efectividad de las estrategias sensoriales digiridas a la
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EFECTIVIDAD DE LAS
ESTRATEGIAS SENSORIALES DIGIRIDAS
A LA REHABILITACIÓN DEL TOBILLO EN
PACIENTES ADULTOS DIAGNOSTICADOS DE
INESTABILIDAD CRÓNICA DE TOBILLO
QUE SUFRIERON ESGUINCE(S) PREVIO(S)
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Nombre del alumno: Julia Garenaux
Tutor: Enric Grau Calderón
Trabajo Final de Grado
Curso: 2019/ 2020
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ÍNDICE
LISTA DE ACRÓNIMOS
RESUMEN
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN
Estabilidad de tobillo
Funciones de la articulación
Esguince de tobillo
Inestabilidad crónica de tobillo
Herramientas de evaluación y diagnóstico
Herramienta de tratamiento
Justificación
OBJECTIVOS
General
Específicos
METODOLOGÍA
Palabras clave
Criterios de inclusión y exclusión
Diagrama de flujo y tabla escala Pedro
RESULTADOS
Tabla descriptiva de los resultados
Análisis de las dominancias de la población
Análisis de las dominancias metodológicas
Análisis de las dominancias según los objetivos específicos
DISCUSIÓN
Homogeneidad y divergencia de los resultados
Implicaciones clínicas
LIMITACIONES
CONCLUSIÓN
AGRADECIMIENTOS
BIBLIOGRAFÍA
ANEXOS
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LISTA DE ACRÓNIMOS
STARS: Sensory Targeted Ankle Rehabilitation Strategies
LLE: Ligamento Lateral Externo
LLI: Ligamento Lateral Interno
CAI: Chronic Ankle Instability
FAAM: Foot and Ankle Ability Measure
SBLT: Single balance leg test
SEBT: Star excursion Balance test
WBLT: Weight bearing lung test
TTB-COP: Time-To-Boundary of Center Of Pressure
PM: Plantar massage
JM: Joint mobilizations
TS: Triceps surae Stretching
BT: Balance Trainning
IAC: International Ankle Consortium classification
ROM: Rango de movimiento articular
SNC: Sistema nervioso central
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RESUMEN
INTRODUCCIÓN: El 30 % de pacientes que sufrieron un primer esguince de tobillo
acaban desarrollando inestabilidad crónica de tobillo. Estos pacientes describen una
sensación de inseguridad permanente con la articulación, episodios repetitivos de torsión
excesiva del pie y por lo tanto son menos activos. Dicha condición se asocia a una
probabilidad de padecer otros esguinces o tener osteoartritis con más frecuencia.
OJETIVO: Determinar la efectividad de las estrategias sensoriales dirigidas a la
rehabilitación del tobillo en pacientes adultos diagnosticados de inestabilidad crónica de
tobillo que sufrieron esguince(s) previo(s), teniendo en cuenta las variables siguiente: el
control postural, el rango de movimiento articular y la funcionalidad.
METODOLOGÍA: Para la búsqueda de ensayos clínicos se usaron las bases de datos
Pubmed y PEDro y con una combinación de palabras clave y filtros se seleccionaron los
ensayos clínicos incluidos en esta revisión bibliográfica. Los criterios de inclusión y de
exclusión principales fueron que los pacientes fueran diagnosticados de CAI en acuerdo
con las características de la IAC y que los ensayos clínicos tuvieran menos de 5/10 sobre
la escala PEDro respectivamente.
RESULTADOS: Se seleccionaron un total de 9 ensayos clínicos que cumplían con los
criterios de inclusión y exclusión determinados. Todos ellos demostraron la efectividad de
las estrategias sensoriales dirigidas a la rehabilitación del tobillo por una o más de las
variables escogidas.
CONCLUSIÓN: Las estrategias sensoriales dirigidas a la rehabilitación del tobillo son
eficaces en la mejora del control postural, del ROM y de la funcionalidad en pacientes
adultos diagnosticados de CAI que sufrieron esguince(s) previo(s).
PLABRAS CLAVE: chronic ankle instability; STARS; manual therapy; rehabilitation;
ankle; instability; sensory targeted ankle strategies; plantar massage; triceps surae
stretching; joint mobilization.
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ABSTRACT
INTRODUCTION: 30% of the patients who suffered a first ankle sprain end up
developing chronic ankle instability. These patients describe a feeling of permanent
insecurity with the joint, repetitive episodes of excessive torsion of the foot and are
therefore less active. This condition is associated with a higher probability of suffering
other sprains or having osteoarthritis.
OBJECTIVE: To determine the effectiveness of sensory strategies aimed at ankle
rehabilitation in adult patients diagnosed with chronic ankle instability who suffered
previous ankle sprain(s), taking into account postural control, articular range of motion
and functionality.
METHODOLOGY: The research was conducted in the Pubmed and PEDro databases
and, with a combination of keywords and filters, the clinical trials included in this study
were selected. The main inclusion and exclusion criteria were that patients were
diagnosed with a CAI based on the characteristics of the IAC, and that clinical trials had
less than 5/10 on the PEDro scale, respectively.
RESULTS: A total of 9 clinical trials that met the inclusion and exclusion criteria were
selected and all of them stated that sensory strategies aimed at ankle rehabilitation were
effective for one or more of the chosen variables.
CONCLUSION: Sensory Targeted Ankle Rehabilitation Strategies (STARS) are effective
in improving postural control, ROM and functionality in adult patients diagnosed with CAI
who suffered one or more previous sprain(s).
KEYWORDS: chronic ankle instability; STARS; manual therapy; rehabilitation; ankle;
instability; sensory targeted ankle strategies; plantar massage; triceps surae stretching;
joint mobilization.
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INTRODUCCIÓN
Estabilidad de tobillo
La estabilidad del tobillo o articulación talocrural (también conocida como articulación
tibiotarsiana), es condicionada por determinantes anatómicos e integra las condiciones
del equilibrio funcional incluidas en el concepto de propiocepción [1].
o Estabilidad y anatomía
Un complejo de estructuras óseas, ligamentosas, musculares y tendinosas aseguran la
estabilidad anatómica de la articulación. El maléolo tibial, el maléolo peroneal y el
astrágalo son los huesos que forman la articulación [1]. El enclavamiento del astrágalo
en la pinza bimaleolar (entre el maléolo medial o tibial y el lateral o peroneal), la forma
de las superfícies articulares (convexa-cóncava) y la orientación de la superficie articular
proporcionan la estabilidad ósea [2]. La pinza tibioperonea encaja exactamente con la
tróclea astragalina. Tiene forma de semicilindro de unos 65°, de manera que cubre más
de la mitad de la superfície troclear, lo que propociona una gran estabilidad a la
articulación. Es una diatrosis (articulación móvil) de tipo gínglimo, es decir que se
comporta como una bisagra y actúa en el eje transversal, permitiendo los movimientos
de flexión dorsal y plantar [3]. Para limitar los movimientos excesivos de este tipo de
articulaciones y asegurar una buena estabilidad, los ligamentos juegan un papel
importante. Además, el astrágalo no tiene fijación muscular, por lo que su estabilidad
depende de los contornos óseos y de la integridad de los ligamentos [4].
La estabilidad ligamentosa es efectiva por tres grupos de ligamentos principales, a los
que se añaden los ligamentos de las articulaciones vecinas. Estos tres grupos principales
son el ligamento lateral externo, compuesto de tres haces (anterior, medio y posterior),
el ligamento lateral interno (deltoides) y la sindesmosis tibioperoneal distal. Estos
ligamentos permiten controlar y limitar los movimientos excesivos, que pueden provocar
lesiones de tobillo. El ligamento lateral externo limita el varo y reduce la inversión; el
ligamento lateral interno resiste al movimiento de eversión y de valgo y; la sindesmosis
mantiene el espacio entre el peroné y la tibia, limitando los movimientos entre los dos
huesos. Estos ligamentos proporcionan la estabilidad pasiva de la articulación [5].
El complejo miotendinoso y la aponeurosis plantar son los últimos actores de la buena
estabilidad anatómica del tobillo. A nivel lateral, el peroneo largo (músculo eversor) y su
tendón juegan un papel importante en la estabilización del mediopié. A nivel anterior, el
extensor largo común de los dedos y el tibial anterior permiten extensión de los dedos
del pie y flexión dorsal de tobillo, proporcionando la estabilidad de esta articulación, así
como de los huesos del tarso cuando el pie está en carga. A nivel posterior, el tríceps
sural se inserta en el calcáneo y permite la flexión plantar y la propulsión durante la
marcha. Otra de sus funciones es poner en tensión la aponeurosis plantar, que tiene una
función clave para estabilizar el calcáneo. Más profundo, el flexor largo de los dedos y el
flexor largo del dedo gordo permiten la flexión de los dedos del pie, así como la
estabilización de los arcos longitudinales del pie. El tibial posterior y su tendón también
son importantes en el proceso de estabilización, sumado a su acción inversora de tobillo
y de sostén de los arcos plantares. La importancia de estos estabilizadores activos debe
tenerse en cuenta en caso de incompetencia de un ligamento (como puede ser en caso
de esguince severo), ya que se pueden usar para transplante tendinoso para suplir la
función del ligamento dañado [1-5].
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Además, la articulación talocrural no se puede disociar de sus articulaciones vecinas: la
articulación tibibioperoneal distal, la articulación subtalar (que une el calcáneo al
astrágalo), y la articulación de Chopart (que limita el retropié del mediopié). Estas
articulaciones combinadas aseguran una buena adherencia al suelo y una buena
transmisión de las cargas que se aplican al sistema. El tobillo es, por lo tanto, un
verdadero complejo articular [6].
o Estabilidad y propiocepción
La propiocepción es el proceso que permite sentir los movimientos articulares
(cinestesia) y la posición de las articulaciones (estatestesia). Depende de estímulos
sensoriales visuales, auditivos, vestibulares y de receptores presentes a nivel cutáneo,
articular y muscular. Cuatro tipos de receptores sensoriales fueron descritos a nivel del
tobillo: los husos neuromusculares, el órgano tendinoso de Golgi, los receptores
articulares de Ruffini y los mecanoreceptores cutáneos plantares [7,8]. La planta del pie
tiene una inervación sensitiva en cinco territorios que da mucha información sobre la
transferencia de peso sobre los pies y la posición de estos mismos. En el homúnculo de
Penfield-Ramussen, el área de la planta del pie está mucho más desarrollada que la de la
mano, lo que indica un número de aferencias corticales mucho más amplio.[5]
Diversos estudios confirman que estos receptores están presentes en la articulación
tibiotarsiana, a nivel óseo, plantar y muscular (sobre todo en el tríceps sural) y
proporcionan el control del sistema sensoriomotor consciente o no consciente [9,10].
Estos receptores sensoriales transmiten la información captada (aferencias) al sistema
nervioso central. Las aferencias propioceptivas son transmitidas por las raíces posteriores
hasta la medula espinal, ascendiendo hasta el córtex cerebral a través de la columna
posterior. De allí, son transcritas en informaciones eferentes que permiten adaptar los
movimientos e intervenir en el proceso de estabilización de la postura vertical estática o
dinámica. No obstante, la propiocepción mantiene la estabilidad articular bajo
condiciones dinámicas a través la coordinación y la coactivación muscular (agonistas-
antagonistas), proporcionando el control del movimiento voluntario. El complejo articular
del tobillo es por lo tanto un verdadero foco de información propioceptiva que regula el
control neuromuscular. Es por ello que se le otorga gran importancia en la estabilidad
articular [11].
Funciones de la articulación
La función principal del tobillo es la transmisión de los movimientos y de las fuerzas
durante la marcha [1]. Por definición, la marcha es el modo de locomoción natural del
humano, permitiéndole combinar el mantenimiento del equilibrio en bipedestación y la
propulsión. Los dos miembros inferiores actúan de manera combinada y alternada
durante el ciclo de la marcha, la descripción del cual es codificada a nivel internacional y
constituye la base de la descripción de una marcha normal o patológica. En relación con
la marcha normal, cada ciclo empieza con el contacto inicial de un pie con el suelo y se
acaba cuando el mismo pie toca el suelo de nuevo. El ciclo de la marcha de cada
miembro incluye una fase de apoyo y una fase oscilante. La fase de apoyo empieza
cuando el pie contacta el suelo con el talón (el tobillo se encuentra en flexión dorsal) y la
fase se acaba cuando los dedos del pie se elevan del suelo (el tobillo se encuentra en
flexión plantar). Los valores goniométricos de referencia de la flexión dorsal activa y de
la flexión plantar activa son de entre 0-20° y 0-45° respectivamente. Para poder andar,
solo 10° de flexión dorsal y 15° de flexión plantar son útiles. Un déficit de este rango de
movimiento articular puede impedir una marcha correcta e influenciar de manera
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negativa el control postural. No es raro encontrar una disminución de este ROM de
tobillo, sobretodo en dorsiflexión en pacientes que sufrieron un esguince previo, y es un
factor influente en el proceso de desarrollo de CAI, por lo que es imprescindible
encontrar soluciones adecuadas para prevenir las recidivas de lesiones [12,3].
Otras funciones del complejo articular del tobillo son los movimientos de aducción y
abducción en el plano horizontal, los de pronación y supinación en el plano frontal y los
de inversión y eversión, que suceden en los 3 planos del espacio. La inversión es la suma
los movimientos de supinación, aducción y flexión plantar, mientras que la eversión es el
movimiento que combina la pronación, la abducción y la flexión dorsal [1,2]. De este
modo, el tobillo tiene una gran libertad de movimiento durante la realización de las
actividades, tanto diarias como deportivas. Los cambios de direcciones que suponen
estas actividades, así como los obstáculos o la simple disminución de la atención, pueden
inducir desequilibrios importantes si la capacidad de movimiento que tiene el tobillo no
está controlada. Gracias a sus receptores sensoriales el tobillo es capaz de detectar
topográficamente los desequilibrios e inducir reacciones posturales semiautomáticas de
estabilización por el sistema de regulación a nivel del SNC. Pero, en algunos casos, estas
reacciones no son efectivas a tiempo por diversas razones (déficit de las estructuras
anatómicas o fuerzas externas demasiado importantes aplicadas a la articulación, por
ejemplo), lo que conduce a lesiones o traumatismos del sistema ligamento-músculo-
esquelético. Una de las lesiones más corriente es el esguince de tobillo [2,5,7].
Esguince de tobillo
o Definición
Un esguince corresponde a una distensión de los tejidos capsulo-ligamentosos de la
articulación después haber sufrido un traumatismo [13]. Los ligamentos no son los
únicos afectados en los esguinces de tobillo, también pueden sufrir daños osteo-
articulares y tendinosos. La naturaleza del esguince depende del mecanismo lesional
[1,2]. Una serie de factores intrínsecos y extrínsecos fueron identificados como factores
de riesgo por la aparición de esta lesión. Dentro de los factores intrínsecos encontramos
variaciones individuales (mal alineamiento del varo de las extremidades inferiores),
variaciones de la articulación tibiotalar (mala inclinación del eje de rotación, radio del
domo talar disminuido, retroposición del maleolo lateral), condiciones patológicas de la
articulación (impigment anterior, gastrocnemios cortos), variaciones de la articulación
subtalar (mala inclinación del eje de rotación, varo del retropié) o patologías (coalición
talocalcaneal, laxitud de la articulación), variaciones histológicas del ligamento colateral
(zonas de inserción, número de bandas, enfermedades del colágeno). Las patologías de
los tendones peroneales pueden provocar o aumentar el riesgo de lesión así como las
patologías que inducen déficit propioceptivo o desequilibrio en el control neuromuscular.
Por otro lado, los factores de riesgo extrínsecos hacen referencia al nivel y tipo de
actividad (laboral o deportiva), al tipo de calzado y al terreno. Ser un atleta de un
deporte que implica cambios de direcciones bruscos o saltos, tener un calzado no
adaptado o ejercer sobre un terreno irregular son factores extrínsecos que aumentan la
probabilidad de padecer un esguince [2,13].
o Mecanismo lesional
Entre los más conocidos distinguimos la inversión forzada, el varo puro, la rotación, la
flexión plantar forzada y la eversión forzada. En cada caso, se ve afectada una estructura
anatómica diferente [1]. El 85% de los esguinces afectan al ligamento lateral externo
9
(LLE), el haz el más afectado es el ligamento peroneoastragalino anterior (PAA) siendo
un 66%. En el 22% de los casos se afecta de manera conjunta el PAA y el ligamento
peroneocalcáneo, y rara vez se afecta el ligamento peroneoastragalino posterior, aunque,
cuando este haz se ve afectado, suele ir asociado con fracturas del maléolo posterior. El
LLE es vulnerable en flexión plantar y se lesiona después el movimiento de inversión
excesiva. Una forma de explicar que este movimiento es el que induce más esguinces es
analizando la anatomía de la articulación. En efecto, en la pinza bimaleolar el astrágalo
tiene una forma trapezoidal, unos 5mn más estrecho posteriormente. Esto permite una
flexión plantar con un rango de movimiento mayor en comparación a la flexión dorsal,
limitada más rápidamente por la cara anterior del hueso. De este modo, cuando el pie se
encuentra en flexión plantar, el espacio entre la pinza y el astrágalo aumenta,
provocando una cierta inestabilidad que facilita la lesión. Otra causa anatómica es que el
maléolo peroneal se sitúa más distal y posterior que el maléolo tibial lo que facilita el
movimiento de inversión. Finalmente se evidenció en diversos estudios que el LLE es
menos potente que el LLI debido a su composición fisiológica y sus características
biomecánicas [14-15].
o Clasificación
La clasificación más conocida de los esguinces es aquella de Kaikkonen y col. que
clasifican los esguinces en tres grados según su severidad. El grado I siendo el más
ligero (distención del ligamento sin ruptura); el grado II hace referencia a un esguince
moderado acompañado de una ruptura parcial del ligamento y el grado III es el más
severo donde el ligamento se ve completamente roto y entrena mayor inestabilidad
mecánica [16].
o Epidemiología
Los esguinces de tobillo suelen ser unas de las lesiones más comunes del aparato
locomotor [17]. Los datos de la incidencia epidemiológica mundial señalan que cada día
ocurre un esguince de tobillo por cada 10.000 personas [6]. La incidencia de los
esguinces del ligamento lateral externo es de 6.000 casos por día en Francia, de 24.000
casos por día y 2 millones de casos por año en los Estados-Unidos, y de 5.600 casos
cada día en el Reino Unido [18,19]. Aunque la epidemiología general del problema sigue
siendo difícil de determinar a nivel mundial, los deportistas y militares son la población
con mayor incidencia debido al alto riesgo traumático que tiene estas actividades [1, 17].
El tobillo es la localización más frecuente de las lesiones deportivas, representando un
20-30% de ellas, y el 25% de las lesiones de tobillo son esguinces, con una frecuencia
mayor en los deportes que requieren el uso del tren inferior, como el baloncesto o el
fútbol [20-21]. Garrido Chamorro y col. [22] estudiaron las diferencias de las lesiones del
tobillo a nivel deportivo o no deportivo en un área de urgencias traumatologías del
hospital de Alicante: de un total de 256 personas, 178 pacientes tenían una lesión de
tobillo vinculada a deporte, y 178 otras personas tenían una lesión de tobillo no vinculada
al deporte. Los resultados indicaron que el 93% de los lesionados practicando deporte
fueron hombres, mientras que el 63% de las lesiones no deportivas fueron sufridas por
mujeres. Además, se observó que, de las lesiones sufridas por hombres, un mayor
porcentaje fue en sujetos por debajo de los 35 años, y contrariamente, un mayor
porcentaje de lesiones en mujeres fue en sujetos por encima de los 46 años.
Por lo tanto, los esguinces de tobillo no solo son frecuentes en el deporte, sino también
en las actividades diarias. En diversos estudios se evidenció que, en la población general
de los Estados Unidos, los esguinces de tobillo representan un 85% de todas las lesiones
10
no atribuidas al deporte ocurridas en la articulación [23-24]. En el 85% de los casos es el
ligamento lateral externo el que es afectado, siendo uno de los esguinces de tobillo los
más común. El 10% de los esguinces de tobillo afectan a la sindesmosis y solo el 5%
afecta al ligamento deltoideo [22,25]. La mayoría de los esguinces ocurren en personas
menores de 35 años, específicamente a personas de entre 15 a 19 años [26]. En cuanto
a la cuestión de cual es el sexo que padece más esguinces, encontramos contradicciones
en la literatura actual. El sexo masculino parece ser el más lesionado entre la población
deportista, mientras que el sexo femenino tiene la mayor fragilidad lesional entre la
población no deportista [1,22,27].
Estas lesiones, representan un coste económico elevado. En efecto, a pesar del coste
económico de la atención medica que requieren, según el grado de severidad del
esguince se puede necesitar baja laboral de algunos días, lo que tiene repercusiones
económicas. En 2001, el coste de un esguince de tobillo en los Países Bajos se estimó a
360€, lo que representa un coste anual de 84.240.000€ en el país [17]. En los Estados
Unidos este coste anual se determinó en 2 billones de dólares [28]. A pesar del alto coste
económico que tiene los esguinces agudos, el tratamiento de los síntomas residuales o
recidivas también es importante. Se determina que el 30% de los pacientes que han
sufrido un esguince lateral de tobillo, desarrollan una inestabilidad crónica de tobillo
(CAI), en el futuro. Un estudio ha demostrado que los esguinces de repetición, pueden
potencialmente provocar una inestabilidad funcional de la articulación y una pérdida del
control kinésico y de la propiocepción [29]. Yeung detectó que el 73% de los atletas con
esguince de tobillo padeció esguinces recurrentes y que el 59% de ellos tiene síntomas
residuales. Además, hasta un 44% de la población española que acude a una
consultación de atención primaria presenta algún tipo de secuela 1 año después del
esguince, ya sea dolor o inestabilidad funcional o mecánica [30,31].
Inestabilidad crónica de tobillo
o Definición
La inestabilidad crónica de tobillo se caracteriza por la percepción del paciente de un
tobillo anormal, con una combinación de síntomas que incluyen esguinces de repetición,
episodios de “giving way”, dolor e hinchazón, disminución del rango de movimiento
articular, dificultades para mantener el equilibrio y disminución de la funcionalidad en las
actividades [32].
Un “giving way” hace referencia a la aparición regular de episodios incontrolados e
impredecibles de inversión excesiva del retropié, que no resultan en un esguince agudo
de tobillo [33]. Para considerar el diagnóstico de inestabilidad crónica de tobillo, los
síntomas residuales deben estar presentes al menos un año después del esguince inicial
[17]. Debido a estos síntomas que afectan la salud individual y la funcionalidad de cada
uno, la población afectada se ve significativamente menos activa [34]. Las personas con
CAI tienen más probabilidad de desarrollar osteoartritis en comparación con las personas
que no tienen historia clínica previa de lesión de tobillo [35]. El principal factor
predisponente por el desarrollo de CAI es haber sufrido previamente al menos un
esguince lateral de tobillo. Sin embargo, no hay correlación entre la severidad de la
lesión y la frecuencia de inestabilidad residual [33]. Desde los trabajos de Freeman en
1965, es clásico de diferenciar dos tipos de inestabilidad: la inestabilidad mecánica y la
inestabilidad funcional [36].
11
o Inestabilidad mecánica
La inestabilidad mecánica (o estructural) es causada por anomalías anatómicas del
tobillo, y se asocia generalmente a una laxitud ligamentosa. Esta inestabilidad mecánica
puede ser ósea, ligamentosa o articular. [1]
A nivel óseo, los tobillos inestables pueden presentar un defecto de congruencia con una
cúpula talar más amplia y una cobertura talar disminuida, así como una posición del
astrágalo más anterior en relación a la tibia. Los pacientes con CAI presentan una
posición posterior acentuada del maléolo lateral. Sin embargo, la altura maleolar no tiene
una influencia significativa sobre la inestabilidad. [1,4-6]
Por otro lado, parece evidente que una distensión o ruptura de un ligamento (o más)
después un traumatismo puede ser fuente de inestabilidad, pero, esta inestabilidad
ligamentosa no es únicamente de origen postraumática, sino que existen hiperlaxitudes
constitucionales. [4-6]
A nivel articular, la forma del astrágalo (más ancho por delante) explica que el déficit de
dosiflexión de la articulación constituye un factor agravante de la inestabilidad. Por
consiguiente, un impigement anterior o una hipertrofia sinovial anterior son factores
predisponentes de inestabilidad [4].
o Inestabilidad funcional
La inestabilidad funcional tiene un origen multifactorial (incluye factores musculares y
sensoriomotores). Primeramente, un déficit de propiocepción puede ser el origen de la
inestabilidad de la articulación. Como se ha descrito anterioramente, la propiocepción es
un sistema constituido por receptores, vías y centros nerviosos implicados en la
percepción, consciente o no, de la posición relativa de las partes del cuerpo en relación
entre sí. [5,7]
Los reflejos inducidos por los receptores sensoriales presentes a nivel de la articulación
son esenciales para la protección del tobillo. El reflejo miotático es el más conocido.
Cuando se produce un estiramiento muscular, el huso neuromuscular es estimulado y
desencadena una contracción refleja para conservar su longitud. Al mismo tiempo, este
reflejo estimula los músculos antagonistas para promover su relajación. De esta manera,
durante un mecanismo de inversión forzada (esguince lateral), los músculos peroneos y
los extensores de los dedos de los pies se estiran, lo que induce una contracción refleja
de estos músculos y la relajación de los músculos tibiales y flexores de los dedos. El
órgano tendinoso de Golgi ubicado en la unión tendinomuscular regula la tensión
muscular para proteger el tendón de un estiramiento excesivo [5].
Los mecanorreceptores articulares, sensibles a la velocidad, dirección y rango de
movimiento, solo se estimulan durante los movimientos extremos. Estos receptores son
por lo tanto imprescindibles para la protección del tobillo. No obstante, estudios
evidenciaron que ninguna respuesta neuromuscular al varo de tobillo es capaz de evitar
la lesión ligamentosa que se produce en 30ms. En efecto, estos estudios revelaron,
gracias a un análisis electrográfico dinámico, una pre-activación muscular durante un
movimiento dinámico que aparece 100ms antes a la recepción del pie al suelo durante la
carrera o el salto [5,37,38].
Por fin, los mecanorreptores cutáneos informan el SNC sobre las fuerzas y direcciones de
cizallamiento. Es por eso que una alteración a nivel de estos receptores compromete la
estabilidad de la articulación. Wang y Lin [39] señalaron que la inestabilidad crónica
aumenta, específicamente con los ojos cerrados si hay una disminución de la sensibilidad
plantar lo que confirma que la visión también tiene un papel importante en el proceso de
estabilización corporal y articular .
12
Además, a pesar de un sistema estabilizador articulo-ligamentoso pasivo, el tobillo tiene
un sistema muscular activo que se encarga de asegurar la buena estabilidad de la
articulación durante el movimiento. Un déficit de activación muscular puede conducir
a una cierta inestabilidad de tobillo. Según la literatura actual, las alteraciones principales
presentes en pacientes con inestabilidad funcional de tobillo por haber padecido
esguince(s) lateral(es) previo(s) son una pre-activación y contracción de los músculos
peroneos disminuidas, un tiempo de reacción de los peroneos aumentado y un esquema
motor alterado en comparación con pacientes sanos [40,41]. En efecto, Delahunt y col.
[41] estudiaron la actividad muscular durante la marcha en personas sanas y en
pacientes con inestabilidad funcional y encontraron, por los pacientes patológicos, una
activación concéntrica de los músculos eversores de tobillo durante la fase de apoyo.
Contrariamente, en los sujetos del grupo control son los inversores de tobillo los que se
contraen en este período, haciéndolo de manera excéntrica.
La última posible causa de inestabilidad funcional es una alteración postural. En efecto,
un retropié en varo conduce a un apoyo excesivo sobre el borde lateral del pie, lo que
induce a un desequilibro en apoyo monopodal. El equino asociado sugiere, además, un
déficit de contracción de los músculos extensores de los dedos o, al contrario, un exceso
de flexión con garras de los dedos más laterales. Una garra del quinto dedo o un callo
por debajo de la cabeza del cuarto metatarsiano son indicadores de inestabilidad de
tobillo. Otros trastornos morfostáticos producen un apoyo excesivo en el borde lateral del
pie. Estos trastornos pueden ser una diferencia de longitud de los miembros inferiores
donde el miembro más corto se posiciona en varo-equino, una rodilla en varo, un pie
adductus, o un antepié pronatus, que inducen un movimiento de supinación dinámica,
durante la carga, inestable por la articulación [5].
Finalmente, la inestabilidad crónica de tobillo es una patología compleja con varias
etiologías a tener en cuenta a la hora de plantear un tratamiento rehabilitador de
problemas musculares y/o sensoriomotores. Tanto las inestabilidades mecánicas como
las funcionales siguen siendo difíciles de valorar o distinguir, y a menudo se desarrollan a
la vez, con la aparición de inestabilidad crónica de tobillo [6].
Herramientas de evaluación y diagnóstico
o CONTROL POSTURAL
SBLT: Single Balance Leg Test
Es un test que permite evaluar el nivel de control postural estático de una persona. El
equilibrio de una sola extremidad se evalúa contando el número de errores que los
pacientes realizan durante tres ensayos de 20 segundos de la prueba de equilibrio en una
sola extremidad (SLBT) en una superficie firme con los ojos cerrados. Errores potenciales
incluidos: 1) tocar con la extremidad opuesta, 2) levantar las manos de las caderas, 3)
levantar el antepié o el retropié del pie de apoyo, 4) abrir los ojos, 5) mover la cadera
hacia más de 30 grados en flexión o abducción, 6) pisar, tropezar o caer, o 7)
permanecer fuera de la posición de prueba durante más de 5 segundos. Si se produce
más de un error simultáneamente, la prueba se cuenta como un error. Investigaciones
anteriores han demostrado una buena confiabilidad entre evaluadores para esta prueba
[42].
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TTB-COP: Time-To-Boundary of Center Of Pressure
Esta medida proporciona el conocimiento de las características espaciotemporal del
control postural estático del paciente en dos direcciones AP (anteroposterior) Y ML
(mediolateral). La medida se toma gracias a una plataforma Accusway plus force de 50
Hz. El paciente realiza la misma maniobra que durante un SBLT sobre la plataforma y el
sistema calcula el resultado. Debe mantener la posición 10 segundos. Los sujetos reciben
instrucciones de permanecer lo más quietos posible con los brazos cruzados sobre el
pecho y la extremidad no afectada colocada a 45 ° de flexión de rodilla y 30 ° de flexión
de cadera. Si los sujetos aterrizan con la extremidad suspendida, abren los ojos durante
la prueba con los ojos cerrados o no pueden mantener la postura de pie durante 10
segundos, la prueba se descarta y se repite. La maniobra se repite 3 veces con ojos
cerrados y 3 veces con ojos abiertos. [43]
SEBT: Star Excursion Balance Test
La prueba de control postural dinámico (SEBT) evalúa la inestabilidad funcional del
tobillo de los participantes. El sujeto se mantiene en el centro de una estrella en apoyo
unipodal y a la vez intenta alcanzar la máxima distancia de los vectores de la estrella con
su pierna contralateral. Para este test, el examinador proporciona una demostración
verbal y visual del procedimiento. El SEBT se recolecta en tres direcciones de alcance:
anterior (SEBT-A), posterior-medial (SEBT-PM) y posterior-lateral (SEBT-PL). Se informa
a los participantes que deben completar cada prueba con las manos en las caderas, no
deben levantar la extremidad de apoyo del suelo durante la prueba, y no deben soportar
peso con la extremidad que está elevada. La distancia de alcance se a ajusta la longitud
de la pierna del participante. El paciente repite la maniobra 4 veces en cada dirección y
se registran los 3 mejores intentos [44].
o RANGO DE MOVIMIENTO
WBLT: Weight Bearing Lung Test
Esta prueba sirve para medir el rango de movimiento en el sentido de la dorsiflexión
del tobillo. Para esta prueba, se requiere que el paciente coloque su pie perpendicular a
una pared y acerque la rodilla hacia a la pared. El pie se aleja progresivamente de la
pared hasta alcanzar el rango máximo de dorsiflexión del tobillo sin levantar el talón. Las
mediciones más frecuentes tomadas en este punto son la distancia desde el pie hasta la
pared o el ángulo del eje tibial desde la vertical utilizando un goniómetro de gravedad
[45].
o FUNCIONALIDAD
FAAM/ FAAM-S: Foot and Ankle Ability Measure/ Foot and Ankle Ability Measure
in Sport (anexo 1)
El FAAM fue desarrollado como un instrumento específico para evaluar la funcionalidad
de los individuos que padecen trastornos musculoesqueléticos del tobillo y se divide en 2
subescalas puntuadas. La primera cuenta con 21 ítems de las actividades de la vida
diaria y, en la segunda, se añade 8 ítems sobre las actividades deportivas. Una
puntuación más alta sobre estas escalas representa un mayor nivel de habilidad [46].
14
Herramienta de tratamiento
Las estrategias tradicionales de rehabilitación por los pacientes con inestabilidad crónica
de tobillo se centran casi siempre en las deficiencias de las vías motoras (fuerza,
coordinación) [47]. La mayoría de ellas se han centrado en maximizar solo el output
motor, ignorando el aspecto de la disfunción sensoriomotora asociada con la CAI [48].
Desafortunadamente, las altas tasas de recurrencia, la incidencia de osteoartritis
postraumática de tobillo y las consiguientes cargas de atención clínica, indican
claramente que tal énfasis puede no ser eficaz para reducir el desarrollo y la recurrencia
de la CAI [5].
Los investigadores más recientes probaron la eficacia de la rehabilitación propioceptiva,
estimulando los receptores sensoriales, en la mejora de la función sensoriomotora de los
pacientes con inestabilidad crónica de tobillo [49]. Según Lephart [50], las metas del
entrenamiento propioceptivo son: 1) facilitar el incremento de la sensibilidad y del uso de
impulsos propioceptivos de las estructuras que rodean las articulaciones, 2) evocar
respuestas dinámicas compensatorias por la musculatura que rodea la articulación, y 3)
restablecer los patrones motores funcionales, ya que son vitales para movimientos
coordinados y la estabilidad articular. De este modo, este tipo de entrenamiento
constituye un concepto muy amplio y los protocolos de intervención son muy diferentes
en las investigaciones actuales. Por ejemplo, Bernier y Perrin (1998) [51],
proporcionaron aferencias propioceptivas planteando un programa de 6 semanas de
balance training y de coordinación con ejercicios que incluían superficies inestables en
pacientes con CAI. Han y col. (2009) [52] investigaron la eficacia de un programa de
cuatro semanas de balance training utilizando resistencia muscular con bandas elásticas
como input propioceptivo. Hale y col. (2007) [53] demostraron la eficacia de un
programa de ejercicios propioceptivos de 4 semanas compuesto por movilizaciones
pasivas, fortalecimiento, equilibrio y tascas funcionales, sobre el control postural y la
funcionalidad de los pacientes con CAI. Por consiguiente, la gran divergencia en la
aplicación y duración de los programas impide la comparación de los resultados en
revisiones y limita las recomendaciones científicas. Parece indispensable pensar en ejes
de optimización.
En esta revisión bibliográfica, el método de aplicación del trabajo propioceptivo en los
ensayos clínicos escogidos es la terapia manual. Se trata de estrategias sensoriales
dirigidas a la rehabilitación del tobillo. McKeon y Wikstrom [54], en 2016,
demostraron la eficacia de las estrategias sensoriales dirigidas en la rehabilitación del
tobillo o STARS (sensory targeted ankle strategies) sobre el rango de movimiento
articular en dorsiflexión, el control postural y la funcionalidad de los pacientes con CAI.
En su estudio, tres grupos recibieron un tratamiento de terapia manual diferente durante
dos semanas, y los resultados fueron comparados con un grupo control. Cada terapia
manual diferente tenía como objetivo dirigirse hacía a un tipo de receptores sensoriales
de la articulación en concreto, y, observar si los resultados divergen entre los grupos en
relación a las variables estudiadas (equilibrio, funcionalidad, ROM). En el primer grupo se
aplicaron movilizaciones pasivas de grado III de Maitland en la articulación tibiotarsiana
en sentido anteroposterior; esta técnica se focalizó en los receptores sensoriales
articulares (mecanorreceptores de Ruffini). El segundo grupo recibió un protocolo de
masaje plantar dirigido a los receptores sensoriales cutáneos. Finalmente, el tercer grupo
siguió un programa de estiramientos del tríceps sural que tenía como objetivo estimular
los husos neuromusculares y aparatos de Golgi presentes en el músculo y su tendón. Los
resultados mostraron mejorías significativas en las diferentes variables. Todas las
15
técnicas mejoraron la funcionalidad en los tres grupos. También todas las técnicas
demostraron resultados significativos en el control postural estático, aunque fueron
mejores en el grupo que recibió el masaje plantar. Los estiramientos y las movilizaciones
articulares parecen mejorar el ROM, aunque fue el grupo que recibió movilizaciones el
que demostró mayores resultados. Eso sugiere que cada una de las estrategias
contribuye de manera única a la mejora de la función sensoriomotora de los pacientes
con CAI.
Los ensayos clínicos incluidos en esta revisión bibliográfica estudian los efectos de estas
mismas técnicas sensoriales, es decir el masaje plantar, los estiramientos de tríceps
sural y las movilizaciones pasivas de la articulación tibiotarsiana para poder
comprobar estos resultados y considerar una eventual aplicación clínica de esta técnica
en la mejora de la sintomatología de los pacientes con CAI y prevenir las recidivas de
esguinces agudos. Las indicaciones y contraindicaciones generales de aplicación de estas
tres técnicas se indican a continuación.
o Indicaciones
El masaje terapéutico está indicado para aliviar el dolor musculo-esquelético, disminuir
las contracciones de los tejidos blandos, restablecer la circulación linfática y sanguínea de
los tejidos, restaurar el ROM y la flexibilidad, liberar fascias y disminuir las adherencias
tisulares, reducir o eliminar las causas subyacentes de patrones de dolor crónico,
disminuir el estrés, disminuir cefaleas, reducir la fatiga y los trastornos del sueño. Las
movilizaciones pasivas están indicadas para aliviar el dolor, disminuir la protección
muscular y restablecer el ROM. Los estiramientos están indicados para aumentar el
ROM, ganar extensibilidad, restablecer el control neuromuscular entre los grupos
musculares, disminuir las tensiones articulares, y reducir el riesgo de lesiones [55-57].
o Contraindicaciones
Los masajes están contraindicados en pacientes hemofílicos, presencia de flebitis,
fiebre, proceso inflamatorio, infección cutánea, problema vascular, y diabetes. Las
contraindicaciones de las movilizaciones pasivas engloban las fracturas, luxaciones,
cáncer con metástasis ósea, enfermedad vascular, insuficiencia arterial, y traumatismo
articular agudo. Por otra parte, las contraindicaciones de los estiramientos incluyen
end-feel duros, las fracturas, las lesiones musculares agudas y los procesos inflamatorios
[55-57].
En resumen, antes de aplicar un tratamiento de terapia manual el terapeuta debe
asegurarse de que el paciente no sufre de traumatismo agudo o una enfermedad que
pueda inducir un proceso inflamatorio y comprometer los beneficios de esta terapia.
o Diferentes métodos de aplicación
En el estudio de McKeon y Wikstrom (2016), la efectividad de STARS fue evaluada en
tres grupos de 20 pacientes con CAI. Los tres grupos diferentes, JM (joint mobilizations),
PM (plantar massage) y S (tríceps surae stretching) recibieron un programa de seis
sesiones de cinco minutos de tratamiento sobre dos semanas. El grupo JM recibió,
durante cada sesión, dos tandas de dos minutos de movilizaciones pasivas
anteroposteriores grado III de Maitland de la articulación tibiotarsiana, con un minuto de
reposo entre los dos. El grupo de masaje plantar recibió dos series de dos minutos de
masaje (rozamiento + amasamiento) con un minuto de reposo entre las series. El último
16
grupo (S) recibió dos series de estiramientos del tríceps sural, con un minuto de reposo
entre. Una serie consiste en tres veces, treinta segundos de mantenimiento de la
posición estirada. En 2018, los mismos autores (McKeon y Wikstrom (2018))
utilizaron el mismo método de investigación con un programa de tratamiento y en una
muestra similares para estudiar otras variables [54, 58].
Burcal y col. (2016) [59] compararon los efectos del balance training (BT) con los
efectos combinados del BT+STARS durante cuatro semanas de intervención. Cada grupo,
formado por 12 personas diagnosticadas de CAI realizó un programa de balance training
de tres sesiones por semana. Cada sesión de BT duró 20 minutos. El grupo experimental
recibió, además, 5 minutos de STARS en combinación (masaje plantar, estiramientos y
movilizaciones articulares anteroposteriores). Los 5 minutos se dividieron de la manera
siguiente: 1) 1 minuto de estiramiento, 2) 1 minuto movilizaciones, 3) 2 minutos de
masaje, 4) 1 minuto de movilizaciones.
Hoch y col. (2014) [60] investigaron el efecto de dos semanas de JM en 12 personas
con CAI. Los pacientes recibieron 6 sesiones sobre 2 semanas de movilizaciones pasivas
grado III de Maitland en sentido anteroposterior de la articulación tibiotarsiana. Cada
sesión se compuso de dos series de dos minutos de terapia con un minuto de reposo.
McKeon y Hoch (2010) [61] estudiaron el efecto de las movilizaciones pasivas
tibiotarsianas anteroposteriores grado III de Maitland en 20 personas con CAI divididas
en dos grupos. Este estudio fue realizado en solo dos sesiones. En la primera sesión el
grupo 1 recibió 5 minutos de movilizaciones articulares y el grupo 2 estuvo en reposo. En
la segunda sesión (24h después) fue lo contrario: fue el grupo 2 que recibió el
tratamiento.
Cruz-Díaz y col. (2014) [62] establecieron su programa de intervención de tres
semanas. 90 pacientes diagnosticados de CAI fueron repartidos en 3 grupos
(tratamiento, control y placebo). El grupo de tratamiento recibió dos sesiones de 5
minutos de movilizaciones tibiotarsianas anteroposteriores grado III de Maitland por
semana. El grupo placebo recibió 5 minutos de movilización pasiva de rodilla con una
ortesis que bloquea el movimiento del tobillo y el grupo control esperaba, en reposo.
Wikstrom y col. (2017) [63] analizaron los efectos de tres técnicas de masaje
diferentes durante tres semanas. Cada semana una sesión de 5minutos de masaje
diferente (manual y realizado por el terapeuta, auto-masaje con un balón texturizado, y
con un cepillo, realizado por el terapeuta). En esta revisión bibliográfica solo los
resultados del masaje manual procurado por el terapeuta nos interesaron.
Hoch y col. (2012) [64] investigaron el efecto de dos semanas de movilizaciones
pasivas tibiotarsianas anteroposteriores grado III de Maitland en 12 personas con CAI.
Administraron 6 sesiones de tratamiento, durante dos semanas. Cada sesión comprendía
dos series de dos minutos de oscilaciones, con un minuto de reposo entre los dos.
Feldbrugge y col. (2017) [65] estudiaron la efectividad de un programa de JM
combinado con estiramientos del tríceps sural en dos grupos de 5 pacientes con CAI. Los
pacientes debían realizar un programa domiciliario de 3 series de 30 segundos de
estiramientos del tríceps sural cada día durante 4 semanas. Además cada grupo recibió 6
sesiones de movilizaciones pasivas tibiotarsianas anteroposteriores grado III de Maitland.
En cada sesión había dos series de dos minutos de oscilaciones con un minuto de reposo.
17
Finalmente, la diferencia entre los ensayos clínicos escogidos para la realización de esta
revisión bibliográfica reside en la duración del tratamiento, que oscila entre 0 y 4
semanas, el tamaño de la muestra, el modo de aplicación de las diferentes técnicas
sensoriales y la presencia o no de diferentes grupos de pacientes para el análisis de los
resultados.
Justificación
Los esguinces de tobillo representan un importante problema de salud pública y una
gran carga sanitaria. Tan solo en los Estados Unidos, 23.000 personas consultan un
servicio de atención primaria cada día para ser tratadas de un esguince de tobillo. Eso
sugiere un elevado coste económico. En efecto, la rehabilitación completa después de
haber padecido una lesión de este tipo duraría de 36 a 72 días, y representa un coste
estimado a entre 300 y 900 dólares, excluyendo la cirugía [66]. Con 6.000 casos por día,
el coste sanitario anual de los esguinces de tobillo y su atención médica se calcula,
aproximativamente, a dos millones de euros en Francia [67]. Aunque la literatura actual
no hace referencia a los datos epidemiológicos en España, siendo un país similar en
cuanto al nivel del desarrollo económico y de las tecnologías de tratamiento,
seguramente, el impacto económico se aproxima a las cifras encontradas respecto a
Francia o USA. El problema principal reside en que el 30% de la población que sufrió un
primer esguince de tobillo, desarrolla CAI y tiene un alto riesgo de padecer nuevos
esguinces en el futuro, que requerirían atención clínica y tendrán un coste sumado. [1,5]
A parte del impacto económico, la inestabilidad crónica de tobillo es una patología muy
invalidante. Los pacientes se sienten inseguros con su articulación y desarrollan miedo a
padecer nuevas lesiones, por lo que disminuyen su participación en ciertas actividades
diarias o deportivas y puede resultar a en cierto aislamiento social. [6,13]
Como en todas patologías, el tratamiento conservador es preferible, pero se puede
requerir cirugía en los casos de CAI más avanzados.
Como todo síndrome crónico, tiene un enfoque psicológico real y, aunque la fisioterapia
demostró su eficacia en la mejora de la sintomatología y la disminución de las recidivas,
un abordaje multidisciplinar sería lo ideal.
Según la literatura, el tratamiento fisioterapéutico se centra en el trabajo del equilibrio,
el trabajo neuromuscular y el reforzamiento muscular. Pero el entrenamiento
neuromuscular o propioceptivo engloba muchas herramientas de tratamiento y
actualmente es difícil encontrar un protocolo adecuado debido a la amplia divergencia de
los protocolos de intervención en los ensayos clínicos disponibles.
Las STARS son estrategias cuyo objetivo es dar información al sistema nervioso central
desde las entradas periféricas situadas en forma de receptores a nivel óseo, muscular y
cutáneo plantar, para mejorar la estabilidad de la articulación y el control postural de los
pacientes. Esta técnica no requiere material, ya que el terapeuta la aplica manualmente,
de manera que no implica grandes recursos económicos, por lo que parece un
tratamiento ideal para limitar las repercusiones económicas.
De momento, no hay revisiones que permitan tener une visión global de la eficacia de
estas técnicas sensoriales en las personas con inestabilidad crónica de tobillo. Como es
un problema que afecta a un gran porcentaje de la población y que representa un
impacto socio-económico importante, sería muy interesante encontrar soluciones.
El primer paso en ese camino es la realización de esta revisión bibliográfica para realizar
un análisis de los resultados encontrados en los ensayos clínicos recientes sobre la
cuestión y determinar la efectividad de las estrategias sensoriales dirigidas a la
rehabilitación del tobillo en pacientes con CAI que sufrieron esguince(s) previo(s).
18
OBJETIVOS
General
- Determinar la efectividad de las estrategias sensoriales dirigidas a la
rehabilitación del tobillo en pacientes adultos diagnosticados de
inestabilidad crónica de tobillo, que sufrieron esguince(s) previo(s).
Específicos
- Analizar el efecto de las estrategias sensoriales dirigidas a la rehabilitación
del tobillo sobre el control postural en pacientes diagnosticados de
inestabilidad crónica de tobillo, que sufrieron esguince(s) previo(s).
- Determinar si las estrategias sensoriales dirigidas a la rehabilitación del
tobillo tienen un efecto sobre el rango de movimiento de la
articulación en pacientes diagnosticados de inestabilidad crónica de
tobillo, que sufrieron esguince(s) previo(s).
- Valorar el efecto de las estrategias sensoriales dirigidas a la rehabilitación
del tobillo sobre la funcionalidad de los pacientes diagnosticados de
inestabilidad crónica de tobillo, que sufrieron esguince(s) previo(s).
METODOLOGÍA
palabras clave
Las palabras clave (en inglés) usadas para la búsqueda de los ensayos clínicos fueron:
chronic ankle instability; STARS; manual therapy; rehabilitation; ankle; instability;
sensory targeted ankle strategies; plantar massage; triceps surae stretching; joint
mobilization.
criterios de inclusión y exclusión
o inclusión
- Ensayos clínicos.
- Ensayos en los que los participantes diagnosticados de inestabilidad
crónica de tobillo (conforme con los criterios de la IAC).
- Ensayos clínicos publicados menos de 10 años atrás.
- Ensayos clínicos en los que los pacientes reciben al menos una de
las técnicas STARS (masaje plantar, movilización de las
articulaciones del tobillo, estiramiento del tríceps sural).
- Ensayos en los que los participantes han sufrido un esguince previo,
como mínimo.
- Ensayos clínicos más que tienen un valor superior o igual a 5/10 en
la escala PEDro.
o exclusión
- Artículos que no son ensayos clínicos.
- Ensayos clínicos de más de 10 años de antigüedad.
- Ensayos clínicos de menos de 5/10 sobre la escala Pedro.
- Ensayos clínicos donde los pacientes tienen menos de 18años o más
de 50 años.
19
- Ensayos clínicos donde los pacientes son diagnosticados de CAI
pero no conformemente a los criterios de inclusión de la
International Ankle Consortium classification.
Diagrama de flujo y tabla escala Pedro
Para la búsqueda de ensayos clínicos que puedan responder a los objetivos de esta
revisión bibliográfica se utilizaron diversas bases de datos: PubMed, PEDro, Dialnet o
Google Scholar. Se aplicaron diferentes filtros y se usaron diferentes combinaciones de
las palabras claves citadas anteriormente. Con estas combinaciones se encontraron
resultados solamente en las dos primeras bases de datos. A continuación, se procedió a
la selección de artículos según los criterios de inclusión y exclusión, se eliminaron los
ensayos duplicidados y se conservaron los artículos que se consideraron válidos para la
revision bibliografica. En la base de datos PEDro, se realizó la búsqueda en el ítem de
búsqueda avanzada. Se hizo la búsqueda con la combinación de palabras claves: Joint
mobilizations AND chronic ankle instability. Se aplicaron los filtros method: clinical trial, y
published since: 2010 . En el proceso de elección se tomaron artículos con una nota
mínima de 5/10 en la escala PEDro. En la base de datos Pubmed, se realizó la búsqueda
con dos combinaciones de palabras claves diferentes que son: plantar massage and
chronic ankle instability y (sensory targeted ankle strategies OR STARS OR manual
therapy) AND chronic ankle instability. Se añadieron filtros para enfocar la búsqueda:
clinical trial y 10 years.
Figura 1: Diagrama de flujo
de la búsqueda en las bases
de datos Pubmed y PEDro
20
Titulo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Resultado
McKeon y Wikstrom,
(2018) [58] SI SI SI NO NO NO SI SI NO SI SI 6/10
Feldbrugge y col.,
(2017) [65] SI SI SI SI NO NO SI SI SI NO SI 7/10
Wikstrom y col., (2017)
[63] SI NO SI SI NO NO SI SI SI NO SI 6/10
Burcal y col., (2016)
[59] SI SI SI NO NO NO SI SI SI SI SI 7/10
McKeon y Wikstrom,
(2016) [54] SI SI SI NO NO NO SI SI NO SI SI 6/10
Cruz-Diaz y col., (2014)
[62] SI SI SI SI NO NO SI SI SI SI SI 8/10
Hoch y col., (2014)
[60] SI NO SI SI NO NO SI SI SI NO SI 6/10
Hoch y col., (2012)
[64] SI NO SI SI NO NO SI SI SI NO SI 6/10
Hoch y McKeon, (2010)
[61] SI NO SI SI NO NO SI SI SI NO SI 6/10
Tabla 1: Resumen de los resultados del nivel de evidencia de los ensayos clínicos en la
Escala PEDro
RESULTADOS
Tabla descriptiva de los resultados
21
Autor, año, estudio
Tipo de población Objetivos y variables
Herramientas de valoración
Resultados y significativos Conclusión
McKeon y Wikstrom
, (2018), [58]
6/10 Ecala PEDro
n= 80 Grupo control:
n=20
12 ♀ 8 ♂
edad: 22.9± 4.5 Grupo JM: n=20
11 ♀ 9 ♂
edad: 23.6±6.7
Grupo PM: n=20
12 ♀ 8 ♂
edad: 22.3±2.7
Grupo S: n=20
12♀ 8♂
edad: 22.0±2.8
OBJETIVO Determinar la
efectividad de 2semanas de STARS (TS, JM, PM) sobre las
discapacidades y las disfunciones sensoriomotores en pacientes con CAI VARIABLES CONTROL POSTURAL
TTB
TTB (s) Δ: Grupo control
ojos abiertos: ML:0,09/AP:0,01
ojos cerrados : ML: -0,08/AP:-0,02 Grupo JM
ojos abiertos: ML: 0,20 p=0,50/AP:0,72 p=0,15
ojos cerrados : ML: -0,09 p=0,89/AP:0,02 p=0,83
Grupo PM
ojos abiertos: ML:0,20 p=0,52/AP:0,89 p=0,08
ojos cerrados : ML:0,07 p=0,16/AP:0,27 p=0,13
Grupo S
ojos abiertos: ML: -0,08 p=0,30/AP:-0,28 p=0,52
ojos cerrados : ML: -0,02 p=0,57/ AP: 0,14 p=0,42
Mientras que los resultados no son significativos (p>0,05) el
control postural estático con los ojos abiertos en los grupos
PM y JM. Los resultados ojos
cerrados indican que cuando enmascaramos la visión los beneficios se ven comprometidos.
Feldbrugge y col., (2017), [65] 7/10
Escala
PEDro
n=10
5♀ 5♂
Grupo JM sem 1-2 : n=5
edad 23,80 ±3,90
Grupo JM sem 3-4 : n=5 edad 25,00± 5,79
OBJETIVO Analizar los efectos de 4 semanas de TS y JM en pacientes con CAI VARIABLES
FUNCIONALIDAD
ROM CONTROL POSTURAL
FAAM WBLT SEBT TTB
FAAM (%) Δ : 5,24 p=0,03 WBLT(cm) Δ: 1,4 p<0.05 SEBT (%) Δ: A:3,8 p=0.07
TTB (s) Δ :
ojos abiertos: ML:0,35 p=0,078 /AP: 0,55 p=0,241
ojos cerrados : ML:-0,03 p= 0,6/AP: 0,41 p=0,169
Resultados significativos por de la funcionalidad y ROM
después 4sem de TS+JM Resultados no significativos en cuanto al control postural
estático o dinámico. Mejores resultados con JM aisladas
Wikstrom
y col., (2017), [63] Escala PEDro
n=20
14♀ 6 ♂
edad 21,45 ± 1,76
OBJETIVO
Determinar los efectos inmediatos de PM en el control postural de los pacientes con CAI VARIABLES
CONTROL POSTURAL
SEBT SEBT (%) Δ: A: -0,4/ PM:-1,45/ PL:0,8 p>0,05
El aumento del control postural
dinámico con PM no es significativo.
Burcal y col. (2016), [59]
Escala PEDro
n=24 Grupo BT : n=12
7♀ 5♂
edad: 21,17± 1,64 Grupo BT+STARS :
10♀ 2♂
OBJETIVO Determinar si un programa de rehabilitación de BT combinado con STARS
es más efectivo que un programa único de
FAAM SEBT TTB
Grupo BT
FAAM (%) Δ: 4,00 SEBT (%) Δ: A :5,55/ PM :7,12/ PL :6,85
TTB (s) Δ:
ojos abiertos: ML:0,02/AP:0,18
ojos cerrados: ML:0,04/ AP:0,10
Resultados no significativos (p>0,05) del equilibrio estático y
dinámico a favor de BT+STARS
(>MDC)
22
edad 21,42±2,43 BT en pacientes con CAI
4 semanas de intervención VARIABLES FUNCIONALIDAD CONTROL POSTURAL
Grupo BT+STARS
FAAM (%) Δ : 1,36
SEBT (%) Δ: A :3,09/ PM :7,49/ PL :8,67
TTB (s) Δ:
ojos abiertos: ML:0,12 /AP: 0,50
ojos cerrados :ML:0,06 / AP: 0,15
McKeon y Wikstro, (2016), [54]
6/10 escala
PEDro
N= 80 Grupo control n=20
12 ♀ 8 ♂
edad: 22.9± 4.5
Grupo JM: n=20
11 ♀ 9 ♂
edad: 23.6±6.7 Grupo PM:
n=20
12 ♀ 8 ♂
edad: 22.3±2.7 Grupo S: n=20
12 ♀ 8♂
edad: 22.0±2.8
OBJETIVO Determinar la efectividad de 3 STARS (TS, JM, PM) de causar efectos
benéficos inmediatos y prolongados sobre
las discapacidades y las disfunciones sensoriomotores en pacientes con CAI VARIABLES FUNCIONALIDAD
ROM
CONTROL POSTURAL
FAAM WBLT SBLT
Grupo control
FAAM (%) Δ :−0.13
WBLT(cm) Δ: -0,16 SBLT errors Δ:0.55
Grupo JM
FAAM (%)Δ:4.58 p=0.096
WBLT(cm) Δ: 2,23 p<0.001 SBLT errors Δ :-0,76 p= 0.004 Grupo PM FAAM(%)Δ:7.64 p=0.001
WBLT(cm) Δ: 0,69 p=0,021 SBLT errors Δ:-1,43 p<0.001 Grupo S FAAM (%)Δ:8.64 p=0.001
WBLT(cm) Δ: 1,24 p<0.001
SBLT errors Δ: -0,35 p=0.042
significativa del equilibrio, ROM
y la funcionalidad en todos los grupos. Mayores resultados en funcionalidad por JM, en ROM
por JM y S y en equilibrio
estático por PM
Cruz-Diaz
y col., (2014), [62] 8/10 Escala PEDro
n=90
grupo control n=29
12♀ 17♂
edad 26,48± 4,03 grupo placebo
n=31
14♀ 17♂
edad 29,55 ±9,44 grupo JM n=30
13♀ 17 ♂
edad 26,83± 4,62
OBJETIVO
Evaluar los efectos de JM en el ROM, control postural dinámico y funcionalidad en pacientes con CAI 3semanas de
tratamiento VARIABLES ROM CONTROL POSTURAL
WBLT
SEBT
WBLT(cm) Δ:6,65 p=001
SEBT (%) Δ: A:8,37/ PM:9,25/ PL:3,07 p=0,001
ROM
Control postural dinámico
después 3semanas de tratamiento
Hoch y col.,
(2014), [60]
Escala
n=12
6♀ 6 ♂
edad 27,4±4,3
OBJETIVO Examinar los efectos
de 2 semanas de JM sobre el ROM y control postural en
pacientes con CAI
TTB TTB (s) Δ:
ojos abiertos: ML:0,04 p=0,93 /AP: 0,11 p=0,67
ojos cerrados : ML:0,04 p=0,6/AP: 0,10 p=0,86
No hay resultados significativos de JM sobre el control postural
estático 24h post-intervención
23
Leyenda: ♀ Mujeres; ♂ Hombres; Aumentación; JM: joint mobilization; PM: plantar massage; S: tríceps sural Stretching; BT: balance training;
STARS: Sensory Targeted Ankle Rehabilitation Strategies; ROM: rango de movimiento articular; A: anterior; PM: posteromedial; PL: posterolateral;
ML: mediolateral; AP: anteroposterior
Tabla 2: Resumen de los resultados de la revisión bibliográfica
PEDro VARIABLES CONTROL POSTURAL
Hoch y col., (2012), [64] Escala
PEDro
n=12
6♀ 6 ♂
edad 27,4± 4,3
OBJETIVO Examinar los efectos de 2semanas de JM en el ROM, control postural dinámico y funcionalidad en
pacientes con CAI VARIABLES FUNCIONALIDAD ROM CONTROL POSTURAL
FAAM WBLT SEBT
FAAM (%) Δ : 9,31 p=0,001 WBLT(cm) Δ: 1,31 p<0.001 SEBT (%) Δ: A: 3,24/ PM:2,93/ PL:6 p<0.05
Significativa de funcionalidad,
ROM y control postural dinámico con 2 semanas de JM
Hoch y
McKeon, (2010), [61] 6/10 Escala PEDro
n=20
11♀ 9 ♂
edad 23,4± 5,4
OBJETIVO
Examinar los efectos inmediatos de JM en el ROM y el control postural estático y dinámico en pacientes con CAI
VARIABLES ROM
CONTROL POSTURAL
WBLT
SEBT TTB
WBLT(cm) Δ: 0,42 p=0,01
SEBT (%) Δ: A:0,53/ PM:0,76/ PL:0,59 p=0,98
TTB (s) Δ :
ojos abiertos: ML:0,28 p=0,03 /AP: 0,98 p=0,001
ojos cerrados : ML:-0,01 p=0,12/AP: 0,01 p=0,15
Resultados significativos en ROM y control postural
estático con ojos abiertos No relevante por control postural dinámico o TTB con los ojos cerrados
24
Análisis de las dominancias de la población
Se estudiaron 9 ensayos clínicos, siendo 155 el número total de pacientes. Todos los estudios se
realizaron con mujeres y hombres en proporciones más o menos iguales, por lo que se puede suponer
que no hay de predisposición a ser diagnosticado de CAI según el género.
Figura 2: Diagrama del género de los participantes
Análisis de las dominancias metodológicas
Según la escala PEDro, la calidad de los estudios varía entre 6/10 y 8/10. Como se puede observar en
la según la Tabla 1, La mayoría de los estudios pierden sus puntos en los ítems 5, 6 y 10. Todos los
ensayos cumplen con el criterio de inclusión “tener un valor más elevad o igual a 5/10 en la escala
PEDro”.
Figura 3: Diagrama de los niveles de evidencia de los estudios elegidos por cumplir el criterio de
inclusión: “superior a 5/10 sobre la escala PEDro”
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
P.O. McKeon,E.A.
Wikstrom,2016
P.O. McKeon,E.A.
Wikstrom,2018
C.J. Burcal,A.Y. Trier,
E.A.Wikstrom,
2016
M.C. Hoch yal., 2014
M.C. Hoch,P.O. McKeon,
2010
D. Cruz-Diazy al., 2014
E.A. Wikstromy al., 2017
M.C. Hoch yal., 2012
C.M.Feldbrugge y
al., 2017
Puntuación en la escala PEDro
nivel de evidencia limite por inclusión
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
GENERO
Mujer
Hombre
25
Análisis de las dominancias según los objetivos específicos
En relación a las herramientas de valoración del control
postural, se usó principalmente el TTB para el control
postural estático (42%) y el SEBT para el control
postural dinámico (en el 50% de los casos). Además, 1
ensayo clínico utilizó el Single Balance Leg test para
evaluar el control postural estático de los participantes.
La valoración del rango de movimiento articular se hizo en
gran mayoría con el WBLT (en 50% de los casos) y en
30% de los casos se utilizó un aparato artrometríco para
medir los valores del desplazamiento posterior del talus
pero estos valores no fueron analizables. En 3 ensayos
sobre 9, el ROM no fue evaluado.
En el 38% de los estudios la funcionalidad no fue
evaluada.
Las herramientas de valoración utilizadas en el resto de
los ensayos clínicos para evaluar el nivel de funcionalidad
percibido a nivel del tobillo por parte del paciente, tanto
en las actividades diarias como en el deporte, fueron los
cuestionarios FAAM y FAAM-S.
8%
42% 50%
Herramientas de valoración
del control postural
SBLT
TTB
SEBT
50%
20%
30%
Herramientas de valoración
del ROM
WBLT
Post talardisplacement
No evaluado
31%
31%
38%
Herramientas de valoración de la
funcionalidad
FAAM
FAAM-S
No evaluada
Figura 4: Gráfico de las herramientas
de valoración según el control postural
Figura 5: Gráfico de las herramientas de valoración
según el Rango de Movimiento articular
Figura 6: Gráfico de las herramientas de
valoración según la funcionalidad
26
DISCUSIÓN
Homogeneidad y divergencia de los resultados
El objetivo de esta revisión bibliográfica es determinar la efectividad de las estrategias sensoriales
dirigidas a la rehabilitación del tobillo en pacientes adultos diagnosticados de inestabilidad crónica de
tobillo que sufrieron esguince(s) previo(s). Se seleccionaron 9 ensayos clínicos una vez aplicados los
criterios de inclusión y exclusión. En estos trabajos se investigó el efecto de diferentes estrategias
sensoriales basadas en terapia manual sobre la estabilidad del tobillo, utilizando entre una o más de
las tres variables elegidas como objetivos específicos para esta revisión bibliográfica: el ROM, la
funcionalidad y el equilibrio (estático y/o dinámico). Dichas variables se evaluaron a través de una
serie de herramientas de valoración validadas, demostrando la eficacia de este tipo de terapia en
pacientes adultos con inestabilidad crónica de tobillo.
A continuación, se analizaron los resultados obtenidos para cada una de las tres variables descritas
anteriormente, dando respuesta a los objetivos generales y específicos que hemos planteados.
Además, se analizaron las fortalezas y debilidades de esta investigación. En los ensayos clínicos
analizados, los participantes tenían una edad media de 24 años, con una franja de edad que varía de
los 21 a los 29 años. Todos los estudios se realizaron con mujeres y hombres en proporciones más o
menos similares, como se puede observar en la Figura 2. La proximidad de las características de las
poblaciones presentes en los estudios aporta una mayor coherencia en el análisis y comparación de los
resultados de esa revisión bibliográfica.
En relación a la evidencia científica, se aceptaron los estudios que tenían un nivel de aleatorización
mínimo de 5 en la escala PEDro. Los criterios 1 (criterios de elegibilidad de los sujetos), 3
(enmascaramiento), 7 (examinadores cegados en 1 o más criterios), 8 (medida de los resultados) y 11
(estimación del efecto) fueron cumplidos por todos los estudios. El hecho de cumplir con el criterio 8
demuestra un alto nivel de adherencia terapéutica por parte de los participantes, ya que la tasa de
abandono es nula. Ninguno de los estudios ha podido enmascarar ni a los participantes (criterio 5) ni
al terapeuta que controlaba los ejercicios (criterio 6). Más del 50% de las investigaciones cumplen con
el criterio 2, lo que significa que los sujetos fueron asignados al grupo de tratamiento de forma
aleatorizada para minimizar los sesgos de información y eso aporta al estudio un control y una
fiabilidad importantes [54,58,59,62,65].
En referencia a la duración de los estudios, en todos oscila entre 0 y 4 semanas, por lo que podemos
considerar que son experimentos de corta duración, y en consecuencia no nos permite tener una visión
a largo plazo en cuanto a la efectividad de las estrategias sensoriales dirigidas a la rehabilitación del
tobillo en la mejora de la inestabilidad del mismo y los síntomas asociados percibidos por el paciente.
Solo el estudio de David Cruz-Díaz y col. [62] demostró que los valores post-tratamiento obtenidos
seis meses después fueron mejores que los valores pre-tratamiento. Es muy importante estudiar los
beneficios a largo plazo de las estrategias sensoriales dirigidas a la rehabilitación del tobillo,
considerando la naturaleza crónica de los pacientes con CAI.
En esta última parte, se analizaron cada una de las variables para determinar si las estrategias
sensoriales dirigidas a la rehabilitación del tobillo pueden ser una herramienta eficaz en pacientes
adultos con inestabilidad crónica de tobillo que sufrieron esguince(s) previo(s). Primero el control
postural (estático y dinámico), después el rango de movimiento articular, y, por último, la
funcionalidad. En este trabajo, todos los artículos han valorado, como mínimo, una de estas tres
variables funcionales, y cuatro de ellos [54,62,64,65] han estudiado las tres.
Respeto al primer objetivo (el control postural), los nueve estudios valoraron esta variable, y todos
corroboraron el efecto positivo de las estrategias sensoriales sobre el equilibrio en pacientes con CAI.
Las herramientas de valoración utilizadas fueron diferentes en función de si se evaluó el control
postural estático o el dinámico. Para el control postural estático, se utilizó el SBLT y el TTB, y para el
control postural dinámico se esó el SEBT en las direcciones anterior (A), posteromedial (PM) y
posterolateral (PL).
27
Siete [54,58-61,63,65] de los nueve estudios escogidos valoraron los efectos de diferentes estrategias
sensoriales sobre el control postural estático, y cuatro de ellos comprobaron mejorías significativas
[58,61-63]. Tres de ellos [54,58,59] estudiaron, a la vez, las tres estrategias sensoriales (las
movilizaciones articulares de la articulación talocrural, el masaje plantar y el estiramiento del tríceps
sural) en tres grupos diferentes y los resultados fueron mayores en el grupo del masaje plantar, por lo
que esta última la estrategia que parece dar los mejores resultados sobre el control postural estático
en pacientes con inestabilidad crónica de tobillo. Lo corrobora el estudio de Wikstrom y col. (2017)
[63], la investigación del cual consistía en observar los efectos de un tratamiento de masaje plantar y
demostró mejorías significativas del control postural estático de los pacientes. En comparación, los
estudios de Feldbrugge y col. (2017) [65] y de Hoch y col. (2014) [60], estudiaron, respectivamente,
los efectos de las movilizaciones articulares combinadas con los estiramientos y los efectos de las
movilizaciones articulares aisladas, y, con estas técnicas, ninguno obtuvo resultados significativos en
esta variable con estas técnicas. Además, los resultados en el SBLT con ojos cerrados indican que la
visión juega un papel importante en el control postural unipodal estático de los pacientes con CAI, y
cerrar los ojos puede enmascarar los beneficios de las STARS [58,61].
En paralelo, los efectos sobre el control postural dinámico fueron estudiados en seis ensayos [59,61-
65] movilizaciones articulares o el masaje plantar, respectivamente analizados en los estudios de
Chase Feldbrugge y col.[65] y Matthew Hoch y Patrick Mckeon [61], no demostraron resultados
significativos inmediatos (al cabo de la primera sesión de terapia). En comparación, después dos o tres
semanas de tratamiento, con una frecuencia de 2 sesiones de 5minutos por semana de movilizaciones
articulares de la articulación tibiotarsiana, dos estudios [62,64] observaron mejorías significativas en el
control postural dinámico. Además, Christopher Burcal y col. (2016) [59] demostraron un mayor
aumento de los resultados en el grupo de pacientes que combinaron un programa de Balance Training
con STARS, que en el grupo donde se estudiaba solo los efectos del BT durante cuatro semanas. Por lo
tanto, la duración del tratamiento parece ser un factor determinante en la obtención de resultados
positivos sobre el control postural dinámico en pacientes con inestabilidad crónica de tobillo.
Respecto al rango de movimiento articular, 6 de los ensayos clínicos [54,60-62,64,65] estudiaron
los efectos de las estrategias sensoriales dirigidas a la rehabilitación del tobillo sobre esta variable. La
herramienta de evaluación utilizada fue el WBLT que es la prueba más comúnmente utilizada por los
fisioterapeutas para medir el rango de dorsiflexión del tobillo, ya que es una herramienta fácil de usar,
con un coste económico casi nulo (el único material que requiere es una regla o un goniómetro para
medir la distancia pared-pie o el ángulo entre el astrágalo y la tibia). Además, como el paciente apoya
todo el peso de su cuerpo sobre su tobillo y con la acción de la gravedad, es más simple llegar al
ángulo de dorsiflexión máximo que con una movilización pasiva. En todos los estudios se corroboró el
efecto positivo de las estrategias sensoriales sobre el ROM, menos uno [60]. En este estudio de
Matthew Hoch y col. [60], los efectos sobre el ROM no han resultado significativos, pero es el único
estudio donde no se utilizó el WBLT como herramienta de valoración, sino un aparato artrométrico para
medir el desplazamiento posterior del astrágalo, y por lo tanto los resultados no son comparables y no
han podido ser analizados en la tabla de los resultados.
Con el resto de los estudios, podemos afirmar que las estrategias sensoriales más eficaces sobre el
rango de dorsiflexión de tobillo son las movilizaciones articulares de la articulación tibiotarsiana en el
sentido anteroposterior. En efecto, todos los estudios se centraron en aplicar un programa de
movilizaciones articulares de entre 0 y 4 semanas y consiguieron resultados positivos. Además, en un
estudio [54] se analizaron resultados positivos en los tres diferentes grupos de tratamiento, los cuales
fueron: masaje plantar, estiramientos del tríceps sural y movilizaciones articulares de tobillo. Los
resultados del grupo de movilizaciones fueron los más potentes.
En cuanto a la funcionalidad, 4 estudios [54,59,61,65] corroboraron los efectos positivos de
diferentes estrategias sensoriales dirigidas a la rehabilitación del tobillo. En el estudio de Chase
Feldbrugge y col. [65], los pacientes puntuaron mejor en el cuestionario FAAM al cabo de 4 semanas
de seguir un programa de movilizaciones articulares combinadas con estiramientos del tríceps sural
durante 2 semanas. Christopher Burcal y col. [59] compararon dos grupos uno que realizó ejercicios de
Balance Trainning, y uno que seguía un programa de ejercicios de Balance Trainning combinado con
STARS. Al concluir el estudio, las puntuaciones en el FAAM fueron más altas en los dos grupos, siendo
28
mayores en el grupo que realizó solamente el BT, por lo que podemos suponer que para tener efectos
positivos en cuanto a funcionalidad, es mejor utilizar cada técnica de manera aislada.
En el estudio [54], se estudió la eficacia de 3 STARS diferentes en 3 grupos diferentes: masaje plantar,
estiramientos del tríceps sural y movilizaciones articulares de tobillo, y a pesar de que la puntuación en
el FAAM aumentó en todos los grupos, al cabo de dos semanas, los mejores resultados fueron
observados en los grupos JM (movilizaciones articulares) y S (estiramientos del tríceps sural). Tales
mejoras no se observaron en el grupo control. Finalmente, Hoch y col. [61] consiguieron un aumento
en la puntuación FAAM, también con un programa de dos semanas de movilizaciones de la articulación
tibiotarsiana en sentido anteroposterior. Por lo tanto, las estrategias sensoriales (masaje plantar,
estiramientos del tríceps sural o movilizaciones articulares de tobillo) son todas capaces de mejorar la
funcionalidad en pacientes con inestabilidad crónica de tobillo, y las dos últimas son las más eficaces.
Tener un aumento de funcionalidad, significa que el paciente puede realizar sus actividades diarias sin
dificultades, lo que juega un papel importante en la mejora de su calidad de vida, con beneficios
psicológicos y sociales.
Implicaciones clínicas
Este estudio podrá servir a la hora de atender pacientes con inestabilidad crónica de tobillo. Las tres
estrategias sensoriales estudiadas (el masaje plantar, las movilizaciones del tobillo o los estiramientos
del tríceps sural) demostraron resultados positivos sobre todas las variables escogidas, definidas en los
objetivos específicos: el control postural, el ROM y la funcionalidad. Pero se ha demostrado que cada
estrategia tiene mayor eficacia para una variable u otra: para mejorar el control postural estático, el
masaje plantar obtuvo los mejores resultados, las movilizaciones articulares tibiotarsianas demostraron
mayor eficacia en la funcionalidad, el ROM y el control postural dinámico (si la duración del tratamiento
suficiente, y el estiramiento del tríceps sural resgistró los mejores resultados en el mejoramiento de la
funcionalidad. Por lo tanto, debe identificarse el problema principal de cada paciente y tratarlo de
forma individualizada, aplicando la estrategia cual estrategia que haya demostrado mejores resultados
en cuento a las limitaciones que presente el paciente.
Este estudio puede servir también de intermediario para futuras investigaciones sobre el efecto de las
3 STARS en combinación. Sería interesante poder estudiar si el hecho de combinar estas diferentes
técnicas puede aumentar proporcionalmente los beneficios que aporta cada una de ellas.
LIMITACIONES
No hay que olvidar las limitaciones de esta revisión bibliográfica. En la mayoría de los estudios, los
pacientes, terapeutas y examinadores no están cegados, lo que puede influir en los resultados de
dichos estudios. Además, en 6 ensayos de los 9 ensayos no se dispone de grupo control, por lo que no
se dispone de comparación con un grupo sin terapia, y eso supone una disminución de pertinencia del
estudio.
Hay que tener en cuenta la divergencia en las estrategias utilizadas en los estudios, en la frecuencia e
intensidad de aplicación del programa terapéutico, el tamaño de la muestra y la duración del estudio,
ya que son factores que pueden disminuir la fiabilidad de los resultados.
Una de las debilidades importantes de este estudio reside en la corta duración de las investigaciones,
ya que no se ha podido evaluar el impacto de las STARS a largo plazo. Debido a la naturaleza crónica
de la enfermedad (CAI), sería importante que futuros estudios analizaran el efecto de estas terapias a
largo plazo. Además, algunas herramientas de valoración como el COP-V (centre of pression-velocity)
para el equilibrio o el post talar displacement para medir el ROM, no se han podido analizar porque no
están presentes en suficientes estudios de esta revisión bibliográfica. Sería interesante poder comparar
los valores obtenidos con otros estudios que utilizan las mismas herramientas.
Otro obstáculo en este estudio fue la búsqueda de los artículos. La mayoría de los estudios
encontrados se debían pagar y no se podían descargar, lo que limitó mucho el número de ensayos
disponibles para esta revisión bibliográfica. Además, aunque restringir la búsqueda a ensayos clínicos
29
recientes (últimos 10 años) juega a favor de tener evidencias fiables y coherentes con la fisioterapia
actual, este filtro puede limitar las fuentes de información.
El reducido tamaño de la muestra (155 personas) y la edad media de entre 21 y 29 años también son
factores limitantes que no nos permiten asegurar la reproductibilidad de estos resultados en la
población real.
Finalmente, focalizarse en solo tres estrategias sensoriales dirigidas a la rehabilitación del tobillo es
claramente insuficiente en vista de todas las estrategias sensoriales que pueden servir para la mejora
de la sintomatología del paciente con CAI. En efecto, existen otras estrategias que podrían estimular
los receptores articulares y merecer aparecer en futuros estudios para aumentar el conocimiento de los
diferentes modos de estimular los receptores articulares y sus beneficios en el mantenimiento de la
estabilidad articular.
CONCLUSIÓN
Según los resultados de esta revisión bibliográfica, las STARS responden al objetivo principal: son
efectivas en los pacientes diagnosticados de inestabilidad crónica de tobillo y que sufrieron esguince(s)
previo(s). Son efectivas para favorecer el control postural, aumentar el rango de dorsiflexión del tobillo
y aumentar funcionalidad percibida por el paciente a nivel de su tobillo.
Además, cada estrategia tiene una contribución única en la mejora de la sintomatología del paciente
con CAI. El masaje plantar parece ser la mejor estrategia a escoger para mejorar el control de la
posición corporal estática. En cuanto el control postural, los resultados de los SBLT con ojos cerrados
confirmaron la importancia de la visión; sin este componente, la eficacia de las STARS es
comprometida. Por otro lado, con una duración de aplicación suficiente, las movilizaciones pasivas
de tobillo demostraron significativamente su eficacia en el rango de movimiento articular, el control
postural dinámico y de la funcionalidad. Por fin, los estiramientos corroboraron su eficacia para
mejorar la funcionalidad percibida por los pacientes con CAI. Esta revisión tiene algunas limitaciones, y
el concepto de estimulación sensorial articular sigue siendo complejo, por lo que sería interesante la
realización de nuevos estudios sobre diferentes estrategias sensoriales para el abordaje de una
patología tan compleja. Analizar si las STARS, en combinación, tienen efectos sumados también parece
ser buena idea para futuras investigaciones.
Por último, el trabajo de estimulación sensorial solo es una pequeña parte del trabajo propioceptivo
establecido por el fisioterapeuta, y se requieren otros estudios que analicen con qué otra técnica de
fisioterapia se pueden optimizar los resultados.
30
AGRADECIMIENTOS
Agradezco la escucha activa, paciencia y ayuda mostrada por mi tutor, Enric Grau Calderón, durante
las tutorías para la elaboración de este Trabajo Final de Grado.
Agradezco a mi familia que siempre me hayan apoyado en todos mis proyectos y me hayan animado a
seguir en el camino profesional que me apasiona, a pesar de la distancia geográfica.
Agradezco mis mejores amigas de la infancia que me hayan apoyado durante los momentos de dudas,
en la elaboración de esta revisión y les agradezco su confianza en mí.
También agradezco mis amigas de Manresa por su apoyo y soporte infalible durante toda la carreara.
Agradezco sinceramente a Carmen Llacer y Sylvia Velasco, indispensables por la corrección de la
ortografía, la sintaxis y la presentación de este trabajo.
Finalmente, mi agradecimiento a todos mis profesores de los cuatro cursos de fisioterapia en la FUB
(Fundación Universitaria del Bages), que me permitieron adquirir conocimiento y método de trabajo, lo
que facilitó la elaboración de esta revisión bibliográfica.
31
BIBLIOGRAFÍA
[1] Tourné Y, Mabit C. La cheville instable: de l’entorse récente à l’instabilité chronique. Elsevier
Masson. 2015.
[2] Bonnel F, Mabit C, Tourné Y. Anatomia y biomecanica de la articulación talocrural. Elsevier Masson.
2016;18(2):1-15.
[3] Viladot Voegeli A. Anatomía Funcional y Biomecánica del Tobillo y el pie. Elsevier. 2003;30(9):469-
77
[4] Bozkurt M y Doral MN. Anatomic Factors And Biomechanics In Ankle Instability. Foot ankle Clin.
2006;11(3):451-63.
[5] Bonnel F y col. Chronic ankle instability: biomechanics and pathomechanics of ligaments injury and
associated lesions. Orthop traumatol Surg Res. 2010;96(4):424-32.
[6] John J y Fraser J., Midfoot and forefoot involment in lateral ankle sprains and chronic ankle
instability. Int J sports Phys Ther. 2016;11(6):992-1005.
[7] Michelson JD, Hutchins C. Mechanoreceptors in human ankle ligaments. J Bone Joint Surg.
1995;77(2):219–24.
[8] Takebayashi T, Yamashita T, Minaki Y, Ishii S. Mechanosensitive afferent units in the lateral
ligament of the ankle. J Bone Joint Surg. 1997;79(3):490–3.
[9] Duclos NC, Maynard L, Barthelemy J, Mesure S. Postural stabilization during bilateral and unilateral
vibration of ankle muscles in the sagittal and frontal planes. Journal of neuroengineering and
rehabilitation.2014;11:130.
[10] McKeon PO, Stein AJ, Ingersoll CD, Hertel J. Altered plantar receptor stimulation impairs postural
control in those with chronic ankle instability. Journal of sport rehabilitation. 2012;21(1):1–6.
[11] Ávalos Ardilla CN, Berrió Villegas JA. Evidencia del trabajo propioceptivo utilizado en la prevención
de lesiones deportivas. Monografía. Universidad de Antioquia. Medellín. 2007.
[12] David Gasq y col. Physiologie, Methodes D'explorations Et Troubles De La Marche. [Internet]
Medecine.ups-tlse.fr.Disponible en :
http://www.medecine.ups-tlse.fr/pcem2/physiologie/doc/Physiologie&MethodesExploMarche_P2R.pdf
[13] Czajka CM y col. Ankle sprains and instability. Med Clin North Am. 2014;98(2):313-29.
[14] Cordova ML, Ingersoll CD, Palmieri RM. Efficacy of Prophylactic Ankle Support: An Experimental
Perspective. J Athl Train 2002 Dec; 37(4):446-57.
[15] Beumer A, van Hemmert WLW, Swierstra BA, Jasper LE, Belkoff SM. A biomechanical evaluation
of the tibiofibular and tibiotalar liga- ments of the ankle. Foot Ankle Int 2003 ; 24 : 426–9.
[16] Kaikkonen A, Kannus P, Jarvinen M. A performance test protocol and scoring scale for the
evaluation of ankle injuries. The American Journal of Sports Medicine. 1994;22(4):462–9.
[17] Doherty C y col. The incidence and prevalence of ankle sprain injury: a systematic review and
meta-analysis of prospective epidemiological studies. Sports Med. 2014;44(1):123-40.
[18] Doherty C, Dalahunt E, Caufield B y col. The Incidence and Prevalence of Ankle Sprain Injury: A
Systematic Review and Meta-Analysis of Prospective Epidemiological Studies. Sports Med. 2014
Jan;44(1):123-40.
32
[19] Bouvard M, Bonnefoy O, Lippa A. Sur quels critères cliniques demander une imagerie simple en
urgence dans la prise en charge des entorses de la cheville. La cheville traumatique : des certitudes en
traumatologie du sport. Masson 2008.
[20] Garrido Chamarro RP y col. Lesiones deportivas en futbolistas alicantinos. Traumatologia del
deporte. 2004;3(1):43-46.
[21] Olivera G, Holgado M S, Cabello J. Lesiones deportivas frecuentes en atención primaria. FMC.
2001;8(5):378-389.
[22] Garrido Chamorro RP, González Lorenzo M, Garnés Ros AF, Pérez San Roque J, Llorens Soriano
P. Lesiones de tobillo: diferencias entre lesiones deportivas y no deportivas. Patología del Aparato
Locomotor, 2005;3(2):87-100.
[23] Karen L y Maughan MD. Ankle Sprain. UpToDate. 2020.
[24] Wexler RK. The injured ankle. Am Fam Phys. 1998 ; 57(3):474-80.
[25] Garrick JG. The frequency of injury, mechanism of injury, and epidemiology of ankle sprains. The
American Journal of Sports Medicine. 1977;5(6):241–2.
[26] Nilsson S. Sprains of the lateral ankle ligaments II. Epi- demiological and clinical study with
special reference to different forms of conservative treatment. J Oslo City Hosp. 1983;33(2-3):13–36.
[27] Van den Bekerom MPJ, Kerkhoffs GMMJ, McCollum GA, Calder JDF y van Dijk CN. Management of
acute lateral ankle ligament injury in the athlete. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy.
2012; 21(6):1390–1395.
[28] Rincón Cardozo DF, Camacho Gasas JA, Rincón Cardozo PA, Sauza Rodríguez N. Abordaje del
esguince de tobillo para el médico general. rev.univ.ind. santander. Salud. 2015;47(1):85-92.
[29] Anandacoomarasamy A, Barnsley L. Long-term outcomes of inversion ankle injuries. Br J Sports
Med. 2005;39(3):e14 [discussion: e14].
[30] Kelly AM y col. Failed validation of a clinical decision rule for the use of radiography in acute ankle
injury. N Z Med J. 1994;107:294-5.
[31] McKay GD y col. A comparison of the injuries sustained by female basketball and netball players.
Aust J Sci Med Sport 1996; 28:12-17.
[32] Hiller CE, Nightingale EJ, Lin CW, Coughlan GF, Caulfield B, Delahunt E. Characteristics of people
with recurrent ankle sprains: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med.
2011;45(8):660–72.
[33] Guillo S, Bauer T, Lee JW, Takao M, Kong SW, Stone JW y col. Consensus in chronic ankle
instability: Aetiology, assessment, surgical indications and place for arthroscopy. Orthopaedics &
Traumatology: Surgery & Research. 2013;99(8):411-19.
[34] Verhagen RA, de Keizer G, van Dijk CN. Long-term follow-up of inversion trauma of the ankle.
Arch Orthop Trauma Surg. 1995;114(2):92–96.
[35] Valderrabano V, Hintermann B, Horisberger M, Fung TS. Ligamentous posttraumatic ankle
osteoarthritis. American Journal of Sports Medicine. 2006;34:612–20.
[36] Freeman MA. Co-ordination exercises in the treatment of functional instability of the foot.
Physiotherapy. 1965;(12):393-5.
[37] Thonnard JL. Pathogénie de l'entorse du ligament latéral externe de cheville [thèse de docteur en
réadaptation]. Université de Louvain. 1988.
33
[38] Raugust J. The effect of functional ankle instability on peroneal reflex latency. University Alberta
Health Sciences Journal 2006;3(1):16–9.
[39] Wang L, Li JX, Xu DQ, Hong YL. Proprioception of the ankle and knee joints in obese boys and
nonobese boys. Med Sci Monit. 2008;14(3):129–35.
[40] Menacho M y col. The peroneus reaction time during sudden inversion test: Systematic review.
Journal of Electromyography and Kinesiology. 2010;20(4):559-65.
[41] Delahunt E, Monaghan K, Caulfield B. Changes in lower limb kinematics, kinetics, and muscle
activity in subjects with functional instability of the ankle joint during a single leg drop jump. Journal of
Orthopaedic Research.2010;24(10):1991–2000.
[42] Docherty CL, Valovich McLeod TC, Shultz SJ. Postural control deficits in participants with
functional ankle instability as measured by the balance error scoring system. Clin J Sport Med.
2006;16(3):203–208.
[43] Hertel J, Olmsted-Kramer LC y Challis JH. Time-to-Boundary Measures of Postural Control during
Single Leg Quiet Standing. Journal of Applied Biomechanic. 2006;22(1):67–73.
[44] Olmsted LC, Carcia C, Hertel JN, et al. Efficacy of star excursion balance tests in detecting reach
deficits in subjects with chronic ankle instability. J Athl Train. 2002;37:501–606.
[45] Bennell KL y col. Intra-rater and inter-rater reliability of a weight-bearing lunge measure of ankle
dorsiflexion. Aus J physiother. 1998;44(3):175-180
[46] Martin RL, Irrgang JJ, Burdett RG, Conti SF, Swearingen JMV. Evidence of Validity for the Foot and
Ankle Ability Measure (FAAM). Foot & Ankle International. 2005;26(11): 968–83.
[47] Webster KA, Gribble PA. Functional rehabilitation interventions for chronic ankle instability: a
systematic review. Journal of sport rehabilitation. 2010;19(1):98–114.
[48] McKeon PO, Hertel J. Systematic Review of postural control and lateral ankle instability, Part 2: Is
balance training clinically effective?. J Athl Train. 2008; 43(3):305–15.
[49] Postle K, Pak D, Smith TO. Effectiveness of proprioceptive exercises for ankle ligament injury in
adults : a systematic literature and meta-analysis. Man Ther. 2012;17:285–91.
[50] Lephart SM y Riemann BL. The Sensorimotor System, Part I: The Physiologic Basis of Functional
Joint Stability. J Alth Train. 2002;37(1):71-79.
[51] Bernier JN, Perrin DH. Effect of coordination training on proprioception of the functionally unstable
ankle. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 1998;27(4):264-75.
[52] Han K, Ricard MD, Fellingham GW. Effects of a 4-week exercise program on balance using elastic
tubing as a perturbation force for individuals with a history of ankle sprains. Journal of Orthopaedic and
Sports Physical Therapy. 2009;39:246-55.
[53] Hale SA, Hertel J, Olmsted-Kramer LC. The Effect of a 4-Week Comprehensive Rehabilitation
Program on Postural Control and Lower Extremity Function in Individuals With Chronic Ankle
Instability. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2007;37(6):303–11.
[54] McKeon PO, Wikstrom EA. Sensory-Targeted Ankle Rehabilitation Strategies For Chronic Ankle
Instability. Med Sci Sports exerc. 2016;48(5):776-84.
[55] Batavia M. Contraindications for therapeutic massage: do sources agree? Journal of Bodywork and
Movement Therapies. 2004;8(1):48–57.
[56] Manske RC y Rohrberg J. Concepts of Joint Mobilization. Elsevier Health Sciences. 2014.
34
[57] Phil P. Current concepts in muscle stretching for exercise and rehabilitation. International
journal of sports physical therapy. 2012;7(1):109-19.
[58] McKeon PO, Wikstrom EA. The Effect Of Sensory-Targeted Ankle Rehabilitation Strategies On
Single-Leg Center Of Pressure Elements In Those With Chronic Ankle Instability. J sci Med sport.
2018;(3):288-93.
[59] Burcal CJ, Trier AY, Wikstrom EA. Balance Training Versus Balance Training With STARS In
Patients With Chronic Ankle Instability: A Randomized Controlled Trial. J Sport Rehabil.
2016;26(5):347-57.
[60] Hoch MC y col. Effect Of A 2-Week Joint Mobilization Intervention On Single-Limb Balance And
Ankle Arthrokinematics In Those With Chronic Ankle Instability. . J Sport Rehabil. 2014;23(1):18-26.
[61] Hoch MC y McKeon PO. Joint Mobilization Improves Spatiotemporal Postural Control And Range Of
Motion In Those With Chronic Ankle Instability. J Orthop Res. 2010;29(3):326-32.
[62] Cruz-Díaz D y col. Effects of joint mobilization on chronic ankle instability: a randomized
controlled trial. Disability and Rehabilitation. 2014; 37(7):601-10.
[63] Wikstrom EA y col. Comparative Effectiveness Of Plantar-Massage Techniques On Postural Control
In Those With Chronic Ankle Instability. [online] National Athletic Trainers' Association. 2017.
[64] Hoch MC y col. Two-Week Joint Mobilization Intervention Improves Self-Reported Function, Range
Of Motion, And Dynamic Balance In Those With Chronic Ankle Instability. J Orthop Res.
2012;30(11):1798-804.
[65] Feldbrugge CM y col. Joint mobilization and static stretching for individuals with chronic ankle
instability – A pilot study. Journal of Bodywork & Movement Therapies. 2017;23(1):194-201.
[66] Rios-Luna M, Villanueva Martínez J, Pérez-Caballer y Villegas. Tratamiento conservador de las
lesiones ligamentosas agudas del tobillo. Rev Ortop Traumatol. 2004;48(3):45-52.
[67] Soboroff SH, Pappius EM, Komaroff AL. Benefits, risks, and costs of alternative approaches to the
evaluation and treatment of severe ankle sprain. Clin Orthop Relat Res 1984;(183):160–8.
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ANEXOS
Anexo 1: Cuestionario FAAM/ FAAM-S: Foot and Ankle Ability Measure/ Foot and Ankle
Ability Measure in Sport
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