eco jornadas semes2012

IX Jornadas SEMES Baleares

Dra. Magdalena Ochogavia. Dr. Joan Vidal. Dr. Daniel García

SERVICIO DE URGENCIAS Y UCE HOSPITAL DE MANACOR

ECOGRAFÍA CLÍNICA EN SUH. H MANACOR

2

•  La utilización de los ultrasonidos como herramienta en el manejo del paciente, inocua, reproducible y de bajo coste

•  Útil en la aproximación diagnóstica y para mejorar los resultados de procedimientos

•  Técnica innovadora en los SUH con una curva de aprendizaje corto

¿Por qué US en los SUH ?

EcograLa clínica vs ecograLa diagnósNca.-‐

3

•  EcograLa clínica o dirigida : –  Encaminada a respuesta clínica: dicotómica –  Complementaria a EF –  Realizada en el lugar del problema, a pie de cama: “point of care”, “bedside ultrasound”

–  Por profesionales no radiólogos

•  EcograLa reglada o diagnósNca: –  Realizada por un radiólogo –  Tiene fines diagnósNcos precisos –  Realizada en condiciones ópNmas (ubicación, sala, luz, etc)

ESTRUCTURA MESA ECOGRAFÍA

4

PRE INICIOS

ACT PRESENTE

POST FUTURO

ObjeNvo: 1.  TransmiNr la uNlidad y beneficio en la uNlización de la EcograLa

en Urgencias y Emergencias 2.  Contar nuestra experiencia 3.  Animar a uNlizar, en la medida de lo posible, esta técnica en

nuestra prácNca clínica diaria Desarrollo:

Conclusión Preguntas/debate

XII Jornades SEMES Balears

Dra. Magdalena Ochogavia - Dr Joan Vidal - Dr. Daniel García

SERVEI d’URGÈNCIES i UCE HOSPITAL de MANACOR

2

• La utilitat de l’ecografia en patologia aguda és inqüestionable.

• L’ecografia integrada en la clínica i exploració física del pacient, obté informació rellevant, de manera innòcua, ràpida, no invasiva i reproduïble.

• Això ha permès trobar noves indicacions, millorar tècniques i sobretot, associar informació clínica i ecogràfica en les mateixes mans augmentant l’eficàcia diagnòstica.

3

• Progressivament moltes especialitats han anat assumint les seves ecografies amb més o manco problemes. Actualment, aquesta situació és acceptada com a normal.

• La Medicina d’Urgències i Emergències no ha de ser una excepció i, a poc a poc, també ho va aconseguint.

4

• La utilització de l’ecografia als Serveis d’Ucies. ens ajuda a definir alteracions anatòmiques i funcionals potencialment crítiques, confirmar diagnòstics i també facilita la realització de tècniques i procediments.

• Es tracta d’un EXAMEN CLÍNIC-ECOGRÀFIC (“ecoscòpia”) i que té per objetiu respondre a una qüestió precisa en un context clínic específic. Per això, no és, ni vol ser, un examen ecogràfic complet.

5

• La pràctica d’ecografies pel metge d’Ucies. no pretén discutir les indicacions d’una ecografia clàssica que requereix d’una elevada qualificació professional, que ha de ser realitzada per un radiòleg expert i amb un equip radiològic d’alta gamma.

• Així, per exemple, la recerca d’una colecistitis, apendicitis, embaràs extrauterí, una dissecció d’aorta,… precisen de mans expertes i amb formació especialitzada.

• La pràctica de l’ecografia en els Serveis d’Urgències es justifica perquè podem trobar ràpidament resposta a qüestions claus que permetran orientar millor el pacient.

6

• Bàsicament i…de moment, les patologies en les quals en major freqüència utilitzam l’ecògraf al nostre servei són:

• patologies nefro-urològiques • traumatisme abdominal • patologia pleuro-pulmonar • patol. cardíaca • accés vascular • TVP • traumatisme ocular

PATOLOGIES NEFRO-UROLÒGIQUES (dilatació de vies, globo vesical, càlculs,…)

7

• Hidronefrosi

Propietario

Rectángulo

litiasi

8

RAO

9

Propietario

Rectángulo

Propietario

Rectángulo

TRAUMATISME ABDOMINAL i TORÀCIC: eco FAST-E (per descartar la presència de líquid lliure, pneumotòrax,…)

• Els pacients traumatitzats solen estar en DECÚBIT per tant, les hemorràgies (líquid lliure) tendeixen a acumular-se segons la gravetat:

• - 1: Recés posterior costodiafragmàtic

• - 2: Porció cranial de la cavitat peritoneal

• - 3: Espai de Douglas de la pelvis menor

Aquest patró de distribució (llocs de

predilecció) obeeix fonamentalment a la lordosi de la col. lumbar (4)

10

11

• Consisteix, en el context d’un traumatisme toràcic i abdominal tancat, a cercar:

• Líquid lliure (sang) en el pericardi, espai hepatorrenal o de Morrison, espai espleno-renal, fons de sac de Douglas

• aire/líquid (sang) en pleura

12

VISTES

• 1º xifoidea

• 2º quadrant superior dret

• 3º quadrant superior esquerre

• 4º vista pèlvica (transversal, longitudinal)

• 5º vista pulmonar

1a xifoidea (subcostal, vista cardíaca)

13

15

Propietario

Rectángulo

2a Quadrant Superior Dret. (espai hepato-renal o de Morrison)

16

17

Propietario

Rectángulo

3a Quadr. Superior Esquerre (Recés ESPLENO-RENAL)

18

Propietario

Rectángulo

19

Propietario

Rectángulo

4a Vista Pèlvica (transversal i longitudinal)

21

• TRANSVERSAL dona

22

• TRANSVERSAL home

23

• LONGITUDINAL dona

Propietario

Rectángulo

24

• LONGITUDINAL home

5a Vista pulmonar: descartar PNEUMOTÒRAX

25

PATOLOGIA CARDÍACA

28

A Ucies. un ECOCARDIOGRAMA té per finalitat:

• Descartar VESSAMENT PERICÀRDIC

• Conèixer el grau de CONTRACTILITAT, que donarà una idea de la FRACCIÓ de EJECCIÓ

• Saber si hi ha DILATACIÓ del VD

1. SUBCOSTAL O XIFOIDEA

30

• S’utilitza pral. per la valoració de vessament pericàrdic i/o taponament cardíac, ja que permet avaluar la línia hiperecogènica en la seva totalitat.

2. PARAESTERNAL EIX LLARG

31

• Aquesta vista

serà utilitzada fonamentalment per visualitzar el pericardi i tot el cor esquerre, inclosos la vàlvula mitral, tracte de sortida del VI i la sortida del arc aòrtic.

32

3. PARAESTERNAL EIX CURT

S’utilitza aquesta vista per a la valoració de les alteracions segmentàries de la contractilitat, ja que el tall avalua totes les parets del VI. La utilizació bàsica d’aquesta vista serà la valoració “visual” de la fracció de ejecció.

33

4. APICAL 4 CÀMARES

És la vista d’elecció per comparar la mida d’ambdós ventricles i descartar la presència de disfunció i/o dilatació del VD.

La ràtio entre VD/VI en condicions normals és aprox. de 0,6/1. Una obstrucció de >30% dels vasos pulmonars (TEP) produiria una desnivellació en aquesta relació, augmentant la mida del VD.

ACCÉS VASCULAR

34

• Cateterisme ECO-FACILITAT: VEURE i VALORAR

Cateterisme ECO-GUIAT: VEURE i PUNCIONAR

36

Propietario

Rectángulo

Propietario

Rectángulo

Propietario

Rectángulo

TVP

37

CRITERIS DIAGNÒSTICS d’una VENA NORMAL: • No té ressons • La seva paret és fina i

deformable • Pot colapsar-se amb la pressió

fins a desaparèixer completament

CRITERIS DIAGNÒSTICS dúna VENA TROMBOSSADA

• Pèrdua de la compressiblitat

• Altres CRITERIS :

– eixamplament de la secció de la vena, el diàmetre és més del doble que el de lárteria veïna. Això és un marcador de trombosi recent o gairebé recent.

– la presència (inconstant) dún material ecògen endoluminal

38

39

FEMORAL normal

40

POPLÍTEA normal

41

femoral

poplítea

TRAUMATISME OCULAR

42

43

Propietario

Rectángulo

45

…moltes gràcies!

…ara, el FUTUR!


Dr. Daniel García


FUTURO ECOGRAFÍA EN LOS SUH. ESTRUCTURA

6

•  Futuro inmediato: países de nuestro entorno. –  Aplicación en el paciente críNco:

Ø SVAC: protocolo FEEL, FATE, FOCUSED (USCLS). Ø SVAT: FAST, eFAST (USTLS) Ø SHOCK: protocolo RUSH Ø Disnea aguda: prtocolo BLUE

–  Aplicación en patología aguda –  Procedimientos / monitorización

•  Futuro lejano: –  Formación estructurada –  Tele ecograLa –  Desarrollo nuevas tecnologías y equipos

APLICACIÓN EN PACIENTE CRÍTICO: PROTOCOLOS ECOGRAFICOS

7

•  FEEL: focused evaluaNon ecocardiogrqphic life support

•  FATE: focus assessment transtoracit ecocafigraphic

•  RUSH: rapid ultrasound in shock

•  FAST: focused assessment with sonograpgy in trauma.

•  eFAST: extended focused assessment with sonograpgy in trauma

•  BLUE: Bedside Lung Ultrasound in Emergency.

BLUE : Bedside Lung Ultrasound in Emergency

8

•  Estudio de los artefactos ecográficos habituales en el pulmón

•  Descritos por D Liechtenstein y validado por comisión de expertos

Relevance of Lung Ultrasound in the Diagnosis of Acute Respiratory Failure*: The BLUE Protocol!CHEST. 2008;134(1):117-125. doi:10.1378/chest.07-2800!

International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound!!Intensive Care Medicine. 2012, Volume 38, Issue 4, pp 577-591!

Bedside Lung Ultrasound in Emergency

9

cosNlla inferior

cosNlla superior

sombra sombra

Pared Torax

Pulmón

signo del deslizamiento

BLUE : Bedside Lung Ultrasound in Emergency

10

•  Descripción de perfiles ecográficos:

•  Perfil A. •  Perfil B. •  Perfil A/B. •  Perfil C.

BLUE: Bedside Lung Ultrasound in Emergency

11

Aplicaciones: 1.  Descartar Neumotórax

2.  Valoración de patología alveolo/intersNcial:

•  EAP

•  Contusión pulmonar

3.  Valoración de condensación pulmonar

4.  Valoración de DP

SHOCK. PROTOCOLO RUSH : Rapid Ultrasound in SHock

12

§  Pererada P. Emergency Medical Clinics of North America. 28 29-‐56(2010). New York. Presbyterian Hospital

§  Estudio ecográfico a pie de cama: “bedside point of care”

§  Valoración sistemaNzada de los factores que intervienen u originan el shock mediante la ecograLa

§  Diferentes estudios han demostrado que la uNlización de la ecograLa a pie de cama en el paciente críNco por shock reduce el Nempo de diagnósNco 1,2 , iniciando antes el Tto eNológico.

1 Jones AE, Tayal VS, Sullivan DM, et al. Randomized, controlled trial of immediate versus delayed goal directed ultrasound to identify the cause of nontraumatic hypotension in emergency department patients. Crit Care Med 2004;32: 1703–8. 2 Pershad J, Myers S, Plouman C, et al. Bedside limited echocardiography by the emergency physician is accurate during evaluation of the critically ill patient. Pediatrics 2004;114:e667–71.


13

Valoración sistematizada desarrollado en 3 pasos:

1.  “The pump”: valoración la función de

bomba del corazón

2.  “The Tank”: valoración del estado

hemodinámico (Líquido libre, volumen

intravascular: VCI, VYI)

3.  “The pipes”: valoración del continente

vascular (grandes vasos arteriales y

venas EEII)

Pererada P, Mailhot T, Mandivia D. Emergency Medical Clinics of North America. 28 29-‐56(2010) .New York.


14

FEEL: FOCUSED ECHOCARDIOGRAPHY IN EMERGENCY LIFE SUPPORT

15

Integración de la ecograLa en el algoritmo de actuación de SVAC

FOCUSED ECHOCARDIOGRAPHY IN EMERGENCY LIFE SUPPORT

16


17


18

1.  ¿Existe acNvidad mecánica ?

2.  ¿Existe derrame pericárdico?; origina taponamiento?

3.  ¿La contracNlidad global miocárdica en subjeNvamente

normal?

4.  ¿Las cavidades cardiacas derechas están aumentadas en

comparación con las izquierdas?

El objeNvo es descartar :


19

USTLS: Ultrasound Trauma Life Support.

20


21


22

!

!

!

!

!

Monitorización ecográfica

23

Monitorización: 1.  Monitorización de estado

hemodinámico: VYI, VCI 2.  Valoración en la respuesta a Tto

depleNvo en EAP 3.  Monitorización de la PIC

Formación reglada

24

EVOLUCIÓN TECNOLÓGICA E INNOVACIÓN.

25

CONCLUSIONES FINALES.

26

1.  UNlidad incuesNonable en los SU. 2.  No excluyente E clínica de E diagnósNca. 3.  Complemento a la EF, con el objeNvo de dar

respuesta a una pregunta muy precisa dentro de un contexto clínico específico.

4.  Habilidad imprescindible en el curriculum competencial del MUE en un futuro próximo.

27

Gracias por vuestra atención

PREGUNTAS ?


Dra. Magdalena Ochogavia. Dr. Joan Vidal. Dr. Daniel García


eco jornadas semes2012

Documents