EVALUACIN DE DAOS Y ANLISIS DE NECESIDADES

EDAN Per: (evento-zona-mes/ao)FORMULARIO PRELIMINAR: REPORTE N ____Datos del reporte:

Lugar: _________________________ Fecha: _________________ Hora: ________________

Responsable del reporte: _________________________ Cargo o funcin: ________________

I. INFORMACIN GENERAL

Zona afectada:

Departamento:

Provincia:

. Distrito:

Localidad (casero, anexo y otros): . Ubicacin georeferenciada: Latitud: Longitud: . Vas de acceso disponibles para llegar a la zona afectada:

1. Va de transporte:

2. Tipo de Vehculo recomendado: .3. Lugar de partida:

4. Tiempo de llegada (horas):

.5. Ruta alterna:

Condiciones climticas:

Despejado: Nublado: Lluvioso: Lluvia torrencial: Temperatura: . Otro(especificar):

.II CARACTERSTICAS DEL EVENTO GENERADOR DE DAOS: Fecha de ocurrencia:

Ao: Mes:

Da: Hora probable de inicio: .Tipo de evento generador:(marcar con X)

Terremoto Tsunami Inundacin Huayco Sequa .

Helada Nevada Granizada Friaje Erup.Volc. . Incendio Contaminacin Accid.Transp. . Descripcin del evento: ___________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Eventos secundarios: ____________________________________________________

________________________________________________________________________

III. DAOS A LA SALUD

1. Lesionados:Heridos por lesinNecesidades de Tratamiento

Establecimiento de SaludTipo de lesinN de lesionados

GraveModeradoLeveTotalLocalEvacuac.

Totales:

2. Nmero de fallecidos: 3. Nmero de desaparecidos:

4. Afectacin a los Servicios Locales de Salud:

Establecimiento de SaludFuncionamiento del Establecimiento de Salud

NormalParcial-menteNo funcionaPor qu? Indicar la causa:

IV. DAOS A LAS VIVIENDAS:

1. Viviendas:Total de ViviendasViviendas con daoN familias afectadasN familias damnificadasObservaciones

AfectadasNo habitable

V. AFECATACIN A LOS SERVICIOS BSICOS:

ServicioDao FuncionalTipo de solucin

Zonas afectadasN familias sin servicioCausas probables de afectacinLocalAyuda externa

Agua Potable

Alcantarillado

Energa elctrica

Telecomunicaciones

Transportes

VI. ANLISIS DE NECESIDADES:

Acciones prioritarias para la atencin y control de la situacin:

1. _____________________________________________________________

2. _____________________________________________________________

3. _____________________________________________________________

4. _____________________________________________________________

5. _____________________________________________________________

Recursos necesarios no disponibles localmente:SALVAMENTOEVACUACINBSQUEDA Y RESCATELUCHA CONTRA INCENDIOS

AreaTerrestreAcuticaEspacio confinadoEspacio abiertoEquipo de lucha contra incendios

SALUD

PERSONAL DE SALUDMEDICINAS

DescripcinCantidadDescripcinPresentacin Cantidad

MdicosAnalgsicos

EnfermerasAntibiticos

TcnicosAnestsicos

Personal AuxiliarSueros

Otros (Especificar)

EQUIPOS

Ciruga Menor

Otros (Especificar)

TECHO (PRIORIZAR)

CarpasMdulos de ViviendaPlanchas deTriplayPlanchas CalaminasBobinas de Plstico

ABRIGO

Frazadas o ColchasCamas PlegablesColchonesRopa para Adultos

Ropa para NiosMosquiterosHamacasOtros (Especificar)

ALIMENTOS (AJUSTAR A LA REALIDAD)

Raciones de Emergencia

Para Adultos Raciones de Emergencia

Para NiosGestin de Alimentos PRONAA (Raciones)AGUA (Lts)

UTENSILIOS

CocinasOllasCucharasCucharonesEspumaderasPlatosVasos

BidonesBaldesKid de PrvulosKid de Aseo PersonalOtros (Especificar)

RECURSOS MATERIALES PARA SERVICIOS COMUNALES

HERRAMIENTASSacos TerrerosPicosLampasBarretasMacheteHachasCarretillas

EQUIPOSMotobombasGrupos

ElectrgenosEquipos de

IluminacinMoto-sierrasReservo-rios

FlexiblesEquipo de

Purificacin de AguaEquipo deFumigacin

MAQUINARIACargador FrontalMoto-niveladoraRetro- excavadoraVolqueteCamionetasOtros

(Especificar)

LETRINAS (COORDINAR CON DIGESA ING JORGE PRIETO)/ VICEM SANEAMIENTO Especificar los requerimientos de acuerdo a las recomendaciones del Sector Salud

Planchas

CalaminasPlanchas

TriplayTubos

PVCBolsas

CalBolsas

CementoClavos

Bobinas

PlsticoMadera

(Pies2)

ACCIONES Y COORDINACIONES REALIZADAS HASTA EL MOMENTO:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________