eco de rutina iii trimestre

Diplomado Conceptos Actuales en Obstetricia y Ginecologa | Facultad de Medicina UCvirtual | Pontificia Universidad Catlica de Chile

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Mdulo 2 clase 6 ECOGRAFA DE RUTINA EN EL TERCER TRIMESTRE

Dr. Ricardo Gmez La razn por la cual se practican ecografas durante el embarazo, tiene que ver con 4 o 5 propsitos

fundamentales.

1.-Definir el diagnstico de la edad gestacional.

2.-Evaluar la anatoma fetal.

3.-Detectar desrdenes del crecimiento fetal.

4.-Identificar el riesgo aproximado de aneuploidas.

Durante el segundo y tercer trimestre los objetivos fundamentales estn enfocados en, detectar

desrdenes del crecimiento fetal y en evaluar la anatoma fetal, estos propsitos estn dirigidos a

disminuir el riesgo de muerte fetal y neonatal, cuando es posible identificar alteraciones de la

anatoma fetal que en algunos pases son sometidas a interrupcin del embarazo y cuando se

detecta en determinados settings el riesgo de prematuridad mediante el anlisis del canal cervical.

De que se muere la mayora de los fetos y recin nacidos se mueren en el mundo?, esto es ms o

menos comn a pases como Chile y otros pases en desarrollo, as como pases desarrollados

tambin. Prematuridad es la causa principal de muerte perinatal, junto con las malformaciones

congnitas y aneuploidas, la insuficiencia placentaria y la restriccin del crecimiento intrauterino,

constituyen parte importante de las muertes intrauterina; las infecciones congnitas y la asfixia en el

contexto de la muerte neonatal.

Ecografia de Rutina:

1.- Primer Trimestre 2.- 11 a 14 semanas.


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Vamos a hablar de las siguientes:

3. - Entre 18 y las 26 semanas , tambin denominadas ecografa anatmica

4.- 28 y las 34 semanas ,que adems de evaluar la anatoma fetal con alguna dificultad mayor que en la ecografa de 18 y 26 , tambin est fundamentalmente destinada a evaluar el crecimiento fetal.

Esto adquiere especial importancia en pases como el nuestro en donde el sobrepeso y la obesidad

constituyen casi un 40 y 50% del total de pacientes en control de embarazo y por lo tanto la medida

que hacamos rutinariamente con la huincha est corriendo el riesgo de no identificar adecuadamente

el peso fetal y esa es la razn por la que creemos que esta ecografa en nuestro contexto tiene

mucha importancia entre las 28 y 34 semanas .

Los objetivos de la ecografa dentro de las 18 y 26 semanas estn destinados fundamentalmente a

identificar,el numero de fetos as como lo hacia la ecografa del primer trimestre, la vitalidad fetal, la

edad gestacional con un rango de error que es mayor, que es de 10 a 14 das.Tambin la

localizacin placentaria , la evaluacin del volumen del liquido amnitico , el bienestar fetal en fetos

de ms de 24 semanas , la deteccin de anomalas fetales que es particularmente apropiada entre

las 18 y 28 semanas , la corionicidad de gemelos con un rendimiento que tambin es menor , que en

la ecografa del primer trimestre o de las 11 y 14 semanas .

En ciertas comunidades la evaluacin del canal cervical es la regla y se realiza habitualmente entre

las 20 y 24 semanas con el objeto de administrar medicamentos; tales como la progesterona en

aquellas pacientes que tengan canal cervical anormalmente corto y cuando identificamos patologas

asociadas como metrorragia, disfuncin cervical y en la ayuda de ciertos procedimientos ( estas

ultimas no forman parte de la ecografa rutinaria ).

La ecografa rutinaria entre las 18 y las 26 semanas y tambin aquellas que se practican en edad

gestacionales superiores est destinada fundamentalmente a identificar la vitalidad del feto ,la

presentacin , realizar biometras con el objeto de hacer una aproximacin del peso fetal , identificar

la placenta , su localizacin y las posibles alteraciones que ella pueda tener , evaluamos el volumen

del liquido amnitico y hacemos una evaluacin anatmica general .


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Es muy importante para las personas que realizan la ecografa en el primer nivel . Todo lo que no se

vea, lo que se vea raro o aquello que aparezca claramente anormal , exige una evaluacin de un

nivel secundario o terciario. Definitivamente es preferible que nosotros comprobemos normalidad en

aquellos casos en los que existen sospechas, a que omitamos el diagnstico de cosas que parecan

extraas que por no ser evaluadas en un nivel superior pasaron inadvertidas.

Los elementos de la biometra que forman parte del examen rutinario son:

Una biometra de la seccin transversa de la cabeza, ustedes ven arriba a la izquierda en

donde esta seccin transversa debe contener el tlamo y el cavum septum pellucidum. Se

practica ya entonces una medicin del dimetro de los parietales y un dimetro fronto

occipital, tal como se muestra en la figura.

Circunferencia abdominal: Arriba a la derecha esta una seccin transversa del lugar donde

se realiza la circunferencia abdominal o el permetro abdominal, que como hitos anatmicos

debe contener una seccin de estmago y de la vena umbilical cuando confluye con la vena

porta. En esa seccin tambin suele observarse la arteria aorta y la vena cava superior.

Y la ultima de las mediciones biomtricas que realizamos con el objeto de practicar una

estimacin del peso fetal es el dimetro longitudinal del fmur o la longitud femoral, que

consiste en observar ambos fmures, elegir aquel que se ve mejor en la ecografa y

entonces realizar una medicin del la longitud que va entre los extremos del fmur que son

claramente visibles y que producen una sombra caracterstica en feto de ms de 18 a 20

semanas.

La evaluacin del liquido amnitico se puede realizar mediante 2 tcnicas , la primera de ella fue

descrita por Manning, hace ya ms de 20 a 30 aos , consiste en medir el dimetro vertical mayor .

Cuando el dimetro vertical mayor supera los 8 cms. Entonces hablamos de polihidroamnios. Si

existe una disminucin significativa de lquido amnitico y el dimetro vertical mayor del bolsillo de

lquido amnitico que estamos observando mide menos de 2 cm, entonces hablamos de

oligohidroamnios.


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Ms recientemente, se propuso una tcnica que a diferencia de la tcnica de Manning, no ha sido

validada apropiadamente y por eso que nosotros preferimos seguir utilizando Manning como la

tcnica definitiva, pero es una tcnica que de todas formas orienta adecuadamente hacia cual es la

cantidad de volumen del liquido amnitico existente. Fue descrita por Feland y consiste en dividir el

abdomen en 4 cuadrantes utilizando como referencia el ombligo y medir ah entonces los dimetros

verticales mayores de lquido amnitico, tal como se muestra en figura de la derecha abajo.

Cuando la suma mide menos de 5 cm, Feland propone que se hable de oligohidroamnios, cuando la

suma supera los 25 cms, entonces hablamos de polihidroamnios. En general, lo que nosotros

hacemos es usar Feland como una referencia y establecer, los diagnsticos un poco ms

estrictamente utilizando la tcnica escrita por Manning.

La localizacin placentaria se ha simplificado en este ltimo tiempo y tal como ustedes observan aqu

en general preferimos utilizar 3 condiciones referidas a la localizacin placentaria que se realiza

mediante ultrasonido, preferentemente mediante ultrasonido transvaginal.

La primera que ustedes observan ah se refiere a la localizacin placentaria normal, la segunda a la

que se denomina placenta previa marginal y la ultima denominada placenta previa oclusiva.

Hay que hacer una aclaracin con respecto al momento en que ustedes realizan diagnstico de

placenta previa . La definicin de placenta previa bsicamente seala ,que se denomina placenta

previa , aquella placenta cuyo mrgen mas inferior est relacionado con el segmento uterino;

cuestin que naturalmente ocurre despus de las 24 a 26 semanas cuando el segmento uterino

termina de formarse .Nosotros creemos que en pacientes asintomticas el realizar esta denominacin

o esta clasificacin tiene vigencia. Pero si la paciente est sintomtica, por ejemplo con metrorragia a

las 20 semanas, es importante que mencionemos la relacin que tiene el borde inferior placentario

con el orificio cervical interno y anotar ese hallazgo en el informe ecogrfico de alguna manera , ya

sea utilizando la nomenclatura tradicional o describiendo la relacin que la placenta tiene con el

cuello ; con el objeto de explicar al clnico la probable razn por la que la paciente est sangrando.

Hay pacientes con placenta oclusiva que sangran muy tempranamente y por eso no hay que

esperar el desarrollo del segmento para hablar de placenta previa.


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Para ejemplificar en relacin al orificio cervical interno , cual es esta clasificacin ,aqu aparece un

examen transvaginal que muestra el cuello uterino sin ninguna relacin con la placenta , por lo tanto

la insercin placentaria es normal ,en cambio aqu aparece lo que definiramos clsicamente como

una placenta previa marginal .

Esta otra placenta previa es definitivamente oclusiva ,porque traspasa el orificio cervical interno

hacia la porcin segmentaria opuesta y en este sentido hay que mencionar que cuando usted

observ esto tempranamente digamos a las 16-18 semanas, el hecho de que la placenta no

solamente ocupe uno de los segmentos, el posterior o el anterior sino que tambin traspase el

orificio cervical interno y se inserte en el segmento opuesto al de la insercin placentaria principal,

suele ser difcil que esa placenta migre entre comillas como suele observarse en las placentas

previas marginales , as que hay que ponerle mucha atencin a esta situacin ( lo que se ve en esta

fotografa), an cuando sea temprano en el embarazo .

Y esto otro es lo que algunos denominan placenta de insercin baja, nosotros no le damos mayor

importancia a este tipo de insercin porque la gran mayora de las veces suele desaparecer en el

transcurso del embarazo y porque fundamentalmente no est asociada con mayor morbilidad .La

placenta de insercin baja es decir; aquella que tiene una relacin insignificante con el cuello del

tero, tal como se observa ah en la fotografa.

Bueno estas 3 cosas que hemos descrito recin : medir el feto , localizar la placenta y evaluar el

liquido amnitico , son los aspectos fundamentales de la ecografa rutinaria, ahora incluso en el nivel

primario y eso es lo que promovemos en la formacin que se realiza en nuestra universidad y en el

hospital Stero del Ro , las personas que adquieren algunas destrezas para realizar ecografas en el

nivel primario , incluso en ese nivel es posible contribuir y mejorar el examen fetal del segundo y del

tercer trimestre , mediante la sistematizacin de este examen .

Entonces en wl entrenamiento tcnico terico es fundamental, que el ultrasonido sea parte del

control prenatal, la paciente que no tiene ultrasonido durante su embarazo, que tiene un ultrasonido

de mala calidad, es una paciente que tiene una tremenda desventaja con respecto a las pacientes

que s lo tienen.


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El entrenamiento prctico tiene una curva de aprendizaje. Debe enfatizar el hecho de medir

correctamente, insisto que es muy importante, porque si no medimos correctamente vamos a omitir el

diagnstico de restriccin de crecimiento despus de las 24 y 26 semanas, y que constituyen una de

las causas principales de muerte entre los fetos y que son causa de mortalidad intrauterina.

Debe reconocerse la normalidad durante hitos examinados sistemticamente, que son los que

vamos a revisar a continuacin y cualquier indicio de que esta normalidad no exista; es decir la

sospecha de anormalidad o la ausencia de estos hitos exigen un examen en centros de referencias.

Yo voy a describir una proposicin simplemente , de lo que puede ser un examen sistemtico , lo

importante no es el orden , sino que lo importante es que siempre se haga exactamente lo mismo ,

esto puede parecer aburrido , puede parecer rutinario , y de hecho por eso es que, el examen se

denomina examen rutinario ,porque fundamentalmente se hace en determinado segmentos del

embarazo y porque siempre debe hacerse lo mismo , el no hacerlo de esa forma , es una invitacin a

que se produzcan errores, omisiones y finalmente diagnsticos errados y por lo tanto un aumento

del riesgo de que estemos equivocndonos en la evaluacin , de la condicin fetal intrauterina .

En general despus de haber demostrado la vitalidad fetal , comenzamos a evaluar la cabeza del

feto y ponemos atencin en la presencia de la lnea media , que existe simetra de ambos

hemisferios, la presencia del talamo al centro, del cavum septum pellucidum que se ve a la derecha

de de la fosa posterior. Se puede objetivar la normalidad del sistema ventricular fundamentalmente

midiendo la rodilla de los ventrculos laterales o atrium, que en general debe medir menos de 1 cm.

en cualquier momento del embarazo.

Posteriormente pueden realizar un corte coronal de la cara del feto con el objeto de establecer la

relacin adecuada entre , la frente , la nariz y la pera del feto , fundamental que las prominencias

estn en un nivel parecido en distancia de los ojos y una de las cosas ms importantes es ,definir que

el labio superior del feto y sus estructuras cercanas , estn normales ,tal como se muestra en la

fotografa .

Despus del corte coronal puede realizarse un corte sagital del crneo, particularmente con el

macizo facial , con el objeto de establecer de nuevo una relacin proporcional entre las prominencias


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faciales. Medir el hueso nasal , el hueso nasal mide entre 6 y 10 mm. en general entre las 18 , 32 a

34 semanas, hay tablas que muestran , cuales son los percentiles apropiados de crecimiento.

Recuerden que la presencia del hueso fetal son los elementos que tienen probablemente la mayor

importancia en trminos de identificar alteraciones cromosmicas , en el segundo trimestre y en el

tercer trimestre tambin .

Posteriormente debe realizarse un barrido que permita establecer la indemnidad la columna , eso se

puede hacer tanto en sentido sagital como se demuestra en la fotografa , pero tambin puede

complementarse con un barrido transversal, que recorra ntegramente la columna desde su inicio

hasta el final , recuerden que el sector ms importante a revisar , simplemente porque es ah donde

se concentran las espina bfida, es la porcin lumbosacra de la columna vertebral fetal .

Si uno tuviera que decir cul es uno de los elementos ms importante del examen anatmico fetal?

sin duda que el examen cardiaco estara entre los 3 primeros lugares , fundamentalmente porque; es

el corazn donde se concentra las anomalas anatmicas fetales y segundo porque el corazn no es

un rgano fcil de examinar. Sin embargo deben adquirirse las destrezas necesarias como para

identificar , al menos lo que ustedes estn viendo aqu en diferentes fotografas .

La visin de las 4 cmaras, la relacin que tienen las cmaras, con las paredes torcica para

establecer, cual es el ventrculo derecho y cul es el ventrculo izquierdo, reconociendo que en el

derecho, existe una mayor relacin con el trax; existe la banda moderadora que hace aparecer al

ventrculo derecho como si su cavidad fuera ms pequea, o que sus paredes fuesen ms gruesas y

la insercin mas apical de la tricspide, tambin en el caso del ventrculo derecho.

Eso es lo que permite identificar cual es el ventrculo derecho, recuerden ustedes que el ventrculo

derecho puede encontrarse en su posicin o puede encontrase tambin en el lado izquierdo.

Las 4 cmaras cardiacas tienen una capacidad de identificar alteraciones del corazn que va entre

el 30% y el 60 %, por lo tanto; para aumentar la sensibilidad del examen en general asociamos la

visin de los tractos de salida ( en la fotografa superior izquierda , ustedes observan ah la salida la

arteria aorta incluyendo la vlvula aortica y en la fotografa derecha inferior la salida de la pulmonar)

y aqu se observa algo que es interesante y que es importante reconocer porque no es algo difcil ,

es la presencia de 3 vasos que normalmente se ven por encima del corazn . Esos vasos estn

demostrados aqu grficamente y desde arriba a abajo corresponden a la arteria pulmonar, a la


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arteria aorta y la vena cava superior; esto naturalmente depende de cul es la presentacin y la

posicin que el feto tiene dentro del tero.

Cuando ustedes examinan entonces los tractos de salidas, la sensibilidad del examen cardiaco para

la identificacin de malformaciones de ese rgano aumenta al menos hasta un 70 a 80%.

Aqu se muestran secuencialmente varias de las cosas que ustedes continan observando en su

examen sistemtico, arriba a la izquierda el estomago , el hgado y en esa misma seccin se

observan tambin , los dos riones bien claramente , cuando se observan por delante , y cuando se

observan desde el dorso fetal , la imagen representativa est arriba a la derecha , ah se observa una

pequea dilatacin de la pelvis renal simplemente para representarla, porque es muy comn , hay

valores que son normales y que estn bien definidos desde la 18 semanas en adelante , en general

menos de 5mm, de dilatacin es algo que suele no preocuparnos y definitivamente ms de 8 y 10

mm, de dilatacin despus de la 20 - 22 semanas consideramos que es una dilatacin significativa .

La vejiga, abajo a la izquierda que normalmente est rodeada por las arterias umbilicales, ustedes

pueden reconocer cuales de las arterias umbilicales en la que falta cuando han identificado que

existe una sola arteria en el cordn umbilical.

La presencia de la vejiga sin embargo por si sola ahora es un hecho relevante, el examen anatmico

y debe constituir parte inevitable del examen rutinario.

Siempre es importante hacer un esfuerzo por identificar la presencia de las extremidades superiores e

inferiores y no solamente de la longitud del brazo y antebrazo, del muslo y la pierna; sino que

tambin las caractersticas de las manos y los pies.

En la fotografa de la derecha muestra la planta del pie fetal y cuando ustedes observan la planta del

pie con estas caractersticas entonces ustedes estn descartando una alteracin de rotacin del pie ;

como es el pie bot , tambin puede hacer un anlisis morfolgico de las extremidades utilizando la

visin longitudinal de las extremidades , ustedes pueden elegir cualquiera , lo importante es que se

establezca que las extremidades estn presentes y que las manos y pies muestran caractersticas

normales .


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Es muy importante para descartar la presencia de onlocele , fundamentalmente que ustedes

identifiquen la insercin apropiada del cordn umbilical en el abdomen que se muestra en la

fotografa arriba y que junto con la observacin de los anexos ovulares eso debe incluir una visin

transversal del cordn umbilical que muestre los 3 vasos , la vena umbilical y las 2 arterias ,para

descartar alteraciones que muestra la fotografa a la derecha: la arteria umbilical nica .

Entonces la proposicin de la sistematizacin del examen del segundo trimestre y el tercer trimestre ,

si es que este examen no es realizado en el segundo trimestre es ms difcil , pero tambin puede

realizarse ; ya que ustedes en la cabeza establezcan la lnea media , la presencia del tlamo y del

cavum septum pellucidum, del atrium , cerebelo y la fosa posterior , establezcan la presencia y la

relacin apropiada de las estructuras faciales , identifiquen el hueso nasal , porque al medir el hueso

nasal e identificar su presencia ,estn utilizando el ms potente de los predictores de alteraciones

cromosmicas que existen en el segundo trimestre , que realicen una investigacin apropiada de la

columna vertebral , que el corazn sea examinado , identifiquen la 4 cavidades y adems la visin de

los vasos supra cardiacos, tal como lo comentamos en las diapositivas anteriores que a nivel del

abdomen identifiquen apropiadamente el estomago , la insercin y distribucin de los vasos despus

de que el cordn umbilical se inserta en el ombligo , los riones , la vejiga y las extremidades

superiores , tratando de identificar apropiadamente los huesos que conforman las extremidades

superiores ( huesos largos) y un examen apropiado de las caractersticas de los pies y las manos .

El examen recuerden que debe incluir, tal como lo revisamos al principio, una evaluacin de la

localizacin placentaria del lquido amnitico y una seccin de transversal del cordn umbilical.

Cuando ustedes realizan un buen examen o intentan por lo menos sistematizar ese examen , en

general la posibilidad que identifiquen en el examen una alteracin morfolgica cuando esta existe, es

decir la sensibilidad que va a tener el examen , va a fluctuar entre un 50 y 80%, esto es lo que

muestran los distintos estudios realizados en diferentes pases y debemos destacar que en un

estudio que se realiz en nuestro pas hace algunos aos ya , a principio del ao 2000, el Dr. Rogelio

Gonzlez , mostr que las capacidad que tena el sistema que operaba el servicio de salud

metropolitano suroriente para identificar malformaciones era ms o menos de un 50% .Esto ha ido

mejorando en el ltimo tiempo segn observaciones no publicadas y vean ustedes que existen

lugares en donde la sensibilidad puede ser muy buena , como el estudio de Locke en el ao 92 con

un 84 % de sensibilidad ,o muy mala como el famoso estudio Radius realizado en Estados Unidos,


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con un 16 % que se asoci adems a un hecho que es muy caracterstico y quizs el ms criticado

de este estudio y que no identificaron prcticamente ninguna anomala cardiaca , de lo que habla ,

que las personas que realizaron el examen , no estaban bien capacitadas para realizar ultrasonido y

ah la importancia de que aun en el nivel primario , porque es ah en donde vamos a ser capaces de

extraer a la paciente con anomalas , realicen un examen sistemtico y apropiado realizado por gente

bien formada en ultrasonido bsico .

El examen del tercer trimestre , en rigor no es un examen demasiado diferente al examen del

segundo trimestre. La anatoma fetal es ms difcil de observar por razones bastantes obvias , los

huesos estn ms calcificados y por lo tanto por ejemplo el examen del corazn es ms difcil , la

posicin del feto hace que muchas veces sea relativamente imposible de identificar detalles

anatmicos fetales y lo ms relevante definitivamente del examen del tercer trimestre , digamos

aquel que se practica a las 28 y 34 semanas es algo que s se puede hacer con bastante simpleza y

es diagnosticar las anomalas del crecimiento fetal simplemente lo que nosotros queremos solicitar

entre las 28 y 34 semanas es que se haga una medicin apropiada del feto , que la biometra sea

practicada con acuciosidad y con detencin, por que eso va a permitir que rectifiquemos restricciones

de crecimiento fetal , que de otra manera pasaran inadvertidas . Insisto especialmente ahora que

nuestra poblacin de madres tiene ms sobrepeso y ms obesidad, por lo tanto el examen que

hacamos tradicionalmente con la huincha tiene menos valor.

La estimacin de peso fetal tiene un error de un 8 a 10% y debe compararse con tablas de peso fetal

locales . En nuestro pas existen varias tablas de crecimiento. La que ms se utiliza actualmente es

aquella propuesta por el ministerio de salud, a partir del anlisis de los nacimientos en Chile entre el

ao 1993 y el ao 2000. La tabla esta hoy actualizada y sta es una buena refererenvia de los valores

para cada edad gestacional.

Entonces si tuviramos que hacer un resumen de la ecografa de rutina , durante el embarazo , es

importante que insistamos que si hubiera que realizar una sola ecografa , la importante es aquella

que se realiza entre las 18 y 24 semanas , porque todava se hace una buena estimacin de la edad gestacional, especialmente si se hace a las 18 y 20 semanas, y porque adems ustedes

agregan un buen examen anatmico y si lo hacen de las 22 y 24 semanas en adelante una

aproximacin relativamente apropiada de el peso del feto , que tiene significado clnico relevante,

desde esa edad gestacional en adelante. Posteriormente creemos que el segundo examen


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importante es aquel que se hace entre las 28 y 34 semanas porque ah es donde se va a identificar

una las causas principales ,de muerte fetal que es la restriccin de crecimiento intrauterino .

El no practicar un examen adecuado o una identificacin apropiada, de estos nios va a conservar a

la restriccin de crecimiento uterino de causa placentaria como una de las causas principales de

muerte fetal en nuestro pas y en otros tal como se ha demostrado a partir de estudios recientes.

El examen de las 11 a 14 semanas , es particularmente importante en aquellas pacientes donde es

necesario establecer el riesgo de aneuplodas, hacer un buen diagnostico de edad gestacional y

finalmente si los recursos estn disponibles se puede hacer de rutina, una ecografa que identifique

el embarazo durante el primer trimestre , que establezca las caractersticas que ya mencionamos en

la presentacin anterior .

eco de rutina iii trimestre

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