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UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud
Trabajo Fin de Grado
Efectividad de la terapia espejo en pacientes con accidente
cerebrovascular.
Revisión sistemática
Alumno: Cruz Ruiz, Mª Carmen Tutor: Prof. D. Osuna-Pérez, Mª Catalina
Dpto: Ciencias de la Salud
Mayo, 2018
2
ÍNDICE
1. RESUMEN......................................................................................................................... 3
2. INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 5
3. MATERIAL Y MÉTODOS...................................................................................................... 6
3.1. OBJETIVO........................................................................................................................... 6
3.2. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA.............................................................................................. 7
3.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN.................................................................................................. 7
3.4. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.................................................................................................. 7
3.5. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD METODOLÓGICA DE LOS ESTUDIOS….................................7
3.6. ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA............................................................................. 8
4. RESULTADOS..................................................................................................................... 9
4.1. SELECCIÓN DE ARTÍCULOS.................................................................................................. 9
4.2. CALIDAD METODOLÓGICA DE LOS ESTUDIOS.................................................................... 9
4.3. SINTESIS DE RESULTADOS.................................................................................................. 9
4.3.1. TIPOS DE POBLACIÓN................................................................................................ 9
4.3.2. VARIABLES DE ESTUDIO E INTRUMENTOS DE MEDIDA…………………………………………. 9
4.3.3. SEGUIMIENTO………………………………………………………………………………………………………10
4.3.4. TERAPIA ESPEJO EN EXTREMIDAD INFERIOR………………………………………………………. 10
4.3.5. TERAPIA ESPEJO EN EXTREMIDAD INFERIOR………………………………….…………………… 13
5. DISCUSIÓN...................................................................................................................... 21
5.1. LIMITACIONES…………...................................................................................................... 23
6. CONCLUSIÓN................................................................................................................... 24
7. TABLAS Y FIGURAS........................................................................................................... 25
8. BILIOGRAFIA.................................................................................................................... 37
3
Efectividad de la terapia espejo en pacientes con Accidente Cerebrovascular.
Revisión sistemática.
``Efecctiveness of mirror therapy in patients with stroke.
A systematic review´´
1. RESUMEN
Objetivo: Evaluar de forma crítica la efectividad de la terapia espejo en pacientes que
presentan un accidente cerebrovascular.
Material y métodos: Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Scopus, PEDro
y PubMed, con las palabras clave: “Mirror Therapy” y “Stroke”. Fueron incluidos ensayos
clínicos aleatorizados.
Resultados: Tras la búsqueda bibliográfica se seleccionaron 8 artículos de los 799 previamente
encontrados. Estos estudios fueron clasificados en dos grupos en función de la extremidad
afectada: extremidad inferior y extremidad superior.
Conclusiones: Existe una evidencia sólida sobre la efectividad de la terapia espejo en la
recuperación motora en pacientes con afectación de la extremidad inferior tras un accidente
cerebrovascular. Se encontró evidencia moderada en la aplicación de esta terapia en la función
motora en pacientes con afectación de la extremidad superior tras un accidente
cerebrovascular. Sin embargo, para la variable espasticidad en la extremidad superior existe
una evidencia insuficiente en la aplicación de la terapia espejo en pacientes tras un accidente
cerebrovascular.
Palabras clave: “Terapia Espejo” e “Ictus”.
4
ABSTRACT
Objective: Evaluate in a critical way the efficacy of mirror therapy in patients with stroke.
Material and methods: A bibliographic research was done in the databases Scopus, PEDro and
PubMed, with the key words “Mirror Therapy” and “Stroke”. There were included randomized
clinical trials.
Results: After the bibliographical research, 8 articles of the 799 previously found, were
selected. These studies were classified in two groups depending on the affected extremity:
lower extremity and upper extremity.
Conclusions: There is solid evidence about the efficacy of mirror therapy in motor recovery of
patients with an affectation of the lower extremity after a stroke. It was found moderate
evidence in the application of this therapy for the motor function in patients with affectation
in the upper extremity of patients. However, for the spasticity variable in the upper extremity
there is insufficient evidence in the application of mirror therapy in patients after a stroke.
Key words: “Mirror Therapy” and “Stroke”.
5
2. INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el accidente cerebrovascular
(ACV) o ictus como la afección neurológica focal, o en ocasiones general, que ocurre
súbitamente, de presunto origen vascular y que persiste durante más de 24 horas o causa la
muerte.1 Por otra parte, la Sociedad Española de Neurología (SEN) define el accidente
cerebrovascular como un trastorno repentino del flujo sanguíneo en el cerebro que altera
transitoria o permanentemente la función de una o varias áreas del encéfalo.2 Principalmente,
el ACV se puede clasificar en: isquémico, con una ocurrencia del 80% y que se produce al
interrumpirse el aporte sanguíneo de un área del cerebro de manera repentina por un trombo
(coágulo de sangre), un émbolo (sustancia extraña que transporta la circulación) o por
estenosis vascular (estrechamiento); y hemorrágico, que supone el 20% de los ACV, y es
debido a una hemorragia que acontece hacia el interior del tejido cerebral, el espacio
subaracnoideo o los ventrículos cuando se rompe un vaso sanguíneo. 2,3
Según la OMS, los accidentes cerebrovasculares simbolizan la primera causa de
discapacidad física en personas adultas, la tercera causa de mortalidad en el mundo occidental
y la segunda de demencia. La edad media a la que ocurre el primer ACV en las mujeres es de
74,8 años, mientras que en los hombres es de 69,8 años, 4 siendo la segunda causa de muerte
entre los varones españoles y la primera en las mujeres.
En España, su incidencia se encuentra estimada en 150-250 casos por cada 100.000
habitantes/año, el 12% muere, un 4% de la población con una edad superior a 65 años sufre
secuelas y 150.000 españoles requieren de ayuda para realizar las actividades de la vida diaria.
Cada año son detectados 120.000 nuevos casos de ACV en España y se producen 40.000
fallecimientos (siendo esta la causa de 650.000 muertes anuales en Europa).5
Pese a que el ACV puede deberse a factores de riesgo que no son modificables, hay
otros que si se pueden modificar ayudando a su prevención. Entre estos factores de riesgo
modificables se encuentran: hipertensión, problemas cardíacos, diabetes, tabaquismo,
obesidad, dieta desequilibrada, hiperlipidemia, inactividad física, alcoholismo, estrés o
depresión. Por otra parte, factores de riesgo como la edad (por cada década a partir de los 55
años la incidencia se duplica), el sexo (más común en hombres) o factores genéticos, no se
pueden modificar y tienen cierta relevancia en la posibilidad de ACV.6
6
La sintomatología manifestada por el sujeto que está sufriendo un ACV aparece de
forma repentina. Puede ocurrir: pérdida de fuerza y/o trastorno de la sensibilidad (sensación
de “acorchamiento u hormigueo”) en un sólo lado del cuerpo, alteración del habla, pérdida de
visión en uno o en ambos ojos, dificultad en la deambulación, mareos, pérdida de la
coordinación o del equilibrio, disfagia y fuerte dolor de cabeza de causa desconocida. 7, 8, 9
El diagnóstico de un paciente con sospecha de un ACV consta de; exploración
neurológica mediante el empleo de la escala de NIHSS (National Institute of Health Stroke
Scale); examen oftalmoscópico, inspección general, palpación y auscultación de las arterias
accesibles, medición del índice tobillo/brazo y de la tensión arterial en ambas extremidades
superiores; pruebas de laboratorio; radiografía de tórax; y pruebas de imagen como
Tomografía Computarizada (TC) y Resonancia Magnética (RM) entre otras.10, 11
Las principales complicaciones y discapacidades manifestadas tras un ACV son:
parálisis, dolor, desequilibrio, disartria, alteraciones visuales, déficits cognitivos, trastornos
emocionales, fatiga psíquica y física y crisis epilépticas. 12 Aunque las disfunciones motoras,
sensoriales y cognitivas complejas contribuyen en diversas proporciones a la discapacidad
global, la deficiencia motora es a menudo el déficit más llamativo.13
Una de las técnicas utilizadas para el tratamiento de pacientes con ACV es la terapia
espejo: es un tipo de tratamiento neurológico que se basa en que el paciente se sienta en
frente de un espejo orientado paralelamente a su línea media eliminando la visión de la
extremidad afecta, la cual se encuentra detrás del espejo. De esta manera, el paciente visualiza
en el espejo el reflejo de su extremidad no afecta realizando un movimiento y se genera una
ilusión visual en su cerebro donde el movimiento normal de la extremidad sana puede ser
percibido por el paciente como si fuera la extremidad afecta. La terapia espejo tiene su base
en la activación de las neuronas espejo asociadas a la observación y la imitación de
movimientos y a la observación del tacto.14
3. MATERIAL Y MÉTODOS
3.1. OBJETIVO
El objetivo de esta revisión es identificar, valorar de forma crítica y agrupar las
principales evidencias actuales disponibles sobre la efectividad de la terapia espejo en el
abordaje de pacientes que han padecido un accidente cerebrovascular. De esta manera se
7
pretende conocer los beneficios de dicha terapia sobre los síntomas que causa esta patología,
basándonos en la evidencia científica y en los criterios clínicos más actuales.
3.2. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA
La búsqueda se llevó a cabo durante los meses de diciembre de 2017 a febrero del 2018
en las bases de datos Scopus, PEDro y PubMed. Las palabras clave utilizadas en la búsqueda
(todos términos MESH) fueron: “Mirror Therapy” y “Stroke”. Estos descriptores se combinaron
con el operador booleano AND.
3.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Los estudios seleccionados cumplían los siguientes criterios de inclusión:
Tipo de estudio: Ser estudios clínicos aleatorizados y controlados.
Tipo de intervención: Terapia espejo.
Artículos publicados en los últimos 10 años (comprendidos entre marzo de 2008 y
diciembre de 2017).
Artículos publicados en idioma español o inglés.
Calidad del estudio ≥ 5 en la escala PEDro.
3.4. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
No se analizaron estudios de calidad metodológica inferior a ensayo clínico, de fecha de
publicación inferior a 2008, los publicados en un idioma diferente a los expuestos
anteriormente en los criterios de inclusión y aquellos que no presentaran una definición
correcta de las variables de estudio.
3.5. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD METODOLÓGICA DE LOS ESTUDIOS
Los artículos seleccionados como relevantes fueron expuestos a una evaluación de su
calidad metodológica a través de la utilización de dos escalas específicas: la escala de PEDro y
la escala Jadad.
La Escala PEDro está compuesta por 11 ítems (cada ítem puntúa como presente o
ausente excepto el primero (rango = 0-10 puntos)) que evalúan la calidad
metodológica de los estudios clínicos controlados aleatorizados y los clasifica en la
base de datos ´´Physiotherapy Evidence Database´´ (Fisioterapia Basada en la
8
Evidencia) o PEDro ayudando a juzgar la calidad y la utilidad de los ensayos clínicos
para la toma de decisiones clínicas informadas. Enfatiza en 2 aspectos del estudio: la
validez interna y si el estudio presenta información estadística suficiente para su
interpretación.
Según Moseley et all 15, los estudios con una puntuación mayor o igual a 5 en esta
escala son calificados como de bajo riesgo de sesgo y alta calidad metodológica.
La Escala Jadad, conocida también como sistema de puntuación de calidad de Oxford o
puntuación de Jadad, es un procedimiento para evaluar de forma independiente la
utilidad y la calidad metodológica de un ensayo clínico. Esta escala consta de 5 ítems,
en los que se evalúan aspectos relacionados con sesgos referidos a: aleatorización,
enmascaramiento de los pacientes y del investigador con respecto al tratamiento y la
descripción de las pérdidas de seguimiento.16, 17
3.6. ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA.
Cuando se realiza un análisis de la evidencia científica donde se incluyen estudios en los
que se aplican diferentes técnicas de tratamiento a la misma condición patológica como en
esta revisión, es inexiste un método que permita evaluar el beneficio relativo de una
intervención en relación a otra de otro artículo incluido en la revisión. Debido a esto se ha
utilizado un método cualitativo para evaluar la evidencia recomendado por el Grupo Cochrane
Espalda18, el cual emplea diferentes niveles de la misma. Los niveles de evidencia que engloba
esta evaluación son los siguientes:
- Nivel 1: evidencia sólida. Obtenida a partir de resultados consistentes de varios ECA
con bajo nivel de sesgo.
- Nivel 2: evidencia moderada. Obtenida a partir de resultados consistentes de un ECA
con bajo riesgo de sesgo y/o varios ECA con alto riesgo de sesgo.
- Nivel 3: evidencia limitada. Obtenida a partir de resultados consistentes de un ECA de
calidad metodológica moderada y uno o más ECA de baja calidad con alto riesgo de
sesgo.
- Nivel 4: evidencia insuficiente. Obtenida a partir de resultados consistentes de uno o
más ECA de baja calidad o cuando se presentan resultados contradictorios en los
estudios.
9
4. RESULTADOS
4.1 SELECCIÓN DE ARTICULOS
Tras la búsqueda de información en las 3 bases de datos (Scopus, PEDro y PubMed) se
encontraron 799 artículos potencialmente válidos para el tema elegido. Tras la aplicación de
los criterios de inclusión que han sido explicados anteriormente, del análisis detallado de los
estudios y tras la eliminación de los duplicados, se rechazaron un total de 791 artículos.
Finalmente, fueron incluidos en la revisión un total de 8 estudios (Figura 1).
4.2. CALIDAD METODOLÓGICA DE LOS ESTUDIOS
La puntuación obtenida en la escala PEDro15 en el análisis de los diferentes estudios
que se incluyeron en esta revisión se encuentra en la Tabla 1, con un valor máximo de 8 y un
mínimo de 5, siendo los 8 artículos calificados de alta calidad metodológica.
Tras el análisis de los 8 artículos incluidos en esta revisión, las puntuaciones obtenidas en la
escala Jadad16, 17 aparecen en la Tabla 2, 1 de los estudios obtuvo una puntuación de 1/5, 2
artículos tuvieron una puntuación de 2/5 y los 5 artículos restantes obtuveron una puntuación
de 3/5.
4.3. SÍNTESIS DE RESULTADOS
4.3.1. TIPO DE POBLACIÓN
En los ocho artículos incluidos en esta revisión, los pacientes involucrados fueron
personas diagnosticadas de ACV con un rango de edad muy amplio, entre 18 y 80 años,
englobando tanto hombres como mujeres indistintamente.
4.3.2 VARIABLES DE ESTUDIO E INTRUMENTOS DE MEDIDA
Las principales variables de estudio analizadas fueron la función motora, la
recuperación motora y la espasticidad.
Los instrumentos de medida que se emplearon fueron principalmente los siguientes:
- Las Etapas de Recuperación de Brunnstrom constan de 3 ítems para valorar la
recuperación motora de las extremidades inferiores (un ítem) y de las extremidades
10
superiores (dos ítems). Las puntuaciones se encuentran entre 1 ``flacidez´´ y 6
``desaparición de la espasticidad´´.19
- Escala de Independencia Funcional (FIM siglas en inglés) – subescala de autocuidado
para la función motora. Tiene una puntuación de 1 a 7 por cada ítem con un total de
18 ítems que miden la independencia en autocuidado, locomoción, control de
esfínteres, comunicación, transferencias y cognición social, donde 7 indica
"independencia completa" y 1 "dependencia completa". 20
- La Evaluación de Fugl-Meyer (FMA en inglés) para la función motora cuenta con 33
ítems, diferenciándose una parte proximal (18 ítems para hombro/codo/antebrazo, 3
ítems para la coordinación/velocidad) y una parte distal (5 ítems para muñeca, 7 ítems
para la mano). Cada ítem se valora en un rango de 3 puntos: 0 = incapaz, 1 = se realiza
parcialmente, 2 = se desempeña completamente, siendo el máximo puntaje posible de
66 puntos.21
- La Escala de Ashworth Modificada (MAS siglas en inglés) para la espasticidad que
incluye 5 estadios, teniendo una puntuación en una escala ordinal de 0 a 4
representando 0 ``no incremento de tono muscular al movimiento´´ y 4 ``existencia de
un miembro rígido en flexión o extensión´´.22
4.3.3 SEGUIMIENTO
Sólo los estudios de Ching-Yi Wu, et al. (2013)23 y Gunes Yavuzer, et al. (2008)24
especificaron su periodo de seguimiento siendo de 6 meses post-tratamiento.
Las principales características y resultados de los estudios se pueden localizar en la Tabla 3.
Para una mejor exposición y comprensión de los resultados encontrados en los artículos, estos
se encuentran agrupados según la extremidad afectada.
4.3.4. TERAPIA ESPEJO EN EXTREMIDAD INFERIOR.
En 2 de los 8 artículos escogidos para su análisis completo, la extremidad inferior fue la
más afectada tras el ACV.
11
Qun Xu, et al. (2017)25 elaboraron un ensayo clínico aleatorizado con el objetivo de
determinar si la terapia espejo por sí misma o combinada con estimulación eléctrica
neuromuscular era más eficaz en la recuperación motora de las extremidades inferiores y en la
habilidad para caminar que la terapia convencional sola en pacientes con caída del pie tras
sufrir un ACV.
Para su desarrollo, 86 pacientes con caída del pie después del ACV fueron reclutados
para este estudio, de los cuales 69 fueron incluidos y asignados al azar a 3 grupos: grupo
control (n = 23), grupo de intervención 1 (n = 23) y grupo de intervención 2 (n = 23).
Los 3 grupos se sometieron a un programa de rehabilitación convencional (5 días a la
semana, 4 horas al día), que consistía en terapia física, terapia ocupacional y técnicas de
facilitación del desarrollo neurológico; y a terapia espejo, salvo que en el grupo control se
usaba la parte no reflectante del espejo (terapia simulada). El grupo de intervención 1 recibió
terapia espejo durante 30 minutos adicionales: los pacientes estaban sentados con un espejo
(60x90 cm) entre sus piernas, observando la pierna sana en él mientras ejecutaban
movimientos de flexión y extensión de tobillo. En el grupo de intervención 2 se sincronizó la
terapia espejo con 30 minutos de estimulación eléctrica neuromuscular del miembro inferior
parético. Los electrodos (5x5 cm) se colocaron; uno sobre el nervio peroneo común y otro en
el punto medio del músculo tibial anterior de la pierna afectada. La frecuencia fue de 50 Hz y la
intensidad de 10 mA, siendo de 5 segundos los periodos de simulación y descanso.
Las valoraciones para la recogida de datos se llevaron a cabo antes del tratamiento y a
la finalización del mismo a las 4 semanas.
Las principales variables de estudio evaluadas fueron: la habilidad para caminar y la
velocidad de la marcha, para ello debían caminar 3 veces 10 metros utilizándose un
cronómetro para medir el tiempo, y la recuperación motora de las extremidades inferiores,
según las etapas de recuperación de Brunnstrom. Las variables secundarias de estudio y los
instrumentos de medida utilizados para su evaluación fueron: la espasticidad, mediante la
Escala Modificada de Ashworth (MAS), y el rango de movimiento pasivo de la dorsiflexión de la
articulación del tobillo utilizando un goniómetro.26
Una vez obtenidos todos los resultados se puede concluir que las puntuaciones del test
de caminar 10 metros, las etapas de recuperación de Brunnstrom y el rango de movimiento
12
pasivo del tobillo sufrieron mejoras significativas intra-grupo dentro de los 3 grupos (p<0.001)
y mostraron una diferencia estadísticamente significativa inter-grupo a favor de los grupos de
intervención frente al grupo control. Los resultados del grupo de intervención 2 (terapia espejo
+ estimulación eléctrica neuromuscular) revelaron mejoras significativas inter-grupo frente al
grupo de intervención 1 (terapia espejo) en el test de caminar 10 metros pero no hubo
diferencias estadísticamente significativas inter-grupo en las etapas de recuperación de
Brunnstrom ni en el rango de movimiento pasivo del tobillo. La espasticidad de los flexores
plantares presentó una disminución significativa intra-grupo dentro de todos los grupos. No
hubo diferencias estadísticamente significativas inter-grupo entre el grupo control y el grupo
de intervención 1, pero sí hubo entre el grupo control y el grupo de intervención 2, a favor del
grupo del grupo de intervención 2. Por el contrario, comparando los grupos de intervención,
los pacientes del grupo de terapia de espejo más estimulación eléctrica neuromuscular no
mostraron una reducción significativa en la espasticidad (P = 0.14).
Sang Gu Ji, et al. (2015)27 desarrollaron un ensayo clínico con el objetivo de estudiar el
efecto de la terapia espejo combinada con un programa de rehabilitación convencional en la
marcha en pacientes subagudos tras el ACV.
Se incluyó una muestra de 34 pacientes, los cuales fueron asignados aleatoriamente a
un grupo control (n = 17) y a un grupo de intervención (n = 17).
A ambos grupos se les aplicó un programa de rehabilitación convencional que consistía
en técnicas de facilitación de desarrollo neurológico. Además, el grupo de intervención recibió
terapia espejo; para ello se colocó un espejo entre ambos miembros inferiores evitando la
visualización de la extremidad parética por parte del paciente. Partiendo de una posición
semisentada, se les pidió a los pacientes la realización de movimientos de flexión de cadera-
rodilla-tobillo, extensión de rodilla con dorsiflexión de tobillo y flexión de rodilla superior a
90º. El grupo control fue tratado con terapia simulada; realizaban los mismos ejercicios que el
grupo de intervención pero cubriendo la parte reflectante del espejo. Los 2 grupos tenían que
realizar los movimientos sólo con la extremidad inferior no parética.
La duración del tratamiento fue de 4 semanas, con 5 sesiones por semana de 45
minutos cada una (30 minutos de rehabilitación convencional; 15 minutos de terapia espejo o
simulada).
13
Las principales variables de estudio fueron las características temporoespaciales de la
marcha: longitud del paso, longitud de la zancada, velocidad de la fase de balanceo, velocidad
de la fase de apoyo, velocidad y cadencia. Para ejecutar la medición emplearon un sistema de
análisis del movimiento 6-camera y de marcadores reflectantes, para ello los pacientes debían
caminar 7 metros en una pasarela durante 3 sesiones.
Tras el análisis de los resultados, hubo diferencias estadísticamente significativas
inter-grupo posteriores al tratamiento en las variables postura, longitud del paso y longitud de
la zancada, a favor del grupo de intervención. Los resultados manifestaron mejoras
significativas intra-grupo dentro del grupo de intervención en las variables: postura, longitud
del paso, fase de balanceo, velocidad y longitud de la zancada; y en el grupo control en:
postura, longitud de la zancada, velocidad y ancho del paso.
4.3.5. TERAPIA ESPEJO EN EXTREMIDAD SUPERIOR.
En 6 de los 8 artículos escogidos para su análisis completo, la extremidad superior fue
la más afectada tras el ACV.
Carolina Colomer, et al. (2016)28 elaboraron un estudio cuyo objetivo consistía en
demostrar la eficacia de la terapia espejo frente a un tratamiento basado únicamente en
movilizaciones pasivas del miembro superior parético, en pacientes con ACV crónico que
presentaban una severa afectación sensorial y motora de la extremidad superior.
Fueron seleccionados para la realización del estudio 96 participantes, de los cuales 34
cumplían los criterios de inclusión; cabe destacar la edad media (53.6 ± 8.4 años) y la
cronicidad media de los participantes (551.1 ± 377.5 días). Fueron distribuidos de manera
aleatoria a un grupo control (n = 17) o a un grupo de intervención (n = 17).
El grupo de intervención recibió terapia espejo: para ello, se fijó en una mesa un
dispositivo triangular en forma de prisma con un espejo. Los participantes sentados colocaron
su brazo detrás del prisma y el espejo fue orientado del tal forma que pudieran visualizar su
brazo sano en él. Los ejercicios eran indicados verbalmente y consistían en: flexo-extensión de
hombro, pronosupinación de antebrazo, movimientos finos y gruesos de la muñeca, mano y
dedos, con y sin objetos (pelotas, copas…). En estas actividades se incluyeron movimientos
transitivos (se ejecutan con la intervención o por medio de objetos), movimientos intransitivos
14
(no necesitan la intervención de un objeto para su ejecución) y tareas motrices gruesas. Los
sujetos del grupo control recibieron movimientos pasivos de la extremidad superior parética
en todo el rango de movimiento.
El tratamiento tuvo una duración de 7 semanas, incluyendo 24 sesiones repartidas en
3 por semana con una duración de 45 minutos cada una, y las valoraciones que se realizaron
para la recogida de datos se elaboraron al principio y al finalizar del tratamiento.
La principal variable de estudio evaluada en este ensayo fue la capacidad funcional de
la extremidad superior después de un ACV, y el instrumento de medida utilizado fue el Test de
Función Motora de Wolf (WMFT, siglas en inglés) – subescala de habilidad y tiempo que consta
de 15 tareas cronometradas y 2 de fortalecimiento. La puntuación se basa en las
características de velocidad, precisión, coordinación y fluidez para cuantificar la calidad del
movimiento de cada tarea, utilizando un rango de 6 puntos que va desde 0 (sin uso del lado
afectado) hasta 5 (lado afectado actúa normal) con un puntaje máximo de la escala de 75.29 Las
variables secundarias de estudio y los instrumentos para su evaluación fueron: la función
motora, a través de la Evaluación de Fugl-Meyer (FMA); y el deterioro de la sensibilidad de la
extremidad superior, usando la Evaluación Sensorial de Notthingham (NSA siglas en inglés) –
subescala táctil, estereognosis y cinestesia: utiliza un rango de 3 puntuaciones (0: ausencia de
sensibilidad, 1: daño y 2: normalidad), oscilando los valores totales entre 0 y 48 en la subescala
táctil, entre 0 y 22 en la subescala estereognosis y entre 0 y 12 en la subescala cinestesia. Las
puntuaciones más altas reflejan una mejor función sensorial. Dentro de la subescala táctil se
evalúa el tacto ligero, temperatura, presión, pinchazo, localización táctil y tacto simultáneo
bilateral.30
Los resultados recogidos en el estudio indicaban que no existieron diferencias
significativas inter-grupo pero sí intra-grupo dentro de los dos grupos para la subescalas de
tiempo y habilidad de WMFT posterior al tratamiento. El porcentaje del cambio producido fue
del 4.7% y 18.9% en el grupo de intervención y 5.8% y 15.6% en el grupo control para la
subescala de tiempo y habilidad respectivamente. No se hallaron diferencias significativas
intra-grupo dentro de los dos grupos ni inter-grupo en las variables función motora evaluada
por la FMA ni en el deterioro de la sensibilidad medida por las subescalas cinestesia y
estereognosis de la NSA tras el tratamiento. En cambio, los resultados de la subescala táctil de
la NSA revelaron mejoras significativas intra-grupo dentro de los dos grupos, siendo superiores
15
en el grupo de intervención (p<0.001) en todos los parámetros excepto en la temperatura
sensorial, cuyas mejoras no mostraron ser superiores en ningún grupo.
En el segundo estudio, Luca Mirela Cristina, et al. (2015)13 elaboraron un ensayo
clínico aleatorizado en el que se evaluó el efecto de la terapia espejo junto con un programa
de rehabilitación convencional en pacientes subagudos con hemiparesia tras haber sufrido un
ACV isquémico.
Para su desarrollo, fueron seleccionados 23 participantes; siendo incluidos 15 sujetos
en el estudio, con una edad comprendida entre los 56 y 68 años. La muestra fue distribuida al
azar en 2 grupos: grupo control (n = 8) que realizó un programa de rehabilitación convencional
para el miembro superior compuesto por técnicas de neurorrehabilitación, estimulación
eléctrica y terapia ocupacional, con una duración de 30 minutos cada sesión y; grupo de
intervención (n = 7) que recibió durante 6 semanas, 5 sesiones por semana, además de los 30
minutos del tratamiento convencional aplicado al grupo control, 30 minutos adicionales de
terapia espejo. Bajo supervisión del fisioterapeuta, los pacientes observaban en un espejo
situado entre los miembros superiores el reflejo de su extremidad superior no afectada
mientras realizaban, con los dos brazos: flexión y extensión de hombro, codo, muñeca y dedos
y pronosupinación de antebrazo.
Las variables estudiadas en este artículo y los instrumentos de medida utilizados
fueron: la recuperación motora, a través de las Etapas de recuperación de Brunnstrom;
función motora, según la Evaluación de Fugl-Meyer (FMA); el grado de espasticidad, a través
de la Escala de Ashworth y la escala de flexión del dedo o escala Bhakta, la cual da una
estimación del número de dedos que puede introducir el fisioterapeuta en la palma de la
mano parética del paciente sin dificultad. Las puntuaciones oscilan entre: 0 dedos (mano
cerrada/máxima espasticidad) y 4 dedos (mano totalmente abierta/normotono). 31
Tras la recogida de datos final, los resultados mostraron que tras el tratamiento
existieron mejoras significativas intra-grupo en todas las variables en el grupo de intervención:
recuperación motora (p<0.005); función motora (p<0.01); espasticidad medida por la MAS en
codo (p<0.02) y muñeca (p<0.04); y la espasticidad según la escala Bhakta (p<0.04), con la
única excepción de la espasticidad en el hombro según la MAS (p=0.21) respecto a los valores
iniciales. En el grupo control sólo aparecieron diferencias estadísticamente significativas intra-
grupo en: recuperación motora (p<0.05); función motora (p<0.04) y la espasticidad de la
16
muñeca según MAS (p<0.05). Tras 6 meses de tratamiento, se hallaron diferencias
significativas inter-grupo en las variables: función motora (p<0.01); espasticidad según MAS en
codo (p<0.02) y muñeca (p<0.04) y espasticidad evaluada por la escala Bhakta (p<0.04), a favor
del grupo de intervención.
Ching-Yi Wu, et al. (2013)23 realizaron un ensayo clínico aleatorizado con el objetivo de
examinar los efectos de la terapia espejo en la recuperación motora y sensitiva de la
extremidad superior en pacientes crónicos tras un ACV. Se tomó una muestra de 33 sujetos
que fueron distribuidos aleatoriamente a un grupo control (n = 17) o a un grupo de
intervención (n = 16).
Los sujetos del grupo de intervención recibieron 60 minutos de terapia espejo y 30
minutos de ejercicios orientados a tareas funcionales. Durante la terapia espejo, los
participantes fueron instruidos para mirar el reflejo de su mano sana en el espejo como si
fuera la mano afectada y realizar movimientos simétricos bilaterales. Las actividades
consistieron en: (1) movimientos transitivos, tareas motoras finas como apretar esponjas o
colocar clavijas en los agujeros; (2) tareas motoras gruesas como tocar un interruptor o
teclado; y (3) movimientos intransitivos, incluyendo la flexo-extensión de la parte distal de la
muñeca o el dedo oponente y la prono-supinación de la parte proximal del antebrazo. A los
sujetos del grupo control se le proporcionaron 90 minutos de actividades terapéuticas
tradicionales orientadas a tareas basadas en: mejora del control motor en la extremidad
superior afectada, coordinación, tareas motrices finas unilaterales y bilaterales, mejora del
equilibrio y de la posición dinámica y estática en bipedestación y sedestación.
La duración del tratamiento, igualitariamente para ambos grupos, fue de 1,5
horas/día, 5 días/semana, durante 4 semanas. Todos los pacientes fueron evaluados antes del
tratamiento, inmediatamente después de la finalización del mismo y a los 6 meses posteriores.
Las principales variables de estudio analizadas en este artículo fueron: función
motora de la extremidad superior afectada, según la Evaluación de Fugl-Meyer (FMA); y
cinemática con la ayuda de un sistema de análisis del movimiento de 7 cámaras: el paciente
debe presionar una campana situada a una distancia correspondiente al 90% de la longitud de
su brazo mientras se encuentra en sedestación con el tronco sujeto a una silla. Las variables
recogidas fueron: tiempo de reacción, desplazamiento total normalizado, tiempo de
movimiento normalizado, máxima correlación-cruzada entre hombro y codo y reclutamiento
17
de articulaciones. Las variables secundarias de estudio evaluadas y los instrumentos utilizados
para ello fueron: actividades de la vida diaria y sensibilidad, a través de; cuestionario
ABILHAND32, es un inventario que evalúa la habilidad manual través de 56 actividades que
requieren manipulación tanto unimanual como bimanual. Cada actividad se mide en un rango
de 4 puntuaciones: 0 (imposible), 1 (muy difícil), 2 (difícil) y 3 (fácil); el Registro de Actividad
Motriz (MAL siglas en inglés) 33, es una entrevista para determinar la calidad y la cantidad del
movimiento del brazo y de la mano afectados en 30 actividades de la vida diaria. Cada
actividad tiene un rango de puntuación de 0 a 5 puntos, y las calificaciones más altas sugieren
un mejor rendimiento; y la Evaluación Sensorial de Notthingham revisada (rNSA) – – subescala
táctil.30
Hubo mejoras significativas inter-grupo, a favor del grupo de intervención, en las
variables: función motora, tanto para FMA total (P<0.009) como para FMA distal (P<0.041); y
cinemática en: tiempo de reacción (P<0.037), desplazamiento total normalizado (P<0.042) y
correlación-cruzada entre hombro y codo (P<0.029). Respecto a la sensibilidad, no hubo
mejoras significativas intra-grupo dentro del grupo de intervención en la subescala táctil pero
sí se encontraron mejoras significativas inter-grupo para la temperatura sensorial (p<0.04) de
la rNSA, a favor del grupo de intervención. No se encontraron diferencias estadísticamente
significativas intra-grupo dentro de los dos grupos ni inter-grupo para el Registro de Actividad
Motriz y el cuestionario ABILHAND al final del tratamiento ni en el seguimiento.
El ensayo clínico aleatorizado de Lee MM, et al. (2012)34 estudió los beneficios de la
aplicación de un programa de rehabilitación estándar más terapia espejo en las funciones
motoras de la extremidad superior afecta en un grupo de pacientes con ACV en fase aguda.
Para ello, se reclutaron un total de 28 participantes que fueron aleatoriamente
asignados a un grupo control (n = 14) o a un grupo de intervención (n = 14). Ambos grupo
debían acudir 5 días a la semana durante 1 mes.
Los 2 grupos participaron en un programa de rehabilitación estándar. La rehabilitación
estándar incluía; ejercicios terapéuticos enfocados a la fuerza muscular de los miembros
inferiores y a la marcha durante 30 minutos dos veces al día, 30 minutos de ejercicios de
Bobath, terapia ocupacional con el objetivo de entrenar la extremidad superior para llevar a
cabo ejercicios de la vida diaria y estimulación eléctrica funcional aplicada a las 4 extremidades
simultáneamente durante 15 minutos al día. Únicamente los miembros del grupo de
18
intervención se sometieron adicionalmente a un programa de terapia espejo: se instaló un
espejo perpendicular a la línea media del paciente en sedestación, de tal modo que el
miembro no afecto quedara reflejado. Los participantes llevaron a cabo, bajo supervisión,
movimientos encuadrados en 10 categorías; observar la mano reflejada, levantar ambos
brazos frente al cuerpo con los codos extendidos, mover ambos brazos de un lado a otro con
codos extendidos, extender y flexionar los codos, pronación de la mano, flexo-extensión de
muñeca, apretar y abrir el puño, tocar en la mesa y sostener con la mano derecha los dedos de
la mano izquierda y viceversa. Durante los 5 primeros minutos de la sesión, los sujetos
desempeñaron los 10 movimientos para acostumbrarse al programa y después los repitieron
30 veces durante aproximadamente 20 minutos.
Las variables de estudio evaluadas fueron: recuperación motora, a través de las etapas
de recuperación de Brunnstrom; y la función motora de las extremidades superiores, según la
Evaluación de Fugl-Meyer (FMA) y el Test de Función Manual (MFT): comprende 4 ítems para
los hombros (flexión, extensión, abducción y aducción) y 4 ítems para las manos (agarrar,
llevar cubos, manipulación en un tablero de clavijas y pellizcar). Las calificaciones varían entre
0 (gravemente impedido) y 32 (función completa).35
Tras la recogida de datos, se concluyó la existencia de mejoras significativas intra-
grupo dentro de los dos grupos e inter-grupo para la FMA: hombro/codo/antebrazo (66% vs
31%); muñeca (164% vs 54%); mano (250% vs 86%), en el grupo de intervención y en el grupo
control respectivamente, siendo más notatorias en el grupo de intervención; y para la MFT: el
grupo de intervención mejoró un 445% en los ítems de la mano en comparación con el 32% de
incremento del grupo control; para los ítems del hombro el grupo de intervención sufrió una
mejora significativa del 78% superando al 32% del grupo control. En términos de coordinación
según la FMA, los resultados muestran diferencias estadísticamente significativas intra-grupo
dentro de los dos grupos pero no inter-grupo después del tratamiento. Se encontraron
diferencias estadísticamente significativas inter-grupo en las etapas de Brunnstrom, a favor del
grupo de intervención: la puntuación media inicial de la extremidad superior en el grupo de
intervención fue de (1.76 ± 0.92) y después del tratamiento (3.53 ± 1.33), y para la mano (1.69
± 0.94) y al final (3.61 ± 1.12); en el grupo control la media inicial fue de (1.84 ± 1.14) y después
(2.53 ± 1.33) para la extremidad superior y de (1.61 ± 0.96) inicialmente y después del
tratamiento (2.23 ± 1.30) para la mano.
19
Christian Dohle, et al. (2009)36 realizaron un estudio en el que agruparon a 48
pacientes con hemiparesia severa, para más tarde distribuirlos al azar a un grupo control (n =
24) o a un grupo de intervención (n = 24). Los sujetos debían tener entre 25 y 80 años.
Los pacientes de los dos grupos recibieron una terapia estándar de rehabilitación
basada en movimientos de brazo, mano y dedos en respuesta a instrucciones verbales del
fisioterapeuta, 30 minutos al día, 5 días a la semana. Los componentes del grupo de
intervención también se sometieron a terapia espejo: tenían que observar la imagen del brazo
sano en el espejo como si fuera el brazo afectado. El grupo control tenía una visión directa del
brazo afectado, al suprimirse el espejo en la terapia simulada. Durante ambas terapias, se
recordó a los pacientes que movieran lo máximo posible la extremidad superior afectada.
Los participantes fueron valorados antes de iniciar el tratamiento y después de su
finalización a las 6 semanas. La principal variable de estudio fue la función motora, medida
según la Evaluación de Fugl-Meyer (FMA) --7 ítems de las extremidades superiores, según el
Action Research Arm Test (ARAT), que contiene 4 subescalas: agarre, pellizco, movimiento
grueso y apretón. Las puntuaciones oscilan entre 0 y 57 puntos, indicando mejor
funcionamiento las puntuaciones más altas37, y según la Escala de Independencia Funcional
(FIM) – parte motora, que incluye una medición de la variable actividades de la vida diaria.
Tras la recogida de datos, la función motora no experimentó una diferencia
estadísticamente significativa en ninguno de los 3 instrumentos de medida en ningún paciente.
En términos absolutos, el grupo de intervención tuvo una media de mejoría del 4.4 (95% IC =
2.4-6.4) según la Evaluación de Fugl-Meyer comparada con la media de mejoría del 1.5 (95% CI
= -0.6-3.6) del grupo control. La sensibilidad superficial sufrió mejoras significativas inter-
grupo, a favor del grupo de intervención (P = 0.009), al igual que ocurrió con la negligencia en
la que el grupo de intervención obtuvo una diferencia de mejora de 0,9 (IC 95%: 0,6-1,2) frente
al grupo control que tuvo una diferencia de mejora intra-grupo de 0,2 (IC 95%:-0,2-0,5). Para la
independencia en las actividades de la vida diaria medida según la FIM, no se pudo establecer
diferencia estadísticamente significativa intra-grupo dentro de los dos grupos ni inter-grupo.
Gunes Yavuzer, et al. (2008)24 llevaron a cabo un ensayo clínico aleatorizado cuyo
objetivo fue examinar los efectos de la terapia espejo en la función de la mano afectada en
pacientes subagudos tras un ACV.
20
Se incluyó en el estudio una muestra de 40 pacientes con secuelas de hemiparesia
tras un ACV que había ocurrido hacía 5.5 meses de media y con una edad media de 63.2 años.
Los sujetos fueron divididos de forma aleatoria en dos grupos: grupo control (n = 20) y grupo
de intervención (n = 20). Ambos grupos fueron incluidos en un programa convencional de
rehabilitación durante 4 semanas, 5 días a la semana y con una duración de entre 2 y 5 horas al
día cada sesión. Este programa se basaba en técnicas de facilitación del desarrollo neurológico,
fisioterapia, terapia ocupacional y logopedia. En el grupo de intervención, se le añadieron 30
minutos de terapia espejo en los que los pacientes estaban sentados próximos a una mesa
donde se situó un espejo (35x35 cm) verticalmente. La mano afectada fue ubicada detrás del
espejo y la mano sana frente a él. La terapia consistió en movimientos de extensión y flexión
de muñeca y dedos del lado no afectado mientras los pacientes miraban el espejo, mientras
trataban de hacer los mismos movimientos con la mano parética. El grupo control realizó los
mismos ejercicios pero no utilizó el lado reflectante del espejo (terapia simulada).
Las evaluaciones iniciales y finales se llevaron a cabo de 1 a 3 días antes y de 1 a 3
días después del período de tratamiento. Hubo un seguimiento en el que los participantes
debían acudir de forma ambulatoria a la clínica durante los 6 meses posteriores al tratamiento.
Las variables estudiadas en este artículo y los instrumentos de medida utilizados
fueron: la recuperación motora de la mano y la extremidad parética, según las etapas de
recuperación de Brunnstrom; la espasticidad, mediante la Escala Modificada de Ashworth
(MAS); y la función motora de la mano, a través de la Escala de Independencia Funcional (FIM)
– subescala de autocuidado.
Tras la obtención de resultados al final del tratamiento y tras el seguimiento, no hubo
diferencias estadísticamente significativas inter-grupo para la variable espasticidad, al
contrario que para la FIM - subescala de autocuidado que obtuvo diferencias estadísticamente
significativas a favor del grupo de intervención, que mostró una diferencia de mejora intra-
grupo de 8.3 (IC 95% 6.5-10.1) frente al grupo control con una diferencia de mejora intra-
grupo de 1.8 (IC 95% 0.3-3.2). Para las etapas de Brunnstrom existe una diferencia
estadísticamente significativa inter-grupo a favor del grupo de intervención, siendo el intervalo
de confianza de mejora del grupo de intervención IC 95% (1.1-1.9) y el intervalo de confianza
del grupo control IC 95%(0.1-0.8) para la mano; y existiendo una diferencia de mejora intra-
grupo de 1,6 (IC 95% 1.3-1.9) en el grupo de intervención y una diferencia de mejora intra-
grupo de 0.3 (IC 95% 0.1-0.6) en el grupo control en la extremidad superior parética.
21
5. DISCUSIÓN
El objetivo de esta revisión sistemática fue identificar, evaluar de forma crítica y reunir
las principales evidencias disponibles actualmente sobre la efectividad de la terapia espejo en
pacientes diagnosticados de ACV.
Para ello se llevó a cabo el análisis completo de 8 estudios escogidos selectivamente de
un conjunto de artículos encontrados en las diferentes bases de datos analizadas (Scopus,
PubMed y PEDro). En estos ensayos clínicos aleatorizados se puede ver la actuación
terapéutica con terapia espejo para el abordaje de esta patología enfocada tanto en la
extremidad inferior como en la extremidad superior.
En primer lugar, los estudios de Qun Xu, et al.25 y Sang Gu Ji, et al.27 aplicaron terapia
espejo en pacientes con afectación de la extremidad inferior tras un ACV.
El ensayo de Qun Xu, et al.25 compara un programa de rehabilitación convencional, la
combinación de este con terapia espejo y otro grupo que realiza todo lo anterior más
estimulación eléctrica neuromuscular. Solo hay diferencias estadísticamente significativas para
la espasticidad entre el primer y el tercer tratamiento, encontrándose una reducción
significativa a favor del grupo de terapia espejo más estimulación eléctrica neuromuscular. En
cambio, al comparar el grupo control con los grupos de intervención, sí hay diferencias
significativas inter-grupo a favor de estos últimos en las demás variables. Dentro de los grupos
de intervención, aquel que incluye la estimulación eléctrica neuromuscular muestra una
mejoría significativa en la habilidad para la marcha. Del mismo modo, Salhab G, et al.38
afirmaron en su estudio que la aplicación de estimulación eléctrica neuromuscular junto con
terapia espejo produce beneficios en fuerza muscular, equilibrio y capacidad de caminar de
aquellos supervivientes de un ACV con mayor afectación de la extremidad inferior.
Sang Gu Ji, et al.27 demostraron que la aplicación de terapia espejo junto con
rehabilitación convencional frente a terapia simulada junto con rehabilitación convencional,
consigue mejorar la marcha de manera significativa al contrastar con valores iniciales en el
grupo de terapia espejo, en consonancia con los resultados del estudio de Sütbeyax S, et al.39,
en el que el grupo de intervención, al que también se le aplicó terapia espejo junto con un
programa de rehabilitación convencional, sufrió mejoras significativas en la recuperación
22
motora de las extremidades inferiores y, por tanto, en la marcha en pacientes con ACV
subagudo.
De los 8 artículos incluidos para el análisis en esta revisión, 6 ensayos clínicos
aleatorizados analizaron la efectividad de la terapia espejo en pacientes con mayor afectación
de la extremidad superior tras un ACV.
Carolina Colomer, et al.28 realizaron un estudio para comprobar si la terapia espejo
proporciona mayores beneficios en la función motora, entre otras variables, que la realización
de movilizaciones pasivas de la extremidad superior afecta. Este estudio mostró que la mejora
ocasionada en la función motora por dicha terapia es similar a la obtenida por la realización de
movilizaciones pasivas del miembro superior afecto. En contrapartida, en el estudio de Thieme
H, et al.40 se confirmó que la terapia espejo no sólo es un método eficaz para la recuperación
de la función motora de miembros superiores, sino que también para las actividades de la vida
diaria y la reducción del dolor, al obtener mejoras estadísticamente significativas en el grupo
de terapia espejo.
Luca Mirela Cristina, et al.13 y Lee M, et al.34 analizan la efectividad de la aplicación de
terapia espejo frente a un programa de rehabilitación convencional. El estudio de Lee M, et
al.34 mostró mejoras estadísticamente significativas sobre la recuperación motora y la función
motora en miembros superiores en el grupo de intervención, en discordancia con Kumar K, et
al.41 que aplicaron este tipo de tratamiento en miembros inferiores sin encontrar resultados
favorables en estas variables. En lo referente a la espasticidad, Luca Mirela Cristina, et al.13 y
Pervane Vural S, et al.42 discrepan en sus estudios, ya que los resultados expuestos en el
primero fueron positivos a favor del grupo de intervención en la espasticidad en codo y
hombro, mientras que en el segundo la espasticidad no se ve modificada en ningún grupo ni en
ninguna articulación.
Ching-Yi Wu, et al.23 evidencian que la recuperación de la función motora total y distal
y la cinemática mediante la aplicación de terapia espejo es más efectiva que la aplicación de
actividades terapéuticas tradicionales. Si bien, este estudio también puso de manifiesto que
con esta técnica no se obtiene mejoras significativas en las actividades de la vida diaria,
estando estos hallazgos en concordancia con el estudio de Michielsen ME, et al.43 y en
desacuerdo con Sathian K, et al.44
23
En la comparación de un programa de rehabilitación convencional más terapia espejo
frente a un programa de rehabilitación convencional más terapia simulada se observan
algunas discrepancias entre los dos ensayos analizados en esta revisión: Christian Dohle, et
al.36 revela la inexistencia de beneficios proporcionados por la terapia espejo a nivel de
función motora e independencia en las actividades de la vida diaria en ambos grupos, mientras
que Gunes Yavuzer, et al.24 afirman que los participantes que realizaron un programa de
terapia espejo obtuvieron mejoras significativas en cuanto a estas variables, frente a los
participantes del grupo control. En consonancia con Gunes Yavuzer, et al.24 y en discordancia
con Christian Dohle, et al.36, los estudios de Gurbuz N, et al.45 y de Thieme H, et al.46
confirmaron que la terapia espejo es un método eficaz para el tratamiento de la función
motora y la independencia en las actividades de la vida diaria en pacientes con afectación de la
extremidad superior tras sufrir un ACV.
5.1. LIMITACIONES
Antes de revelar las conclusiones sustraídas de la realización de este trabajo, deben ser
expuestas las limitaciones a la hora de su ejecución.
En primera instancia, solo se incluyen 8 artículos, siendo 2008 la fecha del ensayo más
antiguo seleccionado (escogiendo como fecha límite ese año) por lo que es posible que existan
artículos de buena calidad metodológica y anteriores a esta fecha que hayan quedado
excluidos.
Además, no se incluyeron otros tipos de estudios que no fueran ensayos controlados
aleatorizados y, únicamente los estudios publicados en inglés o español fueron incluidos, por
lo que artículos publicados en otros idiomas que podrían ser relevantes podrían haber
quedado excluidos.
Además, cabe mencionar que las muestras estudiadas en todos los ensayos difieren en
cuanto a número de pacientes, pero todas presentan la misma patología y son bastante
homogéneas en cuanto a variables de estudio.
A pesar de esto, los artículos seleccionados para la elaboración de esta revisión sistemática son
considerados de alta calidad metodológica, basándonos en la escala PEDro, superando o
24
igualando la puntuación de 5 en la misma (considerándose valor límite para ser un estudio de
alta calidad).
6. CONCLUSIÓN
Tras analizar estos estudios, se puede concluir que existe una evidencia sólida sobre la
efectividad de la terapia espejo en la mejora de las variables recuperación motora y marcha en
pacientes con mayor afectación de la extremidad inferior tras un ACV. Pero a su vez también
existe una evidencia sólida de que la terapia espejo combinada con la estimulación eléctrica
neuromuscular es más efectiva que la terapia espejo por sí sola en la recuperación de las
distintas variables de la marcha.
Por otro lado, se encontró una evidencia moderada que avala la efectividad de la
terapia espejo en la mejora de las variables función motora, recuperación motora, capacidad
funcional, coordinación y cinemática en pacientes con afectación de la extremidad superior
tras un ACV. Sin embargo, para las variables sensibilidad, espasticidad y actividades de la vida
diaria hay controversia en los estudios, por lo que existe evidencia insuficiente.
Por todo lo anterior, se precisa un número mayor de estudios, de mayor tamaño
muestral y de alta calidad metodológica, para determinar con mayor precisión y rigor la
efectividad de la terapia espejo en el tratamiento de este tipo de pacientes.
25
7. TABLAS Y FIGURAS
Tabla 1. Resultados de la búsqueda bibliográfica.
Base de datos
Palabras clave
Resultados
PubMed
Stroke AND Mirror Therapy
336
Scopus
Stroke AND Mirror Therapy
383
PEDro
Stroke AND Mirror Therapy
80
TOTAL
N = 799
26
Tabla 2. Escala PEDro
ESTUDIOS
Asi
gnac
ión
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ato
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ació
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cult
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Qun Xu, et
al.(2017)25
SI SI SI NO NO SI SI NO SI SI 7/10
Carolina
Colomer, et
al.(2016)28
SI SI SI NO NO SI SI SI SI SI 8/10
Sang Gu Ji,
et al.(2015)27
SI SI SI NO NO SI SI NO SI SI 7/10
Luca Mirela
Cristina, et
al. (2014)13
SI NO SI NO NO NO SI NO SI SI 5/10
Ching-Yi Wu,
et al.
(2013)23
SI SI SI SI NO SI NO NO SI SI 7/10
Lee MM, et
al.(2012)34
SI NO SI NO NO NO SI NO SI SI 5/10
Christian
Dohle, et
al.(2009)36
SI SI SI SI?? NO SI NO NO SI SI 7/10
Gunes
Yavuzer, et
al.(2008)24
SI SI SI NO NO SI SI NO SI SI 7/10
27
Tabla 3. Escala Jadad
ESTUDIOS
¿El e
stu
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Qun Xu, et
al. (2017)25
SI NO NO NO NO 1/5
Carolina
Colomer, et
al. (2016)28
SI SI NO NO SI 3/5
Sang Gu Ji,
et al.
(2015)27
SI SI NO NO SI 3/5
Luca Mirela
Cristina, et
al. (2014)13
SI SI NO NO SI 3/5
Ching-Yi
Wu, et al.
(2013)23
SI SI NO NO SI 3/5
Lee MM, et
al. (2012)34
SI SI NO NO SI 3/5
Christian
Dohle, et al.
(2009)36
SI NO NO NO SI 2/5
Gunes
Yavuzer, et
al. (2008)24
SI SI NO NO SI 3/5
28
Tabla 4. Resultados y características más relevantes de los estudios analizados.
ESTUDIOS
PARTICIPANTES
DISEÑO DE
ESTUDIO
INTERVENCIÓN
VARIABLES
DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE
MEDIDA
RESULTADOS
Qun Xu, et
al.(2017)25
n = 69
Diagnóstico:
ACV con secuela
de caída del pie.
ECA
3 grupos:
Grupo control: 23
participantes.
Grupo de
intervención 1: 23
participantes.
Grupo de
intervención 2: 23
participantes.
Los sujetos fueron
evaluados antes y
después del
tratamiento.
El tratamiento abarcó 4 horas al día, 5
días a la semana, 4 semanas.
Programa de rehabilitación para los 3
grupos: Terapia física, terapia
ocupacional y técnicas de facilitación
del desarrollo neurológico.
Terapia espejo: Movimientos de
flexo-extensión de tobillo. 30 minutos.
Grupo control: Programa de
rehabilitación + terapia simulada.
Grupo de intervención 1: Programa de
rehabilitación + terapia espejo.
Grupo de intervención 2: Programa de
rehabilitación + estimulación eléctrica
neuromuscular sincronizada con
terapia espejo.
Variables primarias:
Habilidad para caminar.
Velocidad de la marcha.
Recuperación motora.
Variables secundarias:
Espasticidad.
Dorsiflexión pasiva de
tobillo.
Caminar 10 metros
midiendo el tiempo
con un cronómetro.
Etapas de
recuperación de
Brunnstrom –
extremidad inferior.
Escala modificada
de Ashworth.
Goniómetro.
Después del tratamiento, se hallaron
mejoras significativas intra-grupo dentro
de los tres grupos en todas las variables.
No hubo diferencias estadísticamente
significativas inter-grupo entre el grupo
control y el grupo de intervención 1 ni
entre los grupos de intervención (P = 0.14),
pero sí entre el grupo control y el grupo de
intervención 2 para la espasticidad, a favor
del grupo de intervención 2.
Las demás variables mostraron diferencias
estadísticamente significativas inter-grupo
a favor de los grupos de intervención,
destacando el grupo de intervención 2 en
la habilidad para caminar. No existieron
diferencias estadísticamente significativas
inter-grupo entre los grupos de
intervención para las etapas de
Brunnstrom.
29
Carolina
Colomer, et
al.(2016)28
n = 34
Diagnóstico:
ACV crónico con
afectación
sensorial y
motora severa
de la
extremidad
superior.
ECA
2 grupos:
Grupo control: 17
participantes.
Grupo de
intervención: 17
participantes.
El tratamiento abarcó 24 sesiones
repartidas en 3 sesiones por semana
con una duración de 45 minutos.
Grupo control: Movilizaciones pasivas
del miembro superior parético.
Grupo de intervención: Terapia espejo
a través de movimientos de flexo-
extensión de hombro, prono-
supinación de antebrazo y
movimientos finos y gruesos de la
muñeca, mano y dedos.
Variable primaria:
Capacidad funcional.
Variables secundarias:
Función motora.
Discapacidad sensorial:
Tacto ligero.
Temperatura.
Presión.
Pinchazo.
Localización táctil.
Tacto simultáneo
bilateral.
Test de Función
Motora de Wolf
(WMFT) –
subescalas
habilidad y tiempo.
Evaluación Fugl-
Meyer (FMA).
Evaluación
Sensorial de
Notthingham (NSA)
– subescalas
estereognosis,
cinestesia y táctil.
Hubo diferencias significativas intra-grupo
dentro de los dos grupos para la capacidad
funcional sin diferencias inter-grupo.
No existieron diferencias significativas
intra-grupo ni inter-grupo en FMA ni en
subescalas cinestesia y estereognosis de la
NSA tras el tratamiento.
Se hallaron diferencias estadísticamente
significativas intra-grupo dentro de los dos
grupos en la subescala táctil de la NSA,
siendo superiores en el grupo de
intervención excepto en la temperatura
sensorial cuyas mejoras no mostraron ser
superiores en ningún grupo.
30
Sang Gu Ji,
et
al.(2015)27
n = 34
Diagnóstico:
ACV
ECA
2 grupos:
Grupo control: 17
participantes
Grupo de
intervención: 17
participantes
El tratamiento abarcó 5 días a la
semana durante 4 semanas.
Programa de rehabilitación: Técnicas
de facilitación del desarrollo
neurológico.
Terapia espejo: Flexión de cadera-
rodilla-tobillo, extensión de rodilla con
dorsiflexión de tobillo y flexión mayor
de 90º de rodilla.
Grupo control: Terapia simulada (15
min) y programa de rehabilitación
convencional (30 min).
Grupo de intervención: Terapia espejo
(15 min) y programa de rehabilitación
convencional (30 min).
Características
temporoespaciales de la
marcha:
Longitud del paso.
Longitud de la zancada.
Velocidad de la fase de
balanceo.
Velocidad de la fase de
apoyo.
Velocidad.
Cadencia.
Caminar 7 metros
por una pasarela.
En la postura, longitud del paso y longitud
de la zancada se confirmaron diferencias
estadísticamente significativas inter-grupo
posteriores al tratamiento, a favor del
grupo de intervención.
Postura, longitud del paso, fase de
balanceo, velocidad y longitud de la
zancada experimentaron un incremento
significativo dentro del grupo de
intervención.
Diferencias estadísticamente significativas
intra-grupo dentro del grupo control
aparecieron para postura, longitud de la
zancada, velocidad y ancho del paso.
31
Luca Mirela
Cristina, et
al. (2014)13
n = 15.
Diagnóstico:
ACV isquémico
subagudo.
Edad: entre 56 y
68 años.
ECA
2 grupos:
Grupo control: 7
participantes.
Grupo de
intervención: 8
participantes.
5 sesiones a la semana, con una
duración de 30 minutos, durante 6
semanas.
Programa de rehabilitación: Técnicas
de neurorrehabilitación, estimulación
eléctrica y terapia ocupacional.
Terapia espejo: Movimientos de flexo-
extensión de hombro, codo, muñeca y
dedos y pronación y supinación de
antebrazo con ambos miembros
superiores. 30 minutos.
Grupo control: Programa de
rehabilitación.
Grupo de intervención: Programa de
rehabilitación + terapia espejo.
Recuperación motora.
Función motora.
Espasticidad.
Etapas de
recuperación de
Brunnstrom.
Evaluación de Fugl-
Meyer (FMA) –
extremidad
superior.
Escala de Ashworth.
Test de Bhakta.
Mejoras significativas intra-grupo dentro
de los dos grupos para la función motora y
la recuperación motora.
Diferencias estadísticamente significativas
intra-grupo en la escala de Ashworth para
el codo (p<0.02) y la muñeca (p>0.04) en el
grupo de intervención, y únicamente para
la muñeca (p<0.05) en el grupo control.
Se observaron diferencias
estadísticamente significativas inter-grupo,
a favor del grupo de intervención, en la
variable espasticidad en codo y muñeca
según la escala Bhakta.
32
Ching-Yi
Wu, et al.
(2013)23
n = 33
Diagnóstico:
ACV
ECA
2 grupos:
Grupo control: 17
participantes.
Grupo de
intervención: 16
participantes.
Los sujetos fueron
evaluados antes del
primer tratamiento,
inmediatamente
después de la
finalización del
tratamiento y a los
6 meses
posteriores.
Tratamiento durante 4 semanas, 5 días
a la semana durante 90 minutos.
Grupo control: Actividades
terapéuticas tradicionales orientado a
tareas: control motor, coordinación,
equilibrio, posición estática y dinámica
de pie y sentado y tareas motoras
finas.
Grupo de intervención: Terapia espejo
60 minutos + 30 minutos de tareas
funcionales: movimientos transitivos,
tareas motoras gruesas y movimientos
intransitivos, incluyendo la flexo-
extensión de la parte distal de la
muñeca o el dedo oponente y la prono-
supinación de la parte proximal del
antebrazo.
Función motora.
Cinemática.
Discapacidad sensorial:
Tacto ligero.
Temperatura.
Presión.
Pinchazo.
Localización táctil.
Tacto simultáneo
bilateral.
Actividades de la vida
diaria.
Evaluación de Fugl-
Meyer –
extremidad
superior.
Sistema de análisis
del movimiento de
7 cámaras.
Evaluación
Sensorial de
Notthingham
revisada (rNSA) – –
subescala táctil.
Cuestionario
ABILHAND.
Registro de
Actividad Motriz
(MAL).
Inexistencia de mejoras significativas intra-
grupo dentro del grupo de intervención en
la subescala táctil de la rNSA, exceptuando
la temperatura sensorial que, junto con las
variables función motora (FMA total y
distal) y cinemática (tiempo de reacción,
desplazamiento total normalizado y
correlación-cruzada entre hombro y codo),
mostraron diferencias estadísticamente
significativas inter-grupo al final del
tratamiento, a favor del grupo de
intervención.
No se encontraron diferencias
estadísticamente significativas intra-grupo
dentro de los dos grupos ni inter-grupo
para MAL y el cuestionario ABILHAND.
33
Lee MM, et
al.(2012)34
n = 28
Diagnóstico:
ACV agudo.
ECA
2 grupos:
Grupo control: 14
participantes.
Grupo de
intervención: 14
participantes.
Fueron evaluados
antes del inicio del
tratamiento y 1 día
después del final
del estudio.
El tratamiento tuvo una duración de 5
días a la semana durante 4 semanas.
Programa de rehabilitación estándar:
- Ejercicios de Bobath y actividades
terapéuticas para fuerza muscular
de miembros inferiores y la marcha.
- Terapia ocupacional.
- Estimulación eléctrica funcional.
-
Terapia espejo: 10 movimientos de
MMSS (flexo-extensión de codo, mover
ambos brazos de lado a lado con codos
extendidos, extensión de muñeca,
pronación de la mano…).
Grupo control: Programa de
rehabilitación estándar.
Grupo de intervención: Programa de
rehabilitación estándar más terapia
espejo.
Recuperación motora.
Función motora.
Etapas de
recuperación de
Brunnstrom.
Evaluación de Fugl-
Meyer (FMA).
Test de Función
Manual (MFT).
Las puntuaciones de FMA para
hombro/codo/antebrazo, muñeca y mano
y de MFT para mano y hombro tuvieron
mejoras significativas intra-grupo dentro
de los dos grupos e inter-grupo, a favor del
grupo de intervención.
La coordinación de la FMA mostró
diferencias estadísticamente significativas
intra-grupo dentro de los dos grupos pero
no inter-grupo al finalizar el tratamiento.
La recuperación motora de la extremidad
superior y de la mano según Brunnstrom
experimentó diferencias estadísticamente
significativas inter-grupo, siendo menores
en el grupo control.
34
Christian
Dohle, et
al.(2009)36
n = 48
Diagnóstico:
ACV isquémico
agudo.
Edad: entre 25 y
80 años.
ECA
2 grupos:
Grupo control: 24
participantes
Grupo de
intervención: 24
participantes.
Se elaboró una
evaluación antes y
después del
tratamiento.
El tratamiento abarcó 6 semanas, 5
días a la semana durante 30 minutos al
día.
Terapia estándar de rehabilitación:
Movimientos de brazo, mano y dedos
en respuesta a instrucciones verbales
del fisioterapeuta.
Grupo control: Terapia estándar de
rehabilitación junto con terapia
simulada.
Grupo de intervención: Terapia
estándar de rehabilitación + terapia
espejo.
Función sensitivo-
motora.
Función motora y
actividades de la vida
diaria.
7 ítems de la
evaluación de Fugl-
Meyer (FMA) –
extremidad
superior.
Action Research
Arm test (ARAT).
13 primeros ítems
de la Escala de
Independencia
Funcional (FIM) –
parte funcional.
No hubo diferencias estadísticamente
significativas inter-grupo ni intra-grupo
para la función motora ni para las
actividades de la vida diaria.
La sensibilidad superficial sufrió mejoras
significativas inter-grupo, a favor del grupo
de intervención.
35
Gunes
Yavuzer, et
al.(2008)24
n = 40
Diagnóstico:
ACV subagudo.
ECA
2 grupos:
Grupo control: 20
participantes
Grupo de
intervención: 20
participantes
Los pacientes
fueron evaluados
de 1 a 3 días antes y
de 1 a 3 días
después del
tratamiento. Hubo
un seguimiento en
el que los
participantes
debían acudir a la
clínica durante los
6 meses posteriores
al tratamiento.
El tratamiento tuvo una duración de 5
días a la semana durante 4 semanas.
Programa de rehabilitación: Técnicas
de facilitación del desarrollo
neurológico, fisioterapia, terapia
ocupacional y logopedia.
Grupo control: Programa de
rehabilitación convencional junto con
terapia simulada.
Grupo de intervención: Programa de
rehabilitación convencional más 30
minutos de terapia espejo.
Recuperación motora.
Espasticidad.
Función motora.
Etapas de
recuperación de
Brunnstrom.
Escala modificada
de Ashworth
(MAS).
Escala de
Independencia
Funcional (FIM) –
subescala de
autocuidado.
Inexistencia de diferencias
estadísticamente significativas inter-grupo
para la espasticidad.
Diferencias estadísticamente significativas
inter-grupo para las etapas de Brunnstrom
(mano y extremidad superior parética) y
para la FIM-subescala de autocuidado, a
favor del grupo de intervención que
mostró una diferencia de mejora intra-
grupo de 8.3 (IC 95% 6.5-10.1) frente al
grupo control con una diferencia de mejora
intra-grupo de 1.8 (IC 95% 0.3-3.2).
36
Figura 1. Diagrama de flujos.
37
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