T E R A P É U T I C A

N º 1 1

Edición: Comisión de Farmacia y Te ra p é u t i c a Redacción: Servicio de Farmacología Clínica

LA COMISIÓN DE FARMACIA Y TERAPÉUTICA

INFORMA

Medicamentos evaluadospor la CFYT en 2005

Insulinas en el hospital

Nutrición enteral

NOTIC IAS ENFARMACOLOGÍA Y

T E R A P É U T I C A

Amixicilina-Ácido clavulánico y riesgo de

h e p a t o t o x i c i d a d

Enero 2006I N F O R M A C I O NBOLETÍN

RECOMENDACIONESPARA EL MANEJO DELA OSTEOPOROSIS

POSTMENOPAÚSICA(Atención Primaria y Especializada, Área 6, Madrid)

Dr. Isasi (Reumatología), Dra. Cabrera (Farmacología Clínica), Dra Alcaraz (Farmacia Atención Primaria), Dra. Avendaño (Farmacología Clínica), Dra.Herrero (Farmacia Atención Primaria), Dra. Landa (Medicina de Familia Atención Primaria), Dr. López de Medina (Ginecología), Dra. Marhuenda(Rehabilitación), Dra. Montserrat (Calidad Atención Especializada), Dr Posada (Ginecología), Dr. Román (Medicina de Familia Atención Primaria),Dra. Torralba (Farmacia Atención Especializada), Dr. Torrijos (Traumatología) 1

Las fracturas por osteoporosis (OP) constituyen unimportante problema de salud pública, se estima queen nuestro país alrededor de una de cada cinco muje-res de más de 50 años tiene al menos una fracturavertebral debida a una OP.La osteoporosis se define como una “enfermedadsistémica del esqueleto caracterizada por una dismi-nución de la resistencia del hueso que aumenta elriesgo de fractura”, fundamentalmente vertebrales,de cadera y de radio distal; siendo las de cadera lasque suponen una mayor morbimortalidad e impactosanitario.El riesgo de fracturas osteoporóticas depende de laedad, del descenso de la densidad mineral ósea(DMO), y de la presencia de otros factores de riesgo.Por lo que respecta a la edad de presentación, la frac-tura del extremo distal del radio (o fractura de Colles)se produce alrededor de los 65-67 años, la vertebral entorno a los 73-75 años, mientras que la de caderap resenta la máxima incidencia en los 80-85 años. En relación con la densidad mineral ósea (DMO), laOrganización Mundial de la Salud (OMS) ha estable-cido una clasificación diagnóstica de osteoporosis(en mujeres posmenopáusicas) en función de DMOmedida por densitometría ósea (DEXA) fundamen-talmente de la columna lumbar y el cuello de fémur.La osteoporosis densitométrica se define como unaDMO de 2.5 desviaciones estándar por debajo de losvalores medios correspondientes a una mujer joven(T score < -2,5).El valor predictor de la DMO como factor del riesgode fracturas osteoporóticas varía marcadamente conla edad. En la figura se muestra el riesgo absoluto defractura de cadera en los próximos 10 años quesupone la densitometría en función de la edad. Hayque tener en cuenta que estos datos proceden deSuecia y que en España el riesgo de fractura de cade-ra es un 60% menor.

En cuanto al resto de los factores de riesgo de fractu-ra, éstos han sido estudiados fundamentalmente enmujeres mayores de 65 años. Los mas consistentes,además de la edad avanzada y el descenso de laDMO mencionados previamente, son las fracturasosteoporóticas previas, la historia materna de fractu-ra, los relacionados con el deterioro de la función físi-ca y el aumento del riesgo de caídas (deterioro cogni-tivo, deterioro físico, problemas visuales, psicofár-macos) y el bajo peso o índice de masa corporal. Otros factores de riesgo como el tabaquismo, el con-sumo de alcohol o cafeína y la baja ingesta de calciose han asociado de forma menos consistente con elriesgo de fractura.El objetivo del tratamiento farmacológico es dismi-nuir el riesgo de fractura y la decisión de instaurarlose debe tomar en función de este riesgo sin olvidarlas medidas encaminadas a disminuir el riesgo decaídas en las personas mayores. La evaluación globaldel riesgo de fractura debe realizarse en función dela acumulación de factores de riesgo, entre los que seencuentra la disminución de la DMO. Se han des-arrollado algunos algoritmos para la estimación delriesgo absoluto de fractura en función de factorestales como la edad, las fracturas previas, la DMO, elriesgo de caídas o los antecedentes familiare s .Existen diversas guías y recomendaciones que conpequeñas variaciones, en función del riesgo de frac-turas, establecen criterios tanto para realizar densito-metrías como para instaurar un tratamiento farmaco-lógico adecuado.La DEXA debe realizarse sólo cuando, en función dela edad y de la existencia de otros factores de riesgo,el valor de la DMO condiciona la decisión de instau-rar o no un tratamiento farmacológico. Todas lasguías coinciden en que el cribado poblacional no esindicación de DEXA. Los datos disponibles sugiere nque se solicita un número excesivo de densitometríasen mujeres con bajo riesgo de fracturas (por ejemploen < 60 años), en las que el resultado no debería con-llevar una modificación de la actitud terapéutica. Hayque señalar que no hay datos sobre la eficacia anti-fractura de tratamientos (raloxifeno, bisfosfonatos,e s t roncio, teriparatida) en el grupo concreto de muje-res menores de 65 años sin fracturas previas con oste-o p o rosis densitométrica. En cambio, es posible que enm u j e res con alto riesgo de fracturas, la evaluación delriesgo de fractura y las medidas para reducir dichoriesgo estén siendo infrautilizadas. En España se hatomado como umbral de re f e rencia para hacer unadensitometría el riesgo absoluto de tener una fractura

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LAOSTEOPOROSIS POSTMENOPA U S I C A

(Atención Primaria y Especializada, Área 6, Madrid)

GRUPO DE TRABAJO EN OSTEOPOROSIS, AREA 61

Probabilidad de fractura de cadera en los proximos 10 años en función del T-score DEXA en cuello femoral y edad. (Mujeres, Suecia, tomado de ref.8)

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de cadera en los próximos diez añosde al menos el 5%. El grupo de traba-jo toma como re f e rencia el criterio dep resentar algún factor de riesgo delos que se han asociado de forma másconsistente con el riesgo de fracturaen las mujeres a partir de 70 años.Este criterio resulta más fácil de apli-car en la clínica.OBJETIVO Y METODOLOGÍAEl objetivo de este documento esestablecer unas re c o m e n d a c i o n e ssobre la prevención de la osteoporo-sis en mujeres sanas posmenopáusi-cas en el Area 6 de Madrid. Se abor-da la realización de la densitometríay las intervenciones terapéuticas enfunción de la edad, de los factores deriesgo asociados así como de la pre-sencia o no de fracturas previas.No es objetivo de este documento laosteoporosis en situaciones patológi-cas tales como la menopausia pordebajo de los 40 años, ni la osteopo-rosis asociada a tratamiento corticoi-deo, o a enfermedades como hiper-paratiroidismo o artritis reumatoide.Este documento se basa en la revi-sión de las distintas recomendacio-nes existentes, en la discusión de laspropuestas realizadas por los miem-bros del grupo y en la adopción finalde estas recomendaciones por con-senso. Para su elaboración se ha teni-do en cuenta el valor predictivo de ladensitometría en función de la edad,y el riesgo absoluto de tener unafractura osteoporótica en los siguien-tes años, y los datos de eficacia yseguridad de los distintos fármacos. I M P L A N TACIÓN YE VA L U A C I Ó NEstas recomendaciones se basan enque sólo a partir de un determinadoriesgo de fractura está justificada laintervención destinada a prevenirfracturas. La elección del valor de esteriesgo es un aspecto controvertido yen estas recomendaciones se ha esta-blecido en función de criterios clínicos.Es razonable que los SistemasNacionales de Salud incorporen cri-terios de eficiencia en la utilizaciónde los recursos para establecer ellímite de riesgo a partir del cual sedeben implantar medidas de pre-vención. En ausencia de directricesexplícitas por parte del ServicioMadrileño de Salud, los criterios deeficiencia no han sido determinantesen la elaboración de nuestras reco-mendaciones.

A continuación se recogen la posología autorizada así como los efectosadversos de los distintos fármacos utilizados en la OP P O S T M E N O-PAÚSICA. En relación a las reacciones adversas se describen las que sehan descrito en los ensayos y/o tras la comercialización del fármaco

BIFOSFONATOSAlendronato Risedronato Etidronato

Posología

10 mg/ día ó 70 mg /semana (VO) 5 mg/ día ó 35 mg/ semana (VO) 400 mg/día (VO) 2 semanas; suspender 11 semanas dar

Ca+Vit D. Reiniciar etidronato (duración tto no más de 5 años)

Efectos adversos

Gastrointestinales: dolor abdominal, dispepsia, estreñimiento, diarrea, flatulen-cia, disfagia, distensión abdominal, alteraciones esofágicas*Músculo - esquelético: Dolor osteoarticular y muscular.Generales: reacciones de hipersensibilidad (Rash, prurito, eritema, angioedema)

RALOXIFENO Modulador selectivo del receptor estrogénico (SERM).

Posología

60 mg /día (VO)Efectos adversos Trastornos vascularesMuy frecuentes: vasodilatación (sofocos)Poco frecuentes: episodios tromboembólicos venosos, incluyendo trombosisvenosa profunda, embolia pulmonar, trombosis venosa de la retina, tromboflebi-tis venosa superficialTrastornos musculoesqueléticos, del tejido conectivo y óseosFrecuentes: calambres en las piernasTrastornos generales y condiciones en el punto de administraciónMuy frecuentes: síndrome gripalFrecuentes: edema periférico

* Se han descrito alteraciones esofágicas (ulceras, erosiones, esofagitis), en ocasio-nes graves, generalmente asociadas a la ingesta inadecuada (comprimidos mas-ticados, paciente en decúbito). Si se sospechan se debe interrumpir su ingestión

TERIPARATIDAAnálogo PTH

Posología

20 microgramos/día (SC)Efectos adversos

Muy frecuentes: dolor en miembrosFrecuentes: náusea, cefalea y mareo.Además Teriparatida aumenta las concentraciones séricas de ácido úrico.(2.8%)

RANELATO DE ESTRONCIO

Posología

Un sobre 2 g/día, .(SC)Efectos adversosTrastornos del sistema nerviosoFrecuentes: cefalea Trastornos gastrointestinalesFrecuentes: náuseas, diarrea, heces blandasTrastornos de la piel y tejido subcutáneoFrecuentes: dermatitis, eccema En los estudios de fase III, controlados con placebo, el tratamiento con ranelato dee s t roncio se asoció con una mayor incidencia de tromboembolismo venoso (TEV),incluida la embolia pulmonar. La incidencia anual de TEV observada a lo largo de 4años se aproximó a 0,7%; el riesgo relativo para las pacientes tratadas con ranelato dee s t roncio resultó de 1,42 en comparación con el del placebo (IC: 1,02; 1,98, p=0,036)

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PREVENCIÓN PRIMARIASe define como prevención primaria el tratamiento para prevenir una primera fractura osteoporótica.

1) Recomendaciones generales Ejercicio físico regular, exposición moderada al sol, supresión del tabaco, dieta sana con aporte adecuada decalcio, que contenga al menos 1200 mg de calcio/día. La leche y derivados son los que contienen más canti-dad, cada 240 ml tienen 275-300 mg de calcio. La necesidad de suplementación farmacológica con calcio yvitamina D está controvertida salvo en ancianas ingresadas en residencias. Adopción de medidas para prevención de caídas en las mujeres con riesgo de tenerlas: adaptación del entor-no doméstico, ejercicios para mejorar la fuerza muscular y el equilibrio, corrección visual y de audición, usoadecuado de psicofármacos.

2) Recomendaciones para realizar Densitometría óseaSe recomienda realizar densitometría mediante DEXA en cuello femoral o en columna lumbar.

• Mujeres >70 años con 1 factor de riesgo de fractura adicional • Mujeres de 60-69 años con 2 factores de riesgo de fractura adicionales

Los factores de riesgo a considerar son los que han demostrado asociación mas consistente con el riesgo defractura:

Historia personal previa de fractura después de los 50 añosHistoria materna de fractura de caderaDeterioro de la función física / Facilidad para caídasBajo peso (< 57 Kg) ó índice de masa corporal < 20 Kg/m2

3) Intervenciones farmacológicasSe recomienda intervención farmacológica cuando las pacientes estén incluidas en alguna de las categoríasde riesgo anteriores y haya osteoporosis densitométrica. La elección debe ser individualizada en cada paciente considerando sus circunstancias individuales (riesgode trombosis, riesgo cáncer de mama, problemas esofágicos), la tolerancia, y el cumplimiento terapéutico.No hay datos que comparen directamente la eficacia anti-fractura de los bisfosfonatos entre si o con elraloxifeno.

3.1 Calcio y vitamina D Se recomienda un mínimo de 500 mg de Ca y 400 UI de vitamina D diarios a todas las mujeres que requie-ran tratamiento farmacológico. Si la ingesta en la dieta es inadecuada y en las mujeres institucionalizadas, se debe asegurar 1g de Ca y 800UI de vitamina D diarias. En mujeres con antecedentes de litiasis renal se recomienda vilgilar calciuria y calcemia con ajuste individualde dosis.

3.2 Bifosfonatos (Alendronato, Etidronato, Risedronato) En general se recomienda como primera opción la utilización de bisfosfonatos. La elección del bisfosfonatoen cada paciente es individual teniendo en cuenta la valoración de la evidencia disponible, la tolerancia y elcoste. Con alendronato y con risedronato hay datos de eficacia en prevención de fractura de cadera. Hay queconsiderar las posibles dificultades para el cumplimiento de las normas de administración en la toma dealendronato o el risedronato por el riesgo de esofagitis si no se toman correctamente.

3.3 RaloxifenoSe recomienda raloxifeno como segunda opción debido a que el balance beneficio - riesgo disminuye por elaumento de fenómenos tromboembólicos, y a que no ha demostrado prevenir la fractura de cadera. Sinembargo el raloxifeno disminuye el cáncer de mama en mujeres con osteoporosis.

Recomendaciones

PREVENCIÓN SECUNDARIASe define como prevención secundaria la intervención para prevenir fracturas osteoporóticas en pacientesque ya han sufrido una fractura por fragilidad, ya sea vertebral o no-vertebral.

1) Recomendaciones generalesSimilares a las expresadas en prevención primaria.

2) Indicaciones de Densitometría ósea 2

• Mujeres < 75 años en las que haya dudas de si la fractura ha sido por fragilidad.

• En las mujeres > 75 puede obviarse la realización de DEXA, considerando la elevada probabilidad debaja DMO

3) Intervenciones farmacológicas3.1 Calcio y vitamina D3.2 Bifosfonatos3.3 Raloxifeno3.4 TeriparatidaLa teriparatida ha sido revisada recientemente por este grupo de trabajo y de acuerdo a las conclusionesadoptadas su utilización debe limitarse únicamente a mujeres con osteoporosis establecida, con fracturasvertebrales, que no respondan a tratamientos previos (nuevas fracturas a pesar de buena adherencia altratamiento) o que sean intolerantes a otros fármacos.

3.5 Ranelato de EstroncioEl ranelato de estroncio es un fármaco recientemente comercializado cuya situación en la estrategia de trata-miento de la osteoporosis todavía está por aclarar. Ha demostrado en un ensayo clínico prevenir nuevas frac-turas vertebrales en mujeres con fracturas vertébrales previas, pero aumenta el riesgo de trombosis venosa.No ha demostrado prevenir la fractura de cadera; los datos parciales en este sentido provienen de una aná-lisis a posteriori de subgrupos de un estudio realizado en mujeres mayores de 70 años con osteoporosis den-sitométrica, la mayoría de ellas con fracturas previas. 3

Las mismas consideraciones que enprevención primaria

BIBLIOGRAFÍA1. Grupo de trabajo de menopausia y postmenopausia. Guía de práctica clínica sobre la menopausia y postmenopausia. Barcelona: Sociedad

Española de Ginecología y Obstetricia, Asociación Española para el Estudio de la Menopausia, Sociedad Española de Medicina de Familia yComunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano; 2004.

2. Screening for Osteoporosis in Postmenopausal Women. Recommendations and Rationale. U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med.2002;137(6):526-528.

3. Schachter HM, Clifford TJ, Cranney A, Barrowman NJ, Joyce J, Moher D. Raloxifene for primary and secondary prevention of osteoporotic frac-tures in postmenopausal women: a systematicreview of efficacy and safety evidence [Technology report no 50]. Ottawa: Canadian CoordinatingOffice for Health Technology Assessment; 2005.

4. Bisphosphonates (alendronate, etidronate, risedronate), selective oestrogen receptor modulators (raloxifene) and parathyroid hormone (teripa-ratide) for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in ostmenopausal women. Technology Appraisal Guidance 87. NationalInstitute for Clinical Excellence January 2005.

5. Osteoporosis – Prevention, Diagnosis and Treatment. A Systematic Review. The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care.October 2003

6. Osteoporosis in Postmenopausal Women: Diagnosis and Monitoring. Evidence Report/Technology Assessment number 28. Agency forHealthcare Research and Quality. U.S. Department of Health and Human Services. AHRQ Publication No. 01-E032. November 2001

7. Sociedad Española de Investigaciones Óseas y Metabolismo Mineral – SEIOMM-. Osteoporosis Postmenopáusica. Guía de Práctica Clínica.Versión Resumida. Grupo de Trabajo de la SEIOMM. 2002.

8. Johnell O, Kanis JA, Oden A, Johansson H, et al. Predictive value of BMD for hip and other fractures.J Bone Miner Res. 2005 Jul;20(7):1185-94.9. M. Espallargues MD Estrada I. Parada M. García A. Rovira Cribado de la osteoporosis mediante densitometría por ultrasonidos frente a técni-

cas ionizantes por rayos X. Evaluación de la utilidad clínica y situación de uso en España . Agència d’Avaluació de Tecnologia i RecercaMèdiques . Barcelona, febrero 2004

10. Kanis JA, Borgstrom F, De Laet C, Johansson H, Johnell O, Jonsson B, Oden A, Zethraeus N, Pfleger B, Khaltaev N. Assessment of fracture risk.Osteoporos Int. 2005 Jun;16(6):581-9.

11. Kanis JA, Johnell O, Oden A, De Laet C, Jonsson B, Dawson A. Ten-year risk of osteoporotic fracture and the effect of risk factors on screeningstrategies.Bone. 2002 Jan;30(1):251-8.

12. Kanis JA, Johnell O, De Laet C, Jonsson B, Oden A, Ogelsby AK. International variations in hip fracture probabilities: implications for risk assess-ment. J Bone Miner Res. 2002 Jul;17(7):1237-44.

13. Serra JA, Garrido G, Vidan M, Maranon E, Branas F, Ortiz J. Epidemiología de la fractura de cadera en ancianos en España. An Med Interna.2002 Aug;19(8):389-95.

14. Naves Díaz M, Díaz López JB, Gómez Alonso C, Altadill Arregui A, Rodríguez Rebollar A, Cannata Andía JB. Estudio de incidencia de fractu-ras osteoporóticas en una cohorte mayor de 50 años durante un período de 6 años de seguimiento. Med Clin (Barc) 2000; 115: 650-653

2.-Debe tenerse en cuenta que, si hay acuñamiento de alguna vértebra lumbar, el valor a tener en cuenta será el de DEXA de cuello femoral

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FIBRINÓGENO HUMANO/ TROMBINA H U M A N A(TachoSil®).Hemostático local, indicado como tratamiento deapoyo en cirugía para mejorar la hemostasis cuandolas técnicas estándar demuestran ser insuficientes.Su eficacia se ha demostrado principalmente en ciru-gía hepática. En la Guía Farmacoterapéutica d e lHospital estaba disponible para este uso el productoTissucol®, producto con fibrinógeno y trombina ensoluciones separadas y que requiere unas condicio-nes de manejo y conservación especiales, ya quedebe mantenerse congelado. El nuevo preparadopresenta ventajas en cuanto a la conservación sinincrementar el coste por lo que se acepta su inclusiónen la Guía Farmacoterapéutica del Hospital.

VACUNA COMBINADA ANTIDIFTÉRICA,ANTITETÁNICA, ANTITOSFERINA ACELULAR(ADSORBIDA) (Boostrix®).Indicada para la vacunación de recuerdo frente adifteria, tétanos y tos ferina a partir de 4 años deedad. Se solicita para su utilización para la vacuna-ción a trabajadores del hospital.En el Documento de Recomendaciones deVacunación (aprobado por la Comisión de SaludPública en septiembre 2004) siguiendo las directricesestablecidas en el Informe Técnico del grupo detrabajo del Ministerio de Sanidad y Consumo: Tosferina en España: aproximación a la incidencia de laenfermedad y a los efectos de la vacunación en ado-lescentes y adultos. (Madrid 2001) se recomienda eluso de esta vacuna exclusivamente en: personal sani-tario que atiende a niños prematuros y a recién naci-dos que precisen hospitalización, para evitar la trans-misión de la infección a niños en los que la enferme-dad puede dar lugar a complicaciones más graves.Puesto que en nuestro hospital el personal sanitariono se ajusta a esta recomendación, la Comisión deci-de la no inclusión de B o o s t r i x ® en la GuíaFarmacoterapéutica.

VACUNA DE VIRUS ATENUADOS DE VARICELA-ZOSTER (Varilrix®). Indicada para la inmunización activa frente a la vari-cela en adultos y adolescentes sanos seronegativospara el virus de la varicela-zóster y que, por lo tanto,tienen riesgo de desarrollar varicela y en la inmuni-zación activa frente a la varicela de pacientes suscep-tibles de riesgo y sus contactos próximos sanos. El Documento de Recomendaciones de Vacunación,recomienda la vacunación del personal sanitario sus-ceptible, para reducir el riesgo de transmisión del

virus a los pacientes de alto riesgo (inmunodeprimi-dos). Las recomendaciones actuales de vacunacióndel Ministerio de Sanidad y Consumo incluyen lavacunación a personal sanitario en algunas situacio-nes, por lo que la Comisión solicita que se establezcaun protocolo en el hospital, identificando el personalcandidato a estudio (p.ej. hematología) y los criteriosde vacunación. La Comisión decidirá sobre la inclu-sión o recomendará la adquisición aislada a la vistadel protocolo y la estimación de uso.

INSULINA DETEMIR (Levemir®).Insulina detemir (ID) es un análogo de insulina deacción prolongada que se usa como insulina basaladministrada una o dos veces al día, en combinacióncon insulina de acción rápida administrada en rela-ción con las comidas. Se acepta su inclusión en laGuía Farmacoterapéutica del Hospital.

TRIGLICÉRIDOS DE CADENA MEDIA(SMOFLipid 20%).Solucion para Nutrición Parenteral. Emulsión grasa,indicada para el aporte de energía, ácidos grasos esen-ciales y ácidos grasos omega-3 a adultos, como parte deun régimen de nutrición parenteral. Se acepta su inclu-sión en la Guía Farmacoterapéutica del Hospital..

TRIGLICÉRIDO SESTERIFICADOS(Structolipid 20%).Triglicérido estructurado purificado, mezcla interes-terificada de cantidades equimolares de triglicéridosde cadena larga (LCT) y de triglicéridos de cadenamdia (MCT) indicado para el aporte de energía y áci-dos grasos esenciales a pacientes adultos, como partede un régimen de nutrición parenteral. Se acepta suinclusión en la Guía Farmacoterapéutica delHospital.

CINACALCET (Mimpara®).Agente calcimimético que reduce directamente lasconcentraciones de PTH al incrementar la sensibili-dad del receptor sensible al calcio de la paratiroidesal calcio extracelular. Está indicado en el tratamientodel hiperparatiroidismo (HPT) secundario en pacien-tes con insuficiencia renal crónica en diálisis y parareducir la calcemia en pacientes con carcinoma dep a r a t i roides. Se acepta su inclusión en la GuíaFarmacoterapéutica del Hospital.

LA COMISIÓN DE FARMACIAY TERAPÉUTICA INFORMA

MEDICAMENTOS EVALUADOS POR LA CFYT EN 2005

CANDESARTAN CILEXETILO (Atacant®).Antagonista de la angiotensina II, indicado en el trata-miento de la hipertensión esencial y en el tratamientode pacientes con insuficiencia cardíaca y reducción dela función sistólica ventricular izquierda como trata-miento añadido a los inhibidores de la ECA o cuandolos inhibidores de la ECA no se toleren. Se acepta suinclusión en la Guía Farmacoterapéutica del Hospital.

GADOBUTROL(Gadograf®).Medio de contraste paramagnético de doble concen-tración para la obtención de imágenes medianteresonancia magnética. Indicado en la re s o n a n c i amagnética craneal y espinal y en la angiografía porresonancia magnética. Se acepta su inclusión en laGuía Farmacoterapéutica del Hospital.

V I N O R E L B I N A O R A L( N a v e l b i n e ® ).Antineoplásico, indicado en el tratamiento del cáncerde pulmón no microcítico en monoterapia cuando nosea posible utilizar la vinorelbina por vía intravenosa.Se acepta su inclusión en la Guía Farmacoterapéuticadel Hospital.

FOSAMPRENAVIR (Telzir®).Antirretroviral, del grupo de los inhibidores de laproteasa. En combinación con dosis bajas de ritona-vir esta indicado en el tratamiento de adultos infec-tados por el VIH, en combinación con otros agentesantirretrovirales. Se acepta su inclusión en la GuíaFarmacoterapéutica del Hospital.

A M O X I C I L I N A C L AVULÁNICO 1000 mg + 62.5 mg (Augmentine Plus®).Indicado en el tratamiento de las NeumoníasAdquiridas en la Comunidad, cuando estén causadaspor micro o rganismos sensibles. Se discute sobre laposible mejor tolerancia de la nueva especialidad, yaque contiene menos ácido clavulánico, y la ventaja quesupone en estos pacientes la menor administración deln ú m e ro de comprimidos. Se acepta su inclusión en laGuía Farmacoterapéutica del Hospital.

MOXIFLOXACINO (Actira®, Octegra®, Proflox®).Quinolona oral indicada para el para el tratamiento

TENOFOVIR DF + EMTRICITA B I N A(Truvada®).Fármaco que combina un análogo de nucleótido y unanálogo de nucleósido: Viread (tenofovir disoproxilfumarato) y Emtriva (emtricitabina), en un solo com-primido que se toma una sola vez al día. Se acepta suinclusión en la Guía Farmacoterapéutica delHospital.

BROMURO DE TIOTROPIO (Spiriva®).Fármaco anticolinérgico (broncodilatador), indicadopara el tratamiento de mantenimiento de la enferme-dad pulmonar obstructiva crónica.La Comisión decidió en su primera evaluación delproducto no incluir el producto en el hospital y sus-tituirlo por ipatropio en los pacientes que ingresaranbajo tratamiento crónico con tiotropio. Con el pasodel tiempo, la prescripción de S p i r i v a ® ha idoaumentando y actualmente el número de prescrip-ciones ambulatorias de S p i r i v a ® supera al deAtrovent®. Por ello, han alcanzado un número con-siderable las sustituciones y también los usos incon-trolados por pacientes a quienes en el hospital seprescribe Spiriva y mantienen su inhalador traído decasa. A la vista de las necesidades reales planteadas seacepta su inclusión en la guía Farmacoterapéuticadel Hospital.

MIGLUSTAT(Zavesca ®).Miglustat es un iminoazúcar que actúa como inhibi-dor de la glucosiltransferasa específica de ceramidasy de las alfa glucosidasas I y II, impidiendo la sínte-sis de glucocerebrósidos y, por tanto, su acumulaciónlisosomal. Esta indicado en el tratamiento de laenfermedad de Gaucher de tipo 1 leve o moderada, ysólo para aquellos casos en los que no es adecuado eltratamiento enzimático. La Comisión aprueba la inclusión de este fármacocomo alternativa al tratamiento con Imiglucerasa(Cerezyme®) en pacientes en los que el tratamientoenzimático no sea adecuado.

A B A C AVIR + LAMIVUDINA( K i v e x a ® ) .Fármaco que combina dos inhibidores de la trans-criptasa inversa análogos de nucleósidos (ITIAN)ampliamente utilizados: Ziagen (abacavir) yEpivir (lamivudina, 3TC), en un solo comprimidoque se toma una sola vez al día. Se acepta suinclusión en la Guía Farmacoterapéutica delH o s p i t a l .

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de las siguientes infecciones bacterianas: exacerba-ción aguda de la bronquitis crónica, neumoníaadquirida en la comunidad, excepto casos graves ysinusitis bacteriana aguda (adecuadamente diagnos-ticada). Se rechaza su inclusión en la GuíaFarmacoterapéutica del hospital por considerar queno aporta ninguna ventaja sobre la quinolona ya dis-ponible (levofloxacino) y presentar un coste superior.

M I C O F E N O L ATO SÓDICO COMPRIMIDOS GASTRORRESISTENTES (Myfortic 180 y 360mg).Formulación con recubrimiento entérico de ácidomicofenólico indicado en combinación con ciclospo-rina y corticoesteroides para la profilaxis del rechazoagudo en pacientes adultos sometidos a un trasplan-te renal alogénico. Se acepta su inclusión en la GuíaFarmacoterapéutica del Hospital.

PEMETREXED (Alimta®).Antifolato indicado en combinación con cisplatinoen el tratamiento de pacientes con mesoteliomamaligno no resecable que no han recibido quimiote-rapia previamente, y en monoterapia , para el trata-miento de pacientes con cáncer de pulmón no micro-cítico localmente avanzado o metastásico que hansido tratados previamente con quimioterapia. Seacepta su inclusión en la Guía Farmacoterapéuticadel Hospital.

RAMIPRIL 10 mg (Acovil® 10 mg comprimidos).Nueva presentación de Ramipril a dosis de 10 mg. Seacepta su inclusión puesto que se trata de una dosis uti-lizada frecuentemente en la práctica clínica habitual.

AMISULPIRIDE 400 MG (SOLIAN® 400 MG COMPRIMIDOS).Nueva presentación de Amisulpiride a dosis de 400mg. Se acepta su inclusión en la GuíaFarmacoterapéutica del Hospital.

EMTRICITABINA(Emtriva®).Análogo de nucleósido (citososina), indicado en eltratamiento de la infección VIH en combinación conotros antirretrovirales. Se acepta su inclusión en laGuía Farmacoterapéutica del hospital, puesto que setrata de una alternativa más en el tratamiento delVIH, incluida en las recomendaciones internaciona-les de tratamiento de estos pacientes.

CEFDITOREN PIVOXILO 200 y 400 mg ( M e i a c t ® ) .Cefalosporina de tercera generación oral indicada enel tratamiento de las siguientes infecciones produci-das por microorganismos sensibles (faringoamigda-litis aguda, sinusitis maxilar aguda, exacerbaciónaguda de bronquitis crónica, neumonía adquirida enla comunidad, leve a moderada e infecciones nocomplicadas de piel y tejidos blandos). Se rechaza suinclusión en la Guía Farmacoterapéutica del hospital,puesto que ya existen en la Guía Farmacoterapéuticadel hospital otras cefalosporinas de administraciónoral (cefuroxima y cefixima) que presentan las mis-mas indicaciones con un coste menor. El consumo deeste grupo terapéutico en nuestro hospital es bajo yse considera que con las alternativas disponiblesactualmente, están cubiertas los requerimientos deeste grupo terapéutico.

OXICODONA(Oxycontin®).Analgésico opioide indicado en el tratamiento deldolor severo. Se acepta su inclusión en la GuíaFarmacoterapéutica del hospital, como una alternati-va más en el tratamiento del dolor crónico.Oxicodona, va a ser incluida también en la Guía decontinuidad asistencial del tratamiento del dolor cró-nico del Área VI como alternativa de tratamiento enpacientes que no respondan a otros opioides.

•LANSOPRAZOL BUCODISPERSABLE (Opiren Flas®).Nueva forma presentación en comprimidos bucodis-persables con las mismas indicaciones que lansopra-zol. A pesar de que se propone la posible ventaja dela administración de la forma bucodispersable enpacientes con problemas de deglución, se consideraque el omeprazol disponible en el hospital puedecubrir tales necesidades puesto que el contenido delas cápsulas puede ser dispersado en zumo.Lansoprazol flas no ofrece ninguna ventaja adicionalsobre los otros inhibidores de protones incluidos enla Guía Farmacoterapeútica de nuestro hospital, ysupone un coste mayor, por lo que se rechaza suinclusión en la Guía Farmacoterapéutica del hospital.

EVEROLIMUS (Certican® comprimidos 0,25 mg, 0,5 mg, 0,75 mg y1,0 mg).Nuevo inmunosupresor inhibidor de la señal de pro-liferación indicado en combinación con ciclosporinay corticosteroides para la profilaxis del rechazo deórganos en pacientes adultos con bajo a moderadoriesgo inmunológico que reciben un trasplante renalo cardíaco alogénico. Se aprueba su inclusión en laGuía Farmacoterapéutica de nuestro hospital.

ULTRA HUMALOG VIAL HUMALOG SC < 15 MIN 30 - 70 MIN 2 - 5 HRÁPIDA PENULTRA NOVORAPID FLEXPEN 0SC 10 - 20 MIN 1 - 3 H 3 - 5 H

RÁPIDAINSULINA ACTRAPID VIAL IV IV: < 1 MIN IV: 1 - 3 MIN IV: 5 MIN

RÁPIDA HUMAPLUS REGULAR (solo el vial), SC: 30 MIN SC: 1 - 3 H SC: 6 - 8 HSC, IM IM: 5 MIN IM: 30 - 60 MIN IM: 60 - 90 MIN

INTERMEDIA INSULATARD NPH VIALO NPH HUMAPLUS NPH SC 1 - 1,5 H 6 - 10 H 20 - 24 H

MEZCLAS MIXTARD 30 INNOLET SC 30 MIN 2 - 8 H 24 HMEZCLAS NOVOMIX 30 FLEXPEN SC 10 - 20 MIN 1 - 4 H 24 H MEZCLAS HUMALOG MIX 25 SC 15 MIN 2 - 3 H 24 H

LARGA INSULINA LANTUS OPTISET SC 3 - 4 H NO TIENE PICO 24 H

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INSULINAS EN EL HOSPITALRecientemente la Comisiónde Farmacia y Terapéutica harevisado las insulinas dispo-nibles en nuestro hospital,con el fin de actualizar nues-tra Guía Terapéutica y garan-tizar la existencia de lasopciones terapéuticas ópti-mas dentro de este gru p oterapéutico.La situación actual de lasinsulinas en nuestro hospitalse muestra en la siguientetabla:

ANTERIOR ACTUALHUMALOG VIAL HUMALOG VIALHUMALOG PEN HUMALOG PEN

HUMALOG PEN MIX 25 HUMALOG PEN MIX 25HUMALOG NPL PEN

HUMALOG PEN MIX 50 HUMALOG HUMAJET HUMULINA 20:80 VIAL

INSULINA MIXTARD 30 NOVOLETHUMULINA 30:70 VIALHUMULINA NPH VIAL

INSULATARD NPH INNOLET HUMAPLUS NPHINSULATARD NPH NOVOLETINSULINA ACTRAPID NOVOLETINSULINA ACTRAPID INNOLET HUMAPLUS REGULAR HUMULINA REGULAR VIAL

NOVOMIX 30 FLEXPEN (NUEVA)NOVORAPID FLEXPEN (NUEVA)

LANTUS OPTISET (NUEVA)HUMULINA LENTA

INSULINA MONOTARD INSULINA MIXTARD 10 NOVOLETINSULINA MIXTARD 20 NOVOLET INSULINA MIXTARD 30 NOVOLET INSULINA MIXTARD 40 NOVOLET INSULINA ACTRAPID NOVOLETINSULATARD NPH NOVOLET

BOLETÍN ENERO 2006

ACCIÓN NOMBRE COMERCIAL VIA COMIENZO PICO DE DURACIÓNDE ACCIÓN ACCIÓN DE ACCIÓN

NUTRICIÓN ENTERALTras el concurso público de adquisición llevado a cabo durante los primeros meses de este año, la disponibilidadde los preparados para nutrición enteral ha variado. En la siguiente tabla se describen los cambios pro d u c i d o s .

ANTERIOR ACTUAL

EDANEC 500ML (SNG)ISOSOURCE ESTÁNDAR SABORES (VO)

DIETGRIF PUDDING RESOURCE CREMA(chocolate, vainilla, caramelo) (Frutas del bosque, vainilla)

DIABEN 500ML NOVASOURCE DIABET VAINILLA(SNG y VO) (VO y SNG)

El resto de nutriciones enterales no ha experimentado ninguna variación (Nutrison Energy, Isosource Energy,Nutrison Protein Plus, Novasource G.I Control, Alitraq, Suplena, Pulmocare y Optifast).

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A la luz de varios estudios recientemente publicadosel Comité de Seguridad de Medicamentos de UsoHumano (CSMH) de la Agencia Española deMedicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) haevaluado el riesgo de toxicidad hepática asociado aluso de la asociación amoxicilina-ácido clávulánico(amoxiclavulánico) en España y ha recomendado a laAEMPS informar a los profesionales sanitarios de lasconclusiones de su evaluación, las cuales fueron lassiguientes: 1. El riesgo de hepatotoxicidad aguda de amoxicla-

vulánico es conocido desde hace años y se encuen-tra recogido en la ficha técnica de todos los pro-ductos comercializados en España. El patrón fun-cional de hepatotoxicidad puede ser variable, aun-que hasta ahora se han descrito fundamentalmen-te lesiones colestásicas y mixtas que parecen rela-cionarse con una edad mas avanzada. El mecanis-mo fisiopatológico de producción de la toxicidades desconocido, si bien una proporción relevantede pacientes presenta signos concomitantes dehipersensibilidad.

2. La lesión hepática aguda puede ocurrir durante eltratamiento y hasta varias semanas después definalizado el mismo. No se ha demostrado que lamonitorización de la función hepática pueda ser-vir para prevenir o detectar precozmente la lesiónhepática.

3. La incidencia estimada de hepatotoxicidad en losadultos es de 1 caso por cada 10.000 cursos de tra-tamiento1. La frecuencia podría ser inferior enpoblación pediátrica (<16 años), aunque se carecede información apropiada en este segmento deedad. Aunque se han apuntado algunos factoresde riesgo (edad superior a 60 años y la duración detratamiento), en principio todos los pacientes quetomen el medicamento son susceptibles de presen-tar hepatotoxicidad.

4. En el año 2004, se ha estimado que a cargo delSistema Nacional de Salud se han dispensado másde 5,6 millones de cursos de tratamiento de amoxi-clavulánico en adultos y 1,6 millones en niños,representando el 51% del consumo extrahospitala-rio de todos los beta-lactámicos y el 34% de todoslos antibióticos.

5. De acuerdo con los datos del Registro realizado enEspaña por el Grupo Español para el Estudio de laEnfermedad Hepática inducida porMedicamentos, la hepatotoxicidad aguda induci-da por amoxicilina-ácido clavulánico es la prime-ra causa de ingreso hospitalario por hepatotoxici-dad medicamentosa en la población adulta2. Estose debe al elevado uso que se realiza de este medi-camento, que convierte una reacción adversa debaja frecuencia en un problema de salud pública.

6. La asociación amoxicilina-a. clavulánico solo estáindicada para las infecciones causadas por bacte-rias resistentes a amoxicilina debido a la produc-ción de beta-lactamasas. Según los expertos con-sultados, el patrón epidemiológico de infeccionessusceptibles de ser tratadas con esta asociación nojustifica en absoluto un uso tan elevado. En estesentido debe de recordarse que:

• La resistencia adquirida del neumococo (S. pneu-moniae) no está mediada por beta-lactamasas, porlo que la asociación amoxicilina-ácido clavulánicono añade eficacia al uso de amoxicilina sola.

• Las infecciones del tracto respiratorio superior sonfrecuentemente virales y en general no requierentratamiento antibiótico. Las infecciones causadaspor S. pyogenes son susceptibles de tratamientocon penicilina V o con amoxicilina. Dado que el S.pyogenes no es productor de beta-lactamasas, laasociación amoxicilina-ácido clavulánico no añadeeficacia a los antibióticos antes citados y se des-aconseja su uso.

• Para conocer el tratamiento empírico adecuado acada infección según la localización y el patrónepidemiológico en España se recomienda consul-tar las guías clínicas de las sociedades científicas.A modo de orientación, se incluye como anexo aesta nota un resumen de las recomendaciones detratamiento de las infecciones más frecuentes en lacomunidad, extractado de los protocolos clínicosde la Sociedad Española de EnfermedadesInfecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC),Asociación Española de Pediatría, A c a d e m i aAmericana de Pediatría y expertos consultados.También se recomienda seguir el documento sobreutilización de antibióticos en atención primaria

USO DE AMOXICILINA-ÁCIDO CLAVULÁNICO Y RIESGO DE HEPATOTOXICIDAD

NOTICIAS EN FARMACOLOGÍAY TERAPÉUTICA

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recientemente publicado por varias sociedadescientíficas.

El Comité de Seguridad de Medicamentos de UsoHumano, quiere destacar que la asociación amoxici-lina-ácido clavulánico es un medicamento muy efi-caz para las infecciones causadas por bacterias habi-tualmente sensibles a amoxicilina que pueden adqui-

BOLETÍN ENERO 2006

rir resistencia a la misma a través de la producciónde beta lactamasas. Por tanto, el uso de amoxicilina-ácido clavulánico debería reservarse para este fin.Cuando se utiliza bajo prescripción médica en lasindicaciones apropiadas, la relación beneficio-riesgode amoxicilina-ácido clavulánico es muy favorable.

Se re c u e rda la importancia de notificar todas las sospechas de re a c c i o n e sadversas al Centro Autonómico de Farmacovigilancia correspondiente

¿QUÉ DEBEMOS NOTIFICAR?Es especialmente importante notificar las sospechas de reacciones adversas que se produzcanen las siguientes circunstancias:

1. TODAS las reacciones adversas por medicamentos comercializados recientemente (últi-mos 3 años), aunque se consideren leves o ya conocidas.

2. Reacciones graves, independientemente de que la reacción sea conocida o relacionada conun fármaco comercializado hace mucho tiempo:- las que sean mortales- las que pongan en peligro la vida del paciente- las que produzcan secuelas- las que sean causa de ingreso hospitalario del paciente- las que causen baja laboral o escolar- las que originen malformaciones congénitas u efectos irreversibles sobre el feto o neonato.

3. Las reacciones raras o desconocidas ,aunque las manifestaciones clínicas sean considera-das leves o relacionadas con un fármaco de comercialización no reciente.

4. Aquellas en las que se sospeche interacción entre dos o más fármacos.5. Las que aparezcan en grupos especiales: ancianos, niños, embarazadas, pacientes con

nefropatías o hepatopatías.6. Reacciones que aparezcan con una frecuencia aumentada, independientemente de su gra-

vedad.

COMITÉ DE REDACCIÓN:Servicio de Farmacología Clínica

CONSEJO EDITORIAL:Comisión de Farmacia y Terapéutica

CONTACTO:

Servicio de Farmacología ClínicaHospital Universitario Puerta de Hierro

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Telf.: 91 344 56 19 /56 59Fax: 91 316 41 93

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