efectividad en el manejo del cese tabÁquico. estudio de
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Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas
UNIVERSIDAD DE CANTABRIA
Efectividad en el manejo del
cese tabáquico. Estudio de cohortes en un
contexto de Atención Primaria Tesis doctoral presentada por Ana Esteban Herrera para optar al Grado de Doctor por
la Universidad de Cantabria
Santander, 2016
Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas UNIVERSIDAD DE CANTABRIA
Javier Llorca Díaz, Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública de la
Universidad de Cantabria y Francisco Javier Ayesta Ayesta, Profesor Titular de
Farmacología de la Universidad de Cantabria
CERTIFICAN:
Que han llevado a cabo las funciones de dirección de la tesis doctoral de Ana
Esteban Herrera, licenciada en Psicología, con el título “Efectividad en el
manejo del cese tabáquico. Estudio de cohortes en un contexto de
Atención Primaria”.
Consideramos que dicho trabajo se encuentra terminado y reúne los requisitos
necesarios para su presentación como Memoria de Doctorado al objeto de poder
optar al grado de Doctor por la Universidad de Cantabria.
Y para que conste y surta los efectos oportunos, expido la presente certificación en
Santander, a 28 de enero de 2016.
F. Javier Ayesta Ayesta Javier Llorca Díaz
A MI FAMILIA
Fuente de mis inquietudes, propósitos,
esfuerzo, logros y felicidad
AGRADECIMIENTOS
Estar en el lugar adecuado en el momento oportuno me ha permitido, en numerosas
ocasiones, alcanzar numerosos objetivos, incluso sueños.
Éste es el caso de mi tesis, que no la hubiera elaborado si no fuera porque realicé el
Master en Tabaquismo (PIUFET) donde conocí a uno de mis directores de tesis, el
Profesor F. Javier Ayesta Ayesta, y porque trabajé en la Consejería de Salud del
Gobierno de La Rioja dónde surgió este proyecto.
Y es en este momento, al finalizar la redacción de la tesis, cuando me doy cuenta de
que realmente fue una buena decisión, tanto en términos profesionales como en
desarrollo personal, y que sin el apoyo de tantas y tantas personas jamás hubiera
sido posible.
En primer lugar, quiero expresar mi más sincero agradecimiento al Dr. F. Javier
Ayesta por animarme a realizar el doctorado, por haber aceptado dirigir mi tesis y por
su generosidad, paciencia, amabilidad y apoyo. Igualmente, agradezco al Dr. Javier
Llorca Díaz su disposición de ayuda y sus aportaciones. Gracias a los dos por vuestra
dedicación y colaboración en este trabajo.
A Juan del Pozo y Enrique Ramalle, por impulsar el proyecto y a Enrique también por
su participación en el análisis estadístico.
A mis compañeras de trabajo en aquel momento, en especial, a Ana González e
Isabel Pérez por su respaldo.
A los profesionales sanitarios que colaboraron en el reclutamiento de pacientes.
A las personas fumadoras que participaron en el trabajo por su disposición y
amabilidad.
A mis compañeros de doctorado Fernando Martín, Miriam Otero, Miriam Rodríguez y
Sergio Veiga por compartir momentos de presión y hacerlos más llevaderos.
A mi amigo Chema Pérez, por regalarme el diseño de la portada de mi tesis.
A mis amigas Nuria Caparroso, Rosaura Castillo, María Pastor y Amada Pérez por su
acompañamiento e implicación en este trabajo.
Al grupo gestor del Proyecto ÉVICT 2, Aida Lozano, Esteve Saltó, Josep M. Suelves y
Joseba Zabala por su comprensión, paciencia y apoyo, sobre todo en la recta final.
A “mi gente”, por estar siempre ahí.
Finalmente, y de manera especial a mi familia:
A Mª Carmen, mi madre, porque sin ella no hubiera sido posible.
A Santi, mi compañero de vida, por su apoyo incondicional.
A Carmen y Santi, mis hijos, por su alegría e ilusión.
A “los Armandos”, mi padre y hermano, porque sé que están orgullosos.
Al resto de familia, por su cariño y ayuda.
ÍNDICE LISTA DE ABREVIATURAS EMPLEADAS
I. INTRODUCCIÓN 01 1. EL CONSUMO DE TABACO COMO PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA 03 2. EL CONSUMO DE TABACO COMO DEPENDENCIA 05
3. PREVALENCIA DEL CONSUMO DE TABACO EN ESPAÑA Y EN LA RIOJA 06 4. EL PAPEL DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD EN LA ATENCIÓN A LA PERSONA FUMADORA Y SU FUNCIONAMIENTO EN LA RIOJA 10
5. INTERVENCIONES PARA DEJAR DE FUMAR 12
5.1. MATERIALES DE AUTOAYUDA 13 5.2. INTERVENCIONES BREVES 13
5.3. “ASESORAMIENTO” (COUNSELING) INDIVIDUAL, GRUPAL Y TELEFÓNICO 14
5.4. INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS 16
5.5. INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS 18
6. EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS 23
II. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS 27 1. JUSTIFICACIÓN 29
2. OBJETIVOS 30 2.1. OBJETIVOS PRINCIPALES 30
2.2. OBJETIVOS SECUNDARIOS 30
III. METODOLOGÍA 31 1. DISEÑO 33
2. SUJETOS 33 3. CRITERIOS DE SELECCIÓN 33
3.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN 33 3.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 34
4. VARIABLES 34 4.1. VARIABLE PRINCIPAL DE RESULTADO 34
4.2. VARIABLE PREDICTORA PRINCIPAL 35
4.3. VARIABLES DE CONTROL 35 5. TAMAÑO MUESTRAL 36
6. RECOGIDA DE DATOS 36 6.1. RECLUTAMIENTO DE PARTICIPANTES 36
6.2. VARIABLES CONOCIDAS PREVIAMENTE A LA ENTREVISTA 37
6.3. VARIABLES RECOGIDAS EN LA PRIMERA FASE 37
6.4. SEGUIMIENTO 44 6.5. VARIABLES A RECOGER EN LA SEGUNDA FASE 44
6.6. VALIDACIÓN BIOQUÍMICA DE LA ABSTINENCIA 46 7. ANÁLISIS ESTADÍSTICO 46
7.1. ANÁLISIS UNIVARIANTE 46
7.2. ANÁLISIS BIVARIANTE 46 7.3. ANÁLISIS MULTIVARIANTE 47
8. CONSIDERACIONES ÉTICAS Y LEGALES 47
IV. RESULTADOS 49 1. ANÁLISIS UNIVARIANTE Y POR COHORTES 51
1.1. TASAS DE ABSTINENCIA TOTALES 51 1.2. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA TOTAL Y POR COHORTES 52
1.3. CESACIÓN POR COHORTES 69
2. ANÁLISIS BIVARIANTE POR CESACIÓN 70 2.1. CESACIÓN SEGÚN VARIABLES DEMOGRÁFICAS 70
2.2. CESACIÓN SEGÚN VARIABLES RELACIONADAS CON EL CONSUMO DE TABACO 71
2.3. CESACIÓN SEGÚN LAS VARIABLES DESEO DE DEJAR DE FUMAR Y AUTOEFICACIA 72
2.4. CESACIÓN SEGÚN VARIABLES RELACIONADAS CON LA
INTERVENCIÓN PARA DEJAR DE FUMAR 72 2.5. CESACIÓN SEGÚN VARIABLES RELACIONADAS CON LA PRESENCIA
DE SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS Y/O PSIQUIÁTRICOS 74 2.6. CESACIÓN SEGÚN VARIABLES RELACIONADAS CON EL PESO 75
3. ANÁLISIS MULTIVARIANTE POR CESACIÓN Y POR COHORTES 75
3.1. ABSTINENCIA PUNTUAL 75 3.1.1. Bupropión vs. vareniclina 75
3.1.2. Parches de nicotina vs. vareniclina 77 3.1.3. Parches de nicotina y bupropión vs. vareniclina 78
3.2. ABSTINENCIA CONTINUADA 79 3.2.1. Bupropión vs. vareniclina 79
3.2.2. Parches de nicotina vs. vareniclina 80
3.2.3. Parches de nicotina y bupropión vs. vareniclina 81
V. DISCUSIÓN 85 1. LIMITACIONES 87
1.1. TAMAÑO DE LA MUESTRA 87
1.2. FALTA DE HOMOGENEIDAD DE LAS COHORTES 87
1.3. ESCASA VALIDACIÓN BIOQUÍMICA 90 1.4. VOLUNTARIEDAD DE LOS PROFESIONALES 91
1.5. MOMENTO EN EL QUE SE REALIZA LA PRIMERA ENTREVISTA 91 2. EFECTIVIDAD GLOBAL 92
3. EFECTIVIDAD COMPARADA DE LA VARENICLINA 95
3.1. RESULTADOS CLAVE 95 3.2. VARIACIONES DEL ANALISIS BIVARIANTE AL MULTIVARIANTE 96
3.3. DIFERENCIAS DE ABSTINENCIA PUNTUAL Y CONTINUADA 97 3.4. COMPARACIÓN CON OTROS ESTUDIOS 99
3.4.1. Efectividad de vareniclina frente a parches de nicotina 101
3.4.2. Efectividad de vareniclina frente a bupropión 104 3.4.3. Razones que pueden justificar la menor efectividad
de parches de nicotina 107 4. OBJETIVOS SECUNDARIOS 109
4.1. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 109 4.2. CAUSA ABANDONO DE FÁRMACOS 111
4.3. EFECTOS ADVERSOS DE FÁRMACOS 113
4.4. PRESENCIA DE SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS Y/O PSIQUIÁTRICOS 114 4.5. NÚMERO DE CONTACTOS Y TIEMPO TOTAL DE CONTACTO 116
4.6. DESEO DE DEJAR DE FUMAR Y AUTOEFICACIA 117 4.7. PESO 118
4.8. MOTIVOS DE RECAÍDA 119
4.9. ABSTINENCIA PREVIA MÁXIMA 121 5. RELEVANCIA DEL ESTUDIO 121
VI. CONCLUSIONES 123
VII. BIBLIOGRAFÍA 127
VIII. ANEXOS 146 ANEXO 1 - HOJA DE INFORMACIÓN DEL ESTUDIO Y CONSENTIMIENTO INFORMADO 148
ANEXO 2 - APROBACIÓN DEL ESTUDIO POR PARTE DEL CEICLAR 150 ANEXO 3 - NOTIFICACIÓN DE RESOLUCIÓN DE CLASIFICACIÓN DE
ESTUDIO CLÍNICO O EPIDEMIOLÓGICO DE LA AGENCIA
ESPAÑOLA DE MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS 151
LISTA DE ABREVIATURAS EMPLEADAS
BM: Banco Mundial
CIE-10: Clasificación internacional de las enfermedades. 10ª revisión.
Día D: Día en el que se deja de fumar
DSM-5: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. 5ª edición.
EDADES: Encuesta sobre Alcohol y Drogas en Población General en España
ESTUDES: Encuesta sobre Uso de Drogas en Enseñanzas Secundarias en España
FDA: Food and Drug Administration americana
IARC: International Agency for Research on Cancer
Kg: kilogramos
LC95%: límites de confianza del 95%
MPOWER: Estrategia de Control del Tabaco de la OMS
MSSSI: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad
OCDE: Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico
OMS: Organización Mundial de la Salud
OPS: Organización Panamericana de la Salud
OR: Odds Ratio
ORa: Odds Ratio ajustada
ppm: partes por millón
TSN: Terapia Sustitutiva con Nicotina
USDHHS: U.S. Department of Health and Human Services
WHO: World Health Organization
I. INTRODUCCIÓN
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica INTRODUCCIÓN
- 3 -
1. EL CONSUMO DE TABACO COMO PROBLEMA DE SALUD
PÚBLICA
El consumo de tabaco es un grave factor de riesgo para la salud. De hecho, es la
principal causa aislada de morbilidad y mortalidad en los países desarrollados (figura
1). Cada año mata a cerca de 6 millones de personas y causa pérdidas económicas
de cientos de miles de millones de dólares en todo el mundo. En el 2030 la cifra
prevista será de 8 millones al año, ocurriendo más del 80% de estas muertes en los
países en desarrollo (OMS, 2013).
Figura 1. Principales causas de mortalidad en el mundo. En rayado se muestran las muertes atribuibles al tabaco (OMS, 2008).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera al consumo de tabaco una de sus
líneas prioritarias de actuación, ya que, si los patrones de consumo de tabaco no
cambian, el tabaco matará a mil millones de personas durante este siglo, la mayoría
en países en vías de desarrollo y la mitad de estas muertes ocurrirán antes de los 70
años (Jha & Peto, 2014).
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica INTRODUCCIÓN
- 4 -
Si no abandonan su consumo, uno de cada dos fumadores morirá prematuramente
por enfermedades ocasionadas por el tabaco. La esperanza de vida de un adulto
fumador es 10 años menor que la de una persona no fumadora en sus mismas
circunstancias. La cesación disminuye este riesgo ya desde los primeros días; y 10
años después del cese, la tasa de mortalidad de ex fumadores y de no fumadores es
prácticamente similar (Peto et al., 2006; Ayesta & Márquez, 2008).
No existe un consumo de tabaco seguro y exento de riesgo: aunque gran parte de la
toxicidad es dosis-dependiente y tiempo-dependiente, niveles bajos de exposición
(como un cigarrillo al día) se asocian a un incremento significativo del riesgo
cardiovascular (Law & Wald, 2002).
Fumar tabaco –consumirlo por vía inhalatoria- presenta una serie de características que si
se dieran aisladas no lo harían especialmente relevante, pero que al darse conjuntamente lo
convierten en un grave problema de salud pública: la elevada toxicidad, la alta
adictividad, su gran difusión y su evitabilidad (Ayesta & Márquez, 2008).
Esto ha hecho que el primer tratado mundial de salud pública, y único hasta la fecha,
haya sido el Convenio Marco sobre el Control del Tabaco, que entró en vigor en febrero
de 2005 (OMS, 2003).
Adicionalmente, el consumo de tabaco presenta dos problemas con relevancia socio-
sanitaria: su alta regresividad, presentando mayor prevalencia en los sectores más
desfavorecidos de la sociedad (OPS & BM, 2000; WHO, 2004; Frieden & Blakeman,
2005), y el problema del tabaquismo pasivo (USDHHS, 2006; IARC, 2009; Institute of
Medicine, 2010).
Como problema de salud pública que es, requiere un abordaje multidisciplinar y no
meramente técnico-sanitario. La evidencia científica muestra que las medidas clave
para disminuir la prevalencia de consumo de tabaco de una población son: aumentar
los impuestos al tabaco; establecer y hacer cumplir las restricciones sobre publicidad,
promoción y patrocinio; proteger a la población del humo ambiental de tabaco;
ofrecer ayuda para el abandono del consumo; y advertir de los peligros del tabaco
(OMS. MPOWER, 2008).
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica INTRODUCCIÓN
- 5 -
2. EL CONSUMO DE TABACO COMO DEPENDENCIA
La mayor parte de los consumidores regulares de tabaco presentan un notable grado de
dependencia y encuentran dificultades para abandonar su consumo de tabaco cuando
deciden hacerlo. Según numerosos estudios, al menos la mitad de la población
fumadora desearía dejar de serlo. Sin embargo, sólo algunos lo intentan cada vez, y
pocos de ellos lo consiguen a la primera. Muchas personas siguen un proceso con
altibajos que puede incluir varios intentos truncados por recaídas, precisando esta
experiencia para el abandono definitivo (Ayesta & Rodríguez, 2006).
La nicotina es la sustancia responsable de la adicción al tabaco. Aunque la nicotina
sea una sustancia altamente adictiva y la mayor parte de los fumadores regulares
presenten un trastorno adictivo, esto no implica que todas las personas que fumen
adquieran esta dependencia, independientemente del número de cigarrillos que fumen.
Sin embargo, la mayoría de los fumadores sí son dependientes (Ayesta & Rodríguez,
2006; West, 2006; Fiore et al., 2008).
Lo característico de un patrón adictivo es que, pese a que quienes consumen desean
abandonar el consumo (así parecen justificarlo sus intentos de cesación), éstos
presentan notables dificultades para conseguirlo (Ayesta et al., 2008).
Para que un consumo pueda ser considerado como manifestación de la existencia de
una dependencia o de un trastorno adictivo, debe reunir una serie de características,
que han sido recogidas en el DSM-V (APA, 2014) y en el CIE-10 (OMS, 1992).
Resumidamente puede decirse que es necesario: consumo regular, por encima del
deseado o con dificultad para controlarlo y deseo o compulsión de consumir
precipitado o desencadenado estímulos, internos o externos, previamente
condicionados (incentivados) al consumo. Frecuentemente puede observarse también
mecanismos de habituación o repetición, valor instrumental o funcionalidad de la
sustancia o de la conducta y sintomatología de retirada (de abstinencia) (Ayesta &
Rodríguez, 2006; West, 2006; Rodríguez & Ayesta, 2008).
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica INTRODUCCIÓN
- 6 -
Tener en consideración el componente adictivo de la conducta de fumar implica
entender que dejar de fumar consiste en modificar dicha conducta, en ocasiones,
mediante diferentes intervenciones (psicológicas y farmacológicas) y darse cuenta de
que es un proceso crónico, cuya resolución lleva tiempo. En adicciones, la eficacia de
las intervenciones debe medirse como tasas de abstinencia al cabo de un año, si
bien, en ocasiones, pueden valorarse los resultados obtenidos al cabo de 6 meses.
Cualquier presentación de resultados que sólo muestre resultados a más corto plazo,
sin tener en cuenta esta cronicidad de los procesos adictivos, es cuando menos
equívoca y engañosa (Fiore et al., 2008).
Exista o no dependencia, todo consumo es sensible a los aumentos en la motivación
para el cambio. En tabaco esto se logra habitualmente mediante la desnormalización
del consumo (con las medidas de control del tabaco) y mediante intervenciones
terapéuticas, generalmente breves dirigidas a conseguir una más adecuada
valoración de los riesgos asociados a la conducta y de los potenciales beneficios que
acompañan a la cesación (Dodgen, 2005; Fiore et al., 2008).
3. PREVALENCIA DEL CONSUMO DE TABACO EN ESPAÑA Y EN
LA RIOJA
A pesar del impacto nocivo de los cigarrillos, su consumo está muy extendido. En
España, el uso diario y ocasional de tabaco entre la población adulta muestra una
tendencia decreciente. Esto se aplica tanto para los hombres, entre los que esa
tendencia se ha mantenido a lo largo de varias décadas, como para las mujeres,
entre quienes la prevalencia del tabaquismo estuvo aumentando hasta hace unos
pocos años (MSSSI, 2013).
Aunque la evolución es favorable, la prevalencia del tabaquismo continúa siendo muy
elevada, y se sitúa por encima de la mayor parte de los países de Europa Occidental
y del promedio de los que integran la Organización para la Cooperación y el
Desarrollo Económico (OCDE).
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica INTRODUCCIÓN
- 7 -
Dicha organización indica que en 2011 la proporción de población fumadora diaria en
España era 2,1 puntos porcentuales superior en los varones y 3,6 en las mujeres a la
de la media de los 34 países de la OCDE (OCDE, 2014).
La Encuesta sobre Alcohol y Drogas en Población General en España de la Delegación
del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas (EDADES) 2013-2014 apunta que el
73,1% de la población de 14 a 65 años ha fumado tabaco alguna vez en la vida, el
40,7% en el último año, el 38,3% en los últimos 30 días y que el 30,8% fuma
diariamente (figura 2); (MSSSI, 2015).
1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013
Alguna vez en la vida 69,7 64,9 68,4 68,9 69,5 68,5 75 71,7 73,1
Últimos 12 meses 46,8 44,7 46 47,8 42,4 41,7 42,8 40,2 40,7
Últimos 30 días 42,9 40,1 41,4 42,9 38,4 38,8 39,4 37,6 38,3
Diariamente en los últimos 30 días 34,9 33,6 35,7 36,7 32,8 29,6 31,8 30,4 30,8
0
10
20
30
40
50
60
70
Prev
alen
cia
cons
umo
(%)
Figura 2. Evolución de consumo de tabaco (15-64 años). EDADES 2013-2014.
Como muestra la encuesta ESTUDES 2012-2013 (Encuesta sobre Uso de Drogas en
Enseñanzas Secundarias en España), en 2013 el 43,8% de los escolares ha fumado
tabaco alguna vez en la vida, el 35,3% en el último año, el 29,7% en los últimos 30
días y el 12,5% fuma a diario. Desde 2004 a 2012 el porcentaje de estudiantes que
ha probado el tabaco ha bajado de 60,4% a 43,8% y el de que fuman a diario ha
disminuido de 21,5% a 12,5% (figura 3); (MSSSI, 2014).
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica INTRODUCCIÓN
- 8 -
1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012
Alguna vez en la vida 60,6 64,4 63,4 61,8 59,8 60,4 46,1 44,6 39,8 43,8
Últimos 12 meses 34 38,1 32,4 35,3
Últimos 30 días 31,1 32,5 31,9 32,1 29,4 37,4 27,8 32,4 26,2 29,7
Diariamente en los últimos 30 días 21,6 23,7 23,1 23 21 21,5 14,8 14,8 12,3 12,5
0
10
20
30
40
50
60
Prev
alen
cia
cons
umo
(%)
Figura 3. Evolución de consumo de tabaco (14-18 años). ESTUDES 2012.
La Encuesta sobre consumo de drogas de La Rioja 2011 (adultos de 15 a 64 años)
indica que el 75,2% ha fumado tabaco en alguna ocasión en la vida, el 41,5% en el
último año, el 38,7% en el último mes y que el 31,9% fuma a diario. La prevalencia
de consumo diario es mayor en hombres (36,2%) que en mujeres (27,4%) y el
segmento de población que más fuma es el de 45 a 54 años (38,3%) (Gobierno de la
Rioja, 2012). Estos porcentajes son algo superiores a los encontrados en la población
española.
En la siguiente tabla (tabla 1) se resume la evolución de los porcentajes globales de
consumo de tabaco obtenidos en las Encuestas Domiciliarias de La Rioja desde 1999,
hasta la actualidad para las diversas categorías de consumo.
Por otra parte, la Encuesta sobre consumo de drogas en jóvenes de La Rioja 2012,
cuya población diana es población escolar de 14 a 18 años, muestra que el 41,9% ha
fumado tabaco alguna vez en la vida, el 26,6% ha fumado en los últimos 30 días y el
10,7% diariamente (Observatorio Riojano sobre Drogas, 2014).
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica INTRODUCCIÓN
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Tabla 1. Evolución del consumo de tabaco 1999-2011. Encuesta sobre consumo de drogas de La Rioja. Resumen (porcentajes globales).
Tabaco 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011
Han consumido alguna
vez en la vida 72,5 73,0 73,0 72,3 61,9 79,9 75,2
Han consumido
en el último año 51,0 48,7 48,4 39,6 36,4 46,4 41,5
Han consumido
en el último mes 46,6 44,8 44,1 34,7 33,7 42,5 38,7
Han consumido tabaco
en los últimos 25-30 días
(fuman diariamente)
39,8 41,1 37,5 28,9 30,4 33,6 31,9
En la siguiente tabla (tabla 2) se resume la evolución de los porcentajes globales de
consumo de tabaco obtenidos en las Encuestas sobre Consumo de Drogas en
Jóvenes de La Rioja de 2002 a 2012 para las diferentes categorías. Se observa que
estos porcentajes son algo menores que en la población española y que, después de
un fuerte aumento registrado en el año 2006, se ha mantenido más o menos estable
el porcentaje de alumnos y alumnas que han fumado alguna vez (algo más del 40%).
Aún con todo, se observa el descenso paulatino del porcentaje de adolescentes que
han fumado en el último mes y de los fumadores diarios.
Tabla 2. Evolución del consumo de tabaco en jóvenes 2002-2012. Encuesta sobre consumo de drogas en jóvenes de La Rioja. Resumen (porcentajes globales).
Tabaco 2002 2004 2006 2008 2010 2012
Han fumado alguna vez 26,8 38,8 48,8 42,7 43,0 41,9
Han fumado en los
últimos 30 días 35,2 34,0 34,9 32,7 28,4 26,6
Fuman diariamente 28,3 - - 15,0 13,5 10,7
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica INTRODUCCIÓN
- 10 -
4. EL PAPEL DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD EN LA
ATENCIÓN A LA PERSONA FUMADORA Y SU FUNCIONAMIENTO
EN LA RIOJA
La Red de Atención Primaria tiene un papel fundamental en el abordaje del consumo
de tabaco debido a que es la puerta de entrada al sistema sanitario público, es
accesible y permite el seguimiento a largo plazo. Del conjunto de estudios de coste-
efectividad disponibles se puede concluir que, comparada con otras intervenciones
preventivas o asistenciales, la detección y tratamiento de la dependencia del tabaco a
través de los servicios asistenciales se considera una acción coste-efectiva en
términos de coste por año de vida ganado (AETS, 2003).
Por lo tanto, la Atención Primaria de Salud constituye el nivel de asistencia más
adecuado para una intervención sobre el tabaco, puesto que cada año más del 70%
de la población fumadora visita estas consultas (más del 90% en 5 años), y refiere el
consejo dado por su médico como una de las intervenciones más motivadoras para
abandonar el tabaco (Olano et al., 2005).
Debido a su mayor accesibilidad, a su enfoque integral, integrado y continuo de los
pacientes, a su prestigio social y a su capacidad de influencia, la Atención Primaria
ocupa una posición fundamental para el abordaje y tratamiento de las personas que
fuman.
En la Comunidad Autónoma de La Rioja, la Atención Primaria es el eje central de
intervención en tabaquismo y supone el primer nivel de asistencia clínica para los
fumadores (Del Pozo et al., 2007). Para ello se impartió formación a la población
sanitaria de todos los centros de salud de La Rioja y se distribuyó el material de
referencia en esta Comunidad con respecto a las intervenciones breves que es la
Guía de Intervención en Tabaquismo desde Atención Primaria de Salud (Gallardo et
al., 2008).
Asimismo, desde el año 2007 hasta el 2013, la Consejería de Salud y Servicios
Sociales del Gobierno de La Rioja financió de forma totalmente gratuita los tres
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica INTRODUCCIÓN
- 11 -
CENTRO DE SALUD: .............................................................. Fecha: .............................
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Paciente incluido en programa de atención al fumador. Registrar en OMI o historia
clínica. Fecha fijada para dejar de
fumar en el próximo mes (fase de preparación). Fumar al menos entre 10 y 15 cigarrillos. Mayor de 18 años.
No contraindicaciones
PACIENTE (Nombre, apellidos y fecha de
nacimiento ó etiqueta identificativa )
MEDICAMENTO SELECCIONADO
MES DE
TRATAMIENTO
Nombre: Apellidos: Fecha de nacimiento: Teléfono:
� Parches de nicotina:
� c/16horas � c/24horas
� Bupropión � Vareniclina
� 1º
� 2º
� 3º (sólo para
vareniclina)
Etiqueta identificativa
Por un uso más seguro de los fármacos, notifique sus reacciones adversas
Centro Autonómico de Farmacovigilancia.
HOJA DE DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO
ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD DE LA RIOJA
(Anote en cada casilla los datos correspondientes. Los fármacos se entregarán como máximo para un mes)
fármacos eficaces y de primera línea: bupropión, parches de nicotina y vareniclina.
Con este objetivo, se desarrolló el siguiente protocolo de prescripción farmacológica
(Del Pozo et al., 2007): inclusión del paciente en el programa de atención al fumador
y registro del consumo de tabaco en su historia clínica e inclusión de los fumadores
que cumplen los siguientes criterios:
• Fumadores que desean dejar de fumar y están de acuerdo con tomar
fármacos.
• Fumadores de diez a quince cigarrillos al día.
• Fumadores mayores de 18 años.
• Fumadores que no presentan contraindicaciones.
Los fármacos únicamente se prescribían para un mes y a través de la hoja de
dispensación de medicamentos para el tratamiento del tabaquismo (Del Pozo et al.,
2007) (figura 4).
Figura 4. Hoja de dispensación de medicamentos para el tratamiento del tabaquismo en la Comunidad Autónoma de la Rioja. (Adaptada de Del Pozo et al., 2007).
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica INTRODUCCIÓN
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5. INTERVENCIONES PARA DEJAR DE FUMAR
Las intervenciones para promover el abandono del tabaco son de suma importancia
porque sirven para alcanzar los siguientes objetivos: incrementar el número de años
vividos y evitar muertes prematuras; mejorar el nivel de salud y la calidad de los
años vividos; y reducir los costes sanitarios derivados del tratamiento de las
condiciones clínicas asociadas al consumo de tabaco (Saiz et al., 2003).
Ofrecer ayuda para el abandono del consumo de tabaco es una de las medidas clave
para disminuir la prevalencia de consumo de tabaco de una población (OMS.
MPOWER, 2008).
Existen diversas herramientas para ayudar a los pacientes a dejar de fumar que han
demostrado su efectividad con un alto nivel de evidencia: los materiales de auto-
ayuda, las intervenciones breves, el “asesoramiento” (counseling) individual, grupal o
telefónico, así como diversas intervenciones psicológicas y farmacológicas (Lancaster
et al., 2000; AETS, 2003; Fiore et al., 2008).
Todos estos tratamientos no sólo son clínicamente eficaces, sino también extremada-
mente coste-eficaces, frente otras intervenciones preventivas y terapéuticas que hoy
nadie discute, como las citologías periódicas para el cribado del cáncer de cérvix, las
mamografías para el de mama, o el tratamiento de la hipertensión moderada o de la
hipercolesterolemia (Plans, 1995; AETS, 2003; NICE 2008; Fiore et al., 2008).
Aunque el asesoramiento psicológico y la medicación son eficaces cuando se utilizan
de forma aislada para tratar el tabaquismo, la combinación de ambos es más eficaz
que cualquiera de ellos por sí solo (Stead & Lancaster, 2012; Stead et al., 2015). Por
lo tanto, los profesionales sanitarios deberían recomendar a todos los individuos que
hacen un intento para dejar de fumar a que utilicen la combinación de ambas
intervenciones (Fiore et al., 2008).
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica INTRODUCCIÓN
- 13 -
5.1. MATERIALES DE AUTOAYUDA
Los materiales de autoayuda engloban cualquier soporte mediante el cual el paciente
pueda recibir y auto-administrarse pautas de conducta útiles para el proceso de
cesación. Pueden ser en formato papel, audio, video, correo electrónico, mensajes a
móviles, etc.
La revisión de la colaboración Cochrane (Hartmann-Boyce et al., 2014), que analizó
74 ensayos clínicos aleatorizados y controlados con un período mínimo de
seguimiento de seis meses, concluyó que la administración de estos materiales es
más eficaz que no intervenir, aunque tiene un beneficio limitado (OR: 1,19; LC95%:
1,04-1,37). También encuentra que cuando los materiales de autoayuda están
diseñados para la población diana donde serán distribuidos, la eficacia de esta
intervención es algo mayor. Así, cuando se seleccionaron ensayos clínicos que
empleaban materiales diseñados específicamente para personas fumadoras de
determinadas características, el metaanálisis mostró un ligero beneficio en su uso
(OR: 1,28; LC95%: 1,18-1,37).
5.2. INTERVENCIONES BREVES
La intervención breve está considerada como una de las intervenciones esenciales y
más coste-efectivas en el tratamiento del tabaquismo. Los estudios publicados en las
últimas décadas indican que el consejo profesional para dejar de fumar constituye un
motivo importante para iniciar el proceso de abandono del consumo de tabaco
(Silagy & Stead, 2003; Rice & Stead, 2006; Stead et al., 2008). Además, se observa
que cuanto más intensa es la intervención, mayor es la eficacia obtenida.
La intervención breve consiste en: preguntar al paciente sobre su consumo de tabaco,
independientemente del motivo de consulta; registrar esta información en la historia
clínica; aconsejar de forma clara y rotunda la conveniencia de abandonar el consumo
de tabaco (el consejo ha de ser breve, serio, firme y personalizado) y ofrecer
información de autoayuda para conseguirlo.
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica INTRODUCCIÓN
- 14 -
Una intervención muy breve y puntual es el consejo sanitario para dejar de fumar
administrado por médicos durante su actividad rutinaria.
Una revisión de la colaboración Cochrane (Stead et al., 2013), analizó este consejo
en 42 ensayos clínicos y concluyó un aumento de la tasa de abstinencia frente a la
no intervención (OR: 1,66; LC95%: 1,42-1,94) y una ligeramente mayor eficacia al
aumentar su intensidad y duración.
Por otra parte, Fiore el al. (2008), basándose en el metaanálisis realizado para la guía
de 1996, recomiendan que “todos los médicos deben aconsejar intensamente a todos
los fumadores que abandonen el tabaco, porque se ha demostrado que el consejo
del médico para dejar de fumar incrementa las tasas de abstinencia. (Nivel de
evidencia: A)” (tabla 3).
Tabla 3. Metaanálisis (2000): Efectividad y tasas de abstinencia estimadas para varios niveles de intensidad de duración de las sesiones (n: 43 estudios). (Adaptada de Fiore et al., 2008).
Nivel de contacto Número de
brazos
OR estimadas
(LC95%)
Tasa de abstinencia estimada (LC95%)
Sin contacto 30 1,0 10,9
Consejo mínimo
(<3 minutos) 19 1,3 (1,01-1,6) 13,4 (10,9-16,1)
Consejo de baja intensidad
(3-10 minutos) 16 1,6 (1,2-2,0) 16,0 (12,8-19,2)
Consejo de mayor intensidad (>10minutos)
55 2,3 (2,0-2,7) 22,1 (19,4-24,7)
5.3. “ASESORAMIENTO” (COUNSELING) INDIVIDUAL, GRUPAL Y
TELEFÓNICO
El asesoramiento (counseling) es considerado como una intervención más extensa en
el tiempo (más de 10 minutos), más intensiva y compleja que el consejo (incorpora
mayor número de técnicas y tareas para el profesional y el paciente) y que es
siempre impartida por personal específicamente formado para ello.
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica INTRODUCCIÓN
- 15 -
En la revisión sistemática de Lancaster y Stead (2005) sobre asesoramiento individual
y su metaanálisis sobre 21 ensayos clínicos se muestra más efectivo que el control
empleado (contacto mínimo), con una Odds Ratio para conseguir el abandono del
consumo de tabaco de 1,56 (LC95%: 1,32-1,84).
En cuanto al asesoramiento dado por médicos durante su actividad clínica, otro
metaanálisis de la Cochrane (Stead et al., 2013) analiza los datos agrupados de 17
ensayos con asesoramiento breve versus ningún asesoramiento (o la atención
habitual), y detecta un aumento significativo de la tasa de abandono del hábito de
fumar (OR: 1,66; LC95%:1,42-1,94).
El asesoramiento sobre el abandono de tabaco ofrecido por personal de enfermería
también ha demostrado su eficacia, como se describe en otro metaanálisis de la
Colaboración Cochrane (Rice et al., 2013) que analiza 35 estudios y encuentra que la
intervención aumenta significativamente los resultados (OR: 1,3; LC95%: 1,2-1,4).
En la revisión de la Cochrane sobre programas de terapia conductual grupal para el
abandono del hábito de fumar (Stead & Lancaster, 2005) se concluyó que también
hubo un aumento de las tasas de abstinencia (OR: 2,04; LC95%: 1,60-2,60). Sin
embargo, no hay pruebas de que la terapia grupal sea más efectiva que el
asesoramiento individual de igual intensidad.
Finalmente, el asesoramiento telefónico que puede ser de dos tipos: proactivo o
reactivo. El denominado asesoramiento proactivo o preventivo es aquel en que el
terapeuta es quien llama al paciente y el asesoramiento reactivo aquel en el que el
paciente es quien llama demandando ayuda o información a un número telefónico de
ayuda preestablecido.
Una revisión Cochrane sobre asesoramiento telefónico (Stead et al., 2013) analizó 48
ensayos clínicos que comparaban ambos tipos de estrategias con un grupo control.
Los dos tipos de asesoramiento aumentaron el abandono del consumo de tabaco. En
el caso del enfoque reactivo se analizaron 51 estudios; OR para el abandono a largo
plazo: 1,3; LC95%: 1,2-1,4. Con respecto al enfoque proactivo se analizaron 9
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica INTRODUCCIÓN
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estudios; OR: 1,4; LC95%: 1,3-1,5. La revisión concluye que el asesoramiento
telefónico proactivo ayuda a los fumadores interesados a abandonar el hábito de
fumar; que existen pruebas de una dosis-respuesta (tres o más llamadas aumentan
la probabilidad de abandono del consumo de tabaco en comparación con una
intervención mínima); y que las líneas telefónicas para el abandono del hábito de
fumar proporcionan a los fumadores una importante forma de acceder al apoyo.
Por otra parte, en la Guía Americana de tratamiento del tabaquismo (Fiore et al.,
2008) se analizaron 9 estudios comparando la efectividad de una quitline
(intervención de asesoramiento telefónico con un contacto mínimo en el que al
menos uno de los contactos es iniciado por el profesional), con ausencia de contacto
o materiales de autoayuda mostrando resultados superiores para las quitlines (OR:
1,69; LC95%: 1,45-1,98).
Finalmente, la tabla 4 recoge de los resultados de la Guía Americana (Fiore et al.,
2008) en relación al asesoramiento (counseling) individual, grupal y telefónico.
Tabla 4. Metaanálisis (2000): Efectividad y tasas de abstinencia estimadas para varios tipos de formato (n: 58 estudios). (Adaptada de Fiore et al., 2008).
Número de formatos Número
de brazos
OR estimadas
(LC95%)
Tasa de abstinencia estimada (LC95%)
Sin formato 20 1,0 10,8
Autoayuda 93 1,2 (1,02-1,3) 12,3 (10,9-13,6)
Asesoramiento individual 67 1,7 (1,4-2,0) 16,8 (14,7-19,1)
Asesoramiento grupal 52 1,3 (1,1-1,6) 13,9 (11,6-16,1)
Asesoramiento telefónico proactivo
26 1,2 (1,1-1,4) 13,1 (11,4-14,8)
5.4. INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS
Las características del cambio de conducta que supone el proceso de dejar de fumar
hacen que en el mismo estén indicadas determinadas intervenciones psicológicas,
que puede ofrecerse individualmente o en grupo. El enfoque de estas intervenciones
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica INTRODUCCIÓN
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contempla tanto el carácter adictivo del consumo de tabaco como los diferentes
factores psicosociales implicados en el proceso de su abandono.
Las intervenciones psicológicas más utilizadas y aceptadas en el tratamiento del
tabaquismo son las técnicas conductuales, cognitivas, motivacionales y de prevención
de recaídas. Estos tratamientos son eficaces por sí mismos y mejoran los resultados
de la farmacoterapia cuando se dan juntos (Fiore et al., 2008; NICE, 2008).
La Guía Americana (Fiore et al., 2008) emite la siguiente recomendación: “Dos tipos
de asesoramiento y terapia conductual redundan en tasas de éxito más altas: (1)
ofrecer a los fumadores asesoramiento práctico para la resolución de situaciones de
alto riesgo y formación en habilidades; (2) ofrecer apoyo y estímulo como parte del
tratamiento. Se deberían incluir estos tipos de asesoramiento en las intervenciones
para dejar de fumar. (Nivel de evidencia: B)”.
En dicha Guía (Fiore et al., 2008) se analizaron los resultados de 64 estudios para
examinar la efectividad de las técnicas que utilizan distintos tipos de asesoramiento y
terapias conductuales. Los resultados, mostrados en la tabla 5, revelan que existen
cuatro tipos específicos de técnicas conductuales que producen incrementos
estadísticamente significativos de las tasas de abstinencia en comparación con la
ausencia de contacto.
Estas categorías son: (1) proporcionar asesoramiento práctico, como la resolución de
problemas, entrenamiento en habilidades y gestión del estrés; (2) proporcionar
apoyo durante el contacto directo del fumador con un clínico (intra-tratamiento); (3)
intervenir para aumentar el apoyo social en el entorno del fumador (extra-
tratamiento); y (4) utilización de técnicas de consumo que generen aversión (fumar
rápido, exposición a otros fumadores).
Sin embargo, la Guía Americana 2008 no recomienda el uso de las técnicas aversivas
debido a los efectos secundarios de estos tratamientos y a que nuevos estudios
llevados a cabo desde la Guía Americana del año 2000, incluyendo una revisión
Cochrane (Hajek & Stead, 2004), ponen en duda la efectividad de estas técnicas.
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica INTRODUCCIÓN
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Tabla 5. Metaanálisis 2000: Efectividad y tasas de abstinencia estimadas de varios tipos de asesoramiento y terapias conductuales (n: 64 estudios). (Adaptada de Fiore et al., 2008).
Tipo de asesoramiento y terapia conductual
Número de brazos
Odds ratio
(LC95%) Tasa de abstinencia estimada (LC95%)
Sin asesoramiento /terapia conductual 35 1,0 11,2
Relajación/respiración 31 1,0 (0,7-1,3) 10,8 (7,9-13,8)
Contrato de contingencias 22 1,0 (0,7-1,4) 11,2 (7,8-14,6)
Peso/dieta 19 1,0 (0,8-1,3) 11,2 (8,5-14,0)
Reducción gradual de la ingesta de nicotina y alquitrán 25 1,1 (0,8-1,5) 11,8 (8,4-15,3)
Manejo de disforia 8 1,2 (0,8-1,9) 13,6 (8,7-18,5)
Apoyo social durante el tratamiento 50 1,3 (1,1-169) 14,4 (12,3-16,5)
Apoyo social fuera del tratamiento 19 1,5 (1,1-2,2) 16,2 (11,8-20,6)
Asesoramiento práctico (resolución de problemas, formación en habilidades)
104 1,5 (1,3-1,8) 16,2 (14,0-18,5)
Fumar rápido 19 2,0 (1,1-3,5) 19,9 (11,2-29,0)
Otras terapias aversivas 19 1,7 (1,04-2,8) 17,7 (11,2-24,9)
5.5. INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS
Los tratamientos considerados de primera elección para el tratamiento de la
dependencia a la nicotina son la terapia sustitutiva con nicotina, el bupropión y la
vareniclina. También han demostrado efectividad nortriptilina y clonidina, aunque son
considerados de segunda elección. En general, duplican aproximadamente la
probabilidad de abandono a largo plazo respecto a placebo y la triplican frente a la
no intervención. En la tabla 6 se muestran los resultados de los diferentes fármacos
según la Guía americana de tratamiento del tabaquismo 2008 (Fiore et al., 2008).
Los medicamentos de primera línea son aquellos que han demostrado ser eficaces y
seguros para el tratamiento de la dependencia del tabaco y que han sido aprobados
para ello por las agencias del medicamento para este uso, salvo en caso de
contraindicaciones o en el caso de poblaciones específicas para las que no hay
pruebas de suficiente eficacia (mujeres embarazadas, usuarios de tabaco sin humo,
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica INTRODUCCIÓN
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fumadores de menos de 10 cigarrillos, y adolescentes). Estos medicamentos de
primera línea tienen establecido un registro empírico de eficacia, y los clínicos
deberían considerar su empleo en primer lugar en la elección de un medicamento.
Tabla 6. Metaanálisis (2008): Eficacia de varias medicaciones y combinaciones de medicaciones en comparación con el placebo 6 meses después del abandono (n: 83 estudios).
Medicación Número grupos
Razón de posibilidades estimada- OR
(LC95%)
Placebo 80 1,0
Monoterapias
VARENICLINA (2G/DÍA) 5 3,1 (2,5-3,8)
Spray nasal de nicotina 4 2,3 (1,7-3,0)
Parche de nicotina a dosis altas (>25 mg) (duración estándar y larga duración)
4 2,3 (1,7-3,0)
Chicle de nicotina a largo plazo (>14 sem) 6 2,2 (1,5-3,2)
Vareniclina 1 mg/día 3 2,1 (1,5-3,0)
Inhalador de nicotina 6 2,1 (1,5-2,9)
Clonidina 3 2,1 (1,2-3,7)
BUPROPIÓN SR 26 2,0 (1,8-2,2)
PARCHE DE NICOTINA (6-14 SEMANAS) 32 1,9 (1,7-2,2)
Parche de nicotina largo plazo (>14 sem) 10 1,9 (1,7-2,3)
Nortriptilina 5 1,8 (1,3-2,6)
Chicle de nicotina (6-14 semanas) 15 1,5 (1,2-1,7)
Terapias combinadas
Parche (largo plazo; >14 semanas) + TSN (chicle o spray a demanda)
3 3,6 (2,5-5,2)
Parche + bupropión SR 3 2,5 (1,9-3,4)
Parche + nortriptilina 2 2,3 (1,3-4,2)
Parche + inhalador de nicotina 2 2,2 (1,3-3,6)
Parche + antidepresivos de segunda generación (paroxetina, venlafaxina) 3 2,0 (1,2-3,4)
Medicaciones que no han sido eficaces
Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS) 3 1,0 (0,7-1,4)
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica INTRODUCCIÓN
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En cuanto a los fármacos de segunda línea, que son aquellos en los que hay pruebas
de su eficacia, pero su uso no está aprobado por sus posibles efectos secundarios,
deben considerarse después de que los medicamentos de primera línea hayan sido
utilizados sin éxito o estén contraindicados.
Además de los metaanálisis de los fármacos incluidos en la actualización de 2008 de
la guía americana (Fiore et al., 2008), se disponen de revisiones Cochrane donde se
evidencian resultados similares: TSN (Stead et al., 2012), antidepresivos -bupropión-
(Hughes et al., 2014) y vareniclina (Cahill et al., 2012).
La revisión Cochrane sobre terapia sustitutiva con nicotina (TSN) para dejar de fumar
(Stead et al., 2012) analiza 150 ensayos clínicos y concluye que la TSN ayuda a las
personas fumadoras a dejar de fumar, aumentando la posibilidad de dejarlo entre 1,5
y 2 veces (OR: 1,6), cualquiera que sea el nivel adicional de ayuda y apoyo. La OR
para la abstinencia con TSN en comparación con el control fue 1,6 (LC95%: 1,5-1,7).
Las OR para las diferentes formas de TSN fueron 1,5 (LC95%: 1,4-1,6) para el chicle,
1,6 (LC95%: 1,5-1,8) para los parches, 2,0 (LC95%: 1,6-2,4) para los comprimidos
chupados, 1,9 (LC95%: 1,4-2,7) para el inhalador, 2,0 (LC95%: 1,5-2,7) para el
spray nasal y 2,5 (LC95%: 1,2-5,0) para el spray oral. Estas probabilidades fueron en
su mayoría independientes de la duración del tratamiento, la intensidad de apoyo
adicional prestado o el ámbito en el cual se ofrecía la TSN. Los autores concluyen en
que todas las formas comercialmente disponibles de TSN son efectivas como
estrategia para promover el abandono del hábito de fumar, aumentando las
probabilidades de abandonar el hábito aproximadamente de 1,5 a 2,5 veces,
independientemente del ámbito.
Con respecto a la revisión Cochrane de antidepresivos para dejar de fumar (Hughes
et al., 2014), concluye que los antidepresivos bupropión y nortriptilina ayudan en el
abandono a largo plazo del consumo de tabaco mientras que no ocurre lo mismo con
los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (p.ej. la fluoxetina,
sertralina o paroxetia). Bupropión aumenta significativamente la cesación a largo
plazo (44 ensayos, OR: 1,6; LC95%: 1,5-1,8) y es igualmente eficaz a TSN
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica INTRODUCCIÓN
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FÁRMACO
GUIA AMERICANA(2008)
COCHRANE(2012-2014)
Nº ensayos OR (LC95%) Nº ensayos OR (LC95%)
Placebo 80 1 >100 1
TSN Chicle (6-14 sem) 15 1,5 (1,2-1,7) 55 1,5 (1,4-1,6)
Parche (6-14 sem) 32 1,9 (1,7-1,2) 43 1,6 (1,5-1,8)
Comprimidos - - 6 2,0 (1,6-2,4)
Inhalador 4 2,3 (1,7-3,0) 4 1,9 (1,4-2,7)
Spray nasal 6 2,1 (1,5-2,9) 4 2,0 (1,5-2,7)
Spray oral - - 1 2,5 (1,2-5,0)
BUPROPIÓN 26 2,0 (1,8-2,2) 44 1,6 (1,5-1,8)
VARENICLINA 2mg/d 5 3,1 (2,5-3,8) 14 2,3 (2,0-2,6)
(bupropión frente a TSN: 8 ensayos, OR: 1,0; LC95%: 0,9-1,1). La evidencia también
sugiere que el bupropión es menos eficaz que la vareniclina (4 ensayos, OR: 0,7;
LC95%: 0,6-0,8), pero se necesita más investigación para confirmar este hallazgo.
Finalmente, la revisión Cochrane sobre vareniclina (Cahill et al., 2012) indica que
aumenta su efectividad hasta 2,3 versus placebo (LC95%: 2,0-2,6) para la
abstinencia continua a 6 meses. También presenta mejores resultados que bupropión
al año de abstinencia (OR: 1.5; LC95%: 1,2-1,9). La OR para vareniclina frente TSN
para la abstinencia a los 6 meses fue de 1,13 (LC 95%: 0,9-1,4).
La tabla 7 resume el metaanálisis de la eficacia de los fármacos en la cesación
tabáquica (adaptada de Olano et al., 2011). Compara los resultados de la Guía
Americana 2008 (Fiore et al., 2008) con los de las revisiones Cochrane de estos
fármacos: TSN (Stead et al., 2012), antidepresivos -bupropión- (Hughes et al., 2014)
y vareniclina (Cahill et al., 2012).
Tabla 7. Metaanálisis de la eficacia de los fármacos de primera línea en la cesación tabáquica. (Adaptada de Olano et al., 2011).
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica INTRODUCCIÓN
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Los ensayos clínicos muestran que los resultados de abstinencia continuada a las 52
semanas de vareniclina frente a bupropión son moderadamente mejores y frente a
terapia sustitutiva con nicotina sugieren una mayor eficacia (Gonzales et al., 2006;
Jorenby et al., 2006; Nides et al., 2006; Tonstad et al., 2006).
Aubin et al. (2008) encontraron que la vareniclina fue más eficaz que la TSN a corto
plazo aunque no a largo plazo, en el contexto de apoyo conductual intensivo. Otros
estudios no encontraron superioridad de vareniclina frente a TSN (Tsukahara et al.,
2010; Heydari et al., 2012).
Por otra parte, la revisión Cochrane de 2013 sobre intervenciones farmacológicas
para el abandono del consumo de tabaco (Cahill et al., 2013), posterior a la
realización del presente trabajo, en la que se comparaba la eficacia de vareniclina
frente a parche de nicotina y de vareniclina frente a bupropión, mostró que la
vareniclina fue superior al bupropión (OR: 1,59; LC95%: 1,29-1,96) y más eficaz que
el parche de nicotina (OR: 1,51; LC95%: 1,22-1,87); (tabla 8).
Tabla 8. Red de metaanálisis de los tratamientos farmacológicos de primera línea frente a placebo y frente a otros, con TSN dividido por tipo.
OR Nº de estudios
Comparación (LC95%) (comparaciones directas)
Parche de nicotina vs Placebo 1,91 (1,71-2,14) 43 Chicle de nicotina vs Placebo 1,68 (1,51-1,88) 56 Otros tipos de TSN vs Placebo 2,04 (1,75-2,38) 16 Combinación TSN vs Placebo 2,73 (2,07-3,65) 2 Bupropión vs Placebo 1,85 (1,63-2,10) 36 Vareniclina vs Placebo 2,89 (2,40-3,48) 15
Chicle de nicotina vs Parche de nicotina 0,88 (0,75-1,03) 0 Otros tipos de TSN vs Parche de nicotina 1,07 (0,91-1,26) 6 Combinación TSN vs Parche de nicotina 1,43 (1,08-1,91) 3 Bupropión vs Parche de nicotina 0,97 (0,83-1,13) 6 VARENICLINA VS PARCHE DE NICOTINA 1,51 (1,22-1,87) 0
Otros tipos de TSN vs Chicle de nicotina 1,21 (1,01-1,46) 0 Combinación TSN vs Chicle de nicotina 1,63 (1,21-2,20) 1 Bupropión vs Chicle de nicotina 1,10 (0,93-1,30) 0 Vareniclina vs Chicle de nicotina 1,72 (1,38-2,13) 0
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Combinación TSN vs Otros tipos de TSN 1,34 (1,0-1,8) 1 Bupropión vs Otros tipos de TSN 0,91 (0,75-1,09) 2 Vareniclina vs Otros tipos de TSN 1,42 (1,12-1,79) 0
Bupropión vs Combinación TSN 0,68 (0,50-0,91) 0 Vareniclina vs Combinación TSN 1,06 (0,75-1,48) 0
VARENICLINA VS BUPROPIÓN 1,56 (1,26-1,93) 3
6. EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS
A pesar de que los ensayos clínicos muestran que los medicamentos son útiles, las
tasas de abstinencia tabáquica poblacionales no han aumentado los últimos años
(Pierce et al., 2012; Zhu et al., 2012; Kotz et al., 2011). Aunque hay quien lo
atribuye a que los fármacos no son efectivos en el mundo real (Chapman, 2011), hay
quien piensa que esto es atribuible a los confundidores inherentes en los diseños de
los estudios poblacionales (Hughes et al., 2011).
Así, esto podría ser debido a que los usuarios de la medicación difieren en algunas
características de quienes realizan intentos sin medicación (Bansal et al., 2004;
Cokkinides et al., 2005; Shiffman et al., 2005; Shiffman et al., 2008; Kotz et al.,
2009) o a que los estudios con diseño retrospectivo pueden presentar sesgos de
memoria y recordar peor los intentos fallidos (Gilpin & Pierce, 1994; Shiffman et al.,
2008; Berg et al., 2010; Borland et al., 2012a, 2012b).
Por otra parte, el diseño experimental de los ensayos clínicos y los numerosos
criterios de exclusión de los pacientes provocan dudas sobre la aplicabilidad de sus
resultados a la población general. Estos estudios incluyen frecuentemente a personas
fumadoras que asisten a servicios especializados para dejar de fumar, lo que limita la
generalización de los resultados, porque en el escenario más común la medicación se
prescribe con intervenciones breves.
Otro factor importante es que el uso de fármacos para ayudar a dejar de fumar
puede ser diferente fuera de los ensayos clínicos, no siendo infrecuente que los
pacientes se infradosifiquen no utilizando la medicación en las dosis o en las pautas
indicadas (Salvador & Ayesta, 2009).
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica INTRODUCCIÓN
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Los ensayos clínicos controlados, aunque se autodenominen “ensayos de
efectividad”, que tratan de simular lo más posible el ambiente clínico habitual,
necesitan ser complementados por estudios en el “mundo real” a fin de establecer la
extrapolabilidad de los resultados. Los estudios en el “mundo real” no son sustitutos
de los ensayos clínicos, sino que los complementan (Grootendorst et al., 2010).
Necesitan métodos epidemiológicos y se basan en correlacionar la evidencia con el
ajuste estadístico de las potenciales variables confundidoras (Kotz et al., 2014b).
Aunque existen multitud de trabajos sobre eficacia de los medicamentos para dejar
de fumar, no es tan frecuente encontrar estudios sobre su efectividad en la práctica
real. Además, sobre estos últimos cabe destacar que, sin una adecuada
estandarización de las metodologías en cuanto a las características de los pacientes y
el número y medida de las variables, los resultados obtenidos deben interpretarse
con prudencia obligando a tener cautela en la validez externa de los resultados.
En relación con estudios cuyo objetivo es mostrar las tasas de abstinencia en la
práctica clínica habitual, existen trabajos que muestran tasas de abstinencia, tanto a
corto como a largo plazo, más elevadas de vareniclina frente a bupropión y parches
de nicotina (Von Wartburg et al., 2014; Hsueh et al., 2015; Poulsen et al., 2015).
Otros que encuentran que vareniclina es más efectiva que TSN (Brose et al., 2011;
Kralikova et al., 2013; Kotz et al. 2014d; Hsueh et al., 2014, 2015). Sin embargo, hay
estudios que observan que vareniclina es superior a TSN a corto plazo pero no a
largo plazo (Aubin et al., 2008; Biazzo et al., 2010; Kotz et al., 2014b; Gray et al.,
2015).
Por otra parte, algunos trabajos presentan efectividad similar entre vareniclina y TSN
(Tsukahara et al., 2010; Dhelaria et al., 2012; Heydari et al. 2012, Baker et al., 2016)
o similar entre vareniclina y TSN o bupropión (Steinberg et al., 2011). Incluso, Ucar
et al. (2014) encontraron que TSN fue significativamente más efectiva que
vareniclina al año después de dejar de fumar pero no fue más efectiva que
bupropión.
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica INTRODUCCIÓN
- 25 -
Con respecto a bupropión, la revisión Cochrane de antidepresivos para dejar de
fumar (Hughes et al., 2014), concluye que bupropión aumenta significativamente la
cesación a largo plazo y que es igualmente eficaz a TSN; la evidencia también
sugiere que bupropión es menos eficaz que vareniclina pero se necesita más
investigación para confirmar este hallazgo.
En su revisión de 2015 Patnode et al. encuentran que cuatro estudios (Gonzales et
al., 2006; Jorenby et al., 2006; Nides et al., 20006; Cinciripini et al., 2013) mostraron
efectos más favorables para vareniclina en comparación con bupropión, aunque no
todos fueron estadísticamente significativos.
Del mismo modo, Eisenberg et al. (2008b), en la corrección de su estudio previo
(Eisenberg et al., 2008a), observaron que, si bien las tasas de cesación fueron
superiores para vareniclina que para bupropión, las diferencias no fueron
significativas (OR: 1,40; LC95%: 0,75-2,66).
De los estudios que se han publicado al respecto muchos no son independientes y
tienen potenciales conflictos de intereses, aunque esto no implique necesariamente
que estén sesgados. De hecho, numerosos artículos desde 2013 han sido financiados
por Pfizer o incluyen trabajadores de esta empresa farmacéutica (Liberman et al.,
2013; Wang et al., 2013; Kotz et al., 2014a, 2014b, 2014c, 2014d; Nakamura et al.,
2014; Poulsen et al., 2015).
En nuestro país no son muchos los estudios realizados y publicados en revistas
indexadas cuyo objetivo es determinar la efectividad del tratamiento farmacológico
en la cesación tabáquica en Atención Primaria en la situación de práctica clínica
habitual con intervenciones breves (Olano et al., 2013). Es algo más frecuente
encontrar estudios de efectividad en unidades especializadas (Nerín et al., 2007;
Jiménez et al., 2009) o estudios de efectividad de intervenciones intensivas en
Atención Primaria (Cabezas et al., 2011; Sicras et al., 2011; Gutiérrez-Bardeci et al.,
2013; Martín-Cantera et al., 2015) o en poblaciones específicas (Jiménez-Ruiz et al.,
2013; Naranjo et al., 2014).
II. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS
- 29 -
1. JUSTIFICACIÓN
Es importante determinar la efectividad en el mundo real de las medicaciones para
dejar de fumar, en los contextos en los que son usadas, porque la adherencia a las
instrucciones de uso de los fármacos en los ensayos clínicos son probablemente
mayores que en los estudios poblacionales, y porque los sujetos que son elegidos
para participar en los ensayos clínicos pueden no ser representativos de los
fumadores que finalmente usan la medicación (Le Strat et al., 2011).
Los resultados de los metaanálisis señalan que vareniclina podría ser más eficaz que
los otros dos fármacos de primera línea para dejar de fumar. Es importante
complementar la evidencia de los ensayos clínicos con la evidencia de estudios
observacionales en el “mundo real” a fin de poder establecer la extrapolabilidad de
estos resultados.
Actualmente son escasos los estudios orientados a determinar la efectividad del
tratamiento farmacológico en la cesación tabáquica en las condiciones más
habituales de aplicación (intervención breve por profesionales de Atención Primaria o
similar). La mayor parte de los estudios de efectividad realizados incluyen pacientes
atendidos en unidades especializadas o similares (intervenciones intensivas), lo que
limita la generalización de los resultados. Por ello son necesarios nuevos estudios que
refuercen la consistencia de los resultados en situación de práctica clínica habitual.
Patnode et al. (2015) han planteado que serían necesarios estudios de efectividad
sobre intervenciones farmacológicas realizadas en población adulta, y en concreto
sobre comparaciones directas entre diferentes medicamentos (por ejemplo, TSN
frente a vareniclina y bupropión frente vareniclina).
Este trabajo no sólo aporta resultados de la efectividad de diferentes tratamientos
farmacológicos de primera línea en la cesación tabáquica en una situación de práctica
clínica habitual de centros de Atención Primaria de Salud, sino que además revela
resultados de una intervención que incluye la financiación completa de estos
tratamientos.
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS
- 30 -
De todos estos motivos concluimos que era interesante realizar un estudio, en
España e independiente de la industria farmacéutica, en el que se evaluara la
efectividad de diferentes tratamientos farmacológicos de primera línea para dejar de
fumar en el contexto de Atención Primaria y con la condición de que fueran
financiados en su totalidad.
2. OBJETIVOS
El presente estudio es un estudio de cohortes que determina la asociación entre la
abstinencia y el uso de diferentes tratamientos de cesación tras ajustar por
potenciales factores de confusión que en la literatura están descritos como
influyentes.
2.1. OBJETIVOS PRINCIPALES
- Estudiar la efectividad de la intervención sobre la cesación tabáquica a largo plazo
(12 meses) en pacientes de Atención Primaria de Salud de la Comunidad Autónoma
de La Rioja.
- Estudiar la efectividad de la vareniclina frente a bupropión y parches de nicotina en
esta misma intervención.
2.2. OBJETIVOS SECUNDARIOS
Evaluar el efecto de otras variables sobre el proceso de dejar de fumar.
III. METODOLOGÍA
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica METODOLOGÍA
- 33 -
1. DISEÑO
Estudio prospectivo y multicéntrico de cohortes (Muñiz & Gabriel, 2003; Bacchieri &
Della Cioppa, 2007) en el que se monitorizó a pacientes que se visitaron en el ámbito
de Atención Primaria y recibieron tratamiento farmacológico gratuito para el
abandono del consumo de tabaco.
La decisión de pautar tratamiento y de qué fármaco prescribir fue independiente de
la inclusión de los pacientes en el estudio y se realizó con arreglo a la práctica clínica
habitual.
2. SUJETOS
La población del estudio fueron las personas fumadoras del Servicio Riojano de Salud
a las que su médico de Atención Primaria prescribió bupropión, parches de nicotina o
vareniclina, desde enero a julio de 2012 y que cumplían los criterios de inclusión. En
total la muestra fue de 579 sujetos.
Con respecto a los centros participantes, se invitó a reclutar pacientes a todos los
profesionales médicos y de enfermería de los centros de salud de Atención Primaria
de La Rioja.
3. CRITERIOS DE SELECCIÓN
Los criterios de selección para los pacientes fueron los siguientes:
3.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Personas fumadoras de ambos sexos, mayores de 18 años, que deseaban dejar de
fumar, que fumaran al menos 10 cigarrillos diarios, que recibieron asistencia en
centros de salud de dicha Comunidad Autónoma para tal fin y que fueron incluidas
por los profesionales sanitarios en el estudio.
A cada persona participante en el estudio se le prescribió gratuitamente bupropión,
parches de nicotina o vareniclina en su centro de salud.
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica METODOLOGÍA
- 34 -
Aunque el periodo de reclutamiento originalmente previsto era del 1 de enero al 31
de diciembre de 2012, una modificación del Servicio Riojano de Salud obligó a
finalizar el estudio el 31 de julio de 2012. En esta fecha la Consejería de Salud y
Servicios Sociales del Gobierno de La Rioja suspendió la financiación completa de los
medicamentos para ayudar a la población a dejar de fumar (bupropión, parches de
nicotina y vareniclina) que se venía realizando desde el año 2007. Por ello, el periodo
de reclutamiento hubo de terminarse en esa fecha, siendo desde el 1 de enero al 31
de julio de 2012.
3.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
No se contemplaron criterios de exclusión.
4. VARIABLES
4.1. VARIABLE PRINCIPAL DE RESULTADO
La variable principal de resultado o variable dependiente fue la tasa de abstinencia
tabáquica medida un año después de la fecha en la que el paciente dejó de fumar.
La tasa de abstinencia tabáquica un año después de la fecha en la que el paciente
dejó de fumar fue autodeclarada telefónicamente (basada en la declaración verbal
del paciente). Además, a las personas pertenecientes a los centros de salud del
municipio de Logroño que se declararon abstinentes, se les solicitó que acudieran a
practicar una validación bioquímica de la abstinencia mediante la medición del
monóxido de carbono en aire espirado -que tuvo que ser menor a 10 partes por
millón (ppm) (Jarvis et al., 1980; West et al., 2005)-, utilizando para ello un
cooxímetro.
Entre las diversas opciones utilizadas para valorar las tasas de abstinencia, las más
frecuentemente utilizadas son:
- Abstinencia continuada: Se define como la abstinencia absoluta desde el día
fijado para dejar de fumar hasta el final del periodo establecido de
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica METODOLOGÍA
- 35 -
seguimiento (puede contemplar un máximo de 5 cigarrillos consumidos en
todo el año).
- Abstinencia puntual: Prevalencia de abstinencia durante un tiempo
inmediatamente anterior al punto final del seguimiento (habitualmente, al
menos un mes).
El empleo de una u otra forma de expresión de abstinencia puede ofrecer tasas de
abstinencia diferentes, siendo por definición la abstinencia puntual superior o igual a
la continuada. La abstinencia continuada se considera por muchos como “gold
standard”, siendo la más rigurosa y la más conservadora de las medidas (Barrueco et
al., 2004; Fiore et al., 2008), aunque suele admitirse hasta un máximo de cinco
cigarrillos en el año en el denominado estándar de Russell (West et al., 2005).
En nuestro trabajo, se midió tanto la tasa de abstinencia puntual como la continuada
un año después de dejar de fumar.
4.2. VARIABLE PREDICTORA PRINCIPAL
La variable predictora principal o variable independiente fue el uso de bupropión o
parches de nicotina o vareniclina para el abandono de consumo de tabaco.
4.3. VARIABLES DE CONTROL
Como variables de control se analizaron (ver apartados 6.2. y 6.3. de metodología) la
edad, el sexo, la adherencia al tratamiento farmacológico, la puntuación en el Test
de Fagerström abreviado (Heatherton et al., 1989, 1991; Gallardo et al., 2008;
Fagerström et al., 2012), el grado de dependencia de la nicotina (medido por el Test
de Fagerström abreviado), años fumando, intentos previos de abandono del consumo
de tabaco y convivencia con personas fumadoras.
Otras variables de control relacionadas con la intervención (Fiore et al., 2008) que
fueron empleadas son: tiempo total de contacto, número de contactos con
profesionales sanitarios, número de profesionales implicados y otras ayudas
complementarias.
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica METODOLOGÍA
- 36 -
Por último, se valoró el motivo principal de abandono, deseo de dejar de fumar, la
autoeficacia (grado de confianza manifiesta sobre su capacidad para mantenerse sin
fumar) (Bandura, 1997; Kowalski et al., 1997), el incremento de peso al abandonar el
consumo de tabaco, así como otras variables que la literatura científica ha asociado
con el abandono de consumo de tabaco (Matheny & Weatherman, 1998; Moreno &
Herrero, 2000).
5. TAMAÑO MUESTRAL
Originalmente el cálculo del tamaño muestral se basó en las estimaciones de la
eficacia de vareniclina frente a otros tratamientos procedentes de ensayos clínicos o
de estudios observacionales. La efectividad del bupropión al año variaba entre el
22% (Gonzales et al., 2006) y el 30% (Jorenby et al., 2006) y las tasas de
abstinencia con parches de nicotina eran similares a las de bupropión (Fiore et al.,
2008). Se pensaba que la efectividad de la vareniclina sería, al menos, 10 puntos
porcentuales superior a la de bupropión o parches de nicotina, con un nivel de
confianza del 95% y una potencia del 80%, por lo que serían necesarias 237
personas en cada grupo (tamaño total: 711).
6. RECOGIDA DE DATOS
6.1. RECLUTAMIENTO DE PARTICIPANTES
Con objeto de que los profesionales sanitarios de Atención Primaria pudieran incluir a
pacientes en el estudio de la manera más rápida y sencilla, se integró la captación,
información al paciente del estudio y consentimiento informado en un mismo
documento denominado “Hoja de información del estudio y consentimiento
informado” (Anexo 1), que se colgó en el programa informático que los sanitarios
utilizaban habitualmente, denominado Selene.
Una vez cumplimentado este documento por los participantes, se imprimía por
duplicado y el paciente firmaba ambas copias. Una se la quedaba el propio paciente y
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica METODOLOGÍA
- 37 -
la otra copia era para el profesional sanitario, la cual era remitida a la investigadora
del estudio a través de fax o correo postal.
La colaboración en el estudio de los profesionales médicos y de enfermería consistió
en reclutar pacientes y una vez que los incluyeron en el mismo, fueron tratados de
acuerdo con su práctica clínica habitual.
A todas las personas incluidas en el estudio se les realizó una llamada al finalizar el
tratamiento farmacológico y otra al año de dejar de fumar.
6.2. VARIABLES CONOCIDAS PREVIAMENTE A LA ENTREVISTA
• Edad.
• Sexo.
• Centro de salud.
• Profesional sanitario que recluta a las personas participantes en el estudio.
• Fármaco prescrito.
• Si había dado el consentimiento informado.
6.3. VARIABLES RECOGIDAS EN LA PRIMERA FASE
Estas variables se recogieron mediante entrevista telefónica una vez que cada
usuario había finalizado el tratamiento farmacológico correspondiente (8 semanas
para los sujetos que habían utilizado bupropión o TSN y 12 semanas para los que
habían usado vareniclina).
Las variables recogidas fueron las siguientes:
Abstinencia al finalizar el tratamiento farmacológico. Se trata de una variable
cualitativa dicotómica que analiza si cada sujeto estaba abstinente tanto de forma
puntual como continuada al finalizar el tratamiento farmacológico. Se diferenciaron
los dos tipos de abstinencia tal y como se describe en el apartado 4.1. La pregunta
fue: ¿Sigue usted sin fumar desde que lo dejó hace varias semanas? cuya respuesta
es dicotómica (sí o no). Con el fin de diferenciar si la abstinencia era puntual o
continuada se realizaron dos preguntas más, únicamente a las personas que
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica METODOLOGÍA
- 38 -
previamente habían contestado que estaban sin fumar: Durante estos primeros
meses sin fumar, ¿ha tenido algún consumo aislado o puntual (calada, cigarrillo,
etc.)? ¿Cuántos? Si la respuesta fue que se habían fumado 5 o menos cigarrillos se
consideró que la persona estaba abstinente de forma continuada y si la respuesta fue
más de 5 cigarrillos se valoró que la abstinencia era puntual.
Momento y motivo de caída o recaída en intento actual. Sólo se preguntó por
estas cuestiones en el caso de que la persona hubiera recaído en el intento actual.
Interesaba conocer cuál era el momento y el motivo de recaída en el intento actual
para lo que se preguntó: ¿Cuándo fumó la primera calada?, ¿Por qué fumó? El
motivo de caída/recaída es una variable cualitativa politómica que se clasificó en:
estados emocionales negativos (ansiedad, depresión, frustración, etc.), conflictos
interpersonales (crisis, fallecimientos, separaciones, etc.), presión social o estados
emocionales positivos (celebraciones, fiestas, bodas, alegría, felicidad, etc.), exceso
de confianza (fantasías de control), “mono” o síndrome de abstinencia (deseos
intensos de fumar, malestar, irritabilidad, nervios, etc.) y otras causas o no recuerda.
Número de cigarrillos diarios. Variable cuantitativa que mide el número de
cigarrillos fumados al día previo al intento actual: ¿Cuántos cigarrillos fumaba al día
antes de dejar de fumar? Es una pregunta retrospectiva porque interesa la
información previa al comienzo de la intervención llevada a cabo en este estudio.
Test de Fagërstrom abreviado para la dependencia de la nicotina. Este test
mide la dependencia de la nicotina y consta de dos ítems (tabla 9). Únicamente se
requirió el primero de ellos puesto que el segundo ya se había consultado de forma
más concreta en la pregunta anterior. También se solicitó en tiempo pasado para
obtener información previa a la intervención.
De este test se obtienen dos variables a su vez: puntuación en el Test de Fagerström
abreviado y grado de dependencia en función de este test. La primera es cuantitativa
de 0 a 6 y la segunda es cualitativa politómica con tres tipos de respuesta:
dependencia baja, moderada y alta.
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica METODOLOGÍA
- 39 -
Tabla 9. Preguntas, respuestas y puntuación del Test de Fagerström abreviado para la dependencia de la nicotina.
Preguntas Respuestas Puntos
1. ¿Cuánto tiempo pasaba entre que se levantaba y fumaba su primer cigarrillo?
- Hasta 5 minutos
- Entre 6 y 30 minutos
- Entre 31 y 60 minutos
- Más de 60 minutos
3
2
1
0
2. ¿Cuántos cigarrillos fumaba al día?
(no preguntar, extraer de primera pregunta de este apartado)
- 10 ó menos
- 11-20
- 21-30
- 31 ó más
0
1
2
3
Puntuación: 0 a 2 puntos: dependencia baja; 3 a 4 puntos: dependencia moderada; 5 a 6 puntos: dependencia alta.
Años fumando. Variable cualitativa politómica para averiguar los años que cada
persona había permanecido fumando en su vida. Se preguntó: ¿Cuántos años ha
estado fumando en su vida? Habitualmente hubo que ayudar a calcularlo puesto que
las personas sabían cuándo habían comenzado a fumar pero no conocían el tiempo
total que llevaban fumando. Se clasificó en las siguientes categorías: menos de 2
años, de 2 a 5 años, de 6 a 10 años, de 11 a 20 años, de 21 a 30 años, de 31 a 40
años y más de 40 años.
Intentos previos de abandono del consumo de tabaco. Variable cualitativa
politómica para conocer el número de veces que cada persona había intentado
abandonar el consumo de tabaco en el tiempo que llevaba fumando. Se preguntó:
¿Ha intentado dejar de fumar en alguna otra ocasión además de en ésta? ¿Cuántas
veces? Esta variable se categorizó en: ninguno, uno o dos y más de dos.
Métodos de cesación utilizados previamente. Únicamente se preguntó esta
cuestión en el caso de que la persona hubiera realizado intentos previos para dejar
de fumar. Variable cualitativa politómica para valorar si cada participante había
utilizado alguna ayuda para dejar de fumar en otros intentos y en qué consistía dicha
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica METODOLOGÍA
- 40 -
ayuda. La pregunta que se realizó fue: ¿Utilizó algún método para dejar de fumar en
alguno de sus intentos? ¿Cuál/es? Se clasificó en: ninguno, apoyo de fármacos,
grupos de cesación tabáquica, tratamiento psicológico, materiales de autoayuda,
terapias alternativas (ej: acupuntura, hipnosis, etc.) y otras.
Abstinencia máxima en intentos previos. Únicamente se preguntó esta cuestión
en el caso de que la persona hubiera realizado intentos previos para dejar de fumar.
Variable cualitativa politómica para conocer cuál había sido el tiempo máximo
(récord) que cada sujeto había permanecido sin fumar en su vida sin incluir
embarazos y lactancia en el caso de mujeres que hubieran tenido hijos. Pregunta
para hombres: ¿Cuánto tiempo ha estado como máximo sin fumar en sus intentos
previos? Pregunta para mujeres: ¿Cuánto tiempo ha estado como máximo sin fumar
en sus intentos previos, sin incluir embarazos y lactancia en el caso de que haya
tenido hijos/as? Se categorizó en: menos de 7 días, de 7 días a 1 mes, más de 1 mes
y hasta 6 meses, más de 6 meses y hasta un año y más de un año.
Motivo de recaída en intento previo de abstinencia máxima. Únicamente se
preguntó esta cuestión en el caso de que la persona hubiera realizado intentos
previos para dejar de fumar. Variable cualitativa politómica para conocer cuál era el
motivo de recaída aquella vez que estuvo sin fumar su tiempo máximo (récord) sin
incluir embarazos y lactancia en mujeres que hubieran tenido hijos/as. Se preguntó:
Esa vez que estuvo sin fumar más tiempo que en ninguna otra ocasión ¿recuerda por
qué recayó? El motivo de recaída se clasificó en: estados emocionales negativos
(ansiedad, depresión, frustración, etc.), conflictos interpersonales (crisis,
fallecimientos, separaciones, etc.), presión social y estados emocionales positivos
(celebraciones, fiestas, bodas, alegría, felicidad, etc.), exceso de confianza (fantasías
de control), “mono” o síndrome de abstinencia (deseos intensos de fumar, malestar,
irritabilidad, nervios, etc.) y otras causas o no recuerda.
Convivencia con personas fumadoras. Variable cualitativa dicotómica que
pretendía conocer si cada persona convivía en su casa con personas fumadoras
preguntando: ¿Convive en casa con personas fumadoras? La respuesta fue sí o no.
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica METODOLOGÍA
- 41 -
Motivo principal de abandono. Variable cualitativa politómica para conocer cuál
era el motivo principal por el que cada sujeto decidió dejar de fumar en el intento
actual. La pregunta fue: En esta ocasión, ¿cuál fue el motivo principal por el que dejó
de fumar? y las respuestas fueron categorizadas en: salud, economía, familia y otros
motivos.
Deseo de dejar de fumar en el presente intento. Variable cuantitativa que trata
de objetivar cuál es el deseo de dejar de fumar definitivamente de cada persona en
el intento actual. La pregunta fue: En una escala de 1 (mínimo-ningún deseo) a 5
(máximo-mucho deseo) indique cuál es su deseo de dejar de fumar definitivamente
en esta ocasión. Dado que esta variable se pregunta una vez terminado el
tratamiento farmacológico, los resultados vienen condicionados por si aún se
mantiene la abstinencia o no.
Autoeficacia percibida para mantenerse sin fumar. La autoeficacia hace
referencia al grado de confianza manifiesta sobre la capacidad de una persona para
mantenerse sin fumar. Es una variable cuantitativa que trata de objetivar cuál es la
autoeficacia percibida por cada persona en el intento actual. Se preguntó: En una
escala de 1 (mínimo-ninguna confianza) a 5 (máximo-mucha confianza), indique cuál
es su confianza en sí mismo de que en esta ocasión va a conseguir dejar de fumar
definitivamente. Dado que esta variable se pregunta una vez terminado el
tratamiento farmacológico, los resultados vienen condicionados por si aún se
mantiene la abstinencia o no.
Número de profesionales implicados. Variable cuantitativa que mide el número
de profesionales que han intervenido en el proceso de dejar de fumar de cada
participante. La pregunta utilizada fue: ¿Cuántos profesionales (médicos, enfermería,
etc.) le han ayudado en este proceso?
Número de contactos con profesionales. Variable cuantitativa utilizada para
calcular el número de contactos, sesiones o de citas proporcionadas por los
profesionales sanitarios durante el proceso de dejar de fumar. Se preguntó: ¿Cuántas
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica METODOLOGÍA
- 42 -
veces le han dado cita en su centro de salud por algún motivo relacionado con el
proceso de dejar de fumar?
Tiempo total de contacto. Variable cualitativa dicotómica que establece el tiempo
total de contacto de cada participante con profesionales que le ayudaron en el
proceso de dejar de fumar. Se trata de averiguar la duración aproximada de todos
los contactos realizados de forma conjunta. Se preguntó: ¿Cuánto tiempo total cree
usted que ha estado en contacto con los profesionales de su centro de salud que le
han ayudado en el proceso de dejar de fumar? La respuesta es dicotómica: menos de
30 minutos o más de 30 minutos (Fiore et al., 2008).
Adherencia al tratamiento farmacológico. Variable cualitativa para conocer si
cada sujeto se adhiere o no al tratamiento farmacológico prescrito y cuánto tiempo lo
utiliza. La pregunta fue: ¿Se le olvidó tomar la medicación durante algún tiempo o
dejó de usarla por algún motivo? Caso de que la hubiera tomado menos de lo
previsto, se preguntó: ¿cuánto tiempo la tomó?
Causa no adherencia al tratamiento farmacológico. Variable cualitativa
politómica que diferencia las causas por las cuales las personas abandonaron la
medicación. Caso de que un sujeto hubiera tomado la medicación menos de lo
previsto, se preguntó: ¿sabría decirme cuál fue la causa por la que dejó de tomar la
medicación? Las respuestas se clasificaron en: efectos adversos, encontrarse bien,
recaer y otras causas.
Efectos adversos de los fármacos. Variable cualitativa utilizada con el fin de
averiguar si cada persona sufrió efectos adversos debidos al tratamiento
farmacológico utilizado. La pregunta fue: ¿Tuvo algún efecto negativo que usted
considere que fue debido a la medicación? A aquellas personas que respondieron
afirmativamente, se les preguntó: ¿Cúal/es fueron? Y se clasificaron en: problemas
digestivos, problemas dérmicos, problemas psicológicos, trastornos del sueño, dolor
de cabeza, mareos, malestar general y otros.
Ayudas complementarias a la intervención. Variable cualitativa para conocer la
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica METODOLOGÍA
- 43 -
utilización de otras ayudas además de la propia intervención. La pregunta fue:
Además de la medicación para dejar de fumar, ¿ha utilizado alguna ayuda
complementaria, como por ejemplo, folletos u otros materiales de autoayuda, grupos
para dejar de fumar, terapias alternativas u otras? Se clasificó en: materiales de
autoayuda, grupos de cesación, terapias alternativas y otras.
Satisfacción con la intervención recibida. Variable cuantitativa que trata de
objetivar cuál es la satisfacción percibida por cada persona con respecto a la
intervención recibida para dejar de fumar. Se preguntó: En una escala de 1 (mínimo-
nada satisfecho) a 5 (máximo-muy satisfecho), indique cuál es su grado de
satisfacción con la intervención recibida en su centro de salud con respecto al
proceso de dejar de fumar.
Presencia de síntomas psicológicos y/o psiquiátricos y estado de ánimo.
A fin de averiguar si cada persona había presentado o presentaba en ese momento
síntomas psicológicos y/o psiquiátricos, se consideró hacer varias preguntas.
Para valorar el uso actual de psicofármacos se preguntó: ¿Qué medicaciones está
tomando actualmente? Y se clasificó en una variable cualitativa dicotómica: sí o no
toma psicofármacos en la actualidad.
Con el objetivo de evaluar el uso previo de psicofármacos se consultó: ¿Qué
medicaciones ha tomado de manera regular (durante al menos un mes) alguna vez
en su vida?, clasificándose en una variable cualitativa dicotómica: sí o no tomó
psicofármacos alguna vez en su vida.
También se valoró si cada persona había estado o estaba en tratamiento psicológico
o psiquiátrico, preguntando: ¿Ha estado alguna vez en tratamiento psicológico o
psiquiátrico? Si la respuesta era afirmativa se preguntó por la fecha de inicio
aproximada y si seguía en la actualidad.
Por otra parte, se preguntó a cada persona que refería estar abstinente por el estado
de ánimo general que sentía en ese momento, una vez finalizado el tratamiento
farmacológico. Se preguntó: Desde que ha dejado de fumar, ¿cree que su estado de
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica METODOLOGÍA
- 44 -
ánimo general es mejor, similar o peor al de antes de dejar de fumar? Y se
categorizó en: mejor, similar o peor.
Variables relacionadas con el peso. La primera es cuantitativa y pretende medir
la pérdida o ganancia de peso (en kilogramos) una vez que se ha finalizado el
tratamiento farmacológico preguntando: ¿Cuánto peso cree que ha ganado o ha
perdido en estos primeros meses sin fumar? Incluye positivos y negativos.
La segunda variable es cualitativa dicotómica y trata de obtener información acerca
de la preocupación por el posible aumento de peso. La pregunta fue: ¿Le
preocupa(ría) engordar por dejar de fumar? Dado que esta variable se pregunta una
vez terminado el tratamiento farmacológico, los resultados vienen condicionados por
si aún se mantiene la abstinencia o no.
Observaciones. Pretende recoger información importante que no ha podido
reflejarse en las anteriores preguntas.
6.4. SEGUIMIENTO
Todas las personas reclutadas para el estudio realizaron la entrevista de la primera
fase (al finalizar el tratamiento farmacológico). De éstos, cuatro personas no fueron
localizadas para poder ser entrevistadas al año (segunda fase) y fueron incluidas en
el estudio como recaídas, salvo una que, al ser llamada, sus familiares comunicaron
que había fallecido.
6.5. VARIABLES A RECOGER EN LA SEGUNDA FASE
Las variables recogidas mediante entrevista telefónica un año después de dejar de
fumar fueron las siguientes:
Abstinencia un año después de dejar de fumar. Se trata de una variable
cualitativa dicotómica que analiza si cada sujeto estaba abstinente tanto de forma
puntual como continuada un año después de dejar de fumar. Se diferenciaron los dos
tipos de abstinencia tal y como se describe en el apartado 4.1. La pregunta para
conocer la abstinencia puntual fue: ¿Fuma usted en la actualidad? cuya respuesta es
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica METODOLOGÍA
- 45 -
dicotómica (sí o no). Con el fin de conocer la abstinencia continuada se realizó una
pregunta más, únicamente a las personas que previamente habían contestado que
estaban sin fumar: Desde que dejó de fumar hace un año: ¿cuántos cigarrillos o
puros ha fumado aproximadamente? Si la respuesta fue que se habían fumado 5 o
menos cigarrillos se consideró que la persona estaba abstinente de forma continuada
y si la respuesta fue más de 5 cigarrillos se valoró que la abstinencia era puntual.
Momento y motivo de caída o recaída en intento actual. Únicamente se
preguntó por estas cuestiones en el caso de que la persona hubiera recaído en el
intento actual. Interesaba conocer cuál era el momento y el motivo de recaída en el
intento actual para lo que se preguntó: ¿Cuándo volvió a fumar? ¿Por qué lo hizo? El
motivo de caída/recaída es una variable cualitativa politómica que se clasificó en:
estados emocionales negativos (ansiedad, depresión, frustración, etc.), conflictos
interpersonales (crisis, fallecimientos, separaciones, etc.), presión social o estados
emocionales positivos (celebraciones, fiestas, bodas, alegría, felicidad, etc.), exceso
de confianza (fantasías de control), “mono” o síndrome de abstinencia (deseos
intensos de fumar, malestar, irritabilidad, nervios, etc.) y otras causas o no recuerda.
Incremento de peso. Variable cuantitativa que pretende conocer si se ha
producido incremento de peso un año después de dejar de fumar preguntando: ¿Ha
ganado o perdido peso– o cree haber ganado o perdido- a lo largo de este año? Si la
respuesta era afirmativa se consultó: ¿Cuánto peso aproximado? Medido en
kilogramos e incluye positivos y negativos.
Mejoría percibida de salud un año después del abandono del tabaco.
Variable cualitativa dicotómica (sí/no) que proporciona información sobre si cada
sujeto abstinente percibe una mejoría de su estado de salud un año después de
dejar de fumar. Se preguntó: ¿Cree que su estado de salud ha mejorado desde que
dejó de fumar?
Factores facilitadores para realizar un nuevo intento. Variable cualitativa
politómica que pretende conocer los factores facilitadores de un nuevo intento de
dejar de fumar de las personas que no están abstinentes. Se preguntó: ¿Qué cree
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica METODOLOGÍA
- 46 -
que le ayudaría a volver intentar dejar de fumar? Se categorizó en: ayuda profesional,
medicación financiada, convencimiento personal, estabilidad, otras y no quiere
dejarlo o no sabe.
6.6. VALIDACIÓN BIOQUÍMICA DE LA ABSTINENCIA
Como se ha señalado en 4.1. a los sujetos perteneciente a los centros de salud del
municipio de Logroño que se declararon abstinentes, se les solicitó que acudieran a
practicar una validación bioquímica de la abstinencia mediante la medición del
monóxido de carbono en aire espirado. Estas mediciones (cooximetrías) fueron
realizadas por la investigadora del estudio.
Para motivar a los sujetos abstinentes a que acudieran a realizar la validación
bioquímica de la abstinencia se les incluyó en un sorteo de tres reproductores de
música (MP4) después de realizar la cooximetría. Acudieron 19 sujetos, todos ellos
abstinentes (medición del monóxido de carbono en aire espirado menor a 10 ppm).
7. ANÁLISIS ESTADÍSTICO
7.1. ANÁLISIS UNIVARIANTE
Se realizaron análisis descriptivos de todas las variables por separado, mediante
tablas de frecuencias absolutas y relativas en el caso de las variables cualitativas, y
mediante los estadísticos media y desviación estándar en el caso de variables
cuantitativas continuas.
Así mismo, se señala la significación estadística existente entre la cohorte de
vareniclina, la cohorte de bupropión y la cohorte de parches de nicotina, en función
de las diferentes variables recogidas.
7.2. ANÁLISIS BIVARIANTE
En el análisis bivariante se describe la población abstinente y su respectiva tasa de
abstinencia puntual y tasa de abstinencia continuada un año después de dejar de
fumar en función de las diferentes variables.
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica METODOLOGÍA
- 47 -
Se realizó empleando las pruebas de ji cuadrado para la comparación de
proporciones o estimaciones de OR con sus límites de confianza al 95% y las de t de
Student-Fisher (previa comprobación del supuesto de igualdad de varianzas mediante
la prueba de Levene) para la comparación de medias.
7.3. ANÁLISIS MULTIVARIANTE
Con el fin de evaluar la asociación entre la variable abstinencia y la cohorte de
tratamiento se empleó la OR y sus límites de confianza, ajustando, por medio de un
análisis de regresión logística binaria (Hosmer & Lemeshow, 2000; Kleinbaum & Klein,
2002; Muñiz & Gabriel, 2003; Bacchieri & Della Cloppa, 2007; Selvin, 2008), por
aquellas variables que habían mostrado una asociación estadísticamente significativa
en el análisis bivariante.
La variable independiente principal, el tipo de tratamiento recibido, fue forzado en los
modelos multivariantes a permanecer siempre en ellos. Las variables categóricas
fueron introducidas como variables dummy tomando como de referencia la reflejada
en las tablas como OR: 1.
Para evaluar el efecto ajustado de la variable independiente principal (tipo de
tratamiento farmacológico) sobre la abstinencia se construyeron distintos modelos de
regresión logística multivariante. En todos ellos se forzó para que la variable
tratamiento permaneciera y se ajustó por edad y sexo. Se incluyeron otras variables
de ajuste cuando podían cumplir los criterios clásicos de factor de confusión.
Todas las pruebas estadísticas fueron bilaterales, considerando como nivel de
confianza el 95%. Se emplearon los programas SPSS y Stata 14/SE.
En este análisis se presentan las OR de las diferentes variables y sus respectivos
límites de confianza al 95%.
8. CONSIDERACIONES ÉTICAS Y LEGALES
El estudio fue presentado para su evaluación al Comité de Ética en la Investigación
Clínica de La Rioja, que lo aprobó con fecha del 3 de noviembre de 2011 (Anexo 2).
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica METODOLOGÍA
- 48 -
Previamente había sido clasificado por parte de la Agencia Española del Medicamento
y Productos Sanitarios (AEMPS) como estudio post-autorización financiado con
fondos públicos o promovido por administraciones sanitarias (EPA-AS); (Anexo 3).
El estudio fue realizado de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki de
2008 que fue actualizada en 2013 (WMA, 2013). El estudio se llevó a cabo de
conformidad con las directrices para una Buena Práctica Epidemiológica (GEP, 2007).
El estudio cumple con lo estipulado en la Ley Orgánica 15/1999 sobre protección de
datos de carácter personal. En él se guardaron las normas de seguridad y
confidencialidad propias de este tipo de estudios. Al igual que en esta tesis, en los
informes derivados del estudio o en las posibles futuras publicaciones científicas no
se incluirán datos de carácter personal.
IV. RESULTADOS
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica RESULTADOS
- 51 -
0
20
40
60
80
100
0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
Porc
enta
je a
bstin
ente
s
Días
1. ANÁLISIS UNIVARIANTE Y POR COHORTES
1.1. TASAS DE ABSTINENCIA TOTALES
La tabla 10 muestra las tasas de abstinencia puntual y continuada de los 579 sujetos
participantes. Al finalizar el tratamiento farmacológico la tasa de abstinencia puntual
fue 64,8% y la continuada 60,4%. Un año después de dejar de fumar la tasa de
abstinencia puntual fue 41,3% y la continuada 34,2%.
Tabla 10. Número de personas abstinentes (y tasas de abstinencia puntual y continuada) de la muestra total.
Abstinencia puntual Abstinencia continuada
Al finalizar el trat. farmacológico
Un año después de dejar de fumar
Al finalizar el trat. farmacológico
Un año después de dejar de fumar
375 64,8%
239 41,3%
350 60,4%
198 34,2%
En la figura 5 se puede observar el curso temporal de la abstinencia del total de la
muestra hasta un año después de la cesación tabáquica.
Figura 5. Curso temporal de abstinencia del total de la muestra.
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica RESULTADOS
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Mujer53,2%
Hombre46,8%
0
5
10
15
20
20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
Porc
enta
je
1.2. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA TOTAL Y POR COHORTES
Fármacos utilizados (que determinan las cohortes). De los 579 sujetos, 365
(63,0%) pertenecían a la cohorte de vareniclina, 109 (18,8%) a la cohorte de
bupropión y 105 (18,1%) a la cohorte de parches de nicotina (figura 6).
Figura 6. Distribución según el fármaco utilizado para dejar de fumar.
Variables demográficas. Del total de la muestra, 308 (53,2%) son mujeres y 271
(46,8%) hombres, como refleja la figura 7. En el momento del estudio, la edad media
fue de 42,2 ± 10,7 años (figura 8).
Figura 7. Distribución por sexo de la muestra total.
Figura 8. Distribución de la muestra total por edades.
Vareniclina63,0%
Bupropión18,8%
Parches 18,1%
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica RESULTADOS
- 53 -
Médicos88,3%
Personal de enfermería
11,7%
En la tabla 11 se observa que, aunque en la muestra total hay ligeramente más
mujeres que hombres, no se muestra asociación significativa (p: 0,447) entre las
cohortes con respecto al sexo. En cuanto a la edad media de las cohortes, se
encuentran diferencias significativas entre la cohorte parches y la cohorte vareniclina
(p: 0,008).
Tabla 11. Variables demográficas por cohortes.
Variables Cohorte vareniclina
Cohorte bupropión
Cohorte parches p
Sexo
Hombre Mujer
174 (47,7) 191 (52,3)
48 (44,0) 61 (56,0)
49 (46,7) 56 (53,3)
0,800
Edad 41,2 ±10,6 43,1±9,8 44,8±11,7 0,007
Profesionales sanitarios y centros de salud. En el reclutamiento de pacientes
participaron 222 profesionales sanitarios de Atención Primaria de La Rioja, de los
cuales 196 (88,3%) eran médicos y 26 (11,7%) personal de enfermería (figura 9).
Figura 9. Profesionales sanitarios participantes.
Estos 222 profesionales sanitarios pertenecían a 18 Centros de Salud de La Rioja (de
los 19 existentes en ese momento). Los profesionales que mayor implicación tuvieron
pertenecían a los Centros: Siete Infantes de Lara (12,1%), Gonzalo de Berceo
(10,9%), Joaquín Elizalde (9,8%) y Haro (9,2%) (tabla 12).
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica RESULTADOS
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0
10
20
30
40
50
5 10 15 20 25-30 35-40 45-50 55-60 >63
Porc
enta
je
Tabla 12. Centros de salud de procedencia de los profesionales sanitarios colaboradores.
Centro de salud % Siete Infantes de Lara 12,1 Gonzalo de Berceo 10,9 Joaquín Elizalde 9,8 Haro 9,2 Labradores 7,6 Alberite 6,7 Espartero 6,7 Arnedo 6,4 Santo Domingo de la Calzada 6,2 Cascajos 4,7 Calahorra 4,5 Alfaro 3,8 Navarrete 3,5 Nájera 3,1 Rodríguez Paterna 2,1 Murillo de Río Leza 1,9 Cervera 0,7 Cameros Nuevos 0,2
En cuanto a la población de la muestra, la distribución entre población urbana
(53,9%) y rural (46,2%) se asemeja bastante a la de la población total de la
Comunidad de La Rioja (48,6% y 51,4%).
Número de cigarrillos diarios. La muestra refiere fumar de media 21,3 ± 10,5
cigarrillos al día antes de dejarlo. La distribución de la muestra por número de
cigarrillos fumados al día se refleja en la figura 10.
Figura 10. Distribución de la muestra por número de cigarrillos diarios.
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica RESULTADOS
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0
10
20
30
40
De 2 a 5 De 6 a 10 De 11 a 20 De 21 a 30 De 31 a 40 Más de 40
Porc
enta
je
0
10
20
30
40
0 1 2 3 4 5 6
Porc
enta
je
Test de Fagerström abreviado. Con respecto a las puntuaciones en el Test de
Fagerström abreviado, que pueden ir de 0 a 6, la media de las puntuaciones fue de
3,3 ± 1,4 (figura 11); la moda de la distribución fue el 3 con un 38,2%; el siguiente
valor en frecuencia fue el 4 con un 20,9%. Cuando se agrupan estas puntuaciones
de acuerdo a la clasificación de dependencia (según el Fagerström) leve, moderada y
grave la distribución de frecuencias fue 21,4%, 59,1% y 19,5%, respectivamente.
Figura 11. Distribución de la muestra según puntuación en el Test de Fagerström abreviado.
Años fumando. Sólo el 9,5% de la muestra llevaba menos de 10 años fumando;
por el contrario, sólo el 7,1% llevaba fumando más de 40 años. La moda de las
distribución se situó en la categoría de 11-20 años y la mediana en la de 21-30 años
fumando (figura 12).
Figura 12. Distribución de la muestra según años fumando.
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica RESULTADOS
- 56 -
La tabla 13 describe las variables número de cigarrillos al día, puntuación en el Test
de Fagerström abreviado para la dependencia de la nicotina, grado de dependencia
según este test y años fumando, en las diferentes cohortes. La cohorte de vareniclina
presenta una media de cigarrillos fumados al día superior a la cohorte de parches
(21,9 frente a 19,1), aunque sólo marginalmente significativa (p: 0,055). Asimismo,
la cohorte vareniclina muestra una mayor puntuación media en el Test de
Fagerström abreviado y mayor grado de dependencia (según dicho test). Se
encuentran diferencias en el tiempo que se lleva fumando, lo cual probablemente se
debe a que la cohorte de parches es algo mayor en edad.
Tabla 13. Variables: número de cigarrillos al día, puntuación en el Test de Fagerström abreviado para la dependencia de la nicotina, grado de dependencia de la nicotina según el
Test de Fagerström abreviado y años de fumando, por cohortes.
Variables Cohorte vareniclina
Cohorte bupropión
Cohorte parches P
Número de cigarrillos día 21,9±10,6 21,1±9,7 19,1±10,7 0,055 Test de Fagertröm breve 3,5±1,4 3,2±1,5 3,0±1,5 0,010 Dependencia según Test de Fagerström abreviado Dependencia baja Dependencia moderada Dependencia alta
65 (17,8) 223 (61,1) 77 (21,1)
24 (22,0) 66 (60,6) 19 (17,4)
35 (33,3) 53 (50,5) 17 (16,2)
0,023
Años fumando De 2 a 5 años De 6 a 10 años De 11 a 20 años De 21 a 30 años De 31 a 40 años Más de 40 años
11 (3,0) 24 (6,6)
132 (36,2) 100 (27,4) 73 (20,0) 25 (6,8)
3 (2,8) 5 (4,6)
33 (30,3) 35 (32,1) 27 (24,8) 6 (5,5)
2 (1,9) 10 (9,5) 17 (16,2) 35 (33,3) 31 (29,5) 10 (9,5)
0,027
Intentos previos de abandono del consumo de tabaco. Como se puede
observar en la figura 13, la mayor parte de la muestra (52,8%) había intentado dejar
de fumar en una o dos ocasiones anteriormente al intento analizado en este estudio.
Algo menos de un sexto de la muestra había realizado más de dos intentos previos;
por el contrario, prácticamente un tercio de la muestra refirió no haber realizado
ningún intento.
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20
30
<7 días 7-30 días 1-6 meses >6-12meses
>1 año
Porc
enta
je
Ninguno32,1%
Uno o dos52,8%
Más de dos15,0%
Figura 13. Distribución de la muestra según intentos previos de abandono del tabaco.
Métodos de cesación utilizados previamente. En relación al método que habían
utilizado los sujetos de la muestra en otros intentos previos casi dos tercios (64,5%)
refirió que ninguno, el 26,9% había contado con el apoyo de fármacos, un 5,1%
habían acudido a grupos de cesación tabáquica y un 3,5% empleó otros métodos.
Abstinencia máxima en intentos previos. En cuanto al tiempo máximo de
abstinencia previa (sin incluir embarazos), el 24,7% de quienes lo habían intentado
refirió haber estado sin fumar más de un año y el 41,8% en total haber estado más
de 6 meses. Un 13,8% refirió no haber conseguido estar abstinente ni una semana y
un 34,2% un mes como mucho (figura 14).
Figura 14. Distribución de la muestra según el tiempo máximo de abstinencia previa.
Convivencia con personas fumadoras. El 65,5% de los sujetos refirió convivir
con personas fumadoras frente al 34,5% que no lo hacía.
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica RESULTADOS
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60
70
Salud Economía Familia Otros
Porc
enta
je
La tabla 14 describe las variables intentos previos de abandono de consumo de
tabaco, abstinencia máxima en intentos previos y convivencia con personas
fumadoras, en las diferentes cohortes y se observa que no existen diferencias
significativas entre las mismas.
Tabla 14. Variables: intentos previos de abandono de consumo de tabaco, abstinencia máxima en intentos previos y convivencia con personas fumadoras, por cohortes.
Variables
Cohorte vareniclina
Cohorte bupropión
Cohorte parches p
Intentos previos Ninguno Uno o dos Más de dos
117 (32,1) 193 (52,9) 55 (15,1)
38 (34,9) 57 (52,3) 14 (12,8)
31 (29,5) 56 (53,3) 18 (17,1)
0,886
Abstinencia máxima en intentos previos Menos de 7 días De 7 días a 1 mes De 1 a 6 meses De 6 a 12 meses Más de un año
33 (13,4) 50 (20,2) 59 (23,9) 42 (17,0) 63 (25,5)
8 (11,3) 16 (22,5) 16 (22,5) 11 (15,5) 20 (28,2)
13 (17,6) 14 (18,9) 19 (25,7) 14 (18,9) 14 (18,9)
0,920
Convivencia con personas fumadoras Sí No
121 (33,2) 244 (66,8)
37 (33,9) 72 (66,1)
42 (40,0) 63 (60,0)
0,431
Motivo principal de abandono. El motivo de abandono fundamental en este
intento de dejar de fumar fue la salud (67,7%), siendo los otros motivos
proporcionalmente minoritarios (figura 15).
Figura 15. Distribución de la muestra según el motivo fundamental de cesación tabáquica.
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1 2 3 4 5
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20
30
40
1 2 3 4 5
Porc
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je
Deseo de dejar de fumar en el presente intento. En la figura 16 se puede
observar que, en la variable deseo de dejar de fumar definitivamente en este intento
de cesación, la mayor parte de la muestra (81,3%) refirió tener el mayor deseo
posible.
Figura 16. Distribución de la muestra total según el deseo de dejar de fumar en este intento de cesación.
Autoeficacia percibida para mantenerse sin fumar. El grado de confianza
manifiesta sobre su capacidad para mantenerse sin fumar tendió a ser grande: el
35,4% de la muestra refirió situarse en el 4 y el 27,1% en el 5 (máximo-mucha
confianza); (figura 17).
Figura 17. Distribución de la muestra total según la autoeficacia percibida para mantenerse sin fumar.
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica RESULTADOS
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La tabla 15 recoge las variables deseo de dejar de fumar y autoeficacia en las
diferentes cohortes. El deseo de dejar de fumar fue menor en la cohorte de parches
y la autoeficacia fue mayor en la cohorte de vareniclina que en el resto.
Tabla 15. Variables deseo de dejar de fumar y autoeficacia por cohortes.
Variables Cohorte vareniclina
Cohorte bupropión
Cohorte parches p
Deseo de dejar de fumar (1 a 5)
4,8±0,6 4,8±0,7 4,5±0,8 0,007
Autoeficacia (1 a 5) 3,8±1,1 3,4±1,4 3,1±1,4 0,000
Número de profesionales implicados. Con respecto al número de profesionales
implicados en el proceso para dejar de fumar en el 57,3% de los sujetos intervino un
solo profesional y en el 42,7% intervinieron dos profesionales.
Número de contactos con profesionales. La media de citas o contactos con los
profesionales referidas por los pacientes durante el proceso de cesación tabáquica
fue de 2,3 ± 1,4. Sólo el 11,1% de la muestra refirió más de tres contactos (tabla
16).
Tabla 16. Distribución de la muestra según el número de citas mantenidas durante el proceso de cesación tabáquica.
Nº citas % 1 35,2 2 29,4 3 24,4
4-5 7,8 >5 3,3
Tiempo total de contacto. El tiempo de contacto dividido en dos categorías
(menos y más de 30 minutos) mostró que el 77,2% de la muestra mantuvo un
contacto total de menos de 30 minutos y el 22,8% de más de 30 minutos.
En la tabla 17 se presentan las variables número de profesionales implicados,
número de contactos con profesionales y tiempo total de contacto, según las
diferentes cohortes. Como se puede observar existen diferencias significativas entre
las cohortes siendo superiores las tres variables en la cohorte de vareniclina.
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica RESULTADOS
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Completo36,4%
≥50%26,8%
<50%36,8%
Tabla 17. Variables: número de profesionales implicados, número de contactos con profesionales y tiempo total de contacto, por cohortes.
Variables Cohorte
vareniclina Cohorte
bupropión Cohorte parches p
Número profesionales implicados Uno Dos
184 (50,4) 181 (49,6)
79 (72,5) 30 (27,5)
69 (65,7) 36 (34,3)
0,000
Número de contactos 2,4±1,5 1,9±1,0 2,1±1,5 0,001 Tiempo total de contacto Menos de 30 minutos Más de 30 minutos
270 (74,0) 95 (26,0)
93 (85,3) 16 (14,7)
84 (80,0) 21 (20,0)
0,029
Adherencia al tratamiento farmacológico. Con respecto a la adherencia al
tratamiento farmacológico utilizado en la cesación tabáquica el 36,4% refirió haberlo
tomado al menos el 90% del tratamiento completo (Completo), el 26,8% haberlo
utilizado entre el 50% y el 90% del total y el 36,8% haberlo usado menos del 50%
(figura 18).
Figura 18. Distribución de la muestra total según la adherencia al tratamiento farmacológico utilizado en la cesación tabáquica.
Causa no adherencia al tratamiento farmacológico. Del 63,6% que no se
adhirió al tratamiento farmacológico utilizado en la cesación tabáquica y lo abandonó
antes de completarlo (menos del 90%) un tercio (33,6%) lo dejó porque volvió a
fumar, otro tercio (32,5%) porque se encontraba bien y el otro tercio por efectos
adversos de los fármacos u otras causas (figura 19).
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica RESULTADOS
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0
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40
Efectosadversos
Se encontrababien
Recaída Otras causas
Porc
enta
je
Figura 19. Distribución de la muestra total según la causa de no adherencia al tratamiento farmacológico utilizado en la cesación tabáquica y abandono de la misma.
Efectos adversos de los fármacos. El 59,6% de la muestra refirió no haber
sufrido efecto adverso alguno. Los problemas más frecuentemente descritos fueron
los digestivos y los trastornos del sueño entre quienes recibían vareniclina o
bupropión y las reacciones dérmicas entre quienes usaban parches (tabla 18).
Tabla 18. Distribución de los efectos adversos según el tratamiento farmacológico.
Efectos adversos
Cohorte vareniclina
Cohorte bupropión
Cohorte parches
Problemas digestivos Problemas dérmicos Problemas psicológicos Trastornos del sueño Dolor de cabeza Mareos Malestar general Otros No refieren efectos adversos
93 (25,5) 0 (0,0)
16 (4,4) 37 (10,1) 10 (2,7) 12 (3,3) 7 (1,9)
11 (3,0) 179 (49,0)
8 (7,3) 0 (0,0) 4 (3,7) 10 (9,2) 0 (0,0) 3 (2,8) 4 (3,7) 3 (2,8)
77 (70,6)
1 (1,0) 10 (9,5) 0 (0,0) 2 (1,9) 0 (0,0) 3 (2,9) 0 (0,0) 0 (0,0)
89 (84,8)
En la tabla 19 se presentan las variables adherencia al tratamiento farmacológico y
causa de no adherencia al tratamiento farmacológico, según las diferentes cohortes.
En cuanto a la adherencia al tratamiento farmacológico no hay diferencias
significativas entre cohortes. Sin embargo, con respecto a las causas de no
adherencia al tratamiento farmacológico, sí existen diferencias entre las mismas; en
la cohorte de parches abandonan el tratamiento farmacológico fundamentalmente
por haber recaído y apenas por efectos adversos a diferencia del resto de cohortes.
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica RESULTADOS
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0
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40
60
80
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Porc
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Tabla 19. Variables: adherencia al tratamiento farmacológico y causa de no adherencia al tratamiento farmacológico, por cohortes.
Variables
Cohorte vareniclina
Cohorte bupropión
Cohorte parches p
Adherencia tratamiento farmacológico Completo (≥90%) Incompleto ≥ 50% Incompleto < 50%
128 (35,1) 97 (26,6) 140 (38,4)
44 (40,4) 33 (30,3) 32 (29,4)
39 (37,1) 25 (23,8) 41 (39,0)
0,458
Causa no adherencia al tratamiento farmacológico Efectos adversos Encontrarse bien Recaída Otras causas
73 (29,9) 85 (34,8) 70 (28,7) 16 (6,6)
18 (27,7) 18 (27,7) 22 (33,8) 7 (10,8)
6 (9,1) 19 (28,8) 34 (51,5) 7 (10,6)
0,002
Ayudas complementarias a la intervención. El 97,9% recibió materiales de
autoayuda (folletos de cómo usar la medicación con algunas pautas conductuales).
Un 6,4% señaló haber recibido alguna ayuda extra como grupos de cesación,
terapias alternativas y otras.
Satisfacción con la intervención recibida. La muestra refirió una satisfacción
media con la atención recibida por los sanitarios de su centro de salud con respecto
al proceso de dejar de fumar de 4,7 ± 0,6, en una escala de 1 (mínimo-nada
satisfecho) a 5 (máximo-muy satisfecho); (figura 20).
Figura 20. Distribución de la muestra total según el grado de satisfacción con la atención recibida por el personal sanitario del centro de salud respecto al proceso de dejar de fumar.
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica RESULTADOS
- 64 -
La tabla 20 presenta la variable satisfacción con la intervención recibida por cohortes
observándose que no existen diferencias significativas entre las mismas.
Tabla 20. Variable satisfacción con la intervención recibida por cohortes.
Variables Cohorte vareniclina
Cohorte bupropión
Cohorte parches p
Satisfacción (1 a 5) 4,7±0,6 4,7±0,6 4,6±0,6 0,783
Presencia de síntomas psicológicos y/o psiquiátricos y estado de ánimo. En
el momento de realizar la recogida de las variables de la primera fase, el 25,2%
refirió haber usado psicofármacos de manera regular (durante al menos un mes)
previamente a la cesación y el 13,6% señaló estar tomándolos en ese momento.
Asimismo, el 14,9% refirió haber estado en algún momento de su vida en
tratamiento psicológico y el 14,5% verbalizó haber recibido tratamiento psiquiátrico
en alguna ocasión. Se comprueba que el 33,4% de la muestra contestó de forma
positiva a alguna de las anteriores variables (tabla 21).
Tabla 21. Distribución de la muestra total según presentar síntomas psicológicos o psiquiátricos.
Síntomas psicológicos o psiquiátricos %
Psicofármaco actual 13,6
Psicofármaco previo 25,2
Tratamiento psicológico previo o actual 14,9
Tratamiento psiquiátrico previo o actual 14,5
Positivo en alguno de los anteriores 33,4
Del 64,8% de sujetos que permanecían abstinentes al finalizar el tratamiento
farmacológico, casi la mitad (43,5%) referían presentar un mejor estado de ánimo y
sólo el 5,1% referían que su estado de ánimo era peor (figura 21).
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica RESULTADOS
- 65 -
Peor 5,1%
Mejor43,5%
Similar51,5%
Figura 21. Distribución de la muestra abstinente al finalizar el tratamiento farmacológico según el estado de ánimo referido.
En la tabla 22 se detallan las variables: uso de psicofármacos previo y actual,
tratamiento psicológico y tratamiento psiquiátrico alguna vez en la vida y estado de
ánimo general de las personas abstinentes al finalizar el tratamiento farmacológico,
según las diferentes cohortes.
Tabla 22. Variables relacionadas con la presencia de síntomas psicológicos y/o psiquiátricos y el estado de ánimo, por cohortes.
Variables
Cohorte vareniclina
Cohorte bupropión
Cohorte parches p
Uso de psicofármaco actual Sí No
38 (10,4) 327 (89,6)
12 (11,00) 97 (89,0)
29 (27,6) 76 (72,4)
0,000
Uso de psicofármaco previo Sí No
82 (22,5) 283 (77,5)
25 (22,9) 84 (77,1)
39 (37,1) 66 (62,9)
0,011
Tratamiento psicológico alguna vez en la vida Sí No
50 (13,7) 315 (86,3)
20 (18,3) 89 (81,7)
16 (15,2) 89 (84,8)
0,497
Tratamiento psiquiátrico alguna vez en la vida Sí No
37 (10,1) 328 (89,9)
14 (12,8) 95 (87,2)
33 (31,4) 72 (68,6)
0,000
Estado de ánimo de los abstinentes al finalizar el trat. farmacológico Mejor Similar Peor
90 (36,3) 142 (57,3) 16 (6,5)
43 (59,7) 28 (38,9) 1 (1,4)
30 (54,5) 23 (41,8) 2 (3,6)
0,002
Todas las variables anteriores, con excepción del tratamiento psicológico alguna vez
en la vida, presentan diferencias significativas entre las cohortes. La cohorte de
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica RESULTADOS
- 66 -
parches incluye más personas que usaban psicofármacos en ese momento (27,6%
frente a 10,4% y 11% de las cohortes de vareniclina y bupropión respectivamente),
que habían usado psicofármacos previamente (37,1% frente a 22,5% de la cohorte
de vareniclina y 22,9% de la de bupropión) y que habían recibido tratamiento
psiquiátrico alguna vez en la vida (31,4% frente a 10,1% y 12,8%).
En relación con la variable estado de ánimo de las personas abstinentes al finalizar el
tratamiento farmacológico, el 36,3% de pacientes de la cohorte de vareniclina
verbalizaron sentirse mejor (frente al 59,7% de la cohorte de bupropión y al 54,5%
de la cohorte de parches).
Variables relacionadas con el peso. Del total de la muestra, algo más de un
tercio (35,9%) señaló que le preocuparía el potencial aumento de peso. Al cabo de
un año, el 64,1% de la muestra total refirió no haber ganado peso alguno. La media
de peso ganado por quienes seguían abstinentes fue de 2,0 ± 2,8 kg al finalizar el
tratamiento farmacológico y de 1,9 ± 3,2 kg al año de dejar de fumar.
La tabla 23 recoge las variables relacionadas con el peso, según las diferentes
cohortes. No existe asociación estadística entre las mismas en relación con la
ganancia de peso ni al finalizar el tratamiento farmacológico ni un año después de
dejar de fumar. Tampoco existe con respecto a la preocupación por aumentar el peso.
Tabla 23. Variables relacionadas con el peso por cohortes.
Variables
Cohorte vareniclina
Cohorte bupropión
Cohorte parches p
Peso ganado o perdido al finalizar el trat. farmacológico 1,9±2,4 2,3±3,7 2,0±3,0 0,386
Peso ganado o perdido al año de dejar de fumar
2,0±3,4 1,7±2,9 1,5±2,9 0,337
Preocupación por aumentar peso Sí No
124 (34,0) 241 (66,0)
46 (42,2) 63 (57,8)
38 (36,2) 67 (63,8)
0,296
Motivo de recaída en el intento previo con la máxima abstinencia y en el
intento actual. Los principales motivos de recaída referidos en ambos intentos
fueron el “mono” (23,2% y 23,8%, respectivamente) y el exceso de confianza
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica RESULTADOS
- 67 -
0
5
10
15
20
25
30
Estadosemocionalesnegativos
Conflictosinterpersonales
Presión social oestadospositivos
Exceso deconfianza
"Mono" Otras causas ono recuerda
Porc
enta
je
Intento previo
Intento actual
(22,7% y 19,7%). En la figura 22 se puede observar la comparativa de motivos de
recaída en el intento previo de máxima abstinencia (sin incluir embarazos) y el
intento actual de cesación.
Figura 22. Comparativa de motivos de recaída en el intento previo de máxima abstinencia (sin incluir embarazos) y el intento actual de cesación.
La tabla 24 muestra las variables tiempo hasta la recaída y motivo de recaída en el
intento actual según las diferentes cohortes. En relación al tiempo transcurrido hasta
la recaída, no existe significación estadística entre las cohortes y en las tres el mayor
número de recaídas ocurrió entre el primer y tercer mes tras el abandono del tabaco.
Tabla 24. Tiempo hasta recaída y motivo de recaída en el intento actual, por cohortes.
Variables Cohorte
vareniclina Cohorte
bupropión Cohorte parches P
Tiempo hasta recaída Una semana o menos Entre 8 y 14 días Entre 15 y 30 días De 1 a 3 meses Entre 4 y 6 meses Entre 7 y 12 meses
25 (13,0) 10 (5,2) 14 (7,3) 72 (37,5) 43 (22,4) 28 (14,6)
16 (22,5) 9 (12,7) 3 (4,2)
22 (31,0) 12 (16,9) 9 (12,7)
15 (19,5) 8 (10,4) 9 (11,7) 27 (35,1) 13 (16,9) 5 (6,5)
0,112
Motivo de recaída intento actual Estados emocionales - Estados físicos - Conflict. interpersonales Presión social/estados + Aumento de peso Exceso de confianza Síndrome abstinencia Otras causas No lo recuerda
29 (15,1) 7 (3,6)
33 (17,2) 26 (13,5) 3 (1,6)
41 (21,4) 32 (16,7) 10 (5,2) 11 (5,7)
8 (11,3) 0 (0,0)
13 (18,3) 4 (5,6) 3 (4,2)
11 (15,5) 23 (32,4) 6 (8,5) 3 (4,2)
10 (13,0) 1 (1,3) 7 (9,1) 8 (10,4) 1 (1,3)
15 (19,5) 26 (33,8) 7 (9,1) 2 (2,6)
0,042
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica RESULTADOS
- 68 -
Sí87,9%
No12,1%
0
10
20
30
Ayudaprofesional
Medicaciónfinanciada
Convencimientopersonal
Estabilidad Otras No quiere / Nosabe
Porc
enta
je
Respecto a los motivos por los que los pacientes recayeron en este intento de dejar
de fumar existen también diferencias significativas entre las cohortes. Un tercio de
personas de las cohortes de bupropión y parches de nicotina refirieron haber recaído
debido al síndrome de abstinencia frente a sólo un sexto de la cohorte de vareniclina.
Mejoría percibida de salud un año después del abandono del tabaco. Del
41,3% de personas (n: 239) que refirieron estar abstinentes al año, el 87,9% señaló
haber percibido una mejoría en su salud (figura 23).
Figura 23. Mejoría percibida en la salud en quienes estaban abstinentes al año
Factores facilitadores para realizar un nuevo intento. Entre los factores
considerados facilitadores de un nuevo intento de cesación por quienes no estaban
abstinentes al año (n: 340; 58,7%), los más mencionados fueron el convencimiento
personal (25,0%) y la ayuda profesional (22,6%); (figura 24).
Figura 24. Factores que les ayudarían a realizar un nuevo intento a quienes habían recaído.
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica RESULTADOS
- 69 -
1.3. CESACIÓN POR COHORTES
En la tabla 25 se muestra la abstinencia puntual y continuada un año después de
dejar de fumar en función del medicamento utilizado.
Las tasas de abstinencia –tanto puntual como continuada- de la cohorte de
vareniclina son superiores a las de la cohorte de bupropión o parches. La tasa de
abstinencia puntual de la cohorte de vareniclina es el 47,4% frente al 34,9% de la
cohorte de bupropión y al 26,7% de la cohorte de parches. La tasa de abstinencia
continuada también es superior en la cohorte de vareniclina (38,1%) que en la
cohorte de bupropión (33,9%) y parches (21,0%).
Existen diferencias significativas entre las cohortes con respecto a la cesación. La OR
de la cohorte de vareniclina para la abstinencia puntual es más del 50% superior a la
de la cohorte de bupropión y más del doble de la de parches. Con respecto a las OR
para la abstinencia continuada, las de la cohorte de parches son la mitad frente a las
otras dos cohortes.
Tabla 25. Abstinencia puntual y continuada un año después de dejar de fumar por cohortes.
Variable Abstinencia puntual Abstinencia continuada
n (%) OR (LC95%) n (%) OR (LC95%)
Medicación Vareniclina Bupropión Parches
173 (47,4)
38 (34,9)
28 (26,7)
VAR vs BUP 1,68 (1,08-2,63)
139 (38,1)
37 (33,9)
22 (21,0)
VAR vs BUP 1,20 (0,76-1,88)
VAR vs PAR 2,48 (1,54-4,00)
VAR vs PAR 2,32 (1,39-3,88)
BUP vs PAR 1,47 (0,82-2,64)
BUP vs PAR 1,94 (1,05-3,59)
En la figura 25 se puede observar el curso temporal de la abstinencia por cohortes
hasta un año después de la cesación tabáquica.
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica RESULTADOS
- 70 -
Figura 25. Curso temporal de abstinencia (en días) por cohortes.
2. ANÁLISIS BIVARIANTE POR CESACIÓN
2.1. CESACIÓN SEGÚN VARIABLES DEMOGRÁFICAS
La tabla 26 recoge la abstinencia en función del sexo y se observa que, aunque los
hombres se mantienen abstinentes unos 4 puntos más que las mujeres, tanto de
forma puntual como continuada, estas diferencias no son significativas.
Tabla 26. Abstinencia puntual y continuada según la variable sexo.
Variable Abstinencia puntual Abstinencia continuada
n (%) OR (LC95%) n (%) OR (LC95%)
Sexo Hombre
Mujer
117 (43,2)
122 (39,6)
1,16 (0,83-1,61)
1
99 (36,5)
99 (32,1)
1,22 (0,86-1,71)
1
En relación con la edad, tampoco existe significación estadística (tabla 27).
Tabla 27. Abstinencia y recaída puntual y continuada según la variable edad.
Variable Abstinencia puntual Abstinencia continuada
Sí No p Sí No p
Edad 41,8±10,3 42,5±11,0 0,465 42,0±10,4 42,3±10,9 0,691
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica RESULTADOS
- 71 -
2.2. CESACIÓN SEGÚN VARIABLES RELACIONADAS CON EL CONSUMO DE
TABACO
En la tabla 28 se describe la abstinencia con respecto a 4 variables relacionadas con
el consumo de tabaco. Cabe señalar que existe asociación estadística con la variable
dependencia según Test de Fagerström abreviado (a mayor grado de dependencia
según dicho test, superior es la probabilidad de mantenerse abstinente tanto de
forma puntual como continuada) y con la abstinencia máxima previa con el punto de
corte en 1 mes (quienes refirieron abstinencias superiores a 1 mes en el pasado
tuvieron mayor probabilidad de dejar de fumar al año tanto de forma puntual como
continuada). En el resto de variables no se aprecian diferencias.
Tabla 28. Abstinencia puntual y continuada según variables relacionadas con el consumo.
Variable Abstinencia puntual Abstinencia continuada
n (%) OR (LC95%) n (%) OR (LC95%) Dependencia según Fagerström abrev. Dep. alta Dep.moderada Dep. baja
67 (59,3) 131 (38,3) 41 (33,1)
1,96 (1,15-3,34)a 1,33 (0,88-2,01)b
1
56 (49,6) 110 (32,2) 32 (25,8)
2,83 (1,64-4,88)a 1,36 (0,86-2,16)b
1 Años fumando 21 y más años De 6 a 20 años Menos de 6 años
139 (40,6) 94 (42,5) 6 (37,5)
1,46 (0,55-3,98)c 1,70 (0,61-4,69)d
1
116 (33,9) 77 (34,8) 5 (31,3)
1,13 (0,38-3,33)c 1,18 (0,39-3,51)d
1 Intentos previos Más de dos Uno o dos Ninguno
39 (44,8) 126 (41,2) 74 (39,8)
0,96 (0,57-1,61)e 1,08 (0,74-1,56)f
1
30 (34,5) 104 (34,0) 64 (34,4)
1,00 (0,59-1,71)e 0,98 (0,67-1,44)f
1 Abst. máxima previa Más de un año Menos de un año
43 (44,3) 120 (40,7)
1,16 (0,73-1,84)
1
35 (36,1%) 98 (33,2)
1,14 (0,70-1,83)
1 Abst. máxima previa Más de un mes Menos de un mes
119 (46,1) 44 (32,8)
1,75 (1,13-2,71)
1
98 (38,0) 35 (26,1)
1,73 (1,09-2,74)
1 Convivencia con otros fumadores Sí No
77 (38,5) 162 (42,7)
0,84 (0,59-1,19) 1
66 (33,0) 132 (34,8)
0,92 (0,64-1,33) 1
a - Dependencia alta frente a baja. b - Dependencia moderada frente a baja. c - 21 y más años frente a menos de 6 años. d - De 6 a 20 años frente a menos de 6 años. e - Más de dos frente a ninguno. f - Uno o dos frente a ninguno.
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica RESULTADOS
- 72 -
Respecto al número de cigarrillos diarios y puntuación en el Test de Fagerström
abreviado se aprecian diferencias. A mayor número de cigarrillos diarios y mayor
puntuación en el Test de Fagerström abreviado la abstinencia es superior tanto de
forma puntual como continuada (tabla 29).
Tabla 29. Abstinencia y recaída puntual y continuada según las variables número de cigarrillos diarios y puntuación en el Test de Fagerström abreviado.
Variable Abstinencia puntual Abstinencia continuada
Sí No p Sí No p Cigarrillos
diarios 23,4±11,8 19,8±9,2 0,000 23,8±12,2 20,0±9,2 0,000
Puntuación Fagerström
3,6±1,5 3,1±1,4 0,000 3,6±1,5 3,2±1,4 0,000
2.3. CESACIÓN SEGÚN LAS VARIABLES DESEO DE DEJAR DE FUMAR Y
AUTOEFICACIA
En la tabla 30 se muestra que las variables deseo de dejar de fumar en el intento
actual y autoeficacia, presentan diferencias significativas en la abstinencia tanto
puntual como continuada, de tal forma que a mayor deseo de dejar de fumar y
mayor autoeficacia superior es la probabilidad de abstinencia en sus dos variantes.
Tabla 30. Abstinencia y recaída puntual y continuada según las variables deseo de dejar de fumar y autoeficacia.
Variable Abstinencia puntual Abstinencia continuada
Sí No p Sí No p Deseo de dejar
de fumar 4,9±0,3 4,6±0,8 0,000 5,0±0,3 4,6±0,8 0,000
Autoeficacia 4,4±0,8 3,1±1,2 0,000 4,5±0,7 3,1±1,2 0,000
2.4. CESACIÓN SEGÚN VARIABLES RELACIONADAS CON LA
INTERVENCIÓN PARA DEJAR DE FUMAR
En la tabla 31 se describen 3 variables relacionadas con la intervención para dejar de
fumar. Cabe destacar que existe asociación estadística con las variables duración
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica RESULTADOS
- 73 -
total de la intervención y adherencia al tratamiento farmacológico. Estas diferencias
son significativas tanto para la abstinencia puntual como continuada. Se observa que
la adherencia al tratamiento farmacológico está muy asociada con la abstinencia;
Haber tomado al menos el 90% de la medicación frente a no tomar ni el 50%, casi
triplica la probabilidad de ser abstinente tanto en la abstinencia puntual como en la
continuada. Con respecto a la duración total de la intervención, las personas que
estuvieron en contacto con profesionales sanitarios más de 30 minutos tuvieron más
probabilidades de dejar de fumar. En la otra variable no se aprecian diferencias.
Tabla 31. Abstinencia puntual y continuada según variables relacionadas con la intervención para dejar de fumar.
Variable Abstinencia puntual Abstinencia continuada
n (%) OR (LC95%) n (%) OR (LC95%)
Tiemp de contacto > 30 minutos < 30 minutos
67 (50,8)
172 (38,5)
1,65 (1,12-2,44)
1
56 (42,4)
142 (31,8)
1,58 (1,06-2,36)
1 Adherencia trat. farmacológico Completo ≥90% Incompleto ≥ 50% Incompleto < 50%
111 (52,6) 67 (43,2) 61 (28,6)
2,77 (1,85-4,13)a
1,90 (1,23-2,93)b 1
94 (44,5) 58 (37,4) 46 (21,6)
2,92 (1,91-4,46)a 2,17 (1,37-3,44)b
1 Otras ayudas Sí No
17 (45,9)
222 (41,0)
1,23 (0,63-2,39)
1
13 (35,1)
185 (34,1)
1,05 (0,52-2,10)
1 a - Tratamiento farmacológico completo frente a incompleto < 50%. b - Tratamiento incompleto ≥ 50% frente a incompleto < 50%.
En cuanto al número de contactos mantenidos existen diferencias significativas
siendo superior la abstinencia a mayor número de contactos. No existe asociación
estadística en la variable profesionales sanitarios implicados (tabla 32).
Tabla 32. Abstinencia y recaída puntual y continuada según las variables número de contactos y número de profesionales sanitarios implicados.
Variable Abstinencia puntual Abstinencia continuada
Sí No p Sí No p
Número de contactos 2,5±1,3 2,1±1,5 0,000 2,5±1,3 2,1±1,5 0,001
Número prof. sanit. implicados
1,5±0,5 1,4±0,5 0,172 1,4±0,5 1,4±0,5 0,655
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica RESULTADOS
- 74 -
2.5. CESACIÓN SEGÚN VARIABLES RELACIONADAS CON LA PRESENCIA DE
SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS Y/O PSIQUIÁTRICOS
Como se observa en la tabla 33 existe asociación estadística, tanto en abstinencia
puntual como en continuada, en todas las variables de este apartado, excepto con la
variable de haber estado tomando algún psicofármaco en el intento actual de dejar
de fumar, cuya significación está en el límite de lo habitualmente aceptado y que
disminuye 10 puntos porcentuales. Para aquellos que habían recibido tratamiento
psiquiátrico, la probabilidad de mantener la abstinencia –puntual y continuada-
disminuye a la tercera parte. Para los que habían recibido tratamiento psicológico, la
probabilidad de mantener la abstinencia –puntual y continuada- disminuye a la mitad.
Por otra parte, el uso de psicofármaco previo disminuye prácticamente a la mitad la
probabilidad de mantenerse abstinente.
Tabla 33. Abstinencia puntual y continuada según variables relacionadas con la presencia de síntomas psicológicos y/o psiquiátricos.
Variable
Abstinencia puntual Abstinencia continuada
N (%) OR (LC95%) N (%) OR (LC95%)
Uso psicofármaco actual Sí No
25 (31,6)
214 (42,8)
0,62 (0,37-1,03)
1
20 (25,3)
178 (35,6)
0,61 (0,36-1,05)
1
Uso psicofármaco previo Sí No
45 (30,8) 194 (44,8)
0,55 (0,37-0,82) 1
38 (26,0) 160 (37,0)
0,60 (0,40-0,91) 1
Tratamiento psic. alguna vez en la vida Sí No
26 (30,2) 213 (43,2)
0,57 (0,35-0,93) 1
19 (22,1) 179 (36,3)
0,50 (0,29-0,86) 1
Tratamiento psiquiát. alguna vez en la vida Sí No
18 (21,4) 221 (44,6)
0,34 (0,20-0,59) 1
12 (14,3) 186 (37,6)
0,28 (0,15-0,52) 1
Positivo en alguna de estas variable Sí No
61 (31,6) 178 (46,1)
0,54 (0,38-0,78) 1
49 (25,4) 149 (38,6)
0,54 (0,37-0,79) 1
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica RESULTADOS
- 75 -
2.6. CESACIÓN SEGÚN VARIABLES RELACIONADAS CON EL PESO
La tabla 34 recoge las variables relacionadas con el peso según la abstinencia. Cabe
señalar que existe asociación estadística con las tres variables. Haber ganado peso
tanto al finalizar el tratamiento farmacológico como un año después de dejar de
fumar y estar preocupado por esta ganancia se asocia positivamente con el hecho de
mantenerse abstinente, tanto de forma puntual como continuada.
Tabla 34. Abstinencia puntual y continuada según variables relacionadas con el peso.
Variable Abstinencia puntual Abstinencia continuada
N (%) OR (LC95%) N (%) OR (LC95%) Preocupación por peso Sí No
106 (51,0) 133 (35,8)
1,86 (1,32-2,63)
1
85 (40,9)
113 (30,5)
1,58 (1,11-2,25)
1 Ganancia peso al finalizar trat. farm. Sí No
171 (54,6) 68 (25,6)
3,51 (2,46-4,99) 1
144 (46,0) 54 (20,3)
3,35 (2,31-4,85) 1
Ganancia peso al año de dejar de fumar Sí No
181 (87,0) 194 (52,3)
6,12 (3,89-9,62)
1
118 (56,7) 80 (21,6)
4,77 (3,30-6,90) 1
3. ANÁLISIS MULTIVARIANTE POR CESACIÓN Y COHORTES
3.1. ABSTINENCIA PUNTUAL
La vareniclina se mostró, en general, significativamente más eficaz que el bupropión,
que los parches y que ambos considerados como un grupo, una vez descartadas las
variables que habían resultado predictoras en el análisis bivariante (y que no se
relacionaban con el hecho de haber recaído antes de realizar la primera entrevista).
3.1.1. BUPROPIÓN VS. VARENICLINA
Salvo cuando se tiene en consideración el número de contactos y el mayor tiempo de
abstinencia conseguida en un intento previo, en que los límites superiores son 1,04 y
1,12 respectivamente, en todas las demás variables los límites de confianza del 95%
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica RESULTADOS
- 76 -
0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2
Sin ajustar
Edad y sexo
+ nº profesionales
+ nº citas
+ duración
+ nº cigarrillos
+ punt. Fageström
+ abstinen. previa
+ psicofár. actual
+ psicofár. previo
+ tto. psicológico
+ tto. psiquiátrico
+ alguna vv. psiq.
presentan una significación que está entre el 2% y el 4,5%, estando todas las OR de
bupropión frente a vareniclina entre 0,59 y 0,66 (figura 26).
.
Figura 26. OR ajustadas de bupropión vs. vareniclina en abstinencia puntual
Así, la OR ajustada por edad y sexo es 0,60 (LC95%: 0,38-0,93; p: 0,024).
Cuando se añade la variable número de profesionales sanitarios implicados la OR es
0,62 (LC95%: 0,39-0,97; p: 0,035). Al añadir la variable número de contactos la OR
es 0,66 (LC95%: 0,42-1,04; p: 0,075). Cuando se añade la variable tiempo total de
contacto la OR es 0,63 (LC95%: 0,40-0,99; p: 0,045).
La OR ajustada por edad, sexo y número de cigarrillos diarios es 0,61 (LC95%: 0,39-
0,96; p: 0,031). Cuando se tiene en cuenta la variable puntuación en el Test de
Fagerström abreviado la OR es 0,63 (LC95%: 0,40-0,98; p: 0,043).
Las OR ajustadas por edad, sexo y alguna de las variables relacionadas con la
presencia de síntomas psicológicos y/o psiquiátricos son todas significativas, estando
todas ellas entre 0,59 y 0,61. Así por ejemplo, la OR de la cesación del bupropión con
respecto a vareniclina en quienes dieron positivo en alguna de las cuatro variables es
0,59 (LC95%: 0,38-0,93; p: 0,023).
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica RESULTADOS
- 77 -
0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2
Sin ajustar
Edad y sexo
+ nº profesionales
+ nº citas
+ duración
+ nº cigarrillos
+ punt. Fageström
+ abstinen. previa
+ psicofár. actual
+ psicofár. previo
+ tto. psicológico
+ tto. psiquiátrico
+ alguna vv. psiq.
3.1.2. PARCHES DE NICOTINA VS. VARENICLINA
En todas las variables analizadas los parches de nicotina son significativamente
menos eficaces que la vareniclina, estando todas las OR entre 0,40 y 0,47 y siendo el
valor máximo de p: 0,003 (figura 27).
Figura 27. OR ajustadas de parches vs. vareniclina en abstinencia puntual
Así, la OR ajustada por edad y sexo es 0,40 (LC95%: 0,25-0,65; p: 0,000).
Cuando se añade la variable número de profesionales sanitarios implicados la OR es
0,41 (LC95%: 0,26-0,67; p: 0,000). Al añadir la variable número de contactos la OR
es 0,43 (LC95%: 0,26-0,70; p: 0,001). Cuando se añade la variable tiempo total de
contacto la OR es 0,42 (LC95%: 0,26-0,68; p: 0,000).
La OR ajustada por edad, sexo y número de cigarrillos diarios es 0,44 (LC95%: 0,27-
0,72; p: 0,001). Cuando se tiene en cuenta la variable puntuación en el Test de
Fagerström abreviado la OR es 0,45 (LC95%: 0,27-0,73; p: 0,001). La OR ajustada
por edad, sexo y tiempo máximo de abstinencia conseguida en un intento previo es
0,41 (LC95%: 0,23-0,74; p: 0,003).
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica RESULTADOS
- 78 -
0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2
Sin ajustar
Edad y sexo
+ nº profesionales
+ nº citas
+ duración
+ nº cigarrillos
+ punt. Fageström
+ abstinen. previa
+ psicofár. actual
+ psicofár. previo
+ tto. psicológico
+ tto. psiquiátrico
+ alguna vv. psiq.
Las OR ajustadas por edad, sexo y alguna de las variables relacionadas con la
presencia de síntomas psicológicos y/o psiquiátricos son todas significativas, estando
todas ellas entre 0,40 y 0,47. Así por ejemplo, la OR de la cesación del bupropión con
respecto a vareniclina en quienes dieron positivo en alguna de las cuatro variables es
0,42 (LC95%: 0,26-0,69; p: 0,001).
3.1.3. PARCHES DE NICOTINA Y BUPROPIÓN VS. VARENICLINA
Cuando se considera las cohortes de parches de nicotina y bupropión como un solo
grupo (a fin de aumentar el número de la muestra) y se compara con la cohorte de
vareniclina mediante el análisis multivariante, se observa que todas las diferencias
tras el ajuste son significativas, estando las OR entre 0,49 y 0,54 y siendo el valor
máximo de p: 0,004 (figura 28).
Figura 28. OR ajustadas de bupropión y parches vs. vareniclina en abstinencia puntual
Así, la OR ajustada por edad y sexo es 0,50 (LC95%: 0,35-0,71; p: 0,000). Cuando
se añade la variable número de profesionales sanitarios implicados la OR es 0,51
(LC95%: 0,35-0,73; p: 0,000). Al añadir la variable número de contactos la OR es
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica RESULTADOS
- 79 -
0,54 (LC95%: 0,37-0,78; p: 0,001). Cuando se añade la variable tiempo total de
contacto la OR es 0,52 (LC95%: 0,36-0,75; p: 0,000).
La OR ajustada por edad, sexo y número de cigarrillos diarios es 0,53 (LC95%: 0,37-
0,76; p: 0,001). Cuando se tiene en cuenta la variable puntuación en el Test de
Fagerström abreviado la OR es 0,54 (LC95%: 0,37-0,77; p: 0,001). La OR ajustada
por edad, sexo y tiempo máximo de abstinencia conseguida en un intento previo es
0,52 (LC95%: 0,33-0,80; p: 0,004).
Las OR ajustadas por edad, sexo y alguna de las variables relacionadas con la
presencia de síntomas psicológicos y/o psiquiátricos son todas significativas, estando
todas ellas entre 0,50 y 0,54. Así por ejemplo, la OR de la cesación del bupropión con
respecto a vareniclina en quienes dieron positivo en alguna de las cuatro variables es
0,50 (LC95%: 0,35-0,72; p: 0,000).
3.2. ABSTINENCIA CONTINUADA
3.2.1. BUPROPIÓN VS. VARENICLINA
Salvo cuando se tiene en cuenta el mayor tiempo de abstinencia conseguida en un
intento previo, en que la significación es 0,020, el resto de las variables que
influyeron en el análisis bivariante presentan una significación mayor de 0,05 cuando
se realiza el análisis multivariante comparando bupropión y vareniclina. Las OR están
todas entre 0,50 y 0,54, salvo la del mayor tiempo de abstinencia conseguida en un
intento previo que es 0,26 (LC95%: 0,08-0,81); (figura 29).
La OR ajustada por edad y sexo es 0,51 (LC95%: 0,23-1,15; p: 0,104). Al añadir la
variable número de profesionales implicados la OR es 0,54 (LC95%: 0,23-1,22; p:
0,138). Si se añade la variable número de contactos la OR es 0,51 (LC95%: 0,23-
1,17; p: 0,113) y la de tiempo total de contacto la OR es 0,52 (LC95%: 0,23-1,18; p:
0,119). La OR ajustada por edad, sexo y número de cigarrillos diarios es 0,51
(LC95%: 0,23-1,15; p: 0,104). Al tener en cuenta la variable puntuación en el Test
de Fagerström abreviado la OR es 0,51 (LC95%: 0,22-1,14; p: 0,102).
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica RESULTADOS
- 80 -
0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5
Sin ajustar
Edad y sexo
+ nº profesionales
+ nº citas
+ duración
+ nº cigarrillos
+ punt. Fageström
+ abstinen. previa
+ psicofár. actual
+ psicofár. previo
+ tto. psicológico
+ tto. psiquiátrico
+ alguna vv. psiq.
Figura 29. OR ajustadas de bupropión vs. vareniclina en abstinencia continuada
Las OR ajustadas por edad, sexo y alguna de las variables relacionadas con la
presencia de síntomas psicológicos y/o psiquiátricos no son significativas, estando
todas ellas entre 0,48 y 0,52 aunque sin alcanzar el nivel de significación. Así por
ejemplo, la OR de la cesación del bupropión con respecto a vareniclina en quienes
dieron positivo en alguna de las cuatro variables es 0,50 (LC95%: 0,22-1,14; p:
0,100).
3.2.2. PARCHES DE NICOTINA VS. VARENICLINA
Las diferencias encontradas no llegan al nivel habitual de significación, aunque las
OR de la cesación de parches de nicotina comparadas con vareniclina son de
aproximadamente la mitad, están entre 0,45 y 0,56 (figura 30).
Así, la OR ajustada por edad y sexo es 0,54 (LC95%: 0,21-1,35; p: 0,190). Cuando
se añade la variable número de profesionales sanitarios implicados la OR es 0,55
(LC95%: 0,22-1,37; p: 0,138). Al añadir la variable número de contactos la OR es
0,55 (LC95%: 0,22-1,37; p: 0,113). Cuando se añade la variable tiempo total de
contacto la OR es 0,56 (LC95%: 0,22-1,41; p: 0,218).
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica RESULTADOS
- 81 -
0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5
Sin ajustar
Edad y sexo
+ nº profesionales
+ nº citas
+ duración
+ nº cigarrillos
+ punt. Fageström
+ abstinen. previa
+ psicofár. actual
+ psicofár. previo
+ tto. psicológico
+ tto. psiquiátrico
+ alguna vv. psiq.
Figura 30. OR ajustadas de parches vs. vareniclina en abstinencia continuada
La OR ajustada por edad, sexo y número de cigarrillos diarios es 0,54 (LC95%: 0,22-
1,34; p: 0,182). Cuando se tiene en cuenta la variable puntuación en el Test de
Fagerström abreviado la OR es 0,54 (LC95%: 0,21-1,34; p: 0,180). La OR ajustada
por edad, sexo y tiempo máximo de abstinencia conseguida en un intento previo es
0,46 (LC95%: 0,16-1,37; p: 0,166).
Las OR ajustadas por edad, sexo y alguna de las variables relacionadas con la
presencia de síntomas psicológicos y/o psiquiátricos no son significativas, estando
todas ellas entre 0,46 y 0,54 aunque sin alcanzar el nivel de significación. Así por
ejemplo, la OR de la cesación de los parches con respecto a vareniclina en quienes
dieron positivo en alguna de las cuatro variables es 0,50 (LC95%: 0,20-1,27; p:
0,147).
3.2.3. PARCHES DE NICOTINA Y BUPROPIÓN VS. VARENICLINA
Cuando se considera las cohortes de parches de nicotina y bupropión como un solo
grupo (a fin de aumentar el número de la muestra) y se compara con la cohorte de
vareniclina mediante el análisis multivariante, se observa que las variables muestra
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica RESULTADOS
- 82 -
0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2
Sin ajustar
Edad y sexo
+ nº profesionales
+ nº citas
+ duración
+ nº cigarrillos
+ punt. Fageström
+ abstinen. previa
+ psicofár. actual
+ psicofár. previo
+ tto. psicológico
+ tto. psiquiátrico
+ alguna vv. psiq.
una significación ligeramente por debajo del 5%. La excepción son las variables que
tienen en cuenta el número de profesionales sanitarios implicados, el número de
contactos y consecuentemente el tiempo total de contacto, en las que los límites
superiores superan ligeramente el valor de 1. Salvo en el tiempo máximo de
abstinencia conseguida en un intento previo que la OR es menor, las OR del resto
están todas entre 0,47 y 0,54 (figura 31).
Figura 31. OR ajustadas de bupropión y parches vs. vareniclina en abstinencia continuada
Así, la OR ajustada por edad y sexo es 0,52 (LC95%: 0,27-0,999; p: 0,050).
Cuando se añade la variable número de profesionales sanitarios implicados la OR es
0,54 (LC95%: 0,28-1,04; p: 0,065). Al añadir la variable número de contactos la OR
es 0,53 (LC95%: 0,27-1,02; p: 0,057). Cuando se añade la variable tiempo total de
contacto la OR es 0,54 (LC95%: 0,28-1,03; p: 0,065).
La OR ajustada por edad, sexo y número de cigarrillos diarios es 0,52 (LC95%: 0,27-
0,99; p: 0,048). Cuando se tiene en cuenta la variable puntuación en el Test de
Fagerström abreviado la OR es 0,52 (LC95%: 0,27-0,99; p: 0,047).
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica RESULTADOS
- 83 -
La OR ajustada por edad, sexo y tiempo máximo de abstinencia conseguida en un
intento previo es 0,34 (LC95%: 0,15-0,78; p: 0,011).
Las OR ajustadas por edad, sexo y alguna de las variables relacionadas con la
presencia de síntomas psicológicos y/o psiquiátricos son todas significativas, excepto
la del uso de psicofármaco previo que roza la significación, estando todas ellas entre
0,47 y 0,52. Así por ejemplo, la OR de la cesación de bupropión y parches con
respecto a vareniclina en quienes dieron positivo en alguna de las cuatro variables es
0,50 (LC95%: 0,26-0,97; p: 0,039).
V. DISCUSIÓN
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica DISCUSIÓN
- 87 -
1. LIMITACIONES
1.1. TAMAÑO DE LA MUESTRA
Si bien cuando se analiza la abstinencia puntual, ajustando por todas las variables
potencialmente confundidoras, se observan diferencias significativas entre vareniclina
y bupropión y entre vareniclina y parches, cuando se analiza la abstinencia
continuada se observa que la vareniclina tiene un efecto consistente en el incremento
de la abstinencia, pero que la significación no llega al límite habitualmente
establecido.
Muy probablemente esto podría haberse evitado aumentando el número de
integrantes de las cohortes de bupropión y parches, ya que cuando se consideran
estas dos cohortes conjuntamente la significación roza por encima o por debajo el
5% en todas las variables ajustadas.
El escaso tamaño de algunas de las cohortes se debe en primer lugar a que los
médicos, al ser libres de prescribir el medicamento que consideran más oportuno, de
hecho, prescribieron 3,4 veces más vareniclina que cualquier otro fármaco. Y en
segundo lugar a que, de manera imprevista, la financiación de los fármacos fue
suspendida 5 meses antes de que terminara el plazo establecido para el estudio.
Para maximizar la potencia estadística, tal y como realiza en otros estudios (Kotz et
al., 2014a), en el análisis estadístico multivariante, además de presentarse los
resultados entre la cohorte de parches de nicotina frente a la de vareniclina y entre la
cohorte de bupropión frente a la de vareniclina, se ha combinado la cohorte de
bupropión y parches de nicotina y comparado con la de vareniclina.
1.2. FALTA DE HOMOGENEIDAD DE LAS COHORTES
Uno de los problemas de los estudios observacionales es que por definición son no
aleatorizados. Consecuentemente podría existir un sesgo de selección hacia
determinados tipos de tratamiento haciendo los distintos grupos no totalmente
homogéneos para su comparación. Por este motivo, en el análisis estadístico se ha
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica DISCUSIÓN
- 88 -
realizado el análisis multivariante y se han tenido en cuenta los potenciales factores
de confusión que en la literatura están descritos como influyentes. Aun así, en un
estudio observacional siempre existe el riesgo de que no se haya tenido en cuenta
alguna potencial variable confundidora; por ejemplo, en nuestro estudio no se
analizó la motivación basal para dejar de fumar o el nivel socioeconómico de los
participantes.
La motivación para dejar de fumar puede influir en la adherencia al tratamiento y en
la cesación (Kotz et al., 2014b), aunque algún estudio poblacional no encuentra
diferencias (Vangeli et al., 2011). En este trabajo se incluyeron las variables deseo de
dejar de fumar y autoeficacia, que pueden aportar información con respecto a la
motivación. Sin embargo, como se preguntó por ellas varias semanas (8 ó 12)
después de dejar de fumar, esta percepción está condicionada por si se mantenía
aún la abstinencia o por si ya se había recaído.
Se ha descrito que el nivel socioeconómico tiende a correlacionarse positivamente
con el uso de la medicación y la cesación (Bauld et al., 2012), por lo que hay
estudios que lo incluyen en las variables demográficas (Kotz et al., 2014a). El hecho
de que en nuestro estudio los participantes no tuvieran que pagar nada en absoluto
(ni la atención sanitaria ni la medicación) presumiblemente puede haber facilitado
que las personas de menor nivel socioeconómico acudieran al centro de salud para la
intervención, lo cual haya minimizado la influencia de este factor.
Por otra parte, al ser un estudio no aleatorizado las cohortes no tienen el mismo
tamaño (vareniclina es el 63,0% de la muestra) y no son homogéneas en otras
variables que son relevantes cara a la cesación: edad, número de cigarrillos diarios,
puntuación en el Test de Fagerström abreviado, número de profesionales implicados,
número de contactos y tiempo total de contacto, así como en la presencia de
síntomas psicológicos y/o psiquiátricos.
Edad. En la cohorte de vareniclina los sujetos son algo más jóvenes por lo que llevan
menos años fumando. Existen estudios que hallan que una mayor edad está asociada
a resultados de cesación positivos (Hymowitz et al., 1997; Murray et al., 2000;
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica DISCUSIÓN
- 89 -
Velicer et al., 2007), especialmente en los varones mayores de 50 años (Jarvis et al.,
2013). En nuestro estudio esto podría aumentar ligeramente las tasas de abstinencia
de los parches, cuyos pacientes eran de edad algo mayor, y disminuir las de
vareniclina.
Puntuación en el Test de Fagerström abreviado. Las personas participantes de
la cohorte de parches de nicotina presentan una puntuación menor en el Test de
Fagerström que las de la cohorte de vareniclina (3,0 vs. 3,5; p: 0,01). Dado que
puntuación en el Test de Fagerström se asocia inversamente con la cesación (Rigotti
et al., 2010; Bolliger et al., 2011; Rennard et al., 2012; Martín, 2016), en nuestro
estudio esto podría haber contribuido a aumentar las tasas de abstinencia de los
parches y a disminuir las de vareniclina.
Número de profesionales implicados, número de contactos y tiempo total
de contacto. Existen diferencias significativas entre las cohortes a favor de
vareniclina, lo que probablemente se deba a que la duración del tratamiento con este
medicamento es un mes más prolongada (12 semanas frente a 8 semanas). Dado
que está descrito la presencia de más de un profesional, un mayor número de
contactos y un mayor tiempo total de contacto aumentan las probabilidades de
conseguir la abstinencia (Fiore et al., 2008), esto podría haber favorecido algo los
resultados obtenidos con vareniclina.
Presencia de síntomas psicológicos y/o psiquiátricos. En este trabajo el uso
previo de psicofármacos y sobre todo el actual, así como referir haber estado en
tratamiento psiquiátrico alguna vez en la vida se asocian con la prescripción de
parches de nicotina, lo que se debe a la excesiva cautela con la que se ha manejado
la vareniclina (y también en parte el bupropión) del 2008 al 2013 en los pacientes
con alguna sintomatología psiquiátrica. El hecho de que en nuestro estudio los
parches se prescribieron más en aquellos individuos con presencia de síntomas
psicológicos y/o psiquiátricos probablemente haya disminuido las tasas de
abstinencia conseguidas con los mismos, ya que tanto la presencia de patología
psiquiátrica (Aubin et al., 2012; Taggar et al., 2012; Minichino et al., 2013; Veiga,
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica DISCUSIÓN
- 90 -
2016) como de malestar (distress) psicológico (Lawrence et al., 2011) se asocian con
una menor cesación y éste es uno de los posibles factores de confusión a tener en
consideración (Kralikova et al., 2013).
Como ya se ha indicado todas estas variables se incluyeron en el análisis
multivariante, a fin de eliminar su influencia confundidora en las tasas de cesación.
1.3. ESCASA VALIDACIÓN BIOQUÍMICA
Otra limitación del estudio es la falta de confirmación de la abstinencia por
cooximetría u otros marcadores biológicos.
La tasa de abstinencia autodeclarada (basada en la declaración verbal del paciente)
podría ser mayor que la tasa de abstinencia validada bioquímicamente. Algunos
estudios informan de que la tasa de abstinencia autodeclarada puede ser
sobrestimada y resultar entre 5% (Pisinger et al., 2005) y 16% (Higgins et al., 2007)
más elevada que la comprobada mediante la medición del monóxido de carbono en
aire espirado o cotinina en orina.
No obstante, la veracidad de la manifestación de abstinencia autodeclarada en
personas fumadoras que se encuentran en tratamiento de deshabituación ha sido
analizada por diferentes estudios, mostrando elevados niveles de especificidad y
sensibilidad (Velicer et al., 1992; Patrick et al., 1994) y considerándose válida en
estudios poblacionales.
Así, West et al. (2007) y Wong et al. (2012) encontraron también que en este tipo de
estudios las tasas de abstinencia referidas se ajustan a las validadas y que no existe
el tipo de sesgo que se observa en los ensayos clínicos, donde hay mayor presión
social para referir abstinencia.
Del mismo modo, en nuestro país Barrueco et al. (2005) no encontraron diferencias
significativas, obteniendo resultados prácticamente idénticos en la abstinencia
declarada comparada con los resultados obtenidos mediante la medida de monóxido
de carbono en aire espirado, tanto 15 como 180 días de la cesación.
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica DISCUSIÓN
- 91 -
Además, según las directrices de la Society for Research on Nicotine and Tobacco
(SRNT, 2002), la abstinencia declarada puede considerarse válida en este tipo de
estudios y numerosos estudios poblacionales recientes la utilizan (Boudrez et al.,
2013, Liberman et al., 2013; Kotz et al., 2014a, 2014b, 2014c, 2014d; Hsueh et al.,
2014; Poulsen et al., 2015).
Finalmente, dado el diseño de nuestro estudio, aunque las abstinencias auto-
declaradas fueran mayores que en las reales, no hay razones para asumir que el
porcentaje de sobredimensión varíe entre las diversas cohortes. Siendo el objetivo
comparar las mismas, no supondría un problema.
1.4. VOLUNTARIEDAD DE LOS PROFESIONALES
Teniendo en cuenta que para reclutar a la población fumadora han colaborado los
profesionales sanitarios de Atención Primaria de Salud que han deseado, un posible
sesgo a tener en cuenta podría ser que los sanitarios que han colaborado en este
trabajo están más motivados que los que no lo hicieron, lo cual aumentaría la
efectividad percibida. Un estudio en 31 centros de deshabituación ingleses con más
de 45.000 fumadores atendidos encontró que las diferentes características
individuales entre los clínicos (practitioners) es uno de los factores que más influye
en la efectividad de la intervención (Brose et al., 2012).
En todo caso, al igual que lo señalado en anteriormente, sería un sesgo no diferencial,
ya que afectaría por igual a las tres cohortes: las tasas de abstinencia podrían estar
sobreestimadas, pero se considera que lo estarían por igual en las tres cohortes.
1.5. MOMENTO EN EL QUE SE REALIZA LA PRIMERA ENTREVISTA
En el momento de la primera entrevista (al finalizar el tratamiento farmacológico) de
nuestro estudio habían recaído el 47,6% de las personas que utilizaban parches y
solamente el 33,9% (p: 0,006) y 32,0% (p: 0,000) de quienes utilizaban bupropión y
vareniclina respectivamente.
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica DISCUSIÓN
- 92 -
Parece lógico que quienes se mantienen abstinentes se auto-puntúen más en
autoeficacia y también que retrospectivamente refieran un mayor deseo de dejar de
fumar. Del mismo modo, podría ocurrir que quienes ya habían ganado algo de peso
refirieran sentir una mayor preocupación por la ganancia de peso, puesto que son
muy pocas las personas (1,2%) que atribuyen a la ganancia de peso la recaída en el
intento actual.
Lo mismo ocurre con la adherencia al tratamiento farmacológico porque al preguntar
por ella al finalizar la medicación está influenciada por las recaídas ya producidas. De
hecho, del 63,6% que no se adhirió al tratamiento farmacológico utilizado en la
cesación tabáquica y lo abandonó antes de completarlo (menos del 90%) un tercio
(33,6%) lo dejó porque volvió a fumar.
Estas cuatro variables (autoeficacia, deseo de dejar de fumar, preocupación por el
peso y adherencia al tratamiento farmacológico) pueden ser predictoras de cesación
o de recaída al inicio de la intervención. Sin embargo, en nuestro caso, al haberlo
preguntado 8-12 semanas después de empezar el tratamiento, su valor está
probablemente muy condicionado por el hecho que parte de los participantes ya
habían recaído y que las tasas de recaídas eran diferentes según las cohortes.
Por ello, estas variables no fueron incluidas en el análisis multivariante, ya que se
consideró que la asociación estadística encontrada entre ellas y la cesación (tabla 30,
31 y 34) es consecuencia de las diferencias encontradas en las tasas de cesación en
el momento de finalización del tratamiento farmacológico y no al revés.
2. EFECTIVIDAD GLOBAL
Como se ha señalado en la justificación, la característica más notable de este trabajo
es que se evalúa la efectividad de diferentes tratamientos farmacológicos de primera
línea para dejar de fumar financiados en su totalidad y en el contexto de Atención
Primaria. En nuestra revisión de la literatura no hemos encontrado ningún otro
estudio con estas características.
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica DISCUSIÓN
- 93 -
Al finalizar el tratamiento farmacológico la tasa de abstinencia puntual es 64,8% y la
continuada 60,4%. Un año después de dejar de fumar la tasa de abstinencia puntual
es 41,3% y la continuada 34,2%.
Con respecto a las cohortes, las tasas de abstinencia -tanto puntual como
continuada- de la cohorte de vareniclina son superiores a las de la cohorte de
bupropión y la de parches de nicotina (aunque la diferencia no alcanza el nivel
habitual de significación frente a la de bupropión y parches en abstinencia
continuada).
No son muchos los estudios realizados en nuestro país y publicados en revistas
indexadas cuyo objetivo es determinar la efectividad del tratamiento farmacológico
en la cesación tabáquica en Atención Primaria en la situación de práctica clínica
habitual con intervenciones breves. Olano et al. (2013) recomendaban medicación
para dejar de fumar no financiada en su ensayo clínico en Atención Primaria pero
sólo estaban incluidos bupropión y TSN (no vareniclina) y encontraron tasas de
cesación tabáquica continuas a los 6 meses muy bajas en el grupo control (2,1%). Es
algo más frecuente encontrar estudios de efectividad en unidades especializadas
(Nerín et al., 2007; Jiménez et al., 2009) o estudios de efectividad de intervenciones
intensivas en Atención Primaria (Cabezas et al., 2011; Sicras et al., 2011; Gutiérrez-
Bardeci et al., 2013; Martín-Cantera et al., 2015) o en poblaciones específicas
(Jiménez-Ruiz et al., 2013; Naranjo et al., 2014).
Las tasas de abstinencia de nuestro trabajo son superiores a las del estudio de Del
Pozo et al. (2011), realizado en el mismo contexto, el cual mostró que un año
después de dejar de fumar la tasa de abstinencia puntual fue del 30,1% y la tasa de
abstinencia continuada del 23,1%, aunque el diseño fue observacional descriptivo sin
incluir variables de control. También son superiores a un estudio realizado en
Australia, en el cuál la intervención obtuvo una tasa de abstinencia puntual del 22%
y continuada del 16% (Zwar et al., 2011).
Sin embargo, son inferiores a la tasa de abstinencia continuada a los 6 meses con
medicación, encontrada por Poulsen et al. (2015), que fue del 36,3% y también a un
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica DISCUSIÓN
- 94 -
estudio español en el cual se muestra que las tasas de abstinencia continuas a los 12
meses estuvieron entre el 47,1% y el 57,4% (Sicras et al., 2011). El primero se
realizó en Atención Primaria (general clinical practice) en Dinamarca y aunque las
condiciones eran parecidas a las del presente estudio se ofrecía apoyo más intensivo
que el consejo breve. El segundo estudio se realizó en dos unidades de apoyo
externas al ámbito de Atención Primaria similares en funcionamiento a las unidades
especializadas.
Kotz et al. (2014a) encontraron que, quienes usaban medicamentos prescritos -TSN,
bupropión o vareniclina- en combinación con consejo breve (grupo equiparable al
nuestro) obtuvieron una tasa de abstinencia del 15,2%. La OR de permanecer
abstinentes de este grupo, en comparación con las personas fumadoras que no
utilizaron ninguna ayuda para dejar de fumar, fue de 1,61 (LC95%: 1,33-1,94).
Valoran la abstinencia desde la anterior hasta el momento de la presente encuesta.
Al ser las encuestas anuales, el periodo de abstinencia varía entre 1 y 12 meses.
En otro estudio del grupo de West (Kotz et al., 2014c), similar al presente en cuanto
al diseño prospectivo de cohortes y a que una de sus cohortes (fármacos prescritos
más consejo) es análoga a esta intervención, han encontrado que, a los 6 meses de
seguimiento, la tasa de abstinencia del grupo que recibió fármacos prescritos más
consejo breve fue de 27,8%, menor que la conseguida con apoyo conductual espe-
cializado más medicación (38,7%), pero con una OR de 1,55 (LC95%: 1,11-2,16)
frente al grupo que no había usado medicación ni contado con apoyo profesional.
Otro estudio prospectivo de cohortes realizado en cuatro países encontró tasas de
abstinencia significativamente más altas en personas fumadoras que utilizaron TSN,
vareniclina o bupropión que en aquellas que intentaron dejar sin medicación (14%
frente a 5%; p<0,001), lo que equivale a una OR de 3,59 (Kasza et al., 2013).
Otros estudios del mundo real prospectivos han encontrado también una mayor
efectividad con fármacos que sin ellos (West & Zhou, 2007; Boutou et al., 2008;
Brose et al., 2011; Nonnemaker et al., 2011; Kouvonen et al., 2012).
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica DISCUSIÓN
- 95 -
Aunque en nuestro estudio no hay un grupo control de cesación espontánea o con
solo intervención breve sin uso de fármacos con los que poder comparar nuestras
cohortes, de los artículos de efectividad citados y de la eficacia referida en las
revisiones de la Cochrane podría inferirse que el uso de fármacos en nuestro estudio
ha podido incrementar la efectividad por, al menos, un factor de 1,5, lo que tiende a
estar de acuerdo con los estudios de eficacia.
3. EFECTIVIDAD COMPARADA DE LA VARENICLINA
3.1. RESULTADOS CLAVE
En el análisis bivariante por cesación hay diferencias entre las cohortes. Al realizar el
análisis multivariante parte de estas diferencias disminuyen. En concreto son
menores con parches de nicotina y con bupropión en ambas abstinencias, perdiendo
la significación en la mayor parte de los casos en la abstinencia continuada y
manteniéndola en la abstinencia puntual.
Como puede observarse en las figuras 26 y 27 la abstinencia puntual al año es
significativamente superior con vareniclina que con bupropión o con parches: las OR
de bupropión frente a vareniclina están todas situadas entre 0,59 y 0,66 y las OR de
parches frente a vareniclina están situadas entre 0,40 y 0,47.
Tal y como se refleja en las figuras 29 y 30 la abstinencia continuada al año es
numéricamente superior con vareniclina: las OR de bupropión frente a vareniclina
están todas situadas entre 0,50 y 0,54 y las OR de parches frente a vareniclina están
situadas entre 0,45 y 0,56, aunque en su mayor parte los valores no alcanzan la
significación del 5%.
Que estas diferencias encontradas en la abstinencia continuada no se deban al azar,
sino a que la vareniclina es más efectiva, vendría justificado por los resultados del
análisis multivariante cuando se analizan conjuntamente las cohortes de parches y
bupropión (figura 31). Como se ha señalado en el apartado 1.1 de la discusión, al
conseguir duplicar el tamaño muestral de la cohorte más pequeña de cada
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica DISCUSIÓN
- 96 -
comparación las diferencias siguen manteniéndose (las OR están todas entre 0,47 y
0,54) y en su mayor parte alcanzan la significación estadística habitual.
Podría concluirse que en las condiciones de nuestro estudio la vareniclina se muestra
más efectiva que el bupropión y que los parches de nicotina.
3.2. VARIACIONES DEL ANALISIS BIVARIANTE AL MULTIVARIANTE
En general el análisis multivariante proporciona resultados similares a los del análisis
de la cesación por cohortes, aunque con menos significación. Las razones que
pueden justificar estas diferencias se basan en la falta de homogeneidad de las
cohortes.
Aunque hay estudios que refieren no haber encontrado asociación entre dependencia
y cesación (Wee et al., 2011; Hsueh et al., 2014), el resultado más llamativo de
nuestro estudio, ya que contrasta con casi todo lo referido en la bibliografía (Kotz et
al., 2011; Borland et al., 2012a; Fageström et al., 2012; Sweitzer et al., 2013), es
que la cohorte que incluye las personas más dependientes (vareniclina) presenta las
mayores tasas de cesación y la cohorte que incluye las personas menos dependientes
(parches) las menores, siendo significativas las diferencias existentes entre ellas; algo
similar, respecto a la tendencia, se observa con el número de cigarrillos (tablas 12 y
23).
A las personas más dependientes se les prescribió más frecuentemente vareniclina,
algo que probablemente no fue casual, ya que tiende a observarse en otros trabajos
realizados en España (Sicras et al., 2011). Da la impresión de que la efectividad de la
vareniclina consiguió superar la adversidad de contar en su cohorte con las personas
más dependientes, algo que es corroborado por el análisis al ajustar por número de
cigarrillos diarios y por puntuación en el test de Fageström abreviado. Este aspecto
podría subestimar los resultados de este fármaco, que podrían haber sido mejores
con un diseño aleatorizado, controlando con mayor eficacia los posibles factores de
confusión.
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica DISCUSIÓN
- 97 -
Por el contrario, a las personas con sintomatología psiquiátrica actual o pasada se les
prescribió más parches de nicotina, algo que probablemente tampoco fuera casual,
ya que en 2012 seguía existiendo una gran prevención contra los posibles efectos
neuropsiquiátricos de la vareniclina y, en menor grado, del bupropión. De hecho, la
presencia de patología psiquiátrica constaba -y consta- como “precaución de uso”,
que no “contraindicación”, en la ficha técnica de ambos medicamentos.
Dado que la presencia de sintomatología o un diagnóstico psiquiátrico se asocia
habitualmente con menores tasas de cesación (Schroeder & Morris, 2010; Lawrence
et al., 2011; Aubin et al., 2012; Taggar et al., 2012; Minichino et al., 2013; Veiga,
2016), esta mayor prevalencia psiquiátrica en la cohorte de parches ha contribuido a
disminuir la efectividad de los mismos en el análisis bivariante, efecto que en el
análisis multivariante queda minimizado: las OR no varían en gran manera, pero los
intervalos de confianza de las mismas se amplían.
Probablemente los otros factores que influyen en la abstinencia y no son
homogéneos en las cohortes (número de profesionales implicados, número de
contactos y tiempo total de contacto, así como la edad) tengan una menor influencia
global en la efectividad, ya que las diferencias son menores y el ajuste por las
mismas no sufre grandes variaciones.
3.3. DIFERENCIAS DE ABSTINENCIA PUNTUAL Y CONTINUADA
No existe una definición estandarizada de lo que es abstinencia continuada. En
ocasiones se parte desde el día D o se admite un periodo inicial de gracia de
duración variable (una semana, por ejemplo) en el que no cuentan los consumos
puntuales. En otras ocasiones no se admite ningún consumo puntual, o se admite un
mínimo de cigarrillos (frecuentemente, cinco) en todo el periodo, o incluso se admite
como continuada la no existencia de recaídas (no fumar más de n días seguidos)
(Hughes et al., 2003, 2010).
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica DISCUSIÓN
- 98 -
En nuestro estudio, no se utilizó “periodo de gracia” y, como se aconseja en el
“estándar de Russell” (West et al., 2005), se permitió hasta un máximo de cinco
cigarrillos en el año para definir abstinencia continuada.
La abstinencia continuada se caracteriza por ser más estable, reflejar mejor la
abstinencia a largo plazo o definitiva, reflejar mejor los beneficios para la salud y,
sobre todo, porque es más fácil asociarla a la causa de la cesación: cuando un año
después de nuestra intervención alguien nos dice que no fuma puede ser porque
dejó de fumar con nosotros o porque después de recaer con nosotros, fue a otro sitio.
En ausencia de una investigación profunda, la abstinencia puntual podría atribuir esta
abstinencia a nuestra intervención.
Por el contrario, la abstinencia puntual tiene las ventajas de tener menos sesgo de
recuerdo, variar menos cuando faltan datos y ser capaz de detectar cesaciones
diferidas.
Desde el punto de vista estricto, no es posible validar una abstinencia continuada,
sino sólo abstinencia puntual en determinados momentos, algo que en la práctica
acaba considerándose abstinencia continuada, ya que es absolutamente infrecuente
presentar abstinencias puntuales en determinados momentos concretos (1, 3, 6, 12
meses, etc.) y fumar entre medias (Hughes et al., 2003; Barrueco et al., 2004).
Lógicamente la abstinencia continuada tiende a ser menor que la puntual. En nuestro
caso el cociente continuada/puntual fue de 0,79 para los parches, 0,80 para la
vareniclina y 0,97 para el bupropión; Hughes et al. en su estudio sistemático (2010)
encontraron una ratio de 0,74. Llama la atención de lo alto de los resultados del
bupropión en el que apenas hay diferencia entre los resultados de abstinencia
continuada y puntual. Esto podría ser debido a los efectos que el bupropión produce
sobre el estado de ánimo o al pequeño tamaño de su muestra; en cualquier caso, es
el valor que se sale de lo habitualmente referido en la literatura.
Abstinencia puntual y abstinencia continuada se correlacionan bien (Velicer &
Prochaska, 2004) y la magnitud de la eficacia es muy similar cuando se usan OR (o
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica DISCUSIÓN
- 99 -
RR) con el tamaño del efecto, aunque no siempre cuando se utiliza el efecto total
(Hughes et al, 2010). Esto las hace relativamente equiparables, algo que se ve en
nuestro trabajo, especialmente tras el análisis multivariante, en el que no varían
grandemente las OR entre ambas variables, aunque sí los intervalos de confianza.
En nuestro estudio no se observó una relación entre consumos puntuales en la
primera entrevista y recaídas en la segunda: quienes tuvieron consumos puntuales
tempranos (en los dos primeros meses) que no dieron lugar a recaídas antes de la
entrevista de la 8ª-12ª semana no recayeron más a lo largo del año que quienes no
los tuvieron.
Se ha descrito también que es posible que vareniclina produzca más cesaciones
tardías, que no serían detectadas por la abstinencia continuada (Fageströn & Hughes,
2008) y lo mismo podría ocurrir con otros fármacos que interactúan con el receptor
nicotínico (Hughes et al., 2010). De hecho, se sospecha que parte del efecto de la
medicación es bloquear el efecto reforzador de los consumos puntuales (West, 1992;
Shiffman et al., 2006; Henninggield et al., 2009).
En definitiva, aunque no hemos encontrado en la literatura algo que justifique la
diferencia entre abstinencia puntual y abstinencia continuada que hemos hallado, sí
que hay evidencia de que ambas medidas son útiles para medir efecto, de que cada
cual tiene sus ventajas y de que ambas están correlacionadas.
3.4. COMPARACIÓN CON OTROS ESTUDIOS
Los resultados de este estudio -especialmente, los de la abstinencia puntual- están
en consonancia con otros estudios y revisiones en los que la proporción de
abstinencia continua de vareniclina se muestra superior a la de bupropión o a la de la
TSN (Wu et al., 2006; Eisenberg et al., 2008a; Sicras et al., 2011; Mills et al., 2012;
Cahill et al., 2013, Von Wartburg et al., 2014; Hsueh et al., 2015; Poulsen et al.,
2015), a pesar de las diferencias en cuanto a diseños y formas de intervención.
Así, por ejemplo, el estudio de Sicras et al. (2011) (n: 957), que se realizó en un
contexto de Atención Primaria pero tratando a los pacientes fumadores en dos
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica DISCUSIÓN
- 100 -
unidades de apoyo externas que funcionaban como unidades especializadas,
encontró que las tasas de abstinencia continuada a los 12 meses para vareniclina,
bupropión y TSN fueron del 57,4% (LC95%: 50,7-64,1%), 52,9% (LC95%: 46,6-
59,2%) y 47,1% (LC95%: 42,8-51,4%), respectivamente; p: 0,002. El grupo de
vareniclina fumaba significativamente más cigarrillos diarios (29,8 ± 7,1) frente al
grupo de bupropión (26,3 ± 6,6) y al de TSN (25,9 ± 5,3); con respecto a la
puntuación del test de Fagerström el grupo de vareniclina (7,8 ± 1,8) también
puntuó significativamente más que los otros grupos (6,2 ± 1,5 y 6,1 ± 1,3 para
bupropión y TSN, respectivamente). Ambas circunstancias son similares a lo
encontrado en nuestro estudio: que, al menos en España, la vareniclina tiende a ser
prescrita a quienes fuman más y/o son más dependientes. Sus mayores tasas de
abstinencia, en comparación con las nuestras, pueden ser explicadas por ser un
trabajo en el que se realiza una intervención intensiva.
De manera algo similar, Poulsen et al. (2015) (n: 515) han encontrado que la tasa de
abstinencia continua a los 6 meses fue superior en el grupo de vareniclina y
bupropión que en el grupo de parches de nicotina (43,0% vs. 31%; OR: 1,97;
LC95%: 1,23-3,17). Este estudio tiene una muestra homogénea con respecto a la de
nuestro estudio en cuanto al número de cigarrillos al día (20,0 ± 9,2) y a la
dependencia (23% leve, 55% moderada y 22% severa) También se parece al
nuestro en que juntan dos de las cohortes, en su caso la de vareniclina y bupropión,
para el análisis (presumiblemente para alcanzar la significación estadística habitual).
En esta línea, Von Wartburg et al. (2014) tuvieron como objetivo evaluar a largo
plazo la eficiencia de vareniclina en comparación con otras intervenciones para dejar
de fumar en Canadá y concluyeron que era superior a TSN y bupropión. Así mismo,
Poulsen et al. (2015) mostraron que TSN, bupropión y vareniclina mejoran las
posibilidades de dejar de fumar y sugirieron que TSN podría incrementar la
abstinencia a los 6 meses por 53-68%; bupropión por 49-76%; y vareniclina por 102-
155%. Y aunque existe la posibilidad de sesgo porque numerosos estudios contaron
con financiación farmacéutica es poco probable que la presencia de estudios
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica DISCUSIÓN
- 101 -
adicionales con OR más bajas cambie las conclusiones proporcionadas por un gran
número de estudios y la consistencia en los resultados.
Finalmente, Cahill et al. (2013) en la última revisión de la Cochrane sobre
intervenciones farmacológicas para la cesación tabáquica encontraron que
vareniclina es más efectiva que los parches de nicotina (OR: 1,51; LC95%: 1,22-
1,87) y superior a bupropión (OR: 1,59; LC95%: 1,29-1,96). Uno de los factores que
explicaría la menor eficacia de TSN y bupropión en comparación con vareniclina
podría ser la combinación con ensayos más pequeños de peor calidad y la mayor
variedad de ajustes y poblaciones típicas de ensayos más antiguos, lo cual se podría
esperar que redujera las OR. Sin embargo, se han acumulado ensayos pragmáticos
a la revisión de vareniclina y los resultados se han mantenido relativamente estables
(vareniclina aumenta dos o tres veces las probabilidades de dejar de fumar).
Y estos resultados son ampliamente consistentes con los de otras revisiones (Wu et
al., 2006; Eisenberg et al., 2008a; Mills et al., 2012), si bien la primera y la tercera
fueron parcialmente financiadas por Pfizer.
3.4.1. EFECTIVIDAD DE VARENICLINA FRENTE A PARCHES DE NICOTINA
Como se ha comentado en la Introducción, los estudios de cohortes comparando la
efectividad en el “mundo real” de la vareniclina y la TSN durante el tratamiento
rutinario en ambientes clínicos que se habían publicados antes de realizar este
trabajo habían producido resultados contradictorios: algunos estudios la habían
encontrado (Stapleton et al., 2008; Brose et al., 2011; Sicras et al., 2011) y otros no
encontraban diferencias significativas entre vareniclina y TSN (Steinberg et al. 2011;
Dhelaria et al., 2012) o sólo en el corto plazo (Stapleton et al., 2008; Biazzo et al.,
2010).
De hecho, el metaanálisis de Cahill et al. (2012) concluyó que la evidencia era
insuficiente para determinar que la vareniclina es superior a TSN, reafirmando lo
encontrado por el metaanálisis de Eisenberg et al. (2008a), quienes concluyeron que
la vareniclina no era significativamente más eficaz que las diferentes presentaciones
de TSN, aunque sí que el placebo.
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica DISCUSIÓN
- 102 -
Sin embargo, los estudios más recientes -aun realizados en circunstancias diversas a
las nuestras- tienden a encontrar que la efectividad de la vareniclina es superior a la
de la TSN, al menos, aplicada en monoterapia.
Así, en el artículo ya comentado de Brose et al. (2011) observaron que vareniclina
fue superior a TSN en monoterapia (ORa: 1,78; LC95%: 1,57-2,02). También
Kralikowa et al. (2013), en un estudio prospectivo de cohortes realizado en su clínica
de Praga, con un programa de apoyo conductual y medicación financiada (n: 855),
encontraron que las tasas de abstinencia continuadas al año fueron mayores con
vareniclina que con TSN (42,8% vs. 31,0%; ORa: 2,03; LC95%: 1,46-2,82).
El grupo de West comparó vareniclina con TSN en el “mundo real” en un estudio con
muestras representativas de la población general inglesa en el que, además de
fármacos, se aplicaba una intervención breve equivalente a consejo, realizó un
estudio prospectivo en el que hallaron que la vareniclina es superior frente a TSN a
los 6 meses (ORa: 3,83; LC95%: 1,88-7,77) (Kotz et al., 2014d), aunque no medían
la adherencia al tratamiento.
Hsueh et al. (2014) en su unidad especializada de Taiwan encontraron, con una
muestra de 587 pacientes, que vareniclina fue superior a TSN (monoterapia) al año
de seguimiento (ORa: 4,36; LC95%: 1,51-12,62), aumentando las diferencias a los 3
años de seguimiento (ORa: 7,94; LC95%: 1,87-33,74). En parte de manera similar a
nuestro estudio, refieren que las principales diferencias en la cesación al año entre
ambos fármacos se producen principalmente al principio (8-12 semanas); en el
nuestro se producen también después. Adicionalmente, encontraron una relación
positiva entre nivel educativo y cesación.
En un trabajo más reciente el mismo grupo (Hsueh et al., 2015) (n: 463) han
encontrado que las personas que usaron vareniclina tuvieron una tasa de abstinencia
significativamente mayor que los que utilizaron parches de nicotina a los 6 meses de
seguimiento (41,3% vs. 30,6%; OR: 1,60; LC95%: 1,09-2,32), cifras bastante
similares a las nuestras, pese a tratarse de una unidad especializada.
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica DISCUSIÓN
- 103 -
Entre los estudios no hallan diferencias significativas a largo plazo se encuentran: a)
el de Aubin et al. (2008), con una muestra de 746 pacientes cuyas tasas de
abstinencia al año fueron 26% con vareniclina y 20% con TSN (OR: 1,40; LC95%:
0,99-1,99; p: 0,056); b) el de Biazzo et al. (2010), al que le sucede lo mismo: las
diferencias encontradas a los 6 meses (17% vs. 11%; OR: 1,66; LC95%: 1,23-2,24)
pierden su significación tras el análisis multivariante; c) el de Steinberg et al. (2011;
n: 723) en el que encontraron una ORa de la vareniclina frente a parches (y
bupropión) de 1,70; y d) el de Gray et al. (2015), con una muestra de 140 pacientes,
en que en el seguimiento a largo plazo las diferencias no fueron significativas (23,9%
vs. 13,7%; OR; 2,0; LC95%: 0,8-4,7; p: 0,126).
En estos cuatro estudios se aprecia que la efectividad de la vareniclina es superior,
aunque no de manera significativa, a la de la TSN, siendo las OR 1,4, 1,7, 1,7 y 2,0.
En el estudio de Kotz et al. (2014b), aunque encuentran tasas de abstinencia
superiores con vareniclina, las diferencias desaparecen al ajustar por las potenciales
variables confundidoras (OR: 1,03; LC95%: 0,54-1,96). Tasas al año ligeramente
superiores para la vareniclina, pero sin diferencias significativas, también las
encuentran Heydari et al. (2012) en una muestra iraní de 272 pacientes.
Dhelaria et al. (2012), con la mitad de pacientes que nosotros, encontraron tasas
bajas y similares (10,2% con vareniclina y 10,8% con TSN). Baker et al. (2016)
también hallaron tasas de abstinencia puntual similares tanto a las 26 semanas
(23,6% con vareniclina y 22,8% con parches de nicotina) como a las 52 semanas
(19,1% con vareniclina y 20,8% con parches). El estudio de Tsukahara et al. (2010)
sólo fue con un total de 32 pacientes y lógicamente no encontraron diferencias
significativas entre ambos grupos.
Por último, el único estudio que refiere superioridad de la TSN frente a vareniclina es
el de Ucar et al. (2014): 52,8% vs. 32,5%. Este estudio con una muestra de 422
personas de entre las tres cohortes (la tercera fue bupropión), se caracteriza porque,
en vez de considerarlos como recaídas, aquellas personas que no acudieron a las
visitas de seguimiento, o no usaron regularmente la medicación o no estuvieron
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica DISCUSIÓN
- 104 -
disponibles para una entrevista telefónica en el seguimiento del año fueron excluidos
del estudio. Adicionalmente, no se hizo análisis multivariante a pesar de que el grupo
de TSN fumaba menos cigarrillos al día y era menos dependiente que el de
vareniclina (5,4 ± 2,6 vs. 7,1 ± 2,4; p: 0,001).
En definitiva, nuestros resultados coinciden con los de la mayoría de estudios, que
bien encuentran mayor efectividad de la vareniclina (como nosotros en la abstinencia
puntual) o bien encuentran tasas más altas pero que no alcanzan la significación
habitual (como nosotros en la abstinencia continuada), siendo bastante presumible
que hubiéramos encontrado mayor significación si la cohorte de parches hubiera
tenido el número de participantes previstos originalmente.
3.4.2. EFECTIVIDAD DE VARENICLINA FRENTE A BUPROPIÓN
Diversos ensayos clínicos han encontrado resultados favorables a la vareniclina al
compararla frente a bupropión (Jorenby et al., 2006, Gonzales et al., 2006, Nides et
al., 2006, Fageström et al., 2010, Niaura et al., 2008, Aubin et al., 2008), con tasas
de abstinencia para vareniclina que van del 20 al 25% un año después de dejar de
fumar. En esta línea, un metaanálisis de Cahill et al. (2012) concluyó que vareniclina
es más efectiva que bupropión y otro de Eisenberg et al. (2008a) mostró que
vareniclina era significativamente más eficaz que bupropión.
De igual modo, Johnson (2010) comparó la eficacia de bupropión y vareniclina y
encontró que esta última obtuvo una mayor tasa de cesación tanto a los 3 como a los
12 meses. Y Patnode et al. (2015), en su resumen de la evidencia, han encontrado
que cuatro estudios (Gonzales et al., 2006; Jorenby et al., 2006; Nides et al., 20006;
Cinciripini et al., 2013) mostraron efectos más favorables para vareniclina en
comparación con bupropión, aunque no todos fueron estadísticamente significativas.
Una estimación combinada de los cuatro encontró una tasa de cesación
significativamente menor con bupropión que vareniclina (OR: 0,68; LC95%: 0,56-
0,83; n: 1810).
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica DISCUSIÓN
- 105 -
Por otro lado, Eisenberg et al., (2008b), en la corrección de su estudio (Eisenberg et
al., 2008a), observaron que, si bien las tasas de cesación fueron superiores para
vareniclina que para bupropión, no hubo diferencias significativas (OR: 1,40; LC95%:
0,75-2,66).
Los estudios de efectividad de vareniclina frente a bupropión encontrados están en
consonancia con los resultados de nuestro estudio -fundamentalmente, los de la
abstinencia puntual- aunque difieren en diseños y formas de intervención.
Los estudios de coste-efectividad tienden a encontrar que la vareniclina es más
coste-efectiva que el bupropión. Dado que el coste de la vareniclina es más alto, se
puede deducir de ellos que la efectividad de la vareniclina, aunque conviene tener en
cuenta que, salvo la revisión de Mahmoudi et al. (2012), todos estos estudios están
realizados o financiados por el propietario de la patente de vareniclina.
Así, Linden et al. (2010) evaluaron la relación coste-efectividad de la vareniclina en
comparación con bupropión o cese sin ayuda para dejar de fumar en fumadores
adultos finlandeses (n: 229.301) y concluyeron que vareniclina es más coste-efectiva
comparada con bupropión.
De manera similar, en un estudio realizado con población fumadora belga
encontraron que vareniclina es una alternativa eficiente y una estrategia dominante
en comparación con bupropión y TSN (Annemans et al., 2009).
En la misma línea, un estudio realizado en el ámbito de la atención sanitaria griega
evaluó el coste-efectividad de vareniclina en comparación con bupropión y TSN
durante la cesación sin ayuda. Los hallazgos de este estudio sugieren que vareniclina
podría aumentar los resultados de cesación en comparación con bupropión y TSN
mientras reduce sustancialmente los costes globales de fumar para el sistema de
salud (Athanasakis et al., 2012).
De igual manera, Knight et al. (2010) analizaron los datos sobre la eficacia de 12 +
12 semanas de tratamiento con vareniclina para ayudar a dejar de fumar junto con
los datos de eficacia de 12 semanas de tratamiento con vareniclina, bupropión y
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica DISCUSIÓN
- 106 -
placebo previamente incluidos en el modelo de beneficios de dejar de fumar en
resultados (BENESCO). Las tasas de abstinencia al año, durante 12 + 12 semanas de
vareniclina, 12 semanas de vareniclina, 12 semanas de bupropión, y 12 semanas de
placebo, fueron respectivamente: 27,7%, 22,9%, 15,9%, y 9,3%. En todos los
sujetos, 12 + 12 semanas de vareniclina es más efectivo y que domina desde el
punto de vista de coste-efectividad a todas las demás estrategias comparadas en el
modelo BENESCO, con la excepción de las 12 semanas de tratamiento estándar de
vareniclina.
Mahmoudi et al. (2012) llevaron a cabo una revisión sistemática del coste-efectividad
de vareniclina y bupropión e identificaron las diferencias en los modelos utilizados y
sus conclusiones de la eficiencia, y determinaron qué variables influyeron. Se
incluyeron diez estudios únicos, que utilizaron el modelo de Markov para comparar la
eficiencia de vareniclina con bupropión. Ocho estudios utilizaron el modelo BENESCO
y todos encontraron que vareniclina domina a bupropión. Los dos modelos no
BENESCO encontraron que vareniclina es coste-efectiva.
Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la aplicabilidad de estos modelos a la
práctica clínica y las diversas asunciones de los mismos que podrían cambiar las
conclusiones deben ser tenidas en cuenta a la hora de interpretar sus resultados
(Mahmoudi et al., 2012).
Finalmente, cabe recordar que Sicras et al. (2011) encontraron diferencias
significativas entre los diferentes tratamientos farmacológicos obteniendo tasas de
cesación al año superiores a las del presente estudio, presumiblemente porque
realizaban intervenciones intensivas; así, las tasas de abstinencia para vareniclina,
bupropión y TSN fueron del 57,4% (LC95%: 50,7-64,1%), 52,9% (LC95%: 46,6-
59,2%) y 47,1% (LC95%: 42,8-51,4%), respectivamente; p: 0,002.
En definitiva la evidencia parece indicar que la vareniclina es más efectiva que el
bupropión, pero las conclusiones no son tan definidas como en el caso de los parches.
Este estudio tiende a corroborar ambas cosas: que los resultados parecen mejores
para la vareniclina y que las conclusiones no parecen ser tan inequívocas.
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica DISCUSIÓN
- 107 -
3.4.3. RAZONES QUE PUEDEN JUSTIFICAR LA MENOR EFECTIVIDAD DE PARCHES
DE NICOTINA
Los parches de nicotina podrían presentar menor efectividad que bupropión y
vareniclina por diversas razones:
En primer lugar, los parches llevan más tiempo comercializados que el resto de
productos.
El primer estudio sobre los chicles de nicotina se publicó en 1977 (Schneider et al.,
1977). Siete años después, en 1984, la Food and Drug Administration americana
(FDA) los aprobó como primera ayuda farmacológica para dejar de fumar. Poco
después de la primera publicación sobre la utilidad de los parches (Müller et al.,
1990), la FDA aprobó cuatro parches transdérmicos de nicotina (1991 y 1992); dos
de ellos se venden sin prescripción (over-the-counter; OTC) desde 1996.
Por otro lado, bupropión fue aprobado en 1997 por la FDA en Estados Unidos y en
España está autorizado desde el año 2000. Se comenzaron a publicar estudios a
partir de 1996 (Lief, 1996; Hurt et al., 1997).
Finalmente, la FDA aprobó vareniclina en 2006, mismo año en el que se publicaron
los primeros ensayos clínicos (Gonzales et al., 2006; Jorenby et al., 2006; Tonstad et
al., 2006; Nides et al., 2006), si bien su eficacia estaba descrita anteriormente
(Foulds et al., 2004).
Por lo tanto, los parches se llevan 9 años de diferencia con bupropión y 15 años con
vareniclina, lo que hace que hayan sido mucho más utilizados por la población que
las otras dos medicaciones. De esta manera, muchas personas fumadoras quieren
probar fármacos diferentes y novedosos y podrían tener mejores expectativas de
resultado que con los parches lo cual haría que bupropión y sobre todo vareniclina
tuvieran de valor añadido el efecto placebo de “lo nuevo”.
En segundo lugar, los parches contienen nicotina al igual que el tabaco, lo que
también podría influir en las personas fumadoras a la hora de elegir una ayuda
farmacológica y hacerles pensar que son mejores las medicaciones no nicotínicas,
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica DISCUSIÓN
- 108 -
cuestión resaltada subrepticiamente en la promoción comercial de los nuevos
preparados.
También se ha comentado la posibilidad de que existan personas fumadoras que no
consideren propiamente medicamentos a los parches de nicotina puesto que no se
administran por vía oral (“no son pastillas”) y tiendan a infrautilizarse por
minusvalorar su eficacia, con lo que sus efectos acaban siendo menores (Salvador &
Ayesta, 2009).
Otra característica que diferencia a las tres medicaciones es que bupropión y
vareniclina se comienzan a utilizar entre 7 y 10 días antes del día D a diferencia de
los parches de nicotina cuyo comienzo tiene lugar el mismo día D. Una hipótesis es
que si los parches se comenzaran pre-cesación (antes del día D), al igual que el resto
de medicaciones no nicotínicas, su efectividad mejoraría.
Así, la última revisión Cochrane sobre TSN para dejar de fumar (Stead et al., 2012)
evaluó el uso de TSN en comparación con placebo o control pre-cesación. Incluye
ocho ensayos: cinco iniciaron los parches dos semanas antes del día D (Rose et. al.,
1994, 1998, 2006, 2009; Schuurmans et al., 2004); uno inició parches o chicles dos
semanas antes del día D (Bullen et al., 2010); y otros dos incluían otras formas de
presentación de TSN que no eran parches de nicotina. La estimación combinada
muestra un aumento moderado pero no significativo en las tasas de cesación del uso
de TSN durante un breve periodo de tiempo antes del día D en comparación con el
inicio el día D (OR: 1,18; LC95%: 0,98-1,41). Cuando se excluyó un estudio que
usaba comprimidos de nicotina los resultados se convirtieron significativos (OR: 1,25;
LC95%: 1,03-1,50). El efecto fue ligeramente más pronunciado cuando se agruparon
sólo los ensayos de parches de nicotina (6 ensayos: OR: 1,34; LC95%: 1,08-1,65) y
uno de ellos detectó un efecto mayor (las tasas de abstinencia continuada fueron
aproximadamente el doble) (Rose et al., 2009).
Estos resultados son consistentes con los resultados de un metaanálisis de TSN pre-
cesación, que incluía a 2.813 participantes. La OR para la abstinencia a corto plazo
fue 1,05 (LC95%: 0,92-1,19) y la OR para la abstinencia a largo plazo fue 1,16
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica DISCUSIÓN
- 109 -
(LC95%: 0,97-1,38). Sin embargo, la evidencia sugiere que la eficacia se ve
reforzada por el parche sobre TSN aguda (Lindson & Aveyard, 2011).
En la misma línea, aunque con mayor significación, Shiffman & Ferguson (2008)
encontraron que el tratamiento con parches iniciado antes de la cesación, en
comparación con el inicio de parches el mismo día D, duplica las posibilidades de
dejar de fumar, tanto a corto plazo -6 semanas- (OR: 1,96; LC95%: 1,31-2,93) como
a largo plazo -6 meses- (OR: 2,17; LC95%: 1,46-3,22).
Finalmente, cabe recordar que de los estudios que se han publicado sobre efectividad
de los tratamientos farmacológicos para dejar de fumar muchos no son
independientes y tienen potenciales conflictos de intereses, aunque esto no implique
necesariamente que estén sesgados. Así, es más frecuente que estén financiados
estudios sobre medicamentos que aún mantienen la patente en los que el grupo
control suele ser la TSN: esto ocurrió con bupropión hasta 2010 aproximadamente y
sigue ocurriendo con vareniclina. Un estudio somero muestra, por ejemplo, que
diversos estudios incluyen a trabajadores de Pfizer entre sus autores (Park et al.,
2011, Sicras et al., 2011; Fagerström et al., 2012; Liberman et al., 2013; Wang et al.,
2013; Nakamura et al., 2014; Poulsen et al., 2015) o personas con beca de
financiación ilimitada (unrestricted research grant) de Pfizer (Kotz et al., 2014a,
2014b, 2014c, 2014d) o personas con becas de Pfizer (Boudrez et al., 2011; Williams
et al., 2011) o se hace constar que han patrocinado el estudio (Liberman et al.,
2013; Kotz et al., 2014a, 2014b, 2014d).
4. OBJETIVOS SECUNDARIOS
Entre los resultados encontrados en este trabajo que pueden ser relevantes para
entender el proceso de cesación tabáquica, se encuentran:
4.1. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO-----------------------
En esta muestra el porcentaje que no se adhirió completamente (que lo usó menos
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica DISCUSIÓN
- 110 -
del 90%) al tratamiento farmacológico utilizado en la cesación tabáquica,
abandonándolo antes de completarlo, fue de un 63,6%.
Frente a los ensayos clínicos, los estudios del “mundo real” tienen en cuenta que no
es infrecuente que los pacientes se infradosifiquen no utilizando la medicación ni en
las dosis ni en las pautas que están indicadas (Salvador & Ayesta, 2009).
En este trabajo, el uso incompleto tratamiento farmacológico se asocia con más
recaídas y no sólo porque haber vuelto a fumar es lógicamente una de las causas de
abandono de la medicación. Aún eliminando las personas que abandonaron la
medicación porque referían haber recaído, se observa que el tratamiento incompleto
se asocia con abstinencias menores: tratamiento incompleto ˂50% (18,0%) vs
tratamiento incompleto 50-90% (27,1%) vs tratamiento completo ˃90% (52,6%) (p:
3,0x10-11).
Este efecto se vio en los tres fármacos: la tasas de abstinencia puntual al año según
la toma del completa, incompleta mayor del 50% e incompleta menor 50% del
fármaco fueron respectivamente: 52,6%, 33,3% y 22,2% para vareniclina (p:
3,2x10-8); 43,2%, 6,3% y 16,7% para bupropión (p: 0,006); y 38,5%, 33,3 y 3,7%
para los parches de nicotina (p: 0,005).
Por el contrario, no hubo una asociación estadística clara entre la toma completa del
tratamiento farmacológico y la existencia de consumos puntuales que no dieron lugar
a recaídas antes de finalizar dicho tratamiento (5,6% vareniclina vs. 3,4% bupropión
vs. 6,6% parches) o al cabo de un año (13,2% vareniclina vs. 9,9% bupropión vs.
13,5% parches).
Otros estudios están en la línea de estos resultados, observando que existe
asociación estadística positiva entre adherencia al tratamiento y la abstinencia (Blak
et al., 2010; Hays et al., 2010; Liberman et al., 2013; Raupach et al., 2014).
Una revisión sistemática de los estudios que evalúan la asociación entre la
adherencia a la medicación para dejar de fumar y la cesación tabáquica concluyó que
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica DISCUSIÓN
- 111 -
hay evidencia modesta para apoyar la hipótesis de que la falta de adherencia a TSN
socava la eficacia en estudios clínicos (Raupach et al., 2014).
Blak et al. (2010) observaron una asociación entre la duración del tratamiento con
vareniclina y dejar de fumar. La probabilidad de dejar de fumar se incrementó
notablemente en los pacientes que completaron al menos nueve semanas del
tratamiento con vareniclina comparada con los que no llegaron a menos de dos
semanas de tratamiento.
Liberman et al. (2013) encontraron que la cesación tabáquica se produjo con mayor
frecuencia entre los individuos adherentes a vareniclina (OR: 1,93; LC95%: 1,59-
2,33); sin embargo, la falta de adherencia del medicamento era común (55,7%).
Aconsejan que, después de prescribir vareniclina, los sanitarios podrían considerar
realizar un seguimiento activo de los pacientes, para maximizar la adherencia y
optimizar los resultados del tratamiento.
En la revisión de la Cochrane sobre intervenciones para incrementar la adherencia a
las medicaciones para dejar de fumar (Hollands et al., 2005) se concluyó que existe
alguna evidencia de que las intervenciones que denotan una especial atención a la
mejora de la adherencia a la medicación para dejar de fumar mediante el suministro
de información y facilitar la resolución de problemas puede mejorar la adherencia,
aunque la evidencia de que esto no es fuerte y está limitada tanto en calidad como
en cantidad.
No obstante, es importante plantearse el mantenimiento de la adherencia a los
tratamientos como un objetivo terapéutico más, para lograr mejores resultados y
conseguir mantenerlos a largo plazo (Haynes et al., 2002, 2008; Salvador & Ayesta,
2009).
4.2. CAUSA ABANDONO DE FÁRMACOS
En este trabajo, del 63,6% que no se adhirió al tratamiento farmacológico y lo
abandonó antes de completarlo (usó menos del 90%), un tercio (33,6%) lo dejó
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica DISCUSIÓN
- 112 -
porque volvió a fumar, otro tercio (32,5%) porque se encontraba bien y el otro tercio
por efectos adversos de los fármacos y otras causas.
En esta misma línea, Del Pozo et al. (2011) encontraron, en un contexto similar, que
más de la mitad de los participantes (56,2%) en el programa de deshabituación
abandonaron la medicación antes de su finalización y que los efectos secundarios de
la misma constituyeron el principal motivo que justificó el abandono (35,1%),
seguido a corta distancia por el hecho de encontrarse bien (31,4%) o la recaída en el
consumo (30,8%), existiendo en su caso diferencias significativas entre los diferentes
grupos de fármacos con respecto a las causas de no adherencia.
En este sentido, en nuestro estudio también hubo diferencias significativas entre
cohortes: en la cohorte parches era significativamente menos frecuentes los
abandonos por reacciones adversas y más las abandonos por recaídas. Por este
motivo, esta variable y la anterior no se incluyeron en el análisis multivariante: la
recaída influye en ellas.
Otro estudio que analizó la adherencia y los motivos de la interrupción prematura de
los medicamentos para dejar de fumar informó de que sólo 40% de los individuos
permaneció adherente durante más de 8 semanas y que la no adherencia se asoció
con efectos adversos de la medicación, la falta de eficacia (volver a fumar), y la
percepción del paciente de la necesidad de medicación (Balmford et al, 2011).
Un estudio de Yingst et al. (2015), con n: 201, han encontrado tasas de no
adherencia similares a las de nuestro estudio (64,7%), pero sólo se estudiaron los
parches de nicotina, las tasas se analizaron a las 4 semanas (en vez de a las 8) y se
ofrecían sesiones de tratamiento grupal. Por otra parte, las razones no fueron
análogas a las de nuestro estudio: el 30% abandonó por olvidar ponerse el parche, el
15% por efectos adversos (vs. 9,1% en el nuestro), el 10% por volver a fumar (vs.
51,5% en el nuestro) y el 7% por la dificultar para pagar el tratamiento; aunque no
hacen constar cuales fueron los motivos de no adhesión del 38% restante.
En general, las tasas de no adherencia son elevadas en los estudios analizados y se
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica DISCUSIÓN
- 113 -
repiten los efectos adversos, volver a fumar y percepción de no necesitar la
medicación como las causas más frecuentes de abandono de la medicación antes de
su finalización.
4.3. EFECTOS ADVERSOS DE FÁRMACOS
En el presente estudio, vareniclina y bupropión causan fundamentalmente problemas
digestivos (25,5% y 7,3%, respectivamente) y trastornos del sueño (10,1% y 9,2%),
mientras que los parches de nicotina provocan problemas dérmicos (9,5%). Sí hay
diferencias significativas entre cohortes pero no se incluyó en el análisis multivariante
puesto que es una variable post-cesación.
A diferencia de nuestro estudio, Sicras et al. (2011) encontraron que los efectos
secundarios notificados (insomnio, aumento de peso y ansiedad) se presentaron de
forma similar entre los diferentes grupos de tratamiento, no encontrándose
diferencias estadísticamente significativas entre ellos. Ellos únicamente observaron
diferencias en cuanto a la irritabilidad presentada por los pacientes, inferior en el
grupo tratado con vareniclina: 4,3% frente a 8,3% con bupropión y 10,3% con TSN.
En la revision de la Cochrane de Cahill et al. (2013) se analizaron los efectos
adversos más comunes de las diferentes medicaciones para dejar de fumar y
encontraron resultados similares a nuestro estudio. El efecto adverso principal de
vareniclina fueron las náuseas, generalmente a niveles leves a moderados y
remitiendo con el tiempo; los participantes también experimentaron niveles elevados
de insomnio, sueños anormales y dolor de cabeza. Los efectos adversos más
frecuentemente referidos para el bupropión fueron insomnio (30-40%), boca seca
(10%) y náuseas. El único efecto secundario que parece interferir con el uso del
parche es la sensibilidad de la piel e irritación; esto puede afectar hasta al 54% de
los usuarios de parches pero por lo general es leve y rara vez conduce a la retirada
del uso de parches.
Existe gran variabilidad en diferentes estudios de vareniclina con respecto a los
efectos adversos. Así, en su revisión, Williams et al. (2011) encontraron porcentajes
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica DISCUSIÓN
- 114 -
elevados superiores a los del presente estudio: náuseas (40%), sueños anormales
(23%) e insomnio (19%). Por otra parte, estudios observacionales encuentran que la
incidencia de los efectos adversos de vareniclina es menor que en nuestro estudio y
que en la mayoría de ensayos clínicos; por ejemplo, Boudrez et al. (2013) hallaron
náuseas (8,9%), insomnio (2,9%) y trastorno del sueño (2,2%); y Wang et al.
(2013) encontraron náuseas (11,5% frente a 30% en la mayoría de los ensayos
clínicos), mareos (3,1%), insomnio (3,0% frente a >14% en los ensayos clínicos) y
sueños anormales (2,0% vs. frente a >10% en los ensayos clínicos).
4.4. PRESENCIA DE SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS Y/O PSIQUIÁTRICOS
En nuestro estudio, el 25,2% refirió haber usado psicofármacos de manera regular
(durante al menos un mes) previamente a la cesación, el 13,6% señaló estar
tomándolos en ese momento, el 14,9% refirió haber estado en algún momento de su
vida en tratamiento psicológico y el 14,5% verbalizó haber recibido tratamiento
psiquiátrico en alguna ocasión.
Analizando la presencia de sintomatología psicológica o psiquiátrica en nuestra
muestra se observa que no es muy diferente a la prevalencia de estos procesos en la
población general. Los datos de prevalencia del estudio ESEMeD (European Study of
the Epidemiology of Mental Disorders) muestran para nuestro país una tasa de
trastorno mental a lo largo de la vida del 19,5% (Haro et al., 2006). Según la
Encuesta Nacional de Salud 2011-2012, la ansiedad/depresión afecta al 14,6% de la
población adulta (MSSSI, 2013).
Todas las variables analizadas en nuestro estudio con relación a la presencia de
sintomatología psicológica o psiquiátrica, con excepción del tratamiento psicológico
alguna vez en la vida, presentan diferencias significativas entre las cohortes. La
cohorte de parches incluye más personas que usaban psicofármacos en ese
momento (27,6% frente a 10,4% y 11% de las cohortes de vareniclina y bupropión
respectivamente), que habían usado psicofármacos previamente (37,1% frente a
22,5% de la cohorte de vareniclina y 22,9% de la de bupropión) y que habían
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica DISCUSIÓN
- 115 -
recibido tratamiento psiquiátrico alguna vez en la vida (31,4% frente a 10,1% y
12,8%).
Estos datos muestran que los profesionales sanitarios tendían a prescribir parches de
nicotina a las personas con presencia de algún tipo de sintomatología psicológica o
psiquiátrica. Esto probablemente se debía a las advertencias con relación a efectos
neuropsiquiátricos que, a finales de la década pasada, surgieron respecto a la
vareniclina y también al bupropión. Aunque propiamente no era una contraindicación,
sino sólo una precaución de uso, muchos profesionales eran reticentes a emplearlas,
aun incluso tras haberse comprobado su seguridad.
Con respecto a la relación entre presencia de sintomatología psicológica o
psiquiátrica y cesación tabáquica, los sujetos que han recibido tratamiento
psicológico o psiquiátrico alguna vez en la vida y que habían usado algún
psicofármaco previamente a la cesación, alcanzaron una tasa de abstinencia
significativamente menor tanto a corto plazo (finalización del tratamiento
farmacológico) como a largo plazo (un año después de dejar de fumar).
En esta línea, numerosos estudios y revisiones encuentran que los pacientes con
sintomatología psiquiátrica (Lawrence et al., 2011), antecedentes psiquiátricos
(Bardeci et al., 2013), patología psiquiátrica (Taggar et al., 2012) o enfermedad
mental (Schroeder & Morris et al., 2013) recaen significativamente más que los
pacientes sin historia psiquiátrica, algo que puede también comprobarse en dos
trabajos recientes aún no publicados (Martín, 2016; Veiga, 2016).
Nuestros resultados confirman la mayor dificultad que tienen estas personas para
abandonar el consumo de tabaco (OR de aproximadamente la mitad), lo que resalta
la necesidad de ayuda para ello y la importancia de ofertársela.
En nuestro trabajo la tasa de abstinencia de estos sujetos -aun siendo inferiores de
manera significativa al resto de población fumadora- fue superior al 47% al finalizar
el tratamiento farmacológico y superior al 18% un año después de dejar de fumar.
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica DISCUSIÓN
- 116 -
Esto muestra que quienes han recibido tratamiento psicológico o psiquiátrico alguna
vez en su vida pueden beneficiarse también de las intervenciones habituales, como
han descrito también varios autores (Banham & Gilbody, 2010; Asthon et al., 2010),
y que los antecedentes psiquiátricos no deben ser un motivo para inhibirse en el
tratamiento de quienes solicitan ayuda para dejar de fumar (Ziedonis et al., 2008;
Prochaska , 2011).
4.5. NÚMERO DE CONTACTOS Y TIEMPO TOTAL DE CONTACTO
En nuestro estudio, la media de citas o contactos con los profesionales referidas por
los pacientes durante el proceso de cesación tabáquica fue de 2,3±1,4 y el tiempo de
contacto dividido en dos categorías (menos y más de 30 minutos) mostró que el
77,2% de la muestra mantuvo un contacto total de menos de 30 minutos.
Hubo diferencias significativas entre las cohortes siendo superiores las dos variables
en la cohorte de vareniclina, aunque esto es lógico porque el tratamiento con
vareniclina es más largo que el de bupropión y parches de nicotina (12 semanas
frente a 8 semanas). En el circuito asistencial de La Rioja se entregaba la medicación
para cada 4 semanas, por lo que es evidente que las personas que dejaron de fumar
con vareniclina necesariamente tuvieron que acudir al menos al centro de salud una
vez más que aquellas personas que recibían parches o bupropión. Esto conlleva
también un aumento en el tiempo total de contacto.
Con respecto a la cesación, en nuestro estudio las personas que estuvieron en
contacto con profesionales más de 30 minutos y que mantuvieron mayor número de
contactos tuvieron más probabilidades de dejar de fumar.
En esta línea, la Guía Americana de tratamiento del tabaquismo señala cualquier
tiempo de contacto (hasta 90 minutos) incrementaba significativamente las tasas de
abstinencia respecto a las que se asociaban a la ausencia de contacto y los datos
sugieren una relación de dosis-respuesta entre el número de sesiones y la efectividad
del tratamiento (Fiore et al., 2008; Galán & Ayesta, 2011).
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica DISCUSIÓN
- 117 -
En nuestro estudio, como quienes usaron vareniclina mantuvieron, al menos, un
contacto más con profesionales y mayor tiempo total de contacto, esto podría influir
en sus tasas de cesación aumentándolas. Por esta razón, ambas variables se
incluyeron en el análisis multivariante.
4.6. DESEO DE DEJAR DE FUMAR Y AUTOEFICACIA
La motivación es un estado de disponibilidad o deseo de cambiar, el cual puede
fluctuar de un momento a otro o de una situación a otra (Miller & Rollnick, 1991). La
motivación para dejar de fumar depende de la importancia que tenga para una
persona dejar de fumar en ese momento y de la confianza que tenga en poder
conseguirlo (Camarelles et al., 2011).
Por otra parte, el concepto de Bandura de autoeficacia se entiende como la habilidad
percibida para cambiar o controlar el comportamiento de uno mismo. La autoeficacia
es un comportamiento específico, no una medida global como la autoestima y es un
determinante crítico de cambio de comportamiento (Bandura, 1997).
Existen diferentes instrumentos para medir ambos conceptos. Sin embargo, en el
presente estudio se optó por utilizar dos preguntas directas y sencillas que
proporcionan información sobre mencionadas variables en una escala de 1 a 5.
La mayor parte de la muestra de este estudio (81,3%) refirió tener el mayor deseo
posible de dejar de fumar definitivamente en ese intento y el grado de confianza
manifiesta sobre su capacidad para mantenerse sin fumar tendió a ser grande; el
62,5% se puntuaron entre 4 y 5 en una escala en la que 5 era la máxima puntuación.
Aunque hay estudios poblacionales que no encuentran diferencias (Vangeli et al.,
2011), habitualmente se observa que la motivación para dejar de fumar influye en la
adherencia al tratamiento y en la cesación (Kotz et al., 2014b). Así mismo, diversos
estudios apoyan empíricamente el poder predictivo de la autoeficacia o expectativa
de eficacia personal respecto a la predicción de la abstinencia en fumadores (García
& Becoña, 1997; Kowalski, 1997, Scholte & Breteler, 1997).
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica DISCUSIÓN
- 118 -
En este estudio también se observa que ambas variables influyen en la cesación y
que existen diferencias significativas entre las cohortes con respecto a las mismas.
Sin embargo, estas circunstancias vienen condicionadas por el momento en el que se
realizó la primera entrevista (en la cual se preguntó por estas dos variables), a las 8
o 12 semanas después del día D. Parece lógico que quienes se mantenían
abstinentes se auto-puntuaran más en autoeficacia y también que
retrospectivamente refirieran un mayor deseo de dejar de fumar.
Ambas variables (autoeficacia, deseo de dejar de fumar) pueden ser predictoras de
cesación o de recaída al inicio de la intervención. En nuestro caso, al haberlo
preguntado 8-12 semanas después de empezar el tratamiento, su valor está
condicionado por el hecho de que el 35,2% de los participantes ya habían recaído y
que las tasas de recaídas eran diferentes según las cohortes (32,1% vareniclina,
33,9% bupropión y 47,6% parches, p:0,007). Por ello, estas dos variables no fueron
incluidas en el análisis multivariante.
4.7. PESO
Estudios poblacionales en países anglosajones han encontrado que las personas
fumadoras adultas tienden a pesar, de promedio, 3-4 kg menos que las personas no
fumadoras, son menos propensas a tener sobrepeso u obesidad, y tienden a
aumentar de peso cuando dejan de fumar (Williamson et al., 1991; Aubin et al.,
2009; Kruger et al., 2009). Estas cifras son algo menores en la población española
(Becoña & Vázquez, 1998; Otero et al., 2011)
Existen diferencias interindividuales en la cantidad de aumento de peso después de
dejar de fumar. La mayoría de personas que dejan de fumar ganará menos de 3kg,
incluso nada, aunque hay un 10% que puede ganar hasta 13 o más kg (John et al.,
2005) y la mayor parte del aumento de peso se produce dentro de los primeros 6
meses de abstinencia (Klesges et al., 1997; Filozof et al., 2004). Sin embargo, la
ganancia de peso que puede seguir al abandono del tabaco es un riesgo menor para
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica DISCUSIÓN
- 119 -
la salud en comparación con los riesgos de continuar fumando (Einsenberg & Quinn,
2006).
En esta línea, en nuestro estudio, la media de ganancia de peso de la muestra es de
2,0 Kg al finalizar el tratamiento farmacológico y de 1,9 Kg un año después de dejar
de fumar, una ganancia clínicamente poco relevante.
Tanto la ganancia de peso como la preocupación previa porque esto suceda influyen
negativamente en los diferentes momentos del proceso: decisión de dejar de fumar,
momento de dejarlo, mantenimiento de la abstinencia y recaída (Ockene et al.,
2000).
En el presente trabajo, la variable preocupación por el posible aumento de peso está
condicionada por el momento en el que se realizó la primera entrevista; por lo tanto,
está influenciada por la ganancia de peso que ya habían tenido las personas que se
mantenían sin fumar a las 8 o 12 semanas después del día D. Adicionalmente, es
frecuente encontrar que dejan de fumar más quienes ganan más peso, algo que
suele atribuirse a que las personas que están más preocupadas por el peso recaen
más cuando comprueban que ganan más de lo que están dispuestas a aceptar (Otero
et al., 2011), motivo por el cual esta es una variable que se influye recíprocamente
con la cesación. Por estos motivos no se incluyó en el en el análisis multivariante.
4.8. MOTIVOS DE RECAÍDA
Se han realizado diversos estudios para evaluar el proceso y las causas más
frecuentes de recaída en las personas fumadoras que participan en tratamientos para
dejar de fumar. El modelo más importante es el de Marlatt & Gordon (1985) que
divide las situaciones de recaída en determinantes intrapersonales e intrapersonales.
Los intrapersonales hacen referencia a: determinantes emocionales negativos,
estados físicos negativos, estados emocionales positivos, prueba del control persona
e impulsos y tentaciones; los interpersonales incluyen: conflicto interpersonal,
presión social y estados emocionales positivos. Por otra parte, el modelo de Shiffman
(1989) comprende entre causas frecuentes de recaída: afecto negativo, relajado/feliz,
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica DISCUSIÓN
- 120 -
esperando/aburrido, sustituto de la comida, después de comer, social y síntomas de
abstinencia.
En nuestro estudio, se recogen causas de recaída de ambos modelos. Los principales
motivos de recaída referidos en el intento previo con máxima abstinencia y en el
intento de esta intervención fueron el síndrome de abstinencia o “mono” (23,2% y
23,8%, respectivamente) y el exceso de confianza (22,7% y 19,7%); también
refirieron recaer debido a conflictos interpersonales (10,5% y 15,6%), estados
emocionales negativos (6,6% y 13,8%), presión social o estados positivos (14,8% y
11,2%)y, en menor proporción, estados físicos negativos (1,3% y 2,4%), aumento
de peso (1,3% y 2,1%), otras causas (4,6% y 6,8%). Como se puede observar, los
motivos de recaída referidos en el intento previo con máxima abstinencia y en el
intento de esta intervención son bastante similares; la mayor diferencia que
encontramos es que, como parece lógico, se recuerdan peor los motivos de recaída
del intento previo que del presente (15,1% y 4,7%).
Otros estudios recogen diferentes categorías como causas de recaídas, si bien todas
están incluidas la clasificación del presente trabajo de una u otra manera. Así, Ucar
et al. (2014) encontraron que los factores más frecuentes que llevan a la recaída
fueron la falta de determinación (29,4%), la presión social (22,9%) y el estrés (9%)
y Poulsen et al. (2015): 28% estrés, 18% sensación de encontrarse mal, 12%
eventos traumáticos, 8% síntomas de abstinencia, 34% otras razones (peso, fiestas,
falta de apoyo, convivencia con pareja fumadora,…).
Cabe mencionar que algunas categorías son heterogéneas incluyendo diferentes
causas. Por ejemplo, los estados emocionales negativos son situaciones en las que
los sujetos experimentan un estado emocional, estado de ánimo o sentimientos
negativos, como frustración, ira, ansiedad, depresión o aburrimiento; los conflictos
interpersonales son situaciones que incluyen un conflicto actual o relativamente
reciente, asociado con cualquier relación interpersonal, como el matrimonio, los
miembros de la familia, relaciones en el trabajo, etc.
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica DISCUSIÓN
- 121 -
Finalmente, el concepto de “mono” es un concepto de uso coloquial, no definido
precisamente: en tabaco puede hacer relación tanto al craving (deseo o ansia intensa
y urgente por consumir) como a la presencia de síntomas abstinencia de la nicotina
(irritabilidad, frustración o rabia, ansiedad, dificultad para concentrarse, aumento del
apetito, intranquilidad y estado de ánimo deprimido); ambos forman parte del
trastorno por consumo del tabaco en el DSM-5 y aparecen (o se intensifican) tras
dejar de fumar o tras una reducción brusca del consumo de tabaco, y están
relacionados con los resultados de dejar de fumar a corto y largo plazo. De esta
forma, Piñeiro et al. (2014) encontraron que el síndrome de abstinencia de la
nicotina elevado fue predictor de recaída a los 3 meses.
4.9. ABSTINENCIA PREVIA MÁXIMA
Con respecto al tiempo máximo de abstinencia en intentos previos (sin incluir
embarazos), el 24,7% de quienes en nuestro estudio lo habían intentado refirió
haber estado sin fumar más de un año previamente y el 41,8% en total haber estado
más de 6 meses; un 13,8% refirió no haber conseguido estar abstinente ni una
semana y un 34,2% un mes como mucho. Además, quienes refirieron abstinencias
superiores a 1 mes en el pasado, tuvieron mayor probabilidad de dejar de fumar al
año tanto de forma puntual (OR: 1,75 [IC95%: 1,13-2,71]) como continuada (OR:
1,73 [IC95%: 1,09-2,74]).
De manera algo similar, Hyland et al. (2006) encontraron que los intentos previos
cortos (˂1 semana) se asociaron con menor cesación, mientras que los intentos más
largos (≥ 6 meses) se asociaron con un mayor cesación en comparación con ningún
intento anterior. En esta línea, Moreno-Arnedillo et al. (2014) hallaron que en existe
un aumento de la probabilidad de permanecer abstinente en el seguimiento a los 12
meses a medida que el tiempo previo de abstinencia es mayor. De igual manera,
Martín (2016) encuentra que esta experiencia previa de abstinencia resulta predictiva
de la abstinencia futura.
En base a la influencia de la abstinencia previa máxima en la cesación esta variable
se incluyó en el análisis multivariante.
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica DISCUSIÓN
- 122 -
5. RELEVANCIA DEL ESTUDIO
Encontrar un tratamiento óptimo para dejar de fumar es de gran importancia clínica y
de salud pública (Fiore et al., 2008). Teniendo en cuenta la gran prevalencia del
consumo de tabaco y la gran morbi-mortalidad que ocasiona, incluso pequeñas
diferencias en la efectividad son de gran importancia clínica, ya que, como señala
West (2007) decenas de miles de muertes pueden ser prevenidas o dejadas de
prevenir por “pequeñas diferencias” en la efectividad.
Los estudios como el nuestro no permiten por sí mismos realizar inferencias causales
entre la intervención y los resultados, pero son esenciales para examinar hasta qué
punto los resultados de los ensayos clínicos aleatorizados pueden generalizarse a las
muestras poblacionales (Kotz et al., 2014b). Individualmente pueden no dar
evidencia concluyente, pero en su conjunto contribuyen a dar respuesta a una
pregunta clínica importante (Kralikowa et al., 2013).
VI. CONCLUSIONES
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica CONCLUSIONES
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1. Las tasas de abstinencias obtenidas a largo plazo (12 meses) por la intervención
sobre la cesación tabáquica en pacientes de Atención Primaria de Salud de la
Comunidad Autónoma de La Rioja, intervención que incluye la financiación completa
de tratamiento farmacológico, son del 41,3% en abstinencia puntual y del 34,2% en
abstinencia continuada. Aunque no se dispone propiamente de un grupo control, los
resultados de estudios previos y la heterogeneidad de los profesionales implicados
sugiere que, frente a una intervención similar sin fármacos, la efectividad se ha visto
aumentada por, al menos, un factor de 1,5.
2. En la práctica clínica habitual de Atención Primaria de Salud de la Comunidad
Autónoma de La Rioja, que incluye la financiación completa de tratamiento
farmacológico, vareniclina presenta mayor efectividad a los 12 meses que bupropión
y parches de nicotina en abstinencia puntual y tasas más altas, pero que no alcanzan
la significación habitual en abstinencia continuada.
3. Los profesionales de Atención Primaria de La Rioja prescribieron más
frecuentemente vareniclina a las personas fumadoras que presentaban un mayor
grado de dependencia y más parches de nicotina a quienes presentaban
sintomatología psiquiátrica actual o pasada.
4. En nuestro estudio la no adherencia al tratamiento farmacológico y la presencia de
sintomatología psicológica o psiquiátrica se muestran variables predictoras de recaída
a largo plazo en el proceso de dejar de fumar. Por el contrario, un mayor número de
contactos con los profesionales sanitarios, una mayor duración total de contacto con
los mismos y haber conseguido estar abstinente más de un mes en intentos previos
se muestran variables predictoras de abstinencia a largo plazo.
VII. BIBLIOGRAFÍA
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica BIBLIOGRAFÍA
- 129 -
AETS. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Evaluación de la Eficacia, efectividad y coste-efectividad de los distintos abordajes terapéuticos para dejar de fumar. Madrid: AETS del Instituto de Salud Carlos III; 2003. Disponible en: http://www.isciii.es/htdocs/index.jsp
Annemans L, Nackaerts K, Bartsch P, Prignot J, Marbaix S. Cost effectiveness of varenicline in Belgium, compared with bupropion, nicotine replacement therapy, brief counselling and unaided smoking cessation: a BENESCO Markov cost-effectiveness analysis. Clin Drug Investig. 2009; 29: 655-65.
APA (American Psychiatric Association). DSM-5. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. 5ª Ed. Arlington: Editorial Médica Panamericana; 2014.
Asthon M, Miller CL, Bowden JA, Bertossa S. People with mental illness can tackle tobacco. Aust N Z J Psychiatry. 2010; 44: 1021-1028.
Athanasakis K, Igoumenidis M, Karampli E, Vitsou E, Sykara G, Kyriopoulos J. Cost-effectiveness of varenicline versus bupropion, nicotine-replacement therapy, and unaided cessation in Greece. Clin Ther. 2012; 34: 1803-14.
Aubin HJ, Berlin I, Smadja E, West R. Factors associated with higher body mass index, weight concern, and weight gain in a multinational cohort study of smokers intending to quit. Int J Environ Res Public Health. 2009; 6: 943-57.
Aubin HJ, Bobak A, Britton JR, Oncken C, Billing CB Jr, Gong J, Reeves KR. Varenicline versus transdermal nicotine patch for smoking cessation: results from a randomised open-label trial. Thorax. 2008; 63: 717-24.
Aubin H, Rollema H, Svensson TH, Winterer G. Smoking, quitting, and psychiatric disease: A review. Neurosci Biobehav Rev. 2012; 36: 271-84.
Ayesta FJ, Márquez FL. El consumo de tabaco como problema de salud pública. En Márquez FL, Ayesta FJ, eds (2008), Manual de tabaquismo para estudiantes de Ciencias de la Salud. Montijo: Junta de Extremadura CSD-SES; 2008. pp. 11-21.
Ayesta FJ, Rodríguez M. Bases biológicas, conductuales y sociales de las dependencias: tabaco y nicotina. Santander: Manual PIUFET; 2007.
Ayesta FJ, Rodríguez M, Santamaría J. Farmacodependencias. En Flórez J (ed) Farmacología Humana. 6ª ed. Barcelona: Masson; 2014. pp: 547-67.
Bacchieri A, Della Cioppa G. Fundamentals of Clinical Research. Milano: Springer-Verlag Italia; 2007.
Baker TB, Piper ME, Stein JH, Smith SS, Bolt DM, Fraser DL, Fiore MC. Effects of Nicotine Patch vs Varenicline vs Combination Nicotine Replacement Therapy on Smoking Cessation at 26 Weeks. A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016; 315: 371-379.
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica BIBLIOGRAFÍA
- 130 -
Balmford J, Borland R, Hammond D, Cummings KM. Adherence to and reasons for premature discontinuation from stop-smoking medications: data from the ITC Four-Country Survey. Nicotine Tob Res. 2011; 13: 94-102.
Bandura A. Self-Efficacy. The Exercise of Control. Nueva York: W.H. Freeman; 1997.
Banham L, Gilbody S. Smoking cessation in severe mental illness. Addiction. 2010; 105: 1176-1189.
Bansal MA, Cummings KM, Hyland A, Giovino GA. Stop-smoking medications: who uses them, who misuses them, and who is misinformed about them? Nicotine Tob Res. 2004; 6: S303-10.
Barrueco M, Jiménez C, Palomo L, Torrecilla M, Romero P, Riesco JA. Abstinencia puntual y continuada con el tratamiento farmacológico del tabaquismo en la práctica clínica. Med Clin. 2004; 123: 652-6.
Barrueco M, Jiménez C, Palomo L, Torrecilla M, Romero P, Riesco JA. Veracidad de la respuesta de los fumadores sobre su abstinencia en las consultas de deshabituación tabáquica. Arch Bronconeumol. 2005; 41: 135-40.
Bauld L, Ferguson J, McEwen A, Hiscock R. Evaluation of a drop-in rolling-group model of support to stop smoking. Addiction. 2012; 107: 1687-95.
Becoña E, Vázquez FL. Incremento de peso al dejar de fumar. Psicología. Revista Internacional On-line 1998; 2: ISSN 1137-8492.
Berg CJ, An LC, Kirch M, Guo H, Thomas JL, Patten CA et al. Failure to report attempts to quit smoking. Addict Behav. 2010; 35: 900-4.
Biazzo LL, Froshaug DB, Harwell TS, Beck HN, Haugland C, Campbell SL, Helgerson SD. Characteristics and abstinence outcomes among tobacco quitline enrollees using varenicline or nicotine replacement therapy. Nicotine Tob Res. 2010; 12: 567–73.
Blak B, Wilson K, Metcalfe M, Maguire A, Hards M. Evaluation of varenicline as an aid to smoking cessation in UK general practice – a THIN database study. Curr Med Res Opin. 2010; 4: 861-70.
Bolliger CT, Issa JS, Posadas-Valay R, Safwat T, Abreu P, Correia EA, et al. Effects of varenicline in adult smokers: A multinational, 24-week, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Clinical Therapeutics. 2011; 33: 465-477.
Borland R, Partos TR, Cummings KM. Systematic biases in cross-sectional community studies may underestimate the effectiveness of stop-smoking medications. Nicotine Tob Res. 2012a; 14: 1483-7.
Borland R, Partos TR, Young HH, Cummings KM, Hyland A. Howmuch unsuccessful quitting activity is going on among adult smokers? Data from the International Tobacco Control Four Country cohort survey. Addiction. 2012b; 107: 673-82.
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica BIBLIOGRAFÍA
- 131 -
Boudrez H, Hoengenaert JP, Nackaerts K, Messig M, Metcalfe M. Predictors of quit success in Belgian participants of a varenicline observational smoking cessation study. Acta Clin Belg. 2013; 68: 37-42.
Boutou AK, Tsiata EA, Pataka A, Kontou PK, Pitsiou GG, Argyropoulou P. Smoking cessation in clinical practice: predictors of six-month continuous abstinence in a sample of Greek smokers. Prim Care Respir J. 2008; 17: 32-38.
Brose LS, McEwen A, West R. Does it matter who you see to help you stop smoking? Short-term quit rates across specialist Stop Smoking Practitioners in England. Addiction. 2012; 107: 2029-36.
Brose LS, West R, McDermott MS, Fidler JA, Croghan E, McEwen A. What makes for an effective stop smoking service? Thorax. 2011; 66: 924-6.
Bullen C, Howe C, Lin RB, Grigg M, Laugesen M, McRobbie H et al. Pre-cessation nicotine replacement therapy: pragmatic randomized trial. Addiction. 2010; 105: 1474-83.
Cabezas C, Advani M, Puente D, Rodriguez-Blanco T, Martin C; ISTAPS Study Group. Effectiveness of a stepped primary care smoking cessation intervention: cluster randomized clinical trial (ISTAPS study). Addiction. 2011; 106: 1696-706.
Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2012; 4: CD006103. Cahill K, Stevens S, Perera R, Lancaster T. Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 5: CD009329.
Camarelles F, Mataix J, Cabezas C, Lozano J, Ortega G; y grupos de abordaje del tabaquismo (GAT) de semFYC y de Educación para la Salud del PAPPS-semFYC. Guía para el tratamiento del tabaquismo activo y pasivo. Barcelona: Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria; 2011.
Chapman S. Smoking cessation: big pharma butts in. BMJ. 2011; 343: 344-5.
Cinciripini PM, Robinson JD, Karam-Hage M, et al. Effects of varenicline and bupropion sustained-release use plus intensive smoking cessation counseling on prolonged abstinence from smoking and on depression, negative affect, and other symptoms of nicotine withdrawal. JAMA Psychiatry. 2013; 70: 522-33.
Cokkinides VE, Ward E, Jemal A, Thun J. Under-use of smoking cessation treatments. Am J Prev Med. 2005; 28: 119-22.
Cummings KM, Fix B, Celestino P, Carlin-Menter S, O’Connor R, Hyland A. Reach, efficacy, and costeffectiveness of free nicotine medication giveaway programs. J Public Health Manag Pract. 2006; 12: 37-43.
Del Pozo J, Esteban A, González A, Sánchez L y APPEND. Evaluación de la efectividad del programa de intervención en tabaquismo desde Atención Primaria de Salud de La Rioja. Logroño: Gobierno de La Rioja; 2011.
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica BIBLIOGRAFÍA
- 132 -
Del Pozo J, Esteban A, Nuez C, González A. Tratamiento del tabaquismo en la Comunidad Autónoma de La Rioja. Trastornos Adictivos. 2007; 9: 6-13.
Dhelaria RK, Friderici J,Wu K, Gupta E, Khan C, Rothberg MB. Effectiveness of varenicline for smoking cessation at two urban academic health centers. Eur J Intern Med. 2012; 23: 461-464.
Dodgen CE. Nicotine dependence – Understanding and applying the most effective treatment interventions. Washington DC: American Psychological Association; 2005.
Eisenberg MJ, Filion KB, Yavin D, Bélisle P, Mottillo S, Joseph L, et al. Pharmacotherapies for smoking cessation: controlled trials. CMAJ. 2008a; 179: 135-44.
Eisenberg MJ, Filion KB, Yavin D, Bélisle P, Mottillo S, Joseph L, et al. Correction. CMAJ. 2008b; 179.
Eisenberg D, Quinn BC. Estimating the effect of smoking cessation on weight gain: an instrumental variable approach. Health Serv Res. 2006; 41: 2255-66.
Fagerstrom K, Hughes JR. Varenicline in the treatment of tobacco. Neuropsychiat Dis Treat. 2008; 4: 1-11.
Fagerström K, Nakamura M, Cho H, Tsa S, Wang C, Davies S, et al. Varenicline treatment for smoking cessation in Asian populations: a pooled analysis of placebo-controlled trials conducted in six Asian countries. Curr Med Res Opin. 2010; 26: 2165-73.
Fagerström K, Russ C, Yu CR, Yunis C, Foulds J. The Fagerström test for nicotine dependence as a predictor of smoking abstinence: a pooled analysis of varenicline clinical trial data. Nicotine Tob Res. 2012; 14: 1467-73.
Filozof C, Fernandez Pinilla MC, Fernandez-Cruz A. Smoking cessation and weight gain. Obes Rev. 2004; 5: 95-103.
Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating tobacco use and dependence: 2008 Update - Clinical Practice Guideline. Rockville MD: USDHHS Public Health Service; 2008.
Foulds J, Burke M, Steinberg M, Williams JM, Ziedonis DM. Advances in pharmacotherapy for tobacco dependence. Expert Opin Emerg Drugs 2004; 9: 39-Frieden TM, Blakeman DE. The dirty dozen: 12 myths that undermine tobacco control. Am J Public Health. 2005; 95: 1500-5.
Galán MD, Ayesta FJ. Abordaje clínico general: visión general del tratamiento. Master Interuniversitario de Tabaquismo, tema M2T1. Universidad de Sevilla-Universidad de Cantabria; 2011.
Gallardo MA, Grasa I, Beni D, Esteban A. Intervención en tabaquismo desde Atención Primaria de Salud. Logroño: Gobierno de La Rioja; 2008.
García MP, Becoña E. Variables demográficas y de consumo relacionadas con la abstinencia o recaída en fumadores. Adicciones. 1997; 9: 49-60.
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica BIBLIOGRAFÍA
- 133 -
GEP (Good epidemiological practice). IEA guidelines for proper conduct in epidemiologic research. International Epidemiological Association-European Epidemiology Federation; 2007. Available in: http://www.ieaweb.org.
Gilpin EA, Messer K, Pierce JP. Population effectiveness of pharmaceutical aids for smoking cessation: what is associated with increased success? Nicotine Tob Res. 2006; 8: 661-9.
Gilpin E, Pierce JP. Measuring smoking cessation: problems with recall in the 1990 California Tobacco Survey. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1994; 3: 613-7.
Gobierno de la Rioja. Dirección General de Salud Pública y Consumo. Servicio de Drogodependencias y otras Adicciones. Encuesta sobre consumo de drogas en La Rioja 2011. Logroño: Gobierno de La Rioja; 2012.
Gonzales D, Rennard SI, Nides M, Oncken C, Azoulay S, Billing CB et al. Varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropión and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006; 296: 47-55.
Gourlay SG, Stead LF, Benowitz NL. Clonidine for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2004; 3: CD000058.
Gray KM, McClure EA, Baker NL, Hartwell KJ, Carpenter MJ, Saladin ME. An exploratory short-term double-blind randomized trial of varenicline versus nicotine patch for smoking cessation in women. Addiction. 2015; 110: 1027-34.
Grootendorst DC, Jager KJ, Dekker FW. Observational studies are complementary to randomized controlled trials. Nephron Clin Pract. 2010; 114: c173-7.
Gutiérrez-Bardeci L, Otero L, del Amo M, Ayesta FJ. Intervención grupal en fumadores con y sin historia de enfermedad psiquiátrica: evaluación de 5 años de experiencia en Atención Primaria. Rev Esp Salud Publica. 2013; 87: 629-38.
Hajek P, Stead LF. Aversive smoking for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2004; 2: CD000546.
Haro JM, Palacín C, Vilagut G, Martínez M, Bernal M, Luque I, et al. Prevalencia de los trastornos mentales y factores asociados: resultados del estudio ESEMeD-España. Med Clin. 2006; 126: 445-451.
Hartmann-Boyce J, Lancaster T, Stead LF. Print-based self-help interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 6: CD001118.
Haynes RB, Ackloo E, Sahota N, McDonald HP, Yao X. Interventions for enhancing medication adherente. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 2: CD000011.
Haynes RB, McDonald HP, Garg AX. Helping Patients Follow prescribed treatment. Clínical applications. JAMA. 2002; 288: 2880-83.
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica BIBLIOGRAFÍA
- 134 -
Hays JT, Leischow SJ, Lawrence D, Lee TC. Adherence to treatment for tobacco dependence: association with smoking abstinence and predictors of adherence. Nicotine Tob Res. 2010; 12: 574-581.
Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Fagerström KO. The Fagerström test for nicotine dependence: a revision of the Fagerström tolerance questionnaire. Br J Addict. 1991; 86: 1110-1127.
Heatherton T. F., Kozlowski L. T., Frecker R. C., Rickert W., Robinson J. Measuring the heaviness of smoking: using selfreported time to the first cigarette of the day and number of cigarettes smoked per day. Br J Addict. 1989; 84: 791-800.
Henningfield JE, Shiffman S, Ferguson SG, Gritz ER. Tobacco dependence and withdrawal: science base, challenges and opportunities for pharmacotherapy. Pharmacol Ther. 2009; 123: 1-16.
Heydari G, Talischi F, Tafti SF, Masjedi MR. Quitting smoking with varenicline: parallel, randomised efficacy trial in Iran. Int J Tuberc Lung Dis. 2012; 16: 268-72.
Higgins T, Heil H, Badger J, Mongeon A, Solomon J, McHale, Bernstein M. Biochemical verification of smoking status in pregnant and recently postpartum women. Exp Clin Psychopharmacol. 2007; 15:58-66.
Hyland A, Borland R, Li Q, Yong HH, McNeill A, Fong GT, O'Connor RJ, Cummings KM. Individual-level predictors of cessation behaviours among participants in the International Tobacco Control (ITC) Four Country Survey. Tob Control. 2006; 15: 83-94.
Hollands GJ, McDermott MS, Lindson-Hawley N, Vogt F, Farley A, Aveyard P. Interventions to increase adherence to medications for tobacco dependence. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 2: CD009164.
Hosmer DW, Lemeshow S. Applied logistic regression. 2 ed. New York: John Wiley & Sons; 2000.
Hsueh KC, Hsueh SC, Chou MY, Pan LF, Tu MS, McEwen A, West R. Varenicline versus transdermal nicotine patch: a 3-year follow-up in a smoking cessation clinic in Taiwan. Psychopharmacology. 2014; 231: 2819-23.
Hsueh SC, Hsueh KC, Chou MY, Tu MS. A Comparison of the effectiveness of varenicline and transdermal nicotine patch in outpatients following a standardized smoking cessation program in Southern Taiwan. Eval Health Prof. 2015; 38: 115-25.
Hughes JR, Carpenter MJ, Naud S. Do point prevalence and prolonged abstinence measures produce similar results in smoking cessation studies? A systematic review. Nicotine Tob Res. 2010; 12: 756-762.
Hughes JR, Keely JP, Niaura RS, Ossip-Klein DJ, Richmond RL, Swan GE. Measures of abstinence in clinical trials: issues and recommendations. Nicotine Tob Res. 2003; 5: 13-25.
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica BIBLIOGRAFÍA
- 135 -
Hughes JR, Peters EN, Naud S. Effectiveness of over-the-counter nicotine replacement therapy: a qualitative review of nonrandomized trials. Nicotine Tob Res. 2011; 13: 512-22.
Hughes JR, Stead LF, Hartmann-Boyce J, Cahill K, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 1: CD000031.
Hurt RD, Sachs DP, Glover ED, Offord KP, Johnston JA, Dale LC, Khayrallah MA, Schroeder DR, Glover PN, Sullivan CR, Croghan IT,Sullivan PM. A comparison of sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation. N Engl J Med. 1997; 337: 1195-202.
Hymowitz N, Cummings KM, Hyland A et al. Predictors of smoking cessation in a cohort of adult smokers followed for five years. Tob Control. 1997; 6: 57-62.
IARC (International Agency for Research on Cancer). Evaluating the effectiveness of smokefree policies. Vol. 13. Lyon: IARC HAndboooks of Cancer Prevention; 2009.
Institute of Medicine. Secondhand smoke exposure and cardiovascular effects: making sense of the evidence. Washington DC: The National Academy Press; 2010.
Jarvis MJ, Cohen JE, Delnevo CD, Giovino GA. Dispelling myths about gender differences in smoking cessation: population data from the USA, Canada and Britain. Tob Control.2013; 22: 356-60.
Jarvis MJ, Russell MAH, Salojee Y. expired air carbon monoxide: a simple breath test tobacco smoke intake. BMJ. 1980; 281: 484-5.
Jha P, Peto R. Global effects of smoking, of quitting, and of taxing tobacco. N Engl J Med. 2014; 370: 60-68.
Jiménez CA, Mayayo M, Cicero A, Amor N, Ruiz JJ, Cristobal M, et al. Resultados asistenciales de una unidad especializada en tabaquismo. Arch Bronconeumol. 2009; 45: 540-44.
Jiménez-Ruiz CA, Riesco JA, Altet N, Lorza JJ, Signes-Costa J, Solano S et al.. Treatment of smoking in smokers with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Bronconeumol. 2013; 49: 354-63.
John U, Meyer C, Rumpf HJ, Schumann A, Dilling H, Hapke U. No considerable long-term weight gain after smoking cessation: evidence from a prospective study. Eur J Cancer Prev. 2005; 14: 289-95.
Johnson TS. A brief review of pharmacotherapeutic treatment options in smoking cessation: bupropion versus varenicline. J Am Acad Nurse Pract. 2010; 22: 557-63.
Jorenby DE, Hays TJ, Rigotti NA, et al. Efficacy of varenicline, an a4_2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustainedrelease bupropión for smoking cessation. A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2006; 296: 56-63.
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica BIBLIOGRAFÍA
- 136 -
Kasza KA, Hyland AJ, Borland R, McNeill AD, Bansal-Travers M, Fix BV et al. Effectiveness of stop-smoking medications: findings from the International Tobacco Control (ITC) Four Country Survey. Addiction. 2013; 108: 193-202.
Kleinbaum DG, Klein M. Logistic regression. A self-learning text. 2 ed. New York: Spinger-Verlag; 2002.
Klesges RC, Winders SE, Meyers AW, Eck LH, Ward KD, Hultquist CM, Ray JW, Shadish WR. How much weight gain occurs following smoking cessation? A comparison of weight gain using both continuous and point prevalence abstinence. J Consult Clin Psychol. 1997; 65: 286-291.
Knight C, Howard P, Baker CL, Marton JP. The cost-effectiveness of an extended course (12+12 weeks) of vareniclina compared with other available smoking cessation strategies in the United States: an extension and update to the BENESCO model. Value Health. 2010; 13: 209-14.
Kotz D, Brown J, West R. Effectiveness of varenicline versus nicotine replacement therapy for smoking cessation with minimal professional support: evidence from an English population study. Psychopharmacology. 2014b; 231: 37-42.
Kotz D, Brown J, West R. Prospective cohort study of the effectiveness of smoking cessation treatments used in the "real world". Mayo Clin Proc. 2014c; 89: 1360-67.
Kotz D, Brown J, West R. Prospective cohort study of the effectiveness of varenicline versus nicotine replacement therapy for smoking cessation in the "real world". BMC Public Health. 2014d; 14: 1163.
Kotz D, Brown J, West R. "Real-world" effectiveness of smoking cessation treatments: a population study. Addiction. 2014a; 109: 491-499.
Kotz D, Fidler J, West R. Factors associated with the use of aids to cessation in English smokers. Addiction. 2009; 104: 1403-10.
Kotz D, Fidler JA, West R. Did the introduction of vareniclina in England substitute for or add to the use of other smoking cessation medications? Nicotine Tob Res. 2011; 13: 793-9.
Kouvonen A, Kivimäki M, Oksanen T, Pentti M, Heponiemi T, Väänänen A, Virtanen M, Vahtera J. Implementation of workplace-based smoking cessation support activities and smoking cessation among employees: the Finnish Public Sector Study. Am J Public Health. 2012; 102: e56-e62.
Kowalski, SD. Self-esteem and self-efficacy as predictors of success in smoking cessation. J Holist Nurs. 1997; 15: 128-42.
Kralikova E, Kmetova A, Stepankova L, Zvolska K, Davis OR, West R. Fifty-two-week continuous abstinence rates of smokers being treated with varenicline versus nicotine replacement therapy. Addiction. 2013; 108: 1497-1502.
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica BIBLIOGRAFÍA
- 137 -
Kruger J, Ham SA, Prohaska TR. Behavioral risk factors associated with overweight and obesity among older adults: the 2005 National Health Interview Survey. Prev Chronic Dis. 2009; 6: A14.
Lancaster T, Stead LF. Individual behavioural counselling for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 2: CD001292.
Lancaster T, Stead L, Silagy CH, Sowden A. Effectiveness of interventions to help people stop smoking: findings the Cochrane Library. Br Med J. 2000; 321: 355-8.
Law MR, Wald NJ. Risk factor thresholds: their existence under scrutiny. BMJ. 2002; 324: 1570-6.
Lawrence D, Mitrou F, Zubrick SR. Non-specific psychological distress, smoking status and smoking cessation: United States National Health Interview Survey 2005. BMC Public Health. 2011; 11: 256.
Le Strat Y., Rehm J., Le Foll B. How generalisable to community samples are clinical trial results for treatment of nicotine dependence: a comparison of common eligibility criteria with respondents of a large representative general population survey. Tob Control 2011; 20: 338-43.
Liberman JN, Lichtenfeld MJ, Galaznik A, Mastey V, Harnett J, Zou KH, Leader JB, Kirchner HL. Adherence to varenicline and associated smoking cessation in a community-based patient setting. J Manag Care Pharm. 2013; 19: 125-31.
Lief HI. Bupropion treatment of depression to assist smoking cessation. Am J Psychiatry. 1996; 153: 442.
Linden K, Jormanainen V, Linna M, Sintonen H, Wilson K, Kotomäki T. Cost effectiveness of varenicline versus bupropion and unaided cessation for smoking cessation in a cohort of Finnish adult smokers. Curr Med Res Opin. 2010; 26: 549-60.
Lindson N, Aveyard P. An updated meta-analysis of nicotine preloading for smoking cessation: investigating mediators of the effect. Psychopharmacology. 2011; 214: 579-92.
Mahmoudi M, Coleman CI, Sobieraj DM. Systematic review of the cost-effectiveness of varenicline vs. bupropion for smoking cessation. Int J Clin Pract. 2012; 66: 171-82.
Marlatt GA, Gordon JR. Relapse prevention. Maintenance strategies in the treatment of addictive behaviours. Nueva York: The Guilford Press; 1985.
Martín F. Factores asociados con la cesación tabáquica en los pacientes atendidos en la Unidad de Deshabituación Tabáquica del Servicio Cántabro de Salud. Tesis doctoral para optar al Grado de Doctor por la Universidad de Cantabria. Santander: Universidad de Cantabria; 2016.
Martín-Cantera C, Puigdomènech E, Ballvé JL, Arias OL, Clemente L, Casas R et al. Effectiveness of multicomponent interventions in primary healthcare settings to promote continuous smoking cessation in adults: a systematic review. BMJ Open. 2015; 5: e008807.
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica BIBLIOGRAFÍA
- 138 -
Matheny KB, Weatherman KE. Predictors of smoking cessation and maintenance. J Clin Psychol. 1998; 54: 223-235.
Miller M, Frieden TR, Liu SY, Matte TD, Mostashari F, Deitcher DR et al. Effectiveness of a large-scale distribution programme of free nicotine patches: a prospective evaluation. Lancet. 2005; 365: 1849-54.
Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: preparing people to change addictive behavior. New York: Guilford Press; 1991.
Mills EJ, Wu P, Lockhart I, Thorlund K, Puhan M, Ebbert JO. Comparisons of high-dose and combination nicotine replacement therapy, varenicline, and bupropion for smoking cessation: a systematic review and multiple treatment meta-analysis. Annals of Medicine. 2012; 44: 588-97.
Minichino A, Bersani FS, Calò WK, Spagnoli F, Francesconi M, Vicinanza R, et al. Smoking behaviour and mental health disorders—mutual influences and implications for therapy. Int J Environ Res Public Health. 2013; 10: 4790-4811.
Moreno-Arnedillo JJ, Morante-Benadero ME, Sánchez-Vegazo-Sánchez E. Previous abstinence time as a predictive factor at 12 months follow-up in a multi-componentsmoking cessation program. Semergen. 2014; 40: 436-40.
MSSSI. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Informe a las Cortes Generales de evaluación del impacto sobre la salud pública de la Ley 42/2010. Datos publicados en 2013. Disponible en http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/proteccionSalud/tabaco/docs/Informe_Impacto _Salud_Ley_Tabaco.pdf.
MSSSI. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. Encuesta sobre Uso de Drogas en Enseñanzas Secundarias en España 2012-2013. Datos publicados en 2014.
MSSSI. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. Encuesta sobre Alcohol y Drogas en Población General en España 2013-2014. Datos publicados en 2015.
MSSSI. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Encuesta Nacional de Salud 2011-2012. Datos publicados en 2013.
Moreno JJ, Herrero FJ. Factores asociados al éxito en programas para dejar de fumar. Adicciones. 2000; 12: 329-41.
Müller P, Abelin T, Ehrsam R, Imhof P, Howald H, Mauli D. The use of transdermal nicotine in smoking cessation. Lung 1990; 168: 445-53.
Muñiz J, Gabriel R. Tipos de estudios en Investigación Clínica. Medicine. 2003; 8: 6332-36.
Murray RP, Gerald LB, Lindgren PG, et al. Characteristics of participants who stop smoking and sustain abstinence for 1 and 5 years in the Lung Health Study. Prev Med. 2000; 30: 392-400.
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica BIBLIOGRAFÍA
- 139 -
Nakamura M, Oshima A, Ohkura M, Arteaga C, Suwa K. Predictors of Lapse and Relapse to Smoking in Successful Quitters in a Varenicline Post Hoc Analysis in Japanese Smokers. Clin Ther. 2014; 36: 918-27.
Naranjo A, Bilbao A, Erausquin C, Ojeda S, Francisco FM, Rúa-Figueroa I, Rodríguez-Lozano C. Results of a specific smoking cessation program for patients with arthritis in a rheumatology clinic. Rheumatol Int. 2014; 34: 93-9.
Nerín I, Novella P, Beamonte A, Gargallo P, Jiménez-Muro A, Marqueta A. Resultados del tratamiento del tabaquismo en una unidad especializada. Arch Bronconeumol. 2007; 43: 669-73.
Niaura R, Taylor Hays J, Jorenby DE, Leone FT, Pappas JE, Reeves KR, et al. The efficacy and safety of varenicline for smoking cessation using a flexible dosing strategy in adult smokers: a randomized controlled trial. Curr Med Res Opin. 2008; 24: 1931-41.
NICE public health guidance 10. Smoking cessation services in primary care, pharmacies, local authorities and workplaces, particularly for manual working groups, pregnant women and hard to reach communities. London: NICE; 2008.
Nides M, Oncken C, Gonzales D, Rennard S, Watsky EJ, Anziano R, Reeves KR. Smoking cessation with varenicline, a selective alpha4beta2 nicotinic receptor partial agonist: results from a 7-week, randomized, placebo and bupropion controlled trial with 1-year follow-up. Arch Intern Med. 2006; 166: 1561-1568.
Nonnemaker J, Hersey J, Homsi G, et al. Self-reported exposure to policy and environmental influences on smoking cessation and relapse: a 2-year longitudinal population-based study. Int J Environ Res Public Health. 2011; 8: 3591-3608.
Observatorio Riojano sobre Drogas. Servicio de Drogodependencias y otras Adicciones. Informe Encuesta ESTUDES 2012. Logroño: Gobierno de La Rioja; 2014.
Ockene JK, Emmons KM, Mermelstein RJ, Perkins KA, Bonollo DS, Voorhees CC, Hollis JF. Relapse and maintenance issues for smoking cessation. Health Psychology. 2000; 19: 17-31.
OCDE (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico). Organisation for Economic Co-operation and Development. OECD Factbook 2014: Economic, Environmental and Social Statistics. Adult population smoking daily. Disponible en http://dx.doi.org/10.1787/888933026905
Olano E, Matilla B, González M, Martínez S. El consejo para dejar de fumar: por qué, cuándo y cómo debemos darlo a nuestros pacientes. Aten Primaria. 2005; 36: 45-49.
Olano E, Minué C, Ayesta FJ. Tratamiento farmacológico de la dependencia de la nicotina: revisión de la evidencia científica y recomendaciones de la Sociedad Española de Especialistas en Tabaquismo sobre su elección e individualización. Med Clin. 2011; 136: 79-83.
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica BIBLIOGRAFÍA
- 140 -
Olano-Espinosa E, Matilla B, Minué C, Antón E, Gómez-Gascón T, Ayesta FJ. Effectiveness of a primary care health professional training program for treatment of tobacco addiction: a randomized, controlled clinical trial. Nicotine Tob Res. 2013; 15: 1682-89.
OMS (Organización Mundial de la Salud). CIE 10. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Las Enfermedades. Trastornos Mentales y del Comportamiento: Descripciones Clínicas y pautas para el Diagnóstico. Madrid: Meditor; 1992.
OMS (Organización Mundial de la Salud). Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco. Ginebra: OMS; 2003.
OMS (Organización Mundial de la Salud). Informe sobre la epidemia mundial de tabaquismo 2013. Hacer cumplir las prohibiciones sobre publicidad, promoción y patrocinio del tabaco. Ginebra: OMS; 2013.
OMS. Organización Mundial de la Salud. Informe MPOWER: un plan de medidas para hacer retroceder el tabaquismo. Ginebra: OMS; 2008.
OPS & BM. Organización Panamericana de la Salud y Banco Mundial. La epidemia del tabaquismo. Los gobiernos y los aspectos económicos del control del tabaco. Washington: Organización Panamericana de la Salud. Organización Mundial de la Salud; 2000. Disponible en: www.paho.org/Spanish/DD/PUB/tabaco.pdf
Otero M, Irles JA, Grilo A. Manejo de las situaciones relacionadas con el peso. Master Interuniversitario de Tabaquismo, tema M5T2. Universidad de Sevilla-Universidad de Cantabria; 2011.
Park PW, Casiano EM, Escoto L, Claveria AM. Observational study of safety and efficacy of varenicline for smoking cessation among Filipino smokers. Curr Med Res Opin. 2011; 27: 1869-75.
Patnode CP, Henderson JT, Thompson JH, Senger CA, Fortmann SP, Whitlock EP. Behavioral counseling and pharmacotherapy interventions for tobacco cessation in adults, including pregnant women: a review of reviews for the U.S. Preventive Services Task Force. Evidence Synthesis No. 134, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2015.
Patrick D, Cheadle A, Thompson D, Diehr P, Koepsell T, Kinne S. The validity of self-reported smoking: a review and meta-analysis. Am J Public Health. 1994; 84:1086-93.
Peto R, Lopez AD, Boreham J and Thun M. Mortality from smoking in developed countries 1950−2000. 2ª ed., Oxford: Oxford University Press; 2006. Disponible en www. deathsfromsmoking.net
Pierce JP, Cummins SE, White MM, Humphrey A, Messer K. Quitlines and nicotine replacement for smoking cessation: do we need to change policy? Annu Rev Public Health. 2012; 33: 341–56.
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica BIBLIOGRAFÍA
- 141 -
Piñeiro B, López-Durán A, Fernández del Río E, Martínez Ú, Brandon TH, Becoña E. Craving and nicotine withdrawal in a Spanish smoking cessation sample. Adicciones. 2014; 26: 230-7.
Pisinger C, Vestbo J, Borch-Johnsen K, Jørgensen T. Smoking cessation intervention in a large randomized population-based study. The Inter99 study. Prev Med. 2005; 40: 285-92.
Plans P, Navas E, Tarín A, Rodriguez G, Gali N, Gayta R. Coste efectividad de los métodos de cesación tabáquica. Med Clin. 1995; 104: 49-53.
Poulsen PB, Spillemose H, Nielsen G, Hergel L, Wedell-Wedellsborg D, Strand M, Ringbæk T. Real-life effectiveness of smoking-cessation treatments in general practice clinics in Denmark. The Escape Smoke project. Respiratory Medicine. 2015; 109: 218-227.
Prochaska JJ. Smoking and mental illness–breaking the link. N Eng J Med. 2011; 365: 196-198.
Purvis TL, Mambourg SE, Balvanz TM, Magallon HE, Pham RH. Safety and effectiveness of varenicline in a veteran population with a high prevalence of mental illness. Ann Pharmacothe.r 2009; 43: 862-867.
Ramon JM, Bruguera E. Real world study to evaluate the effectiveness of varenicline and cognitive-behavioural interventions for smoking cessation. Int J Environ Res Public Health. 2009; 6: 1530-38.
Raupach T, Brown J, Herbec A, Brose L, West R. A systematic review of studies assessing the association between adherence to smoking cessation medication and treatment success. Addiction. 2014; 109: 35-43.
Rennard S, Hughes J, Cinciripini PM, Kralikova E, Raupach T, Arteaga C, St Aubin LB, Russ C. A randomized placebo-controlled trial of varenicline for smoking cessation allowing flexiblequit dates. Nicotine Tob Res. 2012; 14: 343-50.
Rice VH, Hartmann-Boyce J, Stead LF. Nursing interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 8: CD001188.
Rigotti NA, Pipe AL, Benowitz NL, Arteaga C, Garza D, Tonstad S. Efficacy and safety of varenicline for smoking cessation in patients with cardiovascular disease: A randomized trial. Circulation. 2010; 121: 221-229.
Rodríguez M, Ayesta FJ. El consumo de tabaco como trastorno adictivo. En Márquez FL y Ayesta FJ, eds. Manual de tabaquismo para estudiantes de Ciencias de la Salud. Montijo: Junta de Extremadura CSD-SES; 2008.
Rose JE, Behm FM, Westman EC. Nicotinemecamylamine treatment for smoking cessation: the role of pre-cessation therapy. Experimental and Clinical. Psychopharmacology. 1998; 6: 331-43.
Rose JE, Behm FM, Westman EC, Kukovich P. Precessation treatment with nicotine skin patch facilitates smoking cessation. Nicotine Tob Res. 2006; 8: 89-101.
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica BIBLIOGRAFÍA
- 142 -
Rose JE, Behm FM, Westman EC, Levin ED, Stein RM, Ripka GV. Mecamylamine combined with nicotine skin patch facilitates smoking cessation beyond nicotine patch treatment alone. Clinical Pharmacology and Therapeutics. 1994; 56: 86-99.
Rose JE, Herskovic JE, Behm FM, Westman EC. Precessation treatment with nicotine patch significantly increases abstinence rates relative to conventional treatment. Nicotine Tob Res. 2009; 11: 1067-75.
Saiz I, Rubio J, Espiga I, Alonso B, Blanco J, Cortés M et al.. Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo. Rev Esp Salud Pública. 2003; 77: 441-473.
Salvador M, Ayesta FJ. La Adherencia Terapéutica en el Tratamiento del Tabaquismo. Psychosocial Intervention. 2009; 18: 233-44.
Schneider NG, Popek P, Jarvik ME, Gritz ER. The use of nicotine gum during cessation of smoking. Am J Psychiatry. 1977; 134: 439-40.
Scholte RH, Breteler MH. Withdrawal symptoms and previous attempts to quit smoking: associations with self-efficacy. Subst Use Misuse. 1997; 32: 133-148.
Schroeder SA, Morris CD. Confronting a neglected epidemic: tobacco cessation for persons with mental illnesses and substance abuse problems. Annu Rev Public Health. 2010; 31: 297-314.
Schuurmans MM, Diacon AH, van Biljon X, Bolliger CT. Effect of pre-treatment with nicotine patch on withdrawal symptoms and abstinence rates in smokers subsequently quitting with the nicotine patch: a randomized controlled trial. Addiction. 2004; 99: 634-40.
Selvin S. Survival Analysis for Epidemiologic and Medical Research. Cambridge: Cambridge University Press; 2008.
Shiffman S. Conceptual issues in the study of relapse. In Gossop M (Ed.), Relapse and addictive behaviour. London: Routledge; 1989. p. 149-79.
Shiffman S, Brockwell SE, Pillitteri JL, Gitchell JG. Use of smoking-cessation treatments in the United States. Am J Prev Med. 2008; 34: 102-11.
Shiffman S, Di Marino ME, Sweeney CT. Characteristics of selectors of nicotine replacement therapy. Tob Control. 2005; 14: 346–55.
Shiffman S, Ferguson SG. Nicotine patch therapy prior to quitting smoking: a meta-analysis. Addiction. 2008; 103: 557-63.
Shiffman S, Scharf DM, Shadel WG, Gwaltney CJ, Dang Q, Paton SM, Clark DB. Analyzing milestones in smoking cessation: Illustration in a nicotine patch trial in adult smokers. J Clin Consult Psychol. 2006; 74: 276-85.
Sicras A, Navarro R, Díaz S, Martí B y Sanz De Burgoa V. Tasas de abstinencia de vareniclina frente a bupropión y terapia sustitutiva con nicotina en la cesación del tabaco en atención primaria. Aten Primaria. 2011; 43: 482-489.
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica BIBLIOGRAFÍA
- 143 -
SRNT. Subcommittee on Biochemical Verification. Biochemical verification of tobacco use and cessation. Nicotine Tob Res. 2002; 4: 149-59.
Stapleton JA, Watson L, Spirling LI, Smith R, Milbrandt A, Ratcliffe M, Sutherland G. Varenicline in the routine treatment of tobacco dependence: a pre-post comparison with nicotine replacement therapy and an evaluation in those with mental illness. Addiction. 2008; 103: 146-154.
Stead LF, Buitrago D, Preciado N, Sanchez G, Hartmann-Boyce J, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 5: CD000165.
Stead LF, Lancaster T. Combined pharmacotherapy and behavioural interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 10: CD008286.
Stead LF, Lancaster T. Group behaviour therapy programmes for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 2: CD001007.
Stead LF, Hartmann-Boyce J, Perera R, Lancaster T. Telephone counselling for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 8: CD002850.
Stead LF, Koilpillai P, Lancaster T. Additional behavioural support as an adjunct to pharmacotherapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 10: CD009670.
Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 11: CD000146.
Steinberg MB, Bover MT, Richardson DL, Schmelzer AC, Williams JM, Foulds J. Abstinence and psychological distress in comorbid smokers using various pharmacotherapies. Drug Alcohol Depend. 2011; 114: 77-81.
Sweitzer MM, Denlinger RL, Donny EC. Dependence and withdrawal-induced craving predict abstinence in an incentivebased model of smoking relapse. Nicotine Tob Res. 2013; 15: 36-43.
Taggar J, Coleman T, Lewis S, Szatkowski L. The impact of the Quality and Outcomes Framework (QOF) on the recording of smoking targets in primary care medical records: cross-sectional analyses from The Health Improvement Network (THIN) database. BMC Public Health. 2012; 12: 329.
Tonstad S, Tønnesen P, Hajek P, et al. Effect of maintenance therapy with varenicline on smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006; 296: 64-71.
Tsukahara H, Noda K, Saku K. A randomized controlled open comparative trial of varenicline vs nicotine patch in adult smokers: efficacy, safety and withdrawal symptoms (the VN-SEESAW study). Circ J. 2010; 74: 771-778.
Ucar EY, Araz O, Yilmaz N, Akgun M, Meral M, Kaynar H et al. Effectiveness of pharmacologic therapies on smoking cessation success: three years results of a smoking cessation clinic. Multidiscip Respir Med. 2014; 9: 9.
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica BIBLIOGRAFÍA
- 144 -
USDHHS (U.S. Department of Health and Human Services). The Health Consequences of Involuntary Exposure to Tobacco Smoke: A Report of the Surgeon General—Executive Summary. U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. Washington: Office on Smoking and Health; 2006.
Vangeli E, Stapleton J, Smit ES, Borland R, West R. Predictors of attempts to stop smoking and their success in adult general population samples: a systematic review. Addiction. 2011; 106: 2110-21.
Veiga S. Influencia de la presencia de patología psiquiátrica en la cesación tabáquica. Estudio de los pacientes tratados entre 2006 y 2014 en la UDESTA. Tesis doctoral para optar al Grado de Doctor por la Universidad de Cantabria. Santander: Universidad de Cantabria; 2016.
Velicer WF, Prochaska JO. A comparison of four smoking cessation outcome measures. Addictive Behav. 2004; 29: 51-60.
Velicer WF, Prochaska JO, Rossi JS, Show MG. Assessing outcome in smoking cessation studies. Psychol Bull. 1992; 111: 23-41.
Velicer WF, Redding CA, Sun X, Prochaska JO. Demographic variables, smoking variables, and outcome across five studies. Health Psychol. 2007; 26: 278-87.
Von Wartburg M, Raymond V, Paradis PE. The long-term cost-effectiveness of varenicline (12-week standard course and 12 +12-week extended course) vs. other smoking cessation strategies in Canada. Int J Clin Pract. 2014; 68: 639-46.
Wang C, Cho B, Xiao D, Wajsbrot D, Park PW. Effectiveness and safety of varenicline as an aid to smoking cessation: results of an inter-Asian observational study in real-world clinical practice. Int J Clin Pract. 2013; 67: 469-476.
Wee LH, West R, Bulgiba A, Shahab L. Predictors of 3-month abstinence in smokers attending stop-smoking clinics in Malaysia. Nicotine Tob Res. 2011; 13: 151-156.
West R, Hajek P, Stead L, Stapleton J. Outcome criteria in smoking cessation trials: proposal for a common standard. Addiction. 2005; 100: 299-303.
West R. The clinical significance of ‘small’ effects of smoking cessation treatments. Addiction. 2007; 102: 506-9.
West R. The ‘nicotine replacement paradox’ in smoking cessation: how does nicotine gum really work? Br J Addiction. 1992; 87: 165-7.
West R. Theory of addiction. Oxford: Blackwell Publishing-Addiction Press; 2006.
West R, Zatonski W, Przewozniak K, Jarvis MJ. Can we trust national smoking prevalence figures? Discrepancies between biochemically assessed and self-reported smoking rates in three countries. Cancer Epidemiol Biomark Prev. 2007; 16: 820-822.
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica BIBLIOGRAFÍA
- 145 -
West R, Zhou X. Is nicotine replacement therapy for smoking cessation effective in the “real world”? Findings from a prospective multinational cohort study. Thorax .2007; 62: 998-1002.
WHO (World Health Organization). Building blocks for tobacco control: a handbook. Ginebra: WHO; 2004.
Williams JM, Steinberg MB, Steinberg ML, Gandhi KK, Ulpe R, Foulds J. Varenicline for tobacco dependence: panacea or plight? Expert Opin Pharmacother. 2011; 12: 1799-1812.
Williamson DF, Madans J, Anda RF, Kleinman JC, Giovino GA, Byers T. Smoking cessation and severity of weight gain in a national cohort. N Engl J Med. 1991; 324: 739-745.
WMA (World Medical Association). Declaration of Helsinki - Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects 2013. Disponible en: http://www.wma. net/ en/30publications/10policies/b3/
Wong SL, Shields M, Leatherdale S, Malaison E, Hammond D. Assessment of validity of self-reported smoking status. Health Rep. 2012; 23: 47-53.
Wu P, Wilson K, Dimoulas P, Mills EJ. Effectiveness of smoking cessation therapies: a systematic review and metaanalysis. BMC Public Health. 2006; 6: 300.
Yingst JM, Veldheer S, Hrabovsky S, Sciamanna C, Foulds J. Reasons for non-adherence to nicotine patch therapy during the first month of a quit attempt. Int J Clin Pract. 2015; 69: 883-8.
Ziedonis D, Hitsman B, Beckham JC, Zvolensky M, Adler LE, Audrain-Mc Govern J et al. Tobacco use and cessation in psychiatric disorders: National Institute of Mental Health report. Nicotine Tob Res. 2008; 10: 1691-1715.
Zwar NA, Richmond RL, Forlonge G, Hasan I. Feasibility and effectiveness of nurse-delivered smoking cessation counselling combined with nicotine replacement in Australian general practice. Drug Alcohol Rev. 2011; 30: 583-88.
Zhu SH, Lee M, Zhuang YL, Gamst A, Wolfson T. Interventions to increase smoking cessation at the population level: how much progress has been made in the last two decades? Tob Control. 2012; 21: 110-8.
VIII. ANEXOS
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica ANEXOS
- 148 -
ANEXO 1 - HOJA DE INFORMACIÓN DEL ESTUDIO Y CONSENTIMIENTO INFORMADO
ÁREA DE SALUD
DE LA RIOJA
Apell.1:
Apell.2:
Fecha Nac.:
Nombre:
Edad:
Sexo:
Hoja de información del estudio y Consentimiento Informado
ESTUDIO: “EFECTIVIDAD EN EL MANEJO DEL CESE TABÁQUICO. ESTUDIO DE COHORTES EN EL ÁMBITO DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD”
Código del Estudio: FRS-NIC-2011-01
Promotor: Fundación Rioja Salud
Nos dirigimos a usted para informarle sobre un estudio de investigación en el que se le invita a participar. Nuestra intención es tan sólo que reciba la información correcta y suficiente para que pueda evaluar y juzgar si quiere o no participar en este estudio. Para ello, lea esta hoja informativa con atención y nosotros le aclararemos las dudas que le puedan surgir después de la explicación.
¿En qué consiste este estudio?
Se trata de conocer cuántas personas permanecen sin fumar de entre las atendidas en las consultas de atención primaria de La Rioja que han utilizado algún tipo de medicación para este fin.
Los médicos y/o profesionales de enfermería tratarán a sus pacientes de acuerdo con la práctica clínica habitual.
¿Por qué hemos pensado en invitarle a participar?
Se invita a participar en el estudio a todas las personas de La Rioja que en 2012 quieren dejar de fumar con la ayuda de los profesionales sanitarios de su Centro de Salud y van a utilizar algún tipo de medicación para este fin.
Consideramos que, para ayudar a otras personas en el futuro, es importante conocer cómo les va a quienes son atendidos en el Servicio Riojano de Salud.
¿Qué le pedimos que haga?
Le pedimos que siga las prescripciones que le indican los profesionales de su centro de salud y que acuda a todas las citas que le sean propuestas. Además, le solicitamos su número de teléfono en la siguiente hoja con el fin de que podamos contactar con usted para conocer cómo evoluciona en su proceso de dejar de fumar y, si al año de dejarlo sigue sin fumar, puede que se le pida que realice una prueba (soplar en un aparato) para determinar el nivel de monóxido de carbono en el aire espirado.
Participación voluntaria
Su participación en este estudio es libre y voluntaria. Puede decidir no participar o cambiar su decisión y retirar el consentimiento en cualquier momento sin dar explicaciones, sin que por ello se altere la relación con su médico o profesional de enfermería ni la atención que reciba sea diferente.
¿Cómo se protegerá la privacidad de sus datos?
Sus datos van a ser recogidos en una base de datos. Sin embargo, tanto si finaliza el estudio como si no, sus datos serán confidenciales o secretos, y se le garantiza que su nombre no será utilizado en ninguna publicación o informe relativo al estudio. El tratamiento, la comunicación y la cesión de los datos de carácter personal de todos los sujetos participantes se ajustará a lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.
Más información
Si desea recibir más información o tiene alguna duda, puede preguntar a su médico o profesional de enfermería o ponerse en contacto directamente con: Ana Esteban Herrera.
Fundación Rioja Salud. C/ Gran Vía, 18 – 8º de Logroño. Tfno.: 941 29 18 70.
Correo electrónico: [email protected]
C.I. ESTUDIO “EFECTIVIDAD EN EL MANEJO DEL CESE TABÁQUICO”
LEY ORGÁNICA 15/1999 sobre PROTECCION DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL. Los datos personales facilitados por Vd forman parte del fichero “Historias Clínicas”, cuya finalidad es la realización de la Historia Clínica para la Asistencia, Gestión e Investigación. El Servicio Riojano de Salud, propietario de dicho fichero, garantiza la seguridad de sus datos de carácter personal. Vd podrá ejercer los derechos de acceso, modificación, cancelación y oposición de dichos datos según establece la Ley, dirigiéndose a: Unidad de Registro del Servicio Riojano de Salud, At. Responsable de Seguridad del fichero de Derechos LOPD, Cl. Piqueras, 98 - 26006 Logroño (La Rioja)
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica ANEXOS
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ESTUDIO: “EFECTIVIDAD EN EL MANEJO DEL CESE TABÁQUICO.
ESTUDIO DE COHORTES EN UN CONTEXTO DE ASISTENCIA PRIMARIA”
Código del Estudio: FRS-NIC-2011-01
Promotor: Fundación Rioja Salud
Yo, (nombre y apellidos del paciente)……………………………………………………………………………...
• He leído (o se le ha leído, en el caso de que el paciente no pueda leer) la hoja de información que se me ha entregado.
• He recibido suficiente información sobre el estudio.
• He podido hacer preguntas sobre el estudio.
• He hablado con: (nombre y apellidos del sanitario)………………………………………………….. del Centro de Salud…………………………………….
• Comprendo que mi participación es voluntaria.
• Comprendo que puedo retirarme del estudio:
- Cuando quiera.
- Sin tener que dar explicaciones.
- Sin que esto repercuta en mis cuidados sanitarios.
• Facilito mi/s número/s de teléfono para que se puedan poner en contacto conmigo para conocer la evolución de mi proceso de dejar de fumar y otros datos relacionados.
Tfno. de contacto:…………………… (imprescindible para recogida de datos)
• Elijo que mi día para dejar de fumar sea el (día, mes y año)…………………………... ……………..
• La medicación que me han prescrito es:
o Vareniclina (Champix)
o Bupropión (Zyntabac)
o Parches de nicotina
• Si al año de dejarlo sigo sin fumar acepto realizar una prueba (soplar en un aparato) para determinar mi nivel de monóxido de carbono en el aire espirado.
• Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi consentimiento para el acceso y utilización de mis datos en las condiciones detalladas en la hoja de información.
SI NO .
Fecha:
Firma del participante: Firma de la investigadora:
Nombre: Nombre: Ana Esteban Herrera
Este documento se firmará por duplicado,
quedándose una copia el sanitario y otra el paciente
C.I. ESTUDIO “EFECTIVIDAD EN EL MANEJO DEL CESE TABÁQUICO”
LEY ORGÁNICA 15/1999 sobre PROTECCION DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL. Los datos personales facilitados por Vd forman parte del fichero “Historias Clínicas”, cuya finalidad es la realización de la Historia Clínica para la Asistencia, Gestión e Investigación. El Servicio Riojano de Salud, propietario de dicho fichero, garantiza la seguridad de sus datos de carácter personal. Vd podrá ejercer los derechos de acceso, modificación, cancelación y oposición de dichos datos según establece la Ley, dirigiéndose a: Unidad de Registro del Servicio Riojano de Salud, At. Responsable de Seguridad del fichero de Derechos LOPD, Cl. Piqueras, 98 - 26006 Logroño (La Rioja)
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica ANEXOS
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ANEXO 2 - APROBACIÓN DEL ESTUDIO POR PARTE DEL CEICLAR
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica ANEXOS
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ANEXO 3 - NOTIFICACIÓN DE RESOLUCIÓN DE CLASIFICACIÓN DE ESTUDIO CLÍNICO O EPIDEMIOLÓGICO DE LA AGENCIA ESPAÑOLA DE MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS (AEMPS)
Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica ANEXOS
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Ana Esteban Herrera – Cesación tabáquica ANEXOS
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