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7/22/2019 Ecodoppler Th

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Ecografa Doppler en el trasplante heptico

Luis L. Casis Juanena

Unidad Clnica de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba

1) ITRODUCCI:

El trasplante heptico se considera en la actualidad el tratamiento de eleccinpara los pacientes con enfermedad heptica en fase terminal que no han respondido alos tratamientos convencionales. En las ltimas dcadas se ha producido un incrementosignificativo en la supervivencia de estos pacientes debido a varios factores: cuidadosaseleccin de los candidatos a trasplante, mejores tcnicas de preservacin del injerto,desarrollo de nuevas tcnicas quirrgicas, optimizacin del tratamiento inmunosupresory deteccin precoz de las complicaciones post-trasplante (1). En este sentido laecografa abdominal en escala de grises y la ecografa doppler constituyen sin lugar adudas la tcnica de screening de referencia para el seguimiento del paciente trasplantadoy para el diagnstico precoz de las complicaciones post-trasplante debido a su elevada

precisin diagnstica, comparable a otras tcnicas de imagen, coste-efectividad, ampliaaccesibilidad, inocuidad y fcil realizacin en una Unidad de Cuidados Intensivos. Lascomplicaciones post-trasplante ms comunes y clnicamente relevantes son lassiguientes:

a) Complicaciones vascularesb) Alteraciones del sistema biliar: fugas biliares, estenosis, disfuncin del

esfnter de Oddi, formacin de barro y litiasis, y recurrencia de la

enfermedad de base (ej. colangitis esclerosante primaria)c) Colecciones post-operatoriasd) Neoplasias malignase) Recidiva de la hepatopata de base y el rechazo, agudo o crnico, del injerto.La ecografa abdominal, bien empleada, proporciona una vasta informacin de la

situacin global del paciente trasplantado. En el modo convencional en escala de grisesaporta informacin valiosa sobre el estado del parnquima heptico permitiendodetectar lesiones focales y reas de isquemia, permite un estudio con detalle de la va

biliar, posibilita la identificacin de lquido libre, colecciones, su cuanta y signos deorganizacin, etc

La ecografa doppler en modo color, permite por su parte obtener informacincualitativa de las distintas estructuras vasculares, como su permeabilidad y direccin deflujo.

El doppler pulsado proporciona una representacin grfica de la onda de flujo yes capaz de aportar informacin cuantitativa (velocidad de flujo, aceleracin, tiempo deaceleracin), datos semicuantitativos (ndice de pulsatilidad y de resistencia) para lasarterias fundamentalmente, y cualitativos (morfologa de la onda de flujo).

Por tanto se puede apreciar que el rendimiento de la ecografa es muy ampliopara el diagnstico de todos los tipos de complicaciones, a excepcin de las situacionesde rechazo del injerto, complicacin que no puede ser diagnosticada con tcnicas deimagen y s mediante estudio histolgico, por lo que incluso en este caso tambin tiene

importancia ya que permitir la toma de muestras histolgicas de forma segura.


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En el perodo post-trasplante precoz las complicaciones ms frecuentes y gravesson las vasculares, y las cuatro estructuras vasculares hepticas (arteria heptica, vena

porta, suprahepticas y la cava inferior en su tramo retroheptico) son susceptibles depresentarlas. A continuacin detallaremos cmo se establece el diagnstico conecografa doppler para cada una de ellas.

2) COMPLICACIOES VASCULARES DEL TRASPLATEHEPTICO:

Presentan una incidencia global del 9 %, y deben descartarse en caso deinsuficiencia hepatocelular, fuga biliar, situacin de sepsis y hemorragia abdominal odel tracto gastrointestinal. (2,3).

2.1) Complicaciones de la Arteria Heptica:2.1.1) Generalidades

Es el vaso heptico ms susceptible de sufrir complicaciones, en parte por supequeo calibre. Se han descrito cuatro tipos de complicaciones: la trombosis, laestenosis, el pseudoaneurisma y ms recientemente, el sndrome de robo arterial.

Para el estudio de la arteria heptica es necesario detectarla mediante el dopplercolor tanto en el hilio heptico como a nivel intraheptico en ambos lbulos, dondediscurren sus ramas paralelas generalmente a las de la porta, pudindose adems de estemodo valorar la permeabilidad vascular y el sentido del flujo.

La onda de flujo normal de la arteria heptica en el paciente trasplantado vienerepresentada por un pico sistlico de aparicin rpida y un flujo diastlico continuo(Figura 1). La arteria heptica presenta un flujo de baja resistencia y por ello el ndicede resistencia normal se sita entre 0.5 y 0.8. El ndice de resistencia (IR) vienedeterminado por la frmula IR = Velocidad mxima Sistlica (VS) Velocidad al finde la Distole (VD) / Velocidad mxima Sistlica (VS). Valores por debajo de 0.5indican una resistencia anormalmente baja al flujo. Valores por encima de 0.8 indicanun flujo de alta resistencia en la arteria heptica. Un ndice de resistencia elevado es unhallazgo relativamente frecuente en el perodo post-trasplante precoz y no implicaexistencia de patologa ya que tiende a normalizarse en unos das. En un estudiorealizado en nuestro medio se objetiv que el flujo de alta resistencia en la arteriaheptica en el periodo post-trasplante precoz se asoci a un periodo prolongado deisquemia del injerto y a una edad avanzada por parte del donante. Sin embargo no seobjetiv que tuviera implicaciones en la situacin clnica del trasplantado ni en el

pronstico de la funcin del injerto (4). Otro parmetro que es importante cuantificar esel tiempo de aceleracin de la arteria heptica, es decir, el tiempo que transcurre desdeel fin de la distole hasta que alcanza el primer pico sistlico, siendo el valor normal sise encuentra por debajo de los 0.08 segundos (5,6).

2.1.2) Trombosis de la arteria hepticaEs una de las complicaciones post-trasplante ms temibles, con una incidencia

aproximada en adultos del 4-12 %, y significativamente mayor en la poblacin infantil(3,7). Es la segunda causa de fallo del injerto en el perodo postoperatorio precoz, ycuando se presenta se asocia a una mortalidad significativa que vara entre el 20%-60%

segn las series. El hgado trasplantado y especialmente la va biliar son en extremosensibles a la falta de riego arterial, por lo que la trombosis de la arteria heptica o de


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alguna de sus ramas puede conllevar a la isquemia y a lesiones biliares irreversibles quepueden producir la prdida del injerto. Por ello un diagnstico precoz de estacomplicacin es de vital importancia ya que si se trata de forma rpida puede salvarse elinjerto (8). En este sentido algunos centros propugnan la realizacin de controlesecogrficos estrechos de forma protocolizada en el periodo post-trasplante precoz aun

en ausencia de sintomatologa o clnica que sugiera la presencia de algn tipo decomplicacin, con la finalidad de detectar lo ms precozmente posibles alteraciones enla arteria heptica que sean subsidiarias de esta forma de un tratamiento ms eficaz (9).En otros centros se realizan sin embargo exmenes ecogrficos en funcin de laevolucin clnico-analtica del injerto. A pesar de los tratamientos existentes(reconstruccin quirrgica, trombectoma) muchos de estos pacientes requerirn unretrasplante, siendo la mortalidad en este subgrupo de pacientes retrasplantados del 30% a pesar de todo (2).

Los factores de riesgo asociados a la trombosis de la arteria heptica son elrechazo agudo, diferencias significativas en el calibre de la arteria heptica entredonante y receptor, la estenosis del tronco celiaco, excesiva duracin del tiempo de

isquemia fra, incompatibilidad del sistema ABO y la infeccin por CMV (3).La ecografa doppler es de gran valor para el diagnstico de la trombosis de la

arteria heptica, permitiendo un diagnstico correcto en un 92 % de los casos (10). stese establece ante la ausencia de captacin de flujo en la arteria heptica propia y en lasramas intrahepticas en las imgenes obtenidas con doppler color y pulsado. (Figura 2)Es necesario no realizar la medicin en un punto arterial prximo al tronco celiaco(esdecir en la arteria heptica comn) ya que esta zona se encuentra ubicada proximal a laanastomosis, que es el punto de mayor riesgo de formacin de trombosis, por lo que

podra pasar desapercibida una posible trombosis si se realiza la medicin en este punto.La ausencia de flujo arterial en la ecografa doppler post-trasplante es muy sugestiva detrombosis arterial aunque no haya an alteraciones analticas que sugieran su presencia.La aparicin de clnica sugestiva de trombosis arterial unido a la fiabilidad de laecografa doppler en su diagnstico permiten indicar el tratamiento adecuado(reconstruccin quirrgica en la mayora de las ocasiones) sin necesidad de recurrirnecesariamente a otras tcnicas de imagen ms invasivas como la arteriografa.

En cuanto a sus limitaciones, los falsos negativos son poco frecuentes. Esposible sin embargo detectar captacin doppler arterial a nivel intraheptico habiendouna trombosis de la arteria a nivel hiliar (11). Esto se producira por la formacin devasos arteriales colaterales, los cuales presentan habitualmente una morfologa de flujocaracterstica, siendo sta de baja amplitud, baja resistencia (IR


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utilizacin de un contraste de primera generacin basado en microburbujas de airepodra obviar la realizacin de una arteriografa en el 63 % de los casos (14).

2.1.3) Estenosis de la arteria hepticaLa estenosis de la arteria heptica en el paciente receptor de un trasplanteheptico tiene una incidencia aproximada del 5 al 11 % (1,2). Suele localizarse

habitualmente en la zona de la anastomosis, y preferentemente dentro de los tres mesespost-trasplante. Suele ser consecuencia de maniobras quirrgicas tales como el traumaque produce el clampaje de la arteria durante el trasplante, o el dao en la ntima de laarteria que producen los catteres de perfusin (12). Tambin puede ser consecuencia deun acodamiento excesivo de una arteria heptica redundante, concepto conocido comokinking, que aunque no se trate en este caso de una autntica estenosis luminal susconsecuencias clnicas pueden ser idnticas a la de la estenosis de la arteria heptica

propiamente dicha.Tanto la clnica como el tratamiento varan en funcin del grado de la estenosis.

Cuando la estenosis es leve y el flujo arterial es suficiente puede cursar de formaasintomtica y no requerir actitud teraputica alguna. En cambio si la estenosis essevera, se puede producir isquemia en el injerto y lesiones en la va biliar adems de la

posibilidad de evolucionar a la formacin de una trombosis. El tratamiento se basa en lareconstruccin quirrgica con reseccin de la zona estentica y reconstruccin conanastomosis trmino-terminal o bien mediante interposicin de injerto. La dilatacin

percutnea transluminal con baln de angioplastia es otra opcin, siendo menosinvasiva pero por el contrario, con limitado uso en el post-trasplante precoz porqueconlleva mayor riesgo de rotura de la anastomosis arterial.

La ecografa doppler constituye el mtodo diagnstico de eleccin para elscreening de la estenosis de la arteria heptica. El diagnstico de confirmacin seestablece cuando se visualiza directamente la estenosis y se constata en ese punto unaumento significativo de la velocidad sistlica mxima de flujo adems de la presenciade flujo turbulento distal a la anastomosis. Se considera significativo el incremento develocidad sistlica focal cuando se encuentra por encima de dos o tres veces del rangonormal. Algunos autores sitan el punto de corte por encima de los 2 m/s (6) aunque noexiste consenso en este sentido habiendo documentado otros autores la presenciaconfirmada de estenosis de la arteria heptica con flujos ms lentos de los 2 m/s. La

principal limitacin tcnica reside en la deteccin del flujo en el punto de la estenosis(habitualmente la anastomosis) ya que en el periodo post-trasplante precoz el leo

paraltico y los cambios postquirrgicos inflamatorios, as como la ausencia de

colaboracin del paciente pueden dificultarnos su visualizacin. En este aspecto esprobable que la utilizacin de los contrastes ecogrficos tenga un papel importante en ladeteccin de flujo en estas situaciones (15). Sin embargo, a pesar de estas dificultadestcnicas, es posible detectar en estos casos a nivel de las ramas intrahepticas de laarteria heptica un flujo atenuado de baja resistencia, caracterizado por un tiempo deaceleracin prolongado ( > 0.08 seg) y un ndice de resistencia bajo (


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intraheptico que tambin muestran este caracterstico patrn de onda. La diferenciafundamental entre ambas entidades estribara en que en el caso de la trombosis arterialno visualizaramos flujo en la arteria a nivel de hilio heptico.

2.1.4) Pseudoaneurismas

El pseudoaneurisma de la arteria heptica es una complicacin infrecuente quese produce generalmente en la zona de la anastomosis. Puede ser una complicacinderivada de la realizacin de una angioplastia (1) y a nivel intraheptico se puede

producir tras la realizacin de una biopsia heptica o como resultado de una infeccinque afecte al parnquima heptico. Su presentacin clnica es muy variable, pudiendo el

paciente estar por completo asintomtico o por el contrario presentar un shockhipovolmico si se produce la rotura del aneurisma (2). Este puede fistulizar a la va

biliar, lo que se manifestar como hemobilia o al tracto gastrointestinal produciendo unahemorragia digestiva (11). El pseudoaneurisma intraheptico puede tratarse medianteembolizacin endovascular con coils. El tratamiento del pseudoaneurisma extraheptico

consiste en la reseccin quirrgica, la embolizacin o en la aplicacin de stents paraexcluirlos.

El pseudoaneurisma de la arteria heptica puede diagnosticarse fcilmente con lautilizacin de la ultrasonografa doppler. Su aspecto se correspondera con el de unaestructura qustica ubicada en el trayecto de la arteria heptica, que capta colormostrando adems un flujo turbulento en su interior(2,11), a diferencia de lascolecciones que aparecen frecuentemente en la misma localizacin en el post-trasplanteheptico, las cuales no captan seal doppler.

2.1.4) Sndromes del robo arterialSe trata de una complicacin escasamente descrita en la literatura pero que est

cobrando inters en los ltimos aos. Consiste en una disminucin del flujo en la arteriaheptica debido a que ste es desviado a otras ramas arteriales procedentes del mismotronco comn con menores resistencias al flujo, generalmente la arteria gastroduodenaly, sobretodo, la arteria esplnica. Puede conllevar a la isquemia del injerto y dao en lava biliar por falta de riego adecuado al igual que ocurre en los casos de estenosis ytrombosis de la arteria heptica (16). Se citan datos angiogrficos que sugieren su

presencia como la dificultad para la opacificacin de las ramas arteriales intrahepticas,perfusin precoz de la arteria esplnica con respecto la arteria heptica, arteria esplnicaaumentada de calibre) (16). Sin embargo no existen criterios establecidos mediante

ecografa convencional o en modo doppler para su diagnstico en el momento actual.2.2) Vena portaLas complicaciones de la porta en el post-trasplante son relativamente raras y

consisten fundamentalmente en la trombosis y la estenosis. La trombosis portal tieneuna incidencia estimada del 1-2 % (3,7) y suele estar relacionada con problemas en latcnica quirrgica (diferencia de calibre de los vasos anastomosados), antecedente

previo de ciruga o trombosis portal, estados de hipercoagulabilidad, o estenosis de lacava inferior o de las venas suprahepticas que condicionaran un enlentecimiento delflujo portal que conllevara en ltima instancia a la trombosis. La estenosis de la porta

tiene una incidencia documentada del 1 % tras el trasplante heptico y est en relacin


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con la sutura quirrgica pudiendo diagnosticarse en los primeros controles post-trasplante. La trombosis portal en cambio suele aparecer ms tardamente.

Ecogrficamente la porta no patolgica del trasplantado presenta un contornoregular con presencia de una discreta reduccin de su calibre a nivel de la anastomosis,lo cual no es patolgico. La utilizacin del doppler color y pulsado muestra un flujo

hepatpeto y monofsico que oscila con las incursiones respiratorias. Este flujo esadems turbulento en muchas ocasiones en la fase precoz post-trasplante.En la estenosis de la porta puede objetivarse datos de hipertensin portal en el

modo B. Aplicando doppler color y pulsado se podr objetivar adems fenmeno dealiasing y un incremento de 3-4 veces en la velocidad del flujo en el punto de laestenosis en comparacin con el segmento preestentico (11). En casos de pacientes conestos hallazgos y presencia de sntomas derivados de la estenosis portal (ascitis, edemasde miembros inferiores, hipertensin portal) podrn beneficiarse de la dilatacin

percutnea con baln.En la trombosis portal puede visualizarse un defecto de replecin hiper o

isoecognico dentro de la luz portal. En ocasiones, si la trombosis es aguda el trombo

tendr un aspecto hipoecognico. La utilizacin del doppler color y pulsado revelar laausencia de flujo portal. El tratamiento de los pacientes sintomticos lo constituir laciruga (trombectoma, interposicin de injerto venoso). Si la trombosis es parcial y no

produce sintomatologa es lcito realizar controles peridicos mediante ecografadoppler para vigilar la evolucin del cuadro.

2.3 ) Vena cava inferior (VCI) y venas suprahepticas

Las complicaciones en el post trasplante de la VCI y las venas suprahepticastienen una incidencia baja, inferior al 1% (17). Las complicaciones de la VCI incluyendel mismo modo las estenosis y la trombosis, que habitualmente tienen lugar a nivel dela anastomosis. La estenosis aguda de la VCI puede producirse por discordancia de loscalibres de los vasos anastomosados del receptor y el donante, o a rotaciones del injertoque provocan un kinkingen la vena. Las estenosis, de aparicin ms tarda suelen

producirse por fibrosis o hiperplasia de la ntima. Por su parte, la estenosis crnica de lacava es ms frecuente en casos de retrasplante y en la poblacin infantil.

La anastomosis piggy-back, con preservacin de la vena cava del receptor yanastomosis cava-cava, es la anastomosis preferida en la actualidad para el trasplanteortotpico heptico en la mayora de los centros (18). Sin embargo es susceptible desufrir dos tipos de complicaciones: la hemorragia, bien por dehiscencia de la sutura o

por el dao heptico directo en la ciruga, y el sndrome de Budd-Chiari, caracterizado

por un drenaje venoso heptico insuficiente (19). El tratamiento de eleccin para lasestenosis es la dilatacin percutnea o la colocacin de stents. Para la trombosis de lacava se prefiere el tratamiento quirrgico.

La morfologa de la onda doppler normal de las venas suprahepticas en elpaciente trasplantado es trifsica debido a las variaciones de presiones sanguneas queocasiona el ciclo cardiaco (2).

Los signos directos ecogrficos para el diagnstico de la estenosis de VCI o devenas suprahepticas son la visualizacin en modo B de la propia estenosis y laobjetivacin mediante doppler pulsado de un flujo turbulento con velocidadesincrementadas a nivel post estentico. La presencia en las venas suprahepticas de unflujo monofsico es un hallazgo indirecto y sensible aunque poco especfico, para el

diagnstico de una estenosis significativa (Figura 4 y 5)Por el contrario, la presencia deondas de flujo bifsicas o trifsicas nos permiten descartar la existencia de una estenosis


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significativa de la vena supraheptica (20). La trombosis de la VCI o suprahepticavendr determinada por la visualizacin del trombo intraluminal y/o por la ausencia deflujo en el estudio doppler.

CONSIDERACIONES FINALES

Desde su aparicin y hasta nuestros das la ecografa doppler constituye unaherramienta diagnstica totalmente imprescindible para el diagnstico y seguimiento delas complicaciones del paciente trasplantado de hgado. Los motivos son variados:

presenta una elevada precisin diagnstica para el diagnstico de las complicacionespost-trasplante, es coste-efectiva, no utiliza radiaciones ionizantes ni tampoco contrastesyodados que puedan afectar la funcin renal de estos pacientes ya de por scomprometida por mltiples aspectos (inmunosupresores nefrotxicos, situacin de bajogasto en el trasplante), gran disponibilidad, y a diferencia de otras tcnicas de imagenmodernas, capacidad de realizar los estudios en una Unidad de Cuidados Intensivos sin

necesidad de movilizar al paciente. Por el contrario, la principal limitacin continasiendo la variabilidad intra y sobretodo inter explorador.

Si bien la ecografa convencional es fiable para el diagnstico de complicacionespost-quirrgicas (como la existencia de colecciones simples o complejas) y permite unadecuado estudio de la va biliar as como del parnquima heptico, la ecografa doppler

proporciona un diagnstico preciso de las complicaciones vasculares en el post-trasplante heptico en un elevado nmero de casos. En aquellas situaciones dudosas enlas que el estudio doppler no sea definitivo sera necesaria la utilizacin de otrastcnicas de imagen para afianzar el diagnstico. En este sentido la utilizacin de loscontrastes ecogrficos, sobretodo los de segunda generacin, se est mostrando eficazen el diagnstico de las complicaciones vasculares cuando el estudio doppler planteadudas, teniendo como principal limitacin que no se encuentra actualmente disponibleen muchos de los centros en los que se realiza trasplante heptico.


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Figura 1. Morfologa de flujo normal de la arteria heptica prxima al hilio heptico enel paciente trasplantado. Se caracteriza por presentar un flujo de baja resistencia (IR =0.5- 0.8) con un pico sistlico de aparicin rpida y un flujo diastlico continuo. Eltiempo de aceleracin suele ser inferior a 0.08 seg como en el caso de la figura.

Figura 2. Flujo arterial normal en la rama intraheptica derecha. Debe detectarse el flujoarterial tambin en las ramas intrahepticas ya que es posible la coexistencia de un flujoconservado a nivel del hilio y una trombosis arterial de una de las ramas arterialesintrahepticas. En este caso el ndice de aceleracin es normal (0.07 s), al igual que elndice de resistencia.


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Figura 3. En este caso el flujo arterial muestra un patrn de onda tipo tardus-parvus, de

baja amplitud, con un ndice de resistencia disminuido y un tiempo de aceleracinaumentado (0.1s). En estos casos debe descartarse la existencia de una estenosis de laarteria heptica.

Figura 4. Flujo fundamentalmente monofsico de la vena supraheptica. La presenciade un flujo trifsico o bifsico nos permite descartar con garantas la existencia de unaestenosis significativa de la vena supraheptica.


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Figura 5. Flujo aplanado en la vena supraheptica. Hallazgo sensible aunque noespecfico para el diagnstico de la estenosis de la vena supraheptica

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