Los datos registrados en el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal (ver tabla 2)
se clasificaron de la siguiente manera
-Si apareciacutea una herniacioacuten o no
-Forma de la hernia (En caso de aparicioacuten de una hernia)
(datos subjetivos ya que se basaron en la percepcioacuten subjetiva del osteoacutepata)
Sesioacuten Aparicioacuten Forma de la hernia
1 Siacute Circular
2 Siacute Circular
3 Siacute Circular
4 Siacute Circular
5 Siacute Circular
TABLA 2 Test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal Estos datos son subjetivos
En la graacutefica 2 vemos el porcentaje de aparicioacuten de la hernia inguinal en el
tratamiento y de la forma de aparicioacuten de la hernia percibida por el osteoacutepata
Encontramos que en todas las sesiones se obtuvieron los mismos resultados siempre
se presentoacute la hernia y su forma fue circular
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
Sesioacuten 1 Sesioacuten 2 Sesioacuten 3 Sesioacuten 4 Sesioacuten 5
Sedestacioacuten
Comida copiosa
Maniobra de Valsalva
29
Graacutefica 2 Porcentaje de aparicioacuten de la hernia en el tratamiento osteopaacutetico y Forma en que
se presenta
- Para la valoracioacuten del grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa a traveacutes de
las ecografiacuteas se puede ver en la ecografiacutea inicial (ecografiacutea 1) un anillo herniario de
1rsquo6cm de diaacutemetro a traveacutes del cual sale el pequentildeo saco herniario El diagnoacutestico
meacutedico de esta ecografiacutea se muestra en el anexo
En la ecografiacutea 2 realizada una vez terminado el tratamiento pudimos observar que
el diaacutemetro del saco herniario disminuyoacute hasta los 1rsquo1cm El diagnoacutestico meacutedico de
esta ecografiacutea 2 se muestra en el anexo
Ecografiacutea 1 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda previa al tratamiento
Aparicioacuten
si
no
100
0
Circular Otra
Forma
Otras formas
30
Ecografiacutea 2 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda posterior al tratamiento
31
DISCUSIOacuteN
Una vez finalizado el tratamiento osteopaacutetico pudimos observar que casi todos los
datos obtenidos de las diferentes variables disminuyeron
Estos datos no se pudieron comparar con datos de otros estudios porque no se
encontraron estudios o literatura relacionada o coincidente con el tema de la
investigacioacuten presente ni con los objetivos propuestos en eacutel
Cuando analizamos los datos indicativos del grado de dolor en las diferentes
situaciones inicialmente dolorosas o molestas hay que tener en cuenta que el nuacutemero
de situaciones predisponentes al dolor eran muy reducidas No obstante observamos
que existioacute una disminucioacuten en todas ellas de manera que las molestias desapareciacutean
en todas ellas Esto quizaacute podriacutea explicarse por la posible disminucioacuten de la presioacuten
abdominal y por consiguiente menor empuje de la hernia inguinal hacia el exterior
debido a una mejora postura general del paciente El hecho que hubiera una menor
presioacuten en la zona inguinal pudo afectar positivamente a la compresioacuten de los nervios
que recorren la zona inguinal disminuyendo el dolor en la zona A nivel postural se
pudo observar pero no se pudo valorar y cuantificar
Otra posible explicacioacuten de la desaparicioacuten del dolor podiacutea deberse a la capacidad de
adaptacioacuten del organismo aumentando el umbral de dolor Aunque existe alguacuten
estudio que concluyoacute que la probabilidad acumulada de dolor se incrementaba con el
tiempo38
e incluso la hernia podiacutea convertirse en irreversible37
Algunos estudios compararon el dolor y los resultados en los componentes fiacutesicos del
test SF-3637
o el dolor y la salud en general3234
de un grupo de conducta expectante
con un grupo con reparacioacuten de la hernia inguinal tras dos antildeos concluyeron que no
existiacutean diferencias significativas entre los dos grupos37
en el uacuteltimo estudio32
si se
vio una ligera mejora a nivel de salud en general Se podriacutea comparar que en este
caso el dolor desaparecioacute en las actividades y situaciones que previamente eran
molestas a lo largo de un tiempo prolongado maacutes de 1 antildeo y en estos estudios
32
registraban siempre un dolor croacutenico residual ya sea post-intervencioacuten o por un
aumento del dolor incial38
Si comparamos los resultados del grado de regresioacuten de la hernia inguinal en las
pruebas de imagen observamos que hubo una regresioacuten Hubo una regresioacuten del
31 (pasoacute de 1rsquo6 a 1rsquo1cm) Este retroceso del saco herniario podiacutea ser debido a una
disminucioacuten de la fuerza de herniacioacuten Este empuje del saco herniario hacia al
exterior a traveacutes del triangulo de Fruchaud estaba afectado entre otros factores por la
presioacuten abdominal Existiacutea tambieacuten un elemento a tener en cuenta en la formacioacuten de
las hernias la posicioacuten de la pelvis Si en el tratamiento osteopaacutetico se modificoacute la
posicioacuten de la pelvis posiblemente el contenido abdominal no se dirigioacute tan
directamente a la zona deacutebil1 (triaacutengulo de Fruchaud) Otro punto importante a
considerar en la regresioacuten de la hernia seriacutea la resolucioacuten de la ptosis del intestino
delgado presente en el paciente y realizada en la uacuteltima sesioacuten de osteopatiacutea Seriacutea
interesante valorar hasta queacute punto la ptosis intestinal era la causante de la hernia
inguinal de este caso
Respecto a estos datos referentes a la regresioacuten de la hernia llama la atencioacuten el
hecho de conseguir buenos resultados con un protocolo de tratamiento que se realizoacute
a lo largo de solamente 4 sesiones Habriacutea que cuestionarse si hubiera sido posible
una regresioacuten total del saco herniario en el caso de que el tratamiento se hubiera
alargado el nuacutemero de sesiones de osteopatiacutea
En los tests fiacutesicos de la hernia inguinal previos a la prueba de imagen se observoacute en
todas las sesiones la presencia de la hernia y siempre presentaba la misma forma
circular El hecho que la hernia se hiciera palpable indicaba que podiacutean existir otros
factores igual o maacutes importantes que el aumento de la presioacuten abdominal
No se conoce la existencia de una regresioacuten de una hernia inguinal por ella misma35
Problemas y limitaciones
Como se ha dicho anteriormente debido a la inexistencia de estudios que contemplen
la osteopatiacutea como tratamiento complementario o alternativo a la hernia inguinal con
33
poca sintomatologiacutea hizo que esta investigacioacuten tuviera un punto de inicio muy
difiacutecil de concretar De ahiacute la dificultad de este trabajo Otras de las dificultades o
problemas encontrados fueron la consecucioacuten del material adecuado Se intentaron
solucionar estos y otros problemas de la siguiente manera
-Se limitaron las variables evaluadas en esta investigacioacuten debido a la imposibilidad
de poseer yo conseguir el material adecuado y necesario para valorarlas de manera
precisa y correcta
-Se descartoacute la evaluacioacuten de la postura del paciente a traveacutes de las imaacutegenes por
motivos personales del paciente
-Tambieacuten se limitoacute el nuacutemero de sesiones de tratamiento debido a los requerimientos
personales y profesionales del sujeto de estudio
Se encontroacute en la revisioacuten bibliograacutefica un protocolo de ldquotratamientordquo osteopaacutetico de
una hernia inguinal encaminada al preoperatorio39
aunque eacuteste puede ser otra opcioacuten
a tener en cuenta para futuras investigaciones
En este caso cliacutenico se siguioacute un protocolo para este paciente mejora de la postura
aumentar la movilidad de la caja toraacutecica disminuir la tensioacuten de los diafragmas
(toraacutecico toraacutecico superior y peacutelvico) y reducir la hernia
Consideraciones para futuras investigaciones
Hay que decir que en futuros estudios se podriacutea plantear la valoracioacuten y
cuantificacioacuten de la presioacuten abdominal con los instrumentos adecuados
Seriacutea conveniente tambieacuten que el nuacutemero de sujetos de estudio fuera mayor asiacute
como aumentar el nuacutemero de sesiones de tratamiento osteopaacutetico para poder aplicar
o realizar un protocolo o unas pautas de actuacioacuten para la regresioacuten de la hernia
inguinal asiacute como poder valorar hasta queacute punto puede ser efectiva la osteopatiacutea en
el tratamiento de la hernia inguinal directa
34
Una variable a considerar seria la posicioacuten de la pelvis antes y despueacutes del
tratamiento osteopaacutetico asiacute se valorariacutea si tiene incidencia en la presentacioacuten de las
hernias inguinales
Se podriacutea abrir otra viacutea de investigacioacuten estudiando el estado de las fibras de
colaacutegeno involucradas en la aparicioacuten de la hernia inguinal y ver hasta queacute nivel la
osteopatiacutea puede modificar estas fibras durante el tratamiento
35
CONCLUSIONES
El tratamiento osteopaacutetico es vaacutelido para la disminucioacuten del dolor
causado por la hernia inguinal directa con poca sintomatologiacutea y cuya
opcioacuten ha sido la conducta expectante
La osteopatiacutea ayuda hasta un cierto punto a la regresioacuten de la hernia
inguinal directa reversible con poca sintomatologiacutea
No se ha demostrado de forma clara y concluyente que la osteopatiacutea
puede ser considerada como un tratamiento alternativo o complementario
de la hernia inguinal directa
36
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40
ANEXOS
41
Historia Cliacutenica
Nombre Data 1ordfvisita
Motivo de consulta
42
Revisioacuten de sistemas
Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal
Urogenital
Sistema nervioso
Antecedentes patoloacutegicos
Enfermedades importantes ingresos hospitalarios control meacutedico
Cirugiacutea
Traumatismos accidentes
Alergias
Medicacioacuten
43
Antecedentes familiares
Estilo de vida
Tipo de trabajo horas
Ejercicio fiacutesico actividades
Haacutebitos toacutexicos
Descanso nocturnoNivel gral de estreacutes
Dieta
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
44
PRUEBAS ESPECIALES
DIAGNOacuteSTICO O HIPOacuteTESIS
PLAN DE TRATAMIENTO
A corto plazo
A largo plazo
Recomendaciones
TRATAMIENTO REALIZADO
45
Nombre Nordm SESSIOacuteN Data visita
EVOLUCIOacuteN
EXPLORACIOacuteN
TRATAMIENTO REALIZADO
SEGUIMIENTO-PLAN
46
ESCALA VISUAL ANALOacuteGICA
47
Hoja de consentimiento informado
Tiacutetulo del estudio ldquoEfecto del tratamiento osteopaacutetico en un paciente con hernia
inguinal Estudio de un casordquo
Yo ________________________________________ con DNI_____________
manifesto que
-He recibido informacioacuten sobre el estudio que se va a realizar en relacioacuten al
tratamiento osteopaacutetico en el caso de una hernia inguinal incipiente
-He hablado con Jordi Albiol Solagrave con DNI 46702788-T
-He podido hacer preguntas sobre el estudio
-He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
-Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria
-Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
-Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi
consentimiento para el acceso y utilizacioacuten de mis datos y soacutelo seraacuten utilizados
con el fin de poder desarrollar la labor investigadora
En Barcelona a _____ de __________________ de 2014
Firma del paciente Firma del Investigador
Nombre Nombre
Fecha Fecha
Este documento se firmaraacute por duplicado quedaacutendose una copia el investigador y otra el paciente
48
DIAGNOacuteSTICO 1
49
DIAGNOacuteSTICO 2 (A)
50
DIAGNOacuteSTICO 2 (B)
5
ABSTRACT
Introduction inguinal hernias occur when evolved to standing due to increased
abdominal pressure on the groin area It is a fairly widespread problem and its
etiology is multiple The main surgical treatment is adopted except under certain
conditions where the decision is to watchful waiting It is in these cases particularly
where the bone disease may be considered as an alternative treatment to expectant
management
Objectives prove that osteopathy may be an alternative treatment for asymptomatic
inguinal hernia or few symptoms
Material and method the patient had a direct inguinal hernia with few symptoms
with the non-intervention decision The treatment was performed for 4 sessions with
an interval of 4 weeks between each session In each work session encompassed a
specific objective within a protocol Two groin ultrasound before and after
treatments were performed
Results there was a decrease of the values recorded concerning the degree of
regression of inguinal hernia which went from 16 cm to 11cm diameter
Conclusions it has not been clearly demonstrated that osteopathy can be considered
an alternative treatment for inguinal hernia
Keywords inguinal hernia asymptomatic osteopathy treatment
6
LISTA DE TABLAS
TABLA 1 Grado de dolor (EVA) seguacuten la situacioacuten donde aparece el dolorhellippaacuteg 27
TABLA 2 Test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal Estos datos son
subjetivoshellippaacuteg 28
LISTA DE GRAacuteFICAS
Graacutefico 1 Evolucioacuten del dolor en la zona inguinal durante el tratamientohellippaacuteg 28
Graacutefica 2 Porcentaje de aparicioacuten de la hernia en el tratamiento osteopaacutetico y Forma
en que se presentahellippaacuteg 29
LISTA DE IMAGENES
Ecografiacutea 1 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda previa al tratamientohellippaacuteg 29
Ecografiacutea 2 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda posterior al tratamientohellippaacuteg 30
7
INTRODUCCIOacuteN
Las hernias inguinales pueden ser la contribucioacuten de la evolucioacuten de pasar de ser
cuadruacutepedos a la posicioacuten de bipedestacioacuten lo cual generoacute un aumento de la presioacuten
del contenido intraabdominal sobre la zona maacutes deacutebil de la regioacuten inguinal Prueba
de ello seriacutea el hecho de que muchos mamiacuteferos cuadruacutepedos con anatomiacutea inguinal
similar presentan poca frecuencia de hernias inguinales1
La hernia inguinal es el padecimiento quiruacutergico maacutes frecuente en el mundo ya que
se estima que entre el 3-5 de la poblacioacuten padecen este problema En EUA
representa entre 500 y 750 mil casos por lo que puede ser considerado un problema
de salud puacuteblica2 En Espantildea seguacuten datos del Ministerio de Sanidad y Consumo las
intervenciones sobre hernia inguinalfemoral edad gt 17 antildeos sin complicaciones
tuvo 39156 altas en 2003 siendo el maacutes frecuente de entre los de cirugiacutea general3
La etiologiacutea de las hernias inguinales como veremos maacutes adelante es multifactorial
donde se incluyen factores biomecaacutenicos geneacuteticos ambientales y quiruacutergicos Eacutesta
puede ser congeacutenita o adquirida y las congeacutenitas en el hombre tiene estrecha
relacioacuten con el descenso testicular y en la mujer con la persistencia proceso
peritoneal Las hernias adquiridas pueden deberse a motivos como la falla del
mecanismo de compuerta que veremos posteriormente falta de integridad de la
fascia transversalis o el aumento de la presioacuten abdominal
Aunque el principal tratamiento es la intervencioacuten quiruacutergica y los trabajos sobre el
papel de la osteopatiacutea en este campo son casi inexistentes este estudio formula la
hipoacutetesis de que el equilibrio de las presiones en las cavidades del tronco revierte la
aparicioacuten y disminuye el dolor en las hernias inguinales directas
Anatoacutemicamente la zona inguinal es muy compleja y a la vez tiene funciones muy
importantes permitir la movilidad de la zona mantener el contenido visceral y dejar
paso a estructuras vasculonerviosas y musculares45
Por todo esto es necesario que la
regioacuten posea unas estructuras resistentes y que permitan la movilidad
8
La pared del abdomen en la zona inguinal estaacute formada por la piel fascia superficial
grasa subcutaacutenea capa musculo-aponeuroacutetica fascia profunda (transversalis) grasa
extraperitoneal y el peritoneo parietal1
La regioacuten inguinal tiene forma triangular delimitada inferiormente por una liacutenea que
se extiende desde la espina iliacuteaca anterosuperior (EIAS) hasta el tubeacuterculo del pubis
medialmente por el borde del muacutesculo recto abdominal y superiormente por una
liacutenea horizontal tangente a la espina iliacuteaca anterosuperior6
En esta regioacuten inguinal se encuentran el ligamento inguinal y el tracto ilioinguinal El
primero se encuentra en un plano maacutes superficial y el segundo en un plano maacutes
profundo Casi todas las estructuras y formaciones de la zona inguinal se relacionan
con estas dos bandas4 sobretodo el conducto inguinal
Por encima del ligamento inguinal se encuentra la cavidad abdominal y por debajo
hay el arco crural o espacio subinguinal a traveacutes del cual pasan los muacutesculos
flexores de la cadera y estructuras vasculonerviosas de la mayor parte del miembro
inferior5
El ligamento inguinal es una banda densa que forma la parte inferior de la
aponeurosis del muacutesculo oblicuo externo57
En su parte lateral el ligamento inguinal
se adhiere iacutentimamente a la fascia iliacuteaca aponeurosis que envuelve el muacutesculo psoas
En el borde medial del muacutesculo psoas se encuentra la cintilla iliopectiacutenea que une el
ligamento inguinal con la superficie pectiacutenea cerrando medialmente la vaina del
psoas8 La cintilla iliopectiacutenea divide en dos compartimentos el espacio subinguinal o
arco crural En el espacio lateral (lacuna musculorum9) se encuentra el muacutesculo
psoas pasando lateralmente a eacutel el nervio cutaacuteneo femoral lateral y medialmente
pasa el nervio femoral en el espacio medial (lacuna vasorum9)
se encuentra el anillo
femoral por donde pasan de lateral a medial la rama femoral del nervio
genitofemoral la arteria femoral la vena femoral y viacuteas linfaacuteticas587
El borde
9
medial del anillo femoral lo forma el ligamento lacunar o de Gimbernat58
El espacio
comprendido entre la vena femoral y el ligamento lacunar es una zona deacutebil y aquiacute
es el lugar de origen habitual de las hernias inguinales587
Otra formacioacuten anatoacutemica importante en la regioacuten inguinal es el conducto inguinal
El conducto inguinal es una abertura oblicua de arriba a abajo de lateral a medial y
de profundo a superficial de unos 4 cm de longitud45791011
Comunica el interior de
la cavidad abdominal con los planos superficiales de la regioacuten pubiana Ocupa la
parte medial de la regioacuten inguinal entre el tubeacuterculo del pubis y la parte mediana del
ligamento inguinal48
Estaacute situado paralelo y superiormente al ligamento inguinal En
sus extremos se encuentran dos los anillos inguinales profundo (o interno) y
superficial (o externo)11
El conducto inguinal tiene dos aberturas dos paredes suelo y techo5 La pared
anterior del conducto inguinal estaacute formada por la aponeurosis del muacutesculo oblicuo
externo y en su parte lateral tiene un refuerzo de fibras del muacutesculo oblicuo
interno5912
En la parte medial de la pared anterior se encuentra el anillo inguinal
superficial
La pared posterior es la zona maacutes importante del conducto Estaacute formada
fundamentalmente por la fusioacuten de la aponeurosis del transverso del abdomen y
fascia transversalis en el 75 de las personas y soacutelo por fascia transversalis en el
25 Si esta capa se mantiene intacta no es posible que se forme una hernia13
En la
parte lateral de esta pared posterior se encuentra el anillo inguinal profundo
El suelo del conducto inguinal estaacute formado por la mitad medial del ligamento
inguinal 7811
Lateralmente estaacute reforzado por el tracto iliopuacutebico5 en su parte
central por el surco de concavidad superior de la aponeurosis del oblicuo externo710
o ligamento inguinal5 y medialmente por el ligamento lacunar
571011
El anillo inguinal superficial es la salida por donde el cordoacuten espermaacutetico en el
hombre o el ligamento redondo en la mujer emergen del conducto inguinal Se
10
encuentra en la parte medial de la aponeurosis de insercioacuten del muacutesculo oblicuo
externo justo superolateral al tubeacuterculo del pubis256710
El anillo inguinal profundo es la entrada al conducto inguinal Este anillo se
encuentra por encima del punto medio del ligamento inguinal51012
y lateralmente a
los vasos epigaacutestricos inferiores457
en el aacuterea del espacio inguinal
El conducto inguinal se relaciona con el descenso de los testiacuteculos durante el
desarrollo fetal Las estructuras principales que contiene son el cordoacuten espermaacutetico
en el hombre y el ligamento redondo del uacutetero en la mujer45789
Tambieacuten contiene
vasos sanguiacuteneos y linfaacuteticos y el nervio ilioinguinal en ambos sexos
5879
El cordoacuten espermaacutetico empieza en el anillo profundo pasa a traveacutes del conducto
inguinal sale a nivel del anillo inguinal superficial y termina en el escroto en el
borde posterior del testiacuteculo5 Estaacute formado por estructuras que pasan entre las
cavidades abdominopeacutelvicas y los testiacuteculos durante el desarrollo prenatal y las tres
capas fasciales que envuelven estas estructuras57
En la regioacuten inguinal existe una zona deacutebil de la pared abdominal denominada
orificio miopectiacuteneo de Fruchaud (descrita por HFruchaud en 1956)4 En esta zona
aparecen todas las hernias inguino-crurales41014
Este espacio estaacute dividido por el
ligamento inguinal en dos partes o triaacutengulos Por el nivel suprainguinal transcurre el
cordoacuten espermaacutetico en los hombres y el ligamento redondo en las mujeres41014
En el
nivel infrainguinal se produce el paso de los vasos femorales41014
Profundamente al
orificio miopectiacuteneo encontramos la fascia transversalis que lo tapiza341214
En el nivel suprainguinal encontramos dos aacutereas de debilidad anatoacutemica por donde
potencialmente pueden emerger hernias inguinales el anillo inguinal profundo y la
propia fascia transversalis14
en el triaacutengulo de Hesselbach2910121516
Este triaacutengulo
estaacute delimitado en su parte medial por el borde lateral del muacutesculo recto abdominal
en su parte superolateral por los vasos epigaacutestricos inferiores y en su parte inferior
por el ligamento inguinal21011121617
11
Fisioloacutegicamente el organismo dispone de dos mecanismos para proteger estas aacutereas
de debilidad El primer mecanismo es el llamado ldquomecanismo de persiana o
compuertardquo se activa de forma automaacutetica por la propia contraccioacuten de los muacutesculos
abdominales La contraccioacuten de las fibras inferiores de los muacutesculos oblicuo menor y
transverso hace que el borde superior del espacio suprainguinal se aproxime al
ligamento inguinal ldquocerrandordquo este espacio14101418
El segundo mecanismo es el
llamado ldquoesfiacutenter del orificio inguinal internordquo y consiste en la fijacioacuten de los pilares
del anillo inguinal profundo al muacutesculo transverso del abdomen provocando que se
reduzca el diaacutemetro del anillo4101418
Una hernia es un saco formado por el revestimiento de la cavidad abdominal
(peritoneo) El saco pasa a traveacutes de un agujero o aacuterea deacutebil en la capa fuerte de la
pared abdominal que rodea el muacutesculo denominada fascia19
La debilidad de esta pared ya sea de origen congeacutenito o adquirido daraacute lugar a una
incapacidad para la retencioacuten del contenido visceral del abdomen dentro de sus
confines normales20
En la bibliografiacutea encontramos que hay diferentes tipos de clasificaciones de las
hernias dependiendo de diferentes aspectos localizacioacuten presentacioacuten cliacutenica
contenido del saco clasificaciones propias seguacuten diferentes autores
Adoptando la clasificacioacuten teniendo en cuenta criterios anatoacutemicos encontramos
hernia inguinal hernia umbilical hernia hiatal hernia quiruacutergica hernia crural19
Respecto a las hernias cuyo origen estaacute en la zona inguinal encontramos cuatro o
cinco tipos de hernias hernia inguinal directa e indirecta mixta 1021
y supravesical10
Todas estas hernias aparecen en el orificio miopectiacuteneo o de Fruchaud En el espacio
infrainguinal se originan las hernias crurales en el triaacutengulo de Hesselbach dan lugar
a las hernias inguinales directas y supravesicales y en el anillo inguinal profundo a
las hernias inguinales indirectas10
12
La hernia inguinal directa sale de la cavidad abdominal medial a los vasos
epigaacutestricos inferiores y protruye por la pared posterior de la zona de debilidad
relativa llamada triaacutengulo de Hesselbach (situado entre la arteria epigaacutestrica inferior
en el plano superolateral el muacutesculo recto del abdomen en el plano medial y el
ligamento inguinal en el inferior) El saco herniario estaacute constituido por la fascia
transversa Puede ir alrededor o a traveacutes del conducto inguinal paralelo al cordoacuten
espermaacutetico y fuera de la cubierta fascial interna del cordoacuten351216
No involucra al
anillo inguinal profundo31012
Este tipo de hernia es maacutes comuacuten en las personas
adultas
La hernia inguinal indirecta abandona la cavidad abdominal lateral a los vasos
epigaacutestricos inferiores y penetra en el anillo inguinal profundo Dispone de un saco
herniario formado por un proceso vaginal persistente y las tres cubiertas fasciales del
cordoacuten espermaacutetico Atraviesa todo el conducto inguninal351216
Si entra en el
escroto se llama hernia inguinoescrotal312
Este tipo de hernia es maacutes habitual en
personas joacutevenes
En la hernia crural o femoral el sitio de salida se localiza a traveacutes de estructuras
fascio-aponeuroacuteticas deacutebiles en el anillo femoral y su canal31210
La hernia supravesical sale por la fosita inguinal supravesical situada medialmente a
la fosita inguinal medial1017
(zona deprimida del peritoneo donde se proyecta
anteriormente el anillo inguinal superficial) separada de eacutesta por el pliegue umbilical
medial17
Existe tambieacuten un tipo de hernia que tiene componentes de la hernia directa y de la
indirecta Es la hernia inguinal mixta o en pantaloacuten31216
Los estudios demuestran que las causas que originan las hernias inguinales son
muacuteltiples Hay factores anatoacutemicos factores fisioloacutegicos o mecaacutenicos factores
metaboacutelicos factores ambientales (estilo de vida)21
y factores geneacuteticos1
13
Factores anatoacutemicos y fisioloacutegicos o mecaacutenicos
-Defectos anatoacutemicos y de evolucioacuten El hecho de pasar a la bipedestacioacuten
generoacute un aumento de la presioacuten intraabdominal coincidiendo sobre la zona deacutebil de
la regioacuten inguinal19
Tambieacuten hay que tener en cuenta el aacuterea del triaacutengulo de
Hesselbach1418
-Persistencia del conducto peritoneo-vaginal Esta es la causa primaria de las
hernias inguinales indirectas en lactantes14910161821
-Mecanismo de compuerta Este mecanismo (explicado anteriormente)
refuerza la pared posterior del triaacutengulo de Hesselbach evitando la herniacioacuten del
contenido abdominal a traveacutes de este espacio Si hay un mal funcionamiento de este
mecanismo (por ejemplo por lesioacuten nerviosa o peacuterdida de masa muscular) disminuye
la capacidad de proteccioacuten de la zona sobretodo si hay un aumento de la presioacuten
intraabdominal (levantar pesos toser)14910161821
-Elevacioacuten de la presioacuten intraabdominal En un principio se cree que el
aumento de la presioacuten intraabdominal croacutenica provoca que protruya la hernia Este
aumento de la presioacuten intraabdominal puede deberse a la tos croacutenica la hiperplasia
prostaacutetica el embarazo la obesidad la ascitis y cualquier otra condicioacuten capaz de
incrementar la presioacuten intraabdominal149
Pero estudios maacutes recientes dudan de su
papel etioloacutegico y la consideran como factores predisponentes al desarrollo de una
hernia primaria141622
Factores que alteran el metabolismo del colaacutegeno
-Tabaquismo Seguacuten varios estudios los tejidos conectivos de fumadores
contienen un colaacutegeno con alteraciones estructurales y funcionales14910212223
-Enfermedades geneacuteticas del tejido conjuntivo La enfermedad de Ehlers
Danlos (produce una anormalidad del metabolismo del colaacutegeno que se expresa en
alteraciones de la ultraestructura de la fibra colaacutegena) 1161823
Siacutendrome de Marfan
(trastorno del tejido conectivo90
)101623
14
Factores hereditarios
-Antecedentes familiares Diferentes factores predisponentes como la
constitucioacuten osteomuscular los restos del conducto peritoneo vaginal la forma y el
tamantildeo del triaacutengulo de Hesselbach la oblicuidad del trayecto del canal inguinal y la
constitucioacuten de los tejidos conectivos que componen las estructuras del canal
inguinal hace que sea evidente la predisposicioacuten hereditaria o familiar1918
Todos ellos se podriacutean resumir en dos factores principales los afectan a la estructura
anatoacutemica que distorsionan a la mecaacutenica fisioloacutegica de la ingle y los que afectan al
metabolismo del colaacutegeno414
El hecho que el origen de la hernia inguino-crural sea multifactorial provoca que
tenga un iacutendice de incidencia de aproximadamente un 41316
o 512
Despueacutes de la
reparacioacuten de la hernia primaria existe un alto porcentaje de recidiva entre un 10
al 201016182124
o incluso maacutes llegando al 50 101618
De todas las hernias inguinales la maacutes comuacuten es la indirecta1621
Las directas
predominan en pacientes adultos y las indirectas en lactantes 59
Existen diferencias importantes en la frecuencia de aparicioacuten de hernias inguinales
entre hombre y mujer siendo entre 10-20 veces maacutes frecuente en hombres que en
mujeres3491621
Las hernias crurales son maacutes predominantes en la mujeres respecto a
los hombres9 con una proporcioacuten de 3 a 1
321
En la mayoriacutea de los casos el diagnoacutestico suele realizarse en base a la cliacutenica y a la
exploracioacuten fiacutesica316
Es importante que se diferencie correctamente entre una hernia
femoral y una inguinal3 debido al mayor riesgo de incarceracioacuten y estrangulacioacuten de
la primera25
y que recojan en la historia cliacutenica del paciente el tiempo transcurrido
desde su aparicioacuten Con respecto a la clasificacioacuten en directas e indirectas
normalmente es difiacutecil diferenciarlas mediante la exploracioacuten fiacutesica e incluso no se
considera necesario debido a que eacuteste no se considera un buen criterio sobre el que
15
basarse a la hora de tomar la decisioacuten de derivar al paciente para una reparacioacuten
quiruacutergica25
Los siacutentomas cliacutenicos en un primer momento pueden producirse una sensacioacuten de
peso a nivel de la ingle sobretodo en periacuteodos prolongados de bipedestacioacuten A
medida que la hernia crece aparece o no un dolor leve o moderado en la zona y siacute
apareceraacute la presencia de una masa reductible en la regioacuten inguinal presente
sobretodo con los esfuerzos que provoquen un aumento de la presioacuten
intraabdominal31619
El tratamiento maacutes habitual de las hernias inguinales son las intervenciones
quiruacutergicas Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas en funcioacuten del tipo de hernia a
tratar1618192627
Hay una gran cantidad de teacutecnicas quiruacutergicas para la reparacioacuten de
la hernia inguinal y se pueden clasificar en herniorrafias hernioplastias y
laparoscopias10
La herniorrafia se realiza la reparacioacuten de una hernia con los tejidos
del paciente y suturas la hernioplastia la reparacioacuten se realiza con una proacutetesis
sinteacutetica o tejidos liofilizados10
Los estudios realizados encontrados se basan
sobretodo en saber cuaacuteles son los mejores meacutetodos de reparacioacuten de las hernias
inguinales
Algunos autores consideran que la actitud expectante podriacutea ser una opcioacuten
razonable y segura en aquellos pacientes con pocos siacutentomas o
asintomaacuteticos282930313233
y que presenten bajo riesgo de incarceracioacuten o alto riesgo
quiruacutergico en hernias pequentildeas y directas del anciano o en los que no se prevea una
incremento en su calidad de vida32530
Esta opcioacuten de conducta expectante tendriacutea una limitacioacuten temporal y no se
considerariacutea un tratamiento final Los motivos de que la conducta expectante sea
temporal es que las hernias no se curan o resuelven solas y pueden acarrear otros
problemas o molestias con el tiempo e incluso la incarceracioacuten de la hernia con la
consiguiente intervencioacuten urgente 28293435
16
Maacutes allaacute de la conducta expectante no se han encontrado otros meacutetodos de
tratamiento que los expuestos anteriormente
En la revisioacuten bibliograacutefica se ha utilizado como palabras claves en castellano
ldquohernia inguinalrdquo ldquohernia inguinal+osteopatiacuteardquordquohernia inguinal+tratamiento
osteopaacuteticordquo en ingleacutes ldquoinguinal herniardquo ldquoinguinal hernia+osteopathyrdquo ldquoinguinal
hernia+osteopathicrdquo ldquoinguinal hernia+handlingrdquo
La buacutesqueda se ha realizado en bases de datos MEDLINE COCHRANE
OSTMED PUBMED BIOMED CENTRAL TRIPDATABASE
SPRINGEROPEN CHIROINDEX KINEDOC OSTEOPATIC RESEARCH WEB
PEDRO SCIENCE DIRECT
Buscadores de artiacuteculos cientiacuteficos PUBGET GOOGLE SCHOLAR
Revistas BMJ JAOA IJOM EUROPEAN JOURNAL OSTEOPATHY JAMA
WEB wwwherniaweborg wwwncbinlmnihgov GOOGLE
La bibliografiacutea cientiacutefica es muy pobre y casi inexistente cuando se refiere la
osteopatiacutea como a tratamiento alternativo o complementario de la hernia inguinal Siacute
se puede encontrar artiacuteculos que relacionan el tratamiento osteopaacutetico con los
posibles tratamientos post-quiruacutergicos y el tratamiento osteopaacutetico del dolor de la
zona inguinal (pubalgia)
Teniendo en cuenta la decisioacuten de conducta expectante tomada en ciertas situaciones
de hernia inguinal donde los siacutentomas son pocos o nulos se podriacutea considerar la
osteopatiacutea como un posible tratamiento alternativo
Seriacutea interesante abrir una nueva opcioacuten de tratamiento de la hernia inguinal directa
centraacutendose en corregir una de las causas que originan la hernia inguinal directa
como es el aumento de la presioacuten abdominal La osteopatiacutea tiene la posibilidad de
tratar determinadas causas que provocan este aumento de presioacuten abdominal
17
En el tronco hay dos cavidades toraacutecica y abdominal Entre las dos cavidades
tenemos al diafragma que actuacutea como un eacutembolo a nivel de presiones entre las
cavidades Asiacute la presioacuten abdominal estaacute relacionada con la presioacuten de la cavidad
pulmonar y con la gravedad que afectaraacute a los oacuterganos abdominales La presioacuten de
la cavidad toraacutecica es menor que la abdominal Esta presioacuten de la cavidad toraacutecica
lucha contra el efecto de la gravedad en los oacuterganos abdominales y en medio se
encuentra el diafragma El contenido abdominal maacutes proacuteximo al diafragma estaacute maacutes
afectado por la fuerza ascendente de la cavidad toraacutecica disminuyendo estos efectos
al contenido del abdomen maacutes inferior36
En este mecanismo de presiones tiene mucha importancia la estructura de las
cavidades Para que el mecanismo de equilibrio de presiones sea el correcto debe
existir el buen funcionamiento de las cavidades y para esto la estructura debe tener
movilidad A su vez el contenido abdominal debe tener movilidad dentro de la
cavidad abdominal36
Si tenemos en cuenta este mecanismo de presiones y no existe el aumento de la
presioacuten abdominal podriacutea desaparecer la hernia inguinal
Por este motivo los objetivos planteados en este caso cliacutenico fueron
- Valorar la efectividad de la osteopatiacutea en la disminucioacuten del dolor o
molestias de una hernia inguinal directa
- Comprobar si la osteopatiacutea podiacutea revertir la aparicioacuten de una hernia inguinal
directa
- Demostrar si la osteopatiacutea era una opcioacuten de tratamiento de las hernias
inguinales directas asintomaacuteticas o con muy pocos siacutentomas
18
MATERIAL Y MEacuteTODO
Disentildeo del estudio
La investigacioacuten se ha realizado mediante el estudio de un caso cliacutenico de un
paciente diagnosticado de una hernia inguinal directa
Como el sujeto presentaba poca sintomatologiacutea la decisioacuten meacutedica tomada por el
meacutedico y el paciente fue la conducta expectante la de no-intervencioacuten
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de inclusioacuten
-Diagnoacutestico de hernia inguinal directa
-Decisioacuten de no-intervencioacuten
-Hernia ldquoreversiblerdquo
-Hombre
-Paciente de edad miacutenima 18 antildeos
Criterios de exclusioacuten
-Presencia de contraindicaciones para la aplicacioacuten de teacutecnicas viscerales (aneurisma
aoacutertico abdomen en tabla peritonitis caacutelculos biliares) y estructurales
-Infecciones
-Metaacutestasis
-Adenopatiacuteas
19
-Paciente diagnosticado de alguna enfermedad geneacutetica que afecte al tejido
conectivo
Variables
Variables cuantitativas
- EVA escala visual que valora la intensidad del dolor Validada en 1974 por
Hiskisson Es una liacutenea horizontal de 10 cm marcada con el 0 y el 10 en sus
extremos en la que 0 muestra el ldquono dolorrdquo y 10 ldquomaacuteximordquo dolor El paciente debe
marcar un punto que represente la percepcioacuten de su dolor La puntuacioacuten se
determina midiendo en miliacutemetros desde el 0 hasta el punto que ha marcado el
paciente Mediante esta escala se midioacute el dolor en diferentes situaciones en
sedestacioacuten despueacutes de una comida copiosa y al realizar la maniobra de Valsalva
- diaacutemetro del anillo herniario distancia del anillo herniario medido en cm mediante
una ecografiacutea realizada antes del tratamiento y despueacutes del mismo
Variables cualitativas
- Test fiacutesico de exploracioacuten nos indicaraacute la aparicioacuten o no de la hernia inguinal y la
forma de eacutesta
Material
El estudio se realizoacute en una consulta privada en Barcelona y se precisoacute uacutenicamente la
presencia del paciente el osteoacutepata una camilla y una hoja de registro de las
sesiones (ver anexo)
Se precisoacute tambieacuten de un ecoacutegrafo para realizar las ecografiacuteas en un centro externo
No se ha podido disponer de las caracteriacutesticas ni del modelo del ecoacutegrafo
20
Antes de empezar el estudio se informoacute al paciente sobre el mismo y firmoacute un
consentimiento informado (ver anexo)
La investigacioacuten se dividioacute en dos partes se inicioacute con una parte teoacuterica en la cual se
buscoacute informacioacuten bibliograacutefica de la anatomiacutea de la zona inguinal sobre queacute es una
hernia inguinal cuaacuteles son las causas de su aparicioacuten y cuaacuteles son los tratamientos
propuestos Dentro de las informaciones referentes a los tratamientos se escrutoacute si
existiacutea alguna indicacioacuten osteopaacutetica en este punto
Antes de empezar la segunda fase de la investigacioacuten el paciente se hizo una prueba
de imagen (ecografiacutea) de la zona inguinal por un profesional en un centro meacutedico
externos al estudio
En la segunda fase de la investigacioacuten se realizoacute la parte de intervencioacuten
Procedimiento de la intervencioacuten
El tratamiento se realizoacute durante 4 sesiones con un intervalo de 4 semanas entre cada
una de ellas En cada sesioacuten se trabajoacute sobre un objetivo especiacutefico relacionado con
el objetivo final
En la primera sesioacuten de osteopatiacutea se hizo una anamnesis muy exhaustiva al paciente
y una valoracioacuten del dolor (EVA) Tambieacuten se le efectuoacute una exploracioacuten fiacutesica
completa incluida los test de exclusioacuten de las teacutecnicas viscerales y estructurales y el
test fiacutesico de valoracioacuten de la hernia inguinal finalizando con el inicio del
tratamiento osteopaacutetico
En las sesiones siguientes las anamnesis y las exploraciones fiacutesicas fueron menos
extensas Pero en todas ellas se realizaron una valoracioacuten del dolor (EVA) el test
fiacutesico de valoracioacuten de la hernia y los tratamientos osteopaacuteticos
Al finalizar las sesiones de tratamiento se procedioacute de nuevo a realizar el test fiacutesico
de valoracioacuten de la hernia inguinal y la prueba de imagen (ecografiacutea) De nuevo esta
ecografiacutea fue realizada por el mismo profesional en el mismo centro meacutedico externos
al estudio
21
En la anamnesis exhaustiva realizada en la primera sesioacuten entre otras cuestiones
relevantes orientadas a buscar informacioacuten sobre la patologiacutea hubo preguntas
dirigidas a encontrar alguacuten criterio de exclusioacuten
Referente a la patologiacutea se le preguntoacute concretamente3
- Momento de aparicioacuten de la hernia (aguda subaguda y croacutenica)
- Presencia de dolor y su severidad (escala visual analoacutegica)
- Existencia de incapacidad para la vida laboral social y familiar
- Capacidad del paciente para reducir la hernia
- Existencia de factores de exacerbacioacuten (tos croacutenica esfuerzo para defecar por
estrentildeimiento o para orinar por prostatismo etc)
- Antecedentes familiares de herniaciones
- Antecedentes personales y medicacioacuten que esteacute tomando
Despueacutes de la anamnesis se observoacute e inspeccionoacute al paciente en estaacutetico (postura
curvaturas actitudes antiaacutelgicas circulacioacuten cicatrices desviacioacuten del ombligohellip) y
en dinaacutemico (movilidad global del tronco flexo-extensioacuten inclinacioacuten lateral y
rotaciones test de Piedallu test de Gossip)
Tras la observacioacuten en la primera sesioacuten se realizoacute una exploracioacuten fiacutesica completa
a traveacutes de la palpacioacuten a nivel estructural (columna vertebral sacro-iliacuteaca
extremidades inferiores y superiores y caja toraacutecica) y a nivel visceral (palpacioacuten
percusioacuten auscultacioacuten) En esta primera sesioacuten tambieacuten se exploroacute de manera
especiacutefica la zona inguinal3 para
- Para confirmar la presencia o ausencia de la hernia tras tos o esfuerzo (Examen en
bipedestacioacuten y en decuacutebito supino)
- Para verificar la reduccioacuten de la hernia (Examen en decuacutebito supino)
- Para descartar la bilateralidad de la hernia (Examen en decuacutebito supino)
Ademaacutes se efectuaron pruebas de exclusioacuten para el tratamiento visceral Estas iban
dirigidas a encontrar
- aneurisma aorta abdominal
- abdomen en tabla
- peritonitis
22
- caacutelculos biliares
- dolor muy intenso ante la movilizacioacuten
Se realizaron pruebas de exclusioacuten para el tratamiento estructural
-test de la arteria vertebral
-test de distraccioacuten
-test de compresioacuten
-test de Valsalva
En el estudio se valoroacute la disminucioacuten o desaparicioacuten del dolor en la zona inguinal
Para evaluar el grado de dolor se utilizoacute la escala visual analoacutegica (EVA) En el
inicio de cada sesioacuten se valoroacute el grado de dolor de la zona inguinal en las diferentes
situaciones donde apareciacutea el dolor Siempre se preguntoacute respecto a las situaciones
en las cuales el paciente refirioacute dolor en la primera sesioacuten
Tambieacuten se valoroacute el grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa Para esto se
realizoacute una ecografiacutea de la zona inguinal 12 meses antes de la primera sesioacuten y la
segunda 14 diacuteas posteriores a la uacuteltima sesioacuten Estas ecografiacuteas fueron realizadas
por un mismo profesional externo al estudio y en el mismo centro de salud La
prueba se realizoacute en las mismas condiciones las dos veces La marca y el modelo del
ecoacutegrafo son desconocidos
Asimismo se efectuoacute un test fiacutesico exploratorio para apreciar el grado de aparicioacuten de
la hernia inguinal Este test fue manual y los datos que se extrajeron fueron
subjetivos por parte del osteoacutepata Por tanto no existieron datos objetivos para poder
tenerlo en cuenta en los resultados y conclusiones finales
El test exploratorio fue colocar el dedo del osteoacutepata con el paciente en decuacutebito
supino en la parte maacutes baja del escroto en el hombre invaginando el mismo hacia el
conducto inguinal Si se invaginaba lo suficiente se podiacutea llegar a traveacutes del anillo
inguinal externo a palpar en ocasiones el interno haciendo en ese momento que el
paciente hiciera fuerza con su vientre En este caso de hernia inguinal directa se
deberiacutea tener una sensacioacuten de choque del saco y su contenido con el dedo
proveniente de la pared posterior de la zona inguinal12
23
Los datos subjetivos que se obtuvieron en este test se basaron en sentir o no este
empuje del saco sobre el dedo
Una vez finalizado el tratamiento y en funcioacuten de los resultados de los objetivos
anteriores se pudo responder a la cuestioacuten la osteopatiacutea puede ser considerada como
un tratamiento alternativo o complementario de la hernia inguinal directa con poca
sintomatologiacutea
Poblacioacuten de estudio
El estudio se basoacute en un hombre (n=1) de 48 antildeos 92 kilos de peso y 188cm de
altura Economista Mesomorfo De tipologiacutea posterior Manifestaba dolor en la zona
inguinal izquierda desde haciacutea 1 antildeo El grado de dolor seguacuten la escala visual (EVA)
fue de 3 sobre 10 en las diferentes situaciones donde apareciacutea el dolor excepto
cuando realizaba la maniobra de Valsalva que era de 4 sobre 10 El dolor apareciacutea
sobretodo en sedestacioacuten en las maniobras de Valsalva y cuando sentiacutea sensacioacuten de
hinchazoacuten abdominal (gases o plenitud)
No teniacutea incapacidad para realizar su vida social laboral y familiar
El paciente se podiacutea reducir la hernia teniendo en cuenta que el grado de aparicioacuten
era deacutebil
Existiacutean algunos factores que agravaban la aparicioacuten de la hernia inguinal como eran
la tendencia al estrentildeimiento y a la presencia de gases de manera habitual
No hubo antecedentes familiares de herniaciones No tomaba medicacioacuten
El diagnoacutestico meacutedico confirmado con la prueba de imagen fue de hernia inguinal
directa Este diagnoacutestico meacutedico fue previo a la investigacioacuten
El paciente tambieacuten presentaba cervicalgias desde hace 2 antildeos El dolor se inicioacute
debido a un accidente de traacutensito El diagnoacutestico meacutedico fue de protusiones discales
C5-C7
Respecto a la revisioacuten de sistemas no mostraba ninguna sintomatologiacutea o patologiacutea
Solamente a nivel gastrointestinal indicaba la presencia de gases habitualmente y
tendencia al estrentildeimiento
24
Refirioacute caacutelculos renales hace 20 antildeos cuya medicacioacuten actual Broken no provoca
ninguacuten efecto secundario
El sujeto de estudio estaba diagnosticado tambieacuten de calcificacioacuten de la proacutestata
haciacutea 6-7 antildeos Pero actualmente no presentaba ninguna sintomatologiacutea al respecto
Hace 15 antildeos se le practicoacute una colecistectomiacutea
No habiacutea antecedentes de enfermedades importantes
Los antecedentes familiares fueron problemas cardiacuteacos por parte del padre y artritis
reumatoide por parte de la madre
Mantiene un nivel de vida saludable comida saludable (dieta mediterraacutenea) deporte
(triatloacuten) no toacutexicos
En la inspeccioacuten el paciente presentaba una anteposicioacuten de la cabeza y una
hipertrofia de los muacutesculos paravertebrales que provocaban una rectificacioacuten de la
zona dorsolumbar Presentaba varices en pierna derecha Tambieacuten se observoacute un
abdomen prominente
A nivel de movilidad activa y pasiva existiacutea una restriccioacuten de la movilidad de la
zona dorsal asiacute como de la caja toraacutecica en general
Los tests ortopeacutedicos de exclusioacuten para el trabajo estructural test de la arteria
vertebral test de distraccioacuten test de compresioacuten y el test de Valsalva tambieacuten fueron
negativos
Los tests de exclusioacuten para el trabajo visceral test de la aneurisma de la aorta
abdomen en tabla peritonitis caacutelculos biliares dolor muy intenso ante la
movilizacioacuten fueron negativos
En el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal en la primera sesioacuten se confirmoacute la
presencia de una herniacioacuten en la zona inguinal izquierda
Tambieacuten se confirmoacute la reductibilidad de la herniacioacuten y se descartoacute la existencia de
la bilateralidad de la hernia
En la exploracioacuten visceral se encontroacute una ligera ptosis del intestino delgado
Una vez realizada la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se dedujo que existiacutea una
hernia inguinal directa
25
Planificacioacuten de la intervencioacuten
El tratamiento teniacutea como objetivo disminuir la presioacuten abdominal e intentar reducir
la hernia de forma permanente Para ello se planteoacute un protocolo de tratamiento
donde se debiacutea aumentar movilidad del toacuterax y disminuir la tensioacuten de los diafragmas
toraacutecico superior toraacutecico y peacutelvico y finalmente movilizar oacuterganos abdominales a
su posicioacuten En este protocolo de tratamiento se aplicaron diferentes teacutecnicas
osteopaacuteticas
En la primera sesioacuten
Tratamiento General Osteopaacutetico con el paciente en decuacutebito supino y en
decuacutebito prono
En la segunda sesioacuten
Teacutecnicas articulatorias para la caja toraacutecica en decuacutebito supino
(articulaciones esternocostales y costovertebrales) y en sedestacioacuten (veacutertebras
toraacutecicas y articulaciones costovertebrales)
Teacutecnica de inhibicioacuten de la cuacutepula del diafragma de forma unilateral
Teacutecnica de inhibicioacuten del diafragma por debajo del margen costal
Teacutecnica de relajacioacuten de los pilares del diafragma
Teacutecnica de estiramiento del pectoral menor
En la tercera sesioacuten
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos escalenos
Teacutecnica de liberacioacuten fascial diafragma toraacutecico superior
Teacutecnica articular de la columna cervical y toraacutecica altas
Teacutecnica de BLT de la claviacutecula
Teacutecnica de inhibicioacuten de los muacutesculos suboccipitales
En la cuarta sesioacuten
Teacutecnica de inhibicioacuten de la membrana obturatriz
Teacutecnica de inhibicioacuten del suelo peacutelvico
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos intercostales
Teacutecnica de relajacioacuten de la cuacutepula del diafragma
Teacutecnica para la ptosis del intestino delgado
26
Recogida de informacioacuten
Toda la informacioacuten relacionada con la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se recogioacute
durante las sesiones de osteopatiacutea en una hoja de registro Esta hoja de registro fue
diferente en funcioacuten si era la primera sesioacuten o las de seguimiento (ver anexo) En
estas mismas hojas de registro se anotoacute los resultados de los diferentes test realizados
al paciente
Respecto a la valoracioacuten del grado de dolor se utilizoacute la escala de valoracioacuten
analoacutegica (ver anexo) y el resultado se anotoacute en las hojas de registro durante las
sesiones
El paciente aportoacute las ecografiacuteas (ver anexo) que se realizaron en un centro meacutedico
externo al estudio antes de las sesiones y al finalizar el tratamiento
Normativa eacutetica
El estudio cumplioacute con la normativa eacutetica y legal se informoacute al paciente del estudio
se firmoacute el consentimiento informado y se mantuvo la confidencialidad de los datos
mediante la introduccioacuten de eacutestos en un sistema informaacutetico protegido con
contrasentildea y sin mencionar el nombre completo del paciente uacutenicamente las tres
primeras letras del nombre y primer apellido
Las pruebas realizadas en un centro externo responden a la disponibilidad del
paciente para hacerlas seguacuten su libre eleccioacuten sin ninguacuten tipo de intereacutes asociado
27
RESULTADOS
Basaacutendose en diferentes estudios282935
es conocido el hecho que la decisioacuten de
conducta expectante o de no-intervencioacuten de la hernia inguinal no es un tratamiento
en siacute mismo ya que la hernia inguinal no revierte por siacute misma Es por ello que se
propone el tratamiento osteopaacutetico como tratamiento alternativo
Para poder evaluar la efectividad del tratamiento osteopaacutetico se tuvieron en
consideracioacuten una serie de variables Estas variables nos proporcionaron informacioacuten
sobre los distintos objetivos propuestos en el estudio
Es por esto uacuteltimo que se van a detallar los resultados relacionaacutendolos con los
objetivos propuestos
En la sesioacuten 5 solamente se realizaron los tests de valoracioacuten de las variables
relacionadas con los objetivos no hubo tratamiento osteopaacutetico
- Para valorar el grado de disminucioacuten del dolor en la zona inguinal se utilizoacute
la escala visual analoacutegica (EVA) Los resultados al inicio del tratamiento en
funcioacuten de la situacioacuten el grado de dolor fue de 3 o 4 sobre 10 Al final del
tratamiento bajoacute hasta un 0 en todas las situaciones En la tabla 1 vemos los
resultados obtenidos y en la graacutefica 1 vemos la evolucioacuten del dolor en la zona
inguinal
SESIOacuteN Sedestacioacuten Despueacutes de
comida copiosa
Situaciones de
maniobra de
Valsalva
1 3 3 4
2 3 3 4
3 2 2 3
4 2 2 3
5
0 0 0
TABLA 1 Grado de dolor (EVA) seguacuten la situacioacuten donde aparece el dolor
28
Graacutefico 1 Evolucioacuten del dolor en la zona inguinal durante el tratamiento
- Los datos registrados en el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal (ver tabla 2)
se clasificaron de la siguiente manera
-Si apareciacutea una herniacioacuten o no
-Forma de la hernia (En caso de aparicioacuten de una hernia)
(datos subjetivos ya que se basaron en la percepcioacuten subjetiva del osteoacutepata)
Sesioacuten Aparicioacuten Forma de la hernia
1 Siacute Circular
2 Siacute Circular
3 Siacute Circular
4 Siacute Circular
5 Siacute Circular
TABLA 2 Test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal Estos datos son subjetivos
En la graacutefica 2 vemos el porcentaje de aparicioacuten de la hernia inguinal en el
tratamiento y de la forma de aparicioacuten de la hernia percibida por el osteoacutepata
Encontramos que en todas las sesiones se obtuvieron los mismos resultados siempre
se presentoacute la hernia y su forma fue circular
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
Sesioacuten 1 Sesioacuten 2 Sesioacuten 3 Sesioacuten 4 Sesioacuten 5
Sedestacioacuten
Comida copiosa
Maniobra de Valsalva
29
Graacutefica 2 Porcentaje de aparicioacuten de la hernia en el tratamiento osteopaacutetico y Forma en que
se presenta
- Para la valoracioacuten del grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa a traveacutes de
las ecografiacuteas se puede ver en la ecografiacutea inicial (ecografiacutea 1) un anillo herniario de
1rsquo6cm de diaacutemetro a traveacutes del cual sale el pequentildeo saco herniario El diagnoacutestico
meacutedico de esta ecografiacutea se muestra en el anexo
En la ecografiacutea 2 realizada una vez terminado el tratamiento pudimos observar que
el diaacutemetro del saco herniario disminuyoacute hasta los 1rsquo1cm El diagnoacutestico meacutedico de
esta ecografiacutea 2 se muestra en el anexo
Ecografiacutea 1 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda previa al tratamiento
Aparicioacuten
si
no
100
0
Circular Otra
Forma
Otras formas
30
Ecografiacutea 2 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda posterior al tratamiento
31
DISCUSIOacuteN
Una vez finalizado el tratamiento osteopaacutetico pudimos observar que casi todos los
datos obtenidos de las diferentes variables disminuyeron
Estos datos no se pudieron comparar con datos de otros estudios porque no se
encontraron estudios o literatura relacionada o coincidente con el tema de la
investigacioacuten presente ni con los objetivos propuestos en eacutel
Cuando analizamos los datos indicativos del grado de dolor en las diferentes
situaciones inicialmente dolorosas o molestas hay que tener en cuenta que el nuacutemero
de situaciones predisponentes al dolor eran muy reducidas No obstante observamos
que existioacute una disminucioacuten en todas ellas de manera que las molestias desapareciacutean
en todas ellas Esto quizaacute podriacutea explicarse por la posible disminucioacuten de la presioacuten
abdominal y por consiguiente menor empuje de la hernia inguinal hacia el exterior
debido a una mejora postura general del paciente El hecho que hubiera una menor
presioacuten en la zona inguinal pudo afectar positivamente a la compresioacuten de los nervios
que recorren la zona inguinal disminuyendo el dolor en la zona A nivel postural se
pudo observar pero no se pudo valorar y cuantificar
Otra posible explicacioacuten de la desaparicioacuten del dolor podiacutea deberse a la capacidad de
adaptacioacuten del organismo aumentando el umbral de dolor Aunque existe alguacuten
estudio que concluyoacute que la probabilidad acumulada de dolor se incrementaba con el
tiempo38
e incluso la hernia podiacutea convertirse en irreversible37
Algunos estudios compararon el dolor y los resultados en los componentes fiacutesicos del
test SF-3637
o el dolor y la salud en general3234
de un grupo de conducta expectante
con un grupo con reparacioacuten de la hernia inguinal tras dos antildeos concluyeron que no
existiacutean diferencias significativas entre los dos grupos37
en el uacuteltimo estudio32
si se
vio una ligera mejora a nivel de salud en general Se podriacutea comparar que en este
caso el dolor desaparecioacute en las actividades y situaciones que previamente eran
molestas a lo largo de un tiempo prolongado maacutes de 1 antildeo y en estos estudios
32
registraban siempre un dolor croacutenico residual ya sea post-intervencioacuten o por un
aumento del dolor incial38
Si comparamos los resultados del grado de regresioacuten de la hernia inguinal en las
pruebas de imagen observamos que hubo una regresioacuten Hubo una regresioacuten del
31 (pasoacute de 1rsquo6 a 1rsquo1cm) Este retroceso del saco herniario podiacutea ser debido a una
disminucioacuten de la fuerza de herniacioacuten Este empuje del saco herniario hacia al
exterior a traveacutes del triangulo de Fruchaud estaba afectado entre otros factores por la
presioacuten abdominal Existiacutea tambieacuten un elemento a tener en cuenta en la formacioacuten de
las hernias la posicioacuten de la pelvis Si en el tratamiento osteopaacutetico se modificoacute la
posicioacuten de la pelvis posiblemente el contenido abdominal no se dirigioacute tan
directamente a la zona deacutebil1 (triaacutengulo de Fruchaud) Otro punto importante a
considerar en la regresioacuten de la hernia seriacutea la resolucioacuten de la ptosis del intestino
delgado presente en el paciente y realizada en la uacuteltima sesioacuten de osteopatiacutea Seriacutea
interesante valorar hasta queacute punto la ptosis intestinal era la causante de la hernia
inguinal de este caso
Respecto a estos datos referentes a la regresioacuten de la hernia llama la atencioacuten el
hecho de conseguir buenos resultados con un protocolo de tratamiento que se realizoacute
a lo largo de solamente 4 sesiones Habriacutea que cuestionarse si hubiera sido posible
una regresioacuten total del saco herniario en el caso de que el tratamiento se hubiera
alargado el nuacutemero de sesiones de osteopatiacutea
En los tests fiacutesicos de la hernia inguinal previos a la prueba de imagen se observoacute en
todas las sesiones la presencia de la hernia y siempre presentaba la misma forma
circular El hecho que la hernia se hiciera palpable indicaba que podiacutean existir otros
factores igual o maacutes importantes que el aumento de la presioacuten abdominal
No se conoce la existencia de una regresioacuten de una hernia inguinal por ella misma35
Problemas y limitaciones
Como se ha dicho anteriormente debido a la inexistencia de estudios que contemplen
la osteopatiacutea como tratamiento complementario o alternativo a la hernia inguinal con
33
poca sintomatologiacutea hizo que esta investigacioacuten tuviera un punto de inicio muy
difiacutecil de concretar De ahiacute la dificultad de este trabajo Otras de las dificultades o
problemas encontrados fueron la consecucioacuten del material adecuado Se intentaron
solucionar estos y otros problemas de la siguiente manera
-Se limitaron las variables evaluadas en esta investigacioacuten debido a la imposibilidad
de poseer yo conseguir el material adecuado y necesario para valorarlas de manera
precisa y correcta
-Se descartoacute la evaluacioacuten de la postura del paciente a traveacutes de las imaacutegenes por
motivos personales del paciente
-Tambieacuten se limitoacute el nuacutemero de sesiones de tratamiento debido a los requerimientos
personales y profesionales del sujeto de estudio
Se encontroacute en la revisioacuten bibliograacutefica un protocolo de ldquotratamientordquo osteopaacutetico de
una hernia inguinal encaminada al preoperatorio39
aunque eacuteste puede ser otra opcioacuten
a tener en cuenta para futuras investigaciones
En este caso cliacutenico se siguioacute un protocolo para este paciente mejora de la postura
aumentar la movilidad de la caja toraacutecica disminuir la tensioacuten de los diafragmas
(toraacutecico toraacutecico superior y peacutelvico) y reducir la hernia
Consideraciones para futuras investigaciones
Hay que decir que en futuros estudios se podriacutea plantear la valoracioacuten y
cuantificacioacuten de la presioacuten abdominal con los instrumentos adecuados
Seriacutea conveniente tambieacuten que el nuacutemero de sujetos de estudio fuera mayor asiacute
como aumentar el nuacutemero de sesiones de tratamiento osteopaacutetico para poder aplicar
o realizar un protocolo o unas pautas de actuacioacuten para la regresioacuten de la hernia
inguinal asiacute como poder valorar hasta queacute punto puede ser efectiva la osteopatiacutea en
el tratamiento de la hernia inguinal directa
34
Una variable a considerar seria la posicioacuten de la pelvis antes y despueacutes del
tratamiento osteopaacutetico asiacute se valorariacutea si tiene incidencia en la presentacioacuten de las
hernias inguinales
Se podriacutea abrir otra viacutea de investigacioacuten estudiando el estado de las fibras de
colaacutegeno involucradas en la aparicioacuten de la hernia inguinal y ver hasta queacute nivel la
osteopatiacutea puede modificar estas fibras durante el tratamiento
35
CONCLUSIONES
El tratamiento osteopaacutetico es vaacutelido para la disminucioacuten del dolor
causado por la hernia inguinal directa con poca sintomatologiacutea y cuya
opcioacuten ha sido la conducta expectante
La osteopatiacutea ayuda hasta un cierto punto a la regresioacuten de la hernia
inguinal directa reversible con poca sintomatologiacutea
No se ha demostrado de forma clara y concluyente que la osteopatiacutea
puede ser considerada como un tratamiento alternativo o complementario
de la hernia inguinal directa
36
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40
ANEXOS
41
Historia Cliacutenica
Nombre Data 1ordfvisita
Motivo de consulta
42
Revisioacuten de sistemas
Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal
Urogenital
Sistema nervioso
Antecedentes patoloacutegicos
Enfermedades importantes ingresos hospitalarios control meacutedico
Cirugiacutea
Traumatismos accidentes
Alergias
Medicacioacuten
43
Antecedentes familiares
Estilo de vida
Tipo de trabajo horas
Ejercicio fiacutesico actividades
Haacutebitos toacutexicos
Descanso nocturnoNivel gral de estreacutes
Dieta
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
44
PRUEBAS ESPECIALES
DIAGNOacuteSTICO O HIPOacuteTESIS
PLAN DE TRATAMIENTO
A corto plazo
A largo plazo
Recomendaciones
TRATAMIENTO REALIZADO
45
Nombre Nordm SESSIOacuteN Data visita
EVOLUCIOacuteN
EXPLORACIOacuteN
TRATAMIENTO REALIZADO
SEGUIMIENTO-PLAN
46
ESCALA VISUAL ANALOacuteGICA
47
Hoja de consentimiento informado
Tiacutetulo del estudio ldquoEfecto del tratamiento osteopaacutetico en un paciente con hernia
inguinal Estudio de un casordquo
Yo ________________________________________ con DNI_____________
manifesto que
-He recibido informacioacuten sobre el estudio que se va a realizar en relacioacuten al
tratamiento osteopaacutetico en el caso de una hernia inguinal incipiente
-He hablado con Jordi Albiol Solagrave con DNI 46702788-T
-He podido hacer preguntas sobre el estudio
-He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
-Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria
-Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
-Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi
consentimiento para el acceso y utilizacioacuten de mis datos y soacutelo seraacuten utilizados
con el fin de poder desarrollar la labor investigadora
En Barcelona a _____ de __________________ de 2014
Firma del paciente Firma del Investigador
Nombre Nombre
Fecha Fecha
Este documento se firmaraacute por duplicado quedaacutendose una copia el investigador y otra el paciente
48
DIAGNOacuteSTICO 1
49
DIAGNOacuteSTICO 2 (A)
50
DIAGNOacuteSTICO 2 (B)
6
LISTA DE TABLAS
TABLA 1 Grado de dolor (EVA) seguacuten la situacioacuten donde aparece el dolorhellippaacuteg 27
TABLA 2 Test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal Estos datos son
subjetivoshellippaacuteg 28
LISTA DE GRAacuteFICAS
Graacutefico 1 Evolucioacuten del dolor en la zona inguinal durante el tratamientohellippaacuteg 28
Graacutefica 2 Porcentaje de aparicioacuten de la hernia en el tratamiento osteopaacutetico y Forma
en que se presentahellippaacuteg 29
LISTA DE IMAGENES
Ecografiacutea 1 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda previa al tratamientohellippaacuteg 29
Ecografiacutea 2 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda posterior al tratamientohellippaacuteg 30
7
INTRODUCCIOacuteN
Las hernias inguinales pueden ser la contribucioacuten de la evolucioacuten de pasar de ser
cuadruacutepedos a la posicioacuten de bipedestacioacuten lo cual generoacute un aumento de la presioacuten
del contenido intraabdominal sobre la zona maacutes deacutebil de la regioacuten inguinal Prueba
de ello seriacutea el hecho de que muchos mamiacuteferos cuadruacutepedos con anatomiacutea inguinal
similar presentan poca frecuencia de hernias inguinales1
La hernia inguinal es el padecimiento quiruacutergico maacutes frecuente en el mundo ya que
se estima que entre el 3-5 de la poblacioacuten padecen este problema En EUA
representa entre 500 y 750 mil casos por lo que puede ser considerado un problema
de salud puacuteblica2 En Espantildea seguacuten datos del Ministerio de Sanidad y Consumo las
intervenciones sobre hernia inguinalfemoral edad gt 17 antildeos sin complicaciones
tuvo 39156 altas en 2003 siendo el maacutes frecuente de entre los de cirugiacutea general3
La etiologiacutea de las hernias inguinales como veremos maacutes adelante es multifactorial
donde se incluyen factores biomecaacutenicos geneacuteticos ambientales y quiruacutergicos Eacutesta
puede ser congeacutenita o adquirida y las congeacutenitas en el hombre tiene estrecha
relacioacuten con el descenso testicular y en la mujer con la persistencia proceso
peritoneal Las hernias adquiridas pueden deberse a motivos como la falla del
mecanismo de compuerta que veremos posteriormente falta de integridad de la
fascia transversalis o el aumento de la presioacuten abdominal
Aunque el principal tratamiento es la intervencioacuten quiruacutergica y los trabajos sobre el
papel de la osteopatiacutea en este campo son casi inexistentes este estudio formula la
hipoacutetesis de que el equilibrio de las presiones en las cavidades del tronco revierte la
aparicioacuten y disminuye el dolor en las hernias inguinales directas
Anatoacutemicamente la zona inguinal es muy compleja y a la vez tiene funciones muy
importantes permitir la movilidad de la zona mantener el contenido visceral y dejar
paso a estructuras vasculonerviosas y musculares45
Por todo esto es necesario que la
regioacuten posea unas estructuras resistentes y que permitan la movilidad
8
La pared del abdomen en la zona inguinal estaacute formada por la piel fascia superficial
grasa subcutaacutenea capa musculo-aponeuroacutetica fascia profunda (transversalis) grasa
extraperitoneal y el peritoneo parietal1
La regioacuten inguinal tiene forma triangular delimitada inferiormente por una liacutenea que
se extiende desde la espina iliacuteaca anterosuperior (EIAS) hasta el tubeacuterculo del pubis
medialmente por el borde del muacutesculo recto abdominal y superiormente por una
liacutenea horizontal tangente a la espina iliacuteaca anterosuperior6
En esta regioacuten inguinal se encuentran el ligamento inguinal y el tracto ilioinguinal El
primero se encuentra en un plano maacutes superficial y el segundo en un plano maacutes
profundo Casi todas las estructuras y formaciones de la zona inguinal se relacionan
con estas dos bandas4 sobretodo el conducto inguinal
Por encima del ligamento inguinal se encuentra la cavidad abdominal y por debajo
hay el arco crural o espacio subinguinal a traveacutes del cual pasan los muacutesculos
flexores de la cadera y estructuras vasculonerviosas de la mayor parte del miembro
inferior5
El ligamento inguinal es una banda densa que forma la parte inferior de la
aponeurosis del muacutesculo oblicuo externo57
En su parte lateral el ligamento inguinal
se adhiere iacutentimamente a la fascia iliacuteaca aponeurosis que envuelve el muacutesculo psoas
En el borde medial del muacutesculo psoas se encuentra la cintilla iliopectiacutenea que une el
ligamento inguinal con la superficie pectiacutenea cerrando medialmente la vaina del
psoas8 La cintilla iliopectiacutenea divide en dos compartimentos el espacio subinguinal o
arco crural En el espacio lateral (lacuna musculorum9) se encuentra el muacutesculo
psoas pasando lateralmente a eacutel el nervio cutaacuteneo femoral lateral y medialmente
pasa el nervio femoral en el espacio medial (lacuna vasorum9)
se encuentra el anillo
femoral por donde pasan de lateral a medial la rama femoral del nervio
genitofemoral la arteria femoral la vena femoral y viacuteas linfaacuteticas587
El borde
9
medial del anillo femoral lo forma el ligamento lacunar o de Gimbernat58
El espacio
comprendido entre la vena femoral y el ligamento lacunar es una zona deacutebil y aquiacute
es el lugar de origen habitual de las hernias inguinales587
Otra formacioacuten anatoacutemica importante en la regioacuten inguinal es el conducto inguinal
El conducto inguinal es una abertura oblicua de arriba a abajo de lateral a medial y
de profundo a superficial de unos 4 cm de longitud45791011
Comunica el interior de
la cavidad abdominal con los planos superficiales de la regioacuten pubiana Ocupa la
parte medial de la regioacuten inguinal entre el tubeacuterculo del pubis y la parte mediana del
ligamento inguinal48
Estaacute situado paralelo y superiormente al ligamento inguinal En
sus extremos se encuentran dos los anillos inguinales profundo (o interno) y
superficial (o externo)11
El conducto inguinal tiene dos aberturas dos paredes suelo y techo5 La pared
anterior del conducto inguinal estaacute formada por la aponeurosis del muacutesculo oblicuo
externo y en su parte lateral tiene un refuerzo de fibras del muacutesculo oblicuo
interno5912
En la parte medial de la pared anterior se encuentra el anillo inguinal
superficial
La pared posterior es la zona maacutes importante del conducto Estaacute formada
fundamentalmente por la fusioacuten de la aponeurosis del transverso del abdomen y
fascia transversalis en el 75 de las personas y soacutelo por fascia transversalis en el
25 Si esta capa se mantiene intacta no es posible que se forme una hernia13
En la
parte lateral de esta pared posterior se encuentra el anillo inguinal profundo
El suelo del conducto inguinal estaacute formado por la mitad medial del ligamento
inguinal 7811
Lateralmente estaacute reforzado por el tracto iliopuacutebico5 en su parte
central por el surco de concavidad superior de la aponeurosis del oblicuo externo710
o ligamento inguinal5 y medialmente por el ligamento lacunar
571011
El anillo inguinal superficial es la salida por donde el cordoacuten espermaacutetico en el
hombre o el ligamento redondo en la mujer emergen del conducto inguinal Se
10
encuentra en la parte medial de la aponeurosis de insercioacuten del muacutesculo oblicuo
externo justo superolateral al tubeacuterculo del pubis256710
El anillo inguinal profundo es la entrada al conducto inguinal Este anillo se
encuentra por encima del punto medio del ligamento inguinal51012
y lateralmente a
los vasos epigaacutestricos inferiores457
en el aacuterea del espacio inguinal
El conducto inguinal se relaciona con el descenso de los testiacuteculos durante el
desarrollo fetal Las estructuras principales que contiene son el cordoacuten espermaacutetico
en el hombre y el ligamento redondo del uacutetero en la mujer45789
Tambieacuten contiene
vasos sanguiacuteneos y linfaacuteticos y el nervio ilioinguinal en ambos sexos
5879
El cordoacuten espermaacutetico empieza en el anillo profundo pasa a traveacutes del conducto
inguinal sale a nivel del anillo inguinal superficial y termina en el escroto en el
borde posterior del testiacuteculo5 Estaacute formado por estructuras que pasan entre las
cavidades abdominopeacutelvicas y los testiacuteculos durante el desarrollo prenatal y las tres
capas fasciales que envuelven estas estructuras57
En la regioacuten inguinal existe una zona deacutebil de la pared abdominal denominada
orificio miopectiacuteneo de Fruchaud (descrita por HFruchaud en 1956)4 En esta zona
aparecen todas las hernias inguino-crurales41014
Este espacio estaacute dividido por el
ligamento inguinal en dos partes o triaacutengulos Por el nivel suprainguinal transcurre el
cordoacuten espermaacutetico en los hombres y el ligamento redondo en las mujeres41014
En el
nivel infrainguinal se produce el paso de los vasos femorales41014
Profundamente al
orificio miopectiacuteneo encontramos la fascia transversalis que lo tapiza341214
En el nivel suprainguinal encontramos dos aacutereas de debilidad anatoacutemica por donde
potencialmente pueden emerger hernias inguinales el anillo inguinal profundo y la
propia fascia transversalis14
en el triaacutengulo de Hesselbach2910121516
Este triaacutengulo
estaacute delimitado en su parte medial por el borde lateral del muacutesculo recto abdominal
en su parte superolateral por los vasos epigaacutestricos inferiores y en su parte inferior
por el ligamento inguinal21011121617
11
Fisioloacutegicamente el organismo dispone de dos mecanismos para proteger estas aacutereas
de debilidad El primer mecanismo es el llamado ldquomecanismo de persiana o
compuertardquo se activa de forma automaacutetica por la propia contraccioacuten de los muacutesculos
abdominales La contraccioacuten de las fibras inferiores de los muacutesculos oblicuo menor y
transverso hace que el borde superior del espacio suprainguinal se aproxime al
ligamento inguinal ldquocerrandordquo este espacio14101418
El segundo mecanismo es el
llamado ldquoesfiacutenter del orificio inguinal internordquo y consiste en la fijacioacuten de los pilares
del anillo inguinal profundo al muacutesculo transverso del abdomen provocando que se
reduzca el diaacutemetro del anillo4101418
Una hernia es un saco formado por el revestimiento de la cavidad abdominal
(peritoneo) El saco pasa a traveacutes de un agujero o aacuterea deacutebil en la capa fuerte de la
pared abdominal que rodea el muacutesculo denominada fascia19
La debilidad de esta pared ya sea de origen congeacutenito o adquirido daraacute lugar a una
incapacidad para la retencioacuten del contenido visceral del abdomen dentro de sus
confines normales20
En la bibliografiacutea encontramos que hay diferentes tipos de clasificaciones de las
hernias dependiendo de diferentes aspectos localizacioacuten presentacioacuten cliacutenica
contenido del saco clasificaciones propias seguacuten diferentes autores
Adoptando la clasificacioacuten teniendo en cuenta criterios anatoacutemicos encontramos
hernia inguinal hernia umbilical hernia hiatal hernia quiruacutergica hernia crural19
Respecto a las hernias cuyo origen estaacute en la zona inguinal encontramos cuatro o
cinco tipos de hernias hernia inguinal directa e indirecta mixta 1021
y supravesical10
Todas estas hernias aparecen en el orificio miopectiacuteneo o de Fruchaud En el espacio
infrainguinal se originan las hernias crurales en el triaacutengulo de Hesselbach dan lugar
a las hernias inguinales directas y supravesicales y en el anillo inguinal profundo a
las hernias inguinales indirectas10
12
La hernia inguinal directa sale de la cavidad abdominal medial a los vasos
epigaacutestricos inferiores y protruye por la pared posterior de la zona de debilidad
relativa llamada triaacutengulo de Hesselbach (situado entre la arteria epigaacutestrica inferior
en el plano superolateral el muacutesculo recto del abdomen en el plano medial y el
ligamento inguinal en el inferior) El saco herniario estaacute constituido por la fascia
transversa Puede ir alrededor o a traveacutes del conducto inguinal paralelo al cordoacuten
espermaacutetico y fuera de la cubierta fascial interna del cordoacuten351216
No involucra al
anillo inguinal profundo31012
Este tipo de hernia es maacutes comuacuten en las personas
adultas
La hernia inguinal indirecta abandona la cavidad abdominal lateral a los vasos
epigaacutestricos inferiores y penetra en el anillo inguinal profundo Dispone de un saco
herniario formado por un proceso vaginal persistente y las tres cubiertas fasciales del
cordoacuten espermaacutetico Atraviesa todo el conducto inguninal351216
Si entra en el
escroto se llama hernia inguinoescrotal312
Este tipo de hernia es maacutes habitual en
personas joacutevenes
En la hernia crural o femoral el sitio de salida se localiza a traveacutes de estructuras
fascio-aponeuroacuteticas deacutebiles en el anillo femoral y su canal31210
La hernia supravesical sale por la fosita inguinal supravesical situada medialmente a
la fosita inguinal medial1017
(zona deprimida del peritoneo donde se proyecta
anteriormente el anillo inguinal superficial) separada de eacutesta por el pliegue umbilical
medial17
Existe tambieacuten un tipo de hernia que tiene componentes de la hernia directa y de la
indirecta Es la hernia inguinal mixta o en pantaloacuten31216
Los estudios demuestran que las causas que originan las hernias inguinales son
muacuteltiples Hay factores anatoacutemicos factores fisioloacutegicos o mecaacutenicos factores
metaboacutelicos factores ambientales (estilo de vida)21
y factores geneacuteticos1
13
Factores anatoacutemicos y fisioloacutegicos o mecaacutenicos
-Defectos anatoacutemicos y de evolucioacuten El hecho de pasar a la bipedestacioacuten
generoacute un aumento de la presioacuten intraabdominal coincidiendo sobre la zona deacutebil de
la regioacuten inguinal19
Tambieacuten hay que tener en cuenta el aacuterea del triaacutengulo de
Hesselbach1418
-Persistencia del conducto peritoneo-vaginal Esta es la causa primaria de las
hernias inguinales indirectas en lactantes14910161821
-Mecanismo de compuerta Este mecanismo (explicado anteriormente)
refuerza la pared posterior del triaacutengulo de Hesselbach evitando la herniacioacuten del
contenido abdominal a traveacutes de este espacio Si hay un mal funcionamiento de este
mecanismo (por ejemplo por lesioacuten nerviosa o peacuterdida de masa muscular) disminuye
la capacidad de proteccioacuten de la zona sobretodo si hay un aumento de la presioacuten
intraabdominal (levantar pesos toser)14910161821
-Elevacioacuten de la presioacuten intraabdominal En un principio se cree que el
aumento de la presioacuten intraabdominal croacutenica provoca que protruya la hernia Este
aumento de la presioacuten intraabdominal puede deberse a la tos croacutenica la hiperplasia
prostaacutetica el embarazo la obesidad la ascitis y cualquier otra condicioacuten capaz de
incrementar la presioacuten intraabdominal149
Pero estudios maacutes recientes dudan de su
papel etioloacutegico y la consideran como factores predisponentes al desarrollo de una
hernia primaria141622
Factores que alteran el metabolismo del colaacutegeno
-Tabaquismo Seguacuten varios estudios los tejidos conectivos de fumadores
contienen un colaacutegeno con alteraciones estructurales y funcionales14910212223
-Enfermedades geneacuteticas del tejido conjuntivo La enfermedad de Ehlers
Danlos (produce una anormalidad del metabolismo del colaacutegeno que se expresa en
alteraciones de la ultraestructura de la fibra colaacutegena) 1161823
Siacutendrome de Marfan
(trastorno del tejido conectivo90
)101623
14
Factores hereditarios
-Antecedentes familiares Diferentes factores predisponentes como la
constitucioacuten osteomuscular los restos del conducto peritoneo vaginal la forma y el
tamantildeo del triaacutengulo de Hesselbach la oblicuidad del trayecto del canal inguinal y la
constitucioacuten de los tejidos conectivos que componen las estructuras del canal
inguinal hace que sea evidente la predisposicioacuten hereditaria o familiar1918
Todos ellos se podriacutean resumir en dos factores principales los afectan a la estructura
anatoacutemica que distorsionan a la mecaacutenica fisioloacutegica de la ingle y los que afectan al
metabolismo del colaacutegeno414
El hecho que el origen de la hernia inguino-crural sea multifactorial provoca que
tenga un iacutendice de incidencia de aproximadamente un 41316
o 512
Despueacutes de la
reparacioacuten de la hernia primaria existe un alto porcentaje de recidiva entre un 10
al 201016182124
o incluso maacutes llegando al 50 101618
De todas las hernias inguinales la maacutes comuacuten es la indirecta1621
Las directas
predominan en pacientes adultos y las indirectas en lactantes 59
Existen diferencias importantes en la frecuencia de aparicioacuten de hernias inguinales
entre hombre y mujer siendo entre 10-20 veces maacutes frecuente en hombres que en
mujeres3491621
Las hernias crurales son maacutes predominantes en la mujeres respecto a
los hombres9 con una proporcioacuten de 3 a 1
321
En la mayoriacutea de los casos el diagnoacutestico suele realizarse en base a la cliacutenica y a la
exploracioacuten fiacutesica316
Es importante que se diferencie correctamente entre una hernia
femoral y una inguinal3 debido al mayor riesgo de incarceracioacuten y estrangulacioacuten de
la primera25
y que recojan en la historia cliacutenica del paciente el tiempo transcurrido
desde su aparicioacuten Con respecto a la clasificacioacuten en directas e indirectas
normalmente es difiacutecil diferenciarlas mediante la exploracioacuten fiacutesica e incluso no se
considera necesario debido a que eacuteste no se considera un buen criterio sobre el que
15
basarse a la hora de tomar la decisioacuten de derivar al paciente para una reparacioacuten
quiruacutergica25
Los siacutentomas cliacutenicos en un primer momento pueden producirse una sensacioacuten de
peso a nivel de la ingle sobretodo en periacuteodos prolongados de bipedestacioacuten A
medida que la hernia crece aparece o no un dolor leve o moderado en la zona y siacute
apareceraacute la presencia de una masa reductible en la regioacuten inguinal presente
sobretodo con los esfuerzos que provoquen un aumento de la presioacuten
intraabdominal31619
El tratamiento maacutes habitual de las hernias inguinales son las intervenciones
quiruacutergicas Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas en funcioacuten del tipo de hernia a
tratar1618192627
Hay una gran cantidad de teacutecnicas quiruacutergicas para la reparacioacuten de
la hernia inguinal y se pueden clasificar en herniorrafias hernioplastias y
laparoscopias10
La herniorrafia se realiza la reparacioacuten de una hernia con los tejidos
del paciente y suturas la hernioplastia la reparacioacuten se realiza con una proacutetesis
sinteacutetica o tejidos liofilizados10
Los estudios realizados encontrados se basan
sobretodo en saber cuaacuteles son los mejores meacutetodos de reparacioacuten de las hernias
inguinales
Algunos autores consideran que la actitud expectante podriacutea ser una opcioacuten
razonable y segura en aquellos pacientes con pocos siacutentomas o
asintomaacuteticos282930313233
y que presenten bajo riesgo de incarceracioacuten o alto riesgo
quiruacutergico en hernias pequentildeas y directas del anciano o en los que no se prevea una
incremento en su calidad de vida32530
Esta opcioacuten de conducta expectante tendriacutea una limitacioacuten temporal y no se
considerariacutea un tratamiento final Los motivos de que la conducta expectante sea
temporal es que las hernias no se curan o resuelven solas y pueden acarrear otros
problemas o molestias con el tiempo e incluso la incarceracioacuten de la hernia con la
consiguiente intervencioacuten urgente 28293435
16
Maacutes allaacute de la conducta expectante no se han encontrado otros meacutetodos de
tratamiento que los expuestos anteriormente
En la revisioacuten bibliograacutefica se ha utilizado como palabras claves en castellano
ldquohernia inguinalrdquo ldquohernia inguinal+osteopatiacuteardquordquohernia inguinal+tratamiento
osteopaacuteticordquo en ingleacutes ldquoinguinal herniardquo ldquoinguinal hernia+osteopathyrdquo ldquoinguinal
hernia+osteopathicrdquo ldquoinguinal hernia+handlingrdquo
La buacutesqueda se ha realizado en bases de datos MEDLINE COCHRANE
OSTMED PUBMED BIOMED CENTRAL TRIPDATABASE
SPRINGEROPEN CHIROINDEX KINEDOC OSTEOPATIC RESEARCH WEB
PEDRO SCIENCE DIRECT
Buscadores de artiacuteculos cientiacuteficos PUBGET GOOGLE SCHOLAR
Revistas BMJ JAOA IJOM EUROPEAN JOURNAL OSTEOPATHY JAMA
WEB wwwherniaweborg wwwncbinlmnihgov GOOGLE
La bibliografiacutea cientiacutefica es muy pobre y casi inexistente cuando se refiere la
osteopatiacutea como a tratamiento alternativo o complementario de la hernia inguinal Siacute
se puede encontrar artiacuteculos que relacionan el tratamiento osteopaacutetico con los
posibles tratamientos post-quiruacutergicos y el tratamiento osteopaacutetico del dolor de la
zona inguinal (pubalgia)
Teniendo en cuenta la decisioacuten de conducta expectante tomada en ciertas situaciones
de hernia inguinal donde los siacutentomas son pocos o nulos se podriacutea considerar la
osteopatiacutea como un posible tratamiento alternativo
Seriacutea interesante abrir una nueva opcioacuten de tratamiento de la hernia inguinal directa
centraacutendose en corregir una de las causas que originan la hernia inguinal directa
como es el aumento de la presioacuten abdominal La osteopatiacutea tiene la posibilidad de
tratar determinadas causas que provocan este aumento de presioacuten abdominal
17
En el tronco hay dos cavidades toraacutecica y abdominal Entre las dos cavidades
tenemos al diafragma que actuacutea como un eacutembolo a nivel de presiones entre las
cavidades Asiacute la presioacuten abdominal estaacute relacionada con la presioacuten de la cavidad
pulmonar y con la gravedad que afectaraacute a los oacuterganos abdominales La presioacuten de
la cavidad toraacutecica es menor que la abdominal Esta presioacuten de la cavidad toraacutecica
lucha contra el efecto de la gravedad en los oacuterganos abdominales y en medio se
encuentra el diafragma El contenido abdominal maacutes proacuteximo al diafragma estaacute maacutes
afectado por la fuerza ascendente de la cavidad toraacutecica disminuyendo estos efectos
al contenido del abdomen maacutes inferior36
En este mecanismo de presiones tiene mucha importancia la estructura de las
cavidades Para que el mecanismo de equilibrio de presiones sea el correcto debe
existir el buen funcionamiento de las cavidades y para esto la estructura debe tener
movilidad A su vez el contenido abdominal debe tener movilidad dentro de la
cavidad abdominal36
Si tenemos en cuenta este mecanismo de presiones y no existe el aumento de la
presioacuten abdominal podriacutea desaparecer la hernia inguinal
Por este motivo los objetivos planteados en este caso cliacutenico fueron
- Valorar la efectividad de la osteopatiacutea en la disminucioacuten del dolor o
molestias de una hernia inguinal directa
- Comprobar si la osteopatiacutea podiacutea revertir la aparicioacuten de una hernia inguinal
directa
- Demostrar si la osteopatiacutea era una opcioacuten de tratamiento de las hernias
inguinales directas asintomaacuteticas o con muy pocos siacutentomas
18
MATERIAL Y MEacuteTODO
Disentildeo del estudio
La investigacioacuten se ha realizado mediante el estudio de un caso cliacutenico de un
paciente diagnosticado de una hernia inguinal directa
Como el sujeto presentaba poca sintomatologiacutea la decisioacuten meacutedica tomada por el
meacutedico y el paciente fue la conducta expectante la de no-intervencioacuten
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de inclusioacuten
-Diagnoacutestico de hernia inguinal directa
-Decisioacuten de no-intervencioacuten
-Hernia ldquoreversiblerdquo
-Hombre
-Paciente de edad miacutenima 18 antildeos
Criterios de exclusioacuten
-Presencia de contraindicaciones para la aplicacioacuten de teacutecnicas viscerales (aneurisma
aoacutertico abdomen en tabla peritonitis caacutelculos biliares) y estructurales
-Infecciones
-Metaacutestasis
-Adenopatiacuteas
19
-Paciente diagnosticado de alguna enfermedad geneacutetica que afecte al tejido
conectivo
Variables
Variables cuantitativas
- EVA escala visual que valora la intensidad del dolor Validada en 1974 por
Hiskisson Es una liacutenea horizontal de 10 cm marcada con el 0 y el 10 en sus
extremos en la que 0 muestra el ldquono dolorrdquo y 10 ldquomaacuteximordquo dolor El paciente debe
marcar un punto que represente la percepcioacuten de su dolor La puntuacioacuten se
determina midiendo en miliacutemetros desde el 0 hasta el punto que ha marcado el
paciente Mediante esta escala se midioacute el dolor en diferentes situaciones en
sedestacioacuten despueacutes de una comida copiosa y al realizar la maniobra de Valsalva
- diaacutemetro del anillo herniario distancia del anillo herniario medido en cm mediante
una ecografiacutea realizada antes del tratamiento y despueacutes del mismo
Variables cualitativas
- Test fiacutesico de exploracioacuten nos indicaraacute la aparicioacuten o no de la hernia inguinal y la
forma de eacutesta
Material
El estudio se realizoacute en una consulta privada en Barcelona y se precisoacute uacutenicamente la
presencia del paciente el osteoacutepata una camilla y una hoja de registro de las
sesiones (ver anexo)
Se precisoacute tambieacuten de un ecoacutegrafo para realizar las ecografiacuteas en un centro externo
No se ha podido disponer de las caracteriacutesticas ni del modelo del ecoacutegrafo
20
Antes de empezar el estudio se informoacute al paciente sobre el mismo y firmoacute un
consentimiento informado (ver anexo)
La investigacioacuten se dividioacute en dos partes se inicioacute con una parte teoacuterica en la cual se
buscoacute informacioacuten bibliograacutefica de la anatomiacutea de la zona inguinal sobre queacute es una
hernia inguinal cuaacuteles son las causas de su aparicioacuten y cuaacuteles son los tratamientos
propuestos Dentro de las informaciones referentes a los tratamientos se escrutoacute si
existiacutea alguna indicacioacuten osteopaacutetica en este punto
Antes de empezar la segunda fase de la investigacioacuten el paciente se hizo una prueba
de imagen (ecografiacutea) de la zona inguinal por un profesional en un centro meacutedico
externos al estudio
En la segunda fase de la investigacioacuten se realizoacute la parte de intervencioacuten
Procedimiento de la intervencioacuten
El tratamiento se realizoacute durante 4 sesiones con un intervalo de 4 semanas entre cada
una de ellas En cada sesioacuten se trabajoacute sobre un objetivo especiacutefico relacionado con
el objetivo final
En la primera sesioacuten de osteopatiacutea se hizo una anamnesis muy exhaustiva al paciente
y una valoracioacuten del dolor (EVA) Tambieacuten se le efectuoacute una exploracioacuten fiacutesica
completa incluida los test de exclusioacuten de las teacutecnicas viscerales y estructurales y el
test fiacutesico de valoracioacuten de la hernia inguinal finalizando con el inicio del
tratamiento osteopaacutetico
En las sesiones siguientes las anamnesis y las exploraciones fiacutesicas fueron menos
extensas Pero en todas ellas se realizaron una valoracioacuten del dolor (EVA) el test
fiacutesico de valoracioacuten de la hernia y los tratamientos osteopaacuteticos
Al finalizar las sesiones de tratamiento se procedioacute de nuevo a realizar el test fiacutesico
de valoracioacuten de la hernia inguinal y la prueba de imagen (ecografiacutea) De nuevo esta
ecografiacutea fue realizada por el mismo profesional en el mismo centro meacutedico externos
al estudio
21
En la anamnesis exhaustiva realizada en la primera sesioacuten entre otras cuestiones
relevantes orientadas a buscar informacioacuten sobre la patologiacutea hubo preguntas
dirigidas a encontrar alguacuten criterio de exclusioacuten
Referente a la patologiacutea se le preguntoacute concretamente3
- Momento de aparicioacuten de la hernia (aguda subaguda y croacutenica)
- Presencia de dolor y su severidad (escala visual analoacutegica)
- Existencia de incapacidad para la vida laboral social y familiar
- Capacidad del paciente para reducir la hernia
- Existencia de factores de exacerbacioacuten (tos croacutenica esfuerzo para defecar por
estrentildeimiento o para orinar por prostatismo etc)
- Antecedentes familiares de herniaciones
- Antecedentes personales y medicacioacuten que esteacute tomando
Despueacutes de la anamnesis se observoacute e inspeccionoacute al paciente en estaacutetico (postura
curvaturas actitudes antiaacutelgicas circulacioacuten cicatrices desviacioacuten del ombligohellip) y
en dinaacutemico (movilidad global del tronco flexo-extensioacuten inclinacioacuten lateral y
rotaciones test de Piedallu test de Gossip)
Tras la observacioacuten en la primera sesioacuten se realizoacute una exploracioacuten fiacutesica completa
a traveacutes de la palpacioacuten a nivel estructural (columna vertebral sacro-iliacuteaca
extremidades inferiores y superiores y caja toraacutecica) y a nivel visceral (palpacioacuten
percusioacuten auscultacioacuten) En esta primera sesioacuten tambieacuten se exploroacute de manera
especiacutefica la zona inguinal3 para
- Para confirmar la presencia o ausencia de la hernia tras tos o esfuerzo (Examen en
bipedestacioacuten y en decuacutebito supino)
- Para verificar la reduccioacuten de la hernia (Examen en decuacutebito supino)
- Para descartar la bilateralidad de la hernia (Examen en decuacutebito supino)
Ademaacutes se efectuaron pruebas de exclusioacuten para el tratamiento visceral Estas iban
dirigidas a encontrar
- aneurisma aorta abdominal
- abdomen en tabla
- peritonitis
22
- caacutelculos biliares
- dolor muy intenso ante la movilizacioacuten
Se realizaron pruebas de exclusioacuten para el tratamiento estructural
-test de la arteria vertebral
-test de distraccioacuten
-test de compresioacuten
-test de Valsalva
En el estudio se valoroacute la disminucioacuten o desaparicioacuten del dolor en la zona inguinal
Para evaluar el grado de dolor se utilizoacute la escala visual analoacutegica (EVA) En el
inicio de cada sesioacuten se valoroacute el grado de dolor de la zona inguinal en las diferentes
situaciones donde apareciacutea el dolor Siempre se preguntoacute respecto a las situaciones
en las cuales el paciente refirioacute dolor en la primera sesioacuten
Tambieacuten se valoroacute el grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa Para esto se
realizoacute una ecografiacutea de la zona inguinal 12 meses antes de la primera sesioacuten y la
segunda 14 diacuteas posteriores a la uacuteltima sesioacuten Estas ecografiacuteas fueron realizadas
por un mismo profesional externo al estudio y en el mismo centro de salud La
prueba se realizoacute en las mismas condiciones las dos veces La marca y el modelo del
ecoacutegrafo son desconocidos
Asimismo se efectuoacute un test fiacutesico exploratorio para apreciar el grado de aparicioacuten de
la hernia inguinal Este test fue manual y los datos que se extrajeron fueron
subjetivos por parte del osteoacutepata Por tanto no existieron datos objetivos para poder
tenerlo en cuenta en los resultados y conclusiones finales
El test exploratorio fue colocar el dedo del osteoacutepata con el paciente en decuacutebito
supino en la parte maacutes baja del escroto en el hombre invaginando el mismo hacia el
conducto inguinal Si se invaginaba lo suficiente se podiacutea llegar a traveacutes del anillo
inguinal externo a palpar en ocasiones el interno haciendo en ese momento que el
paciente hiciera fuerza con su vientre En este caso de hernia inguinal directa se
deberiacutea tener una sensacioacuten de choque del saco y su contenido con el dedo
proveniente de la pared posterior de la zona inguinal12
23
Los datos subjetivos que se obtuvieron en este test se basaron en sentir o no este
empuje del saco sobre el dedo
Una vez finalizado el tratamiento y en funcioacuten de los resultados de los objetivos
anteriores se pudo responder a la cuestioacuten la osteopatiacutea puede ser considerada como
un tratamiento alternativo o complementario de la hernia inguinal directa con poca
sintomatologiacutea
Poblacioacuten de estudio
El estudio se basoacute en un hombre (n=1) de 48 antildeos 92 kilos de peso y 188cm de
altura Economista Mesomorfo De tipologiacutea posterior Manifestaba dolor en la zona
inguinal izquierda desde haciacutea 1 antildeo El grado de dolor seguacuten la escala visual (EVA)
fue de 3 sobre 10 en las diferentes situaciones donde apareciacutea el dolor excepto
cuando realizaba la maniobra de Valsalva que era de 4 sobre 10 El dolor apareciacutea
sobretodo en sedestacioacuten en las maniobras de Valsalva y cuando sentiacutea sensacioacuten de
hinchazoacuten abdominal (gases o plenitud)
No teniacutea incapacidad para realizar su vida social laboral y familiar
El paciente se podiacutea reducir la hernia teniendo en cuenta que el grado de aparicioacuten
era deacutebil
Existiacutean algunos factores que agravaban la aparicioacuten de la hernia inguinal como eran
la tendencia al estrentildeimiento y a la presencia de gases de manera habitual
No hubo antecedentes familiares de herniaciones No tomaba medicacioacuten
El diagnoacutestico meacutedico confirmado con la prueba de imagen fue de hernia inguinal
directa Este diagnoacutestico meacutedico fue previo a la investigacioacuten
El paciente tambieacuten presentaba cervicalgias desde hace 2 antildeos El dolor se inicioacute
debido a un accidente de traacutensito El diagnoacutestico meacutedico fue de protusiones discales
C5-C7
Respecto a la revisioacuten de sistemas no mostraba ninguna sintomatologiacutea o patologiacutea
Solamente a nivel gastrointestinal indicaba la presencia de gases habitualmente y
tendencia al estrentildeimiento
24
Refirioacute caacutelculos renales hace 20 antildeos cuya medicacioacuten actual Broken no provoca
ninguacuten efecto secundario
El sujeto de estudio estaba diagnosticado tambieacuten de calcificacioacuten de la proacutestata
haciacutea 6-7 antildeos Pero actualmente no presentaba ninguna sintomatologiacutea al respecto
Hace 15 antildeos se le practicoacute una colecistectomiacutea
No habiacutea antecedentes de enfermedades importantes
Los antecedentes familiares fueron problemas cardiacuteacos por parte del padre y artritis
reumatoide por parte de la madre
Mantiene un nivel de vida saludable comida saludable (dieta mediterraacutenea) deporte
(triatloacuten) no toacutexicos
En la inspeccioacuten el paciente presentaba una anteposicioacuten de la cabeza y una
hipertrofia de los muacutesculos paravertebrales que provocaban una rectificacioacuten de la
zona dorsolumbar Presentaba varices en pierna derecha Tambieacuten se observoacute un
abdomen prominente
A nivel de movilidad activa y pasiva existiacutea una restriccioacuten de la movilidad de la
zona dorsal asiacute como de la caja toraacutecica en general
Los tests ortopeacutedicos de exclusioacuten para el trabajo estructural test de la arteria
vertebral test de distraccioacuten test de compresioacuten y el test de Valsalva tambieacuten fueron
negativos
Los tests de exclusioacuten para el trabajo visceral test de la aneurisma de la aorta
abdomen en tabla peritonitis caacutelculos biliares dolor muy intenso ante la
movilizacioacuten fueron negativos
En el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal en la primera sesioacuten se confirmoacute la
presencia de una herniacioacuten en la zona inguinal izquierda
Tambieacuten se confirmoacute la reductibilidad de la herniacioacuten y se descartoacute la existencia de
la bilateralidad de la hernia
En la exploracioacuten visceral se encontroacute una ligera ptosis del intestino delgado
Una vez realizada la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se dedujo que existiacutea una
hernia inguinal directa
25
Planificacioacuten de la intervencioacuten
El tratamiento teniacutea como objetivo disminuir la presioacuten abdominal e intentar reducir
la hernia de forma permanente Para ello se planteoacute un protocolo de tratamiento
donde se debiacutea aumentar movilidad del toacuterax y disminuir la tensioacuten de los diafragmas
toraacutecico superior toraacutecico y peacutelvico y finalmente movilizar oacuterganos abdominales a
su posicioacuten En este protocolo de tratamiento se aplicaron diferentes teacutecnicas
osteopaacuteticas
En la primera sesioacuten
Tratamiento General Osteopaacutetico con el paciente en decuacutebito supino y en
decuacutebito prono
En la segunda sesioacuten
Teacutecnicas articulatorias para la caja toraacutecica en decuacutebito supino
(articulaciones esternocostales y costovertebrales) y en sedestacioacuten (veacutertebras
toraacutecicas y articulaciones costovertebrales)
Teacutecnica de inhibicioacuten de la cuacutepula del diafragma de forma unilateral
Teacutecnica de inhibicioacuten del diafragma por debajo del margen costal
Teacutecnica de relajacioacuten de los pilares del diafragma
Teacutecnica de estiramiento del pectoral menor
En la tercera sesioacuten
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos escalenos
Teacutecnica de liberacioacuten fascial diafragma toraacutecico superior
Teacutecnica articular de la columna cervical y toraacutecica altas
Teacutecnica de BLT de la claviacutecula
Teacutecnica de inhibicioacuten de los muacutesculos suboccipitales
En la cuarta sesioacuten
Teacutecnica de inhibicioacuten de la membrana obturatriz
Teacutecnica de inhibicioacuten del suelo peacutelvico
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos intercostales
Teacutecnica de relajacioacuten de la cuacutepula del diafragma
Teacutecnica para la ptosis del intestino delgado
26
Recogida de informacioacuten
Toda la informacioacuten relacionada con la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se recogioacute
durante las sesiones de osteopatiacutea en una hoja de registro Esta hoja de registro fue
diferente en funcioacuten si era la primera sesioacuten o las de seguimiento (ver anexo) En
estas mismas hojas de registro se anotoacute los resultados de los diferentes test realizados
al paciente
Respecto a la valoracioacuten del grado de dolor se utilizoacute la escala de valoracioacuten
analoacutegica (ver anexo) y el resultado se anotoacute en las hojas de registro durante las
sesiones
El paciente aportoacute las ecografiacuteas (ver anexo) que se realizaron en un centro meacutedico
externo al estudio antes de las sesiones y al finalizar el tratamiento
Normativa eacutetica
El estudio cumplioacute con la normativa eacutetica y legal se informoacute al paciente del estudio
se firmoacute el consentimiento informado y se mantuvo la confidencialidad de los datos
mediante la introduccioacuten de eacutestos en un sistema informaacutetico protegido con
contrasentildea y sin mencionar el nombre completo del paciente uacutenicamente las tres
primeras letras del nombre y primer apellido
Las pruebas realizadas en un centro externo responden a la disponibilidad del
paciente para hacerlas seguacuten su libre eleccioacuten sin ninguacuten tipo de intereacutes asociado
27
RESULTADOS
Basaacutendose en diferentes estudios282935
es conocido el hecho que la decisioacuten de
conducta expectante o de no-intervencioacuten de la hernia inguinal no es un tratamiento
en siacute mismo ya que la hernia inguinal no revierte por siacute misma Es por ello que se
propone el tratamiento osteopaacutetico como tratamiento alternativo
Para poder evaluar la efectividad del tratamiento osteopaacutetico se tuvieron en
consideracioacuten una serie de variables Estas variables nos proporcionaron informacioacuten
sobre los distintos objetivos propuestos en el estudio
Es por esto uacuteltimo que se van a detallar los resultados relacionaacutendolos con los
objetivos propuestos
En la sesioacuten 5 solamente se realizaron los tests de valoracioacuten de las variables
relacionadas con los objetivos no hubo tratamiento osteopaacutetico
- Para valorar el grado de disminucioacuten del dolor en la zona inguinal se utilizoacute
la escala visual analoacutegica (EVA) Los resultados al inicio del tratamiento en
funcioacuten de la situacioacuten el grado de dolor fue de 3 o 4 sobre 10 Al final del
tratamiento bajoacute hasta un 0 en todas las situaciones En la tabla 1 vemos los
resultados obtenidos y en la graacutefica 1 vemos la evolucioacuten del dolor en la zona
inguinal
SESIOacuteN Sedestacioacuten Despueacutes de
comida copiosa
Situaciones de
maniobra de
Valsalva
1 3 3 4
2 3 3 4
3 2 2 3
4 2 2 3
5
0 0 0
TABLA 1 Grado de dolor (EVA) seguacuten la situacioacuten donde aparece el dolor
28
Graacutefico 1 Evolucioacuten del dolor en la zona inguinal durante el tratamiento
- Los datos registrados en el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal (ver tabla 2)
se clasificaron de la siguiente manera
-Si apareciacutea una herniacioacuten o no
-Forma de la hernia (En caso de aparicioacuten de una hernia)
(datos subjetivos ya que se basaron en la percepcioacuten subjetiva del osteoacutepata)
Sesioacuten Aparicioacuten Forma de la hernia
1 Siacute Circular
2 Siacute Circular
3 Siacute Circular
4 Siacute Circular
5 Siacute Circular
TABLA 2 Test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal Estos datos son subjetivos
En la graacutefica 2 vemos el porcentaje de aparicioacuten de la hernia inguinal en el
tratamiento y de la forma de aparicioacuten de la hernia percibida por el osteoacutepata
Encontramos que en todas las sesiones se obtuvieron los mismos resultados siempre
se presentoacute la hernia y su forma fue circular
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
Sesioacuten 1 Sesioacuten 2 Sesioacuten 3 Sesioacuten 4 Sesioacuten 5
Sedestacioacuten
Comida copiosa
Maniobra de Valsalva
29
Graacutefica 2 Porcentaje de aparicioacuten de la hernia en el tratamiento osteopaacutetico y Forma en que
se presenta
- Para la valoracioacuten del grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa a traveacutes de
las ecografiacuteas se puede ver en la ecografiacutea inicial (ecografiacutea 1) un anillo herniario de
1rsquo6cm de diaacutemetro a traveacutes del cual sale el pequentildeo saco herniario El diagnoacutestico
meacutedico de esta ecografiacutea se muestra en el anexo
En la ecografiacutea 2 realizada una vez terminado el tratamiento pudimos observar que
el diaacutemetro del saco herniario disminuyoacute hasta los 1rsquo1cm El diagnoacutestico meacutedico de
esta ecografiacutea 2 se muestra en el anexo
Ecografiacutea 1 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda previa al tratamiento
Aparicioacuten
si
no
100
0
Circular Otra
Forma
Otras formas
30
Ecografiacutea 2 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda posterior al tratamiento
31
DISCUSIOacuteN
Una vez finalizado el tratamiento osteopaacutetico pudimos observar que casi todos los
datos obtenidos de las diferentes variables disminuyeron
Estos datos no se pudieron comparar con datos de otros estudios porque no se
encontraron estudios o literatura relacionada o coincidente con el tema de la
investigacioacuten presente ni con los objetivos propuestos en eacutel
Cuando analizamos los datos indicativos del grado de dolor en las diferentes
situaciones inicialmente dolorosas o molestas hay que tener en cuenta que el nuacutemero
de situaciones predisponentes al dolor eran muy reducidas No obstante observamos
que existioacute una disminucioacuten en todas ellas de manera que las molestias desapareciacutean
en todas ellas Esto quizaacute podriacutea explicarse por la posible disminucioacuten de la presioacuten
abdominal y por consiguiente menor empuje de la hernia inguinal hacia el exterior
debido a una mejora postura general del paciente El hecho que hubiera una menor
presioacuten en la zona inguinal pudo afectar positivamente a la compresioacuten de los nervios
que recorren la zona inguinal disminuyendo el dolor en la zona A nivel postural se
pudo observar pero no se pudo valorar y cuantificar
Otra posible explicacioacuten de la desaparicioacuten del dolor podiacutea deberse a la capacidad de
adaptacioacuten del organismo aumentando el umbral de dolor Aunque existe alguacuten
estudio que concluyoacute que la probabilidad acumulada de dolor se incrementaba con el
tiempo38
e incluso la hernia podiacutea convertirse en irreversible37
Algunos estudios compararon el dolor y los resultados en los componentes fiacutesicos del
test SF-3637
o el dolor y la salud en general3234
de un grupo de conducta expectante
con un grupo con reparacioacuten de la hernia inguinal tras dos antildeos concluyeron que no
existiacutean diferencias significativas entre los dos grupos37
en el uacuteltimo estudio32
si se
vio una ligera mejora a nivel de salud en general Se podriacutea comparar que en este
caso el dolor desaparecioacute en las actividades y situaciones que previamente eran
molestas a lo largo de un tiempo prolongado maacutes de 1 antildeo y en estos estudios
32
registraban siempre un dolor croacutenico residual ya sea post-intervencioacuten o por un
aumento del dolor incial38
Si comparamos los resultados del grado de regresioacuten de la hernia inguinal en las
pruebas de imagen observamos que hubo una regresioacuten Hubo una regresioacuten del
31 (pasoacute de 1rsquo6 a 1rsquo1cm) Este retroceso del saco herniario podiacutea ser debido a una
disminucioacuten de la fuerza de herniacioacuten Este empuje del saco herniario hacia al
exterior a traveacutes del triangulo de Fruchaud estaba afectado entre otros factores por la
presioacuten abdominal Existiacutea tambieacuten un elemento a tener en cuenta en la formacioacuten de
las hernias la posicioacuten de la pelvis Si en el tratamiento osteopaacutetico se modificoacute la
posicioacuten de la pelvis posiblemente el contenido abdominal no se dirigioacute tan
directamente a la zona deacutebil1 (triaacutengulo de Fruchaud) Otro punto importante a
considerar en la regresioacuten de la hernia seriacutea la resolucioacuten de la ptosis del intestino
delgado presente en el paciente y realizada en la uacuteltima sesioacuten de osteopatiacutea Seriacutea
interesante valorar hasta queacute punto la ptosis intestinal era la causante de la hernia
inguinal de este caso
Respecto a estos datos referentes a la regresioacuten de la hernia llama la atencioacuten el
hecho de conseguir buenos resultados con un protocolo de tratamiento que se realizoacute
a lo largo de solamente 4 sesiones Habriacutea que cuestionarse si hubiera sido posible
una regresioacuten total del saco herniario en el caso de que el tratamiento se hubiera
alargado el nuacutemero de sesiones de osteopatiacutea
En los tests fiacutesicos de la hernia inguinal previos a la prueba de imagen se observoacute en
todas las sesiones la presencia de la hernia y siempre presentaba la misma forma
circular El hecho que la hernia se hiciera palpable indicaba que podiacutean existir otros
factores igual o maacutes importantes que el aumento de la presioacuten abdominal
No se conoce la existencia de una regresioacuten de una hernia inguinal por ella misma35
Problemas y limitaciones
Como se ha dicho anteriormente debido a la inexistencia de estudios que contemplen
la osteopatiacutea como tratamiento complementario o alternativo a la hernia inguinal con
33
poca sintomatologiacutea hizo que esta investigacioacuten tuviera un punto de inicio muy
difiacutecil de concretar De ahiacute la dificultad de este trabajo Otras de las dificultades o
problemas encontrados fueron la consecucioacuten del material adecuado Se intentaron
solucionar estos y otros problemas de la siguiente manera
-Se limitaron las variables evaluadas en esta investigacioacuten debido a la imposibilidad
de poseer yo conseguir el material adecuado y necesario para valorarlas de manera
precisa y correcta
-Se descartoacute la evaluacioacuten de la postura del paciente a traveacutes de las imaacutegenes por
motivos personales del paciente
-Tambieacuten se limitoacute el nuacutemero de sesiones de tratamiento debido a los requerimientos
personales y profesionales del sujeto de estudio
Se encontroacute en la revisioacuten bibliograacutefica un protocolo de ldquotratamientordquo osteopaacutetico de
una hernia inguinal encaminada al preoperatorio39
aunque eacuteste puede ser otra opcioacuten
a tener en cuenta para futuras investigaciones
En este caso cliacutenico se siguioacute un protocolo para este paciente mejora de la postura
aumentar la movilidad de la caja toraacutecica disminuir la tensioacuten de los diafragmas
(toraacutecico toraacutecico superior y peacutelvico) y reducir la hernia
Consideraciones para futuras investigaciones
Hay que decir que en futuros estudios se podriacutea plantear la valoracioacuten y
cuantificacioacuten de la presioacuten abdominal con los instrumentos adecuados
Seriacutea conveniente tambieacuten que el nuacutemero de sujetos de estudio fuera mayor asiacute
como aumentar el nuacutemero de sesiones de tratamiento osteopaacutetico para poder aplicar
o realizar un protocolo o unas pautas de actuacioacuten para la regresioacuten de la hernia
inguinal asiacute como poder valorar hasta queacute punto puede ser efectiva la osteopatiacutea en
el tratamiento de la hernia inguinal directa
34
Una variable a considerar seria la posicioacuten de la pelvis antes y despueacutes del
tratamiento osteopaacutetico asiacute se valorariacutea si tiene incidencia en la presentacioacuten de las
hernias inguinales
Se podriacutea abrir otra viacutea de investigacioacuten estudiando el estado de las fibras de
colaacutegeno involucradas en la aparicioacuten de la hernia inguinal y ver hasta queacute nivel la
osteopatiacutea puede modificar estas fibras durante el tratamiento
35
CONCLUSIONES
El tratamiento osteopaacutetico es vaacutelido para la disminucioacuten del dolor
causado por la hernia inguinal directa con poca sintomatologiacutea y cuya
opcioacuten ha sido la conducta expectante
La osteopatiacutea ayuda hasta un cierto punto a la regresioacuten de la hernia
inguinal directa reversible con poca sintomatologiacutea
No se ha demostrado de forma clara y concluyente que la osteopatiacutea
puede ser considerada como un tratamiento alternativo o complementario
de la hernia inguinal directa
36
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40
ANEXOS
41
Historia Cliacutenica
Nombre Data 1ordfvisita
Motivo de consulta
42
Revisioacuten de sistemas
Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal
Urogenital
Sistema nervioso
Antecedentes patoloacutegicos
Enfermedades importantes ingresos hospitalarios control meacutedico
Cirugiacutea
Traumatismos accidentes
Alergias
Medicacioacuten
43
Antecedentes familiares
Estilo de vida
Tipo de trabajo horas
Ejercicio fiacutesico actividades
Haacutebitos toacutexicos
Descanso nocturnoNivel gral de estreacutes
Dieta
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
44
PRUEBAS ESPECIALES
DIAGNOacuteSTICO O HIPOacuteTESIS
PLAN DE TRATAMIENTO
A corto plazo
A largo plazo
Recomendaciones
TRATAMIENTO REALIZADO
45
Nombre Nordm SESSIOacuteN Data visita
EVOLUCIOacuteN
EXPLORACIOacuteN
TRATAMIENTO REALIZADO
SEGUIMIENTO-PLAN
46
ESCALA VISUAL ANALOacuteGICA
47
Hoja de consentimiento informado
Tiacutetulo del estudio ldquoEfecto del tratamiento osteopaacutetico en un paciente con hernia
inguinal Estudio de un casordquo
Yo ________________________________________ con DNI_____________
manifesto que
-He recibido informacioacuten sobre el estudio que se va a realizar en relacioacuten al
tratamiento osteopaacutetico en el caso de una hernia inguinal incipiente
-He hablado con Jordi Albiol Solagrave con DNI 46702788-T
-He podido hacer preguntas sobre el estudio
-He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
-Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria
-Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
-Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi
consentimiento para el acceso y utilizacioacuten de mis datos y soacutelo seraacuten utilizados
con el fin de poder desarrollar la labor investigadora
En Barcelona a _____ de __________________ de 2014
Firma del paciente Firma del Investigador
Nombre Nombre
Fecha Fecha
Este documento se firmaraacute por duplicado quedaacutendose una copia el investigador y otra el paciente
48
DIAGNOacuteSTICO 1
49
DIAGNOacuteSTICO 2 (A)
50
DIAGNOacuteSTICO 2 (B)
7
INTRODUCCIOacuteN
Las hernias inguinales pueden ser la contribucioacuten de la evolucioacuten de pasar de ser
cuadruacutepedos a la posicioacuten de bipedestacioacuten lo cual generoacute un aumento de la presioacuten
del contenido intraabdominal sobre la zona maacutes deacutebil de la regioacuten inguinal Prueba
de ello seriacutea el hecho de que muchos mamiacuteferos cuadruacutepedos con anatomiacutea inguinal
similar presentan poca frecuencia de hernias inguinales1
La hernia inguinal es el padecimiento quiruacutergico maacutes frecuente en el mundo ya que
se estima que entre el 3-5 de la poblacioacuten padecen este problema En EUA
representa entre 500 y 750 mil casos por lo que puede ser considerado un problema
de salud puacuteblica2 En Espantildea seguacuten datos del Ministerio de Sanidad y Consumo las
intervenciones sobre hernia inguinalfemoral edad gt 17 antildeos sin complicaciones
tuvo 39156 altas en 2003 siendo el maacutes frecuente de entre los de cirugiacutea general3
La etiologiacutea de las hernias inguinales como veremos maacutes adelante es multifactorial
donde se incluyen factores biomecaacutenicos geneacuteticos ambientales y quiruacutergicos Eacutesta
puede ser congeacutenita o adquirida y las congeacutenitas en el hombre tiene estrecha
relacioacuten con el descenso testicular y en la mujer con la persistencia proceso
peritoneal Las hernias adquiridas pueden deberse a motivos como la falla del
mecanismo de compuerta que veremos posteriormente falta de integridad de la
fascia transversalis o el aumento de la presioacuten abdominal
Aunque el principal tratamiento es la intervencioacuten quiruacutergica y los trabajos sobre el
papel de la osteopatiacutea en este campo son casi inexistentes este estudio formula la
hipoacutetesis de que el equilibrio de las presiones en las cavidades del tronco revierte la
aparicioacuten y disminuye el dolor en las hernias inguinales directas
Anatoacutemicamente la zona inguinal es muy compleja y a la vez tiene funciones muy
importantes permitir la movilidad de la zona mantener el contenido visceral y dejar
paso a estructuras vasculonerviosas y musculares45
Por todo esto es necesario que la
regioacuten posea unas estructuras resistentes y que permitan la movilidad
8
La pared del abdomen en la zona inguinal estaacute formada por la piel fascia superficial
grasa subcutaacutenea capa musculo-aponeuroacutetica fascia profunda (transversalis) grasa
extraperitoneal y el peritoneo parietal1
La regioacuten inguinal tiene forma triangular delimitada inferiormente por una liacutenea que
se extiende desde la espina iliacuteaca anterosuperior (EIAS) hasta el tubeacuterculo del pubis
medialmente por el borde del muacutesculo recto abdominal y superiormente por una
liacutenea horizontal tangente a la espina iliacuteaca anterosuperior6
En esta regioacuten inguinal se encuentran el ligamento inguinal y el tracto ilioinguinal El
primero se encuentra en un plano maacutes superficial y el segundo en un plano maacutes
profundo Casi todas las estructuras y formaciones de la zona inguinal se relacionan
con estas dos bandas4 sobretodo el conducto inguinal
Por encima del ligamento inguinal se encuentra la cavidad abdominal y por debajo
hay el arco crural o espacio subinguinal a traveacutes del cual pasan los muacutesculos
flexores de la cadera y estructuras vasculonerviosas de la mayor parte del miembro
inferior5
El ligamento inguinal es una banda densa que forma la parte inferior de la
aponeurosis del muacutesculo oblicuo externo57
En su parte lateral el ligamento inguinal
se adhiere iacutentimamente a la fascia iliacuteaca aponeurosis que envuelve el muacutesculo psoas
En el borde medial del muacutesculo psoas se encuentra la cintilla iliopectiacutenea que une el
ligamento inguinal con la superficie pectiacutenea cerrando medialmente la vaina del
psoas8 La cintilla iliopectiacutenea divide en dos compartimentos el espacio subinguinal o
arco crural En el espacio lateral (lacuna musculorum9) se encuentra el muacutesculo
psoas pasando lateralmente a eacutel el nervio cutaacuteneo femoral lateral y medialmente
pasa el nervio femoral en el espacio medial (lacuna vasorum9)
se encuentra el anillo
femoral por donde pasan de lateral a medial la rama femoral del nervio
genitofemoral la arteria femoral la vena femoral y viacuteas linfaacuteticas587
El borde
9
medial del anillo femoral lo forma el ligamento lacunar o de Gimbernat58
El espacio
comprendido entre la vena femoral y el ligamento lacunar es una zona deacutebil y aquiacute
es el lugar de origen habitual de las hernias inguinales587
Otra formacioacuten anatoacutemica importante en la regioacuten inguinal es el conducto inguinal
El conducto inguinal es una abertura oblicua de arriba a abajo de lateral a medial y
de profundo a superficial de unos 4 cm de longitud45791011
Comunica el interior de
la cavidad abdominal con los planos superficiales de la regioacuten pubiana Ocupa la
parte medial de la regioacuten inguinal entre el tubeacuterculo del pubis y la parte mediana del
ligamento inguinal48
Estaacute situado paralelo y superiormente al ligamento inguinal En
sus extremos se encuentran dos los anillos inguinales profundo (o interno) y
superficial (o externo)11
El conducto inguinal tiene dos aberturas dos paredes suelo y techo5 La pared
anterior del conducto inguinal estaacute formada por la aponeurosis del muacutesculo oblicuo
externo y en su parte lateral tiene un refuerzo de fibras del muacutesculo oblicuo
interno5912
En la parte medial de la pared anterior se encuentra el anillo inguinal
superficial
La pared posterior es la zona maacutes importante del conducto Estaacute formada
fundamentalmente por la fusioacuten de la aponeurosis del transverso del abdomen y
fascia transversalis en el 75 de las personas y soacutelo por fascia transversalis en el
25 Si esta capa se mantiene intacta no es posible que se forme una hernia13
En la
parte lateral de esta pared posterior se encuentra el anillo inguinal profundo
El suelo del conducto inguinal estaacute formado por la mitad medial del ligamento
inguinal 7811
Lateralmente estaacute reforzado por el tracto iliopuacutebico5 en su parte
central por el surco de concavidad superior de la aponeurosis del oblicuo externo710
o ligamento inguinal5 y medialmente por el ligamento lacunar
571011
El anillo inguinal superficial es la salida por donde el cordoacuten espermaacutetico en el
hombre o el ligamento redondo en la mujer emergen del conducto inguinal Se
10
encuentra en la parte medial de la aponeurosis de insercioacuten del muacutesculo oblicuo
externo justo superolateral al tubeacuterculo del pubis256710
El anillo inguinal profundo es la entrada al conducto inguinal Este anillo se
encuentra por encima del punto medio del ligamento inguinal51012
y lateralmente a
los vasos epigaacutestricos inferiores457
en el aacuterea del espacio inguinal
El conducto inguinal se relaciona con el descenso de los testiacuteculos durante el
desarrollo fetal Las estructuras principales que contiene son el cordoacuten espermaacutetico
en el hombre y el ligamento redondo del uacutetero en la mujer45789
Tambieacuten contiene
vasos sanguiacuteneos y linfaacuteticos y el nervio ilioinguinal en ambos sexos
5879
El cordoacuten espermaacutetico empieza en el anillo profundo pasa a traveacutes del conducto
inguinal sale a nivel del anillo inguinal superficial y termina en el escroto en el
borde posterior del testiacuteculo5 Estaacute formado por estructuras que pasan entre las
cavidades abdominopeacutelvicas y los testiacuteculos durante el desarrollo prenatal y las tres
capas fasciales que envuelven estas estructuras57
En la regioacuten inguinal existe una zona deacutebil de la pared abdominal denominada
orificio miopectiacuteneo de Fruchaud (descrita por HFruchaud en 1956)4 En esta zona
aparecen todas las hernias inguino-crurales41014
Este espacio estaacute dividido por el
ligamento inguinal en dos partes o triaacutengulos Por el nivel suprainguinal transcurre el
cordoacuten espermaacutetico en los hombres y el ligamento redondo en las mujeres41014
En el
nivel infrainguinal se produce el paso de los vasos femorales41014
Profundamente al
orificio miopectiacuteneo encontramos la fascia transversalis que lo tapiza341214
En el nivel suprainguinal encontramos dos aacutereas de debilidad anatoacutemica por donde
potencialmente pueden emerger hernias inguinales el anillo inguinal profundo y la
propia fascia transversalis14
en el triaacutengulo de Hesselbach2910121516
Este triaacutengulo
estaacute delimitado en su parte medial por el borde lateral del muacutesculo recto abdominal
en su parte superolateral por los vasos epigaacutestricos inferiores y en su parte inferior
por el ligamento inguinal21011121617
11
Fisioloacutegicamente el organismo dispone de dos mecanismos para proteger estas aacutereas
de debilidad El primer mecanismo es el llamado ldquomecanismo de persiana o
compuertardquo se activa de forma automaacutetica por la propia contraccioacuten de los muacutesculos
abdominales La contraccioacuten de las fibras inferiores de los muacutesculos oblicuo menor y
transverso hace que el borde superior del espacio suprainguinal se aproxime al
ligamento inguinal ldquocerrandordquo este espacio14101418
El segundo mecanismo es el
llamado ldquoesfiacutenter del orificio inguinal internordquo y consiste en la fijacioacuten de los pilares
del anillo inguinal profundo al muacutesculo transverso del abdomen provocando que se
reduzca el diaacutemetro del anillo4101418
Una hernia es un saco formado por el revestimiento de la cavidad abdominal
(peritoneo) El saco pasa a traveacutes de un agujero o aacuterea deacutebil en la capa fuerte de la
pared abdominal que rodea el muacutesculo denominada fascia19
La debilidad de esta pared ya sea de origen congeacutenito o adquirido daraacute lugar a una
incapacidad para la retencioacuten del contenido visceral del abdomen dentro de sus
confines normales20
En la bibliografiacutea encontramos que hay diferentes tipos de clasificaciones de las
hernias dependiendo de diferentes aspectos localizacioacuten presentacioacuten cliacutenica
contenido del saco clasificaciones propias seguacuten diferentes autores
Adoptando la clasificacioacuten teniendo en cuenta criterios anatoacutemicos encontramos
hernia inguinal hernia umbilical hernia hiatal hernia quiruacutergica hernia crural19
Respecto a las hernias cuyo origen estaacute en la zona inguinal encontramos cuatro o
cinco tipos de hernias hernia inguinal directa e indirecta mixta 1021
y supravesical10
Todas estas hernias aparecen en el orificio miopectiacuteneo o de Fruchaud En el espacio
infrainguinal se originan las hernias crurales en el triaacutengulo de Hesselbach dan lugar
a las hernias inguinales directas y supravesicales y en el anillo inguinal profundo a
las hernias inguinales indirectas10
12
La hernia inguinal directa sale de la cavidad abdominal medial a los vasos
epigaacutestricos inferiores y protruye por la pared posterior de la zona de debilidad
relativa llamada triaacutengulo de Hesselbach (situado entre la arteria epigaacutestrica inferior
en el plano superolateral el muacutesculo recto del abdomen en el plano medial y el
ligamento inguinal en el inferior) El saco herniario estaacute constituido por la fascia
transversa Puede ir alrededor o a traveacutes del conducto inguinal paralelo al cordoacuten
espermaacutetico y fuera de la cubierta fascial interna del cordoacuten351216
No involucra al
anillo inguinal profundo31012
Este tipo de hernia es maacutes comuacuten en las personas
adultas
La hernia inguinal indirecta abandona la cavidad abdominal lateral a los vasos
epigaacutestricos inferiores y penetra en el anillo inguinal profundo Dispone de un saco
herniario formado por un proceso vaginal persistente y las tres cubiertas fasciales del
cordoacuten espermaacutetico Atraviesa todo el conducto inguninal351216
Si entra en el
escroto se llama hernia inguinoescrotal312
Este tipo de hernia es maacutes habitual en
personas joacutevenes
En la hernia crural o femoral el sitio de salida se localiza a traveacutes de estructuras
fascio-aponeuroacuteticas deacutebiles en el anillo femoral y su canal31210
La hernia supravesical sale por la fosita inguinal supravesical situada medialmente a
la fosita inguinal medial1017
(zona deprimida del peritoneo donde se proyecta
anteriormente el anillo inguinal superficial) separada de eacutesta por el pliegue umbilical
medial17
Existe tambieacuten un tipo de hernia que tiene componentes de la hernia directa y de la
indirecta Es la hernia inguinal mixta o en pantaloacuten31216
Los estudios demuestran que las causas que originan las hernias inguinales son
muacuteltiples Hay factores anatoacutemicos factores fisioloacutegicos o mecaacutenicos factores
metaboacutelicos factores ambientales (estilo de vida)21
y factores geneacuteticos1
13
Factores anatoacutemicos y fisioloacutegicos o mecaacutenicos
-Defectos anatoacutemicos y de evolucioacuten El hecho de pasar a la bipedestacioacuten
generoacute un aumento de la presioacuten intraabdominal coincidiendo sobre la zona deacutebil de
la regioacuten inguinal19
Tambieacuten hay que tener en cuenta el aacuterea del triaacutengulo de
Hesselbach1418
-Persistencia del conducto peritoneo-vaginal Esta es la causa primaria de las
hernias inguinales indirectas en lactantes14910161821
-Mecanismo de compuerta Este mecanismo (explicado anteriormente)
refuerza la pared posterior del triaacutengulo de Hesselbach evitando la herniacioacuten del
contenido abdominal a traveacutes de este espacio Si hay un mal funcionamiento de este
mecanismo (por ejemplo por lesioacuten nerviosa o peacuterdida de masa muscular) disminuye
la capacidad de proteccioacuten de la zona sobretodo si hay un aumento de la presioacuten
intraabdominal (levantar pesos toser)14910161821
-Elevacioacuten de la presioacuten intraabdominal En un principio se cree que el
aumento de la presioacuten intraabdominal croacutenica provoca que protruya la hernia Este
aumento de la presioacuten intraabdominal puede deberse a la tos croacutenica la hiperplasia
prostaacutetica el embarazo la obesidad la ascitis y cualquier otra condicioacuten capaz de
incrementar la presioacuten intraabdominal149
Pero estudios maacutes recientes dudan de su
papel etioloacutegico y la consideran como factores predisponentes al desarrollo de una
hernia primaria141622
Factores que alteran el metabolismo del colaacutegeno
-Tabaquismo Seguacuten varios estudios los tejidos conectivos de fumadores
contienen un colaacutegeno con alteraciones estructurales y funcionales14910212223
-Enfermedades geneacuteticas del tejido conjuntivo La enfermedad de Ehlers
Danlos (produce una anormalidad del metabolismo del colaacutegeno que se expresa en
alteraciones de la ultraestructura de la fibra colaacutegena) 1161823
Siacutendrome de Marfan
(trastorno del tejido conectivo90
)101623
14
Factores hereditarios
-Antecedentes familiares Diferentes factores predisponentes como la
constitucioacuten osteomuscular los restos del conducto peritoneo vaginal la forma y el
tamantildeo del triaacutengulo de Hesselbach la oblicuidad del trayecto del canal inguinal y la
constitucioacuten de los tejidos conectivos que componen las estructuras del canal
inguinal hace que sea evidente la predisposicioacuten hereditaria o familiar1918
Todos ellos se podriacutean resumir en dos factores principales los afectan a la estructura
anatoacutemica que distorsionan a la mecaacutenica fisioloacutegica de la ingle y los que afectan al
metabolismo del colaacutegeno414
El hecho que el origen de la hernia inguino-crural sea multifactorial provoca que
tenga un iacutendice de incidencia de aproximadamente un 41316
o 512
Despueacutes de la
reparacioacuten de la hernia primaria existe un alto porcentaje de recidiva entre un 10
al 201016182124
o incluso maacutes llegando al 50 101618
De todas las hernias inguinales la maacutes comuacuten es la indirecta1621
Las directas
predominan en pacientes adultos y las indirectas en lactantes 59
Existen diferencias importantes en la frecuencia de aparicioacuten de hernias inguinales
entre hombre y mujer siendo entre 10-20 veces maacutes frecuente en hombres que en
mujeres3491621
Las hernias crurales son maacutes predominantes en la mujeres respecto a
los hombres9 con una proporcioacuten de 3 a 1
321
En la mayoriacutea de los casos el diagnoacutestico suele realizarse en base a la cliacutenica y a la
exploracioacuten fiacutesica316
Es importante que se diferencie correctamente entre una hernia
femoral y una inguinal3 debido al mayor riesgo de incarceracioacuten y estrangulacioacuten de
la primera25
y que recojan en la historia cliacutenica del paciente el tiempo transcurrido
desde su aparicioacuten Con respecto a la clasificacioacuten en directas e indirectas
normalmente es difiacutecil diferenciarlas mediante la exploracioacuten fiacutesica e incluso no se
considera necesario debido a que eacuteste no se considera un buen criterio sobre el que
15
basarse a la hora de tomar la decisioacuten de derivar al paciente para una reparacioacuten
quiruacutergica25
Los siacutentomas cliacutenicos en un primer momento pueden producirse una sensacioacuten de
peso a nivel de la ingle sobretodo en periacuteodos prolongados de bipedestacioacuten A
medida que la hernia crece aparece o no un dolor leve o moderado en la zona y siacute
apareceraacute la presencia de una masa reductible en la regioacuten inguinal presente
sobretodo con los esfuerzos que provoquen un aumento de la presioacuten
intraabdominal31619
El tratamiento maacutes habitual de las hernias inguinales son las intervenciones
quiruacutergicas Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas en funcioacuten del tipo de hernia a
tratar1618192627
Hay una gran cantidad de teacutecnicas quiruacutergicas para la reparacioacuten de
la hernia inguinal y se pueden clasificar en herniorrafias hernioplastias y
laparoscopias10
La herniorrafia se realiza la reparacioacuten de una hernia con los tejidos
del paciente y suturas la hernioplastia la reparacioacuten se realiza con una proacutetesis
sinteacutetica o tejidos liofilizados10
Los estudios realizados encontrados se basan
sobretodo en saber cuaacuteles son los mejores meacutetodos de reparacioacuten de las hernias
inguinales
Algunos autores consideran que la actitud expectante podriacutea ser una opcioacuten
razonable y segura en aquellos pacientes con pocos siacutentomas o
asintomaacuteticos282930313233
y que presenten bajo riesgo de incarceracioacuten o alto riesgo
quiruacutergico en hernias pequentildeas y directas del anciano o en los que no se prevea una
incremento en su calidad de vida32530
Esta opcioacuten de conducta expectante tendriacutea una limitacioacuten temporal y no se
considerariacutea un tratamiento final Los motivos de que la conducta expectante sea
temporal es que las hernias no se curan o resuelven solas y pueden acarrear otros
problemas o molestias con el tiempo e incluso la incarceracioacuten de la hernia con la
consiguiente intervencioacuten urgente 28293435
16
Maacutes allaacute de la conducta expectante no se han encontrado otros meacutetodos de
tratamiento que los expuestos anteriormente
En la revisioacuten bibliograacutefica se ha utilizado como palabras claves en castellano
ldquohernia inguinalrdquo ldquohernia inguinal+osteopatiacuteardquordquohernia inguinal+tratamiento
osteopaacuteticordquo en ingleacutes ldquoinguinal herniardquo ldquoinguinal hernia+osteopathyrdquo ldquoinguinal
hernia+osteopathicrdquo ldquoinguinal hernia+handlingrdquo
La buacutesqueda se ha realizado en bases de datos MEDLINE COCHRANE
OSTMED PUBMED BIOMED CENTRAL TRIPDATABASE
SPRINGEROPEN CHIROINDEX KINEDOC OSTEOPATIC RESEARCH WEB
PEDRO SCIENCE DIRECT
Buscadores de artiacuteculos cientiacuteficos PUBGET GOOGLE SCHOLAR
Revistas BMJ JAOA IJOM EUROPEAN JOURNAL OSTEOPATHY JAMA
WEB wwwherniaweborg wwwncbinlmnihgov GOOGLE
La bibliografiacutea cientiacutefica es muy pobre y casi inexistente cuando se refiere la
osteopatiacutea como a tratamiento alternativo o complementario de la hernia inguinal Siacute
se puede encontrar artiacuteculos que relacionan el tratamiento osteopaacutetico con los
posibles tratamientos post-quiruacutergicos y el tratamiento osteopaacutetico del dolor de la
zona inguinal (pubalgia)
Teniendo en cuenta la decisioacuten de conducta expectante tomada en ciertas situaciones
de hernia inguinal donde los siacutentomas son pocos o nulos se podriacutea considerar la
osteopatiacutea como un posible tratamiento alternativo
Seriacutea interesante abrir una nueva opcioacuten de tratamiento de la hernia inguinal directa
centraacutendose en corregir una de las causas que originan la hernia inguinal directa
como es el aumento de la presioacuten abdominal La osteopatiacutea tiene la posibilidad de
tratar determinadas causas que provocan este aumento de presioacuten abdominal
17
En el tronco hay dos cavidades toraacutecica y abdominal Entre las dos cavidades
tenemos al diafragma que actuacutea como un eacutembolo a nivel de presiones entre las
cavidades Asiacute la presioacuten abdominal estaacute relacionada con la presioacuten de la cavidad
pulmonar y con la gravedad que afectaraacute a los oacuterganos abdominales La presioacuten de
la cavidad toraacutecica es menor que la abdominal Esta presioacuten de la cavidad toraacutecica
lucha contra el efecto de la gravedad en los oacuterganos abdominales y en medio se
encuentra el diafragma El contenido abdominal maacutes proacuteximo al diafragma estaacute maacutes
afectado por la fuerza ascendente de la cavidad toraacutecica disminuyendo estos efectos
al contenido del abdomen maacutes inferior36
En este mecanismo de presiones tiene mucha importancia la estructura de las
cavidades Para que el mecanismo de equilibrio de presiones sea el correcto debe
existir el buen funcionamiento de las cavidades y para esto la estructura debe tener
movilidad A su vez el contenido abdominal debe tener movilidad dentro de la
cavidad abdominal36
Si tenemos en cuenta este mecanismo de presiones y no existe el aumento de la
presioacuten abdominal podriacutea desaparecer la hernia inguinal
Por este motivo los objetivos planteados en este caso cliacutenico fueron
- Valorar la efectividad de la osteopatiacutea en la disminucioacuten del dolor o
molestias de una hernia inguinal directa
- Comprobar si la osteopatiacutea podiacutea revertir la aparicioacuten de una hernia inguinal
directa
- Demostrar si la osteopatiacutea era una opcioacuten de tratamiento de las hernias
inguinales directas asintomaacuteticas o con muy pocos siacutentomas
18
MATERIAL Y MEacuteTODO
Disentildeo del estudio
La investigacioacuten se ha realizado mediante el estudio de un caso cliacutenico de un
paciente diagnosticado de una hernia inguinal directa
Como el sujeto presentaba poca sintomatologiacutea la decisioacuten meacutedica tomada por el
meacutedico y el paciente fue la conducta expectante la de no-intervencioacuten
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de inclusioacuten
-Diagnoacutestico de hernia inguinal directa
-Decisioacuten de no-intervencioacuten
-Hernia ldquoreversiblerdquo
-Hombre
-Paciente de edad miacutenima 18 antildeos
Criterios de exclusioacuten
-Presencia de contraindicaciones para la aplicacioacuten de teacutecnicas viscerales (aneurisma
aoacutertico abdomen en tabla peritonitis caacutelculos biliares) y estructurales
-Infecciones
-Metaacutestasis
-Adenopatiacuteas
19
-Paciente diagnosticado de alguna enfermedad geneacutetica que afecte al tejido
conectivo
Variables
Variables cuantitativas
- EVA escala visual que valora la intensidad del dolor Validada en 1974 por
Hiskisson Es una liacutenea horizontal de 10 cm marcada con el 0 y el 10 en sus
extremos en la que 0 muestra el ldquono dolorrdquo y 10 ldquomaacuteximordquo dolor El paciente debe
marcar un punto que represente la percepcioacuten de su dolor La puntuacioacuten se
determina midiendo en miliacutemetros desde el 0 hasta el punto que ha marcado el
paciente Mediante esta escala se midioacute el dolor en diferentes situaciones en
sedestacioacuten despueacutes de una comida copiosa y al realizar la maniobra de Valsalva
- diaacutemetro del anillo herniario distancia del anillo herniario medido en cm mediante
una ecografiacutea realizada antes del tratamiento y despueacutes del mismo
Variables cualitativas
- Test fiacutesico de exploracioacuten nos indicaraacute la aparicioacuten o no de la hernia inguinal y la
forma de eacutesta
Material
El estudio se realizoacute en una consulta privada en Barcelona y se precisoacute uacutenicamente la
presencia del paciente el osteoacutepata una camilla y una hoja de registro de las
sesiones (ver anexo)
Se precisoacute tambieacuten de un ecoacutegrafo para realizar las ecografiacuteas en un centro externo
No se ha podido disponer de las caracteriacutesticas ni del modelo del ecoacutegrafo
20
Antes de empezar el estudio se informoacute al paciente sobre el mismo y firmoacute un
consentimiento informado (ver anexo)
La investigacioacuten se dividioacute en dos partes se inicioacute con una parte teoacuterica en la cual se
buscoacute informacioacuten bibliograacutefica de la anatomiacutea de la zona inguinal sobre queacute es una
hernia inguinal cuaacuteles son las causas de su aparicioacuten y cuaacuteles son los tratamientos
propuestos Dentro de las informaciones referentes a los tratamientos se escrutoacute si
existiacutea alguna indicacioacuten osteopaacutetica en este punto
Antes de empezar la segunda fase de la investigacioacuten el paciente se hizo una prueba
de imagen (ecografiacutea) de la zona inguinal por un profesional en un centro meacutedico
externos al estudio
En la segunda fase de la investigacioacuten se realizoacute la parte de intervencioacuten
Procedimiento de la intervencioacuten
El tratamiento se realizoacute durante 4 sesiones con un intervalo de 4 semanas entre cada
una de ellas En cada sesioacuten se trabajoacute sobre un objetivo especiacutefico relacionado con
el objetivo final
En la primera sesioacuten de osteopatiacutea se hizo una anamnesis muy exhaustiva al paciente
y una valoracioacuten del dolor (EVA) Tambieacuten se le efectuoacute una exploracioacuten fiacutesica
completa incluida los test de exclusioacuten de las teacutecnicas viscerales y estructurales y el
test fiacutesico de valoracioacuten de la hernia inguinal finalizando con el inicio del
tratamiento osteopaacutetico
En las sesiones siguientes las anamnesis y las exploraciones fiacutesicas fueron menos
extensas Pero en todas ellas se realizaron una valoracioacuten del dolor (EVA) el test
fiacutesico de valoracioacuten de la hernia y los tratamientos osteopaacuteticos
Al finalizar las sesiones de tratamiento se procedioacute de nuevo a realizar el test fiacutesico
de valoracioacuten de la hernia inguinal y la prueba de imagen (ecografiacutea) De nuevo esta
ecografiacutea fue realizada por el mismo profesional en el mismo centro meacutedico externos
al estudio
21
En la anamnesis exhaustiva realizada en la primera sesioacuten entre otras cuestiones
relevantes orientadas a buscar informacioacuten sobre la patologiacutea hubo preguntas
dirigidas a encontrar alguacuten criterio de exclusioacuten
Referente a la patologiacutea se le preguntoacute concretamente3
- Momento de aparicioacuten de la hernia (aguda subaguda y croacutenica)
- Presencia de dolor y su severidad (escala visual analoacutegica)
- Existencia de incapacidad para la vida laboral social y familiar
- Capacidad del paciente para reducir la hernia
- Existencia de factores de exacerbacioacuten (tos croacutenica esfuerzo para defecar por
estrentildeimiento o para orinar por prostatismo etc)
- Antecedentes familiares de herniaciones
- Antecedentes personales y medicacioacuten que esteacute tomando
Despueacutes de la anamnesis se observoacute e inspeccionoacute al paciente en estaacutetico (postura
curvaturas actitudes antiaacutelgicas circulacioacuten cicatrices desviacioacuten del ombligohellip) y
en dinaacutemico (movilidad global del tronco flexo-extensioacuten inclinacioacuten lateral y
rotaciones test de Piedallu test de Gossip)
Tras la observacioacuten en la primera sesioacuten se realizoacute una exploracioacuten fiacutesica completa
a traveacutes de la palpacioacuten a nivel estructural (columna vertebral sacro-iliacuteaca
extremidades inferiores y superiores y caja toraacutecica) y a nivel visceral (palpacioacuten
percusioacuten auscultacioacuten) En esta primera sesioacuten tambieacuten se exploroacute de manera
especiacutefica la zona inguinal3 para
- Para confirmar la presencia o ausencia de la hernia tras tos o esfuerzo (Examen en
bipedestacioacuten y en decuacutebito supino)
- Para verificar la reduccioacuten de la hernia (Examen en decuacutebito supino)
- Para descartar la bilateralidad de la hernia (Examen en decuacutebito supino)
Ademaacutes se efectuaron pruebas de exclusioacuten para el tratamiento visceral Estas iban
dirigidas a encontrar
- aneurisma aorta abdominal
- abdomen en tabla
- peritonitis
22
- caacutelculos biliares
- dolor muy intenso ante la movilizacioacuten
Se realizaron pruebas de exclusioacuten para el tratamiento estructural
-test de la arteria vertebral
-test de distraccioacuten
-test de compresioacuten
-test de Valsalva
En el estudio se valoroacute la disminucioacuten o desaparicioacuten del dolor en la zona inguinal
Para evaluar el grado de dolor se utilizoacute la escala visual analoacutegica (EVA) En el
inicio de cada sesioacuten se valoroacute el grado de dolor de la zona inguinal en las diferentes
situaciones donde apareciacutea el dolor Siempre se preguntoacute respecto a las situaciones
en las cuales el paciente refirioacute dolor en la primera sesioacuten
Tambieacuten se valoroacute el grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa Para esto se
realizoacute una ecografiacutea de la zona inguinal 12 meses antes de la primera sesioacuten y la
segunda 14 diacuteas posteriores a la uacuteltima sesioacuten Estas ecografiacuteas fueron realizadas
por un mismo profesional externo al estudio y en el mismo centro de salud La
prueba se realizoacute en las mismas condiciones las dos veces La marca y el modelo del
ecoacutegrafo son desconocidos
Asimismo se efectuoacute un test fiacutesico exploratorio para apreciar el grado de aparicioacuten de
la hernia inguinal Este test fue manual y los datos que se extrajeron fueron
subjetivos por parte del osteoacutepata Por tanto no existieron datos objetivos para poder
tenerlo en cuenta en los resultados y conclusiones finales
El test exploratorio fue colocar el dedo del osteoacutepata con el paciente en decuacutebito
supino en la parte maacutes baja del escroto en el hombre invaginando el mismo hacia el
conducto inguinal Si se invaginaba lo suficiente se podiacutea llegar a traveacutes del anillo
inguinal externo a palpar en ocasiones el interno haciendo en ese momento que el
paciente hiciera fuerza con su vientre En este caso de hernia inguinal directa se
deberiacutea tener una sensacioacuten de choque del saco y su contenido con el dedo
proveniente de la pared posterior de la zona inguinal12
23
Los datos subjetivos que se obtuvieron en este test se basaron en sentir o no este
empuje del saco sobre el dedo
Una vez finalizado el tratamiento y en funcioacuten de los resultados de los objetivos
anteriores se pudo responder a la cuestioacuten la osteopatiacutea puede ser considerada como
un tratamiento alternativo o complementario de la hernia inguinal directa con poca
sintomatologiacutea
Poblacioacuten de estudio
El estudio se basoacute en un hombre (n=1) de 48 antildeos 92 kilos de peso y 188cm de
altura Economista Mesomorfo De tipologiacutea posterior Manifestaba dolor en la zona
inguinal izquierda desde haciacutea 1 antildeo El grado de dolor seguacuten la escala visual (EVA)
fue de 3 sobre 10 en las diferentes situaciones donde apareciacutea el dolor excepto
cuando realizaba la maniobra de Valsalva que era de 4 sobre 10 El dolor apareciacutea
sobretodo en sedestacioacuten en las maniobras de Valsalva y cuando sentiacutea sensacioacuten de
hinchazoacuten abdominal (gases o plenitud)
No teniacutea incapacidad para realizar su vida social laboral y familiar
El paciente se podiacutea reducir la hernia teniendo en cuenta que el grado de aparicioacuten
era deacutebil
Existiacutean algunos factores que agravaban la aparicioacuten de la hernia inguinal como eran
la tendencia al estrentildeimiento y a la presencia de gases de manera habitual
No hubo antecedentes familiares de herniaciones No tomaba medicacioacuten
El diagnoacutestico meacutedico confirmado con la prueba de imagen fue de hernia inguinal
directa Este diagnoacutestico meacutedico fue previo a la investigacioacuten
El paciente tambieacuten presentaba cervicalgias desde hace 2 antildeos El dolor se inicioacute
debido a un accidente de traacutensito El diagnoacutestico meacutedico fue de protusiones discales
C5-C7
Respecto a la revisioacuten de sistemas no mostraba ninguna sintomatologiacutea o patologiacutea
Solamente a nivel gastrointestinal indicaba la presencia de gases habitualmente y
tendencia al estrentildeimiento
24
Refirioacute caacutelculos renales hace 20 antildeos cuya medicacioacuten actual Broken no provoca
ninguacuten efecto secundario
El sujeto de estudio estaba diagnosticado tambieacuten de calcificacioacuten de la proacutestata
haciacutea 6-7 antildeos Pero actualmente no presentaba ninguna sintomatologiacutea al respecto
Hace 15 antildeos se le practicoacute una colecistectomiacutea
No habiacutea antecedentes de enfermedades importantes
Los antecedentes familiares fueron problemas cardiacuteacos por parte del padre y artritis
reumatoide por parte de la madre
Mantiene un nivel de vida saludable comida saludable (dieta mediterraacutenea) deporte
(triatloacuten) no toacutexicos
En la inspeccioacuten el paciente presentaba una anteposicioacuten de la cabeza y una
hipertrofia de los muacutesculos paravertebrales que provocaban una rectificacioacuten de la
zona dorsolumbar Presentaba varices en pierna derecha Tambieacuten se observoacute un
abdomen prominente
A nivel de movilidad activa y pasiva existiacutea una restriccioacuten de la movilidad de la
zona dorsal asiacute como de la caja toraacutecica en general
Los tests ortopeacutedicos de exclusioacuten para el trabajo estructural test de la arteria
vertebral test de distraccioacuten test de compresioacuten y el test de Valsalva tambieacuten fueron
negativos
Los tests de exclusioacuten para el trabajo visceral test de la aneurisma de la aorta
abdomen en tabla peritonitis caacutelculos biliares dolor muy intenso ante la
movilizacioacuten fueron negativos
En el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal en la primera sesioacuten se confirmoacute la
presencia de una herniacioacuten en la zona inguinal izquierda
Tambieacuten se confirmoacute la reductibilidad de la herniacioacuten y se descartoacute la existencia de
la bilateralidad de la hernia
En la exploracioacuten visceral se encontroacute una ligera ptosis del intestino delgado
Una vez realizada la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se dedujo que existiacutea una
hernia inguinal directa
25
Planificacioacuten de la intervencioacuten
El tratamiento teniacutea como objetivo disminuir la presioacuten abdominal e intentar reducir
la hernia de forma permanente Para ello se planteoacute un protocolo de tratamiento
donde se debiacutea aumentar movilidad del toacuterax y disminuir la tensioacuten de los diafragmas
toraacutecico superior toraacutecico y peacutelvico y finalmente movilizar oacuterganos abdominales a
su posicioacuten En este protocolo de tratamiento se aplicaron diferentes teacutecnicas
osteopaacuteticas
En la primera sesioacuten
Tratamiento General Osteopaacutetico con el paciente en decuacutebito supino y en
decuacutebito prono
En la segunda sesioacuten
Teacutecnicas articulatorias para la caja toraacutecica en decuacutebito supino
(articulaciones esternocostales y costovertebrales) y en sedestacioacuten (veacutertebras
toraacutecicas y articulaciones costovertebrales)
Teacutecnica de inhibicioacuten de la cuacutepula del diafragma de forma unilateral
Teacutecnica de inhibicioacuten del diafragma por debajo del margen costal
Teacutecnica de relajacioacuten de los pilares del diafragma
Teacutecnica de estiramiento del pectoral menor
En la tercera sesioacuten
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos escalenos
Teacutecnica de liberacioacuten fascial diafragma toraacutecico superior
Teacutecnica articular de la columna cervical y toraacutecica altas
Teacutecnica de BLT de la claviacutecula
Teacutecnica de inhibicioacuten de los muacutesculos suboccipitales
En la cuarta sesioacuten
Teacutecnica de inhibicioacuten de la membrana obturatriz
Teacutecnica de inhibicioacuten del suelo peacutelvico
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos intercostales
Teacutecnica de relajacioacuten de la cuacutepula del diafragma
Teacutecnica para la ptosis del intestino delgado
26
Recogida de informacioacuten
Toda la informacioacuten relacionada con la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se recogioacute
durante las sesiones de osteopatiacutea en una hoja de registro Esta hoja de registro fue
diferente en funcioacuten si era la primera sesioacuten o las de seguimiento (ver anexo) En
estas mismas hojas de registro se anotoacute los resultados de los diferentes test realizados
al paciente
Respecto a la valoracioacuten del grado de dolor se utilizoacute la escala de valoracioacuten
analoacutegica (ver anexo) y el resultado se anotoacute en las hojas de registro durante las
sesiones
El paciente aportoacute las ecografiacuteas (ver anexo) que se realizaron en un centro meacutedico
externo al estudio antes de las sesiones y al finalizar el tratamiento
Normativa eacutetica
El estudio cumplioacute con la normativa eacutetica y legal se informoacute al paciente del estudio
se firmoacute el consentimiento informado y se mantuvo la confidencialidad de los datos
mediante la introduccioacuten de eacutestos en un sistema informaacutetico protegido con
contrasentildea y sin mencionar el nombre completo del paciente uacutenicamente las tres
primeras letras del nombre y primer apellido
Las pruebas realizadas en un centro externo responden a la disponibilidad del
paciente para hacerlas seguacuten su libre eleccioacuten sin ninguacuten tipo de intereacutes asociado
27
RESULTADOS
Basaacutendose en diferentes estudios282935
es conocido el hecho que la decisioacuten de
conducta expectante o de no-intervencioacuten de la hernia inguinal no es un tratamiento
en siacute mismo ya que la hernia inguinal no revierte por siacute misma Es por ello que se
propone el tratamiento osteopaacutetico como tratamiento alternativo
Para poder evaluar la efectividad del tratamiento osteopaacutetico se tuvieron en
consideracioacuten una serie de variables Estas variables nos proporcionaron informacioacuten
sobre los distintos objetivos propuestos en el estudio
Es por esto uacuteltimo que se van a detallar los resultados relacionaacutendolos con los
objetivos propuestos
En la sesioacuten 5 solamente se realizaron los tests de valoracioacuten de las variables
relacionadas con los objetivos no hubo tratamiento osteopaacutetico
- Para valorar el grado de disminucioacuten del dolor en la zona inguinal se utilizoacute
la escala visual analoacutegica (EVA) Los resultados al inicio del tratamiento en
funcioacuten de la situacioacuten el grado de dolor fue de 3 o 4 sobre 10 Al final del
tratamiento bajoacute hasta un 0 en todas las situaciones En la tabla 1 vemos los
resultados obtenidos y en la graacutefica 1 vemos la evolucioacuten del dolor en la zona
inguinal
SESIOacuteN Sedestacioacuten Despueacutes de
comida copiosa
Situaciones de
maniobra de
Valsalva
1 3 3 4
2 3 3 4
3 2 2 3
4 2 2 3
5
0 0 0
TABLA 1 Grado de dolor (EVA) seguacuten la situacioacuten donde aparece el dolor
28
Graacutefico 1 Evolucioacuten del dolor en la zona inguinal durante el tratamiento
- Los datos registrados en el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal (ver tabla 2)
se clasificaron de la siguiente manera
-Si apareciacutea una herniacioacuten o no
-Forma de la hernia (En caso de aparicioacuten de una hernia)
(datos subjetivos ya que se basaron en la percepcioacuten subjetiva del osteoacutepata)
Sesioacuten Aparicioacuten Forma de la hernia
1 Siacute Circular
2 Siacute Circular
3 Siacute Circular
4 Siacute Circular
5 Siacute Circular
TABLA 2 Test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal Estos datos son subjetivos
En la graacutefica 2 vemos el porcentaje de aparicioacuten de la hernia inguinal en el
tratamiento y de la forma de aparicioacuten de la hernia percibida por el osteoacutepata
Encontramos que en todas las sesiones se obtuvieron los mismos resultados siempre
se presentoacute la hernia y su forma fue circular
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
Sesioacuten 1 Sesioacuten 2 Sesioacuten 3 Sesioacuten 4 Sesioacuten 5
Sedestacioacuten
Comida copiosa
Maniobra de Valsalva
29
Graacutefica 2 Porcentaje de aparicioacuten de la hernia en el tratamiento osteopaacutetico y Forma en que
se presenta
- Para la valoracioacuten del grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa a traveacutes de
las ecografiacuteas se puede ver en la ecografiacutea inicial (ecografiacutea 1) un anillo herniario de
1rsquo6cm de diaacutemetro a traveacutes del cual sale el pequentildeo saco herniario El diagnoacutestico
meacutedico de esta ecografiacutea se muestra en el anexo
En la ecografiacutea 2 realizada una vez terminado el tratamiento pudimos observar que
el diaacutemetro del saco herniario disminuyoacute hasta los 1rsquo1cm El diagnoacutestico meacutedico de
esta ecografiacutea 2 se muestra en el anexo
Ecografiacutea 1 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda previa al tratamiento
Aparicioacuten
si
no
100
0
Circular Otra
Forma
Otras formas
30
Ecografiacutea 2 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda posterior al tratamiento
31
DISCUSIOacuteN
Una vez finalizado el tratamiento osteopaacutetico pudimos observar que casi todos los
datos obtenidos de las diferentes variables disminuyeron
Estos datos no se pudieron comparar con datos de otros estudios porque no se
encontraron estudios o literatura relacionada o coincidente con el tema de la
investigacioacuten presente ni con los objetivos propuestos en eacutel
Cuando analizamos los datos indicativos del grado de dolor en las diferentes
situaciones inicialmente dolorosas o molestas hay que tener en cuenta que el nuacutemero
de situaciones predisponentes al dolor eran muy reducidas No obstante observamos
que existioacute una disminucioacuten en todas ellas de manera que las molestias desapareciacutean
en todas ellas Esto quizaacute podriacutea explicarse por la posible disminucioacuten de la presioacuten
abdominal y por consiguiente menor empuje de la hernia inguinal hacia el exterior
debido a una mejora postura general del paciente El hecho que hubiera una menor
presioacuten en la zona inguinal pudo afectar positivamente a la compresioacuten de los nervios
que recorren la zona inguinal disminuyendo el dolor en la zona A nivel postural se
pudo observar pero no se pudo valorar y cuantificar
Otra posible explicacioacuten de la desaparicioacuten del dolor podiacutea deberse a la capacidad de
adaptacioacuten del organismo aumentando el umbral de dolor Aunque existe alguacuten
estudio que concluyoacute que la probabilidad acumulada de dolor se incrementaba con el
tiempo38
e incluso la hernia podiacutea convertirse en irreversible37
Algunos estudios compararon el dolor y los resultados en los componentes fiacutesicos del
test SF-3637
o el dolor y la salud en general3234
de un grupo de conducta expectante
con un grupo con reparacioacuten de la hernia inguinal tras dos antildeos concluyeron que no
existiacutean diferencias significativas entre los dos grupos37
en el uacuteltimo estudio32
si se
vio una ligera mejora a nivel de salud en general Se podriacutea comparar que en este
caso el dolor desaparecioacute en las actividades y situaciones que previamente eran
molestas a lo largo de un tiempo prolongado maacutes de 1 antildeo y en estos estudios
32
registraban siempre un dolor croacutenico residual ya sea post-intervencioacuten o por un
aumento del dolor incial38
Si comparamos los resultados del grado de regresioacuten de la hernia inguinal en las
pruebas de imagen observamos que hubo una regresioacuten Hubo una regresioacuten del
31 (pasoacute de 1rsquo6 a 1rsquo1cm) Este retroceso del saco herniario podiacutea ser debido a una
disminucioacuten de la fuerza de herniacioacuten Este empuje del saco herniario hacia al
exterior a traveacutes del triangulo de Fruchaud estaba afectado entre otros factores por la
presioacuten abdominal Existiacutea tambieacuten un elemento a tener en cuenta en la formacioacuten de
las hernias la posicioacuten de la pelvis Si en el tratamiento osteopaacutetico se modificoacute la
posicioacuten de la pelvis posiblemente el contenido abdominal no se dirigioacute tan
directamente a la zona deacutebil1 (triaacutengulo de Fruchaud) Otro punto importante a
considerar en la regresioacuten de la hernia seriacutea la resolucioacuten de la ptosis del intestino
delgado presente en el paciente y realizada en la uacuteltima sesioacuten de osteopatiacutea Seriacutea
interesante valorar hasta queacute punto la ptosis intestinal era la causante de la hernia
inguinal de este caso
Respecto a estos datos referentes a la regresioacuten de la hernia llama la atencioacuten el
hecho de conseguir buenos resultados con un protocolo de tratamiento que se realizoacute
a lo largo de solamente 4 sesiones Habriacutea que cuestionarse si hubiera sido posible
una regresioacuten total del saco herniario en el caso de que el tratamiento se hubiera
alargado el nuacutemero de sesiones de osteopatiacutea
En los tests fiacutesicos de la hernia inguinal previos a la prueba de imagen se observoacute en
todas las sesiones la presencia de la hernia y siempre presentaba la misma forma
circular El hecho que la hernia se hiciera palpable indicaba que podiacutean existir otros
factores igual o maacutes importantes que el aumento de la presioacuten abdominal
No se conoce la existencia de una regresioacuten de una hernia inguinal por ella misma35
Problemas y limitaciones
Como se ha dicho anteriormente debido a la inexistencia de estudios que contemplen
la osteopatiacutea como tratamiento complementario o alternativo a la hernia inguinal con
33
poca sintomatologiacutea hizo que esta investigacioacuten tuviera un punto de inicio muy
difiacutecil de concretar De ahiacute la dificultad de este trabajo Otras de las dificultades o
problemas encontrados fueron la consecucioacuten del material adecuado Se intentaron
solucionar estos y otros problemas de la siguiente manera
-Se limitaron las variables evaluadas en esta investigacioacuten debido a la imposibilidad
de poseer yo conseguir el material adecuado y necesario para valorarlas de manera
precisa y correcta
-Se descartoacute la evaluacioacuten de la postura del paciente a traveacutes de las imaacutegenes por
motivos personales del paciente
-Tambieacuten se limitoacute el nuacutemero de sesiones de tratamiento debido a los requerimientos
personales y profesionales del sujeto de estudio
Se encontroacute en la revisioacuten bibliograacutefica un protocolo de ldquotratamientordquo osteopaacutetico de
una hernia inguinal encaminada al preoperatorio39
aunque eacuteste puede ser otra opcioacuten
a tener en cuenta para futuras investigaciones
En este caso cliacutenico se siguioacute un protocolo para este paciente mejora de la postura
aumentar la movilidad de la caja toraacutecica disminuir la tensioacuten de los diafragmas
(toraacutecico toraacutecico superior y peacutelvico) y reducir la hernia
Consideraciones para futuras investigaciones
Hay que decir que en futuros estudios se podriacutea plantear la valoracioacuten y
cuantificacioacuten de la presioacuten abdominal con los instrumentos adecuados
Seriacutea conveniente tambieacuten que el nuacutemero de sujetos de estudio fuera mayor asiacute
como aumentar el nuacutemero de sesiones de tratamiento osteopaacutetico para poder aplicar
o realizar un protocolo o unas pautas de actuacioacuten para la regresioacuten de la hernia
inguinal asiacute como poder valorar hasta queacute punto puede ser efectiva la osteopatiacutea en
el tratamiento de la hernia inguinal directa
34
Una variable a considerar seria la posicioacuten de la pelvis antes y despueacutes del
tratamiento osteopaacutetico asiacute se valorariacutea si tiene incidencia en la presentacioacuten de las
hernias inguinales
Se podriacutea abrir otra viacutea de investigacioacuten estudiando el estado de las fibras de
colaacutegeno involucradas en la aparicioacuten de la hernia inguinal y ver hasta queacute nivel la
osteopatiacutea puede modificar estas fibras durante el tratamiento
35
CONCLUSIONES
El tratamiento osteopaacutetico es vaacutelido para la disminucioacuten del dolor
causado por la hernia inguinal directa con poca sintomatologiacutea y cuya
opcioacuten ha sido la conducta expectante
La osteopatiacutea ayuda hasta un cierto punto a la regresioacuten de la hernia
inguinal directa reversible con poca sintomatologiacutea
No se ha demostrado de forma clara y concluyente que la osteopatiacutea
puede ser considerada como un tratamiento alternativo o complementario
de la hernia inguinal directa
36
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40
ANEXOS
41
Historia Cliacutenica
Nombre Data 1ordfvisita
Motivo de consulta
42
Revisioacuten de sistemas
Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal
Urogenital
Sistema nervioso
Antecedentes patoloacutegicos
Enfermedades importantes ingresos hospitalarios control meacutedico
Cirugiacutea
Traumatismos accidentes
Alergias
Medicacioacuten
43
Antecedentes familiares
Estilo de vida
Tipo de trabajo horas
Ejercicio fiacutesico actividades
Haacutebitos toacutexicos
Descanso nocturnoNivel gral de estreacutes
Dieta
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
44
PRUEBAS ESPECIALES
DIAGNOacuteSTICO O HIPOacuteTESIS
PLAN DE TRATAMIENTO
A corto plazo
A largo plazo
Recomendaciones
TRATAMIENTO REALIZADO
45
Nombre Nordm SESSIOacuteN Data visita
EVOLUCIOacuteN
EXPLORACIOacuteN
TRATAMIENTO REALIZADO
SEGUIMIENTO-PLAN
46
ESCALA VISUAL ANALOacuteGICA
47
Hoja de consentimiento informado
Tiacutetulo del estudio ldquoEfecto del tratamiento osteopaacutetico en un paciente con hernia
inguinal Estudio de un casordquo
Yo ________________________________________ con DNI_____________
manifesto que
-He recibido informacioacuten sobre el estudio que se va a realizar en relacioacuten al
tratamiento osteopaacutetico en el caso de una hernia inguinal incipiente
-He hablado con Jordi Albiol Solagrave con DNI 46702788-T
-He podido hacer preguntas sobre el estudio
-He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
-Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria
-Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
-Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi
consentimiento para el acceso y utilizacioacuten de mis datos y soacutelo seraacuten utilizados
con el fin de poder desarrollar la labor investigadora
En Barcelona a _____ de __________________ de 2014
Firma del paciente Firma del Investigador
Nombre Nombre
Fecha Fecha
Este documento se firmaraacute por duplicado quedaacutendose una copia el investigador y otra el paciente
48
DIAGNOacuteSTICO 1
49
DIAGNOacuteSTICO 2 (A)
50
DIAGNOacuteSTICO 2 (B)
8
La pared del abdomen en la zona inguinal estaacute formada por la piel fascia superficial
grasa subcutaacutenea capa musculo-aponeuroacutetica fascia profunda (transversalis) grasa
extraperitoneal y el peritoneo parietal1
La regioacuten inguinal tiene forma triangular delimitada inferiormente por una liacutenea que
se extiende desde la espina iliacuteaca anterosuperior (EIAS) hasta el tubeacuterculo del pubis
medialmente por el borde del muacutesculo recto abdominal y superiormente por una
liacutenea horizontal tangente a la espina iliacuteaca anterosuperior6
En esta regioacuten inguinal se encuentran el ligamento inguinal y el tracto ilioinguinal El
primero se encuentra en un plano maacutes superficial y el segundo en un plano maacutes
profundo Casi todas las estructuras y formaciones de la zona inguinal se relacionan
con estas dos bandas4 sobretodo el conducto inguinal
Por encima del ligamento inguinal se encuentra la cavidad abdominal y por debajo
hay el arco crural o espacio subinguinal a traveacutes del cual pasan los muacutesculos
flexores de la cadera y estructuras vasculonerviosas de la mayor parte del miembro
inferior5
El ligamento inguinal es una banda densa que forma la parte inferior de la
aponeurosis del muacutesculo oblicuo externo57
En su parte lateral el ligamento inguinal
se adhiere iacutentimamente a la fascia iliacuteaca aponeurosis que envuelve el muacutesculo psoas
En el borde medial del muacutesculo psoas se encuentra la cintilla iliopectiacutenea que une el
ligamento inguinal con la superficie pectiacutenea cerrando medialmente la vaina del
psoas8 La cintilla iliopectiacutenea divide en dos compartimentos el espacio subinguinal o
arco crural En el espacio lateral (lacuna musculorum9) se encuentra el muacutesculo
psoas pasando lateralmente a eacutel el nervio cutaacuteneo femoral lateral y medialmente
pasa el nervio femoral en el espacio medial (lacuna vasorum9)
se encuentra el anillo
femoral por donde pasan de lateral a medial la rama femoral del nervio
genitofemoral la arteria femoral la vena femoral y viacuteas linfaacuteticas587
El borde
9
medial del anillo femoral lo forma el ligamento lacunar o de Gimbernat58
El espacio
comprendido entre la vena femoral y el ligamento lacunar es una zona deacutebil y aquiacute
es el lugar de origen habitual de las hernias inguinales587
Otra formacioacuten anatoacutemica importante en la regioacuten inguinal es el conducto inguinal
El conducto inguinal es una abertura oblicua de arriba a abajo de lateral a medial y
de profundo a superficial de unos 4 cm de longitud45791011
Comunica el interior de
la cavidad abdominal con los planos superficiales de la regioacuten pubiana Ocupa la
parte medial de la regioacuten inguinal entre el tubeacuterculo del pubis y la parte mediana del
ligamento inguinal48
Estaacute situado paralelo y superiormente al ligamento inguinal En
sus extremos se encuentran dos los anillos inguinales profundo (o interno) y
superficial (o externo)11
El conducto inguinal tiene dos aberturas dos paredes suelo y techo5 La pared
anterior del conducto inguinal estaacute formada por la aponeurosis del muacutesculo oblicuo
externo y en su parte lateral tiene un refuerzo de fibras del muacutesculo oblicuo
interno5912
En la parte medial de la pared anterior se encuentra el anillo inguinal
superficial
La pared posterior es la zona maacutes importante del conducto Estaacute formada
fundamentalmente por la fusioacuten de la aponeurosis del transverso del abdomen y
fascia transversalis en el 75 de las personas y soacutelo por fascia transversalis en el
25 Si esta capa se mantiene intacta no es posible que se forme una hernia13
En la
parte lateral de esta pared posterior se encuentra el anillo inguinal profundo
El suelo del conducto inguinal estaacute formado por la mitad medial del ligamento
inguinal 7811
Lateralmente estaacute reforzado por el tracto iliopuacutebico5 en su parte
central por el surco de concavidad superior de la aponeurosis del oblicuo externo710
o ligamento inguinal5 y medialmente por el ligamento lacunar
571011
El anillo inguinal superficial es la salida por donde el cordoacuten espermaacutetico en el
hombre o el ligamento redondo en la mujer emergen del conducto inguinal Se
10
encuentra en la parte medial de la aponeurosis de insercioacuten del muacutesculo oblicuo
externo justo superolateral al tubeacuterculo del pubis256710
El anillo inguinal profundo es la entrada al conducto inguinal Este anillo se
encuentra por encima del punto medio del ligamento inguinal51012
y lateralmente a
los vasos epigaacutestricos inferiores457
en el aacuterea del espacio inguinal
El conducto inguinal se relaciona con el descenso de los testiacuteculos durante el
desarrollo fetal Las estructuras principales que contiene son el cordoacuten espermaacutetico
en el hombre y el ligamento redondo del uacutetero en la mujer45789
Tambieacuten contiene
vasos sanguiacuteneos y linfaacuteticos y el nervio ilioinguinal en ambos sexos
5879
El cordoacuten espermaacutetico empieza en el anillo profundo pasa a traveacutes del conducto
inguinal sale a nivel del anillo inguinal superficial y termina en el escroto en el
borde posterior del testiacuteculo5 Estaacute formado por estructuras que pasan entre las
cavidades abdominopeacutelvicas y los testiacuteculos durante el desarrollo prenatal y las tres
capas fasciales que envuelven estas estructuras57
En la regioacuten inguinal existe una zona deacutebil de la pared abdominal denominada
orificio miopectiacuteneo de Fruchaud (descrita por HFruchaud en 1956)4 En esta zona
aparecen todas las hernias inguino-crurales41014
Este espacio estaacute dividido por el
ligamento inguinal en dos partes o triaacutengulos Por el nivel suprainguinal transcurre el
cordoacuten espermaacutetico en los hombres y el ligamento redondo en las mujeres41014
En el
nivel infrainguinal se produce el paso de los vasos femorales41014
Profundamente al
orificio miopectiacuteneo encontramos la fascia transversalis que lo tapiza341214
En el nivel suprainguinal encontramos dos aacutereas de debilidad anatoacutemica por donde
potencialmente pueden emerger hernias inguinales el anillo inguinal profundo y la
propia fascia transversalis14
en el triaacutengulo de Hesselbach2910121516
Este triaacutengulo
estaacute delimitado en su parte medial por el borde lateral del muacutesculo recto abdominal
en su parte superolateral por los vasos epigaacutestricos inferiores y en su parte inferior
por el ligamento inguinal21011121617
11
Fisioloacutegicamente el organismo dispone de dos mecanismos para proteger estas aacutereas
de debilidad El primer mecanismo es el llamado ldquomecanismo de persiana o
compuertardquo se activa de forma automaacutetica por la propia contraccioacuten de los muacutesculos
abdominales La contraccioacuten de las fibras inferiores de los muacutesculos oblicuo menor y
transverso hace que el borde superior del espacio suprainguinal se aproxime al
ligamento inguinal ldquocerrandordquo este espacio14101418
El segundo mecanismo es el
llamado ldquoesfiacutenter del orificio inguinal internordquo y consiste en la fijacioacuten de los pilares
del anillo inguinal profundo al muacutesculo transverso del abdomen provocando que se
reduzca el diaacutemetro del anillo4101418
Una hernia es un saco formado por el revestimiento de la cavidad abdominal
(peritoneo) El saco pasa a traveacutes de un agujero o aacuterea deacutebil en la capa fuerte de la
pared abdominal que rodea el muacutesculo denominada fascia19
La debilidad de esta pared ya sea de origen congeacutenito o adquirido daraacute lugar a una
incapacidad para la retencioacuten del contenido visceral del abdomen dentro de sus
confines normales20
En la bibliografiacutea encontramos que hay diferentes tipos de clasificaciones de las
hernias dependiendo de diferentes aspectos localizacioacuten presentacioacuten cliacutenica
contenido del saco clasificaciones propias seguacuten diferentes autores
Adoptando la clasificacioacuten teniendo en cuenta criterios anatoacutemicos encontramos
hernia inguinal hernia umbilical hernia hiatal hernia quiruacutergica hernia crural19
Respecto a las hernias cuyo origen estaacute en la zona inguinal encontramos cuatro o
cinco tipos de hernias hernia inguinal directa e indirecta mixta 1021
y supravesical10
Todas estas hernias aparecen en el orificio miopectiacuteneo o de Fruchaud En el espacio
infrainguinal se originan las hernias crurales en el triaacutengulo de Hesselbach dan lugar
a las hernias inguinales directas y supravesicales y en el anillo inguinal profundo a
las hernias inguinales indirectas10
12
La hernia inguinal directa sale de la cavidad abdominal medial a los vasos
epigaacutestricos inferiores y protruye por la pared posterior de la zona de debilidad
relativa llamada triaacutengulo de Hesselbach (situado entre la arteria epigaacutestrica inferior
en el plano superolateral el muacutesculo recto del abdomen en el plano medial y el
ligamento inguinal en el inferior) El saco herniario estaacute constituido por la fascia
transversa Puede ir alrededor o a traveacutes del conducto inguinal paralelo al cordoacuten
espermaacutetico y fuera de la cubierta fascial interna del cordoacuten351216
No involucra al
anillo inguinal profundo31012
Este tipo de hernia es maacutes comuacuten en las personas
adultas
La hernia inguinal indirecta abandona la cavidad abdominal lateral a los vasos
epigaacutestricos inferiores y penetra en el anillo inguinal profundo Dispone de un saco
herniario formado por un proceso vaginal persistente y las tres cubiertas fasciales del
cordoacuten espermaacutetico Atraviesa todo el conducto inguninal351216
Si entra en el
escroto se llama hernia inguinoescrotal312
Este tipo de hernia es maacutes habitual en
personas joacutevenes
En la hernia crural o femoral el sitio de salida se localiza a traveacutes de estructuras
fascio-aponeuroacuteticas deacutebiles en el anillo femoral y su canal31210
La hernia supravesical sale por la fosita inguinal supravesical situada medialmente a
la fosita inguinal medial1017
(zona deprimida del peritoneo donde se proyecta
anteriormente el anillo inguinal superficial) separada de eacutesta por el pliegue umbilical
medial17
Existe tambieacuten un tipo de hernia que tiene componentes de la hernia directa y de la
indirecta Es la hernia inguinal mixta o en pantaloacuten31216
Los estudios demuestran que las causas que originan las hernias inguinales son
muacuteltiples Hay factores anatoacutemicos factores fisioloacutegicos o mecaacutenicos factores
metaboacutelicos factores ambientales (estilo de vida)21
y factores geneacuteticos1
13
Factores anatoacutemicos y fisioloacutegicos o mecaacutenicos
-Defectos anatoacutemicos y de evolucioacuten El hecho de pasar a la bipedestacioacuten
generoacute un aumento de la presioacuten intraabdominal coincidiendo sobre la zona deacutebil de
la regioacuten inguinal19
Tambieacuten hay que tener en cuenta el aacuterea del triaacutengulo de
Hesselbach1418
-Persistencia del conducto peritoneo-vaginal Esta es la causa primaria de las
hernias inguinales indirectas en lactantes14910161821
-Mecanismo de compuerta Este mecanismo (explicado anteriormente)
refuerza la pared posterior del triaacutengulo de Hesselbach evitando la herniacioacuten del
contenido abdominal a traveacutes de este espacio Si hay un mal funcionamiento de este
mecanismo (por ejemplo por lesioacuten nerviosa o peacuterdida de masa muscular) disminuye
la capacidad de proteccioacuten de la zona sobretodo si hay un aumento de la presioacuten
intraabdominal (levantar pesos toser)14910161821
-Elevacioacuten de la presioacuten intraabdominal En un principio se cree que el
aumento de la presioacuten intraabdominal croacutenica provoca que protruya la hernia Este
aumento de la presioacuten intraabdominal puede deberse a la tos croacutenica la hiperplasia
prostaacutetica el embarazo la obesidad la ascitis y cualquier otra condicioacuten capaz de
incrementar la presioacuten intraabdominal149
Pero estudios maacutes recientes dudan de su
papel etioloacutegico y la consideran como factores predisponentes al desarrollo de una
hernia primaria141622
Factores que alteran el metabolismo del colaacutegeno
-Tabaquismo Seguacuten varios estudios los tejidos conectivos de fumadores
contienen un colaacutegeno con alteraciones estructurales y funcionales14910212223
-Enfermedades geneacuteticas del tejido conjuntivo La enfermedad de Ehlers
Danlos (produce una anormalidad del metabolismo del colaacutegeno que se expresa en
alteraciones de la ultraestructura de la fibra colaacutegena) 1161823
Siacutendrome de Marfan
(trastorno del tejido conectivo90
)101623
14
Factores hereditarios
-Antecedentes familiares Diferentes factores predisponentes como la
constitucioacuten osteomuscular los restos del conducto peritoneo vaginal la forma y el
tamantildeo del triaacutengulo de Hesselbach la oblicuidad del trayecto del canal inguinal y la
constitucioacuten de los tejidos conectivos que componen las estructuras del canal
inguinal hace que sea evidente la predisposicioacuten hereditaria o familiar1918
Todos ellos se podriacutean resumir en dos factores principales los afectan a la estructura
anatoacutemica que distorsionan a la mecaacutenica fisioloacutegica de la ingle y los que afectan al
metabolismo del colaacutegeno414
El hecho que el origen de la hernia inguino-crural sea multifactorial provoca que
tenga un iacutendice de incidencia de aproximadamente un 41316
o 512
Despueacutes de la
reparacioacuten de la hernia primaria existe un alto porcentaje de recidiva entre un 10
al 201016182124
o incluso maacutes llegando al 50 101618
De todas las hernias inguinales la maacutes comuacuten es la indirecta1621
Las directas
predominan en pacientes adultos y las indirectas en lactantes 59
Existen diferencias importantes en la frecuencia de aparicioacuten de hernias inguinales
entre hombre y mujer siendo entre 10-20 veces maacutes frecuente en hombres que en
mujeres3491621
Las hernias crurales son maacutes predominantes en la mujeres respecto a
los hombres9 con una proporcioacuten de 3 a 1
321
En la mayoriacutea de los casos el diagnoacutestico suele realizarse en base a la cliacutenica y a la
exploracioacuten fiacutesica316
Es importante que se diferencie correctamente entre una hernia
femoral y una inguinal3 debido al mayor riesgo de incarceracioacuten y estrangulacioacuten de
la primera25
y que recojan en la historia cliacutenica del paciente el tiempo transcurrido
desde su aparicioacuten Con respecto a la clasificacioacuten en directas e indirectas
normalmente es difiacutecil diferenciarlas mediante la exploracioacuten fiacutesica e incluso no se
considera necesario debido a que eacuteste no se considera un buen criterio sobre el que
15
basarse a la hora de tomar la decisioacuten de derivar al paciente para una reparacioacuten
quiruacutergica25
Los siacutentomas cliacutenicos en un primer momento pueden producirse una sensacioacuten de
peso a nivel de la ingle sobretodo en periacuteodos prolongados de bipedestacioacuten A
medida que la hernia crece aparece o no un dolor leve o moderado en la zona y siacute
apareceraacute la presencia de una masa reductible en la regioacuten inguinal presente
sobretodo con los esfuerzos que provoquen un aumento de la presioacuten
intraabdominal31619
El tratamiento maacutes habitual de las hernias inguinales son las intervenciones
quiruacutergicas Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas en funcioacuten del tipo de hernia a
tratar1618192627
Hay una gran cantidad de teacutecnicas quiruacutergicas para la reparacioacuten de
la hernia inguinal y se pueden clasificar en herniorrafias hernioplastias y
laparoscopias10
La herniorrafia se realiza la reparacioacuten de una hernia con los tejidos
del paciente y suturas la hernioplastia la reparacioacuten se realiza con una proacutetesis
sinteacutetica o tejidos liofilizados10
Los estudios realizados encontrados se basan
sobretodo en saber cuaacuteles son los mejores meacutetodos de reparacioacuten de las hernias
inguinales
Algunos autores consideran que la actitud expectante podriacutea ser una opcioacuten
razonable y segura en aquellos pacientes con pocos siacutentomas o
asintomaacuteticos282930313233
y que presenten bajo riesgo de incarceracioacuten o alto riesgo
quiruacutergico en hernias pequentildeas y directas del anciano o en los que no se prevea una
incremento en su calidad de vida32530
Esta opcioacuten de conducta expectante tendriacutea una limitacioacuten temporal y no se
considerariacutea un tratamiento final Los motivos de que la conducta expectante sea
temporal es que las hernias no se curan o resuelven solas y pueden acarrear otros
problemas o molestias con el tiempo e incluso la incarceracioacuten de la hernia con la
consiguiente intervencioacuten urgente 28293435
16
Maacutes allaacute de la conducta expectante no se han encontrado otros meacutetodos de
tratamiento que los expuestos anteriormente
En la revisioacuten bibliograacutefica se ha utilizado como palabras claves en castellano
ldquohernia inguinalrdquo ldquohernia inguinal+osteopatiacuteardquordquohernia inguinal+tratamiento
osteopaacuteticordquo en ingleacutes ldquoinguinal herniardquo ldquoinguinal hernia+osteopathyrdquo ldquoinguinal
hernia+osteopathicrdquo ldquoinguinal hernia+handlingrdquo
La buacutesqueda se ha realizado en bases de datos MEDLINE COCHRANE
OSTMED PUBMED BIOMED CENTRAL TRIPDATABASE
SPRINGEROPEN CHIROINDEX KINEDOC OSTEOPATIC RESEARCH WEB
PEDRO SCIENCE DIRECT
Buscadores de artiacuteculos cientiacuteficos PUBGET GOOGLE SCHOLAR
Revistas BMJ JAOA IJOM EUROPEAN JOURNAL OSTEOPATHY JAMA
WEB wwwherniaweborg wwwncbinlmnihgov GOOGLE
La bibliografiacutea cientiacutefica es muy pobre y casi inexistente cuando se refiere la
osteopatiacutea como a tratamiento alternativo o complementario de la hernia inguinal Siacute
se puede encontrar artiacuteculos que relacionan el tratamiento osteopaacutetico con los
posibles tratamientos post-quiruacutergicos y el tratamiento osteopaacutetico del dolor de la
zona inguinal (pubalgia)
Teniendo en cuenta la decisioacuten de conducta expectante tomada en ciertas situaciones
de hernia inguinal donde los siacutentomas son pocos o nulos se podriacutea considerar la
osteopatiacutea como un posible tratamiento alternativo
Seriacutea interesante abrir una nueva opcioacuten de tratamiento de la hernia inguinal directa
centraacutendose en corregir una de las causas que originan la hernia inguinal directa
como es el aumento de la presioacuten abdominal La osteopatiacutea tiene la posibilidad de
tratar determinadas causas que provocan este aumento de presioacuten abdominal
17
En el tronco hay dos cavidades toraacutecica y abdominal Entre las dos cavidades
tenemos al diafragma que actuacutea como un eacutembolo a nivel de presiones entre las
cavidades Asiacute la presioacuten abdominal estaacute relacionada con la presioacuten de la cavidad
pulmonar y con la gravedad que afectaraacute a los oacuterganos abdominales La presioacuten de
la cavidad toraacutecica es menor que la abdominal Esta presioacuten de la cavidad toraacutecica
lucha contra el efecto de la gravedad en los oacuterganos abdominales y en medio se
encuentra el diafragma El contenido abdominal maacutes proacuteximo al diafragma estaacute maacutes
afectado por la fuerza ascendente de la cavidad toraacutecica disminuyendo estos efectos
al contenido del abdomen maacutes inferior36
En este mecanismo de presiones tiene mucha importancia la estructura de las
cavidades Para que el mecanismo de equilibrio de presiones sea el correcto debe
existir el buen funcionamiento de las cavidades y para esto la estructura debe tener
movilidad A su vez el contenido abdominal debe tener movilidad dentro de la
cavidad abdominal36
Si tenemos en cuenta este mecanismo de presiones y no existe el aumento de la
presioacuten abdominal podriacutea desaparecer la hernia inguinal
Por este motivo los objetivos planteados en este caso cliacutenico fueron
- Valorar la efectividad de la osteopatiacutea en la disminucioacuten del dolor o
molestias de una hernia inguinal directa
- Comprobar si la osteopatiacutea podiacutea revertir la aparicioacuten de una hernia inguinal
directa
- Demostrar si la osteopatiacutea era una opcioacuten de tratamiento de las hernias
inguinales directas asintomaacuteticas o con muy pocos siacutentomas
18
MATERIAL Y MEacuteTODO
Disentildeo del estudio
La investigacioacuten se ha realizado mediante el estudio de un caso cliacutenico de un
paciente diagnosticado de una hernia inguinal directa
Como el sujeto presentaba poca sintomatologiacutea la decisioacuten meacutedica tomada por el
meacutedico y el paciente fue la conducta expectante la de no-intervencioacuten
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de inclusioacuten
-Diagnoacutestico de hernia inguinal directa
-Decisioacuten de no-intervencioacuten
-Hernia ldquoreversiblerdquo
-Hombre
-Paciente de edad miacutenima 18 antildeos
Criterios de exclusioacuten
-Presencia de contraindicaciones para la aplicacioacuten de teacutecnicas viscerales (aneurisma
aoacutertico abdomen en tabla peritonitis caacutelculos biliares) y estructurales
-Infecciones
-Metaacutestasis
-Adenopatiacuteas
19
-Paciente diagnosticado de alguna enfermedad geneacutetica que afecte al tejido
conectivo
Variables
Variables cuantitativas
- EVA escala visual que valora la intensidad del dolor Validada en 1974 por
Hiskisson Es una liacutenea horizontal de 10 cm marcada con el 0 y el 10 en sus
extremos en la que 0 muestra el ldquono dolorrdquo y 10 ldquomaacuteximordquo dolor El paciente debe
marcar un punto que represente la percepcioacuten de su dolor La puntuacioacuten se
determina midiendo en miliacutemetros desde el 0 hasta el punto que ha marcado el
paciente Mediante esta escala se midioacute el dolor en diferentes situaciones en
sedestacioacuten despueacutes de una comida copiosa y al realizar la maniobra de Valsalva
- diaacutemetro del anillo herniario distancia del anillo herniario medido en cm mediante
una ecografiacutea realizada antes del tratamiento y despueacutes del mismo
Variables cualitativas
- Test fiacutesico de exploracioacuten nos indicaraacute la aparicioacuten o no de la hernia inguinal y la
forma de eacutesta
Material
El estudio se realizoacute en una consulta privada en Barcelona y se precisoacute uacutenicamente la
presencia del paciente el osteoacutepata una camilla y una hoja de registro de las
sesiones (ver anexo)
Se precisoacute tambieacuten de un ecoacutegrafo para realizar las ecografiacuteas en un centro externo
No se ha podido disponer de las caracteriacutesticas ni del modelo del ecoacutegrafo
20
Antes de empezar el estudio se informoacute al paciente sobre el mismo y firmoacute un
consentimiento informado (ver anexo)
La investigacioacuten se dividioacute en dos partes se inicioacute con una parte teoacuterica en la cual se
buscoacute informacioacuten bibliograacutefica de la anatomiacutea de la zona inguinal sobre queacute es una
hernia inguinal cuaacuteles son las causas de su aparicioacuten y cuaacuteles son los tratamientos
propuestos Dentro de las informaciones referentes a los tratamientos se escrutoacute si
existiacutea alguna indicacioacuten osteopaacutetica en este punto
Antes de empezar la segunda fase de la investigacioacuten el paciente se hizo una prueba
de imagen (ecografiacutea) de la zona inguinal por un profesional en un centro meacutedico
externos al estudio
En la segunda fase de la investigacioacuten se realizoacute la parte de intervencioacuten
Procedimiento de la intervencioacuten
El tratamiento se realizoacute durante 4 sesiones con un intervalo de 4 semanas entre cada
una de ellas En cada sesioacuten se trabajoacute sobre un objetivo especiacutefico relacionado con
el objetivo final
En la primera sesioacuten de osteopatiacutea se hizo una anamnesis muy exhaustiva al paciente
y una valoracioacuten del dolor (EVA) Tambieacuten se le efectuoacute una exploracioacuten fiacutesica
completa incluida los test de exclusioacuten de las teacutecnicas viscerales y estructurales y el
test fiacutesico de valoracioacuten de la hernia inguinal finalizando con el inicio del
tratamiento osteopaacutetico
En las sesiones siguientes las anamnesis y las exploraciones fiacutesicas fueron menos
extensas Pero en todas ellas se realizaron una valoracioacuten del dolor (EVA) el test
fiacutesico de valoracioacuten de la hernia y los tratamientos osteopaacuteticos
Al finalizar las sesiones de tratamiento se procedioacute de nuevo a realizar el test fiacutesico
de valoracioacuten de la hernia inguinal y la prueba de imagen (ecografiacutea) De nuevo esta
ecografiacutea fue realizada por el mismo profesional en el mismo centro meacutedico externos
al estudio
21
En la anamnesis exhaustiva realizada en la primera sesioacuten entre otras cuestiones
relevantes orientadas a buscar informacioacuten sobre la patologiacutea hubo preguntas
dirigidas a encontrar alguacuten criterio de exclusioacuten
Referente a la patologiacutea se le preguntoacute concretamente3
- Momento de aparicioacuten de la hernia (aguda subaguda y croacutenica)
- Presencia de dolor y su severidad (escala visual analoacutegica)
- Existencia de incapacidad para la vida laboral social y familiar
- Capacidad del paciente para reducir la hernia
- Existencia de factores de exacerbacioacuten (tos croacutenica esfuerzo para defecar por
estrentildeimiento o para orinar por prostatismo etc)
- Antecedentes familiares de herniaciones
- Antecedentes personales y medicacioacuten que esteacute tomando
Despueacutes de la anamnesis se observoacute e inspeccionoacute al paciente en estaacutetico (postura
curvaturas actitudes antiaacutelgicas circulacioacuten cicatrices desviacioacuten del ombligohellip) y
en dinaacutemico (movilidad global del tronco flexo-extensioacuten inclinacioacuten lateral y
rotaciones test de Piedallu test de Gossip)
Tras la observacioacuten en la primera sesioacuten se realizoacute una exploracioacuten fiacutesica completa
a traveacutes de la palpacioacuten a nivel estructural (columna vertebral sacro-iliacuteaca
extremidades inferiores y superiores y caja toraacutecica) y a nivel visceral (palpacioacuten
percusioacuten auscultacioacuten) En esta primera sesioacuten tambieacuten se exploroacute de manera
especiacutefica la zona inguinal3 para
- Para confirmar la presencia o ausencia de la hernia tras tos o esfuerzo (Examen en
bipedestacioacuten y en decuacutebito supino)
- Para verificar la reduccioacuten de la hernia (Examen en decuacutebito supino)
- Para descartar la bilateralidad de la hernia (Examen en decuacutebito supino)
Ademaacutes se efectuaron pruebas de exclusioacuten para el tratamiento visceral Estas iban
dirigidas a encontrar
- aneurisma aorta abdominal
- abdomen en tabla
- peritonitis
22
- caacutelculos biliares
- dolor muy intenso ante la movilizacioacuten
Se realizaron pruebas de exclusioacuten para el tratamiento estructural
-test de la arteria vertebral
-test de distraccioacuten
-test de compresioacuten
-test de Valsalva
En el estudio se valoroacute la disminucioacuten o desaparicioacuten del dolor en la zona inguinal
Para evaluar el grado de dolor se utilizoacute la escala visual analoacutegica (EVA) En el
inicio de cada sesioacuten se valoroacute el grado de dolor de la zona inguinal en las diferentes
situaciones donde apareciacutea el dolor Siempre se preguntoacute respecto a las situaciones
en las cuales el paciente refirioacute dolor en la primera sesioacuten
Tambieacuten se valoroacute el grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa Para esto se
realizoacute una ecografiacutea de la zona inguinal 12 meses antes de la primera sesioacuten y la
segunda 14 diacuteas posteriores a la uacuteltima sesioacuten Estas ecografiacuteas fueron realizadas
por un mismo profesional externo al estudio y en el mismo centro de salud La
prueba se realizoacute en las mismas condiciones las dos veces La marca y el modelo del
ecoacutegrafo son desconocidos
Asimismo se efectuoacute un test fiacutesico exploratorio para apreciar el grado de aparicioacuten de
la hernia inguinal Este test fue manual y los datos que se extrajeron fueron
subjetivos por parte del osteoacutepata Por tanto no existieron datos objetivos para poder
tenerlo en cuenta en los resultados y conclusiones finales
El test exploratorio fue colocar el dedo del osteoacutepata con el paciente en decuacutebito
supino en la parte maacutes baja del escroto en el hombre invaginando el mismo hacia el
conducto inguinal Si se invaginaba lo suficiente se podiacutea llegar a traveacutes del anillo
inguinal externo a palpar en ocasiones el interno haciendo en ese momento que el
paciente hiciera fuerza con su vientre En este caso de hernia inguinal directa se
deberiacutea tener una sensacioacuten de choque del saco y su contenido con el dedo
proveniente de la pared posterior de la zona inguinal12
23
Los datos subjetivos que se obtuvieron en este test se basaron en sentir o no este
empuje del saco sobre el dedo
Una vez finalizado el tratamiento y en funcioacuten de los resultados de los objetivos
anteriores se pudo responder a la cuestioacuten la osteopatiacutea puede ser considerada como
un tratamiento alternativo o complementario de la hernia inguinal directa con poca
sintomatologiacutea
Poblacioacuten de estudio
El estudio se basoacute en un hombre (n=1) de 48 antildeos 92 kilos de peso y 188cm de
altura Economista Mesomorfo De tipologiacutea posterior Manifestaba dolor en la zona
inguinal izquierda desde haciacutea 1 antildeo El grado de dolor seguacuten la escala visual (EVA)
fue de 3 sobre 10 en las diferentes situaciones donde apareciacutea el dolor excepto
cuando realizaba la maniobra de Valsalva que era de 4 sobre 10 El dolor apareciacutea
sobretodo en sedestacioacuten en las maniobras de Valsalva y cuando sentiacutea sensacioacuten de
hinchazoacuten abdominal (gases o plenitud)
No teniacutea incapacidad para realizar su vida social laboral y familiar
El paciente se podiacutea reducir la hernia teniendo en cuenta que el grado de aparicioacuten
era deacutebil
Existiacutean algunos factores que agravaban la aparicioacuten de la hernia inguinal como eran
la tendencia al estrentildeimiento y a la presencia de gases de manera habitual
No hubo antecedentes familiares de herniaciones No tomaba medicacioacuten
El diagnoacutestico meacutedico confirmado con la prueba de imagen fue de hernia inguinal
directa Este diagnoacutestico meacutedico fue previo a la investigacioacuten
El paciente tambieacuten presentaba cervicalgias desde hace 2 antildeos El dolor se inicioacute
debido a un accidente de traacutensito El diagnoacutestico meacutedico fue de protusiones discales
C5-C7
Respecto a la revisioacuten de sistemas no mostraba ninguna sintomatologiacutea o patologiacutea
Solamente a nivel gastrointestinal indicaba la presencia de gases habitualmente y
tendencia al estrentildeimiento
24
Refirioacute caacutelculos renales hace 20 antildeos cuya medicacioacuten actual Broken no provoca
ninguacuten efecto secundario
El sujeto de estudio estaba diagnosticado tambieacuten de calcificacioacuten de la proacutestata
haciacutea 6-7 antildeos Pero actualmente no presentaba ninguna sintomatologiacutea al respecto
Hace 15 antildeos se le practicoacute una colecistectomiacutea
No habiacutea antecedentes de enfermedades importantes
Los antecedentes familiares fueron problemas cardiacuteacos por parte del padre y artritis
reumatoide por parte de la madre
Mantiene un nivel de vida saludable comida saludable (dieta mediterraacutenea) deporte
(triatloacuten) no toacutexicos
En la inspeccioacuten el paciente presentaba una anteposicioacuten de la cabeza y una
hipertrofia de los muacutesculos paravertebrales que provocaban una rectificacioacuten de la
zona dorsolumbar Presentaba varices en pierna derecha Tambieacuten se observoacute un
abdomen prominente
A nivel de movilidad activa y pasiva existiacutea una restriccioacuten de la movilidad de la
zona dorsal asiacute como de la caja toraacutecica en general
Los tests ortopeacutedicos de exclusioacuten para el trabajo estructural test de la arteria
vertebral test de distraccioacuten test de compresioacuten y el test de Valsalva tambieacuten fueron
negativos
Los tests de exclusioacuten para el trabajo visceral test de la aneurisma de la aorta
abdomen en tabla peritonitis caacutelculos biliares dolor muy intenso ante la
movilizacioacuten fueron negativos
En el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal en la primera sesioacuten se confirmoacute la
presencia de una herniacioacuten en la zona inguinal izquierda
Tambieacuten se confirmoacute la reductibilidad de la herniacioacuten y se descartoacute la existencia de
la bilateralidad de la hernia
En la exploracioacuten visceral se encontroacute una ligera ptosis del intestino delgado
Una vez realizada la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se dedujo que existiacutea una
hernia inguinal directa
25
Planificacioacuten de la intervencioacuten
El tratamiento teniacutea como objetivo disminuir la presioacuten abdominal e intentar reducir
la hernia de forma permanente Para ello se planteoacute un protocolo de tratamiento
donde se debiacutea aumentar movilidad del toacuterax y disminuir la tensioacuten de los diafragmas
toraacutecico superior toraacutecico y peacutelvico y finalmente movilizar oacuterganos abdominales a
su posicioacuten En este protocolo de tratamiento se aplicaron diferentes teacutecnicas
osteopaacuteticas
En la primera sesioacuten
Tratamiento General Osteopaacutetico con el paciente en decuacutebito supino y en
decuacutebito prono
En la segunda sesioacuten
Teacutecnicas articulatorias para la caja toraacutecica en decuacutebito supino
(articulaciones esternocostales y costovertebrales) y en sedestacioacuten (veacutertebras
toraacutecicas y articulaciones costovertebrales)
Teacutecnica de inhibicioacuten de la cuacutepula del diafragma de forma unilateral
Teacutecnica de inhibicioacuten del diafragma por debajo del margen costal
Teacutecnica de relajacioacuten de los pilares del diafragma
Teacutecnica de estiramiento del pectoral menor
En la tercera sesioacuten
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos escalenos
Teacutecnica de liberacioacuten fascial diafragma toraacutecico superior
Teacutecnica articular de la columna cervical y toraacutecica altas
Teacutecnica de BLT de la claviacutecula
Teacutecnica de inhibicioacuten de los muacutesculos suboccipitales
En la cuarta sesioacuten
Teacutecnica de inhibicioacuten de la membrana obturatriz
Teacutecnica de inhibicioacuten del suelo peacutelvico
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos intercostales
Teacutecnica de relajacioacuten de la cuacutepula del diafragma
Teacutecnica para la ptosis del intestino delgado
26
Recogida de informacioacuten
Toda la informacioacuten relacionada con la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se recogioacute
durante las sesiones de osteopatiacutea en una hoja de registro Esta hoja de registro fue
diferente en funcioacuten si era la primera sesioacuten o las de seguimiento (ver anexo) En
estas mismas hojas de registro se anotoacute los resultados de los diferentes test realizados
al paciente
Respecto a la valoracioacuten del grado de dolor se utilizoacute la escala de valoracioacuten
analoacutegica (ver anexo) y el resultado se anotoacute en las hojas de registro durante las
sesiones
El paciente aportoacute las ecografiacuteas (ver anexo) que se realizaron en un centro meacutedico
externo al estudio antes de las sesiones y al finalizar el tratamiento
Normativa eacutetica
El estudio cumplioacute con la normativa eacutetica y legal se informoacute al paciente del estudio
se firmoacute el consentimiento informado y se mantuvo la confidencialidad de los datos
mediante la introduccioacuten de eacutestos en un sistema informaacutetico protegido con
contrasentildea y sin mencionar el nombre completo del paciente uacutenicamente las tres
primeras letras del nombre y primer apellido
Las pruebas realizadas en un centro externo responden a la disponibilidad del
paciente para hacerlas seguacuten su libre eleccioacuten sin ninguacuten tipo de intereacutes asociado
27
RESULTADOS
Basaacutendose en diferentes estudios282935
es conocido el hecho que la decisioacuten de
conducta expectante o de no-intervencioacuten de la hernia inguinal no es un tratamiento
en siacute mismo ya que la hernia inguinal no revierte por siacute misma Es por ello que se
propone el tratamiento osteopaacutetico como tratamiento alternativo
Para poder evaluar la efectividad del tratamiento osteopaacutetico se tuvieron en
consideracioacuten una serie de variables Estas variables nos proporcionaron informacioacuten
sobre los distintos objetivos propuestos en el estudio
Es por esto uacuteltimo que se van a detallar los resultados relacionaacutendolos con los
objetivos propuestos
En la sesioacuten 5 solamente se realizaron los tests de valoracioacuten de las variables
relacionadas con los objetivos no hubo tratamiento osteopaacutetico
- Para valorar el grado de disminucioacuten del dolor en la zona inguinal se utilizoacute
la escala visual analoacutegica (EVA) Los resultados al inicio del tratamiento en
funcioacuten de la situacioacuten el grado de dolor fue de 3 o 4 sobre 10 Al final del
tratamiento bajoacute hasta un 0 en todas las situaciones En la tabla 1 vemos los
resultados obtenidos y en la graacutefica 1 vemos la evolucioacuten del dolor en la zona
inguinal
SESIOacuteN Sedestacioacuten Despueacutes de
comida copiosa
Situaciones de
maniobra de
Valsalva
1 3 3 4
2 3 3 4
3 2 2 3
4 2 2 3
5
0 0 0
TABLA 1 Grado de dolor (EVA) seguacuten la situacioacuten donde aparece el dolor
28
Graacutefico 1 Evolucioacuten del dolor en la zona inguinal durante el tratamiento
- Los datos registrados en el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal (ver tabla 2)
se clasificaron de la siguiente manera
-Si apareciacutea una herniacioacuten o no
-Forma de la hernia (En caso de aparicioacuten de una hernia)
(datos subjetivos ya que se basaron en la percepcioacuten subjetiva del osteoacutepata)
Sesioacuten Aparicioacuten Forma de la hernia
1 Siacute Circular
2 Siacute Circular
3 Siacute Circular
4 Siacute Circular
5 Siacute Circular
TABLA 2 Test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal Estos datos son subjetivos
En la graacutefica 2 vemos el porcentaje de aparicioacuten de la hernia inguinal en el
tratamiento y de la forma de aparicioacuten de la hernia percibida por el osteoacutepata
Encontramos que en todas las sesiones se obtuvieron los mismos resultados siempre
se presentoacute la hernia y su forma fue circular
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
Sesioacuten 1 Sesioacuten 2 Sesioacuten 3 Sesioacuten 4 Sesioacuten 5
Sedestacioacuten
Comida copiosa
Maniobra de Valsalva
29
Graacutefica 2 Porcentaje de aparicioacuten de la hernia en el tratamiento osteopaacutetico y Forma en que
se presenta
- Para la valoracioacuten del grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa a traveacutes de
las ecografiacuteas se puede ver en la ecografiacutea inicial (ecografiacutea 1) un anillo herniario de
1rsquo6cm de diaacutemetro a traveacutes del cual sale el pequentildeo saco herniario El diagnoacutestico
meacutedico de esta ecografiacutea se muestra en el anexo
En la ecografiacutea 2 realizada una vez terminado el tratamiento pudimos observar que
el diaacutemetro del saco herniario disminuyoacute hasta los 1rsquo1cm El diagnoacutestico meacutedico de
esta ecografiacutea 2 se muestra en el anexo
Ecografiacutea 1 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda previa al tratamiento
Aparicioacuten
si
no
100
0
Circular Otra
Forma
Otras formas
30
Ecografiacutea 2 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda posterior al tratamiento
31
DISCUSIOacuteN
Una vez finalizado el tratamiento osteopaacutetico pudimos observar que casi todos los
datos obtenidos de las diferentes variables disminuyeron
Estos datos no se pudieron comparar con datos de otros estudios porque no se
encontraron estudios o literatura relacionada o coincidente con el tema de la
investigacioacuten presente ni con los objetivos propuestos en eacutel
Cuando analizamos los datos indicativos del grado de dolor en las diferentes
situaciones inicialmente dolorosas o molestas hay que tener en cuenta que el nuacutemero
de situaciones predisponentes al dolor eran muy reducidas No obstante observamos
que existioacute una disminucioacuten en todas ellas de manera que las molestias desapareciacutean
en todas ellas Esto quizaacute podriacutea explicarse por la posible disminucioacuten de la presioacuten
abdominal y por consiguiente menor empuje de la hernia inguinal hacia el exterior
debido a una mejora postura general del paciente El hecho que hubiera una menor
presioacuten en la zona inguinal pudo afectar positivamente a la compresioacuten de los nervios
que recorren la zona inguinal disminuyendo el dolor en la zona A nivel postural se
pudo observar pero no se pudo valorar y cuantificar
Otra posible explicacioacuten de la desaparicioacuten del dolor podiacutea deberse a la capacidad de
adaptacioacuten del organismo aumentando el umbral de dolor Aunque existe alguacuten
estudio que concluyoacute que la probabilidad acumulada de dolor se incrementaba con el
tiempo38
e incluso la hernia podiacutea convertirse en irreversible37
Algunos estudios compararon el dolor y los resultados en los componentes fiacutesicos del
test SF-3637
o el dolor y la salud en general3234
de un grupo de conducta expectante
con un grupo con reparacioacuten de la hernia inguinal tras dos antildeos concluyeron que no
existiacutean diferencias significativas entre los dos grupos37
en el uacuteltimo estudio32
si se
vio una ligera mejora a nivel de salud en general Se podriacutea comparar que en este
caso el dolor desaparecioacute en las actividades y situaciones que previamente eran
molestas a lo largo de un tiempo prolongado maacutes de 1 antildeo y en estos estudios
32
registraban siempre un dolor croacutenico residual ya sea post-intervencioacuten o por un
aumento del dolor incial38
Si comparamos los resultados del grado de regresioacuten de la hernia inguinal en las
pruebas de imagen observamos que hubo una regresioacuten Hubo una regresioacuten del
31 (pasoacute de 1rsquo6 a 1rsquo1cm) Este retroceso del saco herniario podiacutea ser debido a una
disminucioacuten de la fuerza de herniacioacuten Este empuje del saco herniario hacia al
exterior a traveacutes del triangulo de Fruchaud estaba afectado entre otros factores por la
presioacuten abdominal Existiacutea tambieacuten un elemento a tener en cuenta en la formacioacuten de
las hernias la posicioacuten de la pelvis Si en el tratamiento osteopaacutetico se modificoacute la
posicioacuten de la pelvis posiblemente el contenido abdominal no se dirigioacute tan
directamente a la zona deacutebil1 (triaacutengulo de Fruchaud) Otro punto importante a
considerar en la regresioacuten de la hernia seriacutea la resolucioacuten de la ptosis del intestino
delgado presente en el paciente y realizada en la uacuteltima sesioacuten de osteopatiacutea Seriacutea
interesante valorar hasta queacute punto la ptosis intestinal era la causante de la hernia
inguinal de este caso
Respecto a estos datos referentes a la regresioacuten de la hernia llama la atencioacuten el
hecho de conseguir buenos resultados con un protocolo de tratamiento que se realizoacute
a lo largo de solamente 4 sesiones Habriacutea que cuestionarse si hubiera sido posible
una regresioacuten total del saco herniario en el caso de que el tratamiento se hubiera
alargado el nuacutemero de sesiones de osteopatiacutea
En los tests fiacutesicos de la hernia inguinal previos a la prueba de imagen se observoacute en
todas las sesiones la presencia de la hernia y siempre presentaba la misma forma
circular El hecho que la hernia se hiciera palpable indicaba que podiacutean existir otros
factores igual o maacutes importantes que el aumento de la presioacuten abdominal
No se conoce la existencia de una regresioacuten de una hernia inguinal por ella misma35
Problemas y limitaciones
Como se ha dicho anteriormente debido a la inexistencia de estudios que contemplen
la osteopatiacutea como tratamiento complementario o alternativo a la hernia inguinal con
33
poca sintomatologiacutea hizo que esta investigacioacuten tuviera un punto de inicio muy
difiacutecil de concretar De ahiacute la dificultad de este trabajo Otras de las dificultades o
problemas encontrados fueron la consecucioacuten del material adecuado Se intentaron
solucionar estos y otros problemas de la siguiente manera
-Se limitaron las variables evaluadas en esta investigacioacuten debido a la imposibilidad
de poseer yo conseguir el material adecuado y necesario para valorarlas de manera
precisa y correcta
-Se descartoacute la evaluacioacuten de la postura del paciente a traveacutes de las imaacutegenes por
motivos personales del paciente
-Tambieacuten se limitoacute el nuacutemero de sesiones de tratamiento debido a los requerimientos
personales y profesionales del sujeto de estudio
Se encontroacute en la revisioacuten bibliograacutefica un protocolo de ldquotratamientordquo osteopaacutetico de
una hernia inguinal encaminada al preoperatorio39
aunque eacuteste puede ser otra opcioacuten
a tener en cuenta para futuras investigaciones
En este caso cliacutenico se siguioacute un protocolo para este paciente mejora de la postura
aumentar la movilidad de la caja toraacutecica disminuir la tensioacuten de los diafragmas
(toraacutecico toraacutecico superior y peacutelvico) y reducir la hernia
Consideraciones para futuras investigaciones
Hay que decir que en futuros estudios se podriacutea plantear la valoracioacuten y
cuantificacioacuten de la presioacuten abdominal con los instrumentos adecuados
Seriacutea conveniente tambieacuten que el nuacutemero de sujetos de estudio fuera mayor asiacute
como aumentar el nuacutemero de sesiones de tratamiento osteopaacutetico para poder aplicar
o realizar un protocolo o unas pautas de actuacioacuten para la regresioacuten de la hernia
inguinal asiacute como poder valorar hasta queacute punto puede ser efectiva la osteopatiacutea en
el tratamiento de la hernia inguinal directa
34
Una variable a considerar seria la posicioacuten de la pelvis antes y despueacutes del
tratamiento osteopaacutetico asiacute se valorariacutea si tiene incidencia en la presentacioacuten de las
hernias inguinales
Se podriacutea abrir otra viacutea de investigacioacuten estudiando el estado de las fibras de
colaacutegeno involucradas en la aparicioacuten de la hernia inguinal y ver hasta queacute nivel la
osteopatiacutea puede modificar estas fibras durante el tratamiento
35
CONCLUSIONES
El tratamiento osteopaacutetico es vaacutelido para la disminucioacuten del dolor
causado por la hernia inguinal directa con poca sintomatologiacutea y cuya
opcioacuten ha sido la conducta expectante
La osteopatiacutea ayuda hasta un cierto punto a la regresioacuten de la hernia
inguinal directa reversible con poca sintomatologiacutea
No se ha demostrado de forma clara y concluyente que la osteopatiacutea
puede ser considerada como un tratamiento alternativo o complementario
de la hernia inguinal directa
36
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40
ANEXOS
41
Historia Cliacutenica
Nombre Data 1ordfvisita
Motivo de consulta
42
Revisioacuten de sistemas
Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal
Urogenital
Sistema nervioso
Antecedentes patoloacutegicos
Enfermedades importantes ingresos hospitalarios control meacutedico
Cirugiacutea
Traumatismos accidentes
Alergias
Medicacioacuten
43
Antecedentes familiares
Estilo de vida
Tipo de trabajo horas
Ejercicio fiacutesico actividades
Haacutebitos toacutexicos
Descanso nocturnoNivel gral de estreacutes
Dieta
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
44
PRUEBAS ESPECIALES
DIAGNOacuteSTICO O HIPOacuteTESIS
PLAN DE TRATAMIENTO
A corto plazo
A largo plazo
Recomendaciones
TRATAMIENTO REALIZADO
45
Nombre Nordm SESSIOacuteN Data visita
EVOLUCIOacuteN
EXPLORACIOacuteN
TRATAMIENTO REALIZADO
SEGUIMIENTO-PLAN
46
ESCALA VISUAL ANALOacuteGICA
47
Hoja de consentimiento informado
Tiacutetulo del estudio ldquoEfecto del tratamiento osteopaacutetico en un paciente con hernia
inguinal Estudio de un casordquo
Yo ________________________________________ con DNI_____________
manifesto que
-He recibido informacioacuten sobre el estudio que se va a realizar en relacioacuten al
tratamiento osteopaacutetico en el caso de una hernia inguinal incipiente
-He hablado con Jordi Albiol Solagrave con DNI 46702788-T
-He podido hacer preguntas sobre el estudio
-He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
-Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria
-Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
-Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi
consentimiento para el acceso y utilizacioacuten de mis datos y soacutelo seraacuten utilizados
con el fin de poder desarrollar la labor investigadora
En Barcelona a _____ de __________________ de 2014
Firma del paciente Firma del Investigador
Nombre Nombre
Fecha Fecha
Este documento se firmaraacute por duplicado quedaacutendose una copia el investigador y otra el paciente
48
DIAGNOacuteSTICO 1
49
DIAGNOacuteSTICO 2 (A)
50
DIAGNOacuteSTICO 2 (B)
9
medial del anillo femoral lo forma el ligamento lacunar o de Gimbernat58
El espacio
comprendido entre la vena femoral y el ligamento lacunar es una zona deacutebil y aquiacute
es el lugar de origen habitual de las hernias inguinales587
Otra formacioacuten anatoacutemica importante en la regioacuten inguinal es el conducto inguinal
El conducto inguinal es una abertura oblicua de arriba a abajo de lateral a medial y
de profundo a superficial de unos 4 cm de longitud45791011
Comunica el interior de
la cavidad abdominal con los planos superficiales de la regioacuten pubiana Ocupa la
parte medial de la regioacuten inguinal entre el tubeacuterculo del pubis y la parte mediana del
ligamento inguinal48
Estaacute situado paralelo y superiormente al ligamento inguinal En
sus extremos se encuentran dos los anillos inguinales profundo (o interno) y
superficial (o externo)11
El conducto inguinal tiene dos aberturas dos paredes suelo y techo5 La pared
anterior del conducto inguinal estaacute formada por la aponeurosis del muacutesculo oblicuo
externo y en su parte lateral tiene un refuerzo de fibras del muacutesculo oblicuo
interno5912
En la parte medial de la pared anterior se encuentra el anillo inguinal
superficial
La pared posterior es la zona maacutes importante del conducto Estaacute formada
fundamentalmente por la fusioacuten de la aponeurosis del transverso del abdomen y
fascia transversalis en el 75 de las personas y soacutelo por fascia transversalis en el
25 Si esta capa se mantiene intacta no es posible que se forme una hernia13
En la
parte lateral de esta pared posterior se encuentra el anillo inguinal profundo
El suelo del conducto inguinal estaacute formado por la mitad medial del ligamento
inguinal 7811
Lateralmente estaacute reforzado por el tracto iliopuacutebico5 en su parte
central por el surco de concavidad superior de la aponeurosis del oblicuo externo710
o ligamento inguinal5 y medialmente por el ligamento lacunar
571011
El anillo inguinal superficial es la salida por donde el cordoacuten espermaacutetico en el
hombre o el ligamento redondo en la mujer emergen del conducto inguinal Se
10
encuentra en la parte medial de la aponeurosis de insercioacuten del muacutesculo oblicuo
externo justo superolateral al tubeacuterculo del pubis256710
El anillo inguinal profundo es la entrada al conducto inguinal Este anillo se
encuentra por encima del punto medio del ligamento inguinal51012
y lateralmente a
los vasos epigaacutestricos inferiores457
en el aacuterea del espacio inguinal
El conducto inguinal se relaciona con el descenso de los testiacuteculos durante el
desarrollo fetal Las estructuras principales que contiene son el cordoacuten espermaacutetico
en el hombre y el ligamento redondo del uacutetero en la mujer45789
Tambieacuten contiene
vasos sanguiacuteneos y linfaacuteticos y el nervio ilioinguinal en ambos sexos
5879
El cordoacuten espermaacutetico empieza en el anillo profundo pasa a traveacutes del conducto
inguinal sale a nivel del anillo inguinal superficial y termina en el escroto en el
borde posterior del testiacuteculo5 Estaacute formado por estructuras que pasan entre las
cavidades abdominopeacutelvicas y los testiacuteculos durante el desarrollo prenatal y las tres
capas fasciales que envuelven estas estructuras57
En la regioacuten inguinal existe una zona deacutebil de la pared abdominal denominada
orificio miopectiacuteneo de Fruchaud (descrita por HFruchaud en 1956)4 En esta zona
aparecen todas las hernias inguino-crurales41014
Este espacio estaacute dividido por el
ligamento inguinal en dos partes o triaacutengulos Por el nivel suprainguinal transcurre el
cordoacuten espermaacutetico en los hombres y el ligamento redondo en las mujeres41014
En el
nivel infrainguinal se produce el paso de los vasos femorales41014
Profundamente al
orificio miopectiacuteneo encontramos la fascia transversalis que lo tapiza341214
En el nivel suprainguinal encontramos dos aacutereas de debilidad anatoacutemica por donde
potencialmente pueden emerger hernias inguinales el anillo inguinal profundo y la
propia fascia transversalis14
en el triaacutengulo de Hesselbach2910121516
Este triaacutengulo
estaacute delimitado en su parte medial por el borde lateral del muacutesculo recto abdominal
en su parte superolateral por los vasos epigaacutestricos inferiores y en su parte inferior
por el ligamento inguinal21011121617
11
Fisioloacutegicamente el organismo dispone de dos mecanismos para proteger estas aacutereas
de debilidad El primer mecanismo es el llamado ldquomecanismo de persiana o
compuertardquo se activa de forma automaacutetica por la propia contraccioacuten de los muacutesculos
abdominales La contraccioacuten de las fibras inferiores de los muacutesculos oblicuo menor y
transverso hace que el borde superior del espacio suprainguinal se aproxime al
ligamento inguinal ldquocerrandordquo este espacio14101418
El segundo mecanismo es el
llamado ldquoesfiacutenter del orificio inguinal internordquo y consiste en la fijacioacuten de los pilares
del anillo inguinal profundo al muacutesculo transverso del abdomen provocando que se
reduzca el diaacutemetro del anillo4101418
Una hernia es un saco formado por el revestimiento de la cavidad abdominal
(peritoneo) El saco pasa a traveacutes de un agujero o aacuterea deacutebil en la capa fuerte de la
pared abdominal que rodea el muacutesculo denominada fascia19
La debilidad de esta pared ya sea de origen congeacutenito o adquirido daraacute lugar a una
incapacidad para la retencioacuten del contenido visceral del abdomen dentro de sus
confines normales20
En la bibliografiacutea encontramos que hay diferentes tipos de clasificaciones de las
hernias dependiendo de diferentes aspectos localizacioacuten presentacioacuten cliacutenica
contenido del saco clasificaciones propias seguacuten diferentes autores
Adoptando la clasificacioacuten teniendo en cuenta criterios anatoacutemicos encontramos
hernia inguinal hernia umbilical hernia hiatal hernia quiruacutergica hernia crural19
Respecto a las hernias cuyo origen estaacute en la zona inguinal encontramos cuatro o
cinco tipos de hernias hernia inguinal directa e indirecta mixta 1021
y supravesical10
Todas estas hernias aparecen en el orificio miopectiacuteneo o de Fruchaud En el espacio
infrainguinal se originan las hernias crurales en el triaacutengulo de Hesselbach dan lugar
a las hernias inguinales directas y supravesicales y en el anillo inguinal profundo a
las hernias inguinales indirectas10
12
La hernia inguinal directa sale de la cavidad abdominal medial a los vasos
epigaacutestricos inferiores y protruye por la pared posterior de la zona de debilidad
relativa llamada triaacutengulo de Hesselbach (situado entre la arteria epigaacutestrica inferior
en el plano superolateral el muacutesculo recto del abdomen en el plano medial y el
ligamento inguinal en el inferior) El saco herniario estaacute constituido por la fascia
transversa Puede ir alrededor o a traveacutes del conducto inguinal paralelo al cordoacuten
espermaacutetico y fuera de la cubierta fascial interna del cordoacuten351216
No involucra al
anillo inguinal profundo31012
Este tipo de hernia es maacutes comuacuten en las personas
adultas
La hernia inguinal indirecta abandona la cavidad abdominal lateral a los vasos
epigaacutestricos inferiores y penetra en el anillo inguinal profundo Dispone de un saco
herniario formado por un proceso vaginal persistente y las tres cubiertas fasciales del
cordoacuten espermaacutetico Atraviesa todo el conducto inguninal351216
Si entra en el
escroto se llama hernia inguinoescrotal312
Este tipo de hernia es maacutes habitual en
personas joacutevenes
En la hernia crural o femoral el sitio de salida se localiza a traveacutes de estructuras
fascio-aponeuroacuteticas deacutebiles en el anillo femoral y su canal31210
La hernia supravesical sale por la fosita inguinal supravesical situada medialmente a
la fosita inguinal medial1017
(zona deprimida del peritoneo donde se proyecta
anteriormente el anillo inguinal superficial) separada de eacutesta por el pliegue umbilical
medial17
Existe tambieacuten un tipo de hernia que tiene componentes de la hernia directa y de la
indirecta Es la hernia inguinal mixta o en pantaloacuten31216
Los estudios demuestran que las causas que originan las hernias inguinales son
muacuteltiples Hay factores anatoacutemicos factores fisioloacutegicos o mecaacutenicos factores
metaboacutelicos factores ambientales (estilo de vida)21
y factores geneacuteticos1
13
Factores anatoacutemicos y fisioloacutegicos o mecaacutenicos
-Defectos anatoacutemicos y de evolucioacuten El hecho de pasar a la bipedestacioacuten
generoacute un aumento de la presioacuten intraabdominal coincidiendo sobre la zona deacutebil de
la regioacuten inguinal19
Tambieacuten hay que tener en cuenta el aacuterea del triaacutengulo de
Hesselbach1418
-Persistencia del conducto peritoneo-vaginal Esta es la causa primaria de las
hernias inguinales indirectas en lactantes14910161821
-Mecanismo de compuerta Este mecanismo (explicado anteriormente)
refuerza la pared posterior del triaacutengulo de Hesselbach evitando la herniacioacuten del
contenido abdominal a traveacutes de este espacio Si hay un mal funcionamiento de este
mecanismo (por ejemplo por lesioacuten nerviosa o peacuterdida de masa muscular) disminuye
la capacidad de proteccioacuten de la zona sobretodo si hay un aumento de la presioacuten
intraabdominal (levantar pesos toser)14910161821
-Elevacioacuten de la presioacuten intraabdominal En un principio se cree que el
aumento de la presioacuten intraabdominal croacutenica provoca que protruya la hernia Este
aumento de la presioacuten intraabdominal puede deberse a la tos croacutenica la hiperplasia
prostaacutetica el embarazo la obesidad la ascitis y cualquier otra condicioacuten capaz de
incrementar la presioacuten intraabdominal149
Pero estudios maacutes recientes dudan de su
papel etioloacutegico y la consideran como factores predisponentes al desarrollo de una
hernia primaria141622
Factores que alteran el metabolismo del colaacutegeno
-Tabaquismo Seguacuten varios estudios los tejidos conectivos de fumadores
contienen un colaacutegeno con alteraciones estructurales y funcionales14910212223
-Enfermedades geneacuteticas del tejido conjuntivo La enfermedad de Ehlers
Danlos (produce una anormalidad del metabolismo del colaacutegeno que se expresa en
alteraciones de la ultraestructura de la fibra colaacutegena) 1161823
Siacutendrome de Marfan
(trastorno del tejido conectivo90
)101623
14
Factores hereditarios
-Antecedentes familiares Diferentes factores predisponentes como la
constitucioacuten osteomuscular los restos del conducto peritoneo vaginal la forma y el
tamantildeo del triaacutengulo de Hesselbach la oblicuidad del trayecto del canal inguinal y la
constitucioacuten de los tejidos conectivos que componen las estructuras del canal
inguinal hace que sea evidente la predisposicioacuten hereditaria o familiar1918
Todos ellos se podriacutean resumir en dos factores principales los afectan a la estructura
anatoacutemica que distorsionan a la mecaacutenica fisioloacutegica de la ingle y los que afectan al
metabolismo del colaacutegeno414
El hecho que el origen de la hernia inguino-crural sea multifactorial provoca que
tenga un iacutendice de incidencia de aproximadamente un 41316
o 512
Despueacutes de la
reparacioacuten de la hernia primaria existe un alto porcentaje de recidiva entre un 10
al 201016182124
o incluso maacutes llegando al 50 101618
De todas las hernias inguinales la maacutes comuacuten es la indirecta1621
Las directas
predominan en pacientes adultos y las indirectas en lactantes 59
Existen diferencias importantes en la frecuencia de aparicioacuten de hernias inguinales
entre hombre y mujer siendo entre 10-20 veces maacutes frecuente en hombres que en
mujeres3491621
Las hernias crurales son maacutes predominantes en la mujeres respecto a
los hombres9 con una proporcioacuten de 3 a 1
321
En la mayoriacutea de los casos el diagnoacutestico suele realizarse en base a la cliacutenica y a la
exploracioacuten fiacutesica316
Es importante que se diferencie correctamente entre una hernia
femoral y una inguinal3 debido al mayor riesgo de incarceracioacuten y estrangulacioacuten de
la primera25
y que recojan en la historia cliacutenica del paciente el tiempo transcurrido
desde su aparicioacuten Con respecto a la clasificacioacuten en directas e indirectas
normalmente es difiacutecil diferenciarlas mediante la exploracioacuten fiacutesica e incluso no se
considera necesario debido a que eacuteste no se considera un buen criterio sobre el que
15
basarse a la hora de tomar la decisioacuten de derivar al paciente para una reparacioacuten
quiruacutergica25
Los siacutentomas cliacutenicos en un primer momento pueden producirse una sensacioacuten de
peso a nivel de la ingle sobretodo en periacuteodos prolongados de bipedestacioacuten A
medida que la hernia crece aparece o no un dolor leve o moderado en la zona y siacute
apareceraacute la presencia de una masa reductible en la regioacuten inguinal presente
sobretodo con los esfuerzos que provoquen un aumento de la presioacuten
intraabdominal31619
El tratamiento maacutes habitual de las hernias inguinales son las intervenciones
quiruacutergicas Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas en funcioacuten del tipo de hernia a
tratar1618192627
Hay una gran cantidad de teacutecnicas quiruacutergicas para la reparacioacuten de
la hernia inguinal y se pueden clasificar en herniorrafias hernioplastias y
laparoscopias10
La herniorrafia se realiza la reparacioacuten de una hernia con los tejidos
del paciente y suturas la hernioplastia la reparacioacuten se realiza con una proacutetesis
sinteacutetica o tejidos liofilizados10
Los estudios realizados encontrados se basan
sobretodo en saber cuaacuteles son los mejores meacutetodos de reparacioacuten de las hernias
inguinales
Algunos autores consideran que la actitud expectante podriacutea ser una opcioacuten
razonable y segura en aquellos pacientes con pocos siacutentomas o
asintomaacuteticos282930313233
y que presenten bajo riesgo de incarceracioacuten o alto riesgo
quiruacutergico en hernias pequentildeas y directas del anciano o en los que no se prevea una
incremento en su calidad de vida32530
Esta opcioacuten de conducta expectante tendriacutea una limitacioacuten temporal y no se
considerariacutea un tratamiento final Los motivos de que la conducta expectante sea
temporal es que las hernias no se curan o resuelven solas y pueden acarrear otros
problemas o molestias con el tiempo e incluso la incarceracioacuten de la hernia con la
consiguiente intervencioacuten urgente 28293435
16
Maacutes allaacute de la conducta expectante no se han encontrado otros meacutetodos de
tratamiento que los expuestos anteriormente
En la revisioacuten bibliograacutefica se ha utilizado como palabras claves en castellano
ldquohernia inguinalrdquo ldquohernia inguinal+osteopatiacuteardquordquohernia inguinal+tratamiento
osteopaacuteticordquo en ingleacutes ldquoinguinal herniardquo ldquoinguinal hernia+osteopathyrdquo ldquoinguinal
hernia+osteopathicrdquo ldquoinguinal hernia+handlingrdquo
La buacutesqueda se ha realizado en bases de datos MEDLINE COCHRANE
OSTMED PUBMED BIOMED CENTRAL TRIPDATABASE
SPRINGEROPEN CHIROINDEX KINEDOC OSTEOPATIC RESEARCH WEB
PEDRO SCIENCE DIRECT
Buscadores de artiacuteculos cientiacuteficos PUBGET GOOGLE SCHOLAR
Revistas BMJ JAOA IJOM EUROPEAN JOURNAL OSTEOPATHY JAMA
WEB wwwherniaweborg wwwncbinlmnihgov GOOGLE
La bibliografiacutea cientiacutefica es muy pobre y casi inexistente cuando se refiere la
osteopatiacutea como a tratamiento alternativo o complementario de la hernia inguinal Siacute
se puede encontrar artiacuteculos que relacionan el tratamiento osteopaacutetico con los
posibles tratamientos post-quiruacutergicos y el tratamiento osteopaacutetico del dolor de la
zona inguinal (pubalgia)
Teniendo en cuenta la decisioacuten de conducta expectante tomada en ciertas situaciones
de hernia inguinal donde los siacutentomas son pocos o nulos se podriacutea considerar la
osteopatiacutea como un posible tratamiento alternativo
Seriacutea interesante abrir una nueva opcioacuten de tratamiento de la hernia inguinal directa
centraacutendose en corregir una de las causas que originan la hernia inguinal directa
como es el aumento de la presioacuten abdominal La osteopatiacutea tiene la posibilidad de
tratar determinadas causas que provocan este aumento de presioacuten abdominal
17
En el tronco hay dos cavidades toraacutecica y abdominal Entre las dos cavidades
tenemos al diafragma que actuacutea como un eacutembolo a nivel de presiones entre las
cavidades Asiacute la presioacuten abdominal estaacute relacionada con la presioacuten de la cavidad
pulmonar y con la gravedad que afectaraacute a los oacuterganos abdominales La presioacuten de
la cavidad toraacutecica es menor que la abdominal Esta presioacuten de la cavidad toraacutecica
lucha contra el efecto de la gravedad en los oacuterganos abdominales y en medio se
encuentra el diafragma El contenido abdominal maacutes proacuteximo al diafragma estaacute maacutes
afectado por la fuerza ascendente de la cavidad toraacutecica disminuyendo estos efectos
al contenido del abdomen maacutes inferior36
En este mecanismo de presiones tiene mucha importancia la estructura de las
cavidades Para que el mecanismo de equilibrio de presiones sea el correcto debe
existir el buen funcionamiento de las cavidades y para esto la estructura debe tener
movilidad A su vez el contenido abdominal debe tener movilidad dentro de la
cavidad abdominal36
Si tenemos en cuenta este mecanismo de presiones y no existe el aumento de la
presioacuten abdominal podriacutea desaparecer la hernia inguinal
Por este motivo los objetivos planteados en este caso cliacutenico fueron
- Valorar la efectividad de la osteopatiacutea en la disminucioacuten del dolor o
molestias de una hernia inguinal directa
- Comprobar si la osteopatiacutea podiacutea revertir la aparicioacuten de una hernia inguinal
directa
- Demostrar si la osteopatiacutea era una opcioacuten de tratamiento de las hernias
inguinales directas asintomaacuteticas o con muy pocos siacutentomas
18
MATERIAL Y MEacuteTODO
Disentildeo del estudio
La investigacioacuten se ha realizado mediante el estudio de un caso cliacutenico de un
paciente diagnosticado de una hernia inguinal directa
Como el sujeto presentaba poca sintomatologiacutea la decisioacuten meacutedica tomada por el
meacutedico y el paciente fue la conducta expectante la de no-intervencioacuten
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de inclusioacuten
-Diagnoacutestico de hernia inguinal directa
-Decisioacuten de no-intervencioacuten
-Hernia ldquoreversiblerdquo
-Hombre
-Paciente de edad miacutenima 18 antildeos
Criterios de exclusioacuten
-Presencia de contraindicaciones para la aplicacioacuten de teacutecnicas viscerales (aneurisma
aoacutertico abdomen en tabla peritonitis caacutelculos biliares) y estructurales
-Infecciones
-Metaacutestasis
-Adenopatiacuteas
19
-Paciente diagnosticado de alguna enfermedad geneacutetica que afecte al tejido
conectivo
Variables
Variables cuantitativas
- EVA escala visual que valora la intensidad del dolor Validada en 1974 por
Hiskisson Es una liacutenea horizontal de 10 cm marcada con el 0 y el 10 en sus
extremos en la que 0 muestra el ldquono dolorrdquo y 10 ldquomaacuteximordquo dolor El paciente debe
marcar un punto que represente la percepcioacuten de su dolor La puntuacioacuten se
determina midiendo en miliacutemetros desde el 0 hasta el punto que ha marcado el
paciente Mediante esta escala se midioacute el dolor en diferentes situaciones en
sedestacioacuten despueacutes de una comida copiosa y al realizar la maniobra de Valsalva
- diaacutemetro del anillo herniario distancia del anillo herniario medido en cm mediante
una ecografiacutea realizada antes del tratamiento y despueacutes del mismo
Variables cualitativas
- Test fiacutesico de exploracioacuten nos indicaraacute la aparicioacuten o no de la hernia inguinal y la
forma de eacutesta
Material
El estudio se realizoacute en una consulta privada en Barcelona y se precisoacute uacutenicamente la
presencia del paciente el osteoacutepata una camilla y una hoja de registro de las
sesiones (ver anexo)
Se precisoacute tambieacuten de un ecoacutegrafo para realizar las ecografiacuteas en un centro externo
No se ha podido disponer de las caracteriacutesticas ni del modelo del ecoacutegrafo
20
Antes de empezar el estudio se informoacute al paciente sobre el mismo y firmoacute un
consentimiento informado (ver anexo)
La investigacioacuten se dividioacute en dos partes se inicioacute con una parte teoacuterica en la cual se
buscoacute informacioacuten bibliograacutefica de la anatomiacutea de la zona inguinal sobre queacute es una
hernia inguinal cuaacuteles son las causas de su aparicioacuten y cuaacuteles son los tratamientos
propuestos Dentro de las informaciones referentes a los tratamientos se escrutoacute si
existiacutea alguna indicacioacuten osteopaacutetica en este punto
Antes de empezar la segunda fase de la investigacioacuten el paciente se hizo una prueba
de imagen (ecografiacutea) de la zona inguinal por un profesional en un centro meacutedico
externos al estudio
En la segunda fase de la investigacioacuten se realizoacute la parte de intervencioacuten
Procedimiento de la intervencioacuten
El tratamiento se realizoacute durante 4 sesiones con un intervalo de 4 semanas entre cada
una de ellas En cada sesioacuten se trabajoacute sobre un objetivo especiacutefico relacionado con
el objetivo final
En la primera sesioacuten de osteopatiacutea se hizo una anamnesis muy exhaustiva al paciente
y una valoracioacuten del dolor (EVA) Tambieacuten se le efectuoacute una exploracioacuten fiacutesica
completa incluida los test de exclusioacuten de las teacutecnicas viscerales y estructurales y el
test fiacutesico de valoracioacuten de la hernia inguinal finalizando con el inicio del
tratamiento osteopaacutetico
En las sesiones siguientes las anamnesis y las exploraciones fiacutesicas fueron menos
extensas Pero en todas ellas se realizaron una valoracioacuten del dolor (EVA) el test
fiacutesico de valoracioacuten de la hernia y los tratamientos osteopaacuteticos
Al finalizar las sesiones de tratamiento se procedioacute de nuevo a realizar el test fiacutesico
de valoracioacuten de la hernia inguinal y la prueba de imagen (ecografiacutea) De nuevo esta
ecografiacutea fue realizada por el mismo profesional en el mismo centro meacutedico externos
al estudio
21
En la anamnesis exhaustiva realizada en la primera sesioacuten entre otras cuestiones
relevantes orientadas a buscar informacioacuten sobre la patologiacutea hubo preguntas
dirigidas a encontrar alguacuten criterio de exclusioacuten
Referente a la patologiacutea se le preguntoacute concretamente3
- Momento de aparicioacuten de la hernia (aguda subaguda y croacutenica)
- Presencia de dolor y su severidad (escala visual analoacutegica)
- Existencia de incapacidad para la vida laboral social y familiar
- Capacidad del paciente para reducir la hernia
- Existencia de factores de exacerbacioacuten (tos croacutenica esfuerzo para defecar por
estrentildeimiento o para orinar por prostatismo etc)
- Antecedentes familiares de herniaciones
- Antecedentes personales y medicacioacuten que esteacute tomando
Despueacutes de la anamnesis se observoacute e inspeccionoacute al paciente en estaacutetico (postura
curvaturas actitudes antiaacutelgicas circulacioacuten cicatrices desviacioacuten del ombligohellip) y
en dinaacutemico (movilidad global del tronco flexo-extensioacuten inclinacioacuten lateral y
rotaciones test de Piedallu test de Gossip)
Tras la observacioacuten en la primera sesioacuten se realizoacute una exploracioacuten fiacutesica completa
a traveacutes de la palpacioacuten a nivel estructural (columna vertebral sacro-iliacuteaca
extremidades inferiores y superiores y caja toraacutecica) y a nivel visceral (palpacioacuten
percusioacuten auscultacioacuten) En esta primera sesioacuten tambieacuten se exploroacute de manera
especiacutefica la zona inguinal3 para
- Para confirmar la presencia o ausencia de la hernia tras tos o esfuerzo (Examen en
bipedestacioacuten y en decuacutebito supino)
- Para verificar la reduccioacuten de la hernia (Examen en decuacutebito supino)
- Para descartar la bilateralidad de la hernia (Examen en decuacutebito supino)
Ademaacutes se efectuaron pruebas de exclusioacuten para el tratamiento visceral Estas iban
dirigidas a encontrar
- aneurisma aorta abdominal
- abdomen en tabla
- peritonitis
22
- caacutelculos biliares
- dolor muy intenso ante la movilizacioacuten
Se realizaron pruebas de exclusioacuten para el tratamiento estructural
-test de la arteria vertebral
-test de distraccioacuten
-test de compresioacuten
-test de Valsalva
En el estudio se valoroacute la disminucioacuten o desaparicioacuten del dolor en la zona inguinal
Para evaluar el grado de dolor se utilizoacute la escala visual analoacutegica (EVA) En el
inicio de cada sesioacuten se valoroacute el grado de dolor de la zona inguinal en las diferentes
situaciones donde apareciacutea el dolor Siempre se preguntoacute respecto a las situaciones
en las cuales el paciente refirioacute dolor en la primera sesioacuten
Tambieacuten se valoroacute el grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa Para esto se
realizoacute una ecografiacutea de la zona inguinal 12 meses antes de la primera sesioacuten y la
segunda 14 diacuteas posteriores a la uacuteltima sesioacuten Estas ecografiacuteas fueron realizadas
por un mismo profesional externo al estudio y en el mismo centro de salud La
prueba se realizoacute en las mismas condiciones las dos veces La marca y el modelo del
ecoacutegrafo son desconocidos
Asimismo se efectuoacute un test fiacutesico exploratorio para apreciar el grado de aparicioacuten de
la hernia inguinal Este test fue manual y los datos que se extrajeron fueron
subjetivos por parte del osteoacutepata Por tanto no existieron datos objetivos para poder
tenerlo en cuenta en los resultados y conclusiones finales
El test exploratorio fue colocar el dedo del osteoacutepata con el paciente en decuacutebito
supino en la parte maacutes baja del escroto en el hombre invaginando el mismo hacia el
conducto inguinal Si se invaginaba lo suficiente se podiacutea llegar a traveacutes del anillo
inguinal externo a palpar en ocasiones el interno haciendo en ese momento que el
paciente hiciera fuerza con su vientre En este caso de hernia inguinal directa se
deberiacutea tener una sensacioacuten de choque del saco y su contenido con el dedo
proveniente de la pared posterior de la zona inguinal12
23
Los datos subjetivos que se obtuvieron en este test se basaron en sentir o no este
empuje del saco sobre el dedo
Una vez finalizado el tratamiento y en funcioacuten de los resultados de los objetivos
anteriores se pudo responder a la cuestioacuten la osteopatiacutea puede ser considerada como
un tratamiento alternativo o complementario de la hernia inguinal directa con poca
sintomatologiacutea
Poblacioacuten de estudio
El estudio se basoacute en un hombre (n=1) de 48 antildeos 92 kilos de peso y 188cm de
altura Economista Mesomorfo De tipologiacutea posterior Manifestaba dolor en la zona
inguinal izquierda desde haciacutea 1 antildeo El grado de dolor seguacuten la escala visual (EVA)
fue de 3 sobre 10 en las diferentes situaciones donde apareciacutea el dolor excepto
cuando realizaba la maniobra de Valsalva que era de 4 sobre 10 El dolor apareciacutea
sobretodo en sedestacioacuten en las maniobras de Valsalva y cuando sentiacutea sensacioacuten de
hinchazoacuten abdominal (gases o plenitud)
No teniacutea incapacidad para realizar su vida social laboral y familiar
El paciente se podiacutea reducir la hernia teniendo en cuenta que el grado de aparicioacuten
era deacutebil
Existiacutean algunos factores que agravaban la aparicioacuten de la hernia inguinal como eran
la tendencia al estrentildeimiento y a la presencia de gases de manera habitual
No hubo antecedentes familiares de herniaciones No tomaba medicacioacuten
El diagnoacutestico meacutedico confirmado con la prueba de imagen fue de hernia inguinal
directa Este diagnoacutestico meacutedico fue previo a la investigacioacuten
El paciente tambieacuten presentaba cervicalgias desde hace 2 antildeos El dolor se inicioacute
debido a un accidente de traacutensito El diagnoacutestico meacutedico fue de protusiones discales
C5-C7
Respecto a la revisioacuten de sistemas no mostraba ninguna sintomatologiacutea o patologiacutea
Solamente a nivel gastrointestinal indicaba la presencia de gases habitualmente y
tendencia al estrentildeimiento
24
Refirioacute caacutelculos renales hace 20 antildeos cuya medicacioacuten actual Broken no provoca
ninguacuten efecto secundario
El sujeto de estudio estaba diagnosticado tambieacuten de calcificacioacuten de la proacutestata
haciacutea 6-7 antildeos Pero actualmente no presentaba ninguna sintomatologiacutea al respecto
Hace 15 antildeos se le practicoacute una colecistectomiacutea
No habiacutea antecedentes de enfermedades importantes
Los antecedentes familiares fueron problemas cardiacuteacos por parte del padre y artritis
reumatoide por parte de la madre
Mantiene un nivel de vida saludable comida saludable (dieta mediterraacutenea) deporte
(triatloacuten) no toacutexicos
En la inspeccioacuten el paciente presentaba una anteposicioacuten de la cabeza y una
hipertrofia de los muacutesculos paravertebrales que provocaban una rectificacioacuten de la
zona dorsolumbar Presentaba varices en pierna derecha Tambieacuten se observoacute un
abdomen prominente
A nivel de movilidad activa y pasiva existiacutea una restriccioacuten de la movilidad de la
zona dorsal asiacute como de la caja toraacutecica en general
Los tests ortopeacutedicos de exclusioacuten para el trabajo estructural test de la arteria
vertebral test de distraccioacuten test de compresioacuten y el test de Valsalva tambieacuten fueron
negativos
Los tests de exclusioacuten para el trabajo visceral test de la aneurisma de la aorta
abdomen en tabla peritonitis caacutelculos biliares dolor muy intenso ante la
movilizacioacuten fueron negativos
En el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal en la primera sesioacuten se confirmoacute la
presencia de una herniacioacuten en la zona inguinal izquierda
Tambieacuten se confirmoacute la reductibilidad de la herniacioacuten y se descartoacute la existencia de
la bilateralidad de la hernia
En la exploracioacuten visceral se encontroacute una ligera ptosis del intestino delgado
Una vez realizada la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se dedujo que existiacutea una
hernia inguinal directa
25
Planificacioacuten de la intervencioacuten
El tratamiento teniacutea como objetivo disminuir la presioacuten abdominal e intentar reducir
la hernia de forma permanente Para ello se planteoacute un protocolo de tratamiento
donde se debiacutea aumentar movilidad del toacuterax y disminuir la tensioacuten de los diafragmas
toraacutecico superior toraacutecico y peacutelvico y finalmente movilizar oacuterganos abdominales a
su posicioacuten En este protocolo de tratamiento se aplicaron diferentes teacutecnicas
osteopaacuteticas
En la primera sesioacuten
Tratamiento General Osteopaacutetico con el paciente en decuacutebito supino y en
decuacutebito prono
En la segunda sesioacuten
Teacutecnicas articulatorias para la caja toraacutecica en decuacutebito supino
(articulaciones esternocostales y costovertebrales) y en sedestacioacuten (veacutertebras
toraacutecicas y articulaciones costovertebrales)
Teacutecnica de inhibicioacuten de la cuacutepula del diafragma de forma unilateral
Teacutecnica de inhibicioacuten del diafragma por debajo del margen costal
Teacutecnica de relajacioacuten de los pilares del diafragma
Teacutecnica de estiramiento del pectoral menor
En la tercera sesioacuten
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos escalenos
Teacutecnica de liberacioacuten fascial diafragma toraacutecico superior
Teacutecnica articular de la columna cervical y toraacutecica altas
Teacutecnica de BLT de la claviacutecula
Teacutecnica de inhibicioacuten de los muacutesculos suboccipitales
En la cuarta sesioacuten
Teacutecnica de inhibicioacuten de la membrana obturatriz
Teacutecnica de inhibicioacuten del suelo peacutelvico
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos intercostales
Teacutecnica de relajacioacuten de la cuacutepula del diafragma
Teacutecnica para la ptosis del intestino delgado
26
Recogida de informacioacuten
Toda la informacioacuten relacionada con la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se recogioacute
durante las sesiones de osteopatiacutea en una hoja de registro Esta hoja de registro fue
diferente en funcioacuten si era la primera sesioacuten o las de seguimiento (ver anexo) En
estas mismas hojas de registro se anotoacute los resultados de los diferentes test realizados
al paciente
Respecto a la valoracioacuten del grado de dolor se utilizoacute la escala de valoracioacuten
analoacutegica (ver anexo) y el resultado se anotoacute en las hojas de registro durante las
sesiones
El paciente aportoacute las ecografiacuteas (ver anexo) que se realizaron en un centro meacutedico
externo al estudio antes de las sesiones y al finalizar el tratamiento
Normativa eacutetica
El estudio cumplioacute con la normativa eacutetica y legal se informoacute al paciente del estudio
se firmoacute el consentimiento informado y se mantuvo la confidencialidad de los datos
mediante la introduccioacuten de eacutestos en un sistema informaacutetico protegido con
contrasentildea y sin mencionar el nombre completo del paciente uacutenicamente las tres
primeras letras del nombre y primer apellido
Las pruebas realizadas en un centro externo responden a la disponibilidad del
paciente para hacerlas seguacuten su libre eleccioacuten sin ninguacuten tipo de intereacutes asociado
27
RESULTADOS
Basaacutendose en diferentes estudios282935
es conocido el hecho que la decisioacuten de
conducta expectante o de no-intervencioacuten de la hernia inguinal no es un tratamiento
en siacute mismo ya que la hernia inguinal no revierte por siacute misma Es por ello que se
propone el tratamiento osteopaacutetico como tratamiento alternativo
Para poder evaluar la efectividad del tratamiento osteopaacutetico se tuvieron en
consideracioacuten una serie de variables Estas variables nos proporcionaron informacioacuten
sobre los distintos objetivos propuestos en el estudio
Es por esto uacuteltimo que se van a detallar los resultados relacionaacutendolos con los
objetivos propuestos
En la sesioacuten 5 solamente se realizaron los tests de valoracioacuten de las variables
relacionadas con los objetivos no hubo tratamiento osteopaacutetico
- Para valorar el grado de disminucioacuten del dolor en la zona inguinal se utilizoacute
la escala visual analoacutegica (EVA) Los resultados al inicio del tratamiento en
funcioacuten de la situacioacuten el grado de dolor fue de 3 o 4 sobre 10 Al final del
tratamiento bajoacute hasta un 0 en todas las situaciones En la tabla 1 vemos los
resultados obtenidos y en la graacutefica 1 vemos la evolucioacuten del dolor en la zona
inguinal
SESIOacuteN Sedestacioacuten Despueacutes de
comida copiosa
Situaciones de
maniobra de
Valsalva
1 3 3 4
2 3 3 4
3 2 2 3
4 2 2 3
5
0 0 0
TABLA 1 Grado de dolor (EVA) seguacuten la situacioacuten donde aparece el dolor
28
Graacutefico 1 Evolucioacuten del dolor en la zona inguinal durante el tratamiento
- Los datos registrados en el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal (ver tabla 2)
se clasificaron de la siguiente manera
-Si apareciacutea una herniacioacuten o no
-Forma de la hernia (En caso de aparicioacuten de una hernia)
(datos subjetivos ya que se basaron en la percepcioacuten subjetiva del osteoacutepata)
Sesioacuten Aparicioacuten Forma de la hernia
1 Siacute Circular
2 Siacute Circular
3 Siacute Circular
4 Siacute Circular
5 Siacute Circular
TABLA 2 Test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal Estos datos son subjetivos
En la graacutefica 2 vemos el porcentaje de aparicioacuten de la hernia inguinal en el
tratamiento y de la forma de aparicioacuten de la hernia percibida por el osteoacutepata
Encontramos que en todas las sesiones se obtuvieron los mismos resultados siempre
se presentoacute la hernia y su forma fue circular
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
Sesioacuten 1 Sesioacuten 2 Sesioacuten 3 Sesioacuten 4 Sesioacuten 5
Sedestacioacuten
Comida copiosa
Maniobra de Valsalva
29
Graacutefica 2 Porcentaje de aparicioacuten de la hernia en el tratamiento osteopaacutetico y Forma en que
se presenta
- Para la valoracioacuten del grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa a traveacutes de
las ecografiacuteas se puede ver en la ecografiacutea inicial (ecografiacutea 1) un anillo herniario de
1rsquo6cm de diaacutemetro a traveacutes del cual sale el pequentildeo saco herniario El diagnoacutestico
meacutedico de esta ecografiacutea se muestra en el anexo
En la ecografiacutea 2 realizada una vez terminado el tratamiento pudimos observar que
el diaacutemetro del saco herniario disminuyoacute hasta los 1rsquo1cm El diagnoacutestico meacutedico de
esta ecografiacutea 2 se muestra en el anexo
Ecografiacutea 1 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda previa al tratamiento
Aparicioacuten
si
no
100
0
Circular Otra
Forma
Otras formas
30
Ecografiacutea 2 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda posterior al tratamiento
31
DISCUSIOacuteN
Una vez finalizado el tratamiento osteopaacutetico pudimos observar que casi todos los
datos obtenidos de las diferentes variables disminuyeron
Estos datos no se pudieron comparar con datos de otros estudios porque no se
encontraron estudios o literatura relacionada o coincidente con el tema de la
investigacioacuten presente ni con los objetivos propuestos en eacutel
Cuando analizamos los datos indicativos del grado de dolor en las diferentes
situaciones inicialmente dolorosas o molestas hay que tener en cuenta que el nuacutemero
de situaciones predisponentes al dolor eran muy reducidas No obstante observamos
que existioacute una disminucioacuten en todas ellas de manera que las molestias desapareciacutean
en todas ellas Esto quizaacute podriacutea explicarse por la posible disminucioacuten de la presioacuten
abdominal y por consiguiente menor empuje de la hernia inguinal hacia el exterior
debido a una mejora postura general del paciente El hecho que hubiera una menor
presioacuten en la zona inguinal pudo afectar positivamente a la compresioacuten de los nervios
que recorren la zona inguinal disminuyendo el dolor en la zona A nivel postural se
pudo observar pero no se pudo valorar y cuantificar
Otra posible explicacioacuten de la desaparicioacuten del dolor podiacutea deberse a la capacidad de
adaptacioacuten del organismo aumentando el umbral de dolor Aunque existe alguacuten
estudio que concluyoacute que la probabilidad acumulada de dolor se incrementaba con el
tiempo38
e incluso la hernia podiacutea convertirse en irreversible37
Algunos estudios compararon el dolor y los resultados en los componentes fiacutesicos del
test SF-3637
o el dolor y la salud en general3234
de un grupo de conducta expectante
con un grupo con reparacioacuten de la hernia inguinal tras dos antildeos concluyeron que no
existiacutean diferencias significativas entre los dos grupos37
en el uacuteltimo estudio32
si se
vio una ligera mejora a nivel de salud en general Se podriacutea comparar que en este
caso el dolor desaparecioacute en las actividades y situaciones que previamente eran
molestas a lo largo de un tiempo prolongado maacutes de 1 antildeo y en estos estudios
32
registraban siempre un dolor croacutenico residual ya sea post-intervencioacuten o por un
aumento del dolor incial38
Si comparamos los resultados del grado de regresioacuten de la hernia inguinal en las
pruebas de imagen observamos que hubo una regresioacuten Hubo una regresioacuten del
31 (pasoacute de 1rsquo6 a 1rsquo1cm) Este retroceso del saco herniario podiacutea ser debido a una
disminucioacuten de la fuerza de herniacioacuten Este empuje del saco herniario hacia al
exterior a traveacutes del triangulo de Fruchaud estaba afectado entre otros factores por la
presioacuten abdominal Existiacutea tambieacuten un elemento a tener en cuenta en la formacioacuten de
las hernias la posicioacuten de la pelvis Si en el tratamiento osteopaacutetico se modificoacute la
posicioacuten de la pelvis posiblemente el contenido abdominal no se dirigioacute tan
directamente a la zona deacutebil1 (triaacutengulo de Fruchaud) Otro punto importante a
considerar en la regresioacuten de la hernia seriacutea la resolucioacuten de la ptosis del intestino
delgado presente en el paciente y realizada en la uacuteltima sesioacuten de osteopatiacutea Seriacutea
interesante valorar hasta queacute punto la ptosis intestinal era la causante de la hernia
inguinal de este caso
Respecto a estos datos referentes a la regresioacuten de la hernia llama la atencioacuten el
hecho de conseguir buenos resultados con un protocolo de tratamiento que se realizoacute
a lo largo de solamente 4 sesiones Habriacutea que cuestionarse si hubiera sido posible
una regresioacuten total del saco herniario en el caso de que el tratamiento se hubiera
alargado el nuacutemero de sesiones de osteopatiacutea
En los tests fiacutesicos de la hernia inguinal previos a la prueba de imagen se observoacute en
todas las sesiones la presencia de la hernia y siempre presentaba la misma forma
circular El hecho que la hernia se hiciera palpable indicaba que podiacutean existir otros
factores igual o maacutes importantes que el aumento de la presioacuten abdominal
No se conoce la existencia de una regresioacuten de una hernia inguinal por ella misma35
Problemas y limitaciones
Como se ha dicho anteriormente debido a la inexistencia de estudios que contemplen
la osteopatiacutea como tratamiento complementario o alternativo a la hernia inguinal con
33
poca sintomatologiacutea hizo que esta investigacioacuten tuviera un punto de inicio muy
difiacutecil de concretar De ahiacute la dificultad de este trabajo Otras de las dificultades o
problemas encontrados fueron la consecucioacuten del material adecuado Se intentaron
solucionar estos y otros problemas de la siguiente manera
-Se limitaron las variables evaluadas en esta investigacioacuten debido a la imposibilidad
de poseer yo conseguir el material adecuado y necesario para valorarlas de manera
precisa y correcta
-Se descartoacute la evaluacioacuten de la postura del paciente a traveacutes de las imaacutegenes por
motivos personales del paciente
-Tambieacuten se limitoacute el nuacutemero de sesiones de tratamiento debido a los requerimientos
personales y profesionales del sujeto de estudio
Se encontroacute en la revisioacuten bibliograacutefica un protocolo de ldquotratamientordquo osteopaacutetico de
una hernia inguinal encaminada al preoperatorio39
aunque eacuteste puede ser otra opcioacuten
a tener en cuenta para futuras investigaciones
En este caso cliacutenico se siguioacute un protocolo para este paciente mejora de la postura
aumentar la movilidad de la caja toraacutecica disminuir la tensioacuten de los diafragmas
(toraacutecico toraacutecico superior y peacutelvico) y reducir la hernia
Consideraciones para futuras investigaciones
Hay que decir que en futuros estudios se podriacutea plantear la valoracioacuten y
cuantificacioacuten de la presioacuten abdominal con los instrumentos adecuados
Seriacutea conveniente tambieacuten que el nuacutemero de sujetos de estudio fuera mayor asiacute
como aumentar el nuacutemero de sesiones de tratamiento osteopaacutetico para poder aplicar
o realizar un protocolo o unas pautas de actuacioacuten para la regresioacuten de la hernia
inguinal asiacute como poder valorar hasta queacute punto puede ser efectiva la osteopatiacutea en
el tratamiento de la hernia inguinal directa
34
Una variable a considerar seria la posicioacuten de la pelvis antes y despueacutes del
tratamiento osteopaacutetico asiacute se valorariacutea si tiene incidencia en la presentacioacuten de las
hernias inguinales
Se podriacutea abrir otra viacutea de investigacioacuten estudiando el estado de las fibras de
colaacutegeno involucradas en la aparicioacuten de la hernia inguinal y ver hasta queacute nivel la
osteopatiacutea puede modificar estas fibras durante el tratamiento
35
CONCLUSIONES
El tratamiento osteopaacutetico es vaacutelido para la disminucioacuten del dolor
causado por la hernia inguinal directa con poca sintomatologiacutea y cuya
opcioacuten ha sido la conducta expectante
La osteopatiacutea ayuda hasta un cierto punto a la regresioacuten de la hernia
inguinal directa reversible con poca sintomatologiacutea
No se ha demostrado de forma clara y concluyente que la osteopatiacutea
puede ser considerada como un tratamiento alternativo o complementario
de la hernia inguinal directa
36
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40
ANEXOS
41
Historia Cliacutenica
Nombre Data 1ordfvisita
Motivo de consulta
42
Revisioacuten de sistemas
Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal
Urogenital
Sistema nervioso
Antecedentes patoloacutegicos
Enfermedades importantes ingresos hospitalarios control meacutedico
Cirugiacutea
Traumatismos accidentes
Alergias
Medicacioacuten
43
Antecedentes familiares
Estilo de vida
Tipo de trabajo horas
Ejercicio fiacutesico actividades
Haacutebitos toacutexicos
Descanso nocturnoNivel gral de estreacutes
Dieta
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
44
PRUEBAS ESPECIALES
DIAGNOacuteSTICO O HIPOacuteTESIS
PLAN DE TRATAMIENTO
A corto plazo
A largo plazo
Recomendaciones
TRATAMIENTO REALIZADO
45
Nombre Nordm SESSIOacuteN Data visita
EVOLUCIOacuteN
EXPLORACIOacuteN
TRATAMIENTO REALIZADO
SEGUIMIENTO-PLAN
46
ESCALA VISUAL ANALOacuteGICA
47
Hoja de consentimiento informado
Tiacutetulo del estudio ldquoEfecto del tratamiento osteopaacutetico en un paciente con hernia
inguinal Estudio de un casordquo
Yo ________________________________________ con DNI_____________
manifesto que
-He recibido informacioacuten sobre el estudio que se va a realizar en relacioacuten al
tratamiento osteopaacutetico en el caso de una hernia inguinal incipiente
-He hablado con Jordi Albiol Solagrave con DNI 46702788-T
-He podido hacer preguntas sobre el estudio
-He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
-Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria
-Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
-Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi
consentimiento para el acceso y utilizacioacuten de mis datos y soacutelo seraacuten utilizados
con el fin de poder desarrollar la labor investigadora
En Barcelona a _____ de __________________ de 2014
Firma del paciente Firma del Investigador
Nombre Nombre
Fecha Fecha
Este documento se firmaraacute por duplicado quedaacutendose una copia el investigador y otra el paciente
48
DIAGNOacuteSTICO 1
49
DIAGNOacuteSTICO 2 (A)
50
DIAGNOacuteSTICO 2 (B)
10
encuentra en la parte medial de la aponeurosis de insercioacuten del muacutesculo oblicuo
externo justo superolateral al tubeacuterculo del pubis256710
El anillo inguinal profundo es la entrada al conducto inguinal Este anillo se
encuentra por encima del punto medio del ligamento inguinal51012
y lateralmente a
los vasos epigaacutestricos inferiores457
en el aacuterea del espacio inguinal
El conducto inguinal se relaciona con el descenso de los testiacuteculos durante el
desarrollo fetal Las estructuras principales que contiene son el cordoacuten espermaacutetico
en el hombre y el ligamento redondo del uacutetero en la mujer45789
Tambieacuten contiene
vasos sanguiacuteneos y linfaacuteticos y el nervio ilioinguinal en ambos sexos
5879
El cordoacuten espermaacutetico empieza en el anillo profundo pasa a traveacutes del conducto
inguinal sale a nivel del anillo inguinal superficial y termina en el escroto en el
borde posterior del testiacuteculo5 Estaacute formado por estructuras que pasan entre las
cavidades abdominopeacutelvicas y los testiacuteculos durante el desarrollo prenatal y las tres
capas fasciales que envuelven estas estructuras57
En la regioacuten inguinal existe una zona deacutebil de la pared abdominal denominada
orificio miopectiacuteneo de Fruchaud (descrita por HFruchaud en 1956)4 En esta zona
aparecen todas las hernias inguino-crurales41014
Este espacio estaacute dividido por el
ligamento inguinal en dos partes o triaacutengulos Por el nivel suprainguinal transcurre el
cordoacuten espermaacutetico en los hombres y el ligamento redondo en las mujeres41014
En el
nivel infrainguinal se produce el paso de los vasos femorales41014
Profundamente al
orificio miopectiacuteneo encontramos la fascia transversalis que lo tapiza341214
En el nivel suprainguinal encontramos dos aacutereas de debilidad anatoacutemica por donde
potencialmente pueden emerger hernias inguinales el anillo inguinal profundo y la
propia fascia transversalis14
en el triaacutengulo de Hesselbach2910121516
Este triaacutengulo
estaacute delimitado en su parte medial por el borde lateral del muacutesculo recto abdominal
en su parte superolateral por los vasos epigaacutestricos inferiores y en su parte inferior
por el ligamento inguinal21011121617
11
Fisioloacutegicamente el organismo dispone de dos mecanismos para proteger estas aacutereas
de debilidad El primer mecanismo es el llamado ldquomecanismo de persiana o
compuertardquo se activa de forma automaacutetica por la propia contraccioacuten de los muacutesculos
abdominales La contraccioacuten de las fibras inferiores de los muacutesculos oblicuo menor y
transverso hace que el borde superior del espacio suprainguinal se aproxime al
ligamento inguinal ldquocerrandordquo este espacio14101418
El segundo mecanismo es el
llamado ldquoesfiacutenter del orificio inguinal internordquo y consiste en la fijacioacuten de los pilares
del anillo inguinal profundo al muacutesculo transverso del abdomen provocando que se
reduzca el diaacutemetro del anillo4101418
Una hernia es un saco formado por el revestimiento de la cavidad abdominal
(peritoneo) El saco pasa a traveacutes de un agujero o aacuterea deacutebil en la capa fuerte de la
pared abdominal que rodea el muacutesculo denominada fascia19
La debilidad de esta pared ya sea de origen congeacutenito o adquirido daraacute lugar a una
incapacidad para la retencioacuten del contenido visceral del abdomen dentro de sus
confines normales20
En la bibliografiacutea encontramos que hay diferentes tipos de clasificaciones de las
hernias dependiendo de diferentes aspectos localizacioacuten presentacioacuten cliacutenica
contenido del saco clasificaciones propias seguacuten diferentes autores
Adoptando la clasificacioacuten teniendo en cuenta criterios anatoacutemicos encontramos
hernia inguinal hernia umbilical hernia hiatal hernia quiruacutergica hernia crural19
Respecto a las hernias cuyo origen estaacute en la zona inguinal encontramos cuatro o
cinco tipos de hernias hernia inguinal directa e indirecta mixta 1021
y supravesical10
Todas estas hernias aparecen en el orificio miopectiacuteneo o de Fruchaud En el espacio
infrainguinal se originan las hernias crurales en el triaacutengulo de Hesselbach dan lugar
a las hernias inguinales directas y supravesicales y en el anillo inguinal profundo a
las hernias inguinales indirectas10
12
La hernia inguinal directa sale de la cavidad abdominal medial a los vasos
epigaacutestricos inferiores y protruye por la pared posterior de la zona de debilidad
relativa llamada triaacutengulo de Hesselbach (situado entre la arteria epigaacutestrica inferior
en el plano superolateral el muacutesculo recto del abdomen en el plano medial y el
ligamento inguinal en el inferior) El saco herniario estaacute constituido por la fascia
transversa Puede ir alrededor o a traveacutes del conducto inguinal paralelo al cordoacuten
espermaacutetico y fuera de la cubierta fascial interna del cordoacuten351216
No involucra al
anillo inguinal profundo31012
Este tipo de hernia es maacutes comuacuten en las personas
adultas
La hernia inguinal indirecta abandona la cavidad abdominal lateral a los vasos
epigaacutestricos inferiores y penetra en el anillo inguinal profundo Dispone de un saco
herniario formado por un proceso vaginal persistente y las tres cubiertas fasciales del
cordoacuten espermaacutetico Atraviesa todo el conducto inguninal351216
Si entra en el
escroto se llama hernia inguinoescrotal312
Este tipo de hernia es maacutes habitual en
personas joacutevenes
En la hernia crural o femoral el sitio de salida se localiza a traveacutes de estructuras
fascio-aponeuroacuteticas deacutebiles en el anillo femoral y su canal31210
La hernia supravesical sale por la fosita inguinal supravesical situada medialmente a
la fosita inguinal medial1017
(zona deprimida del peritoneo donde se proyecta
anteriormente el anillo inguinal superficial) separada de eacutesta por el pliegue umbilical
medial17
Existe tambieacuten un tipo de hernia que tiene componentes de la hernia directa y de la
indirecta Es la hernia inguinal mixta o en pantaloacuten31216
Los estudios demuestran que las causas que originan las hernias inguinales son
muacuteltiples Hay factores anatoacutemicos factores fisioloacutegicos o mecaacutenicos factores
metaboacutelicos factores ambientales (estilo de vida)21
y factores geneacuteticos1
13
Factores anatoacutemicos y fisioloacutegicos o mecaacutenicos
-Defectos anatoacutemicos y de evolucioacuten El hecho de pasar a la bipedestacioacuten
generoacute un aumento de la presioacuten intraabdominal coincidiendo sobre la zona deacutebil de
la regioacuten inguinal19
Tambieacuten hay que tener en cuenta el aacuterea del triaacutengulo de
Hesselbach1418
-Persistencia del conducto peritoneo-vaginal Esta es la causa primaria de las
hernias inguinales indirectas en lactantes14910161821
-Mecanismo de compuerta Este mecanismo (explicado anteriormente)
refuerza la pared posterior del triaacutengulo de Hesselbach evitando la herniacioacuten del
contenido abdominal a traveacutes de este espacio Si hay un mal funcionamiento de este
mecanismo (por ejemplo por lesioacuten nerviosa o peacuterdida de masa muscular) disminuye
la capacidad de proteccioacuten de la zona sobretodo si hay un aumento de la presioacuten
intraabdominal (levantar pesos toser)14910161821
-Elevacioacuten de la presioacuten intraabdominal En un principio se cree que el
aumento de la presioacuten intraabdominal croacutenica provoca que protruya la hernia Este
aumento de la presioacuten intraabdominal puede deberse a la tos croacutenica la hiperplasia
prostaacutetica el embarazo la obesidad la ascitis y cualquier otra condicioacuten capaz de
incrementar la presioacuten intraabdominal149
Pero estudios maacutes recientes dudan de su
papel etioloacutegico y la consideran como factores predisponentes al desarrollo de una
hernia primaria141622
Factores que alteran el metabolismo del colaacutegeno
-Tabaquismo Seguacuten varios estudios los tejidos conectivos de fumadores
contienen un colaacutegeno con alteraciones estructurales y funcionales14910212223
-Enfermedades geneacuteticas del tejido conjuntivo La enfermedad de Ehlers
Danlos (produce una anormalidad del metabolismo del colaacutegeno que se expresa en
alteraciones de la ultraestructura de la fibra colaacutegena) 1161823
Siacutendrome de Marfan
(trastorno del tejido conectivo90
)101623
14
Factores hereditarios
-Antecedentes familiares Diferentes factores predisponentes como la
constitucioacuten osteomuscular los restos del conducto peritoneo vaginal la forma y el
tamantildeo del triaacutengulo de Hesselbach la oblicuidad del trayecto del canal inguinal y la
constitucioacuten de los tejidos conectivos que componen las estructuras del canal
inguinal hace que sea evidente la predisposicioacuten hereditaria o familiar1918
Todos ellos se podriacutean resumir en dos factores principales los afectan a la estructura
anatoacutemica que distorsionan a la mecaacutenica fisioloacutegica de la ingle y los que afectan al
metabolismo del colaacutegeno414
El hecho que el origen de la hernia inguino-crural sea multifactorial provoca que
tenga un iacutendice de incidencia de aproximadamente un 41316
o 512
Despueacutes de la
reparacioacuten de la hernia primaria existe un alto porcentaje de recidiva entre un 10
al 201016182124
o incluso maacutes llegando al 50 101618
De todas las hernias inguinales la maacutes comuacuten es la indirecta1621
Las directas
predominan en pacientes adultos y las indirectas en lactantes 59
Existen diferencias importantes en la frecuencia de aparicioacuten de hernias inguinales
entre hombre y mujer siendo entre 10-20 veces maacutes frecuente en hombres que en
mujeres3491621
Las hernias crurales son maacutes predominantes en la mujeres respecto a
los hombres9 con una proporcioacuten de 3 a 1
321
En la mayoriacutea de los casos el diagnoacutestico suele realizarse en base a la cliacutenica y a la
exploracioacuten fiacutesica316
Es importante que se diferencie correctamente entre una hernia
femoral y una inguinal3 debido al mayor riesgo de incarceracioacuten y estrangulacioacuten de
la primera25
y que recojan en la historia cliacutenica del paciente el tiempo transcurrido
desde su aparicioacuten Con respecto a la clasificacioacuten en directas e indirectas
normalmente es difiacutecil diferenciarlas mediante la exploracioacuten fiacutesica e incluso no se
considera necesario debido a que eacuteste no se considera un buen criterio sobre el que
15
basarse a la hora de tomar la decisioacuten de derivar al paciente para una reparacioacuten
quiruacutergica25
Los siacutentomas cliacutenicos en un primer momento pueden producirse una sensacioacuten de
peso a nivel de la ingle sobretodo en periacuteodos prolongados de bipedestacioacuten A
medida que la hernia crece aparece o no un dolor leve o moderado en la zona y siacute
apareceraacute la presencia de una masa reductible en la regioacuten inguinal presente
sobretodo con los esfuerzos que provoquen un aumento de la presioacuten
intraabdominal31619
El tratamiento maacutes habitual de las hernias inguinales son las intervenciones
quiruacutergicas Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas en funcioacuten del tipo de hernia a
tratar1618192627
Hay una gran cantidad de teacutecnicas quiruacutergicas para la reparacioacuten de
la hernia inguinal y se pueden clasificar en herniorrafias hernioplastias y
laparoscopias10
La herniorrafia se realiza la reparacioacuten de una hernia con los tejidos
del paciente y suturas la hernioplastia la reparacioacuten se realiza con una proacutetesis
sinteacutetica o tejidos liofilizados10
Los estudios realizados encontrados se basan
sobretodo en saber cuaacuteles son los mejores meacutetodos de reparacioacuten de las hernias
inguinales
Algunos autores consideran que la actitud expectante podriacutea ser una opcioacuten
razonable y segura en aquellos pacientes con pocos siacutentomas o
asintomaacuteticos282930313233
y que presenten bajo riesgo de incarceracioacuten o alto riesgo
quiruacutergico en hernias pequentildeas y directas del anciano o en los que no se prevea una
incremento en su calidad de vida32530
Esta opcioacuten de conducta expectante tendriacutea una limitacioacuten temporal y no se
considerariacutea un tratamiento final Los motivos de que la conducta expectante sea
temporal es que las hernias no se curan o resuelven solas y pueden acarrear otros
problemas o molestias con el tiempo e incluso la incarceracioacuten de la hernia con la
consiguiente intervencioacuten urgente 28293435
16
Maacutes allaacute de la conducta expectante no se han encontrado otros meacutetodos de
tratamiento que los expuestos anteriormente
En la revisioacuten bibliograacutefica se ha utilizado como palabras claves en castellano
ldquohernia inguinalrdquo ldquohernia inguinal+osteopatiacuteardquordquohernia inguinal+tratamiento
osteopaacuteticordquo en ingleacutes ldquoinguinal herniardquo ldquoinguinal hernia+osteopathyrdquo ldquoinguinal
hernia+osteopathicrdquo ldquoinguinal hernia+handlingrdquo
La buacutesqueda se ha realizado en bases de datos MEDLINE COCHRANE
OSTMED PUBMED BIOMED CENTRAL TRIPDATABASE
SPRINGEROPEN CHIROINDEX KINEDOC OSTEOPATIC RESEARCH WEB
PEDRO SCIENCE DIRECT
Buscadores de artiacuteculos cientiacuteficos PUBGET GOOGLE SCHOLAR
Revistas BMJ JAOA IJOM EUROPEAN JOURNAL OSTEOPATHY JAMA
WEB wwwherniaweborg wwwncbinlmnihgov GOOGLE
La bibliografiacutea cientiacutefica es muy pobre y casi inexistente cuando se refiere la
osteopatiacutea como a tratamiento alternativo o complementario de la hernia inguinal Siacute
se puede encontrar artiacuteculos que relacionan el tratamiento osteopaacutetico con los
posibles tratamientos post-quiruacutergicos y el tratamiento osteopaacutetico del dolor de la
zona inguinal (pubalgia)
Teniendo en cuenta la decisioacuten de conducta expectante tomada en ciertas situaciones
de hernia inguinal donde los siacutentomas son pocos o nulos se podriacutea considerar la
osteopatiacutea como un posible tratamiento alternativo
Seriacutea interesante abrir una nueva opcioacuten de tratamiento de la hernia inguinal directa
centraacutendose en corregir una de las causas que originan la hernia inguinal directa
como es el aumento de la presioacuten abdominal La osteopatiacutea tiene la posibilidad de
tratar determinadas causas que provocan este aumento de presioacuten abdominal
17
En el tronco hay dos cavidades toraacutecica y abdominal Entre las dos cavidades
tenemos al diafragma que actuacutea como un eacutembolo a nivel de presiones entre las
cavidades Asiacute la presioacuten abdominal estaacute relacionada con la presioacuten de la cavidad
pulmonar y con la gravedad que afectaraacute a los oacuterganos abdominales La presioacuten de
la cavidad toraacutecica es menor que la abdominal Esta presioacuten de la cavidad toraacutecica
lucha contra el efecto de la gravedad en los oacuterganos abdominales y en medio se
encuentra el diafragma El contenido abdominal maacutes proacuteximo al diafragma estaacute maacutes
afectado por la fuerza ascendente de la cavidad toraacutecica disminuyendo estos efectos
al contenido del abdomen maacutes inferior36
En este mecanismo de presiones tiene mucha importancia la estructura de las
cavidades Para que el mecanismo de equilibrio de presiones sea el correcto debe
existir el buen funcionamiento de las cavidades y para esto la estructura debe tener
movilidad A su vez el contenido abdominal debe tener movilidad dentro de la
cavidad abdominal36
Si tenemos en cuenta este mecanismo de presiones y no existe el aumento de la
presioacuten abdominal podriacutea desaparecer la hernia inguinal
Por este motivo los objetivos planteados en este caso cliacutenico fueron
- Valorar la efectividad de la osteopatiacutea en la disminucioacuten del dolor o
molestias de una hernia inguinal directa
- Comprobar si la osteopatiacutea podiacutea revertir la aparicioacuten de una hernia inguinal
directa
- Demostrar si la osteopatiacutea era una opcioacuten de tratamiento de las hernias
inguinales directas asintomaacuteticas o con muy pocos siacutentomas
18
MATERIAL Y MEacuteTODO
Disentildeo del estudio
La investigacioacuten se ha realizado mediante el estudio de un caso cliacutenico de un
paciente diagnosticado de una hernia inguinal directa
Como el sujeto presentaba poca sintomatologiacutea la decisioacuten meacutedica tomada por el
meacutedico y el paciente fue la conducta expectante la de no-intervencioacuten
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de inclusioacuten
-Diagnoacutestico de hernia inguinal directa
-Decisioacuten de no-intervencioacuten
-Hernia ldquoreversiblerdquo
-Hombre
-Paciente de edad miacutenima 18 antildeos
Criterios de exclusioacuten
-Presencia de contraindicaciones para la aplicacioacuten de teacutecnicas viscerales (aneurisma
aoacutertico abdomen en tabla peritonitis caacutelculos biliares) y estructurales
-Infecciones
-Metaacutestasis
-Adenopatiacuteas
19
-Paciente diagnosticado de alguna enfermedad geneacutetica que afecte al tejido
conectivo
Variables
Variables cuantitativas
- EVA escala visual que valora la intensidad del dolor Validada en 1974 por
Hiskisson Es una liacutenea horizontal de 10 cm marcada con el 0 y el 10 en sus
extremos en la que 0 muestra el ldquono dolorrdquo y 10 ldquomaacuteximordquo dolor El paciente debe
marcar un punto que represente la percepcioacuten de su dolor La puntuacioacuten se
determina midiendo en miliacutemetros desde el 0 hasta el punto que ha marcado el
paciente Mediante esta escala se midioacute el dolor en diferentes situaciones en
sedestacioacuten despueacutes de una comida copiosa y al realizar la maniobra de Valsalva
- diaacutemetro del anillo herniario distancia del anillo herniario medido en cm mediante
una ecografiacutea realizada antes del tratamiento y despueacutes del mismo
Variables cualitativas
- Test fiacutesico de exploracioacuten nos indicaraacute la aparicioacuten o no de la hernia inguinal y la
forma de eacutesta
Material
El estudio se realizoacute en una consulta privada en Barcelona y se precisoacute uacutenicamente la
presencia del paciente el osteoacutepata una camilla y una hoja de registro de las
sesiones (ver anexo)
Se precisoacute tambieacuten de un ecoacutegrafo para realizar las ecografiacuteas en un centro externo
No se ha podido disponer de las caracteriacutesticas ni del modelo del ecoacutegrafo
20
Antes de empezar el estudio se informoacute al paciente sobre el mismo y firmoacute un
consentimiento informado (ver anexo)
La investigacioacuten se dividioacute en dos partes se inicioacute con una parte teoacuterica en la cual se
buscoacute informacioacuten bibliograacutefica de la anatomiacutea de la zona inguinal sobre queacute es una
hernia inguinal cuaacuteles son las causas de su aparicioacuten y cuaacuteles son los tratamientos
propuestos Dentro de las informaciones referentes a los tratamientos se escrutoacute si
existiacutea alguna indicacioacuten osteopaacutetica en este punto
Antes de empezar la segunda fase de la investigacioacuten el paciente se hizo una prueba
de imagen (ecografiacutea) de la zona inguinal por un profesional en un centro meacutedico
externos al estudio
En la segunda fase de la investigacioacuten se realizoacute la parte de intervencioacuten
Procedimiento de la intervencioacuten
El tratamiento se realizoacute durante 4 sesiones con un intervalo de 4 semanas entre cada
una de ellas En cada sesioacuten se trabajoacute sobre un objetivo especiacutefico relacionado con
el objetivo final
En la primera sesioacuten de osteopatiacutea se hizo una anamnesis muy exhaustiva al paciente
y una valoracioacuten del dolor (EVA) Tambieacuten se le efectuoacute una exploracioacuten fiacutesica
completa incluida los test de exclusioacuten de las teacutecnicas viscerales y estructurales y el
test fiacutesico de valoracioacuten de la hernia inguinal finalizando con el inicio del
tratamiento osteopaacutetico
En las sesiones siguientes las anamnesis y las exploraciones fiacutesicas fueron menos
extensas Pero en todas ellas se realizaron una valoracioacuten del dolor (EVA) el test
fiacutesico de valoracioacuten de la hernia y los tratamientos osteopaacuteticos
Al finalizar las sesiones de tratamiento se procedioacute de nuevo a realizar el test fiacutesico
de valoracioacuten de la hernia inguinal y la prueba de imagen (ecografiacutea) De nuevo esta
ecografiacutea fue realizada por el mismo profesional en el mismo centro meacutedico externos
al estudio
21
En la anamnesis exhaustiva realizada en la primera sesioacuten entre otras cuestiones
relevantes orientadas a buscar informacioacuten sobre la patologiacutea hubo preguntas
dirigidas a encontrar alguacuten criterio de exclusioacuten
Referente a la patologiacutea se le preguntoacute concretamente3
- Momento de aparicioacuten de la hernia (aguda subaguda y croacutenica)
- Presencia de dolor y su severidad (escala visual analoacutegica)
- Existencia de incapacidad para la vida laboral social y familiar
- Capacidad del paciente para reducir la hernia
- Existencia de factores de exacerbacioacuten (tos croacutenica esfuerzo para defecar por
estrentildeimiento o para orinar por prostatismo etc)
- Antecedentes familiares de herniaciones
- Antecedentes personales y medicacioacuten que esteacute tomando
Despueacutes de la anamnesis se observoacute e inspeccionoacute al paciente en estaacutetico (postura
curvaturas actitudes antiaacutelgicas circulacioacuten cicatrices desviacioacuten del ombligohellip) y
en dinaacutemico (movilidad global del tronco flexo-extensioacuten inclinacioacuten lateral y
rotaciones test de Piedallu test de Gossip)
Tras la observacioacuten en la primera sesioacuten se realizoacute una exploracioacuten fiacutesica completa
a traveacutes de la palpacioacuten a nivel estructural (columna vertebral sacro-iliacuteaca
extremidades inferiores y superiores y caja toraacutecica) y a nivel visceral (palpacioacuten
percusioacuten auscultacioacuten) En esta primera sesioacuten tambieacuten se exploroacute de manera
especiacutefica la zona inguinal3 para
- Para confirmar la presencia o ausencia de la hernia tras tos o esfuerzo (Examen en
bipedestacioacuten y en decuacutebito supino)
- Para verificar la reduccioacuten de la hernia (Examen en decuacutebito supino)
- Para descartar la bilateralidad de la hernia (Examen en decuacutebito supino)
Ademaacutes se efectuaron pruebas de exclusioacuten para el tratamiento visceral Estas iban
dirigidas a encontrar
- aneurisma aorta abdominal
- abdomen en tabla
- peritonitis
22
- caacutelculos biliares
- dolor muy intenso ante la movilizacioacuten
Se realizaron pruebas de exclusioacuten para el tratamiento estructural
-test de la arteria vertebral
-test de distraccioacuten
-test de compresioacuten
-test de Valsalva
En el estudio se valoroacute la disminucioacuten o desaparicioacuten del dolor en la zona inguinal
Para evaluar el grado de dolor se utilizoacute la escala visual analoacutegica (EVA) En el
inicio de cada sesioacuten se valoroacute el grado de dolor de la zona inguinal en las diferentes
situaciones donde apareciacutea el dolor Siempre se preguntoacute respecto a las situaciones
en las cuales el paciente refirioacute dolor en la primera sesioacuten
Tambieacuten se valoroacute el grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa Para esto se
realizoacute una ecografiacutea de la zona inguinal 12 meses antes de la primera sesioacuten y la
segunda 14 diacuteas posteriores a la uacuteltima sesioacuten Estas ecografiacuteas fueron realizadas
por un mismo profesional externo al estudio y en el mismo centro de salud La
prueba se realizoacute en las mismas condiciones las dos veces La marca y el modelo del
ecoacutegrafo son desconocidos
Asimismo se efectuoacute un test fiacutesico exploratorio para apreciar el grado de aparicioacuten de
la hernia inguinal Este test fue manual y los datos que se extrajeron fueron
subjetivos por parte del osteoacutepata Por tanto no existieron datos objetivos para poder
tenerlo en cuenta en los resultados y conclusiones finales
El test exploratorio fue colocar el dedo del osteoacutepata con el paciente en decuacutebito
supino en la parte maacutes baja del escroto en el hombre invaginando el mismo hacia el
conducto inguinal Si se invaginaba lo suficiente se podiacutea llegar a traveacutes del anillo
inguinal externo a palpar en ocasiones el interno haciendo en ese momento que el
paciente hiciera fuerza con su vientre En este caso de hernia inguinal directa se
deberiacutea tener una sensacioacuten de choque del saco y su contenido con el dedo
proveniente de la pared posterior de la zona inguinal12
23
Los datos subjetivos que se obtuvieron en este test se basaron en sentir o no este
empuje del saco sobre el dedo
Una vez finalizado el tratamiento y en funcioacuten de los resultados de los objetivos
anteriores se pudo responder a la cuestioacuten la osteopatiacutea puede ser considerada como
un tratamiento alternativo o complementario de la hernia inguinal directa con poca
sintomatologiacutea
Poblacioacuten de estudio
El estudio se basoacute en un hombre (n=1) de 48 antildeos 92 kilos de peso y 188cm de
altura Economista Mesomorfo De tipologiacutea posterior Manifestaba dolor en la zona
inguinal izquierda desde haciacutea 1 antildeo El grado de dolor seguacuten la escala visual (EVA)
fue de 3 sobre 10 en las diferentes situaciones donde apareciacutea el dolor excepto
cuando realizaba la maniobra de Valsalva que era de 4 sobre 10 El dolor apareciacutea
sobretodo en sedestacioacuten en las maniobras de Valsalva y cuando sentiacutea sensacioacuten de
hinchazoacuten abdominal (gases o plenitud)
No teniacutea incapacidad para realizar su vida social laboral y familiar
El paciente se podiacutea reducir la hernia teniendo en cuenta que el grado de aparicioacuten
era deacutebil
Existiacutean algunos factores que agravaban la aparicioacuten de la hernia inguinal como eran
la tendencia al estrentildeimiento y a la presencia de gases de manera habitual
No hubo antecedentes familiares de herniaciones No tomaba medicacioacuten
El diagnoacutestico meacutedico confirmado con la prueba de imagen fue de hernia inguinal
directa Este diagnoacutestico meacutedico fue previo a la investigacioacuten
El paciente tambieacuten presentaba cervicalgias desde hace 2 antildeos El dolor se inicioacute
debido a un accidente de traacutensito El diagnoacutestico meacutedico fue de protusiones discales
C5-C7
Respecto a la revisioacuten de sistemas no mostraba ninguna sintomatologiacutea o patologiacutea
Solamente a nivel gastrointestinal indicaba la presencia de gases habitualmente y
tendencia al estrentildeimiento
24
Refirioacute caacutelculos renales hace 20 antildeos cuya medicacioacuten actual Broken no provoca
ninguacuten efecto secundario
El sujeto de estudio estaba diagnosticado tambieacuten de calcificacioacuten de la proacutestata
haciacutea 6-7 antildeos Pero actualmente no presentaba ninguna sintomatologiacutea al respecto
Hace 15 antildeos se le practicoacute una colecistectomiacutea
No habiacutea antecedentes de enfermedades importantes
Los antecedentes familiares fueron problemas cardiacuteacos por parte del padre y artritis
reumatoide por parte de la madre
Mantiene un nivel de vida saludable comida saludable (dieta mediterraacutenea) deporte
(triatloacuten) no toacutexicos
En la inspeccioacuten el paciente presentaba una anteposicioacuten de la cabeza y una
hipertrofia de los muacutesculos paravertebrales que provocaban una rectificacioacuten de la
zona dorsolumbar Presentaba varices en pierna derecha Tambieacuten se observoacute un
abdomen prominente
A nivel de movilidad activa y pasiva existiacutea una restriccioacuten de la movilidad de la
zona dorsal asiacute como de la caja toraacutecica en general
Los tests ortopeacutedicos de exclusioacuten para el trabajo estructural test de la arteria
vertebral test de distraccioacuten test de compresioacuten y el test de Valsalva tambieacuten fueron
negativos
Los tests de exclusioacuten para el trabajo visceral test de la aneurisma de la aorta
abdomen en tabla peritonitis caacutelculos biliares dolor muy intenso ante la
movilizacioacuten fueron negativos
En el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal en la primera sesioacuten se confirmoacute la
presencia de una herniacioacuten en la zona inguinal izquierda
Tambieacuten se confirmoacute la reductibilidad de la herniacioacuten y se descartoacute la existencia de
la bilateralidad de la hernia
En la exploracioacuten visceral se encontroacute una ligera ptosis del intestino delgado
Una vez realizada la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se dedujo que existiacutea una
hernia inguinal directa
25
Planificacioacuten de la intervencioacuten
El tratamiento teniacutea como objetivo disminuir la presioacuten abdominal e intentar reducir
la hernia de forma permanente Para ello se planteoacute un protocolo de tratamiento
donde se debiacutea aumentar movilidad del toacuterax y disminuir la tensioacuten de los diafragmas
toraacutecico superior toraacutecico y peacutelvico y finalmente movilizar oacuterganos abdominales a
su posicioacuten En este protocolo de tratamiento se aplicaron diferentes teacutecnicas
osteopaacuteticas
En la primera sesioacuten
Tratamiento General Osteopaacutetico con el paciente en decuacutebito supino y en
decuacutebito prono
En la segunda sesioacuten
Teacutecnicas articulatorias para la caja toraacutecica en decuacutebito supino
(articulaciones esternocostales y costovertebrales) y en sedestacioacuten (veacutertebras
toraacutecicas y articulaciones costovertebrales)
Teacutecnica de inhibicioacuten de la cuacutepula del diafragma de forma unilateral
Teacutecnica de inhibicioacuten del diafragma por debajo del margen costal
Teacutecnica de relajacioacuten de los pilares del diafragma
Teacutecnica de estiramiento del pectoral menor
En la tercera sesioacuten
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos escalenos
Teacutecnica de liberacioacuten fascial diafragma toraacutecico superior
Teacutecnica articular de la columna cervical y toraacutecica altas
Teacutecnica de BLT de la claviacutecula
Teacutecnica de inhibicioacuten de los muacutesculos suboccipitales
En la cuarta sesioacuten
Teacutecnica de inhibicioacuten de la membrana obturatriz
Teacutecnica de inhibicioacuten del suelo peacutelvico
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos intercostales
Teacutecnica de relajacioacuten de la cuacutepula del diafragma
Teacutecnica para la ptosis del intestino delgado
26
Recogida de informacioacuten
Toda la informacioacuten relacionada con la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se recogioacute
durante las sesiones de osteopatiacutea en una hoja de registro Esta hoja de registro fue
diferente en funcioacuten si era la primera sesioacuten o las de seguimiento (ver anexo) En
estas mismas hojas de registro se anotoacute los resultados de los diferentes test realizados
al paciente
Respecto a la valoracioacuten del grado de dolor se utilizoacute la escala de valoracioacuten
analoacutegica (ver anexo) y el resultado se anotoacute en las hojas de registro durante las
sesiones
El paciente aportoacute las ecografiacuteas (ver anexo) que se realizaron en un centro meacutedico
externo al estudio antes de las sesiones y al finalizar el tratamiento
Normativa eacutetica
El estudio cumplioacute con la normativa eacutetica y legal se informoacute al paciente del estudio
se firmoacute el consentimiento informado y se mantuvo la confidencialidad de los datos
mediante la introduccioacuten de eacutestos en un sistema informaacutetico protegido con
contrasentildea y sin mencionar el nombre completo del paciente uacutenicamente las tres
primeras letras del nombre y primer apellido
Las pruebas realizadas en un centro externo responden a la disponibilidad del
paciente para hacerlas seguacuten su libre eleccioacuten sin ninguacuten tipo de intereacutes asociado
27
RESULTADOS
Basaacutendose en diferentes estudios282935
es conocido el hecho que la decisioacuten de
conducta expectante o de no-intervencioacuten de la hernia inguinal no es un tratamiento
en siacute mismo ya que la hernia inguinal no revierte por siacute misma Es por ello que se
propone el tratamiento osteopaacutetico como tratamiento alternativo
Para poder evaluar la efectividad del tratamiento osteopaacutetico se tuvieron en
consideracioacuten una serie de variables Estas variables nos proporcionaron informacioacuten
sobre los distintos objetivos propuestos en el estudio
Es por esto uacuteltimo que se van a detallar los resultados relacionaacutendolos con los
objetivos propuestos
En la sesioacuten 5 solamente se realizaron los tests de valoracioacuten de las variables
relacionadas con los objetivos no hubo tratamiento osteopaacutetico
- Para valorar el grado de disminucioacuten del dolor en la zona inguinal se utilizoacute
la escala visual analoacutegica (EVA) Los resultados al inicio del tratamiento en
funcioacuten de la situacioacuten el grado de dolor fue de 3 o 4 sobre 10 Al final del
tratamiento bajoacute hasta un 0 en todas las situaciones En la tabla 1 vemos los
resultados obtenidos y en la graacutefica 1 vemos la evolucioacuten del dolor en la zona
inguinal
SESIOacuteN Sedestacioacuten Despueacutes de
comida copiosa
Situaciones de
maniobra de
Valsalva
1 3 3 4
2 3 3 4
3 2 2 3
4 2 2 3
5
0 0 0
TABLA 1 Grado de dolor (EVA) seguacuten la situacioacuten donde aparece el dolor
28
Graacutefico 1 Evolucioacuten del dolor en la zona inguinal durante el tratamiento
- Los datos registrados en el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal (ver tabla 2)
se clasificaron de la siguiente manera
-Si apareciacutea una herniacioacuten o no
-Forma de la hernia (En caso de aparicioacuten de una hernia)
(datos subjetivos ya que se basaron en la percepcioacuten subjetiva del osteoacutepata)
Sesioacuten Aparicioacuten Forma de la hernia
1 Siacute Circular
2 Siacute Circular
3 Siacute Circular
4 Siacute Circular
5 Siacute Circular
TABLA 2 Test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal Estos datos son subjetivos
En la graacutefica 2 vemos el porcentaje de aparicioacuten de la hernia inguinal en el
tratamiento y de la forma de aparicioacuten de la hernia percibida por el osteoacutepata
Encontramos que en todas las sesiones se obtuvieron los mismos resultados siempre
se presentoacute la hernia y su forma fue circular
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
Sesioacuten 1 Sesioacuten 2 Sesioacuten 3 Sesioacuten 4 Sesioacuten 5
Sedestacioacuten
Comida copiosa
Maniobra de Valsalva
29
Graacutefica 2 Porcentaje de aparicioacuten de la hernia en el tratamiento osteopaacutetico y Forma en que
se presenta
- Para la valoracioacuten del grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa a traveacutes de
las ecografiacuteas se puede ver en la ecografiacutea inicial (ecografiacutea 1) un anillo herniario de
1rsquo6cm de diaacutemetro a traveacutes del cual sale el pequentildeo saco herniario El diagnoacutestico
meacutedico de esta ecografiacutea se muestra en el anexo
En la ecografiacutea 2 realizada una vez terminado el tratamiento pudimos observar que
el diaacutemetro del saco herniario disminuyoacute hasta los 1rsquo1cm El diagnoacutestico meacutedico de
esta ecografiacutea 2 se muestra en el anexo
Ecografiacutea 1 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda previa al tratamiento
Aparicioacuten
si
no
100
0
Circular Otra
Forma
Otras formas
30
Ecografiacutea 2 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda posterior al tratamiento
31
DISCUSIOacuteN
Una vez finalizado el tratamiento osteopaacutetico pudimos observar que casi todos los
datos obtenidos de las diferentes variables disminuyeron
Estos datos no se pudieron comparar con datos de otros estudios porque no se
encontraron estudios o literatura relacionada o coincidente con el tema de la
investigacioacuten presente ni con los objetivos propuestos en eacutel
Cuando analizamos los datos indicativos del grado de dolor en las diferentes
situaciones inicialmente dolorosas o molestas hay que tener en cuenta que el nuacutemero
de situaciones predisponentes al dolor eran muy reducidas No obstante observamos
que existioacute una disminucioacuten en todas ellas de manera que las molestias desapareciacutean
en todas ellas Esto quizaacute podriacutea explicarse por la posible disminucioacuten de la presioacuten
abdominal y por consiguiente menor empuje de la hernia inguinal hacia el exterior
debido a una mejora postura general del paciente El hecho que hubiera una menor
presioacuten en la zona inguinal pudo afectar positivamente a la compresioacuten de los nervios
que recorren la zona inguinal disminuyendo el dolor en la zona A nivel postural se
pudo observar pero no se pudo valorar y cuantificar
Otra posible explicacioacuten de la desaparicioacuten del dolor podiacutea deberse a la capacidad de
adaptacioacuten del organismo aumentando el umbral de dolor Aunque existe alguacuten
estudio que concluyoacute que la probabilidad acumulada de dolor se incrementaba con el
tiempo38
e incluso la hernia podiacutea convertirse en irreversible37
Algunos estudios compararon el dolor y los resultados en los componentes fiacutesicos del
test SF-3637
o el dolor y la salud en general3234
de un grupo de conducta expectante
con un grupo con reparacioacuten de la hernia inguinal tras dos antildeos concluyeron que no
existiacutean diferencias significativas entre los dos grupos37
en el uacuteltimo estudio32
si se
vio una ligera mejora a nivel de salud en general Se podriacutea comparar que en este
caso el dolor desaparecioacute en las actividades y situaciones que previamente eran
molestas a lo largo de un tiempo prolongado maacutes de 1 antildeo y en estos estudios
32
registraban siempre un dolor croacutenico residual ya sea post-intervencioacuten o por un
aumento del dolor incial38
Si comparamos los resultados del grado de regresioacuten de la hernia inguinal en las
pruebas de imagen observamos que hubo una regresioacuten Hubo una regresioacuten del
31 (pasoacute de 1rsquo6 a 1rsquo1cm) Este retroceso del saco herniario podiacutea ser debido a una
disminucioacuten de la fuerza de herniacioacuten Este empuje del saco herniario hacia al
exterior a traveacutes del triangulo de Fruchaud estaba afectado entre otros factores por la
presioacuten abdominal Existiacutea tambieacuten un elemento a tener en cuenta en la formacioacuten de
las hernias la posicioacuten de la pelvis Si en el tratamiento osteopaacutetico se modificoacute la
posicioacuten de la pelvis posiblemente el contenido abdominal no se dirigioacute tan
directamente a la zona deacutebil1 (triaacutengulo de Fruchaud) Otro punto importante a
considerar en la regresioacuten de la hernia seriacutea la resolucioacuten de la ptosis del intestino
delgado presente en el paciente y realizada en la uacuteltima sesioacuten de osteopatiacutea Seriacutea
interesante valorar hasta queacute punto la ptosis intestinal era la causante de la hernia
inguinal de este caso
Respecto a estos datos referentes a la regresioacuten de la hernia llama la atencioacuten el
hecho de conseguir buenos resultados con un protocolo de tratamiento que se realizoacute
a lo largo de solamente 4 sesiones Habriacutea que cuestionarse si hubiera sido posible
una regresioacuten total del saco herniario en el caso de que el tratamiento se hubiera
alargado el nuacutemero de sesiones de osteopatiacutea
En los tests fiacutesicos de la hernia inguinal previos a la prueba de imagen se observoacute en
todas las sesiones la presencia de la hernia y siempre presentaba la misma forma
circular El hecho que la hernia se hiciera palpable indicaba que podiacutean existir otros
factores igual o maacutes importantes que el aumento de la presioacuten abdominal
No se conoce la existencia de una regresioacuten de una hernia inguinal por ella misma35
Problemas y limitaciones
Como se ha dicho anteriormente debido a la inexistencia de estudios que contemplen
la osteopatiacutea como tratamiento complementario o alternativo a la hernia inguinal con
33
poca sintomatologiacutea hizo que esta investigacioacuten tuviera un punto de inicio muy
difiacutecil de concretar De ahiacute la dificultad de este trabajo Otras de las dificultades o
problemas encontrados fueron la consecucioacuten del material adecuado Se intentaron
solucionar estos y otros problemas de la siguiente manera
-Se limitaron las variables evaluadas en esta investigacioacuten debido a la imposibilidad
de poseer yo conseguir el material adecuado y necesario para valorarlas de manera
precisa y correcta
-Se descartoacute la evaluacioacuten de la postura del paciente a traveacutes de las imaacutegenes por
motivos personales del paciente
-Tambieacuten se limitoacute el nuacutemero de sesiones de tratamiento debido a los requerimientos
personales y profesionales del sujeto de estudio
Se encontroacute en la revisioacuten bibliograacutefica un protocolo de ldquotratamientordquo osteopaacutetico de
una hernia inguinal encaminada al preoperatorio39
aunque eacuteste puede ser otra opcioacuten
a tener en cuenta para futuras investigaciones
En este caso cliacutenico se siguioacute un protocolo para este paciente mejora de la postura
aumentar la movilidad de la caja toraacutecica disminuir la tensioacuten de los diafragmas
(toraacutecico toraacutecico superior y peacutelvico) y reducir la hernia
Consideraciones para futuras investigaciones
Hay que decir que en futuros estudios se podriacutea plantear la valoracioacuten y
cuantificacioacuten de la presioacuten abdominal con los instrumentos adecuados
Seriacutea conveniente tambieacuten que el nuacutemero de sujetos de estudio fuera mayor asiacute
como aumentar el nuacutemero de sesiones de tratamiento osteopaacutetico para poder aplicar
o realizar un protocolo o unas pautas de actuacioacuten para la regresioacuten de la hernia
inguinal asiacute como poder valorar hasta queacute punto puede ser efectiva la osteopatiacutea en
el tratamiento de la hernia inguinal directa
34
Una variable a considerar seria la posicioacuten de la pelvis antes y despueacutes del
tratamiento osteopaacutetico asiacute se valorariacutea si tiene incidencia en la presentacioacuten de las
hernias inguinales
Se podriacutea abrir otra viacutea de investigacioacuten estudiando el estado de las fibras de
colaacutegeno involucradas en la aparicioacuten de la hernia inguinal y ver hasta queacute nivel la
osteopatiacutea puede modificar estas fibras durante el tratamiento
35
CONCLUSIONES
El tratamiento osteopaacutetico es vaacutelido para la disminucioacuten del dolor
causado por la hernia inguinal directa con poca sintomatologiacutea y cuya
opcioacuten ha sido la conducta expectante
La osteopatiacutea ayuda hasta un cierto punto a la regresioacuten de la hernia
inguinal directa reversible con poca sintomatologiacutea
No se ha demostrado de forma clara y concluyente que la osteopatiacutea
puede ser considerada como un tratamiento alternativo o complementario
de la hernia inguinal directa
36
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40
ANEXOS
41
Historia Cliacutenica
Nombre Data 1ordfvisita
Motivo de consulta
42
Revisioacuten de sistemas
Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal
Urogenital
Sistema nervioso
Antecedentes patoloacutegicos
Enfermedades importantes ingresos hospitalarios control meacutedico
Cirugiacutea
Traumatismos accidentes
Alergias
Medicacioacuten
43
Antecedentes familiares
Estilo de vida
Tipo de trabajo horas
Ejercicio fiacutesico actividades
Haacutebitos toacutexicos
Descanso nocturnoNivel gral de estreacutes
Dieta
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
44
PRUEBAS ESPECIALES
DIAGNOacuteSTICO O HIPOacuteTESIS
PLAN DE TRATAMIENTO
A corto plazo
A largo plazo
Recomendaciones
TRATAMIENTO REALIZADO
45
Nombre Nordm SESSIOacuteN Data visita
EVOLUCIOacuteN
EXPLORACIOacuteN
TRATAMIENTO REALIZADO
SEGUIMIENTO-PLAN
46
ESCALA VISUAL ANALOacuteGICA
47
Hoja de consentimiento informado
Tiacutetulo del estudio ldquoEfecto del tratamiento osteopaacutetico en un paciente con hernia
inguinal Estudio de un casordquo
Yo ________________________________________ con DNI_____________
manifesto que
-He recibido informacioacuten sobre el estudio que se va a realizar en relacioacuten al
tratamiento osteopaacutetico en el caso de una hernia inguinal incipiente
-He hablado con Jordi Albiol Solagrave con DNI 46702788-T
-He podido hacer preguntas sobre el estudio
-He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
-Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria
-Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
-Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi
consentimiento para el acceso y utilizacioacuten de mis datos y soacutelo seraacuten utilizados
con el fin de poder desarrollar la labor investigadora
En Barcelona a _____ de __________________ de 2014
Firma del paciente Firma del Investigador
Nombre Nombre
Fecha Fecha
Este documento se firmaraacute por duplicado quedaacutendose una copia el investigador y otra el paciente
48
DIAGNOacuteSTICO 1
49
DIAGNOacuteSTICO 2 (A)
50
DIAGNOacuteSTICO 2 (B)
11
Fisioloacutegicamente el organismo dispone de dos mecanismos para proteger estas aacutereas
de debilidad El primer mecanismo es el llamado ldquomecanismo de persiana o
compuertardquo se activa de forma automaacutetica por la propia contraccioacuten de los muacutesculos
abdominales La contraccioacuten de las fibras inferiores de los muacutesculos oblicuo menor y
transverso hace que el borde superior del espacio suprainguinal se aproxime al
ligamento inguinal ldquocerrandordquo este espacio14101418
El segundo mecanismo es el
llamado ldquoesfiacutenter del orificio inguinal internordquo y consiste en la fijacioacuten de los pilares
del anillo inguinal profundo al muacutesculo transverso del abdomen provocando que se
reduzca el diaacutemetro del anillo4101418
Una hernia es un saco formado por el revestimiento de la cavidad abdominal
(peritoneo) El saco pasa a traveacutes de un agujero o aacuterea deacutebil en la capa fuerte de la
pared abdominal que rodea el muacutesculo denominada fascia19
La debilidad de esta pared ya sea de origen congeacutenito o adquirido daraacute lugar a una
incapacidad para la retencioacuten del contenido visceral del abdomen dentro de sus
confines normales20
En la bibliografiacutea encontramos que hay diferentes tipos de clasificaciones de las
hernias dependiendo de diferentes aspectos localizacioacuten presentacioacuten cliacutenica
contenido del saco clasificaciones propias seguacuten diferentes autores
Adoptando la clasificacioacuten teniendo en cuenta criterios anatoacutemicos encontramos
hernia inguinal hernia umbilical hernia hiatal hernia quiruacutergica hernia crural19
Respecto a las hernias cuyo origen estaacute en la zona inguinal encontramos cuatro o
cinco tipos de hernias hernia inguinal directa e indirecta mixta 1021
y supravesical10
Todas estas hernias aparecen en el orificio miopectiacuteneo o de Fruchaud En el espacio
infrainguinal se originan las hernias crurales en el triaacutengulo de Hesselbach dan lugar
a las hernias inguinales directas y supravesicales y en el anillo inguinal profundo a
las hernias inguinales indirectas10
12
La hernia inguinal directa sale de la cavidad abdominal medial a los vasos
epigaacutestricos inferiores y protruye por la pared posterior de la zona de debilidad
relativa llamada triaacutengulo de Hesselbach (situado entre la arteria epigaacutestrica inferior
en el plano superolateral el muacutesculo recto del abdomen en el plano medial y el
ligamento inguinal en el inferior) El saco herniario estaacute constituido por la fascia
transversa Puede ir alrededor o a traveacutes del conducto inguinal paralelo al cordoacuten
espermaacutetico y fuera de la cubierta fascial interna del cordoacuten351216
No involucra al
anillo inguinal profundo31012
Este tipo de hernia es maacutes comuacuten en las personas
adultas
La hernia inguinal indirecta abandona la cavidad abdominal lateral a los vasos
epigaacutestricos inferiores y penetra en el anillo inguinal profundo Dispone de un saco
herniario formado por un proceso vaginal persistente y las tres cubiertas fasciales del
cordoacuten espermaacutetico Atraviesa todo el conducto inguninal351216
Si entra en el
escroto se llama hernia inguinoescrotal312
Este tipo de hernia es maacutes habitual en
personas joacutevenes
En la hernia crural o femoral el sitio de salida se localiza a traveacutes de estructuras
fascio-aponeuroacuteticas deacutebiles en el anillo femoral y su canal31210
La hernia supravesical sale por la fosita inguinal supravesical situada medialmente a
la fosita inguinal medial1017
(zona deprimida del peritoneo donde se proyecta
anteriormente el anillo inguinal superficial) separada de eacutesta por el pliegue umbilical
medial17
Existe tambieacuten un tipo de hernia que tiene componentes de la hernia directa y de la
indirecta Es la hernia inguinal mixta o en pantaloacuten31216
Los estudios demuestran que las causas que originan las hernias inguinales son
muacuteltiples Hay factores anatoacutemicos factores fisioloacutegicos o mecaacutenicos factores
metaboacutelicos factores ambientales (estilo de vida)21
y factores geneacuteticos1
13
Factores anatoacutemicos y fisioloacutegicos o mecaacutenicos
-Defectos anatoacutemicos y de evolucioacuten El hecho de pasar a la bipedestacioacuten
generoacute un aumento de la presioacuten intraabdominal coincidiendo sobre la zona deacutebil de
la regioacuten inguinal19
Tambieacuten hay que tener en cuenta el aacuterea del triaacutengulo de
Hesselbach1418
-Persistencia del conducto peritoneo-vaginal Esta es la causa primaria de las
hernias inguinales indirectas en lactantes14910161821
-Mecanismo de compuerta Este mecanismo (explicado anteriormente)
refuerza la pared posterior del triaacutengulo de Hesselbach evitando la herniacioacuten del
contenido abdominal a traveacutes de este espacio Si hay un mal funcionamiento de este
mecanismo (por ejemplo por lesioacuten nerviosa o peacuterdida de masa muscular) disminuye
la capacidad de proteccioacuten de la zona sobretodo si hay un aumento de la presioacuten
intraabdominal (levantar pesos toser)14910161821
-Elevacioacuten de la presioacuten intraabdominal En un principio se cree que el
aumento de la presioacuten intraabdominal croacutenica provoca que protruya la hernia Este
aumento de la presioacuten intraabdominal puede deberse a la tos croacutenica la hiperplasia
prostaacutetica el embarazo la obesidad la ascitis y cualquier otra condicioacuten capaz de
incrementar la presioacuten intraabdominal149
Pero estudios maacutes recientes dudan de su
papel etioloacutegico y la consideran como factores predisponentes al desarrollo de una
hernia primaria141622
Factores que alteran el metabolismo del colaacutegeno
-Tabaquismo Seguacuten varios estudios los tejidos conectivos de fumadores
contienen un colaacutegeno con alteraciones estructurales y funcionales14910212223
-Enfermedades geneacuteticas del tejido conjuntivo La enfermedad de Ehlers
Danlos (produce una anormalidad del metabolismo del colaacutegeno que se expresa en
alteraciones de la ultraestructura de la fibra colaacutegena) 1161823
Siacutendrome de Marfan
(trastorno del tejido conectivo90
)101623
14
Factores hereditarios
-Antecedentes familiares Diferentes factores predisponentes como la
constitucioacuten osteomuscular los restos del conducto peritoneo vaginal la forma y el
tamantildeo del triaacutengulo de Hesselbach la oblicuidad del trayecto del canal inguinal y la
constitucioacuten de los tejidos conectivos que componen las estructuras del canal
inguinal hace que sea evidente la predisposicioacuten hereditaria o familiar1918
Todos ellos se podriacutean resumir en dos factores principales los afectan a la estructura
anatoacutemica que distorsionan a la mecaacutenica fisioloacutegica de la ingle y los que afectan al
metabolismo del colaacutegeno414
El hecho que el origen de la hernia inguino-crural sea multifactorial provoca que
tenga un iacutendice de incidencia de aproximadamente un 41316
o 512
Despueacutes de la
reparacioacuten de la hernia primaria existe un alto porcentaje de recidiva entre un 10
al 201016182124
o incluso maacutes llegando al 50 101618
De todas las hernias inguinales la maacutes comuacuten es la indirecta1621
Las directas
predominan en pacientes adultos y las indirectas en lactantes 59
Existen diferencias importantes en la frecuencia de aparicioacuten de hernias inguinales
entre hombre y mujer siendo entre 10-20 veces maacutes frecuente en hombres que en
mujeres3491621
Las hernias crurales son maacutes predominantes en la mujeres respecto a
los hombres9 con una proporcioacuten de 3 a 1
321
En la mayoriacutea de los casos el diagnoacutestico suele realizarse en base a la cliacutenica y a la
exploracioacuten fiacutesica316
Es importante que se diferencie correctamente entre una hernia
femoral y una inguinal3 debido al mayor riesgo de incarceracioacuten y estrangulacioacuten de
la primera25
y que recojan en la historia cliacutenica del paciente el tiempo transcurrido
desde su aparicioacuten Con respecto a la clasificacioacuten en directas e indirectas
normalmente es difiacutecil diferenciarlas mediante la exploracioacuten fiacutesica e incluso no se
considera necesario debido a que eacuteste no se considera un buen criterio sobre el que
15
basarse a la hora de tomar la decisioacuten de derivar al paciente para una reparacioacuten
quiruacutergica25
Los siacutentomas cliacutenicos en un primer momento pueden producirse una sensacioacuten de
peso a nivel de la ingle sobretodo en periacuteodos prolongados de bipedestacioacuten A
medida que la hernia crece aparece o no un dolor leve o moderado en la zona y siacute
apareceraacute la presencia de una masa reductible en la regioacuten inguinal presente
sobretodo con los esfuerzos que provoquen un aumento de la presioacuten
intraabdominal31619
El tratamiento maacutes habitual de las hernias inguinales son las intervenciones
quiruacutergicas Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas en funcioacuten del tipo de hernia a
tratar1618192627
Hay una gran cantidad de teacutecnicas quiruacutergicas para la reparacioacuten de
la hernia inguinal y se pueden clasificar en herniorrafias hernioplastias y
laparoscopias10
La herniorrafia se realiza la reparacioacuten de una hernia con los tejidos
del paciente y suturas la hernioplastia la reparacioacuten se realiza con una proacutetesis
sinteacutetica o tejidos liofilizados10
Los estudios realizados encontrados se basan
sobretodo en saber cuaacuteles son los mejores meacutetodos de reparacioacuten de las hernias
inguinales
Algunos autores consideran que la actitud expectante podriacutea ser una opcioacuten
razonable y segura en aquellos pacientes con pocos siacutentomas o
asintomaacuteticos282930313233
y que presenten bajo riesgo de incarceracioacuten o alto riesgo
quiruacutergico en hernias pequentildeas y directas del anciano o en los que no se prevea una
incremento en su calidad de vida32530
Esta opcioacuten de conducta expectante tendriacutea una limitacioacuten temporal y no se
considerariacutea un tratamiento final Los motivos de que la conducta expectante sea
temporal es que las hernias no se curan o resuelven solas y pueden acarrear otros
problemas o molestias con el tiempo e incluso la incarceracioacuten de la hernia con la
consiguiente intervencioacuten urgente 28293435
16
Maacutes allaacute de la conducta expectante no se han encontrado otros meacutetodos de
tratamiento que los expuestos anteriormente
En la revisioacuten bibliograacutefica se ha utilizado como palabras claves en castellano
ldquohernia inguinalrdquo ldquohernia inguinal+osteopatiacuteardquordquohernia inguinal+tratamiento
osteopaacuteticordquo en ingleacutes ldquoinguinal herniardquo ldquoinguinal hernia+osteopathyrdquo ldquoinguinal
hernia+osteopathicrdquo ldquoinguinal hernia+handlingrdquo
La buacutesqueda se ha realizado en bases de datos MEDLINE COCHRANE
OSTMED PUBMED BIOMED CENTRAL TRIPDATABASE
SPRINGEROPEN CHIROINDEX KINEDOC OSTEOPATIC RESEARCH WEB
PEDRO SCIENCE DIRECT
Buscadores de artiacuteculos cientiacuteficos PUBGET GOOGLE SCHOLAR
Revistas BMJ JAOA IJOM EUROPEAN JOURNAL OSTEOPATHY JAMA
WEB wwwherniaweborg wwwncbinlmnihgov GOOGLE
La bibliografiacutea cientiacutefica es muy pobre y casi inexistente cuando se refiere la
osteopatiacutea como a tratamiento alternativo o complementario de la hernia inguinal Siacute
se puede encontrar artiacuteculos que relacionan el tratamiento osteopaacutetico con los
posibles tratamientos post-quiruacutergicos y el tratamiento osteopaacutetico del dolor de la
zona inguinal (pubalgia)
Teniendo en cuenta la decisioacuten de conducta expectante tomada en ciertas situaciones
de hernia inguinal donde los siacutentomas son pocos o nulos se podriacutea considerar la
osteopatiacutea como un posible tratamiento alternativo
Seriacutea interesante abrir una nueva opcioacuten de tratamiento de la hernia inguinal directa
centraacutendose en corregir una de las causas que originan la hernia inguinal directa
como es el aumento de la presioacuten abdominal La osteopatiacutea tiene la posibilidad de
tratar determinadas causas que provocan este aumento de presioacuten abdominal
17
En el tronco hay dos cavidades toraacutecica y abdominal Entre las dos cavidades
tenemos al diafragma que actuacutea como un eacutembolo a nivel de presiones entre las
cavidades Asiacute la presioacuten abdominal estaacute relacionada con la presioacuten de la cavidad
pulmonar y con la gravedad que afectaraacute a los oacuterganos abdominales La presioacuten de
la cavidad toraacutecica es menor que la abdominal Esta presioacuten de la cavidad toraacutecica
lucha contra el efecto de la gravedad en los oacuterganos abdominales y en medio se
encuentra el diafragma El contenido abdominal maacutes proacuteximo al diafragma estaacute maacutes
afectado por la fuerza ascendente de la cavidad toraacutecica disminuyendo estos efectos
al contenido del abdomen maacutes inferior36
En este mecanismo de presiones tiene mucha importancia la estructura de las
cavidades Para que el mecanismo de equilibrio de presiones sea el correcto debe
existir el buen funcionamiento de las cavidades y para esto la estructura debe tener
movilidad A su vez el contenido abdominal debe tener movilidad dentro de la
cavidad abdominal36
Si tenemos en cuenta este mecanismo de presiones y no existe el aumento de la
presioacuten abdominal podriacutea desaparecer la hernia inguinal
Por este motivo los objetivos planteados en este caso cliacutenico fueron
- Valorar la efectividad de la osteopatiacutea en la disminucioacuten del dolor o
molestias de una hernia inguinal directa
- Comprobar si la osteopatiacutea podiacutea revertir la aparicioacuten de una hernia inguinal
directa
- Demostrar si la osteopatiacutea era una opcioacuten de tratamiento de las hernias
inguinales directas asintomaacuteticas o con muy pocos siacutentomas
18
MATERIAL Y MEacuteTODO
Disentildeo del estudio
La investigacioacuten se ha realizado mediante el estudio de un caso cliacutenico de un
paciente diagnosticado de una hernia inguinal directa
Como el sujeto presentaba poca sintomatologiacutea la decisioacuten meacutedica tomada por el
meacutedico y el paciente fue la conducta expectante la de no-intervencioacuten
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de inclusioacuten
-Diagnoacutestico de hernia inguinal directa
-Decisioacuten de no-intervencioacuten
-Hernia ldquoreversiblerdquo
-Hombre
-Paciente de edad miacutenima 18 antildeos
Criterios de exclusioacuten
-Presencia de contraindicaciones para la aplicacioacuten de teacutecnicas viscerales (aneurisma
aoacutertico abdomen en tabla peritonitis caacutelculos biliares) y estructurales
-Infecciones
-Metaacutestasis
-Adenopatiacuteas
19
-Paciente diagnosticado de alguna enfermedad geneacutetica que afecte al tejido
conectivo
Variables
Variables cuantitativas
- EVA escala visual que valora la intensidad del dolor Validada en 1974 por
Hiskisson Es una liacutenea horizontal de 10 cm marcada con el 0 y el 10 en sus
extremos en la que 0 muestra el ldquono dolorrdquo y 10 ldquomaacuteximordquo dolor El paciente debe
marcar un punto que represente la percepcioacuten de su dolor La puntuacioacuten se
determina midiendo en miliacutemetros desde el 0 hasta el punto que ha marcado el
paciente Mediante esta escala se midioacute el dolor en diferentes situaciones en
sedestacioacuten despueacutes de una comida copiosa y al realizar la maniobra de Valsalva
- diaacutemetro del anillo herniario distancia del anillo herniario medido en cm mediante
una ecografiacutea realizada antes del tratamiento y despueacutes del mismo
Variables cualitativas
- Test fiacutesico de exploracioacuten nos indicaraacute la aparicioacuten o no de la hernia inguinal y la
forma de eacutesta
Material
El estudio se realizoacute en una consulta privada en Barcelona y se precisoacute uacutenicamente la
presencia del paciente el osteoacutepata una camilla y una hoja de registro de las
sesiones (ver anexo)
Se precisoacute tambieacuten de un ecoacutegrafo para realizar las ecografiacuteas en un centro externo
No se ha podido disponer de las caracteriacutesticas ni del modelo del ecoacutegrafo
20
Antes de empezar el estudio se informoacute al paciente sobre el mismo y firmoacute un
consentimiento informado (ver anexo)
La investigacioacuten se dividioacute en dos partes se inicioacute con una parte teoacuterica en la cual se
buscoacute informacioacuten bibliograacutefica de la anatomiacutea de la zona inguinal sobre queacute es una
hernia inguinal cuaacuteles son las causas de su aparicioacuten y cuaacuteles son los tratamientos
propuestos Dentro de las informaciones referentes a los tratamientos se escrutoacute si
existiacutea alguna indicacioacuten osteopaacutetica en este punto
Antes de empezar la segunda fase de la investigacioacuten el paciente se hizo una prueba
de imagen (ecografiacutea) de la zona inguinal por un profesional en un centro meacutedico
externos al estudio
En la segunda fase de la investigacioacuten se realizoacute la parte de intervencioacuten
Procedimiento de la intervencioacuten
El tratamiento se realizoacute durante 4 sesiones con un intervalo de 4 semanas entre cada
una de ellas En cada sesioacuten se trabajoacute sobre un objetivo especiacutefico relacionado con
el objetivo final
En la primera sesioacuten de osteopatiacutea se hizo una anamnesis muy exhaustiva al paciente
y una valoracioacuten del dolor (EVA) Tambieacuten se le efectuoacute una exploracioacuten fiacutesica
completa incluida los test de exclusioacuten de las teacutecnicas viscerales y estructurales y el
test fiacutesico de valoracioacuten de la hernia inguinal finalizando con el inicio del
tratamiento osteopaacutetico
En las sesiones siguientes las anamnesis y las exploraciones fiacutesicas fueron menos
extensas Pero en todas ellas se realizaron una valoracioacuten del dolor (EVA) el test
fiacutesico de valoracioacuten de la hernia y los tratamientos osteopaacuteticos
Al finalizar las sesiones de tratamiento se procedioacute de nuevo a realizar el test fiacutesico
de valoracioacuten de la hernia inguinal y la prueba de imagen (ecografiacutea) De nuevo esta
ecografiacutea fue realizada por el mismo profesional en el mismo centro meacutedico externos
al estudio
21
En la anamnesis exhaustiva realizada en la primera sesioacuten entre otras cuestiones
relevantes orientadas a buscar informacioacuten sobre la patologiacutea hubo preguntas
dirigidas a encontrar alguacuten criterio de exclusioacuten
Referente a la patologiacutea se le preguntoacute concretamente3
- Momento de aparicioacuten de la hernia (aguda subaguda y croacutenica)
- Presencia de dolor y su severidad (escala visual analoacutegica)
- Existencia de incapacidad para la vida laboral social y familiar
- Capacidad del paciente para reducir la hernia
- Existencia de factores de exacerbacioacuten (tos croacutenica esfuerzo para defecar por
estrentildeimiento o para orinar por prostatismo etc)
- Antecedentes familiares de herniaciones
- Antecedentes personales y medicacioacuten que esteacute tomando
Despueacutes de la anamnesis se observoacute e inspeccionoacute al paciente en estaacutetico (postura
curvaturas actitudes antiaacutelgicas circulacioacuten cicatrices desviacioacuten del ombligohellip) y
en dinaacutemico (movilidad global del tronco flexo-extensioacuten inclinacioacuten lateral y
rotaciones test de Piedallu test de Gossip)
Tras la observacioacuten en la primera sesioacuten se realizoacute una exploracioacuten fiacutesica completa
a traveacutes de la palpacioacuten a nivel estructural (columna vertebral sacro-iliacuteaca
extremidades inferiores y superiores y caja toraacutecica) y a nivel visceral (palpacioacuten
percusioacuten auscultacioacuten) En esta primera sesioacuten tambieacuten se exploroacute de manera
especiacutefica la zona inguinal3 para
- Para confirmar la presencia o ausencia de la hernia tras tos o esfuerzo (Examen en
bipedestacioacuten y en decuacutebito supino)
- Para verificar la reduccioacuten de la hernia (Examen en decuacutebito supino)
- Para descartar la bilateralidad de la hernia (Examen en decuacutebito supino)
Ademaacutes se efectuaron pruebas de exclusioacuten para el tratamiento visceral Estas iban
dirigidas a encontrar
- aneurisma aorta abdominal
- abdomen en tabla
- peritonitis
22
- caacutelculos biliares
- dolor muy intenso ante la movilizacioacuten
Se realizaron pruebas de exclusioacuten para el tratamiento estructural
-test de la arteria vertebral
-test de distraccioacuten
-test de compresioacuten
-test de Valsalva
En el estudio se valoroacute la disminucioacuten o desaparicioacuten del dolor en la zona inguinal
Para evaluar el grado de dolor se utilizoacute la escala visual analoacutegica (EVA) En el
inicio de cada sesioacuten se valoroacute el grado de dolor de la zona inguinal en las diferentes
situaciones donde apareciacutea el dolor Siempre se preguntoacute respecto a las situaciones
en las cuales el paciente refirioacute dolor en la primera sesioacuten
Tambieacuten se valoroacute el grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa Para esto se
realizoacute una ecografiacutea de la zona inguinal 12 meses antes de la primera sesioacuten y la
segunda 14 diacuteas posteriores a la uacuteltima sesioacuten Estas ecografiacuteas fueron realizadas
por un mismo profesional externo al estudio y en el mismo centro de salud La
prueba se realizoacute en las mismas condiciones las dos veces La marca y el modelo del
ecoacutegrafo son desconocidos
Asimismo se efectuoacute un test fiacutesico exploratorio para apreciar el grado de aparicioacuten de
la hernia inguinal Este test fue manual y los datos que se extrajeron fueron
subjetivos por parte del osteoacutepata Por tanto no existieron datos objetivos para poder
tenerlo en cuenta en los resultados y conclusiones finales
El test exploratorio fue colocar el dedo del osteoacutepata con el paciente en decuacutebito
supino en la parte maacutes baja del escroto en el hombre invaginando el mismo hacia el
conducto inguinal Si se invaginaba lo suficiente se podiacutea llegar a traveacutes del anillo
inguinal externo a palpar en ocasiones el interno haciendo en ese momento que el
paciente hiciera fuerza con su vientre En este caso de hernia inguinal directa se
deberiacutea tener una sensacioacuten de choque del saco y su contenido con el dedo
proveniente de la pared posterior de la zona inguinal12
23
Los datos subjetivos que se obtuvieron en este test se basaron en sentir o no este
empuje del saco sobre el dedo
Una vez finalizado el tratamiento y en funcioacuten de los resultados de los objetivos
anteriores se pudo responder a la cuestioacuten la osteopatiacutea puede ser considerada como
un tratamiento alternativo o complementario de la hernia inguinal directa con poca
sintomatologiacutea
Poblacioacuten de estudio
El estudio se basoacute en un hombre (n=1) de 48 antildeos 92 kilos de peso y 188cm de
altura Economista Mesomorfo De tipologiacutea posterior Manifestaba dolor en la zona
inguinal izquierda desde haciacutea 1 antildeo El grado de dolor seguacuten la escala visual (EVA)
fue de 3 sobre 10 en las diferentes situaciones donde apareciacutea el dolor excepto
cuando realizaba la maniobra de Valsalva que era de 4 sobre 10 El dolor apareciacutea
sobretodo en sedestacioacuten en las maniobras de Valsalva y cuando sentiacutea sensacioacuten de
hinchazoacuten abdominal (gases o plenitud)
No teniacutea incapacidad para realizar su vida social laboral y familiar
El paciente se podiacutea reducir la hernia teniendo en cuenta que el grado de aparicioacuten
era deacutebil
Existiacutean algunos factores que agravaban la aparicioacuten de la hernia inguinal como eran
la tendencia al estrentildeimiento y a la presencia de gases de manera habitual
No hubo antecedentes familiares de herniaciones No tomaba medicacioacuten
El diagnoacutestico meacutedico confirmado con la prueba de imagen fue de hernia inguinal
directa Este diagnoacutestico meacutedico fue previo a la investigacioacuten
El paciente tambieacuten presentaba cervicalgias desde hace 2 antildeos El dolor se inicioacute
debido a un accidente de traacutensito El diagnoacutestico meacutedico fue de protusiones discales
C5-C7
Respecto a la revisioacuten de sistemas no mostraba ninguna sintomatologiacutea o patologiacutea
Solamente a nivel gastrointestinal indicaba la presencia de gases habitualmente y
tendencia al estrentildeimiento
24
Refirioacute caacutelculos renales hace 20 antildeos cuya medicacioacuten actual Broken no provoca
ninguacuten efecto secundario
El sujeto de estudio estaba diagnosticado tambieacuten de calcificacioacuten de la proacutestata
haciacutea 6-7 antildeos Pero actualmente no presentaba ninguna sintomatologiacutea al respecto
Hace 15 antildeos se le practicoacute una colecistectomiacutea
No habiacutea antecedentes de enfermedades importantes
Los antecedentes familiares fueron problemas cardiacuteacos por parte del padre y artritis
reumatoide por parte de la madre
Mantiene un nivel de vida saludable comida saludable (dieta mediterraacutenea) deporte
(triatloacuten) no toacutexicos
En la inspeccioacuten el paciente presentaba una anteposicioacuten de la cabeza y una
hipertrofia de los muacutesculos paravertebrales que provocaban una rectificacioacuten de la
zona dorsolumbar Presentaba varices en pierna derecha Tambieacuten se observoacute un
abdomen prominente
A nivel de movilidad activa y pasiva existiacutea una restriccioacuten de la movilidad de la
zona dorsal asiacute como de la caja toraacutecica en general
Los tests ortopeacutedicos de exclusioacuten para el trabajo estructural test de la arteria
vertebral test de distraccioacuten test de compresioacuten y el test de Valsalva tambieacuten fueron
negativos
Los tests de exclusioacuten para el trabajo visceral test de la aneurisma de la aorta
abdomen en tabla peritonitis caacutelculos biliares dolor muy intenso ante la
movilizacioacuten fueron negativos
En el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal en la primera sesioacuten se confirmoacute la
presencia de una herniacioacuten en la zona inguinal izquierda
Tambieacuten se confirmoacute la reductibilidad de la herniacioacuten y se descartoacute la existencia de
la bilateralidad de la hernia
En la exploracioacuten visceral se encontroacute una ligera ptosis del intestino delgado
Una vez realizada la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se dedujo que existiacutea una
hernia inguinal directa
25
Planificacioacuten de la intervencioacuten
El tratamiento teniacutea como objetivo disminuir la presioacuten abdominal e intentar reducir
la hernia de forma permanente Para ello se planteoacute un protocolo de tratamiento
donde se debiacutea aumentar movilidad del toacuterax y disminuir la tensioacuten de los diafragmas
toraacutecico superior toraacutecico y peacutelvico y finalmente movilizar oacuterganos abdominales a
su posicioacuten En este protocolo de tratamiento se aplicaron diferentes teacutecnicas
osteopaacuteticas
En la primera sesioacuten
Tratamiento General Osteopaacutetico con el paciente en decuacutebito supino y en
decuacutebito prono
En la segunda sesioacuten
Teacutecnicas articulatorias para la caja toraacutecica en decuacutebito supino
(articulaciones esternocostales y costovertebrales) y en sedestacioacuten (veacutertebras
toraacutecicas y articulaciones costovertebrales)
Teacutecnica de inhibicioacuten de la cuacutepula del diafragma de forma unilateral
Teacutecnica de inhibicioacuten del diafragma por debajo del margen costal
Teacutecnica de relajacioacuten de los pilares del diafragma
Teacutecnica de estiramiento del pectoral menor
En la tercera sesioacuten
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos escalenos
Teacutecnica de liberacioacuten fascial diafragma toraacutecico superior
Teacutecnica articular de la columna cervical y toraacutecica altas
Teacutecnica de BLT de la claviacutecula
Teacutecnica de inhibicioacuten de los muacutesculos suboccipitales
En la cuarta sesioacuten
Teacutecnica de inhibicioacuten de la membrana obturatriz
Teacutecnica de inhibicioacuten del suelo peacutelvico
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos intercostales
Teacutecnica de relajacioacuten de la cuacutepula del diafragma
Teacutecnica para la ptosis del intestino delgado
26
Recogida de informacioacuten
Toda la informacioacuten relacionada con la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se recogioacute
durante las sesiones de osteopatiacutea en una hoja de registro Esta hoja de registro fue
diferente en funcioacuten si era la primera sesioacuten o las de seguimiento (ver anexo) En
estas mismas hojas de registro se anotoacute los resultados de los diferentes test realizados
al paciente
Respecto a la valoracioacuten del grado de dolor se utilizoacute la escala de valoracioacuten
analoacutegica (ver anexo) y el resultado se anotoacute en las hojas de registro durante las
sesiones
El paciente aportoacute las ecografiacuteas (ver anexo) que se realizaron en un centro meacutedico
externo al estudio antes de las sesiones y al finalizar el tratamiento
Normativa eacutetica
El estudio cumplioacute con la normativa eacutetica y legal se informoacute al paciente del estudio
se firmoacute el consentimiento informado y se mantuvo la confidencialidad de los datos
mediante la introduccioacuten de eacutestos en un sistema informaacutetico protegido con
contrasentildea y sin mencionar el nombre completo del paciente uacutenicamente las tres
primeras letras del nombre y primer apellido
Las pruebas realizadas en un centro externo responden a la disponibilidad del
paciente para hacerlas seguacuten su libre eleccioacuten sin ninguacuten tipo de intereacutes asociado
27
RESULTADOS
Basaacutendose en diferentes estudios282935
es conocido el hecho que la decisioacuten de
conducta expectante o de no-intervencioacuten de la hernia inguinal no es un tratamiento
en siacute mismo ya que la hernia inguinal no revierte por siacute misma Es por ello que se
propone el tratamiento osteopaacutetico como tratamiento alternativo
Para poder evaluar la efectividad del tratamiento osteopaacutetico se tuvieron en
consideracioacuten una serie de variables Estas variables nos proporcionaron informacioacuten
sobre los distintos objetivos propuestos en el estudio
Es por esto uacuteltimo que se van a detallar los resultados relacionaacutendolos con los
objetivos propuestos
En la sesioacuten 5 solamente se realizaron los tests de valoracioacuten de las variables
relacionadas con los objetivos no hubo tratamiento osteopaacutetico
- Para valorar el grado de disminucioacuten del dolor en la zona inguinal se utilizoacute
la escala visual analoacutegica (EVA) Los resultados al inicio del tratamiento en
funcioacuten de la situacioacuten el grado de dolor fue de 3 o 4 sobre 10 Al final del
tratamiento bajoacute hasta un 0 en todas las situaciones En la tabla 1 vemos los
resultados obtenidos y en la graacutefica 1 vemos la evolucioacuten del dolor en la zona
inguinal
SESIOacuteN Sedestacioacuten Despueacutes de
comida copiosa
Situaciones de
maniobra de
Valsalva
1 3 3 4
2 3 3 4
3 2 2 3
4 2 2 3
5
0 0 0
TABLA 1 Grado de dolor (EVA) seguacuten la situacioacuten donde aparece el dolor
28
Graacutefico 1 Evolucioacuten del dolor en la zona inguinal durante el tratamiento
- Los datos registrados en el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal (ver tabla 2)
se clasificaron de la siguiente manera
-Si apareciacutea una herniacioacuten o no
-Forma de la hernia (En caso de aparicioacuten de una hernia)
(datos subjetivos ya que se basaron en la percepcioacuten subjetiva del osteoacutepata)
Sesioacuten Aparicioacuten Forma de la hernia
1 Siacute Circular
2 Siacute Circular
3 Siacute Circular
4 Siacute Circular
5 Siacute Circular
TABLA 2 Test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal Estos datos son subjetivos
En la graacutefica 2 vemos el porcentaje de aparicioacuten de la hernia inguinal en el
tratamiento y de la forma de aparicioacuten de la hernia percibida por el osteoacutepata
Encontramos que en todas las sesiones se obtuvieron los mismos resultados siempre
se presentoacute la hernia y su forma fue circular
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
Sesioacuten 1 Sesioacuten 2 Sesioacuten 3 Sesioacuten 4 Sesioacuten 5
Sedestacioacuten
Comida copiosa
Maniobra de Valsalva
29
Graacutefica 2 Porcentaje de aparicioacuten de la hernia en el tratamiento osteopaacutetico y Forma en que
se presenta
- Para la valoracioacuten del grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa a traveacutes de
las ecografiacuteas se puede ver en la ecografiacutea inicial (ecografiacutea 1) un anillo herniario de
1rsquo6cm de diaacutemetro a traveacutes del cual sale el pequentildeo saco herniario El diagnoacutestico
meacutedico de esta ecografiacutea se muestra en el anexo
En la ecografiacutea 2 realizada una vez terminado el tratamiento pudimos observar que
el diaacutemetro del saco herniario disminuyoacute hasta los 1rsquo1cm El diagnoacutestico meacutedico de
esta ecografiacutea 2 se muestra en el anexo
Ecografiacutea 1 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda previa al tratamiento
Aparicioacuten
si
no
100
0
Circular Otra
Forma
Otras formas
30
Ecografiacutea 2 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda posterior al tratamiento
31
DISCUSIOacuteN
Una vez finalizado el tratamiento osteopaacutetico pudimos observar que casi todos los
datos obtenidos de las diferentes variables disminuyeron
Estos datos no se pudieron comparar con datos de otros estudios porque no se
encontraron estudios o literatura relacionada o coincidente con el tema de la
investigacioacuten presente ni con los objetivos propuestos en eacutel
Cuando analizamos los datos indicativos del grado de dolor en las diferentes
situaciones inicialmente dolorosas o molestas hay que tener en cuenta que el nuacutemero
de situaciones predisponentes al dolor eran muy reducidas No obstante observamos
que existioacute una disminucioacuten en todas ellas de manera que las molestias desapareciacutean
en todas ellas Esto quizaacute podriacutea explicarse por la posible disminucioacuten de la presioacuten
abdominal y por consiguiente menor empuje de la hernia inguinal hacia el exterior
debido a una mejora postura general del paciente El hecho que hubiera una menor
presioacuten en la zona inguinal pudo afectar positivamente a la compresioacuten de los nervios
que recorren la zona inguinal disminuyendo el dolor en la zona A nivel postural se
pudo observar pero no se pudo valorar y cuantificar
Otra posible explicacioacuten de la desaparicioacuten del dolor podiacutea deberse a la capacidad de
adaptacioacuten del organismo aumentando el umbral de dolor Aunque existe alguacuten
estudio que concluyoacute que la probabilidad acumulada de dolor se incrementaba con el
tiempo38
e incluso la hernia podiacutea convertirse en irreversible37
Algunos estudios compararon el dolor y los resultados en los componentes fiacutesicos del
test SF-3637
o el dolor y la salud en general3234
de un grupo de conducta expectante
con un grupo con reparacioacuten de la hernia inguinal tras dos antildeos concluyeron que no
existiacutean diferencias significativas entre los dos grupos37
en el uacuteltimo estudio32
si se
vio una ligera mejora a nivel de salud en general Se podriacutea comparar que en este
caso el dolor desaparecioacute en las actividades y situaciones que previamente eran
molestas a lo largo de un tiempo prolongado maacutes de 1 antildeo y en estos estudios
32
registraban siempre un dolor croacutenico residual ya sea post-intervencioacuten o por un
aumento del dolor incial38
Si comparamos los resultados del grado de regresioacuten de la hernia inguinal en las
pruebas de imagen observamos que hubo una regresioacuten Hubo una regresioacuten del
31 (pasoacute de 1rsquo6 a 1rsquo1cm) Este retroceso del saco herniario podiacutea ser debido a una
disminucioacuten de la fuerza de herniacioacuten Este empuje del saco herniario hacia al
exterior a traveacutes del triangulo de Fruchaud estaba afectado entre otros factores por la
presioacuten abdominal Existiacutea tambieacuten un elemento a tener en cuenta en la formacioacuten de
las hernias la posicioacuten de la pelvis Si en el tratamiento osteopaacutetico se modificoacute la
posicioacuten de la pelvis posiblemente el contenido abdominal no se dirigioacute tan
directamente a la zona deacutebil1 (triaacutengulo de Fruchaud) Otro punto importante a
considerar en la regresioacuten de la hernia seriacutea la resolucioacuten de la ptosis del intestino
delgado presente en el paciente y realizada en la uacuteltima sesioacuten de osteopatiacutea Seriacutea
interesante valorar hasta queacute punto la ptosis intestinal era la causante de la hernia
inguinal de este caso
Respecto a estos datos referentes a la regresioacuten de la hernia llama la atencioacuten el
hecho de conseguir buenos resultados con un protocolo de tratamiento que se realizoacute
a lo largo de solamente 4 sesiones Habriacutea que cuestionarse si hubiera sido posible
una regresioacuten total del saco herniario en el caso de que el tratamiento se hubiera
alargado el nuacutemero de sesiones de osteopatiacutea
En los tests fiacutesicos de la hernia inguinal previos a la prueba de imagen se observoacute en
todas las sesiones la presencia de la hernia y siempre presentaba la misma forma
circular El hecho que la hernia se hiciera palpable indicaba que podiacutean existir otros
factores igual o maacutes importantes que el aumento de la presioacuten abdominal
No se conoce la existencia de una regresioacuten de una hernia inguinal por ella misma35
Problemas y limitaciones
Como se ha dicho anteriormente debido a la inexistencia de estudios que contemplen
la osteopatiacutea como tratamiento complementario o alternativo a la hernia inguinal con
33
poca sintomatologiacutea hizo que esta investigacioacuten tuviera un punto de inicio muy
difiacutecil de concretar De ahiacute la dificultad de este trabajo Otras de las dificultades o
problemas encontrados fueron la consecucioacuten del material adecuado Se intentaron
solucionar estos y otros problemas de la siguiente manera
-Se limitaron las variables evaluadas en esta investigacioacuten debido a la imposibilidad
de poseer yo conseguir el material adecuado y necesario para valorarlas de manera
precisa y correcta
-Se descartoacute la evaluacioacuten de la postura del paciente a traveacutes de las imaacutegenes por
motivos personales del paciente
-Tambieacuten se limitoacute el nuacutemero de sesiones de tratamiento debido a los requerimientos
personales y profesionales del sujeto de estudio
Se encontroacute en la revisioacuten bibliograacutefica un protocolo de ldquotratamientordquo osteopaacutetico de
una hernia inguinal encaminada al preoperatorio39
aunque eacuteste puede ser otra opcioacuten
a tener en cuenta para futuras investigaciones
En este caso cliacutenico se siguioacute un protocolo para este paciente mejora de la postura
aumentar la movilidad de la caja toraacutecica disminuir la tensioacuten de los diafragmas
(toraacutecico toraacutecico superior y peacutelvico) y reducir la hernia
Consideraciones para futuras investigaciones
Hay que decir que en futuros estudios se podriacutea plantear la valoracioacuten y
cuantificacioacuten de la presioacuten abdominal con los instrumentos adecuados
Seriacutea conveniente tambieacuten que el nuacutemero de sujetos de estudio fuera mayor asiacute
como aumentar el nuacutemero de sesiones de tratamiento osteopaacutetico para poder aplicar
o realizar un protocolo o unas pautas de actuacioacuten para la regresioacuten de la hernia
inguinal asiacute como poder valorar hasta queacute punto puede ser efectiva la osteopatiacutea en
el tratamiento de la hernia inguinal directa
34
Una variable a considerar seria la posicioacuten de la pelvis antes y despueacutes del
tratamiento osteopaacutetico asiacute se valorariacutea si tiene incidencia en la presentacioacuten de las
hernias inguinales
Se podriacutea abrir otra viacutea de investigacioacuten estudiando el estado de las fibras de
colaacutegeno involucradas en la aparicioacuten de la hernia inguinal y ver hasta queacute nivel la
osteopatiacutea puede modificar estas fibras durante el tratamiento
35
CONCLUSIONES
El tratamiento osteopaacutetico es vaacutelido para la disminucioacuten del dolor
causado por la hernia inguinal directa con poca sintomatologiacutea y cuya
opcioacuten ha sido la conducta expectante
La osteopatiacutea ayuda hasta un cierto punto a la regresioacuten de la hernia
inguinal directa reversible con poca sintomatologiacutea
No se ha demostrado de forma clara y concluyente que la osteopatiacutea
puede ser considerada como un tratamiento alternativo o complementario
de la hernia inguinal directa
36
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40
ANEXOS
41
Historia Cliacutenica
Nombre Data 1ordfvisita
Motivo de consulta
42
Revisioacuten de sistemas
Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal
Urogenital
Sistema nervioso
Antecedentes patoloacutegicos
Enfermedades importantes ingresos hospitalarios control meacutedico
Cirugiacutea
Traumatismos accidentes
Alergias
Medicacioacuten
43
Antecedentes familiares
Estilo de vida
Tipo de trabajo horas
Ejercicio fiacutesico actividades
Haacutebitos toacutexicos
Descanso nocturnoNivel gral de estreacutes
Dieta
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
44
PRUEBAS ESPECIALES
DIAGNOacuteSTICO O HIPOacuteTESIS
PLAN DE TRATAMIENTO
A corto plazo
A largo plazo
Recomendaciones
TRATAMIENTO REALIZADO
45
Nombre Nordm SESSIOacuteN Data visita
EVOLUCIOacuteN
EXPLORACIOacuteN
TRATAMIENTO REALIZADO
SEGUIMIENTO-PLAN
46
ESCALA VISUAL ANALOacuteGICA
47
Hoja de consentimiento informado
Tiacutetulo del estudio ldquoEfecto del tratamiento osteopaacutetico en un paciente con hernia
inguinal Estudio de un casordquo
Yo ________________________________________ con DNI_____________
manifesto que
-He recibido informacioacuten sobre el estudio que se va a realizar en relacioacuten al
tratamiento osteopaacutetico en el caso de una hernia inguinal incipiente
-He hablado con Jordi Albiol Solagrave con DNI 46702788-T
-He podido hacer preguntas sobre el estudio
-He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
-Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria
-Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
-Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi
consentimiento para el acceso y utilizacioacuten de mis datos y soacutelo seraacuten utilizados
con el fin de poder desarrollar la labor investigadora
En Barcelona a _____ de __________________ de 2014
Firma del paciente Firma del Investigador
Nombre Nombre
Fecha Fecha
Este documento se firmaraacute por duplicado quedaacutendose una copia el investigador y otra el paciente
48
DIAGNOacuteSTICO 1
49
DIAGNOacuteSTICO 2 (A)
50
DIAGNOacuteSTICO 2 (B)
12
La hernia inguinal directa sale de la cavidad abdominal medial a los vasos
epigaacutestricos inferiores y protruye por la pared posterior de la zona de debilidad
relativa llamada triaacutengulo de Hesselbach (situado entre la arteria epigaacutestrica inferior
en el plano superolateral el muacutesculo recto del abdomen en el plano medial y el
ligamento inguinal en el inferior) El saco herniario estaacute constituido por la fascia
transversa Puede ir alrededor o a traveacutes del conducto inguinal paralelo al cordoacuten
espermaacutetico y fuera de la cubierta fascial interna del cordoacuten351216
No involucra al
anillo inguinal profundo31012
Este tipo de hernia es maacutes comuacuten en las personas
adultas
La hernia inguinal indirecta abandona la cavidad abdominal lateral a los vasos
epigaacutestricos inferiores y penetra en el anillo inguinal profundo Dispone de un saco
herniario formado por un proceso vaginal persistente y las tres cubiertas fasciales del
cordoacuten espermaacutetico Atraviesa todo el conducto inguninal351216
Si entra en el
escroto se llama hernia inguinoescrotal312
Este tipo de hernia es maacutes habitual en
personas joacutevenes
En la hernia crural o femoral el sitio de salida se localiza a traveacutes de estructuras
fascio-aponeuroacuteticas deacutebiles en el anillo femoral y su canal31210
La hernia supravesical sale por la fosita inguinal supravesical situada medialmente a
la fosita inguinal medial1017
(zona deprimida del peritoneo donde se proyecta
anteriormente el anillo inguinal superficial) separada de eacutesta por el pliegue umbilical
medial17
Existe tambieacuten un tipo de hernia que tiene componentes de la hernia directa y de la
indirecta Es la hernia inguinal mixta o en pantaloacuten31216
Los estudios demuestran que las causas que originan las hernias inguinales son
muacuteltiples Hay factores anatoacutemicos factores fisioloacutegicos o mecaacutenicos factores
metaboacutelicos factores ambientales (estilo de vida)21
y factores geneacuteticos1
13
Factores anatoacutemicos y fisioloacutegicos o mecaacutenicos
-Defectos anatoacutemicos y de evolucioacuten El hecho de pasar a la bipedestacioacuten
generoacute un aumento de la presioacuten intraabdominal coincidiendo sobre la zona deacutebil de
la regioacuten inguinal19
Tambieacuten hay que tener en cuenta el aacuterea del triaacutengulo de
Hesselbach1418
-Persistencia del conducto peritoneo-vaginal Esta es la causa primaria de las
hernias inguinales indirectas en lactantes14910161821
-Mecanismo de compuerta Este mecanismo (explicado anteriormente)
refuerza la pared posterior del triaacutengulo de Hesselbach evitando la herniacioacuten del
contenido abdominal a traveacutes de este espacio Si hay un mal funcionamiento de este
mecanismo (por ejemplo por lesioacuten nerviosa o peacuterdida de masa muscular) disminuye
la capacidad de proteccioacuten de la zona sobretodo si hay un aumento de la presioacuten
intraabdominal (levantar pesos toser)14910161821
-Elevacioacuten de la presioacuten intraabdominal En un principio se cree que el
aumento de la presioacuten intraabdominal croacutenica provoca que protruya la hernia Este
aumento de la presioacuten intraabdominal puede deberse a la tos croacutenica la hiperplasia
prostaacutetica el embarazo la obesidad la ascitis y cualquier otra condicioacuten capaz de
incrementar la presioacuten intraabdominal149
Pero estudios maacutes recientes dudan de su
papel etioloacutegico y la consideran como factores predisponentes al desarrollo de una
hernia primaria141622
Factores que alteran el metabolismo del colaacutegeno
-Tabaquismo Seguacuten varios estudios los tejidos conectivos de fumadores
contienen un colaacutegeno con alteraciones estructurales y funcionales14910212223
-Enfermedades geneacuteticas del tejido conjuntivo La enfermedad de Ehlers
Danlos (produce una anormalidad del metabolismo del colaacutegeno que se expresa en
alteraciones de la ultraestructura de la fibra colaacutegena) 1161823
Siacutendrome de Marfan
(trastorno del tejido conectivo90
)101623
14
Factores hereditarios
-Antecedentes familiares Diferentes factores predisponentes como la
constitucioacuten osteomuscular los restos del conducto peritoneo vaginal la forma y el
tamantildeo del triaacutengulo de Hesselbach la oblicuidad del trayecto del canal inguinal y la
constitucioacuten de los tejidos conectivos que componen las estructuras del canal
inguinal hace que sea evidente la predisposicioacuten hereditaria o familiar1918
Todos ellos se podriacutean resumir en dos factores principales los afectan a la estructura
anatoacutemica que distorsionan a la mecaacutenica fisioloacutegica de la ingle y los que afectan al
metabolismo del colaacutegeno414
El hecho que el origen de la hernia inguino-crural sea multifactorial provoca que
tenga un iacutendice de incidencia de aproximadamente un 41316
o 512
Despueacutes de la
reparacioacuten de la hernia primaria existe un alto porcentaje de recidiva entre un 10
al 201016182124
o incluso maacutes llegando al 50 101618
De todas las hernias inguinales la maacutes comuacuten es la indirecta1621
Las directas
predominan en pacientes adultos y las indirectas en lactantes 59
Existen diferencias importantes en la frecuencia de aparicioacuten de hernias inguinales
entre hombre y mujer siendo entre 10-20 veces maacutes frecuente en hombres que en
mujeres3491621
Las hernias crurales son maacutes predominantes en la mujeres respecto a
los hombres9 con una proporcioacuten de 3 a 1
321
En la mayoriacutea de los casos el diagnoacutestico suele realizarse en base a la cliacutenica y a la
exploracioacuten fiacutesica316
Es importante que se diferencie correctamente entre una hernia
femoral y una inguinal3 debido al mayor riesgo de incarceracioacuten y estrangulacioacuten de
la primera25
y que recojan en la historia cliacutenica del paciente el tiempo transcurrido
desde su aparicioacuten Con respecto a la clasificacioacuten en directas e indirectas
normalmente es difiacutecil diferenciarlas mediante la exploracioacuten fiacutesica e incluso no se
considera necesario debido a que eacuteste no se considera un buen criterio sobre el que
15
basarse a la hora de tomar la decisioacuten de derivar al paciente para una reparacioacuten
quiruacutergica25
Los siacutentomas cliacutenicos en un primer momento pueden producirse una sensacioacuten de
peso a nivel de la ingle sobretodo en periacuteodos prolongados de bipedestacioacuten A
medida que la hernia crece aparece o no un dolor leve o moderado en la zona y siacute
apareceraacute la presencia de una masa reductible en la regioacuten inguinal presente
sobretodo con los esfuerzos que provoquen un aumento de la presioacuten
intraabdominal31619
El tratamiento maacutes habitual de las hernias inguinales son las intervenciones
quiruacutergicas Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas en funcioacuten del tipo de hernia a
tratar1618192627
Hay una gran cantidad de teacutecnicas quiruacutergicas para la reparacioacuten de
la hernia inguinal y se pueden clasificar en herniorrafias hernioplastias y
laparoscopias10
La herniorrafia se realiza la reparacioacuten de una hernia con los tejidos
del paciente y suturas la hernioplastia la reparacioacuten se realiza con una proacutetesis
sinteacutetica o tejidos liofilizados10
Los estudios realizados encontrados se basan
sobretodo en saber cuaacuteles son los mejores meacutetodos de reparacioacuten de las hernias
inguinales
Algunos autores consideran que la actitud expectante podriacutea ser una opcioacuten
razonable y segura en aquellos pacientes con pocos siacutentomas o
asintomaacuteticos282930313233
y que presenten bajo riesgo de incarceracioacuten o alto riesgo
quiruacutergico en hernias pequentildeas y directas del anciano o en los que no se prevea una
incremento en su calidad de vida32530
Esta opcioacuten de conducta expectante tendriacutea una limitacioacuten temporal y no se
considerariacutea un tratamiento final Los motivos de que la conducta expectante sea
temporal es que las hernias no se curan o resuelven solas y pueden acarrear otros
problemas o molestias con el tiempo e incluso la incarceracioacuten de la hernia con la
consiguiente intervencioacuten urgente 28293435
16
Maacutes allaacute de la conducta expectante no se han encontrado otros meacutetodos de
tratamiento que los expuestos anteriormente
En la revisioacuten bibliograacutefica se ha utilizado como palabras claves en castellano
ldquohernia inguinalrdquo ldquohernia inguinal+osteopatiacuteardquordquohernia inguinal+tratamiento
osteopaacuteticordquo en ingleacutes ldquoinguinal herniardquo ldquoinguinal hernia+osteopathyrdquo ldquoinguinal
hernia+osteopathicrdquo ldquoinguinal hernia+handlingrdquo
La buacutesqueda se ha realizado en bases de datos MEDLINE COCHRANE
OSTMED PUBMED BIOMED CENTRAL TRIPDATABASE
SPRINGEROPEN CHIROINDEX KINEDOC OSTEOPATIC RESEARCH WEB
PEDRO SCIENCE DIRECT
Buscadores de artiacuteculos cientiacuteficos PUBGET GOOGLE SCHOLAR
Revistas BMJ JAOA IJOM EUROPEAN JOURNAL OSTEOPATHY JAMA
WEB wwwherniaweborg wwwncbinlmnihgov GOOGLE
La bibliografiacutea cientiacutefica es muy pobre y casi inexistente cuando se refiere la
osteopatiacutea como a tratamiento alternativo o complementario de la hernia inguinal Siacute
se puede encontrar artiacuteculos que relacionan el tratamiento osteopaacutetico con los
posibles tratamientos post-quiruacutergicos y el tratamiento osteopaacutetico del dolor de la
zona inguinal (pubalgia)
Teniendo en cuenta la decisioacuten de conducta expectante tomada en ciertas situaciones
de hernia inguinal donde los siacutentomas son pocos o nulos se podriacutea considerar la
osteopatiacutea como un posible tratamiento alternativo
Seriacutea interesante abrir una nueva opcioacuten de tratamiento de la hernia inguinal directa
centraacutendose en corregir una de las causas que originan la hernia inguinal directa
como es el aumento de la presioacuten abdominal La osteopatiacutea tiene la posibilidad de
tratar determinadas causas que provocan este aumento de presioacuten abdominal
17
En el tronco hay dos cavidades toraacutecica y abdominal Entre las dos cavidades
tenemos al diafragma que actuacutea como un eacutembolo a nivel de presiones entre las
cavidades Asiacute la presioacuten abdominal estaacute relacionada con la presioacuten de la cavidad
pulmonar y con la gravedad que afectaraacute a los oacuterganos abdominales La presioacuten de
la cavidad toraacutecica es menor que la abdominal Esta presioacuten de la cavidad toraacutecica
lucha contra el efecto de la gravedad en los oacuterganos abdominales y en medio se
encuentra el diafragma El contenido abdominal maacutes proacuteximo al diafragma estaacute maacutes
afectado por la fuerza ascendente de la cavidad toraacutecica disminuyendo estos efectos
al contenido del abdomen maacutes inferior36
En este mecanismo de presiones tiene mucha importancia la estructura de las
cavidades Para que el mecanismo de equilibrio de presiones sea el correcto debe
existir el buen funcionamiento de las cavidades y para esto la estructura debe tener
movilidad A su vez el contenido abdominal debe tener movilidad dentro de la
cavidad abdominal36
Si tenemos en cuenta este mecanismo de presiones y no existe el aumento de la
presioacuten abdominal podriacutea desaparecer la hernia inguinal
Por este motivo los objetivos planteados en este caso cliacutenico fueron
- Valorar la efectividad de la osteopatiacutea en la disminucioacuten del dolor o
molestias de una hernia inguinal directa
- Comprobar si la osteopatiacutea podiacutea revertir la aparicioacuten de una hernia inguinal
directa
- Demostrar si la osteopatiacutea era una opcioacuten de tratamiento de las hernias
inguinales directas asintomaacuteticas o con muy pocos siacutentomas
18
MATERIAL Y MEacuteTODO
Disentildeo del estudio
La investigacioacuten se ha realizado mediante el estudio de un caso cliacutenico de un
paciente diagnosticado de una hernia inguinal directa
Como el sujeto presentaba poca sintomatologiacutea la decisioacuten meacutedica tomada por el
meacutedico y el paciente fue la conducta expectante la de no-intervencioacuten
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de inclusioacuten
-Diagnoacutestico de hernia inguinal directa
-Decisioacuten de no-intervencioacuten
-Hernia ldquoreversiblerdquo
-Hombre
-Paciente de edad miacutenima 18 antildeos
Criterios de exclusioacuten
-Presencia de contraindicaciones para la aplicacioacuten de teacutecnicas viscerales (aneurisma
aoacutertico abdomen en tabla peritonitis caacutelculos biliares) y estructurales
-Infecciones
-Metaacutestasis
-Adenopatiacuteas
19
-Paciente diagnosticado de alguna enfermedad geneacutetica que afecte al tejido
conectivo
Variables
Variables cuantitativas
- EVA escala visual que valora la intensidad del dolor Validada en 1974 por
Hiskisson Es una liacutenea horizontal de 10 cm marcada con el 0 y el 10 en sus
extremos en la que 0 muestra el ldquono dolorrdquo y 10 ldquomaacuteximordquo dolor El paciente debe
marcar un punto que represente la percepcioacuten de su dolor La puntuacioacuten se
determina midiendo en miliacutemetros desde el 0 hasta el punto que ha marcado el
paciente Mediante esta escala se midioacute el dolor en diferentes situaciones en
sedestacioacuten despueacutes de una comida copiosa y al realizar la maniobra de Valsalva
- diaacutemetro del anillo herniario distancia del anillo herniario medido en cm mediante
una ecografiacutea realizada antes del tratamiento y despueacutes del mismo
Variables cualitativas
- Test fiacutesico de exploracioacuten nos indicaraacute la aparicioacuten o no de la hernia inguinal y la
forma de eacutesta
Material
El estudio se realizoacute en una consulta privada en Barcelona y se precisoacute uacutenicamente la
presencia del paciente el osteoacutepata una camilla y una hoja de registro de las
sesiones (ver anexo)
Se precisoacute tambieacuten de un ecoacutegrafo para realizar las ecografiacuteas en un centro externo
No se ha podido disponer de las caracteriacutesticas ni del modelo del ecoacutegrafo
20
Antes de empezar el estudio se informoacute al paciente sobre el mismo y firmoacute un
consentimiento informado (ver anexo)
La investigacioacuten se dividioacute en dos partes se inicioacute con una parte teoacuterica en la cual se
buscoacute informacioacuten bibliograacutefica de la anatomiacutea de la zona inguinal sobre queacute es una
hernia inguinal cuaacuteles son las causas de su aparicioacuten y cuaacuteles son los tratamientos
propuestos Dentro de las informaciones referentes a los tratamientos se escrutoacute si
existiacutea alguna indicacioacuten osteopaacutetica en este punto
Antes de empezar la segunda fase de la investigacioacuten el paciente se hizo una prueba
de imagen (ecografiacutea) de la zona inguinal por un profesional en un centro meacutedico
externos al estudio
En la segunda fase de la investigacioacuten se realizoacute la parte de intervencioacuten
Procedimiento de la intervencioacuten
El tratamiento se realizoacute durante 4 sesiones con un intervalo de 4 semanas entre cada
una de ellas En cada sesioacuten se trabajoacute sobre un objetivo especiacutefico relacionado con
el objetivo final
En la primera sesioacuten de osteopatiacutea se hizo una anamnesis muy exhaustiva al paciente
y una valoracioacuten del dolor (EVA) Tambieacuten se le efectuoacute una exploracioacuten fiacutesica
completa incluida los test de exclusioacuten de las teacutecnicas viscerales y estructurales y el
test fiacutesico de valoracioacuten de la hernia inguinal finalizando con el inicio del
tratamiento osteopaacutetico
En las sesiones siguientes las anamnesis y las exploraciones fiacutesicas fueron menos
extensas Pero en todas ellas se realizaron una valoracioacuten del dolor (EVA) el test
fiacutesico de valoracioacuten de la hernia y los tratamientos osteopaacuteticos
Al finalizar las sesiones de tratamiento se procedioacute de nuevo a realizar el test fiacutesico
de valoracioacuten de la hernia inguinal y la prueba de imagen (ecografiacutea) De nuevo esta
ecografiacutea fue realizada por el mismo profesional en el mismo centro meacutedico externos
al estudio
21
En la anamnesis exhaustiva realizada en la primera sesioacuten entre otras cuestiones
relevantes orientadas a buscar informacioacuten sobre la patologiacutea hubo preguntas
dirigidas a encontrar alguacuten criterio de exclusioacuten
Referente a la patologiacutea se le preguntoacute concretamente3
- Momento de aparicioacuten de la hernia (aguda subaguda y croacutenica)
- Presencia de dolor y su severidad (escala visual analoacutegica)
- Existencia de incapacidad para la vida laboral social y familiar
- Capacidad del paciente para reducir la hernia
- Existencia de factores de exacerbacioacuten (tos croacutenica esfuerzo para defecar por
estrentildeimiento o para orinar por prostatismo etc)
- Antecedentes familiares de herniaciones
- Antecedentes personales y medicacioacuten que esteacute tomando
Despueacutes de la anamnesis se observoacute e inspeccionoacute al paciente en estaacutetico (postura
curvaturas actitudes antiaacutelgicas circulacioacuten cicatrices desviacioacuten del ombligohellip) y
en dinaacutemico (movilidad global del tronco flexo-extensioacuten inclinacioacuten lateral y
rotaciones test de Piedallu test de Gossip)
Tras la observacioacuten en la primera sesioacuten se realizoacute una exploracioacuten fiacutesica completa
a traveacutes de la palpacioacuten a nivel estructural (columna vertebral sacro-iliacuteaca
extremidades inferiores y superiores y caja toraacutecica) y a nivel visceral (palpacioacuten
percusioacuten auscultacioacuten) En esta primera sesioacuten tambieacuten se exploroacute de manera
especiacutefica la zona inguinal3 para
- Para confirmar la presencia o ausencia de la hernia tras tos o esfuerzo (Examen en
bipedestacioacuten y en decuacutebito supino)
- Para verificar la reduccioacuten de la hernia (Examen en decuacutebito supino)
- Para descartar la bilateralidad de la hernia (Examen en decuacutebito supino)
Ademaacutes se efectuaron pruebas de exclusioacuten para el tratamiento visceral Estas iban
dirigidas a encontrar
- aneurisma aorta abdominal
- abdomen en tabla
- peritonitis
22
- caacutelculos biliares
- dolor muy intenso ante la movilizacioacuten
Se realizaron pruebas de exclusioacuten para el tratamiento estructural
-test de la arteria vertebral
-test de distraccioacuten
-test de compresioacuten
-test de Valsalva
En el estudio se valoroacute la disminucioacuten o desaparicioacuten del dolor en la zona inguinal
Para evaluar el grado de dolor se utilizoacute la escala visual analoacutegica (EVA) En el
inicio de cada sesioacuten se valoroacute el grado de dolor de la zona inguinal en las diferentes
situaciones donde apareciacutea el dolor Siempre se preguntoacute respecto a las situaciones
en las cuales el paciente refirioacute dolor en la primera sesioacuten
Tambieacuten se valoroacute el grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa Para esto se
realizoacute una ecografiacutea de la zona inguinal 12 meses antes de la primera sesioacuten y la
segunda 14 diacuteas posteriores a la uacuteltima sesioacuten Estas ecografiacuteas fueron realizadas
por un mismo profesional externo al estudio y en el mismo centro de salud La
prueba se realizoacute en las mismas condiciones las dos veces La marca y el modelo del
ecoacutegrafo son desconocidos
Asimismo se efectuoacute un test fiacutesico exploratorio para apreciar el grado de aparicioacuten de
la hernia inguinal Este test fue manual y los datos que se extrajeron fueron
subjetivos por parte del osteoacutepata Por tanto no existieron datos objetivos para poder
tenerlo en cuenta en los resultados y conclusiones finales
El test exploratorio fue colocar el dedo del osteoacutepata con el paciente en decuacutebito
supino en la parte maacutes baja del escroto en el hombre invaginando el mismo hacia el
conducto inguinal Si se invaginaba lo suficiente se podiacutea llegar a traveacutes del anillo
inguinal externo a palpar en ocasiones el interno haciendo en ese momento que el
paciente hiciera fuerza con su vientre En este caso de hernia inguinal directa se
deberiacutea tener una sensacioacuten de choque del saco y su contenido con el dedo
proveniente de la pared posterior de la zona inguinal12
23
Los datos subjetivos que se obtuvieron en este test se basaron en sentir o no este
empuje del saco sobre el dedo
Una vez finalizado el tratamiento y en funcioacuten de los resultados de los objetivos
anteriores se pudo responder a la cuestioacuten la osteopatiacutea puede ser considerada como
un tratamiento alternativo o complementario de la hernia inguinal directa con poca
sintomatologiacutea
Poblacioacuten de estudio
El estudio se basoacute en un hombre (n=1) de 48 antildeos 92 kilos de peso y 188cm de
altura Economista Mesomorfo De tipologiacutea posterior Manifestaba dolor en la zona
inguinal izquierda desde haciacutea 1 antildeo El grado de dolor seguacuten la escala visual (EVA)
fue de 3 sobre 10 en las diferentes situaciones donde apareciacutea el dolor excepto
cuando realizaba la maniobra de Valsalva que era de 4 sobre 10 El dolor apareciacutea
sobretodo en sedestacioacuten en las maniobras de Valsalva y cuando sentiacutea sensacioacuten de
hinchazoacuten abdominal (gases o plenitud)
No teniacutea incapacidad para realizar su vida social laboral y familiar
El paciente se podiacutea reducir la hernia teniendo en cuenta que el grado de aparicioacuten
era deacutebil
Existiacutean algunos factores que agravaban la aparicioacuten de la hernia inguinal como eran
la tendencia al estrentildeimiento y a la presencia de gases de manera habitual
No hubo antecedentes familiares de herniaciones No tomaba medicacioacuten
El diagnoacutestico meacutedico confirmado con la prueba de imagen fue de hernia inguinal
directa Este diagnoacutestico meacutedico fue previo a la investigacioacuten
El paciente tambieacuten presentaba cervicalgias desde hace 2 antildeos El dolor se inicioacute
debido a un accidente de traacutensito El diagnoacutestico meacutedico fue de protusiones discales
C5-C7
Respecto a la revisioacuten de sistemas no mostraba ninguna sintomatologiacutea o patologiacutea
Solamente a nivel gastrointestinal indicaba la presencia de gases habitualmente y
tendencia al estrentildeimiento
24
Refirioacute caacutelculos renales hace 20 antildeos cuya medicacioacuten actual Broken no provoca
ninguacuten efecto secundario
El sujeto de estudio estaba diagnosticado tambieacuten de calcificacioacuten de la proacutestata
haciacutea 6-7 antildeos Pero actualmente no presentaba ninguna sintomatologiacutea al respecto
Hace 15 antildeos se le practicoacute una colecistectomiacutea
No habiacutea antecedentes de enfermedades importantes
Los antecedentes familiares fueron problemas cardiacuteacos por parte del padre y artritis
reumatoide por parte de la madre
Mantiene un nivel de vida saludable comida saludable (dieta mediterraacutenea) deporte
(triatloacuten) no toacutexicos
En la inspeccioacuten el paciente presentaba una anteposicioacuten de la cabeza y una
hipertrofia de los muacutesculos paravertebrales que provocaban una rectificacioacuten de la
zona dorsolumbar Presentaba varices en pierna derecha Tambieacuten se observoacute un
abdomen prominente
A nivel de movilidad activa y pasiva existiacutea una restriccioacuten de la movilidad de la
zona dorsal asiacute como de la caja toraacutecica en general
Los tests ortopeacutedicos de exclusioacuten para el trabajo estructural test de la arteria
vertebral test de distraccioacuten test de compresioacuten y el test de Valsalva tambieacuten fueron
negativos
Los tests de exclusioacuten para el trabajo visceral test de la aneurisma de la aorta
abdomen en tabla peritonitis caacutelculos biliares dolor muy intenso ante la
movilizacioacuten fueron negativos
En el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal en la primera sesioacuten se confirmoacute la
presencia de una herniacioacuten en la zona inguinal izquierda
Tambieacuten se confirmoacute la reductibilidad de la herniacioacuten y se descartoacute la existencia de
la bilateralidad de la hernia
En la exploracioacuten visceral se encontroacute una ligera ptosis del intestino delgado
Una vez realizada la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se dedujo que existiacutea una
hernia inguinal directa
25
Planificacioacuten de la intervencioacuten
El tratamiento teniacutea como objetivo disminuir la presioacuten abdominal e intentar reducir
la hernia de forma permanente Para ello se planteoacute un protocolo de tratamiento
donde se debiacutea aumentar movilidad del toacuterax y disminuir la tensioacuten de los diafragmas
toraacutecico superior toraacutecico y peacutelvico y finalmente movilizar oacuterganos abdominales a
su posicioacuten En este protocolo de tratamiento se aplicaron diferentes teacutecnicas
osteopaacuteticas
En la primera sesioacuten
Tratamiento General Osteopaacutetico con el paciente en decuacutebito supino y en
decuacutebito prono
En la segunda sesioacuten
Teacutecnicas articulatorias para la caja toraacutecica en decuacutebito supino
(articulaciones esternocostales y costovertebrales) y en sedestacioacuten (veacutertebras
toraacutecicas y articulaciones costovertebrales)
Teacutecnica de inhibicioacuten de la cuacutepula del diafragma de forma unilateral
Teacutecnica de inhibicioacuten del diafragma por debajo del margen costal
Teacutecnica de relajacioacuten de los pilares del diafragma
Teacutecnica de estiramiento del pectoral menor
En la tercera sesioacuten
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos escalenos
Teacutecnica de liberacioacuten fascial diafragma toraacutecico superior
Teacutecnica articular de la columna cervical y toraacutecica altas
Teacutecnica de BLT de la claviacutecula
Teacutecnica de inhibicioacuten de los muacutesculos suboccipitales
En la cuarta sesioacuten
Teacutecnica de inhibicioacuten de la membrana obturatriz
Teacutecnica de inhibicioacuten del suelo peacutelvico
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos intercostales
Teacutecnica de relajacioacuten de la cuacutepula del diafragma
Teacutecnica para la ptosis del intestino delgado
26
Recogida de informacioacuten
Toda la informacioacuten relacionada con la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se recogioacute
durante las sesiones de osteopatiacutea en una hoja de registro Esta hoja de registro fue
diferente en funcioacuten si era la primera sesioacuten o las de seguimiento (ver anexo) En
estas mismas hojas de registro se anotoacute los resultados de los diferentes test realizados
al paciente
Respecto a la valoracioacuten del grado de dolor se utilizoacute la escala de valoracioacuten
analoacutegica (ver anexo) y el resultado se anotoacute en las hojas de registro durante las
sesiones
El paciente aportoacute las ecografiacuteas (ver anexo) que se realizaron en un centro meacutedico
externo al estudio antes de las sesiones y al finalizar el tratamiento
Normativa eacutetica
El estudio cumplioacute con la normativa eacutetica y legal se informoacute al paciente del estudio
se firmoacute el consentimiento informado y se mantuvo la confidencialidad de los datos
mediante la introduccioacuten de eacutestos en un sistema informaacutetico protegido con
contrasentildea y sin mencionar el nombre completo del paciente uacutenicamente las tres
primeras letras del nombre y primer apellido
Las pruebas realizadas en un centro externo responden a la disponibilidad del
paciente para hacerlas seguacuten su libre eleccioacuten sin ninguacuten tipo de intereacutes asociado
27
RESULTADOS
Basaacutendose en diferentes estudios282935
es conocido el hecho que la decisioacuten de
conducta expectante o de no-intervencioacuten de la hernia inguinal no es un tratamiento
en siacute mismo ya que la hernia inguinal no revierte por siacute misma Es por ello que se
propone el tratamiento osteopaacutetico como tratamiento alternativo
Para poder evaluar la efectividad del tratamiento osteopaacutetico se tuvieron en
consideracioacuten una serie de variables Estas variables nos proporcionaron informacioacuten
sobre los distintos objetivos propuestos en el estudio
Es por esto uacuteltimo que se van a detallar los resultados relacionaacutendolos con los
objetivos propuestos
En la sesioacuten 5 solamente se realizaron los tests de valoracioacuten de las variables
relacionadas con los objetivos no hubo tratamiento osteopaacutetico
- Para valorar el grado de disminucioacuten del dolor en la zona inguinal se utilizoacute
la escala visual analoacutegica (EVA) Los resultados al inicio del tratamiento en
funcioacuten de la situacioacuten el grado de dolor fue de 3 o 4 sobre 10 Al final del
tratamiento bajoacute hasta un 0 en todas las situaciones En la tabla 1 vemos los
resultados obtenidos y en la graacutefica 1 vemos la evolucioacuten del dolor en la zona
inguinal
SESIOacuteN Sedestacioacuten Despueacutes de
comida copiosa
Situaciones de
maniobra de
Valsalva
1 3 3 4
2 3 3 4
3 2 2 3
4 2 2 3
5
0 0 0
TABLA 1 Grado de dolor (EVA) seguacuten la situacioacuten donde aparece el dolor
28
Graacutefico 1 Evolucioacuten del dolor en la zona inguinal durante el tratamiento
- Los datos registrados en el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal (ver tabla 2)
se clasificaron de la siguiente manera
-Si apareciacutea una herniacioacuten o no
-Forma de la hernia (En caso de aparicioacuten de una hernia)
(datos subjetivos ya que se basaron en la percepcioacuten subjetiva del osteoacutepata)
Sesioacuten Aparicioacuten Forma de la hernia
1 Siacute Circular
2 Siacute Circular
3 Siacute Circular
4 Siacute Circular
5 Siacute Circular
TABLA 2 Test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal Estos datos son subjetivos
En la graacutefica 2 vemos el porcentaje de aparicioacuten de la hernia inguinal en el
tratamiento y de la forma de aparicioacuten de la hernia percibida por el osteoacutepata
Encontramos que en todas las sesiones se obtuvieron los mismos resultados siempre
se presentoacute la hernia y su forma fue circular
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
Sesioacuten 1 Sesioacuten 2 Sesioacuten 3 Sesioacuten 4 Sesioacuten 5
Sedestacioacuten
Comida copiosa
Maniobra de Valsalva
29
Graacutefica 2 Porcentaje de aparicioacuten de la hernia en el tratamiento osteopaacutetico y Forma en que
se presenta
- Para la valoracioacuten del grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa a traveacutes de
las ecografiacuteas se puede ver en la ecografiacutea inicial (ecografiacutea 1) un anillo herniario de
1rsquo6cm de diaacutemetro a traveacutes del cual sale el pequentildeo saco herniario El diagnoacutestico
meacutedico de esta ecografiacutea se muestra en el anexo
En la ecografiacutea 2 realizada una vez terminado el tratamiento pudimos observar que
el diaacutemetro del saco herniario disminuyoacute hasta los 1rsquo1cm El diagnoacutestico meacutedico de
esta ecografiacutea 2 se muestra en el anexo
Ecografiacutea 1 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda previa al tratamiento
Aparicioacuten
si
no
100
0
Circular Otra
Forma
Otras formas
30
Ecografiacutea 2 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda posterior al tratamiento
31
DISCUSIOacuteN
Una vez finalizado el tratamiento osteopaacutetico pudimos observar que casi todos los
datos obtenidos de las diferentes variables disminuyeron
Estos datos no se pudieron comparar con datos de otros estudios porque no se
encontraron estudios o literatura relacionada o coincidente con el tema de la
investigacioacuten presente ni con los objetivos propuestos en eacutel
Cuando analizamos los datos indicativos del grado de dolor en las diferentes
situaciones inicialmente dolorosas o molestas hay que tener en cuenta que el nuacutemero
de situaciones predisponentes al dolor eran muy reducidas No obstante observamos
que existioacute una disminucioacuten en todas ellas de manera que las molestias desapareciacutean
en todas ellas Esto quizaacute podriacutea explicarse por la posible disminucioacuten de la presioacuten
abdominal y por consiguiente menor empuje de la hernia inguinal hacia el exterior
debido a una mejora postura general del paciente El hecho que hubiera una menor
presioacuten en la zona inguinal pudo afectar positivamente a la compresioacuten de los nervios
que recorren la zona inguinal disminuyendo el dolor en la zona A nivel postural se
pudo observar pero no se pudo valorar y cuantificar
Otra posible explicacioacuten de la desaparicioacuten del dolor podiacutea deberse a la capacidad de
adaptacioacuten del organismo aumentando el umbral de dolor Aunque existe alguacuten
estudio que concluyoacute que la probabilidad acumulada de dolor se incrementaba con el
tiempo38
e incluso la hernia podiacutea convertirse en irreversible37
Algunos estudios compararon el dolor y los resultados en los componentes fiacutesicos del
test SF-3637
o el dolor y la salud en general3234
de un grupo de conducta expectante
con un grupo con reparacioacuten de la hernia inguinal tras dos antildeos concluyeron que no
existiacutean diferencias significativas entre los dos grupos37
en el uacuteltimo estudio32
si se
vio una ligera mejora a nivel de salud en general Se podriacutea comparar que en este
caso el dolor desaparecioacute en las actividades y situaciones que previamente eran
molestas a lo largo de un tiempo prolongado maacutes de 1 antildeo y en estos estudios
32
registraban siempre un dolor croacutenico residual ya sea post-intervencioacuten o por un
aumento del dolor incial38
Si comparamos los resultados del grado de regresioacuten de la hernia inguinal en las
pruebas de imagen observamos que hubo una regresioacuten Hubo una regresioacuten del
31 (pasoacute de 1rsquo6 a 1rsquo1cm) Este retroceso del saco herniario podiacutea ser debido a una
disminucioacuten de la fuerza de herniacioacuten Este empuje del saco herniario hacia al
exterior a traveacutes del triangulo de Fruchaud estaba afectado entre otros factores por la
presioacuten abdominal Existiacutea tambieacuten un elemento a tener en cuenta en la formacioacuten de
las hernias la posicioacuten de la pelvis Si en el tratamiento osteopaacutetico se modificoacute la
posicioacuten de la pelvis posiblemente el contenido abdominal no se dirigioacute tan
directamente a la zona deacutebil1 (triaacutengulo de Fruchaud) Otro punto importante a
considerar en la regresioacuten de la hernia seriacutea la resolucioacuten de la ptosis del intestino
delgado presente en el paciente y realizada en la uacuteltima sesioacuten de osteopatiacutea Seriacutea
interesante valorar hasta queacute punto la ptosis intestinal era la causante de la hernia
inguinal de este caso
Respecto a estos datos referentes a la regresioacuten de la hernia llama la atencioacuten el
hecho de conseguir buenos resultados con un protocolo de tratamiento que se realizoacute
a lo largo de solamente 4 sesiones Habriacutea que cuestionarse si hubiera sido posible
una regresioacuten total del saco herniario en el caso de que el tratamiento se hubiera
alargado el nuacutemero de sesiones de osteopatiacutea
En los tests fiacutesicos de la hernia inguinal previos a la prueba de imagen se observoacute en
todas las sesiones la presencia de la hernia y siempre presentaba la misma forma
circular El hecho que la hernia se hiciera palpable indicaba que podiacutean existir otros
factores igual o maacutes importantes que el aumento de la presioacuten abdominal
No se conoce la existencia de una regresioacuten de una hernia inguinal por ella misma35
Problemas y limitaciones
Como se ha dicho anteriormente debido a la inexistencia de estudios que contemplen
la osteopatiacutea como tratamiento complementario o alternativo a la hernia inguinal con
33
poca sintomatologiacutea hizo que esta investigacioacuten tuviera un punto de inicio muy
difiacutecil de concretar De ahiacute la dificultad de este trabajo Otras de las dificultades o
problemas encontrados fueron la consecucioacuten del material adecuado Se intentaron
solucionar estos y otros problemas de la siguiente manera
-Se limitaron las variables evaluadas en esta investigacioacuten debido a la imposibilidad
de poseer yo conseguir el material adecuado y necesario para valorarlas de manera
precisa y correcta
-Se descartoacute la evaluacioacuten de la postura del paciente a traveacutes de las imaacutegenes por
motivos personales del paciente
-Tambieacuten se limitoacute el nuacutemero de sesiones de tratamiento debido a los requerimientos
personales y profesionales del sujeto de estudio
Se encontroacute en la revisioacuten bibliograacutefica un protocolo de ldquotratamientordquo osteopaacutetico de
una hernia inguinal encaminada al preoperatorio39
aunque eacuteste puede ser otra opcioacuten
a tener en cuenta para futuras investigaciones
En este caso cliacutenico se siguioacute un protocolo para este paciente mejora de la postura
aumentar la movilidad de la caja toraacutecica disminuir la tensioacuten de los diafragmas
(toraacutecico toraacutecico superior y peacutelvico) y reducir la hernia
Consideraciones para futuras investigaciones
Hay que decir que en futuros estudios se podriacutea plantear la valoracioacuten y
cuantificacioacuten de la presioacuten abdominal con los instrumentos adecuados
Seriacutea conveniente tambieacuten que el nuacutemero de sujetos de estudio fuera mayor asiacute
como aumentar el nuacutemero de sesiones de tratamiento osteopaacutetico para poder aplicar
o realizar un protocolo o unas pautas de actuacioacuten para la regresioacuten de la hernia
inguinal asiacute como poder valorar hasta queacute punto puede ser efectiva la osteopatiacutea en
el tratamiento de la hernia inguinal directa
34
Una variable a considerar seria la posicioacuten de la pelvis antes y despueacutes del
tratamiento osteopaacutetico asiacute se valorariacutea si tiene incidencia en la presentacioacuten de las
hernias inguinales
Se podriacutea abrir otra viacutea de investigacioacuten estudiando el estado de las fibras de
colaacutegeno involucradas en la aparicioacuten de la hernia inguinal y ver hasta queacute nivel la
osteopatiacutea puede modificar estas fibras durante el tratamiento
35
CONCLUSIONES
El tratamiento osteopaacutetico es vaacutelido para la disminucioacuten del dolor
causado por la hernia inguinal directa con poca sintomatologiacutea y cuya
opcioacuten ha sido la conducta expectante
La osteopatiacutea ayuda hasta un cierto punto a la regresioacuten de la hernia
inguinal directa reversible con poca sintomatologiacutea
No se ha demostrado de forma clara y concluyente que la osteopatiacutea
puede ser considerada como un tratamiento alternativo o complementario
de la hernia inguinal directa
36
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40
ANEXOS
41
Historia Cliacutenica
Nombre Data 1ordfvisita
Motivo de consulta
42
Revisioacuten de sistemas
Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal
Urogenital
Sistema nervioso
Antecedentes patoloacutegicos
Enfermedades importantes ingresos hospitalarios control meacutedico
Cirugiacutea
Traumatismos accidentes
Alergias
Medicacioacuten
43
Antecedentes familiares
Estilo de vida
Tipo de trabajo horas
Ejercicio fiacutesico actividades
Haacutebitos toacutexicos
Descanso nocturnoNivel gral de estreacutes
Dieta
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
44
PRUEBAS ESPECIALES
DIAGNOacuteSTICO O HIPOacuteTESIS
PLAN DE TRATAMIENTO
A corto plazo
A largo plazo
Recomendaciones
TRATAMIENTO REALIZADO
45
Nombre Nordm SESSIOacuteN Data visita
EVOLUCIOacuteN
EXPLORACIOacuteN
TRATAMIENTO REALIZADO
SEGUIMIENTO-PLAN
46
ESCALA VISUAL ANALOacuteGICA
47
Hoja de consentimiento informado
Tiacutetulo del estudio ldquoEfecto del tratamiento osteopaacutetico en un paciente con hernia
inguinal Estudio de un casordquo
Yo ________________________________________ con DNI_____________
manifesto que
-He recibido informacioacuten sobre el estudio que se va a realizar en relacioacuten al
tratamiento osteopaacutetico en el caso de una hernia inguinal incipiente
-He hablado con Jordi Albiol Solagrave con DNI 46702788-T
-He podido hacer preguntas sobre el estudio
-He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
-Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria
-Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
-Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi
consentimiento para el acceso y utilizacioacuten de mis datos y soacutelo seraacuten utilizados
con el fin de poder desarrollar la labor investigadora
En Barcelona a _____ de __________________ de 2014
Firma del paciente Firma del Investigador
Nombre Nombre
Fecha Fecha
Este documento se firmaraacute por duplicado quedaacutendose una copia el investigador y otra el paciente
48
DIAGNOacuteSTICO 1
49
DIAGNOacuteSTICO 2 (A)
50
DIAGNOacuteSTICO 2 (B)
13
Factores anatoacutemicos y fisioloacutegicos o mecaacutenicos
-Defectos anatoacutemicos y de evolucioacuten El hecho de pasar a la bipedestacioacuten
generoacute un aumento de la presioacuten intraabdominal coincidiendo sobre la zona deacutebil de
la regioacuten inguinal19
Tambieacuten hay que tener en cuenta el aacuterea del triaacutengulo de
Hesselbach1418
-Persistencia del conducto peritoneo-vaginal Esta es la causa primaria de las
hernias inguinales indirectas en lactantes14910161821
-Mecanismo de compuerta Este mecanismo (explicado anteriormente)
refuerza la pared posterior del triaacutengulo de Hesselbach evitando la herniacioacuten del
contenido abdominal a traveacutes de este espacio Si hay un mal funcionamiento de este
mecanismo (por ejemplo por lesioacuten nerviosa o peacuterdida de masa muscular) disminuye
la capacidad de proteccioacuten de la zona sobretodo si hay un aumento de la presioacuten
intraabdominal (levantar pesos toser)14910161821
-Elevacioacuten de la presioacuten intraabdominal En un principio se cree que el
aumento de la presioacuten intraabdominal croacutenica provoca que protruya la hernia Este
aumento de la presioacuten intraabdominal puede deberse a la tos croacutenica la hiperplasia
prostaacutetica el embarazo la obesidad la ascitis y cualquier otra condicioacuten capaz de
incrementar la presioacuten intraabdominal149
Pero estudios maacutes recientes dudan de su
papel etioloacutegico y la consideran como factores predisponentes al desarrollo de una
hernia primaria141622
Factores que alteran el metabolismo del colaacutegeno
-Tabaquismo Seguacuten varios estudios los tejidos conectivos de fumadores
contienen un colaacutegeno con alteraciones estructurales y funcionales14910212223
-Enfermedades geneacuteticas del tejido conjuntivo La enfermedad de Ehlers
Danlos (produce una anormalidad del metabolismo del colaacutegeno que se expresa en
alteraciones de la ultraestructura de la fibra colaacutegena) 1161823
Siacutendrome de Marfan
(trastorno del tejido conectivo90
)101623
14
Factores hereditarios
-Antecedentes familiares Diferentes factores predisponentes como la
constitucioacuten osteomuscular los restos del conducto peritoneo vaginal la forma y el
tamantildeo del triaacutengulo de Hesselbach la oblicuidad del trayecto del canal inguinal y la
constitucioacuten de los tejidos conectivos que componen las estructuras del canal
inguinal hace que sea evidente la predisposicioacuten hereditaria o familiar1918
Todos ellos se podriacutean resumir en dos factores principales los afectan a la estructura
anatoacutemica que distorsionan a la mecaacutenica fisioloacutegica de la ingle y los que afectan al
metabolismo del colaacutegeno414
El hecho que el origen de la hernia inguino-crural sea multifactorial provoca que
tenga un iacutendice de incidencia de aproximadamente un 41316
o 512
Despueacutes de la
reparacioacuten de la hernia primaria existe un alto porcentaje de recidiva entre un 10
al 201016182124
o incluso maacutes llegando al 50 101618
De todas las hernias inguinales la maacutes comuacuten es la indirecta1621
Las directas
predominan en pacientes adultos y las indirectas en lactantes 59
Existen diferencias importantes en la frecuencia de aparicioacuten de hernias inguinales
entre hombre y mujer siendo entre 10-20 veces maacutes frecuente en hombres que en
mujeres3491621
Las hernias crurales son maacutes predominantes en la mujeres respecto a
los hombres9 con una proporcioacuten de 3 a 1
321
En la mayoriacutea de los casos el diagnoacutestico suele realizarse en base a la cliacutenica y a la
exploracioacuten fiacutesica316
Es importante que se diferencie correctamente entre una hernia
femoral y una inguinal3 debido al mayor riesgo de incarceracioacuten y estrangulacioacuten de
la primera25
y que recojan en la historia cliacutenica del paciente el tiempo transcurrido
desde su aparicioacuten Con respecto a la clasificacioacuten en directas e indirectas
normalmente es difiacutecil diferenciarlas mediante la exploracioacuten fiacutesica e incluso no se
considera necesario debido a que eacuteste no se considera un buen criterio sobre el que
15
basarse a la hora de tomar la decisioacuten de derivar al paciente para una reparacioacuten
quiruacutergica25
Los siacutentomas cliacutenicos en un primer momento pueden producirse una sensacioacuten de
peso a nivel de la ingle sobretodo en periacuteodos prolongados de bipedestacioacuten A
medida que la hernia crece aparece o no un dolor leve o moderado en la zona y siacute
apareceraacute la presencia de una masa reductible en la regioacuten inguinal presente
sobretodo con los esfuerzos que provoquen un aumento de la presioacuten
intraabdominal31619
El tratamiento maacutes habitual de las hernias inguinales son las intervenciones
quiruacutergicas Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas en funcioacuten del tipo de hernia a
tratar1618192627
Hay una gran cantidad de teacutecnicas quiruacutergicas para la reparacioacuten de
la hernia inguinal y se pueden clasificar en herniorrafias hernioplastias y
laparoscopias10
La herniorrafia se realiza la reparacioacuten de una hernia con los tejidos
del paciente y suturas la hernioplastia la reparacioacuten se realiza con una proacutetesis
sinteacutetica o tejidos liofilizados10
Los estudios realizados encontrados se basan
sobretodo en saber cuaacuteles son los mejores meacutetodos de reparacioacuten de las hernias
inguinales
Algunos autores consideran que la actitud expectante podriacutea ser una opcioacuten
razonable y segura en aquellos pacientes con pocos siacutentomas o
asintomaacuteticos282930313233
y que presenten bajo riesgo de incarceracioacuten o alto riesgo
quiruacutergico en hernias pequentildeas y directas del anciano o en los que no se prevea una
incremento en su calidad de vida32530
Esta opcioacuten de conducta expectante tendriacutea una limitacioacuten temporal y no se
considerariacutea un tratamiento final Los motivos de que la conducta expectante sea
temporal es que las hernias no se curan o resuelven solas y pueden acarrear otros
problemas o molestias con el tiempo e incluso la incarceracioacuten de la hernia con la
consiguiente intervencioacuten urgente 28293435
16
Maacutes allaacute de la conducta expectante no se han encontrado otros meacutetodos de
tratamiento que los expuestos anteriormente
En la revisioacuten bibliograacutefica se ha utilizado como palabras claves en castellano
ldquohernia inguinalrdquo ldquohernia inguinal+osteopatiacuteardquordquohernia inguinal+tratamiento
osteopaacuteticordquo en ingleacutes ldquoinguinal herniardquo ldquoinguinal hernia+osteopathyrdquo ldquoinguinal
hernia+osteopathicrdquo ldquoinguinal hernia+handlingrdquo
La buacutesqueda se ha realizado en bases de datos MEDLINE COCHRANE
OSTMED PUBMED BIOMED CENTRAL TRIPDATABASE
SPRINGEROPEN CHIROINDEX KINEDOC OSTEOPATIC RESEARCH WEB
PEDRO SCIENCE DIRECT
Buscadores de artiacuteculos cientiacuteficos PUBGET GOOGLE SCHOLAR
Revistas BMJ JAOA IJOM EUROPEAN JOURNAL OSTEOPATHY JAMA
WEB wwwherniaweborg wwwncbinlmnihgov GOOGLE
La bibliografiacutea cientiacutefica es muy pobre y casi inexistente cuando se refiere la
osteopatiacutea como a tratamiento alternativo o complementario de la hernia inguinal Siacute
se puede encontrar artiacuteculos que relacionan el tratamiento osteopaacutetico con los
posibles tratamientos post-quiruacutergicos y el tratamiento osteopaacutetico del dolor de la
zona inguinal (pubalgia)
Teniendo en cuenta la decisioacuten de conducta expectante tomada en ciertas situaciones
de hernia inguinal donde los siacutentomas son pocos o nulos se podriacutea considerar la
osteopatiacutea como un posible tratamiento alternativo
Seriacutea interesante abrir una nueva opcioacuten de tratamiento de la hernia inguinal directa
centraacutendose en corregir una de las causas que originan la hernia inguinal directa
como es el aumento de la presioacuten abdominal La osteopatiacutea tiene la posibilidad de
tratar determinadas causas que provocan este aumento de presioacuten abdominal
17
En el tronco hay dos cavidades toraacutecica y abdominal Entre las dos cavidades
tenemos al diafragma que actuacutea como un eacutembolo a nivel de presiones entre las
cavidades Asiacute la presioacuten abdominal estaacute relacionada con la presioacuten de la cavidad
pulmonar y con la gravedad que afectaraacute a los oacuterganos abdominales La presioacuten de
la cavidad toraacutecica es menor que la abdominal Esta presioacuten de la cavidad toraacutecica
lucha contra el efecto de la gravedad en los oacuterganos abdominales y en medio se
encuentra el diafragma El contenido abdominal maacutes proacuteximo al diafragma estaacute maacutes
afectado por la fuerza ascendente de la cavidad toraacutecica disminuyendo estos efectos
al contenido del abdomen maacutes inferior36
En este mecanismo de presiones tiene mucha importancia la estructura de las
cavidades Para que el mecanismo de equilibrio de presiones sea el correcto debe
existir el buen funcionamiento de las cavidades y para esto la estructura debe tener
movilidad A su vez el contenido abdominal debe tener movilidad dentro de la
cavidad abdominal36
Si tenemos en cuenta este mecanismo de presiones y no existe el aumento de la
presioacuten abdominal podriacutea desaparecer la hernia inguinal
Por este motivo los objetivos planteados en este caso cliacutenico fueron
- Valorar la efectividad de la osteopatiacutea en la disminucioacuten del dolor o
molestias de una hernia inguinal directa
- Comprobar si la osteopatiacutea podiacutea revertir la aparicioacuten de una hernia inguinal
directa
- Demostrar si la osteopatiacutea era una opcioacuten de tratamiento de las hernias
inguinales directas asintomaacuteticas o con muy pocos siacutentomas
18
MATERIAL Y MEacuteTODO
Disentildeo del estudio
La investigacioacuten se ha realizado mediante el estudio de un caso cliacutenico de un
paciente diagnosticado de una hernia inguinal directa
Como el sujeto presentaba poca sintomatologiacutea la decisioacuten meacutedica tomada por el
meacutedico y el paciente fue la conducta expectante la de no-intervencioacuten
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de inclusioacuten
-Diagnoacutestico de hernia inguinal directa
-Decisioacuten de no-intervencioacuten
-Hernia ldquoreversiblerdquo
-Hombre
-Paciente de edad miacutenima 18 antildeos
Criterios de exclusioacuten
-Presencia de contraindicaciones para la aplicacioacuten de teacutecnicas viscerales (aneurisma
aoacutertico abdomen en tabla peritonitis caacutelculos biliares) y estructurales
-Infecciones
-Metaacutestasis
-Adenopatiacuteas
19
-Paciente diagnosticado de alguna enfermedad geneacutetica que afecte al tejido
conectivo
Variables
Variables cuantitativas
- EVA escala visual que valora la intensidad del dolor Validada en 1974 por
Hiskisson Es una liacutenea horizontal de 10 cm marcada con el 0 y el 10 en sus
extremos en la que 0 muestra el ldquono dolorrdquo y 10 ldquomaacuteximordquo dolor El paciente debe
marcar un punto que represente la percepcioacuten de su dolor La puntuacioacuten se
determina midiendo en miliacutemetros desde el 0 hasta el punto que ha marcado el
paciente Mediante esta escala se midioacute el dolor en diferentes situaciones en
sedestacioacuten despueacutes de una comida copiosa y al realizar la maniobra de Valsalva
- diaacutemetro del anillo herniario distancia del anillo herniario medido en cm mediante
una ecografiacutea realizada antes del tratamiento y despueacutes del mismo
Variables cualitativas
- Test fiacutesico de exploracioacuten nos indicaraacute la aparicioacuten o no de la hernia inguinal y la
forma de eacutesta
Material
El estudio se realizoacute en una consulta privada en Barcelona y se precisoacute uacutenicamente la
presencia del paciente el osteoacutepata una camilla y una hoja de registro de las
sesiones (ver anexo)
Se precisoacute tambieacuten de un ecoacutegrafo para realizar las ecografiacuteas en un centro externo
No se ha podido disponer de las caracteriacutesticas ni del modelo del ecoacutegrafo
20
Antes de empezar el estudio se informoacute al paciente sobre el mismo y firmoacute un
consentimiento informado (ver anexo)
La investigacioacuten se dividioacute en dos partes se inicioacute con una parte teoacuterica en la cual se
buscoacute informacioacuten bibliograacutefica de la anatomiacutea de la zona inguinal sobre queacute es una
hernia inguinal cuaacuteles son las causas de su aparicioacuten y cuaacuteles son los tratamientos
propuestos Dentro de las informaciones referentes a los tratamientos se escrutoacute si
existiacutea alguna indicacioacuten osteopaacutetica en este punto
Antes de empezar la segunda fase de la investigacioacuten el paciente se hizo una prueba
de imagen (ecografiacutea) de la zona inguinal por un profesional en un centro meacutedico
externos al estudio
En la segunda fase de la investigacioacuten se realizoacute la parte de intervencioacuten
Procedimiento de la intervencioacuten
El tratamiento se realizoacute durante 4 sesiones con un intervalo de 4 semanas entre cada
una de ellas En cada sesioacuten se trabajoacute sobre un objetivo especiacutefico relacionado con
el objetivo final
En la primera sesioacuten de osteopatiacutea se hizo una anamnesis muy exhaustiva al paciente
y una valoracioacuten del dolor (EVA) Tambieacuten se le efectuoacute una exploracioacuten fiacutesica
completa incluida los test de exclusioacuten de las teacutecnicas viscerales y estructurales y el
test fiacutesico de valoracioacuten de la hernia inguinal finalizando con el inicio del
tratamiento osteopaacutetico
En las sesiones siguientes las anamnesis y las exploraciones fiacutesicas fueron menos
extensas Pero en todas ellas se realizaron una valoracioacuten del dolor (EVA) el test
fiacutesico de valoracioacuten de la hernia y los tratamientos osteopaacuteticos
Al finalizar las sesiones de tratamiento se procedioacute de nuevo a realizar el test fiacutesico
de valoracioacuten de la hernia inguinal y la prueba de imagen (ecografiacutea) De nuevo esta
ecografiacutea fue realizada por el mismo profesional en el mismo centro meacutedico externos
al estudio
21
En la anamnesis exhaustiva realizada en la primera sesioacuten entre otras cuestiones
relevantes orientadas a buscar informacioacuten sobre la patologiacutea hubo preguntas
dirigidas a encontrar alguacuten criterio de exclusioacuten
Referente a la patologiacutea se le preguntoacute concretamente3
- Momento de aparicioacuten de la hernia (aguda subaguda y croacutenica)
- Presencia de dolor y su severidad (escala visual analoacutegica)
- Existencia de incapacidad para la vida laboral social y familiar
- Capacidad del paciente para reducir la hernia
- Existencia de factores de exacerbacioacuten (tos croacutenica esfuerzo para defecar por
estrentildeimiento o para orinar por prostatismo etc)
- Antecedentes familiares de herniaciones
- Antecedentes personales y medicacioacuten que esteacute tomando
Despueacutes de la anamnesis se observoacute e inspeccionoacute al paciente en estaacutetico (postura
curvaturas actitudes antiaacutelgicas circulacioacuten cicatrices desviacioacuten del ombligohellip) y
en dinaacutemico (movilidad global del tronco flexo-extensioacuten inclinacioacuten lateral y
rotaciones test de Piedallu test de Gossip)
Tras la observacioacuten en la primera sesioacuten se realizoacute una exploracioacuten fiacutesica completa
a traveacutes de la palpacioacuten a nivel estructural (columna vertebral sacro-iliacuteaca
extremidades inferiores y superiores y caja toraacutecica) y a nivel visceral (palpacioacuten
percusioacuten auscultacioacuten) En esta primera sesioacuten tambieacuten se exploroacute de manera
especiacutefica la zona inguinal3 para
- Para confirmar la presencia o ausencia de la hernia tras tos o esfuerzo (Examen en
bipedestacioacuten y en decuacutebito supino)
- Para verificar la reduccioacuten de la hernia (Examen en decuacutebito supino)
- Para descartar la bilateralidad de la hernia (Examen en decuacutebito supino)
Ademaacutes se efectuaron pruebas de exclusioacuten para el tratamiento visceral Estas iban
dirigidas a encontrar
- aneurisma aorta abdominal
- abdomen en tabla
- peritonitis
22
- caacutelculos biliares
- dolor muy intenso ante la movilizacioacuten
Se realizaron pruebas de exclusioacuten para el tratamiento estructural
-test de la arteria vertebral
-test de distraccioacuten
-test de compresioacuten
-test de Valsalva
En el estudio se valoroacute la disminucioacuten o desaparicioacuten del dolor en la zona inguinal
Para evaluar el grado de dolor se utilizoacute la escala visual analoacutegica (EVA) En el
inicio de cada sesioacuten se valoroacute el grado de dolor de la zona inguinal en las diferentes
situaciones donde apareciacutea el dolor Siempre se preguntoacute respecto a las situaciones
en las cuales el paciente refirioacute dolor en la primera sesioacuten
Tambieacuten se valoroacute el grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa Para esto se
realizoacute una ecografiacutea de la zona inguinal 12 meses antes de la primera sesioacuten y la
segunda 14 diacuteas posteriores a la uacuteltima sesioacuten Estas ecografiacuteas fueron realizadas
por un mismo profesional externo al estudio y en el mismo centro de salud La
prueba se realizoacute en las mismas condiciones las dos veces La marca y el modelo del
ecoacutegrafo son desconocidos
Asimismo se efectuoacute un test fiacutesico exploratorio para apreciar el grado de aparicioacuten de
la hernia inguinal Este test fue manual y los datos que se extrajeron fueron
subjetivos por parte del osteoacutepata Por tanto no existieron datos objetivos para poder
tenerlo en cuenta en los resultados y conclusiones finales
El test exploratorio fue colocar el dedo del osteoacutepata con el paciente en decuacutebito
supino en la parte maacutes baja del escroto en el hombre invaginando el mismo hacia el
conducto inguinal Si se invaginaba lo suficiente se podiacutea llegar a traveacutes del anillo
inguinal externo a palpar en ocasiones el interno haciendo en ese momento que el
paciente hiciera fuerza con su vientre En este caso de hernia inguinal directa se
deberiacutea tener una sensacioacuten de choque del saco y su contenido con el dedo
proveniente de la pared posterior de la zona inguinal12
23
Los datos subjetivos que se obtuvieron en este test se basaron en sentir o no este
empuje del saco sobre el dedo
Una vez finalizado el tratamiento y en funcioacuten de los resultados de los objetivos
anteriores se pudo responder a la cuestioacuten la osteopatiacutea puede ser considerada como
un tratamiento alternativo o complementario de la hernia inguinal directa con poca
sintomatologiacutea
Poblacioacuten de estudio
El estudio se basoacute en un hombre (n=1) de 48 antildeos 92 kilos de peso y 188cm de
altura Economista Mesomorfo De tipologiacutea posterior Manifestaba dolor en la zona
inguinal izquierda desde haciacutea 1 antildeo El grado de dolor seguacuten la escala visual (EVA)
fue de 3 sobre 10 en las diferentes situaciones donde apareciacutea el dolor excepto
cuando realizaba la maniobra de Valsalva que era de 4 sobre 10 El dolor apareciacutea
sobretodo en sedestacioacuten en las maniobras de Valsalva y cuando sentiacutea sensacioacuten de
hinchazoacuten abdominal (gases o plenitud)
No teniacutea incapacidad para realizar su vida social laboral y familiar
El paciente se podiacutea reducir la hernia teniendo en cuenta que el grado de aparicioacuten
era deacutebil
Existiacutean algunos factores que agravaban la aparicioacuten de la hernia inguinal como eran
la tendencia al estrentildeimiento y a la presencia de gases de manera habitual
No hubo antecedentes familiares de herniaciones No tomaba medicacioacuten
El diagnoacutestico meacutedico confirmado con la prueba de imagen fue de hernia inguinal
directa Este diagnoacutestico meacutedico fue previo a la investigacioacuten
El paciente tambieacuten presentaba cervicalgias desde hace 2 antildeos El dolor se inicioacute
debido a un accidente de traacutensito El diagnoacutestico meacutedico fue de protusiones discales
C5-C7
Respecto a la revisioacuten de sistemas no mostraba ninguna sintomatologiacutea o patologiacutea
Solamente a nivel gastrointestinal indicaba la presencia de gases habitualmente y
tendencia al estrentildeimiento
24
Refirioacute caacutelculos renales hace 20 antildeos cuya medicacioacuten actual Broken no provoca
ninguacuten efecto secundario
El sujeto de estudio estaba diagnosticado tambieacuten de calcificacioacuten de la proacutestata
haciacutea 6-7 antildeos Pero actualmente no presentaba ninguna sintomatologiacutea al respecto
Hace 15 antildeos se le practicoacute una colecistectomiacutea
No habiacutea antecedentes de enfermedades importantes
Los antecedentes familiares fueron problemas cardiacuteacos por parte del padre y artritis
reumatoide por parte de la madre
Mantiene un nivel de vida saludable comida saludable (dieta mediterraacutenea) deporte
(triatloacuten) no toacutexicos
En la inspeccioacuten el paciente presentaba una anteposicioacuten de la cabeza y una
hipertrofia de los muacutesculos paravertebrales que provocaban una rectificacioacuten de la
zona dorsolumbar Presentaba varices en pierna derecha Tambieacuten se observoacute un
abdomen prominente
A nivel de movilidad activa y pasiva existiacutea una restriccioacuten de la movilidad de la
zona dorsal asiacute como de la caja toraacutecica en general
Los tests ortopeacutedicos de exclusioacuten para el trabajo estructural test de la arteria
vertebral test de distraccioacuten test de compresioacuten y el test de Valsalva tambieacuten fueron
negativos
Los tests de exclusioacuten para el trabajo visceral test de la aneurisma de la aorta
abdomen en tabla peritonitis caacutelculos biliares dolor muy intenso ante la
movilizacioacuten fueron negativos
En el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal en la primera sesioacuten se confirmoacute la
presencia de una herniacioacuten en la zona inguinal izquierda
Tambieacuten se confirmoacute la reductibilidad de la herniacioacuten y se descartoacute la existencia de
la bilateralidad de la hernia
En la exploracioacuten visceral se encontroacute una ligera ptosis del intestino delgado
Una vez realizada la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se dedujo que existiacutea una
hernia inguinal directa
25
Planificacioacuten de la intervencioacuten
El tratamiento teniacutea como objetivo disminuir la presioacuten abdominal e intentar reducir
la hernia de forma permanente Para ello se planteoacute un protocolo de tratamiento
donde se debiacutea aumentar movilidad del toacuterax y disminuir la tensioacuten de los diafragmas
toraacutecico superior toraacutecico y peacutelvico y finalmente movilizar oacuterganos abdominales a
su posicioacuten En este protocolo de tratamiento se aplicaron diferentes teacutecnicas
osteopaacuteticas
En la primera sesioacuten
Tratamiento General Osteopaacutetico con el paciente en decuacutebito supino y en
decuacutebito prono
En la segunda sesioacuten
Teacutecnicas articulatorias para la caja toraacutecica en decuacutebito supino
(articulaciones esternocostales y costovertebrales) y en sedestacioacuten (veacutertebras
toraacutecicas y articulaciones costovertebrales)
Teacutecnica de inhibicioacuten de la cuacutepula del diafragma de forma unilateral
Teacutecnica de inhibicioacuten del diafragma por debajo del margen costal
Teacutecnica de relajacioacuten de los pilares del diafragma
Teacutecnica de estiramiento del pectoral menor
En la tercera sesioacuten
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos escalenos
Teacutecnica de liberacioacuten fascial diafragma toraacutecico superior
Teacutecnica articular de la columna cervical y toraacutecica altas
Teacutecnica de BLT de la claviacutecula
Teacutecnica de inhibicioacuten de los muacutesculos suboccipitales
En la cuarta sesioacuten
Teacutecnica de inhibicioacuten de la membrana obturatriz
Teacutecnica de inhibicioacuten del suelo peacutelvico
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos intercostales
Teacutecnica de relajacioacuten de la cuacutepula del diafragma
Teacutecnica para la ptosis del intestino delgado
26
Recogida de informacioacuten
Toda la informacioacuten relacionada con la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se recogioacute
durante las sesiones de osteopatiacutea en una hoja de registro Esta hoja de registro fue
diferente en funcioacuten si era la primera sesioacuten o las de seguimiento (ver anexo) En
estas mismas hojas de registro se anotoacute los resultados de los diferentes test realizados
al paciente
Respecto a la valoracioacuten del grado de dolor se utilizoacute la escala de valoracioacuten
analoacutegica (ver anexo) y el resultado se anotoacute en las hojas de registro durante las
sesiones
El paciente aportoacute las ecografiacuteas (ver anexo) que se realizaron en un centro meacutedico
externo al estudio antes de las sesiones y al finalizar el tratamiento
Normativa eacutetica
El estudio cumplioacute con la normativa eacutetica y legal se informoacute al paciente del estudio
se firmoacute el consentimiento informado y se mantuvo la confidencialidad de los datos
mediante la introduccioacuten de eacutestos en un sistema informaacutetico protegido con
contrasentildea y sin mencionar el nombre completo del paciente uacutenicamente las tres
primeras letras del nombre y primer apellido
Las pruebas realizadas en un centro externo responden a la disponibilidad del
paciente para hacerlas seguacuten su libre eleccioacuten sin ninguacuten tipo de intereacutes asociado
27
RESULTADOS
Basaacutendose en diferentes estudios282935
es conocido el hecho que la decisioacuten de
conducta expectante o de no-intervencioacuten de la hernia inguinal no es un tratamiento
en siacute mismo ya que la hernia inguinal no revierte por siacute misma Es por ello que se
propone el tratamiento osteopaacutetico como tratamiento alternativo
Para poder evaluar la efectividad del tratamiento osteopaacutetico se tuvieron en
consideracioacuten una serie de variables Estas variables nos proporcionaron informacioacuten
sobre los distintos objetivos propuestos en el estudio
Es por esto uacuteltimo que se van a detallar los resultados relacionaacutendolos con los
objetivos propuestos
En la sesioacuten 5 solamente se realizaron los tests de valoracioacuten de las variables
relacionadas con los objetivos no hubo tratamiento osteopaacutetico
- Para valorar el grado de disminucioacuten del dolor en la zona inguinal se utilizoacute
la escala visual analoacutegica (EVA) Los resultados al inicio del tratamiento en
funcioacuten de la situacioacuten el grado de dolor fue de 3 o 4 sobre 10 Al final del
tratamiento bajoacute hasta un 0 en todas las situaciones En la tabla 1 vemos los
resultados obtenidos y en la graacutefica 1 vemos la evolucioacuten del dolor en la zona
inguinal
SESIOacuteN Sedestacioacuten Despueacutes de
comida copiosa
Situaciones de
maniobra de
Valsalva
1 3 3 4
2 3 3 4
3 2 2 3
4 2 2 3
5
0 0 0
TABLA 1 Grado de dolor (EVA) seguacuten la situacioacuten donde aparece el dolor
28
Graacutefico 1 Evolucioacuten del dolor en la zona inguinal durante el tratamiento
- Los datos registrados en el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal (ver tabla 2)
se clasificaron de la siguiente manera
-Si apareciacutea una herniacioacuten o no
-Forma de la hernia (En caso de aparicioacuten de una hernia)
(datos subjetivos ya que se basaron en la percepcioacuten subjetiva del osteoacutepata)
Sesioacuten Aparicioacuten Forma de la hernia
1 Siacute Circular
2 Siacute Circular
3 Siacute Circular
4 Siacute Circular
5 Siacute Circular
TABLA 2 Test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal Estos datos son subjetivos
En la graacutefica 2 vemos el porcentaje de aparicioacuten de la hernia inguinal en el
tratamiento y de la forma de aparicioacuten de la hernia percibida por el osteoacutepata
Encontramos que en todas las sesiones se obtuvieron los mismos resultados siempre
se presentoacute la hernia y su forma fue circular
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
Sesioacuten 1 Sesioacuten 2 Sesioacuten 3 Sesioacuten 4 Sesioacuten 5
Sedestacioacuten
Comida copiosa
Maniobra de Valsalva
29
Graacutefica 2 Porcentaje de aparicioacuten de la hernia en el tratamiento osteopaacutetico y Forma en que
se presenta
- Para la valoracioacuten del grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa a traveacutes de
las ecografiacuteas se puede ver en la ecografiacutea inicial (ecografiacutea 1) un anillo herniario de
1rsquo6cm de diaacutemetro a traveacutes del cual sale el pequentildeo saco herniario El diagnoacutestico
meacutedico de esta ecografiacutea se muestra en el anexo
En la ecografiacutea 2 realizada una vez terminado el tratamiento pudimos observar que
el diaacutemetro del saco herniario disminuyoacute hasta los 1rsquo1cm El diagnoacutestico meacutedico de
esta ecografiacutea 2 se muestra en el anexo
Ecografiacutea 1 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda previa al tratamiento
Aparicioacuten
si
no
100
0
Circular Otra
Forma
Otras formas
30
Ecografiacutea 2 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda posterior al tratamiento
31
DISCUSIOacuteN
Una vez finalizado el tratamiento osteopaacutetico pudimos observar que casi todos los
datos obtenidos de las diferentes variables disminuyeron
Estos datos no se pudieron comparar con datos de otros estudios porque no se
encontraron estudios o literatura relacionada o coincidente con el tema de la
investigacioacuten presente ni con los objetivos propuestos en eacutel
Cuando analizamos los datos indicativos del grado de dolor en las diferentes
situaciones inicialmente dolorosas o molestas hay que tener en cuenta que el nuacutemero
de situaciones predisponentes al dolor eran muy reducidas No obstante observamos
que existioacute una disminucioacuten en todas ellas de manera que las molestias desapareciacutean
en todas ellas Esto quizaacute podriacutea explicarse por la posible disminucioacuten de la presioacuten
abdominal y por consiguiente menor empuje de la hernia inguinal hacia el exterior
debido a una mejora postura general del paciente El hecho que hubiera una menor
presioacuten en la zona inguinal pudo afectar positivamente a la compresioacuten de los nervios
que recorren la zona inguinal disminuyendo el dolor en la zona A nivel postural se
pudo observar pero no se pudo valorar y cuantificar
Otra posible explicacioacuten de la desaparicioacuten del dolor podiacutea deberse a la capacidad de
adaptacioacuten del organismo aumentando el umbral de dolor Aunque existe alguacuten
estudio que concluyoacute que la probabilidad acumulada de dolor se incrementaba con el
tiempo38
e incluso la hernia podiacutea convertirse en irreversible37
Algunos estudios compararon el dolor y los resultados en los componentes fiacutesicos del
test SF-3637
o el dolor y la salud en general3234
de un grupo de conducta expectante
con un grupo con reparacioacuten de la hernia inguinal tras dos antildeos concluyeron que no
existiacutean diferencias significativas entre los dos grupos37
en el uacuteltimo estudio32
si se
vio una ligera mejora a nivel de salud en general Se podriacutea comparar que en este
caso el dolor desaparecioacute en las actividades y situaciones que previamente eran
molestas a lo largo de un tiempo prolongado maacutes de 1 antildeo y en estos estudios
32
registraban siempre un dolor croacutenico residual ya sea post-intervencioacuten o por un
aumento del dolor incial38
Si comparamos los resultados del grado de regresioacuten de la hernia inguinal en las
pruebas de imagen observamos que hubo una regresioacuten Hubo una regresioacuten del
31 (pasoacute de 1rsquo6 a 1rsquo1cm) Este retroceso del saco herniario podiacutea ser debido a una
disminucioacuten de la fuerza de herniacioacuten Este empuje del saco herniario hacia al
exterior a traveacutes del triangulo de Fruchaud estaba afectado entre otros factores por la
presioacuten abdominal Existiacutea tambieacuten un elemento a tener en cuenta en la formacioacuten de
las hernias la posicioacuten de la pelvis Si en el tratamiento osteopaacutetico se modificoacute la
posicioacuten de la pelvis posiblemente el contenido abdominal no se dirigioacute tan
directamente a la zona deacutebil1 (triaacutengulo de Fruchaud) Otro punto importante a
considerar en la regresioacuten de la hernia seriacutea la resolucioacuten de la ptosis del intestino
delgado presente en el paciente y realizada en la uacuteltima sesioacuten de osteopatiacutea Seriacutea
interesante valorar hasta queacute punto la ptosis intestinal era la causante de la hernia
inguinal de este caso
Respecto a estos datos referentes a la regresioacuten de la hernia llama la atencioacuten el
hecho de conseguir buenos resultados con un protocolo de tratamiento que se realizoacute
a lo largo de solamente 4 sesiones Habriacutea que cuestionarse si hubiera sido posible
una regresioacuten total del saco herniario en el caso de que el tratamiento se hubiera
alargado el nuacutemero de sesiones de osteopatiacutea
En los tests fiacutesicos de la hernia inguinal previos a la prueba de imagen se observoacute en
todas las sesiones la presencia de la hernia y siempre presentaba la misma forma
circular El hecho que la hernia se hiciera palpable indicaba que podiacutean existir otros
factores igual o maacutes importantes que el aumento de la presioacuten abdominal
No se conoce la existencia de una regresioacuten de una hernia inguinal por ella misma35
Problemas y limitaciones
Como se ha dicho anteriormente debido a la inexistencia de estudios que contemplen
la osteopatiacutea como tratamiento complementario o alternativo a la hernia inguinal con
33
poca sintomatologiacutea hizo que esta investigacioacuten tuviera un punto de inicio muy
difiacutecil de concretar De ahiacute la dificultad de este trabajo Otras de las dificultades o
problemas encontrados fueron la consecucioacuten del material adecuado Se intentaron
solucionar estos y otros problemas de la siguiente manera
-Se limitaron las variables evaluadas en esta investigacioacuten debido a la imposibilidad
de poseer yo conseguir el material adecuado y necesario para valorarlas de manera
precisa y correcta
-Se descartoacute la evaluacioacuten de la postura del paciente a traveacutes de las imaacutegenes por
motivos personales del paciente
-Tambieacuten se limitoacute el nuacutemero de sesiones de tratamiento debido a los requerimientos
personales y profesionales del sujeto de estudio
Se encontroacute en la revisioacuten bibliograacutefica un protocolo de ldquotratamientordquo osteopaacutetico de
una hernia inguinal encaminada al preoperatorio39
aunque eacuteste puede ser otra opcioacuten
a tener en cuenta para futuras investigaciones
En este caso cliacutenico se siguioacute un protocolo para este paciente mejora de la postura
aumentar la movilidad de la caja toraacutecica disminuir la tensioacuten de los diafragmas
(toraacutecico toraacutecico superior y peacutelvico) y reducir la hernia
Consideraciones para futuras investigaciones
Hay que decir que en futuros estudios se podriacutea plantear la valoracioacuten y
cuantificacioacuten de la presioacuten abdominal con los instrumentos adecuados
Seriacutea conveniente tambieacuten que el nuacutemero de sujetos de estudio fuera mayor asiacute
como aumentar el nuacutemero de sesiones de tratamiento osteopaacutetico para poder aplicar
o realizar un protocolo o unas pautas de actuacioacuten para la regresioacuten de la hernia
inguinal asiacute como poder valorar hasta queacute punto puede ser efectiva la osteopatiacutea en
el tratamiento de la hernia inguinal directa
34
Una variable a considerar seria la posicioacuten de la pelvis antes y despueacutes del
tratamiento osteopaacutetico asiacute se valorariacutea si tiene incidencia en la presentacioacuten de las
hernias inguinales
Se podriacutea abrir otra viacutea de investigacioacuten estudiando el estado de las fibras de
colaacutegeno involucradas en la aparicioacuten de la hernia inguinal y ver hasta queacute nivel la
osteopatiacutea puede modificar estas fibras durante el tratamiento
35
CONCLUSIONES
El tratamiento osteopaacutetico es vaacutelido para la disminucioacuten del dolor
causado por la hernia inguinal directa con poca sintomatologiacutea y cuya
opcioacuten ha sido la conducta expectante
La osteopatiacutea ayuda hasta un cierto punto a la regresioacuten de la hernia
inguinal directa reversible con poca sintomatologiacutea
No se ha demostrado de forma clara y concluyente que la osteopatiacutea
puede ser considerada como un tratamiento alternativo o complementario
de la hernia inguinal directa
36
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Dysfunction 2 Ohio Greyden Press LLC 1994
40
ANEXOS
41
Historia Cliacutenica
Nombre Data 1ordfvisita
Motivo de consulta
42
Revisioacuten de sistemas
Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal
Urogenital
Sistema nervioso
Antecedentes patoloacutegicos
Enfermedades importantes ingresos hospitalarios control meacutedico
Cirugiacutea
Traumatismos accidentes
Alergias
Medicacioacuten
43
Antecedentes familiares
Estilo de vida
Tipo de trabajo horas
Ejercicio fiacutesico actividades
Haacutebitos toacutexicos
Descanso nocturnoNivel gral de estreacutes
Dieta
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
44
PRUEBAS ESPECIALES
DIAGNOacuteSTICO O HIPOacuteTESIS
PLAN DE TRATAMIENTO
A corto plazo
A largo plazo
Recomendaciones
TRATAMIENTO REALIZADO
45
Nombre Nordm SESSIOacuteN Data visita
EVOLUCIOacuteN
EXPLORACIOacuteN
TRATAMIENTO REALIZADO
SEGUIMIENTO-PLAN
46
ESCALA VISUAL ANALOacuteGICA
47
Hoja de consentimiento informado
Tiacutetulo del estudio ldquoEfecto del tratamiento osteopaacutetico en un paciente con hernia
inguinal Estudio de un casordquo
Yo ________________________________________ con DNI_____________
manifesto que
-He recibido informacioacuten sobre el estudio que se va a realizar en relacioacuten al
tratamiento osteopaacutetico en el caso de una hernia inguinal incipiente
-He hablado con Jordi Albiol Solagrave con DNI 46702788-T
-He podido hacer preguntas sobre el estudio
-He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
-Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria
-Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
-Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi
consentimiento para el acceso y utilizacioacuten de mis datos y soacutelo seraacuten utilizados
con el fin de poder desarrollar la labor investigadora
En Barcelona a _____ de __________________ de 2014
Firma del paciente Firma del Investigador
Nombre Nombre
Fecha Fecha
Este documento se firmaraacute por duplicado quedaacutendose una copia el investigador y otra el paciente
48
DIAGNOacuteSTICO 1
49
DIAGNOacuteSTICO 2 (A)
50
DIAGNOacuteSTICO 2 (B)
14
Factores hereditarios
-Antecedentes familiares Diferentes factores predisponentes como la
constitucioacuten osteomuscular los restos del conducto peritoneo vaginal la forma y el
tamantildeo del triaacutengulo de Hesselbach la oblicuidad del trayecto del canal inguinal y la
constitucioacuten de los tejidos conectivos que componen las estructuras del canal
inguinal hace que sea evidente la predisposicioacuten hereditaria o familiar1918
Todos ellos se podriacutean resumir en dos factores principales los afectan a la estructura
anatoacutemica que distorsionan a la mecaacutenica fisioloacutegica de la ingle y los que afectan al
metabolismo del colaacutegeno414
El hecho que el origen de la hernia inguino-crural sea multifactorial provoca que
tenga un iacutendice de incidencia de aproximadamente un 41316
o 512
Despueacutes de la
reparacioacuten de la hernia primaria existe un alto porcentaje de recidiva entre un 10
al 201016182124
o incluso maacutes llegando al 50 101618
De todas las hernias inguinales la maacutes comuacuten es la indirecta1621
Las directas
predominan en pacientes adultos y las indirectas en lactantes 59
Existen diferencias importantes en la frecuencia de aparicioacuten de hernias inguinales
entre hombre y mujer siendo entre 10-20 veces maacutes frecuente en hombres que en
mujeres3491621
Las hernias crurales son maacutes predominantes en la mujeres respecto a
los hombres9 con una proporcioacuten de 3 a 1
321
En la mayoriacutea de los casos el diagnoacutestico suele realizarse en base a la cliacutenica y a la
exploracioacuten fiacutesica316
Es importante que se diferencie correctamente entre una hernia
femoral y una inguinal3 debido al mayor riesgo de incarceracioacuten y estrangulacioacuten de
la primera25
y que recojan en la historia cliacutenica del paciente el tiempo transcurrido
desde su aparicioacuten Con respecto a la clasificacioacuten en directas e indirectas
normalmente es difiacutecil diferenciarlas mediante la exploracioacuten fiacutesica e incluso no se
considera necesario debido a que eacuteste no se considera un buen criterio sobre el que
15
basarse a la hora de tomar la decisioacuten de derivar al paciente para una reparacioacuten
quiruacutergica25
Los siacutentomas cliacutenicos en un primer momento pueden producirse una sensacioacuten de
peso a nivel de la ingle sobretodo en periacuteodos prolongados de bipedestacioacuten A
medida que la hernia crece aparece o no un dolor leve o moderado en la zona y siacute
apareceraacute la presencia de una masa reductible en la regioacuten inguinal presente
sobretodo con los esfuerzos que provoquen un aumento de la presioacuten
intraabdominal31619
El tratamiento maacutes habitual de las hernias inguinales son las intervenciones
quiruacutergicas Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas en funcioacuten del tipo de hernia a
tratar1618192627
Hay una gran cantidad de teacutecnicas quiruacutergicas para la reparacioacuten de
la hernia inguinal y se pueden clasificar en herniorrafias hernioplastias y
laparoscopias10
La herniorrafia se realiza la reparacioacuten de una hernia con los tejidos
del paciente y suturas la hernioplastia la reparacioacuten se realiza con una proacutetesis
sinteacutetica o tejidos liofilizados10
Los estudios realizados encontrados se basan
sobretodo en saber cuaacuteles son los mejores meacutetodos de reparacioacuten de las hernias
inguinales
Algunos autores consideran que la actitud expectante podriacutea ser una opcioacuten
razonable y segura en aquellos pacientes con pocos siacutentomas o
asintomaacuteticos282930313233
y que presenten bajo riesgo de incarceracioacuten o alto riesgo
quiruacutergico en hernias pequentildeas y directas del anciano o en los que no se prevea una
incremento en su calidad de vida32530
Esta opcioacuten de conducta expectante tendriacutea una limitacioacuten temporal y no se
considerariacutea un tratamiento final Los motivos de que la conducta expectante sea
temporal es que las hernias no se curan o resuelven solas y pueden acarrear otros
problemas o molestias con el tiempo e incluso la incarceracioacuten de la hernia con la
consiguiente intervencioacuten urgente 28293435
16
Maacutes allaacute de la conducta expectante no se han encontrado otros meacutetodos de
tratamiento que los expuestos anteriormente
En la revisioacuten bibliograacutefica se ha utilizado como palabras claves en castellano
ldquohernia inguinalrdquo ldquohernia inguinal+osteopatiacuteardquordquohernia inguinal+tratamiento
osteopaacuteticordquo en ingleacutes ldquoinguinal herniardquo ldquoinguinal hernia+osteopathyrdquo ldquoinguinal
hernia+osteopathicrdquo ldquoinguinal hernia+handlingrdquo
La buacutesqueda se ha realizado en bases de datos MEDLINE COCHRANE
OSTMED PUBMED BIOMED CENTRAL TRIPDATABASE
SPRINGEROPEN CHIROINDEX KINEDOC OSTEOPATIC RESEARCH WEB
PEDRO SCIENCE DIRECT
Buscadores de artiacuteculos cientiacuteficos PUBGET GOOGLE SCHOLAR
Revistas BMJ JAOA IJOM EUROPEAN JOURNAL OSTEOPATHY JAMA
WEB wwwherniaweborg wwwncbinlmnihgov GOOGLE
La bibliografiacutea cientiacutefica es muy pobre y casi inexistente cuando se refiere la
osteopatiacutea como a tratamiento alternativo o complementario de la hernia inguinal Siacute
se puede encontrar artiacuteculos que relacionan el tratamiento osteopaacutetico con los
posibles tratamientos post-quiruacutergicos y el tratamiento osteopaacutetico del dolor de la
zona inguinal (pubalgia)
Teniendo en cuenta la decisioacuten de conducta expectante tomada en ciertas situaciones
de hernia inguinal donde los siacutentomas son pocos o nulos se podriacutea considerar la
osteopatiacutea como un posible tratamiento alternativo
Seriacutea interesante abrir una nueva opcioacuten de tratamiento de la hernia inguinal directa
centraacutendose en corregir una de las causas que originan la hernia inguinal directa
como es el aumento de la presioacuten abdominal La osteopatiacutea tiene la posibilidad de
tratar determinadas causas que provocan este aumento de presioacuten abdominal
17
En el tronco hay dos cavidades toraacutecica y abdominal Entre las dos cavidades
tenemos al diafragma que actuacutea como un eacutembolo a nivel de presiones entre las
cavidades Asiacute la presioacuten abdominal estaacute relacionada con la presioacuten de la cavidad
pulmonar y con la gravedad que afectaraacute a los oacuterganos abdominales La presioacuten de
la cavidad toraacutecica es menor que la abdominal Esta presioacuten de la cavidad toraacutecica
lucha contra el efecto de la gravedad en los oacuterganos abdominales y en medio se
encuentra el diafragma El contenido abdominal maacutes proacuteximo al diafragma estaacute maacutes
afectado por la fuerza ascendente de la cavidad toraacutecica disminuyendo estos efectos
al contenido del abdomen maacutes inferior36
En este mecanismo de presiones tiene mucha importancia la estructura de las
cavidades Para que el mecanismo de equilibrio de presiones sea el correcto debe
existir el buen funcionamiento de las cavidades y para esto la estructura debe tener
movilidad A su vez el contenido abdominal debe tener movilidad dentro de la
cavidad abdominal36
Si tenemos en cuenta este mecanismo de presiones y no existe el aumento de la
presioacuten abdominal podriacutea desaparecer la hernia inguinal
Por este motivo los objetivos planteados en este caso cliacutenico fueron
- Valorar la efectividad de la osteopatiacutea en la disminucioacuten del dolor o
molestias de una hernia inguinal directa
- Comprobar si la osteopatiacutea podiacutea revertir la aparicioacuten de una hernia inguinal
directa
- Demostrar si la osteopatiacutea era una opcioacuten de tratamiento de las hernias
inguinales directas asintomaacuteticas o con muy pocos siacutentomas
18
MATERIAL Y MEacuteTODO
Disentildeo del estudio
La investigacioacuten se ha realizado mediante el estudio de un caso cliacutenico de un
paciente diagnosticado de una hernia inguinal directa
Como el sujeto presentaba poca sintomatologiacutea la decisioacuten meacutedica tomada por el
meacutedico y el paciente fue la conducta expectante la de no-intervencioacuten
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de inclusioacuten
-Diagnoacutestico de hernia inguinal directa
-Decisioacuten de no-intervencioacuten
-Hernia ldquoreversiblerdquo
-Hombre
-Paciente de edad miacutenima 18 antildeos
Criterios de exclusioacuten
-Presencia de contraindicaciones para la aplicacioacuten de teacutecnicas viscerales (aneurisma
aoacutertico abdomen en tabla peritonitis caacutelculos biliares) y estructurales
-Infecciones
-Metaacutestasis
-Adenopatiacuteas
19
-Paciente diagnosticado de alguna enfermedad geneacutetica que afecte al tejido
conectivo
Variables
Variables cuantitativas
- EVA escala visual que valora la intensidad del dolor Validada en 1974 por
Hiskisson Es una liacutenea horizontal de 10 cm marcada con el 0 y el 10 en sus
extremos en la que 0 muestra el ldquono dolorrdquo y 10 ldquomaacuteximordquo dolor El paciente debe
marcar un punto que represente la percepcioacuten de su dolor La puntuacioacuten se
determina midiendo en miliacutemetros desde el 0 hasta el punto que ha marcado el
paciente Mediante esta escala se midioacute el dolor en diferentes situaciones en
sedestacioacuten despueacutes de una comida copiosa y al realizar la maniobra de Valsalva
- diaacutemetro del anillo herniario distancia del anillo herniario medido en cm mediante
una ecografiacutea realizada antes del tratamiento y despueacutes del mismo
Variables cualitativas
- Test fiacutesico de exploracioacuten nos indicaraacute la aparicioacuten o no de la hernia inguinal y la
forma de eacutesta
Material
El estudio se realizoacute en una consulta privada en Barcelona y se precisoacute uacutenicamente la
presencia del paciente el osteoacutepata una camilla y una hoja de registro de las
sesiones (ver anexo)
Se precisoacute tambieacuten de un ecoacutegrafo para realizar las ecografiacuteas en un centro externo
No se ha podido disponer de las caracteriacutesticas ni del modelo del ecoacutegrafo
20
Antes de empezar el estudio se informoacute al paciente sobre el mismo y firmoacute un
consentimiento informado (ver anexo)
La investigacioacuten se dividioacute en dos partes se inicioacute con una parte teoacuterica en la cual se
buscoacute informacioacuten bibliograacutefica de la anatomiacutea de la zona inguinal sobre queacute es una
hernia inguinal cuaacuteles son las causas de su aparicioacuten y cuaacuteles son los tratamientos
propuestos Dentro de las informaciones referentes a los tratamientos se escrutoacute si
existiacutea alguna indicacioacuten osteopaacutetica en este punto
Antes de empezar la segunda fase de la investigacioacuten el paciente se hizo una prueba
de imagen (ecografiacutea) de la zona inguinal por un profesional en un centro meacutedico
externos al estudio
En la segunda fase de la investigacioacuten se realizoacute la parte de intervencioacuten
Procedimiento de la intervencioacuten
El tratamiento se realizoacute durante 4 sesiones con un intervalo de 4 semanas entre cada
una de ellas En cada sesioacuten se trabajoacute sobre un objetivo especiacutefico relacionado con
el objetivo final
En la primera sesioacuten de osteopatiacutea se hizo una anamnesis muy exhaustiva al paciente
y una valoracioacuten del dolor (EVA) Tambieacuten se le efectuoacute una exploracioacuten fiacutesica
completa incluida los test de exclusioacuten de las teacutecnicas viscerales y estructurales y el
test fiacutesico de valoracioacuten de la hernia inguinal finalizando con el inicio del
tratamiento osteopaacutetico
En las sesiones siguientes las anamnesis y las exploraciones fiacutesicas fueron menos
extensas Pero en todas ellas se realizaron una valoracioacuten del dolor (EVA) el test
fiacutesico de valoracioacuten de la hernia y los tratamientos osteopaacuteticos
Al finalizar las sesiones de tratamiento se procedioacute de nuevo a realizar el test fiacutesico
de valoracioacuten de la hernia inguinal y la prueba de imagen (ecografiacutea) De nuevo esta
ecografiacutea fue realizada por el mismo profesional en el mismo centro meacutedico externos
al estudio
21
En la anamnesis exhaustiva realizada en la primera sesioacuten entre otras cuestiones
relevantes orientadas a buscar informacioacuten sobre la patologiacutea hubo preguntas
dirigidas a encontrar alguacuten criterio de exclusioacuten
Referente a la patologiacutea se le preguntoacute concretamente3
- Momento de aparicioacuten de la hernia (aguda subaguda y croacutenica)
- Presencia de dolor y su severidad (escala visual analoacutegica)
- Existencia de incapacidad para la vida laboral social y familiar
- Capacidad del paciente para reducir la hernia
- Existencia de factores de exacerbacioacuten (tos croacutenica esfuerzo para defecar por
estrentildeimiento o para orinar por prostatismo etc)
- Antecedentes familiares de herniaciones
- Antecedentes personales y medicacioacuten que esteacute tomando
Despueacutes de la anamnesis se observoacute e inspeccionoacute al paciente en estaacutetico (postura
curvaturas actitudes antiaacutelgicas circulacioacuten cicatrices desviacioacuten del ombligohellip) y
en dinaacutemico (movilidad global del tronco flexo-extensioacuten inclinacioacuten lateral y
rotaciones test de Piedallu test de Gossip)
Tras la observacioacuten en la primera sesioacuten se realizoacute una exploracioacuten fiacutesica completa
a traveacutes de la palpacioacuten a nivel estructural (columna vertebral sacro-iliacuteaca
extremidades inferiores y superiores y caja toraacutecica) y a nivel visceral (palpacioacuten
percusioacuten auscultacioacuten) En esta primera sesioacuten tambieacuten se exploroacute de manera
especiacutefica la zona inguinal3 para
- Para confirmar la presencia o ausencia de la hernia tras tos o esfuerzo (Examen en
bipedestacioacuten y en decuacutebito supino)
- Para verificar la reduccioacuten de la hernia (Examen en decuacutebito supino)
- Para descartar la bilateralidad de la hernia (Examen en decuacutebito supino)
Ademaacutes se efectuaron pruebas de exclusioacuten para el tratamiento visceral Estas iban
dirigidas a encontrar
- aneurisma aorta abdominal
- abdomen en tabla
- peritonitis
22
- caacutelculos biliares
- dolor muy intenso ante la movilizacioacuten
Se realizaron pruebas de exclusioacuten para el tratamiento estructural
-test de la arteria vertebral
-test de distraccioacuten
-test de compresioacuten
-test de Valsalva
En el estudio se valoroacute la disminucioacuten o desaparicioacuten del dolor en la zona inguinal
Para evaluar el grado de dolor se utilizoacute la escala visual analoacutegica (EVA) En el
inicio de cada sesioacuten se valoroacute el grado de dolor de la zona inguinal en las diferentes
situaciones donde apareciacutea el dolor Siempre se preguntoacute respecto a las situaciones
en las cuales el paciente refirioacute dolor en la primera sesioacuten
Tambieacuten se valoroacute el grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa Para esto se
realizoacute una ecografiacutea de la zona inguinal 12 meses antes de la primera sesioacuten y la
segunda 14 diacuteas posteriores a la uacuteltima sesioacuten Estas ecografiacuteas fueron realizadas
por un mismo profesional externo al estudio y en el mismo centro de salud La
prueba se realizoacute en las mismas condiciones las dos veces La marca y el modelo del
ecoacutegrafo son desconocidos
Asimismo se efectuoacute un test fiacutesico exploratorio para apreciar el grado de aparicioacuten de
la hernia inguinal Este test fue manual y los datos que se extrajeron fueron
subjetivos por parte del osteoacutepata Por tanto no existieron datos objetivos para poder
tenerlo en cuenta en los resultados y conclusiones finales
El test exploratorio fue colocar el dedo del osteoacutepata con el paciente en decuacutebito
supino en la parte maacutes baja del escroto en el hombre invaginando el mismo hacia el
conducto inguinal Si se invaginaba lo suficiente se podiacutea llegar a traveacutes del anillo
inguinal externo a palpar en ocasiones el interno haciendo en ese momento que el
paciente hiciera fuerza con su vientre En este caso de hernia inguinal directa se
deberiacutea tener una sensacioacuten de choque del saco y su contenido con el dedo
proveniente de la pared posterior de la zona inguinal12
23
Los datos subjetivos que se obtuvieron en este test se basaron en sentir o no este
empuje del saco sobre el dedo
Una vez finalizado el tratamiento y en funcioacuten de los resultados de los objetivos
anteriores se pudo responder a la cuestioacuten la osteopatiacutea puede ser considerada como
un tratamiento alternativo o complementario de la hernia inguinal directa con poca
sintomatologiacutea
Poblacioacuten de estudio
El estudio se basoacute en un hombre (n=1) de 48 antildeos 92 kilos de peso y 188cm de
altura Economista Mesomorfo De tipologiacutea posterior Manifestaba dolor en la zona
inguinal izquierda desde haciacutea 1 antildeo El grado de dolor seguacuten la escala visual (EVA)
fue de 3 sobre 10 en las diferentes situaciones donde apareciacutea el dolor excepto
cuando realizaba la maniobra de Valsalva que era de 4 sobre 10 El dolor apareciacutea
sobretodo en sedestacioacuten en las maniobras de Valsalva y cuando sentiacutea sensacioacuten de
hinchazoacuten abdominal (gases o plenitud)
No teniacutea incapacidad para realizar su vida social laboral y familiar
El paciente se podiacutea reducir la hernia teniendo en cuenta que el grado de aparicioacuten
era deacutebil
Existiacutean algunos factores que agravaban la aparicioacuten de la hernia inguinal como eran
la tendencia al estrentildeimiento y a la presencia de gases de manera habitual
No hubo antecedentes familiares de herniaciones No tomaba medicacioacuten
El diagnoacutestico meacutedico confirmado con la prueba de imagen fue de hernia inguinal
directa Este diagnoacutestico meacutedico fue previo a la investigacioacuten
El paciente tambieacuten presentaba cervicalgias desde hace 2 antildeos El dolor se inicioacute
debido a un accidente de traacutensito El diagnoacutestico meacutedico fue de protusiones discales
C5-C7
Respecto a la revisioacuten de sistemas no mostraba ninguna sintomatologiacutea o patologiacutea
Solamente a nivel gastrointestinal indicaba la presencia de gases habitualmente y
tendencia al estrentildeimiento
24
Refirioacute caacutelculos renales hace 20 antildeos cuya medicacioacuten actual Broken no provoca
ninguacuten efecto secundario
El sujeto de estudio estaba diagnosticado tambieacuten de calcificacioacuten de la proacutestata
haciacutea 6-7 antildeos Pero actualmente no presentaba ninguna sintomatologiacutea al respecto
Hace 15 antildeos se le practicoacute una colecistectomiacutea
No habiacutea antecedentes de enfermedades importantes
Los antecedentes familiares fueron problemas cardiacuteacos por parte del padre y artritis
reumatoide por parte de la madre
Mantiene un nivel de vida saludable comida saludable (dieta mediterraacutenea) deporte
(triatloacuten) no toacutexicos
En la inspeccioacuten el paciente presentaba una anteposicioacuten de la cabeza y una
hipertrofia de los muacutesculos paravertebrales que provocaban una rectificacioacuten de la
zona dorsolumbar Presentaba varices en pierna derecha Tambieacuten se observoacute un
abdomen prominente
A nivel de movilidad activa y pasiva existiacutea una restriccioacuten de la movilidad de la
zona dorsal asiacute como de la caja toraacutecica en general
Los tests ortopeacutedicos de exclusioacuten para el trabajo estructural test de la arteria
vertebral test de distraccioacuten test de compresioacuten y el test de Valsalva tambieacuten fueron
negativos
Los tests de exclusioacuten para el trabajo visceral test de la aneurisma de la aorta
abdomen en tabla peritonitis caacutelculos biliares dolor muy intenso ante la
movilizacioacuten fueron negativos
En el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal en la primera sesioacuten se confirmoacute la
presencia de una herniacioacuten en la zona inguinal izquierda
Tambieacuten se confirmoacute la reductibilidad de la herniacioacuten y se descartoacute la existencia de
la bilateralidad de la hernia
En la exploracioacuten visceral se encontroacute una ligera ptosis del intestino delgado
Una vez realizada la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se dedujo que existiacutea una
hernia inguinal directa
25
Planificacioacuten de la intervencioacuten
El tratamiento teniacutea como objetivo disminuir la presioacuten abdominal e intentar reducir
la hernia de forma permanente Para ello se planteoacute un protocolo de tratamiento
donde se debiacutea aumentar movilidad del toacuterax y disminuir la tensioacuten de los diafragmas
toraacutecico superior toraacutecico y peacutelvico y finalmente movilizar oacuterganos abdominales a
su posicioacuten En este protocolo de tratamiento se aplicaron diferentes teacutecnicas
osteopaacuteticas
En la primera sesioacuten
Tratamiento General Osteopaacutetico con el paciente en decuacutebito supino y en
decuacutebito prono
En la segunda sesioacuten
Teacutecnicas articulatorias para la caja toraacutecica en decuacutebito supino
(articulaciones esternocostales y costovertebrales) y en sedestacioacuten (veacutertebras
toraacutecicas y articulaciones costovertebrales)
Teacutecnica de inhibicioacuten de la cuacutepula del diafragma de forma unilateral
Teacutecnica de inhibicioacuten del diafragma por debajo del margen costal
Teacutecnica de relajacioacuten de los pilares del diafragma
Teacutecnica de estiramiento del pectoral menor
En la tercera sesioacuten
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos escalenos
Teacutecnica de liberacioacuten fascial diafragma toraacutecico superior
Teacutecnica articular de la columna cervical y toraacutecica altas
Teacutecnica de BLT de la claviacutecula
Teacutecnica de inhibicioacuten de los muacutesculos suboccipitales
En la cuarta sesioacuten
Teacutecnica de inhibicioacuten de la membrana obturatriz
Teacutecnica de inhibicioacuten del suelo peacutelvico
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos intercostales
Teacutecnica de relajacioacuten de la cuacutepula del diafragma
Teacutecnica para la ptosis del intestino delgado
26
Recogida de informacioacuten
Toda la informacioacuten relacionada con la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se recogioacute
durante las sesiones de osteopatiacutea en una hoja de registro Esta hoja de registro fue
diferente en funcioacuten si era la primera sesioacuten o las de seguimiento (ver anexo) En
estas mismas hojas de registro se anotoacute los resultados de los diferentes test realizados
al paciente
Respecto a la valoracioacuten del grado de dolor se utilizoacute la escala de valoracioacuten
analoacutegica (ver anexo) y el resultado se anotoacute en las hojas de registro durante las
sesiones
El paciente aportoacute las ecografiacuteas (ver anexo) que se realizaron en un centro meacutedico
externo al estudio antes de las sesiones y al finalizar el tratamiento
Normativa eacutetica
El estudio cumplioacute con la normativa eacutetica y legal se informoacute al paciente del estudio
se firmoacute el consentimiento informado y se mantuvo la confidencialidad de los datos
mediante la introduccioacuten de eacutestos en un sistema informaacutetico protegido con
contrasentildea y sin mencionar el nombre completo del paciente uacutenicamente las tres
primeras letras del nombre y primer apellido
Las pruebas realizadas en un centro externo responden a la disponibilidad del
paciente para hacerlas seguacuten su libre eleccioacuten sin ninguacuten tipo de intereacutes asociado
27
RESULTADOS
Basaacutendose en diferentes estudios282935
es conocido el hecho que la decisioacuten de
conducta expectante o de no-intervencioacuten de la hernia inguinal no es un tratamiento
en siacute mismo ya que la hernia inguinal no revierte por siacute misma Es por ello que se
propone el tratamiento osteopaacutetico como tratamiento alternativo
Para poder evaluar la efectividad del tratamiento osteopaacutetico se tuvieron en
consideracioacuten una serie de variables Estas variables nos proporcionaron informacioacuten
sobre los distintos objetivos propuestos en el estudio
Es por esto uacuteltimo que se van a detallar los resultados relacionaacutendolos con los
objetivos propuestos
En la sesioacuten 5 solamente se realizaron los tests de valoracioacuten de las variables
relacionadas con los objetivos no hubo tratamiento osteopaacutetico
- Para valorar el grado de disminucioacuten del dolor en la zona inguinal se utilizoacute
la escala visual analoacutegica (EVA) Los resultados al inicio del tratamiento en
funcioacuten de la situacioacuten el grado de dolor fue de 3 o 4 sobre 10 Al final del
tratamiento bajoacute hasta un 0 en todas las situaciones En la tabla 1 vemos los
resultados obtenidos y en la graacutefica 1 vemos la evolucioacuten del dolor en la zona
inguinal
SESIOacuteN Sedestacioacuten Despueacutes de
comida copiosa
Situaciones de
maniobra de
Valsalva
1 3 3 4
2 3 3 4
3 2 2 3
4 2 2 3
5
0 0 0
TABLA 1 Grado de dolor (EVA) seguacuten la situacioacuten donde aparece el dolor
28
Graacutefico 1 Evolucioacuten del dolor en la zona inguinal durante el tratamiento
- Los datos registrados en el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal (ver tabla 2)
se clasificaron de la siguiente manera
-Si apareciacutea una herniacioacuten o no
-Forma de la hernia (En caso de aparicioacuten de una hernia)
(datos subjetivos ya que se basaron en la percepcioacuten subjetiva del osteoacutepata)
Sesioacuten Aparicioacuten Forma de la hernia
1 Siacute Circular
2 Siacute Circular
3 Siacute Circular
4 Siacute Circular
5 Siacute Circular
TABLA 2 Test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal Estos datos son subjetivos
En la graacutefica 2 vemos el porcentaje de aparicioacuten de la hernia inguinal en el
tratamiento y de la forma de aparicioacuten de la hernia percibida por el osteoacutepata
Encontramos que en todas las sesiones se obtuvieron los mismos resultados siempre
se presentoacute la hernia y su forma fue circular
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
Sesioacuten 1 Sesioacuten 2 Sesioacuten 3 Sesioacuten 4 Sesioacuten 5
Sedestacioacuten
Comida copiosa
Maniobra de Valsalva
29
Graacutefica 2 Porcentaje de aparicioacuten de la hernia en el tratamiento osteopaacutetico y Forma en que
se presenta
- Para la valoracioacuten del grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa a traveacutes de
las ecografiacuteas se puede ver en la ecografiacutea inicial (ecografiacutea 1) un anillo herniario de
1rsquo6cm de diaacutemetro a traveacutes del cual sale el pequentildeo saco herniario El diagnoacutestico
meacutedico de esta ecografiacutea se muestra en el anexo
En la ecografiacutea 2 realizada una vez terminado el tratamiento pudimos observar que
el diaacutemetro del saco herniario disminuyoacute hasta los 1rsquo1cm El diagnoacutestico meacutedico de
esta ecografiacutea 2 se muestra en el anexo
Ecografiacutea 1 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda previa al tratamiento
Aparicioacuten
si
no
100
0
Circular Otra
Forma
Otras formas
30
Ecografiacutea 2 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda posterior al tratamiento
31
DISCUSIOacuteN
Una vez finalizado el tratamiento osteopaacutetico pudimos observar que casi todos los
datos obtenidos de las diferentes variables disminuyeron
Estos datos no se pudieron comparar con datos de otros estudios porque no se
encontraron estudios o literatura relacionada o coincidente con el tema de la
investigacioacuten presente ni con los objetivos propuestos en eacutel
Cuando analizamos los datos indicativos del grado de dolor en las diferentes
situaciones inicialmente dolorosas o molestas hay que tener en cuenta que el nuacutemero
de situaciones predisponentes al dolor eran muy reducidas No obstante observamos
que existioacute una disminucioacuten en todas ellas de manera que las molestias desapareciacutean
en todas ellas Esto quizaacute podriacutea explicarse por la posible disminucioacuten de la presioacuten
abdominal y por consiguiente menor empuje de la hernia inguinal hacia el exterior
debido a una mejora postura general del paciente El hecho que hubiera una menor
presioacuten en la zona inguinal pudo afectar positivamente a la compresioacuten de los nervios
que recorren la zona inguinal disminuyendo el dolor en la zona A nivel postural se
pudo observar pero no se pudo valorar y cuantificar
Otra posible explicacioacuten de la desaparicioacuten del dolor podiacutea deberse a la capacidad de
adaptacioacuten del organismo aumentando el umbral de dolor Aunque existe alguacuten
estudio que concluyoacute que la probabilidad acumulada de dolor se incrementaba con el
tiempo38
e incluso la hernia podiacutea convertirse en irreversible37
Algunos estudios compararon el dolor y los resultados en los componentes fiacutesicos del
test SF-3637
o el dolor y la salud en general3234
de un grupo de conducta expectante
con un grupo con reparacioacuten de la hernia inguinal tras dos antildeos concluyeron que no
existiacutean diferencias significativas entre los dos grupos37
en el uacuteltimo estudio32
si se
vio una ligera mejora a nivel de salud en general Se podriacutea comparar que en este
caso el dolor desaparecioacute en las actividades y situaciones que previamente eran
molestas a lo largo de un tiempo prolongado maacutes de 1 antildeo y en estos estudios
32
registraban siempre un dolor croacutenico residual ya sea post-intervencioacuten o por un
aumento del dolor incial38
Si comparamos los resultados del grado de regresioacuten de la hernia inguinal en las
pruebas de imagen observamos que hubo una regresioacuten Hubo una regresioacuten del
31 (pasoacute de 1rsquo6 a 1rsquo1cm) Este retroceso del saco herniario podiacutea ser debido a una
disminucioacuten de la fuerza de herniacioacuten Este empuje del saco herniario hacia al
exterior a traveacutes del triangulo de Fruchaud estaba afectado entre otros factores por la
presioacuten abdominal Existiacutea tambieacuten un elemento a tener en cuenta en la formacioacuten de
las hernias la posicioacuten de la pelvis Si en el tratamiento osteopaacutetico se modificoacute la
posicioacuten de la pelvis posiblemente el contenido abdominal no se dirigioacute tan
directamente a la zona deacutebil1 (triaacutengulo de Fruchaud) Otro punto importante a
considerar en la regresioacuten de la hernia seriacutea la resolucioacuten de la ptosis del intestino
delgado presente en el paciente y realizada en la uacuteltima sesioacuten de osteopatiacutea Seriacutea
interesante valorar hasta queacute punto la ptosis intestinal era la causante de la hernia
inguinal de este caso
Respecto a estos datos referentes a la regresioacuten de la hernia llama la atencioacuten el
hecho de conseguir buenos resultados con un protocolo de tratamiento que se realizoacute
a lo largo de solamente 4 sesiones Habriacutea que cuestionarse si hubiera sido posible
una regresioacuten total del saco herniario en el caso de que el tratamiento se hubiera
alargado el nuacutemero de sesiones de osteopatiacutea
En los tests fiacutesicos de la hernia inguinal previos a la prueba de imagen se observoacute en
todas las sesiones la presencia de la hernia y siempre presentaba la misma forma
circular El hecho que la hernia se hiciera palpable indicaba que podiacutean existir otros
factores igual o maacutes importantes que el aumento de la presioacuten abdominal
No se conoce la existencia de una regresioacuten de una hernia inguinal por ella misma35
Problemas y limitaciones
Como se ha dicho anteriormente debido a la inexistencia de estudios que contemplen
la osteopatiacutea como tratamiento complementario o alternativo a la hernia inguinal con
33
poca sintomatologiacutea hizo que esta investigacioacuten tuviera un punto de inicio muy
difiacutecil de concretar De ahiacute la dificultad de este trabajo Otras de las dificultades o
problemas encontrados fueron la consecucioacuten del material adecuado Se intentaron
solucionar estos y otros problemas de la siguiente manera
-Se limitaron las variables evaluadas en esta investigacioacuten debido a la imposibilidad
de poseer yo conseguir el material adecuado y necesario para valorarlas de manera
precisa y correcta
-Se descartoacute la evaluacioacuten de la postura del paciente a traveacutes de las imaacutegenes por
motivos personales del paciente
-Tambieacuten se limitoacute el nuacutemero de sesiones de tratamiento debido a los requerimientos
personales y profesionales del sujeto de estudio
Se encontroacute en la revisioacuten bibliograacutefica un protocolo de ldquotratamientordquo osteopaacutetico de
una hernia inguinal encaminada al preoperatorio39
aunque eacuteste puede ser otra opcioacuten
a tener en cuenta para futuras investigaciones
En este caso cliacutenico se siguioacute un protocolo para este paciente mejora de la postura
aumentar la movilidad de la caja toraacutecica disminuir la tensioacuten de los diafragmas
(toraacutecico toraacutecico superior y peacutelvico) y reducir la hernia
Consideraciones para futuras investigaciones
Hay que decir que en futuros estudios se podriacutea plantear la valoracioacuten y
cuantificacioacuten de la presioacuten abdominal con los instrumentos adecuados
Seriacutea conveniente tambieacuten que el nuacutemero de sujetos de estudio fuera mayor asiacute
como aumentar el nuacutemero de sesiones de tratamiento osteopaacutetico para poder aplicar
o realizar un protocolo o unas pautas de actuacioacuten para la regresioacuten de la hernia
inguinal asiacute como poder valorar hasta queacute punto puede ser efectiva la osteopatiacutea en
el tratamiento de la hernia inguinal directa
34
Una variable a considerar seria la posicioacuten de la pelvis antes y despueacutes del
tratamiento osteopaacutetico asiacute se valorariacutea si tiene incidencia en la presentacioacuten de las
hernias inguinales
Se podriacutea abrir otra viacutea de investigacioacuten estudiando el estado de las fibras de
colaacutegeno involucradas en la aparicioacuten de la hernia inguinal y ver hasta queacute nivel la
osteopatiacutea puede modificar estas fibras durante el tratamiento
35
CONCLUSIONES
El tratamiento osteopaacutetico es vaacutelido para la disminucioacuten del dolor
causado por la hernia inguinal directa con poca sintomatologiacutea y cuya
opcioacuten ha sido la conducta expectante
La osteopatiacutea ayuda hasta un cierto punto a la regresioacuten de la hernia
inguinal directa reversible con poca sintomatologiacutea
No se ha demostrado de forma clara y concluyente que la osteopatiacutea
puede ser considerada como un tratamiento alternativo o complementario
de la hernia inguinal directa
36
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40
ANEXOS
41
Historia Cliacutenica
Nombre Data 1ordfvisita
Motivo de consulta
42
Revisioacuten de sistemas
Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal
Urogenital
Sistema nervioso
Antecedentes patoloacutegicos
Enfermedades importantes ingresos hospitalarios control meacutedico
Cirugiacutea
Traumatismos accidentes
Alergias
Medicacioacuten
43
Antecedentes familiares
Estilo de vida
Tipo de trabajo horas
Ejercicio fiacutesico actividades
Haacutebitos toacutexicos
Descanso nocturnoNivel gral de estreacutes
Dieta
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
44
PRUEBAS ESPECIALES
DIAGNOacuteSTICO O HIPOacuteTESIS
PLAN DE TRATAMIENTO
A corto plazo
A largo plazo
Recomendaciones
TRATAMIENTO REALIZADO
45
Nombre Nordm SESSIOacuteN Data visita
EVOLUCIOacuteN
EXPLORACIOacuteN
TRATAMIENTO REALIZADO
SEGUIMIENTO-PLAN
46
ESCALA VISUAL ANALOacuteGICA
47
Hoja de consentimiento informado
Tiacutetulo del estudio ldquoEfecto del tratamiento osteopaacutetico en un paciente con hernia
inguinal Estudio de un casordquo
Yo ________________________________________ con DNI_____________
manifesto que
-He recibido informacioacuten sobre el estudio que se va a realizar en relacioacuten al
tratamiento osteopaacutetico en el caso de una hernia inguinal incipiente
-He hablado con Jordi Albiol Solagrave con DNI 46702788-T
-He podido hacer preguntas sobre el estudio
-He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
-Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria
-Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
-Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi
consentimiento para el acceso y utilizacioacuten de mis datos y soacutelo seraacuten utilizados
con el fin de poder desarrollar la labor investigadora
En Barcelona a _____ de __________________ de 2014
Firma del paciente Firma del Investigador
Nombre Nombre
Fecha Fecha
Este documento se firmaraacute por duplicado quedaacutendose una copia el investigador y otra el paciente
48
DIAGNOacuteSTICO 1
49
DIAGNOacuteSTICO 2 (A)
50
DIAGNOacuteSTICO 2 (B)
15
basarse a la hora de tomar la decisioacuten de derivar al paciente para una reparacioacuten
quiruacutergica25
Los siacutentomas cliacutenicos en un primer momento pueden producirse una sensacioacuten de
peso a nivel de la ingle sobretodo en periacuteodos prolongados de bipedestacioacuten A
medida que la hernia crece aparece o no un dolor leve o moderado en la zona y siacute
apareceraacute la presencia de una masa reductible en la regioacuten inguinal presente
sobretodo con los esfuerzos que provoquen un aumento de la presioacuten
intraabdominal31619
El tratamiento maacutes habitual de las hernias inguinales son las intervenciones
quiruacutergicas Existen diferentes teacutecnicas quiruacutergicas en funcioacuten del tipo de hernia a
tratar1618192627
Hay una gran cantidad de teacutecnicas quiruacutergicas para la reparacioacuten de
la hernia inguinal y se pueden clasificar en herniorrafias hernioplastias y
laparoscopias10
La herniorrafia se realiza la reparacioacuten de una hernia con los tejidos
del paciente y suturas la hernioplastia la reparacioacuten se realiza con una proacutetesis
sinteacutetica o tejidos liofilizados10
Los estudios realizados encontrados se basan
sobretodo en saber cuaacuteles son los mejores meacutetodos de reparacioacuten de las hernias
inguinales
Algunos autores consideran que la actitud expectante podriacutea ser una opcioacuten
razonable y segura en aquellos pacientes con pocos siacutentomas o
asintomaacuteticos282930313233
y que presenten bajo riesgo de incarceracioacuten o alto riesgo
quiruacutergico en hernias pequentildeas y directas del anciano o en los que no se prevea una
incremento en su calidad de vida32530
Esta opcioacuten de conducta expectante tendriacutea una limitacioacuten temporal y no se
considerariacutea un tratamiento final Los motivos de que la conducta expectante sea
temporal es que las hernias no se curan o resuelven solas y pueden acarrear otros
problemas o molestias con el tiempo e incluso la incarceracioacuten de la hernia con la
consiguiente intervencioacuten urgente 28293435
16
Maacutes allaacute de la conducta expectante no se han encontrado otros meacutetodos de
tratamiento que los expuestos anteriormente
En la revisioacuten bibliograacutefica se ha utilizado como palabras claves en castellano
ldquohernia inguinalrdquo ldquohernia inguinal+osteopatiacuteardquordquohernia inguinal+tratamiento
osteopaacuteticordquo en ingleacutes ldquoinguinal herniardquo ldquoinguinal hernia+osteopathyrdquo ldquoinguinal
hernia+osteopathicrdquo ldquoinguinal hernia+handlingrdquo
La buacutesqueda se ha realizado en bases de datos MEDLINE COCHRANE
OSTMED PUBMED BIOMED CENTRAL TRIPDATABASE
SPRINGEROPEN CHIROINDEX KINEDOC OSTEOPATIC RESEARCH WEB
PEDRO SCIENCE DIRECT
Buscadores de artiacuteculos cientiacuteficos PUBGET GOOGLE SCHOLAR
Revistas BMJ JAOA IJOM EUROPEAN JOURNAL OSTEOPATHY JAMA
WEB wwwherniaweborg wwwncbinlmnihgov GOOGLE
La bibliografiacutea cientiacutefica es muy pobre y casi inexistente cuando se refiere la
osteopatiacutea como a tratamiento alternativo o complementario de la hernia inguinal Siacute
se puede encontrar artiacuteculos que relacionan el tratamiento osteopaacutetico con los
posibles tratamientos post-quiruacutergicos y el tratamiento osteopaacutetico del dolor de la
zona inguinal (pubalgia)
Teniendo en cuenta la decisioacuten de conducta expectante tomada en ciertas situaciones
de hernia inguinal donde los siacutentomas son pocos o nulos se podriacutea considerar la
osteopatiacutea como un posible tratamiento alternativo
Seriacutea interesante abrir una nueva opcioacuten de tratamiento de la hernia inguinal directa
centraacutendose en corregir una de las causas que originan la hernia inguinal directa
como es el aumento de la presioacuten abdominal La osteopatiacutea tiene la posibilidad de
tratar determinadas causas que provocan este aumento de presioacuten abdominal
17
En el tronco hay dos cavidades toraacutecica y abdominal Entre las dos cavidades
tenemos al diafragma que actuacutea como un eacutembolo a nivel de presiones entre las
cavidades Asiacute la presioacuten abdominal estaacute relacionada con la presioacuten de la cavidad
pulmonar y con la gravedad que afectaraacute a los oacuterganos abdominales La presioacuten de
la cavidad toraacutecica es menor que la abdominal Esta presioacuten de la cavidad toraacutecica
lucha contra el efecto de la gravedad en los oacuterganos abdominales y en medio se
encuentra el diafragma El contenido abdominal maacutes proacuteximo al diafragma estaacute maacutes
afectado por la fuerza ascendente de la cavidad toraacutecica disminuyendo estos efectos
al contenido del abdomen maacutes inferior36
En este mecanismo de presiones tiene mucha importancia la estructura de las
cavidades Para que el mecanismo de equilibrio de presiones sea el correcto debe
existir el buen funcionamiento de las cavidades y para esto la estructura debe tener
movilidad A su vez el contenido abdominal debe tener movilidad dentro de la
cavidad abdominal36
Si tenemos en cuenta este mecanismo de presiones y no existe el aumento de la
presioacuten abdominal podriacutea desaparecer la hernia inguinal
Por este motivo los objetivos planteados en este caso cliacutenico fueron
- Valorar la efectividad de la osteopatiacutea en la disminucioacuten del dolor o
molestias de una hernia inguinal directa
- Comprobar si la osteopatiacutea podiacutea revertir la aparicioacuten de una hernia inguinal
directa
- Demostrar si la osteopatiacutea era una opcioacuten de tratamiento de las hernias
inguinales directas asintomaacuteticas o con muy pocos siacutentomas
18
MATERIAL Y MEacuteTODO
Disentildeo del estudio
La investigacioacuten se ha realizado mediante el estudio de un caso cliacutenico de un
paciente diagnosticado de una hernia inguinal directa
Como el sujeto presentaba poca sintomatologiacutea la decisioacuten meacutedica tomada por el
meacutedico y el paciente fue la conducta expectante la de no-intervencioacuten
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de inclusioacuten
-Diagnoacutestico de hernia inguinal directa
-Decisioacuten de no-intervencioacuten
-Hernia ldquoreversiblerdquo
-Hombre
-Paciente de edad miacutenima 18 antildeos
Criterios de exclusioacuten
-Presencia de contraindicaciones para la aplicacioacuten de teacutecnicas viscerales (aneurisma
aoacutertico abdomen en tabla peritonitis caacutelculos biliares) y estructurales
-Infecciones
-Metaacutestasis
-Adenopatiacuteas
19
-Paciente diagnosticado de alguna enfermedad geneacutetica que afecte al tejido
conectivo
Variables
Variables cuantitativas
- EVA escala visual que valora la intensidad del dolor Validada en 1974 por
Hiskisson Es una liacutenea horizontal de 10 cm marcada con el 0 y el 10 en sus
extremos en la que 0 muestra el ldquono dolorrdquo y 10 ldquomaacuteximordquo dolor El paciente debe
marcar un punto que represente la percepcioacuten de su dolor La puntuacioacuten se
determina midiendo en miliacutemetros desde el 0 hasta el punto que ha marcado el
paciente Mediante esta escala se midioacute el dolor en diferentes situaciones en
sedestacioacuten despueacutes de una comida copiosa y al realizar la maniobra de Valsalva
- diaacutemetro del anillo herniario distancia del anillo herniario medido en cm mediante
una ecografiacutea realizada antes del tratamiento y despueacutes del mismo
Variables cualitativas
- Test fiacutesico de exploracioacuten nos indicaraacute la aparicioacuten o no de la hernia inguinal y la
forma de eacutesta
Material
El estudio se realizoacute en una consulta privada en Barcelona y se precisoacute uacutenicamente la
presencia del paciente el osteoacutepata una camilla y una hoja de registro de las
sesiones (ver anexo)
Se precisoacute tambieacuten de un ecoacutegrafo para realizar las ecografiacuteas en un centro externo
No se ha podido disponer de las caracteriacutesticas ni del modelo del ecoacutegrafo
20
Antes de empezar el estudio se informoacute al paciente sobre el mismo y firmoacute un
consentimiento informado (ver anexo)
La investigacioacuten se dividioacute en dos partes se inicioacute con una parte teoacuterica en la cual se
buscoacute informacioacuten bibliograacutefica de la anatomiacutea de la zona inguinal sobre queacute es una
hernia inguinal cuaacuteles son las causas de su aparicioacuten y cuaacuteles son los tratamientos
propuestos Dentro de las informaciones referentes a los tratamientos se escrutoacute si
existiacutea alguna indicacioacuten osteopaacutetica en este punto
Antes de empezar la segunda fase de la investigacioacuten el paciente se hizo una prueba
de imagen (ecografiacutea) de la zona inguinal por un profesional en un centro meacutedico
externos al estudio
En la segunda fase de la investigacioacuten se realizoacute la parte de intervencioacuten
Procedimiento de la intervencioacuten
El tratamiento se realizoacute durante 4 sesiones con un intervalo de 4 semanas entre cada
una de ellas En cada sesioacuten se trabajoacute sobre un objetivo especiacutefico relacionado con
el objetivo final
En la primera sesioacuten de osteopatiacutea se hizo una anamnesis muy exhaustiva al paciente
y una valoracioacuten del dolor (EVA) Tambieacuten se le efectuoacute una exploracioacuten fiacutesica
completa incluida los test de exclusioacuten de las teacutecnicas viscerales y estructurales y el
test fiacutesico de valoracioacuten de la hernia inguinal finalizando con el inicio del
tratamiento osteopaacutetico
En las sesiones siguientes las anamnesis y las exploraciones fiacutesicas fueron menos
extensas Pero en todas ellas se realizaron una valoracioacuten del dolor (EVA) el test
fiacutesico de valoracioacuten de la hernia y los tratamientos osteopaacuteticos
Al finalizar las sesiones de tratamiento se procedioacute de nuevo a realizar el test fiacutesico
de valoracioacuten de la hernia inguinal y la prueba de imagen (ecografiacutea) De nuevo esta
ecografiacutea fue realizada por el mismo profesional en el mismo centro meacutedico externos
al estudio
21
En la anamnesis exhaustiva realizada en la primera sesioacuten entre otras cuestiones
relevantes orientadas a buscar informacioacuten sobre la patologiacutea hubo preguntas
dirigidas a encontrar alguacuten criterio de exclusioacuten
Referente a la patologiacutea se le preguntoacute concretamente3
- Momento de aparicioacuten de la hernia (aguda subaguda y croacutenica)
- Presencia de dolor y su severidad (escala visual analoacutegica)
- Existencia de incapacidad para la vida laboral social y familiar
- Capacidad del paciente para reducir la hernia
- Existencia de factores de exacerbacioacuten (tos croacutenica esfuerzo para defecar por
estrentildeimiento o para orinar por prostatismo etc)
- Antecedentes familiares de herniaciones
- Antecedentes personales y medicacioacuten que esteacute tomando
Despueacutes de la anamnesis se observoacute e inspeccionoacute al paciente en estaacutetico (postura
curvaturas actitudes antiaacutelgicas circulacioacuten cicatrices desviacioacuten del ombligohellip) y
en dinaacutemico (movilidad global del tronco flexo-extensioacuten inclinacioacuten lateral y
rotaciones test de Piedallu test de Gossip)
Tras la observacioacuten en la primera sesioacuten se realizoacute una exploracioacuten fiacutesica completa
a traveacutes de la palpacioacuten a nivel estructural (columna vertebral sacro-iliacuteaca
extremidades inferiores y superiores y caja toraacutecica) y a nivel visceral (palpacioacuten
percusioacuten auscultacioacuten) En esta primera sesioacuten tambieacuten se exploroacute de manera
especiacutefica la zona inguinal3 para
- Para confirmar la presencia o ausencia de la hernia tras tos o esfuerzo (Examen en
bipedestacioacuten y en decuacutebito supino)
- Para verificar la reduccioacuten de la hernia (Examen en decuacutebito supino)
- Para descartar la bilateralidad de la hernia (Examen en decuacutebito supino)
Ademaacutes se efectuaron pruebas de exclusioacuten para el tratamiento visceral Estas iban
dirigidas a encontrar
- aneurisma aorta abdominal
- abdomen en tabla
- peritonitis
22
- caacutelculos biliares
- dolor muy intenso ante la movilizacioacuten
Se realizaron pruebas de exclusioacuten para el tratamiento estructural
-test de la arteria vertebral
-test de distraccioacuten
-test de compresioacuten
-test de Valsalva
En el estudio se valoroacute la disminucioacuten o desaparicioacuten del dolor en la zona inguinal
Para evaluar el grado de dolor se utilizoacute la escala visual analoacutegica (EVA) En el
inicio de cada sesioacuten se valoroacute el grado de dolor de la zona inguinal en las diferentes
situaciones donde apareciacutea el dolor Siempre se preguntoacute respecto a las situaciones
en las cuales el paciente refirioacute dolor en la primera sesioacuten
Tambieacuten se valoroacute el grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa Para esto se
realizoacute una ecografiacutea de la zona inguinal 12 meses antes de la primera sesioacuten y la
segunda 14 diacuteas posteriores a la uacuteltima sesioacuten Estas ecografiacuteas fueron realizadas
por un mismo profesional externo al estudio y en el mismo centro de salud La
prueba se realizoacute en las mismas condiciones las dos veces La marca y el modelo del
ecoacutegrafo son desconocidos
Asimismo se efectuoacute un test fiacutesico exploratorio para apreciar el grado de aparicioacuten de
la hernia inguinal Este test fue manual y los datos que se extrajeron fueron
subjetivos por parte del osteoacutepata Por tanto no existieron datos objetivos para poder
tenerlo en cuenta en los resultados y conclusiones finales
El test exploratorio fue colocar el dedo del osteoacutepata con el paciente en decuacutebito
supino en la parte maacutes baja del escroto en el hombre invaginando el mismo hacia el
conducto inguinal Si se invaginaba lo suficiente se podiacutea llegar a traveacutes del anillo
inguinal externo a palpar en ocasiones el interno haciendo en ese momento que el
paciente hiciera fuerza con su vientre En este caso de hernia inguinal directa se
deberiacutea tener una sensacioacuten de choque del saco y su contenido con el dedo
proveniente de la pared posterior de la zona inguinal12
23
Los datos subjetivos que se obtuvieron en este test se basaron en sentir o no este
empuje del saco sobre el dedo
Una vez finalizado el tratamiento y en funcioacuten de los resultados de los objetivos
anteriores se pudo responder a la cuestioacuten la osteopatiacutea puede ser considerada como
un tratamiento alternativo o complementario de la hernia inguinal directa con poca
sintomatologiacutea
Poblacioacuten de estudio
El estudio se basoacute en un hombre (n=1) de 48 antildeos 92 kilos de peso y 188cm de
altura Economista Mesomorfo De tipologiacutea posterior Manifestaba dolor en la zona
inguinal izquierda desde haciacutea 1 antildeo El grado de dolor seguacuten la escala visual (EVA)
fue de 3 sobre 10 en las diferentes situaciones donde apareciacutea el dolor excepto
cuando realizaba la maniobra de Valsalva que era de 4 sobre 10 El dolor apareciacutea
sobretodo en sedestacioacuten en las maniobras de Valsalva y cuando sentiacutea sensacioacuten de
hinchazoacuten abdominal (gases o plenitud)
No teniacutea incapacidad para realizar su vida social laboral y familiar
El paciente se podiacutea reducir la hernia teniendo en cuenta que el grado de aparicioacuten
era deacutebil
Existiacutean algunos factores que agravaban la aparicioacuten de la hernia inguinal como eran
la tendencia al estrentildeimiento y a la presencia de gases de manera habitual
No hubo antecedentes familiares de herniaciones No tomaba medicacioacuten
El diagnoacutestico meacutedico confirmado con la prueba de imagen fue de hernia inguinal
directa Este diagnoacutestico meacutedico fue previo a la investigacioacuten
El paciente tambieacuten presentaba cervicalgias desde hace 2 antildeos El dolor se inicioacute
debido a un accidente de traacutensito El diagnoacutestico meacutedico fue de protusiones discales
C5-C7
Respecto a la revisioacuten de sistemas no mostraba ninguna sintomatologiacutea o patologiacutea
Solamente a nivel gastrointestinal indicaba la presencia de gases habitualmente y
tendencia al estrentildeimiento
24
Refirioacute caacutelculos renales hace 20 antildeos cuya medicacioacuten actual Broken no provoca
ninguacuten efecto secundario
El sujeto de estudio estaba diagnosticado tambieacuten de calcificacioacuten de la proacutestata
haciacutea 6-7 antildeos Pero actualmente no presentaba ninguna sintomatologiacutea al respecto
Hace 15 antildeos se le practicoacute una colecistectomiacutea
No habiacutea antecedentes de enfermedades importantes
Los antecedentes familiares fueron problemas cardiacuteacos por parte del padre y artritis
reumatoide por parte de la madre
Mantiene un nivel de vida saludable comida saludable (dieta mediterraacutenea) deporte
(triatloacuten) no toacutexicos
En la inspeccioacuten el paciente presentaba una anteposicioacuten de la cabeza y una
hipertrofia de los muacutesculos paravertebrales que provocaban una rectificacioacuten de la
zona dorsolumbar Presentaba varices en pierna derecha Tambieacuten se observoacute un
abdomen prominente
A nivel de movilidad activa y pasiva existiacutea una restriccioacuten de la movilidad de la
zona dorsal asiacute como de la caja toraacutecica en general
Los tests ortopeacutedicos de exclusioacuten para el trabajo estructural test de la arteria
vertebral test de distraccioacuten test de compresioacuten y el test de Valsalva tambieacuten fueron
negativos
Los tests de exclusioacuten para el trabajo visceral test de la aneurisma de la aorta
abdomen en tabla peritonitis caacutelculos biliares dolor muy intenso ante la
movilizacioacuten fueron negativos
En el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal en la primera sesioacuten se confirmoacute la
presencia de una herniacioacuten en la zona inguinal izquierda
Tambieacuten se confirmoacute la reductibilidad de la herniacioacuten y se descartoacute la existencia de
la bilateralidad de la hernia
En la exploracioacuten visceral se encontroacute una ligera ptosis del intestino delgado
Una vez realizada la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se dedujo que existiacutea una
hernia inguinal directa
25
Planificacioacuten de la intervencioacuten
El tratamiento teniacutea como objetivo disminuir la presioacuten abdominal e intentar reducir
la hernia de forma permanente Para ello se planteoacute un protocolo de tratamiento
donde se debiacutea aumentar movilidad del toacuterax y disminuir la tensioacuten de los diafragmas
toraacutecico superior toraacutecico y peacutelvico y finalmente movilizar oacuterganos abdominales a
su posicioacuten En este protocolo de tratamiento se aplicaron diferentes teacutecnicas
osteopaacuteticas
En la primera sesioacuten
Tratamiento General Osteopaacutetico con el paciente en decuacutebito supino y en
decuacutebito prono
En la segunda sesioacuten
Teacutecnicas articulatorias para la caja toraacutecica en decuacutebito supino
(articulaciones esternocostales y costovertebrales) y en sedestacioacuten (veacutertebras
toraacutecicas y articulaciones costovertebrales)
Teacutecnica de inhibicioacuten de la cuacutepula del diafragma de forma unilateral
Teacutecnica de inhibicioacuten del diafragma por debajo del margen costal
Teacutecnica de relajacioacuten de los pilares del diafragma
Teacutecnica de estiramiento del pectoral menor
En la tercera sesioacuten
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos escalenos
Teacutecnica de liberacioacuten fascial diafragma toraacutecico superior
Teacutecnica articular de la columna cervical y toraacutecica altas
Teacutecnica de BLT de la claviacutecula
Teacutecnica de inhibicioacuten de los muacutesculos suboccipitales
En la cuarta sesioacuten
Teacutecnica de inhibicioacuten de la membrana obturatriz
Teacutecnica de inhibicioacuten del suelo peacutelvico
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos intercostales
Teacutecnica de relajacioacuten de la cuacutepula del diafragma
Teacutecnica para la ptosis del intestino delgado
26
Recogida de informacioacuten
Toda la informacioacuten relacionada con la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se recogioacute
durante las sesiones de osteopatiacutea en una hoja de registro Esta hoja de registro fue
diferente en funcioacuten si era la primera sesioacuten o las de seguimiento (ver anexo) En
estas mismas hojas de registro se anotoacute los resultados de los diferentes test realizados
al paciente
Respecto a la valoracioacuten del grado de dolor se utilizoacute la escala de valoracioacuten
analoacutegica (ver anexo) y el resultado se anotoacute en las hojas de registro durante las
sesiones
El paciente aportoacute las ecografiacuteas (ver anexo) que se realizaron en un centro meacutedico
externo al estudio antes de las sesiones y al finalizar el tratamiento
Normativa eacutetica
El estudio cumplioacute con la normativa eacutetica y legal se informoacute al paciente del estudio
se firmoacute el consentimiento informado y se mantuvo la confidencialidad de los datos
mediante la introduccioacuten de eacutestos en un sistema informaacutetico protegido con
contrasentildea y sin mencionar el nombre completo del paciente uacutenicamente las tres
primeras letras del nombre y primer apellido
Las pruebas realizadas en un centro externo responden a la disponibilidad del
paciente para hacerlas seguacuten su libre eleccioacuten sin ninguacuten tipo de intereacutes asociado
27
RESULTADOS
Basaacutendose en diferentes estudios282935
es conocido el hecho que la decisioacuten de
conducta expectante o de no-intervencioacuten de la hernia inguinal no es un tratamiento
en siacute mismo ya que la hernia inguinal no revierte por siacute misma Es por ello que se
propone el tratamiento osteopaacutetico como tratamiento alternativo
Para poder evaluar la efectividad del tratamiento osteopaacutetico se tuvieron en
consideracioacuten una serie de variables Estas variables nos proporcionaron informacioacuten
sobre los distintos objetivos propuestos en el estudio
Es por esto uacuteltimo que se van a detallar los resultados relacionaacutendolos con los
objetivos propuestos
En la sesioacuten 5 solamente se realizaron los tests de valoracioacuten de las variables
relacionadas con los objetivos no hubo tratamiento osteopaacutetico
- Para valorar el grado de disminucioacuten del dolor en la zona inguinal se utilizoacute
la escala visual analoacutegica (EVA) Los resultados al inicio del tratamiento en
funcioacuten de la situacioacuten el grado de dolor fue de 3 o 4 sobre 10 Al final del
tratamiento bajoacute hasta un 0 en todas las situaciones En la tabla 1 vemos los
resultados obtenidos y en la graacutefica 1 vemos la evolucioacuten del dolor en la zona
inguinal
SESIOacuteN Sedestacioacuten Despueacutes de
comida copiosa
Situaciones de
maniobra de
Valsalva
1 3 3 4
2 3 3 4
3 2 2 3
4 2 2 3
5
0 0 0
TABLA 1 Grado de dolor (EVA) seguacuten la situacioacuten donde aparece el dolor
28
Graacutefico 1 Evolucioacuten del dolor en la zona inguinal durante el tratamiento
- Los datos registrados en el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal (ver tabla 2)
se clasificaron de la siguiente manera
-Si apareciacutea una herniacioacuten o no
-Forma de la hernia (En caso de aparicioacuten de una hernia)
(datos subjetivos ya que se basaron en la percepcioacuten subjetiva del osteoacutepata)
Sesioacuten Aparicioacuten Forma de la hernia
1 Siacute Circular
2 Siacute Circular
3 Siacute Circular
4 Siacute Circular
5 Siacute Circular
TABLA 2 Test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal Estos datos son subjetivos
En la graacutefica 2 vemos el porcentaje de aparicioacuten de la hernia inguinal en el
tratamiento y de la forma de aparicioacuten de la hernia percibida por el osteoacutepata
Encontramos que en todas las sesiones se obtuvieron los mismos resultados siempre
se presentoacute la hernia y su forma fue circular
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
Sesioacuten 1 Sesioacuten 2 Sesioacuten 3 Sesioacuten 4 Sesioacuten 5
Sedestacioacuten
Comida copiosa
Maniobra de Valsalva
29
Graacutefica 2 Porcentaje de aparicioacuten de la hernia en el tratamiento osteopaacutetico y Forma en que
se presenta
- Para la valoracioacuten del grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa a traveacutes de
las ecografiacuteas se puede ver en la ecografiacutea inicial (ecografiacutea 1) un anillo herniario de
1rsquo6cm de diaacutemetro a traveacutes del cual sale el pequentildeo saco herniario El diagnoacutestico
meacutedico de esta ecografiacutea se muestra en el anexo
En la ecografiacutea 2 realizada una vez terminado el tratamiento pudimos observar que
el diaacutemetro del saco herniario disminuyoacute hasta los 1rsquo1cm El diagnoacutestico meacutedico de
esta ecografiacutea 2 se muestra en el anexo
Ecografiacutea 1 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda previa al tratamiento
Aparicioacuten
si
no
100
0
Circular Otra
Forma
Otras formas
30
Ecografiacutea 2 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda posterior al tratamiento
31
DISCUSIOacuteN
Una vez finalizado el tratamiento osteopaacutetico pudimos observar que casi todos los
datos obtenidos de las diferentes variables disminuyeron
Estos datos no se pudieron comparar con datos de otros estudios porque no se
encontraron estudios o literatura relacionada o coincidente con el tema de la
investigacioacuten presente ni con los objetivos propuestos en eacutel
Cuando analizamos los datos indicativos del grado de dolor en las diferentes
situaciones inicialmente dolorosas o molestas hay que tener en cuenta que el nuacutemero
de situaciones predisponentes al dolor eran muy reducidas No obstante observamos
que existioacute una disminucioacuten en todas ellas de manera que las molestias desapareciacutean
en todas ellas Esto quizaacute podriacutea explicarse por la posible disminucioacuten de la presioacuten
abdominal y por consiguiente menor empuje de la hernia inguinal hacia el exterior
debido a una mejora postura general del paciente El hecho que hubiera una menor
presioacuten en la zona inguinal pudo afectar positivamente a la compresioacuten de los nervios
que recorren la zona inguinal disminuyendo el dolor en la zona A nivel postural se
pudo observar pero no se pudo valorar y cuantificar
Otra posible explicacioacuten de la desaparicioacuten del dolor podiacutea deberse a la capacidad de
adaptacioacuten del organismo aumentando el umbral de dolor Aunque existe alguacuten
estudio que concluyoacute que la probabilidad acumulada de dolor se incrementaba con el
tiempo38
e incluso la hernia podiacutea convertirse en irreversible37
Algunos estudios compararon el dolor y los resultados en los componentes fiacutesicos del
test SF-3637
o el dolor y la salud en general3234
de un grupo de conducta expectante
con un grupo con reparacioacuten de la hernia inguinal tras dos antildeos concluyeron que no
existiacutean diferencias significativas entre los dos grupos37
en el uacuteltimo estudio32
si se
vio una ligera mejora a nivel de salud en general Se podriacutea comparar que en este
caso el dolor desaparecioacute en las actividades y situaciones que previamente eran
molestas a lo largo de un tiempo prolongado maacutes de 1 antildeo y en estos estudios
32
registraban siempre un dolor croacutenico residual ya sea post-intervencioacuten o por un
aumento del dolor incial38
Si comparamos los resultados del grado de regresioacuten de la hernia inguinal en las
pruebas de imagen observamos que hubo una regresioacuten Hubo una regresioacuten del
31 (pasoacute de 1rsquo6 a 1rsquo1cm) Este retroceso del saco herniario podiacutea ser debido a una
disminucioacuten de la fuerza de herniacioacuten Este empuje del saco herniario hacia al
exterior a traveacutes del triangulo de Fruchaud estaba afectado entre otros factores por la
presioacuten abdominal Existiacutea tambieacuten un elemento a tener en cuenta en la formacioacuten de
las hernias la posicioacuten de la pelvis Si en el tratamiento osteopaacutetico se modificoacute la
posicioacuten de la pelvis posiblemente el contenido abdominal no se dirigioacute tan
directamente a la zona deacutebil1 (triaacutengulo de Fruchaud) Otro punto importante a
considerar en la regresioacuten de la hernia seriacutea la resolucioacuten de la ptosis del intestino
delgado presente en el paciente y realizada en la uacuteltima sesioacuten de osteopatiacutea Seriacutea
interesante valorar hasta queacute punto la ptosis intestinal era la causante de la hernia
inguinal de este caso
Respecto a estos datos referentes a la regresioacuten de la hernia llama la atencioacuten el
hecho de conseguir buenos resultados con un protocolo de tratamiento que se realizoacute
a lo largo de solamente 4 sesiones Habriacutea que cuestionarse si hubiera sido posible
una regresioacuten total del saco herniario en el caso de que el tratamiento se hubiera
alargado el nuacutemero de sesiones de osteopatiacutea
En los tests fiacutesicos de la hernia inguinal previos a la prueba de imagen se observoacute en
todas las sesiones la presencia de la hernia y siempre presentaba la misma forma
circular El hecho que la hernia se hiciera palpable indicaba que podiacutean existir otros
factores igual o maacutes importantes que el aumento de la presioacuten abdominal
No se conoce la existencia de una regresioacuten de una hernia inguinal por ella misma35
Problemas y limitaciones
Como se ha dicho anteriormente debido a la inexistencia de estudios que contemplen
la osteopatiacutea como tratamiento complementario o alternativo a la hernia inguinal con
33
poca sintomatologiacutea hizo que esta investigacioacuten tuviera un punto de inicio muy
difiacutecil de concretar De ahiacute la dificultad de este trabajo Otras de las dificultades o
problemas encontrados fueron la consecucioacuten del material adecuado Se intentaron
solucionar estos y otros problemas de la siguiente manera
-Se limitaron las variables evaluadas en esta investigacioacuten debido a la imposibilidad
de poseer yo conseguir el material adecuado y necesario para valorarlas de manera
precisa y correcta
-Se descartoacute la evaluacioacuten de la postura del paciente a traveacutes de las imaacutegenes por
motivos personales del paciente
-Tambieacuten se limitoacute el nuacutemero de sesiones de tratamiento debido a los requerimientos
personales y profesionales del sujeto de estudio
Se encontroacute en la revisioacuten bibliograacutefica un protocolo de ldquotratamientordquo osteopaacutetico de
una hernia inguinal encaminada al preoperatorio39
aunque eacuteste puede ser otra opcioacuten
a tener en cuenta para futuras investigaciones
En este caso cliacutenico se siguioacute un protocolo para este paciente mejora de la postura
aumentar la movilidad de la caja toraacutecica disminuir la tensioacuten de los diafragmas
(toraacutecico toraacutecico superior y peacutelvico) y reducir la hernia
Consideraciones para futuras investigaciones
Hay que decir que en futuros estudios se podriacutea plantear la valoracioacuten y
cuantificacioacuten de la presioacuten abdominal con los instrumentos adecuados
Seriacutea conveniente tambieacuten que el nuacutemero de sujetos de estudio fuera mayor asiacute
como aumentar el nuacutemero de sesiones de tratamiento osteopaacutetico para poder aplicar
o realizar un protocolo o unas pautas de actuacioacuten para la regresioacuten de la hernia
inguinal asiacute como poder valorar hasta queacute punto puede ser efectiva la osteopatiacutea en
el tratamiento de la hernia inguinal directa
34
Una variable a considerar seria la posicioacuten de la pelvis antes y despueacutes del
tratamiento osteopaacutetico asiacute se valorariacutea si tiene incidencia en la presentacioacuten de las
hernias inguinales
Se podriacutea abrir otra viacutea de investigacioacuten estudiando el estado de las fibras de
colaacutegeno involucradas en la aparicioacuten de la hernia inguinal y ver hasta queacute nivel la
osteopatiacutea puede modificar estas fibras durante el tratamiento
35
CONCLUSIONES
El tratamiento osteopaacutetico es vaacutelido para la disminucioacuten del dolor
causado por la hernia inguinal directa con poca sintomatologiacutea y cuya
opcioacuten ha sido la conducta expectante
La osteopatiacutea ayuda hasta un cierto punto a la regresioacuten de la hernia
inguinal directa reversible con poca sintomatologiacutea
No se ha demostrado de forma clara y concluyente que la osteopatiacutea
puede ser considerada como un tratamiento alternativo o complementario
de la hernia inguinal directa
36
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37 Hair A Paterson C Wright D Baxter JN ODwyer PJ What effect does the
duration of an inguinal hernia have on patient symptoms J Am Coll Surg
2001193(2)125-9
38 Mizrahi H Michael C Parker MC Management of Asymptomatic Inguinal
Hernia A Systematic Review of the Evidence Arch Surg 2012147(3)277-281
39 Kuchera ML Kuchera WA Osteopathic Considerations in Systemic
Dysfunction 2 Ohio Greyden Press LLC 1994
40
ANEXOS
41
Historia Cliacutenica
Nombre Data 1ordfvisita
Motivo de consulta
42
Revisioacuten de sistemas
Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal
Urogenital
Sistema nervioso
Antecedentes patoloacutegicos
Enfermedades importantes ingresos hospitalarios control meacutedico
Cirugiacutea
Traumatismos accidentes
Alergias
Medicacioacuten
43
Antecedentes familiares
Estilo de vida
Tipo de trabajo horas
Ejercicio fiacutesico actividades
Haacutebitos toacutexicos
Descanso nocturnoNivel gral de estreacutes
Dieta
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
44
PRUEBAS ESPECIALES
DIAGNOacuteSTICO O HIPOacuteTESIS
PLAN DE TRATAMIENTO
A corto plazo
A largo plazo
Recomendaciones
TRATAMIENTO REALIZADO
45
Nombre Nordm SESSIOacuteN Data visita
EVOLUCIOacuteN
EXPLORACIOacuteN
TRATAMIENTO REALIZADO
SEGUIMIENTO-PLAN
46
ESCALA VISUAL ANALOacuteGICA
47
Hoja de consentimiento informado
Tiacutetulo del estudio ldquoEfecto del tratamiento osteopaacutetico en un paciente con hernia
inguinal Estudio de un casordquo
Yo ________________________________________ con DNI_____________
manifesto que
-He recibido informacioacuten sobre el estudio que se va a realizar en relacioacuten al
tratamiento osteopaacutetico en el caso de una hernia inguinal incipiente
-He hablado con Jordi Albiol Solagrave con DNI 46702788-T
-He podido hacer preguntas sobre el estudio
-He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
-Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria
-Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
-Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi
consentimiento para el acceso y utilizacioacuten de mis datos y soacutelo seraacuten utilizados
con el fin de poder desarrollar la labor investigadora
En Barcelona a _____ de __________________ de 2014
Firma del paciente Firma del Investigador
Nombre Nombre
Fecha Fecha
Este documento se firmaraacute por duplicado quedaacutendose una copia el investigador y otra el paciente
48
DIAGNOacuteSTICO 1
49
DIAGNOacuteSTICO 2 (A)
50
DIAGNOacuteSTICO 2 (B)
16
Maacutes allaacute de la conducta expectante no se han encontrado otros meacutetodos de
tratamiento que los expuestos anteriormente
En la revisioacuten bibliograacutefica se ha utilizado como palabras claves en castellano
ldquohernia inguinalrdquo ldquohernia inguinal+osteopatiacuteardquordquohernia inguinal+tratamiento
osteopaacuteticordquo en ingleacutes ldquoinguinal herniardquo ldquoinguinal hernia+osteopathyrdquo ldquoinguinal
hernia+osteopathicrdquo ldquoinguinal hernia+handlingrdquo
La buacutesqueda se ha realizado en bases de datos MEDLINE COCHRANE
OSTMED PUBMED BIOMED CENTRAL TRIPDATABASE
SPRINGEROPEN CHIROINDEX KINEDOC OSTEOPATIC RESEARCH WEB
PEDRO SCIENCE DIRECT
Buscadores de artiacuteculos cientiacuteficos PUBGET GOOGLE SCHOLAR
Revistas BMJ JAOA IJOM EUROPEAN JOURNAL OSTEOPATHY JAMA
WEB wwwherniaweborg wwwncbinlmnihgov GOOGLE
La bibliografiacutea cientiacutefica es muy pobre y casi inexistente cuando se refiere la
osteopatiacutea como a tratamiento alternativo o complementario de la hernia inguinal Siacute
se puede encontrar artiacuteculos que relacionan el tratamiento osteopaacutetico con los
posibles tratamientos post-quiruacutergicos y el tratamiento osteopaacutetico del dolor de la
zona inguinal (pubalgia)
Teniendo en cuenta la decisioacuten de conducta expectante tomada en ciertas situaciones
de hernia inguinal donde los siacutentomas son pocos o nulos se podriacutea considerar la
osteopatiacutea como un posible tratamiento alternativo
Seriacutea interesante abrir una nueva opcioacuten de tratamiento de la hernia inguinal directa
centraacutendose en corregir una de las causas que originan la hernia inguinal directa
como es el aumento de la presioacuten abdominal La osteopatiacutea tiene la posibilidad de
tratar determinadas causas que provocan este aumento de presioacuten abdominal
17
En el tronco hay dos cavidades toraacutecica y abdominal Entre las dos cavidades
tenemos al diafragma que actuacutea como un eacutembolo a nivel de presiones entre las
cavidades Asiacute la presioacuten abdominal estaacute relacionada con la presioacuten de la cavidad
pulmonar y con la gravedad que afectaraacute a los oacuterganos abdominales La presioacuten de
la cavidad toraacutecica es menor que la abdominal Esta presioacuten de la cavidad toraacutecica
lucha contra el efecto de la gravedad en los oacuterganos abdominales y en medio se
encuentra el diafragma El contenido abdominal maacutes proacuteximo al diafragma estaacute maacutes
afectado por la fuerza ascendente de la cavidad toraacutecica disminuyendo estos efectos
al contenido del abdomen maacutes inferior36
En este mecanismo de presiones tiene mucha importancia la estructura de las
cavidades Para que el mecanismo de equilibrio de presiones sea el correcto debe
existir el buen funcionamiento de las cavidades y para esto la estructura debe tener
movilidad A su vez el contenido abdominal debe tener movilidad dentro de la
cavidad abdominal36
Si tenemos en cuenta este mecanismo de presiones y no existe el aumento de la
presioacuten abdominal podriacutea desaparecer la hernia inguinal
Por este motivo los objetivos planteados en este caso cliacutenico fueron
- Valorar la efectividad de la osteopatiacutea en la disminucioacuten del dolor o
molestias de una hernia inguinal directa
- Comprobar si la osteopatiacutea podiacutea revertir la aparicioacuten de una hernia inguinal
directa
- Demostrar si la osteopatiacutea era una opcioacuten de tratamiento de las hernias
inguinales directas asintomaacuteticas o con muy pocos siacutentomas
18
MATERIAL Y MEacuteTODO
Disentildeo del estudio
La investigacioacuten se ha realizado mediante el estudio de un caso cliacutenico de un
paciente diagnosticado de una hernia inguinal directa
Como el sujeto presentaba poca sintomatologiacutea la decisioacuten meacutedica tomada por el
meacutedico y el paciente fue la conducta expectante la de no-intervencioacuten
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de inclusioacuten
-Diagnoacutestico de hernia inguinal directa
-Decisioacuten de no-intervencioacuten
-Hernia ldquoreversiblerdquo
-Hombre
-Paciente de edad miacutenima 18 antildeos
Criterios de exclusioacuten
-Presencia de contraindicaciones para la aplicacioacuten de teacutecnicas viscerales (aneurisma
aoacutertico abdomen en tabla peritonitis caacutelculos biliares) y estructurales
-Infecciones
-Metaacutestasis
-Adenopatiacuteas
19
-Paciente diagnosticado de alguna enfermedad geneacutetica que afecte al tejido
conectivo
Variables
Variables cuantitativas
- EVA escala visual que valora la intensidad del dolor Validada en 1974 por
Hiskisson Es una liacutenea horizontal de 10 cm marcada con el 0 y el 10 en sus
extremos en la que 0 muestra el ldquono dolorrdquo y 10 ldquomaacuteximordquo dolor El paciente debe
marcar un punto que represente la percepcioacuten de su dolor La puntuacioacuten se
determina midiendo en miliacutemetros desde el 0 hasta el punto que ha marcado el
paciente Mediante esta escala se midioacute el dolor en diferentes situaciones en
sedestacioacuten despueacutes de una comida copiosa y al realizar la maniobra de Valsalva
- diaacutemetro del anillo herniario distancia del anillo herniario medido en cm mediante
una ecografiacutea realizada antes del tratamiento y despueacutes del mismo
Variables cualitativas
- Test fiacutesico de exploracioacuten nos indicaraacute la aparicioacuten o no de la hernia inguinal y la
forma de eacutesta
Material
El estudio se realizoacute en una consulta privada en Barcelona y se precisoacute uacutenicamente la
presencia del paciente el osteoacutepata una camilla y una hoja de registro de las
sesiones (ver anexo)
Se precisoacute tambieacuten de un ecoacutegrafo para realizar las ecografiacuteas en un centro externo
No se ha podido disponer de las caracteriacutesticas ni del modelo del ecoacutegrafo
20
Antes de empezar el estudio se informoacute al paciente sobre el mismo y firmoacute un
consentimiento informado (ver anexo)
La investigacioacuten se dividioacute en dos partes se inicioacute con una parte teoacuterica en la cual se
buscoacute informacioacuten bibliograacutefica de la anatomiacutea de la zona inguinal sobre queacute es una
hernia inguinal cuaacuteles son las causas de su aparicioacuten y cuaacuteles son los tratamientos
propuestos Dentro de las informaciones referentes a los tratamientos se escrutoacute si
existiacutea alguna indicacioacuten osteopaacutetica en este punto
Antes de empezar la segunda fase de la investigacioacuten el paciente se hizo una prueba
de imagen (ecografiacutea) de la zona inguinal por un profesional en un centro meacutedico
externos al estudio
En la segunda fase de la investigacioacuten se realizoacute la parte de intervencioacuten
Procedimiento de la intervencioacuten
El tratamiento se realizoacute durante 4 sesiones con un intervalo de 4 semanas entre cada
una de ellas En cada sesioacuten se trabajoacute sobre un objetivo especiacutefico relacionado con
el objetivo final
En la primera sesioacuten de osteopatiacutea se hizo una anamnesis muy exhaustiva al paciente
y una valoracioacuten del dolor (EVA) Tambieacuten se le efectuoacute una exploracioacuten fiacutesica
completa incluida los test de exclusioacuten de las teacutecnicas viscerales y estructurales y el
test fiacutesico de valoracioacuten de la hernia inguinal finalizando con el inicio del
tratamiento osteopaacutetico
En las sesiones siguientes las anamnesis y las exploraciones fiacutesicas fueron menos
extensas Pero en todas ellas se realizaron una valoracioacuten del dolor (EVA) el test
fiacutesico de valoracioacuten de la hernia y los tratamientos osteopaacuteticos
Al finalizar las sesiones de tratamiento se procedioacute de nuevo a realizar el test fiacutesico
de valoracioacuten de la hernia inguinal y la prueba de imagen (ecografiacutea) De nuevo esta
ecografiacutea fue realizada por el mismo profesional en el mismo centro meacutedico externos
al estudio
21
En la anamnesis exhaustiva realizada en la primera sesioacuten entre otras cuestiones
relevantes orientadas a buscar informacioacuten sobre la patologiacutea hubo preguntas
dirigidas a encontrar alguacuten criterio de exclusioacuten
Referente a la patologiacutea se le preguntoacute concretamente3
- Momento de aparicioacuten de la hernia (aguda subaguda y croacutenica)
- Presencia de dolor y su severidad (escala visual analoacutegica)
- Existencia de incapacidad para la vida laboral social y familiar
- Capacidad del paciente para reducir la hernia
- Existencia de factores de exacerbacioacuten (tos croacutenica esfuerzo para defecar por
estrentildeimiento o para orinar por prostatismo etc)
- Antecedentes familiares de herniaciones
- Antecedentes personales y medicacioacuten que esteacute tomando
Despueacutes de la anamnesis se observoacute e inspeccionoacute al paciente en estaacutetico (postura
curvaturas actitudes antiaacutelgicas circulacioacuten cicatrices desviacioacuten del ombligohellip) y
en dinaacutemico (movilidad global del tronco flexo-extensioacuten inclinacioacuten lateral y
rotaciones test de Piedallu test de Gossip)
Tras la observacioacuten en la primera sesioacuten se realizoacute una exploracioacuten fiacutesica completa
a traveacutes de la palpacioacuten a nivel estructural (columna vertebral sacro-iliacuteaca
extremidades inferiores y superiores y caja toraacutecica) y a nivel visceral (palpacioacuten
percusioacuten auscultacioacuten) En esta primera sesioacuten tambieacuten se exploroacute de manera
especiacutefica la zona inguinal3 para
- Para confirmar la presencia o ausencia de la hernia tras tos o esfuerzo (Examen en
bipedestacioacuten y en decuacutebito supino)
- Para verificar la reduccioacuten de la hernia (Examen en decuacutebito supino)
- Para descartar la bilateralidad de la hernia (Examen en decuacutebito supino)
Ademaacutes se efectuaron pruebas de exclusioacuten para el tratamiento visceral Estas iban
dirigidas a encontrar
- aneurisma aorta abdominal
- abdomen en tabla
- peritonitis
22
- caacutelculos biliares
- dolor muy intenso ante la movilizacioacuten
Se realizaron pruebas de exclusioacuten para el tratamiento estructural
-test de la arteria vertebral
-test de distraccioacuten
-test de compresioacuten
-test de Valsalva
En el estudio se valoroacute la disminucioacuten o desaparicioacuten del dolor en la zona inguinal
Para evaluar el grado de dolor se utilizoacute la escala visual analoacutegica (EVA) En el
inicio de cada sesioacuten se valoroacute el grado de dolor de la zona inguinal en las diferentes
situaciones donde apareciacutea el dolor Siempre se preguntoacute respecto a las situaciones
en las cuales el paciente refirioacute dolor en la primera sesioacuten
Tambieacuten se valoroacute el grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa Para esto se
realizoacute una ecografiacutea de la zona inguinal 12 meses antes de la primera sesioacuten y la
segunda 14 diacuteas posteriores a la uacuteltima sesioacuten Estas ecografiacuteas fueron realizadas
por un mismo profesional externo al estudio y en el mismo centro de salud La
prueba se realizoacute en las mismas condiciones las dos veces La marca y el modelo del
ecoacutegrafo son desconocidos
Asimismo se efectuoacute un test fiacutesico exploratorio para apreciar el grado de aparicioacuten de
la hernia inguinal Este test fue manual y los datos que se extrajeron fueron
subjetivos por parte del osteoacutepata Por tanto no existieron datos objetivos para poder
tenerlo en cuenta en los resultados y conclusiones finales
El test exploratorio fue colocar el dedo del osteoacutepata con el paciente en decuacutebito
supino en la parte maacutes baja del escroto en el hombre invaginando el mismo hacia el
conducto inguinal Si se invaginaba lo suficiente se podiacutea llegar a traveacutes del anillo
inguinal externo a palpar en ocasiones el interno haciendo en ese momento que el
paciente hiciera fuerza con su vientre En este caso de hernia inguinal directa se
deberiacutea tener una sensacioacuten de choque del saco y su contenido con el dedo
proveniente de la pared posterior de la zona inguinal12
23
Los datos subjetivos que se obtuvieron en este test se basaron en sentir o no este
empuje del saco sobre el dedo
Una vez finalizado el tratamiento y en funcioacuten de los resultados de los objetivos
anteriores se pudo responder a la cuestioacuten la osteopatiacutea puede ser considerada como
un tratamiento alternativo o complementario de la hernia inguinal directa con poca
sintomatologiacutea
Poblacioacuten de estudio
El estudio se basoacute en un hombre (n=1) de 48 antildeos 92 kilos de peso y 188cm de
altura Economista Mesomorfo De tipologiacutea posterior Manifestaba dolor en la zona
inguinal izquierda desde haciacutea 1 antildeo El grado de dolor seguacuten la escala visual (EVA)
fue de 3 sobre 10 en las diferentes situaciones donde apareciacutea el dolor excepto
cuando realizaba la maniobra de Valsalva que era de 4 sobre 10 El dolor apareciacutea
sobretodo en sedestacioacuten en las maniobras de Valsalva y cuando sentiacutea sensacioacuten de
hinchazoacuten abdominal (gases o plenitud)
No teniacutea incapacidad para realizar su vida social laboral y familiar
El paciente se podiacutea reducir la hernia teniendo en cuenta que el grado de aparicioacuten
era deacutebil
Existiacutean algunos factores que agravaban la aparicioacuten de la hernia inguinal como eran
la tendencia al estrentildeimiento y a la presencia de gases de manera habitual
No hubo antecedentes familiares de herniaciones No tomaba medicacioacuten
El diagnoacutestico meacutedico confirmado con la prueba de imagen fue de hernia inguinal
directa Este diagnoacutestico meacutedico fue previo a la investigacioacuten
El paciente tambieacuten presentaba cervicalgias desde hace 2 antildeos El dolor se inicioacute
debido a un accidente de traacutensito El diagnoacutestico meacutedico fue de protusiones discales
C5-C7
Respecto a la revisioacuten de sistemas no mostraba ninguna sintomatologiacutea o patologiacutea
Solamente a nivel gastrointestinal indicaba la presencia de gases habitualmente y
tendencia al estrentildeimiento
24
Refirioacute caacutelculos renales hace 20 antildeos cuya medicacioacuten actual Broken no provoca
ninguacuten efecto secundario
El sujeto de estudio estaba diagnosticado tambieacuten de calcificacioacuten de la proacutestata
haciacutea 6-7 antildeos Pero actualmente no presentaba ninguna sintomatologiacutea al respecto
Hace 15 antildeos se le practicoacute una colecistectomiacutea
No habiacutea antecedentes de enfermedades importantes
Los antecedentes familiares fueron problemas cardiacuteacos por parte del padre y artritis
reumatoide por parte de la madre
Mantiene un nivel de vida saludable comida saludable (dieta mediterraacutenea) deporte
(triatloacuten) no toacutexicos
En la inspeccioacuten el paciente presentaba una anteposicioacuten de la cabeza y una
hipertrofia de los muacutesculos paravertebrales que provocaban una rectificacioacuten de la
zona dorsolumbar Presentaba varices en pierna derecha Tambieacuten se observoacute un
abdomen prominente
A nivel de movilidad activa y pasiva existiacutea una restriccioacuten de la movilidad de la
zona dorsal asiacute como de la caja toraacutecica en general
Los tests ortopeacutedicos de exclusioacuten para el trabajo estructural test de la arteria
vertebral test de distraccioacuten test de compresioacuten y el test de Valsalva tambieacuten fueron
negativos
Los tests de exclusioacuten para el trabajo visceral test de la aneurisma de la aorta
abdomen en tabla peritonitis caacutelculos biliares dolor muy intenso ante la
movilizacioacuten fueron negativos
En el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal en la primera sesioacuten se confirmoacute la
presencia de una herniacioacuten en la zona inguinal izquierda
Tambieacuten se confirmoacute la reductibilidad de la herniacioacuten y se descartoacute la existencia de
la bilateralidad de la hernia
En la exploracioacuten visceral se encontroacute una ligera ptosis del intestino delgado
Una vez realizada la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se dedujo que existiacutea una
hernia inguinal directa
25
Planificacioacuten de la intervencioacuten
El tratamiento teniacutea como objetivo disminuir la presioacuten abdominal e intentar reducir
la hernia de forma permanente Para ello se planteoacute un protocolo de tratamiento
donde se debiacutea aumentar movilidad del toacuterax y disminuir la tensioacuten de los diafragmas
toraacutecico superior toraacutecico y peacutelvico y finalmente movilizar oacuterganos abdominales a
su posicioacuten En este protocolo de tratamiento se aplicaron diferentes teacutecnicas
osteopaacuteticas
En la primera sesioacuten
Tratamiento General Osteopaacutetico con el paciente en decuacutebito supino y en
decuacutebito prono
En la segunda sesioacuten
Teacutecnicas articulatorias para la caja toraacutecica en decuacutebito supino
(articulaciones esternocostales y costovertebrales) y en sedestacioacuten (veacutertebras
toraacutecicas y articulaciones costovertebrales)
Teacutecnica de inhibicioacuten de la cuacutepula del diafragma de forma unilateral
Teacutecnica de inhibicioacuten del diafragma por debajo del margen costal
Teacutecnica de relajacioacuten de los pilares del diafragma
Teacutecnica de estiramiento del pectoral menor
En la tercera sesioacuten
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos escalenos
Teacutecnica de liberacioacuten fascial diafragma toraacutecico superior
Teacutecnica articular de la columna cervical y toraacutecica altas
Teacutecnica de BLT de la claviacutecula
Teacutecnica de inhibicioacuten de los muacutesculos suboccipitales
En la cuarta sesioacuten
Teacutecnica de inhibicioacuten de la membrana obturatriz
Teacutecnica de inhibicioacuten del suelo peacutelvico
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos intercostales
Teacutecnica de relajacioacuten de la cuacutepula del diafragma
Teacutecnica para la ptosis del intestino delgado
26
Recogida de informacioacuten
Toda la informacioacuten relacionada con la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se recogioacute
durante las sesiones de osteopatiacutea en una hoja de registro Esta hoja de registro fue
diferente en funcioacuten si era la primera sesioacuten o las de seguimiento (ver anexo) En
estas mismas hojas de registro se anotoacute los resultados de los diferentes test realizados
al paciente
Respecto a la valoracioacuten del grado de dolor se utilizoacute la escala de valoracioacuten
analoacutegica (ver anexo) y el resultado se anotoacute en las hojas de registro durante las
sesiones
El paciente aportoacute las ecografiacuteas (ver anexo) que se realizaron en un centro meacutedico
externo al estudio antes de las sesiones y al finalizar el tratamiento
Normativa eacutetica
El estudio cumplioacute con la normativa eacutetica y legal se informoacute al paciente del estudio
se firmoacute el consentimiento informado y se mantuvo la confidencialidad de los datos
mediante la introduccioacuten de eacutestos en un sistema informaacutetico protegido con
contrasentildea y sin mencionar el nombre completo del paciente uacutenicamente las tres
primeras letras del nombre y primer apellido
Las pruebas realizadas en un centro externo responden a la disponibilidad del
paciente para hacerlas seguacuten su libre eleccioacuten sin ninguacuten tipo de intereacutes asociado
27
RESULTADOS
Basaacutendose en diferentes estudios282935
es conocido el hecho que la decisioacuten de
conducta expectante o de no-intervencioacuten de la hernia inguinal no es un tratamiento
en siacute mismo ya que la hernia inguinal no revierte por siacute misma Es por ello que se
propone el tratamiento osteopaacutetico como tratamiento alternativo
Para poder evaluar la efectividad del tratamiento osteopaacutetico se tuvieron en
consideracioacuten una serie de variables Estas variables nos proporcionaron informacioacuten
sobre los distintos objetivos propuestos en el estudio
Es por esto uacuteltimo que se van a detallar los resultados relacionaacutendolos con los
objetivos propuestos
En la sesioacuten 5 solamente se realizaron los tests de valoracioacuten de las variables
relacionadas con los objetivos no hubo tratamiento osteopaacutetico
- Para valorar el grado de disminucioacuten del dolor en la zona inguinal se utilizoacute
la escala visual analoacutegica (EVA) Los resultados al inicio del tratamiento en
funcioacuten de la situacioacuten el grado de dolor fue de 3 o 4 sobre 10 Al final del
tratamiento bajoacute hasta un 0 en todas las situaciones En la tabla 1 vemos los
resultados obtenidos y en la graacutefica 1 vemos la evolucioacuten del dolor en la zona
inguinal
SESIOacuteN Sedestacioacuten Despueacutes de
comida copiosa
Situaciones de
maniobra de
Valsalva
1 3 3 4
2 3 3 4
3 2 2 3
4 2 2 3
5
0 0 0
TABLA 1 Grado de dolor (EVA) seguacuten la situacioacuten donde aparece el dolor
28
Graacutefico 1 Evolucioacuten del dolor en la zona inguinal durante el tratamiento
- Los datos registrados en el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal (ver tabla 2)
se clasificaron de la siguiente manera
-Si apareciacutea una herniacioacuten o no
-Forma de la hernia (En caso de aparicioacuten de una hernia)
(datos subjetivos ya que se basaron en la percepcioacuten subjetiva del osteoacutepata)
Sesioacuten Aparicioacuten Forma de la hernia
1 Siacute Circular
2 Siacute Circular
3 Siacute Circular
4 Siacute Circular
5 Siacute Circular
TABLA 2 Test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal Estos datos son subjetivos
En la graacutefica 2 vemos el porcentaje de aparicioacuten de la hernia inguinal en el
tratamiento y de la forma de aparicioacuten de la hernia percibida por el osteoacutepata
Encontramos que en todas las sesiones se obtuvieron los mismos resultados siempre
se presentoacute la hernia y su forma fue circular
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
Sesioacuten 1 Sesioacuten 2 Sesioacuten 3 Sesioacuten 4 Sesioacuten 5
Sedestacioacuten
Comida copiosa
Maniobra de Valsalva
29
Graacutefica 2 Porcentaje de aparicioacuten de la hernia en el tratamiento osteopaacutetico y Forma en que
se presenta
- Para la valoracioacuten del grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa a traveacutes de
las ecografiacuteas se puede ver en la ecografiacutea inicial (ecografiacutea 1) un anillo herniario de
1rsquo6cm de diaacutemetro a traveacutes del cual sale el pequentildeo saco herniario El diagnoacutestico
meacutedico de esta ecografiacutea se muestra en el anexo
En la ecografiacutea 2 realizada una vez terminado el tratamiento pudimos observar que
el diaacutemetro del saco herniario disminuyoacute hasta los 1rsquo1cm El diagnoacutestico meacutedico de
esta ecografiacutea 2 se muestra en el anexo
Ecografiacutea 1 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda previa al tratamiento
Aparicioacuten
si
no
100
0
Circular Otra
Forma
Otras formas
30
Ecografiacutea 2 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda posterior al tratamiento
31
DISCUSIOacuteN
Una vez finalizado el tratamiento osteopaacutetico pudimos observar que casi todos los
datos obtenidos de las diferentes variables disminuyeron
Estos datos no se pudieron comparar con datos de otros estudios porque no se
encontraron estudios o literatura relacionada o coincidente con el tema de la
investigacioacuten presente ni con los objetivos propuestos en eacutel
Cuando analizamos los datos indicativos del grado de dolor en las diferentes
situaciones inicialmente dolorosas o molestas hay que tener en cuenta que el nuacutemero
de situaciones predisponentes al dolor eran muy reducidas No obstante observamos
que existioacute una disminucioacuten en todas ellas de manera que las molestias desapareciacutean
en todas ellas Esto quizaacute podriacutea explicarse por la posible disminucioacuten de la presioacuten
abdominal y por consiguiente menor empuje de la hernia inguinal hacia el exterior
debido a una mejora postura general del paciente El hecho que hubiera una menor
presioacuten en la zona inguinal pudo afectar positivamente a la compresioacuten de los nervios
que recorren la zona inguinal disminuyendo el dolor en la zona A nivel postural se
pudo observar pero no se pudo valorar y cuantificar
Otra posible explicacioacuten de la desaparicioacuten del dolor podiacutea deberse a la capacidad de
adaptacioacuten del organismo aumentando el umbral de dolor Aunque existe alguacuten
estudio que concluyoacute que la probabilidad acumulada de dolor se incrementaba con el
tiempo38
e incluso la hernia podiacutea convertirse en irreversible37
Algunos estudios compararon el dolor y los resultados en los componentes fiacutesicos del
test SF-3637
o el dolor y la salud en general3234
de un grupo de conducta expectante
con un grupo con reparacioacuten de la hernia inguinal tras dos antildeos concluyeron que no
existiacutean diferencias significativas entre los dos grupos37
en el uacuteltimo estudio32
si se
vio una ligera mejora a nivel de salud en general Se podriacutea comparar que en este
caso el dolor desaparecioacute en las actividades y situaciones que previamente eran
molestas a lo largo de un tiempo prolongado maacutes de 1 antildeo y en estos estudios
32
registraban siempre un dolor croacutenico residual ya sea post-intervencioacuten o por un
aumento del dolor incial38
Si comparamos los resultados del grado de regresioacuten de la hernia inguinal en las
pruebas de imagen observamos que hubo una regresioacuten Hubo una regresioacuten del
31 (pasoacute de 1rsquo6 a 1rsquo1cm) Este retroceso del saco herniario podiacutea ser debido a una
disminucioacuten de la fuerza de herniacioacuten Este empuje del saco herniario hacia al
exterior a traveacutes del triangulo de Fruchaud estaba afectado entre otros factores por la
presioacuten abdominal Existiacutea tambieacuten un elemento a tener en cuenta en la formacioacuten de
las hernias la posicioacuten de la pelvis Si en el tratamiento osteopaacutetico se modificoacute la
posicioacuten de la pelvis posiblemente el contenido abdominal no se dirigioacute tan
directamente a la zona deacutebil1 (triaacutengulo de Fruchaud) Otro punto importante a
considerar en la regresioacuten de la hernia seriacutea la resolucioacuten de la ptosis del intestino
delgado presente en el paciente y realizada en la uacuteltima sesioacuten de osteopatiacutea Seriacutea
interesante valorar hasta queacute punto la ptosis intestinal era la causante de la hernia
inguinal de este caso
Respecto a estos datos referentes a la regresioacuten de la hernia llama la atencioacuten el
hecho de conseguir buenos resultados con un protocolo de tratamiento que se realizoacute
a lo largo de solamente 4 sesiones Habriacutea que cuestionarse si hubiera sido posible
una regresioacuten total del saco herniario en el caso de que el tratamiento se hubiera
alargado el nuacutemero de sesiones de osteopatiacutea
En los tests fiacutesicos de la hernia inguinal previos a la prueba de imagen se observoacute en
todas las sesiones la presencia de la hernia y siempre presentaba la misma forma
circular El hecho que la hernia se hiciera palpable indicaba que podiacutean existir otros
factores igual o maacutes importantes que el aumento de la presioacuten abdominal
No se conoce la existencia de una regresioacuten de una hernia inguinal por ella misma35
Problemas y limitaciones
Como se ha dicho anteriormente debido a la inexistencia de estudios que contemplen
la osteopatiacutea como tratamiento complementario o alternativo a la hernia inguinal con
33
poca sintomatologiacutea hizo que esta investigacioacuten tuviera un punto de inicio muy
difiacutecil de concretar De ahiacute la dificultad de este trabajo Otras de las dificultades o
problemas encontrados fueron la consecucioacuten del material adecuado Se intentaron
solucionar estos y otros problemas de la siguiente manera
-Se limitaron las variables evaluadas en esta investigacioacuten debido a la imposibilidad
de poseer yo conseguir el material adecuado y necesario para valorarlas de manera
precisa y correcta
-Se descartoacute la evaluacioacuten de la postura del paciente a traveacutes de las imaacutegenes por
motivos personales del paciente
-Tambieacuten se limitoacute el nuacutemero de sesiones de tratamiento debido a los requerimientos
personales y profesionales del sujeto de estudio
Se encontroacute en la revisioacuten bibliograacutefica un protocolo de ldquotratamientordquo osteopaacutetico de
una hernia inguinal encaminada al preoperatorio39
aunque eacuteste puede ser otra opcioacuten
a tener en cuenta para futuras investigaciones
En este caso cliacutenico se siguioacute un protocolo para este paciente mejora de la postura
aumentar la movilidad de la caja toraacutecica disminuir la tensioacuten de los diafragmas
(toraacutecico toraacutecico superior y peacutelvico) y reducir la hernia
Consideraciones para futuras investigaciones
Hay que decir que en futuros estudios se podriacutea plantear la valoracioacuten y
cuantificacioacuten de la presioacuten abdominal con los instrumentos adecuados
Seriacutea conveniente tambieacuten que el nuacutemero de sujetos de estudio fuera mayor asiacute
como aumentar el nuacutemero de sesiones de tratamiento osteopaacutetico para poder aplicar
o realizar un protocolo o unas pautas de actuacioacuten para la regresioacuten de la hernia
inguinal asiacute como poder valorar hasta queacute punto puede ser efectiva la osteopatiacutea en
el tratamiento de la hernia inguinal directa
34
Una variable a considerar seria la posicioacuten de la pelvis antes y despueacutes del
tratamiento osteopaacutetico asiacute se valorariacutea si tiene incidencia en la presentacioacuten de las
hernias inguinales
Se podriacutea abrir otra viacutea de investigacioacuten estudiando el estado de las fibras de
colaacutegeno involucradas en la aparicioacuten de la hernia inguinal y ver hasta queacute nivel la
osteopatiacutea puede modificar estas fibras durante el tratamiento
35
CONCLUSIONES
El tratamiento osteopaacutetico es vaacutelido para la disminucioacuten del dolor
causado por la hernia inguinal directa con poca sintomatologiacutea y cuya
opcioacuten ha sido la conducta expectante
La osteopatiacutea ayuda hasta un cierto punto a la regresioacuten de la hernia
inguinal directa reversible con poca sintomatologiacutea
No se ha demostrado de forma clara y concluyente que la osteopatiacutea
puede ser considerada como un tratamiento alternativo o complementario
de la hernia inguinal directa
36
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40
ANEXOS
41
Historia Cliacutenica
Nombre Data 1ordfvisita
Motivo de consulta
42
Revisioacuten de sistemas
Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal
Urogenital
Sistema nervioso
Antecedentes patoloacutegicos
Enfermedades importantes ingresos hospitalarios control meacutedico
Cirugiacutea
Traumatismos accidentes
Alergias
Medicacioacuten
43
Antecedentes familiares
Estilo de vida
Tipo de trabajo horas
Ejercicio fiacutesico actividades
Haacutebitos toacutexicos
Descanso nocturnoNivel gral de estreacutes
Dieta
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
44
PRUEBAS ESPECIALES
DIAGNOacuteSTICO O HIPOacuteTESIS
PLAN DE TRATAMIENTO
A corto plazo
A largo plazo
Recomendaciones
TRATAMIENTO REALIZADO
45
Nombre Nordm SESSIOacuteN Data visita
EVOLUCIOacuteN
EXPLORACIOacuteN
TRATAMIENTO REALIZADO
SEGUIMIENTO-PLAN
46
ESCALA VISUAL ANALOacuteGICA
47
Hoja de consentimiento informado
Tiacutetulo del estudio ldquoEfecto del tratamiento osteopaacutetico en un paciente con hernia
inguinal Estudio de un casordquo
Yo ________________________________________ con DNI_____________
manifesto que
-He recibido informacioacuten sobre el estudio que se va a realizar en relacioacuten al
tratamiento osteopaacutetico en el caso de una hernia inguinal incipiente
-He hablado con Jordi Albiol Solagrave con DNI 46702788-T
-He podido hacer preguntas sobre el estudio
-He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
-Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria
-Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
-Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi
consentimiento para el acceso y utilizacioacuten de mis datos y soacutelo seraacuten utilizados
con el fin de poder desarrollar la labor investigadora
En Barcelona a _____ de __________________ de 2014
Firma del paciente Firma del Investigador
Nombre Nombre
Fecha Fecha
Este documento se firmaraacute por duplicado quedaacutendose una copia el investigador y otra el paciente
48
DIAGNOacuteSTICO 1
49
DIAGNOacuteSTICO 2 (A)
50
DIAGNOacuteSTICO 2 (B)
17
En el tronco hay dos cavidades toraacutecica y abdominal Entre las dos cavidades
tenemos al diafragma que actuacutea como un eacutembolo a nivel de presiones entre las
cavidades Asiacute la presioacuten abdominal estaacute relacionada con la presioacuten de la cavidad
pulmonar y con la gravedad que afectaraacute a los oacuterganos abdominales La presioacuten de
la cavidad toraacutecica es menor que la abdominal Esta presioacuten de la cavidad toraacutecica
lucha contra el efecto de la gravedad en los oacuterganos abdominales y en medio se
encuentra el diafragma El contenido abdominal maacutes proacuteximo al diafragma estaacute maacutes
afectado por la fuerza ascendente de la cavidad toraacutecica disminuyendo estos efectos
al contenido del abdomen maacutes inferior36
En este mecanismo de presiones tiene mucha importancia la estructura de las
cavidades Para que el mecanismo de equilibrio de presiones sea el correcto debe
existir el buen funcionamiento de las cavidades y para esto la estructura debe tener
movilidad A su vez el contenido abdominal debe tener movilidad dentro de la
cavidad abdominal36
Si tenemos en cuenta este mecanismo de presiones y no existe el aumento de la
presioacuten abdominal podriacutea desaparecer la hernia inguinal
Por este motivo los objetivos planteados en este caso cliacutenico fueron
- Valorar la efectividad de la osteopatiacutea en la disminucioacuten del dolor o
molestias de una hernia inguinal directa
- Comprobar si la osteopatiacutea podiacutea revertir la aparicioacuten de una hernia inguinal
directa
- Demostrar si la osteopatiacutea era una opcioacuten de tratamiento de las hernias
inguinales directas asintomaacuteticas o con muy pocos siacutentomas
18
MATERIAL Y MEacuteTODO
Disentildeo del estudio
La investigacioacuten se ha realizado mediante el estudio de un caso cliacutenico de un
paciente diagnosticado de una hernia inguinal directa
Como el sujeto presentaba poca sintomatologiacutea la decisioacuten meacutedica tomada por el
meacutedico y el paciente fue la conducta expectante la de no-intervencioacuten
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de inclusioacuten
-Diagnoacutestico de hernia inguinal directa
-Decisioacuten de no-intervencioacuten
-Hernia ldquoreversiblerdquo
-Hombre
-Paciente de edad miacutenima 18 antildeos
Criterios de exclusioacuten
-Presencia de contraindicaciones para la aplicacioacuten de teacutecnicas viscerales (aneurisma
aoacutertico abdomen en tabla peritonitis caacutelculos biliares) y estructurales
-Infecciones
-Metaacutestasis
-Adenopatiacuteas
19
-Paciente diagnosticado de alguna enfermedad geneacutetica que afecte al tejido
conectivo
Variables
Variables cuantitativas
- EVA escala visual que valora la intensidad del dolor Validada en 1974 por
Hiskisson Es una liacutenea horizontal de 10 cm marcada con el 0 y el 10 en sus
extremos en la que 0 muestra el ldquono dolorrdquo y 10 ldquomaacuteximordquo dolor El paciente debe
marcar un punto que represente la percepcioacuten de su dolor La puntuacioacuten se
determina midiendo en miliacutemetros desde el 0 hasta el punto que ha marcado el
paciente Mediante esta escala se midioacute el dolor en diferentes situaciones en
sedestacioacuten despueacutes de una comida copiosa y al realizar la maniobra de Valsalva
- diaacutemetro del anillo herniario distancia del anillo herniario medido en cm mediante
una ecografiacutea realizada antes del tratamiento y despueacutes del mismo
Variables cualitativas
- Test fiacutesico de exploracioacuten nos indicaraacute la aparicioacuten o no de la hernia inguinal y la
forma de eacutesta
Material
El estudio se realizoacute en una consulta privada en Barcelona y se precisoacute uacutenicamente la
presencia del paciente el osteoacutepata una camilla y una hoja de registro de las
sesiones (ver anexo)
Se precisoacute tambieacuten de un ecoacutegrafo para realizar las ecografiacuteas en un centro externo
No se ha podido disponer de las caracteriacutesticas ni del modelo del ecoacutegrafo
20
Antes de empezar el estudio se informoacute al paciente sobre el mismo y firmoacute un
consentimiento informado (ver anexo)
La investigacioacuten se dividioacute en dos partes se inicioacute con una parte teoacuterica en la cual se
buscoacute informacioacuten bibliograacutefica de la anatomiacutea de la zona inguinal sobre queacute es una
hernia inguinal cuaacuteles son las causas de su aparicioacuten y cuaacuteles son los tratamientos
propuestos Dentro de las informaciones referentes a los tratamientos se escrutoacute si
existiacutea alguna indicacioacuten osteopaacutetica en este punto
Antes de empezar la segunda fase de la investigacioacuten el paciente se hizo una prueba
de imagen (ecografiacutea) de la zona inguinal por un profesional en un centro meacutedico
externos al estudio
En la segunda fase de la investigacioacuten se realizoacute la parte de intervencioacuten
Procedimiento de la intervencioacuten
El tratamiento se realizoacute durante 4 sesiones con un intervalo de 4 semanas entre cada
una de ellas En cada sesioacuten se trabajoacute sobre un objetivo especiacutefico relacionado con
el objetivo final
En la primera sesioacuten de osteopatiacutea se hizo una anamnesis muy exhaustiva al paciente
y una valoracioacuten del dolor (EVA) Tambieacuten se le efectuoacute una exploracioacuten fiacutesica
completa incluida los test de exclusioacuten de las teacutecnicas viscerales y estructurales y el
test fiacutesico de valoracioacuten de la hernia inguinal finalizando con el inicio del
tratamiento osteopaacutetico
En las sesiones siguientes las anamnesis y las exploraciones fiacutesicas fueron menos
extensas Pero en todas ellas se realizaron una valoracioacuten del dolor (EVA) el test
fiacutesico de valoracioacuten de la hernia y los tratamientos osteopaacuteticos
Al finalizar las sesiones de tratamiento se procedioacute de nuevo a realizar el test fiacutesico
de valoracioacuten de la hernia inguinal y la prueba de imagen (ecografiacutea) De nuevo esta
ecografiacutea fue realizada por el mismo profesional en el mismo centro meacutedico externos
al estudio
21
En la anamnesis exhaustiva realizada en la primera sesioacuten entre otras cuestiones
relevantes orientadas a buscar informacioacuten sobre la patologiacutea hubo preguntas
dirigidas a encontrar alguacuten criterio de exclusioacuten
Referente a la patologiacutea se le preguntoacute concretamente3
- Momento de aparicioacuten de la hernia (aguda subaguda y croacutenica)
- Presencia de dolor y su severidad (escala visual analoacutegica)
- Existencia de incapacidad para la vida laboral social y familiar
- Capacidad del paciente para reducir la hernia
- Existencia de factores de exacerbacioacuten (tos croacutenica esfuerzo para defecar por
estrentildeimiento o para orinar por prostatismo etc)
- Antecedentes familiares de herniaciones
- Antecedentes personales y medicacioacuten que esteacute tomando
Despueacutes de la anamnesis se observoacute e inspeccionoacute al paciente en estaacutetico (postura
curvaturas actitudes antiaacutelgicas circulacioacuten cicatrices desviacioacuten del ombligohellip) y
en dinaacutemico (movilidad global del tronco flexo-extensioacuten inclinacioacuten lateral y
rotaciones test de Piedallu test de Gossip)
Tras la observacioacuten en la primera sesioacuten se realizoacute una exploracioacuten fiacutesica completa
a traveacutes de la palpacioacuten a nivel estructural (columna vertebral sacro-iliacuteaca
extremidades inferiores y superiores y caja toraacutecica) y a nivel visceral (palpacioacuten
percusioacuten auscultacioacuten) En esta primera sesioacuten tambieacuten se exploroacute de manera
especiacutefica la zona inguinal3 para
- Para confirmar la presencia o ausencia de la hernia tras tos o esfuerzo (Examen en
bipedestacioacuten y en decuacutebito supino)
- Para verificar la reduccioacuten de la hernia (Examen en decuacutebito supino)
- Para descartar la bilateralidad de la hernia (Examen en decuacutebito supino)
Ademaacutes se efectuaron pruebas de exclusioacuten para el tratamiento visceral Estas iban
dirigidas a encontrar
- aneurisma aorta abdominal
- abdomen en tabla
- peritonitis
22
- caacutelculos biliares
- dolor muy intenso ante la movilizacioacuten
Se realizaron pruebas de exclusioacuten para el tratamiento estructural
-test de la arteria vertebral
-test de distraccioacuten
-test de compresioacuten
-test de Valsalva
En el estudio se valoroacute la disminucioacuten o desaparicioacuten del dolor en la zona inguinal
Para evaluar el grado de dolor se utilizoacute la escala visual analoacutegica (EVA) En el
inicio de cada sesioacuten se valoroacute el grado de dolor de la zona inguinal en las diferentes
situaciones donde apareciacutea el dolor Siempre se preguntoacute respecto a las situaciones
en las cuales el paciente refirioacute dolor en la primera sesioacuten
Tambieacuten se valoroacute el grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa Para esto se
realizoacute una ecografiacutea de la zona inguinal 12 meses antes de la primera sesioacuten y la
segunda 14 diacuteas posteriores a la uacuteltima sesioacuten Estas ecografiacuteas fueron realizadas
por un mismo profesional externo al estudio y en el mismo centro de salud La
prueba se realizoacute en las mismas condiciones las dos veces La marca y el modelo del
ecoacutegrafo son desconocidos
Asimismo se efectuoacute un test fiacutesico exploratorio para apreciar el grado de aparicioacuten de
la hernia inguinal Este test fue manual y los datos que se extrajeron fueron
subjetivos por parte del osteoacutepata Por tanto no existieron datos objetivos para poder
tenerlo en cuenta en los resultados y conclusiones finales
El test exploratorio fue colocar el dedo del osteoacutepata con el paciente en decuacutebito
supino en la parte maacutes baja del escroto en el hombre invaginando el mismo hacia el
conducto inguinal Si se invaginaba lo suficiente se podiacutea llegar a traveacutes del anillo
inguinal externo a palpar en ocasiones el interno haciendo en ese momento que el
paciente hiciera fuerza con su vientre En este caso de hernia inguinal directa se
deberiacutea tener una sensacioacuten de choque del saco y su contenido con el dedo
proveniente de la pared posterior de la zona inguinal12
23
Los datos subjetivos que se obtuvieron en este test se basaron en sentir o no este
empuje del saco sobre el dedo
Una vez finalizado el tratamiento y en funcioacuten de los resultados de los objetivos
anteriores se pudo responder a la cuestioacuten la osteopatiacutea puede ser considerada como
un tratamiento alternativo o complementario de la hernia inguinal directa con poca
sintomatologiacutea
Poblacioacuten de estudio
El estudio se basoacute en un hombre (n=1) de 48 antildeos 92 kilos de peso y 188cm de
altura Economista Mesomorfo De tipologiacutea posterior Manifestaba dolor en la zona
inguinal izquierda desde haciacutea 1 antildeo El grado de dolor seguacuten la escala visual (EVA)
fue de 3 sobre 10 en las diferentes situaciones donde apareciacutea el dolor excepto
cuando realizaba la maniobra de Valsalva que era de 4 sobre 10 El dolor apareciacutea
sobretodo en sedestacioacuten en las maniobras de Valsalva y cuando sentiacutea sensacioacuten de
hinchazoacuten abdominal (gases o plenitud)
No teniacutea incapacidad para realizar su vida social laboral y familiar
El paciente se podiacutea reducir la hernia teniendo en cuenta que el grado de aparicioacuten
era deacutebil
Existiacutean algunos factores que agravaban la aparicioacuten de la hernia inguinal como eran
la tendencia al estrentildeimiento y a la presencia de gases de manera habitual
No hubo antecedentes familiares de herniaciones No tomaba medicacioacuten
El diagnoacutestico meacutedico confirmado con la prueba de imagen fue de hernia inguinal
directa Este diagnoacutestico meacutedico fue previo a la investigacioacuten
El paciente tambieacuten presentaba cervicalgias desde hace 2 antildeos El dolor se inicioacute
debido a un accidente de traacutensito El diagnoacutestico meacutedico fue de protusiones discales
C5-C7
Respecto a la revisioacuten de sistemas no mostraba ninguna sintomatologiacutea o patologiacutea
Solamente a nivel gastrointestinal indicaba la presencia de gases habitualmente y
tendencia al estrentildeimiento
24
Refirioacute caacutelculos renales hace 20 antildeos cuya medicacioacuten actual Broken no provoca
ninguacuten efecto secundario
El sujeto de estudio estaba diagnosticado tambieacuten de calcificacioacuten de la proacutestata
haciacutea 6-7 antildeos Pero actualmente no presentaba ninguna sintomatologiacutea al respecto
Hace 15 antildeos se le practicoacute una colecistectomiacutea
No habiacutea antecedentes de enfermedades importantes
Los antecedentes familiares fueron problemas cardiacuteacos por parte del padre y artritis
reumatoide por parte de la madre
Mantiene un nivel de vida saludable comida saludable (dieta mediterraacutenea) deporte
(triatloacuten) no toacutexicos
En la inspeccioacuten el paciente presentaba una anteposicioacuten de la cabeza y una
hipertrofia de los muacutesculos paravertebrales que provocaban una rectificacioacuten de la
zona dorsolumbar Presentaba varices en pierna derecha Tambieacuten se observoacute un
abdomen prominente
A nivel de movilidad activa y pasiva existiacutea una restriccioacuten de la movilidad de la
zona dorsal asiacute como de la caja toraacutecica en general
Los tests ortopeacutedicos de exclusioacuten para el trabajo estructural test de la arteria
vertebral test de distraccioacuten test de compresioacuten y el test de Valsalva tambieacuten fueron
negativos
Los tests de exclusioacuten para el trabajo visceral test de la aneurisma de la aorta
abdomen en tabla peritonitis caacutelculos biliares dolor muy intenso ante la
movilizacioacuten fueron negativos
En el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal en la primera sesioacuten se confirmoacute la
presencia de una herniacioacuten en la zona inguinal izquierda
Tambieacuten se confirmoacute la reductibilidad de la herniacioacuten y se descartoacute la existencia de
la bilateralidad de la hernia
En la exploracioacuten visceral se encontroacute una ligera ptosis del intestino delgado
Una vez realizada la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se dedujo que existiacutea una
hernia inguinal directa
25
Planificacioacuten de la intervencioacuten
El tratamiento teniacutea como objetivo disminuir la presioacuten abdominal e intentar reducir
la hernia de forma permanente Para ello se planteoacute un protocolo de tratamiento
donde se debiacutea aumentar movilidad del toacuterax y disminuir la tensioacuten de los diafragmas
toraacutecico superior toraacutecico y peacutelvico y finalmente movilizar oacuterganos abdominales a
su posicioacuten En este protocolo de tratamiento se aplicaron diferentes teacutecnicas
osteopaacuteticas
En la primera sesioacuten
Tratamiento General Osteopaacutetico con el paciente en decuacutebito supino y en
decuacutebito prono
En la segunda sesioacuten
Teacutecnicas articulatorias para la caja toraacutecica en decuacutebito supino
(articulaciones esternocostales y costovertebrales) y en sedestacioacuten (veacutertebras
toraacutecicas y articulaciones costovertebrales)
Teacutecnica de inhibicioacuten de la cuacutepula del diafragma de forma unilateral
Teacutecnica de inhibicioacuten del diafragma por debajo del margen costal
Teacutecnica de relajacioacuten de los pilares del diafragma
Teacutecnica de estiramiento del pectoral menor
En la tercera sesioacuten
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos escalenos
Teacutecnica de liberacioacuten fascial diafragma toraacutecico superior
Teacutecnica articular de la columna cervical y toraacutecica altas
Teacutecnica de BLT de la claviacutecula
Teacutecnica de inhibicioacuten de los muacutesculos suboccipitales
En la cuarta sesioacuten
Teacutecnica de inhibicioacuten de la membrana obturatriz
Teacutecnica de inhibicioacuten del suelo peacutelvico
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos intercostales
Teacutecnica de relajacioacuten de la cuacutepula del diafragma
Teacutecnica para la ptosis del intestino delgado
26
Recogida de informacioacuten
Toda la informacioacuten relacionada con la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se recogioacute
durante las sesiones de osteopatiacutea en una hoja de registro Esta hoja de registro fue
diferente en funcioacuten si era la primera sesioacuten o las de seguimiento (ver anexo) En
estas mismas hojas de registro se anotoacute los resultados de los diferentes test realizados
al paciente
Respecto a la valoracioacuten del grado de dolor se utilizoacute la escala de valoracioacuten
analoacutegica (ver anexo) y el resultado se anotoacute en las hojas de registro durante las
sesiones
El paciente aportoacute las ecografiacuteas (ver anexo) que se realizaron en un centro meacutedico
externo al estudio antes de las sesiones y al finalizar el tratamiento
Normativa eacutetica
El estudio cumplioacute con la normativa eacutetica y legal se informoacute al paciente del estudio
se firmoacute el consentimiento informado y se mantuvo la confidencialidad de los datos
mediante la introduccioacuten de eacutestos en un sistema informaacutetico protegido con
contrasentildea y sin mencionar el nombre completo del paciente uacutenicamente las tres
primeras letras del nombre y primer apellido
Las pruebas realizadas en un centro externo responden a la disponibilidad del
paciente para hacerlas seguacuten su libre eleccioacuten sin ninguacuten tipo de intereacutes asociado
27
RESULTADOS
Basaacutendose en diferentes estudios282935
es conocido el hecho que la decisioacuten de
conducta expectante o de no-intervencioacuten de la hernia inguinal no es un tratamiento
en siacute mismo ya que la hernia inguinal no revierte por siacute misma Es por ello que se
propone el tratamiento osteopaacutetico como tratamiento alternativo
Para poder evaluar la efectividad del tratamiento osteopaacutetico se tuvieron en
consideracioacuten una serie de variables Estas variables nos proporcionaron informacioacuten
sobre los distintos objetivos propuestos en el estudio
Es por esto uacuteltimo que se van a detallar los resultados relacionaacutendolos con los
objetivos propuestos
En la sesioacuten 5 solamente se realizaron los tests de valoracioacuten de las variables
relacionadas con los objetivos no hubo tratamiento osteopaacutetico
- Para valorar el grado de disminucioacuten del dolor en la zona inguinal se utilizoacute
la escala visual analoacutegica (EVA) Los resultados al inicio del tratamiento en
funcioacuten de la situacioacuten el grado de dolor fue de 3 o 4 sobre 10 Al final del
tratamiento bajoacute hasta un 0 en todas las situaciones En la tabla 1 vemos los
resultados obtenidos y en la graacutefica 1 vemos la evolucioacuten del dolor en la zona
inguinal
SESIOacuteN Sedestacioacuten Despueacutes de
comida copiosa
Situaciones de
maniobra de
Valsalva
1 3 3 4
2 3 3 4
3 2 2 3
4 2 2 3
5
0 0 0
TABLA 1 Grado de dolor (EVA) seguacuten la situacioacuten donde aparece el dolor
28
Graacutefico 1 Evolucioacuten del dolor en la zona inguinal durante el tratamiento
- Los datos registrados en el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal (ver tabla 2)
se clasificaron de la siguiente manera
-Si apareciacutea una herniacioacuten o no
-Forma de la hernia (En caso de aparicioacuten de una hernia)
(datos subjetivos ya que se basaron en la percepcioacuten subjetiva del osteoacutepata)
Sesioacuten Aparicioacuten Forma de la hernia
1 Siacute Circular
2 Siacute Circular
3 Siacute Circular
4 Siacute Circular
5 Siacute Circular
TABLA 2 Test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal Estos datos son subjetivos
En la graacutefica 2 vemos el porcentaje de aparicioacuten de la hernia inguinal en el
tratamiento y de la forma de aparicioacuten de la hernia percibida por el osteoacutepata
Encontramos que en todas las sesiones se obtuvieron los mismos resultados siempre
se presentoacute la hernia y su forma fue circular
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
Sesioacuten 1 Sesioacuten 2 Sesioacuten 3 Sesioacuten 4 Sesioacuten 5
Sedestacioacuten
Comida copiosa
Maniobra de Valsalva
29
Graacutefica 2 Porcentaje de aparicioacuten de la hernia en el tratamiento osteopaacutetico y Forma en que
se presenta
- Para la valoracioacuten del grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa a traveacutes de
las ecografiacuteas se puede ver en la ecografiacutea inicial (ecografiacutea 1) un anillo herniario de
1rsquo6cm de diaacutemetro a traveacutes del cual sale el pequentildeo saco herniario El diagnoacutestico
meacutedico de esta ecografiacutea se muestra en el anexo
En la ecografiacutea 2 realizada una vez terminado el tratamiento pudimos observar que
el diaacutemetro del saco herniario disminuyoacute hasta los 1rsquo1cm El diagnoacutestico meacutedico de
esta ecografiacutea 2 se muestra en el anexo
Ecografiacutea 1 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda previa al tratamiento
Aparicioacuten
si
no
100
0
Circular Otra
Forma
Otras formas
30
Ecografiacutea 2 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda posterior al tratamiento
31
DISCUSIOacuteN
Una vez finalizado el tratamiento osteopaacutetico pudimos observar que casi todos los
datos obtenidos de las diferentes variables disminuyeron
Estos datos no se pudieron comparar con datos de otros estudios porque no se
encontraron estudios o literatura relacionada o coincidente con el tema de la
investigacioacuten presente ni con los objetivos propuestos en eacutel
Cuando analizamos los datos indicativos del grado de dolor en las diferentes
situaciones inicialmente dolorosas o molestas hay que tener en cuenta que el nuacutemero
de situaciones predisponentes al dolor eran muy reducidas No obstante observamos
que existioacute una disminucioacuten en todas ellas de manera que las molestias desapareciacutean
en todas ellas Esto quizaacute podriacutea explicarse por la posible disminucioacuten de la presioacuten
abdominal y por consiguiente menor empuje de la hernia inguinal hacia el exterior
debido a una mejora postura general del paciente El hecho que hubiera una menor
presioacuten en la zona inguinal pudo afectar positivamente a la compresioacuten de los nervios
que recorren la zona inguinal disminuyendo el dolor en la zona A nivel postural se
pudo observar pero no se pudo valorar y cuantificar
Otra posible explicacioacuten de la desaparicioacuten del dolor podiacutea deberse a la capacidad de
adaptacioacuten del organismo aumentando el umbral de dolor Aunque existe alguacuten
estudio que concluyoacute que la probabilidad acumulada de dolor se incrementaba con el
tiempo38
e incluso la hernia podiacutea convertirse en irreversible37
Algunos estudios compararon el dolor y los resultados en los componentes fiacutesicos del
test SF-3637
o el dolor y la salud en general3234
de un grupo de conducta expectante
con un grupo con reparacioacuten de la hernia inguinal tras dos antildeos concluyeron que no
existiacutean diferencias significativas entre los dos grupos37
en el uacuteltimo estudio32
si se
vio una ligera mejora a nivel de salud en general Se podriacutea comparar que en este
caso el dolor desaparecioacute en las actividades y situaciones que previamente eran
molestas a lo largo de un tiempo prolongado maacutes de 1 antildeo y en estos estudios
32
registraban siempre un dolor croacutenico residual ya sea post-intervencioacuten o por un
aumento del dolor incial38
Si comparamos los resultados del grado de regresioacuten de la hernia inguinal en las
pruebas de imagen observamos que hubo una regresioacuten Hubo una regresioacuten del
31 (pasoacute de 1rsquo6 a 1rsquo1cm) Este retroceso del saco herniario podiacutea ser debido a una
disminucioacuten de la fuerza de herniacioacuten Este empuje del saco herniario hacia al
exterior a traveacutes del triangulo de Fruchaud estaba afectado entre otros factores por la
presioacuten abdominal Existiacutea tambieacuten un elemento a tener en cuenta en la formacioacuten de
las hernias la posicioacuten de la pelvis Si en el tratamiento osteopaacutetico se modificoacute la
posicioacuten de la pelvis posiblemente el contenido abdominal no se dirigioacute tan
directamente a la zona deacutebil1 (triaacutengulo de Fruchaud) Otro punto importante a
considerar en la regresioacuten de la hernia seriacutea la resolucioacuten de la ptosis del intestino
delgado presente en el paciente y realizada en la uacuteltima sesioacuten de osteopatiacutea Seriacutea
interesante valorar hasta queacute punto la ptosis intestinal era la causante de la hernia
inguinal de este caso
Respecto a estos datos referentes a la regresioacuten de la hernia llama la atencioacuten el
hecho de conseguir buenos resultados con un protocolo de tratamiento que se realizoacute
a lo largo de solamente 4 sesiones Habriacutea que cuestionarse si hubiera sido posible
una regresioacuten total del saco herniario en el caso de que el tratamiento se hubiera
alargado el nuacutemero de sesiones de osteopatiacutea
En los tests fiacutesicos de la hernia inguinal previos a la prueba de imagen se observoacute en
todas las sesiones la presencia de la hernia y siempre presentaba la misma forma
circular El hecho que la hernia se hiciera palpable indicaba que podiacutean existir otros
factores igual o maacutes importantes que el aumento de la presioacuten abdominal
No se conoce la existencia de una regresioacuten de una hernia inguinal por ella misma35
Problemas y limitaciones
Como se ha dicho anteriormente debido a la inexistencia de estudios que contemplen
la osteopatiacutea como tratamiento complementario o alternativo a la hernia inguinal con
33
poca sintomatologiacutea hizo que esta investigacioacuten tuviera un punto de inicio muy
difiacutecil de concretar De ahiacute la dificultad de este trabajo Otras de las dificultades o
problemas encontrados fueron la consecucioacuten del material adecuado Se intentaron
solucionar estos y otros problemas de la siguiente manera
-Se limitaron las variables evaluadas en esta investigacioacuten debido a la imposibilidad
de poseer yo conseguir el material adecuado y necesario para valorarlas de manera
precisa y correcta
-Se descartoacute la evaluacioacuten de la postura del paciente a traveacutes de las imaacutegenes por
motivos personales del paciente
-Tambieacuten se limitoacute el nuacutemero de sesiones de tratamiento debido a los requerimientos
personales y profesionales del sujeto de estudio
Se encontroacute en la revisioacuten bibliograacutefica un protocolo de ldquotratamientordquo osteopaacutetico de
una hernia inguinal encaminada al preoperatorio39
aunque eacuteste puede ser otra opcioacuten
a tener en cuenta para futuras investigaciones
En este caso cliacutenico se siguioacute un protocolo para este paciente mejora de la postura
aumentar la movilidad de la caja toraacutecica disminuir la tensioacuten de los diafragmas
(toraacutecico toraacutecico superior y peacutelvico) y reducir la hernia
Consideraciones para futuras investigaciones
Hay que decir que en futuros estudios se podriacutea plantear la valoracioacuten y
cuantificacioacuten de la presioacuten abdominal con los instrumentos adecuados
Seriacutea conveniente tambieacuten que el nuacutemero de sujetos de estudio fuera mayor asiacute
como aumentar el nuacutemero de sesiones de tratamiento osteopaacutetico para poder aplicar
o realizar un protocolo o unas pautas de actuacioacuten para la regresioacuten de la hernia
inguinal asiacute como poder valorar hasta queacute punto puede ser efectiva la osteopatiacutea en
el tratamiento de la hernia inguinal directa
34
Una variable a considerar seria la posicioacuten de la pelvis antes y despueacutes del
tratamiento osteopaacutetico asiacute se valorariacutea si tiene incidencia en la presentacioacuten de las
hernias inguinales
Se podriacutea abrir otra viacutea de investigacioacuten estudiando el estado de las fibras de
colaacutegeno involucradas en la aparicioacuten de la hernia inguinal y ver hasta queacute nivel la
osteopatiacutea puede modificar estas fibras durante el tratamiento
35
CONCLUSIONES
El tratamiento osteopaacutetico es vaacutelido para la disminucioacuten del dolor
causado por la hernia inguinal directa con poca sintomatologiacutea y cuya
opcioacuten ha sido la conducta expectante
La osteopatiacutea ayuda hasta un cierto punto a la regresioacuten de la hernia
inguinal directa reversible con poca sintomatologiacutea
No se ha demostrado de forma clara y concluyente que la osteopatiacutea
puede ser considerada como un tratamiento alternativo o complementario
de la hernia inguinal directa
36
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40
ANEXOS
41
Historia Cliacutenica
Nombre Data 1ordfvisita
Motivo de consulta
42
Revisioacuten de sistemas
Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal
Urogenital
Sistema nervioso
Antecedentes patoloacutegicos
Enfermedades importantes ingresos hospitalarios control meacutedico
Cirugiacutea
Traumatismos accidentes
Alergias
Medicacioacuten
43
Antecedentes familiares
Estilo de vida
Tipo de trabajo horas
Ejercicio fiacutesico actividades
Haacutebitos toacutexicos
Descanso nocturnoNivel gral de estreacutes
Dieta
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
44
PRUEBAS ESPECIALES
DIAGNOacuteSTICO O HIPOacuteTESIS
PLAN DE TRATAMIENTO
A corto plazo
A largo plazo
Recomendaciones
TRATAMIENTO REALIZADO
45
Nombre Nordm SESSIOacuteN Data visita
EVOLUCIOacuteN
EXPLORACIOacuteN
TRATAMIENTO REALIZADO
SEGUIMIENTO-PLAN
46
ESCALA VISUAL ANALOacuteGICA
47
Hoja de consentimiento informado
Tiacutetulo del estudio ldquoEfecto del tratamiento osteopaacutetico en un paciente con hernia
inguinal Estudio de un casordquo
Yo ________________________________________ con DNI_____________
manifesto que
-He recibido informacioacuten sobre el estudio que se va a realizar en relacioacuten al
tratamiento osteopaacutetico en el caso de una hernia inguinal incipiente
-He hablado con Jordi Albiol Solagrave con DNI 46702788-T
-He podido hacer preguntas sobre el estudio
-He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
-Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria
-Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
-Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi
consentimiento para el acceso y utilizacioacuten de mis datos y soacutelo seraacuten utilizados
con el fin de poder desarrollar la labor investigadora
En Barcelona a _____ de __________________ de 2014
Firma del paciente Firma del Investigador
Nombre Nombre
Fecha Fecha
Este documento se firmaraacute por duplicado quedaacutendose una copia el investigador y otra el paciente
48
DIAGNOacuteSTICO 1
49
DIAGNOacuteSTICO 2 (A)
50
DIAGNOacuteSTICO 2 (B)
18
MATERIAL Y MEacuteTODO
Disentildeo del estudio
La investigacioacuten se ha realizado mediante el estudio de un caso cliacutenico de un
paciente diagnosticado de una hernia inguinal directa
Como el sujeto presentaba poca sintomatologiacutea la decisioacuten meacutedica tomada por el
meacutedico y el paciente fue la conducta expectante la de no-intervencioacuten
Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de inclusioacuten
-Diagnoacutestico de hernia inguinal directa
-Decisioacuten de no-intervencioacuten
-Hernia ldquoreversiblerdquo
-Hombre
-Paciente de edad miacutenima 18 antildeos
Criterios de exclusioacuten
-Presencia de contraindicaciones para la aplicacioacuten de teacutecnicas viscerales (aneurisma
aoacutertico abdomen en tabla peritonitis caacutelculos biliares) y estructurales
-Infecciones
-Metaacutestasis
-Adenopatiacuteas
19
-Paciente diagnosticado de alguna enfermedad geneacutetica que afecte al tejido
conectivo
Variables
Variables cuantitativas
- EVA escala visual que valora la intensidad del dolor Validada en 1974 por
Hiskisson Es una liacutenea horizontal de 10 cm marcada con el 0 y el 10 en sus
extremos en la que 0 muestra el ldquono dolorrdquo y 10 ldquomaacuteximordquo dolor El paciente debe
marcar un punto que represente la percepcioacuten de su dolor La puntuacioacuten se
determina midiendo en miliacutemetros desde el 0 hasta el punto que ha marcado el
paciente Mediante esta escala se midioacute el dolor en diferentes situaciones en
sedestacioacuten despueacutes de una comida copiosa y al realizar la maniobra de Valsalva
- diaacutemetro del anillo herniario distancia del anillo herniario medido en cm mediante
una ecografiacutea realizada antes del tratamiento y despueacutes del mismo
Variables cualitativas
- Test fiacutesico de exploracioacuten nos indicaraacute la aparicioacuten o no de la hernia inguinal y la
forma de eacutesta
Material
El estudio se realizoacute en una consulta privada en Barcelona y se precisoacute uacutenicamente la
presencia del paciente el osteoacutepata una camilla y una hoja de registro de las
sesiones (ver anexo)
Se precisoacute tambieacuten de un ecoacutegrafo para realizar las ecografiacuteas en un centro externo
No se ha podido disponer de las caracteriacutesticas ni del modelo del ecoacutegrafo
20
Antes de empezar el estudio se informoacute al paciente sobre el mismo y firmoacute un
consentimiento informado (ver anexo)
La investigacioacuten se dividioacute en dos partes se inicioacute con una parte teoacuterica en la cual se
buscoacute informacioacuten bibliograacutefica de la anatomiacutea de la zona inguinal sobre queacute es una
hernia inguinal cuaacuteles son las causas de su aparicioacuten y cuaacuteles son los tratamientos
propuestos Dentro de las informaciones referentes a los tratamientos se escrutoacute si
existiacutea alguna indicacioacuten osteopaacutetica en este punto
Antes de empezar la segunda fase de la investigacioacuten el paciente se hizo una prueba
de imagen (ecografiacutea) de la zona inguinal por un profesional en un centro meacutedico
externos al estudio
En la segunda fase de la investigacioacuten se realizoacute la parte de intervencioacuten
Procedimiento de la intervencioacuten
El tratamiento se realizoacute durante 4 sesiones con un intervalo de 4 semanas entre cada
una de ellas En cada sesioacuten se trabajoacute sobre un objetivo especiacutefico relacionado con
el objetivo final
En la primera sesioacuten de osteopatiacutea se hizo una anamnesis muy exhaustiva al paciente
y una valoracioacuten del dolor (EVA) Tambieacuten se le efectuoacute una exploracioacuten fiacutesica
completa incluida los test de exclusioacuten de las teacutecnicas viscerales y estructurales y el
test fiacutesico de valoracioacuten de la hernia inguinal finalizando con el inicio del
tratamiento osteopaacutetico
En las sesiones siguientes las anamnesis y las exploraciones fiacutesicas fueron menos
extensas Pero en todas ellas se realizaron una valoracioacuten del dolor (EVA) el test
fiacutesico de valoracioacuten de la hernia y los tratamientos osteopaacuteticos
Al finalizar las sesiones de tratamiento se procedioacute de nuevo a realizar el test fiacutesico
de valoracioacuten de la hernia inguinal y la prueba de imagen (ecografiacutea) De nuevo esta
ecografiacutea fue realizada por el mismo profesional en el mismo centro meacutedico externos
al estudio
21
En la anamnesis exhaustiva realizada en la primera sesioacuten entre otras cuestiones
relevantes orientadas a buscar informacioacuten sobre la patologiacutea hubo preguntas
dirigidas a encontrar alguacuten criterio de exclusioacuten
Referente a la patologiacutea se le preguntoacute concretamente3
- Momento de aparicioacuten de la hernia (aguda subaguda y croacutenica)
- Presencia de dolor y su severidad (escala visual analoacutegica)
- Existencia de incapacidad para la vida laboral social y familiar
- Capacidad del paciente para reducir la hernia
- Existencia de factores de exacerbacioacuten (tos croacutenica esfuerzo para defecar por
estrentildeimiento o para orinar por prostatismo etc)
- Antecedentes familiares de herniaciones
- Antecedentes personales y medicacioacuten que esteacute tomando
Despueacutes de la anamnesis se observoacute e inspeccionoacute al paciente en estaacutetico (postura
curvaturas actitudes antiaacutelgicas circulacioacuten cicatrices desviacioacuten del ombligohellip) y
en dinaacutemico (movilidad global del tronco flexo-extensioacuten inclinacioacuten lateral y
rotaciones test de Piedallu test de Gossip)
Tras la observacioacuten en la primera sesioacuten se realizoacute una exploracioacuten fiacutesica completa
a traveacutes de la palpacioacuten a nivel estructural (columna vertebral sacro-iliacuteaca
extremidades inferiores y superiores y caja toraacutecica) y a nivel visceral (palpacioacuten
percusioacuten auscultacioacuten) En esta primera sesioacuten tambieacuten se exploroacute de manera
especiacutefica la zona inguinal3 para
- Para confirmar la presencia o ausencia de la hernia tras tos o esfuerzo (Examen en
bipedestacioacuten y en decuacutebito supino)
- Para verificar la reduccioacuten de la hernia (Examen en decuacutebito supino)
- Para descartar la bilateralidad de la hernia (Examen en decuacutebito supino)
Ademaacutes se efectuaron pruebas de exclusioacuten para el tratamiento visceral Estas iban
dirigidas a encontrar
- aneurisma aorta abdominal
- abdomen en tabla
- peritonitis
22
- caacutelculos biliares
- dolor muy intenso ante la movilizacioacuten
Se realizaron pruebas de exclusioacuten para el tratamiento estructural
-test de la arteria vertebral
-test de distraccioacuten
-test de compresioacuten
-test de Valsalva
En el estudio se valoroacute la disminucioacuten o desaparicioacuten del dolor en la zona inguinal
Para evaluar el grado de dolor se utilizoacute la escala visual analoacutegica (EVA) En el
inicio de cada sesioacuten se valoroacute el grado de dolor de la zona inguinal en las diferentes
situaciones donde apareciacutea el dolor Siempre se preguntoacute respecto a las situaciones
en las cuales el paciente refirioacute dolor en la primera sesioacuten
Tambieacuten se valoroacute el grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa Para esto se
realizoacute una ecografiacutea de la zona inguinal 12 meses antes de la primera sesioacuten y la
segunda 14 diacuteas posteriores a la uacuteltima sesioacuten Estas ecografiacuteas fueron realizadas
por un mismo profesional externo al estudio y en el mismo centro de salud La
prueba se realizoacute en las mismas condiciones las dos veces La marca y el modelo del
ecoacutegrafo son desconocidos
Asimismo se efectuoacute un test fiacutesico exploratorio para apreciar el grado de aparicioacuten de
la hernia inguinal Este test fue manual y los datos que se extrajeron fueron
subjetivos por parte del osteoacutepata Por tanto no existieron datos objetivos para poder
tenerlo en cuenta en los resultados y conclusiones finales
El test exploratorio fue colocar el dedo del osteoacutepata con el paciente en decuacutebito
supino en la parte maacutes baja del escroto en el hombre invaginando el mismo hacia el
conducto inguinal Si se invaginaba lo suficiente se podiacutea llegar a traveacutes del anillo
inguinal externo a palpar en ocasiones el interno haciendo en ese momento que el
paciente hiciera fuerza con su vientre En este caso de hernia inguinal directa se
deberiacutea tener una sensacioacuten de choque del saco y su contenido con el dedo
proveniente de la pared posterior de la zona inguinal12
23
Los datos subjetivos que se obtuvieron en este test se basaron en sentir o no este
empuje del saco sobre el dedo
Una vez finalizado el tratamiento y en funcioacuten de los resultados de los objetivos
anteriores se pudo responder a la cuestioacuten la osteopatiacutea puede ser considerada como
un tratamiento alternativo o complementario de la hernia inguinal directa con poca
sintomatologiacutea
Poblacioacuten de estudio
El estudio se basoacute en un hombre (n=1) de 48 antildeos 92 kilos de peso y 188cm de
altura Economista Mesomorfo De tipologiacutea posterior Manifestaba dolor en la zona
inguinal izquierda desde haciacutea 1 antildeo El grado de dolor seguacuten la escala visual (EVA)
fue de 3 sobre 10 en las diferentes situaciones donde apareciacutea el dolor excepto
cuando realizaba la maniobra de Valsalva que era de 4 sobre 10 El dolor apareciacutea
sobretodo en sedestacioacuten en las maniobras de Valsalva y cuando sentiacutea sensacioacuten de
hinchazoacuten abdominal (gases o plenitud)
No teniacutea incapacidad para realizar su vida social laboral y familiar
El paciente se podiacutea reducir la hernia teniendo en cuenta que el grado de aparicioacuten
era deacutebil
Existiacutean algunos factores que agravaban la aparicioacuten de la hernia inguinal como eran
la tendencia al estrentildeimiento y a la presencia de gases de manera habitual
No hubo antecedentes familiares de herniaciones No tomaba medicacioacuten
El diagnoacutestico meacutedico confirmado con la prueba de imagen fue de hernia inguinal
directa Este diagnoacutestico meacutedico fue previo a la investigacioacuten
El paciente tambieacuten presentaba cervicalgias desde hace 2 antildeos El dolor se inicioacute
debido a un accidente de traacutensito El diagnoacutestico meacutedico fue de protusiones discales
C5-C7
Respecto a la revisioacuten de sistemas no mostraba ninguna sintomatologiacutea o patologiacutea
Solamente a nivel gastrointestinal indicaba la presencia de gases habitualmente y
tendencia al estrentildeimiento
24
Refirioacute caacutelculos renales hace 20 antildeos cuya medicacioacuten actual Broken no provoca
ninguacuten efecto secundario
El sujeto de estudio estaba diagnosticado tambieacuten de calcificacioacuten de la proacutestata
haciacutea 6-7 antildeos Pero actualmente no presentaba ninguna sintomatologiacutea al respecto
Hace 15 antildeos se le practicoacute una colecistectomiacutea
No habiacutea antecedentes de enfermedades importantes
Los antecedentes familiares fueron problemas cardiacuteacos por parte del padre y artritis
reumatoide por parte de la madre
Mantiene un nivel de vida saludable comida saludable (dieta mediterraacutenea) deporte
(triatloacuten) no toacutexicos
En la inspeccioacuten el paciente presentaba una anteposicioacuten de la cabeza y una
hipertrofia de los muacutesculos paravertebrales que provocaban una rectificacioacuten de la
zona dorsolumbar Presentaba varices en pierna derecha Tambieacuten se observoacute un
abdomen prominente
A nivel de movilidad activa y pasiva existiacutea una restriccioacuten de la movilidad de la
zona dorsal asiacute como de la caja toraacutecica en general
Los tests ortopeacutedicos de exclusioacuten para el trabajo estructural test de la arteria
vertebral test de distraccioacuten test de compresioacuten y el test de Valsalva tambieacuten fueron
negativos
Los tests de exclusioacuten para el trabajo visceral test de la aneurisma de la aorta
abdomen en tabla peritonitis caacutelculos biliares dolor muy intenso ante la
movilizacioacuten fueron negativos
En el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal en la primera sesioacuten se confirmoacute la
presencia de una herniacioacuten en la zona inguinal izquierda
Tambieacuten se confirmoacute la reductibilidad de la herniacioacuten y se descartoacute la existencia de
la bilateralidad de la hernia
En la exploracioacuten visceral se encontroacute una ligera ptosis del intestino delgado
Una vez realizada la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se dedujo que existiacutea una
hernia inguinal directa
25
Planificacioacuten de la intervencioacuten
El tratamiento teniacutea como objetivo disminuir la presioacuten abdominal e intentar reducir
la hernia de forma permanente Para ello se planteoacute un protocolo de tratamiento
donde se debiacutea aumentar movilidad del toacuterax y disminuir la tensioacuten de los diafragmas
toraacutecico superior toraacutecico y peacutelvico y finalmente movilizar oacuterganos abdominales a
su posicioacuten En este protocolo de tratamiento se aplicaron diferentes teacutecnicas
osteopaacuteticas
En la primera sesioacuten
Tratamiento General Osteopaacutetico con el paciente en decuacutebito supino y en
decuacutebito prono
En la segunda sesioacuten
Teacutecnicas articulatorias para la caja toraacutecica en decuacutebito supino
(articulaciones esternocostales y costovertebrales) y en sedestacioacuten (veacutertebras
toraacutecicas y articulaciones costovertebrales)
Teacutecnica de inhibicioacuten de la cuacutepula del diafragma de forma unilateral
Teacutecnica de inhibicioacuten del diafragma por debajo del margen costal
Teacutecnica de relajacioacuten de los pilares del diafragma
Teacutecnica de estiramiento del pectoral menor
En la tercera sesioacuten
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos escalenos
Teacutecnica de liberacioacuten fascial diafragma toraacutecico superior
Teacutecnica articular de la columna cervical y toraacutecica altas
Teacutecnica de BLT de la claviacutecula
Teacutecnica de inhibicioacuten de los muacutesculos suboccipitales
En la cuarta sesioacuten
Teacutecnica de inhibicioacuten de la membrana obturatriz
Teacutecnica de inhibicioacuten del suelo peacutelvico
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos intercostales
Teacutecnica de relajacioacuten de la cuacutepula del diafragma
Teacutecnica para la ptosis del intestino delgado
26
Recogida de informacioacuten
Toda la informacioacuten relacionada con la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se recogioacute
durante las sesiones de osteopatiacutea en una hoja de registro Esta hoja de registro fue
diferente en funcioacuten si era la primera sesioacuten o las de seguimiento (ver anexo) En
estas mismas hojas de registro se anotoacute los resultados de los diferentes test realizados
al paciente
Respecto a la valoracioacuten del grado de dolor se utilizoacute la escala de valoracioacuten
analoacutegica (ver anexo) y el resultado se anotoacute en las hojas de registro durante las
sesiones
El paciente aportoacute las ecografiacuteas (ver anexo) que se realizaron en un centro meacutedico
externo al estudio antes de las sesiones y al finalizar el tratamiento
Normativa eacutetica
El estudio cumplioacute con la normativa eacutetica y legal se informoacute al paciente del estudio
se firmoacute el consentimiento informado y se mantuvo la confidencialidad de los datos
mediante la introduccioacuten de eacutestos en un sistema informaacutetico protegido con
contrasentildea y sin mencionar el nombre completo del paciente uacutenicamente las tres
primeras letras del nombre y primer apellido
Las pruebas realizadas en un centro externo responden a la disponibilidad del
paciente para hacerlas seguacuten su libre eleccioacuten sin ninguacuten tipo de intereacutes asociado
27
RESULTADOS
Basaacutendose en diferentes estudios282935
es conocido el hecho que la decisioacuten de
conducta expectante o de no-intervencioacuten de la hernia inguinal no es un tratamiento
en siacute mismo ya que la hernia inguinal no revierte por siacute misma Es por ello que se
propone el tratamiento osteopaacutetico como tratamiento alternativo
Para poder evaluar la efectividad del tratamiento osteopaacutetico se tuvieron en
consideracioacuten una serie de variables Estas variables nos proporcionaron informacioacuten
sobre los distintos objetivos propuestos en el estudio
Es por esto uacuteltimo que se van a detallar los resultados relacionaacutendolos con los
objetivos propuestos
En la sesioacuten 5 solamente se realizaron los tests de valoracioacuten de las variables
relacionadas con los objetivos no hubo tratamiento osteopaacutetico
- Para valorar el grado de disminucioacuten del dolor en la zona inguinal se utilizoacute
la escala visual analoacutegica (EVA) Los resultados al inicio del tratamiento en
funcioacuten de la situacioacuten el grado de dolor fue de 3 o 4 sobre 10 Al final del
tratamiento bajoacute hasta un 0 en todas las situaciones En la tabla 1 vemos los
resultados obtenidos y en la graacutefica 1 vemos la evolucioacuten del dolor en la zona
inguinal
SESIOacuteN Sedestacioacuten Despueacutes de
comida copiosa
Situaciones de
maniobra de
Valsalva
1 3 3 4
2 3 3 4
3 2 2 3
4 2 2 3
5
0 0 0
TABLA 1 Grado de dolor (EVA) seguacuten la situacioacuten donde aparece el dolor
28
Graacutefico 1 Evolucioacuten del dolor en la zona inguinal durante el tratamiento
- Los datos registrados en el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal (ver tabla 2)
se clasificaron de la siguiente manera
-Si apareciacutea una herniacioacuten o no
-Forma de la hernia (En caso de aparicioacuten de una hernia)
(datos subjetivos ya que se basaron en la percepcioacuten subjetiva del osteoacutepata)
Sesioacuten Aparicioacuten Forma de la hernia
1 Siacute Circular
2 Siacute Circular
3 Siacute Circular
4 Siacute Circular
5 Siacute Circular
TABLA 2 Test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal Estos datos son subjetivos
En la graacutefica 2 vemos el porcentaje de aparicioacuten de la hernia inguinal en el
tratamiento y de la forma de aparicioacuten de la hernia percibida por el osteoacutepata
Encontramos que en todas las sesiones se obtuvieron los mismos resultados siempre
se presentoacute la hernia y su forma fue circular
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
Sesioacuten 1 Sesioacuten 2 Sesioacuten 3 Sesioacuten 4 Sesioacuten 5
Sedestacioacuten
Comida copiosa
Maniobra de Valsalva
29
Graacutefica 2 Porcentaje de aparicioacuten de la hernia en el tratamiento osteopaacutetico y Forma en que
se presenta
- Para la valoracioacuten del grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa a traveacutes de
las ecografiacuteas se puede ver en la ecografiacutea inicial (ecografiacutea 1) un anillo herniario de
1rsquo6cm de diaacutemetro a traveacutes del cual sale el pequentildeo saco herniario El diagnoacutestico
meacutedico de esta ecografiacutea se muestra en el anexo
En la ecografiacutea 2 realizada una vez terminado el tratamiento pudimos observar que
el diaacutemetro del saco herniario disminuyoacute hasta los 1rsquo1cm El diagnoacutestico meacutedico de
esta ecografiacutea 2 se muestra en el anexo
Ecografiacutea 1 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda previa al tratamiento
Aparicioacuten
si
no
100
0
Circular Otra
Forma
Otras formas
30
Ecografiacutea 2 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda posterior al tratamiento
31
DISCUSIOacuteN
Una vez finalizado el tratamiento osteopaacutetico pudimos observar que casi todos los
datos obtenidos de las diferentes variables disminuyeron
Estos datos no se pudieron comparar con datos de otros estudios porque no se
encontraron estudios o literatura relacionada o coincidente con el tema de la
investigacioacuten presente ni con los objetivos propuestos en eacutel
Cuando analizamos los datos indicativos del grado de dolor en las diferentes
situaciones inicialmente dolorosas o molestas hay que tener en cuenta que el nuacutemero
de situaciones predisponentes al dolor eran muy reducidas No obstante observamos
que existioacute una disminucioacuten en todas ellas de manera que las molestias desapareciacutean
en todas ellas Esto quizaacute podriacutea explicarse por la posible disminucioacuten de la presioacuten
abdominal y por consiguiente menor empuje de la hernia inguinal hacia el exterior
debido a una mejora postura general del paciente El hecho que hubiera una menor
presioacuten en la zona inguinal pudo afectar positivamente a la compresioacuten de los nervios
que recorren la zona inguinal disminuyendo el dolor en la zona A nivel postural se
pudo observar pero no se pudo valorar y cuantificar
Otra posible explicacioacuten de la desaparicioacuten del dolor podiacutea deberse a la capacidad de
adaptacioacuten del organismo aumentando el umbral de dolor Aunque existe alguacuten
estudio que concluyoacute que la probabilidad acumulada de dolor se incrementaba con el
tiempo38
e incluso la hernia podiacutea convertirse en irreversible37
Algunos estudios compararon el dolor y los resultados en los componentes fiacutesicos del
test SF-3637
o el dolor y la salud en general3234
de un grupo de conducta expectante
con un grupo con reparacioacuten de la hernia inguinal tras dos antildeos concluyeron que no
existiacutean diferencias significativas entre los dos grupos37
en el uacuteltimo estudio32
si se
vio una ligera mejora a nivel de salud en general Se podriacutea comparar que en este
caso el dolor desaparecioacute en las actividades y situaciones que previamente eran
molestas a lo largo de un tiempo prolongado maacutes de 1 antildeo y en estos estudios
32
registraban siempre un dolor croacutenico residual ya sea post-intervencioacuten o por un
aumento del dolor incial38
Si comparamos los resultados del grado de regresioacuten de la hernia inguinal en las
pruebas de imagen observamos que hubo una regresioacuten Hubo una regresioacuten del
31 (pasoacute de 1rsquo6 a 1rsquo1cm) Este retroceso del saco herniario podiacutea ser debido a una
disminucioacuten de la fuerza de herniacioacuten Este empuje del saco herniario hacia al
exterior a traveacutes del triangulo de Fruchaud estaba afectado entre otros factores por la
presioacuten abdominal Existiacutea tambieacuten un elemento a tener en cuenta en la formacioacuten de
las hernias la posicioacuten de la pelvis Si en el tratamiento osteopaacutetico se modificoacute la
posicioacuten de la pelvis posiblemente el contenido abdominal no se dirigioacute tan
directamente a la zona deacutebil1 (triaacutengulo de Fruchaud) Otro punto importante a
considerar en la regresioacuten de la hernia seriacutea la resolucioacuten de la ptosis del intestino
delgado presente en el paciente y realizada en la uacuteltima sesioacuten de osteopatiacutea Seriacutea
interesante valorar hasta queacute punto la ptosis intestinal era la causante de la hernia
inguinal de este caso
Respecto a estos datos referentes a la regresioacuten de la hernia llama la atencioacuten el
hecho de conseguir buenos resultados con un protocolo de tratamiento que se realizoacute
a lo largo de solamente 4 sesiones Habriacutea que cuestionarse si hubiera sido posible
una regresioacuten total del saco herniario en el caso de que el tratamiento se hubiera
alargado el nuacutemero de sesiones de osteopatiacutea
En los tests fiacutesicos de la hernia inguinal previos a la prueba de imagen se observoacute en
todas las sesiones la presencia de la hernia y siempre presentaba la misma forma
circular El hecho que la hernia se hiciera palpable indicaba que podiacutean existir otros
factores igual o maacutes importantes que el aumento de la presioacuten abdominal
No se conoce la existencia de una regresioacuten de una hernia inguinal por ella misma35
Problemas y limitaciones
Como se ha dicho anteriormente debido a la inexistencia de estudios que contemplen
la osteopatiacutea como tratamiento complementario o alternativo a la hernia inguinal con
33
poca sintomatologiacutea hizo que esta investigacioacuten tuviera un punto de inicio muy
difiacutecil de concretar De ahiacute la dificultad de este trabajo Otras de las dificultades o
problemas encontrados fueron la consecucioacuten del material adecuado Se intentaron
solucionar estos y otros problemas de la siguiente manera
-Se limitaron las variables evaluadas en esta investigacioacuten debido a la imposibilidad
de poseer yo conseguir el material adecuado y necesario para valorarlas de manera
precisa y correcta
-Se descartoacute la evaluacioacuten de la postura del paciente a traveacutes de las imaacutegenes por
motivos personales del paciente
-Tambieacuten se limitoacute el nuacutemero de sesiones de tratamiento debido a los requerimientos
personales y profesionales del sujeto de estudio
Se encontroacute en la revisioacuten bibliograacutefica un protocolo de ldquotratamientordquo osteopaacutetico de
una hernia inguinal encaminada al preoperatorio39
aunque eacuteste puede ser otra opcioacuten
a tener en cuenta para futuras investigaciones
En este caso cliacutenico se siguioacute un protocolo para este paciente mejora de la postura
aumentar la movilidad de la caja toraacutecica disminuir la tensioacuten de los diafragmas
(toraacutecico toraacutecico superior y peacutelvico) y reducir la hernia
Consideraciones para futuras investigaciones
Hay que decir que en futuros estudios se podriacutea plantear la valoracioacuten y
cuantificacioacuten de la presioacuten abdominal con los instrumentos adecuados
Seriacutea conveniente tambieacuten que el nuacutemero de sujetos de estudio fuera mayor asiacute
como aumentar el nuacutemero de sesiones de tratamiento osteopaacutetico para poder aplicar
o realizar un protocolo o unas pautas de actuacioacuten para la regresioacuten de la hernia
inguinal asiacute como poder valorar hasta queacute punto puede ser efectiva la osteopatiacutea en
el tratamiento de la hernia inguinal directa
34
Una variable a considerar seria la posicioacuten de la pelvis antes y despueacutes del
tratamiento osteopaacutetico asiacute se valorariacutea si tiene incidencia en la presentacioacuten de las
hernias inguinales
Se podriacutea abrir otra viacutea de investigacioacuten estudiando el estado de las fibras de
colaacutegeno involucradas en la aparicioacuten de la hernia inguinal y ver hasta queacute nivel la
osteopatiacutea puede modificar estas fibras durante el tratamiento
35
CONCLUSIONES
El tratamiento osteopaacutetico es vaacutelido para la disminucioacuten del dolor
causado por la hernia inguinal directa con poca sintomatologiacutea y cuya
opcioacuten ha sido la conducta expectante
La osteopatiacutea ayuda hasta un cierto punto a la regresioacuten de la hernia
inguinal directa reversible con poca sintomatologiacutea
No se ha demostrado de forma clara y concluyente que la osteopatiacutea
puede ser considerada como un tratamiento alternativo o complementario
de la hernia inguinal directa
36
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40
ANEXOS
41
Historia Cliacutenica
Nombre Data 1ordfvisita
Motivo de consulta
42
Revisioacuten de sistemas
Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal
Urogenital
Sistema nervioso
Antecedentes patoloacutegicos
Enfermedades importantes ingresos hospitalarios control meacutedico
Cirugiacutea
Traumatismos accidentes
Alergias
Medicacioacuten
43
Antecedentes familiares
Estilo de vida
Tipo de trabajo horas
Ejercicio fiacutesico actividades
Haacutebitos toacutexicos
Descanso nocturnoNivel gral de estreacutes
Dieta
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
44
PRUEBAS ESPECIALES
DIAGNOacuteSTICO O HIPOacuteTESIS
PLAN DE TRATAMIENTO
A corto plazo
A largo plazo
Recomendaciones
TRATAMIENTO REALIZADO
45
Nombre Nordm SESSIOacuteN Data visita
EVOLUCIOacuteN
EXPLORACIOacuteN
TRATAMIENTO REALIZADO
SEGUIMIENTO-PLAN
46
ESCALA VISUAL ANALOacuteGICA
47
Hoja de consentimiento informado
Tiacutetulo del estudio ldquoEfecto del tratamiento osteopaacutetico en un paciente con hernia
inguinal Estudio de un casordquo
Yo ________________________________________ con DNI_____________
manifesto que
-He recibido informacioacuten sobre el estudio que se va a realizar en relacioacuten al
tratamiento osteopaacutetico en el caso de una hernia inguinal incipiente
-He hablado con Jordi Albiol Solagrave con DNI 46702788-T
-He podido hacer preguntas sobre el estudio
-He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
-Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria
-Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
-Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi
consentimiento para el acceso y utilizacioacuten de mis datos y soacutelo seraacuten utilizados
con el fin de poder desarrollar la labor investigadora
En Barcelona a _____ de __________________ de 2014
Firma del paciente Firma del Investigador
Nombre Nombre
Fecha Fecha
Este documento se firmaraacute por duplicado quedaacutendose una copia el investigador y otra el paciente
48
DIAGNOacuteSTICO 1
49
DIAGNOacuteSTICO 2 (A)
50
DIAGNOacuteSTICO 2 (B)
19
-Paciente diagnosticado de alguna enfermedad geneacutetica que afecte al tejido
conectivo
Variables
Variables cuantitativas
- EVA escala visual que valora la intensidad del dolor Validada en 1974 por
Hiskisson Es una liacutenea horizontal de 10 cm marcada con el 0 y el 10 en sus
extremos en la que 0 muestra el ldquono dolorrdquo y 10 ldquomaacuteximordquo dolor El paciente debe
marcar un punto que represente la percepcioacuten de su dolor La puntuacioacuten se
determina midiendo en miliacutemetros desde el 0 hasta el punto que ha marcado el
paciente Mediante esta escala se midioacute el dolor en diferentes situaciones en
sedestacioacuten despueacutes de una comida copiosa y al realizar la maniobra de Valsalva
- diaacutemetro del anillo herniario distancia del anillo herniario medido en cm mediante
una ecografiacutea realizada antes del tratamiento y despueacutes del mismo
Variables cualitativas
- Test fiacutesico de exploracioacuten nos indicaraacute la aparicioacuten o no de la hernia inguinal y la
forma de eacutesta
Material
El estudio se realizoacute en una consulta privada en Barcelona y se precisoacute uacutenicamente la
presencia del paciente el osteoacutepata una camilla y una hoja de registro de las
sesiones (ver anexo)
Se precisoacute tambieacuten de un ecoacutegrafo para realizar las ecografiacuteas en un centro externo
No se ha podido disponer de las caracteriacutesticas ni del modelo del ecoacutegrafo
20
Antes de empezar el estudio se informoacute al paciente sobre el mismo y firmoacute un
consentimiento informado (ver anexo)
La investigacioacuten se dividioacute en dos partes se inicioacute con una parte teoacuterica en la cual se
buscoacute informacioacuten bibliograacutefica de la anatomiacutea de la zona inguinal sobre queacute es una
hernia inguinal cuaacuteles son las causas de su aparicioacuten y cuaacuteles son los tratamientos
propuestos Dentro de las informaciones referentes a los tratamientos se escrutoacute si
existiacutea alguna indicacioacuten osteopaacutetica en este punto
Antes de empezar la segunda fase de la investigacioacuten el paciente se hizo una prueba
de imagen (ecografiacutea) de la zona inguinal por un profesional en un centro meacutedico
externos al estudio
En la segunda fase de la investigacioacuten se realizoacute la parte de intervencioacuten
Procedimiento de la intervencioacuten
El tratamiento se realizoacute durante 4 sesiones con un intervalo de 4 semanas entre cada
una de ellas En cada sesioacuten se trabajoacute sobre un objetivo especiacutefico relacionado con
el objetivo final
En la primera sesioacuten de osteopatiacutea se hizo una anamnesis muy exhaustiva al paciente
y una valoracioacuten del dolor (EVA) Tambieacuten se le efectuoacute una exploracioacuten fiacutesica
completa incluida los test de exclusioacuten de las teacutecnicas viscerales y estructurales y el
test fiacutesico de valoracioacuten de la hernia inguinal finalizando con el inicio del
tratamiento osteopaacutetico
En las sesiones siguientes las anamnesis y las exploraciones fiacutesicas fueron menos
extensas Pero en todas ellas se realizaron una valoracioacuten del dolor (EVA) el test
fiacutesico de valoracioacuten de la hernia y los tratamientos osteopaacuteticos
Al finalizar las sesiones de tratamiento se procedioacute de nuevo a realizar el test fiacutesico
de valoracioacuten de la hernia inguinal y la prueba de imagen (ecografiacutea) De nuevo esta
ecografiacutea fue realizada por el mismo profesional en el mismo centro meacutedico externos
al estudio
21
En la anamnesis exhaustiva realizada en la primera sesioacuten entre otras cuestiones
relevantes orientadas a buscar informacioacuten sobre la patologiacutea hubo preguntas
dirigidas a encontrar alguacuten criterio de exclusioacuten
Referente a la patologiacutea se le preguntoacute concretamente3
- Momento de aparicioacuten de la hernia (aguda subaguda y croacutenica)
- Presencia de dolor y su severidad (escala visual analoacutegica)
- Existencia de incapacidad para la vida laboral social y familiar
- Capacidad del paciente para reducir la hernia
- Existencia de factores de exacerbacioacuten (tos croacutenica esfuerzo para defecar por
estrentildeimiento o para orinar por prostatismo etc)
- Antecedentes familiares de herniaciones
- Antecedentes personales y medicacioacuten que esteacute tomando
Despueacutes de la anamnesis se observoacute e inspeccionoacute al paciente en estaacutetico (postura
curvaturas actitudes antiaacutelgicas circulacioacuten cicatrices desviacioacuten del ombligohellip) y
en dinaacutemico (movilidad global del tronco flexo-extensioacuten inclinacioacuten lateral y
rotaciones test de Piedallu test de Gossip)
Tras la observacioacuten en la primera sesioacuten se realizoacute una exploracioacuten fiacutesica completa
a traveacutes de la palpacioacuten a nivel estructural (columna vertebral sacro-iliacuteaca
extremidades inferiores y superiores y caja toraacutecica) y a nivel visceral (palpacioacuten
percusioacuten auscultacioacuten) En esta primera sesioacuten tambieacuten se exploroacute de manera
especiacutefica la zona inguinal3 para
- Para confirmar la presencia o ausencia de la hernia tras tos o esfuerzo (Examen en
bipedestacioacuten y en decuacutebito supino)
- Para verificar la reduccioacuten de la hernia (Examen en decuacutebito supino)
- Para descartar la bilateralidad de la hernia (Examen en decuacutebito supino)
Ademaacutes se efectuaron pruebas de exclusioacuten para el tratamiento visceral Estas iban
dirigidas a encontrar
- aneurisma aorta abdominal
- abdomen en tabla
- peritonitis
22
- caacutelculos biliares
- dolor muy intenso ante la movilizacioacuten
Se realizaron pruebas de exclusioacuten para el tratamiento estructural
-test de la arteria vertebral
-test de distraccioacuten
-test de compresioacuten
-test de Valsalva
En el estudio se valoroacute la disminucioacuten o desaparicioacuten del dolor en la zona inguinal
Para evaluar el grado de dolor se utilizoacute la escala visual analoacutegica (EVA) En el
inicio de cada sesioacuten se valoroacute el grado de dolor de la zona inguinal en las diferentes
situaciones donde apareciacutea el dolor Siempre se preguntoacute respecto a las situaciones
en las cuales el paciente refirioacute dolor en la primera sesioacuten
Tambieacuten se valoroacute el grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa Para esto se
realizoacute una ecografiacutea de la zona inguinal 12 meses antes de la primera sesioacuten y la
segunda 14 diacuteas posteriores a la uacuteltima sesioacuten Estas ecografiacuteas fueron realizadas
por un mismo profesional externo al estudio y en el mismo centro de salud La
prueba se realizoacute en las mismas condiciones las dos veces La marca y el modelo del
ecoacutegrafo son desconocidos
Asimismo se efectuoacute un test fiacutesico exploratorio para apreciar el grado de aparicioacuten de
la hernia inguinal Este test fue manual y los datos que se extrajeron fueron
subjetivos por parte del osteoacutepata Por tanto no existieron datos objetivos para poder
tenerlo en cuenta en los resultados y conclusiones finales
El test exploratorio fue colocar el dedo del osteoacutepata con el paciente en decuacutebito
supino en la parte maacutes baja del escroto en el hombre invaginando el mismo hacia el
conducto inguinal Si se invaginaba lo suficiente se podiacutea llegar a traveacutes del anillo
inguinal externo a palpar en ocasiones el interno haciendo en ese momento que el
paciente hiciera fuerza con su vientre En este caso de hernia inguinal directa se
deberiacutea tener una sensacioacuten de choque del saco y su contenido con el dedo
proveniente de la pared posterior de la zona inguinal12
23
Los datos subjetivos que se obtuvieron en este test se basaron en sentir o no este
empuje del saco sobre el dedo
Una vez finalizado el tratamiento y en funcioacuten de los resultados de los objetivos
anteriores se pudo responder a la cuestioacuten la osteopatiacutea puede ser considerada como
un tratamiento alternativo o complementario de la hernia inguinal directa con poca
sintomatologiacutea
Poblacioacuten de estudio
El estudio se basoacute en un hombre (n=1) de 48 antildeos 92 kilos de peso y 188cm de
altura Economista Mesomorfo De tipologiacutea posterior Manifestaba dolor en la zona
inguinal izquierda desde haciacutea 1 antildeo El grado de dolor seguacuten la escala visual (EVA)
fue de 3 sobre 10 en las diferentes situaciones donde apareciacutea el dolor excepto
cuando realizaba la maniobra de Valsalva que era de 4 sobre 10 El dolor apareciacutea
sobretodo en sedestacioacuten en las maniobras de Valsalva y cuando sentiacutea sensacioacuten de
hinchazoacuten abdominal (gases o plenitud)
No teniacutea incapacidad para realizar su vida social laboral y familiar
El paciente se podiacutea reducir la hernia teniendo en cuenta que el grado de aparicioacuten
era deacutebil
Existiacutean algunos factores que agravaban la aparicioacuten de la hernia inguinal como eran
la tendencia al estrentildeimiento y a la presencia de gases de manera habitual
No hubo antecedentes familiares de herniaciones No tomaba medicacioacuten
El diagnoacutestico meacutedico confirmado con la prueba de imagen fue de hernia inguinal
directa Este diagnoacutestico meacutedico fue previo a la investigacioacuten
El paciente tambieacuten presentaba cervicalgias desde hace 2 antildeos El dolor se inicioacute
debido a un accidente de traacutensito El diagnoacutestico meacutedico fue de protusiones discales
C5-C7
Respecto a la revisioacuten de sistemas no mostraba ninguna sintomatologiacutea o patologiacutea
Solamente a nivel gastrointestinal indicaba la presencia de gases habitualmente y
tendencia al estrentildeimiento
24
Refirioacute caacutelculos renales hace 20 antildeos cuya medicacioacuten actual Broken no provoca
ninguacuten efecto secundario
El sujeto de estudio estaba diagnosticado tambieacuten de calcificacioacuten de la proacutestata
haciacutea 6-7 antildeos Pero actualmente no presentaba ninguna sintomatologiacutea al respecto
Hace 15 antildeos se le practicoacute una colecistectomiacutea
No habiacutea antecedentes de enfermedades importantes
Los antecedentes familiares fueron problemas cardiacuteacos por parte del padre y artritis
reumatoide por parte de la madre
Mantiene un nivel de vida saludable comida saludable (dieta mediterraacutenea) deporte
(triatloacuten) no toacutexicos
En la inspeccioacuten el paciente presentaba una anteposicioacuten de la cabeza y una
hipertrofia de los muacutesculos paravertebrales que provocaban una rectificacioacuten de la
zona dorsolumbar Presentaba varices en pierna derecha Tambieacuten se observoacute un
abdomen prominente
A nivel de movilidad activa y pasiva existiacutea una restriccioacuten de la movilidad de la
zona dorsal asiacute como de la caja toraacutecica en general
Los tests ortopeacutedicos de exclusioacuten para el trabajo estructural test de la arteria
vertebral test de distraccioacuten test de compresioacuten y el test de Valsalva tambieacuten fueron
negativos
Los tests de exclusioacuten para el trabajo visceral test de la aneurisma de la aorta
abdomen en tabla peritonitis caacutelculos biliares dolor muy intenso ante la
movilizacioacuten fueron negativos
En el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal en la primera sesioacuten se confirmoacute la
presencia de una herniacioacuten en la zona inguinal izquierda
Tambieacuten se confirmoacute la reductibilidad de la herniacioacuten y se descartoacute la existencia de
la bilateralidad de la hernia
En la exploracioacuten visceral se encontroacute una ligera ptosis del intestino delgado
Una vez realizada la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se dedujo que existiacutea una
hernia inguinal directa
25
Planificacioacuten de la intervencioacuten
El tratamiento teniacutea como objetivo disminuir la presioacuten abdominal e intentar reducir
la hernia de forma permanente Para ello se planteoacute un protocolo de tratamiento
donde se debiacutea aumentar movilidad del toacuterax y disminuir la tensioacuten de los diafragmas
toraacutecico superior toraacutecico y peacutelvico y finalmente movilizar oacuterganos abdominales a
su posicioacuten En este protocolo de tratamiento se aplicaron diferentes teacutecnicas
osteopaacuteticas
En la primera sesioacuten
Tratamiento General Osteopaacutetico con el paciente en decuacutebito supino y en
decuacutebito prono
En la segunda sesioacuten
Teacutecnicas articulatorias para la caja toraacutecica en decuacutebito supino
(articulaciones esternocostales y costovertebrales) y en sedestacioacuten (veacutertebras
toraacutecicas y articulaciones costovertebrales)
Teacutecnica de inhibicioacuten de la cuacutepula del diafragma de forma unilateral
Teacutecnica de inhibicioacuten del diafragma por debajo del margen costal
Teacutecnica de relajacioacuten de los pilares del diafragma
Teacutecnica de estiramiento del pectoral menor
En la tercera sesioacuten
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos escalenos
Teacutecnica de liberacioacuten fascial diafragma toraacutecico superior
Teacutecnica articular de la columna cervical y toraacutecica altas
Teacutecnica de BLT de la claviacutecula
Teacutecnica de inhibicioacuten de los muacutesculos suboccipitales
En la cuarta sesioacuten
Teacutecnica de inhibicioacuten de la membrana obturatriz
Teacutecnica de inhibicioacuten del suelo peacutelvico
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos intercostales
Teacutecnica de relajacioacuten de la cuacutepula del diafragma
Teacutecnica para la ptosis del intestino delgado
26
Recogida de informacioacuten
Toda la informacioacuten relacionada con la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se recogioacute
durante las sesiones de osteopatiacutea en una hoja de registro Esta hoja de registro fue
diferente en funcioacuten si era la primera sesioacuten o las de seguimiento (ver anexo) En
estas mismas hojas de registro se anotoacute los resultados de los diferentes test realizados
al paciente
Respecto a la valoracioacuten del grado de dolor se utilizoacute la escala de valoracioacuten
analoacutegica (ver anexo) y el resultado se anotoacute en las hojas de registro durante las
sesiones
El paciente aportoacute las ecografiacuteas (ver anexo) que se realizaron en un centro meacutedico
externo al estudio antes de las sesiones y al finalizar el tratamiento
Normativa eacutetica
El estudio cumplioacute con la normativa eacutetica y legal se informoacute al paciente del estudio
se firmoacute el consentimiento informado y se mantuvo la confidencialidad de los datos
mediante la introduccioacuten de eacutestos en un sistema informaacutetico protegido con
contrasentildea y sin mencionar el nombre completo del paciente uacutenicamente las tres
primeras letras del nombre y primer apellido
Las pruebas realizadas en un centro externo responden a la disponibilidad del
paciente para hacerlas seguacuten su libre eleccioacuten sin ninguacuten tipo de intereacutes asociado
27
RESULTADOS
Basaacutendose en diferentes estudios282935
es conocido el hecho que la decisioacuten de
conducta expectante o de no-intervencioacuten de la hernia inguinal no es un tratamiento
en siacute mismo ya que la hernia inguinal no revierte por siacute misma Es por ello que se
propone el tratamiento osteopaacutetico como tratamiento alternativo
Para poder evaluar la efectividad del tratamiento osteopaacutetico se tuvieron en
consideracioacuten una serie de variables Estas variables nos proporcionaron informacioacuten
sobre los distintos objetivos propuestos en el estudio
Es por esto uacuteltimo que se van a detallar los resultados relacionaacutendolos con los
objetivos propuestos
En la sesioacuten 5 solamente se realizaron los tests de valoracioacuten de las variables
relacionadas con los objetivos no hubo tratamiento osteopaacutetico
- Para valorar el grado de disminucioacuten del dolor en la zona inguinal se utilizoacute
la escala visual analoacutegica (EVA) Los resultados al inicio del tratamiento en
funcioacuten de la situacioacuten el grado de dolor fue de 3 o 4 sobre 10 Al final del
tratamiento bajoacute hasta un 0 en todas las situaciones En la tabla 1 vemos los
resultados obtenidos y en la graacutefica 1 vemos la evolucioacuten del dolor en la zona
inguinal
SESIOacuteN Sedestacioacuten Despueacutes de
comida copiosa
Situaciones de
maniobra de
Valsalva
1 3 3 4
2 3 3 4
3 2 2 3
4 2 2 3
5
0 0 0
TABLA 1 Grado de dolor (EVA) seguacuten la situacioacuten donde aparece el dolor
28
Graacutefico 1 Evolucioacuten del dolor en la zona inguinal durante el tratamiento
- Los datos registrados en el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal (ver tabla 2)
se clasificaron de la siguiente manera
-Si apareciacutea una herniacioacuten o no
-Forma de la hernia (En caso de aparicioacuten de una hernia)
(datos subjetivos ya que se basaron en la percepcioacuten subjetiva del osteoacutepata)
Sesioacuten Aparicioacuten Forma de la hernia
1 Siacute Circular
2 Siacute Circular
3 Siacute Circular
4 Siacute Circular
5 Siacute Circular
TABLA 2 Test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal Estos datos son subjetivos
En la graacutefica 2 vemos el porcentaje de aparicioacuten de la hernia inguinal en el
tratamiento y de la forma de aparicioacuten de la hernia percibida por el osteoacutepata
Encontramos que en todas las sesiones se obtuvieron los mismos resultados siempre
se presentoacute la hernia y su forma fue circular
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
Sesioacuten 1 Sesioacuten 2 Sesioacuten 3 Sesioacuten 4 Sesioacuten 5
Sedestacioacuten
Comida copiosa
Maniobra de Valsalva
29
Graacutefica 2 Porcentaje de aparicioacuten de la hernia en el tratamiento osteopaacutetico y Forma en que
se presenta
- Para la valoracioacuten del grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa a traveacutes de
las ecografiacuteas se puede ver en la ecografiacutea inicial (ecografiacutea 1) un anillo herniario de
1rsquo6cm de diaacutemetro a traveacutes del cual sale el pequentildeo saco herniario El diagnoacutestico
meacutedico de esta ecografiacutea se muestra en el anexo
En la ecografiacutea 2 realizada una vez terminado el tratamiento pudimos observar que
el diaacutemetro del saco herniario disminuyoacute hasta los 1rsquo1cm El diagnoacutestico meacutedico de
esta ecografiacutea 2 se muestra en el anexo
Ecografiacutea 1 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda previa al tratamiento
Aparicioacuten
si
no
100
0
Circular Otra
Forma
Otras formas
30
Ecografiacutea 2 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda posterior al tratamiento
31
DISCUSIOacuteN
Una vez finalizado el tratamiento osteopaacutetico pudimos observar que casi todos los
datos obtenidos de las diferentes variables disminuyeron
Estos datos no se pudieron comparar con datos de otros estudios porque no se
encontraron estudios o literatura relacionada o coincidente con el tema de la
investigacioacuten presente ni con los objetivos propuestos en eacutel
Cuando analizamos los datos indicativos del grado de dolor en las diferentes
situaciones inicialmente dolorosas o molestas hay que tener en cuenta que el nuacutemero
de situaciones predisponentes al dolor eran muy reducidas No obstante observamos
que existioacute una disminucioacuten en todas ellas de manera que las molestias desapareciacutean
en todas ellas Esto quizaacute podriacutea explicarse por la posible disminucioacuten de la presioacuten
abdominal y por consiguiente menor empuje de la hernia inguinal hacia el exterior
debido a una mejora postura general del paciente El hecho que hubiera una menor
presioacuten en la zona inguinal pudo afectar positivamente a la compresioacuten de los nervios
que recorren la zona inguinal disminuyendo el dolor en la zona A nivel postural se
pudo observar pero no se pudo valorar y cuantificar
Otra posible explicacioacuten de la desaparicioacuten del dolor podiacutea deberse a la capacidad de
adaptacioacuten del organismo aumentando el umbral de dolor Aunque existe alguacuten
estudio que concluyoacute que la probabilidad acumulada de dolor se incrementaba con el
tiempo38
e incluso la hernia podiacutea convertirse en irreversible37
Algunos estudios compararon el dolor y los resultados en los componentes fiacutesicos del
test SF-3637
o el dolor y la salud en general3234
de un grupo de conducta expectante
con un grupo con reparacioacuten de la hernia inguinal tras dos antildeos concluyeron que no
existiacutean diferencias significativas entre los dos grupos37
en el uacuteltimo estudio32
si se
vio una ligera mejora a nivel de salud en general Se podriacutea comparar que en este
caso el dolor desaparecioacute en las actividades y situaciones que previamente eran
molestas a lo largo de un tiempo prolongado maacutes de 1 antildeo y en estos estudios
32
registraban siempre un dolor croacutenico residual ya sea post-intervencioacuten o por un
aumento del dolor incial38
Si comparamos los resultados del grado de regresioacuten de la hernia inguinal en las
pruebas de imagen observamos que hubo una regresioacuten Hubo una regresioacuten del
31 (pasoacute de 1rsquo6 a 1rsquo1cm) Este retroceso del saco herniario podiacutea ser debido a una
disminucioacuten de la fuerza de herniacioacuten Este empuje del saco herniario hacia al
exterior a traveacutes del triangulo de Fruchaud estaba afectado entre otros factores por la
presioacuten abdominal Existiacutea tambieacuten un elemento a tener en cuenta en la formacioacuten de
las hernias la posicioacuten de la pelvis Si en el tratamiento osteopaacutetico se modificoacute la
posicioacuten de la pelvis posiblemente el contenido abdominal no se dirigioacute tan
directamente a la zona deacutebil1 (triaacutengulo de Fruchaud) Otro punto importante a
considerar en la regresioacuten de la hernia seriacutea la resolucioacuten de la ptosis del intestino
delgado presente en el paciente y realizada en la uacuteltima sesioacuten de osteopatiacutea Seriacutea
interesante valorar hasta queacute punto la ptosis intestinal era la causante de la hernia
inguinal de este caso
Respecto a estos datos referentes a la regresioacuten de la hernia llama la atencioacuten el
hecho de conseguir buenos resultados con un protocolo de tratamiento que se realizoacute
a lo largo de solamente 4 sesiones Habriacutea que cuestionarse si hubiera sido posible
una regresioacuten total del saco herniario en el caso de que el tratamiento se hubiera
alargado el nuacutemero de sesiones de osteopatiacutea
En los tests fiacutesicos de la hernia inguinal previos a la prueba de imagen se observoacute en
todas las sesiones la presencia de la hernia y siempre presentaba la misma forma
circular El hecho que la hernia se hiciera palpable indicaba que podiacutean existir otros
factores igual o maacutes importantes que el aumento de la presioacuten abdominal
No se conoce la existencia de una regresioacuten de una hernia inguinal por ella misma35
Problemas y limitaciones
Como se ha dicho anteriormente debido a la inexistencia de estudios que contemplen
la osteopatiacutea como tratamiento complementario o alternativo a la hernia inguinal con
33
poca sintomatologiacutea hizo que esta investigacioacuten tuviera un punto de inicio muy
difiacutecil de concretar De ahiacute la dificultad de este trabajo Otras de las dificultades o
problemas encontrados fueron la consecucioacuten del material adecuado Se intentaron
solucionar estos y otros problemas de la siguiente manera
-Se limitaron las variables evaluadas en esta investigacioacuten debido a la imposibilidad
de poseer yo conseguir el material adecuado y necesario para valorarlas de manera
precisa y correcta
-Se descartoacute la evaluacioacuten de la postura del paciente a traveacutes de las imaacutegenes por
motivos personales del paciente
-Tambieacuten se limitoacute el nuacutemero de sesiones de tratamiento debido a los requerimientos
personales y profesionales del sujeto de estudio
Se encontroacute en la revisioacuten bibliograacutefica un protocolo de ldquotratamientordquo osteopaacutetico de
una hernia inguinal encaminada al preoperatorio39
aunque eacuteste puede ser otra opcioacuten
a tener en cuenta para futuras investigaciones
En este caso cliacutenico se siguioacute un protocolo para este paciente mejora de la postura
aumentar la movilidad de la caja toraacutecica disminuir la tensioacuten de los diafragmas
(toraacutecico toraacutecico superior y peacutelvico) y reducir la hernia
Consideraciones para futuras investigaciones
Hay que decir que en futuros estudios se podriacutea plantear la valoracioacuten y
cuantificacioacuten de la presioacuten abdominal con los instrumentos adecuados
Seriacutea conveniente tambieacuten que el nuacutemero de sujetos de estudio fuera mayor asiacute
como aumentar el nuacutemero de sesiones de tratamiento osteopaacutetico para poder aplicar
o realizar un protocolo o unas pautas de actuacioacuten para la regresioacuten de la hernia
inguinal asiacute como poder valorar hasta queacute punto puede ser efectiva la osteopatiacutea en
el tratamiento de la hernia inguinal directa
34
Una variable a considerar seria la posicioacuten de la pelvis antes y despueacutes del
tratamiento osteopaacutetico asiacute se valorariacutea si tiene incidencia en la presentacioacuten de las
hernias inguinales
Se podriacutea abrir otra viacutea de investigacioacuten estudiando el estado de las fibras de
colaacutegeno involucradas en la aparicioacuten de la hernia inguinal y ver hasta queacute nivel la
osteopatiacutea puede modificar estas fibras durante el tratamiento
35
CONCLUSIONES
El tratamiento osteopaacutetico es vaacutelido para la disminucioacuten del dolor
causado por la hernia inguinal directa con poca sintomatologiacutea y cuya
opcioacuten ha sido la conducta expectante
La osteopatiacutea ayuda hasta un cierto punto a la regresioacuten de la hernia
inguinal directa reversible con poca sintomatologiacutea
No se ha demostrado de forma clara y concluyente que la osteopatiacutea
puede ser considerada como un tratamiento alternativo o complementario
de la hernia inguinal directa
36
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39 Kuchera ML Kuchera WA Osteopathic Considerations in Systemic
Dysfunction 2 Ohio Greyden Press LLC 1994
40
ANEXOS
41
Historia Cliacutenica
Nombre Data 1ordfvisita
Motivo de consulta
42
Revisioacuten de sistemas
Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal
Urogenital
Sistema nervioso
Antecedentes patoloacutegicos
Enfermedades importantes ingresos hospitalarios control meacutedico
Cirugiacutea
Traumatismos accidentes
Alergias
Medicacioacuten
43
Antecedentes familiares
Estilo de vida
Tipo de trabajo horas
Ejercicio fiacutesico actividades
Haacutebitos toacutexicos
Descanso nocturnoNivel gral de estreacutes
Dieta
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
44
PRUEBAS ESPECIALES
DIAGNOacuteSTICO O HIPOacuteTESIS
PLAN DE TRATAMIENTO
A corto plazo
A largo plazo
Recomendaciones
TRATAMIENTO REALIZADO
45
Nombre Nordm SESSIOacuteN Data visita
EVOLUCIOacuteN
EXPLORACIOacuteN
TRATAMIENTO REALIZADO
SEGUIMIENTO-PLAN
46
ESCALA VISUAL ANALOacuteGICA
47
Hoja de consentimiento informado
Tiacutetulo del estudio ldquoEfecto del tratamiento osteopaacutetico en un paciente con hernia
inguinal Estudio de un casordquo
Yo ________________________________________ con DNI_____________
manifesto que
-He recibido informacioacuten sobre el estudio que se va a realizar en relacioacuten al
tratamiento osteopaacutetico en el caso de una hernia inguinal incipiente
-He hablado con Jordi Albiol Solagrave con DNI 46702788-T
-He podido hacer preguntas sobre el estudio
-He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
-Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria
-Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
-Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi
consentimiento para el acceso y utilizacioacuten de mis datos y soacutelo seraacuten utilizados
con el fin de poder desarrollar la labor investigadora
En Barcelona a _____ de __________________ de 2014
Firma del paciente Firma del Investigador
Nombre Nombre
Fecha Fecha
Este documento se firmaraacute por duplicado quedaacutendose una copia el investigador y otra el paciente
48
DIAGNOacuteSTICO 1
49
DIAGNOacuteSTICO 2 (A)
50
DIAGNOacuteSTICO 2 (B)
20
Antes de empezar el estudio se informoacute al paciente sobre el mismo y firmoacute un
consentimiento informado (ver anexo)
La investigacioacuten se dividioacute en dos partes se inicioacute con una parte teoacuterica en la cual se
buscoacute informacioacuten bibliograacutefica de la anatomiacutea de la zona inguinal sobre queacute es una
hernia inguinal cuaacuteles son las causas de su aparicioacuten y cuaacuteles son los tratamientos
propuestos Dentro de las informaciones referentes a los tratamientos se escrutoacute si
existiacutea alguna indicacioacuten osteopaacutetica en este punto
Antes de empezar la segunda fase de la investigacioacuten el paciente se hizo una prueba
de imagen (ecografiacutea) de la zona inguinal por un profesional en un centro meacutedico
externos al estudio
En la segunda fase de la investigacioacuten se realizoacute la parte de intervencioacuten
Procedimiento de la intervencioacuten
El tratamiento se realizoacute durante 4 sesiones con un intervalo de 4 semanas entre cada
una de ellas En cada sesioacuten se trabajoacute sobre un objetivo especiacutefico relacionado con
el objetivo final
En la primera sesioacuten de osteopatiacutea se hizo una anamnesis muy exhaustiva al paciente
y una valoracioacuten del dolor (EVA) Tambieacuten se le efectuoacute una exploracioacuten fiacutesica
completa incluida los test de exclusioacuten de las teacutecnicas viscerales y estructurales y el
test fiacutesico de valoracioacuten de la hernia inguinal finalizando con el inicio del
tratamiento osteopaacutetico
En las sesiones siguientes las anamnesis y las exploraciones fiacutesicas fueron menos
extensas Pero en todas ellas se realizaron una valoracioacuten del dolor (EVA) el test
fiacutesico de valoracioacuten de la hernia y los tratamientos osteopaacuteticos
Al finalizar las sesiones de tratamiento se procedioacute de nuevo a realizar el test fiacutesico
de valoracioacuten de la hernia inguinal y la prueba de imagen (ecografiacutea) De nuevo esta
ecografiacutea fue realizada por el mismo profesional en el mismo centro meacutedico externos
al estudio
21
En la anamnesis exhaustiva realizada en la primera sesioacuten entre otras cuestiones
relevantes orientadas a buscar informacioacuten sobre la patologiacutea hubo preguntas
dirigidas a encontrar alguacuten criterio de exclusioacuten
Referente a la patologiacutea se le preguntoacute concretamente3
- Momento de aparicioacuten de la hernia (aguda subaguda y croacutenica)
- Presencia de dolor y su severidad (escala visual analoacutegica)
- Existencia de incapacidad para la vida laboral social y familiar
- Capacidad del paciente para reducir la hernia
- Existencia de factores de exacerbacioacuten (tos croacutenica esfuerzo para defecar por
estrentildeimiento o para orinar por prostatismo etc)
- Antecedentes familiares de herniaciones
- Antecedentes personales y medicacioacuten que esteacute tomando
Despueacutes de la anamnesis se observoacute e inspeccionoacute al paciente en estaacutetico (postura
curvaturas actitudes antiaacutelgicas circulacioacuten cicatrices desviacioacuten del ombligohellip) y
en dinaacutemico (movilidad global del tronco flexo-extensioacuten inclinacioacuten lateral y
rotaciones test de Piedallu test de Gossip)
Tras la observacioacuten en la primera sesioacuten se realizoacute una exploracioacuten fiacutesica completa
a traveacutes de la palpacioacuten a nivel estructural (columna vertebral sacro-iliacuteaca
extremidades inferiores y superiores y caja toraacutecica) y a nivel visceral (palpacioacuten
percusioacuten auscultacioacuten) En esta primera sesioacuten tambieacuten se exploroacute de manera
especiacutefica la zona inguinal3 para
- Para confirmar la presencia o ausencia de la hernia tras tos o esfuerzo (Examen en
bipedestacioacuten y en decuacutebito supino)
- Para verificar la reduccioacuten de la hernia (Examen en decuacutebito supino)
- Para descartar la bilateralidad de la hernia (Examen en decuacutebito supino)
Ademaacutes se efectuaron pruebas de exclusioacuten para el tratamiento visceral Estas iban
dirigidas a encontrar
- aneurisma aorta abdominal
- abdomen en tabla
- peritonitis
22
- caacutelculos biliares
- dolor muy intenso ante la movilizacioacuten
Se realizaron pruebas de exclusioacuten para el tratamiento estructural
-test de la arteria vertebral
-test de distraccioacuten
-test de compresioacuten
-test de Valsalva
En el estudio se valoroacute la disminucioacuten o desaparicioacuten del dolor en la zona inguinal
Para evaluar el grado de dolor se utilizoacute la escala visual analoacutegica (EVA) En el
inicio de cada sesioacuten se valoroacute el grado de dolor de la zona inguinal en las diferentes
situaciones donde apareciacutea el dolor Siempre se preguntoacute respecto a las situaciones
en las cuales el paciente refirioacute dolor en la primera sesioacuten
Tambieacuten se valoroacute el grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa Para esto se
realizoacute una ecografiacutea de la zona inguinal 12 meses antes de la primera sesioacuten y la
segunda 14 diacuteas posteriores a la uacuteltima sesioacuten Estas ecografiacuteas fueron realizadas
por un mismo profesional externo al estudio y en el mismo centro de salud La
prueba se realizoacute en las mismas condiciones las dos veces La marca y el modelo del
ecoacutegrafo son desconocidos
Asimismo se efectuoacute un test fiacutesico exploratorio para apreciar el grado de aparicioacuten de
la hernia inguinal Este test fue manual y los datos que se extrajeron fueron
subjetivos por parte del osteoacutepata Por tanto no existieron datos objetivos para poder
tenerlo en cuenta en los resultados y conclusiones finales
El test exploratorio fue colocar el dedo del osteoacutepata con el paciente en decuacutebito
supino en la parte maacutes baja del escroto en el hombre invaginando el mismo hacia el
conducto inguinal Si se invaginaba lo suficiente se podiacutea llegar a traveacutes del anillo
inguinal externo a palpar en ocasiones el interno haciendo en ese momento que el
paciente hiciera fuerza con su vientre En este caso de hernia inguinal directa se
deberiacutea tener una sensacioacuten de choque del saco y su contenido con el dedo
proveniente de la pared posterior de la zona inguinal12
23
Los datos subjetivos que se obtuvieron en este test se basaron en sentir o no este
empuje del saco sobre el dedo
Una vez finalizado el tratamiento y en funcioacuten de los resultados de los objetivos
anteriores se pudo responder a la cuestioacuten la osteopatiacutea puede ser considerada como
un tratamiento alternativo o complementario de la hernia inguinal directa con poca
sintomatologiacutea
Poblacioacuten de estudio
El estudio se basoacute en un hombre (n=1) de 48 antildeos 92 kilos de peso y 188cm de
altura Economista Mesomorfo De tipologiacutea posterior Manifestaba dolor en la zona
inguinal izquierda desde haciacutea 1 antildeo El grado de dolor seguacuten la escala visual (EVA)
fue de 3 sobre 10 en las diferentes situaciones donde apareciacutea el dolor excepto
cuando realizaba la maniobra de Valsalva que era de 4 sobre 10 El dolor apareciacutea
sobretodo en sedestacioacuten en las maniobras de Valsalva y cuando sentiacutea sensacioacuten de
hinchazoacuten abdominal (gases o plenitud)
No teniacutea incapacidad para realizar su vida social laboral y familiar
El paciente se podiacutea reducir la hernia teniendo en cuenta que el grado de aparicioacuten
era deacutebil
Existiacutean algunos factores que agravaban la aparicioacuten de la hernia inguinal como eran
la tendencia al estrentildeimiento y a la presencia de gases de manera habitual
No hubo antecedentes familiares de herniaciones No tomaba medicacioacuten
El diagnoacutestico meacutedico confirmado con la prueba de imagen fue de hernia inguinal
directa Este diagnoacutestico meacutedico fue previo a la investigacioacuten
El paciente tambieacuten presentaba cervicalgias desde hace 2 antildeos El dolor se inicioacute
debido a un accidente de traacutensito El diagnoacutestico meacutedico fue de protusiones discales
C5-C7
Respecto a la revisioacuten de sistemas no mostraba ninguna sintomatologiacutea o patologiacutea
Solamente a nivel gastrointestinal indicaba la presencia de gases habitualmente y
tendencia al estrentildeimiento
24
Refirioacute caacutelculos renales hace 20 antildeos cuya medicacioacuten actual Broken no provoca
ninguacuten efecto secundario
El sujeto de estudio estaba diagnosticado tambieacuten de calcificacioacuten de la proacutestata
haciacutea 6-7 antildeos Pero actualmente no presentaba ninguna sintomatologiacutea al respecto
Hace 15 antildeos se le practicoacute una colecistectomiacutea
No habiacutea antecedentes de enfermedades importantes
Los antecedentes familiares fueron problemas cardiacuteacos por parte del padre y artritis
reumatoide por parte de la madre
Mantiene un nivel de vida saludable comida saludable (dieta mediterraacutenea) deporte
(triatloacuten) no toacutexicos
En la inspeccioacuten el paciente presentaba una anteposicioacuten de la cabeza y una
hipertrofia de los muacutesculos paravertebrales que provocaban una rectificacioacuten de la
zona dorsolumbar Presentaba varices en pierna derecha Tambieacuten se observoacute un
abdomen prominente
A nivel de movilidad activa y pasiva existiacutea una restriccioacuten de la movilidad de la
zona dorsal asiacute como de la caja toraacutecica en general
Los tests ortopeacutedicos de exclusioacuten para el trabajo estructural test de la arteria
vertebral test de distraccioacuten test de compresioacuten y el test de Valsalva tambieacuten fueron
negativos
Los tests de exclusioacuten para el trabajo visceral test de la aneurisma de la aorta
abdomen en tabla peritonitis caacutelculos biliares dolor muy intenso ante la
movilizacioacuten fueron negativos
En el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal en la primera sesioacuten se confirmoacute la
presencia de una herniacioacuten en la zona inguinal izquierda
Tambieacuten se confirmoacute la reductibilidad de la herniacioacuten y se descartoacute la existencia de
la bilateralidad de la hernia
En la exploracioacuten visceral se encontroacute una ligera ptosis del intestino delgado
Una vez realizada la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se dedujo que existiacutea una
hernia inguinal directa
25
Planificacioacuten de la intervencioacuten
El tratamiento teniacutea como objetivo disminuir la presioacuten abdominal e intentar reducir
la hernia de forma permanente Para ello se planteoacute un protocolo de tratamiento
donde se debiacutea aumentar movilidad del toacuterax y disminuir la tensioacuten de los diafragmas
toraacutecico superior toraacutecico y peacutelvico y finalmente movilizar oacuterganos abdominales a
su posicioacuten En este protocolo de tratamiento se aplicaron diferentes teacutecnicas
osteopaacuteticas
En la primera sesioacuten
Tratamiento General Osteopaacutetico con el paciente en decuacutebito supino y en
decuacutebito prono
En la segunda sesioacuten
Teacutecnicas articulatorias para la caja toraacutecica en decuacutebito supino
(articulaciones esternocostales y costovertebrales) y en sedestacioacuten (veacutertebras
toraacutecicas y articulaciones costovertebrales)
Teacutecnica de inhibicioacuten de la cuacutepula del diafragma de forma unilateral
Teacutecnica de inhibicioacuten del diafragma por debajo del margen costal
Teacutecnica de relajacioacuten de los pilares del diafragma
Teacutecnica de estiramiento del pectoral menor
En la tercera sesioacuten
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos escalenos
Teacutecnica de liberacioacuten fascial diafragma toraacutecico superior
Teacutecnica articular de la columna cervical y toraacutecica altas
Teacutecnica de BLT de la claviacutecula
Teacutecnica de inhibicioacuten de los muacutesculos suboccipitales
En la cuarta sesioacuten
Teacutecnica de inhibicioacuten de la membrana obturatriz
Teacutecnica de inhibicioacuten del suelo peacutelvico
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos intercostales
Teacutecnica de relajacioacuten de la cuacutepula del diafragma
Teacutecnica para la ptosis del intestino delgado
26
Recogida de informacioacuten
Toda la informacioacuten relacionada con la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se recogioacute
durante las sesiones de osteopatiacutea en una hoja de registro Esta hoja de registro fue
diferente en funcioacuten si era la primera sesioacuten o las de seguimiento (ver anexo) En
estas mismas hojas de registro se anotoacute los resultados de los diferentes test realizados
al paciente
Respecto a la valoracioacuten del grado de dolor se utilizoacute la escala de valoracioacuten
analoacutegica (ver anexo) y el resultado se anotoacute en las hojas de registro durante las
sesiones
El paciente aportoacute las ecografiacuteas (ver anexo) que se realizaron en un centro meacutedico
externo al estudio antes de las sesiones y al finalizar el tratamiento
Normativa eacutetica
El estudio cumplioacute con la normativa eacutetica y legal se informoacute al paciente del estudio
se firmoacute el consentimiento informado y se mantuvo la confidencialidad de los datos
mediante la introduccioacuten de eacutestos en un sistema informaacutetico protegido con
contrasentildea y sin mencionar el nombre completo del paciente uacutenicamente las tres
primeras letras del nombre y primer apellido
Las pruebas realizadas en un centro externo responden a la disponibilidad del
paciente para hacerlas seguacuten su libre eleccioacuten sin ninguacuten tipo de intereacutes asociado
27
RESULTADOS
Basaacutendose en diferentes estudios282935
es conocido el hecho que la decisioacuten de
conducta expectante o de no-intervencioacuten de la hernia inguinal no es un tratamiento
en siacute mismo ya que la hernia inguinal no revierte por siacute misma Es por ello que se
propone el tratamiento osteopaacutetico como tratamiento alternativo
Para poder evaluar la efectividad del tratamiento osteopaacutetico se tuvieron en
consideracioacuten una serie de variables Estas variables nos proporcionaron informacioacuten
sobre los distintos objetivos propuestos en el estudio
Es por esto uacuteltimo que se van a detallar los resultados relacionaacutendolos con los
objetivos propuestos
En la sesioacuten 5 solamente se realizaron los tests de valoracioacuten de las variables
relacionadas con los objetivos no hubo tratamiento osteopaacutetico
- Para valorar el grado de disminucioacuten del dolor en la zona inguinal se utilizoacute
la escala visual analoacutegica (EVA) Los resultados al inicio del tratamiento en
funcioacuten de la situacioacuten el grado de dolor fue de 3 o 4 sobre 10 Al final del
tratamiento bajoacute hasta un 0 en todas las situaciones En la tabla 1 vemos los
resultados obtenidos y en la graacutefica 1 vemos la evolucioacuten del dolor en la zona
inguinal
SESIOacuteN Sedestacioacuten Despueacutes de
comida copiosa
Situaciones de
maniobra de
Valsalva
1 3 3 4
2 3 3 4
3 2 2 3
4 2 2 3
5
0 0 0
TABLA 1 Grado de dolor (EVA) seguacuten la situacioacuten donde aparece el dolor
28
Graacutefico 1 Evolucioacuten del dolor en la zona inguinal durante el tratamiento
- Los datos registrados en el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal (ver tabla 2)
se clasificaron de la siguiente manera
-Si apareciacutea una herniacioacuten o no
-Forma de la hernia (En caso de aparicioacuten de una hernia)
(datos subjetivos ya que se basaron en la percepcioacuten subjetiva del osteoacutepata)
Sesioacuten Aparicioacuten Forma de la hernia
1 Siacute Circular
2 Siacute Circular
3 Siacute Circular
4 Siacute Circular
5 Siacute Circular
TABLA 2 Test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal Estos datos son subjetivos
En la graacutefica 2 vemos el porcentaje de aparicioacuten de la hernia inguinal en el
tratamiento y de la forma de aparicioacuten de la hernia percibida por el osteoacutepata
Encontramos que en todas las sesiones se obtuvieron los mismos resultados siempre
se presentoacute la hernia y su forma fue circular
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
Sesioacuten 1 Sesioacuten 2 Sesioacuten 3 Sesioacuten 4 Sesioacuten 5
Sedestacioacuten
Comida copiosa
Maniobra de Valsalva
29
Graacutefica 2 Porcentaje de aparicioacuten de la hernia en el tratamiento osteopaacutetico y Forma en que
se presenta
- Para la valoracioacuten del grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa a traveacutes de
las ecografiacuteas se puede ver en la ecografiacutea inicial (ecografiacutea 1) un anillo herniario de
1rsquo6cm de diaacutemetro a traveacutes del cual sale el pequentildeo saco herniario El diagnoacutestico
meacutedico de esta ecografiacutea se muestra en el anexo
En la ecografiacutea 2 realizada una vez terminado el tratamiento pudimos observar que
el diaacutemetro del saco herniario disminuyoacute hasta los 1rsquo1cm El diagnoacutestico meacutedico de
esta ecografiacutea 2 se muestra en el anexo
Ecografiacutea 1 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda previa al tratamiento
Aparicioacuten
si
no
100
0
Circular Otra
Forma
Otras formas
30
Ecografiacutea 2 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda posterior al tratamiento
31
DISCUSIOacuteN
Una vez finalizado el tratamiento osteopaacutetico pudimos observar que casi todos los
datos obtenidos de las diferentes variables disminuyeron
Estos datos no se pudieron comparar con datos de otros estudios porque no se
encontraron estudios o literatura relacionada o coincidente con el tema de la
investigacioacuten presente ni con los objetivos propuestos en eacutel
Cuando analizamos los datos indicativos del grado de dolor en las diferentes
situaciones inicialmente dolorosas o molestas hay que tener en cuenta que el nuacutemero
de situaciones predisponentes al dolor eran muy reducidas No obstante observamos
que existioacute una disminucioacuten en todas ellas de manera que las molestias desapareciacutean
en todas ellas Esto quizaacute podriacutea explicarse por la posible disminucioacuten de la presioacuten
abdominal y por consiguiente menor empuje de la hernia inguinal hacia el exterior
debido a una mejora postura general del paciente El hecho que hubiera una menor
presioacuten en la zona inguinal pudo afectar positivamente a la compresioacuten de los nervios
que recorren la zona inguinal disminuyendo el dolor en la zona A nivel postural se
pudo observar pero no se pudo valorar y cuantificar
Otra posible explicacioacuten de la desaparicioacuten del dolor podiacutea deberse a la capacidad de
adaptacioacuten del organismo aumentando el umbral de dolor Aunque existe alguacuten
estudio que concluyoacute que la probabilidad acumulada de dolor se incrementaba con el
tiempo38
e incluso la hernia podiacutea convertirse en irreversible37
Algunos estudios compararon el dolor y los resultados en los componentes fiacutesicos del
test SF-3637
o el dolor y la salud en general3234
de un grupo de conducta expectante
con un grupo con reparacioacuten de la hernia inguinal tras dos antildeos concluyeron que no
existiacutean diferencias significativas entre los dos grupos37
en el uacuteltimo estudio32
si se
vio una ligera mejora a nivel de salud en general Se podriacutea comparar que en este
caso el dolor desaparecioacute en las actividades y situaciones que previamente eran
molestas a lo largo de un tiempo prolongado maacutes de 1 antildeo y en estos estudios
32
registraban siempre un dolor croacutenico residual ya sea post-intervencioacuten o por un
aumento del dolor incial38
Si comparamos los resultados del grado de regresioacuten de la hernia inguinal en las
pruebas de imagen observamos que hubo una regresioacuten Hubo una regresioacuten del
31 (pasoacute de 1rsquo6 a 1rsquo1cm) Este retroceso del saco herniario podiacutea ser debido a una
disminucioacuten de la fuerza de herniacioacuten Este empuje del saco herniario hacia al
exterior a traveacutes del triangulo de Fruchaud estaba afectado entre otros factores por la
presioacuten abdominal Existiacutea tambieacuten un elemento a tener en cuenta en la formacioacuten de
las hernias la posicioacuten de la pelvis Si en el tratamiento osteopaacutetico se modificoacute la
posicioacuten de la pelvis posiblemente el contenido abdominal no se dirigioacute tan
directamente a la zona deacutebil1 (triaacutengulo de Fruchaud) Otro punto importante a
considerar en la regresioacuten de la hernia seriacutea la resolucioacuten de la ptosis del intestino
delgado presente en el paciente y realizada en la uacuteltima sesioacuten de osteopatiacutea Seriacutea
interesante valorar hasta queacute punto la ptosis intestinal era la causante de la hernia
inguinal de este caso
Respecto a estos datos referentes a la regresioacuten de la hernia llama la atencioacuten el
hecho de conseguir buenos resultados con un protocolo de tratamiento que se realizoacute
a lo largo de solamente 4 sesiones Habriacutea que cuestionarse si hubiera sido posible
una regresioacuten total del saco herniario en el caso de que el tratamiento se hubiera
alargado el nuacutemero de sesiones de osteopatiacutea
En los tests fiacutesicos de la hernia inguinal previos a la prueba de imagen se observoacute en
todas las sesiones la presencia de la hernia y siempre presentaba la misma forma
circular El hecho que la hernia se hiciera palpable indicaba que podiacutean existir otros
factores igual o maacutes importantes que el aumento de la presioacuten abdominal
No se conoce la existencia de una regresioacuten de una hernia inguinal por ella misma35
Problemas y limitaciones
Como se ha dicho anteriormente debido a la inexistencia de estudios que contemplen
la osteopatiacutea como tratamiento complementario o alternativo a la hernia inguinal con
33
poca sintomatologiacutea hizo que esta investigacioacuten tuviera un punto de inicio muy
difiacutecil de concretar De ahiacute la dificultad de este trabajo Otras de las dificultades o
problemas encontrados fueron la consecucioacuten del material adecuado Se intentaron
solucionar estos y otros problemas de la siguiente manera
-Se limitaron las variables evaluadas en esta investigacioacuten debido a la imposibilidad
de poseer yo conseguir el material adecuado y necesario para valorarlas de manera
precisa y correcta
-Se descartoacute la evaluacioacuten de la postura del paciente a traveacutes de las imaacutegenes por
motivos personales del paciente
-Tambieacuten se limitoacute el nuacutemero de sesiones de tratamiento debido a los requerimientos
personales y profesionales del sujeto de estudio
Se encontroacute en la revisioacuten bibliograacutefica un protocolo de ldquotratamientordquo osteopaacutetico de
una hernia inguinal encaminada al preoperatorio39
aunque eacuteste puede ser otra opcioacuten
a tener en cuenta para futuras investigaciones
En este caso cliacutenico se siguioacute un protocolo para este paciente mejora de la postura
aumentar la movilidad de la caja toraacutecica disminuir la tensioacuten de los diafragmas
(toraacutecico toraacutecico superior y peacutelvico) y reducir la hernia
Consideraciones para futuras investigaciones
Hay que decir que en futuros estudios se podriacutea plantear la valoracioacuten y
cuantificacioacuten de la presioacuten abdominal con los instrumentos adecuados
Seriacutea conveniente tambieacuten que el nuacutemero de sujetos de estudio fuera mayor asiacute
como aumentar el nuacutemero de sesiones de tratamiento osteopaacutetico para poder aplicar
o realizar un protocolo o unas pautas de actuacioacuten para la regresioacuten de la hernia
inguinal asiacute como poder valorar hasta queacute punto puede ser efectiva la osteopatiacutea en
el tratamiento de la hernia inguinal directa
34
Una variable a considerar seria la posicioacuten de la pelvis antes y despueacutes del
tratamiento osteopaacutetico asiacute se valorariacutea si tiene incidencia en la presentacioacuten de las
hernias inguinales
Se podriacutea abrir otra viacutea de investigacioacuten estudiando el estado de las fibras de
colaacutegeno involucradas en la aparicioacuten de la hernia inguinal y ver hasta queacute nivel la
osteopatiacutea puede modificar estas fibras durante el tratamiento
35
CONCLUSIONES
El tratamiento osteopaacutetico es vaacutelido para la disminucioacuten del dolor
causado por la hernia inguinal directa con poca sintomatologiacutea y cuya
opcioacuten ha sido la conducta expectante
La osteopatiacutea ayuda hasta un cierto punto a la regresioacuten de la hernia
inguinal directa reversible con poca sintomatologiacutea
No se ha demostrado de forma clara y concluyente que la osteopatiacutea
puede ser considerada como un tratamiento alternativo o complementario
de la hernia inguinal directa
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40
ANEXOS
41
Historia Cliacutenica
Nombre Data 1ordfvisita
Motivo de consulta
42
Revisioacuten de sistemas
Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal
Urogenital
Sistema nervioso
Antecedentes patoloacutegicos
Enfermedades importantes ingresos hospitalarios control meacutedico
Cirugiacutea
Traumatismos accidentes
Alergias
Medicacioacuten
43
Antecedentes familiares
Estilo de vida
Tipo de trabajo horas
Ejercicio fiacutesico actividades
Haacutebitos toacutexicos
Descanso nocturnoNivel gral de estreacutes
Dieta
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
44
PRUEBAS ESPECIALES
DIAGNOacuteSTICO O HIPOacuteTESIS
PLAN DE TRATAMIENTO
A corto plazo
A largo plazo
Recomendaciones
TRATAMIENTO REALIZADO
45
Nombre Nordm SESSIOacuteN Data visita
EVOLUCIOacuteN
EXPLORACIOacuteN
TRATAMIENTO REALIZADO
SEGUIMIENTO-PLAN
46
ESCALA VISUAL ANALOacuteGICA
47
Hoja de consentimiento informado
Tiacutetulo del estudio ldquoEfecto del tratamiento osteopaacutetico en un paciente con hernia
inguinal Estudio de un casordquo
Yo ________________________________________ con DNI_____________
manifesto que
-He recibido informacioacuten sobre el estudio que se va a realizar en relacioacuten al
tratamiento osteopaacutetico en el caso de una hernia inguinal incipiente
-He hablado con Jordi Albiol Solagrave con DNI 46702788-T
-He podido hacer preguntas sobre el estudio
-He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
-Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria
-Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
-Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi
consentimiento para el acceso y utilizacioacuten de mis datos y soacutelo seraacuten utilizados
con el fin de poder desarrollar la labor investigadora
En Barcelona a _____ de __________________ de 2014
Firma del paciente Firma del Investigador
Nombre Nombre
Fecha Fecha
Este documento se firmaraacute por duplicado quedaacutendose una copia el investigador y otra el paciente
48
DIAGNOacuteSTICO 1
49
DIAGNOacuteSTICO 2 (A)
50
DIAGNOacuteSTICO 2 (B)
21
En la anamnesis exhaustiva realizada en la primera sesioacuten entre otras cuestiones
relevantes orientadas a buscar informacioacuten sobre la patologiacutea hubo preguntas
dirigidas a encontrar alguacuten criterio de exclusioacuten
Referente a la patologiacutea se le preguntoacute concretamente3
- Momento de aparicioacuten de la hernia (aguda subaguda y croacutenica)
- Presencia de dolor y su severidad (escala visual analoacutegica)
- Existencia de incapacidad para la vida laboral social y familiar
- Capacidad del paciente para reducir la hernia
- Existencia de factores de exacerbacioacuten (tos croacutenica esfuerzo para defecar por
estrentildeimiento o para orinar por prostatismo etc)
- Antecedentes familiares de herniaciones
- Antecedentes personales y medicacioacuten que esteacute tomando
Despueacutes de la anamnesis se observoacute e inspeccionoacute al paciente en estaacutetico (postura
curvaturas actitudes antiaacutelgicas circulacioacuten cicatrices desviacioacuten del ombligohellip) y
en dinaacutemico (movilidad global del tronco flexo-extensioacuten inclinacioacuten lateral y
rotaciones test de Piedallu test de Gossip)
Tras la observacioacuten en la primera sesioacuten se realizoacute una exploracioacuten fiacutesica completa
a traveacutes de la palpacioacuten a nivel estructural (columna vertebral sacro-iliacuteaca
extremidades inferiores y superiores y caja toraacutecica) y a nivel visceral (palpacioacuten
percusioacuten auscultacioacuten) En esta primera sesioacuten tambieacuten se exploroacute de manera
especiacutefica la zona inguinal3 para
- Para confirmar la presencia o ausencia de la hernia tras tos o esfuerzo (Examen en
bipedestacioacuten y en decuacutebito supino)
- Para verificar la reduccioacuten de la hernia (Examen en decuacutebito supino)
- Para descartar la bilateralidad de la hernia (Examen en decuacutebito supino)
Ademaacutes se efectuaron pruebas de exclusioacuten para el tratamiento visceral Estas iban
dirigidas a encontrar
- aneurisma aorta abdominal
- abdomen en tabla
- peritonitis
22
- caacutelculos biliares
- dolor muy intenso ante la movilizacioacuten
Se realizaron pruebas de exclusioacuten para el tratamiento estructural
-test de la arteria vertebral
-test de distraccioacuten
-test de compresioacuten
-test de Valsalva
En el estudio se valoroacute la disminucioacuten o desaparicioacuten del dolor en la zona inguinal
Para evaluar el grado de dolor se utilizoacute la escala visual analoacutegica (EVA) En el
inicio de cada sesioacuten se valoroacute el grado de dolor de la zona inguinal en las diferentes
situaciones donde apareciacutea el dolor Siempre se preguntoacute respecto a las situaciones
en las cuales el paciente refirioacute dolor en la primera sesioacuten
Tambieacuten se valoroacute el grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa Para esto se
realizoacute una ecografiacutea de la zona inguinal 12 meses antes de la primera sesioacuten y la
segunda 14 diacuteas posteriores a la uacuteltima sesioacuten Estas ecografiacuteas fueron realizadas
por un mismo profesional externo al estudio y en el mismo centro de salud La
prueba se realizoacute en las mismas condiciones las dos veces La marca y el modelo del
ecoacutegrafo son desconocidos
Asimismo se efectuoacute un test fiacutesico exploratorio para apreciar el grado de aparicioacuten de
la hernia inguinal Este test fue manual y los datos que se extrajeron fueron
subjetivos por parte del osteoacutepata Por tanto no existieron datos objetivos para poder
tenerlo en cuenta en los resultados y conclusiones finales
El test exploratorio fue colocar el dedo del osteoacutepata con el paciente en decuacutebito
supino en la parte maacutes baja del escroto en el hombre invaginando el mismo hacia el
conducto inguinal Si se invaginaba lo suficiente se podiacutea llegar a traveacutes del anillo
inguinal externo a palpar en ocasiones el interno haciendo en ese momento que el
paciente hiciera fuerza con su vientre En este caso de hernia inguinal directa se
deberiacutea tener una sensacioacuten de choque del saco y su contenido con el dedo
proveniente de la pared posterior de la zona inguinal12
23
Los datos subjetivos que se obtuvieron en este test se basaron en sentir o no este
empuje del saco sobre el dedo
Una vez finalizado el tratamiento y en funcioacuten de los resultados de los objetivos
anteriores se pudo responder a la cuestioacuten la osteopatiacutea puede ser considerada como
un tratamiento alternativo o complementario de la hernia inguinal directa con poca
sintomatologiacutea
Poblacioacuten de estudio
El estudio se basoacute en un hombre (n=1) de 48 antildeos 92 kilos de peso y 188cm de
altura Economista Mesomorfo De tipologiacutea posterior Manifestaba dolor en la zona
inguinal izquierda desde haciacutea 1 antildeo El grado de dolor seguacuten la escala visual (EVA)
fue de 3 sobre 10 en las diferentes situaciones donde apareciacutea el dolor excepto
cuando realizaba la maniobra de Valsalva que era de 4 sobre 10 El dolor apareciacutea
sobretodo en sedestacioacuten en las maniobras de Valsalva y cuando sentiacutea sensacioacuten de
hinchazoacuten abdominal (gases o plenitud)
No teniacutea incapacidad para realizar su vida social laboral y familiar
El paciente se podiacutea reducir la hernia teniendo en cuenta que el grado de aparicioacuten
era deacutebil
Existiacutean algunos factores que agravaban la aparicioacuten de la hernia inguinal como eran
la tendencia al estrentildeimiento y a la presencia de gases de manera habitual
No hubo antecedentes familiares de herniaciones No tomaba medicacioacuten
El diagnoacutestico meacutedico confirmado con la prueba de imagen fue de hernia inguinal
directa Este diagnoacutestico meacutedico fue previo a la investigacioacuten
El paciente tambieacuten presentaba cervicalgias desde hace 2 antildeos El dolor se inicioacute
debido a un accidente de traacutensito El diagnoacutestico meacutedico fue de protusiones discales
C5-C7
Respecto a la revisioacuten de sistemas no mostraba ninguna sintomatologiacutea o patologiacutea
Solamente a nivel gastrointestinal indicaba la presencia de gases habitualmente y
tendencia al estrentildeimiento
24
Refirioacute caacutelculos renales hace 20 antildeos cuya medicacioacuten actual Broken no provoca
ninguacuten efecto secundario
El sujeto de estudio estaba diagnosticado tambieacuten de calcificacioacuten de la proacutestata
haciacutea 6-7 antildeos Pero actualmente no presentaba ninguna sintomatologiacutea al respecto
Hace 15 antildeos se le practicoacute una colecistectomiacutea
No habiacutea antecedentes de enfermedades importantes
Los antecedentes familiares fueron problemas cardiacuteacos por parte del padre y artritis
reumatoide por parte de la madre
Mantiene un nivel de vida saludable comida saludable (dieta mediterraacutenea) deporte
(triatloacuten) no toacutexicos
En la inspeccioacuten el paciente presentaba una anteposicioacuten de la cabeza y una
hipertrofia de los muacutesculos paravertebrales que provocaban una rectificacioacuten de la
zona dorsolumbar Presentaba varices en pierna derecha Tambieacuten se observoacute un
abdomen prominente
A nivel de movilidad activa y pasiva existiacutea una restriccioacuten de la movilidad de la
zona dorsal asiacute como de la caja toraacutecica en general
Los tests ortopeacutedicos de exclusioacuten para el trabajo estructural test de la arteria
vertebral test de distraccioacuten test de compresioacuten y el test de Valsalva tambieacuten fueron
negativos
Los tests de exclusioacuten para el trabajo visceral test de la aneurisma de la aorta
abdomen en tabla peritonitis caacutelculos biliares dolor muy intenso ante la
movilizacioacuten fueron negativos
En el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal en la primera sesioacuten se confirmoacute la
presencia de una herniacioacuten en la zona inguinal izquierda
Tambieacuten se confirmoacute la reductibilidad de la herniacioacuten y se descartoacute la existencia de
la bilateralidad de la hernia
En la exploracioacuten visceral se encontroacute una ligera ptosis del intestino delgado
Una vez realizada la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se dedujo que existiacutea una
hernia inguinal directa
25
Planificacioacuten de la intervencioacuten
El tratamiento teniacutea como objetivo disminuir la presioacuten abdominal e intentar reducir
la hernia de forma permanente Para ello se planteoacute un protocolo de tratamiento
donde se debiacutea aumentar movilidad del toacuterax y disminuir la tensioacuten de los diafragmas
toraacutecico superior toraacutecico y peacutelvico y finalmente movilizar oacuterganos abdominales a
su posicioacuten En este protocolo de tratamiento se aplicaron diferentes teacutecnicas
osteopaacuteticas
En la primera sesioacuten
Tratamiento General Osteopaacutetico con el paciente en decuacutebito supino y en
decuacutebito prono
En la segunda sesioacuten
Teacutecnicas articulatorias para la caja toraacutecica en decuacutebito supino
(articulaciones esternocostales y costovertebrales) y en sedestacioacuten (veacutertebras
toraacutecicas y articulaciones costovertebrales)
Teacutecnica de inhibicioacuten de la cuacutepula del diafragma de forma unilateral
Teacutecnica de inhibicioacuten del diafragma por debajo del margen costal
Teacutecnica de relajacioacuten de los pilares del diafragma
Teacutecnica de estiramiento del pectoral menor
En la tercera sesioacuten
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos escalenos
Teacutecnica de liberacioacuten fascial diafragma toraacutecico superior
Teacutecnica articular de la columna cervical y toraacutecica altas
Teacutecnica de BLT de la claviacutecula
Teacutecnica de inhibicioacuten de los muacutesculos suboccipitales
En la cuarta sesioacuten
Teacutecnica de inhibicioacuten de la membrana obturatriz
Teacutecnica de inhibicioacuten del suelo peacutelvico
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos intercostales
Teacutecnica de relajacioacuten de la cuacutepula del diafragma
Teacutecnica para la ptosis del intestino delgado
26
Recogida de informacioacuten
Toda la informacioacuten relacionada con la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se recogioacute
durante las sesiones de osteopatiacutea en una hoja de registro Esta hoja de registro fue
diferente en funcioacuten si era la primera sesioacuten o las de seguimiento (ver anexo) En
estas mismas hojas de registro se anotoacute los resultados de los diferentes test realizados
al paciente
Respecto a la valoracioacuten del grado de dolor se utilizoacute la escala de valoracioacuten
analoacutegica (ver anexo) y el resultado se anotoacute en las hojas de registro durante las
sesiones
El paciente aportoacute las ecografiacuteas (ver anexo) que se realizaron en un centro meacutedico
externo al estudio antes de las sesiones y al finalizar el tratamiento
Normativa eacutetica
El estudio cumplioacute con la normativa eacutetica y legal se informoacute al paciente del estudio
se firmoacute el consentimiento informado y se mantuvo la confidencialidad de los datos
mediante la introduccioacuten de eacutestos en un sistema informaacutetico protegido con
contrasentildea y sin mencionar el nombre completo del paciente uacutenicamente las tres
primeras letras del nombre y primer apellido
Las pruebas realizadas en un centro externo responden a la disponibilidad del
paciente para hacerlas seguacuten su libre eleccioacuten sin ninguacuten tipo de intereacutes asociado
27
RESULTADOS
Basaacutendose en diferentes estudios282935
es conocido el hecho que la decisioacuten de
conducta expectante o de no-intervencioacuten de la hernia inguinal no es un tratamiento
en siacute mismo ya que la hernia inguinal no revierte por siacute misma Es por ello que se
propone el tratamiento osteopaacutetico como tratamiento alternativo
Para poder evaluar la efectividad del tratamiento osteopaacutetico se tuvieron en
consideracioacuten una serie de variables Estas variables nos proporcionaron informacioacuten
sobre los distintos objetivos propuestos en el estudio
Es por esto uacuteltimo que se van a detallar los resultados relacionaacutendolos con los
objetivos propuestos
En la sesioacuten 5 solamente se realizaron los tests de valoracioacuten de las variables
relacionadas con los objetivos no hubo tratamiento osteopaacutetico
- Para valorar el grado de disminucioacuten del dolor en la zona inguinal se utilizoacute
la escala visual analoacutegica (EVA) Los resultados al inicio del tratamiento en
funcioacuten de la situacioacuten el grado de dolor fue de 3 o 4 sobre 10 Al final del
tratamiento bajoacute hasta un 0 en todas las situaciones En la tabla 1 vemos los
resultados obtenidos y en la graacutefica 1 vemos la evolucioacuten del dolor en la zona
inguinal
SESIOacuteN Sedestacioacuten Despueacutes de
comida copiosa
Situaciones de
maniobra de
Valsalva
1 3 3 4
2 3 3 4
3 2 2 3
4 2 2 3
5
0 0 0
TABLA 1 Grado de dolor (EVA) seguacuten la situacioacuten donde aparece el dolor
28
Graacutefico 1 Evolucioacuten del dolor en la zona inguinal durante el tratamiento
- Los datos registrados en el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal (ver tabla 2)
se clasificaron de la siguiente manera
-Si apareciacutea una herniacioacuten o no
-Forma de la hernia (En caso de aparicioacuten de una hernia)
(datos subjetivos ya que se basaron en la percepcioacuten subjetiva del osteoacutepata)
Sesioacuten Aparicioacuten Forma de la hernia
1 Siacute Circular
2 Siacute Circular
3 Siacute Circular
4 Siacute Circular
5 Siacute Circular
TABLA 2 Test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal Estos datos son subjetivos
En la graacutefica 2 vemos el porcentaje de aparicioacuten de la hernia inguinal en el
tratamiento y de la forma de aparicioacuten de la hernia percibida por el osteoacutepata
Encontramos que en todas las sesiones se obtuvieron los mismos resultados siempre
se presentoacute la hernia y su forma fue circular
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
Sesioacuten 1 Sesioacuten 2 Sesioacuten 3 Sesioacuten 4 Sesioacuten 5
Sedestacioacuten
Comida copiosa
Maniobra de Valsalva
29
Graacutefica 2 Porcentaje de aparicioacuten de la hernia en el tratamiento osteopaacutetico y Forma en que
se presenta
- Para la valoracioacuten del grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa a traveacutes de
las ecografiacuteas se puede ver en la ecografiacutea inicial (ecografiacutea 1) un anillo herniario de
1rsquo6cm de diaacutemetro a traveacutes del cual sale el pequentildeo saco herniario El diagnoacutestico
meacutedico de esta ecografiacutea se muestra en el anexo
En la ecografiacutea 2 realizada una vez terminado el tratamiento pudimos observar que
el diaacutemetro del saco herniario disminuyoacute hasta los 1rsquo1cm El diagnoacutestico meacutedico de
esta ecografiacutea 2 se muestra en el anexo
Ecografiacutea 1 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda previa al tratamiento
Aparicioacuten
si
no
100
0
Circular Otra
Forma
Otras formas
30
Ecografiacutea 2 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda posterior al tratamiento
31
DISCUSIOacuteN
Una vez finalizado el tratamiento osteopaacutetico pudimos observar que casi todos los
datos obtenidos de las diferentes variables disminuyeron
Estos datos no se pudieron comparar con datos de otros estudios porque no se
encontraron estudios o literatura relacionada o coincidente con el tema de la
investigacioacuten presente ni con los objetivos propuestos en eacutel
Cuando analizamos los datos indicativos del grado de dolor en las diferentes
situaciones inicialmente dolorosas o molestas hay que tener en cuenta que el nuacutemero
de situaciones predisponentes al dolor eran muy reducidas No obstante observamos
que existioacute una disminucioacuten en todas ellas de manera que las molestias desapareciacutean
en todas ellas Esto quizaacute podriacutea explicarse por la posible disminucioacuten de la presioacuten
abdominal y por consiguiente menor empuje de la hernia inguinal hacia el exterior
debido a una mejora postura general del paciente El hecho que hubiera una menor
presioacuten en la zona inguinal pudo afectar positivamente a la compresioacuten de los nervios
que recorren la zona inguinal disminuyendo el dolor en la zona A nivel postural se
pudo observar pero no se pudo valorar y cuantificar
Otra posible explicacioacuten de la desaparicioacuten del dolor podiacutea deberse a la capacidad de
adaptacioacuten del organismo aumentando el umbral de dolor Aunque existe alguacuten
estudio que concluyoacute que la probabilidad acumulada de dolor se incrementaba con el
tiempo38
e incluso la hernia podiacutea convertirse en irreversible37
Algunos estudios compararon el dolor y los resultados en los componentes fiacutesicos del
test SF-3637
o el dolor y la salud en general3234
de un grupo de conducta expectante
con un grupo con reparacioacuten de la hernia inguinal tras dos antildeos concluyeron que no
existiacutean diferencias significativas entre los dos grupos37
en el uacuteltimo estudio32
si se
vio una ligera mejora a nivel de salud en general Se podriacutea comparar que en este
caso el dolor desaparecioacute en las actividades y situaciones que previamente eran
molestas a lo largo de un tiempo prolongado maacutes de 1 antildeo y en estos estudios
32
registraban siempre un dolor croacutenico residual ya sea post-intervencioacuten o por un
aumento del dolor incial38
Si comparamos los resultados del grado de regresioacuten de la hernia inguinal en las
pruebas de imagen observamos que hubo una regresioacuten Hubo una regresioacuten del
31 (pasoacute de 1rsquo6 a 1rsquo1cm) Este retroceso del saco herniario podiacutea ser debido a una
disminucioacuten de la fuerza de herniacioacuten Este empuje del saco herniario hacia al
exterior a traveacutes del triangulo de Fruchaud estaba afectado entre otros factores por la
presioacuten abdominal Existiacutea tambieacuten un elemento a tener en cuenta en la formacioacuten de
las hernias la posicioacuten de la pelvis Si en el tratamiento osteopaacutetico se modificoacute la
posicioacuten de la pelvis posiblemente el contenido abdominal no se dirigioacute tan
directamente a la zona deacutebil1 (triaacutengulo de Fruchaud) Otro punto importante a
considerar en la regresioacuten de la hernia seriacutea la resolucioacuten de la ptosis del intestino
delgado presente en el paciente y realizada en la uacuteltima sesioacuten de osteopatiacutea Seriacutea
interesante valorar hasta queacute punto la ptosis intestinal era la causante de la hernia
inguinal de este caso
Respecto a estos datos referentes a la regresioacuten de la hernia llama la atencioacuten el
hecho de conseguir buenos resultados con un protocolo de tratamiento que se realizoacute
a lo largo de solamente 4 sesiones Habriacutea que cuestionarse si hubiera sido posible
una regresioacuten total del saco herniario en el caso de que el tratamiento se hubiera
alargado el nuacutemero de sesiones de osteopatiacutea
En los tests fiacutesicos de la hernia inguinal previos a la prueba de imagen se observoacute en
todas las sesiones la presencia de la hernia y siempre presentaba la misma forma
circular El hecho que la hernia se hiciera palpable indicaba que podiacutean existir otros
factores igual o maacutes importantes que el aumento de la presioacuten abdominal
No se conoce la existencia de una regresioacuten de una hernia inguinal por ella misma35
Problemas y limitaciones
Como se ha dicho anteriormente debido a la inexistencia de estudios que contemplen
la osteopatiacutea como tratamiento complementario o alternativo a la hernia inguinal con
33
poca sintomatologiacutea hizo que esta investigacioacuten tuviera un punto de inicio muy
difiacutecil de concretar De ahiacute la dificultad de este trabajo Otras de las dificultades o
problemas encontrados fueron la consecucioacuten del material adecuado Se intentaron
solucionar estos y otros problemas de la siguiente manera
-Se limitaron las variables evaluadas en esta investigacioacuten debido a la imposibilidad
de poseer yo conseguir el material adecuado y necesario para valorarlas de manera
precisa y correcta
-Se descartoacute la evaluacioacuten de la postura del paciente a traveacutes de las imaacutegenes por
motivos personales del paciente
-Tambieacuten se limitoacute el nuacutemero de sesiones de tratamiento debido a los requerimientos
personales y profesionales del sujeto de estudio
Se encontroacute en la revisioacuten bibliograacutefica un protocolo de ldquotratamientordquo osteopaacutetico de
una hernia inguinal encaminada al preoperatorio39
aunque eacuteste puede ser otra opcioacuten
a tener en cuenta para futuras investigaciones
En este caso cliacutenico se siguioacute un protocolo para este paciente mejora de la postura
aumentar la movilidad de la caja toraacutecica disminuir la tensioacuten de los diafragmas
(toraacutecico toraacutecico superior y peacutelvico) y reducir la hernia
Consideraciones para futuras investigaciones
Hay que decir que en futuros estudios se podriacutea plantear la valoracioacuten y
cuantificacioacuten de la presioacuten abdominal con los instrumentos adecuados
Seriacutea conveniente tambieacuten que el nuacutemero de sujetos de estudio fuera mayor asiacute
como aumentar el nuacutemero de sesiones de tratamiento osteopaacutetico para poder aplicar
o realizar un protocolo o unas pautas de actuacioacuten para la regresioacuten de la hernia
inguinal asiacute como poder valorar hasta queacute punto puede ser efectiva la osteopatiacutea en
el tratamiento de la hernia inguinal directa
34
Una variable a considerar seria la posicioacuten de la pelvis antes y despueacutes del
tratamiento osteopaacutetico asiacute se valorariacutea si tiene incidencia en la presentacioacuten de las
hernias inguinales
Se podriacutea abrir otra viacutea de investigacioacuten estudiando el estado de las fibras de
colaacutegeno involucradas en la aparicioacuten de la hernia inguinal y ver hasta queacute nivel la
osteopatiacutea puede modificar estas fibras durante el tratamiento
35
CONCLUSIONES
El tratamiento osteopaacutetico es vaacutelido para la disminucioacuten del dolor
causado por la hernia inguinal directa con poca sintomatologiacutea y cuya
opcioacuten ha sido la conducta expectante
La osteopatiacutea ayuda hasta un cierto punto a la regresioacuten de la hernia
inguinal directa reversible con poca sintomatologiacutea
No se ha demostrado de forma clara y concluyente que la osteopatiacutea
puede ser considerada como un tratamiento alternativo o complementario
de la hernia inguinal directa
36
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40
ANEXOS
41
Historia Cliacutenica
Nombre Data 1ordfvisita
Motivo de consulta
42
Revisioacuten de sistemas
Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal
Urogenital
Sistema nervioso
Antecedentes patoloacutegicos
Enfermedades importantes ingresos hospitalarios control meacutedico
Cirugiacutea
Traumatismos accidentes
Alergias
Medicacioacuten
43
Antecedentes familiares
Estilo de vida
Tipo de trabajo horas
Ejercicio fiacutesico actividades
Haacutebitos toacutexicos
Descanso nocturnoNivel gral de estreacutes
Dieta
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
44
PRUEBAS ESPECIALES
DIAGNOacuteSTICO O HIPOacuteTESIS
PLAN DE TRATAMIENTO
A corto plazo
A largo plazo
Recomendaciones
TRATAMIENTO REALIZADO
45
Nombre Nordm SESSIOacuteN Data visita
EVOLUCIOacuteN
EXPLORACIOacuteN
TRATAMIENTO REALIZADO
SEGUIMIENTO-PLAN
46
ESCALA VISUAL ANALOacuteGICA
47
Hoja de consentimiento informado
Tiacutetulo del estudio ldquoEfecto del tratamiento osteopaacutetico en un paciente con hernia
inguinal Estudio de un casordquo
Yo ________________________________________ con DNI_____________
manifesto que
-He recibido informacioacuten sobre el estudio que se va a realizar en relacioacuten al
tratamiento osteopaacutetico en el caso de una hernia inguinal incipiente
-He hablado con Jordi Albiol Solagrave con DNI 46702788-T
-He podido hacer preguntas sobre el estudio
-He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
-Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria
-Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
-Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi
consentimiento para el acceso y utilizacioacuten de mis datos y soacutelo seraacuten utilizados
con el fin de poder desarrollar la labor investigadora
En Barcelona a _____ de __________________ de 2014
Firma del paciente Firma del Investigador
Nombre Nombre
Fecha Fecha
Este documento se firmaraacute por duplicado quedaacutendose una copia el investigador y otra el paciente
48
DIAGNOacuteSTICO 1
49
DIAGNOacuteSTICO 2 (A)
50
DIAGNOacuteSTICO 2 (B)
22
- caacutelculos biliares
- dolor muy intenso ante la movilizacioacuten
Se realizaron pruebas de exclusioacuten para el tratamiento estructural
-test de la arteria vertebral
-test de distraccioacuten
-test de compresioacuten
-test de Valsalva
En el estudio se valoroacute la disminucioacuten o desaparicioacuten del dolor en la zona inguinal
Para evaluar el grado de dolor se utilizoacute la escala visual analoacutegica (EVA) En el
inicio de cada sesioacuten se valoroacute el grado de dolor de la zona inguinal en las diferentes
situaciones donde apareciacutea el dolor Siempre se preguntoacute respecto a las situaciones
en las cuales el paciente refirioacute dolor en la primera sesioacuten
Tambieacuten se valoroacute el grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa Para esto se
realizoacute una ecografiacutea de la zona inguinal 12 meses antes de la primera sesioacuten y la
segunda 14 diacuteas posteriores a la uacuteltima sesioacuten Estas ecografiacuteas fueron realizadas
por un mismo profesional externo al estudio y en el mismo centro de salud La
prueba se realizoacute en las mismas condiciones las dos veces La marca y el modelo del
ecoacutegrafo son desconocidos
Asimismo se efectuoacute un test fiacutesico exploratorio para apreciar el grado de aparicioacuten de
la hernia inguinal Este test fue manual y los datos que se extrajeron fueron
subjetivos por parte del osteoacutepata Por tanto no existieron datos objetivos para poder
tenerlo en cuenta en los resultados y conclusiones finales
El test exploratorio fue colocar el dedo del osteoacutepata con el paciente en decuacutebito
supino en la parte maacutes baja del escroto en el hombre invaginando el mismo hacia el
conducto inguinal Si se invaginaba lo suficiente se podiacutea llegar a traveacutes del anillo
inguinal externo a palpar en ocasiones el interno haciendo en ese momento que el
paciente hiciera fuerza con su vientre En este caso de hernia inguinal directa se
deberiacutea tener una sensacioacuten de choque del saco y su contenido con el dedo
proveniente de la pared posterior de la zona inguinal12
23
Los datos subjetivos que se obtuvieron en este test se basaron en sentir o no este
empuje del saco sobre el dedo
Una vez finalizado el tratamiento y en funcioacuten de los resultados de los objetivos
anteriores se pudo responder a la cuestioacuten la osteopatiacutea puede ser considerada como
un tratamiento alternativo o complementario de la hernia inguinal directa con poca
sintomatologiacutea
Poblacioacuten de estudio
El estudio se basoacute en un hombre (n=1) de 48 antildeos 92 kilos de peso y 188cm de
altura Economista Mesomorfo De tipologiacutea posterior Manifestaba dolor en la zona
inguinal izquierda desde haciacutea 1 antildeo El grado de dolor seguacuten la escala visual (EVA)
fue de 3 sobre 10 en las diferentes situaciones donde apareciacutea el dolor excepto
cuando realizaba la maniobra de Valsalva que era de 4 sobre 10 El dolor apareciacutea
sobretodo en sedestacioacuten en las maniobras de Valsalva y cuando sentiacutea sensacioacuten de
hinchazoacuten abdominal (gases o plenitud)
No teniacutea incapacidad para realizar su vida social laboral y familiar
El paciente se podiacutea reducir la hernia teniendo en cuenta que el grado de aparicioacuten
era deacutebil
Existiacutean algunos factores que agravaban la aparicioacuten de la hernia inguinal como eran
la tendencia al estrentildeimiento y a la presencia de gases de manera habitual
No hubo antecedentes familiares de herniaciones No tomaba medicacioacuten
El diagnoacutestico meacutedico confirmado con la prueba de imagen fue de hernia inguinal
directa Este diagnoacutestico meacutedico fue previo a la investigacioacuten
El paciente tambieacuten presentaba cervicalgias desde hace 2 antildeos El dolor se inicioacute
debido a un accidente de traacutensito El diagnoacutestico meacutedico fue de protusiones discales
C5-C7
Respecto a la revisioacuten de sistemas no mostraba ninguna sintomatologiacutea o patologiacutea
Solamente a nivel gastrointestinal indicaba la presencia de gases habitualmente y
tendencia al estrentildeimiento
24
Refirioacute caacutelculos renales hace 20 antildeos cuya medicacioacuten actual Broken no provoca
ninguacuten efecto secundario
El sujeto de estudio estaba diagnosticado tambieacuten de calcificacioacuten de la proacutestata
haciacutea 6-7 antildeos Pero actualmente no presentaba ninguna sintomatologiacutea al respecto
Hace 15 antildeos se le practicoacute una colecistectomiacutea
No habiacutea antecedentes de enfermedades importantes
Los antecedentes familiares fueron problemas cardiacuteacos por parte del padre y artritis
reumatoide por parte de la madre
Mantiene un nivel de vida saludable comida saludable (dieta mediterraacutenea) deporte
(triatloacuten) no toacutexicos
En la inspeccioacuten el paciente presentaba una anteposicioacuten de la cabeza y una
hipertrofia de los muacutesculos paravertebrales que provocaban una rectificacioacuten de la
zona dorsolumbar Presentaba varices en pierna derecha Tambieacuten se observoacute un
abdomen prominente
A nivel de movilidad activa y pasiva existiacutea una restriccioacuten de la movilidad de la
zona dorsal asiacute como de la caja toraacutecica en general
Los tests ortopeacutedicos de exclusioacuten para el trabajo estructural test de la arteria
vertebral test de distraccioacuten test de compresioacuten y el test de Valsalva tambieacuten fueron
negativos
Los tests de exclusioacuten para el trabajo visceral test de la aneurisma de la aorta
abdomen en tabla peritonitis caacutelculos biliares dolor muy intenso ante la
movilizacioacuten fueron negativos
En el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal en la primera sesioacuten se confirmoacute la
presencia de una herniacioacuten en la zona inguinal izquierda
Tambieacuten se confirmoacute la reductibilidad de la herniacioacuten y se descartoacute la existencia de
la bilateralidad de la hernia
En la exploracioacuten visceral se encontroacute una ligera ptosis del intestino delgado
Una vez realizada la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se dedujo que existiacutea una
hernia inguinal directa
25
Planificacioacuten de la intervencioacuten
El tratamiento teniacutea como objetivo disminuir la presioacuten abdominal e intentar reducir
la hernia de forma permanente Para ello se planteoacute un protocolo de tratamiento
donde se debiacutea aumentar movilidad del toacuterax y disminuir la tensioacuten de los diafragmas
toraacutecico superior toraacutecico y peacutelvico y finalmente movilizar oacuterganos abdominales a
su posicioacuten En este protocolo de tratamiento se aplicaron diferentes teacutecnicas
osteopaacuteticas
En la primera sesioacuten
Tratamiento General Osteopaacutetico con el paciente en decuacutebito supino y en
decuacutebito prono
En la segunda sesioacuten
Teacutecnicas articulatorias para la caja toraacutecica en decuacutebito supino
(articulaciones esternocostales y costovertebrales) y en sedestacioacuten (veacutertebras
toraacutecicas y articulaciones costovertebrales)
Teacutecnica de inhibicioacuten de la cuacutepula del diafragma de forma unilateral
Teacutecnica de inhibicioacuten del diafragma por debajo del margen costal
Teacutecnica de relajacioacuten de los pilares del diafragma
Teacutecnica de estiramiento del pectoral menor
En la tercera sesioacuten
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos escalenos
Teacutecnica de liberacioacuten fascial diafragma toraacutecico superior
Teacutecnica articular de la columna cervical y toraacutecica altas
Teacutecnica de BLT de la claviacutecula
Teacutecnica de inhibicioacuten de los muacutesculos suboccipitales
En la cuarta sesioacuten
Teacutecnica de inhibicioacuten de la membrana obturatriz
Teacutecnica de inhibicioacuten del suelo peacutelvico
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos intercostales
Teacutecnica de relajacioacuten de la cuacutepula del diafragma
Teacutecnica para la ptosis del intestino delgado
26
Recogida de informacioacuten
Toda la informacioacuten relacionada con la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se recogioacute
durante las sesiones de osteopatiacutea en una hoja de registro Esta hoja de registro fue
diferente en funcioacuten si era la primera sesioacuten o las de seguimiento (ver anexo) En
estas mismas hojas de registro se anotoacute los resultados de los diferentes test realizados
al paciente
Respecto a la valoracioacuten del grado de dolor se utilizoacute la escala de valoracioacuten
analoacutegica (ver anexo) y el resultado se anotoacute en las hojas de registro durante las
sesiones
El paciente aportoacute las ecografiacuteas (ver anexo) que se realizaron en un centro meacutedico
externo al estudio antes de las sesiones y al finalizar el tratamiento
Normativa eacutetica
El estudio cumplioacute con la normativa eacutetica y legal se informoacute al paciente del estudio
se firmoacute el consentimiento informado y se mantuvo la confidencialidad de los datos
mediante la introduccioacuten de eacutestos en un sistema informaacutetico protegido con
contrasentildea y sin mencionar el nombre completo del paciente uacutenicamente las tres
primeras letras del nombre y primer apellido
Las pruebas realizadas en un centro externo responden a la disponibilidad del
paciente para hacerlas seguacuten su libre eleccioacuten sin ninguacuten tipo de intereacutes asociado
27
RESULTADOS
Basaacutendose en diferentes estudios282935
es conocido el hecho que la decisioacuten de
conducta expectante o de no-intervencioacuten de la hernia inguinal no es un tratamiento
en siacute mismo ya que la hernia inguinal no revierte por siacute misma Es por ello que se
propone el tratamiento osteopaacutetico como tratamiento alternativo
Para poder evaluar la efectividad del tratamiento osteopaacutetico se tuvieron en
consideracioacuten una serie de variables Estas variables nos proporcionaron informacioacuten
sobre los distintos objetivos propuestos en el estudio
Es por esto uacuteltimo que se van a detallar los resultados relacionaacutendolos con los
objetivos propuestos
En la sesioacuten 5 solamente se realizaron los tests de valoracioacuten de las variables
relacionadas con los objetivos no hubo tratamiento osteopaacutetico
- Para valorar el grado de disminucioacuten del dolor en la zona inguinal se utilizoacute
la escala visual analoacutegica (EVA) Los resultados al inicio del tratamiento en
funcioacuten de la situacioacuten el grado de dolor fue de 3 o 4 sobre 10 Al final del
tratamiento bajoacute hasta un 0 en todas las situaciones En la tabla 1 vemos los
resultados obtenidos y en la graacutefica 1 vemos la evolucioacuten del dolor en la zona
inguinal
SESIOacuteN Sedestacioacuten Despueacutes de
comida copiosa
Situaciones de
maniobra de
Valsalva
1 3 3 4
2 3 3 4
3 2 2 3
4 2 2 3
5
0 0 0
TABLA 1 Grado de dolor (EVA) seguacuten la situacioacuten donde aparece el dolor
28
Graacutefico 1 Evolucioacuten del dolor en la zona inguinal durante el tratamiento
- Los datos registrados en el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal (ver tabla 2)
se clasificaron de la siguiente manera
-Si apareciacutea una herniacioacuten o no
-Forma de la hernia (En caso de aparicioacuten de una hernia)
(datos subjetivos ya que se basaron en la percepcioacuten subjetiva del osteoacutepata)
Sesioacuten Aparicioacuten Forma de la hernia
1 Siacute Circular
2 Siacute Circular
3 Siacute Circular
4 Siacute Circular
5 Siacute Circular
TABLA 2 Test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal Estos datos son subjetivos
En la graacutefica 2 vemos el porcentaje de aparicioacuten de la hernia inguinal en el
tratamiento y de la forma de aparicioacuten de la hernia percibida por el osteoacutepata
Encontramos que en todas las sesiones se obtuvieron los mismos resultados siempre
se presentoacute la hernia y su forma fue circular
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
Sesioacuten 1 Sesioacuten 2 Sesioacuten 3 Sesioacuten 4 Sesioacuten 5
Sedestacioacuten
Comida copiosa
Maniobra de Valsalva
29
Graacutefica 2 Porcentaje de aparicioacuten de la hernia en el tratamiento osteopaacutetico y Forma en que
se presenta
- Para la valoracioacuten del grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa a traveacutes de
las ecografiacuteas se puede ver en la ecografiacutea inicial (ecografiacutea 1) un anillo herniario de
1rsquo6cm de diaacutemetro a traveacutes del cual sale el pequentildeo saco herniario El diagnoacutestico
meacutedico de esta ecografiacutea se muestra en el anexo
En la ecografiacutea 2 realizada una vez terminado el tratamiento pudimos observar que
el diaacutemetro del saco herniario disminuyoacute hasta los 1rsquo1cm El diagnoacutestico meacutedico de
esta ecografiacutea 2 se muestra en el anexo
Ecografiacutea 1 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda previa al tratamiento
Aparicioacuten
si
no
100
0
Circular Otra
Forma
Otras formas
30
Ecografiacutea 2 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda posterior al tratamiento
31
DISCUSIOacuteN
Una vez finalizado el tratamiento osteopaacutetico pudimos observar que casi todos los
datos obtenidos de las diferentes variables disminuyeron
Estos datos no se pudieron comparar con datos de otros estudios porque no se
encontraron estudios o literatura relacionada o coincidente con el tema de la
investigacioacuten presente ni con los objetivos propuestos en eacutel
Cuando analizamos los datos indicativos del grado de dolor en las diferentes
situaciones inicialmente dolorosas o molestas hay que tener en cuenta que el nuacutemero
de situaciones predisponentes al dolor eran muy reducidas No obstante observamos
que existioacute una disminucioacuten en todas ellas de manera que las molestias desapareciacutean
en todas ellas Esto quizaacute podriacutea explicarse por la posible disminucioacuten de la presioacuten
abdominal y por consiguiente menor empuje de la hernia inguinal hacia el exterior
debido a una mejora postura general del paciente El hecho que hubiera una menor
presioacuten en la zona inguinal pudo afectar positivamente a la compresioacuten de los nervios
que recorren la zona inguinal disminuyendo el dolor en la zona A nivel postural se
pudo observar pero no se pudo valorar y cuantificar
Otra posible explicacioacuten de la desaparicioacuten del dolor podiacutea deberse a la capacidad de
adaptacioacuten del organismo aumentando el umbral de dolor Aunque existe alguacuten
estudio que concluyoacute que la probabilidad acumulada de dolor se incrementaba con el
tiempo38
e incluso la hernia podiacutea convertirse en irreversible37
Algunos estudios compararon el dolor y los resultados en los componentes fiacutesicos del
test SF-3637
o el dolor y la salud en general3234
de un grupo de conducta expectante
con un grupo con reparacioacuten de la hernia inguinal tras dos antildeos concluyeron que no
existiacutean diferencias significativas entre los dos grupos37
en el uacuteltimo estudio32
si se
vio una ligera mejora a nivel de salud en general Se podriacutea comparar que en este
caso el dolor desaparecioacute en las actividades y situaciones que previamente eran
molestas a lo largo de un tiempo prolongado maacutes de 1 antildeo y en estos estudios
32
registraban siempre un dolor croacutenico residual ya sea post-intervencioacuten o por un
aumento del dolor incial38
Si comparamos los resultados del grado de regresioacuten de la hernia inguinal en las
pruebas de imagen observamos que hubo una regresioacuten Hubo una regresioacuten del
31 (pasoacute de 1rsquo6 a 1rsquo1cm) Este retroceso del saco herniario podiacutea ser debido a una
disminucioacuten de la fuerza de herniacioacuten Este empuje del saco herniario hacia al
exterior a traveacutes del triangulo de Fruchaud estaba afectado entre otros factores por la
presioacuten abdominal Existiacutea tambieacuten un elemento a tener en cuenta en la formacioacuten de
las hernias la posicioacuten de la pelvis Si en el tratamiento osteopaacutetico se modificoacute la
posicioacuten de la pelvis posiblemente el contenido abdominal no se dirigioacute tan
directamente a la zona deacutebil1 (triaacutengulo de Fruchaud) Otro punto importante a
considerar en la regresioacuten de la hernia seriacutea la resolucioacuten de la ptosis del intestino
delgado presente en el paciente y realizada en la uacuteltima sesioacuten de osteopatiacutea Seriacutea
interesante valorar hasta queacute punto la ptosis intestinal era la causante de la hernia
inguinal de este caso
Respecto a estos datos referentes a la regresioacuten de la hernia llama la atencioacuten el
hecho de conseguir buenos resultados con un protocolo de tratamiento que se realizoacute
a lo largo de solamente 4 sesiones Habriacutea que cuestionarse si hubiera sido posible
una regresioacuten total del saco herniario en el caso de que el tratamiento se hubiera
alargado el nuacutemero de sesiones de osteopatiacutea
En los tests fiacutesicos de la hernia inguinal previos a la prueba de imagen se observoacute en
todas las sesiones la presencia de la hernia y siempre presentaba la misma forma
circular El hecho que la hernia se hiciera palpable indicaba que podiacutean existir otros
factores igual o maacutes importantes que el aumento de la presioacuten abdominal
No se conoce la existencia de una regresioacuten de una hernia inguinal por ella misma35
Problemas y limitaciones
Como se ha dicho anteriormente debido a la inexistencia de estudios que contemplen
la osteopatiacutea como tratamiento complementario o alternativo a la hernia inguinal con
33
poca sintomatologiacutea hizo que esta investigacioacuten tuviera un punto de inicio muy
difiacutecil de concretar De ahiacute la dificultad de este trabajo Otras de las dificultades o
problemas encontrados fueron la consecucioacuten del material adecuado Se intentaron
solucionar estos y otros problemas de la siguiente manera
-Se limitaron las variables evaluadas en esta investigacioacuten debido a la imposibilidad
de poseer yo conseguir el material adecuado y necesario para valorarlas de manera
precisa y correcta
-Se descartoacute la evaluacioacuten de la postura del paciente a traveacutes de las imaacutegenes por
motivos personales del paciente
-Tambieacuten se limitoacute el nuacutemero de sesiones de tratamiento debido a los requerimientos
personales y profesionales del sujeto de estudio
Se encontroacute en la revisioacuten bibliograacutefica un protocolo de ldquotratamientordquo osteopaacutetico de
una hernia inguinal encaminada al preoperatorio39
aunque eacuteste puede ser otra opcioacuten
a tener en cuenta para futuras investigaciones
En este caso cliacutenico se siguioacute un protocolo para este paciente mejora de la postura
aumentar la movilidad de la caja toraacutecica disminuir la tensioacuten de los diafragmas
(toraacutecico toraacutecico superior y peacutelvico) y reducir la hernia
Consideraciones para futuras investigaciones
Hay que decir que en futuros estudios se podriacutea plantear la valoracioacuten y
cuantificacioacuten de la presioacuten abdominal con los instrumentos adecuados
Seriacutea conveniente tambieacuten que el nuacutemero de sujetos de estudio fuera mayor asiacute
como aumentar el nuacutemero de sesiones de tratamiento osteopaacutetico para poder aplicar
o realizar un protocolo o unas pautas de actuacioacuten para la regresioacuten de la hernia
inguinal asiacute como poder valorar hasta queacute punto puede ser efectiva la osteopatiacutea en
el tratamiento de la hernia inguinal directa
34
Una variable a considerar seria la posicioacuten de la pelvis antes y despueacutes del
tratamiento osteopaacutetico asiacute se valorariacutea si tiene incidencia en la presentacioacuten de las
hernias inguinales
Se podriacutea abrir otra viacutea de investigacioacuten estudiando el estado de las fibras de
colaacutegeno involucradas en la aparicioacuten de la hernia inguinal y ver hasta queacute nivel la
osteopatiacutea puede modificar estas fibras durante el tratamiento
35
CONCLUSIONES
El tratamiento osteopaacutetico es vaacutelido para la disminucioacuten del dolor
causado por la hernia inguinal directa con poca sintomatologiacutea y cuya
opcioacuten ha sido la conducta expectante
La osteopatiacutea ayuda hasta un cierto punto a la regresioacuten de la hernia
inguinal directa reversible con poca sintomatologiacutea
No se ha demostrado de forma clara y concluyente que la osteopatiacutea
puede ser considerada como un tratamiento alternativo o complementario
de la hernia inguinal directa
36
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40
ANEXOS
41
Historia Cliacutenica
Nombre Data 1ordfvisita
Motivo de consulta
42
Revisioacuten de sistemas
Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal
Urogenital
Sistema nervioso
Antecedentes patoloacutegicos
Enfermedades importantes ingresos hospitalarios control meacutedico
Cirugiacutea
Traumatismos accidentes
Alergias
Medicacioacuten
43
Antecedentes familiares
Estilo de vida
Tipo de trabajo horas
Ejercicio fiacutesico actividades
Haacutebitos toacutexicos
Descanso nocturnoNivel gral de estreacutes
Dieta
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
44
PRUEBAS ESPECIALES
DIAGNOacuteSTICO O HIPOacuteTESIS
PLAN DE TRATAMIENTO
A corto plazo
A largo plazo
Recomendaciones
TRATAMIENTO REALIZADO
45
Nombre Nordm SESSIOacuteN Data visita
EVOLUCIOacuteN
EXPLORACIOacuteN
TRATAMIENTO REALIZADO
SEGUIMIENTO-PLAN
46
ESCALA VISUAL ANALOacuteGICA
47
Hoja de consentimiento informado
Tiacutetulo del estudio ldquoEfecto del tratamiento osteopaacutetico en un paciente con hernia
inguinal Estudio de un casordquo
Yo ________________________________________ con DNI_____________
manifesto que
-He recibido informacioacuten sobre el estudio que se va a realizar en relacioacuten al
tratamiento osteopaacutetico en el caso de una hernia inguinal incipiente
-He hablado con Jordi Albiol Solagrave con DNI 46702788-T
-He podido hacer preguntas sobre el estudio
-He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
-Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria
-Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
-Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi
consentimiento para el acceso y utilizacioacuten de mis datos y soacutelo seraacuten utilizados
con el fin de poder desarrollar la labor investigadora
En Barcelona a _____ de __________________ de 2014
Firma del paciente Firma del Investigador
Nombre Nombre
Fecha Fecha
Este documento se firmaraacute por duplicado quedaacutendose una copia el investigador y otra el paciente
48
DIAGNOacuteSTICO 1
49
DIAGNOacuteSTICO 2 (A)
50
DIAGNOacuteSTICO 2 (B)
23
Los datos subjetivos que se obtuvieron en este test se basaron en sentir o no este
empuje del saco sobre el dedo
Una vez finalizado el tratamiento y en funcioacuten de los resultados de los objetivos
anteriores se pudo responder a la cuestioacuten la osteopatiacutea puede ser considerada como
un tratamiento alternativo o complementario de la hernia inguinal directa con poca
sintomatologiacutea
Poblacioacuten de estudio
El estudio se basoacute en un hombre (n=1) de 48 antildeos 92 kilos de peso y 188cm de
altura Economista Mesomorfo De tipologiacutea posterior Manifestaba dolor en la zona
inguinal izquierda desde haciacutea 1 antildeo El grado de dolor seguacuten la escala visual (EVA)
fue de 3 sobre 10 en las diferentes situaciones donde apareciacutea el dolor excepto
cuando realizaba la maniobra de Valsalva que era de 4 sobre 10 El dolor apareciacutea
sobretodo en sedestacioacuten en las maniobras de Valsalva y cuando sentiacutea sensacioacuten de
hinchazoacuten abdominal (gases o plenitud)
No teniacutea incapacidad para realizar su vida social laboral y familiar
El paciente se podiacutea reducir la hernia teniendo en cuenta que el grado de aparicioacuten
era deacutebil
Existiacutean algunos factores que agravaban la aparicioacuten de la hernia inguinal como eran
la tendencia al estrentildeimiento y a la presencia de gases de manera habitual
No hubo antecedentes familiares de herniaciones No tomaba medicacioacuten
El diagnoacutestico meacutedico confirmado con la prueba de imagen fue de hernia inguinal
directa Este diagnoacutestico meacutedico fue previo a la investigacioacuten
El paciente tambieacuten presentaba cervicalgias desde hace 2 antildeos El dolor se inicioacute
debido a un accidente de traacutensito El diagnoacutestico meacutedico fue de protusiones discales
C5-C7
Respecto a la revisioacuten de sistemas no mostraba ninguna sintomatologiacutea o patologiacutea
Solamente a nivel gastrointestinal indicaba la presencia de gases habitualmente y
tendencia al estrentildeimiento
24
Refirioacute caacutelculos renales hace 20 antildeos cuya medicacioacuten actual Broken no provoca
ninguacuten efecto secundario
El sujeto de estudio estaba diagnosticado tambieacuten de calcificacioacuten de la proacutestata
haciacutea 6-7 antildeos Pero actualmente no presentaba ninguna sintomatologiacutea al respecto
Hace 15 antildeos se le practicoacute una colecistectomiacutea
No habiacutea antecedentes de enfermedades importantes
Los antecedentes familiares fueron problemas cardiacuteacos por parte del padre y artritis
reumatoide por parte de la madre
Mantiene un nivel de vida saludable comida saludable (dieta mediterraacutenea) deporte
(triatloacuten) no toacutexicos
En la inspeccioacuten el paciente presentaba una anteposicioacuten de la cabeza y una
hipertrofia de los muacutesculos paravertebrales que provocaban una rectificacioacuten de la
zona dorsolumbar Presentaba varices en pierna derecha Tambieacuten se observoacute un
abdomen prominente
A nivel de movilidad activa y pasiva existiacutea una restriccioacuten de la movilidad de la
zona dorsal asiacute como de la caja toraacutecica en general
Los tests ortopeacutedicos de exclusioacuten para el trabajo estructural test de la arteria
vertebral test de distraccioacuten test de compresioacuten y el test de Valsalva tambieacuten fueron
negativos
Los tests de exclusioacuten para el trabajo visceral test de la aneurisma de la aorta
abdomen en tabla peritonitis caacutelculos biliares dolor muy intenso ante la
movilizacioacuten fueron negativos
En el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal en la primera sesioacuten se confirmoacute la
presencia de una herniacioacuten en la zona inguinal izquierda
Tambieacuten se confirmoacute la reductibilidad de la herniacioacuten y se descartoacute la existencia de
la bilateralidad de la hernia
En la exploracioacuten visceral se encontroacute una ligera ptosis del intestino delgado
Una vez realizada la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se dedujo que existiacutea una
hernia inguinal directa
25
Planificacioacuten de la intervencioacuten
El tratamiento teniacutea como objetivo disminuir la presioacuten abdominal e intentar reducir
la hernia de forma permanente Para ello se planteoacute un protocolo de tratamiento
donde se debiacutea aumentar movilidad del toacuterax y disminuir la tensioacuten de los diafragmas
toraacutecico superior toraacutecico y peacutelvico y finalmente movilizar oacuterganos abdominales a
su posicioacuten En este protocolo de tratamiento se aplicaron diferentes teacutecnicas
osteopaacuteticas
En la primera sesioacuten
Tratamiento General Osteopaacutetico con el paciente en decuacutebito supino y en
decuacutebito prono
En la segunda sesioacuten
Teacutecnicas articulatorias para la caja toraacutecica en decuacutebito supino
(articulaciones esternocostales y costovertebrales) y en sedestacioacuten (veacutertebras
toraacutecicas y articulaciones costovertebrales)
Teacutecnica de inhibicioacuten de la cuacutepula del diafragma de forma unilateral
Teacutecnica de inhibicioacuten del diafragma por debajo del margen costal
Teacutecnica de relajacioacuten de los pilares del diafragma
Teacutecnica de estiramiento del pectoral menor
En la tercera sesioacuten
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos escalenos
Teacutecnica de liberacioacuten fascial diafragma toraacutecico superior
Teacutecnica articular de la columna cervical y toraacutecica altas
Teacutecnica de BLT de la claviacutecula
Teacutecnica de inhibicioacuten de los muacutesculos suboccipitales
En la cuarta sesioacuten
Teacutecnica de inhibicioacuten de la membrana obturatriz
Teacutecnica de inhibicioacuten del suelo peacutelvico
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos intercostales
Teacutecnica de relajacioacuten de la cuacutepula del diafragma
Teacutecnica para la ptosis del intestino delgado
26
Recogida de informacioacuten
Toda la informacioacuten relacionada con la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se recogioacute
durante las sesiones de osteopatiacutea en una hoja de registro Esta hoja de registro fue
diferente en funcioacuten si era la primera sesioacuten o las de seguimiento (ver anexo) En
estas mismas hojas de registro se anotoacute los resultados de los diferentes test realizados
al paciente
Respecto a la valoracioacuten del grado de dolor se utilizoacute la escala de valoracioacuten
analoacutegica (ver anexo) y el resultado se anotoacute en las hojas de registro durante las
sesiones
El paciente aportoacute las ecografiacuteas (ver anexo) que se realizaron en un centro meacutedico
externo al estudio antes de las sesiones y al finalizar el tratamiento
Normativa eacutetica
El estudio cumplioacute con la normativa eacutetica y legal se informoacute al paciente del estudio
se firmoacute el consentimiento informado y se mantuvo la confidencialidad de los datos
mediante la introduccioacuten de eacutestos en un sistema informaacutetico protegido con
contrasentildea y sin mencionar el nombre completo del paciente uacutenicamente las tres
primeras letras del nombre y primer apellido
Las pruebas realizadas en un centro externo responden a la disponibilidad del
paciente para hacerlas seguacuten su libre eleccioacuten sin ninguacuten tipo de intereacutes asociado
27
RESULTADOS
Basaacutendose en diferentes estudios282935
es conocido el hecho que la decisioacuten de
conducta expectante o de no-intervencioacuten de la hernia inguinal no es un tratamiento
en siacute mismo ya que la hernia inguinal no revierte por siacute misma Es por ello que se
propone el tratamiento osteopaacutetico como tratamiento alternativo
Para poder evaluar la efectividad del tratamiento osteopaacutetico se tuvieron en
consideracioacuten una serie de variables Estas variables nos proporcionaron informacioacuten
sobre los distintos objetivos propuestos en el estudio
Es por esto uacuteltimo que se van a detallar los resultados relacionaacutendolos con los
objetivos propuestos
En la sesioacuten 5 solamente se realizaron los tests de valoracioacuten de las variables
relacionadas con los objetivos no hubo tratamiento osteopaacutetico
- Para valorar el grado de disminucioacuten del dolor en la zona inguinal se utilizoacute
la escala visual analoacutegica (EVA) Los resultados al inicio del tratamiento en
funcioacuten de la situacioacuten el grado de dolor fue de 3 o 4 sobre 10 Al final del
tratamiento bajoacute hasta un 0 en todas las situaciones En la tabla 1 vemos los
resultados obtenidos y en la graacutefica 1 vemos la evolucioacuten del dolor en la zona
inguinal
SESIOacuteN Sedestacioacuten Despueacutes de
comida copiosa
Situaciones de
maniobra de
Valsalva
1 3 3 4
2 3 3 4
3 2 2 3
4 2 2 3
5
0 0 0
TABLA 1 Grado de dolor (EVA) seguacuten la situacioacuten donde aparece el dolor
28
Graacutefico 1 Evolucioacuten del dolor en la zona inguinal durante el tratamiento
- Los datos registrados en el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal (ver tabla 2)
se clasificaron de la siguiente manera
-Si apareciacutea una herniacioacuten o no
-Forma de la hernia (En caso de aparicioacuten de una hernia)
(datos subjetivos ya que se basaron en la percepcioacuten subjetiva del osteoacutepata)
Sesioacuten Aparicioacuten Forma de la hernia
1 Siacute Circular
2 Siacute Circular
3 Siacute Circular
4 Siacute Circular
5 Siacute Circular
TABLA 2 Test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal Estos datos son subjetivos
En la graacutefica 2 vemos el porcentaje de aparicioacuten de la hernia inguinal en el
tratamiento y de la forma de aparicioacuten de la hernia percibida por el osteoacutepata
Encontramos que en todas las sesiones se obtuvieron los mismos resultados siempre
se presentoacute la hernia y su forma fue circular
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
Sesioacuten 1 Sesioacuten 2 Sesioacuten 3 Sesioacuten 4 Sesioacuten 5
Sedestacioacuten
Comida copiosa
Maniobra de Valsalva
29
Graacutefica 2 Porcentaje de aparicioacuten de la hernia en el tratamiento osteopaacutetico y Forma en que
se presenta
- Para la valoracioacuten del grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa a traveacutes de
las ecografiacuteas se puede ver en la ecografiacutea inicial (ecografiacutea 1) un anillo herniario de
1rsquo6cm de diaacutemetro a traveacutes del cual sale el pequentildeo saco herniario El diagnoacutestico
meacutedico de esta ecografiacutea se muestra en el anexo
En la ecografiacutea 2 realizada una vez terminado el tratamiento pudimos observar que
el diaacutemetro del saco herniario disminuyoacute hasta los 1rsquo1cm El diagnoacutestico meacutedico de
esta ecografiacutea 2 se muestra en el anexo
Ecografiacutea 1 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda previa al tratamiento
Aparicioacuten
si
no
100
0
Circular Otra
Forma
Otras formas
30
Ecografiacutea 2 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda posterior al tratamiento
31
DISCUSIOacuteN
Una vez finalizado el tratamiento osteopaacutetico pudimos observar que casi todos los
datos obtenidos de las diferentes variables disminuyeron
Estos datos no se pudieron comparar con datos de otros estudios porque no se
encontraron estudios o literatura relacionada o coincidente con el tema de la
investigacioacuten presente ni con los objetivos propuestos en eacutel
Cuando analizamos los datos indicativos del grado de dolor en las diferentes
situaciones inicialmente dolorosas o molestas hay que tener en cuenta que el nuacutemero
de situaciones predisponentes al dolor eran muy reducidas No obstante observamos
que existioacute una disminucioacuten en todas ellas de manera que las molestias desapareciacutean
en todas ellas Esto quizaacute podriacutea explicarse por la posible disminucioacuten de la presioacuten
abdominal y por consiguiente menor empuje de la hernia inguinal hacia el exterior
debido a una mejora postura general del paciente El hecho que hubiera una menor
presioacuten en la zona inguinal pudo afectar positivamente a la compresioacuten de los nervios
que recorren la zona inguinal disminuyendo el dolor en la zona A nivel postural se
pudo observar pero no se pudo valorar y cuantificar
Otra posible explicacioacuten de la desaparicioacuten del dolor podiacutea deberse a la capacidad de
adaptacioacuten del organismo aumentando el umbral de dolor Aunque existe alguacuten
estudio que concluyoacute que la probabilidad acumulada de dolor se incrementaba con el
tiempo38
e incluso la hernia podiacutea convertirse en irreversible37
Algunos estudios compararon el dolor y los resultados en los componentes fiacutesicos del
test SF-3637
o el dolor y la salud en general3234
de un grupo de conducta expectante
con un grupo con reparacioacuten de la hernia inguinal tras dos antildeos concluyeron que no
existiacutean diferencias significativas entre los dos grupos37
en el uacuteltimo estudio32
si se
vio una ligera mejora a nivel de salud en general Se podriacutea comparar que en este
caso el dolor desaparecioacute en las actividades y situaciones que previamente eran
molestas a lo largo de un tiempo prolongado maacutes de 1 antildeo y en estos estudios
32
registraban siempre un dolor croacutenico residual ya sea post-intervencioacuten o por un
aumento del dolor incial38
Si comparamos los resultados del grado de regresioacuten de la hernia inguinal en las
pruebas de imagen observamos que hubo una regresioacuten Hubo una regresioacuten del
31 (pasoacute de 1rsquo6 a 1rsquo1cm) Este retroceso del saco herniario podiacutea ser debido a una
disminucioacuten de la fuerza de herniacioacuten Este empuje del saco herniario hacia al
exterior a traveacutes del triangulo de Fruchaud estaba afectado entre otros factores por la
presioacuten abdominal Existiacutea tambieacuten un elemento a tener en cuenta en la formacioacuten de
las hernias la posicioacuten de la pelvis Si en el tratamiento osteopaacutetico se modificoacute la
posicioacuten de la pelvis posiblemente el contenido abdominal no se dirigioacute tan
directamente a la zona deacutebil1 (triaacutengulo de Fruchaud) Otro punto importante a
considerar en la regresioacuten de la hernia seriacutea la resolucioacuten de la ptosis del intestino
delgado presente en el paciente y realizada en la uacuteltima sesioacuten de osteopatiacutea Seriacutea
interesante valorar hasta queacute punto la ptosis intestinal era la causante de la hernia
inguinal de este caso
Respecto a estos datos referentes a la regresioacuten de la hernia llama la atencioacuten el
hecho de conseguir buenos resultados con un protocolo de tratamiento que se realizoacute
a lo largo de solamente 4 sesiones Habriacutea que cuestionarse si hubiera sido posible
una regresioacuten total del saco herniario en el caso de que el tratamiento se hubiera
alargado el nuacutemero de sesiones de osteopatiacutea
En los tests fiacutesicos de la hernia inguinal previos a la prueba de imagen se observoacute en
todas las sesiones la presencia de la hernia y siempre presentaba la misma forma
circular El hecho que la hernia se hiciera palpable indicaba que podiacutean existir otros
factores igual o maacutes importantes que el aumento de la presioacuten abdominal
No se conoce la existencia de una regresioacuten de una hernia inguinal por ella misma35
Problemas y limitaciones
Como se ha dicho anteriormente debido a la inexistencia de estudios que contemplen
la osteopatiacutea como tratamiento complementario o alternativo a la hernia inguinal con
33
poca sintomatologiacutea hizo que esta investigacioacuten tuviera un punto de inicio muy
difiacutecil de concretar De ahiacute la dificultad de este trabajo Otras de las dificultades o
problemas encontrados fueron la consecucioacuten del material adecuado Se intentaron
solucionar estos y otros problemas de la siguiente manera
-Se limitaron las variables evaluadas en esta investigacioacuten debido a la imposibilidad
de poseer yo conseguir el material adecuado y necesario para valorarlas de manera
precisa y correcta
-Se descartoacute la evaluacioacuten de la postura del paciente a traveacutes de las imaacutegenes por
motivos personales del paciente
-Tambieacuten se limitoacute el nuacutemero de sesiones de tratamiento debido a los requerimientos
personales y profesionales del sujeto de estudio
Se encontroacute en la revisioacuten bibliograacutefica un protocolo de ldquotratamientordquo osteopaacutetico de
una hernia inguinal encaminada al preoperatorio39
aunque eacuteste puede ser otra opcioacuten
a tener en cuenta para futuras investigaciones
En este caso cliacutenico se siguioacute un protocolo para este paciente mejora de la postura
aumentar la movilidad de la caja toraacutecica disminuir la tensioacuten de los diafragmas
(toraacutecico toraacutecico superior y peacutelvico) y reducir la hernia
Consideraciones para futuras investigaciones
Hay que decir que en futuros estudios se podriacutea plantear la valoracioacuten y
cuantificacioacuten de la presioacuten abdominal con los instrumentos adecuados
Seriacutea conveniente tambieacuten que el nuacutemero de sujetos de estudio fuera mayor asiacute
como aumentar el nuacutemero de sesiones de tratamiento osteopaacutetico para poder aplicar
o realizar un protocolo o unas pautas de actuacioacuten para la regresioacuten de la hernia
inguinal asiacute como poder valorar hasta queacute punto puede ser efectiva la osteopatiacutea en
el tratamiento de la hernia inguinal directa
34
Una variable a considerar seria la posicioacuten de la pelvis antes y despueacutes del
tratamiento osteopaacutetico asiacute se valorariacutea si tiene incidencia en la presentacioacuten de las
hernias inguinales
Se podriacutea abrir otra viacutea de investigacioacuten estudiando el estado de las fibras de
colaacutegeno involucradas en la aparicioacuten de la hernia inguinal y ver hasta queacute nivel la
osteopatiacutea puede modificar estas fibras durante el tratamiento
35
CONCLUSIONES
El tratamiento osteopaacutetico es vaacutelido para la disminucioacuten del dolor
causado por la hernia inguinal directa con poca sintomatologiacutea y cuya
opcioacuten ha sido la conducta expectante
La osteopatiacutea ayuda hasta un cierto punto a la regresioacuten de la hernia
inguinal directa reversible con poca sintomatologiacutea
No se ha demostrado de forma clara y concluyente que la osteopatiacutea
puede ser considerada como un tratamiento alternativo o complementario
de la hernia inguinal directa
36
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39 Kuchera ML Kuchera WA Osteopathic Considerations in Systemic
Dysfunction 2 Ohio Greyden Press LLC 1994
40
ANEXOS
41
Historia Cliacutenica
Nombre Data 1ordfvisita
Motivo de consulta
42
Revisioacuten de sistemas
Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal
Urogenital
Sistema nervioso
Antecedentes patoloacutegicos
Enfermedades importantes ingresos hospitalarios control meacutedico
Cirugiacutea
Traumatismos accidentes
Alergias
Medicacioacuten
43
Antecedentes familiares
Estilo de vida
Tipo de trabajo horas
Ejercicio fiacutesico actividades
Haacutebitos toacutexicos
Descanso nocturnoNivel gral de estreacutes
Dieta
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
44
PRUEBAS ESPECIALES
DIAGNOacuteSTICO O HIPOacuteTESIS
PLAN DE TRATAMIENTO
A corto plazo
A largo plazo
Recomendaciones
TRATAMIENTO REALIZADO
45
Nombre Nordm SESSIOacuteN Data visita
EVOLUCIOacuteN
EXPLORACIOacuteN
TRATAMIENTO REALIZADO
SEGUIMIENTO-PLAN
46
ESCALA VISUAL ANALOacuteGICA
47
Hoja de consentimiento informado
Tiacutetulo del estudio ldquoEfecto del tratamiento osteopaacutetico en un paciente con hernia
inguinal Estudio de un casordquo
Yo ________________________________________ con DNI_____________
manifesto que
-He recibido informacioacuten sobre el estudio que se va a realizar en relacioacuten al
tratamiento osteopaacutetico en el caso de una hernia inguinal incipiente
-He hablado con Jordi Albiol Solagrave con DNI 46702788-T
-He podido hacer preguntas sobre el estudio
-He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
-Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria
-Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
-Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi
consentimiento para el acceso y utilizacioacuten de mis datos y soacutelo seraacuten utilizados
con el fin de poder desarrollar la labor investigadora
En Barcelona a _____ de __________________ de 2014
Firma del paciente Firma del Investigador
Nombre Nombre
Fecha Fecha
Este documento se firmaraacute por duplicado quedaacutendose una copia el investigador y otra el paciente
48
DIAGNOacuteSTICO 1
49
DIAGNOacuteSTICO 2 (A)
50
DIAGNOacuteSTICO 2 (B)
24
Refirioacute caacutelculos renales hace 20 antildeos cuya medicacioacuten actual Broken no provoca
ninguacuten efecto secundario
El sujeto de estudio estaba diagnosticado tambieacuten de calcificacioacuten de la proacutestata
haciacutea 6-7 antildeos Pero actualmente no presentaba ninguna sintomatologiacutea al respecto
Hace 15 antildeos se le practicoacute una colecistectomiacutea
No habiacutea antecedentes de enfermedades importantes
Los antecedentes familiares fueron problemas cardiacuteacos por parte del padre y artritis
reumatoide por parte de la madre
Mantiene un nivel de vida saludable comida saludable (dieta mediterraacutenea) deporte
(triatloacuten) no toacutexicos
En la inspeccioacuten el paciente presentaba una anteposicioacuten de la cabeza y una
hipertrofia de los muacutesculos paravertebrales que provocaban una rectificacioacuten de la
zona dorsolumbar Presentaba varices en pierna derecha Tambieacuten se observoacute un
abdomen prominente
A nivel de movilidad activa y pasiva existiacutea una restriccioacuten de la movilidad de la
zona dorsal asiacute como de la caja toraacutecica en general
Los tests ortopeacutedicos de exclusioacuten para el trabajo estructural test de la arteria
vertebral test de distraccioacuten test de compresioacuten y el test de Valsalva tambieacuten fueron
negativos
Los tests de exclusioacuten para el trabajo visceral test de la aneurisma de la aorta
abdomen en tabla peritonitis caacutelculos biliares dolor muy intenso ante la
movilizacioacuten fueron negativos
En el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal en la primera sesioacuten se confirmoacute la
presencia de una herniacioacuten en la zona inguinal izquierda
Tambieacuten se confirmoacute la reductibilidad de la herniacioacuten y se descartoacute la existencia de
la bilateralidad de la hernia
En la exploracioacuten visceral se encontroacute una ligera ptosis del intestino delgado
Una vez realizada la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se dedujo que existiacutea una
hernia inguinal directa
25
Planificacioacuten de la intervencioacuten
El tratamiento teniacutea como objetivo disminuir la presioacuten abdominal e intentar reducir
la hernia de forma permanente Para ello se planteoacute un protocolo de tratamiento
donde se debiacutea aumentar movilidad del toacuterax y disminuir la tensioacuten de los diafragmas
toraacutecico superior toraacutecico y peacutelvico y finalmente movilizar oacuterganos abdominales a
su posicioacuten En este protocolo de tratamiento se aplicaron diferentes teacutecnicas
osteopaacuteticas
En la primera sesioacuten
Tratamiento General Osteopaacutetico con el paciente en decuacutebito supino y en
decuacutebito prono
En la segunda sesioacuten
Teacutecnicas articulatorias para la caja toraacutecica en decuacutebito supino
(articulaciones esternocostales y costovertebrales) y en sedestacioacuten (veacutertebras
toraacutecicas y articulaciones costovertebrales)
Teacutecnica de inhibicioacuten de la cuacutepula del diafragma de forma unilateral
Teacutecnica de inhibicioacuten del diafragma por debajo del margen costal
Teacutecnica de relajacioacuten de los pilares del diafragma
Teacutecnica de estiramiento del pectoral menor
En la tercera sesioacuten
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos escalenos
Teacutecnica de liberacioacuten fascial diafragma toraacutecico superior
Teacutecnica articular de la columna cervical y toraacutecica altas
Teacutecnica de BLT de la claviacutecula
Teacutecnica de inhibicioacuten de los muacutesculos suboccipitales
En la cuarta sesioacuten
Teacutecnica de inhibicioacuten de la membrana obturatriz
Teacutecnica de inhibicioacuten del suelo peacutelvico
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos intercostales
Teacutecnica de relajacioacuten de la cuacutepula del diafragma
Teacutecnica para la ptosis del intestino delgado
26
Recogida de informacioacuten
Toda la informacioacuten relacionada con la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se recogioacute
durante las sesiones de osteopatiacutea en una hoja de registro Esta hoja de registro fue
diferente en funcioacuten si era la primera sesioacuten o las de seguimiento (ver anexo) En
estas mismas hojas de registro se anotoacute los resultados de los diferentes test realizados
al paciente
Respecto a la valoracioacuten del grado de dolor se utilizoacute la escala de valoracioacuten
analoacutegica (ver anexo) y el resultado se anotoacute en las hojas de registro durante las
sesiones
El paciente aportoacute las ecografiacuteas (ver anexo) que se realizaron en un centro meacutedico
externo al estudio antes de las sesiones y al finalizar el tratamiento
Normativa eacutetica
El estudio cumplioacute con la normativa eacutetica y legal se informoacute al paciente del estudio
se firmoacute el consentimiento informado y se mantuvo la confidencialidad de los datos
mediante la introduccioacuten de eacutestos en un sistema informaacutetico protegido con
contrasentildea y sin mencionar el nombre completo del paciente uacutenicamente las tres
primeras letras del nombre y primer apellido
Las pruebas realizadas en un centro externo responden a la disponibilidad del
paciente para hacerlas seguacuten su libre eleccioacuten sin ninguacuten tipo de intereacutes asociado
27
RESULTADOS
Basaacutendose en diferentes estudios282935
es conocido el hecho que la decisioacuten de
conducta expectante o de no-intervencioacuten de la hernia inguinal no es un tratamiento
en siacute mismo ya que la hernia inguinal no revierte por siacute misma Es por ello que se
propone el tratamiento osteopaacutetico como tratamiento alternativo
Para poder evaluar la efectividad del tratamiento osteopaacutetico se tuvieron en
consideracioacuten una serie de variables Estas variables nos proporcionaron informacioacuten
sobre los distintos objetivos propuestos en el estudio
Es por esto uacuteltimo que se van a detallar los resultados relacionaacutendolos con los
objetivos propuestos
En la sesioacuten 5 solamente se realizaron los tests de valoracioacuten de las variables
relacionadas con los objetivos no hubo tratamiento osteopaacutetico
- Para valorar el grado de disminucioacuten del dolor en la zona inguinal se utilizoacute
la escala visual analoacutegica (EVA) Los resultados al inicio del tratamiento en
funcioacuten de la situacioacuten el grado de dolor fue de 3 o 4 sobre 10 Al final del
tratamiento bajoacute hasta un 0 en todas las situaciones En la tabla 1 vemos los
resultados obtenidos y en la graacutefica 1 vemos la evolucioacuten del dolor en la zona
inguinal
SESIOacuteN Sedestacioacuten Despueacutes de
comida copiosa
Situaciones de
maniobra de
Valsalva
1 3 3 4
2 3 3 4
3 2 2 3
4 2 2 3
5
0 0 0
TABLA 1 Grado de dolor (EVA) seguacuten la situacioacuten donde aparece el dolor
28
Graacutefico 1 Evolucioacuten del dolor en la zona inguinal durante el tratamiento
- Los datos registrados en el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal (ver tabla 2)
se clasificaron de la siguiente manera
-Si apareciacutea una herniacioacuten o no
-Forma de la hernia (En caso de aparicioacuten de una hernia)
(datos subjetivos ya que se basaron en la percepcioacuten subjetiva del osteoacutepata)
Sesioacuten Aparicioacuten Forma de la hernia
1 Siacute Circular
2 Siacute Circular
3 Siacute Circular
4 Siacute Circular
5 Siacute Circular
TABLA 2 Test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal Estos datos son subjetivos
En la graacutefica 2 vemos el porcentaje de aparicioacuten de la hernia inguinal en el
tratamiento y de la forma de aparicioacuten de la hernia percibida por el osteoacutepata
Encontramos que en todas las sesiones se obtuvieron los mismos resultados siempre
se presentoacute la hernia y su forma fue circular
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
Sesioacuten 1 Sesioacuten 2 Sesioacuten 3 Sesioacuten 4 Sesioacuten 5
Sedestacioacuten
Comida copiosa
Maniobra de Valsalva
29
Graacutefica 2 Porcentaje de aparicioacuten de la hernia en el tratamiento osteopaacutetico y Forma en que
se presenta
- Para la valoracioacuten del grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa a traveacutes de
las ecografiacuteas se puede ver en la ecografiacutea inicial (ecografiacutea 1) un anillo herniario de
1rsquo6cm de diaacutemetro a traveacutes del cual sale el pequentildeo saco herniario El diagnoacutestico
meacutedico de esta ecografiacutea se muestra en el anexo
En la ecografiacutea 2 realizada una vez terminado el tratamiento pudimos observar que
el diaacutemetro del saco herniario disminuyoacute hasta los 1rsquo1cm El diagnoacutestico meacutedico de
esta ecografiacutea 2 se muestra en el anexo
Ecografiacutea 1 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda previa al tratamiento
Aparicioacuten
si
no
100
0
Circular Otra
Forma
Otras formas
30
Ecografiacutea 2 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda posterior al tratamiento
31
DISCUSIOacuteN
Una vez finalizado el tratamiento osteopaacutetico pudimos observar que casi todos los
datos obtenidos de las diferentes variables disminuyeron
Estos datos no se pudieron comparar con datos de otros estudios porque no se
encontraron estudios o literatura relacionada o coincidente con el tema de la
investigacioacuten presente ni con los objetivos propuestos en eacutel
Cuando analizamos los datos indicativos del grado de dolor en las diferentes
situaciones inicialmente dolorosas o molestas hay que tener en cuenta que el nuacutemero
de situaciones predisponentes al dolor eran muy reducidas No obstante observamos
que existioacute una disminucioacuten en todas ellas de manera que las molestias desapareciacutean
en todas ellas Esto quizaacute podriacutea explicarse por la posible disminucioacuten de la presioacuten
abdominal y por consiguiente menor empuje de la hernia inguinal hacia el exterior
debido a una mejora postura general del paciente El hecho que hubiera una menor
presioacuten en la zona inguinal pudo afectar positivamente a la compresioacuten de los nervios
que recorren la zona inguinal disminuyendo el dolor en la zona A nivel postural se
pudo observar pero no se pudo valorar y cuantificar
Otra posible explicacioacuten de la desaparicioacuten del dolor podiacutea deberse a la capacidad de
adaptacioacuten del organismo aumentando el umbral de dolor Aunque existe alguacuten
estudio que concluyoacute que la probabilidad acumulada de dolor se incrementaba con el
tiempo38
e incluso la hernia podiacutea convertirse en irreversible37
Algunos estudios compararon el dolor y los resultados en los componentes fiacutesicos del
test SF-3637
o el dolor y la salud en general3234
de un grupo de conducta expectante
con un grupo con reparacioacuten de la hernia inguinal tras dos antildeos concluyeron que no
existiacutean diferencias significativas entre los dos grupos37
en el uacuteltimo estudio32
si se
vio una ligera mejora a nivel de salud en general Se podriacutea comparar que en este
caso el dolor desaparecioacute en las actividades y situaciones que previamente eran
molestas a lo largo de un tiempo prolongado maacutes de 1 antildeo y en estos estudios
32
registraban siempre un dolor croacutenico residual ya sea post-intervencioacuten o por un
aumento del dolor incial38
Si comparamos los resultados del grado de regresioacuten de la hernia inguinal en las
pruebas de imagen observamos que hubo una regresioacuten Hubo una regresioacuten del
31 (pasoacute de 1rsquo6 a 1rsquo1cm) Este retroceso del saco herniario podiacutea ser debido a una
disminucioacuten de la fuerza de herniacioacuten Este empuje del saco herniario hacia al
exterior a traveacutes del triangulo de Fruchaud estaba afectado entre otros factores por la
presioacuten abdominal Existiacutea tambieacuten un elemento a tener en cuenta en la formacioacuten de
las hernias la posicioacuten de la pelvis Si en el tratamiento osteopaacutetico se modificoacute la
posicioacuten de la pelvis posiblemente el contenido abdominal no se dirigioacute tan
directamente a la zona deacutebil1 (triaacutengulo de Fruchaud) Otro punto importante a
considerar en la regresioacuten de la hernia seriacutea la resolucioacuten de la ptosis del intestino
delgado presente en el paciente y realizada en la uacuteltima sesioacuten de osteopatiacutea Seriacutea
interesante valorar hasta queacute punto la ptosis intestinal era la causante de la hernia
inguinal de este caso
Respecto a estos datos referentes a la regresioacuten de la hernia llama la atencioacuten el
hecho de conseguir buenos resultados con un protocolo de tratamiento que se realizoacute
a lo largo de solamente 4 sesiones Habriacutea que cuestionarse si hubiera sido posible
una regresioacuten total del saco herniario en el caso de que el tratamiento se hubiera
alargado el nuacutemero de sesiones de osteopatiacutea
En los tests fiacutesicos de la hernia inguinal previos a la prueba de imagen se observoacute en
todas las sesiones la presencia de la hernia y siempre presentaba la misma forma
circular El hecho que la hernia se hiciera palpable indicaba que podiacutean existir otros
factores igual o maacutes importantes que el aumento de la presioacuten abdominal
No se conoce la existencia de una regresioacuten de una hernia inguinal por ella misma35
Problemas y limitaciones
Como se ha dicho anteriormente debido a la inexistencia de estudios que contemplen
la osteopatiacutea como tratamiento complementario o alternativo a la hernia inguinal con
33
poca sintomatologiacutea hizo que esta investigacioacuten tuviera un punto de inicio muy
difiacutecil de concretar De ahiacute la dificultad de este trabajo Otras de las dificultades o
problemas encontrados fueron la consecucioacuten del material adecuado Se intentaron
solucionar estos y otros problemas de la siguiente manera
-Se limitaron las variables evaluadas en esta investigacioacuten debido a la imposibilidad
de poseer yo conseguir el material adecuado y necesario para valorarlas de manera
precisa y correcta
-Se descartoacute la evaluacioacuten de la postura del paciente a traveacutes de las imaacutegenes por
motivos personales del paciente
-Tambieacuten se limitoacute el nuacutemero de sesiones de tratamiento debido a los requerimientos
personales y profesionales del sujeto de estudio
Se encontroacute en la revisioacuten bibliograacutefica un protocolo de ldquotratamientordquo osteopaacutetico de
una hernia inguinal encaminada al preoperatorio39
aunque eacuteste puede ser otra opcioacuten
a tener en cuenta para futuras investigaciones
En este caso cliacutenico se siguioacute un protocolo para este paciente mejora de la postura
aumentar la movilidad de la caja toraacutecica disminuir la tensioacuten de los diafragmas
(toraacutecico toraacutecico superior y peacutelvico) y reducir la hernia
Consideraciones para futuras investigaciones
Hay que decir que en futuros estudios se podriacutea plantear la valoracioacuten y
cuantificacioacuten de la presioacuten abdominal con los instrumentos adecuados
Seriacutea conveniente tambieacuten que el nuacutemero de sujetos de estudio fuera mayor asiacute
como aumentar el nuacutemero de sesiones de tratamiento osteopaacutetico para poder aplicar
o realizar un protocolo o unas pautas de actuacioacuten para la regresioacuten de la hernia
inguinal asiacute como poder valorar hasta queacute punto puede ser efectiva la osteopatiacutea en
el tratamiento de la hernia inguinal directa
34
Una variable a considerar seria la posicioacuten de la pelvis antes y despueacutes del
tratamiento osteopaacutetico asiacute se valorariacutea si tiene incidencia en la presentacioacuten de las
hernias inguinales
Se podriacutea abrir otra viacutea de investigacioacuten estudiando el estado de las fibras de
colaacutegeno involucradas en la aparicioacuten de la hernia inguinal y ver hasta queacute nivel la
osteopatiacutea puede modificar estas fibras durante el tratamiento
35
CONCLUSIONES
El tratamiento osteopaacutetico es vaacutelido para la disminucioacuten del dolor
causado por la hernia inguinal directa con poca sintomatologiacutea y cuya
opcioacuten ha sido la conducta expectante
La osteopatiacutea ayuda hasta un cierto punto a la regresioacuten de la hernia
inguinal directa reversible con poca sintomatologiacutea
No se ha demostrado de forma clara y concluyente que la osteopatiacutea
puede ser considerada como un tratamiento alternativo o complementario
de la hernia inguinal directa
36
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40
ANEXOS
41
Historia Cliacutenica
Nombre Data 1ordfvisita
Motivo de consulta
42
Revisioacuten de sistemas
Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal
Urogenital
Sistema nervioso
Antecedentes patoloacutegicos
Enfermedades importantes ingresos hospitalarios control meacutedico
Cirugiacutea
Traumatismos accidentes
Alergias
Medicacioacuten
43
Antecedentes familiares
Estilo de vida
Tipo de trabajo horas
Ejercicio fiacutesico actividades
Haacutebitos toacutexicos
Descanso nocturnoNivel gral de estreacutes
Dieta
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
44
PRUEBAS ESPECIALES
DIAGNOacuteSTICO O HIPOacuteTESIS
PLAN DE TRATAMIENTO
A corto plazo
A largo plazo
Recomendaciones
TRATAMIENTO REALIZADO
45
Nombre Nordm SESSIOacuteN Data visita
EVOLUCIOacuteN
EXPLORACIOacuteN
TRATAMIENTO REALIZADO
SEGUIMIENTO-PLAN
46
ESCALA VISUAL ANALOacuteGICA
47
Hoja de consentimiento informado
Tiacutetulo del estudio ldquoEfecto del tratamiento osteopaacutetico en un paciente con hernia
inguinal Estudio de un casordquo
Yo ________________________________________ con DNI_____________
manifesto que
-He recibido informacioacuten sobre el estudio que se va a realizar en relacioacuten al
tratamiento osteopaacutetico en el caso de una hernia inguinal incipiente
-He hablado con Jordi Albiol Solagrave con DNI 46702788-T
-He podido hacer preguntas sobre el estudio
-He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
-Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria
-Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
-Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi
consentimiento para el acceso y utilizacioacuten de mis datos y soacutelo seraacuten utilizados
con el fin de poder desarrollar la labor investigadora
En Barcelona a _____ de __________________ de 2014
Firma del paciente Firma del Investigador
Nombre Nombre
Fecha Fecha
Este documento se firmaraacute por duplicado quedaacutendose una copia el investigador y otra el paciente
48
DIAGNOacuteSTICO 1
49
DIAGNOacuteSTICO 2 (A)
50
DIAGNOacuteSTICO 2 (B)
25
Planificacioacuten de la intervencioacuten
El tratamiento teniacutea como objetivo disminuir la presioacuten abdominal e intentar reducir
la hernia de forma permanente Para ello se planteoacute un protocolo de tratamiento
donde se debiacutea aumentar movilidad del toacuterax y disminuir la tensioacuten de los diafragmas
toraacutecico superior toraacutecico y peacutelvico y finalmente movilizar oacuterganos abdominales a
su posicioacuten En este protocolo de tratamiento se aplicaron diferentes teacutecnicas
osteopaacuteticas
En la primera sesioacuten
Tratamiento General Osteopaacutetico con el paciente en decuacutebito supino y en
decuacutebito prono
En la segunda sesioacuten
Teacutecnicas articulatorias para la caja toraacutecica en decuacutebito supino
(articulaciones esternocostales y costovertebrales) y en sedestacioacuten (veacutertebras
toraacutecicas y articulaciones costovertebrales)
Teacutecnica de inhibicioacuten de la cuacutepula del diafragma de forma unilateral
Teacutecnica de inhibicioacuten del diafragma por debajo del margen costal
Teacutecnica de relajacioacuten de los pilares del diafragma
Teacutecnica de estiramiento del pectoral menor
En la tercera sesioacuten
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos escalenos
Teacutecnica de liberacioacuten fascial diafragma toraacutecico superior
Teacutecnica articular de la columna cervical y toraacutecica altas
Teacutecnica de BLT de la claviacutecula
Teacutecnica de inhibicioacuten de los muacutesculos suboccipitales
En la cuarta sesioacuten
Teacutecnica de inhibicioacuten de la membrana obturatriz
Teacutecnica de inhibicioacuten del suelo peacutelvico
Teacutecnica de estiramiento de los muacutesculos intercostales
Teacutecnica de relajacioacuten de la cuacutepula del diafragma
Teacutecnica para la ptosis del intestino delgado
26
Recogida de informacioacuten
Toda la informacioacuten relacionada con la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se recogioacute
durante las sesiones de osteopatiacutea en una hoja de registro Esta hoja de registro fue
diferente en funcioacuten si era la primera sesioacuten o las de seguimiento (ver anexo) En
estas mismas hojas de registro se anotoacute los resultados de los diferentes test realizados
al paciente
Respecto a la valoracioacuten del grado de dolor se utilizoacute la escala de valoracioacuten
analoacutegica (ver anexo) y el resultado se anotoacute en las hojas de registro durante las
sesiones
El paciente aportoacute las ecografiacuteas (ver anexo) que se realizaron en un centro meacutedico
externo al estudio antes de las sesiones y al finalizar el tratamiento
Normativa eacutetica
El estudio cumplioacute con la normativa eacutetica y legal se informoacute al paciente del estudio
se firmoacute el consentimiento informado y se mantuvo la confidencialidad de los datos
mediante la introduccioacuten de eacutestos en un sistema informaacutetico protegido con
contrasentildea y sin mencionar el nombre completo del paciente uacutenicamente las tres
primeras letras del nombre y primer apellido
Las pruebas realizadas en un centro externo responden a la disponibilidad del
paciente para hacerlas seguacuten su libre eleccioacuten sin ninguacuten tipo de intereacutes asociado
27
RESULTADOS
Basaacutendose en diferentes estudios282935
es conocido el hecho que la decisioacuten de
conducta expectante o de no-intervencioacuten de la hernia inguinal no es un tratamiento
en siacute mismo ya que la hernia inguinal no revierte por siacute misma Es por ello que se
propone el tratamiento osteopaacutetico como tratamiento alternativo
Para poder evaluar la efectividad del tratamiento osteopaacutetico se tuvieron en
consideracioacuten una serie de variables Estas variables nos proporcionaron informacioacuten
sobre los distintos objetivos propuestos en el estudio
Es por esto uacuteltimo que se van a detallar los resultados relacionaacutendolos con los
objetivos propuestos
En la sesioacuten 5 solamente se realizaron los tests de valoracioacuten de las variables
relacionadas con los objetivos no hubo tratamiento osteopaacutetico
- Para valorar el grado de disminucioacuten del dolor en la zona inguinal se utilizoacute
la escala visual analoacutegica (EVA) Los resultados al inicio del tratamiento en
funcioacuten de la situacioacuten el grado de dolor fue de 3 o 4 sobre 10 Al final del
tratamiento bajoacute hasta un 0 en todas las situaciones En la tabla 1 vemos los
resultados obtenidos y en la graacutefica 1 vemos la evolucioacuten del dolor en la zona
inguinal
SESIOacuteN Sedestacioacuten Despueacutes de
comida copiosa
Situaciones de
maniobra de
Valsalva
1 3 3 4
2 3 3 4
3 2 2 3
4 2 2 3
5
0 0 0
TABLA 1 Grado de dolor (EVA) seguacuten la situacioacuten donde aparece el dolor
28
Graacutefico 1 Evolucioacuten del dolor en la zona inguinal durante el tratamiento
- Los datos registrados en el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal (ver tabla 2)
se clasificaron de la siguiente manera
-Si apareciacutea una herniacioacuten o no
-Forma de la hernia (En caso de aparicioacuten de una hernia)
(datos subjetivos ya que se basaron en la percepcioacuten subjetiva del osteoacutepata)
Sesioacuten Aparicioacuten Forma de la hernia
1 Siacute Circular
2 Siacute Circular
3 Siacute Circular
4 Siacute Circular
5 Siacute Circular
TABLA 2 Test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal Estos datos son subjetivos
En la graacutefica 2 vemos el porcentaje de aparicioacuten de la hernia inguinal en el
tratamiento y de la forma de aparicioacuten de la hernia percibida por el osteoacutepata
Encontramos que en todas las sesiones se obtuvieron los mismos resultados siempre
se presentoacute la hernia y su forma fue circular
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
Sesioacuten 1 Sesioacuten 2 Sesioacuten 3 Sesioacuten 4 Sesioacuten 5
Sedestacioacuten
Comida copiosa
Maniobra de Valsalva
29
Graacutefica 2 Porcentaje de aparicioacuten de la hernia en el tratamiento osteopaacutetico y Forma en que
se presenta
- Para la valoracioacuten del grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa a traveacutes de
las ecografiacuteas se puede ver en la ecografiacutea inicial (ecografiacutea 1) un anillo herniario de
1rsquo6cm de diaacutemetro a traveacutes del cual sale el pequentildeo saco herniario El diagnoacutestico
meacutedico de esta ecografiacutea se muestra en el anexo
En la ecografiacutea 2 realizada una vez terminado el tratamiento pudimos observar que
el diaacutemetro del saco herniario disminuyoacute hasta los 1rsquo1cm El diagnoacutestico meacutedico de
esta ecografiacutea 2 se muestra en el anexo
Ecografiacutea 1 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda previa al tratamiento
Aparicioacuten
si
no
100
0
Circular Otra
Forma
Otras formas
30
Ecografiacutea 2 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda posterior al tratamiento
31
DISCUSIOacuteN
Una vez finalizado el tratamiento osteopaacutetico pudimos observar que casi todos los
datos obtenidos de las diferentes variables disminuyeron
Estos datos no se pudieron comparar con datos de otros estudios porque no se
encontraron estudios o literatura relacionada o coincidente con el tema de la
investigacioacuten presente ni con los objetivos propuestos en eacutel
Cuando analizamos los datos indicativos del grado de dolor en las diferentes
situaciones inicialmente dolorosas o molestas hay que tener en cuenta que el nuacutemero
de situaciones predisponentes al dolor eran muy reducidas No obstante observamos
que existioacute una disminucioacuten en todas ellas de manera que las molestias desapareciacutean
en todas ellas Esto quizaacute podriacutea explicarse por la posible disminucioacuten de la presioacuten
abdominal y por consiguiente menor empuje de la hernia inguinal hacia el exterior
debido a una mejora postura general del paciente El hecho que hubiera una menor
presioacuten en la zona inguinal pudo afectar positivamente a la compresioacuten de los nervios
que recorren la zona inguinal disminuyendo el dolor en la zona A nivel postural se
pudo observar pero no se pudo valorar y cuantificar
Otra posible explicacioacuten de la desaparicioacuten del dolor podiacutea deberse a la capacidad de
adaptacioacuten del organismo aumentando el umbral de dolor Aunque existe alguacuten
estudio que concluyoacute que la probabilidad acumulada de dolor se incrementaba con el
tiempo38
e incluso la hernia podiacutea convertirse en irreversible37
Algunos estudios compararon el dolor y los resultados en los componentes fiacutesicos del
test SF-3637
o el dolor y la salud en general3234
de un grupo de conducta expectante
con un grupo con reparacioacuten de la hernia inguinal tras dos antildeos concluyeron que no
existiacutean diferencias significativas entre los dos grupos37
en el uacuteltimo estudio32
si se
vio una ligera mejora a nivel de salud en general Se podriacutea comparar que en este
caso el dolor desaparecioacute en las actividades y situaciones que previamente eran
molestas a lo largo de un tiempo prolongado maacutes de 1 antildeo y en estos estudios
32
registraban siempre un dolor croacutenico residual ya sea post-intervencioacuten o por un
aumento del dolor incial38
Si comparamos los resultados del grado de regresioacuten de la hernia inguinal en las
pruebas de imagen observamos que hubo una regresioacuten Hubo una regresioacuten del
31 (pasoacute de 1rsquo6 a 1rsquo1cm) Este retroceso del saco herniario podiacutea ser debido a una
disminucioacuten de la fuerza de herniacioacuten Este empuje del saco herniario hacia al
exterior a traveacutes del triangulo de Fruchaud estaba afectado entre otros factores por la
presioacuten abdominal Existiacutea tambieacuten un elemento a tener en cuenta en la formacioacuten de
las hernias la posicioacuten de la pelvis Si en el tratamiento osteopaacutetico se modificoacute la
posicioacuten de la pelvis posiblemente el contenido abdominal no se dirigioacute tan
directamente a la zona deacutebil1 (triaacutengulo de Fruchaud) Otro punto importante a
considerar en la regresioacuten de la hernia seriacutea la resolucioacuten de la ptosis del intestino
delgado presente en el paciente y realizada en la uacuteltima sesioacuten de osteopatiacutea Seriacutea
interesante valorar hasta queacute punto la ptosis intestinal era la causante de la hernia
inguinal de este caso
Respecto a estos datos referentes a la regresioacuten de la hernia llama la atencioacuten el
hecho de conseguir buenos resultados con un protocolo de tratamiento que se realizoacute
a lo largo de solamente 4 sesiones Habriacutea que cuestionarse si hubiera sido posible
una regresioacuten total del saco herniario en el caso de que el tratamiento se hubiera
alargado el nuacutemero de sesiones de osteopatiacutea
En los tests fiacutesicos de la hernia inguinal previos a la prueba de imagen se observoacute en
todas las sesiones la presencia de la hernia y siempre presentaba la misma forma
circular El hecho que la hernia se hiciera palpable indicaba que podiacutean existir otros
factores igual o maacutes importantes que el aumento de la presioacuten abdominal
No se conoce la existencia de una regresioacuten de una hernia inguinal por ella misma35
Problemas y limitaciones
Como se ha dicho anteriormente debido a la inexistencia de estudios que contemplen
la osteopatiacutea como tratamiento complementario o alternativo a la hernia inguinal con
33
poca sintomatologiacutea hizo que esta investigacioacuten tuviera un punto de inicio muy
difiacutecil de concretar De ahiacute la dificultad de este trabajo Otras de las dificultades o
problemas encontrados fueron la consecucioacuten del material adecuado Se intentaron
solucionar estos y otros problemas de la siguiente manera
-Se limitaron las variables evaluadas en esta investigacioacuten debido a la imposibilidad
de poseer yo conseguir el material adecuado y necesario para valorarlas de manera
precisa y correcta
-Se descartoacute la evaluacioacuten de la postura del paciente a traveacutes de las imaacutegenes por
motivos personales del paciente
-Tambieacuten se limitoacute el nuacutemero de sesiones de tratamiento debido a los requerimientos
personales y profesionales del sujeto de estudio
Se encontroacute en la revisioacuten bibliograacutefica un protocolo de ldquotratamientordquo osteopaacutetico de
una hernia inguinal encaminada al preoperatorio39
aunque eacuteste puede ser otra opcioacuten
a tener en cuenta para futuras investigaciones
En este caso cliacutenico se siguioacute un protocolo para este paciente mejora de la postura
aumentar la movilidad de la caja toraacutecica disminuir la tensioacuten de los diafragmas
(toraacutecico toraacutecico superior y peacutelvico) y reducir la hernia
Consideraciones para futuras investigaciones
Hay que decir que en futuros estudios se podriacutea plantear la valoracioacuten y
cuantificacioacuten de la presioacuten abdominal con los instrumentos adecuados
Seriacutea conveniente tambieacuten que el nuacutemero de sujetos de estudio fuera mayor asiacute
como aumentar el nuacutemero de sesiones de tratamiento osteopaacutetico para poder aplicar
o realizar un protocolo o unas pautas de actuacioacuten para la regresioacuten de la hernia
inguinal asiacute como poder valorar hasta queacute punto puede ser efectiva la osteopatiacutea en
el tratamiento de la hernia inguinal directa
34
Una variable a considerar seria la posicioacuten de la pelvis antes y despueacutes del
tratamiento osteopaacutetico asiacute se valorariacutea si tiene incidencia en la presentacioacuten de las
hernias inguinales
Se podriacutea abrir otra viacutea de investigacioacuten estudiando el estado de las fibras de
colaacutegeno involucradas en la aparicioacuten de la hernia inguinal y ver hasta queacute nivel la
osteopatiacutea puede modificar estas fibras durante el tratamiento
35
CONCLUSIONES
El tratamiento osteopaacutetico es vaacutelido para la disminucioacuten del dolor
causado por la hernia inguinal directa con poca sintomatologiacutea y cuya
opcioacuten ha sido la conducta expectante
La osteopatiacutea ayuda hasta un cierto punto a la regresioacuten de la hernia
inguinal directa reversible con poca sintomatologiacutea
No se ha demostrado de forma clara y concluyente que la osteopatiacutea
puede ser considerada como un tratamiento alternativo o complementario
de la hernia inguinal directa
36
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del tejido conectivo en el proceso de herniogeacutenesis inguinal Rev Hispanoam Hernia
2013 1(1)27-36
24 Seccioacuten de gestioacuten de calidad Proyecto de gestioacuten de procesos asistenciales
Hernia inguinal (antildeos 2002-2003) Madrid Asociacioacuten espantildeola de cirujanos
38
25McIntosh A Hutchinson A Roberts A Withers H Evidence-based management
of groin hernia in primary care--a systematic review Fam Pract 200017(5)442-7
26 Grau Talens EJ Garciacutea Olives F Giner Nogueras M Hernia inguinal
primaria En Aacutelvarez Caperochipi J Porreo Carro JL Daacutevila Dorta D editores
Cirugiacutea de la pared abdominal Madrid Araacuten SL 2002
27 Simons M P Aufenacker T Bay-Nielsen M Bouillot J L Campanelli G
Conze J et al European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal
hernia in adult patients Hernia (2009) 13343ndash403 Disponible en
httpwwwherniaweborgfileadmindownloadslibraryEHS_Guidelinespdf
28 Purkayastha S Chow A Athanasiou T Tekkis PP Darzi A Inguinal hernia
Clin Evid (Online) 2008 2008 0412 Publicado online Jul 16 2008 Disponible en
httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC2908002
29 Fitzgibbons RJ Jr Giobbie-Hurder A Gibbs JO Dunlop DD Reda DJ McCarthy
M Jr et al Watchful waiting vs repair of inguinal hernia in minimally symptomatic
men a randomized clinical trial JAMA 2006 Jan 18295(3)285-92 JAMA
2006295(3)285-292
30 Van den Heuvel B Dwars B J Klassen DR Bonjer H J Is surgical repair
of an asymptomatic groin hernia appropriate A review Hernia (2011) 15(3)251ndash
259
31 Kulacoglu H Current options in inguinal hernia repair in adult patients
Hippokratia 2011 Jul-Sep 15(3) 223ndash231
32 ODwyer PJ Norrie J Alani A Walker A Duffy F Horgan P Observation
or Operation for Patients With an Asymptomatic Inguinal Hernia A Randomized
Clinical Trial Ann Surg 2006 Aug 244(2) 167ndash173
33 Schwenk TL Inguinal Hernias Watch or Repair NEJM Journal Watch
December 28 2006 Disponible en
httpwwwjwatchorgjw20061228000000320061228inguinal-hernias-watch-or-
repair
34 Treadwell J Tipton K Oyesanmi O Sun F Schoelles K Surgical Options
for Inguinal Hernia Comparative Effectiveness Review Comparative Effectiveness
Review No 70 (Prepared by the ECRI Institute Evidence-based Practice Center
under Contract No 290-2007-10063) AHRQ Publication No 12-EHC091-EF
39
Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality August 2012
wwweffectivehealthcareahrqgovreportsfinalcfm
35 Todd Heniford B Carolinas Hernia Handbook chapter 1 Carolinas Healthcare
System 2012 p 1-11 Disponible en
httpwwwcarolinashealthcareorgdocumentscmcclaspherniaebookch1pdf
36 Barral JP Manipulaciones viscerales Volumen 1 2ordf Barcelona Elsevier
Masson SA 2009
37 Hair A Paterson C Wright D Baxter JN ODwyer PJ What effect does the
duration of an inguinal hernia have on patient symptoms J Am Coll Surg
2001193(2)125-9
38 Mizrahi H Michael C Parker MC Management of Asymptomatic Inguinal
Hernia A Systematic Review of the Evidence Arch Surg 2012147(3)277-281
39 Kuchera ML Kuchera WA Osteopathic Considerations in Systemic
Dysfunction 2 Ohio Greyden Press LLC 1994
40
ANEXOS
41
Historia Cliacutenica
Nombre Data 1ordfvisita
Motivo de consulta
42
Revisioacuten de sistemas
Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal
Urogenital
Sistema nervioso
Antecedentes patoloacutegicos
Enfermedades importantes ingresos hospitalarios control meacutedico
Cirugiacutea
Traumatismos accidentes
Alergias
Medicacioacuten
43
Antecedentes familiares
Estilo de vida
Tipo de trabajo horas
Ejercicio fiacutesico actividades
Haacutebitos toacutexicos
Descanso nocturnoNivel gral de estreacutes
Dieta
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
44
PRUEBAS ESPECIALES
DIAGNOacuteSTICO O HIPOacuteTESIS
PLAN DE TRATAMIENTO
A corto plazo
A largo plazo
Recomendaciones
TRATAMIENTO REALIZADO
45
Nombre Nordm SESSIOacuteN Data visita
EVOLUCIOacuteN
EXPLORACIOacuteN
TRATAMIENTO REALIZADO
SEGUIMIENTO-PLAN
46
ESCALA VISUAL ANALOacuteGICA
47
Hoja de consentimiento informado
Tiacutetulo del estudio ldquoEfecto del tratamiento osteopaacutetico en un paciente con hernia
inguinal Estudio de un casordquo
Yo ________________________________________ con DNI_____________
manifesto que
-He recibido informacioacuten sobre el estudio que se va a realizar en relacioacuten al
tratamiento osteopaacutetico en el caso de una hernia inguinal incipiente
-He hablado con Jordi Albiol Solagrave con DNI 46702788-T
-He podido hacer preguntas sobre el estudio
-He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
-Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria
-Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
-Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi
consentimiento para el acceso y utilizacioacuten de mis datos y soacutelo seraacuten utilizados
con el fin de poder desarrollar la labor investigadora
En Barcelona a _____ de __________________ de 2014
Firma del paciente Firma del Investigador
Nombre Nombre
Fecha Fecha
Este documento se firmaraacute por duplicado quedaacutendose una copia el investigador y otra el paciente
48
DIAGNOacuteSTICO 1
49
DIAGNOacuteSTICO 2 (A)
50
DIAGNOacuteSTICO 2 (B)
26
Recogida de informacioacuten
Toda la informacioacuten relacionada con la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se recogioacute
durante las sesiones de osteopatiacutea en una hoja de registro Esta hoja de registro fue
diferente en funcioacuten si era la primera sesioacuten o las de seguimiento (ver anexo) En
estas mismas hojas de registro se anotoacute los resultados de los diferentes test realizados
al paciente
Respecto a la valoracioacuten del grado de dolor se utilizoacute la escala de valoracioacuten
analoacutegica (ver anexo) y el resultado se anotoacute en las hojas de registro durante las
sesiones
El paciente aportoacute las ecografiacuteas (ver anexo) que se realizaron en un centro meacutedico
externo al estudio antes de las sesiones y al finalizar el tratamiento
Normativa eacutetica
El estudio cumplioacute con la normativa eacutetica y legal se informoacute al paciente del estudio
se firmoacute el consentimiento informado y se mantuvo la confidencialidad de los datos
mediante la introduccioacuten de eacutestos en un sistema informaacutetico protegido con
contrasentildea y sin mencionar el nombre completo del paciente uacutenicamente las tres
primeras letras del nombre y primer apellido
Las pruebas realizadas en un centro externo responden a la disponibilidad del
paciente para hacerlas seguacuten su libre eleccioacuten sin ninguacuten tipo de intereacutes asociado
27
RESULTADOS
Basaacutendose en diferentes estudios282935
es conocido el hecho que la decisioacuten de
conducta expectante o de no-intervencioacuten de la hernia inguinal no es un tratamiento
en siacute mismo ya que la hernia inguinal no revierte por siacute misma Es por ello que se
propone el tratamiento osteopaacutetico como tratamiento alternativo
Para poder evaluar la efectividad del tratamiento osteopaacutetico se tuvieron en
consideracioacuten una serie de variables Estas variables nos proporcionaron informacioacuten
sobre los distintos objetivos propuestos en el estudio
Es por esto uacuteltimo que se van a detallar los resultados relacionaacutendolos con los
objetivos propuestos
En la sesioacuten 5 solamente se realizaron los tests de valoracioacuten de las variables
relacionadas con los objetivos no hubo tratamiento osteopaacutetico
- Para valorar el grado de disminucioacuten del dolor en la zona inguinal se utilizoacute
la escala visual analoacutegica (EVA) Los resultados al inicio del tratamiento en
funcioacuten de la situacioacuten el grado de dolor fue de 3 o 4 sobre 10 Al final del
tratamiento bajoacute hasta un 0 en todas las situaciones En la tabla 1 vemos los
resultados obtenidos y en la graacutefica 1 vemos la evolucioacuten del dolor en la zona
inguinal
SESIOacuteN Sedestacioacuten Despueacutes de
comida copiosa
Situaciones de
maniobra de
Valsalva
1 3 3 4
2 3 3 4
3 2 2 3
4 2 2 3
5
0 0 0
TABLA 1 Grado de dolor (EVA) seguacuten la situacioacuten donde aparece el dolor
28
Graacutefico 1 Evolucioacuten del dolor en la zona inguinal durante el tratamiento
- Los datos registrados en el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal (ver tabla 2)
se clasificaron de la siguiente manera
-Si apareciacutea una herniacioacuten o no
-Forma de la hernia (En caso de aparicioacuten de una hernia)
(datos subjetivos ya que se basaron en la percepcioacuten subjetiva del osteoacutepata)
Sesioacuten Aparicioacuten Forma de la hernia
1 Siacute Circular
2 Siacute Circular
3 Siacute Circular
4 Siacute Circular
5 Siacute Circular
TABLA 2 Test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal Estos datos son subjetivos
En la graacutefica 2 vemos el porcentaje de aparicioacuten de la hernia inguinal en el
tratamiento y de la forma de aparicioacuten de la hernia percibida por el osteoacutepata
Encontramos que en todas las sesiones se obtuvieron los mismos resultados siempre
se presentoacute la hernia y su forma fue circular
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
Sesioacuten 1 Sesioacuten 2 Sesioacuten 3 Sesioacuten 4 Sesioacuten 5
Sedestacioacuten
Comida copiosa
Maniobra de Valsalva
29
Graacutefica 2 Porcentaje de aparicioacuten de la hernia en el tratamiento osteopaacutetico y Forma en que
se presenta
- Para la valoracioacuten del grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa a traveacutes de
las ecografiacuteas se puede ver en la ecografiacutea inicial (ecografiacutea 1) un anillo herniario de
1rsquo6cm de diaacutemetro a traveacutes del cual sale el pequentildeo saco herniario El diagnoacutestico
meacutedico de esta ecografiacutea se muestra en el anexo
En la ecografiacutea 2 realizada una vez terminado el tratamiento pudimos observar que
el diaacutemetro del saco herniario disminuyoacute hasta los 1rsquo1cm El diagnoacutestico meacutedico de
esta ecografiacutea 2 se muestra en el anexo
Ecografiacutea 1 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda previa al tratamiento
Aparicioacuten
si
no
100
0
Circular Otra
Forma
Otras formas
30
Ecografiacutea 2 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda posterior al tratamiento
31
DISCUSIOacuteN
Una vez finalizado el tratamiento osteopaacutetico pudimos observar que casi todos los
datos obtenidos de las diferentes variables disminuyeron
Estos datos no se pudieron comparar con datos de otros estudios porque no se
encontraron estudios o literatura relacionada o coincidente con el tema de la
investigacioacuten presente ni con los objetivos propuestos en eacutel
Cuando analizamos los datos indicativos del grado de dolor en las diferentes
situaciones inicialmente dolorosas o molestas hay que tener en cuenta que el nuacutemero
de situaciones predisponentes al dolor eran muy reducidas No obstante observamos
que existioacute una disminucioacuten en todas ellas de manera que las molestias desapareciacutean
en todas ellas Esto quizaacute podriacutea explicarse por la posible disminucioacuten de la presioacuten
abdominal y por consiguiente menor empuje de la hernia inguinal hacia el exterior
debido a una mejora postura general del paciente El hecho que hubiera una menor
presioacuten en la zona inguinal pudo afectar positivamente a la compresioacuten de los nervios
que recorren la zona inguinal disminuyendo el dolor en la zona A nivel postural se
pudo observar pero no se pudo valorar y cuantificar
Otra posible explicacioacuten de la desaparicioacuten del dolor podiacutea deberse a la capacidad de
adaptacioacuten del organismo aumentando el umbral de dolor Aunque existe alguacuten
estudio que concluyoacute que la probabilidad acumulada de dolor se incrementaba con el
tiempo38
e incluso la hernia podiacutea convertirse en irreversible37
Algunos estudios compararon el dolor y los resultados en los componentes fiacutesicos del
test SF-3637
o el dolor y la salud en general3234
de un grupo de conducta expectante
con un grupo con reparacioacuten de la hernia inguinal tras dos antildeos concluyeron que no
existiacutean diferencias significativas entre los dos grupos37
en el uacuteltimo estudio32
si se
vio una ligera mejora a nivel de salud en general Se podriacutea comparar que en este
caso el dolor desaparecioacute en las actividades y situaciones que previamente eran
molestas a lo largo de un tiempo prolongado maacutes de 1 antildeo y en estos estudios
32
registraban siempre un dolor croacutenico residual ya sea post-intervencioacuten o por un
aumento del dolor incial38
Si comparamos los resultados del grado de regresioacuten de la hernia inguinal en las
pruebas de imagen observamos que hubo una regresioacuten Hubo una regresioacuten del
31 (pasoacute de 1rsquo6 a 1rsquo1cm) Este retroceso del saco herniario podiacutea ser debido a una
disminucioacuten de la fuerza de herniacioacuten Este empuje del saco herniario hacia al
exterior a traveacutes del triangulo de Fruchaud estaba afectado entre otros factores por la
presioacuten abdominal Existiacutea tambieacuten un elemento a tener en cuenta en la formacioacuten de
las hernias la posicioacuten de la pelvis Si en el tratamiento osteopaacutetico se modificoacute la
posicioacuten de la pelvis posiblemente el contenido abdominal no se dirigioacute tan
directamente a la zona deacutebil1 (triaacutengulo de Fruchaud) Otro punto importante a
considerar en la regresioacuten de la hernia seriacutea la resolucioacuten de la ptosis del intestino
delgado presente en el paciente y realizada en la uacuteltima sesioacuten de osteopatiacutea Seriacutea
interesante valorar hasta queacute punto la ptosis intestinal era la causante de la hernia
inguinal de este caso
Respecto a estos datos referentes a la regresioacuten de la hernia llama la atencioacuten el
hecho de conseguir buenos resultados con un protocolo de tratamiento que se realizoacute
a lo largo de solamente 4 sesiones Habriacutea que cuestionarse si hubiera sido posible
una regresioacuten total del saco herniario en el caso de que el tratamiento se hubiera
alargado el nuacutemero de sesiones de osteopatiacutea
En los tests fiacutesicos de la hernia inguinal previos a la prueba de imagen se observoacute en
todas las sesiones la presencia de la hernia y siempre presentaba la misma forma
circular El hecho que la hernia se hiciera palpable indicaba que podiacutean existir otros
factores igual o maacutes importantes que el aumento de la presioacuten abdominal
No se conoce la existencia de una regresioacuten de una hernia inguinal por ella misma35
Problemas y limitaciones
Como se ha dicho anteriormente debido a la inexistencia de estudios que contemplen
la osteopatiacutea como tratamiento complementario o alternativo a la hernia inguinal con
33
poca sintomatologiacutea hizo que esta investigacioacuten tuviera un punto de inicio muy
difiacutecil de concretar De ahiacute la dificultad de este trabajo Otras de las dificultades o
problemas encontrados fueron la consecucioacuten del material adecuado Se intentaron
solucionar estos y otros problemas de la siguiente manera
-Se limitaron las variables evaluadas en esta investigacioacuten debido a la imposibilidad
de poseer yo conseguir el material adecuado y necesario para valorarlas de manera
precisa y correcta
-Se descartoacute la evaluacioacuten de la postura del paciente a traveacutes de las imaacutegenes por
motivos personales del paciente
-Tambieacuten se limitoacute el nuacutemero de sesiones de tratamiento debido a los requerimientos
personales y profesionales del sujeto de estudio
Se encontroacute en la revisioacuten bibliograacutefica un protocolo de ldquotratamientordquo osteopaacutetico de
una hernia inguinal encaminada al preoperatorio39
aunque eacuteste puede ser otra opcioacuten
a tener en cuenta para futuras investigaciones
En este caso cliacutenico se siguioacute un protocolo para este paciente mejora de la postura
aumentar la movilidad de la caja toraacutecica disminuir la tensioacuten de los diafragmas
(toraacutecico toraacutecico superior y peacutelvico) y reducir la hernia
Consideraciones para futuras investigaciones
Hay que decir que en futuros estudios se podriacutea plantear la valoracioacuten y
cuantificacioacuten de la presioacuten abdominal con los instrumentos adecuados
Seriacutea conveniente tambieacuten que el nuacutemero de sujetos de estudio fuera mayor asiacute
como aumentar el nuacutemero de sesiones de tratamiento osteopaacutetico para poder aplicar
o realizar un protocolo o unas pautas de actuacioacuten para la regresioacuten de la hernia
inguinal asiacute como poder valorar hasta queacute punto puede ser efectiva la osteopatiacutea en
el tratamiento de la hernia inguinal directa
34
Una variable a considerar seria la posicioacuten de la pelvis antes y despueacutes del
tratamiento osteopaacutetico asiacute se valorariacutea si tiene incidencia en la presentacioacuten de las
hernias inguinales
Se podriacutea abrir otra viacutea de investigacioacuten estudiando el estado de las fibras de
colaacutegeno involucradas en la aparicioacuten de la hernia inguinal y ver hasta queacute nivel la
osteopatiacutea puede modificar estas fibras durante el tratamiento
35
CONCLUSIONES
El tratamiento osteopaacutetico es vaacutelido para la disminucioacuten del dolor
causado por la hernia inguinal directa con poca sintomatologiacutea y cuya
opcioacuten ha sido la conducta expectante
La osteopatiacutea ayuda hasta un cierto punto a la regresioacuten de la hernia
inguinal directa reversible con poca sintomatologiacutea
No se ha demostrado de forma clara y concluyente que la osteopatiacutea
puede ser considerada como un tratamiento alternativo o complementario
de la hernia inguinal directa
36
BIBLIOGRAFIA
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35 Todd Heniford B Carolinas Hernia Handbook chapter 1 Carolinas Healthcare
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37 Hair A Paterson C Wright D Baxter JN ODwyer PJ What effect does the
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40
ANEXOS
41
Historia Cliacutenica
Nombre Data 1ordfvisita
Motivo de consulta
42
Revisioacuten de sistemas
Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal
Urogenital
Sistema nervioso
Antecedentes patoloacutegicos
Enfermedades importantes ingresos hospitalarios control meacutedico
Cirugiacutea
Traumatismos accidentes
Alergias
Medicacioacuten
43
Antecedentes familiares
Estilo de vida
Tipo de trabajo horas
Ejercicio fiacutesico actividades
Haacutebitos toacutexicos
Descanso nocturnoNivel gral de estreacutes
Dieta
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
44
PRUEBAS ESPECIALES
DIAGNOacuteSTICO O HIPOacuteTESIS
PLAN DE TRATAMIENTO
A corto plazo
A largo plazo
Recomendaciones
TRATAMIENTO REALIZADO
45
Nombre Nordm SESSIOacuteN Data visita
EVOLUCIOacuteN
EXPLORACIOacuteN
TRATAMIENTO REALIZADO
SEGUIMIENTO-PLAN
46
ESCALA VISUAL ANALOacuteGICA
47
Hoja de consentimiento informado
Tiacutetulo del estudio ldquoEfecto del tratamiento osteopaacutetico en un paciente con hernia
inguinal Estudio de un casordquo
Yo ________________________________________ con DNI_____________
manifesto que
-He recibido informacioacuten sobre el estudio que se va a realizar en relacioacuten al
tratamiento osteopaacutetico en el caso de una hernia inguinal incipiente
-He hablado con Jordi Albiol Solagrave con DNI 46702788-T
-He podido hacer preguntas sobre el estudio
-He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
-Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria
-Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
-Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi
consentimiento para el acceso y utilizacioacuten de mis datos y soacutelo seraacuten utilizados
con el fin de poder desarrollar la labor investigadora
En Barcelona a _____ de __________________ de 2014
Firma del paciente Firma del Investigador
Nombre Nombre
Fecha Fecha
Este documento se firmaraacute por duplicado quedaacutendose una copia el investigador y otra el paciente
48
DIAGNOacuteSTICO 1
49
DIAGNOacuteSTICO 2 (A)
50
DIAGNOacuteSTICO 2 (B)
27
RESULTADOS
Basaacutendose en diferentes estudios282935
es conocido el hecho que la decisioacuten de
conducta expectante o de no-intervencioacuten de la hernia inguinal no es un tratamiento
en siacute mismo ya que la hernia inguinal no revierte por siacute misma Es por ello que se
propone el tratamiento osteopaacutetico como tratamiento alternativo
Para poder evaluar la efectividad del tratamiento osteopaacutetico se tuvieron en
consideracioacuten una serie de variables Estas variables nos proporcionaron informacioacuten
sobre los distintos objetivos propuestos en el estudio
Es por esto uacuteltimo que se van a detallar los resultados relacionaacutendolos con los
objetivos propuestos
En la sesioacuten 5 solamente se realizaron los tests de valoracioacuten de las variables
relacionadas con los objetivos no hubo tratamiento osteopaacutetico
- Para valorar el grado de disminucioacuten del dolor en la zona inguinal se utilizoacute
la escala visual analoacutegica (EVA) Los resultados al inicio del tratamiento en
funcioacuten de la situacioacuten el grado de dolor fue de 3 o 4 sobre 10 Al final del
tratamiento bajoacute hasta un 0 en todas las situaciones En la tabla 1 vemos los
resultados obtenidos y en la graacutefica 1 vemos la evolucioacuten del dolor en la zona
inguinal
SESIOacuteN Sedestacioacuten Despueacutes de
comida copiosa
Situaciones de
maniobra de
Valsalva
1 3 3 4
2 3 3 4
3 2 2 3
4 2 2 3
5
0 0 0
TABLA 1 Grado de dolor (EVA) seguacuten la situacioacuten donde aparece el dolor
28
Graacutefico 1 Evolucioacuten del dolor en la zona inguinal durante el tratamiento
- Los datos registrados en el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal (ver tabla 2)
se clasificaron de la siguiente manera
-Si apareciacutea una herniacioacuten o no
-Forma de la hernia (En caso de aparicioacuten de una hernia)
(datos subjetivos ya que se basaron en la percepcioacuten subjetiva del osteoacutepata)
Sesioacuten Aparicioacuten Forma de la hernia
1 Siacute Circular
2 Siacute Circular
3 Siacute Circular
4 Siacute Circular
5 Siacute Circular
TABLA 2 Test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal Estos datos son subjetivos
En la graacutefica 2 vemos el porcentaje de aparicioacuten de la hernia inguinal en el
tratamiento y de la forma de aparicioacuten de la hernia percibida por el osteoacutepata
Encontramos que en todas las sesiones se obtuvieron los mismos resultados siempre
se presentoacute la hernia y su forma fue circular
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
Sesioacuten 1 Sesioacuten 2 Sesioacuten 3 Sesioacuten 4 Sesioacuten 5
Sedestacioacuten
Comida copiosa
Maniobra de Valsalva
29
Graacutefica 2 Porcentaje de aparicioacuten de la hernia en el tratamiento osteopaacutetico y Forma en que
se presenta
- Para la valoracioacuten del grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa a traveacutes de
las ecografiacuteas se puede ver en la ecografiacutea inicial (ecografiacutea 1) un anillo herniario de
1rsquo6cm de diaacutemetro a traveacutes del cual sale el pequentildeo saco herniario El diagnoacutestico
meacutedico de esta ecografiacutea se muestra en el anexo
En la ecografiacutea 2 realizada una vez terminado el tratamiento pudimos observar que
el diaacutemetro del saco herniario disminuyoacute hasta los 1rsquo1cm El diagnoacutestico meacutedico de
esta ecografiacutea 2 se muestra en el anexo
Ecografiacutea 1 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda previa al tratamiento
Aparicioacuten
si
no
100
0
Circular Otra
Forma
Otras formas
30
Ecografiacutea 2 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda posterior al tratamiento
31
DISCUSIOacuteN
Una vez finalizado el tratamiento osteopaacutetico pudimos observar que casi todos los
datos obtenidos de las diferentes variables disminuyeron
Estos datos no se pudieron comparar con datos de otros estudios porque no se
encontraron estudios o literatura relacionada o coincidente con el tema de la
investigacioacuten presente ni con los objetivos propuestos en eacutel
Cuando analizamos los datos indicativos del grado de dolor en las diferentes
situaciones inicialmente dolorosas o molestas hay que tener en cuenta que el nuacutemero
de situaciones predisponentes al dolor eran muy reducidas No obstante observamos
que existioacute una disminucioacuten en todas ellas de manera que las molestias desapareciacutean
en todas ellas Esto quizaacute podriacutea explicarse por la posible disminucioacuten de la presioacuten
abdominal y por consiguiente menor empuje de la hernia inguinal hacia el exterior
debido a una mejora postura general del paciente El hecho que hubiera una menor
presioacuten en la zona inguinal pudo afectar positivamente a la compresioacuten de los nervios
que recorren la zona inguinal disminuyendo el dolor en la zona A nivel postural se
pudo observar pero no se pudo valorar y cuantificar
Otra posible explicacioacuten de la desaparicioacuten del dolor podiacutea deberse a la capacidad de
adaptacioacuten del organismo aumentando el umbral de dolor Aunque existe alguacuten
estudio que concluyoacute que la probabilidad acumulada de dolor se incrementaba con el
tiempo38
e incluso la hernia podiacutea convertirse en irreversible37
Algunos estudios compararon el dolor y los resultados en los componentes fiacutesicos del
test SF-3637
o el dolor y la salud en general3234
de un grupo de conducta expectante
con un grupo con reparacioacuten de la hernia inguinal tras dos antildeos concluyeron que no
existiacutean diferencias significativas entre los dos grupos37
en el uacuteltimo estudio32
si se
vio una ligera mejora a nivel de salud en general Se podriacutea comparar que en este
caso el dolor desaparecioacute en las actividades y situaciones que previamente eran
molestas a lo largo de un tiempo prolongado maacutes de 1 antildeo y en estos estudios
32
registraban siempre un dolor croacutenico residual ya sea post-intervencioacuten o por un
aumento del dolor incial38
Si comparamos los resultados del grado de regresioacuten de la hernia inguinal en las
pruebas de imagen observamos que hubo una regresioacuten Hubo una regresioacuten del
31 (pasoacute de 1rsquo6 a 1rsquo1cm) Este retroceso del saco herniario podiacutea ser debido a una
disminucioacuten de la fuerza de herniacioacuten Este empuje del saco herniario hacia al
exterior a traveacutes del triangulo de Fruchaud estaba afectado entre otros factores por la
presioacuten abdominal Existiacutea tambieacuten un elemento a tener en cuenta en la formacioacuten de
las hernias la posicioacuten de la pelvis Si en el tratamiento osteopaacutetico se modificoacute la
posicioacuten de la pelvis posiblemente el contenido abdominal no se dirigioacute tan
directamente a la zona deacutebil1 (triaacutengulo de Fruchaud) Otro punto importante a
considerar en la regresioacuten de la hernia seriacutea la resolucioacuten de la ptosis del intestino
delgado presente en el paciente y realizada en la uacuteltima sesioacuten de osteopatiacutea Seriacutea
interesante valorar hasta queacute punto la ptosis intestinal era la causante de la hernia
inguinal de este caso
Respecto a estos datos referentes a la regresioacuten de la hernia llama la atencioacuten el
hecho de conseguir buenos resultados con un protocolo de tratamiento que se realizoacute
a lo largo de solamente 4 sesiones Habriacutea que cuestionarse si hubiera sido posible
una regresioacuten total del saco herniario en el caso de que el tratamiento se hubiera
alargado el nuacutemero de sesiones de osteopatiacutea
En los tests fiacutesicos de la hernia inguinal previos a la prueba de imagen se observoacute en
todas las sesiones la presencia de la hernia y siempre presentaba la misma forma
circular El hecho que la hernia se hiciera palpable indicaba que podiacutean existir otros
factores igual o maacutes importantes que el aumento de la presioacuten abdominal
No se conoce la existencia de una regresioacuten de una hernia inguinal por ella misma35
Problemas y limitaciones
Como se ha dicho anteriormente debido a la inexistencia de estudios que contemplen
la osteopatiacutea como tratamiento complementario o alternativo a la hernia inguinal con
33
poca sintomatologiacutea hizo que esta investigacioacuten tuviera un punto de inicio muy
difiacutecil de concretar De ahiacute la dificultad de este trabajo Otras de las dificultades o
problemas encontrados fueron la consecucioacuten del material adecuado Se intentaron
solucionar estos y otros problemas de la siguiente manera
-Se limitaron las variables evaluadas en esta investigacioacuten debido a la imposibilidad
de poseer yo conseguir el material adecuado y necesario para valorarlas de manera
precisa y correcta
-Se descartoacute la evaluacioacuten de la postura del paciente a traveacutes de las imaacutegenes por
motivos personales del paciente
-Tambieacuten se limitoacute el nuacutemero de sesiones de tratamiento debido a los requerimientos
personales y profesionales del sujeto de estudio
Se encontroacute en la revisioacuten bibliograacutefica un protocolo de ldquotratamientordquo osteopaacutetico de
una hernia inguinal encaminada al preoperatorio39
aunque eacuteste puede ser otra opcioacuten
a tener en cuenta para futuras investigaciones
En este caso cliacutenico se siguioacute un protocolo para este paciente mejora de la postura
aumentar la movilidad de la caja toraacutecica disminuir la tensioacuten de los diafragmas
(toraacutecico toraacutecico superior y peacutelvico) y reducir la hernia
Consideraciones para futuras investigaciones
Hay que decir que en futuros estudios se podriacutea plantear la valoracioacuten y
cuantificacioacuten de la presioacuten abdominal con los instrumentos adecuados
Seriacutea conveniente tambieacuten que el nuacutemero de sujetos de estudio fuera mayor asiacute
como aumentar el nuacutemero de sesiones de tratamiento osteopaacutetico para poder aplicar
o realizar un protocolo o unas pautas de actuacioacuten para la regresioacuten de la hernia
inguinal asiacute como poder valorar hasta queacute punto puede ser efectiva la osteopatiacutea en
el tratamiento de la hernia inguinal directa
34
Una variable a considerar seria la posicioacuten de la pelvis antes y despueacutes del
tratamiento osteopaacutetico asiacute se valorariacutea si tiene incidencia en la presentacioacuten de las
hernias inguinales
Se podriacutea abrir otra viacutea de investigacioacuten estudiando el estado de las fibras de
colaacutegeno involucradas en la aparicioacuten de la hernia inguinal y ver hasta queacute nivel la
osteopatiacutea puede modificar estas fibras durante el tratamiento
35
CONCLUSIONES
El tratamiento osteopaacutetico es vaacutelido para la disminucioacuten del dolor
causado por la hernia inguinal directa con poca sintomatologiacutea y cuya
opcioacuten ha sido la conducta expectante
La osteopatiacutea ayuda hasta un cierto punto a la regresioacuten de la hernia
inguinal directa reversible con poca sintomatologiacutea
No se ha demostrado de forma clara y concluyente que la osteopatiacutea
puede ser considerada como un tratamiento alternativo o complementario
de la hernia inguinal directa
36
BIBLIOGRAFIA
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39
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39 Kuchera ML Kuchera WA Osteopathic Considerations in Systemic
Dysfunction 2 Ohio Greyden Press LLC 1994
40
ANEXOS
41
Historia Cliacutenica
Nombre Data 1ordfvisita
Motivo de consulta
42
Revisioacuten de sistemas
Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal
Urogenital
Sistema nervioso
Antecedentes patoloacutegicos
Enfermedades importantes ingresos hospitalarios control meacutedico
Cirugiacutea
Traumatismos accidentes
Alergias
Medicacioacuten
43
Antecedentes familiares
Estilo de vida
Tipo de trabajo horas
Ejercicio fiacutesico actividades
Haacutebitos toacutexicos
Descanso nocturnoNivel gral de estreacutes
Dieta
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
44
PRUEBAS ESPECIALES
DIAGNOacuteSTICO O HIPOacuteTESIS
PLAN DE TRATAMIENTO
A corto plazo
A largo plazo
Recomendaciones
TRATAMIENTO REALIZADO
45
Nombre Nordm SESSIOacuteN Data visita
EVOLUCIOacuteN
EXPLORACIOacuteN
TRATAMIENTO REALIZADO
SEGUIMIENTO-PLAN
46
ESCALA VISUAL ANALOacuteGICA
47
Hoja de consentimiento informado
Tiacutetulo del estudio ldquoEfecto del tratamiento osteopaacutetico en un paciente con hernia
inguinal Estudio de un casordquo
Yo ________________________________________ con DNI_____________
manifesto que
-He recibido informacioacuten sobre el estudio que se va a realizar en relacioacuten al
tratamiento osteopaacutetico en el caso de una hernia inguinal incipiente
-He hablado con Jordi Albiol Solagrave con DNI 46702788-T
-He podido hacer preguntas sobre el estudio
-He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
-Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria
-Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
-Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi
consentimiento para el acceso y utilizacioacuten de mis datos y soacutelo seraacuten utilizados
con el fin de poder desarrollar la labor investigadora
En Barcelona a _____ de __________________ de 2014
Firma del paciente Firma del Investigador
Nombre Nombre
Fecha Fecha
Este documento se firmaraacute por duplicado quedaacutendose una copia el investigador y otra el paciente
48
DIAGNOacuteSTICO 1
49
DIAGNOacuteSTICO 2 (A)
50
DIAGNOacuteSTICO 2 (B)
28
Graacutefico 1 Evolucioacuten del dolor en la zona inguinal durante el tratamiento
- Los datos registrados en el test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal (ver tabla 2)
se clasificaron de la siguiente manera
-Si apareciacutea una herniacioacuten o no
-Forma de la hernia (En caso de aparicioacuten de una hernia)
(datos subjetivos ya que se basaron en la percepcioacuten subjetiva del osteoacutepata)
Sesioacuten Aparicioacuten Forma de la hernia
1 Siacute Circular
2 Siacute Circular
3 Siacute Circular
4 Siacute Circular
5 Siacute Circular
TABLA 2 Test fiacutesico de aparicioacuten de la hernia inguinal Estos datos son subjetivos
En la graacutefica 2 vemos el porcentaje de aparicioacuten de la hernia inguinal en el
tratamiento y de la forma de aparicioacuten de la hernia percibida por el osteoacutepata
Encontramos que en todas las sesiones se obtuvieron los mismos resultados siempre
se presentoacute la hernia y su forma fue circular
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
Sesioacuten 1 Sesioacuten 2 Sesioacuten 3 Sesioacuten 4 Sesioacuten 5
Sedestacioacuten
Comida copiosa
Maniobra de Valsalva
29
Graacutefica 2 Porcentaje de aparicioacuten de la hernia en el tratamiento osteopaacutetico y Forma en que
se presenta
- Para la valoracioacuten del grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa a traveacutes de
las ecografiacuteas se puede ver en la ecografiacutea inicial (ecografiacutea 1) un anillo herniario de
1rsquo6cm de diaacutemetro a traveacutes del cual sale el pequentildeo saco herniario El diagnoacutestico
meacutedico de esta ecografiacutea se muestra en el anexo
En la ecografiacutea 2 realizada una vez terminado el tratamiento pudimos observar que
el diaacutemetro del saco herniario disminuyoacute hasta los 1rsquo1cm El diagnoacutestico meacutedico de
esta ecografiacutea 2 se muestra en el anexo
Ecografiacutea 1 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda previa al tratamiento
Aparicioacuten
si
no
100
0
Circular Otra
Forma
Otras formas
30
Ecografiacutea 2 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda posterior al tratamiento
31
DISCUSIOacuteN
Una vez finalizado el tratamiento osteopaacutetico pudimos observar que casi todos los
datos obtenidos de las diferentes variables disminuyeron
Estos datos no se pudieron comparar con datos de otros estudios porque no se
encontraron estudios o literatura relacionada o coincidente con el tema de la
investigacioacuten presente ni con los objetivos propuestos en eacutel
Cuando analizamos los datos indicativos del grado de dolor en las diferentes
situaciones inicialmente dolorosas o molestas hay que tener en cuenta que el nuacutemero
de situaciones predisponentes al dolor eran muy reducidas No obstante observamos
que existioacute una disminucioacuten en todas ellas de manera que las molestias desapareciacutean
en todas ellas Esto quizaacute podriacutea explicarse por la posible disminucioacuten de la presioacuten
abdominal y por consiguiente menor empuje de la hernia inguinal hacia el exterior
debido a una mejora postura general del paciente El hecho que hubiera una menor
presioacuten en la zona inguinal pudo afectar positivamente a la compresioacuten de los nervios
que recorren la zona inguinal disminuyendo el dolor en la zona A nivel postural se
pudo observar pero no se pudo valorar y cuantificar
Otra posible explicacioacuten de la desaparicioacuten del dolor podiacutea deberse a la capacidad de
adaptacioacuten del organismo aumentando el umbral de dolor Aunque existe alguacuten
estudio que concluyoacute que la probabilidad acumulada de dolor se incrementaba con el
tiempo38
e incluso la hernia podiacutea convertirse en irreversible37
Algunos estudios compararon el dolor y los resultados en los componentes fiacutesicos del
test SF-3637
o el dolor y la salud en general3234
de un grupo de conducta expectante
con un grupo con reparacioacuten de la hernia inguinal tras dos antildeos concluyeron que no
existiacutean diferencias significativas entre los dos grupos37
en el uacuteltimo estudio32
si se
vio una ligera mejora a nivel de salud en general Se podriacutea comparar que en este
caso el dolor desaparecioacute en las actividades y situaciones que previamente eran
molestas a lo largo de un tiempo prolongado maacutes de 1 antildeo y en estos estudios
32
registraban siempre un dolor croacutenico residual ya sea post-intervencioacuten o por un
aumento del dolor incial38
Si comparamos los resultados del grado de regresioacuten de la hernia inguinal en las
pruebas de imagen observamos que hubo una regresioacuten Hubo una regresioacuten del
31 (pasoacute de 1rsquo6 a 1rsquo1cm) Este retroceso del saco herniario podiacutea ser debido a una
disminucioacuten de la fuerza de herniacioacuten Este empuje del saco herniario hacia al
exterior a traveacutes del triangulo de Fruchaud estaba afectado entre otros factores por la
presioacuten abdominal Existiacutea tambieacuten un elemento a tener en cuenta en la formacioacuten de
las hernias la posicioacuten de la pelvis Si en el tratamiento osteopaacutetico se modificoacute la
posicioacuten de la pelvis posiblemente el contenido abdominal no se dirigioacute tan
directamente a la zona deacutebil1 (triaacutengulo de Fruchaud) Otro punto importante a
considerar en la regresioacuten de la hernia seriacutea la resolucioacuten de la ptosis del intestino
delgado presente en el paciente y realizada en la uacuteltima sesioacuten de osteopatiacutea Seriacutea
interesante valorar hasta queacute punto la ptosis intestinal era la causante de la hernia
inguinal de este caso
Respecto a estos datos referentes a la regresioacuten de la hernia llama la atencioacuten el
hecho de conseguir buenos resultados con un protocolo de tratamiento que se realizoacute
a lo largo de solamente 4 sesiones Habriacutea que cuestionarse si hubiera sido posible
una regresioacuten total del saco herniario en el caso de que el tratamiento se hubiera
alargado el nuacutemero de sesiones de osteopatiacutea
En los tests fiacutesicos de la hernia inguinal previos a la prueba de imagen se observoacute en
todas las sesiones la presencia de la hernia y siempre presentaba la misma forma
circular El hecho que la hernia se hiciera palpable indicaba que podiacutean existir otros
factores igual o maacutes importantes que el aumento de la presioacuten abdominal
No se conoce la existencia de una regresioacuten de una hernia inguinal por ella misma35
Problemas y limitaciones
Como se ha dicho anteriormente debido a la inexistencia de estudios que contemplen
la osteopatiacutea como tratamiento complementario o alternativo a la hernia inguinal con
33
poca sintomatologiacutea hizo que esta investigacioacuten tuviera un punto de inicio muy
difiacutecil de concretar De ahiacute la dificultad de este trabajo Otras de las dificultades o
problemas encontrados fueron la consecucioacuten del material adecuado Se intentaron
solucionar estos y otros problemas de la siguiente manera
-Se limitaron las variables evaluadas en esta investigacioacuten debido a la imposibilidad
de poseer yo conseguir el material adecuado y necesario para valorarlas de manera
precisa y correcta
-Se descartoacute la evaluacioacuten de la postura del paciente a traveacutes de las imaacutegenes por
motivos personales del paciente
-Tambieacuten se limitoacute el nuacutemero de sesiones de tratamiento debido a los requerimientos
personales y profesionales del sujeto de estudio
Se encontroacute en la revisioacuten bibliograacutefica un protocolo de ldquotratamientordquo osteopaacutetico de
una hernia inguinal encaminada al preoperatorio39
aunque eacuteste puede ser otra opcioacuten
a tener en cuenta para futuras investigaciones
En este caso cliacutenico se siguioacute un protocolo para este paciente mejora de la postura
aumentar la movilidad de la caja toraacutecica disminuir la tensioacuten de los diafragmas
(toraacutecico toraacutecico superior y peacutelvico) y reducir la hernia
Consideraciones para futuras investigaciones
Hay que decir que en futuros estudios se podriacutea plantear la valoracioacuten y
cuantificacioacuten de la presioacuten abdominal con los instrumentos adecuados
Seriacutea conveniente tambieacuten que el nuacutemero de sujetos de estudio fuera mayor asiacute
como aumentar el nuacutemero de sesiones de tratamiento osteopaacutetico para poder aplicar
o realizar un protocolo o unas pautas de actuacioacuten para la regresioacuten de la hernia
inguinal asiacute como poder valorar hasta queacute punto puede ser efectiva la osteopatiacutea en
el tratamiento de la hernia inguinal directa
34
Una variable a considerar seria la posicioacuten de la pelvis antes y despueacutes del
tratamiento osteopaacutetico asiacute se valorariacutea si tiene incidencia en la presentacioacuten de las
hernias inguinales
Se podriacutea abrir otra viacutea de investigacioacuten estudiando el estado de las fibras de
colaacutegeno involucradas en la aparicioacuten de la hernia inguinal y ver hasta queacute nivel la
osteopatiacutea puede modificar estas fibras durante el tratamiento
35
CONCLUSIONES
El tratamiento osteopaacutetico es vaacutelido para la disminucioacuten del dolor
causado por la hernia inguinal directa con poca sintomatologiacutea y cuya
opcioacuten ha sido la conducta expectante
La osteopatiacutea ayuda hasta un cierto punto a la regresioacuten de la hernia
inguinal directa reversible con poca sintomatologiacutea
No se ha demostrado de forma clara y concluyente que la osteopatiacutea
puede ser considerada como un tratamiento alternativo o complementario
de la hernia inguinal directa
36
BIBLIOGRAFIA
1 Boacuterquez P Garrido L Pentildea P Fisiopatologiacutea de la hernia inguinal primaria
algo maacutes que un fenoacutemeno mecaacutenico Rev chilena de cirugiacutea 2005 octubre 57
(5)432-435
2 Medina Portillo JB Hernias Hernia inguinal Cirujano General 2009 31 Supl
1 55-59
3 Paz-Valintildeas L Atienza Merino G por el Grupo Elaborador de la Guiacutea de Praacutectica
Cliacutenica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Hernia Inguino-Crural Santiago de Compostela
Conselleriacutea de Sanidade Axencia de Avaliacioacuten de Tecnoloxiacuteas Sanitarias de Galicia
avalia-t 2007 Serie Avaliacioacuten de Tecnologiacuteas Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica
GPC200701
4 Munhequete Eduardo G Estudio de las estructuras anatoacutemicas relacionadas con la
formacioacuten de las hernias inguinales [proyecto de investigacioacuten para obtener el grado
de Doctor en Medicina y Cirurgiacutea] Bellaterra Universitat Autoacutenoma de Barcelona
2003
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8 Latarjet M Ruiz Liard Anatomiacutea humana Volumen II 3ordf Madrid Meacutedica
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hernias inguinales [proyecto de investigacioacuten para obtener el grado de Doctor en
Medicina y Cirurgiacutea] Santiago de Compostela Universidade de Santiago de
Compostela 2011
10 Abraham Arap JF Nuevo enfoque fisiopatoloacutegico y terapeacuteutico para las hernias
de la ingle [proyecto de investigacioacuten para obtener el grado de Doctor en Ciencias
Meacutedicas] Ciudad de La Habana Editorial Universitaria 2009
11 Skandalakis JE Skandalakis PN Skandalakis LJ Surgical Anatomy and
37
Technique A Pocket Manual 3ordf New York Springer2009
12 Carbonell Tatay F Hernia inguinocrural Valencia Ethicon 2001
13 Zaga I Actualidades en Hernia inguinal Estado de arte Cirujano general 2005
27 (2)
14 Loacutepez Cano M Rodriacuteguez Navaro J Armengol Carrasco M Susiacuten Saacutenchez
A Simulacioacuten virtual de la regioacuten inguinal humana Cir Esp 200884(3)125-31
15 Rodriacuteguez FP CarazoPP Leiva A La fascia transversalis como estructura
baacutesica de la herniorrafiacutea de Shouldice Seminario meacutedico 1991 44 101-118
16 Alban M Rappoport J Silva JJ Debandi A Enfrentamiento de la hernia
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17 Platzer W Atlas de anatomiacutea Tomo 1 7ordf Bareclona Omega SA 2000
18 Abraham Arap J Cardoso Lunar N Rasua Ramirez A Abraham Cardoso
JR Abraham Cardoso J Nuevo enfoque fisiopatoloacutegico y terapeacuteutico de las hernias
de la ingle Arch Hosp Univ 2013 1(1)22-32
19 Hernia[paacutegina en internet] Rockville Pike medlineplus 2014 [actualizacioacuten
0514 citado el 15012014] Disponible en
httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle000960htm
20 Eubanks WS Hernias En Townsend CM Sabiston Tratado de patologiacutea
quiruacutergica 16ordf Meacutexico M McGraw-Hill Interamericana 2003 p 898-917
21 Mayagoitia Gonzaacutelez JC Martiacutenez Munive A Cisneros Muntildeoz HA
Aacutelvarez Quintero R Ramiacuterez Mancillas LR Gil Galindo G et al Guiacuteas de
Praacutectica Cliacutenica para Hernias de la Pared Abdominal Actualizacioacuten Mayo de 2009
Asociacioacuten Mexicana de Hernia AC
22 Franz MG The Biology of Hernia Formation Surg Clin North Am 2008
February 88(1) 1-15
23 Pascual Gonzaacutelez G Belloacuten Caneiro JM Alteraciones de la matriz extracelular
del tejido conectivo en el proceso de herniogeacutenesis inguinal Rev Hispanoam Hernia
2013 1(1)27-36
24 Seccioacuten de gestioacuten de calidad Proyecto de gestioacuten de procesos asistenciales
Hernia inguinal (antildeos 2002-2003) Madrid Asociacioacuten espantildeola de cirujanos
38
25McIntosh A Hutchinson A Roberts A Withers H Evidence-based management
of groin hernia in primary care--a systematic review Fam Pract 200017(5)442-7
26 Grau Talens EJ Garciacutea Olives F Giner Nogueras M Hernia inguinal
primaria En Aacutelvarez Caperochipi J Porreo Carro JL Daacutevila Dorta D editores
Cirugiacutea de la pared abdominal Madrid Araacuten SL 2002
27 Simons M P Aufenacker T Bay-Nielsen M Bouillot J L Campanelli G
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hernia in adult patients Hernia (2009) 13343ndash403 Disponible en
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28 Purkayastha S Chow A Athanasiou T Tekkis PP Darzi A Inguinal hernia
Clin Evid (Online) 2008 2008 0412 Publicado online Jul 16 2008 Disponible en
httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC2908002
29 Fitzgibbons RJ Jr Giobbie-Hurder A Gibbs JO Dunlop DD Reda DJ McCarthy
M Jr et al Watchful waiting vs repair of inguinal hernia in minimally symptomatic
men a randomized clinical trial JAMA 2006 Jan 18295(3)285-92 JAMA
2006295(3)285-292
30 Van den Heuvel B Dwars B J Klassen DR Bonjer H J Is surgical repair
of an asymptomatic groin hernia appropriate A review Hernia (2011) 15(3)251ndash
259
31 Kulacoglu H Current options in inguinal hernia repair in adult patients
Hippokratia 2011 Jul-Sep 15(3) 223ndash231
32 ODwyer PJ Norrie J Alani A Walker A Duffy F Horgan P Observation
or Operation for Patients With an Asymptomatic Inguinal Hernia A Randomized
Clinical Trial Ann Surg 2006 Aug 244(2) 167ndash173
33 Schwenk TL Inguinal Hernias Watch or Repair NEJM Journal Watch
December 28 2006 Disponible en
httpwwwjwatchorgjw20061228000000320061228inguinal-hernias-watch-or-
repair
34 Treadwell J Tipton K Oyesanmi O Sun F Schoelles K Surgical Options
for Inguinal Hernia Comparative Effectiveness Review Comparative Effectiveness
Review No 70 (Prepared by the ECRI Institute Evidence-based Practice Center
under Contract No 290-2007-10063) AHRQ Publication No 12-EHC091-EF
39
Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality August 2012
wwweffectivehealthcareahrqgovreportsfinalcfm
35 Todd Heniford B Carolinas Hernia Handbook chapter 1 Carolinas Healthcare
System 2012 p 1-11 Disponible en
httpwwwcarolinashealthcareorgdocumentscmcclaspherniaebookch1pdf
36 Barral JP Manipulaciones viscerales Volumen 1 2ordf Barcelona Elsevier
Masson SA 2009
37 Hair A Paterson C Wright D Baxter JN ODwyer PJ What effect does the
duration of an inguinal hernia have on patient symptoms J Am Coll Surg
2001193(2)125-9
38 Mizrahi H Michael C Parker MC Management of Asymptomatic Inguinal
Hernia A Systematic Review of the Evidence Arch Surg 2012147(3)277-281
39 Kuchera ML Kuchera WA Osteopathic Considerations in Systemic
Dysfunction 2 Ohio Greyden Press LLC 1994
40
ANEXOS
41
Historia Cliacutenica
Nombre Data 1ordfvisita
Motivo de consulta
42
Revisioacuten de sistemas
Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal
Urogenital
Sistema nervioso
Antecedentes patoloacutegicos
Enfermedades importantes ingresos hospitalarios control meacutedico
Cirugiacutea
Traumatismos accidentes
Alergias
Medicacioacuten
43
Antecedentes familiares
Estilo de vida
Tipo de trabajo horas
Ejercicio fiacutesico actividades
Haacutebitos toacutexicos
Descanso nocturnoNivel gral de estreacutes
Dieta
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
44
PRUEBAS ESPECIALES
DIAGNOacuteSTICO O HIPOacuteTESIS
PLAN DE TRATAMIENTO
A corto plazo
A largo plazo
Recomendaciones
TRATAMIENTO REALIZADO
45
Nombre Nordm SESSIOacuteN Data visita
EVOLUCIOacuteN
EXPLORACIOacuteN
TRATAMIENTO REALIZADO
SEGUIMIENTO-PLAN
46
ESCALA VISUAL ANALOacuteGICA
47
Hoja de consentimiento informado
Tiacutetulo del estudio ldquoEfecto del tratamiento osteopaacutetico en un paciente con hernia
inguinal Estudio de un casordquo
Yo ________________________________________ con DNI_____________
manifesto que
-He recibido informacioacuten sobre el estudio que se va a realizar en relacioacuten al
tratamiento osteopaacutetico en el caso de una hernia inguinal incipiente
-He hablado con Jordi Albiol Solagrave con DNI 46702788-T
-He podido hacer preguntas sobre el estudio
-He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
-Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria
-Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
-Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi
consentimiento para el acceso y utilizacioacuten de mis datos y soacutelo seraacuten utilizados
con el fin de poder desarrollar la labor investigadora
En Barcelona a _____ de __________________ de 2014
Firma del paciente Firma del Investigador
Nombre Nombre
Fecha Fecha
Este documento se firmaraacute por duplicado quedaacutendose una copia el investigador y otra el paciente
48
DIAGNOacuteSTICO 1
49
DIAGNOacuteSTICO 2 (A)
50
DIAGNOacuteSTICO 2 (B)
29
Graacutefica 2 Porcentaje de aparicioacuten de la hernia en el tratamiento osteopaacutetico y Forma en que
se presenta
- Para la valoracioacuten del grado de regresioacuten de la hernia inguinal directa a traveacutes de
las ecografiacuteas se puede ver en la ecografiacutea inicial (ecografiacutea 1) un anillo herniario de
1rsquo6cm de diaacutemetro a traveacutes del cual sale el pequentildeo saco herniario El diagnoacutestico
meacutedico de esta ecografiacutea se muestra en el anexo
En la ecografiacutea 2 realizada una vez terminado el tratamiento pudimos observar que
el diaacutemetro del saco herniario disminuyoacute hasta los 1rsquo1cm El diagnoacutestico meacutedico de
esta ecografiacutea 2 se muestra en el anexo
Ecografiacutea 1 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda previa al tratamiento
Aparicioacuten
si
no
100
0
Circular Otra
Forma
Otras formas
30
Ecografiacutea 2 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda posterior al tratamiento
31
DISCUSIOacuteN
Una vez finalizado el tratamiento osteopaacutetico pudimos observar que casi todos los
datos obtenidos de las diferentes variables disminuyeron
Estos datos no se pudieron comparar con datos de otros estudios porque no se
encontraron estudios o literatura relacionada o coincidente con el tema de la
investigacioacuten presente ni con los objetivos propuestos en eacutel
Cuando analizamos los datos indicativos del grado de dolor en las diferentes
situaciones inicialmente dolorosas o molestas hay que tener en cuenta que el nuacutemero
de situaciones predisponentes al dolor eran muy reducidas No obstante observamos
que existioacute una disminucioacuten en todas ellas de manera que las molestias desapareciacutean
en todas ellas Esto quizaacute podriacutea explicarse por la posible disminucioacuten de la presioacuten
abdominal y por consiguiente menor empuje de la hernia inguinal hacia el exterior
debido a una mejora postura general del paciente El hecho que hubiera una menor
presioacuten en la zona inguinal pudo afectar positivamente a la compresioacuten de los nervios
que recorren la zona inguinal disminuyendo el dolor en la zona A nivel postural se
pudo observar pero no se pudo valorar y cuantificar
Otra posible explicacioacuten de la desaparicioacuten del dolor podiacutea deberse a la capacidad de
adaptacioacuten del organismo aumentando el umbral de dolor Aunque existe alguacuten
estudio que concluyoacute que la probabilidad acumulada de dolor se incrementaba con el
tiempo38
e incluso la hernia podiacutea convertirse en irreversible37
Algunos estudios compararon el dolor y los resultados en los componentes fiacutesicos del
test SF-3637
o el dolor y la salud en general3234
de un grupo de conducta expectante
con un grupo con reparacioacuten de la hernia inguinal tras dos antildeos concluyeron que no
existiacutean diferencias significativas entre los dos grupos37
en el uacuteltimo estudio32
si se
vio una ligera mejora a nivel de salud en general Se podriacutea comparar que en este
caso el dolor desaparecioacute en las actividades y situaciones que previamente eran
molestas a lo largo de un tiempo prolongado maacutes de 1 antildeo y en estos estudios
32
registraban siempre un dolor croacutenico residual ya sea post-intervencioacuten o por un
aumento del dolor incial38
Si comparamos los resultados del grado de regresioacuten de la hernia inguinal en las
pruebas de imagen observamos que hubo una regresioacuten Hubo una regresioacuten del
31 (pasoacute de 1rsquo6 a 1rsquo1cm) Este retroceso del saco herniario podiacutea ser debido a una
disminucioacuten de la fuerza de herniacioacuten Este empuje del saco herniario hacia al
exterior a traveacutes del triangulo de Fruchaud estaba afectado entre otros factores por la
presioacuten abdominal Existiacutea tambieacuten un elemento a tener en cuenta en la formacioacuten de
las hernias la posicioacuten de la pelvis Si en el tratamiento osteopaacutetico se modificoacute la
posicioacuten de la pelvis posiblemente el contenido abdominal no se dirigioacute tan
directamente a la zona deacutebil1 (triaacutengulo de Fruchaud) Otro punto importante a
considerar en la regresioacuten de la hernia seriacutea la resolucioacuten de la ptosis del intestino
delgado presente en el paciente y realizada en la uacuteltima sesioacuten de osteopatiacutea Seriacutea
interesante valorar hasta queacute punto la ptosis intestinal era la causante de la hernia
inguinal de este caso
Respecto a estos datos referentes a la regresioacuten de la hernia llama la atencioacuten el
hecho de conseguir buenos resultados con un protocolo de tratamiento que se realizoacute
a lo largo de solamente 4 sesiones Habriacutea que cuestionarse si hubiera sido posible
una regresioacuten total del saco herniario en el caso de que el tratamiento se hubiera
alargado el nuacutemero de sesiones de osteopatiacutea
En los tests fiacutesicos de la hernia inguinal previos a la prueba de imagen se observoacute en
todas las sesiones la presencia de la hernia y siempre presentaba la misma forma
circular El hecho que la hernia se hiciera palpable indicaba que podiacutean existir otros
factores igual o maacutes importantes que el aumento de la presioacuten abdominal
No se conoce la existencia de una regresioacuten de una hernia inguinal por ella misma35
Problemas y limitaciones
Como se ha dicho anteriormente debido a la inexistencia de estudios que contemplen
la osteopatiacutea como tratamiento complementario o alternativo a la hernia inguinal con
33
poca sintomatologiacutea hizo que esta investigacioacuten tuviera un punto de inicio muy
difiacutecil de concretar De ahiacute la dificultad de este trabajo Otras de las dificultades o
problemas encontrados fueron la consecucioacuten del material adecuado Se intentaron
solucionar estos y otros problemas de la siguiente manera
-Se limitaron las variables evaluadas en esta investigacioacuten debido a la imposibilidad
de poseer yo conseguir el material adecuado y necesario para valorarlas de manera
precisa y correcta
-Se descartoacute la evaluacioacuten de la postura del paciente a traveacutes de las imaacutegenes por
motivos personales del paciente
-Tambieacuten se limitoacute el nuacutemero de sesiones de tratamiento debido a los requerimientos
personales y profesionales del sujeto de estudio
Se encontroacute en la revisioacuten bibliograacutefica un protocolo de ldquotratamientordquo osteopaacutetico de
una hernia inguinal encaminada al preoperatorio39
aunque eacuteste puede ser otra opcioacuten
a tener en cuenta para futuras investigaciones
En este caso cliacutenico se siguioacute un protocolo para este paciente mejora de la postura
aumentar la movilidad de la caja toraacutecica disminuir la tensioacuten de los diafragmas
(toraacutecico toraacutecico superior y peacutelvico) y reducir la hernia
Consideraciones para futuras investigaciones
Hay que decir que en futuros estudios se podriacutea plantear la valoracioacuten y
cuantificacioacuten de la presioacuten abdominal con los instrumentos adecuados
Seriacutea conveniente tambieacuten que el nuacutemero de sujetos de estudio fuera mayor asiacute
como aumentar el nuacutemero de sesiones de tratamiento osteopaacutetico para poder aplicar
o realizar un protocolo o unas pautas de actuacioacuten para la regresioacuten de la hernia
inguinal asiacute como poder valorar hasta queacute punto puede ser efectiva la osteopatiacutea en
el tratamiento de la hernia inguinal directa
34
Una variable a considerar seria la posicioacuten de la pelvis antes y despueacutes del
tratamiento osteopaacutetico asiacute se valorariacutea si tiene incidencia en la presentacioacuten de las
hernias inguinales
Se podriacutea abrir otra viacutea de investigacioacuten estudiando el estado de las fibras de
colaacutegeno involucradas en la aparicioacuten de la hernia inguinal y ver hasta queacute nivel la
osteopatiacutea puede modificar estas fibras durante el tratamiento
35
CONCLUSIONES
El tratamiento osteopaacutetico es vaacutelido para la disminucioacuten del dolor
causado por la hernia inguinal directa con poca sintomatologiacutea y cuya
opcioacuten ha sido la conducta expectante
La osteopatiacutea ayuda hasta un cierto punto a la regresioacuten de la hernia
inguinal directa reversible con poca sintomatologiacutea
No se ha demostrado de forma clara y concluyente que la osteopatiacutea
puede ser considerada como un tratamiento alternativo o complementario
de la hernia inguinal directa
36
BIBLIOGRAFIA
1 Boacuterquez P Garrido L Pentildea P Fisiopatologiacutea de la hernia inguinal primaria
algo maacutes que un fenoacutemeno mecaacutenico Rev chilena de cirugiacutea 2005 octubre 57
(5)432-435
2 Medina Portillo JB Hernias Hernia inguinal Cirujano General 2009 31 Supl
1 55-59
3 Paz-Valintildeas L Atienza Merino G por el Grupo Elaborador de la Guiacutea de Praacutectica
Cliacutenica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Hernia Inguino-Crural Santiago de Compostela
Conselleriacutea de Sanidade Axencia de Avaliacioacuten de Tecnoloxiacuteas Sanitarias de Galicia
avalia-t 2007 Serie Avaliacioacuten de Tecnologiacuteas Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica
GPC200701
4 Munhequete Eduardo G Estudio de las estructuras anatoacutemicas relacionadas con la
formacioacuten de las hernias inguinales [proyecto de investigacioacuten para obtener el grado
de Doctor en Medicina y Cirurgiacutea] Bellaterra Universitat Autoacutenoma de Barcelona
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7 Drake RL Vogl W Mitchell AWM Anatomiacutea de Graypara estudiantes
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8 Latarjet M Ruiz Liard Anatomiacutea humana Volumen II 3ordf Madrid Meacutedica
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9 Escudero Peacuterez B Relacioacuten entre actividad fiacutesica y las caracteriacutesticas de las
hernias inguinales [proyecto de investigacioacuten para obtener el grado de Doctor en
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de la ingle [proyecto de investigacioacuten para obtener el grado de Doctor en Ciencias
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12 Carbonell Tatay F Hernia inguinocrural Valencia Ethicon 2001
13 Zaga I Actualidades en Hernia inguinal Estado de arte Cirujano general 2005
27 (2)
14 Loacutepez Cano M Rodriacuteguez Navaro J Armengol Carrasco M Susiacuten Saacutenchez
A Simulacioacuten virtual de la regioacuten inguinal humana Cir Esp 200884(3)125-31
15 Rodriacuteguez FP CarazoPP Leiva A La fascia transversalis como estructura
baacutesica de la herniorrafiacutea de Shouldice Seminario meacutedico 1991 44 101-118
16 Alban M Rappoport J Silva JJ Debandi A Enfrentamiento de la hernia
inguinal en el siglo XXI Revista Hospital Cliacutenico Universidad de Chile 2010 21 (3)
207-216
17 Platzer W Atlas de anatomiacutea Tomo 1 7ordf Bareclona Omega SA 2000
18 Abraham Arap J Cardoso Lunar N Rasua Ramirez A Abraham Cardoso
JR Abraham Cardoso J Nuevo enfoque fisiopatoloacutegico y terapeacuteutico de las hernias
de la ingle Arch Hosp Univ 2013 1(1)22-32
19 Hernia[paacutegina en internet] Rockville Pike medlineplus 2014 [actualizacioacuten
0514 citado el 15012014] Disponible en
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20 Eubanks WS Hernias En Townsend CM Sabiston Tratado de patologiacutea
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21 Mayagoitia Gonzaacutelez JC Martiacutenez Munive A Cisneros Muntildeoz HA
Aacutelvarez Quintero R Ramiacuterez Mancillas LR Gil Galindo G et al Guiacuteas de
Praacutectica Cliacutenica para Hernias de la Pared Abdominal Actualizacioacuten Mayo de 2009
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22 Franz MG The Biology of Hernia Formation Surg Clin North Am 2008
February 88(1) 1-15
23 Pascual Gonzaacutelez G Belloacuten Caneiro JM Alteraciones de la matriz extracelular
del tejido conectivo en el proceso de herniogeacutenesis inguinal Rev Hispanoam Hernia
2013 1(1)27-36
24 Seccioacuten de gestioacuten de calidad Proyecto de gestioacuten de procesos asistenciales
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25McIntosh A Hutchinson A Roberts A Withers H Evidence-based management
of groin hernia in primary care--a systematic review Fam Pract 200017(5)442-7
26 Grau Talens EJ Garciacutea Olives F Giner Nogueras M Hernia inguinal
primaria En Aacutelvarez Caperochipi J Porreo Carro JL Daacutevila Dorta D editores
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28 Purkayastha S Chow A Athanasiou T Tekkis PP Darzi A Inguinal hernia
Clin Evid (Online) 2008 2008 0412 Publicado online Jul 16 2008 Disponible en
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29 Fitzgibbons RJ Jr Giobbie-Hurder A Gibbs JO Dunlop DD Reda DJ McCarthy
M Jr et al Watchful waiting vs repair of inguinal hernia in minimally symptomatic
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31 Kulacoglu H Current options in inguinal hernia repair in adult patients
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32 ODwyer PJ Norrie J Alani A Walker A Duffy F Horgan P Observation
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Clinical Trial Ann Surg 2006 Aug 244(2) 167ndash173
33 Schwenk TL Inguinal Hernias Watch or Repair NEJM Journal Watch
December 28 2006 Disponible en
httpwwwjwatchorgjw20061228000000320061228inguinal-hernias-watch-or-
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34 Treadwell J Tipton K Oyesanmi O Sun F Schoelles K Surgical Options
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35 Todd Heniford B Carolinas Hernia Handbook chapter 1 Carolinas Healthcare
System 2012 p 1-11 Disponible en
httpwwwcarolinashealthcareorgdocumentscmcclaspherniaebookch1pdf
36 Barral JP Manipulaciones viscerales Volumen 1 2ordf Barcelona Elsevier
Masson SA 2009
37 Hair A Paterson C Wright D Baxter JN ODwyer PJ What effect does the
duration of an inguinal hernia have on patient symptoms J Am Coll Surg
2001193(2)125-9
38 Mizrahi H Michael C Parker MC Management of Asymptomatic Inguinal
Hernia A Systematic Review of the Evidence Arch Surg 2012147(3)277-281
39 Kuchera ML Kuchera WA Osteopathic Considerations in Systemic
Dysfunction 2 Ohio Greyden Press LLC 1994
40
ANEXOS
41
Historia Cliacutenica
Nombre Data 1ordfvisita
Motivo de consulta
42
Revisioacuten de sistemas
Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal
Urogenital
Sistema nervioso
Antecedentes patoloacutegicos
Enfermedades importantes ingresos hospitalarios control meacutedico
Cirugiacutea
Traumatismos accidentes
Alergias
Medicacioacuten
43
Antecedentes familiares
Estilo de vida
Tipo de trabajo horas
Ejercicio fiacutesico actividades
Haacutebitos toacutexicos
Descanso nocturnoNivel gral de estreacutes
Dieta
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
44
PRUEBAS ESPECIALES
DIAGNOacuteSTICO O HIPOacuteTESIS
PLAN DE TRATAMIENTO
A corto plazo
A largo plazo
Recomendaciones
TRATAMIENTO REALIZADO
45
Nombre Nordm SESSIOacuteN Data visita
EVOLUCIOacuteN
EXPLORACIOacuteN
TRATAMIENTO REALIZADO
SEGUIMIENTO-PLAN
46
ESCALA VISUAL ANALOacuteGICA
47
Hoja de consentimiento informado
Tiacutetulo del estudio ldquoEfecto del tratamiento osteopaacutetico en un paciente con hernia
inguinal Estudio de un casordquo
Yo ________________________________________ con DNI_____________
manifesto que
-He recibido informacioacuten sobre el estudio que se va a realizar en relacioacuten al
tratamiento osteopaacutetico en el caso de una hernia inguinal incipiente
-He hablado con Jordi Albiol Solagrave con DNI 46702788-T
-He podido hacer preguntas sobre el estudio
-He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
-Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria
-Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
-Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi
consentimiento para el acceso y utilizacioacuten de mis datos y soacutelo seraacuten utilizados
con el fin de poder desarrollar la labor investigadora
En Barcelona a _____ de __________________ de 2014
Firma del paciente Firma del Investigador
Nombre Nombre
Fecha Fecha
Este documento se firmaraacute por duplicado quedaacutendose una copia el investigador y otra el paciente
48
DIAGNOacuteSTICO 1
49
DIAGNOacuteSTICO 2 (A)
50
DIAGNOacuteSTICO 2 (B)
30
Ecografiacutea 2 Ecografiacutea de la zona inguinal izquierda posterior al tratamiento
31
DISCUSIOacuteN
Una vez finalizado el tratamiento osteopaacutetico pudimos observar que casi todos los
datos obtenidos de las diferentes variables disminuyeron
Estos datos no se pudieron comparar con datos de otros estudios porque no se
encontraron estudios o literatura relacionada o coincidente con el tema de la
investigacioacuten presente ni con los objetivos propuestos en eacutel
Cuando analizamos los datos indicativos del grado de dolor en las diferentes
situaciones inicialmente dolorosas o molestas hay que tener en cuenta que el nuacutemero
de situaciones predisponentes al dolor eran muy reducidas No obstante observamos
que existioacute una disminucioacuten en todas ellas de manera que las molestias desapareciacutean
en todas ellas Esto quizaacute podriacutea explicarse por la posible disminucioacuten de la presioacuten
abdominal y por consiguiente menor empuje de la hernia inguinal hacia el exterior
debido a una mejora postura general del paciente El hecho que hubiera una menor
presioacuten en la zona inguinal pudo afectar positivamente a la compresioacuten de los nervios
que recorren la zona inguinal disminuyendo el dolor en la zona A nivel postural se
pudo observar pero no se pudo valorar y cuantificar
Otra posible explicacioacuten de la desaparicioacuten del dolor podiacutea deberse a la capacidad de
adaptacioacuten del organismo aumentando el umbral de dolor Aunque existe alguacuten
estudio que concluyoacute que la probabilidad acumulada de dolor se incrementaba con el
tiempo38
e incluso la hernia podiacutea convertirse en irreversible37
Algunos estudios compararon el dolor y los resultados en los componentes fiacutesicos del
test SF-3637
o el dolor y la salud en general3234
de un grupo de conducta expectante
con un grupo con reparacioacuten de la hernia inguinal tras dos antildeos concluyeron que no
existiacutean diferencias significativas entre los dos grupos37
en el uacuteltimo estudio32
si se
vio una ligera mejora a nivel de salud en general Se podriacutea comparar que en este
caso el dolor desaparecioacute en las actividades y situaciones que previamente eran
molestas a lo largo de un tiempo prolongado maacutes de 1 antildeo y en estos estudios
32
registraban siempre un dolor croacutenico residual ya sea post-intervencioacuten o por un
aumento del dolor incial38
Si comparamos los resultados del grado de regresioacuten de la hernia inguinal en las
pruebas de imagen observamos que hubo una regresioacuten Hubo una regresioacuten del
31 (pasoacute de 1rsquo6 a 1rsquo1cm) Este retroceso del saco herniario podiacutea ser debido a una
disminucioacuten de la fuerza de herniacioacuten Este empuje del saco herniario hacia al
exterior a traveacutes del triangulo de Fruchaud estaba afectado entre otros factores por la
presioacuten abdominal Existiacutea tambieacuten un elemento a tener en cuenta en la formacioacuten de
las hernias la posicioacuten de la pelvis Si en el tratamiento osteopaacutetico se modificoacute la
posicioacuten de la pelvis posiblemente el contenido abdominal no se dirigioacute tan
directamente a la zona deacutebil1 (triaacutengulo de Fruchaud) Otro punto importante a
considerar en la regresioacuten de la hernia seriacutea la resolucioacuten de la ptosis del intestino
delgado presente en el paciente y realizada en la uacuteltima sesioacuten de osteopatiacutea Seriacutea
interesante valorar hasta queacute punto la ptosis intestinal era la causante de la hernia
inguinal de este caso
Respecto a estos datos referentes a la regresioacuten de la hernia llama la atencioacuten el
hecho de conseguir buenos resultados con un protocolo de tratamiento que se realizoacute
a lo largo de solamente 4 sesiones Habriacutea que cuestionarse si hubiera sido posible
una regresioacuten total del saco herniario en el caso de que el tratamiento se hubiera
alargado el nuacutemero de sesiones de osteopatiacutea
En los tests fiacutesicos de la hernia inguinal previos a la prueba de imagen se observoacute en
todas las sesiones la presencia de la hernia y siempre presentaba la misma forma
circular El hecho que la hernia se hiciera palpable indicaba que podiacutean existir otros
factores igual o maacutes importantes que el aumento de la presioacuten abdominal
No se conoce la existencia de una regresioacuten de una hernia inguinal por ella misma35
Problemas y limitaciones
Como se ha dicho anteriormente debido a la inexistencia de estudios que contemplen
la osteopatiacutea como tratamiento complementario o alternativo a la hernia inguinal con
33
poca sintomatologiacutea hizo que esta investigacioacuten tuviera un punto de inicio muy
difiacutecil de concretar De ahiacute la dificultad de este trabajo Otras de las dificultades o
problemas encontrados fueron la consecucioacuten del material adecuado Se intentaron
solucionar estos y otros problemas de la siguiente manera
-Se limitaron las variables evaluadas en esta investigacioacuten debido a la imposibilidad
de poseer yo conseguir el material adecuado y necesario para valorarlas de manera
precisa y correcta
-Se descartoacute la evaluacioacuten de la postura del paciente a traveacutes de las imaacutegenes por
motivos personales del paciente
-Tambieacuten se limitoacute el nuacutemero de sesiones de tratamiento debido a los requerimientos
personales y profesionales del sujeto de estudio
Se encontroacute en la revisioacuten bibliograacutefica un protocolo de ldquotratamientordquo osteopaacutetico de
una hernia inguinal encaminada al preoperatorio39
aunque eacuteste puede ser otra opcioacuten
a tener en cuenta para futuras investigaciones
En este caso cliacutenico se siguioacute un protocolo para este paciente mejora de la postura
aumentar la movilidad de la caja toraacutecica disminuir la tensioacuten de los diafragmas
(toraacutecico toraacutecico superior y peacutelvico) y reducir la hernia
Consideraciones para futuras investigaciones
Hay que decir que en futuros estudios se podriacutea plantear la valoracioacuten y
cuantificacioacuten de la presioacuten abdominal con los instrumentos adecuados
Seriacutea conveniente tambieacuten que el nuacutemero de sujetos de estudio fuera mayor asiacute
como aumentar el nuacutemero de sesiones de tratamiento osteopaacutetico para poder aplicar
o realizar un protocolo o unas pautas de actuacioacuten para la regresioacuten de la hernia
inguinal asiacute como poder valorar hasta queacute punto puede ser efectiva la osteopatiacutea en
el tratamiento de la hernia inguinal directa
34
Una variable a considerar seria la posicioacuten de la pelvis antes y despueacutes del
tratamiento osteopaacutetico asiacute se valorariacutea si tiene incidencia en la presentacioacuten de las
hernias inguinales
Se podriacutea abrir otra viacutea de investigacioacuten estudiando el estado de las fibras de
colaacutegeno involucradas en la aparicioacuten de la hernia inguinal y ver hasta queacute nivel la
osteopatiacutea puede modificar estas fibras durante el tratamiento
35
CONCLUSIONES
El tratamiento osteopaacutetico es vaacutelido para la disminucioacuten del dolor
causado por la hernia inguinal directa con poca sintomatologiacutea y cuya
opcioacuten ha sido la conducta expectante
La osteopatiacutea ayuda hasta un cierto punto a la regresioacuten de la hernia
inguinal directa reversible con poca sintomatologiacutea
No se ha demostrado de forma clara y concluyente que la osteopatiacutea
puede ser considerada como un tratamiento alternativo o complementario
de la hernia inguinal directa
36
BIBLIOGRAFIA
1 Boacuterquez P Garrido L Pentildea P Fisiopatologiacutea de la hernia inguinal primaria
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Praacutectica Cliacutenica para Hernias de la Pared Abdominal Actualizacioacuten Mayo de 2009
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24 Seccioacuten de gestioacuten de calidad Proyecto de gestioacuten de procesos asistenciales
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38
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39 Kuchera ML Kuchera WA Osteopathic Considerations in Systemic
Dysfunction 2 Ohio Greyden Press LLC 1994
40
ANEXOS
41
Historia Cliacutenica
Nombre Data 1ordfvisita
Motivo de consulta
42
Revisioacuten de sistemas
Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal
Urogenital
Sistema nervioso
Antecedentes patoloacutegicos
Enfermedades importantes ingresos hospitalarios control meacutedico
Cirugiacutea
Traumatismos accidentes
Alergias
Medicacioacuten
43
Antecedentes familiares
Estilo de vida
Tipo de trabajo horas
Ejercicio fiacutesico actividades
Haacutebitos toacutexicos
Descanso nocturnoNivel gral de estreacutes
Dieta
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
44
PRUEBAS ESPECIALES
DIAGNOacuteSTICO O HIPOacuteTESIS
PLAN DE TRATAMIENTO
A corto plazo
A largo plazo
Recomendaciones
TRATAMIENTO REALIZADO
45
Nombre Nordm SESSIOacuteN Data visita
EVOLUCIOacuteN
EXPLORACIOacuteN
TRATAMIENTO REALIZADO
SEGUIMIENTO-PLAN
46
ESCALA VISUAL ANALOacuteGICA
47
Hoja de consentimiento informado
Tiacutetulo del estudio ldquoEfecto del tratamiento osteopaacutetico en un paciente con hernia
inguinal Estudio de un casordquo
Yo ________________________________________ con DNI_____________
manifesto que
-He recibido informacioacuten sobre el estudio que se va a realizar en relacioacuten al
tratamiento osteopaacutetico en el caso de una hernia inguinal incipiente
-He hablado con Jordi Albiol Solagrave con DNI 46702788-T
-He podido hacer preguntas sobre el estudio
-He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
-Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria
-Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
-Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi
consentimiento para el acceso y utilizacioacuten de mis datos y soacutelo seraacuten utilizados
con el fin de poder desarrollar la labor investigadora
En Barcelona a _____ de __________________ de 2014
Firma del paciente Firma del Investigador
Nombre Nombre
Fecha Fecha
Este documento se firmaraacute por duplicado quedaacutendose una copia el investigador y otra el paciente
48
DIAGNOacuteSTICO 1
49
DIAGNOacuteSTICO 2 (A)
50
DIAGNOacuteSTICO 2 (B)
31
DISCUSIOacuteN
Una vez finalizado el tratamiento osteopaacutetico pudimos observar que casi todos los
datos obtenidos de las diferentes variables disminuyeron
Estos datos no se pudieron comparar con datos de otros estudios porque no se
encontraron estudios o literatura relacionada o coincidente con el tema de la
investigacioacuten presente ni con los objetivos propuestos en eacutel
Cuando analizamos los datos indicativos del grado de dolor en las diferentes
situaciones inicialmente dolorosas o molestas hay que tener en cuenta que el nuacutemero
de situaciones predisponentes al dolor eran muy reducidas No obstante observamos
que existioacute una disminucioacuten en todas ellas de manera que las molestias desapareciacutean
en todas ellas Esto quizaacute podriacutea explicarse por la posible disminucioacuten de la presioacuten
abdominal y por consiguiente menor empuje de la hernia inguinal hacia el exterior
debido a una mejora postura general del paciente El hecho que hubiera una menor
presioacuten en la zona inguinal pudo afectar positivamente a la compresioacuten de los nervios
que recorren la zona inguinal disminuyendo el dolor en la zona A nivel postural se
pudo observar pero no se pudo valorar y cuantificar
Otra posible explicacioacuten de la desaparicioacuten del dolor podiacutea deberse a la capacidad de
adaptacioacuten del organismo aumentando el umbral de dolor Aunque existe alguacuten
estudio que concluyoacute que la probabilidad acumulada de dolor se incrementaba con el
tiempo38
e incluso la hernia podiacutea convertirse en irreversible37
Algunos estudios compararon el dolor y los resultados en los componentes fiacutesicos del
test SF-3637
o el dolor y la salud en general3234
de un grupo de conducta expectante
con un grupo con reparacioacuten de la hernia inguinal tras dos antildeos concluyeron que no
existiacutean diferencias significativas entre los dos grupos37
en el uacuteltimo estudio32
si se
vio una ligera mejora a nivel de salud en general Se podriacutea comparar que en este
caso el dolor desaparecioacute en las actividades y situaciones que previamente eran
molestas a lo largo de un tiempo prolongado maacutes de 1 antildeo y en estos estudios
32
registraban siempre un dolor croacutenico residual ya sea post-intervencioacuten o por un
aumento del dolor incial38
Si comparamos los resultados del grado de regresioacuten de la hernia inguinal en las
pruebas de imagen observamos que hubo una regresioacuten Hubo una regresioacuten del
31 (pasoacute de 1rsquo6 a 1rsquo1cm) Este retroceso del saco herniario podiacutea ser debido a una
disminucioacuten de la fuerza de herniacioacuten Este empuje del saco herniario hacia al
exterior a traveacutes del triangulo de Fruchaud estaba afectado entre otros factores por la
presioacuten abdominal Existiacutea tambieacuten un elemento a tener en cuenta en la formacioacuten de
las hernias la posicioacuten de la pelvis Si en el tratamiento osteopaacutetico se modificoacute la
posicioacuten de la pelvis posiblemente el contenido abdominal no se dirigioacute tan
directamente a la zona deacutebil1 (triaacutengulo de Fruchaud) Otro punto importante a
considerar en la regresioacuten de la hernia seriacutea la resolucioacuten de la ptosis del intestino
delgado presente en el paciente y realizada en la uacuteltima sesioacuten de osteopatiacutea Seriacutea
interesante valorar hasta queacute punto la ptosis intestinal era la causante de la hernia
inguinal de este caso
Respecto a estos datos referentes a la regresioacuten de la hernia llama la atencioacuten el
hecho de conseguir buenos resultados con un protocolo de tratamiento que se realizoacute
a lo largo de solamente 4 sesiones Habriacutea que cuestionarse si hubiera sido posible
una regresioacuten total del saco herniario en el caso de que el tratamiento se hubiera
alargado el nuacutemero de sesiones de osteopatiacutea
En los tests fiacutesicos de la hernia inguinal previos a la prueba de imagen se observoacute en
todas las sesiones la presencia de la hernia y siempre presentaba la misma forma
circular El hecho que la hernia se hiciera palpable indicaba que podiacutean existir otros
factores igual o maacutes importantes que el aumento de la presioacuten abdominal
No se conoce la existencia de una regresioacuten de una hernia inguinal por ella misma35
Problemas y limitaciones
Como se ha dicho anteriormente debido a la inexistencia de estudios que contemplen
la osteopatiacutea como tratamiento complementario o alternativo a la hernia inguinal con
33
poca sintomatologiacutea hizo que esta investigacioacuten tuviera un punto de inicio muy
difiacutecil de concretar De ahiacute la dificultad de este trabajo Otras de las dificultades o
problemas encontrados fueron la consecucioacuten del material adecuado Se intentaron
solucionar estos y otros problemas de la siguiente manera
-Se limitaron las variables evaluadas en esta investigacioacuten debido a la imposibilidad
de poseer yo conseguir el material adecuado y necesario para valorarlas de manera
precisa y correcta
-Se descartoacute la evaluacioacuten de la postura del paciente a traveacutes de las imaacutegenes por
motivos personales del paciente
-Tambieacuten se limitoacute el nuacutemero de sesiones de tratamiento debido a los requerimientos
personales y profesionales del sujeto de estudio
Se encontroacute en la revisioacuten bibliograacutefica un protocolo de ldquotratamientordquo osteopaacutetico de
una hernia inguinal encaminada al preoperatorio39
aunque eacuteste puede ser otra opcioacuten
a tener en cuenta para futuras investigaciones
En este caso cliacutenico se siguioacute un protocolo para este paciente mejora de la postura
aumentar la movilidad de la caja toraacutecica disminuir la tensioacuten de los diafragmas
(toraacutecico toraacutecico superior y peacutelvico) y reducir la hernia
Consideraciones para futuras investigaciones
Hay que decir que en futuros estudios se podriacutea plantear la valoracioacuten y
cuantificacioacuten de la presioacuten abdominal con los instrumentos adecuados
Seriacutea conveniente tambieacuten que el nuacutemero de sujetos de estudio fuera mayor asiacute
como aumentar el nuacutemero de sesiones de tratamiento osteopaacutetico para poder aplicar
o realizar un protocolo o unas pautas de actuacioacuten para la regresioacuten de la hernia
inguinal asiacute como poder valorar hasta queacute punto puede ser efectiva la osteopatiacutea en
el tratamiento de la hernia inguinal directa
34
Una variable a considerar seria la posicioacuten de la pelvis antes y despueacutes del
tratamiento osteopaacutetico asiacute se valorariacutea si tiene incidencia en la presentacioacuten de las
hernias inguinales
Se podriacutea abrir otra viacutea de investigacioacuten estudiando el estado de las fibras de
colaacutegeno involucradas en la aparicioacuten de la hernia inguinal y ver hasta queacute nivel la
osteopatiacutea puede modificar estas fibras durante el tratamiento
35
CONCLUSIONES
El tratamiento osteopaacutetico es vaacutelido para la disminucioacuten del dolor
causado por la hernia inguinal directa con poca sintomatologiacutea y cuya
opcioacuten ha sido la conducta expectante
La osteopatiacutea ayuda hasta un cierto punto a la regresioacuten de la hernia
inguinal directa reversible con poca sintomatologiacutea
No se ha demostrado de forma clara y concluyente que la osteopatiacutea
puede ser considerada como un tratamiento alternativo o complementario
de la hernia inguinal directa
36
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February 88(1) 1-15
23 Pascual Gonzaacutelez G Belloacuten Caneiro JM Alteraciones de la matriz extracelular
del tejido conectivo en el proceso de herniogeacutenesis inguinal Rev Hispanoam Hernia
2013 1(1)27-36
24 Seccioacuten de gestioacuten de calidad Proyecto de gestioacuten de procesos asistenciales
Hernia inguinal (antildeos 2002-2003) Madrid Asociacioacuten espantildeola de cirujanos
38
25McIntosh A Hutchinson A Roberts A Withers H Evidence-based management
of groin hernia in primary care--a systematic review Fam Pract 200017(5)442-7
26 Grau Talens EJ Garciacutea Olives F Giner Nogueras M Hernia inguinal
primaria En Aacutelvarez Caperochipi J Porreo Carro JL Daacutevila Dorta D editores
Cirugiacutea de la pared abdominal Madrid Araacuten SL 2002
27 Simons M P Aufenacker T Bay-Nielsen M Bouillot J L Campanelli G
Conze J et al European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal
hernia in adult patients Hernia (2009) 13343ndash403 Disponible en
httpwwwherniaweborgfileadmindownloadslibraryEHS_Guidelinespdf
28 Purkayastha S Chow A Athanasiou T Tekkis PP Darzi A Inguinal hernia
Clin Evid (Online) 2008 2008 0412 Publicado online Jul 16 2008 Disponible en
httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC2908002
29 Fitzgibbons RJ Jr Giobbie-Hurder A Gibbs JO Dunlop DD Reda DJ McCarthy
M Jr et al Watchful waiting vs repair of inguinal hernia in minimally symptomatic
men a randomized clinical trial JAMA 2006 Jan 18295(3)285-92 JAMA
2006295(3)285-292
30 Van den Heuvel B Dwars B J Klassen DR Bonjer H J Is surgical repair
of an asymptomatic groin hernia appropriate A review Hernia (2011) 15(3)251ndash
259
31 Kulacoglu H Current options in inguinal hernia repair in adult patients
Hippokratia 2011 Jul-Sep 15(3) 223ndash231
32 ODwyer PJ Norrie J Alani A Walker A Duffy F Horgan P Observation
or Operation for Patients With an Asymptomatic Inguinal Hernia A Randomized
Clinical Trial Ann Surg 2006 Aug 244(2) 167ndash173
33 Schwenk TL Inguinal Hernias Watch or Repair NEJM Journal Watch
December 28 2006 Disponible en
httpwwwjwatchorgjw20061228000000320061228inguinal-hernias-watch-or-
repair
34 Treadwell J Tipton K Oyesanmi O Sun F Schoelles K Surgical Options
for Inguinal Hernia Comparative Effectiveness Review Comparative Effectiveness
Review No 70 (Prepared by the ECRI Institute Evidence-based Practice Center
under Contract No 290-2007-10063) AHRQ Publication No 12-EHC091-EF
39
Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality August 2012
wwweffectivehealthcareahrqgovreportsfinalcfm
35 Todd Heniford B Carolinas Hernia Handbook chapter 1 Carolinas Healthcare
System 2012 p 1-11 Disponible en
httpwwwcarolinashealthcareorgdocumentscmcclaspherniaebookch1pdf
36 Barral JP Manipulaciones viscerales Volumen 1 2ordf Barcelona Elsevier
Masson SA 2009
37 Hair A Paterson C Wright D Baxter JN ODwyer PJ What effect does the
duration of an inguinal hernia have on patient symptoms J Am Coll Surg
2001193(2)125-9
38 Mizrahi H Michael C Parker MC Management of Asymptomatic Inguinal
Hernia A Systematic Review of the Evidence Arch Surg 2012147(3)277-281
39 Kuchera ML Kuchera WA Osteopathic Considerations in Systemic
Dysfunction 2 Ohio Greyden Press LLC 1994
40
ANEXOS
41
Historia Cliacutenica
Nombre Data 1ordfvisita
Motivo de consulta
42
Revisioacuten de sistemas
Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal
Urogenital
Sistema nervioso
Antecedentes patoloacutegicos
Enfermedades importantes ingresos hospitalarios control meacutedico
Cirugiacutea
Traumatismos accidentes
Alergias
Medicacioacuten
43
Antecedentes familiares
Estilo de vida
Tipo de trabajo horas
Ejercicio fiacutesico actividades
Haacutebitos toacutexicos
Descanso nocturnoNivel gral de estreacutes
Dieta
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
44
PRUEBAS ESPECIALES
DIAGNOacuteSTICO O HIPOacuteTESIS
PLAN DE TRATAMIENTO
A corto plazo
A largo plazo
Recomendaciones
TRATAMIENTO REALIZADO
45
Nombre Nordm SESSIOacuteN Data visita
EVOLUCIOacuteN
EXPLORACIOacuteN
TRATAMIENTO REALIZADO
SEGUIMIENTO-PLAN
46
ESCALA VISUAL ANALOacuteGICA
47
Hoja de consentimiento informado
Tiacutetulo del estudio ldquoEfecto del tratamiento osteopaacutetico en un paciente con hernia
inguinal Estudio de un casordquo
Yo ________________________________________ con DNI_____________
manifesto que
-He recibido informacioacuten sobre el estudio que se va a realizar en relacioacuten al
tratamiento osteopaacutetico en el caso de una hernia inguinal incipiente
-He hablado con Jordi Albiol Solagrave con DNI 46702788-T
-He podido hacer preguntas sobre el estudio
-He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
-Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria
-Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
-Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi
consentimiento para el acceso y utilizacioacuten de mis datos y soacutelo seraacuten utilizados
con el fin de poder desarrollar la labor investigadora
En Barcelona a _____ de __________________ de 2014
Firma del paciente Firma del Investigador
Nombre Nombre
Fecha Fecha
Este documento se firmaraacute por duplicado quedaacutendose una copia el investigador y otra el paciente
48
DIAGNOacuteSTICO 1
49
DIAGNOacuteSTICO 2 (A)
50
DIAGNOacuteSTICO 2 (B)
32
registraban siempre un dolor croacutenico residual ya sea post-intervencioacuten o por un
aumento del dolor incial38
Si comparamos los resultados del grado de regresioacuten de la hernia inguinal en las
pruebas de imagen observamos que hubo una regresioacuten Hubo una regresioacuten del
31 (pasoacute de 1rsquo6 a 1rsquo1cm) Este retroceso del saco herniario podiacutea ser debido a una
disminucioacuten de la fuerza de herniacioacuten Este empuje del saco herniario hacia al
exterior a traveacutes del triangulo de Fruchaud estaba afectado entre otros factores por la
presioacuten abdominal Existiacutea tambieacuten un elemento a tener en cuenta en la formacioacuten de
las hernias la posicioacuten de la pelvis Si en el tratamiento osteopaacutetico se modificoacute la
posicioacuten de la pelvis posiblemente el contenido abdominal no se dirigioacute tan
directamente a la zona deacutebil1 (triaacutengulo de Fruchaud) Otro punto importante a
considerar en la regresioacuten de la hernia seriacutea la resolucioacuten de la ptosis del intestino
delgado presente en el paciente y realizada en la uacuteltima sesioacuten de osteopatiacutea Seriacutea
interesante valorar hasta queacute punto la ptosis intestinal era la causante de la hernia
inguinal de este caso
Respecto a estos datos referentes a la regresioacuten de la hernia llama la atencioacuten el
hecho de conseguir buenos resultados con un protocolo de tratamiento que se realizoacute
a lo largo de solamente 4 sesiones Habriacutea que cuestionarse si hubiera sido posible
una regresioacuten total del saco herniario en el caso de que el tratamiento se hubiera
alargado el nuacutemero de sesiones de osteopatiacutea
En los tests fiacutesicos de la hernia inguinal previos a la prueba de imagen se observoacute en
todas las sesiones la presencia de la hernia y siempre presentaba la misma forma
circular El hecho que la hernia se hiciera palpable indicaba que podiacutean existir otros
factores igual o maacutes importantes que el aumento de la presioacuten abdominal
No se conoce la existencia de una regresioacuten de una hernia inguinal por ella misma35
Problemas y limitaciones
Como se ha dicho anteriormente debido a la inexistencia de estudios que contemplen
la osteopatiacutea como tratamiento complementario o alternativo a la hernia inguinal con
33
poca sintomatologiacutea hizo que esta investigacioacuten tuviera un punto de inicio muy
difiacutecil de concretar De ahiacute la dificultad de este trabajo Otras de las dificultades o
problemas encontrados fueron la consecucioacuten del material adecuado Se intentaron
solucionar estos y otros problemas de la siguiente manera
-Se limitaron las variables evaluadas en esta investigacioacuten debido a la imposibilidad
de poseer yo conseguir el material adecuado y necesario para valorarlas de manera
precisa y correcta
-Se descartoacute la evaluacioacuten de la postura del paciente a traveacutes de las imaacutegenes por
motivos personales del paciente
-Tambieacuten se limitoacute el nuacutemero de sesiones de tratamiento debido a los requerimientos
personales y profesionales del sujeto de estudio
Se encontroacute en la revisioacuten bibliograacutefica un protocolo de ldquotratamientordquo osteopaacutetico de
una hernia inguinal encaminada al preoperatorio39
aunque eacuteste puede ser otra opcioacuten
a tener en cuenta para futuras investigaciones
En este caso cliacutenico se siguioacute un protocolo para este paciente mejora de la postura
aumentar la movilidad de la caja toraacutecica disminuir la tensioacuten de los diafragmas
(toraacutecico toraacutecico superior y peacutelvico) y reducir la hernia
Consideraciones para futuras investigaciones
Hay que decir que en futuros estudios se podriacutea plantear la valoracioacuten y
cuantificacioacuten de la presioacuten abdominal con los instrumentos adecuados
Seriacutea conveniente tambieacuten que el nuacutemero de sujetos de estudio fuera mayor asiacute
como aumentar el nuacutemero de sesiones de tratamiento osteopaacutetico para poder aplicar
o realizar un protocolo o unas pautas de actuacioacuten para la regresioacuten de la hernia
inguinal asiacute como poder valorar hasta queacute punto puede ser efectiva la osteopatiacutea en
el tratamiento de la hernia inguinal directa
34
Una variable a considerar seria la posicioacuten de la pelvis antes y despueacutes del
tratamiento osteopaacutetico asiacute se valorariacutea si tiene incidencia en la presentacioacuten de las
hernias inguinales
Se podriacutea abrir otra viacutea de investigacioacuten estudiando el estado de las fibras de
colaacutegeno involucradas en la aparicioacuten de la hernia inguinal y ver hasta queacute nivel la
osteopatiacutea puede modificar estas fibras durante el tratamiento
35
CONCLUSIONES
El tratamiento osteopaacutetico es vaacutelido para la disminucioacuten del dolor
causado por la hernia inguinal directa con poca sintomatologiacutea y cuya
opcioacuten ha sido la conducta expectante
La osteopatiacutea ayuda hasta un cierto punto a la regresioacuten de la hernia
inguinal directa reversible con poca sintomatologiacutea
No se ha demostrado de forma clara y concluyente que la osteopatiacutea
puede ser considerada como un tratamiento alternativo o complementario
de la hernia inguinal directa
36
BIBLIOGRAFIA
1 Boacuterquez P Garrido L Pentildea P Fisiopatologiacutea de la hernia inguinal primaria
algo maacutes que un fenoacutemeno mecaacutenico Rev chilena de cirugiacutea 2005 octubre 57
(5)432-435
2 Medina Portillo JB Hernias Hernia inguinal Cirujano General 2009 31 Supl
1 55-59
3 Paz-Valintildeas L Atienza Merino G por el Grupo Elaborador de la Guiacutea de Praacutectica
Cliacutenica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Hernia Inguino-Crural Santiago de Compostela
Conselleriacutea de Sanidade Axencia de Avaliacioacuten de Tecnoloxiacuteas Sanitarias de Galicia
avalia-t 2007 Serie Avaliacioacuten de Tecnologiacuteas Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica
GPC200701
4 Munhequete Eduardo G Estudio de las estructuras anatoacutemicas relacionadas con la
formacioacuten de las hernias inguinales [proyecto de investigacioacuten para obtener el grado
de Doctor en Medicina y Cirurgiacutea] Bellaterra Universitat Autoacutenoma de Barcelona
2003
5 Moore KL Dalley AF Agur AMR Anatomiacutea con orientacioacuten cliacutenica 6ordf
Barcelona Lippincott Williams and Wilkins 2010
6 Rouviegravere H Delmas A Anatomiacutea humana Tomo 2 tronco 11ordf Barcelona
Mason SA 2005
7 Drake RL Vogl W Mitchell AWM Anatomiacutea de Graypara estudiantes
Madrid Elsevier 2005
8 Latarjet M Ruiz Liard Anatomiacutea humana Volumen II 3ordf Madrid Meacutedica
Panamericana 1999
9 Escudero Peacuterez B Relacioacuten entre actividad fiacutesica y las caracteriacutesticas de las
hernias inguinales [proyecto de investigacioacuten para obtener el grado de Doctor en
Medicina y Cirurgiacutea] Santiago de Compostela Universidade de Santiago de
Compostela 2011
10 Abraham Arap JF Nuevo enfoque fisiopatoloacutegico y terapeacuteutico para las hernias
de la ingle [proyecto de investigacioacuten para obtener el grado de Doctor en Ciencias
Meacutedicas] Ciudad de La Habana Editorial Universitaria 2009
11 Skandalakis JE Skandalakis PN Skandalakis LJ Surgical Anatomy and
37
Technique A Pocket Manual 3ordf New York Springer2009
12 Carbonell Tatay F Hernia inguinocrural Valencia Ethicon 2001
13 Zaga I Actualidades en Hernia inguinal Estado de arte Cirujano general 2005
27 (2)
14 Loacutepez Cano M Rodriacuteguez Navaro J Armengol Carrasco M Susiacuten Saacutenchez
A Simulacioacuten virtual de la regioacuten inguinal humana Cir Esp 200884(3)125-31
15 Rodriacuteguez FP CarazoPP Leiva A La fascia transversalis como estructura
baacutesica de la herniorrafiacutea de Shouldice Seminario meacutedico 1991 44 101-118
16 Alban M Rappoport J Silva JJ Debandi A Enfrentamiento de la hernia
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207-216
17 Platzer W Atlas de anatomiacutea Tomo 1 7ordf Bareclona Omega SA 2000
18 Abraham Arap J Cardoso Lunar N Rasua Ramirez A Abraham Cardoso
JR Abraham Cardoso J Nuevo enfoque fisiopatoloacutegico y terapeacuteutico de las hernias
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19 Hernia[paacutegina en internet] Rockville Pike medlineplus 2014 [actualizacioacuten
0514 citado el 15012014] Disponible en
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Aacutelvarez Quintero R Ramiacuterez Mancillas LR Gil Galindo G et al Guiacuteas de
Praacutectica Cliacutenica para Hernias de la Pared Abdominal Actualizacioacuten Mayo de 2009
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25McIntosh A Hutchinson A Roberts A Withers H Evidence-based management
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26 Grau Talens EJ Garciacutea Olives F Giner Nogueras M Hernia inguinal
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28 Purkayastha S Chow A Athanasiou T Tekkis PP Darzi A Inguinal hernia
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29 Fitzgibbons RJ Jr Giobbie-Hurder A Gibbs JO Dunlop DD Reda DJ McCarthy
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31 Kulacoglu H Current options in inguinal hernia repair in adult patients
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32 ODwyer PJ Norrie J Alani A Walker A Duffy F Horgan P Observation
or Operation for Patients With an Asymptomatic Inguinal Hernia A Randomized
Clinical Trial Ann Surg 2006 Aug 244(2) 167ndash173
33 Schwenk TL Inguinal Hernias Watch or Repair NEJM Journal Watch
December 28 2006 Disponible en
httpwwwjwatchorgjw20061228000000320061228inguinal-hernias-watch-or-
repair
34 Treadwell J Tipton K Oyesanmi O Sun F Schoelles K Surgical Options
for Inguinal Hernia Comparative Effectiveness Review Comparative Effectiveness
Review No 70 (Prepared by the ECRI Institute Evidence-based Practice Center
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35 Todd Heniford B Carolinas Hernia Handbook chapter 1 Carolinas Healthcare
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36 Barral JP Manipulaciones viscerales Volumen 1 2ordf Barcelona Elsevier
Masson SA 2009
37 Hair A Paterson C Wright D Baxter JN ODwyer PJ What effect does the
duration of an inguinal hernia have on patient symptoms J Am Coll Surg
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38 Mizrahi H Michael C Parker MC Management of Asymptomatic Inguinal
Hernia A Systematic Review of the Evidence Arch Surg 2012147(3)277-281
39 Kuchera ML Kuchera WA Osteopathic Considerations in Systemic
Dysfunction 2 Ohio Greyden Press LLC 1994
40
ANEXOS
41
Historia Cliacutenica
Nombre Data 1ordfvisita
Motivo de consulta
42
Revisioacuten de sistemas
Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal
Urogenital
Sistema nervioso
Antecedentes patoloacutegicos
Enfermedades importantes ingresos hospitalarios control meacutedico
Cirugiacutea
Traumatismos accidentes
Alergias
Medicacioacuten
43
Antecedentes familiares
Estilo de vida
Tipo de trabajo horas
Ejercicio fiacutesico actividades
Haacutebitos toacutexicos
Descanso nocturnoNivel gral de estreacutes
Dieta
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
44
PRUEBAS ESPECIALES
DIAGNOacuteSTICO O HIPOacuteTESIS
PLAN DE TRATAMIENTO
A corto plazo
A largo plazo
Recomendaciones
TRATAMIENTO REALIZADO
45
Nombre Nordm SESSIOacuteN Data visita
EVOLUCIOacuteN
EXPLORACIOacuteN
TRATAMIENTO REALIZADO
SEGUIMIENTO-PLAN
46
ESCALA VISUAL ANALOacuteGICA
47
Hoja de consentimiento informado
Tiacutetulo del estudio ldquoEfecto del tratamiento osteopaacutetico en un paciente con hernia
inguinal Estudio de un casordquo
Yo ________________________________________ con DNI_____________
manifesto que
-He recibido informacioacuten sobre el estudio que se va a realizar en relacioacuten al
tratamiento osteopaacutetico en el caso de una hernia inguinal incipiente
-He hablado con Jordi Albiol Solagrave con DNI 46702788-T
-He podido hacer preguntas sobre el estudio
-He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
-Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria
-Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
-Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi
consentimiento para el acceso y utilizacioacuten de mis datos y soacutelo seraacuten utilizados
con el fin de poder desarrollar la labor investigadora
En Barcelona a _____ de __________________ de 2014
Firma del paciente Firma del Investigador
Nombre Nombre
Fecha Fecha
Este documento se firmaraacute por duplicado quedaacutendose una copia el investigador y otra el paciente
48
DIAGNOacuteSTICO 1
49
DIAGNOacuteSTICO 2 (A)
50
DIAGNOacuteSTICO 2 (B)
33
poca sintomatologiacutea hizo que esta investigacioacuten tuviera un punto de inicio muy
difiacutecil de concretar De ahiacute la dificultad de este trabajo Otras de las dificultades o
problemas encontrados fueron la consecucioacuten del material adecuado Se intentaron
solucionar estos y otros problemas de la siguiente manera
-Se limitaron las variables evaluadas en esta investigacioacuten debido a la imposibilidad
de poseer yo conseguir el material adecuado y necesario para valorarlas de manera
precisa y correcta
-Se descartoacute la evaluacioacuten de la postura del paciente a traveacutes de las imaacutegenes por
motivos personales del paciente
-Tambieacuten se limitoacute el nuacutemero de sesiones de tratamiento debido a los requerimientos
personales y profesionales del sujeto de estudio
Se encontroacute en la revisioacuten bibliograacutefica un protocolo de ldquotratamientordquo osteopaacutetico de
una hernia inguinal encaminada al preoperatorio39
aunque eacuteste puede ser otra opcioacuten
a tener en cuenta para futuras investigaciones
En este caso cliacutenico se siguioacute un protocolo para este paciente mejora de la postura
aumentar la movilidad de la caja toraacutecica disminuir la tensioacuten de los diafragmas
(toraacutecico toraacutecico superior y peacutelvico) y reducir la hernia
Consideraciones para futuras investigaciones
Hay que decir que en futuros estudios se podriacutea plantear la valoracioacuten y
cuantificacioacuten de la presioacuten abdominal con los instrumentos adecuados
Seriacutea conveniente tambieacuten que el nuacutemero de sujetos de estudio fuera mayor asiacute
como aumentar el nuacutemero de sesiones de tratamiento osteopaacutetico para poder aplicar
o realizar un protocolo o unas pautas de actuacioacuten para la regresioacuten de la hernia
inguinal asiacute como poder valorar hasta queacute punto puede ser efectiva la osteopatiacutea en
el tratamiento de la hernia inguinal directa
34
Una variable a considerar seria la posicioacuten de la pelvis antes y despueacutes del
tratamiento osteopaacutetico asiacute se valorariacutea si tiene incidencia en la presentacioacuten de las
hernias inguinales
Se podriacutea abrir otra viacutea de investigacioacuten estudiando el estado de las fibras de
colaacutegeno involucradas en la aparicioacuten de la hernia inguinal y ver hasta queacute nivel la
osteopatiacutea puede modificar estas fibras durante el tratamiento
35
CONCLUSIONES
El tratamiento osteopaacutetico es vaacutelido para la disminucioacuten del dolor
causado por la hernia inguinal directa con poca sintomatologiacutea y cuya
opcioacuten ha sido la conducta expectante
La osteopatiacutea ayuda hasta un cierto punto a la regresioacuten de la hernia
inguinal directa reversible con poca sintomatologiacutea
No se ha demostrado de forma clara y concluyente que la osteopatiacutea
puede ser considerada como un tratamiento alternativo o complementario
de la hernia inguinal directa
36
BIBLIOGRAFIA
1 Boacuterquez P Garrido L Pentildea P Fisiopatologiacutea de la hernia inguinal primaria
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2 Medina Portillo JB Hernias Hernia inguinal Cirujano General 2009 31 Supl
1 55-59
3 Paz-Valintildeas L Atienza Merino G por el Grupo Elaborador de la Guiacutea de Praacutectica
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12 Carbonell Tatay F Hernia inguinocrural Valencia Ethicon 2001
13 Zaga I Actualidades en Hernia inguinal Estado de arte Cirujano general 2005
27 (2)
14 Loacutepez Cano M Rodriacuteguez Navaro J Armengol Carrasco M Susiacuten Saacutenchez
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15 Rodriacuteguez FP CarazoPP Leiva A La fascia transversalis como estructura
baacutesica de la herniorrafiacutea de Shouldice Seminario meacutedico 1991 44 101-118
16 Alban M Rappoport J Silva JJ Debandi A Enfrentamiento de la hernia
inguinal en el siglo XXI Revista Hospital Cliacutenico Universidad de Chile 2010 21 (3)
207-216
17 Platzer W Atlas de anatomiacutea Tomo 1 7ordf Bareclona Omega SA 2000
18 Abraham Arap J Cardoso Lunar N Rasua Ramirez A Abraham Cardoso
JR Abraham Cardoso J Nuevo enfoque fisiopatoloacutegico y terapeacuteutico de las hernias
de la ingle Arch Hosp Univ 2013 1(1)22-32
19 Hernia[paacutegina en internet] Rockville Pike medlineplus 2014 [actualizacioacuten
0514 citado el 15012014] Disponible en
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20 Eubanks WS Hernias En Townsend CM Sabiston Tratado de patologiacutea
quiruacutergica 16ordf Meacutexico M McGraw-Hill Interamericana 2003 p 898-917
21 Mayagoitia Gonzaacutelez JC Martiacutenez Munive A Cisneros Muntildeoz HA
Aacutelvarez Quintero R Ramiacuterez Mancillas LR Gil Galindo G et al Guiacuteas de
Praacutectica Cliacutenica para Hernias de la Pared Abdominal Actualizacioacuten Mayo de 2009
Asociacioacuten Mexicana de Hernia AC
22 Franz MG The Biology of Hernia Formation Surg Clin North Am 2008
February 88(1) 1-15
23 Pascual Gonzaacutelez G Belloacuten Caneiro JM Alteraciones de la matriz extracelular
del tejido conectivo en el proceso de herniogeacutenesis inguinal Rev Hispanoam Hernia
2013 1(1)27-36
24 Seccioacuten de gestioacuten de calidad Proyecto de gestioacuten de procesos asistenciales
Hernia inguinal (antildeos 2002-2003) Madrid Asociacioacuten espantildeola de cirujanos
38
25McIntosh A Hutchinson A Roberts A Withers H Evidence-based management
of groin hernia in primary care--a systematic review Fam Pract 200017(5)442-7
26 Grau Talens EJ Garciacutea Olives F Giner Nogueras M Hernia inguinal
primaria En Aacutelvarez Caperochipi J Porreo Carro JL Daacutevila Dorta D editores
Cirugiacutea de la pared abdominal Madrid Araacuten SL 2002
27 Simons M P Aufenacker T Bay-Nielsen M Bouillot J L Campanelli G
Conze J et al European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal
hernia in adult patients Hernia (2009) 13343ndash403 Disponible en
httpwwwherniaweborgfileadmindownloadslibraryEHS_Guidelinespdf
28 Purkayastha S Chow A Athanasiou T Tekkis PP Darzi A Inguinal hernia
Clin Evid (Online) 2008 2008 0412 Publicado online Jul 16 2008 Disponible en
httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC2908002
29 Fitzgibbons RJ Jr Giobbie-Hurder A Gibbs JO Dunlop DD Reda DJ McCarthy
M Jr et al Watchful waiting vs repair of inguinal hernia in minimally symptomatic
men a randomized clinical trial JAMA 2006 Jan 18295(3)285-92 JAMA
2006295(3)285-292
30 Van den Heuvel B Dwars B J Klassen DR Bonjer H J Is surgical repair
of an asymptomatic groin hernia appropriate A review Hernia (2011) 15(3)251ndash
259
31 Kulacoglu H Current options in inguinal hernia repair in adult patients
Hippokratia 2011 Jul-Sep 15(3) 223ndash231
32 ODwyer PJ Norrie J Alani A Walker A Duffy F Horgan P Observation
or Operation for Patients With an Asymptomatic Inguinal Hernia A Randomized
Clinical Trial Ann Surg 2006 Aug 244(2) 167ndash173
33 Schwenk TL Inguinal Hernias Watch or Repair NEJM Journal Watch
December 28 2006 Disponible en
httpwwwjwatchorgjw20061228000000320061228inguinal-hernias-watch-or-
repair
34 Treadwell J Tipton K Oyesanmi O Sun F Schoelles K Surgical Options
for Inguinal Hernia Comparative Effectiveness Review Comparative Effectiveness
Review No 70 (Prepared by the ECRI Institute Evidence-based Practice Center
under Contract No 290-2007-10063) AHRQ Publication No 12-EHC091-EF
39
Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality August 2012
wwweffectivehealthcareahrqgovreportsfinalcfm
35 Todd Heniford B Carolinas Hernia Handbook chapter 1 Carolinas Healthcare
System 2012 p 1-11 Disponible en
httpwwwcarolinashealthcareorgdocumentscmcclaspherniaebookch1pdf
36 Barral JP Manipulaciones viscerales Volumen 1 2ordf Barcelona Elsevier
Masson SA 2009
37 Hair A Paterson C Wright D Baxter JN ODwyer PJ What effect does the
duration of an inguinal hernia have on patient symptoms J Am Coll Surg
2001193(2)125-9
38 Mizrahi H Michael C Parker MC Management of Asymptomatic Inguinal
Hernia A Systematic Review of the Evidence Arch Surg 2012147(3)277-281
39 Kuchera ML Kuchera WA Osteopathic Considerations in Systemic
Dysfunction 2 Ohio Greyden Press LLC 1994
40
ANEXOS
41
Historia Cliacutenica
Nombre Data 1ordfvisita
Motivo de consulta
42
Revisioacuten de sistemas
Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal
Urogenital
Sistema nervioso
Antecedentes patoloacutegicos
Enfermedades importantes ingresos hospitalarios control meacutedico
Cirugiacutea
Traumatismos accidentes
Alergias
Medicacioacuten
43
Antecedentes familiares
Estilo de vida
Tipo de trabajo horas
Ejercicio fiacutesico actividades
Haacutebitos toacutexicos
Descanso nocturnoNivel gral de estreacutes
Dieta
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
44
PRUEBAS ESPECIALES
DIAGNOacuteSTICO O HIPOacuteTESIS
PLAN DE TRATAMIENTO
A corto plazo
A largo plazo
Recomendaciones
TRATAMIENTO REALIZADO
45
Nombre Nordm SESSIOacuteN Data visita
EVOLUCIOacuteN
EXPLORACIOacuteN
TRATAMIENTO REALIZADO
SEGUIMIENTO-PLAN
46
ESCALA VISUAL ANALOacuteGICA
47
Hoja de consentimiento informado
Tiacutetulo del estudio ldquoEfecto del tratamiento osteopaacutetico en un paciente con hernia
inguinal Estudio de un casordquo
Yo ________________________________________ con DNI_____________
manifesto que
-He recibido informacioacuten sobre el estudio que se va a realizar en relacioacuten al
tratamiento osteopaacutetico en el caso de una hernia inguinal incipiente
-He hablado con Jordi Albiol Solagrave con DNI 46702788-T
-He podido hacer preguntas sobre el estudio
-He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
-Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria
-Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
-Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi
consentimiento para el acceso y utilizacioacuten de mis datos y soacutelo seraacuten utilizados
con el fin de poder desarrollar la labor investigadora
En Barcelona a _____ de __________________ de 2014
Firma del paciente Firma del Investigador
Nombre Nombre
Fecha Fecha
Este documento se firmaraacute por duplicado quedaacutendose una copia el investigador y otra el paciente
48
DIAGNOacuteSTICO 1
49
DIAGNOacuteSTICO 2 (A)
50
DIAGNOacuteSTICO 2 (B)
34
Una variable a considerar seria la posicioacuten de la pelvis antes y despueacutes del
tratamiento osteopaacutetico asiacute se valorariacutea si tiene incidencia en la presentacioacuten de las
hernias inguinales
Se podriacutea abrir otra viacutea de investigacioacuten estudiando el estado de las fibras de
colaacutegeno involucradas en la aparicioacuten de la hernia inguinal y ver hasta queacute nivel la
osteopatiacutea puede modificar estas fibras durante el tratamiento
35
CONCLUSIONES
El tratamiento osteopaacutetico es vaacutelido para la disminucioacuten del dolor
causado por la hernia inguinal directa con poca sintomatologiacutea y cuya
opcioacuten ha sido la conducta expectante
La osteopatiacutea ayuda hasta un cierto punto a la regresioacuten de la hernia
inguinal directa reversible con poca sintomatologiacutea
No se ha demostrado de forma clara y concluyente que la osteopatiacutea
puede ser considerada como un tratamiento alternativo o complementario
de la hernia inguinal directa
36
BIBLIOGRAFIA
1 Boacuterquez P Garrido L Pentildea P Fisiopatologiacutea de la hernia inguinal primaria
algo maacutes que un fenoacutemeno mecaacutenico Rev chilena de cirugiacutea 2005 octubre 57
(5)432-435
2 Medina Portillo JB Hernias Hernia inguinal Cirujano General 2009 31 Supl
1 55-59
3 Paz-Valintildeas L Atienza Merino G por el Grupo Elaborador de la Guiacutea de Praacutectica
Cliacutenica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Hernia Inguino-Crural Santiago de Compostela
Conselleriacutea de Sanidade Axencia de Avaliacioacuten de Tecnoloxiacuteas Sanitarias de Galicia
avalia-t 2007 Serie Avaliacioacuten de Tecnologiacuteas Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica
GPC200701
4 Munhequete Eduardo G Estudio de las estructuras anatoacutemicas relacionadas con la
formacioacuten de las hernias inguinales [proyecto de investigacioacuten para obtener el grado
de Doctor en Medicina y Cirurgiacutea] Bellaterra Universitat Autoacutenoma de Barcelona
2003
5 Moore KL Dalley AF Agur AMR Anatomiacutea con orientacioacuten cliacutenica 6ordf
Barcelona Lippincott Williams and Wilkins 2010
6 Rouviegravere H Delmas A Anatomiacutea humana Tomo 2 tronco 11ordf Barcelona
Mason SA 2005
7 Drake RL Vogl W Mitchell AWM Anatomiacutea de Graypara estudiantes
Madrid Elsevier 2005
8 Latarjet M Ruiz Liard Anatomiacutea humana Volumen II 3ordf Madrid Meacutedica
Panamericana 1999
9 Escudero Peacuterez B Relacioacuten entre actividad fiacutesica y las caracteriacutesticas de las
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Medicina y Cirurgiacutea] Santiago de Compostela Universidade de Santiago de
Compostela 2011
10 Abraham Arap JF Nuevo enfoque fisiopatoloacutegico y terapeacuteutico para las hernias
de la ingle [proyecto de investigacioacuten para obtener el grado de Doctor en Ciencias
Meacutedicas] Ciudad de La Habana Editorial Universitaria 2009
11 Skandalakis JE Skandalakis PN Skandalakis LJ Surgical Anatomy and
37
Technique A Pocket Manual 3ordf New York Springer2009
12 Carbonell Tatay F Hernia inguinocrural Valencia Ethicon 2001
13 Zaga I Actualidades en Hernia inguinal Estado de arte Cirujano general 2005
27 (2)
14 Loacutepez Cano M Rodriacuteguez Navaro J Armengol Carrasco M Susiacuten Saacutenchez
A Simulacioacuten virtual de la regioacuten inguinal humana Cir Esp 200884(3)125-31
15 Rodriacuteguez FP CarazoPP Leiva A La fascia transversalis como estructura
baacutesica de la herniorrafiacutea de Shouldice Seminario meacutedico 1991 44 101-118
16 Alban M Rappoport J Silva JJ Debandi A Enfrentamiento de la hernia
inguinal en el siglo XXI Revista Hospital Cliacutenico Universidad de Chile 2010 21 (3)
207-216
17 Platzer W Atlas de anatomiacutea Tomo 1 7ordf Bareclona Omega SA 2000
18 Abraham Arap J Cardoso Lunar N Rasua Ramirez A Abraham Cardoso
JR Abraham Cardoso J Nuevo enfoque fisiopatoloacutegico y terapeacuteutico de las hernias
de la ingle Arch Hosp Univ 2013 1(1)22-32
19 Hernia[paacutegina en internet] Rockville Pike medlineplus 2014 [actualizacioacuten
0514 citado el 15012014] Disponible en
httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle000960htm
20 Eubanks WS Hernias En Townsend CM Sabiston Tratado de patologiacutea
quiruacutergica 16ordf Meacutexico M McGraw-Hill Interamericana 2003 p 898-917
21 Mayagoitia Gonzaacutelez JC Martiacutenez Munive A Cisneros Muntildeoz HA
Aacutelvarez Quintero R Ramiacuterez Mancillas LR Gil Galindo G et al Guiacuteas de
Praacutectica Cliacutenica para Hernias de la Pared Abdominal Actualizacioacuten Mayo de 2009
Asociacioacuten Mexicana de Hernia AC
22 Franz MG The Biology of Hernia Formation Surg Clin North Am 2008
February 88(1) 1-15
23 Pascual Gonzaacutelez G Belloacuten Caneiro JM Alteraciones de la matriz extracelular
del tejido conectivo en el proceso de herniogeacutenesis inguinal Rev Hispanoam Hernia
2013 1(1)27-36
24 Seccioacuten de gestioacuten de calidad Proyecto de gestioacuten de procesos asistenciales
Hernia inguinal (antildeos 2002-2003) Madrid Asociacioacuten espantildeola de cirujanos
38
25McIntosh A Hutchinson A Roberts A Withers H Evidence-based management
of groin hernia in primary care--a systematic review Fam Pract 200017(5)442-7
26 Grau Talens EJ Garciacutea Olives F Giner Nogueras M Hernia inguinal
primaria En Aacutelvarez Caperochipi J Porreo Carro JL Daacutevila Dorta D editores
Cirugiacutea de la pared abdominal Madrid Araacuten SL 2002
27 Simons M P Aufenacker T Bay-Nielsen M Bouillot J L Campanelli G
Conze J et al European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal
hernia in adult patients Hernia (2009) 13343ndash403 Disponible en
httpwwwherniaweborgfileadmindownloadslibraryEHS_Guidelinespdf
28 Purkayastha S Chow A Athanasiou T Tekkis PP Darzi A Inguinal hernia
Clin Evid (Online) 2008 2008 0412 Publicado online Jul 16 2008 Disponible en
httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC2908002
29 Fitzgibbons RJ Jr Giobbie-Hurder A Gibbs JO Dunlop DD Reda DJ McCarthy
M Jr et al Watchful waiting vs repair of inguinal hernia in minimally symptomatic
men a randomized clinical trial JAMA 2006 Jan 18295(3)285-92 JAMA
2006295(3)285-292
30 Van den Heuvel B Dwars B J Klassen DR Bonjer H J Is surgical repair
of an asymptomatic groin hernia appropriate A review Hernia (2011) 15(3)251ndash
259
31 Kulacoglu H Current options in inguinal hernia repair in adult patients
Hippokratia 2011 Jul-Sep 15(3) 223ndash231
32 ODwyer PJ Norrie J Alani A Walker A Duffy F Horgan P Observation
or Operation for Patients With an Asymptomatic Inguinal Hernia A Randomized
Clinical Trial Ann Surg 2006 Aug 244(2) 167ndash173
33 Schwenk TL Inguinal Hernias Watch or Repair NEJM Journal Watch
December 28 2006 Disponible en
httpwwwjwatchorgjw20061228000000320061228inguinal-hernias-watch-or-
repair
34 Treadwell J Tipton K Oyesanmi O Sun F Schoelles K Surgical Options
for Inguinal Hernia Comparative Effectiveness Review Comparative Effectiveness
Review No 70 (Prepared by the ECRI Institute Evidence-based Practice Center
under Contract No 290-2007-10063) AHRQ Publication No 12-EHC091-EF
39
Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality August 2012
wwweffectivehealthcareahrqgovreportsfinalcfm
35 Todd Heniford B Carolinas Hernia Handbook chapter 1 Carolinas Healthcare
System 2012 p 1-11 Disponible en
httpwwwcarolinashealthcareorgdocumentscmcclaspherniaebookch1pdf
36 Barral JP Manipulaciones viscerales Volumen 1 2ordf Barcelona Elsevier
Masson SA 2009
37 Hair A Paterson C Wright D Baxter JN ODwyer PJ What effect does the
duration of an inguinal hernia have on patient symptoms J Am Coll Surg
2001193(2)125-9
38 Mizrahi H Michael C Parker MC Management of Asymptomatic Inguinal
Hernia A Systematic Review of the Evidence Arch Surg 2012147(3)277-281
39 Kuchera ML Kuchera WA Osteopathic Considerations in Systemic
Dysfunction 2 Ohio Greyden Press LLC 1994
40
ANEXOS
41
Historia Cliacutenica
Nombre Data 1ordfvisita
Motivo de consulta
42
Revisioacuten de sistemas
Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal
Urogenital
Sistema nervioso
Antecedentes patoloacutegicos
Enfermedades importantes ingresos hospitalarios control meacutedico
Cirugiacutea
Traumatismos accidentes
Alergias
Medicacioacuten
43
Antecedentes familiares
Estilo de vida
Tipo de trabajo horas
Ejercicio fiacutesico actividades
Haacutebitos toacutexicos
Descanso nocturnoNivel gral de estreacutes
Dieta
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
44
PRUEBAS ESPECIALES
DIAGNOacuteSTICO O HIPOacuteTESIS
PLAN DE TRATAMIENTO
A corto plazo
A largo plazo
Recomendaciones
TRATAMIENTO REALIZADO
45
Nombre Nordm SESSIOacuteN Data visita
EVOLUCIOacuteN
EXPLORACIOacuteN
TRATAMIENTO REALIZADO
SEGUIMIENTO-PLAN
46
ESCALA VISUAL ANALOacuteGICA
47
Hoja de consentimiento informado
Tiacutetulo del estudio ldquoEfecto del tratamiento osteopaacutetico en un paciente con hernia
inguinal Estudio de un casordquo
Yo ________________________________________ con DNI_____________
manifesto que
-He recibido informacioacuten sobre el estudio que se va a realizar en relacioacuten al
tratamiento osteopaacutetico en el caso de una hernia inguinal incipiente
-He hablado con Jordi Albiol Solagrave con DNI 46702788-T
-He podido hacer preguntas sobre el estudio
-He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
-Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria
-Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
-Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi
consentimiento para el acceso y utilizacioacuten de mis datos y soacutelo seraacuten utilizados
con el fin de poder desarrollar la labor investigadora
En Barcelona a _____ de __________________ de 2014
Firma del paciente Firma del Investigador
Nombre Nombre
Fecha Fecha
Este documento se firmaraacute por duplicado quedaacutendose una copia el investigador y otra el paciente
48
DIAGNOacuteSTICO 1
49
DIAGNOacuteSTICO 2 (A)
50
DIAGNOacuteSTICO 2 (B)
35
CONCLUSIONES
El tratamiento osteopaacutetico es vaacutelido para la disminucioacuten del dolor
causado por la hernia inguinal directa con poca sintomatologiacutea y cuya
opcioacuten ha sido la conducta expectante
La osteopatiacutea ayuda hasta un cierto punto a la regresioacuten de la hernia
inguinal directa reversible con poca sintomatologiacutea
No se ha demostrado de forma clara y concluyente que la osteopatiacutea
puede ser considerada como un tratamiento alternativo o complementario
de la hernia inguinal directa
36
BIBLIOGRAFIA
1 Boacuterquez P Garrido L Pentildea P Fisiopatologiacutea de la hernia inguinal primaria
algo maacutes que un fenoacutemeno mecaacutenico Rev chilena de cirugiacutea 2005 octubre 57
(5)432-435
2 Medina Portillo JB Hernias Hernia inguinal Cirujano General 2009 31 Supl
1 55-59
3 Paz-Valintildeas L Atienza Merino G por el Grupo Elaborador de la Guiacutea de Praacutectica
Cliacutenica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Hernia Inguino-Crural Santiago de Compostela
Conselleriacutea de Sanidade Axencia de Avaliacioacuten de Tecnoloxiacuteas Sanitarias de Galicia
avalia-t 2007 Serie Avaliacioacuten de Tecnologiacuteas Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica
GPC200701
4 Munhequete Eduardo G Estudio de las estructuras anatoacutemicas relacionadas con la
formacioacuten de las hernias inguinales [proyecto de investigacioacuten para obtener el grado
de Doctor en Medicina y Cirurgiacutea] Bellaterra Universitat Autoacutenoma de Barcelona
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5 Moore KL Dalley AF Agur AMR Anatomiacutea con orientacioacuten cliacutenica 6ordf
Barcelona Lippincott Williams and Wilkins 2010
6 Rouviegravere H Delmas A Anatomiacutea humana Tomo 2 tronco 11ordf Barcelona
Mason SA 2005
7 Drake RL Vogl W Mitchell AWM Anatomiacutea de Graypara estudiantes
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8 Latarjet M Ruiz Liard Anatomiacutea humana Volumen II 3ordf Madrid Meacutedica
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9 Escudero Peacuterez B Relacioacuten entre actividad fiacutesica y las caracteriacutesticas de las
hernias inguinales [proyecto de investigacioacuten para obtener el grado de Doctor en
Medicina y Cirurgiacutea] Santiago de Compostela Universidade de Santiago de
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10 Abraham Arap JF Nuevo enfoque fisiopatoloacutegico y terapeacuteutico para las hernias
de la ingle [proyecto de investigacioacuten para obtener el grado de Doctor en Ciencias
Meacutedicas] Ciudad de La Habana Editorial Universitaria 2009
11 Skandalakis JE Skandalakis PN Skandalakis LJ Surgical Anatomy and
37
Technique A Pocket Manual 3ordf New York Springer2009
12 Carbonell Tatay F Hernia inguinocrural Valencia Ethicon 2001
13 Zaga I Actualidades en Hernia inguinal Estado de arte Cirujano general 2005
27 (2)
14 Loacutepez Cano M Rodriacuteguez Navaro J Armengol Carrasco M Susiacuten Saacutenchez
A Simulacioacuten virtual de la regioacuten inguinal humana Cir Esp 200884(3)125-31
15 Rodriacuteguez FP CarazoPP Leiva A La fascia transversalis como estructura
baacutesica de la herniorrafiacutea de Shouldice Seminario meacutedico 1991 44 101-118
16 Alban M Rappoport J Silva JJ Debandi A Enfrentamiento de la hernia
inguinal en el siglo XXI Revista Hospital Cliacutenico Universidad de Chile 2010 21 (3)
207-216
17 Platzer W Atlas de anatomiacutea Tomo 1 7ordf Bareclona Omega SA 2000
18 Abraham Arap J Cardoso Lunar N Rasua Ramirez A Abraham Cardoso
JR Abraham Cardoso J Nuevo enfoque fisiopatoloacutegico y terapeacuteutico de las hernias
de la ingle Arch Hosp Univ 2013 1(1)22-32
19 Hernia[paacutegina en internet] Rockville Pike medlineplus 2014 [actualizacioacuten
0514 citado el 15012014] Disponible en
httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle000960htm
20 Eubanks WS Hernias En Townsend CM Sabiston Tratado de patologiacutea
quiruacutergica 16ordf Meacutexico M McGraw-Hill Interamericana 2003 p 898-917
21 Mayagoitia Gonzaacutelez JC Martiacutenez Munive A Cisneros Muntildeoz HA
Aacutelvarez Quintero R Ramiacuterez Mancillas LR Gil Galindo G et al Guiacuteas de
Praacutectica Cliacutenica para Hernias de la Pared Abdominal Actualizacioacuten Mayo de 2009
Asociacioacuten Mexicana de Hernia AC
22 Franz MG The Biology of Hernia Formation Surg Clin North Am 2008
February 88(1) 1-15
23 Pascual Gonzaacutelez G Belloacuten Caneiro JM Alteraciones de la matriz extracelular
del tejido conectivo en el proceso de herniogeacutenesis inguinal Rev Hispanoam Hernia
2013 1(1)27-36
24 Seccioacuten de gestioacuten de calidad Proyecto de gestioacuten de procesos asistenciales
Hernia inguinal (antildeos 2002-2003) Madrid Asociacioacuten espantildeola de cirujanos
38
25McIntosh A Hutchinson A Roberts A Withers H Evidence-based management
of groin hernia in primary care--a systematic review Fam Pract 200017(5)442-7
26 Grau Talens EJ Garciacutea Olives F Giner Nogueras M Hernia inguinal
primaria En Aacutelvarez Caperochipi J Porreo Carro JL Daacutevila Dorta D editores
Cirugiacutea de la pared abdominal Madrid Araacuten SL 2002
27 Simons M P Aufenacker T Bay-Nielsen M Bouillot J L Campanelli G
Conze J et al European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal
hernia in adult patients Hernia (2009) 13343ndash403 Disponible en
httpwwwherniaweborgfileadmindownloadslibraryEHS_Guidelinespdf
28 Purkayastha S Chow A Athanasiou T Tekkis PP Darzi A Inguinal hernia
Clin Evid (Online) 2008 2008 0412 Publicado online Jul 16 2008 Disponible en
httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC2908002
29 Fitzgibbons RJ Jr Giobbie-Hurder A Gibbs JO Dunlop DD Reda DJ McCarthy
M Jr et al Watchful waiting vs repair of inguinal hernia in minimally symptomatic
men a randomized clinical trial JAMA 2006 Jan 18295(3)285-92 JAMA
2006295(3)285-292
30 Van den Heuvel B Dwars B J Klassen DR Bonjer H J Is surgical repair
of an asymptomatic groin hernia appropriate A review Hernia (2011) 15(3)251ndash
259
31 Kulacoglu H Current options in inguinal hernia repair in adult patients
Hippokratia 2011 Jul-Sep 15(3) 223ndash231
32 ODwyer PJ Norrie J Alani A Walker A Duffy F Horgan P Observation
or Operation for Patients With an Asymptomatic Inguinal Hernia A Randomized
Clinical Trial Ann Surg 2006 Aug 244(2) 167ndash173
33 Schwenk TL Inguinal Hernias Watch or Repair NEJM Journal Watch
December 28 2006 Disponible en
httpwwwjwatchorgjw20061228000000320061228inguinal-hernias-watch-or-
repair
34 Treadwell J Tipton K Oyesanmi O Sun F Schoelles K Surgical Options
for Inguinal Hernia Comparative Effectiveness Review Comparative Effectiveness
Review No 70 (Prepared by the ECRI Institute Evidence-based Practice Center
under Contract No 290-2007-10063) AHRQ Publication No 12-EHC091-EF
39
Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality August 2012
wwweffectivehealthcareahrqgovreportsfinalcfm
35 Todd Heniford B Carolinas Hernia Handbook chapter 1 Carolinas Healthcare
System 2012 p 1-11 Disponible en
httpwwwcarolinashealthcareorgdocumentscmcclaspherniaebookch1pdf
36 Barral JP Manipulaciones viscerales Volumen 1 2ordf Barcelona Elsevier
Masson SA 2009
37 Hair A Paterson C Wright D Baxter JN ODwyer PJ What effect does the
duration of an inguinal hernia have on patient symptoms J Am Coll Surg
2001193(2)125-9
38 Mizrahi H Michael C Parker MC Management of Asymptomatic Inguinal
Hernia A Systematic Review of the Evidence Arch Surg 2012147(3)277-281
39 Kuchera ML Kuchera WA Osteopathic Considerations in Systemic
Dysfunction 2 Ohio Greyden Press LLC 1994
40
ANEXOS
41
Historia Cliacutenica
Nombre Data 1ordfvisita
Motivo de consulta
42
Revisioacuten de sistemas
Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal
Urogenital
Sistema nervioso
Antecedentes patoloacutegicos
Enfermedades importantes ingresos hospitalarios control meacutedico
Cirugiacutea
Traumatismos accidentes
Alergias
Medicacioacuten
43
Antecedentes familiares
Estilo de vida
Tipo de trabajo horas
Ejercicio fiacutesico actividades
Haacutebitos toacutexicos
Descanso nocturnoNivel gral de estreacutes
Dieta
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
44
PRUEBAS ESPECIALES
DIAGNOacuteSTICO O HIPOacuteTESIS
PLAN DE TRATAMIENTO
A corto plazo
A largo plazo
Recomendaciones
TRATAMIENTO REALIZADO
45
Nombre Nordm SESSIOacuteN Data visita
EVOLUCIOacuteN
EXPLORACIOacuteN
TRATAMIENTO REALIZADO
SEGUIMIENTO-PLAN
46
ESCALA VISUAL ANALOacuteGICA
47
Hoja de consentimiento informado
Tiacutetulo del estudio ldquoEfecto del tratamiento osteopaacutetico en un paciente con hernia
inguinal Estudio de un casordquo
Yo ________________________________________ con DNI_____________
manifesto que
-He recibido informacioacuten sobre el estudio que se va a realizar en relacioacuten al
tratamiento osteopaacutetico en el caso de una hernia inguinal incipiente
-He hablado con Jordi Albiol Solagrave con DNI 46702788-T
-He podido hacer preguntas sobre el estudio
-He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
-Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria
-Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
-Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi
consentimiento para el acceso y utilizacioacuten de mis datos y soacutelo seraacuten utilizados
con el fin de poder desarrollar la labor investigadora
En Barcelona a _____ de __________________ de 2014
Firma del paciente Firma del Investigador
Nombre Nombre
Fecha Fecha
Este documento se firmaraacute por duplicado quedaacutendose una copia el investigador y otra el paciente
48
DIAGNOacuteSTICO 1
49
DIAGNOacuteSTICO 2 (A)
50
DIAGNOacuteSTICO 2 (B)
36
BIBLIOGRAFIA
1 Boacuterquez P Garrido L Pentildea P Fisiopatologiacutea de la hernia inguinal primaria
algo maacutes que un fenoacutemeno mecaacutenico Rev chilena de cirugiacutea 2005 octubre 57
(5)432-435
2 Medina Portillo JB Hernias Hernia inguinal Cirujano General 2009 31 Supl
1 55-59
3 Paz-Valintildeas L Atienza Merino G por el Grupo Elaborador de la Guiacutea de Praacutectica
Cliacutenica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de Hernia Inguino-Crural Santiago de Compostela
Conselleriacutea de Sanidade Axencia de Avaliacioacuten de Tecnoloxiacuteas Sanitarias de Galicia
avalia-t 2007 Serie Avaliacioacuten de Tecnologiacuteas Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica
GPC200701
4 Munhequete Eduardo G Estudio de las estructuras anatoacutemicas relacionadas con la
formacioacuten de las hernias inguinales [proyecto de investigacioacuten para obtener el grado
de Doctor en Medicina y Cirurgiacutea] Bellaterra Universitat Autoacutenoma de Barcelona
2003
5 Moore KL Dalley AF Agur AMR Anatomiacutea con orientacioacuten cliacutenica 6ordf
Barcelona Lippincott Williams and Wilkins 2010
6 Rouviegravere H Delmas A Anatomiacutea humana Tomo 2 tronco 11ordf Barcelona
Mason SA 2005
7 Drake RL Vogl W Mitchell AWM Anatomiacutea de Graypara estudiantes
Madrid Elsevier 2005
8 Latarjet M Ruiz Liard Anatomiacutea humana Volumen II 3ordf Madrid Meacutedica
Panamericana 1999
9 Escudero Peacuterez B Relacioacuten entre actividad fiacutesica y las caracteriacutesticas de las
hernias inguinales [proyecto de investigacioacuten para obtener el grado de Doctor en
Medicina y Cirurgiacutea] Santiago de Compostela Universidade de Santiago de
Compostela 2011
10 Abraham Arap JF Nuevo enfoque fisiopatoloacutegico y terapeacuteutico para las hernias
de la ingle [proyecto de investigacioacuten para obtener el grado de Doctor en Ciencias
Meacutedicas] Ciudad de La Habana Editorial Universitaria 2009
11 Skandalakis JE Skandalakis PN Skandalakis LJ Surgical Anatomy and
37
Technique A Pocket Manual 3ordf New York Springer2009
12 Carbonell Tatay F Hernia inguinocrural Valencia Ethicon 2001
13 Zaga I Actualidades en Hernia inguinal Estado de arte Cirujano general 2005
27 (2)
14 Loacutepez Cano M Rodriacuteguez Navaro J Armengol Carrasco M Susiacuten Saacutenchez
A Simulacioacuten virtual de la regioacuten inguinal humana Cir Esp 200884(3)125-31
15 Rodriacuteguez FP CarazoPP Leiva A La fascia transversalis como estructura
baacutesica de la herniorrafiacutea de Shouldice Seminario meacutedico 1991 44 101-118
16 Alban M Rappoport J Silva JJ Debandi A Enfrentamiento de la hernia
inguinal en el siglo XXI Revista Hospital Cliacutenico Universidad de Chile 2010 21 (3)
207-216
17 Platzer W Atlas de anatomiacutea Tomo 1 7ordf Bareclona Omega SA 2000
18 Abraham Arap J Cardoso Lunar N Rasua Ramirez A Abraham Cardoso
JR Abraham Cardoso J Nuevo enfoque fisiopatoloacutegico y terapeacuteutico de las hernias
de la ingle Arch Hosp Univ 2013 1(1)22-32
19 Hernia[paacutegina en internet] Rockville Pike medlineplus 2014 [actualizacioacuten
0514 citado el 15012014] Disponible en
httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle000960htm
20 Eubanks WS Hernias En Townsend CM Sabiston Tratado de patologiacutea
quiruacutergica 16ordf Meacutexico M McGraw-Hill Interamericana 2003 p 898-917
21 Mayagoitia Gonzaacutelez JC Martiacutenez Munive A Cisneros Muntildeoz HA
Aacutelvarez Quintero R Ramiacuterez Mancillas LR Gil Galindo G et al Guiacuteas de
Praacutectica Cliacutenica para Hernias de la Pared Abdominal Actualizacioacuten Mayo de 2009
Asociacioacuten Mexicana de Hernia AC
22 Franz MG The Biology of Hernia Formation Surg Clin North Am 2008
February 88(1) 1-15
23 Pascual Gonzaacutelez G Belloacuten Caneiro JM Alteraciones de la matriz extracelular
del tejido conectivo en el proceso de herniogeacutenesis inguinal Rev Hispanoam Hernia
2013 1(1)27-36
24 Seccioacuten de gestioacuten de calidad Proyecto de gestioacuten de procesos asistenciales
Hernia inguinal (antildeos 2002-2003) Madrid Asociacioacuten espantildeola de cirujanos
38
25McIntosh A Hutchinson A Roberts A Withers H Evidence-based management
of groin hernia in primary care--a systematic review Fam Pract 200017(5)442-7
26 Grau Talens EJ Garciacutea Olives F Giner Nogueras M Hernia inguinal
primaria En Aacutelvarez Caperochipi J Porreo Carro JL Daacutevila Dorta D editores
Cirugiacutea de la pared abdominal Madrid Araacuten SL 2002
27 Simons M P Aufenacker T Bay-Nielsen M Bouillot J L Campanelli G
Conze J et al European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal
hernia in adult patients Hernia (2009) 13343ndash403 Disponible en
httpwwwherniaweborgfileadmindownloadslibraryEHS_Guidelinespdf
28 Purkayastha S Chow A Athanasiou T Tekkis PP Darzi A Inguinal hernia
Clin Evid (Online) 2008 2008 0412 Publicado online Jul 16 2008 Disponible en
httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC2908002
29 Fitzgibbons RJ Jr Giobbie-Hurder A Gibbs JO Dunlop DD Reda DJ McCarthy
M Jr et al Watchful waiting vs repair of inguinal hernia in minimally symptomatic
men a randomized clinical trial JAMA 2006 Jan 18295(3)285-92 JAMA
2006295(3)285-292
30 Van den Heuvel B Dwars B J Klassen DR Bonjer H J Is surgical repair
of an asymptomatic groin hernia appropriate A review Hernia (2011) 15(3)251ndash
259
31 Kulacoglu H Current options in inguinal hernia repair in adult patients
Hippokratia 2011 Jul-Sep 15(3) 223ndash231
32 ODwyer PJ Norrie J Alani A Walker A Duffy F Horgan P Observation
or Operation for Patients With an Asymptomatic Inguinal Hernia A Randomized
Clinical Trial Ann Surg 2006 Aug 244(2) 167ndash173
33 Schwenk TL Inguinal Hernias Watch or Repair NEJM Journal Watch
December 28 2006 Disponible en
httpwwwjwatchorgjw20061228000000320061228inguinal-hernias-watch-or-
repair
34 Treadwell J Tipton K Oyesanmi O Sun F Schoelles K Surgical Options
for Inguinal Hernia Comparative Effectiveness Review Comparative Effectiveness
Review No 70 (Prepared by the ECRI Institute Evidence-based Practice Center
under Contract No 290-2007-10063) AHRQ Publication No 12-EHC091-EF
39
Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality August 2012
wwweffectivehealthcareahrqgovreportsfinalcfm
35 Todd Heniford B Carolinas Hernia Handbook chapter 1 Carolinas Healthcare
System 2012 p 1-11 Disponible en
httpwwwcarolinashealthcareorgdocumentscmcclaspherniaebookch1pdf
36 Barral JP Manipulaciones viscerales Volumen 1 2ordf Barcelona Elsevier
Masson SA 2009
37 Hair A Paterson C Wright D Baxter JN ODwyer PJ What effect does the
duration of an inguinal hernia have on patient symptoms J Am Coll Surg
2001193(2)125-9
38 Mizrahi H Michael C Parker MC Management of Asymptomatic Inguinal
Hernia A Systematic Review of the Evidence Arch Surg 2012147(3)277-281
39 Kuchera ML Kuchera WA Osteopathic Considerations in Systemic
Dysfunction 2 Ohio Greyden Press LLC 1994
40
ANEXOS
41
Historia Cliacutenica
Nombre Data 1ordfvisita
Motivo de consulta
42
Revisioacuten de sistemas
Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal
Urogenital
Sistema nervioso
Antecedentes patoloacutegicos
Enfermedades importantes ingresos hospitalarios control meacutedico
Cirugiacutea
Traumatismos accidentes
Alergias
Medicacioacuten
43
Antecedentes familiares
Estilo de vida
Tipo de trabajo horas
Ejercicio fiacutesico actividades
Haacutebitos toacutexicos
Descanso nocturnoNivel gral de estreacutes
Dieta
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
44
PRUEBAS ESPECIALES
DIAGNOacuteSTICO O HIPOacuteTESIS
PLAN DE TRATAMIENTO
A corto plazo
A largo plazo
Recomendaciones
TRATAMIENTO REALIZADO
45
Nombre Nordm SESSIOacuteN Data visita
EVOLUCIOacuteN
EXPLORACIOacuteN
TRATAMIENTO REALIZADO
SEGUIMIENTO-PLAN
46
ESCALA VISUAL ANALOacuteGICA
47
Hoja de consentimiento informado
Tiacutetulo del estudio ldquoEfecto del tratamiento osteopaacutetico en un paciente con hernia
inguinal Estudio de un casordquo
Yo ________________________________________ con DNI_____________
manifesto que
-He recibido informacioacuten sobre el estudio que se va a realizar en relacioacuten al
tratamiento osteopaacutetico en el caso de una hernia inguinal incipiente
-He hablado con Jordi Albiol Solagrave con DNI 46702788-T
-He podido hacer preguntas sobre el estudio
-He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
-Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria
-Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
-Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi
consentimiento para el acceso y utilizacioacuten de mis datos y soacutelo seraacuten utilizados
con el fin de poder desarrollar la labor investigadora
En Barcelona a _____ de __________________ de 2014
Firma del paciente Firma del Investigador
Nombre Nombre
Fecha Fecha
Este documento se firmaraacute por duplicado quedaacutendose una copia el investigador y otra el paciente
48
DIAGNOacuteSTICO 1
49
DIAGNOacuteSTICO 2 (A)
50
DIAGNOacuteSTICO 2 (B)
37
Technique A Pocket Manual 3ordf New York Springer2009
12 Carbonell Tatay F Hernia inguinocrural Valencia Ethicon 2001
13 Zaga I Actualidades en Hernia inguinal Estado de arte Cirujano general 2005
27 (2)
14 Loacutepez Cano M Rodriacuteguez Navaro J Armengol Carrasco M Susiacuten Saacutenchez
A Simulacioacuten virtual de la regioacuten inguinal humana Cir Esp 200884(3)125-31
15 Rodriacuteguez FP CarazoPP Leiva A La fascia transversalis como estructura
baacutesica de la herniorrafiacutea de Shouldice Seminario meacutedico 1991 44 101-118
16 Alban M Rappoport J Silva JJ Debandi A Enfrentamiento de la hernia
inguinal en el siglo XXI Revista Hospital Cliacutenico Universidad de Chile 2010 21 (3)
207-216
17 Platzer W Atlas de anatomiacutea Tomo 1 7ordf Bareclona Omega SA 2000
18 Abraham Arap J Cardoso Lunar N Rasua Ramirez A Abraham Cardoso
JR Abraham Cardoso J Nuevo enfoque fisiopatoloacutegico y terapeacuteutico de las hernias
de la ingle Arch Hosp Univ 2013 1(1)22-32
19 Hernia[paacutegina en internet] Rockville Pike medlineplus 2014 [actualizacioacuten
0514 citado el 15012014] Disponible en
httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle000960htm
20 Eubanks WS Hernias En Townsend CM Sabiston Tratado de patologiacutea
quiruacutergica 16ordf Meacutexico M McGraw-Hill Interamericana 2003 p 898-917
21 Mayagoitia Gonzaacutelez JC Martiacutenez Munive A Cisneros Muntildeoz HA
Aacutelvarez Quintero R Ramiacuterez Mancillas LR Gil Galindo G et al Guiacuteas de
Praacutectica Cliacutenica para Hernias de la Pared Abdominal Actualizacioacuten Mayo de 2009
Asociacioacuten Mexicana de Hernia AC
22 Franz MG The Biology of Hernia Formation Surg Clin North Am 2008
February 88(1) 1-15
23 Pascual Gonzaacutelez G Belloacuten Caneiro JM Alteraciones de la matriz extracelular
del tejido conectivo en el proceso de herniogeacutenesis inguinal Rev Hispanoam Hernia
2013 1(1)27-36
24 Seccioacuten de gestioacuten de calidad Proyecto de gestioacuten de procesos asistenciales
Hernia inguinal (antildeos 2002-2003) Madrid Asociacioacuten espantildeola de cirujanos
38
25McIntosh A Hutchinson A Roberts A Withers H Evidence-based management
of groin hernia in primary care--a systematic review Fam Pract 200017(5)442-7
26 Grau Talens EJ Garciacutea Olives F Giner Nogueras M Hernia inguinal
primaria En Aacutelvarez Caperochipi J Porreo Carro JL Daacutevila Dorta D editores
Cirugiacutea de la pared abdominal Madrid Araacuten SL 2002
27 Simons M P Aufenacker T Bay-Nielsen M Bouillot J L Campanelli G
Conze J et al European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal
hernia in adult patients Hernia (2009) 13343ndash403 Disponible en
httpwwwherniaweborgfileadmindownloadslibraryEHS_Guidelinespdf
28 Purkayastha S Chow A Athanasiou T Tekkis PP Darzi A Inguinal hernia
Clin Evid (Online) 2008 2008 0412 Publicado online Jul 16 2008 Disponible en
httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC2908002
29 Fitzgibbons RJ Jr Giobbie-Hurder A Gibbs JO Dunlop DD Reda DJ McCarthy
M Jr et al Watchful waiting vs repair of inguinal hernia in minimally symptomatic
men a randomized clinical trial JAMA 2006 Jan 18295(3)285-92 JAMA
2006295(3)285-292
30 Van den Heuvel B Dwars B J Klassen DR Bonjer H J Is surgical repair
of an asymptomatic groin hernia appropriate A review Hernia (2011) 15(3)251ndash
259
31 Kulacoglu H Current options in inguinal hernia repair in adult patients
Hippokratia 2011 Jul-Sep 15(3) 223ndash231
32 ODwyer PJ Norrie J Alani A Walker A Duffy F Horgan P Observation
or Operation for Patients With an Asymptomatic Inguinal Hernia A Randomized
Clinical Trial Ann Surg 2006 Aug 244(2) 167ndash173
33 Schwenk TL Inguinal Hernias Watch or Repair NEJM Journal Watch
December 28 2006 Disponible en
httpwwwjwatchorgjw20061228000000320061228inguinal-hernias-watch-or-
repair
34 Treadwell J Tipton K Oyesanmi O Sun F Schoelles K Surgical Options
for Inguinal Hernia Comparative Effectiveness Review Comparative Effectiveness
Review No 70 (Prepared by the ECRI Institute Evidence-based Practice Center
under Contract No 290-2007-10063) AHRQ Publication No 12-EHC091-EF
39
Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality August 2012
wwweffectivehealthcareahrqgovreportsfinalcfm
35 Todd Heniford B Carolinas Hernia Handbook chapter 1 Carolinas Healthcare
System 2012 p 1-11 Disponible en
httpwwwcarolinashealthcareorgdocumentscmcclaspherniaebookch1pdf
36 Barral JP Manipulaciones viscerales Volumen 1 2ordf Barcelona Elsevier
Masson SA 2009
37 Hair A Paterson C Wright D Baxter JN ODwyer PJ What effect does the
duration of an inguinal hernia have on patient symptoms J Am Coll Surg
2001193(2)125-9
38 Mizrahi H Michael C Parker MC Management of Asymptomatic Inguinal
Hernia A Systematic Review of the Evidence Arch Surg 2012147(3)277-281
39 Kuchera ML Kuchera WA Osteopathic Considerations in Systemic
Dysfunction 2 Ohio Greyden Press LLC 1994
40
ANEXOS
41
Historia Cliacutenica
Nombre Data 1ordfvisita
Motivo de consulta
42
Revisioacuten de sistemas
Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal
Urogenital
Sistema nervioso
Antecedentes patoloacutegicos
Enfermedades importantes ingresos hospitalarios control meacutedico
Cirugiacutea
Traumatismos accidentes
Alergias
Medicacioacuten
43
Antecedentes familiares
Estilo de vida
Tipo de trabajo horas
Ejercicio fiacutesico actividades
Haacutebitos toacutexicos
Descanso nocturnoNivel gral de estreacutes
Dieta
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
44
PRUEBAS ESPECIALES
DIAGNOacuteSTICO O HIPOacuteTESIS
PLAN DE TRATAMIENTO
A corto plazo
A largo plazo
Recomendaciones
TRATAMIENTO REALIZADO
45
Nombre Nordm SESSIOacuteN Data visita
EVOLUCIOacuteN
EXPLORACIOacuteN
TRATAMIENTO REALIZADO
SEGUIMIENTO-PLAN
46
ESCALA VISUAL ANALOacuteGICA
47
Hoja de consentimiento informado
Tiacutetulo del estudio ldquoEfecto del tratamiento osteopaacutetico en un paciente con hernia
inguinal Estudio de un casordquo
Yo ________________________________________ con DNI_____________
manifesto que
-He recibido informacioacuten sobre el estudio que se va a realizar en relacioacuten al
tratamiento osteopaacutetico en el caso de una hernia inguinal incipiente
-He hablado con Jordi Albiol Solagrave con DNI 46702788-T
-He podido hacer preguntas sobre el estudio
-He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
-Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria
-Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
-Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi
consentimiento para el acceso y utilizacioacuten de mis datos y soacutelo seraacuten utilizados
con el fin de poder desarrollar la labor investigadora
En Barcelona a _____ de __________________ de 2014
Firma del paciente Firma del Investigador
Nombre Nombre
Fecha Fecha
Este documento se firmaraacute por duplicado quedaacutendose una copia el investigador y otra el paciente
48
DIAGNOacuteSTICO 1
49
DIAGNOacuteSTICO 2 (A)
50
DIAGNOacuteSTICO 2 (B)
38
25McIntosh A Hutchinson A Roberts A Withers H Evidence-based management
of groin hernia in primary care--a systematic review Fam Pract 200017(5)442-7
26 Grau Talens EJ Garciacutea Olives F Giner Nogueras M Hernia inguinal
primaria En Aacutelvarez Caperochipi J Porreo Carro JL Daacutevila Dorta D editores
Cirugiacutea de la pared abdominal Madrid Araacuten SL 2002
27 Simons M P Aufenacker T Bay-Nielsen M Bouillot J L Campanelli G
Conze J et al European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal
hernia in adult patients Hernia (2009) 13343ndash403 Disponible en
httpwwwherniaweborgfileadmindownloadslibraryEHS_Guidelinespdf
28 Purkayastha S Chow A Athanasiou T Tekkis PP Darzi A Inguinal hernia
Clin Evid (Online) 2008 2008 0412 Publicado online Jul 16 2008 Disponible en
httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC2908002
29 Fitzgibbons RJ Jr Giobbie-Hurder A Gibbs JO Dunlop DD Reda DJ McCarthy
M Jr et al Watchful waiting vs repair of inguinal hernia in minimally symptomatic
men a randomized clinical trial JAMA 2006 Jan 18295(3)285-92 JAMA
2006295(3)285-292
30 Van den Heuvel B Dwars B J Klassen DR Bonjer H J Is surgical repair
of an asymptomatic groin hernia appropriate A review Hernia (2011) 15(3)251ndash
259
31 Kulacoglu H Current options in inguinal hernia repair in adult patients
Hippokratia 2011 Jul-Sep 15(3) 223ndash231
32 ODwyer PJ Norrie J Alani A Walker A Duffy F Horgan P Observation
or Operation for Patients With an Asymptomatic Inguinal Hernia A Randomized
Clinical Trial Ann Surg 2006 Aug 244(2) 167ndash173
33 Schwenk TL Inguinal Hernias Watch or Repair NEJM Journal Watch
December 28 2006 Disponible en
httpwwwjwatchorgjw20061228000000320061228inguinal-hernias-watch-or-
repair
34 Treadwell J Tipton K Oyesanmi O Sun F Schoelles K Surgical Options
for Inguinal Hernia Comparative Effectiveness Review Comparative Effectiveness
Review No 70 (Prepared by the ECRI Institute Evidence-based Practice Center
under Contract No 290-2007-10063) AHRQ Publication No 12-EHC091-EF
39
Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality August 2012
wwweffectivehealthcareahrqgovreportsfinalcfm
35 Todd Heniford B Carolinas Hernia Handbook chapter 1 Carolinas Healthcare
System 2012 p 1-11 Disponible en
httpwwwcarolinashealthcareorgdocumentscmcclaspherniaebookch1pdf
36 Barral JP Manipulaciones viscerales Volumen 1 2ordf Barcelona Elsevier
Masson SA 2009
37 Hair A Paterson C Wright D Baxter JN ODwyer PJ What effect does the
duration of an inguinal hernia have on patient symptoms J Am Coll Surg
2001193(2)125-9
38 Mizrahi H Michael C Parker MC Management of Asymptomatic Inguinal
Hernia A Systematic Review of the Evidence Arch Surg 2012147(3)277-281
39 Kuchera ML Kuchera WA Osteopathic Considerations in Systemic
Dysfunction 2 Ohio Greyden Press LLC 1994
40
ANEXOS
41
Historia Cliacutenica
Nombre Data 1ordfvisita
Motivo de consulta
42
Revisioacuten de sistemas
Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal
Urogenital
Sistema nervioso
Antecedentes patoloacutegicos
Enfermedades importantes ingresos hospitalarios control meacutedico
Cirugiacutea
Traumatismos accidentes
Alergias
Medicacioacuten
43
Antecedentes familiares
Estilo de vida
Tipo de trabajo horas
Ejercicio fiacutesico actividades
Haacutebitos toacutexicos
Descanso nocturnoNivel gral de estreacutes
Dieta
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
44
PRUEBAS ESPECIALES
DIAGNOacuteSTICO O HIPOacuteTESIS
PLAN DE TRATAMIENTO
A corto plazo
A largo plazo
Recomendaciones
TRATAMIENTO REALIZADO
45
Nombre Nordm SESSIOacuteN Data visita
EVOLUCIOacuteN
EXPLORACIOacuteN
TRATAMIENTO REALIZADO
SEGUIMIENTO-PLAN
46
ESCALA VISUAL ANALOacuteGICA
47
Hoja de consentimiento informado
Tiacutetulo del estudio ldquoEfecto del tratamiento osteopaacutetico en un paciente con hernia
inguinal Estudio de un casordquo
Yo ________________________________________ con DNI_____________
manifesto que
-He recibido informacioacuten sobre el estudio que se va a realizar en relacioacuten al
tratamiento osteopaacutetico en el caso de una hernia inguinal incipiente
-He hablado con Jordi Albiol Solagrave con DNI 46702788-T
-He podido hacer preguntas sobre el estudio
-He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
-Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria
-Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
-Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi
consentimiento para el acceso y utilizacioacuten de mis datos y soacutelo seraacuten utilizados
con el fin de poder desarrollar la labor investigadora
En Barcelona a _____ de __________________ de 2014
Firma del paciente Firma del Investigador
Nombre Nombre
Fecha Fecha
Este documento se firmaraacute por duplicado quedaacutendose una copia el investigador y otra el paciente
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DIAGNOacuteSTICO 1
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DIAGNOacuteSTICO 2 (A)
50
DIAGNOacuteSTICO 2 (B)
39
Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality August 2012
wwweffectivehealthcareahrqgovreportsfinalcfm
35 Todd Heniford B Carolinas Hernia Handbook chapter 1 Carolinas Healthcare
System 2012 p 1-11 Disponible en
httpwwwcarolinashealthcareorgdocumentscmcclaspherniaebookch1pdf
36 Barral JP Manipulaciones viscerales Volumen 1 2ordf Barcelona Elsevier
Masson SA 2009
37 Hair A Paterson C Wright D Baxter JN ODwyer PJ What effect does the
duration of an inguinal hernia have on patient symptoms J Am Coll Surg
2001193(2)125-9
38 Mizrahi H Michael C Parker MC Management of Asymptomatic Inguinal
Hernia A Systematic Review of the Evidence Arch Surg 2012147(3)277-281
39 Kuchera ML Kuchera WA Osteopathic Considerations in Systemic
Dysfunction 2 Ohio Greyden Press LLC 1994
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ANEXOS
41
Historia Cliacutenica
Nombre Data 1ordfvisita
Motivo de consulta
42
Revisioacuten de sistemas
Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal
Urogenital
Sistema nervioso
Antecedentes patoloacutegicos
Enfermedades importantes ingresos hospitalarios control meacutedico
Cirugiacutea
Traumatismos accidentes
Alergias
Medicacioacuten
43
Antecedentes familiares
Estilo de vida
Tipo de trabajo horas
Ejercicio fiacutesico actividades
Haacutebitos toacutexicos
Descanso nocturnoNivel gral de estreacutes
Dieta
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
44
PRUEBAS ESPECIALES
DIAGNOacuteSTICO O HIPOacuteTESIS
PLAN DE TRATAMIENTO
A corto plazo
A largo plazo
Recomendaciones
TRATAMIENTO REALIZADO
45
Nombre Nordm SESSIOacuteN Data visita
EVOLUCIOacuteN
EXPLORACIOacuteN
TRATAMIENTO REALIZADO
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46
ESCALA VISUAL ANALOacuteGICA
47
Hoja de consentimiento informado
Tiacutetulo del estudio ldquoEfecto del tratamiento osteopaacutetico en un paciente con hernia
inguinal Estudio de un casordquo
Yo ________________________________________ con DNI_____________
manifesto que
-He recibido informacioacuten sobre el estudio que se va a realizar en relacioacuten al
tratamiento osteopaacutetico en el caso de una hernia inguinal incipiente
-He hablado con Jordi Albiol Solagrave con DNI 46702788-T
-He podido hacer preguntas sobre el estudio
-He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
-Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria
-Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
-Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi
consentimiento para el acceso y utilizacioacuten de mis datos y soacutelo seraacuten utilizados
con el fin de poder desarrollar la labor investigadora
En Barcelona a _____ de __________________ de 2014
Firma del paciente Firma del Investigador
Nombre Nombre
Fecha Fecha
Este documento se firmaraacute por duplicado quedaacutendose una copia el investigador y otra el paciente
48
DIAGNOacuteSTICO 1
49
DIAGNOacuteSTICO 2 (A)
50
DIAGNOacuteSTICO 2 (B)
40
ANEXOS
41
Historia Cliacutenica
Nombre Data 1ordfvisita
Motivo de consulta
42
Revisioacuten de sistemas
Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal
Urogenital
Sistema nervioso
Antecedentes patoloacutegicos
Enfermedades importantes ingresos hospitalarios control meacutedico
Cirugiacutea
Traumatismos accidentes
Alergias
Medicacioacuten
43
Antecedentes familiares
Estilo de vida
Tipo de trabajo horas
Ejercicio fiacutesico actividades
Haacutebitos toacutexicos
Descanso nocturnoNivel gral de estreacutes
Dieta
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
44
PRUEBAS ESPECIALES
DIAGNOacuteSTICO O HIPOacuteTESIS
PLAN DE TRATAMIENTO
A corto plazo
A largo plazo
Recomendaciones
TRATAMIENTO REALIZADO
45
Nombre Nordm SESSIOacuteN Data visita
EVOLUCIOacuteN
EXPLORACIOacuteN
TRATAMIENTO REALIZADO
SEGUIMIENTO-PLAN
46
ESCALA VISUAL ANALOacuteGICA
47
Hoja de consentimiento informado
Tiacutetulo del estudio ldquoEfecto del tratamiento osteopaacutetico en un paciente con hernia
inguinal Estudio de un casordquo
Yo ________________________________________ con DNI_____________
manifesto que
-He recibido informacioacuten sobre el estudio que se va a realizar en relacioacuten al
tratamiento osteopaacutetico en el caso de una hernia inguinal incipiente
-He hablado con Jordi Albiol Solagrave con DNI 46702788-T
-He podido hacer preguntas sobre el estudio
-He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
-Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria
-Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
-Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi
consentimiento para el acceso y utilizacioacuten de mis datos y soacutelo seraacuten utilizados
con el fin de poder desarrollar la labor investigadora
En Barcelona a _____ de __________________ de 2014
Firma del paciente Firma del Investigador
Nombre Nombre
Fecha Fecha
Este documento se firmaraacute por duplicado quedaacutendose una copia el investigador y otra el paciente
48
DIAGNOacuteSTICO 1
49
DIAGNOacuteSTICO 2 (A)
50
DIAGNOacuteSTICO 2 (B)
41
Historia Cliacutenica
Nombre Data 1ordfvisita
Motivo de consulta
42
Revisioacuten de sistemas
Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal
Urogenital
Sistema nervioso
Antecedentes patoloacutegicos
Enfermedades importantes ingresos hospitalarios control meacutedico
Cirugiacutea
Traumatismos accidentes
Alergias
Medicacioacuten
43
Antecedentes familiares
Estilo de vida
Tipo de trabajo horas
Ejercicio fiacutesico actividades
Haacutebitos toacutexicos
Descanso nocturnoNivel gral de estreacutes
Dieta
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
44
PRUEBAS ESPECIALES
DIAGNOacuteSTICO O HIPOacuteTESIS
PLAN DE TRATAMIENTO
A corto plazo
A largo plazo
Recomendaciones
TRATAMIENTO REALIZADO
45
Nombre Nordm SESSIOacuteN Data visita
EVOLUCIOacuteN
EXPLORACIOacuteN
TRATAMIENTO REALIZADO
SEGUIMIENTO-PLAN
46
ESCALA VISUAL ANALOacuteGICA
47
Hoja de consentimiento informado
Tiacutetulo del estudio ldquoEfecto del tratamiento osteopaacutetico en un paciente con hernia
inguinal Estudio de un casordquo
Yo ________________________________________ con DNI_____________
manifesto que
-He recibido informacioacuten sobre el estudio que se va a realizar en relacioacuten al
tratamiento osteopaacutetico en el caso de una hernia inguinal incipiente
-He hablado con Jordi Albiol Solagrave con DNI 46702788-T
-He podido hacer preguntas sobre el estudio
-He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
-Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria
-Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
-Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi
consentimiento para el acceso y utilizacioacuten de mis datos y soacutelo seraacuten utilizados
con el fin de poder desarrollar la labor investigadora
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DIAGNOacuteSTICO 2 (A)
50
DIAGNOacuteSTICO 2 (B)
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Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal
Urogenital
Sistema nervioso
Antecedentes patoloacutegicos
Enfermedades importantes ingresos hospitalarios control meacutedico
Cirugiacutea
Traumatismos accidentes
Alergias
Medicacioacuten
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Antecedentes familiares
Estilo de vida
Tipo de trabajo horas
Ejercicio fiacutesico actividades
Haacutebitos toacutexicos
Descanso nocturnoNivel gral de estreacutes
Dieta
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
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PRUEBAS ESPECIALES
DIAGNOacuteSTICO O HIPOacuteTESIS
PLAN DE TRATAMIENTO
A corto plazo
A largo plazo
Recomendaciones
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Nombre Nordm SESSIOacuteN Data visita
EVOLUCIOacuteN
EXPLORACIOacuteN
TRATAMIENTO REALIZADO
SEGUIMIENTO-PLAN
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Tiacutetulo del estudio ldquoEfecto del tratamiento osteopaacutetico en un paciente con hernia
inguinal Estudio de un casordquo
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-He hablado con Jordi Albiol Solagrave con DNI 46702788-T
-He podido hacer preguntas sobre el estudio
-He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
-Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria
-Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
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50
DIAGNOacuteSTICO 2 (B)
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Estilo de vida
Tipo de trabajo horas
Ejercicio fiacutesico actividades
Haacutebitos toacutexicos
Descanso nocturnoNivel gral de estreacutes
Dieta
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PLAN DE TRATAMIENTO
A corto plazo
A largo plazo
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EVOLUCIOacuteN
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inguinal Estudio de un casordquo
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-He hablado con Jordi Albiol Solagrave con DNI 46702788-T
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-He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio
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1 Cuando quiera
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inguinal Estudio de un casordquo
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2 Sin tener que dar explicaciones
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-Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi
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-Comprendo que puedo retirarme del estudio
1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
-Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi
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-He hablado con Jordi Albiol Solagrave con DNI 46702788-T
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1 Cuando quiera
2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
-Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi
consentimiento para el acceso y utilizacioacuten de mis datos y soacutelo seraacuten utilizados
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DIAGNOacuteSTICO 2 (B)
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inguinal Estudio de un casordquo
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2 Sin tener que dar explicaciones
3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos
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